Sunteți pe pagina 1din 79

ANEMIILE

DEFINIIE:
Anemiile sunt stri patologice caracterizate
prin diminuarea semnificativ a concentraiei
Hb, Ht, i a numrului de hematii, n raport
cu valorile corespunztoare vrstei.

CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
I. Anemii prin scderea produciei de eritrocite (anemii
centrale")
A.Anemii prin alterri ale celulelor stem pluripotente din mduva osoas
(aplazii medulare")
1.Secundare:
a. Aciunii agenilor chimici i medicamentelor
b. Aciunii radiaiilor ionizante
c. Infeciilor
d. Mecanismelor autoimune
e. Perturbrii micromediului medular
f. Rejetului grefei de celule stern incompatibile
2.Idiopatice:
a. Constituionale (ex. A. Fanconi, sindr. Zinsser-Engman-Cole .a.)
b. Dobndite

I.

Anemii prin scderea produciei de eritrocite


(anemii centrale")

A.

Anemii prin alterri ale celulelor stem pluripotente din mduva


osoas (aplazii medulare")

B.

Anemii prin nlocuirea mduvei osoase


hematopoietice cu es. Fibros / grsos, blati
leucemici, metastaze tumorale (anemii
mieloftizice")
a. Osteopetroz
b. Mieloscleroz
c. Leucemii acute
d. Limfoame
e. Metastaze (neuroblastom i alte tumori)

Anemii prin alterarea celulelor stem orientate spre


eritropoiez (eritroblastopenii")

C.

Constituionale (ex. sindromul Blackfan-Diamond)


Dobndite (ex. eritroblastopenia tranzitorie, anemia din
insuficiena renal cronic, din unele endocrinopatii .a.)

I. Anemii prin scderea produciei de eritrocite


(anemii centrale")
D. Anemii prin tulburarea maturaiei i diferenierii eritroblatilor
(insuficiene medulare calitative")
1. Anemii prin scderea sintezei de ADN (anemii megaloblastice)
a. Deficit de folai i/sau vit. B12
b. Anomalii congenitale ale metabolismului purinelor

2. Anemii prin blocarea sintezei de Hb secundar tulburrii metab.


fierului
a. Carena marial de aport
b. Pierderi cronice de snge
c. Perturbarea absorbiei i transportului fierului
d. Sechestrarea fierului n celulele reticuloendoteliale (anemiile din
infecii/inflamaii cronice, neoplazii)
e. Perturbarea utilizrii fierului i blocarea acestuia n sideroblati (anemiile
sideroblastice i sideroacrestice, congenitale i dobndite)

3. Anemii prin blocarea sintezei de Hb secundar perturbrii metab.


hemului
a. Porfiria hematopoietic ereditar
b. Saturnismul

4. Anemii prin distrugerea intramedular a eritroblatilor


a. Anemiile diseritropoietice congenitale
b. Eritropoieza imperfect

II. Anemii prin pierderi/distrugeri crescute


de eritrocite (anemii periferice")
A. Anemia acut posthemoragic
B. Anemii hemolitice corpusculare
1. Prin anomalii de sintez a hemoglobinei
a. Cantitative (sindroamele talasemice)
b. Calitative (ex. drepanocitoza)

2. Prin anomalii ale membranei eritrocitare

a. Sferocitoza ereditar
b. Eliptocitoza ereditar
c. Stomatocitoza
d. Piropoikilocitoza
e. Hemoglobinuria paroxistic nocturn
f. Deficitele congenitale sau secundare de sintez a lipoproteinelor

3. Prin anomalii enzimatice ereditare

a. Deficitul enzimelor glicolitice (ex. deficitul de piruvat kinaz)


b. Deficitul enzimelor untului pentozelor (ex. deficitul de G6PD)
c. Deficitele enzimelor ce intervin n metabolismul glutationului

II. Anemii prin pierderi/distrugeri crescute


de eritrocite (anemii periferice")
A. Anemia acut posthemoragic
B. Anemii hemolitice corpusculare
C. Anemii hemolitice extracorpusculare
1. Prin mecanisme nonimunologice
a. Prin aciunea unor substane chimice sau medicamentoase
b. Infecioase (bacterii, parazii, virusuri)
c. Traumatisme mecanice (ex. proteze valvulare, hemodializ)
d. Traume fizice (ex. arsuri)
e. Anemii microangiopatice (ex. sindromul hemolitico-uremic)
2. Prin mecanisme imunologice
a. Prin anticorpi naturali (transfuzii de snge incompatibil)
b. Prin izoanticorpi (boala hemolitic a nou-nscutului,
accidente hemolitice n caz de transfuzii cu snge 0(1) la copii
cu grupul sanguin A(IT)
c. Prin autoanticorpi (anemii hemolitice autoimune).

DIAGNOSTICUL
SINDROMULUI
ANEMIC

1.ANAMNEZA

modul cum a decurs sarcina, naterea (prematur,


la termen),
Evoluia n perioada perinatal (icter, hemoragii,
infecii),
Diversificarea,
modul de dezvoltare a copilului,
la
pubertate:
ciclul
menstrual
(abundena,
frecvena)
afeciuni patologice anterioare (infecii)
AHC: boli hematologice la rude de gradul I, II, alte
afeciuni (TBC, hepatite, icter, litiaza biliar,
splenectomie, etc.)
tratamente efectuate

2. EXAMENUL OBIECTIV
Semne comune:
paloarea tegumentelor i mucoaselor
modificarea fanerelor (pr fin)
icter sclero-tegumentar (hemoliz)
facies: bose frontale, proeminena oaselor malare i
maxilare (talasemii)
glosita i stomatita angular (deficit vit. B12, acid folic, Fe)
cardio-vascular: tahicardie, suflu sistolic, rar cardiomegalie,
insuficien cardiac,
respirator: polipnee, dispnee, ortopnee

