CARDIOLOGIE-1

ENDOCARDITELE
Endocarditele-sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului, afectnd n
principal endocardul valvular.
Se cunosc:
- endocarditele bacteriene
-endocardite nebacteriene
ENDOCARDITA BACTERIAN
Definitie: proces inflamator endocardic care apare n cadrul unor infectii generale
cu diversi germeni. Se caracterizeaza prin manifestari de septicemie, embolii
periferice si leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvulat parietal.
Exista doua principale forme clinice, evolutive:
- endocardita bacteriana subacuta (endocardita lenta), cu evolutie ndelungata,
pato-genic secundara, deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior
lezat (val-vulopatie dobndita sau congenitala).
- endocardita bacteriana acuta (endocardita maligna acuta) cu evolutie rapida,
pato-genic primitiva, deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior
normal. Cu exceptia situatiilor extreme, ntre cele doua forme, nu se mai poate face
astazi o delimitare neta, existnd numeroase forme de trecere, similitudini
etiologice si terapeutice.
Patogenie- cel mai frecvent agent etiologic este Str. viridans (aproximativ 75%),
mai rar entero-cocul, stafilococul alb sau auriu, gonococul, pneumococul.
Simptomatologie: debutul este aproape totdeauna insidios si se caracterizeaza prin
febra neregulata, astenie, paloare, anorexie si transpiratii - semne care apar la un
vechi valvular. Semnul revelator este febra - care persista un timp ndelungat saptamni si chiar luni - pna ce diagnosticul se precizeaza.

CARDIOLOGIE-2
n perioada de stare se ntlnesc:
- semne generale toxiinfectioase: febra neregulata, cu frisoane si transpiratii,
astenie marcata, anorexie cu pierdere n greutate, splina moderat marita si
dureroasa, dureri musculare si articulare;
- simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala; uneori,
semne de atingere miocardica (galop, tulburari de ritm) sau coronariana (crize de
angor sau infarct miocardic), hipotensiune arteriala si agravare sau instalarea
insuficientei cardiace;
- manifestari cutanate: paliditate de un galben-murdar, petesii, eruptii hemoragice
pe membre, nodozitati mici si dureroase rosii-violacee care apar n pulpa degetelor
(noduli Osler), hipocratism digital;
- semne de embolie n arterele membrelor (durere, paloare, hipotermie si disparitia
pulsului), n arterele cerebrale (hemiplegie), n artera pulmonara (infarct pulmonar)
etc.;
- semne renale constnd n embolii renale (coli violente si hematurie) sau leziuni
de glomerulonefrita (hematurie, albuminurie).
Forme clinice: endocardita lenta (subacuta)-care are ca agent etiologic Str.
viridans (2/3 din cazuri) si, mai rar (1/3) enterococul, stafilococul alb,
hemofilul.Debutul si evolutia sunt insidioase;netratata,evolueaza letal n saptamni
sau luni. Raspunde bine la antibioterapie (90%), leziunile reziduale fiind minime.
Pot aparea recaderi sau accidente tardive embolice (cerebrale sau n membre).
Profilaxia este posibila prin interventii chirurgicale;
endocardita maligna acut- al carei agent patogen, n 2/3 din cazuri este stafilococul
auriu, iar ntr-o treime bacilii gramnegativi (colibacil, proteu, piocianic,
salmonele).Tabloul clinic este dominat de starea septica dramatica cu embolii
periferice, atingerea cordului exteriorizndu-se discret.Sfrsitul este letal n 1 - 3
saptamni.Antibioterapia este inoperanta n 75% din cazuri.
endocardita reumo-septic- care este o realitate clinica si consta n asocierea
endocarditei lente cu o endocardita reumatismala.

