PROKINETICELE i VOMITIVELE

PROKINETICELE

Medicamentele prokinetice stimuleaz predominant motilitatea gastrointestinal fiind utile n

principal n tratamentul hipomotilitii gastrice cnd nltur neplcerea epigastric, greaa, voma,
pirozisul, refluxul gastroesofagian, senzaia de dispnee i alte simptome prezente n acest sindrom.
Un mecanism antidopaminergic i/sau colinergic st, n principal la baza producerii aciunii
prokinetice.
Prin modificarea vitezei tranzitului gastrointestinal aceti compui pot scdea biodisponibilitatea dup
administrare oral a altor medicamente administrate asociat.
n aceast grup sunt incluse: benzamide substituite (metoclopramida, cisaprida); derivai de
benzimidazol (domperidona); compui cu aciune colinergic (neostigmina, betanecol); motilina i analogii.

Benzamidele substituite
METOCLOPRAMIDA stimuleaz motilitatea stomacului i a intestinului subire (efecte ce se
manifest i la bolnavii cu vagotomie), n plus mai produce creterea tonusului esofagian inferior, mpiedic
relaxarea poriunii superioare a stomacului, relaxeaz pilorul i duodenul. Secreia gastric i motilitatea
colonului nu sunt influenate.

Este n principal un antagonist dopaminergic, dar i un agonist 5-HT4, antagonist 5-HT3 la

nivelul terminaiilor vagale enterice dar i la nivel nervos central, i posibil o substan care sensibilizeaz
musculatura neted la acetilcolina eliberat de neuronii din plexul mienteric. Asocierea anticolinergicelor este
dezavantajoas deoarece mpiedic efectul prokinetic al metoclopramidei.

Metoclopramida are efecte prokinetice i antiemetice. Datorit aciunii prokinetice este folosit n:
sindromul de hipomotilitate gastric
gastroparez
esofagita de reflux

 in cazul unor procedee diagnostice (intubarea duodenului, examen radiologic gastrointestinal).

Se administreaz intern (5 10 mg de 3 ori/zi), intrarectal (20 mg de 1 2 ori/zi) sau injectabil
subcutanat sau intravenos (10 mg/doz).
Dup administrare intern se absoarbe rapid dar metabolizarea la primul pasaj hepatic face ca
biodisponibilitatea medicamentul dup administrare oral s fie doar de aproximativ 70%. Se distribuie larg n
organism inclusiv la nivelul SNC. Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatic. Aproximativ 30%
se elimin urinar nemodificat.
Datorit accelerrii tranzitului intestinal metoclopramida poate reduce absorbia unor
medicamente administrate asociat (ex. digoxina).
Metoclopramida prezint reacii adverse asemntoare neurolepticelor clasice: efecte
extrapiramidale - distonii, mai ales la administrarea intravenoas, sindrom parkinsonian (care
apare dup cteva sptmni de tratament i care dispare la ntreruperea tratamentului), diskinezii
tardive (aprute dup tratamente ndelungate, cu durata de luni sau ani, care pot fi ireversibile),
galactoree, ginecomastie, amenoree (prin blocarea efectelor inhibitorii ale dopaminei asupra
secreiei prolactinei). Alte reacii adverse sunt somnolen, nervozitate, cefalee, diaree. Mai poate
produce rareori methemoglobinemie la nou nscui i prematuri. Poate accelera pasajul intestinal al
unor medicamente sczndu-le biodisponibilitatea (ex. digoxina).

Metoclopramida este contraindicat la cei cu diskinezie tardiv, n caz de ileus mecanic,

hemoragii sau perforaii gastrointestinale, feocromocitom, la epileptici, dup operaii cu
piloroplastie sau anastomoze digestive.

