Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Elemente de Medicina de Urgenta, 2004
Elemente de Medicina de Urgenta, 2004
MEDICINA DE URGENTA
CURS DE FORMARE
MEDICINA DE
CONTINUA
IN
URGENTA
In cadrul
"PROGRAMULUI DE
EXTINDEREA
SISTEMULUI M EDICAL
DE URGENTA
REM SSY III"
2004
Anexe:
Protocoalele de transfer Intraspitalicesc - SMUCR, CMR, autori: Dr.Cristian
Sceru, medic specialist ATI, medic sef adjunct UPU-SMURD Tg. Mures, Dr. Raed
Arafat, Sef de lucrari asociat UMF Tg. Mures, Medic Sef UPU-SMURD Tg. Mures, in
colaborare cu Univesitatea Harvard, SUA, publicate fn Monit.Oficial
nr.647/2004 ca parte componenta a Normelor de aplicare a Ordonantei de Urgenta
a Cuvemului Romaniei nr. 126/2003, aprobata prin legea 40/2004.
ManagementuI padentulul critic traumatizat - scheme elaborate pe baza
experientei acumulate de Servidul de Urgenta si Ciinica de Chirurgie a Spitalului
Clinic de Urgenta Sf. Panteiimon, Bucuresti folosind sabionul unor algoritmi
similari desprinsi din literatura de specialitate si adaptati conditiilor noastre de
lucru de un colectiv format din:
Dr. Victor Strambu, medic primar chirurgie generala si toracica
Dr. Valentin Ceorgescu, medic primar med. de urgenta, presedintele CNRR
Dr. Calin Ciontu, medic primar med. de urgenta
Dr. Mircea Ungurean, medic primar med. de urgenta
Dr. loana Dimitriu, medic specialist med. de urgenta
Bradicardia, Tahicardia cu complexe largi, Tahicardia cu complexe
inguste, Suportul vital de baza la adult, Suportul vital de baza la padentul Internat,
Suport vital avansat - scheme realizate in conformitate cu recomandarile
Consiliului European de Resuscitare de: Dr Cristian Boeriu, Medic Specialist Anestezie
Terapie Intensiva, Medic Sef Adjunct UPU SMURD Mures.
2004, CPSS
Responsabilitatsa pentru continutu! acestor materia!e apartine in intregime autorilor si
nu angajeaza in nid un fel Centrul pentru Politici si Servidi de Sanatate.
ELEMENTE DE
MEDICINA DE URGENTA
IN
MEDICINA DE URGENTA
in cadrul
"PROGRAMULUI DE EXTINDERE A
SISTEMULUI MEDICAL DE URGENTA
REMSSY III"
2004
I. PREZENTAREA CURSULUI
n . S C O P U CL U R S U L U I
Cursul vizeaza:
1. Evaluarea nivelului actual de pregatire a personalului medical cu
studii superioare si rnedii ce activeaza In domeniul medicinii de urgenta
2.Imbunatatirea capacitatii de interventie la cazurile critice de
natura medicala si traumatologica atat la adulti cat si la copii
3.Actualizarea si uniformizarea notiunilor cuprinse In protocoalele de
resuscitare de baza si avansata conform recomandarilor Consiliului
European de Resuscitare
4.Insusirea si punerea in aplicare a principiilor si tehnicilor specifice
activitatii In echipa, caracteristica asistentei de urgenta
IV . ST R U C T U R A C U R SU L U I
MODULUL I
Lantul supravietuirii
ABC-ul resuscitarii cardiopulmonare la adulti
Resuscitarea cardiopulmonara de baza (BLS)
11:00- 11:15
Pauza
11:15 - 13:00
13:00 - 15:00
Pauza de pranz
15:00 - 18 :00
ZIUAI!
9:00 - 11:00
11:00- 11:15
Pauza
11:15 - 13:00
13:00 - 15:00
Pauza de pranz
15:00 - 16:00
16 :00 - 18 :00
Z1UA 111
9:00-
1:30
11:30-
11:45
Pauza
11:45-
13:00
13:00-
15:00
Pauza de pranz
15:00- 17:00 16 :
00- 18 :00
ZIUA IV
9:00 - 1 1:00
11:15
11:15-
13:00- 15:00
Medicatia cardiaca
11:00-
Pauza
13:00
16:00-
Pauza de pranz
18:00
9:00 - 10:00
11:30
11:30 - 11:45
11:45 - 13:00
15:00
10:00-
13:00-
15:00- 18:00
ZIUA VI
9:00 - 1 4:00
ZIUA VII
Garzi
MODULUL II
A D V A N C ED TR A U M A LIFE SU PPO R T
(ATLS)
Z IU A V U l
9:00 - 11:00
1:00- 11:15
Pauza
11:15-
Traumatismele cranio-cerebrale
13:00
13:00- 15:00
Pauza de pranz
15:00- 18:00
ZIUAIX
9:00- 11:00
Traumatismul toracic
11:00-
Pauza
11:15
11:15-
Traumatismele abdominale
13:00
Pauza de pranz
13:00- 15:00
15 :00 - 18 .-00
Z1UAX
9:00- 11:30
11:30-
Pauza
13:00- 15:00
Socul
15:00-
16:00
Pauza de pranz
Arsurile
16 :00 - 18 :00
ZIUA
chine - simulari de cazuri
X1
Notiu
ni de cazuri
aneste
zie
gener
ala
intrav
enoas
a
Pauza de pranz
Practica pe manechine - simulari de
Medicatie.lndic
atii. Inductia
anestezica
rapida (crush
induction)
11:3
0-1
1:45
Pauza
11:45
13:00
Practi
ca pe
mane
M O D U L U L III
PEDIATR1C ADVANCED LIFE SUPPORT
(PALS)
ZIUAXI1
9:00 - 9:30
9:30- 11:30
11:30-
Pauza
11:45
11:45 - 13:00
13:00-
15:00
Pauza de pranz
15:00-
16:30
16:30- 18:00
ZIUA XIII
Defibrilarea
9:00- 11:00
11:15
Pauza
13:00- 15:00
Aritmii cardiace
15:00- 18:00
Pauza de masa
Practica pe manechine - simulari de cazuri
ZIUA XIV
Garzi
ZIUA XV
9:00- 10:45
11:00
11:00- 12:30
12:30- 14:30
18:00
10:45-
14:30-
M O DU LU L IV
TOXICOLOGIE CLINICA
ZIUAXVI
J':- . ::
Toxidroame
9:00- 9:45
9:45 - 1 1:00
1:00 - I 1:1 5
Pauza
11:15 -13:00
Alcooli toxici
ZIU A X V II
9:00 - 9:45
9:45-
11:00
Antidepresive si antipsihotice
1:00- 11:15
Pauza
11:15
- 13:00
Sedative. Hipnotice
13:00^
13:15
13:15
- 14:00
Pauza
Drogurile
Z IU Ax v m
9:00- 10:00
10:00- 11:00
11:00- I 1:15
Pauza
11:15
- 12:15
12:15- 13:30
10
Intoxicatiile cu ciuperci
Mijloace pedagogice
prelegeri, sinteze efectuate pe suport iconografic PowerPoint
studii de caz
discutii de grup
simulari de cazuri pe manechine
EVALUARE
a. Evaluarea participantilor se va face dupa cum urmeaza:
-la inceputul cursului printr-un test scris de evaluare initiala menit sa
indice formatorilor nivelul de cunostinte teoretice a! fiecarui cursant la
debutul
programului de instruire. Verificarea se va efectua utilizand teste cu
mtrebari cu
raspunsuri multiple
-optional - teste de evaluare intermediara la sfarsitu! fiecarui modul
-la sfarsitul programului de instruire se va organiza o evaluare finala
teoretica (test scris cu intrebari cu raspunsuri multiple) si una practica,
pe patru
ateliere - resuscitare de baza, resuscitare avansata (AL5), resuscitare
pediatrica
si trauma.
b. Evaluarea cursului se va face printr-un chestionar de evaluare ce va fi
completat de participant! la finalui cursului si de catre responsabilul de curs prin
raportu) de evaluare.
Material realizat de Centru! de Formare din cadrul Spitalului Clinic Judelean de Urgenfa Mures
Material realizat de Centrul de Formare din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures
BRADICARDIA
Material realizat de Centrul de Fonmare din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures
ASISTENTA DE URGENTA A
PACIENTULUI TRAUMATIZAT
MANAGEMENTUL PRECOCE AL
PACIENTILOR TRAUMATIZATI
SECVENTE DE BAZA IN TRATAMENTUL
PACIENTILOR TRAUMATIZATI
Examinarea primara rapida Inceperea manevrelor de resuscitarc
D atorita:
hematoamelor subdurale sau epidurale
hemo- si pneumotoracelui
rupturilor de splina sau ficat
fracturilor pelviene
pierderilor masive de sange datorita fracturilor multiple acesti
pacicnti pot fi adesea salvati printr-o interventie de urgenta bine
coordonata
Sepsis
MSOF (insuf. ac. de organ)
Un tratament de urgenta corespunzator poate preveni o parte din
decesele din acest interval
cerebral
Absenta circulatiei
Hemoragii (interne sauexterne), leziuni ale inimii, aritmii
Procese expansive intracraniene TC severe cu edem
EVALUAREA INITIALA
Obiective
Identificarea si tratarea imediata a leziunilor respectand priori tatilc
Stabilirea necesitajii efectuarii manevrelorde reanimare dupa
care se va cfcclua cvaluarea secundara
Triaj corespunzator in cazurile cu multiple victime
manual
halate impermeabile
materiale protectoare pentru Incaltaminte
EXAMINAREA PRIMARA
A - eliberarea cailor aerienc (atentie la coloana cervicala)
B - respira{ia
C - circulatia (controtul hemoragiilor)
D - statusul neurologic ("mini-examen" neurologic)
E - expunerea la factorii de mecliu
(D si E fac parte in mai mare masura din examinarea secundara)
Se va asista respiratia:
se va asculta cu stetoscopul toracele
pulsoximetric
venlilatie asistata pe balon si masca la nevoie
Stabilireamecansimului leziunii:
cadere
accident de circulatie
lovitura cu un obiect dur la nivelul capului sau gatului
Stare de inconstienta
Dureri la nivelul gatului
Crepitatii sau deformitati ale partii posterioare a gatului
Alterarea starii de con^ticnta (alcool, etc.)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARA? (CONT.)
Circulatia:
verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecventei respiratiilor
temperatura (daca se poate masura rapid)
se va verifica daca pacientul prezinta hcmoragii externe si se va
face hemostaza prin compresiune locala
se va monitoriza pacientiil determinandu-i-se ritmul cardiac
Caile ncriene:
manevre de deschidere a cailor aeriene daca este inconstient calc orotaringiana
Respiratia:
ventilatie pe masca si balon
daca este necesara, manevra Heimlich
IOT daca ventilatia pe masca si balon este ineficienta
INTUBATIA ENDOTRAHEALA DE URGENjA
IOT efectuata cu capul pacientului sustinut de un asistent si cu
gatiil in ax este cea mai indicata
Se poate efectua intubatie nazo-traheala daca:
se exclud fracturile nazale si faciale se exclud coagulopatiile
Dupa cxaminareatoracelui:
daca se suspecteaza pneumotorace sufocant -toracostomie
imediata cu ac urmata de drenaj toracic
in caz de volet costal - stabilizarca lui folosind un leucoplast lat
in caz de penumotorace cu supapa - se va inchide
EXAMINAREA
SECUNDARA
13
Sc palpeaza membrele
Secvalucazaarticulatiilc
Sc palpeaza pulsul perifcric si se mascara reumplerea capilara
Sc evalueaza functia tendoanelor
Se evalueaza statusul neurologic - GCS
Sc evalueaza statusul mental/orientare (recunoasterea unor
persoane, orienlare in spatiu si timp)
Examinarea nervilor cranieni II-XII
EXAMINAREA SECUNDARA
CONSIDERATII ADITIONALE
Imobilizarea si pansamentul plagilor
Curatirea plagilor pcntruo apreciere mai buna a profunzimii si
extinderii lor
Corpurile penelrante adanci nu se extrag dccat in sala dc
operatie (extragerea prematura poatc da exsangvinare, daca corpul
penetrant tampona un vas sangvin important)
Sonda nazogastrica:
fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe
in asemenea cazuri se introduce sonda orogastrica
Sonda urinara
suspiciunea leziunilor uretrale posterioare - sange in meatul urinar,
prostata nepalpabila, hematom perineal
TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE
EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaza:
25-50% din decesele prin trauma in SUA
60% din deceselc prin accidentcle rutiere
2 mil. leziuni/400.000 intemari/an
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate totala in centrele de trauma de 15-40%
Efecte intarziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor
minore)
>Cefalee, pierderea memoriei
>Disfunctii de comportament, invatamant, psihice
TIPURILE DE LEZIUNI
Plagi / escoriatii / contuzii ale scalpului Fracturi craniene
Leziuni cerebrale
Difuze
Contuzia
Leziunea axonala difuza
Edemul cerebral
Focale
>Hemoragii intracraniene(subarahnoidienc,
subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)
>Dilacerari cerebraie
Exanguinarea
rar, dar poate sa apara in cazul unor leziuni majore ale scalpului
IVELUL DE CONSTIENTA
Evaluarea nivelului de constienta este eel mai important pas in
examinarea pacientului cu TCC
Orice scadere a nivelului de constienta poate reprezenta o
posibila leziune cerebrala
Alte cauze (aditionale sau simultane) care duc la alterarea starii
de constienta:
Bradipneea
Semn precoce de HIC
SCALPULUI
LEZIUNILE
SCALPULUI
21
URECHILE
Se vor examina ainbcle canale auditive si se va aspira, sub control
vizual, sangele din acestea, in vederea localizarii sursei (din canalul
auditiv sau din interiorul urechii)
Scmnul Battle (echimoza in zonamastoidelor)
Nasul, gatul si fata
So vor verifica scurgerile din nas si ureche pe o hartie de filtru
(semnul "inelului" indicand LCR)
0CHII
Pupile marimea & reactivitatea
Acuitatea vizuala - daca pacientut este constient
Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
Fund de ochi rar ofera informatii importante, pot fi observate
hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza
HIC)
COMPONENTELE "MINIEXAMENULUI
NEUROLOGIC"
Nivelul de constienta
Reactivitatea pupilara
Activitatea motorie a extremitatilor
Se utilizeaza pentru stabilirea Glasgow Coma Score
GCS - GLASGOW COMA SCORE
Dcschiderea ochilor
Spontan
La stimul verbal
La stimul dureros
Absent
22
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Punctaj maxim
Punctaj minim
15
3
GCS <=-- 8
GCS = 9 - 1 2 GCS - 1 3 - 15
DEFINIREA COMEI
PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu executa comenzile
Nu vorbeste
GCS<8
Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
23
TRATAMENTUL DE URGENJA A
TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE MAJORE
Pentru oricare pacient in coma sau care prezinta alte semne de
TCC major, managementul consta din intubatie endotraheala (cu
inductie anestezica rapida. daca starea pacientului si timpul permit)
cu
hiperventilatie si administrarc de volum in caz de soc
Hiperventilatia reduce pCO, ceea ce determina vasoconstrictie
cu reducerea MIC
Optima este mentinerea unei normocapnii
REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM
CRANIO-CEREBRAL
Reevaluarca frecventa este importanta pentru detectarea
modificarilor starii pacientului
Semnele detcriorarii neurologice semnificative:
GCS scade cu dona sau mai multe puncte
Creste intensitatea cefaleei
Creste diametrul unei pupile
Instalarea unui deficit motor unilateral
SECVENTA DE MANAGEMENT IN TRAUMATISMUL
CRANIO-CEREBRAL MAJOR
ABC - evaluarea primara
Intubatia endotraheala - Hiperventilatie
Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
24
Hipoxia
Initial toti pacientii se vor trata cu O2 flux mare
Se vor verifica pulsoximetria / gazele arteriale
Se va masura nivelul de carboxihemoglobina (in caz de inhalare
de fum)
Hipoglicemia
Se va masura glicemia si se va trata cu Glucoza 33% daca <
70mg/dl
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul daca se va considera ca factor determinant
al comei decat prin excludere.
loziune
25
Tratamente secundare
de coloana vertebrala
SECUN D ARE
Antibiotice
Antistafilococjce (cefalosporinc
degeneratia I) daca
Icziunca estc pcnctranla intracranian, contaminarea este majors sail spar
scurgcri de LCR
ATPA (+/- administratedc imunoglobulina tetanica daca ultima
imunizarc s-a facut cu mai mult de 5 ani in urma)
^f Diazcpam
FRACTURILE CRANIENE
Majoritateanu necesita tratament specific (cu exceptia cclor care
sunt fnsotitc dc Icziuni cerebrale subiacente)
Necesita interventie chirurgicala in caz de:
Fraclura dcschisa ( sc vorpastra fragmented osoase)
26
Semne:
Echimozeperiorbitale (ochii dc rnton)
Semnu! Battle Scurgerc LCR
Hemolimpan
27
CONTUZIA CEREBRALA
Simptomc (nu trebuie sa apara toate la accla$i patient);
Scurta picrdere a starii de con$tien^a (< 5 min)
Cefalec
Grefiiri I varsa turi
Examen neurologic normal.
Poalc ncccsita internare daca ameteala si / sail varsaturile
persista DC obicei nu neccsita CT, doar observa(ie 2-24 ore.
INDICATHLE EXAMINARII CT
Estc indicat la pacientii cu TCC daca prezinta:
Stare dc con$tienta alterata Semne de
/bear neurologic Ccfalee progresiva
Varsdturi persistente Deteriorarea
statusului neurologic Leziuni cerebrals
deschise Semnele unei fracturi de baza
de crania
28
HEMATOAMELE
INTRACRANIENE
HEMATOMUL
SUBDURAL
HEMATOMUL EPIDURAL
Putin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care
au nccesitat internarc)
Adesea este cauzal de lezarea arterei meningiene medii
Pre/entarea clasica (1/3 din cazuri):
Pierderta starii de con$tienta ia impact urmata dc un
intcwul de catcvu minute - ore in care starea de C0n?tienfi este reluata.
cu altcrarea ei progresiva, ulterioara pana la coma
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Ccl mai connin este eel intraccrebral
Cele de dimensiuni redusc pot sa nu necesite interventic
neurochirurgicalfi
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabilc
30
HIGROMUL SUBDURAL
Cauzat de nipturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere
unidirectional^ a LCR in spatiul subdural
Simptomele i tratamentul sunt similare cu celc ale hematoniului
subdural
Prognostic bun avand datorita leziunilor cerebrate asociate mult
mai 1 imitate
ALTE TEHNICI DIAGNOSTICS
Rezonanta magnetic;! nucleara
De obicei tara utilitnte In faza acuUi
Nu evidenfiaza leziunile osoase si sangele prouspat,
ca cxam in areaC T
im plantaic
Contra'mdicatdaciipacientiiaumaterial?nictalice
(dipsuri,
copci, etc.)
Echografia craniana
Deteiminarea devierii din lima mediana
Nu vizualizeaza bine colectiile sangvine
Scanarea cerebrala cu izotopi radioactivi
Pentni detenninarea lipsei dcperfuzic cerebrala in
vederea declararii morfii cerebrals
Angiografie
Fig. 2.10
Fig. 2.11.