CARDIOLOGIE-3
endocardita cu hemocultura negativa - afectiune din ce n ce mai rara, care se
datoreste tratamentelor ndelungate cu antibiotice si nerespectarii tehnicilor de
recoltare a hemoculturii.
Examen de laborator: hemocultura este examenul capital. Sngele se recolteaza pe
mai multe tipuri de medii de cultura, n apogeul febrei si dupa frison (n special
seara). Se recolteaza mai multe hemoculturi (3 - 8 n primele 24 - 48 de ore),
nainte ca bolnavul sa fi nceput tratamentul cu antibiotice. Daca acesta a fost
instituit, se sisteaza si se recolteaza hemoculturi la 24 - 36 de ore de la suprimare.
n cazul unor hemoculturi negative, se practica arterioculturi. Exista si cazuri cu
hemocultura constant negativa cu prognostic sever.
Evolutie: astazi, datorita antibioticelor,evolutia este mult mai buna dect n trecut.
Totusi, boala - chiar vindecata - afecteaza sever, n timp, starea bolnavului datorita
sechelelor renale (nefrita cronica), arteriale (hemiplegii, tromboze), insuficientelor
cardiace si recidivelor.
Prognosticul este n general rezervat; mai grav la batrni, n formele cu
hemoculturi negative, cu leziuni renale severe sau embolii grave.
Profilaxie: deoarece endocardita lenta se grefeaza de obicei pe o cardiopatie
valvulara sau congenitala, se recomanda ca asanarea focarelor de infectie (extractii
dentare, amig-dalectomie, interventii uro-genitale si investigatiile intracavitare) sa
se faca sub protectie de antibiotice: Penicilina, Ampicilina, Eritromicina, dupa caz.
Tratamentul trebuie sa fie precoce, masiv si asociat.
Tratamentul igieno-dietetic consta n repaus la pat, regim hipercaloric, bogat n
proteine si vitamine (C si A), dieta saraca n sare (n insuficienta cardiaca).
Tratamentul etiolgic se bazeaza pe antibiotice alese dupa antibiograma. Se asociaza
antibiotice bactericide: Penicilina G, (8 - 16 milioane u/zi), perenteral sau n
perfuzie venoasa continua, Oxacilina (6 g/zi), Meticilina (8 g/zi), Cloxacilina (6
g/zi), Cefalotina (8 g/zi), cu Streptomicina (1-2 g/zi), Kanamicina sulfat (1 - 1,5
g/zi), Gentamycina (240 mg/zi), Colistina (12 000 000 u/zi). Se ncepe cu un
tratament de atac timp de 2 - 3 saptamni. De obicei se folosesc 2 antibiotice, dar

CARDIOLOGIE-4
n situatii grave, se asociaza chiar 3. Pentru Str. viridans, stafilococul alb,
streptococul (-hemolitic, pneumococ, se asociaza Penicilina G cu Streptomicina
sau Kanamicina sulfat pentru enterococ - Ampicilina cu Gentamycina (Kanamicina
sulfat sau Streptomicina): pentru stafilococul auriu 0 Oxacilina (Meticilina sau
Cloxacilina) cu Kanamicina sulfat (sau Lincomicina). n cazul hemocul-turilor
negative se ncepe tratamentul cu Penicilina + Streptomicina. Cnd poarta de
intrare este rinofaringiana, se administreaza Penicilina + Kanamicina sulfat; cnd
este biliara, urinara sau uterina - Ampicilina + Gentamycin. n formele grave din
cursul septicemiilor cu germeni neidentificati se asociaza Penicilina G + Oxacilina
+ Gentamycin. Cnd diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau
bacterian?), se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. Daca nu se obtin
rezultate, se considera endocardita ca fiind bacteriana si se aplica tratamentul
adecvat. n formele reumo-septice, tratamentul este mixt (reumatismal si
bacterian).

ENDOCARDITE NEBACTERIENE. ENDOCARDITA REUMATISMAL

Definitie: endocardita reumatismala este o endocardita nebacteriana, principala

manifestare a reumatismului articular acut (R.A.A), caruia i confera nota de
gravitate. R.A.A. se defineste ca fiind o "boala care este o urmare a infectiei cu
streptococi din grupa A, n care se observa una sau mai multe din urmatoarele
manifestari majore: poliartrita acuta mobila, cardita, coree, noduli subcutanati,
eritem marginat. Este o boala poststreptococica, cu patogenie alergica.
Simptomatologie: R.A.A. este precedat de o angina sau faringita, nsotita de febra,
leucocitoza si prezenta streptococului hemolitic n exsudatul faringian urmata dupa
1-3 saptamni de atacul reumatismal. Diagnosticul bolii se face pe baza criteriilor
stabilite de Jones: prezenta a doua semne majore (cardita, poliartrita, coree, eritem,
marginat, noduli subcutanati) sau a unuia major si a doua minore (antecedente de
R.A.A., artralgii, febra, prelungirea intervalului P - Q pe electrocardiograma,
semne umorale - V.S.H. accelerata, leucocitoza, proteina C-reactiva -, evidenta
unei infectii streptococice n antecedente -angina + cresterea titrului ASLO sau
cultura din exsudat faringian cu streptococ prezent).