Semne specifice (n funcie de etiologie)


anemii hemolitice: diaree, constipaie, icter
anemia Fanconi: hiperpigmentaia tegumentelor
anemii aplastice: purpur, peteii
anemii hipoplastice: police trifalangian
anemii hemolitice: adenomegalie, hepatosplenomegalie
retard somatic i pubertar: anemii cronice
alte semne: neurologice, osoase, endocrine

3. EXAMENE DE LABORATOR
a. Confirmarea diag. de anemie:

scderea Hb, Ht, H

b. Precizarea tipului morfologic de anemie

frotiu sanguin periferic:


mrimea
tinctorialitatea i
forma hematiilor
indicii eritrocitari

VEM: Ht x 10 / H(mil) = 8397 3


HEM: Hb (g%) x 10 H (mil) = 27 34 pg
/
n funcie de VEM i HEM, anemiile pot fi:
normocitare: VEM, HEM = valori normale,
hematii cu diametrul de 7
microcitare: VEM 80 3, HEM 27 pg,
hematii cu diametrul sub 7
macrocitare: VEM > 97 3, HEM peste 34 pg,
hematii cu diamterul peste 8

CHEM: Hb(g%) x 100 / Ht = 31 36%


n funcie de concentraia de hemoglobin
eritrocitar medie, anemiile se clasific n:
normocrome: CHEM valori normale
hipocrome: CHEM sub 31%
hipercrome: CHEM peste 36%

c. Caracterul regenerativ sau


aregenerativ al anemiei
numr de reticulocite (0,5 1,5% sau
30000 60000/mm3)
normoregenerativ: valori normale
hiperregenerativ: valori crescute
hiporegenerativ: valori sczute

d. Teste pt. diagnosticul etiopatogenic al anemiei


metabolismul fierului
determinarea carenei de acid folic, vitamina
B12
teste de hemoliz
teste imunologice, etc.
e. Teste pt. diagnosticul bolii de baz

SCHEMA DE DIAGNOSTIC
N SINDROM ANEMIC

I.

Suspiciune clinic paloare

II.

Confirmarea diagnosticului
de anemie nr. hematii, Hb, hematocrit sczut

III. Dg de tip morfologic:


Hipocromie

Normocromie

cu / fr

Normocitoz

Macrocitoz
Hipercromie

Microcitoz
HEM, CHEM,

HEM, CHEM,

HEM, CHEM,

IV. Dg etiopatogenic
HIPOCROMIE CU / FR MICROCITOZ

SIDEREMIE

SIDEREMIE N /

- A. FERIPRIV
- A. DIN INF. CRONICE

- TALASEMIE

- A. DIN COLAGENOZE

- A. Cu rspuns la B6
- A. toxice (Pb, F)

NORMOCROMIE, NORMOCITOZ

RETICULOCITE

Puncie medular

Cu celule
patologice

Fr celule
patologice

Anemii
mieloftizice

A. Aplastic
A. hipoplastic

RETICULOCITE

Antecedente
hemoragice
PREZENTE

Anemia
posthemoragic
acut

ABSENTE

Anemia
Hemolitic

MACROCITOZ
HIPERCROMIE

Cu megaloblastoz

DEFICIT DE VIT B12


i / acid folic

Fr megaloblastoz

HIPOTIROIDISM
Afeciuni hepatice

e. Alte investigaii
Hemosiderin medular
Sideroblati
Hemoragii oculte
Rx mediastinal, osoas
Examen de concentrat leucocitar
Bilirubinemie, urobilinogenurie
Rezisten osmotic, electroforez de Hb, teste enzimatice
Ciancobalaminemie, tubaj gastric cu histamin, test Schilling
Celule LE, uree, electroforez, imunoelectroforez
Biopsie ganglionar

ANEMIA FERIPRIV

DEFINIIE
anemie hipocrom, microcitar, determinat de reducerea capitalului
global de fier al organismului

EPIDEMIOLOGIE:

cea mai frecvent cauz de anemie


ntlnit n toate regiunile globului,
la toate vrstele
mai frecvent la sugar i copilul mic, urmat de vrsta pubertar,
mai frecvent la fete

CAPITALUL TOTAL DE FIER: 75 mg/kg

Cantitatea de fier a nou nscutului variaz n funcie de


vrsta gestaiei (datorit faptului c n trimestrul III de
sarcin are loc un transport activ de fier) i momentul
ligaturrii cordonului ombilical (ligatura la 3 4 minute de
la natere aduce un plus de 40 50 mg fier).
NECESAR
prematur: 2 mg/kg/zi, din luna a 2 a
sugar la termen: 1 mg/kg, din luna a 4 a
1 3 ani: 15 mg/zi
4 10 ani: 10 mg/zi
peste 10 ani: 15 mg/zi

METABOLISMUL FIERULUI
Distribuia fierului n organism:

67%: hemoglobin
27%: depozite: feritin, hemosiderin
3,5%: mioglobin
0,2% - fier tisular (enzime heminice)
0,08% - fier circulant fixat de transferin

absorbia fierului :
are loc n proporie de 10 20% la nivelul intestinului subire;
este favorizat de sucul gastric, bil, sucul pancreatic;

alimentele ce conin acid ascorbic, lactoz, fructoz, cresc


absorbia fierului, n timp ce alimentele care conin fitai,
fosfai, oxalai scad absorbia sa
de la nivel intestinal, fierul este transportat cu ajutorul
transferinei fie spre eritroblati, fie spre depozite
o cantitate minim de fier se pierde zilnic, prin urin, scaun,
descuamarea tegumentelor, iar la fete, prin ciclul menstrual