R e s u s c ita t e
CT
Consult neiirochirurgical
Pregatire pentru inter\-entie neurochirurgicala
TCC moderat (GCS 9 - 12)
Reanimarc
cr
R e a n im a te
R a d io gr a fij
CT
Consult NCR
Pregatire pentru intervenfie neurochimrgicala
CONSIDERATII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL
INTERSPITALICESC
Daca pacicnlul este cu leziuni severe va necesita transfer la un
spital cu sectie de neurochimrgie
-34;-:
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
SUMAR
ABC
Fluide agresiv in caz de soc
Evaluarea starii de constienta
GCS
Decide daca RX sau CT sunt necesare
Clasificarea tipului i severitatii
Decizia dc consult NCH, transfer, intemare
Urmarire prin mcdicul de familie sau policlinics daca este necesar
TRAUMATISMELE TORACICE
TRAUMATISMELE TORACICE
25 % din deccsele cauzate dc trauma sum daioratc
iraumatismelor toracice
85 % sum tratabile prin manevre simple
Acidoza
TRAUMATISMELE TORACICE LETALE
Cele 6 tipuri rapid letale dc traumatismc toracice: (trebuie
descopei ite la examinarea primara)
obstructia cailoraericnc
pneumotoracele sufocant
pneumotoracele deschis
hemotoracelemasiv
voletul costal tamponada
cardiaca
TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE
Cele 6 tipuri potential Ictale de traumatisme toracice: (Irobuic
descoperitela examinareasecundara)
rupiura dc aorta (diseetia)
37
contuzia miocardica
ruptura traheobron^ica
ruplura(perforatia) esofagiana
contuzia pulmonara
ruptura diafragmatica (hernia)
38
PNEUMOTORACELE
SUFOCANT
Semne:
detresa rcspiratorie
devia^ia traheei spre partea opusa
murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata
expansiunea sau hiperinflajia partii iezate
timpanism la percutie partea lezata
adesea distensia venelor gatului
Tratament:
nu se va astepta confirmarea radiologica
decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18 G
introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu
marginea superioara a coastei - permitc aerului sub presiune sa iasa
diminuand tensiunea
apoi se va efectua drenajul toracic si se va cupla tubul
39
Tamponada cardiaca:
>se trateaza initial cu flutde IV
>se are in vedere pericardiocenteza
Emfaolia pulmonara:
>diagnosticul trebuie confinnat
>tratati cu tromboliticc sau emboleclomic
Socul cardiogen - datorat disfunctiei de pompa cardiaca
Infaretul miocardic acut (uneori poatc tl cauza unui
accident de circulate sau a unei caderi de la mallimc)
ANTIOC
85
CONTRAINDICAIILE
FOLOSIRII
MAST
Sarcina
Evisceraiile
Suspiciunea unei rupturi de diafragm
Presiunea intracranian crescut
pneumotorace sufocant
poziionarea greit a catetenilui
vasopresoare sau MAST
MONITORIZAREA
PACIENTULUI
OCAT
86
REZULTATE DE LABORATOR
_Hematocrit
poate ti iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe
dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic
extrem de grav
Urcea serica
Leucograma
normal sau crescut, nu are
semnificaie diagnostic sau prognostic
Calciu seric
poate fi sczut de transfuziile de snge
cu citrat de obicei nu necesit
tratament
CAUZE DE COAGULOPATIE
Hipotermia (< 35,5C)
cea mai frecvent cauza
este foarte important s fie prevenit
Transfuzii masive
prin fenomenul de "splare" al factorilor de
coagulare i al trombocitelor
poate necesita o unitate de plasm
proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat
poate necesita ntre 6-8 uniti de
trombocitc la 8-12 uniti de snge transfuzat
Starea septic
Coagulopatie preexistent sau insuficienta hepatic
Efectul medicamentelor sau toxinelor
87
SUMAR
ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii
primare
Evalueaz pierderea volemic iniial
Evalueaz tipul de oc
Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament
ocul progresiv sau rebel la tratament poate
necesita intervenie
chirurgical de urgen
88
ARSURILE
INCIDENA
2,000,000 /an n SUA
> 100,000 internri
8000- 12000 decese/an
ARSURILOR
ETIOLOGIA ARSURILOR
Neglijenta este factorul major
De aceea 75% ar putea fi prevenite
ETIOLOGIA
Flacr
Oprire
Chimice
Electrice
Radiaii
ARSURILOR
75%
15%
5%
5%
<I%
ETIOLOGIAINCENDIILOR CASNICE
Fumatul
Sistemul de nclzireIncendierea voluntarElectric
19%
14%
16%
12%
Gtitul
Aparatura electrica
7%
4%
4%
4%
Lichide inflamabile
Cauze necunoscute
1%
19%
PIELII
Senzoriale
Cosmetice
89
ANAMNEZ
Tipul arsurii
flacr, chimic, electric, scnteie
Substanele implicate
Traumatisme asociate
Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis
Timpul scurs de Ia producerea incidentului
Durata contactului cu fumul
Alte date anamnestice:
Alergii
Medicaie
Antecedente patologice
Ultima mas
Evenimente deosebite care au precedat incidentul
90
INTERVENIILE SECUNDARE
LA LOCUL INCIDENTULUI
Deschiderea cilor aeriene - se ncepe 02 terapia
i/ sau RCP
dac este cazul
Se vor ndeprta toate hainele afectate
Se vor uda hainele sau zona ars - se va
continua irigarea
abundent dac este arsur chimic!
Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum
Se va organiza transportul
Se va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este
necesar
EXAMENUL OBIECTIV N CAZUL
ARSURILOR
ABC ca la orice pacient traumatizat
Se apreciaz extinderea arsurii
Se evalueaz profunzimea arsurii
Nu se vor cura i nu se vor pansa arsurile pn la
completarea
examenului obiectiv
CILOR
RESPIRATORII
91
Amoniac
Cloruri
Aldehide
Oxizi de sulf/ nitrici
Acid cianhidric
Fosgcn
92
93
O xigen um idifical
Toaleta pulmonara
IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii
superioare sau
insuficien respiratorie
Ventilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul
insuficienei
respiratori i severe
Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing
Antibiotice - nu se folosesc profilactic
CU
MONOXID
DE
CARBON
NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI :
TIMP DE NJUMTIRE
Aer atmosferic-4 ore
O, 100%-40 de minute
O, hiperbar cu presiune de 2 atmosfere - 25 de minute
94
INTOXICAIA
CU
MONOXID
DE
CARBON
NIVELELE
DE
CARBOXIHEMOGLOBIN
Tratament hiperbar
COMPLICAIILE
INTOXICAIEI
DE CARBON
CU
MONOXID
Edem cerebral
Infarct cerebral
MA
Deficit persistent de acumulare a informaiilor
Modificri de personalitate
Tulburri de memorie
Deces prin encefalopatie progresiv
95
EXTINDEREA
ARSURILOR
Se exprim ca procent din totalul suprafeei
corporale
Linii directoare generale:
Suprafaa minii pacientului = ] % din
suprafaa corporala Regula lui 9
REGULA LUI 9
Capul-9% la adult (18% la copii)
Bra - 9% flecare
Trunchi anterior - 18%
Trunchi posterior- 18%
Membru inferior - 18% fiecare (14% la copil)
Organe genitale - 1%
PROFUNZIMEA
ARSURII
PROFUNZIMEA ARSURII
Grad l - similar arsurii solare
Rocat, durere, fr flictene
Nu se ia n calcul cnd se determin
suprafaa ars n vederea administrrii de lichide
Se vindec n 3 - 7 zile fr cicatrici
Se interneaz numai pacienii: pediatrici,
deshidradai. hipertermici
Tratament: creme, antiinflamaoarenesteroidiene
Sleroizii nu i-au dovedit utilitatea
Grad 11
De obicei tegumente roii dar pot Fi si albe
97
REUMPLEREA
LICHIDIAN
97
FORMULA PARKLAND
4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa ars
Prima jumtate n primele 8 ore (de la incident)
AII-a jumtate in urmtoarele 16 ore
Exemplu : 50% suprafa corporal ars la
un brbat de 70 kg:
98
ARSURILE
Daca pacientul necesit o reumplere lichidian mai
mare dect
cea preconizat iniial:
cutai leziuni suplimentare nedepistate
se evalueaz electroliii serici i
hematocritiil
luai n considerare folosirea
bicarbonatului
luai n considerare utilizarea soluiilor
hipertone
luai n considerare administrarea de mas
eritrocitara
luai n considerare plasmafereza
ESCAROTOMIA
Arsurile circumfereniale profunde ale membrelor pot
cauza
ischemie distal
Arsurile profunde ale feei anterolaterale ale
toracelui pot cauza
tulburri ventilatorii restrictive
Clinic: parestezii distale, durere, paloare
Scderea pulsului la examinare Doppler sau la
palparc, este un
semn tardiv
Diagnosticul cert se stabilete prin msurarea
direct a presiunii
compartimentate (>30mmHg-- presiune anormal)
Msurarea presiunii n compartimentul distal se
face cu ac/
manometru sau cateter fin
Dac presiunea < 30 mm Hg se repet evaluarea
dup 2 ore
Dac presiunea >30 mm Hg se practica escarolomia
Escarotomia toracic dictat de starea clinic
precar se face fr
a se mai msura presiunea
Incizia se face n esuturile arse pn n cele mai
profunde
straturi ale dermului
Nu necesit anestezie
Procedura se poate temporiza maximum 4 ore
Trebuie pregtite pansamente i unguente
Inciziile se fac pe marginea medial i lateral a
membrului
In cazul toracelui inciziile se fac pe linia axilar
anterioar si
transversal subcostal
99
100
DEBRIDAREA FUCTENELOR
Avantaje:
elimin esuturile moarte
scade riscul de infecie
permite o mai bun apreciere a profunzimii
arsurii
poate permite o mai bun mobilitate a
extremitilor
Dezavantaje
dureroas
mari
102
puin 6 luni
{pentru a evita modificrile de pigmentare ale
tegumentului n zonele
care s-au vindecai dup arsur)
Examinarea ciactricilor cheloide i tratamentul
acestora (de
obicei la 6 sptmni)
103
Infecii
ARSURILE SEVERE
COMPLICAII TARDIVE
arsuri
suprainfcctate
infecii pulmonare
infecii de
caleter infecii
cu f ungi
Embolie pulmonar
MSOF
Anemic
Hipotcrmie
PREVENIREA ARSURILOR
Meninei temperatura fierbtoarelor de apa
electrice la
temperaturisub 50 - 55"C
Nu lsai ncacoperite vasele cu ulei ncins n prezena
copiilor m ici
mbrcai copiii cu haine greu inflamabile
104
am inofilina
;
sterozi;
antibiotice;
antialgice;
2. Serul fiziologic
0,9%NaCl;
154 mEq Na / L;
154 mEq CI/L;
308mOsm/L;
pH = 4-5;
nu ncarc volemic cu ap;
3. Ringer lactat
130 mEq Na/L;
109 mEq CI/L;
4 mEq K / L;
3 mEq Ca / L;
28 mEq lactat/L;
273 mOsm/ L;
pH - 6,5 - 7;
furnizeaz 100 ml ap/L soluie Ringer.
4. Soluie NaCl 0,45 %
.T7mEqNa/L;
77 mEq CI/L;
154mOsm/L; pH=4-5;
furnizeaz 450 ml ap / L soluie NaCl 0,45 %.
406mOsm/L;
pH-4
6. Glucoza 5 % / NaCI 0,18 %
50 g (200 Kcal) glu/L;
34mEqNa/L;
34mEqCl/L;
321 mOsm/L;
pH = 4
7. Alte soluii de glucoza combinate
Glu 10% in apa (100 g/L; 400 Kcal/L);
Glu 5 % cu RL (525 mOsm / L);
Glu 5 % cu SF (560 mOsm / L);
8. NaCI 3 % hiperton
513mEqNa/L;
513mEqCl/L;
1026mOsm/L;
Folosii doar n cazuri de hiponatremie agravat de
convulsii sau
n instabilitatea hcmodinamic;
ALEGEREA FLUIDELOR IV
Principii generale de selecie:
Coninutul de Na;
O sm olaritatea
;
pH;
cantitatea de apa furnizat;
RINGER LACTAT:
De elecie pentru:
Orice situaie care necesit bolus injectat
rapid i n cantitate mare;
Necesar de debit crescut i prelungit
(arsuri);
Acidoz uoar spre moderat datorat
depleiei volcmice;
107
RL CONTRAINDICAII:
Insuficien renal (din cauza coninutului n K);
Necesitatea meninerii glicemici;
Necesar de ap > 100 ml / L;
Nota: Acidoza tactic nu este o contraindicaii
pentru
administrarea de RL !
Transfuzii (? Produce coagulare pe aceeai linie
venoas);
De reinut:
RL este frecvent preferat SF n
deshidratrile acute!
SER FIZIOLOGIC
De elecie pentru:
Deplcie volemic la pacient cu insuficien renal
sau stare
neprecizal a funciei renale;
Hiponatremie moderat, datorat depleiei
volemice;
Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeai linie;
Vehicul fluid i mediu de diluie pentru fenitoina IV;
SF: CONTRAINDICAII
n caz de administrare prelungit, se
produce acidoza
hipercloremic i hipokalemie;
Necesit soluie tampon (pH NaCl 0,9 % = 4);
Necesit meninerea potasemie;
Sensibilitatea la Na (ICC - insuficien cardiac
congestiv sau
HTA);
Necesit meninerea glicemiei;
NACL 0,45 % SAU 0,18 %
Utile cnd pacientul este sensibil la ncrcarea
salin;
Util cnd pacientul necesit ncrcare volemic;
Sub forma de NaCl 0,45 % + Glu 5 % sau NaCl 0,18 % +
potasiu realizeaz meninerea de lichid n patul
vascular
GLUCOZA 5% - CONTRAINDICAII
Ori de cte ori este necesar un bolus rapid; ca
bolus ridic
108
NLOCUIREA
POTASIULUI
ALEGEREA DEBITULUI IV
Cel mai important principiu:
110
Ace
posibilitate sczut de
infecie posibilitate
ridicat de infiltrare mai
puin comode pt. pacient
Catetere din plastic (nvelesc un ac)
uor de
introdus stabile
Catetere din plastic (printr-un ac)
mai greu de fixai
acul poate tia vrful cateterului > cmbol
Catetere din plastic (nvelesc un ghid)
permite folosirea unui ac de diametru mic; costul este ridicat
MRIMILE CATETERELOR IV
.
Lungimea mica i grosimea mai marc asigura fluxul
cel mai marc
Pentru cazurile de traum se prefer; 14 sau 16 G.
proximal n
extremitatea superioar
Trebuie folosit cel puin 20G chiar la copiii mici
Pregtii fa i leucoplast
Curai locul introducerii cu alcool sau iod
Considerai anestezia local dac timpul permite
I/olai cu cmp steril dac folosii un ghid
111
ALEGEREA VENEI:
PERIFERIC CENTRAL
Periferic
Avantaje
>mai uor de introdus
>complicaii mai puin
grave
Dezavantaje
>Venele pot fi colabate daca pacientul se
afla in oe
Centrul
112
Avantaje
>
poate fi folosit chiar daca pacientul
este n oc
>monitorizare PVC
>administrarea centrala a drogurilor
>se pot administra lichide hipertone
Dezavantaje
LINIA IV JUGULAR
INTERN
frecvente
acces anterior; complicaiile de puncionare
a arterei
Pregtii liniaIV
Anesteziai zona de introducere (dac timpul
permite)
Reducei volumul de ventilaie al ventilatorului si
oprii PEHP
temporarii! timpul introducerii acului
113
JUGULARA
114
INDICAIILE
Stop cardio-respirator
Soc (de orice tip)
PERFUZIEI
INTRAOSOASE
Deshidratare sever
Arsuri extinse
Politraumatisme
Status epilepticus
CONTRAINDICAIILE INSERIEI
INTRAOSOS
ACULUI
CE POATE FI ADMINISTRAT PE
CALE INTRAOSOAS
Volum - lichide IV, snge, plasm, etc.
Toate medicamentele resuscitrii
Medicamentele hipertone (bicarbonat de sodiu,
clorur de calciu,
dextroz 50%)
115
Antibiotice
Medicamentele administrate printr- o linie
intraosoas trec prin
sinusoidele mduvci spre circulaia central, mai
rapid dect pnn venele
periferice
DE INSERIE A ACULUI
INTRAOSOS I PERFUZIEI
INTRAOSOASE
Daca este bine introdus, acut va fi fix n os i nu se
va mica
Daca aspirarea este negativ, introducei o cantitate
mic de
lichid i se va observa dac exist extravazare
(se umfla piciorul)
Dac nu exist extravazare se va administra lichidul
n cantitatea
necesar
Se va fixa acul cu bandaj i leucoplast
Se va scoate acul intraosos dup ce se instaleaz o
linie IV
permanent
DENUDAREA VENOAS
Indicat dac alte ncercri de acces intravenos
sunt fr succes
Este rar necesar dac se ncearc corect accesul
intraosos sau
central
Greu de efectuat chiar de ctre medicii cu
experien
Incidena mai mare de infecie i ocluzie venoas
dect n cazul
accesului intravenos percutan
116
uterului
mente (sulfat de magneziu,
spre stnga
anestezice
administrate
epi-administrarea de 0^ 100%
dural)
Stopul cardiorespirator poate
-administrarea de fluide cu
fi
determinat
i
de debit mare
schimbrile
fiziologice
complexe asociate cu sarcina n
sine, cum ar fi:
* cardiomiopaia
congestiv
disecia de aort
* embolia pulmonar
e hemoragia legata de condiiile
patologice
asociate sarcinii
Un alt aspect, tragic, l
reprezint acele situaii cu
care femeia gravid se
confrunt, la tel ca restul
populaiei, semne ale unei
societi
moderne:
accidente
de
maina,
cderi, agresiuni, tentative de
suicid,
precum
si
leziuni
penetrante provocate de arme de
foc sau arme albe.
Intervenii
importante
pentru prevenirea stopului
cardiac
reevaluarea
permanent
pentru
administrare de medicament
94
operaia
cezarian
perimorem
de
urgena.
Scopul ese acela de a
scoate ftul n 4 - 5 minute
dup intrarea mamei n
stop; dac este posibil,
echipa va include un
obsterician i un neonatolog.
Cnd mama se afl in
stop cardiorespiralor,
fluxul sangvin spre ft se
oprete, determinnd
suferin feal sever prin
hipoxie i acidoz. Condiia
esenial pentru reuita
resuscitrii ese reluarea
ntoarcerii venqase a
mamei, blocat de
presiunea exercitat prin
compresia uterului gravid pe
vena cav inferioar. Prin
urmare. cheia resuscitrii
ftului este reprezentat
de resuscitarea mamei.
Resuscitarea mamei nu poate fi
fcuta dec! dac ese
restabilii flux u! sagvin spre
ventriculul drept. Apare astfel
indicaia de ncepere
imediat a operaiei
cezariene i scoatere a
copilului si placentei n
cazul in care stopul
carc'iorespirator survine la
96
Trauma
Date generale
Stopurile cardiorespiratorii
survenite n prespital i
secundare
traumatismelor
nepenetrante sunt urmate de o
supravieuire sczut, att
la aduli ct i la copii. Din
acest motiv, n multe
servicii de urgen spitaliceti i prcspilaliceti
se renun la eforturile de
resuscitare cnd pacienii
cu
traumatism
nepenetrant au fost gsii
n asistol sau cu complexe
agonice.
Supravieuirea
dup stopul cardiac n urma
unui traumatism penetrant este
ceva mai bun; transportul
rapid la un centru de traum
este asociat cu un prognostic
mai bun comparativ cu
ncercrile de resuscitare pe
teren.
Suportul vital de baz
[BLS] si suportul vital avansat
(ALS)
sunt
n
esen
aceleai n cazul pacientului
traumatizat,
cu
ngrijirile
acordate pacientului n stop
cardiac sau respirator primar.
Resuscitarea
pacientului
politraumatizat cuprinde
i o evaluare primara
realizat
rapid,
cu
stabilizarea cilor aeriene,
a respiraiei i circulaiei.
Resuscitatorul trebuie s
anticipeze, s identifice
rapid i s trateze imediat
condiiile
amenintoare
de via care vor interfera cu
stabilirea unei cai aeriene
patente, a unei oxigenri,
ventilri i hemodinamici
eficiente.
La pacientul critic trauma-
tizat,
deteriorarea
respiratorie
i
hemodinamic se poate
datora mai multor cauze, iar
abordarea unor astfel de
situaii variaz de la caz la
caz.