CARDIOLOGIE-5
Febra si poliartrita domina simptomatologia. Poliartrita este mobila si are caracter
inflamator, leziunea cardiaca apare insidios la 8 - 10 zile de la debutul puseului,
afectnd endocardul, miocardul si pericardul, izolat sau mpreuna. Afectarea
cordului este mai frecventa la copil si adolescent. Cnd R.A.A. se manifesta cu
poliartrita, diagnosticul este facil. Cnd apar numai semne de cardita sau forme
fruste de poliartrita, boala poate sa nu fie identificata, cardita fiind diagnosticata
ulterior, n stadiul de valvulopatie cronica. Semnele majore -ale carditei sunt:
sufluri semnificative, tahicardie, tulburari de ritm, marirea volumului inimii,
decompensare cardiaca, frecatura pericardica. Ele traduc suferinta celor trei tunici
ale inimii. Leziunile endocardului sunt localizate n special la valvu-lele mitrala
(50%) si aortica (20%), izolat sau mpreuna (30%) si rar la celelalte. Endocardita
reumatismala se exteriorizeaza prin asurzirea zgomotului I, aparitia de sufluri (n
ordine: suflu holosistolic la apex, suflu mezodiastolic apical, suflu diastolic pe
marginea stnga a sternului) si schimbarea caracterului suflurilor preexistente.
Pericar-dita, a carei frecventa este redusa (10%), este n mod curent ignorata.
Atingerea miocardului, ntotdeauna prezenta n cazurile severe, realizeaza
sindromul miocardic: marirea inimii, ritm de galop, insuficienta cardiaca, tulburari
de ritm (tahicardie, extrasistole, fibrilatie atriala) si de conducere (prelungirea
intervalului P - R). suflurile caracteristice leziunilor valvulare constituite apar dupa
un anumit interval: suflu sistolic de insuficienta mitrala, dupa 2-3 saptamni; cel
diastolic de insuficienta aortica, dupa 1-3 luni; iar cel de stenoza mitrala, dupa luni
si chiar ani de zile. Suflurile sistolice functionale regreseaza dupa cedarea febrei;
cele organice se mentin. Tabloul clinic este completat de cresterea intensa a V.S.H.,
de hiperleucocitoza, de cresterea fibrinogenului, de prezenta streptococului
hemolitic n faringe n timpul anginei si de cresterea titrului ASLO n timpul
puseului acut.
Formele clinice-reumatismul cardiac malign (pancardita, cu stare generala grava),
reumatismul cardiac evolutiv, cu evolutie trenanta, continua si prognostic sever, si
forma abarticulara, caracterizata prin absenta unor nete manifestari articulare.
Evolutie si prognostic: la copil predomina localizarea cardiaca, iar la adult
fenomenele articulare. n general, ceea ce caracterizeaza reumatismul articular acut
este evolutia cronica, ntre taiata de numeroase puseuri acute.Recidivele sunt mai
frecvente la copiii mici si ndeosebi n primii 5 ani de la debut.Cu fiecare recidiva
creste riscul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente.