CONINUTUL DE FIER AL ALIMENTELOR

1 litru de lapte de mam conine 1,5 mg Fe, n timp ce un


litru de lapte de vac conine 1 mg Fe, de unde rezult
importana alimentaiei naturale;
coninut crescut n: carnea de pete i viel, ficat, ou,
brnz;
coninut sczut: vegetale (inclusiv spanacul)

ETIOLOGIE
1.Insuficiena rezervelor la natere:
prematuritate, gemelaritate,
carena marial a mamei,
transfuzie feto-matern, feto-fetal,
hemoragie de cordon,
ligatura precoce a cordonului ombilical)

2. Aport deficitar:
alimentaie artificial
diversificare tardiv i/sau incorect, predominant sau
exclusiv cu finoase
regim vegetarian
3. Tulburri de absorbie
globale: aclorhidrie, gastrit atrofic, celiakie, fibroz
chistic, intolerana la dizaharide, parazitoze, ileita
terminal, etc.
selectiv: malabsorbie selectiv de fier

ETIOLOGIE (2)
4. Pierderi crescute de fier

hemoragii

digestive (varice esofagiene, diverticul Meckel, parazitoze),


pulmonare (hemosideroza pulomnar, sindrom Good Pasture),
renale (hematurie),
uterine (meno-metroragii),
epistaxis recidivant,
recoltri repetate i abundente

exudaie proteic:
gastroenteropatie exudativ,
colit ulceroas,
sindrom nefrotic

pierderi intestinale selective de fier: hemosiderinurie


(hemoglobinuria paroxistic la rece)
alte cauze:
hemodializ,
exsanguinotransfuzie

ETIOLOGIE (3)
5. Necesar crescut de fier:

prematuritate
dismaturitate
gemelaritate
pubertate
malformaii congenitale de cord cianogene

MANIFESTRI CLINICE
Semne de anemie:

paloare,
fatigabilitate,
apetit capricios,
palpitaii,
dispnee
splenomegalie uoar (sub 10% din cazuri)

Semne de deficit tisular de fier:


tulburri de cretere
tulburri
trofice
ale
tegumentelor
i
mucoaselor
(tegumente uscate, ragade comisurale, fanere friabile,
glosita)

tulburri digestive: apetit capricios, pica, rar disfagie,


diaree recurent, uneori microhemoragic
tulburri cardiovasculare: palpitaii, tahicardie, sufluri
cardiace, rar semne de insuficien cardiac
tulburri neuropsihice (astenie, agitaie, tulburri de
atenie, scderea randamentului colar)
tulburri musculare: pseudomiopatie

Anomalii imunologice:
incidena crescut a infeciilor virale sau microbiene prin
interferarea metabolismului fierului cu funciile imunitare

EXAMENE DE LABORATOR

anemie hipocrom (CHEM sub 30%, HEM sub 27 pg),


microcitar (VEM sub 80 3)
frotiu sanguin: anulocite, poikilocite
sideremia sub 50 g/dl (normal: 80 120 g/dl)
reticulocite: normale (crescute n criza reticulocitar,
sau dup sngerri)
leucocite, trombocite valori normale
capacitatea total de fixare a fierului crescut, peste
400 g/dl (normal: 250 400 g/dl)

indice de saturare a siderofilinei sczut sub 16% (normal: 20


45%)
feritina seric sczut sub 10 ng/ml (normal: 30 142 ng/ml)
frotiu medular: n anemiile feriprive nu este necesar
explorarea mduvei. Dac se efectueaz, se constat o
hiperplazie moderat, cu apariia eritroblatilor feriprivi

n funcie de valorile Hb, exist urmtoarele forme de


severitate:
uoare: Hb: 9 10%
medie: 7 9%
sever: sub 7%

TRATAMENT
a. Tratament profilactic:

tratamentul anemiei mamei n timpul sarcinii


ligatura tardiv a cordonului ombilical
promovarea alimentaiei naturale
diversificarea corect a alimentaiei, preparate alimentare
bogate n fier
se va avea n vedere c din alimente se absoarbe doar 10%
din cantitatea de fier coninut;
tratament profilactic, cu preparate de fier, la prematuri,
dismaturi, gemeni: 2 mg/kg/zi, din luna a 2 a, pn la 2 ani;
la sugar: 1 mg/kg/zi, din luna a 4 a, pn la 1 an.

b. Tratament curativ
1.

Msuri dietetice:

corectarea greelilor alimentare (exces de lapte, finoase)


alimente cu coninut bogat de fier i vitamina C
evitarea excesului de finoase

2. Tratament medicamentos oral


Preparate de fier:
Ferronat (fumarat feros), sirop 50 mg Fe/5 ml
Glubifer (glutamat feros), dj. 20 mg Fe
Ferro-gradumet (sulfat de fier), cp. 105 mg Fe
Doza:
4 6 mg/kg/zi, n 3 doze, ntre mese, mpreun cu
vitamina C sau suc de fructe, care cresc absorbia fierului
Durata tratamentului
3 5 luni, n funcie de gravitate
se administreaz n general 6 8 sptmni dup
revenirea la normal a Hb

Rspuns terapeutic
la 48 72 ore: ameliorarea strii generale, creterea apetitului
la 5 10 zile: criza reticulocitar
primele 7 10 zile: Ht crete cu 1%/zi, Hb crete cu 0,2 0,4 g
%/zi
normalizarea tabloului sanguin: la 3 4 sptmni