Astfel,
poteniale
cauze ale deteriorrii si
opririi cardio-pulmonare, sunt:
1.Leziuni neurologice cen
trale severe cu colaps cardiovascular secundar,
2.Hipoxie secundara
sto
pului respirator, survenit
dup o
leziune neurologic,
obstrucie
de cai aeriene, pneumotorax
deschis masiv, sau iacerare sau
strivire de arbore
traheobronsic.
3.Lezarea sever,
direct a
unor structuri vitale:
inim,
aort, artere pulmonare.
4.Suferine medicale
an
terioare sau alte
situaii ce
conduc la accidentri:
iibrilaie
ventricular (FV)
survenit la
conductorul unui
autovehicul,
electrocutare, etc.
5.Scderea important
a
debitului cardiac n caz de pneu
motorax n tensiune sau
tamponad cardiaca.
6.Hipovolemia prin hemo
ragie masiva cu diminuarea
sever a Iurnizrii
oxigenului la
esuturi.
7. Leziuni survenite n mediu
In general, pacienii
care supravieuiesc unui
stop
cardio-respirator
survenit n prespital ;
asocia! traumei sun! tiner
prezint
leziuni
penetrante,
au
fost
intubai precoce (n prespital)
i
au
fost
transporia;.
prompt de
ctre
personal
medical
experimenial ntr-un centru
de traum.
Transportul. Triajul
97
98
Expunerea (E - exposure)
Victima poate pierde
cldur prin evaporare.
Aceast
pierdere
de
cldur va ii exacerbat
daca hainele victimei sunt ndeprtate,
sau
dac
tegumentele sunt transpirate
sau acoperite cu snge. Pe ct
posibil,
victima
trebuie
meninut
la
o
temperatur optim.
Calea aerian
Indicaiile de intubare
n cazul pacientului traumatizat
includ:
e Stopul respirator
apneea)
Insuficiena
respiratorie
prin
hipoventilatie sever, hipoxemie
refractar
la
oxigenote-rapie,
acidoza
respiratorie
o ocul
n
prezena
leziunilor
maxilo-faciale severe sau a
fracturii de baz de craniu,
datorit riscului de a plasa
sonda n afara tra-heei n timpul
intubrii.
Poziionarea
corect a sondei trebuie
confirmat frecvent prin
examinare
clinic,
prin
utilizarea oximetriei si a
monitorizrii COj
expirat:
imediat
dup
intubare,
n
timpul
transportului, la orice mobilizare
a pacientului.
Eecul intubrii traheale
la pacientul cu traumatism facial
masiv i edem constituie
o
indicaie
pentru
cricotiroido-tomie.
Prin
cricotiroidotomie se obine
rapid
o cale aerian
sigur
ce
susine
oxigenarea, dei ventilaia
va fi suboptimal.
Odat
ce
sonda
traheai este introdus,
ventilaiile si compresiile
realizate simultan pot determina
pneumotorax n tensiune pe
un plmn deja lezat, mai
ales dac exist si fracturi
costale
sau
sternale.
Se
recomand
efectuarea
coordonat a ventilaiilor
i compresiilor, n raport de
1:5, dac exist leziuni de
cutie toracic.
Se poate tenta introducerea
sondei
nasogastrice
pentru
decompresia
stomacului
dac
exist
traumatism
maxilofacial dar acesta nu este
sever,
n
prezena
traumatismului
maxilofacial
sever
exist
riscul
plasrii
sondei
nasogastrice intracranian. n
aceste
condiii,
sonda
nasogastric
trebuie
introdus cu atenie, iar
poziia' acesteia n stomac
trebuie confirmat.
V e n tila ia
Chiar dac oxigenarea
victimei pare adecvat, se
va administra oxigen n concen-
traii
mari.
Dup
asigurarea
unei
ci
aeriene patente, trebuie
evaluate
murmurul
vezicular
i
micrile
peretelui
toracic.
O
diminuare unilateral a
murmurului
vezicular
asociat cu o
asimetrie
a
micrilor
toracice n timpul ventilaiei
cu presiune pozitiv, sunt
semne de pneu* moorax sufocant:
aceast
complicaie,
datorit potenialului de
evoluie rapid letal, va fi
considerata ca atare, pn
ce alte invesligaii o vor
exclude. Trebuie efectuat
imediat decomprimarea pe ac a
pneu-motoraxului,
urmat
apoi de introducerea unui tub de
dren toracic, n absena unui
rspuns hemodinamic imediat la
decomprimare sau existena
i a unei plgi penetrante,
este justificat explorarea
chirurgical.
n
timpul
resuscitrii
trebuie
diagnosticat
i
eventual
rezolvat,
orice
pneumotorax
deschis.
Dup
nchiderea
pneumotoraxului deschis, poate apare
pneumoloraxu! n tensiune, astfel
nct va fi necesar decomprimarea.
H&motoraxul poate, de asemenea, influena negativ
ventilaia i expansiunea
toracelui.
Tratarea
C ir c u la ia
Dup obinerea unei ci
aeriene
patente,
dac
oxigenarea
i
ventilaia
sunt adecvate, se trece la
evaluarea
i
susinerea
circulaiei. Aa cum s-a
artat mai sus, n cazul
instalrii
stopului
cardiorespirator, dac nu
exisl o cauz reversibil.
care poate fi identificat
i
tratat
rapid
(ex.
pneumotoraxul
sufocant),
prognosticul este foarte prost.
Succesul resuscitrii n czui
traumei depinde
98
Expunerea (E - exposure)
Victima poate pierde
cldur prin evaporare. Aceasta
pierdere de cldur va fi
exacerbat dac hainele
victimei sunt ndeprtate,
sau dac tegumentele sunt
transpirate sau acoperite cu
snge. Pe ct posibil, victima
trebuie meninut la o
temperatur optim.
Calea aeriana
Indicaiile de intubare
n cazul pacientului traumatizat
includ:
Stopul respirator (apneea)
insuficiena
respiratorie
prin
hipoventilatie sever, hipoxemie
refractar
la
oxigenote-rapie,
acidoza
respiratorie
ocul
Traumatismul craniocerebral sever
Incapacitatea victimei de
a-i proteja calea aerian
supe
rioar tex pierderea
reflexului
de vrstur, alterarea
strii de
contient, coma)
Unele traumatisme to
racice (ex. torace moale, con
tuzie pulmonar,
traumatism
penetrant)
e Semne de obstrucie
a cilor aeriene
Asocierea de leziuni cu po
tenial evoluie ctre
obstrucia
cilor aeriene (traumatism fa
cial, leziuni la nivel cervical)
o
Anticiparea
necesitaii suportului ventilator
mecanic
n general se prefer
intu-barea orotraheal. E
contraindicat
intubarea
nasotraheal
n
prezena
leziunilor
maxilo-faciale severe sau a
fracturii de baz de craniu,
datorit riscului de a plasa
sonda n afara tra-heei n
timpul
intubrii.
Poziionarea corect a sondei
trebuie
confirmat
irecvent prin examinare
clinic,
prin
utilizarea
oximetriei i a monitorizrii
CO2
expirat:
imediat
dup
intubare,
n
timpul
transportului,
la
orice
mobilizare a pacientului.
Eecul intubrii traheale
la pacientul cu traumatism facial
masiv i edem constituie o
indicaie
pentru
cricotiroido-tomie.
Prin
cricotiroidotomie se obine
rapid
o
cale
aerian
sigura
ce
susine
oxigenarea, dei ventilaia
va i suboptimal.
Odat
ce
sonda
traheal este introdus,
ventilaiile
si
compresiile
realizate simultan pot determina
pneumotorax n tensiune pe
un plmn deja lezat, mai
ales dac exist i Iracturi
costale
sau
sternale.
Se
recomand
efectuarea
coordonat a ventilaiilor i
compresiilor, n raport de
1:5, dac exista leziuni de
cuiie toracic.
Se poate tenta introducerea
sondei
nasogastrice
pentru
decompresia
stomacului
dac exist traumatism
maxilofacia! dar acesta nu este
sever,
n
prezena
traumatismului
maxilofacial
sever
exist
riscul
plasrii
sondei
nasogastrice intracranian.
n aceste condiii, sonda
nasogastric
trebuie
introdus cu atenie, iar
poziia acesteia n stomac
trebuie confirmat.
Ventilaia
Chiar dac oxigenarea
victimei pare adecvat, se
asimetrie
a
micrilor
toracice n timpul ventilaiei
cu presiune pozitiv, sunt
semne
de
pneu-motorax
sufocant
aceast
complicaie,
datorit
potenialului de evoluie
rapid
letal,
va
ti
considerat ca atare, pn
ce alte investigaii o vor
exclude. Trebuie efectuat
imediat decomprimarea pe ac a
pneu-motoraxului,
urmat
apoi de introducerea unui tub de
dren toracic, n absena unui
rspuns hemodinamic imediat
la
decomprimare
sau
existena i a unei plgi
penetrante, este justificat
explorarea chirurgical.
n
timpul
resuscitrii
trebuie
diagnosticat
i
eventual
rezolvat,
orice
pneumotorax
deschis.
Dup
nchiderea
pneumotoraxului deschis, poate apare
pneumotoraxul n tensiune, astfel
nct va fi necesar decomprimarea.
Hemotoraxu' poate, de asemenea, influena negativ
ventilaia i expansiunea
toracelui.
Tratarea
Circulara
Dup obinerea unei ci
aeriene
patente,
dac
oxigenarea i ventilaia
sunt adecvate, se trece la
evaluarea
i
susinerea
circulaiei. Aa cum s-a
artat mai sus, n cazul
instalrii
stopului
cardiorespirator, dac nu
exist o cauz reversibil,
care poate fi identificat
i
tratat
rapid
(ex.
pneumooraxul
sufocant),
prognosticul este foarte prost.
Succesul resuscitrii n cazul
traumei depinde
99
2004
extratoracice, clam-parea
aortei.
Suspiciunea de leziune penetrant cardiac se va
ridica ori de cte ori se
produce
un
traumatism
penetrant
la
nivelul
hemitoracelui stng asociat cu
semne de debit cardiac
sczut sau semne de
tamponada
cardiac
(distensia venelor jugulare,
hipotensiune
arterial i
scderea
intensitii
zgomotelor
cardiace).
Dei pericardiocen-teza
ese
teoretic
util,
eforturile de rezolvare a
tamponadei cardiace prin
leziuni
penetrante
este
preferabil s se aplice
intraspitalicesc.
Contuziile cardiace care
determin
aritmii
semnificative
sau
deteriorarea
funciei
cardiace sunt prezente la
aproxi-maiv 10 - 20% din
victimele
traumatismelor
toracice nchise. Contuzia
miocardica
trebuie
suspectat cnd pacienii
critic
traumatizai
prezint
tahicardie
extrem,
aritmii
si
modificri
de
faz
terminal. Nivelul seric
al cretinfosfokinazei (CK)
este deseori crescut la
pacienii cu contuzie
toracic. O fracie a CKMB >5% era utilizat
pentru
a
diagnostica
contuzia miocardic, dar nu
este un indicator sensibil.
Diagnosticul
contuziei
miocardice este confirmat prin
ecocardiografie
i
angiografie
cu izotopi
radioactivi.
Resuscitarea
volemic este. o parte
important dar controversat a resuscitrii n
traum.
n
prespital,
administrarea
de
bolusuri
de
soluii
cristaloide izotone este
indicat
n
vederea
tratrii
ocului
hipovolemie. Pentru a
se obine presiuni de
perfuzie adecvate poate fi
necesar o administrare
agresiv de volum.
n cazul pacienilor
cu
traumatism
toracic
penetrant, care se afl la
o distan mic faa de
un centru de traum,
resuscitarea
agresiv
lchidian
la
locul
producerii traumatismului
poate mri timpul transportului
i
a
fost
asociat
cu
o
supravieuire
mai
redus dect n cazul
transportului rapid cu o
resuscitare
lichidian
mai puin agresiv, n
cazul
prezenei
traumatismul penetrant sever
sau a hemoragiei masive este
necesar
explorarea
chirurgical imediat.
Resuscitarea
volemic agresiv in
prespitai poate ntrzia
ajungerea la spital i
intervenia chirurgical
i
decL
oprirea
sngerrii.
nlocuirea
pierderilor sanguine n
spital se realizeaz prin
administrare de mas
eritrocitar,
soluii
izotone cristaloide sau
coloide.
Controlul sngerrilor
trebuie fcut ct mai
rapid posibil, prin orice
mijloace adecvate pentru a
menine
volumul
sanguin i capacitatea de
transport a oxigenului.
Dac prin compresiune
direct extern nu se
oprete sngerarea, sau
hemoragia
intern
continu, este necesar
explorarea chirurgical.
Indicaii pentru
explorarea
chirurgicala
Resuscitarea
este
ineficient n prezena
unei hemoragii severe,
continue
sau
n
prezena
unor
leziuni
cardiace,
toracice
sau
abdominale, n astfel de
situaii
intervenia
chirurgical
este
necesar. Explorarea chirurgical de urgen se
impune n urmtoarele
condiii:
o
Instabilitate
hemodinamic n pofida
resuscitrii volemice.
Drenaj toracic mai mare
de 1 , 5 - 2 litri sau cu un
debit mai mare de 300
ml/or pentru cel puin
trei ore.
Hemotorace
semnificativ, vizibil pe
radiografia toracic.
Suspiciunea de trauma
tism cardiac.
o Plgi abdominale
produse prin arm de
foc.
Traumatism penetrant toracolombar, mai ales
dac se
asociaz cu
perforaie perit
oneal.
Lavaj peritoneal pozitiv
(mai ales n caz de
hemoragie
activ).
Leziuni semnificative ale
unui organ parenchimatos
sau
ale tractului intestinal.
\ (X)
Intoxicaiile
pneumonia de aspiraie.
Recomandrile actuale nu
Intoxicaiile reprezint a includ
treia cauz pentru decesele
violente n Statele Unite i
Europa. Dei expunerea la
toxice
este
frecvent,
intoxicaiile cu potenial
letal sau cele fatale apar
ntr-un numr redus de
cazuri. Incidena stopului
cardiorespirator prin toxice
este sczut n populaia
general, cu un maxim la
persoanele sub 40 ani.
Rata de supravieuire pe
termen lung a acestor
pacieni este bun, de
aproximativ 24%.
Recomandrile de mai jos
au drept scop formularea unor
principii de management a
intoxicaiilor severe, n
plus,
recomandm
consultul
unui
medic
toxicolog i a unui centru
regional pentru intoxicaii,
(vezi tabel!, iabei 2)
Date generale
Iminena de stop
cardiorespirator n
intoxicaii
Managementul
cilor
respiratorii i a respiraiei
Deoarece starea pacienilor
intoxicai
se
poate
deteriora rapid, trebuie
evaluat
frecvent
capacitatea de a-i proteja
cile aeriene i de a respira
eficient.
Ghidurtle
internaionale recomand
efectuarea
lavajului
gastric doar la acei pacieni
care au ingerat o cantitate
potenial letal de toxic i
cu mai puin de o or
anterior prezentrii. Pacienii
cu
starea
de
contient alterat trebuie
intubai naintea lavajului
gastric
pentru
a
preveni
folosirea
de
rutin
a
fluma-zenilului n tratamentul
comelor
de
etiologie
neprecizat,
pe
considerentul
reversibilitii
acesteia
dac
toxicul
a
fost
benzodiazepinic.
Intoxicaia cu opiacee
Dac pacientul presupus
a fi intoxicat cu opiacee are
puls. primul gest terapeutic este
administrarea de rialoxon,
antagonist opiaceu; ea nu
trebuie
ntrziat
de
manevra
de
intu-baie
orotraheal
i
continu
pn
este
posibil
intubaia
orotraheal.
Dintre opiacee, cel mai
frecvent ntlnit n departamentul de urgen este
heroina.
Dei
efectul
naloxonei
dureaz
mai
puin comparativ cu al
heroinei (45 - 70 minute n
comparaie cu 4-5 ore),
aceasta
este
antagonistul
preferat, iar efectele secundare
sunt minime (<2 %). Dup
administrare, complicaiile
ca renarcotizarea sau edemul
pulmonar (EPA) tardiv sunt rare;
acesta este motivul pentru care
unele sisteme medicale permit
pacienilor care au rspuns
favorabil
s
refuze
transportul ntr-o secie de
toxicologie. Naloxona poate
fi administrat intramuscular (i.m.), subcutan (s.c.) sau
intravenos (i.v.}. Cile i.m.
sau s.c. prezint, teoretic,
avantajele unui acces mai
facil i al unui risc mai mic de
apariie a sindromului de
abstinen.
Scopul
urmrit
prin
administrarea
naloxonei
este
reluarea
sau
mbuntirea
ventilaiei
spontane i nu trezirea
com-
nu e peri-cufoas: excepia
o constituie intoxicaiile cu
compui
orga-nofosforici
sau
carbamai,
unde
atropin poate fi salvatoare
de via, n aceste ultime
cazuri,
doza
iniial
recomandat este de 2-4 mg.
Trebuie evitata administrarea de
isoproterenol, care poate induce
sau agrava hipotensiunea sau
aritmiile
ventriculare,
n
cazul intoxicaiei cu ablocante
ns,
isoproterenolul administrat n doze mari
i-a
dovedit
totui
eficiena. Fragmentele Fab ale
anticorpilor
antidigoxin
reprezint tratamentul de
Bradicarda indus de
elecie
al
aritmilor
toxice
ventriculare sau a! blocurilor
atrioventriculare determinate de
n cazul intoxicaiilor cu supradozajul digialic.
bra-dicardii semnificative hempBradicardiile
semnificative
dinamic, administrarea atropi- hemodinamic induse de diversele
nei, dei cu efecte minime, toxice, rspund adesea la
este acceptabil, deoarece
plet
a
pacientului.
Sindromul de sevraj dup
naloxon poate determina
EPA,
aritmii
ventriculare,
agitaie extrem. Pentru
administrarea
i.v.
se
recomand o doz iniial
de 0,4-0,8 mg, iar pentru
administrarea i.m. / s.c. 0,8 mg.
n comunitile cu abuz de
opiacee potente (China white" fentanii, heroin. MPPP)
sau
cnd
se
suspecteaz
supradozri
importante,
administrarea
titrat
a
naloxonei poate ajunge la o
cantitate total de 6 pn la
10 mg.