Endocardita reumatismala poate evolua spre vindecare completa, dar deseori

evolueaza spre constituirea unei valvulopatii.
CARDIOLOGIE-6
Prognosticul depinde de starea miocardului, de importanta leziunilor valvulare, de
atingerea polivalvulara, de instalarea unei endocardite lente. In general, la copil,
este mai grav dect la adult.
Profilaxia R.A.A. consta n tratamentul continuu cu Penicilina (Moldamin)
(benzatin-penicilina) (1 200 000 u, la 14 zile), 5 ani de la episodul acut sau pna la
20 de ani. Cnd suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului, se recurge la
Penicilina V (2 comprimate/zi). Se practica amigdalectomia si se asaneaza
infectiile de focar, dentare, sub protectie de Penicilina (1-2 milioane u.i./zi, i.m., la
6 ore). Toate infectiile acute strepto-cocice se trateaza cu doze bactericide de
penicilina.
Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu. Activitatea se reia dupa 6
saptamni cnd nu a aparut cardita, dupa 2-3 luni n caz de cardita minima si dupa
3-6 luni (urmate de alte (6-12 luni de activitate redusa), n cazul carditei severe.
Antibioterapia cu Penicilina G (2 milioane u.i./zi, i.m. la 6 ore, timp de 10 zile)
(Ampicilina sau Eritro-micina n caz de rezistenta) este obligatorie. n absenta
carditei, se instituie tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic (6 g/zi), sub
protectie de antiacide, timp de 2 - 3 luni.Corticoterapia ramne tratamentul de
electie, mai ales n cazurile n care coexista cardita, la primul puseu si n cazurile
severe. Se administreaza Prednison (1-1,5 mg/kilocorp/zi), doza reducndu-se
saptamnal din a doua saptamna, iar durata tratamentului fiind de 8 -12
saptamni. Regimul hiposodat, antiacidele si clorura de potasiu (2 g/zi) sunt
mijloace de protectie.

CARDIOLOGIE-7

BOLILE VALVULARE

Definitie:bolile valvulare sunt cardiopatii valvulare cronice, caracterizate prin

defecte ale aparatelor valvulare.
STENOZA MITRALA
Definitie:este o modificare patologica a orificiului mitral,produsa de sudarea
valvu-lelor cu strmtarea orificiului,mpiedicnd scurgerea sngelui din atriu n
ventriculul stng n timpul diastolei.
Etiologie:boala este mai frecventa la femei.
-RAA- o complicatie a infectiei faringiene cu streptococ betahemolitic, febra reumatica poate afecta valva mitrala, ducand la
stenoza mitrala deobicei dupa ani de zile sau chiar decenii de la
episodul de febra reumatica. Febra reumatica este cea mai
frecventa cauza a stenozei mitrale.
-malformatiile

cardiace congenitale- Stenoza mitrala congenitala

este rara si chiar mai rara ca un singur defect.
-medicamente- Ergotamina, utilizata pentru ameliorarea
migrenelor (durere intensa de cap, cu o durata de 4 pana la 72 de
ore si care are caracter recidivant,se repeta) este considerata una
din cauzele aparitiei stenozei mitrale. Pergolidul, un medicament
utilizat pentru boala Parkinson si sindromul picioarelor nelinistite,
de asemenea, a fost asociata cu afectiuni valvulare, inclusiv
stenoza mitrala.
-tromboza sau mixomul atrial- Rar,cheagurile de sange sau
mixoamele (tumori benigne ale musculaturii atriale) din atriul
stang pot bloca orificiul valvei mitrale, imitand o stenoza mitrala.
-stenoza mitrala senila- Odata cu inaintarea in varsta, depozitele

de calciu se pot depune in jurul valvei mitrale, care uneori

provoaca stenoza mitrala semnificativa.
-endocardita bacteriana (infectia bacteriana a valvelor cardiace)
-miocardita (inflamatia sau infectia muschiului inimii)
CARDIOLOGIE-8
-radioterapia (utilizarea radiatiilor ionizante in tratamentul
anumitor boli, indeosebi al cancerelor) la nivelul toracelui
-Asocierea cu unele afectiuni: lupusul eritematos sistemic, artrita
reumatoida, sindromul carcinoid, etc.
Simptomatologia
-dispnee de efort - este definita ca respiratie dificila,respiratie
constientizata ca anormala, determinand o situatie de discomfort.
Initial apare la eforturi mari,apoi la eforturi mai mici, cedand sau
ameliorandu-se la intreruperea efortului.
-durere toracica retrosternala data de distensia arterei pulmonare.
-hemoptizie-eliminarea de sange prin tuse;apare datorita
hipertensiunii pulmonare (cresterea tensiunii din arterele
pulmonare).
-tusea-apare frecvent in stenoza mitrala,poate fi episodica in
accentuarea acuta a stazei venoase pulmonare sau poate fi
persistenta datorita stazei venoase pulmonare cronice.
-palpitatii - apar atat in repaus cat si la efort si sunt date de
tulburarile de ritm asociate stenozei pulmonare.
-raguseala(disfonie)-apare prin compresia nervului recurent stang
de catre atriul stang dilatat.
-disfagie-este dificultatea de a inghiti care se manifesta ca o
senzatie de incetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul
esofagian; apare prin compresiunea esofagului de catre atriul
stang dilatat.