Efecte secundare ale terapiei orale:


colorarea brun-negricioas a scaunelor, greuri, diaree,
constipaie, dureri epigastrice

3. Tratamentul medicamentos
parenteral

Indicaii restrnse
deficit sever de fier
intoleran digestiv majora la preparatele de
fier: dureri epigastrice, diaree, constipatie.
Afectiuni care contraindica adm. p. o RCUH
sindrom de malabsorbtie
Bolnav necooperant
hemoragii cornice care nu pot fi suplinite p.o. B
Rendu-Osler-Weber
Preparate:
Ferrum Haussman, Fier polimaltozat, f 2ml, 100
mg Fe
se administreaz i.m. profund, cu schimbarea
locului de injecie n Z
Venofer - iv
Fier inject - iv

Doza total de fier: se calculeaz dup formula:


(Hb ideal Hb actual) x 80 x 3,4 x 1,5 x G / 100
unde:

Hb ideal: valoarea normal a Hb pentru vrst


Hb real: valoarea Hb pe care o are pacientul
80 volumul sanguin circulant n ml/kg
3,4 mg Fe pt 1 g de Hb
1,5 factor de corecie pentru a asigura umplerea
depozitelor de fier

Dup formula simplificat:


necesar de fier = deficit de Hb x G x 4
de:

Doza total se va administra fracionat, la 2 3 zile n prize

25 mg/doz: sub 5 kg
50 mg/doz: 5 10 kg
100 mg/doz: peste 10 kg

Reacii adverse
reacii locale (durere la locul de injecie, colorare brun
tranzitorie a tegumentelor, inflamaie local),
intoxicaie cu fier (vrsturi, hematemez, melen, tahipnee,
tahicardie, hipotensiune, convulsii),
reacii anafilactice (rare),
creterea susceptibilitii la infecii (nu se administreaz
preparate de fier n cursul bolilor infecioase)

4. Tratament transfuzional
este rezervat formelor severe (Hb sub 4 5 g%)
se administreaz 5 10 ml/kg mas eritrocitar, urmat
de tratament cu fier pe cale oral, conform schemelor
indicate.
se va ine cont de faptul c 1 ml mas eritrocitar aduce
1 mg Fe, 1 ml snge 0,5 mg Fe.

5. Msuri adjuvante
administrare de vitamina C: 200 400 mg/zi, crete absorbia
intestinal a fierului
tratamentul concomitent al deficitului de acid folic

ANEMIILE MEGALOBLASTICE

Stri patologice determinate de tulburarea diviziunii i


maturrii celulare ca urmare a scderii sintezei acizilor
nucleici (predominant ADN)

Sunt
anemii
macrocitare,
hematopoiez ineficace

Sunt determinate de carena de acid folic i vitamina


B12 (peste 95% din cazuri), mai rar n deficit de acid
ascorbic, tocoferol, tiamin

megaloblastice,

cu

ETIOLOGIE
Deficitul de acid folic

Deficitul de vit. B12

Scderea aportului alimentar

Scderea aportului alimentar

Creterea necesitilor fiziologice


(ritm de cretere rapid)
patologice (infecii, tumori, anemii
hemolitice,
posthemoragice,
sindroame mieloproliferative)

Deficit de absorbie
- deficit de factor intrinsec
- boli ale intestinului subire (stricturi,
diverticuli, ansa oarb)
- competiie pt vit B12: botriocefaloz

Creterea
peritoneal)

pierderilor

(dializ -Tulburri de transport (boala Horrigan)

Inactivarea
acidului
folic
(citostatice,
anticonvulsivante,
antimalarice de sintez)

MANIFESTRI CLINICE
Sindrom anemic

Semne generale: paloare, hiperpigmentare, subfebriliti,


hipotonie
Semne cardiovasculare: palpitaii, tahicardie, sufluri sistolice

Sindrom hemoragipar:

Peteii, echimoze posttraumatice, epistaxis

Sindrom digestiv

Glosit atrofic (limb roie, lucioas, depapilat),


gastrita cu anorexie i dureri abdominale,
stomatit angular,
diaree, constipaie,
rar hepatosplenomegalie

Sindrom neuropsihic

Apatie, cefalee, iritabilitate, scderea randamentului colar,


instabilitate motorie, pareze/parestezii, retard mintal,
semne extrapiramidale, hipoROT

EXAMENE DE LABORATOR

Hb, Ht mai puin sczute


Hematii mult sczute, 1-2 mil
Leucopenie cu hipersegmentaia granulocitar
VEM>100, CHEM>29pg, diametru hematii>10-12
anemie macrocitar, hipercrom
Medulograma: megaloblati, diametru>20-30, gigantism
celular i pe seria alb i trombocitar

La copil aspectul hematologic este frecvent nesepcific, datorit


carenei de fier asociate, cu aspect dimorf (macrocite i
microcite)

Examene biochimice

Bilirubina indirect (prin hemoliza elementelor tinere),


sideremie (prin utilizarea redus a fierului i hemoliz)
uneori crescute

Examinri specifice - acid folic:


-

Concentraia seric
Teste de absorbie: eliminarea urinar de acid folic dup
administrarea de 5 mg acid folic per os i subcutanat
- Testul FIGLU: determinarea acidului formimino-glutamic urinar
dup ncrcarea cu histidin
- Criza reticulocitar dup administarea de acid folic