CISAPRIDA, un alt derivat benzamidic, stimuleaz motilitatea gastric, a intestinului subire dar i a
colonului. Mecanismul su de aciune implic stimularea receptorilor 5-HT4 i creterea
activitii adenilat-ciclazei n neuroni. Indicaiile terapeutice sunt cele ale metoclopramidei la care se
poate aduga utilitatea cisapridei n tratamentul constipaiei cronice idiopatice i n sindromul de hipomotilitate
a colonului.
Ca reacii adverse au fost semnalate colici abdominale i diaree. Foarte rar cisaprida poate s produc
aritmii cardiace foarte severe ceea ce a limitat foarte mult utilizarea acestui medicament, n unele ri fiind chiar
interzis (interacioneaz cu canalul de K+ hERG responsabil de apariia unui curent de K+ important
n repolarizarea normal a ventriculului).

Derivaii de benzimidazol
DOMPERIDONA are proprieti asemntoare metoclopramidei, crete motilitatea gastric i a
intestinului subire i are efecte antiemetice. Acioneaz prin blocarea receptorilor dopaminergici D2 din
periferie. Are aceleai indicaii ca i metoclopramida dar este mai avantajoas n cazul tratamentelor cronice
deoarece nu produce reacii adverse nervos centrale.
Dup administrare intern biodisponibilitatea este destul de mic datorit metabolizrii la primul
pasaj hepatic. Eliminarea se face prin scaun sub form de metabolii. Nu trece bariera hematoencefalic din
acest motiv nu produce reacii adverse nervos centrale i nu interfer cu medicaia bolii Parkinson.
Ca reacii adverse poate produce cefalee i creterea nivelului seric al prolactinei cu manifestrile
clinice derivate (galactoree, amenoree, ginecomastie, etc.).

Compuii cu aciune colinergic folosii ca prokinetice

NEOSTIGMINA, un anticolinesterazic cu aciune reversibil (a se vedea Anticolinesterazice), are o
aciune marcat de stimulare a motilitii esofagului inferior, stomacului, intestinului subire i colonului. n plus
produce creterea secreiei acide gastrice. Vagotomia bilateral mpiedic producerea efectelor digestive
ale neostigminei.
Ca prokinetic neostigmina este util n cazuri severe de distensie abdominal i n ileusul paralitic
postoperator.
Datorit structurii sale polare neostigmina se absoarbe puin dup administrare intern. Ca prokinetic
se administreaz obinuit injectabil subcutanat sau intravenos n doze de 0,25 0,5 mg care pot fi repetate dup
4 5 ore. Este metabolizat la nivel hepatic i prin intervenia colinesterazelor plasmatice.
Ca reacii adverse n urma administrrii de neostigmin pot apare: grea, vom, colici abdominale,
diaree, hipersudoraie, hipersalivaie, hipersecreie bronic, crampe i fasciculaii musculare.
Neostigmina este contraindicat la astmatici, n boala Parkinson, n caz deobstrucii mecanice ale
tubului digestiv sau ale cilor urinare. La femeile gravide trebuie evitat.

BETANECOLUL este un derivat de colin cu aciuni predominant muscarinice. Produce

predominant stimularea musculaturii netede digestive i a cilor urinare. Efectele se manifest i la bolnavii
vagotomizai bilateral.

Este indicat n tratamentul refluxului gastro-esofagian i gastroparezei.

Se administreaz de obicei injectabil subcutanat. Administrarea oaral este mai puin eficient.
Efectele sunt persistente (comparativ cu acetilcolina) deoarece compusul nu este metabolizat de ctre
colinesteraze.
n cursul tratamentului cu betanecol au fost raportate reacii adverse ca: neplcere abdominal,
sudoraie, congestia feei, cefalee, colici, diaree, dispnee, hipotensiune.
Ulcerul, obstruciile mecanice de tub digestiv sau ci urinare, astmul bronic, hipotensiunea,
bradicardia, boala coraonarian, epilepsia, parkinsonul, sarcina, hipertiroidismul reprezint contraindicaii
pentru administrara compusului.

PRUCALOPRIDUL este un derivat de benzofuran, fiind un agonist specific al receptorilor 5-HT4.

