PATOLOGIA

PANCREASULUI

PANCREATITA ACUT

ACUT

PANCREATITA

DEFINIIE:
Pancreatita acut reprezint procesul inflamator
acut al
pancreasului, ce poate rmne localizat la
pancreas sau se poate extinde la structurile
retroperitoneale i organele nvecinate.
Boala este consecina autodigestiei tisulare
datorate activrii din diferite cauze a enzimelor
pancreatice.
3

PANCREATITA ACUT
CLASIFICARE:

- boala are un spectru anatomo-clinic larg care se ntinde

de la forma edematoas cu o simptomatologie minim, pn

la formele necrotice de o mare gravitate i avnd un tablou
clinic foarte zgomotos este necesar o clasificare.
ATLANTA 1992:
Este cea mai recent clasificare a P.A.
- Pancreatita acut n forma uoar- medie: este asociat cu
disfuncii minime, total reversibile sub tratament. Predomin
edemul interstiial.
- Pancreatita acut n form sever: se asociaz cu
insuficiena multipl de organe, complicaii locale (necroz,
abces, pseudochist).
4

PANCREATITA ACUT
CLASIFICARE:

Clasificare histopatologic:
- form edematoas
- form necroticohemoragic
- form supurat
EPIDEMIOLOGIE:
- subevaluat ca frecven n trecut
- incidena variaz geografic (struct. etnic,
obiceiuri alimentare, posibiliti de dg etc)
- plan mondial: 21-242 cazuri la milion
5

PANCREATITA ACUT
ETIPATOGENIE:

Litiaza biliar:
- cea mai frecvent cauz de P.A: 30-75% din cazuri
- mai frecvent la femei (53%)
- fenomen declanator: migrare calcul din colecist prin papil
- efect similar: migrarea repetat transpapilar de achene,
microcalculi iritaie spasm sficter Oddi staz
biliopancreatic
reflux biliopancreatic activarea enzimelor pancreatice
- efect similar: papil beant dup migrare reflux
duodenopancreatic
6

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE:
Alcoolul:
- aprox.30% din cazuri ( variaii geografice i pe sexe)
- 3 brbai / 1 femeie
- ipoteze mecanism de declanare a P.A. alcoolic:
- alcoolul stim. secreia pancreatic bogat n proteine
dopuri care blocheaz canaliculi modif. celule acinare
activare precoce enzime PA
- alcoolul stim. elib. duodenal de secretin HCl suc
pancr.
- modific tonus sf. Oddi hipertonie reflux biliopancreatic
hipotonie reflux duodenogastric
- efect toxic direct asupra pancreasului
- hiperlipidemie, cauz de PA
7

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE:

Dislipidemiile:
- efect citotoxic al acizilor grai asupra celulelor acinare
- exist 3 tipuri de dislipidemii care se asociaz cu PA
- dislipidemiile cu agrgare familial PA cu episoade recurente
- dislipidemii la alcoolici sau cei tratai cu estrogeni
- dislipidemii asociate cu litiaza vezicular
8

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE:
Hiperparatiroidism/Hipercalcemie:

- aprox. 5% din pacienii cu hiperparatiroidism fac PA

- Ca2+:efect nociv direct pe celulele pancreatice
- Ca2+:activarea tripsinogenului

Anomalii anatomice:
- Duoden i regiune ampular: pancreas inelar, chiste duodenale,
neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn
duodenal,
divericuli duodenali,
- CBP : coledococel asoc. cu litiaz, ascarizi
- Sfincterul Oddi: stenoze, dischinezii
- Wirsung: ADK pancreatic, tumor mucosecretant, adenoame
etc.
- Santorini: pancreas divisum
9

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE:
Medicamente:
-imunosupresoare: azatioprin, 6 mercaptopurin

- sulfamide
- AB: metronidazol, tetraciclin
- corticoizi
- AINS
- estrogeni

Infecii:
- virui: koxakie, Epstain-Bar, citomegalic
- bacterii: BK,
- parazii: ascaris lumbricoides
- levuri: aspergilius
10

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE:
Afeciuni vasculare:

- lupus eritematos diseminat: vasculit

- supradozaj de ergotaminspasm vascular

Traumatisme iatrogene:
- CPRE: 5% fac PA
- chirurgie pancreatic i peripancreatic

Traumatisme pancreatice
Ulcer penetrant
Sarcina: asociat cu dislipidemii, litiaz vezicular
Diverse: mucoviscidoz, pancreas heterotopic

