APENDICITA ACUTA

1. Definitie si tipuri anatomopatologice

Apendicita acut este o afectiune chirurgical
caracterizat prin inflamarea apendicelui ileocecal. Ea
este una dintre cele mai frecvente cauze de suferint
abdominal si poate avea o evolutie acut sau cronic,
forma acut determinnd numrul mare de interventii
chirurgicale de urgent.

APENDICITA ACUTA
Apendicita acut este numit si boala tineretii
datorit frecventei cu care se ntlneste n aceast
perioad a vietii (10-20 ani), corespunznd cu perioada
de maxim dezvoltare a sistemului limfatic.
Anatomic, apendicele poate prezenta diverse pozitii
fat de cec, cea mai frecvent fiind cea n fosa iliac
dreapt.
Mai
poate fi
localizat
subhepatic,
submezenteric, pelvin, n fosa iliac stng etc. n
aceste pozitii, la unii pacienti, este dificil
diagnosticarea.

EVOLUTIE MORFOPATOLOGICA
1) apendicita congestiv, cnd apare procesul inflamator;
2) apendicita flegmonoas, cnd procesul inflamator
continu cu micro-abcese n peretele apendicular.
Primele dou faze sunt reversibile;
3) apendicita supurat, cnd microabcesele cresc n
dimensiuni si conflueaz;
4) apendicita gangrenoas, cnd n focarele de necroz
ptrund germeni anaerobi producnd gangrena. n locul
respectiv se produce perforarea apendicular urmat de
peritonit localizat sau generalizat.

SEMNE LOCALE
Alctuiesc triada lui DIEULAFOY si constau din:
1) durere n fosa iliac dreapt. Exist puncte dureroase
care trebuiesc cutate si cel mai caracteristic este cel
de la mijlocul liniei spinoombilicale drepte;
2) aprare muscular localizat la nivelul fosei iliace
drepte;
3) hiperestezie cutanat, adic o sensibilitate excesiv a
tegumentului fosei iliace.

SIMPTOME GENERALE
Sunt provocate de toxiinfectia plecat de la apendice:
1) great si vrsturi;
2) constipatie sau diaree. Diareea semnificnd existenta
unei complicatii;
3) febr nu prea mare (pn la 390C) si chiar poate lipsi la
btrni;
4) puls mai accelerat;
5) leucocitoza este aproape totdeauna prezent;
6) viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut.

EVOLUTIE SI COMPLICATII

Evolutia apendicitei acute este imprevizibil.

Uneori, repaosul, regimul hidric, punga cu gheat pot
determina regresiunea fenomenelor. Totusi ea trebuie
supravegheat atent si trebuie intervenit imediat la
orice schimbare de tablou. Nediagnosticat la timp,
sau amnat operatia duce la complicatii.

EVOLUTIE SI COMPLICATII
Apendicita acut se poate complica cu:
1) Peritonita apendicular localizat, care este reprezentat
de plastronul apendicular n a crui evolutie se disting trei
faze: infiltrativ, de abcedere si de fistulizare. Au loc
alterarea progresiv a strii generale, curb febril de tip
supurativ, evolutia ascendent a leucocitozei;
2)

Peritonita generalizat poate apare: primar prin

propagarea infectiei sau secundar prin perforarea
apendicelui;

3) Abcese regionale sau la distant;

4) Tromboflebita venei porte;
5) Complicatii infectioase pleuropulmonare.

TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE

Tratamentul apendicitei acute este numai

chirurgical si de urgent, fr o pregtire special a
tubului digestiv.
n forma septicemic, tratamentul cu antibiotice
trebuie nceput preoperator si va continua postoperator
cu antibiotice precizate prin antibiogram. n paralel se
va efectua reechilibrarea hidroelectrolitic si volemic.

TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE

Apendicectomia are ca timpi operatori: anestezia
(local, spinal, peridural sau general), incizia,
explorarea FID si recoltarea de probe, ligaturarea si
sectionarea mezoului, ligatura cu catgut si sectionarea
apendicelui la baz, nfundarea bontului apendicular n
bursa cecal, sutura tegumentar. n privinta drenajului
trebuie avut o atitudine electiv, n apendicitele
neperforate drenajul este inutil.

TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE

Evolutia postoperatorie este bun atunci cnd febra

scade n primele zile, apoi se normalizeaz, tranzitul
intestinal se reia, scade leucocitoza si starea general
se amelioreaz.

COLECISTITA ACUTA

Colecistita acut (CA) const n inflamatia acut a

veziculei biliare. Ea este complicatia cea mai frecvent
a litiazei veziculare (peste 95% din cazuri) si se
ntlneste adesea la vrste mai avansate (50-70 ani).

COLECISTITA ACUTA

Obstructia acut a cisticului de la un calcul inclavat

determin n prim faz concentrarea bilei n lumen
printr-un proces de resorbtie a apei, continutul devine
bogat n pigmenti si sruri biliare, cristalele de
colestein produc o iritatie chimic a mucoasei
rezultnd o inflamaie aseptic. Ca urmare se secret
mucus n cantitate mare, presiunea creste n colecist,
iar vezicula biliar se mreste.

FORME ANATOMOPATOLOGICE
1) Cataral, cnd colecistul este destins, de culoare
rosie pn la violet, cu peretele edematiat;
2) Flegmonoas, cu microabcese n grosimea peretelui
vezicular, suprafata colecistului devine sediul unor
depozite fibroase;
3) Gangrenoas, care d aspectul de frunz vested a
unor prti din peretele vezicular, evolueaz spre
perforatie cu peritonit biliar.

DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul trebuie s diferentieze colecistita acut de o
simpl colic biliar sau de o complicatie de tip supurativ.
1) dureri cu caracter colicativ n hipocondrul drept (HD), cu
iradiere dorsal, ce creste progresiv n intensitate;
2) greturi si vrsturi;
3) febr, dar mai cu seam frison;
4) aprarea sau contractura muscular;
5) tahicardia, oliguria, sunt semne de gravitate ale CA;
6) palparea blnd n HD poate conduce la durere n inspir
(semnul lui Murphy).

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Se stabileste prin:
a) analize biologice: leucocitoz crescut;
b) ecografia furnizeaz date de certitudine asupra
prezentei litiazei, a mrimii calculilor, colecistului si
CBP si a grosimii peretelui vezicular care capt
aspect de sandwich.

EVOLUTIE SI TRATAMENT

Sub tratament conservator majoritatea colicistitelor

acute pot avea o evolutie favorabil prin cedarea
fenomenelor acute inflamatorii. La 1/3 din bolnavi ns
boala evolueaz spre complicatii care sunt multiple si
adesea foarte grave, ca:

EVOLUTIE SI TRATAMENT
1) Perforatiile, care pot fi:
Localizate, blocate, ducnd la abcese subfrenice,
abcese subhepatice sau blocuri abcedate;
a) n marea cavitate peritoneal, care conduce la o
peritonit biliar generalizat cu letalitate de peste
30%;
b) fistule bilio-digestive, colecisto-duodenale sau colice,
consecint a unor abcese care se deschid secundar n
lumenul digestiv.

EVOLUTIE SI TRATAMENT
2) Gangrena colecistului survine la 15% dintre pacienti;
3) Pancreatitele de diferite intensitti nsotesc cca.7% din
CA;
4) Litiaza CBP este prezent la cca.20% din cazuri.

EVOLUTIE SI TRATAMENT

Tratamentul colecistitei acute, avnd n vedere

c nu i se poate prevedea evolutia, trebuie efectuat
n spital.

EVOLUTIE SI TRATAMENT
Tratamentul conservator care se instituie imediat
const din:
1)

sond
de
aspiratie
decomprimarea stomacului;

nazogastric

pentru

2) perfuzie cu solutii saline pentru a rehidrata bolnavul;

3) antalgice si antispastice pentru combaterea durerii;
4) antibioterapie.