-oboseala accentuata-apare treptat, a eforturi mari,apoi la eforturi

tot mai mici, devenind in cele din urma permanenta si in repaus;
fatigabilitatea apare datorita oxigenarii insuficiente a tesuturilor,
precum si a aportului inadecvat de nutrienti la acest nivel.

CARDIOLOGIE-9
-tulburari menstruale de tipul oligomenoreei (reprezinta o
diminuare a volumului si duratei fluxului menstrual) sau
amenoreei (absenta menstruatiei).
Cel mai adesea boala afecteaza femeile, care au uneori un facies
caracteristic, descris sub numele de facies mitral. Faciesul
mitral consta in aspectul vinetiu al pometilor, buzelor si varful
nasului. Palparea regiunii precordiale arata ca element principal
prezenta freamatului diastolic la apex. Auscultatia este o etapa ce
aduce elemente importante pentru aprecierea leziunii si gradul
severitatii.La examenul clinic se constata, la palpare, freamat catar, iar la
auscultarea cordului, o uruitura diastolica, fenomen datorit trecerii sngelui n
diastola prin orificiul mitral micsorat: de asemenea, accentuarea primului zgomot
la vrf si a celui de-al doilea la orificiul pulmonar. Pulsul este mic, iar tensiunea
arteriala scazuta, datorita debitului cardiac redus.

Explorari paraclinice
Electrocardiograma - in stenozele mitrale largi electrocardiograma este normala.
De obicei, este o buna relatie intre modificarile electrocardiografice ce arata
hipertrofia ventriculara dreapta si severitatea leziunii.
Examenul radiologic - este util atat pentru daignosticul stenozei mitrale cat si
pentru urmarirea evolutiei bolii. Rareori, se pot observa calcificarile valvelor si ale
inelului mitral. Examenul radiologic este util in evolutia unei stenoze mitrale
pentru aprecierea maririi cavitatilor in timp, pentru urmarirea circulatiei pulmonare
si pentru evaluarea dupa interventii chirurgicale.

Ecocardiografia si examenul Doppler - precizeaza existenta stenozei, gradul

stenozei, starea aparatului subvalvular, consecintele anatomice, consecintele
hemodinamice.
Complicatiile sunt numeroase si apar de obicei n stadiul al doilea si al treilea:
endocardita lenta, insuficienta cardiaca, tulburari de ritm(fibrilatia atriala), infarcte
pulmonareEPA,HTP), accidente tromboembolice(AVC).
Evolutia este lenta si progresiva. Evolutia si prognosticul depind de aparitia
complicatiilor, n primul rnd de frecventa recidivelor reumatismale si de starea
miocardului, dar si de asocierea cu alte boli valvulare, de gradul stenozei, de modul
CARDIOLOGIE-10
de viata al bolnavului. Uneori stenoza ramne usoara si stationara, nct bolnavii
pot duce o viata aproape normala.
Tratamentul este n primul rnd profilatic, urmarind prevenirea recidivelor
reumatismale,a endocarditei lente si a insuficientei cardiace, prin evitarea
eforturilor, dieta hiposodata,tratamentul infectiilor streptococice, o profilaxie de
lunga durata cu penicilina,n stadiul de stenoza compensata se administreaza uneori
calmante si se recomanda un regim de crutare.In aceste cazuri, sarcinile sunt
adesea posibile, fara incidente. Cnd apare hipertensiunea pulmonara, n special
hemoptiziile, emboliile, edemul pulmonar si tulburarile de ritm, se recomanda
interventia chirurgicala (comisurotomie).
Contraindicatiile comisurotomiei sunt: insuficienta cardiaca, endocardita lenta,
infectia reumatica activa. Tulburarile de ritm se trateaza cu Digitala sau Chinidina,
emboliile cu anticoagulante, iar insuficienta cardiaca, cu repaus, dieta hiposodata si
digitala.
O alta interventie chirurgicala, se face pe cord deschis cu nlocuirea valvelor
mitrale cu o proteza Starr-Edwards. Este superioara precedentelor si este indicata
n stenoza mitrala si insuficienta mitrala si n caz de restenozare dupa
comisurotomie.