11

PANCREATITA ACUT

EXAMEN CLINIC:
Anamnez: - etilism cr., litiaz biliar ,excese
alimentare, alcool.
Durere abdominal: 90% din cazuri n bar iniial,
apoi generaliz.
- caracter de colecistit ac. sau colic coledocian
(PA litiazic.)
Grea, vrsturi
Febr: uneori
Inspecie: abdomen destins, facies vultuos
( toxemie enzimatic), icter, semn Turner (echimoze
pe flancuri
snge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoz
periombilical).
Percuie: meteorism abdominal.
12

PANCREATITA ACUT

EXAMEN CLINIC:

Palpare: abd. sensibil, iritaie perit.

uneori T palpabil n etaj abd. sup.(form
psudotum.)
Poliserozit: ascit, pleurezie
Stare general: uneori alterat
Forme grave: insuf. resp. ac.
(dispnee,cianoz),
oc (hTA, tahicardie)
13
tuburri psihice dat. toxemiei

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:

Amilazemia:
- test comod i ieftin
- din prima zi, se menine ridicat cel puin 7 zile
- nu are valoare prognostic
- poate avea valori normale ( 5- 30%):
eliminare activ local
pancreas distrus total
- nespecific: amilaza se gsete n:glande salivare,
plmn, ovar, prostat
- Izoenzima P: secretat doar de pncreas
Amilazuria:
- mai sensibil dect amilazemia
14

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:

Lipazemia:
- mai specific ca amilazemia
- dinamic asemntoare
- persisten mai ndelungat: 2 sptmni
dg. retrospectiv

15

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:

Tripsina:
- cea mai specific enzim pancreatic
- foarte instabil foarte greu de dozat
Transaminazele:
- AST: asparat aminotransferaza
- ALT: alanin aminotransferaza
- cresc constant n PA biliare (colestaz)
- ALT: are valoare prognostic

16

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:

Bilirubina:
- crete B.direct n PA biliar
Glutamil Transpaeptidaz (GGT):
- crete n PA alcoolic
Proteina C Reactiv:
- marker de inflamaie
- crete constant n PA
- se coreleaz cu gravitatea i prognosticul
- singurul marker de gravitate utilizat n clinic
datorit
simplitii
Procalcitonina:
- marker de gravitate: sepsis, MSOF
Hemoleucograma:
- leucocitoz (> 10000/dl), Ht (hemoconcentraie)
17

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:

Radiografia abdominal:
- ansa santinel (aerocolie prima ans jejunal)
- colon amputat (aerocolie colon drept)
Radiografia toracic:
- epanamente pleurale
- atelectazii bazale
- ascensionare i imobilitate diafragm(abces subfrenic)
Echografie abdominal:
- aerul din anse i colon mascheaz pancreasul
- calculi biliari
- dimensiuni pancreas, omogenitate, colecii lichidiene
18

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:

Ecoendoscopia:
- acurateea detaliilor depete ecografia clasic
Tomografia computerizat:
- standard de aur n evaluarea gravitii PA
- examen cu substan de contrast
- stabilirea diagnostic
- complicaii gravitate scor Balthazar
- pancreas: dimensiuni, edem, necroze
- zon peripancreatic: colecii, fuzee
- modificri la distan: revrsate, distensie intestinal

19

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:

RMN:

- acuratee mai mare ca la CT

- mai scump
Colangiografia RMN:
- substan de contrast (gandolinium)
- modificri ale arborelului biliopancreatic
- metod neinvaziv
RMN:

20

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:

CPRE:
- dignostic: imagini biliopancreatice de mare
acuratee
- terapeutic: PSE, extragere calculi,
litotriie,proteze,
biopsii, hemostaz, lavaj CBP
Puncie cu ac fin:
- sub control echo sau CT
- identificare sepsis

21

PANCREATITA ACUT

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:

- litiaz + alcool: 90% din cazuri

- PA biliar: anamnez,icter, litiaz (echo), ALT,
FA
- PA alcoolic: anamnez, GGT
- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice
- PA tumori, malformaii: CT, CPRE, eco, endoeco
22

PANCREATITA ACUT

FORME CLINICE:

