PELAKSANAAN

PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN
RS BAPTIS BATU

LOGO
www.themegallery.com

BENTUK
PANITIA
PMKP

PELATIH
AN

AWAL
PERTEMUAN

1. Pedoman
PMKP
2. Program Kerja
Tahunan PMKP
Persetujuan yayasan

RUTIN

1. Verifikasi Indikator dan hasil

2. Evaluasi hasil
3. Menyusun laporan ke
Direktur dan Yayasan
4. Publikasi
5. Proses PDSA

1. Visi dan Misi *

2. Renstra
3. Manajemen
Resiko
4. Standar
Pelayanan
Minimal RS

* Harus patient center care peningkatan

mutu dan keselamatan pasien (tercantum di
visi dan misi)

Penyusunan
Indikator:
1. Area Klinis
(11)
2. Area
manajeme
n (9)
3. Keselamat
an Pasien
(6)
4. Indikator
Internasion
al Library
Measure
(5)

Struktur organisasi
PEMBINA PANITIA PMKP

DIREKTUR
PEMBINA PANITIA PMKP

Ketua Panitia PMKP

Ketua Panitia PMKP

Sekretaris Panitia

Sekretaris Panitia

DIREKTUR

Anggota :
1Ketua Komite Medis
2Ketua KSM
3Ketua KKPRS
4Ketua KPPIRS/IPCN/Ketua Tim Dalin
5Ketua Komite Keperawatan
6PIC Data Collector
7Ka Unit SDM
8Ketua KEHRS
9Ketua SPI
10. Ka Unit kerja

PIC data

unit
KPPI
RS

Panitia
PMKP

KKP
RS

Komite
medik

PELATIHAN
PERENCANAAN (DALAM

TOR/KERANGKA PROGRAM
TAHUNAN)
ABSENSI
PRE TEST + POST TEST
SERTIFIKAT PELATIHAN

TOR, ABSENSI, SERTIFIKAT

ISI PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pendahuluan
Latar Belakang
Tujuan
Pengertian
Kebijakan
Pengorganisasian

a) Kegiatan
b) Penentuan Indikator Peningkatan Mutu
c) Penerapan Clinical Pathways (CP)
d) Kegiatan Keselamatan Pasien
e) Manajemen Resiko
7. Diklat PMKP
8. Program PMKP Unit Kerja
9. Monitoring Dan Evaluasi PMKP
10.Audit
A. Audit Internal
1. Audit Klinis
a) Pengertian
b) Ruang Lingkup
c) Tata Laksana

11.Audit Operasional
a. Lingkup Kerja SPI
b. Lingkup Kerja Audit Harus meliputi pengujian dan penilaian
c. Kegiatan Tinjauan Dalam Audit Sistem Pengendalian Internal
d. Pelaksanaan Audit Intern Harus Memastikan
e. Alur Audit Operasional
f. Format Pelaporan Hasil Audit Dan Analisis Serta Tindak Lanjut
g. Audit Oleh Pengawas Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia .
h. Audit External
12. Metode
a) Metode PMKP RS.Baptis Batu
b) Pengertian
13. Pencatatan Dan Pelaporan
a) Latar Belakang
b) Tujuan
c) Pengertian
14. Monitoring Dan Evaluasi
15. Penutup

INDIKATOR PMKP 2014 (1)

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. PELAPORAN
2. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS.
3. MANAJEMEN SUMBER DAYA.

ANGKA TIDAK DILAKUKANNYA

LANJUT HASIL RAPAT KERJA
10 PENYAKIT IRNA TERBANYAK
ANGKA PEMANFAATAN CT SCAN

4. MANAJEMEN KEUANGAN.

ANGKA COST RECOVERY

5. KEPUASAN STAF.

ANGKA KEPUASAN KARYAWAN

6. KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

ANGKA KEPUASAN PASIEN

7. PENGADAAN RUTIN ALKES & OBAT

8. MANAJEMEN RESIKO 1.

9. MANAJEMEN RESIKO 2.

TINDAK

ANGKA

KETERSEDIAAN

RATE

OBAT/ALKES

EMERGENSI DI SEMUA UNIT PERAWATAN

ANGKA KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK
PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DI RUANG ICU
DAN IGD.

INDIKATOR PMKP 2014 (2)

INDIKATOR AREA KLINIS
1. LABORATORIUM.
2. RADIOLOGI.
3. PROSEDUR BEDAH.
4. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

ANGKA KESALAHAN PENYEDIAAN SAMPEL

ANGKA DILAKUKANNYA REVIEW EXPERTISE
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
ANGKA KEPATUHAN PROSES TIME OUT PRE
OPERASI
ANGKA OPERASI BERSIH TANPA
ANTIBIOTIKA

5. MEDICATION ERROR.

ANGKA KETEPATAN PERESEPAN OBAT

6. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI.

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN PRE

ANESTESI

7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

KELENGKAPAN DOKUMEN PRE ANESTESI

8. DARAH DAN PRODUK DARAH.

KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

9. REKAM MEDIS.

ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN DAN

PENCATATAN MEDIS (KLPCM)

10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI 1.
11. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI 2.