INSUFICIENTA MITRALA

Definitie: este o boala in care valva mitrala nu se inchide in mod

corespunzator, permitand scurgerea de sange inapoi in atriul
stang atunci cand ventriculul stang se contracta.
Etiologie
-prolapsul de valva mitrala: In caz de prolaps de valva mitrala
cand ventriculul stang se contracta (in sistola), cuspidele valvei
mitrale proemina (mai mult de 3 mm) in sus si inapoi in atriul
stang.
-reumatismul articular acut: O complicatie a infectiei faringiene cu
streptococ beta-hemolitic, febra reumatica poate afecta valva
mitrala, ducand la insuficienta
CARDIOLOGIE-11
mitrala deobicei dupa ani de zile sau chiar decenii de la episodul
de febra reumatica.
-endocardita: valva mitrala pot fi deteriorata de endocardita, o
infectie a stratului intern al inimii (endocardul), care poate
interesa si valvele inimii.
-inaintarea in varsta: valva mitrala se deschide si se inchide de
zeci de mii de ori in fiecare zi.Uneori, odata cu inaintarea in
varsta, uzura valvei mitrale poate duce la insuficienta mitrala.
-infarctul miocardic: Un infarct miocardic poate deteriora muschii
papilari, muschii care sustin valva mitrala, ceea ce afecteaza
functia valvei. De fapt, in cazul in care prejudiciul este destul de
mare, un infarct miocardic poate duce la insuficienta mitrala
acuta (brusca) si severa.
-hipertensiunea arteriala: In timp,tensiunea arteriala crescuta
face ca ventriculul stang sa lucreze mai mult si, treptat, va duce
la hipertrofia (ingrosarea peretelui) si dilatatia ventriculului. Acest
lucru poate intinde apoi inelul din jurul valvei mitrale, care poate
duce la regurgitare mitrala.

- cardiomiopatia dilatativa: este o boala caracterizata prin

dilatarea difuza si progresiva a muschiului inimii, acesta devenind
incapabil de a mai pompa sange in intreg organismul. Acest lucru
poate intinde inelul din jurul valvei mitrale, ceea ce poate duce la
insuficienta mitrala.
-sindromul Marfan:este o boala ereditara,caracterizata prin
dereglarea genei care determina structura fibrilinei,o proteina cu
un rol foarte important in tesutul de legatura. Fibrilina este
esentiala in formarea fibrelor elastice din tesutul conjunctiv.
Reprezinta o tulburare primara de crestere si care afecteaza mai
multe parti ale corpului, in principal oasele, inima si ochii.
- malformatii cardiace congenitale:defecte ale canalului atrioventricular comun se caracterizeaza prin defect al septului atrial
(in partea de jos a septului interatrial) ,defect septal ventricular
( in partea de sus a septului interventricular) si malformatii ale
valvei mitrale, uneori si a valvei tricuspide.

CARDIOLOGIE-12
-tumorile cardiace: mixomul este o tumora benigna de
consistenta moale, constituita din fibroblasti (celule ale tesutului
conjunctiv).Mixomul de atriu stang , mobil si pediculat,care
prolabeaza (patrunde) in grade variabile in ventriculul stang
mimeaza cel mai frecvent o valvulopatie mitrala,in special
stenoza mitrala, dar si insuficienta mitrala.
-lupusul eritematos sistemic-afecteaza valvele inimii. Este
intalnita la aproximativ 30% din bolnavii cu lupus; acestia au
valvele ingrosate, ceea ce ii face mai predispusi la infectii
valvulare (endocardita),la aparitia trombozelor(cheaguri de
sange) sau a insuficientei cardiace;uneori valvele sunt atat de
distruse incat este necesara protezarea (inlocuirea valvelor cu o
proteza).
-sifilisul netratat (rar)
-traumatisme sau interventii chirurgicale pe cord