EVOLUTIE SI TRATAMENT
Indicatia de tratament, la bolnavii diagnosticati cu
CA, este absolut chirurgical si devine vital atunci
cnd exist perforatie sau peritonit biliar. Interventia
chirurgical va consta n:
- colecistectomie simpl;
- colecistectomie ghidat ecografic.

EVOLUTIE SI TRATAMENT

Colecistectomia se poate executa pe cale clasic

(deschis) sau pe cale laparoscopic (care este
actualmente foarte rspndit datorit reducerii
traumei operatorii).

PANCREATITA ACUTA
Pancreatita acut reprezint un sindrom acut de
autodistrugere
pancreatic
si
peripancreatic
declansat prin activitatea intraglandular a enzimelor
proprii.
Leziunile fundamentale din pancreatita acut sunt
inflamatia interstitial, hemoragia si necroza.
Combinarea acestor leziuni, topografia si extinderea lor
sunt extrem de variate fcnd s se disting trei forme
principale de pancreatit acut:

PANCREATITA ACUTA
1) forma edematoas, considerat usoar si potential
reversibil si care const n inflamatia acut interstitialedematoas. Pancreasul este mrit de volum, usor
indurat, cu edem gelatinos si lobulatie evident;
2) forma necrotico-hemoragic, cnd hemoragiile mari
duc la formarea hematoamelor intra- si peripancreatice.
Pancreasul este mrit de volum, cu pete sau travee
hemoragice negricioase si cu zone necrotice cenusii sau
violacee, de consistent moale si friabile;
3) forma necrotic este caracterizat de prezenta necrozei
glandulare solitare, fr hemoragii macroscopice.

ETIOLOGIE
1) Consumul de alcool (80% din cazuri);
2) Litiaza biliar, care determin obstructii pasagere prin
eliminarea calculilor din duoden;
3) Iatrogen, care survine n cazul administrrii unor
medicamente (steroizi, diuretice, citostatice, tetracicline,
estrogeni), dup investigatii diagnostice (punctie
pancreatic, endoscopie, colangiografie) sau n cursul
alimentatiei parenterale cu exces de emulsii lipidice.

ETIOLOGIE
4) Traumatic, care apare dup traumatisme abdominale
(contuzii, plgi);
5) Boli metabolice (hiperlipemie);
6) Boli endocrine (hiperparatiroidismul);
7) Infectii virale;
8) Idiopat.

DIAGNOSTIC CLINIC
Prezentarea clinic a pancreatitei acute are
multiple variante ntre dou extreme: form cu
disconfort abdominal usor si forma sever, dramatic,
cu soc patent si hipoxemie.
Debutul clinic este brutal la un pacient cu
antecedente biliare, consumator de alcool si survine la
1-4 ore dup o mas bogat n grsimi sau dup
consum exagerat de alcool. Simptomele clinice sunt:

DIAGNOSTIC CLINIC
1) durere abdominal n bar (n 90% din cazuri), de
mare intensitate;
2) greturi si vrsturi;
3) constipatie, datorit ileusului paralitic;
4) febr moderat, anxietate, tahicardie si respiratie
dificil;
5) n formele severe pacientul este agitat, confuz sau
comatos, prezint eritem facial, dispnee asmatiform si
semnele socului hipervolemic.

DIAGNOSTIC PARACLINIC
1) analize biologice: amilazemia si amilazuria (cresc de
3-4 ori peste valorile normale n primele 2-12ore),
lipazemia (de peste 20-30 ori valorile normale);
2) ecografia si tomografia computerizat (TC) sau RMNul sunt metode cu acuratete mare;
3) radiografia abdominal pe gol, este o indicatie de
rutin pentru a se exclude perforatiile viscerale si
ocluziile intestinale;

DIAGNOSTIC PARACLINIC
4)radiografia toracic poate evidentia colectia pleural,
infiltratele alveolare s.a;
5)colangiopancreatografia endoscopic retrograd este
indicat la 48-72 ore de la debut pentru tratamentul
pancreatitelor acute prin obstructii papilare;
6)laparoscopia diagnostic, pentru vizualizarea leziunilor;
7)paracenteza.