Examinri specifice B12


- concentraia seric
- excreie crescut de acid metilmalonic urinar
- testul Schilling: excreia urinar de vit. B12 dup administrarea
de VitB12 Co58 per os, urmat de administrarea de B12 i.m.;
acest test msoar biodisponibilitatea de factor intrinsec i
absorbia de vit B12
- Criza reticulocitar dup administarea de vit. B12

TRATAMENT
Profilactic
corectarea
carenelor
la
mam,
n
timpul
sarcinii
- alimente bogate n acid folic, vit. B12 (ficat, vegetale verzi, pete,
lapte)
- interzicerea regimului vegetarian
Curativ
deficit de acid folic:
acid folic:
5 mg/zi (sub 3 ani),
10 mg/zi (3 7 ani),
15 mg/zi (peste 7 ani) : 3 6 sptmni
vitamina C 200 mg/zi (sub 3 ani), 400 mg/zi (3 7 ani), 600 mg/zi
(peste 7 ani)
deficit de vit. B12
1000 ugzi, zilnic, pn la obinerea crizei reticulocitare (aprox. 2
sptmni)
apoi 1000 ugzi, de 2 ori/sptmn
atenie: administrarea de ac.folic precipit apariia manifestrilor
neurologice n deficitul de vit. B12

ANEMIILE HEMOLITICE

HEMOLIZA
Ansamblu de fenomene care duce la distrucia eritrocitar,
fenomen fiziologic care poate deveni patologic

Hemoliza extravascular
se produce la nivelul macrofagelor din capilarele sinusoide ale
ficatului i splinei
caracterizeaz anemiile hemolitice cronice
Hemoliza intravascular
caracterizeaz anemiile hemolitice acute
Hb liber ce rezult din distrugerea intravascular a hematiilor se
combin cu haptoglobina, rezultnd complexe mari ce vor fi
eliberate din circulaie, prin sistemul reticulo-endotelial.
cnd este depit capacitatea de legare a Hb, Hb n exces se
elimin renal, rezultnd hemoglobinurie

CONSECINELE HEMOLIZEI
a. Anemia
b. Icterul
c. Hiperreactivitate medular eritroblastic compensatorie
(reticulocitoz, modificri osoase)
d. Hiperplazia organelor bogate n SRE (hepatosplenomegalie)

CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE


Cauze corpusculare
I. Defecte de membran
A.

Defecte primare de memebran cu anomalii morfologice


specifice
1.
2.
3.
4.

B.
C.
D.

Sferocitoza ereditar
Eliptocitoza ereditar
Stomatocitoza ereditar
A. H. Congenital cu deshidratarea hematiilor

Alterarea compoziiei fosfolipidelor (creterea lecitinei)


Deficit ereditar de ATP-aza
Deficit secundar de membran: a betalipoproteinemia

II. Defecte enzimatice


A.
B.
C.

Defecte de potenial energetic (hexokinaza,


fosfofructokinaza, glucozofosfat izomeraza, piruvatkinaza,
etc.)
Defecte de potenial reducional (G-6PD, glutation
reductaza, glutation peroxidaza, etc.)
Alte defecte (ATP-aza, adenilatkinaza)

III. Defecte ale hemoglobinei


A.
Hemul: porfiria eritropoietic congenital
B.
Globina:
1. Calitative: hemoglobinopatii: HbS, C, H, M
2. Cantitative: alfa i betatalasemia
IV. Anemia diseritropoietic congenital
Cauze extracorpusculare
A.
Imune
1.
2.

Izoimune: boala hemolitic a nou nscutului, transfuzie de snge incompatibil


Autoimune: IgG, C3, sau IgG + C3

- idiopatic
- secundar: infecii (virale, bacteriene), medicamente (fenacetin,
sulfonamide), boli hematologice (leucemii, PTI, hemoglobinuria
paroxistic nocturn, hemoglobinuria paroxistic la rece)
- anomalii imunologice: colagenoze, sdr. Wiskott-Aldrich, colita
ulceroas
- tumori: teratom ovarian, chiste dermoide
B. Neimune

Idiopatice

Secundare: infecii (virale, bacteriene, parazitare), toxice (ciuperci,


venin arpe), factori fizici, medicamente(vitamina K, fenilhidrazina), boli
hematologice, AH microangiopatic (sdr. hemolitic uremic, purpura
trombotic trombocitopenic, hemoglobinuria de mar, etc.)

Alte cauze: osteopetroza, hipersplenism, boala Wilson

MANIFESTRI CLINICE
Hemoliza acut:
debut brusc, febr, frison, alterarera strii generale
greuri, vrsturi, dureri abdominale colicative,
lombalgii (caracteristic)
icter/subicter, paloare
Urini roii cireii, scaune hiperpigmentate
Hepatosplenomegalie moderat
Faze avansate: colaps, oligoanurii, com, deces
Hemoliza cronic
- semne generale: astenie, adinamie
- Tulburri de cretere (nanism anemic)
- Modificri scheletale ale neurocraniului, faciesului i
oaselor lungi
- Subicter sclero-tegumentar, paloare (copilul este mai
mult palid dect icteric)
- Splenomegalie constant, progresiv, hepatomegalie
- Urini colurice, scaune hiperpigmentate
- Complicaii: litiaza biliar, ulcere de gamb

INVESTIGAII DE LABORATOR
Hb, Ht: sczute
Frotiu de snge periferic:
Anemie cu anizocitoz, poikilocitoz
Reticulocite crescute, mai ales n pusee de hemoliz
Leucocite, trombocite szute n pusee
Indicatorii aportului de Fe: Fe plasmatic, feritina crescut
Semne de hemoliz: Bilirubina indirect, urobilinogen urinar,
stercobilinogen fecal crescute
Medulograma: hiperplazie medular, mai ales seria roie
Durata de via a eritrocitelor
Investigaii morfologice: pentru microsferocite, schizocite
Rezistena osmotic a eritrocitelor: sczut n sferocitoz, talasemii
ELFO-Hb: pentru hemoglobinopatii cantitative i calitative
Test Brewer: pentru anemii hemolitice enzimatice
Test Coombs la cald i rece: pentru anemii hemolitice auto-imune