Simptomatologie-cel mai adesea,insuficienta mitrala este usoara

si progreseaza incet de obicei fara nici un simptom.In formele cu
regurgitare mitrala mica sau medie simptomele pot lipsi,in
formele severe apare decompensarea ventriculului stang si
simptomele de insuficienta mitrala.
Simptomele insuficientei mitrale sunt:
- respiratie dificila (dispnee) in special in timpul efortului sau cand
pacientul se afla in pozitie culcat (pacientul poate respira numai
in pozitia de sezut, nu tolereaza decubitul)
-oboseala ,slabiciune sau scadere in greutate
-confuzie,ameteli
-tuse,mai ales pe timpul noptii sau in pozitie culcat
-palpitatii
-edeme la nivelul membrelor inferioare ( picioare sau glezne
umflate)
-urinare excesiva in special in timpul noptii

CARDIOLOGIE-13
Diagnosticul
Examenul fizic-la ascultatia inimii cu ajutorul stetoscopului se
poate auzi un suflu sistolic (imediat dupa zgomotul 1, uniform,
intens, cu iradiere in axila si interscapulo-vertebral stang sau spre
aorta). Intensitatea suflului creste in timpul efortului si dupa
administrarea de adrenalina si scade dupa administrare de
nitroglicerina, digoxin, diuretice,vasodilatatoare si manevra
Valsalva. Zgomotul 3 (galopul atrial) este prezent in insuficienta
mitrala severa datorita cresterii fluxului de sange prin valva
mitrala in prima parte a diastolei(perioada de relaxare).

Ecocardiografia
Ecocardiografia se face de obicei pentru a confirma diagnosticul. Ecocardiografia
este o metoda neinvaziva de explorare a activitatii inimii cu ajutorul ultrasunetelor.
Radiografia toracica
Radiografia toracica este o imagine a toracelui in care se pot vedea inima si
plamanii, obtinuta prin expunerea toracelui la radiatii X. Pe radiografia toracica se
observa cardiomegalia (marirea cordului, cu bombare si alungire a arcului inferior
stang),calcificari de inel mitral, hiluri si circulatie pulmonara incarcate
(hipertensiune pulmonara). Dilatarea atriului stang este caracteristica insuficientei
mitrale severe.
Electrocardiograma
Electrocardiograma (ECG sau EKG) este un test care detecteaza anomaliile legate
de activitatea electrica a inimii.
Cateterismul cardiac
Cateterismul cardiac consta in introducerea unui cateter (tub flexibil de plastic)
prin vena sau artera femurala, pana la nivelul inimii (atriului stang). Ulterior se
injecteaza o substanta coloranta ce este detecta de un aparat de raze X.
Complicatii
-insuficienta cardiaca apare atunci cand muschiul inimii nu mai
pompeaza cantitatea de sange necesara organismului.Edemul
pulmonar acut este o urgenta medicala determinata de trecerea
lichidelor din vase in interstitiul pulmonar si apoi in alveolele
pulmonare.
CARDIOLOGIE-14
-fibrilatia atriala apare atunci cand activitatea electrica cardiaca
devine neregulata si provoaca contractii rapide si necoordonate
ale atriilor.
-endocardita bacteriana- este o infectie a valvelor inimii sau a
stratului sau intern (endocardul).

-hipertensiunea pulmonara apare atunci cand tensiunea din

arterele pulmonare (vasele care transporta sangele de la inima la
plamani) devine mai mare decat normal. Acest lucru creste efortul
partii drepte a inimii.
Evolutie: formele usoare sunt asimptomatice; cele severe evolueaza catre
hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca.Tulburarile de ritm sunt mai putin
frecvente, iar complicatiile tromboembolice, mai rare dect n stenoza mitrala.
Tratament
Tratament medicamentos
Tratamentul vasodilatator are ca indicatie atat in insuficienta mitrala compensata
cat si in caz de insuficienta cardiaca. Vasodilatatoarele corecteaza anomaliile
hemodinamice specifice acestei boli si reprezinta un tratament al insuficientei
ventriculului stang. Dintre agentii vasodilatatori utilizati in caz de insuficienta
mitrala amintim:

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (captopril, enalapril)

Blocanti de canale de calciu (nifedipin)-indeosebi ca relaxant al musculaturii

netede arteriale periferice si coronariene. Are ca efect diminuarea rezistentei
periferice datorate dilatarii vaselor sanguine periferice, cu efect antihipertensiv si
reducerea postsarcinii.