100
Intoxicaiile
folosirea de rutin a fluma-
Date generale
Sindromul
piet a pacientului.
considerentul
reversibilitii
culare, agitaie
administrarea i.v. se
toxice este sczut n popula ia intoxicat cu opiacee are puls. MPPP) sau cnd se suspecgeneral, cu un maxim la per- primul gest terapeutic este
teaz supradozri
importante,
principii de management al
intoxicaiilor cu bra-
intoxicaiilor severe. In plus, tamentul de urgen este hehemqrecomandm consultul unui roina. Dei efectul naloxonei
atropimedic toxicolog i a unui centru dureaz mai puin comparativ
minime, este
administrarea titrat
poate ajunge la o
total de 6 pn
Bradicardia indus
In cazul
dicardii semnificative
dinamic, administrarea
nei, dei cu efecte
tabell, tabel 2)
constituie
cuioas: excepia o
Managementul cilor
este
respiratorii i a respiraiei
tardiv sunt rare; acesta este de 2-4 mg. Trebuie evitata
Deoarece starea pacienilor motivul pentru care unele sisadministrarea de
isoproterenol,
intoxicai se poate deteriora teme medicale permit paciencare poate induce sau
agrava
sau
aritmiile
ventriculare. In cazul
intoxicaiei
aeriene i de a respira eficient,
isoproteGhidurile internaionale recodoze mari
mand efectuarea
eficiena,
cu a- biocante ns,
renolul administrat n
tamentul de eiecie
ventriculare sau al
103
ces
pe,
grave,
rri
laDispozitive
3-5
pacienii
necesit
n
neurologice
ore
intoxicaiile
precum
de
RCP.
intoxicai
personal
isunt
bune
Vasodilataiatrapulsaie
constatarea
grave.
chiar
instruit
este
dupdezavantaj
justi-nificativ,
cpentru
ifice
iactual
sincronizare
neurologice
al
aortic
balonului
trebuie
augmeneste
de
aplicate
detrataconmoarte
c
nestanei
fierdoar
cocaina
cu
parcursul
nivel
respective
condiia
etc.)
toxic.
este
Moartea
evoluiei
controunei
scad
fluxul
SCR)
mentale
Balonul
arsanguin
hemodinamic
putea
pe
animale
pentru
explica
cerebral
contrapulsa
asistare
aflate
aceste
scade
nieDeoatare
care
Tehnica
trebuie
deCriteriile
diastolic,
mai
instalarea
utilizate
rapid
efectelor
spre-deosebirepoate
prompt,
prin
permite
abordareacazuri
ireversinainte
o
apli-sangvin
metanol,
stante
transplantul
ftoxice
Ice
diagnosticata
de
cerebral.
produc
monoxid
transplant
de
leziuni
organe
de
Sunt
carbon.
sau
citate
de
prin
reuit
asociaz
monar
rece
marcat
aceste
au
fost
tehnici
asociat
ode
utilizate
morbiditate
cu
scumintoxicaiilorcesita
sucsem-cerebral
pentru
un
donarea
ritm
electoencefalogranu
cardiac
sunt
desiorgane
valabile
intrinsec
lare
versat,
pe
severe
se
riguroase.
poate
(monoxid
lua
in
dedoar
carbon,
discuie
ficat
i
are
anse
de
reuit;n
bile
ale
eficiente,
cazurile
ocului
refractare
sever.
aceste
dispozitive
la
la victlme|e
tiilor
letal
cu
intoxicaiilor
acetaminofen,
acute,
ci
cu
cianuri,
sesubaortic
si
bypass-ul
cardiopul-Moartea
cerebral
i
criterii
substane
care
produc
lez
Desi
evaluri
sub
encefalopacerebral
foarte
dramatic
de
aplic
(la
modelele
experide
bypass-ul
cardiopulmonar.
evidenierea
absenei
tisuTABEL1
fluxului
particulariti.
vaselor
periferice.maximal.
Pentru Un
a fi
organe
de la victime
intoxicate
s-au raportat cazuri de recupementul medical
doar cnd
concentraiile
Toxice
Tablou clinic
Tratament
subStimulante, simpatomimetice
tahicardie, aritmii ventriculare
betablocani,
benzodiazepine (amfetamine, metamfetamine,
i supraventriculare. tulburri
lidoca/n, bicarbonat de sodiu cocain, fenciclidin)
de conducere,
urgene hipertensive, sindrom coronarian acut, oc, SCFI Blocani de calciu (verapamil,
bradicardie, tulburri de cona/fa- i betaagoniti, pacema diltiazem, nifedipin)
ducere, soc, SCR
ker, calciu, insulina n doze euglicemice betablocani
(propranolol, aebradicardie, tulburri de conpacemaker, alfa- i betaagonolol)
ducere, oc, SCR
niti, glucagon,
insulina n doze euglicemice Antidepresive triciclice (amibradicardie, tahicardie,
aritmii
bicarbonat de sodiu, alfa- triptilin, desipramin, nortripventriculare,
tulburri de con- _ betaagoniti, lidocain. Este tilin)
ducere, oc, SCR
contraindicat procainamida Cardioglicozide
(digoxin, digi- bradicardie, aritmii ventriculare Fragmente Fab digoxin spe-toxin)
i supraventriculare, tulburri
cifice (Digibind), magneziu, de conducere, oc,
SCR
pacemaker Anticolinergice (difenhidramitahicardie, aritmii
ventriculare
Fizostigmin na, doxilamin)
i supraventricu/are,
tulburri de conducere, oc, SCR Colinergice (carbamai, orgabradicardie,
aritmii ventricudecontaminare, atropin, pra/i-nofosforice, gaze
neurotoxice)
/are, tulburri de conducere,
doxim, obidoxim oc, E P A,
bronhospasm, SCR Opiacee (heroin, fentanil,
hipoventilaie, apnee, bradicarnaloxon, nalmefen metadon)
die, hipotensine arterial
104
TABEL 2
Urgena
Tratament indicat
Tratament
contraindicat
Bradicardie
Pacemaker (transcutanat, intra- Isoproterenol, n caz de hipo-venos),
alfa- i betaagonisi,
tensiune arterial asociat: pa-calciu (intoxicaie cu blocani
de
cing ransvenos profilactic calciu), glucagon i betaagonisti ^intoxicaie cu
betablocani) Tahicardie
benzodiazepine, betal blocani
cardioversie, adenozin, vera-selectivi, a/fa- i betablocani
pamil. diltiazem.
Fizostigmin n caz de intoxicaie cu anlide-presive triciclice Tulburri de conducere,
aritmii
bicarbonat de sodiu, lidocain
Procainamid n caz de intoxi-ventriculare
caie cu antidepresive triciclice Urgene hipertensive
benzodiazepine,
alfa- i betabetablocani neselectivi (pro-blocani, nitroprusiat
pranolol) Sindrom coronarian acut
benzodiazepine, nitroglicerin,
betablocani neselectivi (pro-a/fa blocani
pranolol) oc
alfa- i betaagonisti: calciu i
isoprotereno/ insulina n doze euglicemice (intoxicaie
cu blocani de calciu); glucagon i insulina n doze euglicemice (intoxicaie cu
betablocani); dispozitive pentru asistare hemodinamic Sindrom colinergic
atropin, pralidoxim, obidosuccinilco/in x/m Sindrom anticolinergic
Fizostigmin
antipsihotice sau alte antico-linergice
]Q5
Terapia trombolitic
la pacienii cu infarct miocardic acut
i resuscitare cardiopulmonar
Gabriel Tatu-Chioiu
18 luni a fost, n acest trial, de
manifest n
primele 4 ore.
25,6% la pacienii exclui din Ulterior acestui interval de timp
Ultima decad a adus cu studiu din diverse motive, n
i odat cu
internarea paciensine o not suplimentar de comparaie cu numai 13,9% tului, riscul de FV scade
spre
optimism relativ la prognosticul mortalitate
nregistrat
la
5% (35-42).
Administrarea terainfarctuiui miocardic acut. Acest pacienii inclui n grupul tratat
piei trombolitice
reduce i mai
lucru se datoreaz confirmrii cu placebo [32]. Date provenite
mult riscul de FV.
Astfel, n
efectului benefic al reperfuziei din Registrul Naional American
trialul GISSI,
incidena FV precoronariene precoce, obinut al Infarctului indic chiar o coce a fost de 3,6% iar a
celei
fie prin intermediul agenilor mortalitate general de 55% latardive de 0,5%
[3].
fibrinolitici clasici [1-6], fie prin 1 an [33]. Discrepana dintre
intermediul noilor ageni trom- mortalitatea foarte redus raEste riscant
tromboliza
bolitici [7-12] sau modificarea portat n triaiurile randomizate
la pacienii
resuscitai ?
regimurilor trombolitice clasice i cea din registrele de infarct se
[13-15] cu sau fr asocierea
datoreaz, pe deoparte, sePrimele 4-6 ore de la debutul
de noi substane adjuvante (ne.leciei stricte a pacienilor n
unui infarct de miocard sunt,
parine cu greutate molecular
diversele trialuri i ignorrii,
prin urmare, cruciale pentru
mic, antitrombinice directe,
practic, a realitii existente n
prognosticul i evoluia ulteinhibitori de GPjIblIla) [16-23], faza prespital a infarctului de
rioar a pacientului. Pe de o
fie prin intermediul,angioplastiei miocard. Astfel, aproximativ
parte, instituirea manevrelor de
primare [24-29]. n acest fel,
52% din decesele prin infarct se
resuscitare ct mai aproape de
mortalitatea precoce raportat
produc nainte ca pacientul s
momentul apariiei aritmiei
de triaiurile randomizate a co- ajung la spital [34]. Acest lucru
maligne, poate salva
viaa
bort la valori variind ntre 5,6% se datoreaz, n mare msur, acestuia [34][43]. Pe de
alt
[19] i 10,9% [22]. Eficiena
ntrzierii cu care pacientul este
parte, instituirea trombolizei n
maxim a reperfuziei coronainternat. Astfel, timpul mediu
acelai interval de timp crete
riene, materializat prin reduscurs de la apariia durerii toraansele pentru un prognostic i
cerea riscului de deces i
cice i pn la internarea pao evoluie favorabil,
restrngerea ariei de necroz
cientului este, n Statele Unite,
n aceste condiii, tentarea
miocardic, se obine n situaia
de 4 ore, cea mai mare parte din
reperfuziei coronariene la paIntroducere
__________________________.
supravieuit' au primit, n
asistoi, stop refractar la
mavnd n vedere vrsta bolcontinuare, heparin (1000
nevrele de resuscitare.
Aceast
navului, aceste manevre sunt
u.i./or, 48-72 ore, sub controlul
sugestie nu pare de loc nereacontinuate. Dup alte 5 minute
APT) sau enoxaparin (40 mg.
list dac inem seama de
faptul
i dup un nou EE se constat
i.v. nainte de tromboliza i cte
c 50-70% dintre stopurile
carapariia unei tahicardii ventri1 mg./kg corp la fiecare 12 ore,
diqrespiratorii petrecute n afara
culare. Se administreaz
100
timp de 5-7 zile). Necropsia a
spitalului au drept substrat un
mg. de xilin i.v. i se
obine
fost efectuat la toi pacienii
infarct de miocard sau o emconversia la ritm sinusal. Pe
care au decedat.
bolie pulmonar [68-69].
monitor se nregistreaz
supraaptesprezece
pacieni
denivelare net a
segmentului
(33,3%) au supravieuit i au
Prezentri de caz
ST motiv pentru care s-a efecfos ulterior externai. Hemoragii
-ttia o ECG standard n
12
majore (hematemez repetat)
Prezentm, n continuare, derivaii. Traseul
obinut a fost
au aprut la 4 pacieni (9,2%) i
trei cazuri de infarct miocardic
sugestiv pentru un l M A anterior,
au fost bine controlate. Heacut complicat cu stop cardioIn aceast situaie se
decide
moragii 'minore (de obicei
respirator, cazuri care au neinstituirea terapiei fibrinolitice,
gingivoragii sau sngerri la
cesitat resuscitare cardiopuladministrarea de streptokinaz
locul punciilor venoase sau monar prelungit i la care s-a
(1,5 milioane U/60 min.)
debusubcutanate) au fost nregisinstituit tratament trombolitic.
tnd dup aproximativ 65
m-itrate la 8 pacieni (18,5%). Nu snute de resuscitare, n acest
a nregistrat nici un caz de
Cazul 1
moment, dei aflat n com
proaccident vascular cerebral. De
Pacientul D.L, 29 de ani,
fund, bolnavul era stabil
heasemenea, nici una dintre neofier Ml, acuz brusc dureri modinamic i avea semne
clare
cropsii nu a relevat hemoragie
precordiaie violente n timpul
de reluare a respiraiei
sponintratoracic
sau
intrabexecutrii unei activiti
profetane. Dup 45 minute de perdominal semnificativ [61]. sionale de rutin. Dup cteva fuzie cu streptokinaz
se
108
constat
accentuarea
brusc
a
supradenivelrii
segmentului
ST,
fenomen
care
se
menine
pentru
15
minute,
dup
care
segmentul
ST
se
"prbuete" spre linia
izoelectric concomitent
cu dezvoltarea rapid a
undei
Q.
In
aceste
condiii s-a considerat c
administrarea de SK a
indus dezobstrucia coronarian..
Evoluia ulterioar a
bolnavului a fost progresiv
favorabil.
Starea
de
com s-a su-perficializat
treptat,
remisiunea
complet
a
acesteia
aprnd la 72 de ore de la
internare. In tot acest interval
de timp nu s-a nregistrat
nici
o
complicaie
hemoragic
dei
tratamentul fibrinolitic a
fost
urmat
de
administrarea de heparin
n
perfuzie
continu
(1000
u.i./or),
n
continuare bolnavul a fost
asimpomatic,
cu
o
foarte bun capacitate
de efort, neridicnd nici
un fel de probleme terapeutice
pn
la
externare.
Electrocardiografie, la 24
de ore de la internare unda T a
fost negativ n derivaiile
toracice.
Amplitudinea
negativrii ei s-a redus
ns progresiv astfel
nct, n a 21 zi de la internare,
care a coincis i cu
data
externrii
bolnavului, traseul ECG a
fost normal.
O
coronarqgrafie
efectuat
la
trei
sptmni
de
la
externare a evideniat
artere
coronare
permeabile (practic aspect
normal) (!). Dup ase
ani de la acest eveniment
pacientul
era
asimpomatic,
cu
o
toleran excelent la
efort,
cu
electrocardiograma
i
ecocardiograma normale.
Cazul 2
Pacientul C.M., 46 de ani, s-a
internat de urgen la 60
de minute dup debutul
unei
dureri
violente
localizat
retrosternal.
Traseul ECG nregistrat la
camera
de
gard
a
indicat
cu
claritate
existena unui IMA anterior.
S-a instituit imediat terapia
cu streptokinaz n regim
1,5 milioane U n 20 minute. La 5
minute de la debutul perfuziei
trombolitice apare pierderea
strii de contient.
Cazul nr. 3
Bolnavul A. N., 29 de arii,
s-a internat la 90 minute de la
apariia durerii toracice.
Traseul
ECG'a
indicat
dezvoltarea unui IMA anterior
ntins. Administrarea de
SK n regim clasic nu a
fost urmat de semne
clinice
i
ECG
de
dezobstrucie
coronarian, n acest context,
dup trei ore de la debutul
administrrii de SK, s-a
considerat cazul drept
eec al trombolizei i s-a
continuat tratamentul prin
mijloace
convenionale.
Dup alte 60 de minute au
aprut ns atacuri
repetitive de tahicardie
ventricular
susinut
i
hemodinamic
a
bolnavului. Dou ore mai
trziu
s-a
nregistrat
apariia unei hematemeze n cantitate medie, motiv
pentru care s-a ntrerupt perfuzia cu heparin.
Evoluia ulterioar a
bolnavului a fost deosebit de
dificil,
urmare
a
instalrii semnelor de
insuficien
cardiac,
inclusiv a edemului pulmonar
acut. lotui nu s-a mai
semnalat nici o alt
complicaie hemoragic
n ciuda resuscitrilor
repetate la care bolnavul a fost
supus. Dup 24 de zile
pacientul a fost externat cu
semne
de
insuficien
cardiac clasa 11 NYHA.
Am ales pentru prezentare
cele trei cazuri de mai sus dat
fiind faptul c ele sunt
foarte sugestive, pentru
situaii clinice distincte, n
primul caz. administrarea de
Streptokinaz
s-a
efectuat dup o resuscitare,
car-diopulmonar
prelungit. In al doilea caz,
resuscitarea
cardiopulmonar
a
fost
instituit
n
timpul
administrrii de Streptoki-
109
Software.
25. Wharton P Jr., McNamara NS., Fedele FA., et
al. Primary angioplasty for the treatment of acute
myocardial infarction:experience at two community
hospitals without cardiac surgery. J Am Coli Cardiol
1999:33:1257-1265.
110
infarction in patients presenting tohosnitalswithouton- JM, Alpert JS. Temporal trends (1975 through 1990) in
site cardiac surgery: a randomised contro/led trial, the incidence and case-fatality rates of primary
JAMA 2002:287:1943-1951.
ventricular fibrillation complicating acute myocardial
27. Widimsky P., Grpch L, Zelzko M et al. infarction: a communitywide perspective see
Multicentre randomised trial cqmparing transport to comments. Circulation. 1994;89:998-1003.
primary angioplasty vs immediate thrombolysisi vs 42. Goff Jr DC, Feldman HA. McGovern PG,
combined stralegy lor patients with acute myocardial Goldberg RJ. Simons-Morton DG, Corneli CE,
infarction presenting to a community hospital without a Osganian SK, Cooper LS, Hedges JR. Rapid early
catheterization laboratory: the PRAGUE study. Eur action for Coronary Treatment (REACT) Study Group.
Heart J. 2000:21:823-831
Prehospital delay in patients hospitalized with heart
28. Grines CL, Weterhausen DR, Grines LL et al. A attack symptoms in the United States: the REACT trial
randomised trial of transfer for primary angioplasty see comments. Am Heart J. 1999;138:10461057.
yersus on-site thrombolysis in high-risk myocardial
43. Br. Heart J 1994;72:4080)
infarction (Air PAMI Studyj J Am Coli Cardiol, in press.
44. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM.
29. Andersen HR. Danish Trial in Acute Myocardial Hillis LD, Hiratzka LF, Rapaport E, Rieael B, Rossei
Infarction (DANAMI) 2. Paper presented at: American RO, Smith EE, Weaver WD 1999 Updie:ACC/AHA
College of Cardology Scientiric Sessions; March 20, Guidelines for the Management of Patiens With Acute
2002: Atlanta. GA '
Myocardial Infarction. J Am Coli Cardio/
30. Rogers W, Bowlby L, Chandra N, et al. 1999:34,3:890-911.
Treatment of myocardial infarction in the United States
45. Gross S., Lee H., Rawles J., et al. Safety of
(1990 to 1993): Observations frpm the National
thrombolysis in association with cardiopulmonary
Registry of Myocardial Infarction. Circulation 90:2103,
resuscitation after thrombolysis durina myocardial
1994
infarction. BMJ 1991: 303:1241-1242.
31. Hlatky M.: Observational databases. In Califf,
46. Schol, T. Frequency of complication of
RM.Mark DB and Wagner GS. (eds.):Acute Coronary
cardiopulmonary rsSUSCitalion atter thrombolysiS
Care, 2nd ed.. St. Louis, Mosby-Year Book. 1995:145
during acute myocardial infarction. Am J Cardio/ 1992:
32. Madsen JK and Hansen JF.: Mortality in 69:724-28
patients excluded from the Danish Verapamil
47. Tenaglia A., Califf R., Candela R., e ai.
Infarction Trial II: The DAVIT-II Study Group. Eur Heart
Thrombolytic therapy in patients requiring
J. 14:377, 1993
cardiopulmonary resuscitation. Am J Cardiol 1991;
33.
63:9.
111
112
- Alexandru Nechita*,
Li l i an aD/na",
Lenua Haiducu'
Trombembolismul pulmonar
soconstricia pulmonar indusa contribuie la scderea
supii(TEP) reprezint o problem
de reflexe neurale, factori umomentar a fluxului coronarian,
major de sntate, o boal cu rii (plachetari-PAF. serotonina,
Ischemia
cardiac nu explic
evoluie fatal frecvent. Morplasmatici-trombina,
fraciuni
n totalitate deteriorarea voiutalitatea variaz ntre 17,4% la
activate ale
complementului) i
mului btaie al VS, la care conTEP n general i 30% la patisulari (histamina). Consumul
tribuie ntr-o msur important
cienii cu instabilitate hemodide C>2 al VD este direct propordilatarea VD. Dilatarea VD duce
namic la prezentare, n emj0nal cu stresul parietal
(stresul
'a micarea paradoxal a sepbolia pulmonar fatal, 2/3 din
parje{a| = presiune x raza)
tu'u' interventricular (SIV) i la
decese se produc n prima or.
creterea consumului de
oxiapn
scderea volumului de umplere
Diagnosticul este frecvent omis
favorizeaz apariia ischemiei a vs - efect Bernheim - deoai adesea dificil de stabilit.
de VD cu scderea consecutiv rece dilatarea cardiac
global
Incidena anual a TEP i a
a debitului cardiac drept Creses^e ''m'^at2 de pericard.
trombozei venoase profund_e
terea suplimentar a ncrcrii
Dac exist
patologie careste de 0,5-1 la 1000 locuitori n
y p va scdea si mai mult de- diac sau pulmonar
preexispogulaia general.