A.H. PRIN DEFECT DE MEMBRAN SFEROCITOZA


EREDITAR (BOALA MINKOWSKI CHAUFFARD)

Cea mai frecvent anemie hemolitic ereditar, fr anomalie a Hb,


ncepnd de la nou-nscut i pn la copilul colar.
Se caracterizeaz prin deformarea sferic a hematiilor, avnd ca
rezultat o rezisten foarte sczut i autohemoliz crescut.
Se transmite DA, anomalia fiind prezent la unul din prini, chiar
dac este asimptomatic.
Pot aprea i mutaii de novo.

PATOGENIE
- n SE exist o anomalie a spectrinei, proteina cea mai important
din structura hematiei
- Rezultatul este modificarea elasticitii i formei membranei, cu
scderea raportului suprafa/volum, hematiile devenind sferice
(sferocite)
- Sferocitele sunt inapte de a strbate sinusoidele splenice, ele fiind
modificate n continuare i hemolizate
- n final sferocitele sunt sechestrate i distruse n splin

CLINIC
- debut - la nou nscut (cu icter cu hiperbilirubinemie
indirect), sau n perioada de colar sau adolescent
- Anemie
- Icter sclero-tegumentar, urini i scaune hipercrome
- Splenomegalie se accentueaz progresiv cu vrsta
- Retard somatic i pubertar

EXAMENE DE LABORATOR
- anemie
normocrom,
hiperregenerativ
(reticulocite
crescute)
- Pe frotiu periferic: sferocite: 20 50%
- Nr. de lecucocite i trombocite normal, sczut (prin
hipersplenism) sau crescut (prin stimulare medular hipoxic)
- Hiperbilirubinemie indirect
- Rezistena osmotic mult sczut
- Scurtarea duratei de via a eritrocitelor (marcate cu Cr)
- Radiografie oase: craniu n perie, lrgirea metafizelor
oaselor lungi
- Ecografie abdominal: litiaza biliar

COMPLICAII

crize hemolitice, declanate de infecii, nsoite de icter,


febr i splenomegalie (tipice)
crize aplastice (hipoplazia eritroblastopenic Owren)
rare
crize megaloblastice prin deficit de acid folic asociat
litiaza biliar
ulcere de gamb
tumori mediastinale (datorate apariiei unor focare
neobinuite de eritropoiez extramedular)
Hipersplenism
complicaii postsplenectomie
hemocromatoz

TRATAMENT
1.

Tratament cu acid folic, vitamina C, vitamina B6, 10


zile/lun

2.

Corectarea anemiei: n crize hemolitice grave: mas


eritrocitar 5 10 ml/kg/priz

3.

Splenectomia: la cazurile moderate i severe, n


urmtoarele condiii:
-

peste vrsta de 5 ani

n afara crizelor de deglobulizare, n absena infeciilor acute

Postoperator: profilaxia infeciilor bacteriene (Penicilina


retard la 7 14 zile, sau per os zilnic, timp de 1 an

A.H. PRIN DEFICIT ENZIMATIC ERITROCITAR


DEFICITUL DE GLUCOZO-6 FOSFAT DEHIDROGENAZA

DEFINIIE. ETIOPATOGENIE

afeciune cu transmitere recesiv X lincat, datorat scderii


nivelului de G6PD

G 6PD particip la glicoliza anaerob; sub aciunea sa, se


formeaz NADPH, care previne oxidarea ireversibil a
hemoglobinei, prin meninerea glutationului n stare redus

n deficitul de G6PD, nu se produce NADPH, iar n anumite


condiii (infecii, acidoz, substane chimice), se produc
substane oxidante (radicali liberi) care vor transforma
glutationul redus n glutation oxidat, cu formarea de complexe
disulfidice ntre acesta i Hb

se produce denaturarea i precipitarea Hb (corpi Heinz) i


hemoliza

CLINIC
Se manifest prin episoade acute de hemoliz, mai rar sub
form de A.H. Cronic, realiznd 5 forme clinice:
1. A. H. la droguri (antimalarice, nitrofurani, acid nalidixic)
evolueaz n trei faze:
-

hemoliz acut (la 1 3 zile de la administrarea de


medicament)
regenerare spontan (hemoliza oprit, corectarea anemiei)
Apariia rezistenei, chiar la reluarea drogului

2. A.H. Declanate de infecii bacteriene sau virale :


-

la 1 3 zile de la debutul infeciei


Hemoliza de gravitate medie, ameliorare lent

3. Favismul determinat de ingestia boabelor de vicia fava


4. Hemoliza neonatal:
-

la 2 7 zile de via, la nou nscuii homo sau heterozigoi


pt. deficitul de G6PD

5. A.H. Nesferocitar rar, exacerbat de infecie

LABORATOR:
teste calitative: testul Brewer sau cantitative (dozarea G6PD)
TRATAMENT
PROFILACTIC:
-

evitarea factorilor declanani,


doze mari de vitamina E

CURATIV:
substituie cu transfuzii de mas eritrocitar n crizele
hemolitice acute
Splenectomia
EVOLUIE. PRONOSTIC: favorabile, n majoritatea cazurilor