Evolutive:
- acut
- supraacut

Simptomatice:
- biliar (colecistopancreatit)
- pseudotumoral
- pseudoperitonitic
- pseudoocluziv
- neuropsihic

23

PANCREATITA ACUT

COMPLICAII:

- apar dup formele necroticohemoragice

- sechestrul pancreatic: delimitarea zonelor de necroz
apare n a- 2-a spt.de evoluie.
- pseudochistul pancreatic: colecie lichidian intrapancreatica
fr
perei proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dac sunt
voluminoase realizeaz compresie pe organele vecine.
- abcese pancreatice: colecii pancreatice de puroi, aprute prin
infectarea sechestrelor, apar dup sptmna a 3-a.
- hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatic a vaselor
mari. De obicei sunt fatale.
- diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.
24

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):

- limitarea inflamaiei pancreatice
- ntreruperea lanurilor patogenice pentru
prevenirea
complicaiilor
- susinerea general a pacientului i tratarea
complicaiilor
25

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:

Inhibarea secreiei pancreatice:
SNG: -decompresie gastric
- eliberarea de secretin secreia pancr.
Anticolinergice:
- secreia pancreatic mediat vagal
- spasm oddian
Blocani de receptori H2
- secr. Hcl secretin secr. pancr.
Inhibitori pomp protoni
- la fel
- mai eficieni

26

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:

Inhibarea secreiei pancreatice:
Octreotidele:
- analogi sintetici ai somatostatinei
- antisecretor foarte eficient
- blocarea secreiei pancreatice exocrine
Altele:
- 5FU
- acetazolamida
- propiltiouracil
27

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:

Chirurgia biliar:
CPRE:
- deblocarea precoce (<48 ore) la PA grave
asociate cu angiocolit
- reduce moralitatea, scurteaz spitalizarea
Colecistectomia laparoscopic
- dup stingerea episodului de PA
- previne recidivele
28

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA

COMPLICAII:

Antibiotice:
- previn instalarea sepsisului cu mortalitate de 80%
- asocieri de antibiotice cu spectru larg
- foartete eficiente :imipenem, cefalosporine
gen.III,
quinolone
- eficien medie:
metronidazol,biseptol,rifampicin
- ineficient: ampicilina
- este util decontaminarea colonului: neomicin
29

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA

COMPLICAII:

Antiacide:
- previn ulcerele de stress
- scad secreia gastric i implicit pancreatic
Anticoagulante:
- previn formarea microtrombozelor
- cresc riscul de hemoragii masive
retroperitoneale
- nu se administreaz n prima faz a bolii
- heparine fracionate: clexan, inohep etc
30

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA

COMPLICAII:

Dextranul cu molecul mic, Vasopresin:

- mbuntesc perfuzia pancreatic
- previn formarea de necroze
Lavaj peritoneal continuu pe tuburi percutane:
- elimin subst. toxice din peritoneu
- previne complicaiile cardiorespiratorii (Ranson)
- nu influeneaz fenomenele retroperitoneale
Tratament chirurgical:
- loc esenial n prevenirea complicaiilor
31

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA COMPLICAIILOR:

Refacerea volumului circulant:
- soluii cristaloide
- snge
- albumin
- plasm proaspt:conine i inhibitori ai
tripsinei
Refacerea echilibrului electrolitic:
- conform ionogramei
- Na, K, Mg, Ca
- hipoCa se normalizeaz odat cu albuminemia
32

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA COMPLICAIILOR:

Susinerea aparatului respirator:
- oxignoterapie pe tub nazal: precoce
- intubare i ventilaie mecanic:insuf. resp. acut grav
Suport nutriional:
- asigurarea necesarului energetic: esenial pt. vindecare
- necesar energetic: 25 kcal/Kg/zi
- in primele zile: alimentare pe cale intravenoas cu
concentrate de aa i lipide perfuzabile (Kabiven)
-ulterior se reia nutriia enteral iniial pe sond nazojejunal
(pentru a evita stimularea pancreatic) cu preparate tip
Fresubin
33

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA COMPLICAIILOR:

Analgezia:
- durerea este ocogen: trebuie oprit
- analgetice majore: meperidin, pentazocin
- nu morfin : spasm Oddi
- procain: pev
- lidocain, bupivacain: blocaj epidural
Heparina:
- dup a 2 a sptmn
- previne trombembolisbul pulmonar
- se administreaz cnd crete nr. trombocite, fibrinogenul
34