^itul cardiac drept ceea ce
tenta, atunci, pentru
acelai
n scopuri clinice a fost suconcjuce la scderea presarcinii 9rad de obstrucie a
patului
gerat clasificarea TEP n dou
\JQ rjesj indexul cardiac este
vascular pulmonar, reducerea
mari grupe, masiv si non-masiv.
sca'zut ' iniial, prin supra- debitului cardiac va fi mai imPrezena TEP masiv este
stjmula're adrenergic
presiuPortant. Hipertensiunea pulsusinut de existena ocului
nea arerja| medie se
poate
mnara (HTP) preexistent i
i/sau hipptensiunii (valori ale
menine n limite normale (stahipertrofia
consecutiv de VD.
TA sistolice < 90mmHg sau
,-jiul de presoc) Scderea pre- 'n condiiile producerii unui
TEP,
TEP masiv i SCR asociat /'Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004
113
suprancrcrii
repercusiuni, severe hemodi(71%, 74%) i accenturii
acute de VD. Se va face diagnamice, nsoit de semne ale
zgomotului II (62%, 79%). O
nostic diferenial i cu CPC,
alterrii hemodinamice i de
inciden mai mic a fost
hipertrofia de VD, infarctul
scderea debitului cardiac (preraportat pentru raluri, febr,
miocardic de VD.
cum scderea TA sistolice, oiidurere pleuritic, tuse, cianoz,
Ecocardiografia poate sugurie, rcirea extremitilor,
sufluri cardiace, tromboz vegera sau susine suspiciunea
i/sau semne clinice de insunoas profund i hemoptizie,
clinic de TEP prin suprancrficien cardiac acut dreapt).
Triada clasic
hemoptizie,
carea VD i disfuncia VD, n
Dispneea izolat, brusc in- dispnee. durere toracic nu are
prezena semnelor
Doppler de
stalat, apare mai frecvent n
nici specificitate, nici sensipresiune crescut n artera
TEP central dect n cel peribiiitate crescut.
pulmonar:
114
cardiogen la prezentare
n camera de gard
116
dispozitivele de oxigenare
serv n subgrupul din tabel,
resuscitare
cardiopulmonar
exracorporeal, benefice dacare a cuprins ase trialuri, ex Cutarea datelor clinice
torit untului intrapulmonar din
cluznd
pacienii
instabili
nalt sugestive de TEP masiv
TEP masiv, cresc ansele de
hemodinamic (vezi tabel}.
Analizarea unei electrocarsupravieuire, ctignd timp
Tot n aceast metaanaliz
diograme
efectuat imediat
pentru alte intervenii terase arat c, hemoragia ca i
anterior stopului cardiorespipeutice.
complicaie a tratamentului
rator i cutarea
semnelor
ventilaia mecanic la
trombolitic a aprut n procent
sugestive de TEP
pacienii cu TEP va fi instituit la
mai mare dect n tratamentul
Efectuarea unui examen
creterea PaCO2, scderea
anticoagulant, creterea fiind
ecocardiografic
(preferabil
pH-ului, instalarea stopului
semnificativ statistic n cazul transesofagian) n timpul
descardiorespirator; se utilizeaz
sngerrilor minore (22,7%
furrii manevrelor de RCP
VT mici (7ml /kg) i regimuri
versus 10%) i nesemnificativ
pentru a pune n eviden sempresionale ct mai sczute;
statistic n cazul sngerrilor
ne sugestive de TEP
altfel scderea n plus a
majore (9,1% versus 6,1%).
nceperea tratamentului
ntoarcerii venoase va accentua
Evidentele clinice actuale
trombolitic concomitent cu coninsuficiena de VD.
impun evaluarea rapid i ct
tinuarea manevrelor de resusmai complet a pacienilor lacitare cardiopulmonar, chiar n
metaanaliz recent a
care exist suspiciunea de TEP
prezena contraindicailor,
comparat rezultatele tratamenmasiv cu nceperea nentrziat
Referitor la eficiena trorntului cu heparin i rezultatele
a tratamentului trombolitic, ce
bolizei n tratamentul pacienilor
tratamentului cu trombolitic n 5
sugereraz un potenial bene- cu TEP asociat stopului cardiotrialuri care au inclus pacieni cu ficiu care se menine i la pa- respirator, un studiu efectuat pe
TEP masiv si instabilitate hemocienii aflai n stop cardioun lot de 66 pacieni,
dintre care
dinamic. S-a observat redurespirator.
36 au primit trombolitic, a artat
cerea semnificativ a mortalitii
creterea ratei de supravieuire
n procent mai mare la aplicarea
'
la acetia (restabilirea circulaiei
tratamentului trombolitic 19%
Stopul cardiorespirator
spontane s-a produs la 67% din
fa de 9,4% n tratamentul cu
n TEP
pacienii trombolizai [24 paheparin; OR 0,45,
95% CI
cieni] comparativ cu 43% [13
0,22 la 0,92.
Un caz particular l constituie
pacieni] din cei netrombolizai;
.acei pacieni aflai n stop rata supravieuirii la 24 de
oie a
Referitor la tratamentul
cardiorespirator avnd drept fost de 53% la cei trombolizai
trombolitic versus heparin la
cauz un TEP masiv neconfir[19 pacieni din 36] comparativ
pacieni cu TEP, stabili hemomat. Datele acumulate sugereacu 23% la cei netrombolizai [7
dinamic, nu s-a evideniat un
za aplicarea urmtoarei conpacieni din 30); rata suprabeneficiu n cazul tratamentului
duite:
vieuirii la distan: 19% la cei
trombolitic, dup cum se obe nceperea manevrelor de
trombolizai [7
pacieni din 36]
(19,0)
(0,22-0,92)
(0,502,30) sau deces TEP recurent
5/128(3,9)
9/126
0,61
5/246(2,0)
7/248(2,8)
0,76
0,71 (7.1)
(0.23-1.62)
(0.28-2.08) Deces
8/128(6,2)
16/126 '
0,47
8/246(3,3)
6/248(2,4)
1,16
0,13 (12,7)
(0.20-1,10)
(0,44-3,05) Sangerari
28/128(21,9)
15/126
1,98
6/246(2,4)
8/248(3,2)
0,67
0,12 majore
(11,9)
(1,00-3,92)
(0.24-1,86)
(mod/ficat dup Susan Wan; Daniel J. Ouinlan: Giancarto Agnelli; John W. Eikeboom.
Thrombolysis compared witn heparin for the iniial treatment ofputmonary embo/ism: a
meta-analysis of the randomized controlled Iria/s. Circulation. 2004: ^ 10:7-44-749)
118
cu marginea inferioar la 2cmnetic apical cvasinormal, ca- moragice, cu localizare bifronsub rebordul costal); de notat cvjtj drepte de dimensiuni erestal predominant
dreapta, n
nu prezenta raluri pulmonare.
( comparativ cu cele stnai teritoriul arterelor frontopolare.
CU e
S-a instituit tratament cu O2
AD=40/43mm, VD=39/37mm
localizate pe foste leziuni
administrat pe masc, cu un
(apical 4 camere), suspiciune
ischemice (hemoragie n ischedebit de 6l/min., soluie fiziolo-de trornb n ramura dreapt amie); multiple AVC microhemogic SOOml n perfuzie endove-arterei pulmonare, insuficien ragice diseminate supratencnoas, administrndu-se pe alttricuspidian gr II (din III), torial parasagital bilateral, prolinie venoas Dopamin (7,5 PAPsist=60mmHg, VCI (20mmHg)
babil prin tulburri de
coagulamcg/kg/min) i Dobutamin (7,5destins, fr colaps n inspir,
bilitate; atrofie cortical
marmcg/kg/min).'
micarea paradoxal a SIV,
cat.
Pe electrocardiogram s-a
VS(DTD)=35mm, hiperkinetic, In aceste condiii (dup conobservat
ritm
sinusal, fr tulburri de cinetic segsuit interdisciplinar: consult
AV=112b/min, ax electric QRS - meritar. Nu s-a observat lichid
neurochirurgical) se
opteaz
25, BRD complet, aspect
n pericard, sau semne sugespentru ntreruperea anticoagu--1
120
Prezentare de caz
Clin Ciontu*,
Alexandru Nechita**.
Florentina Cojocea*
Rezumai
i.v.).
AV=140/min,
Sa-34%, scdere tensional marcat, Consultul cardiologie n
UPU
TRC>2sec, tegumente reci. rrirea ritmului cardiac, alteraaduce n plus
investigaia ecoranspirate i cianoice, ia o rea strii de contient. _Se
cardiografic,
evideniind o
pacient cu uoar agiaie, opresie acrninisirarsa de N l G. depresie important
a funciei
obezitate grad !V. Tabloul clinic se administreaz iVlidazolam
sistolice globale i
akinezie n
o'e edem pulmonar acut !a o 10 mg i.v., se practic intubaia teritoriu! de distribuie al
arterei
"Unitatea de Primire Urgene. Spitalul Cinic de Urgent ''Sf. Pantelimon"
"'Clinica de Medicin Intern i Cardic!oc:e. Spi'slui C!:nic de Urgen "Sf. Pantelimon''
descendente
anterioarei'ADA), ce
sugereaz,
mpreun
cu
aspectul
ECG
o
ocluzie prc-ximal
a ADA. Dei s-au
efectuat
compresii
siernale,
innd
cont de factorii de
risc
cardiovasculari i
de
masa
important
de
miocard ischemic,
se
decide
iniierea imediat
a trombolizei. Sau rnai administrat
betablocant n doze
mici (se meninea
o alur
ventricular
nalt), Heparin
5000 UI i.v. n bolus
apoi, la 30 de minute,
perfuzie
continua,
1000U/or
concomitent cu
administrarea
tromboliticuluiReteplaz 10 U n
2 minute i nc
10 U peste 30 de
minute.
S-a
temporizat circa
o
or
administrarea
tromboliticului
pentru
confirmarea
stabilitii
nemodinamice i
apoi
s-a
transferat
pacienta n Secia
de
Terapie
Intensiv,
cu
urmtorii
parametrii: AV=1
lOb/min,
TA=120/80mmH
g, fr respiraii
spontane,
PaO2= 90mmHg,
PaCO 2=33mmHg,
pH=7,25, GCS =3,
tegumente reci.
Biologic
se
identific
leucocitoz,
poliglobulie,
dinamica
enzimelor
miocardice
confirm
diagnosticul (maxim
CK= 3434U/I, CKMB=
130,7u/l),
hiperglicemie
iniial,
apoi
normoglicemie.
Ecocardio-grafia
n a 2-a zi de
evoluie
relev
caviti cardiace
nemodificate,
akinezie
apical,
hipo-
kinezie bazal a
peretelui inferior,
a'isfuncie
diastolic
tip
relaxare
ntrziat.
FE=40%:
n
rnodui
Doppier
color
se
evideniaz
insuficien
mitral
moderat.
iC=2:41 l/rn'.rnin.
S-a continuat cu
administrare
de
betablocant,
vasodila-tator,
diuretic de ans
iv.,
anialaoseronic,inhibito
r al enzi-mei de
conversie(IEC), aspirin,
betasimpatomi
metic i
glucocoriicoid
inhalator, insulina
(din
pcate
pacienta
refuz
categoric
administrarea
de
insulina pe termen
lung,
conduita
terapeutic
optim dup un
IM
ia
pacientul
diabetic), heparin
cu
molecul
mic,
antibiotic
cu spectru larg,
diet
hipoglucidic i
hipocaioric
(alimentarea
oral a fost reluat la 72 de
ore).
S-au
ntrunit
criteriile electrice de
reperfuzie
miocardic,
dar
fr
criterii
enzimatice (vrf
tardiv, la 20 ore de la
debutul durerii). La 10
ore de la SCR, au
reaprut
respiraiile spon-tane
eficiente,
asfel nct a fost
detubat
i
transferat
n
Unitatea de Terapie
Intensiv
Coronarieni,
iar
pn la externare
recuperarea
neurologic a fost
integral, fr un
tratament
specific
neurologic. Aceast
evoluie,
n
general
favorabil,
a
cunoscut cteva
evenimente grave cu
instabilitate
hemodinamic semnificativ n primele 5
zile, la care
se
asociaz
disfuncie ventilaorie
important
prin
prezena
bronhospasmului,
febra nalt dup
detubare
(39
grade
C)
i
expectoraie
mucopuruiena
pentru
care
primete
antibiotic cu spectru
larg; la 48 ore de la
internare prezint 3
episoade
de
tahicardie
ventricular susinut,
sancionat prin
conversie
electric, dar care
necesit
adugarea
terapiei antiaritmice
(amiodarona). La 2
sptmni de la
internare, se pune_
diagnosticul
de
sindrom
Dressler
suspectat clinic datorit durerilor la
nivelul
umrului
drept
i
sindromului
lichidian pleural de
la
baza
hemitoracelui
drept,
confirmat radiologie
i
ecografic;
primete pentru o
perioad
scurt
anti-inflamator
nesteroidian(AINS).
Ulterior, nu a mai
acuzat
durere
anginoas, nu a mai
prezentat Tulburri
de ritm i de
conducere,
tolerana la efort a
fost compatibil
cu clasa II MYHA
i se obine un
control
metabolic
bun.
La 3 sptmni
se
externeaz
stabil
hemociinamic,
fr
simptomatologie
anginoas
sau
tulburri de ritm. cu
tolerana la efort
bun,
matiate
minim
bazai
dreapt, iar pe
traseul
electrocardiografie o
supradeniveiare a
segmentului
ST
persistent
de
maxim 2mm n
derivaiile V2-V5,
unda T bifazic n
derivaiile VI-V6.
und T negativ n
derivaiile D l i
aVL.
Discuii
Am putea rezuma,
spunnd
c
pacienta,
aparinnd unui
segment
din
populaia adult
cu o speran de
via
sczut
datorit cunuluiui
factorilor de risc
cardiovascular
(vrsta.
fumatul,
obezitatea,
diabetul
zaharat,
hipertensiunea
arterial)
i
a
patologiei severe
car-dibpulmonare
i
metabolice,
sufer la scurt
timp de la debutul
unui eveniment coronarian acut, un episod
de SCR resuscitat.
Cu siguran,
"lanul supra-
122
vieuirii"
la
aceast rata de supravieuire ntr- cel mai mult influenat de
pacient a fost ntrerupt de la un SCR este
doi parametrii: intervalul de
nceput,
prin
lipsa
timp scurs de la cderea"
recunoaterii de ctre ea i
victimei i nceperea BLS i
familie a semnelor de
intervalul de timp scurs de
alarm pentru o patologie
la cderea" victimei i
cu risc de evoluie rapid
aplicarea
defibri-latorfatal. Acelai "lan al
monitorului; dac aceste
supravieuirii" ns, a fost
intervale sunt mai mici de 5
rentregit prin nceperea
minute, respectiv 10 minute,
imediat,
practic
atunci rezulatele obinute
concomitent cu instalarea
sunt rezonabile].
SCR,
a
manevrelor
de
Dei
asocierea
stop
resuscitare, confirmn-ducardio-respiratorinfarct
se astfel o rat de supramiocardic acut - resuscitare
vieuire
bun
pentru
cardiopul-monar
reuita
pacienii la care intervalul de
este ntlnit mai ales cnd
timp scurs ntre colaps i
mecanismul de oprire a cordului
este
o
aritmie
malign
surprins la timp, n
epuizarea
musculaturii
respiratorii cu insuficien
de ventilaie i retenie de
CO2, a reprezentat cauza
SCR.
Administrarea terapiei trornbolitice n prezena unei
contraindicaii "serioase" RCP timp de 6 minute, se
nscrie pe linia tendinelor
recente, de a aborda o
atitudine mai agresiv n
situaiile limit. Msurile
terapeutice instituite precoce
au prezervat o parte
important din masa
miocardic a ventriculul
stng (i probabil i din
creierul post hipoxic-ischemic).
Dei nceperea
fibrinolizei n serviciul de
urgen nu face parte din
protocolul obinuit al
spitalului, se impune cu
uurin observaia c o
astfel de atitudine
scurteaz mult intervalul
de timp pn la nceperea
reperfuziei. Cu siguran
c eea mai mare economie de
timp s-ar face prin instituirea
terapiei trombolitice din primul
moment n care se pune
diagnosticul de l M A. Cu
dotri i gradul de instruire
necesare ar putea fi
instituit din pre-spital,
atunci cnd timpul de deplasare
este prea lung. Societatea
European de
Cardiologie i Consiliul
Euro-oean de Resuscitare
recomand nceperea
reperfuziei n :azui n care
timpul de ajungere la spital este
mai mare de
TEP masiv y/ SCR asociat /Jurnalul Romn de Resuscitare ni. 3, octombrie 2004
\ \g
lanului i administrarea de cinetic segmentar a VD. reprezentat de boala neoplaVessel Due (sulodexidum)
Din punct de vedere neu- zic; diagnosticul a fost
susinut
250mg,2cps/zi. Cerebroiysin f
rologic, starea pacientei a fost de aspectul ECG de supra10ml, 10f/luna i aspirinstaionar, cu persistena afancrcare dreapt
i n special
125mg/zi.
zief, a imposibilitii meninerii de examenul ecocardiografic.
Ulterior s-a confirmat sus-tonusului postural.
Tratamentul fibrinolitic s-a
piciunea de neoplasm de col
Recomandrile la externare impus avnd n vedere instauterin prin biopsia de exocol
au fost bilitatea hemodinamic a
pacare a evideniat adenocar-Tratament: cientei, obinndu-se
rezultate
cinom mediu difereniat. Dat
-Vessel Due 250mg x 2 cp/zi optime din punct de vedere
fiind tumora de col uterin, s-a
-Aspirin 125mg/zi hemodinamic (remisia tabloului
considerat episodul de TEP n
-Recuperare ntr-un serviciu clinic de oc cardiogen, a
HTP).
cadrul hipercoagulabilitii in-de neurologie
Ca urmare a fibrinolizei au
duse de boala neoplazic.
-Se va adresa unui serviciu aprut ca i complicaii
majore,
Din punct de vedere cardiode ginecologie, n vederea multiple accidente vasculare
logic evoluia a fost favorabil,stabilirii indicaiei de intervenie
cerebrale
microhemoragice.
obinndu-se remisia tablouluichirurgicala.
Factorii de risc pentru TEP n
de oc cardiogen, pe ECG reContact telefonic la 5 luni: acest caz au fost reprezentai
misia semnelor de supran- pacienta este staionar din de afeciunea neoplazic
gecrcare dreapt, dispariia BRD punct de vedere neurologic; nu nital i fumat. Avnd n
vedere
major la 24 de ore de la
s-a prezentat pentru cura c factorul de risc tumoral
nu a
internare, iar ecocardiografic la chirurgical a neoplasmului de putut fi nlturat ar fi fost
indicat
aproximativ 24 de ore s-a obcol .uterin. tratamentul anticoagulant perservat scderea n dimensiuni a
n acest caz, diagnosticul manent, ns transformarea
heAD i VD (normalizare), remi- clinic a fost sugerat de episodul moragic a unor AVC ischemice
terea insuficienei tricuspidiene,de .sincop, de apariia ocului
a contraindicat acest
tratament
nu s-au evideniat tulburri de cardiogen, de factorul de risc la pacienta noastr.
Biblioarafie
y
'
Georg c
Rehmert
Bernd w
pulmonary
26(6): 367-79. '
5Janata K, Holzer M, Kurkciyan l, Losert H,
fost o contraindicaie_
relativ
de
terapie
trombolitic. n evoluia
imediat ulterioar fazei
acute
au
existat
complicaii
hemodinamice, aritmice
i respiratorii severe, dar recuperarea neurologic a
fost de calitate, datorit,
n
principal
intervalului
relativ scurt de timp de
absen
a
circulaiei
sangvine spontane.