HEMOGLOBINOPATII CALITATIVE
SICLEMIA
Sinonime: Drepanocitoza, anemia falciform, hemoglobinoza S

DEFINIIE. ETIOPATOGENIE
substituia n poziia 6 a lanului beta-globinic, a acidului
glutamic cu valina, cu apariia HbS hemoglobin anormal,
cu solubilitate redus, cu apariia fenomenului de siclizare
hematiile siclizate au rigiditate crescut, ce nu le permite
trecerea prin capilare cu diametru mic, rezultnd: hemoliza
i trombozele vasculare
fenomenul de siclizare este declanat : anoxie, acidoz,
febr, infecii, hipertonie plasmatic, expunere la frig
forma homozigot: HbS>50% - deces n copilrie; f.
heterozigot: HbS<50%

CLINIC
1. Hemoliza cronic:
- anemie, icter, colelitiaz, hepatosplenomegalie,
-modificri ale oaselor late,
-retard statural i pubertar,
-ulcere de gamb;
- fenotip particular: craniu n form de turn, trunchi mic,
membre lungi, gracile
2. Crize veno-ocluzive:
- semne osteo-articulare: durere, tumefacie, cldur local
- crize dureroase abdominale; hepatosplenomegalie
- crize din partea SNC:
-

convulsii,

pareze,

com,

semne meningeale,

infarct cerebral, cecitate

- Crize pulmonare acute: durer toracic, dispnee, tuse


- Hematurie, albuminurie
- Crize veno-ocluzive intrahepatice: hepatomegalie, citoliz
- Crize de sechestrare splenic:
- splenomegalie brusc instalat,
- greuri, vrsturi,
- oc hipovolemic,
- deces.
- Datorit infarctelor splenice repetate splina se transform n
timp ntr-un organ mic, fibrotic, nefuncional.

- Este singura anemie hemolitic ce evolueaz fr


splenomegalie

LABORATOR
- anemie normocrom, normocitar, regenerativ
- frotiu periferic: eritroblati, hematii n form de
secer, sau n semn de tras la int
- Hiperbilirubinemie indirect
- Testul de siclizare (cu metabisulfit de sodiu)
- Electroforeza hemoglobinei: HbS 90 100% - confirm
diagnosticul
- VSH sczut (datorit siclizrii hematiilor n tubul de
msurat)
TRATAMENT
- Profilaxia crizelor, evitarea infeciilor, hipoxiei, acidozei
- Tratamentul crizelor dureroase: lichide, analgezice
- n caz de sechestrare splenic: transfuzii de mas
eritrocitar
- Alte msuri: administrarea de acid folic
- Terapia de viitor: terapia genic

HEMOGLOBINOPATII CANTITATIVE
TALASEMII
DEFINIIE:

grup heterogen de afeciuni genetice cu transmitere


dominant autosomal, defectul constnd n scderea
produciei de hemoglobin normal, prin blocarea parial sau
total a sintezei unuia din lanurile polipeptidice ale globinei
beta talasemii scderea lanurilor beta de globin;
reducerea expresiei lanului beta poate fi total sau parial,
care poate fi sau nu compensat de sinteza de lanuri omologe
gama.
alfa talasemii scderea lanurilor alfa de globin

BETA TALASEMIA FORMA MAJOR


BOALA COOLEY
CLINIC

Debut n primele luni de via, cu evoluie progresiv


spre agravare
Paloare, subicter, dezvoltare necorespunztoare
Fenotip particular: facies mongoloid (creaniu
voluminos, pomei proemineni, hipertelorism, ochi
bridai, nas scurt, aplatizat, maxilar superior
proeminnet, prognatism
Atrofie muscular, mialgii, fatigabilitate
Semne neurologice determinate de hipoxie: cefalee,
iritabilitate, tulburri de atenie, lipotimii, convulsii
Modificri cardiace: cardiomegalie, sufluri, tulburri
de ritm, insuficien cardiac

PARACLINIC
Anemie hipocrom, microcitar, sever
Frotiu periferic: hematii n semn de tras la int,
eritroblati oxifili i policromatofili, anizocitoz
extrem, corpi Jolly, anulocite
Reticulocitele sunt crescute
Hiperbilirubinemie indirect, hipersideremie
Medulograma (nu este obligatorie pt. diagnostic):
celularitate global crescut, hiperplazie eritroblastic
marcat i numr crescut de sideroblati

Rezistena osmotic a hematiilor crescut

Electroforeza hemoglobinei

normal: HbA1(alfa2 beta2: 97 98%), HbA2 (alfa2 gama2: 2


3%), HbF (alfa2 gama2: sub 1%)

n beta talasemii: scderea HbA1 (pn la 0), creterea


moderat a HbA2 (4 7%) i creterea HbF (pn la 97%)

Scurtarea duratei de via a hematiilor

Radiografii
osoase:
osteoporoz
marcat,
uneori
pseudofracturi, subierea corticalei oaselor lungi, cu dilatarea
marcat a cavitilor medulare; ngroarea calotei craniene, cu
tabla extern subiat pn la dispariie; aspect de craniu n
perie; insuficienta pneumatizare a oaselor maxilare; oase mici
cu aspect trabecular sau cu microchiste

Radiografia abdominal, ecografia: litiaza biliar

TRATAMENT
A.
B.
C.
D.
E.