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:

Indicaii:
Absolute: unanim acceptate
- pancreatita biliar grav
- necroza infectat
- abcese
- urgene asociate cu PA: hemoragii, periton ite, obstr. duod.
- abdomen acut cu diagnostic incert.
Relative: nu sunt unanim acceptate
- necroza steril > 50% din pancreas
- maladie persisten/agravat si tratament conservator
- MSOF

35

PANCREATITA CRONIC

36

PANCREATITA CRONIC

DEFINIIE:

Maladie inflamatorie pancreatic avnd o

evoluie ndelungat, caracterizat
histologic prin
prezena de esut scleros la nivelul
pancreasului
i evolund clinic fie prin episoade acute
recurente fie prin dureri persistente
asociate cu sindrom de malabsorbie.
37

PANCREATITA CRONIC

ETIOLOGIE:

Etilism: princpala cauz de PC

Litiaz biliar: frecvent

Malnutriie, hipoalbuminemie

Dislipidemii

Hiperparatiroidism

Hemocromatoz

Mucoviscidoz : la copil

38

PANCREATITA CRONIC

ETIOLOGIE:

Gastrinoame

Parazitoze: ascaridioz, bilharioz

Rezecii gastrice i pancreatice

Traumatisme pancreatice

Deficien de: tripsinogen, lipaz, amilaz,

enterokinaz, 1 antitripsin

Forme ereditare

Forme idiopatice

39

PANCREATITA CRONIC

ETIOLOGIE:
2 forme: calcifict, obstructiv
Forma calcificat: alcool, hipercalcemie,
forme
ereditare,mucoviscidoz, forme
idiopatice
Form obstructiv: steoze oddiene post
PA,
pottraumatice, pseudochiste, pancreas
divisum
40

PANCREATITA CRONIC

CLINIC:
Durerea :
- semn cardinal
- continu
- epigastric, hc dr
- iradiere posterioar
- exacerbat de alcool, alimente grase
- nu rspunde la antiacide

41

PANCREATITA CRONIC

CLINIC:
Steatoree :
- insuficien secretorie exocrin
- scaune abundente, aderente
Pierdere ponderal
Diabet:
- tardiv
- prin distrugera insulelor Langerhans
Sindrom dispeptic:
- grea, anorexie
Examen obiectiv:
- foarte srac
- durere la palaprea epigastrului

42

PANCREATITA CRONIC

EXPLORRI BIOLOGICE:
Teste de stimulare pancreatic exocrin:
- exogen: administrare de secretin-colecistokinin
dup golirea stomacului, apoi se eval.
secreia pancreatic (bicarbonat, tripsin,
amilaz)
- endogen: administrare intraduodenal de acizi
grai, apoi se dozeaz chemotripsina
n materiile fecale.
Teste pentru pancreasul endocrin:
- glicemie
- glicozurie
- toleran oral la glucoz

43

PANCREATITA CRONIC

EXPLORRI IMAGISTICE:
Radiografia abdominal simpl:
- calcificri
Radiografia gastroduodenal cu bariu:
- lrgirea cadrului pancreatic
Colangiografia i.v.
- decalibrri de coledoc terminal
CPRE
Ecografie:
- pancreas neomogen, hiperecogen
- calculi intrapancreatici

44

PANCREATITA CRONIC

EXPLORRI IMAGISTICE:

Ecoendoscopia
CT:
- foarte sensibil pentru calculi, calcificri etc
RMN:
- mai sensibil ca CT, mai scump
- nu aduce date suplimentare eseniale

45

PANCREATITA CRONIC

TRATAMENT:
TRATAMENT MEDICAL
Durere:
evitare alcool, grsimi
Omeprazol (secretina)
Analgezice: pentazocin, mialgin
Insuficien pancreas endocrin:
Preparate enzimateice: Creon, Triferment
Tratamntul diabetului zaharat

46

PANCREATITA CRONIC

TRATAMENT:
TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE:
- PSE + protezare

TRATAMENT CHIRURGICAL:
- capsulotomii
- opraii de drenaj:
- pancreaticojejunostomie pe ansY (Rochelle)
- pancreaticojejeunostomi lungitudinal (Puestow)
- rezecii:
- duodenopancreatectomie cefalic (Wipple)

47