Dei
apelul
la
salvare a venit relativ
tardiv (3 ore) fa de
debutul simptomatologiei, ia o
pacient
presupus
instruit asupra conduitei n
caz de durere sugestiv
coronarian, timpul de la
apelarea
salvrii
la
tromboliz s-a apropiat
de
cele
30
minute
recomandate de ghidurile
actuale
(2004)
asupra
managementului pacienilor
ce prezint IMA cu
supradeni-velare de ST,
chiar dac s-au practicat
manevre
de
resuscitare
cardiopulmonar.
diagnosticul de IMA. Cu
dot
rile i pregtirea
necesar ar
putea fi instituit din
prespital
atunci cnd timpul de depla
Concluzii
sare este prea lung. Resus' citarea cardiopulmonar
rmne o contraindicase
1.Prezentarea tardiv,
relativ pentru tratamentul
cu
fibrinolitic, dar abinerea de
mulul de factori de risc,
la
aplicarea
acestuia
pato
trebuie cntrit foarte
logia cardiovascular
atent
i me
3. O echipa antrenat
tabolic au determinat
de
evoluia
resuscitatori i cu dotrile
iniial grav, dar
ma
care a fost
teriale necesare, operabile,
sancionat prompt.
reprezint baza
2.Terapia trombolitic
succesului
spe
cific este indicat din tratamentului unui accident
coronarian acut, mai ales n
primul
condiiile colaborrii
moment n care se
interdispune
ciplinare.
l 24
Cauze cardiovasculure de SCR n
octombrie 2004
Cauze cardiovasculare
de stop cardiorespirator
la bolnavul critic traumatizat
Valentin Georgescu*
aceste
decese ar putea fi prevenite
Trauma este
determicipal de deces ia pacienii sub pra managementului (de la
nnd rupturi, contuzii
vasculare.
40 ani. Leziunile toracelui, ale controlul durerii pn la stabiDoar aproximativ 10% din traumarilor vase, ale inimii sunt lizarea leziunilor) acelor pacieni matismele toracice
necesit
responsabile pentru aprox. 25% cu leziuni noncardiace care
toracotomie.
din decesele posttraumatice i necesit intervenii chirurgicale.
Leziunile cardiovasculare
reprezint
factor
agravant
Deoarece trauma cardiac
sunt de departe cele cu
riscul
pentru alte 25% dintre decesele este subdiagnosticat, toi pa- vital cel mai nalt i
vor fi
de alt cauz ale pacienilor cienii cu traum toracic sau detaliate n cele ce
urmeaz,
traumatizai.
abdominal nchis sau penedei ngrijirea unui
bolnav critic
n grupul leziunilor cardio- trnt vor f] suspectai de leziuni
traumatizat oblig la
trecere n
vasculare, decesele cele mai cardiace, n cele ce urmeaz
revist a tuturor
celorlalte leziuni
rapide sunt provocate de rupturi vor fi trecute n revist aspecte
cu risc vital din afara
aparatului
majore sau dilaceraii ale de clinic, fiziopatologie, ngricardiovascular:
obstrucia de ci
cordului, aortei, sau ale marilor jire a leziunilor cardiace i ale
aeriene, asfixia
traumatic,
vase, urmnd, ca i gravitate, vaselor mari rezultate din
pfleumotorax n
tensiune,
decesele prin traum toracic - trauma toracic nchis sau
hemotorax masiv,
pneumopn la 3 ore de la accident - i penetrant.
toraxul masiv, voletul costal,
sunt determinate de tamponada
Trauma toracic este rs-
Acumularea sngelui n
insuficienei ventriculare stngi terdependen
inten/entricular.
sacul pericardiac apare att n
severe sau a insuficienei aorAceast contribuie a
intertraumatismele toracice nchise
tice poate mpiedica apariiaaciunii ventriculare n
product i n cele penetrante, cnd
pulsului paradoxal. cerea pulsului
paradoxal depinforele compresive, pe de o
Dei factorii care produc pulde direct
proporional de gradul
parte i plgile cordului sau
sul paradoxal sunt compleci,
ei
de distensie venoas. Oricum,
vaselor mari, pe de alt parte,
i exercit efectele prin
dou
pacienii cu tamponada cardetermin acumularea de mecanisme sinergice fundadiac traumatic i
hipovolemie
snge n sacul pericardic inexmentale. Primul implic variaia-se pot prezenta
fr o presiune
tensibil. Aceasta are drept urfiziologic n timpul respiraiei a
venoas central
crescut,
mare creterea rapid a prepostsarcinii .ventriculului stng.
Hipovolemia va scdea de asesiunii intrapericardice pentru
Presiunea transmural aortic menea semnificativ panta
acumulri relativ mici de volum,
crete o dat cu scderea
n
curbei pericardice presiuneTriada lui Beck (distensia
inspir a presiunii intratoracice,
volum, potennd apariia
unei
venelor jugulare, hipotensiune
astfel c, n timpul inspiruluitamponade
severe,
dei
i asurzirea zgomotelor cardiaventriculul stng trebuie s
se
creterea presiunii atriului drept
ce) apare n mai puin de 50%
contracte ct s nving
aceast
este modest, n absena unui
din cazuri. Asurzirea zgomotelor
impedan i s ajung la gradient important pentru
cardiace poate fi un semn
aceeai presiune arterial din ntoarcerea venoas n
inspir, o
constant n condiiile rumorului
expir. Aceste creteri acute
ale
distensie
semnificativ
a
din jurul unui bolnav traumapostsarcinii vor scdea
fracia
ventriculului drept poate s nu
tizat. Traheea va fi prezent pe
de ejecie a ventriculului
stng,
existe, astfel c pulsul paralinia median. . De asemenea
De asemenea, i indexul
de
doxal va fi absent. De aceea,
pot fi prezente semne de debit
volum de la sfritul sistolei
dac tamponada
traumatic se
cardiac sczut: agitaia psiho(end systolic volume index), un
va nsoi de oc hemoragie,
motorie, combativitatea dar i
indicator al performanei
concreterea presiunii venoase
126
Cauze cardiovasculure de SCR n traum /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3,
octombrie 2004
crescut
semnificativ
debitul
cardiac,
n
absena
administrrii concomitente
de fluide. Mecanismul exact al
aciunii hidralazinei nu se
cunoate, dar pe lng
scderea postsarcinii, se
pare
c
stimuleaz
contractilitatea
miocardului, agravnd astfel dez-
eficacitatea isoproterenolului n
deoarece pacienii cu
revrsate masive i rapid
evolutive se afl pe o
poriune foarte abrupt a
curbei pre-siune-volum
pericardice. Odat cu
decompresia extramural,
volumele diastolice ale ventriculiior vor crete, ceea ce
va duce imediat la
creterea volumului btaie
mediat de legea FrankStarling. Anestezia general
poate fi indus i cu Keamina (1 mg/kg), dei
aceasta poate deprima
contractilitatea
miocardic i precipita
deteriorarea hemodinamic
atunci cnd este folosit n
prezena hipovolemiei i a
unei stimulri simpatice
maximale. Trebuie
128
Cauze cardiovasculure de SCR n traum /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3,
octombrie 2004
drept,
sau
fcute
toate
eforturile ventriculul
pentru
ca
presiunea coronara dreapt este mai
intratoracic s nu creasc mic, acul mergnd
r.i i mnrnlnpa
i astfel s mpiedice
rlrpant a
ntoarcerea venoas, care
va accentua deficitul de umplere a
ventriculilor.
Utilizarea PEEP poate
agrava
modificrile
hemodina-mice, dar exist
date c ventilaia n jet cu
frecvene mari (60-120
respiraii/minut) poate fi
benefic.
Tehnica pericardiocentezei Cel
mai folosit abord este cel
paraxifoidian. Se poate folosi un
ac spinal de 10 cm lungime
i 18G ataat unei seringi de
20 ml. Pericardiocenteza va fi
efectuat cu monitorizare
ECG continu, care este
mult mai sensibil dac se
ataeaz un electrod ECG
la acul de puncie. Acul este
avansat cranial i posterior
sub un unghi de 45 pentru 4-5
cm i avansat ncet pn ce
se simte ptrunderea ntr-o
cavitate. Cei mai muli
autori
recomand
ndreptarea vrfului acului
spre vrful sca-pulei stngi.
Direcionnd vrful spre
scapula dreapt proba-
bilitatea
de
nepa
la 55%. Subdiagnosticarea
rmne
o
problem
serioas,
deoarece aceste
leziuni pot fi mute clinic sau
simptomatologia
poate
fi
comun
mai
multor
afeciuni toracice evidente, in
plus. testele diagnostice
uzuale nu detecteaz dect
modificri nespecifice.
Pacienii cu contuzie
miocardic
prezint
simptome
asemntoare
infarctului miocardic acut.
dar n mod caracteristic,
durerea
din
contuzia
miocardic nu cedeaz la
nitrai. Contuzia miocardic
se poate asocia cu ruptura
de sept interventricuiar, cu
rupturi de valve, cu disecii
ale arterelor coronare sau cu
ruptura peretelui miocardic, n
aceste situaii, simptomele
i semnele clinice permit diagnosticarea rapid a leziunii.
Cnd
aceasta
nu
se
asociaz cu alte leziuni
cardiace sau este asimptomaic.
recunoaterea
poate fi foarte dificil.
Modificrile
electrocardiogramei
sunt
foarte frecvente la aceti
pacieni (modificri de
repolarizare). dar mai puin de
50% din ele sunt mai specifice.
Modificrile
nespecifice
pot persista pn la o lun
dup episodul declanator.
Suprade-nivelarea
persistent a segmentului ST
poate
reflecta
o
leziune
pericardic. inflamaie sau
dezvoltarea unui anevrism ventricular. Disritmiile sunt complicaia cea mai frecven
a traumatismelor cardiace: extrasistole ventriculare, diverse grade
de
bloc
atrioventricular.
tulburri
de
conducere
intraven-trrcular,
toate
tipurile
de
aritmii
supraventriculare,
tahicardia
ventricular.
Multe centre de traumatoogie folosesc o izoenzim a
:reatinkinazei
(CK-MB)
ca
adju-/ant n diagnosticul-contuziei
niocardice, dar valoarea sa ca
:est diagnostic este n prezent
ncert.
Atunci
cnd
valoarea :otal a CK
depete 20000 jniti,
ceea ce apare deseori la
Dacienii cu traumatisme
se-/ere.
izoenzim
MB
poate avea valori fals
crescute. De aceea
: Oricare ar fi valoarea acestor i teste mai sofisticate n detec-i tarea contuziei miocardice,
o
l
controvers
asemntoare
criteriile
Datorit
de acestor
diagnosticdate
induti: apare privitor la scdea
Dac
Dei
Exist i
nu
ns
astfel
exist
riscul
contuzia
va ca
ofi importana 1 clinic
echivoce
valori oferite
ale de
CK-MB
testele peste a acestei leziuni. Pa- miocardic
terapie
aceast
afectatcretere
umplerea
ideal aventriculului
presiunii
pentru
este cienii tineri, care
diagnostice
50U/L i de
fraciunea
rutin, s-au
CK-MB probabil nu prezint diagnosticat
hipertensiunea
diastolice
stng
(scade
a preoperator.
Ventriculului
pulmonar
presarcina). afeciuni preexistente
utilizat
trebuiemetode
s fie mai
>5% din CK coronariene
istng
Umplerea
va face
pentru
i reducerea
ventriculului
un bilan
insuficiena
atent
debitului
stng va
al fi miocardice, vor avea un
sau se
sofisticate
tota!. Utiliznd
i invazive.
aceste criterii. risc mic de morbiditate riscurilor
ventricular
cardiac
compromis
sifiedreapt,
beneficiului
interpretate
i
se
de datorat
contuziei
Scintigrafia
Healey icucolaboratorii
pirofosfat a fost au miocardice, ceea ce a dus unei
pare
ca
deplasarea
intervenii
o cinsuficien
cea chirurgicale
maiseptului,
ventribun la restrngerea utilizrii
folosit
stabilit ocucorelaie
succes strns
n
imediate.
abordare
cular
produs
stng
ar Cu
fide
primar,
o combinaie
excepia
distensia
ceea sitoare i a testelor
diagnosticul
ntre valorile
infarctelor
crescute ale monitorizrii costi- urgenelor
ntre
ce
ventriculului
va duce la administrarea
drept,
administrarea
adevrate,
ceea ce extensive. Dar este
diagnostice
miocardice,
CK-MB idar
apariia
s-a dovedit
compliintervenia
agenilor
inutil
va scdea
devasodilatatori
chirurgical
ageni
i maiinotrop
mult
va
i practicieni s fie bine
ineficient
caiilor cardiace,
n detectarea
n plus, posibil i ca medicii finlocuirea
pozitivi
volumul
de obicei
i labtaie.
restricionarea
temporizat
volumului
Totui, prevalenta
informai
cu
privire
la
acestei
leziunilor
sensibilitatea
cardiace traumatice.
i
pentru
intravascular.
fluidelor.
presiunea
2-3
zile,
diastolic
De
Pentru
pn
asemenea,
aceasta
a
cnd
venleziuni
i
atunci
ei
vor
aplica
de
rutin
Un
specificitatea
neajuns al metodeitestelor
este acela caa
funcia
se
utilizarea
triculului
pot
folosi
miocardului
intraopera-torie
nitroprusiatul
stng
se
poate
va
i
a
metode
de
monitorizare
i
terapii
hemoragia
fost
mbuntit
din peretele
de
nitroglicerina,
agenilor
rmne relativ
Multe
cea
anestezici
constant
dintre
din mpreun vor scdea
care mbunti.
toracic
prezenai necroza
simultan
a agresive,
leziunile
urm
(depresori
sau
chiar
avnd
miocardici
crescut
extracar-diace
avantajul
n
marea
datorit
c
lor aceti pacieni.
rata
morbiditii
la
muscular
pozitivitiipotCK-MB
interfera
i cua
produce
majoritate)
scderiimai poate
rar com-plianei
hipotensiunecesit
avea ca numeroase
Dei
exist concomitente
asedetectarea
modificrilor
necrozei
EKG. Totui,
ntre ns
ne.
rezultat
acestuia.
Prin
chirurgie
venodilataie
de reducerea
urgen,
se infarctul miocardic i
musculare
alte studii n-au
a ventriculului
artat nici o mnri
contuzia
dar
trateaz
contractilitii
cu hipovolemia,
riscuri
miocardice
cardiace
fri miocardic, fiziopadreot
corelaie
subiacent.
ntre
Angiografia
creterea
cu
leziunii sczute.
riscul
apariia
de hipotensiunii.
agravare a distensiei traumatice este diferit
radiqnuclizi
CK-MB
aiartat
severitatea
defecte tqlogia
semnificativ. Date ventriculului drept.
experimentale
focalizate
contuziei miocardice.
ale motilitii
sugereaz c, cel
puin n faza acut,
peretelui miocardic la 68%
fluxul
sangvin
coronarian
crete
din pacienii cu traumaatt
n
zonele
contuzionate, ct i
tisme toracice nchise.
n
miocardul
sntos.
Totui,
Dei aceste tehnici sunt rareori
spasme
ale
microcirculaiei
codisponibile n serviciile de
ronariene
pot
mpiedica
aceast
urgen, aceste rezultate
perfuzie crescut
a vaselor mari, ceea ce
demonstreaz c contuzia
miocardic poate fi
va conduce la o agravare
a
hemoragiei
intersfrecvent nerecunoscut.
tiiale i a edemului.
Eco-cardiografia
Ventriculul drept
este mai sensibil la
bidimensional este o
apariia contuziei
datorit proximitii
metod de diagnostic
sale cu peretele
anterior toracic, iar aceast
neinvaziv si valoroas,
afectare mai
frecvent este
care poate arta
dovedit de
angiografia cu ramodificri foarte specifice, dionuclizi. n plus, s-a
demonstrat c
dar i alte afeciuni ca:
ventriculul drept
conte-zionat i
ruptura de valve, revrsate menine de obicei
un nivel normal al
pericardice i trombi murali. performanei
sistolice, chiar dac
Un studiu clinic a artat c
presarcina va
crete. Acest avantaj
pacienii cu ecocardiografii
de a funciona ca
o pomp foarte
modificate i contuzie
compliant la
creterea volumiocardic prezint risc
mului, poate fi
compromis la pacienii
crescut de apariie periocare dezvolt
insufi- cien
peratorie a hipotensiunii. Prorespiratorie i
hiperten- l siune
babil c ecocardiografia
pulmonar
secundar. '
bidimensional mpreun
Creterea
rezistenei vasculare
cu efectuarea de EKG-uri
f pulmonare poate
precipita dis- c funcia
seriate i determinri ale
ventriculului drept,
fluxul sangvin
CK-MB reprezint
transpulmonar
va
r
combinaia cea mai bun
pentru diagnosticul contuziei
miocardice.
130
Summary
Scopul lucrrii
Materlal l metod
131
ml n prima or.
accidentului
Gravitatea situaiei
xicaie recent - sub 1h. ConAu fost analizate circumla sosirea la caz
trolul glicemiei,
stanele producerii evenimena echipajelor
0 pentru pacienii cu GCS
tului, intervalul scurs de la acla 2 pacieni contieni, coo12-14 - controlul coloanei cerciden pn la eliberare_a gaperani i orientai spatiovicale, administrare de oxigen
tului, intervalul de timp pn la
temporal;
pe masc, acces vascular, conaccesul la suport avansat al
pacieni n stop cardio-trolul agitaiei i convulsiilor
prin
funciilor vitale, gravitatea situarespirator, resuscitai la locul
administrarea de benzodiaiei la sosirea la caz, compleinterveniei;
zepin pn la doza hipnotic i
xitatea managementului, evo21 pacieni cu GCS maibarbituric n doze mari, repetat
iuie imediat - 4 ore, evoluie
mic sau egal cu 5, deres rnai manitol, cu supravegherea
tardiv - pn la externare,
j0r a funciilor vitale (n special
cii aeriene i a ventilaiei,
sechele, alte elemente parrespiraie);
Controlul glicemiei,
ticulare.