Crete motilitatea intestinului subire i a colonului. Este indicat n tratamentul simptomatic al constipaiei
cronice la femeile la care laxativele nu au determinat o ameliorare corespunztoare. Cele mai frecvente reacii
adverse sunt reprezentate de cefalee i simptome gastrointestinale (dureri abdominale, grea sau diaree).

Motilina este o peptid gastrointestinal care stimuleaz contraciile gastrice postprandial i grbete
evacuarea stomacului. Efectele sunt datorate acionrii unor receptori peptidergici la nivel antral i duodenal.
Unele clase de compui cum sunt antibioticele macrolidice (ex. eritromicina) au efecte asemntoare
acionnd ca agoniti la nivelul receptorilor pentru motilin.
Acest efect face util eritromicina, sau alte macrolide, la bolnavii cu parez gastric diabetic, la
care macrolidele produc accelerarea golirii stomacului.

Alte substane care stimuleaz motilitatea gastric sau intestinal au diverse alte mecanisme de
aciune. Agonistul de receptori de colecistokinin, sincalid, este utilizat n golirea veziculei bilare dar i n
accelerarea tranzitului intestinal de-a lungul intestinului subire n cazul administrrii de bariu pentru explorri
radiologice. Are ca principale reacii adverse greaa i vrsturile.
Un antagonist de receptori pentru colecistokinin de tip A (sau CCK1), dexloxiglumida, poate fi
folosit n gastroparez, n sindromul de intestin iritabil cu predominana constipaiei, dar i n boala de reflux
gastro-esofagian. n boala de reflux gastroesofagian este utilizat i baclofenul (agonist GABAB). n aceast
afeciune att dexloxiglumida ct i baclofenul acioneaz inhibnd un mecanism mai recent evideniat dar
important n producerea refluxului acid - relaxarea esofagian tranzitorie n absena reflexului de deglutiie. n

afar de acest abordare neuroenteric a bolii de reflux esofagiene, cele mai eficiente medicamente rmn
antisecretoarele gastrice (n acest context cele mai utile sunt inhibitorii pompei de protoni i, mai puin,
blocantele de receptori H2).

VOMITIVELE
Vomitivele au efecte opuse prokineticelor, producnd micri coordonate antiperistaltice i
astfel pot fi utilizate terapeutic pentru golirea coninutului gastric n cazul unor intoxicaii
medicamentoase, la scurt timp dup ingestia toxicelor.
Exist dou tipuri de mecanisme de producere a vrsturilor: un mecanism central care
implic stimularea zonei chemoreceptoare a vomei din bulb, care este conectat cu centrul vomei;
un mecanism periferic care implic stimularea terminaiilor nervoase din mucoasa digestiv Actual,
substanele utilizate ca vomitive sunt ipeca i apomorfina.
Ipeca (extractul de rdcini de Ipecacuanha, o plant care crete n Brazilia) are mecanism
de aciune periferic iritaia mucoasei gastrice, dar i mecanism central stimularea zonei
chemoreceptoare a vomei din bulb prin unele din substanele coninute cum sunt emetina,
cefalina.
Se utilizeaz pentru golirea rapid a coninutului gastric n intoxicaii. Utilizarea sa este n
restrngere datorit faptului c n diverse studii s-a dovedit mai puin eficace dect crbunele activat
sau purgaia. Mai este utilizat n doze mici ca expectorant secretostimulant.
Apomorfina este un agonist al receptorilor de tip D1 (D1-like) i de tip D2 (D2-like), cu
oarecare selectivitate pentru receptorii de tip D2, dar fr aciune pe receptorii opioizi aa cum ar
sugera particula morfin din numele substanei. Actual, nu este utilizat ca vomitiv dect la
animale (canide) iar la om are utilizare ca antiparkinsonian n stadii avansate de boal (n asociere
cu domperidon, pentru a scdea efectele vomitive). Alte posibile utilizri sunt n tratamentul
dependenei la opiacee i al alcoolismului.