Sunteți pe pagina 1din 1

IMPUTERNICIRE

Subsemnatul
________________________________________________
posesor al ___ seria ___ numarul _______ deleg prin prezenta pe d-na/dl.
________________________________________ posesor al ___ seria ___
numarul ______ pentru a-mi ridica drepturile banesti.

Data__________

Semnatura persoanei

Semnatura emitentului,

imputernicite,
____________________

___________________