19 pacieni cu GCS 6-9 cu pacient
contient
dificulti de meninere a cii imobilizarea coloanei cervicale,
Rezultate
aeriene, manifestri reacionate administrare de oxigen, acces
cerebrale i tulburri respiratorii; vascular, controlul glicemiei,
Circumstanele
9 pacieni cu GCS 10-14
supraveghere
producerii evenimentului
cu agitaje psihomotorie ex-Managementul pacienilor
36 pacieni (61,2 % din
trem.
adusi de alte servicii de ambu.
cazuri) au consumat alcool
lanta a fost neomogen con.
anterior producem accidentului;
Complexitatea
stnd nil3,PaCien' (2t !?3HLlH
managementului
9 acces vascular periferic,
Cazuri) au consumat alte droguri
(n aceste condiii deciziiie
administrare de glucoza 5% - 2
(medicaie curenta antipsihotica ecnipe|or medicale's-au con- pacieni si ser fiziologic 3 pa
sau tranchilizante) ori s-au au-cretizat n urmtoarele gesturi
cienti cu GCS 8-9
toagresionat antenor evenimenterapeutice:
imobilizarea fizic a painrpndfp P ?n rJ^nSu
standardul terapeutic alcienilor agitai si administrare
,. ,
, , i
j-r
ma
cu
i.m. de diazepam 2
i admi-
10 npnpnti (rp^tii dp 17
--, oi \ t-"^^"'1 v^u\ ue i i , asistarea caii aeriene cu imopacienti fr manevre
li % nu au prezentat asocieri bilizare rrimnlpt nhlinatnrio a*
paueni iar manevre
mtnlnnirp irlpntifir^hilp m bl ae ,comf?let,a obligatorie a
terapeutice.
acs Ivenimen!
coloane, cervicale, prin intubaie
pentru toi aceti
pacieni
intervalul mediu a fost de 'parte dintre pacieni (8) au pri- cizarea unei leziuni de
coloan
36 minute,
mit cerebrolysin n perfuzie, 10
cervical, fiind supravegheai si
132
Evoluia tardiv
S-a luat n eviden situaia pacienilor la externarea din clinica de terapie
intensiv, fiind exprimate n figuri diferenele de scor GCS constatate la diferite momente, rezultatele
fiind:
pacienii cu GCS mai mic de 5 i pacienii cu GCS ntre 6-9 au avut evoluia
prezentat n figura 3
pacienii cu GCS 1 0 - 1 4
GCS 6-9 - 3 pacieni, toi
asistai tardiv - 42.85%
Sechele
definitive,
inclusiv
dup
recuperare neurologica
-GCS sub 5 - 5 pacieni (4
dup management tardiv )
-GCS 6-9 - 1 pacient (ma
nagement aplicat dup mai mult
de 1 or)
GCS sub 5-8 (4 dintre pacienii asistai
tardiv - ceea ce reprezint 44,4%dintre ei,
fa de 19,04% la pacienii asistai
precoce)
Comentarii
Aa cum reiese i din prezentrile
grafice, att rezultatele imediate, ct i
evoluia tardiv sunt mai bune la
pacienii la care managementul complet a
fost instituit precoce, dat fiind c n final
toi pacienii au beneficiat de acelai
standard de management la prezentarea n
UPU. Diferena este, pe de q parte,
aceea c o serie de pacieni au sosit cu
agravri ale strii funciilor vitale i
implicit, ale funciei cerebrale, ca
urmare a ntrzierii managementului pen-tru
aceste
perturbri
sau
datorit
producerii
unor
evenimente
supraadugate (cum ar fi dislocarea
leziunilor instabile de coloan sau producerea vrsturilor i aspiraia n cile aeriene). O alt
diferen este aceea c la unii pacieni managementul precoce al manifestrilor
posthippxice iniiale (agitaie, convulsii) i al dezordinilor colaterale (hipoglicemie,
intoxicaii) a fcut ca pacienii s ajung n departamentul de urgen (pn la 1 or de
la accident) deja cu ameliorarea vizibil a contientei, i cu manifestri reacionate
reziduale de mic intensitate, uor de controlat cu doze mici de sedative. Spre deosebire de
acetia, pacienii la care managementul s-a instituit tardiv, au necesitat, la aceleai scoruri
GCS, paradoxal, doze duble sau chiar triple de medicaie pe durate cuprinse ntre de 2-4 ori
durata primei categorii (pn la peste 6 ore).
n experiena noastr, a
coloana
cervical
este periclitat, att de
mecanismul traumei (care
implic elongaie i flexie
sau extensie forat a
capului, n funcie de poziia
nodului),
ct
i
de
manevrele de eliberare a
gtului
i
coborre
a
pacientului
pe
sol
i
deopotriv,
de
managementul cii aeriene
i de agitaia extrem a
pacientului. Aceasta face ca
imobilizarea
coloanei
cervicale s nu poat fi n
termeni
reali
obinut,
dect
dup
realizarea
anesteziei generale.
e libertatea cii aeriene a
pacientului este frecvent compromis
prin
alterarea
sever
a
contientei,
convulsii hipoxice
hipoglicemice,
i/sau
uneori
cazuri
e suferina'
constatate), cerebral
dezvoltarea subintrante, descrcri de
se
edemului
datoreaz
glotic att
(observat
ischemiei
la cea trunchi cerebral, vrsturi,
severe
35% dintre
prin
pacieni
comprimare
intubai leziuni ale cartilajului cricoid (3
brutal,
de noi). Contribuie
bilateral
la acest
a
ambelor
risc
i artere
circumstanele
carotide,
ct
accidentului,
i asfixiei mecanice
dintre
care
a
pacientului,
consumul de alcool
astfel
i droguri
c la
reluarea
cresc ansa
circulaiei
de vrstur
prin
i
suprimarea
.altereaz
obstruciei
reflexele
carotidiene.
protective. dac
n afar
pacientul
de
nu
aceasta,
beneficiazlibertatea
de
cii
aeriene este dificil de
obinut i de meninut la
pacienii cu suspiciune de
leziune
de
coloan
cervical
i
suferin
cerebral la care prin
urmare, nu se poate uza de
extensia capului, plasarea n
poziie lateral de siguran
sau
Trendelenburg,
n
tentativ de a preveni
obstrucia complet.
asistare
sigur
i
complet a cii aeriene;
ventilaia controlat cu
pa
rametrii optimi;
o optimizarea presiunii intracraniene i deci, i a
presiunii
de
perfuzie
cerebral;
9 cuparea agitaiei;
cuparea convulsiilor att
din punct de vedere motor
ct i
din punctul de vedere al
excita
iei i alertei corticale
difuze;
scderea necesarului de
oxigen i a
metabolismului
134
avut
ocazia
s
constatm necesitatea
induciei anestezice la 1
-2 ore de la accident,
dup ce iniial s-a
considerat c aceasta
nu este necesar, pacienii avnd GCS 9-10.
Pe de alt parte nu
am
constatat
nici
un
inconvenient sau problem
ulterioar
de
management
sau
evoluie a pacienilor
care au fost asistai
maximal
prin
aceste
mijloace, evoluia lor
fiind mai rapid i mai
favorabil,
cu
meninere mai scurt a
terapiei intensive dect
la pacienii cu acelai
profil,
dar
asistai
incomplet sau tardiv.
Concluzii
Pacienii
spnzurai
sunt pacieni care pun
probleme
majore
i
intricate, att imediate,
ct i la distan, att cu
privire la funciile vitale,
ct i cu privire ia
condiia lor cerebral
ulterioar i recuperare.
Dat fiind
agravarea
rapid a acestor funcii
pe msur trecerii timpului
scurs
pn
la
instituirea
managementului,
am
desprins
urmtoarele
concluzii:
1.pacienii cu GCS egal
sau
inferior lui 11 trebuie,
ideal.
asistai prin
inducerea anes
teziei generale nc
de la locul
accidentului (excepie,
stopurile
cardiorespiratorii la care
AG se
va indica postresuscitare,
cu
sau fr relaxare, n
funcie de
situaie) cu
management maxi
mal al cii aeriene
conjugat cu
imobilizarea coloanei
cervicale,
ventilaia controlat,
evaluarea
dezordinilor i
traumelor asocia
te i tratarea lor;
2.la pacienii asistai
tardiv i
care se ncadreaz n
aceleai
grupe de gravitate,
necesarul
terapeutic va fi mai
mare i de
mai lung durat
dect la
pacienilor tratai
precoce, cu de
2-4-6 ori;
3.evoluia funciei
cerebrale
la distant este mai
sever la
pacienii asistai
tardiv, la care
procentul de sechele este de
3
ori mai mare, iar
mortalitatea
dubl.
Evaluarea si raportarea
cazurilor de resuscitare
intraspitaliceasc
a stopurilor cardiorespiratorii - stilul Utstein
Date generale
136
.v ociuinhrie 2004
4. de la instalarea stopului !a
Parametrii Utstein pentru
de la 31 zile la 12 luni.
administrarea primei doze de
RCP intraspitaliceasc
o copil: de la l an pn
la
drog intraresuscitare.
. . .
<20 ani, raportarea se tace pe
Protocolul Utstein face po
Sunt luate m calcul patru urmtoarele subgrupe:
sibil formarea unei baze de
categorii de variabile: unitatea
de la 1 la <3 ani:
date a spitalului, uniformizarea
medicala in care s-a efectuat
de |a 3 la <8 ani:
parametrilor de evaluare pentru
de la 8 la <14 ani:
cercetarea internaional^ n
de la 14 la <20 ani.
final creterea calitii. actului
reevaluarea
Peste 20 ani cu urmedical, al resuscitri, m s,ne,
ce|or ^ urm cere urmrirea
matoarele
subgrupe de virsta;
subiect care mea produce popacientuiui n afara spita|u|ui.
- de la 20 ani a < 25 ani:
lemici academice.
proces care necesit personal
- de a 25 ani a < 35 ani;
In acest numr din Jurnalul
specializat si foarte mult timp de ae la 35 ani la < 4b
ani
Romn de Resuscitare se nlucru
de la 45 ani la < 55 ani;
cearc o prezentare a standarFiecare din aceste categorii
de la 55 ani la <65 ani;
dului pentru raportarea uniform
de variabile are un anumit grad
de la 65 ani la < 75 ani;
a datelor de resuscitare intrade influen asupra succesului
de la 75 ani la < 85
ani;
spitaliceasc - Utstein style lor in
unei resuscitri: de la vrsta pa peste 85 ani.
hospital CPR. Stilul Utstein
cientului (rolul ei n supraviestabilete o serie de reguli pen- uirea n spital sau n afara lui
Sexul
tru definirea timpilor de interveneste greu de difereniat de rolul
ie-parametrii care influeneaz condiiilor morbide asociate).
S-a acordat o mare
atenie
decisiv succesul unei resussex, ras sau statut socio-eco- rolului pe care l are sexul pacitri; o atenie deosebit este nomic. la forma de oprire cardiacientului n bolile cardiovascuacordat
intervalului
apel- c, accesul rapid la un monitorlare din punct de vedere al diferspuns (timpul scurs de la
defibrilator i calitatea proce- rentelor de factori de risc, progsolicitare pn ia sosirea echipei sului de resuscitare n general,
nostic i tratament; Utstein recode resuscitare) i, pornind de
mand Precizarea sexului tutuaici, calcularea altor intervale
PACIENT
ror pacienilor cuprini m studiu.
cruciale n procesul RCP - iniievrsta
rea compresiilor toracice, defiAsistarea i monitorizarea
brilarea, asigurarea cii aeriene
Unele studii au legat vrsta evenimentului
etc - variabile care permit evaavansat de un prognostic re
luarea calitii procesului de zervat al unui SCR survenit si
SCR asistate sunt - n conresuscitare n spital. Modul de
resuscitat n prespital; alte studii
cepia Utslein - cele vzute,
raportare Utstein acord, de ns, au demonstrat c vrsta auzite sau monitorizate; SCR
asemenea, o mare atenie rezul- nu este un determinant indeasistate se clasific n monitotatelor resuscitrii exprimate prin pendent al supravieuirii; efec- r/za te i nemonitorizate (s-aobROSC (restabilirea circulaiei tele vrstei pe .supravieuirea servat c n SCR nemonitorizate
spontane), supravieuirea la dup RCP n spital sau n afara ansele unei resuscitri reuite
externare, la 6 luni i la 1 an, dar lui sunt dificil de difereniat de sunt marcat diminuate); Utstein
i caracteristicilor'fiecrui pa- efectele condiiilor morbide as- recomand catalogarea sepacient n parte a circumstanelor ciat?- nregistrarea vrstei serata a SCR monitorizate de cele
de producere a SCR i a servi- Pfra ca^lle. Pediatrice de cele
nemonitorizate, avnd n vedere
ciului medical n care are loc
ale , adultului in stare critica
implicaiile profunde asupra
resuscitarea. Se impune astfel
prognosticului si asupra altor
un mod de lucru universal
variabile ale studiului,
acceptat, care crete calitatea asupra vrstei care separ copiactului medical, indiferent de
laria de viaa adult; sunt reco- Locu'fn care s'a Produs SCR
nivelul de pregtire profesional mandate urmtoarele categorii
a personalului care efectueaz si subseturi de vrst (convenia
Important de precizat,
avnd
RCP.
este de a considera an n plus
n vedere complexitatea etioToate aceste recomandri nu de natere exact din ziua ani- !gic a unui caz (i prin urmare
sunt dect un nceput, elaboversar):
varietatea de servicii medicale n
rrea unui set definitiv de date
sugar: 0-12 luni, cu urm- care se poate afla un pacient la
(oarele subgrupe:
momentul producerii SCR);
de la O la 30 zile (nou-nas- astel, intervalul de rspuns a!
cut);
echipei variaz la fiecare RCP.
\ 3'
comorbidittii
dintre
momentul internrii? imediat
permit compararea prognosras i incidena bolilor cardionaintea producerii SCR? undeticului diferitelor subgrupe-de vasculare, supravieuirea dup
va ntre internare i instalarea
populaie; studiul BRESUS utiliun SCR produs n prespital sau
SCR?
zeaz opt categorii ICD-9-CM; rata succesului unei resuscitri
l 38
n spital; succesul tentativei de pacing - specificarea e intervalul scurs de la instaresuscitare poate fi influenat,
tipului: intern sau extern; tarea
stopului
pn
la
nceputul
la unele grupuri etnice, de o dispozitive mecanice de
managementului avansat al
cii
serie de factori ca statusul sosuport circulator (exemplu:
aeriene;
cioeconomic sau accesul limitat
balon de contrapulsaie aortic e intervalul scurs de
la
in
ia serviciile de sntate.
sau bypass cardiopulmonar).
stalarea stopului pn la
adUtstein recunoate diferen_
ministrarea primei doze de
ele majore care apar n studiul
Timpul i intervalele SCR
medicament intraresuscitare.
aceleai rase n mai multe ri;
Alte intervale clinice imporamestecul etnic din diferite ri
Se nregistreaz urmtoarele tante:
variaz semnificativ, de aceea etape:
.intervalul scurs de la invor fi specificate doar grupurile
momentul instalrii SCR;
stalarea stopului la
restabilirea
cu ponderea cea mai mare n
momentul solicitrii ajuto- circulaiei spontane
(puls sponpopulaia studiat.
rului;
tan palpabil);
e momentul sosirii echipei de
6 intervalul n care a existat
Statusul socioeconomic
resuscitare;
circulaie spontan
susinut:
momentul confirmrii stoc intervalul scurs de la inLegtura dintre statusul so- pului cardiac; _
stalarea stopului pn la
ncecioeconomic inferior i rata re momentul nceperii RCP;
tarea efortului de
resuscitare
dus de supravieuire dup SCR
momentul ncetrii RCP;
produs n prespital, a fost deja
momentul primei defibrilri
PROGNOSTIC
demonstrat; aceasta a dus la (primul oc i toate cele care i
ncercarea msurrii unor indici
urmeaz);
_
Rezultatul unei resuscitri
de clas social i economic
momentul nceperii mana{e fj exprjmat prin ce) puljn
dar care nu au valabilitate intergementului caii aeriene (inclusiv
J^^ djn urmtorjj parametri
'
naional; Utstein nu oblig la
intubaia); &
supravieuirea (pacientul
evaluarea statusului socioecoe momentul administram entriete?)'
nomic ns consider subiectul dovenoase a primei doze de
longevitatea (ct de mult
deschis discuiilor.
adrenalina i a tuturor celorlalte
tj
c-,fnraviptiiit?Y
droguri intraresuscitare;
tlmP aJ,S'eS U de bine
STOP CARDIORESPIRATOR
momentul restabilirii circu. ' acfnS
laiei spontane (tranzitorie sau Crete pacientul.).
Caracteristicile majore care
susinut);
unravPtiiirpa nnstp fi
qnhtrebuie nregistrate sunt ritmul.
momentul dispariiei circu|"t ffis ind
d?eof criteriu
intGrventiile terapeutice efeclaiei spontane;
timnuMmed a (flOSC
de
tuate, momentul producerii
o momentul deciziei de ntreti mpj i H !f flvJr n.t n LS
SCR intervalele evenimentului,
rupere a efortului de resuscitare.
scurtat durata. (externat m
viaa)
Lipsa de acuratee i de i pe termen lung (6 i 12
luni).
Ritmul
sincronizare a ceasurilor este o
..
..
mare problem a studiului reCalitatea vieii
Utstein recomand clasi-suscitrii; ideal este sincronificarea ritmurilor de oprire car- zarea tuturor ceasurilor din spital
ocopui efectuam nur este
diac n dou categorii majore:
dup o surs unic;
monitorde a .reda pacientului o viaa de
FVATV fr puls sau ritm nondefribilatoarele moderne nregis calitate cel puin egala cu cea
FVATV; non-FVm/ poate fi subtreaz timpul i reprezint cea
precedenta instalam
stopului,
clasificat n asistol i activitate
mai bun surs de
sincronizare""
reflectnd conceptul larg accepelectric fr puls (DEM).
a ceasurilor.
tat c sntatea nu
nseamn
Pornind de ia nregistrarea
doar absena bolii i
infirmitii.
Intervenii terapeutice fiecrui moment se pot calcula o
ci i prezena unei stri de
bine
de contient; se noteaz
separat valoarea fiecrei
din cele trei seciuni ale
scorului
,-deschiderea
ochilor, rspunsul motor,
rspunsul verbal, valoarea
total i la 24 de ore de la
evenimentul
iniial;
componenta motorie se
asociaz cel mai bine cu
prognosticul, mai ales
dac
evaluarea
este
zilnic.
Scorul CPC este unul din
multiplele instrumente dezvoltate pentru evaluarea performanei cerebrale att
dup leziuni traumatice,
ct i anoxice; nu este
acceptat doar utilizarea
lui
pentru
evaluarea
funcional.
Un alt parametru de evaluare
neurologic
este
momentul
trezirii
(reinstalarea strii de
contient).
Utstein
recomand
nregistrarea
momentului trezirii i evaluri
repetate ale GCS imediat
postarest; scorul CPC se
evalueaz la externare
i apoi la 6 i 12 luni de la
evenimentul iniial.
Pentru pacientul care moare
n
primul
an,
se
recomand
nregistrarea
celui mai bun status funcional
atins, declinul nregistrat
dup acesta este mai degrab
consecina
patologiei preexistente dect
a stopului n sine.
Evaluri suplimentare
ale prognosticului
Durata
spitalizrii
(exprimat n zile) dup o
resuscitare,
este
un
parametru
util
n
tranarea disputei asupra
valorii resuscitrii n spital.
Unele studii au atras
atenia asupra faptului c
n spital, un pacient poate fi scos
dintr-un stop cardiac dar poate fi
condamnat la sptmni
de terapie intensiv foarte
costisitoare; lsnd la o
parte
balana
costbeneficiu i chiar suferina
familiei, de cele mai multe ori
pacienii critici mor dup
mai multe zile de spitalizare.
Dei studiile nu includ
date
despre
costul
resuscitrii, o ase-
139
menea
evaluare
este
necesar
deoarece
ilustreaz cel mai bine
povara social produs
de acest act medical
Dac pacientul este
externat, se precizeaz
destinaia
(domiciliu,
institut de recuperare, alt
spital
etc.);
destinaia
ofer cteva informaii
despre statusul neurologic dar
nu foarte exacte: de exemplu,
plecarea la domiciliu nu
nseamn neaprat un
prognostic bun.
SPITAL
Utstein nu consider
aceste variabilele legate de
spital eseniale, valoarea lor
asupra prognosticului fiind
deocamdat speculativ;
este un subiect nc n
cercetare.
Vom publica n numerele
viltoroare ale JRR modalitatea
Utstein de raportare a stopurilor
crd/respira for/7 resuscitate
intraspitalicesc.
140
Protocol di' transfer inlrn.spiriiliccxc /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004
l. Principii generale
[4 [
a.
i
trul care cere transferul pacientului
vasoactive la pacienii la care se indic (soc
i.
Identificarea pacientului cu indicaiilecardiogen, insuficien cardiac
stnpentru transfer.
g,.etc) utiliznd injectomat sau o alt
ii.
Iniierea procesului de transfer prinmodalitate sigur de control al dozelor,
contactul direct.cu medicul din unitatea primitoare.
iv. Sistemul Nervos Central
iii. Asigurarea stabilizrii maxime posibile a
1. Asistai ventilaia n cazul
pacientului
pacientului, n limita posibilitilor din instituia n
comatos
care se afl pacientul.
2. Administrai Manitol sau diuretice, dac
iv. Determinarea modalitii de transfer prin
sunt indicate
consultare cu serviciul care va efectua transferul.