DIAGNOSTIC POZITIV

Se bazeaz pe sindromul clinic sugestiv, coroborat

cu cresterea semnificativ a amilazemiei, lipazemiei si
cu existenta modificrilor pancreatice evidentiate
imagistic, laparoscopic sau intraoperator.

EVOLUTIE SI COMPLICATII
Pancreatita acut (PA) are o evolutie capricioas.
80% dintre pacientii cu PA edematoas fac forme
remisive.
Faza precoce este dominat de insuficienta multipl a
sistemelor si organelor: insuficient respiratorie si
renal, ulcere de stres, encefalopatie. Complicatiile
care pot aprea n PA sunt:

EVOLUTIE SI COMPLICATII

Sechestrul pancreatic semnific delimitarea

necrozelor glandulare si retro-peritoneale n a doua
sptmn de boal. Diagnosticul se sugereaz clinic
si se confirm imagistic.

EVOLUTIE SI COMPLICATII

Pseudochistul pancreatic este o colectie extra sau

intrapancreatic, initial fr perete propriu, continnd
lichid pancreatic si detritusuri necrotice. Diagnosticul
este sugerat de tabloul clinic la 2-3 sptmni de la
debutul pancreatitei necrotice.

EVOLUTIE SI COMPLICATII
Abcesele pancreatice sunt colectii purulente
nchistate, cu sediul intra-glandular, peripancreatic sau
retroperitoneal. Manifestrile clinice apar la 3-6
sptmni de la debutul PA.
Alte complicatii a PA care survin mai rar: hemoragii
pancreatice, tromboze vasculare (splenice, portale,
mezenterice), necroza cilor biliare, fistule pancreatice,
fistule digestive, stenoze duodenale.

TRATAMENT

Pancreatita acut reprezint una dintre urgentele

majore. Tratamentul este complex si necesit
individualizare strict si adaptare continu la
particularittile clinice, fiziopatologice si evolutive.
Terapia primar a tuturor formelor este conservatoare,
pacientii cu forme severe (scor Ranson peste 3)
trebuiesc internati la terapie intensiv.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Urmreste asigurarea:
1) Analgeziei, avnd n vedere severitatea durerii. Sunt indicate:
procaina i.v., xilocaina, petidinicile;
2) Refacerea si mentinerea volemiei se face prin cantitti mari
de solutii cristaloide, administrate prin cateter venos sub
control PVC. Scderea hematocritului si hipoalbuminemiei
reclam administrare de albumin, plasm si transfuzii de
snge;
3) Insuficienta respiratorie se trateaz prin oxigenoterapie
nazal sub monitorizare;
4) Insuficienta renal acut se trateaz prin substitutie volemic
adecvat, adugnd dopamina n perfuzie;

TRATAMENT MEDICAMENTOS
5)

Profilaxia ulcerelor de stres se realizeaz prin

adminstrare parenteral de blocanti ai receptorilor H2;

6)

Tratamentul
dereglrilor
metabolice
reechilibrarea electrolitic si acidobazic;

cuprinde

7) Punerea n repaus a pancreasului se realizeaz prin

abstentie alimentar si prin aspiratie nazogastric
continu. Alimentatia oral va fi reluat cu prudent
(regim hipolipidic si hipoproteic) si numai dup remisia
durerilor;
8) Inhibitia secretiei pancreatice exocrine se poate obtine
prin administrare de anticolinergice (atropin, probantin);
9) Tratamentul antienzimatic se realizeaz cu Trasylol sau
Gordox.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Este diferit la cele dou tipuri pricipale de PA:
1) PA prin litiaz biliar, cnd interventia de urgent este
amnat. Interventia efectuat laparoscopic, va creste
acuratetea
diagnosticului
permitnd
evitarea
laparotomiei care are un potential agravant. Ea const
din: colecistectomie, colangiografie, drenaj coledocian
cu tub Kehr ;
2) PA alcoolic, cnd se intervine chirurgical doar n faza
complicatiilor. Interventia const din capsulotomie,
drenaj pancreatic si necrectomii.