Transfuzii - cu 15 20 ml/kg mas eritrocitar izogrup


izoRh, la 3 4 5 sptmni
Tratament chelator: Desferal
Splenectomia: indicat n splenomegalie gigant,
hipersplenism, creterea necesarului transfuzional
Tratamentul complicaiilor: tratamentul insuficienei
cardiace, supliment de B1, B6, E, acid folic
Tratament de perspectiv: transplant medular, 5
azacytidina (stimuleaz sinteza lanurilor gama),
terapia genic, sfat genetic

EVOLUIE. COMPLICAII. PRONOSTIC


- Hipersplenism
- Hemosideroz, cu evoluie spre ciroz hepatic,
modificri endocrine (diabet zaharat), insuficien
cardiac
- Crize aplastice tranzitorii infecii trenante
- Complicaii ale tratamentului: apariia anticorpilor
antieritrocitari, hepatite virale, infecie HIV

ANEMII HEMOLITICE
EXTRACORPUSCULARE
Se caracterizeaz prin producerea unor eritrocite normale, care sunt
hemolizate intravascular, datorit interveniei unor factori
extracorpusculari
1. Cauze imunologice
a. Cu izo-Ac: sistemul ABO, Rh la nou-nscut, posttransfuzie
b. Cu auto-Ac: a. h. autoimune cu auto-Ac la rece sau la cald,
produse de:
-

Medicamente: peniciline, alfametildopa

Infecii: Mycoplasma pneumoniae, mononucl. infecioas

Limfoame maligne

2. Cauze neimunologice
a. Toxice:
- pe membrana eritrocitar:
1. Medicamente fenacetina, fenilbutazona
2. Chimice As, Pb
3. Biologice ciuperci, venin de arpe, scorpion
4. Endogene uremia
- pe Hb: methemoglobinemii: sulfamide, nitrii, nitrai,
nitrobenzen
b. Infecioase:
1. Bacterii: streptococ
2. Virusuri: mononucleoza infecioas
3. Mycoplasme: Mycoplasma pneumoniae
4. Parazitare: malaria, toxoplasmoza
c. Hemoglobinuria paroxistic
d. Anemie prin leziuni mecanice ale erotricitelor

A.H. AUTOIMUN (AHA)


DEFINIIE. ETIOPATOGENIE
Sunt AH produse prin autoanticorpi fa de membrana eritrocitelor

proprii
Se asociaz frecvent cu bolile autoimune
anticorpii sunt IgG sau IgM i se gsesc n serul pacientului sau pe
hematiile acestuia
anticorpii IgG sunt anticorpi incomplei deoarece hematiile
acoperite cu acest tip de anticorpi nu aglutineaz, dac sunt
suspendate n soluii saline; au fost denumii anticorpi la cald
(activitate maxim la 370C)
anticorpii IgM sunt anticorpi complei (aglutinine, hemolizine) sau
anticorpi reci (activitate maxim la 200.)
anticorpii bitermici realizeaz hemoliza Donath Landsteiner (la
40C se fixeaz IgG i C pe hematie, iar hemoliza are loc numai la
370C)

CLINIC
- Hemoliza acut:

- debut la 1 3 zile de la o infecie, frecvent viral:


paloare,
icter,
febr,
cianoz,
dispnee,
dureri
abdominale, vrsturi, urini nchise la culoare, discret
splenomegalie;
- lipsesc adeno- i hepatomegalia
- hemoliza cronic:

- apare
dup
vrsta
de
10
splenomegalie, hepatomegalie;

ani:

paloare,

- crize de hemoliz acut sau crize aplastice asociate

icter,

FORME CLINICE
1.

AHA cu anticorpi la cald anticorpi de tip IgG

AHA acut Lederer Brill (hemoliz acut declanat


de infecii virale, cu caracter autolimitat

AHA din sindromul Evans (se asociaz


trombocitopenie)

AHA cronic

2. AHA cu anticorpi la rece anticorpi de tip IgM

idiopatic sau secundar unor infecii

Hemoliz cronic asociat cu acrocianoz, fenomene


de tip Raynaud

3. Hemoglobinuria paroxistic la frig anticorpi bifazici Donath


Landsteiner

criz hemolitic la cteva minute ore


expunerea la frig, cu caracter autolimitat

de

la

FORME CLINICE
1. AHA cu anticorpi la cald anticorpi de tip IgG
AHA acut Lederer Brill (hemoliz acut declanat de infecii virale, cu caracter
autolimitat
AHA din sindromul Evans (se asociaz trombocitopenie)
AHA cronic
2. AHA cu anticorpi la rece anticorpi de tip IgM
idiopatic sau secundar unor infecii
Hemoliz cronic asociat cu acrocianoz, fenomene de tip Raynaud
3. Hemoglobinuria paroxistic la frig anticorpi bifazici Donath Landsteiner
criz hemolitic la cteva minute ore de la expunerea la frig, cu caracter
autolimitat
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
1. Test Coombs direct : atest prezena anticorpilor pe hematii
2. Test Coombs indirect: detecteaz anticorpii incomplei
3. Titrul aglutininelor reci (anticorpi complei) IgM
4. Testul Donath Landsteiner detectarea anticorpilor bifazici

TRATAMENT
a. ETIOLOGIC
b. Patogenic
1.

2.
3.
4.
5.

Corticoterapia: 2 3 10 mg/kg/zi, sptmni sau luni; n


crizele acute: HHC 10 mg/kg/zi, zile pn la 1 2 sptmni;
ulterior: scderea progresiv a dozelor
Splenectomia
Tratament imunosupresor (azatiopriona, clorambucil,
ciclofosfamida)
Tratament cu doze mari de IgG iv: 400 mg/kg/zi, timp de 5
zile
Tratament simptomatic:

transfuzii de mas eritrocitar doze mici


Acid folic

EVOLUIE. PROGNOSTIC
Favorabile n formele acute postinfecioase, cu tendina
la autolimitare