3. Imobilizai capul, gtul, toracele i
v. Evitarea ntrzierilor nejustificate din
coloana vertebral, la pacientul traumatizat
punct de vedere medical.
v. Examinrile diagnostice
vi. Asigurarea pstrrii unui nivel constant de Cnd acestea sunt indicate, ele nu
trebuie s
ngrijire pe durata transferului.
duc la ntrzierea transferului. Ele pot fi efectuate
vii. Transferul documentaiei, rezultatelori la centrul care primete pacientul!!
analizelor i a filmelor ctre unitatea primitoare.1. RG coloan cervical, torace, bazin
i
b. Responsabilitatea medicului din
extremiti
centrul care urmeaz s primeasc pacientul 2. Studii complexe cum ar fi CT, angiografie
i. Asigurarea din timp a resurselor necesare
etc., nu sunt indicate dac vor duce la
(materiale si umane) pentru primirea cazului
ntrzierea transferului. Ele se vor efectua
transferat.
doar dac pacientul este stabil i dac ntr
ii.
Recomandarea soluiilor optime de
zierea transferului nu va afecta pacientul n
transfer i a msurilor terapeutice de resuscitare
mod negativ.
naintea nceperii transportului i pe durata 3. Hemoglobinemie, hematocrit, grup
transportului, dac este necesar.
sanguin i gaze arteriale.
c. naintea efecturii transferului, pacien4. Test de sarcin pentru toate
pacientele
tul va fi reanimat i stabilizat n limita posibi- traumatizate aflate la intervale de
vrst n
litilor unitii n care se afl, evitnd ntrziecare sarcina este posibil.
rile nejustificate. Se vor efectua urmtoarele5. Monitorizarea ritmului cardiac i a
manevre cie stabilizare, cnd exist indicaia:pulsoximetriei cu notarea periodic
a
i.
Cile respiratorii
~
valorilor n documentaia pacientului.
1. Utilizai un adjuvant simplu de cale ae6, Monitorizarea TA i
documentarea
rian sau intubai pacientul, dac este
periodic
necesar
vi. Plgile
2.Aspirai cile respiratorii i eliberai-le
Efectuarea manevrelor de mai jos nu trebuie
3.Introducei o sond nazo-gastric (oros duc la ntrzierea efecturii
transferului!!
gastric n cazul traumatismelor craniene i 1. Curai i pansai plgile n
urma
faciale grave) n vederea reducerii riscului
controlului hemoragiilor.
de aspiraie.
2. Administrai profilaxia antitetanic i
ii. Respiraia
documentai acest lucru n scris
1.Stabilii frecvena i administrai oxigen 3, Administrai antibiotice dac se indic
n
2.Asigurai ventilaia mecanic dac este
cazul respectiv
necesar
vii. Fracturile
3. Efectuai drenajul toracic dac este
Nu ntrziai transferul pentru
efectuarea
nevoie (Atenie la pacienii intubai cu trau- radiografiilor, mai ales dac pacientul
sufer de
matism toracic nchis, mai ales dac transalte leziuni grave n afara fracturilor!!
iii.
Protocol tle transfer inlraspiiulicesc / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004
LCianoz
leziuni medulare
2. Retracii musculare (moderate / severe)
b. Torace
3. Apnee
i.
Mediastin lrgit sau alte semne ce
4. Stridqr (moderat / sever)
sugereaz leziuni ale vaselor mari.
5. Respiraii patologice (gasping, respiraie
li. Leziuni grave ale peretelui toracic (voiet
acidotica, etc.)
costal, torace moale, etc.)
6. Status astmaticus
///. Criteriile de transfer ale pacientului adult
netraumatizat
vi.
v.
143
iii.
iv.
Contuzie pulmonar
Leziune cardiac
iv.
144
v. Disritmii grave
ii. Fracturi a dou sau mai multe oase lungi
vi. Insuficien cardiac
(femur, humerus)
vii. oc care nu rspunde corespunztor la
iii. Fracturi ale scheletului axial
tamertul instituit
iv. Suspiciune de fractur a coloanei
viii. Copii care necesit oricare dintre vertebrale, mielic sau amielic.
Tnatoarele:
v.
Amputaii traumatice cu potenial pentru
1.Monitorizarea presiunii intracraniene
reimplantare
2.Monitorizarea presiunii venoase centrale,
vi. Traumatism cranio-cerebral asociat cu
a presiunii arteriale invaziv sau a presiunii in
oricare dintre urmtoarele:
1
artera pulmonar.
- Scurgere de lichid cefalo-rahidian
3. Medicamente vasoactive
2. Fracturi deschise ale extremitii cefalice
ix. Hipotermie sau hipertermie sever
3. Fracturi cu nfundare ale extremitii
x. Insuficien hepatic
cefalice
xi. Insuficien renal acut sau cronic, 4. Indicaii pentru monitorizarea
presiunii
ecesitnd dializ imediat
intracraniene
b. Alte criterii
vii. Plgi penetrante
la nivelul capului,
i.
nec incomplet cu pierderea strii degtului, toracelui, abdomenului sau a bazinului.
;ontien, semne vitale instabile sau probleme viii. Fracturi majore la nivelul bazinului
espiratorii.
ix. Traumatism nchis semnificativ la nivelul
ii. Status epilepticus
toracelui sau al abdomenului,
iii. Muctur de arpe
c. Alte criterii
iv. Ingestie sau expunere la substane toxicei.
Copii necesitnd terapie intensiv
:u potenial pericol vita!
ii.
Copii necesitnd intervenii chirurgicale
v.
tulburri electrolitice severe
complexe
vi. Tulburri metabolice severe
iii. Orice copil al crui medic consider c
vii. Deshidratare sever
exist beneficiu posibil in cazul transferului qe
viii. Infecii cu pericol vital potenial, inclusiv urgen la un centru specializat n
traum sau/i n
Bepsis.
terapie intensiv pediatric.
ix. Copii a cror stare general necesitd. Criterii n cazul arsurilor (termice sau
nasuri de terapie intensiv
chimice) : copilul va trebui transferat la un
x.
Orice copii al crui medic consider ccentru cu capacitate de a trata copii cu arsuri,
exist beneficiu posibil n cazul transferului de inclui n criteriile care urmeaz:
urgen la un centru specializat n terapiei.
Arsuri grad II si III a unei suprafee mai
intensiv pediatric.
mari de 10% din suprafaa corporal la copii sub
zece ani vrst.
VI. Criteriile de transfer ale pacientului
ii. Arsuri grad II si III a unei suprafee mai
pediatric traumatizat
mari de 20% din, suprafaa corporal la copii cu
vrst de peste 10 ani.
a. Criterii fiziologice / fiziopatolpgice
iii. Arsuri grad III a unei suprafee mai mari
i. Status neurologic alterat sau n curs de de % din suprafaa corporal indiferent de vrsta
agravare
.
copilului.
ii. Detres sau insuficiena respiratorie
iv. Arsuri ce implic urmtoarele :
iii. Copii necesitnd intubaie endotraheala 1. Semne sau simptome de leziuni de
i/sau suport ventilator
inhalare
iv. oc, compensat sau necompensat
2. Detres respiratorie
v. Leziuni'necesitnd transfuzii sanguine
3. Faa
vi. Copii necesitnd oricare dintre urm- 4. Urechile (arsuri ce implic grosimea
comtoarele: .
plet a urechii, a canalul auditiv sau a tim1.Monitorizarea presiunii intracraniene
panului)
2.Monitorizarea presiunii venoase centrale,
5. Cavitatea bucal i faringele
a presiunii arteriale invazive sau a presiunii
6. Arsuri profunde sau excesive ale
in artera pulmonar
minilor, picioarelor, organelor genitale,
3. Medicaie vasoactiv
articulaiilor majore sau perineului.
b. Criterii anatomice
v. Leziuni sau arsuri prin curent electric (ini.
Fracturi i plgi penetrante profunde la
clusiv fulgerare)
nivelul extremitilor, complicate prin leziuni
vi. Arsuri asociate cu traumatisme sau alte
neuro-vasculare sau sindrom de compartiment.
condiii medicale ce pot complica starea copilului.
ANEXA 1
SCORUL REVIZIUIT DE TRAUMA Revised Trauma Score (RTS)
2 iv.
4 ii.
1-5
145
>
4 ii.
2 iv. 01-49
Not finala:
n majoritatea cazurilor, recomandrile de mai sus vor putea fi aplicate n
totalitate sau parial. Este un fapt recunoscut de noi c unele recomandri nu vor
putea fi respectate n faza actual de dezvoltare a sistemului de urgen din
Romnia, ns prezena acestor criterii va ajuta la planificarea sistemelor locale i
regionale de transfer a pacienilor critici, n viitor.
Acolo unde aceste recomandri pot fi respectate, ansa pacientului critic de a
supravieui va fi. semnificativ mai mare. Ca prim pas, recomandm medicilor din spitalele
oreneti, municipale i judeene de a evalua n mod real posibilitile lor
profesionale, individuale i instituionale de a face faa diferitelor tipuri de cazuri
critice, identificnd n acelai timp spitalele judeene sau regiqnale cele mai
potrivite pentru fiecare tip de caz ce nu poate fi tratat adecvat n spitalul local,
ncheierea de protocoale de transfer, n prealabil, poate facilita mult operaiunile
de transfer de urgen a pacienilor critici, respectnd recomandrile din acest
document.
Pentru comentarii si propuneri de ameliorare v rugm s nu ezitai s ne scriei la
urmtoarea adres: Societatea de Medicin de Urgen si Catastrof din Romnia
Spitalul Clinic Judean de Urgen Mure, UPU-SMURD, Str. Gh. Marinescu 50, 540136
Trgu Mure, joffice@smurd.ro, Fax. 0265-210110
PROTOCOALELE DE TRANSFER
INTERSPITALICESC
PACIENILOR CRITICI
In colaborare cu
Institutul de Medicina de Urgenta
Internaionala si Sntate, Harvard
Spitalul Brighatn & Women
Principii generale
a. Scopul principal al transferului trebuie sa fie asigurarea
asistentei
medicale optime pacientului.
b. naintea efecturii transferului, unitatea in care se afla
pacientul are
obligaia sa-1 evalueze si sa-i asigure tratamentul
necesar stabilizrii in
vederea transferului evitnd intirzierile nejustificate care pot afecta negativ
tratamentul definitiv in centrul de specialitate.
Examinrile si manevrele
efectuate vor fi documentate in fisa pacientului.
c. Medicul din unitatea in care se afla pacientul are obligaia sa-1
informeze
pe acesta, sau pe aparintorii acestuia, asupra riscurilor
si a potenialelor
beneficii ale transferului documentind aceasta informare. Acceptul
pacientului sau al aparintorilor se va obine, daca este
posibil, inaintea
inceperii transferului, fr ca aceasta sa duca la
intirzieri ce ar fi in
detrimentul pacientului.
d. Spitalele vor avea un protocol prestabilit prin care se vor numi persoanele
responsabile de evaluarea pacienilor si organizarea
transferului. Spitalele
care primesc pacieni pentru tratament de
specialitate vor stabili
persoanele responsabile de acceptarea transferurilor
si organizarea
acestora, in colaborare cu spitalele ce doresc sa transfere
pacieni.
e. Medicul responsabil din spitalul care transfera pacientul va evalua
starea
acestuia, necesitatea transferului, momentul transferului,
modalitatea
transportului, nivelul asistentei medicale pe durata transferului
si
destinaia transferului avnd ca scop final asigurarea
ingrijirilor medicale
optime pacientului transferat tara intirziere nejustificata.
f. Acceptul pentru transfer se va obine de la spitalul care va
primi pacientul
inaintea inceperii transferului. In cazul pacienilor aflai in stare
critica sau
cu potenial de agravare in lipsa ingrijirilor adecvate care
necesita asistenta
medicala de specialitate ce nu poate fi asigurata de spitalul in care se afla,
un spital care poate asigura acest nivel de ngrijiri medicale nu are
dreptul
de a refuza transferurile.
g. Documentaia ce cuprinde starea pacientului,
investigaiile efectuate si
rezultatele acestora, medicatia administrata specificnd dozele si orele
de
administrare, consulturile de specialitate etc., va fi copiata sau trimisa in
original spitalului care va primi pacientul. Unde este posibil,
documentaia
poate fi trimisa si prin posta electronica. Investigaiile
imagistice efectuate
(CT, RX, RMN1, angiografii etc.) precum si alte teste vor fi trimise cu
documentaia medicala a pacientului.
3
Organizarea transferului
a. Responsabilitile medicului din centrul care
cere transferul
pacientului
i. Identificarea pacientului cu indicaiile pentru transfer
ii. Iniierea procesului de transfer prin contactul direct
cu medicul din
unitatea primitoare, iii. Asigurarea stabilizrii maxime
posibile a pacientului, in limita
posibilitilor din instituia in care se afla pacientul, iv.
Determinarea modalitii de transfer prin consultare cu
serviciul care
va efectua transferul
v. Evitarea intarzierilor nejustificate din punct de vedere medical vi.
Asigurarea pstrrii unui nivel constant de ingrijire pe
durata
transferului vii. Transferul documentaiei, rezultatelor
analizelor si a filmelor ctre
unitatea primitoare
b. Responsabilitatea medicului din centrul care
urmeaz sa primeasc
pacientul
i. Asigurarea din timp a resurselor necesare (materiale si umane)
pentru primirea cazului transferat
ii. Recomandarea soluiilor optime de transfer si a
masurilor terapeutice de resuscitare inaintea nceperii
transportului si pe durata transportului, daca este necesar.
c. naintea efecturii transferului pacientul va fi
reanimat si stabilizat in
limita posibilitilor unitii in care se afla,
evitnd ntrzierile
nejustificate. Se vor efectua urmtoarele manevre
de stabilizare, cind
exista indicaia:
i. Caile respiratorii
1.Utilizai un adjuvant simplu de cale aeriana
sau intubati
pacientul, daca este necesar
2.Aspirai caile respiratorii si eliberati-le
3.Introducei o sonda nazo-gastrica (orogastrica in cazul
traumatismelor craniene si faciale grave) in vederea
reducerii riscului de aspiraie.
ii. Respiraia
1.Stabilii frecventa si administrai oxigen
2.Asigurai ventilaia mecanica daca este necesar
i v.
v.
vi.
vii.
i.
ii.
transferului.
Manevrele
efectuate
transferului vor fi si ele documentate.
pe
durata
6
xv. Numele si datele de contact ale medicului care a cerut transferul xvi.
Numele si datele de contact ale medicului care a acceptat transferul xvii.
Numele si datele de contact ale medicului sau cadrului sanitar care a
efectuat transferul
f. Criteriile, indicaiile si contraindicatiile transferului pe
calea aerului Transferul pe calea aerului se va utiliza in cazul in
care mi se poate asigura un transfer potrivit pe cale terestra sau in cazul in
care timpul c/e transfer pe cale terestra este mai lung dect permite starea
pacientului ducnd la agravarea acestuia sau la instalarea
unor
complicaii
ireversibile. Pacientul traumatizat sau
netraumatizat, instabil sau cu potenial ridicat de agravare pe
durata transportului , care necesita transfer interclinic la o
unitate specializata, trebuie sa beneficieze de o modalitate de
transport optima care sa asigure transferul in sigurana si
in timp util.
i. Oricare din criteriile de transfer menionate mai
jos poate fi o
indicaie pentru transfer pe calea aerului.
ii. In situaiile in care timpul are o importanta majora
(pacient
traumatizat
instabil,
suspiciune
de
hematom epidural, 1MA necesitnd tromboliza sau
angioplastie etc,) transferul pe calea aerului este soluia
optima daca transferul terestru va necesita un timp mai
indelungat.
iii. Este preferabil in unele situaii ca pacientul care
urmeaz a fi transferat sa ramina sub observaie
medicala in unitatea care a cerut transferul, pana la sosirea
unui mijloc de transport aerian cu personal calificat.
iv. In cazul in care transferul pacientului critic pe cale aeriana nu
poate fi efectuat din motive obiective, transferul va trebui efectuat
in condiii optime utiliznd, in limita posibilitilor,
ambulante tip C cu personal calificat, v. Contraindicatiile
transferului pe calea aerului includ:
1.Pacient in stop cardiac
2.Pacient in stare terminala
3.Boala contagioasa activa netratata ce poate periclita viata
echipajului
4.Pacient combativ, necontrolat (eventual va fi anesteziat!)
5.Pacient contient, coerent care refuza
transferul pe calea
aerului.
6.Pacient instabil ce necesita o procedura (ex. laparotomie)
ce poate fi efectuata in spitalul in care se afla.
7.Pacient stabil care poate fi transportat cu alt mijloc
medicalizat, factorul timp nefiind de importanta majora.
III.
10
c. Alte criterii
i. Copii necesitnd terapie intensiva ii. Copii
necesitnd intervenii chirurgicale complexe iii. Orice copil al
crui medic considera ca exista beneficiu posibil in
cazul transferului de urgenta la un centru specializat in trauma sau/si
in terapie intensiva pediatrica.
d. Criterii in cazul arsurilor (termice sau chimice) : copilul va trebui
transferat la un centru cu capacitate de a trata copii
cu arsuri, inclui
in criteriile care urmeaz
i. Arsuri grad II si III a unei suprafee mai mari de 10% din suprafaa
corporala la copii sub zece ani vrsta, ii. Arsuri grad II si III a
unei suprafee mai mari de 20% din suprafaa
corporala la copii cu vrsta de peste 10 ani. iii. Arsuri grad
III a unei suprafee mai mari de 5% din suprafaa
corporala indiferent de vrsta copilului,
iv. Arsuri ce implica urmtoarele
1.Semne sau simptome de leziuni de inhalare
2.Detresa respiratorie
3.Fata
4.Urechile (arsuri ce implica grosimea completa a urechii sau
canalul auditiv sau timpanele)
5.Cavitatea bucala si faringele
6.Arsuri profunde sau excesive ale minii, picioarelor,
organelor genitale, articulaiilor majore sau
perineului.
v. Leziuni sau arsuri prin curent electric (inclusiv fulgerare) vi.
Arsuri asociate cu traumatisme sau alte condiii
medicale ce pot complica starea copilului.
Nota finala:
ll
ANEXA I
SCORUL REVIZIUIT DE TRAUMA
Revised Trauma Score (RTS)
A. Frecventa respiratorie
i. 10-29
4
ii. >29
3
iii. 6-9
2
iv. 1 - 5
l
v.
O
O
B. Presiunea arteriala sistolica
i. > 89
4
ii. 76-89
3
iii. 50-75
2
iv. 01-49
l
v.
O
O
C. GCS
(Cpt. adult = D + E i + F) (C pt. pediatric = D + E ii + F)
i. 13-15
4
ii. 09-12
3
iii. 06 - 08
2
iv. 04 - 05
l
v.
3
O
D.
Deschiderea ochilor
E.
Rspuns verbal
i. Adult
ii. Pediatric
F.
Rspuns motor
Spontana
La apel
La stimul dureros
Nn deschide
4
3
2
l
Orientat
Confuz
Cuvinte fura sens
Zgomote
Fr rspuns
5
4
3
2
l
Potrivit
Plnge, consolabll
Iritat in continuare
Nelinitit, agitat
Fr
5
4
3
2
l
La comanda
Localizeaz la stimul
Retrage Ia tim ui 4
Flexie la stimul
Extensie la stimul
Absent
6
5
3
2
l
13
+2
+1
-1 evaluat
Presiunea
> 90
5020
- 90
< 50
Greutatea arteriala
> 20
kg mmhg
10"kg mmhg
< 10
kg mmhg
sistolica
Puls periferic si
Puls carotidian /
Puls slab sau perfuzie
periferica
femural palpabil
nepalpabil adecvate
Obnubilat sau cu
Coma Nivelul de contienta
Treaz
istoric de pierdere a
Nu reacioneaz strii de contienta
!
Fracturi
Calea
Tegumente Tota
aeriana
Fr
Nimic
l
Normala
fracturi
vizibil
Cale Contuzie,
vizibile
aeriana
O
abraziuni;
oralaPierdere
singura
Intubat,
fractura
sau
tisulara
nazala
Mai
si
laceratii
oxigen
multe
sub 7
cricotiroido
fracturi
cm;
tomieFascia
sau
sau
traheostomi
suspicionat
penetrat
e
fascia
nchisa
neafectata
sau una
deschisa