ANGKA INFEKSI LUKA INFUS (ILI)

ANGKA HOSPITAL AQUIRED PNEUMONIA
(HAP)

INDIKATOR PMKP 2014 (3)

INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE SET
1. ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

PENGGUNAAN ASPILET PADA KASUS AMI

2. HEART FAILURE

PENGGUNAAN FUROSEMIDE PADA KASUS HF

3. NURSING SENSITIVE CARE

KASUS ILI

4. PERINATAL CARE

ASI EKSKLUSIF

5. STROKE

PENGGUNAAN CT SCAN PADA KASUS STROKE

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi &
eksklusi)
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC
12

dr.luwi - PMKP

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR

ANGKA KESALAHAN PENYEDIAAN SAMPEL

Keselamatan
Tergambarnya pelaksanaan standar prosedur pengambilan sampel yang
benar.
Kesalahan sampel adalah sampel / spesimen laboratorium yang tidak
memenuhi standar (rejection spesimen) yaitu :
1. Sampel tanpa identitas/ salah identitas.
2. Sampel salah tabung/ salah container.
3. Salah volume (salah ratio darah : antikoagulan).
4. Spesimen darah cloth dalam tabung dengan antikoagulan.
5. Sampel darah lisis.
1 bulan

3 bulan
Jumlah penyediaan spesimen darah yang salah dalam periode waktu
tertentu
DENOMINATOR
Jumlah penyediaan seluruh spesimen darah dalam periode waktu yang
sama
SUMBER DATA
Laporan harian laboratorium dan Rekam Medis
STANDAR
1%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Laboratorium
PENGUMPUL DATA

SENSUS INDIKATOR PMKP

N
O

INDIKATOR
PMKP

1.

PELAPORA
N
Angka tidak
dilakukannya
tindak lanjut
hasilrapat
kerja.
(standar<5
% puas)
1. Numerator
2. Denominato
r

2.

3. Hasil
MANAJEMEN
SUMBER
DAYA
Angka
pemanfaatan
CT-Scan.
(Standar
100%)
1. Numerator
2. Denominator

JA
N

PE
B

MA
R

AP
R

ME
I

JU
N

JU
L

AG
T

SE
P

OK
T

NO
P

DE
S

Hasil Indikator Area Manajemen

Nama Indikator
Angka tidak dilakukannya tindak lanjut hasil
rapat kerja.
Angka pemanfaatan CT-Scan.
Angka Cost Recovery Rate
Angka kepuasan Staf
Angka kepuasan pasien rawat inap
Angka ketersediaan obat / alkes emergensi
di semua unit perawatan
Angka kejadian tertusuk jarum suntik
Pemeliharaan alat medis diruang ICU dan
IGD

Januari

Hasil pencapaian
Februari Maret April

6,00%

18,00%

21%

18,00%

78%

83%

91%

67%

-22,80%

-4,60%

13,80%

11,50%

Okt 2013 : 59% . April 2014 : sdg diukur

85%
83%
89%
93%
92,50%

66%

89%

89%

73,33

73,33

73,33

73,33

Indikator Area Klinis

Nama Indikator

Januari

Hasil Pencapaian
Februari Maret

April

Angka kesalahan penyediaan sampel.

0%

2.0%

1.2%

0.59%

Angka dilakukannya review expertise

pemeriksaan radiologi

0%

0%

0%

0%

Angka kepatuhan proses time out pre

operasi

90%

86%

88%

89%

Angka operasi bersih tanpa

antibiotika

61%

100%

100%

100%

Angka ketepatan peresapan obat

97%

100%

100%

100%

0%

70%

95%

96%

100%

100%

100%

100%

Angka kelengkapan pengisian dan

pencatatan medis (KLPCM)

88%

97%

59%

69%

Angka infeksi luka infus (ILI)

3.8%

5.6%

4.3%

3.9%

0%

0%

0%

0%

Angka ketidaklengkapan dokumen

pre anestesi
Tidak Ada Kejadian Reaksi Transfusi

Angka Hospital Aquired Pneumonia

(HAP)

FORM EVALUASI INDIKATOR

No
1
2
3
4
5

6
7

Indikator/
Pengukuran

Hasil

Analisis

Penyebab
Masalah

Solusi

Jadwal

No

Indikator / Pengukuran hasil

Angka ILI
1

Penurunan ketepatan
pemberian obat

analisis

penyebab
masalah

solusi

Pemakaian
obat
konsentrat
koordinasi dgn DALIN,usul
1,7% naik dari 2%
tinggi.obat iv
pemasangan cvc utk
lebih 3
pemberian cairan
macam
osmolaritas tinggi
peningkatan
insiden
report
berhubunga
n dengan
adanya trial
sistem UDD
sesuai
Turun
99,8
kebutuhan Penambahan tenaga 2 orang
dibanding
9
akreditasi,
AA untuk farmasi rawat inap
feb'14
tenaga tidak
mencukupi
sehingga
terjadi
keterlambata
n pelayanan
yang sangat
besar

PELAKSANAAN PDSA

jadwal
Mulai
Maret
2014

2014

MONITORING DAN EVALUASI

SOP
VERIFIKASI : INDIKATOR DAN HASIL

INDIKATOR
ALUR PELAPORAN
PUBLIKASI

PRESENTASI PMKP
HASIL INDIKATOR
MANAJEMEN RESIKO
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

RCA (BILA ADA)

FMEA
HASIL PELAKSANAAN CLINICAL

PATHWAY
WAKTU 25 MENIT.

TERIMA KASIH