Hidralazina este un agent vasodilatator utilizat in principal ca antihipertensiv.

Diureticele sunt medicamente care cresc volumul de urina (eliminarea de urina) si

astfel reduc volumul de sange si presiunea in vasele pulmonare si sistemice.
Principalele indicatii ale diureticelor sunt hipertensiunea arteriala si edemele
consecutive unei insuficiente cardiace.
CARDIOLOGIE-15
Digoxin este un medicament utilizat in tratamentul insuficientei cardiace. Actiunea
principala a digoxinului este aceea de a incetini frecventa cardiaca atunci cand

inima este in fibrilatie auriculara rapida si de a creste intensitatea contractiilor

inimii.
Medicamentele anticoagulante sunt recomandate pentru a preveni formarea
cheagurilor de sange. Eficienta acestui tratament se masoara prin determinarea TP (
timpul de protrombina) si a INR (raport normalizat international). In cazul in care
tratamentul este eficient INR-ul trebui sa fie de intre 2 si 3,5 sau TP-ul trebuie sa
fie intre 25 si 40%. Warfarina este medicamentul cel mai frecvent utilizat pentru a
preveni formarea cheagurilor.
Antibioticele se recomanda atunci cand pacientul diagnosticat cu insuficienta
mitrala trebuie sa efectueze o manevra invaziva (sangeranda), care poate sa
introduca in circulatia sangvina un microorganism bacterian si care se poate apoi
localiza la nivelul inimii (endocardita). Antibioterapia este recomandata inaintea
urmatoarelor manevre: interventii stomatologice sangerande, procedee chirurgicale
de orice fel, operatie de cezariana (nasterea fiziologica este contraindicata in randul
pacientelor cu stenoza mitrala), traumatisme (fracturi, contuzii, taieturi, etc.),
efectuarea unor investigatii precum: endoscopia digestiva superioara,
colonoscopia, cistoscopia, tubaj gastro-duodenal, etc. (doar in anumite cazuri atent
selectionate).
Tratament chirurgical
Din punct de vedere chirurgical exista doua optiuni: repararea sau inlocuirea valvei
mitrale. Ambele optiuni necesita interventii chirurgicale pe cord deschis si un timp
indelungat pentru recuperare.
Valvuloplastia (repararea valvei mitrale)
Pentru majoritatea pacientilor cu insuficienta mitrala aceasta este tratamentul
chirurgical de preferat pentru a corecta boala.Valva mitrala este formata din doua
foite de forma triunghiulara numite cuspide. Valvuloplastia este un procedeu
chirurgical practicat in scopul corectarii refluxului de sange la nivelul orificiului
mitral. Uneori operatia poate consta in: sutura rupturilor valvulare, sutura
rupturilor de cordaje tendinoase, reimplantarea, scurtarea sau alungirea unor
cordaje sau indepartarea tesutului in exces astfel incat valva mitral sa se inchida
ermetic. Uneori interventia chirurgicala consta in intarirea sau inlocuirea inelului

CARDIOLOGIE-16
din jurul valvei mitrale (aceasta se numeste anuloplastie). Procedeele de reparare a
valvei mitrale au mortalitate mai mica decat protezarea valvei mitrale.
Protezarea valvei mitrale
Protezarea valvei mitrale se practica la pacientii in varsta cu insuficienta mitrala
datorata reumatismului articular acut si cu calcificari si fibroza extensiva.
Chirurgul inlatura valva mitrala si o inlocuieste cu o proteza mecanica (din
material de plastic sau de metal) sau cu o valva de la porc, vaca sau donator uman.
Tesutul cardiac de la porci si vaci este asemanator cu cel uman. Protezele mecanice
sunt durabile, dar sunt asociate cu un risc crescut de formare a cheagurilor de
sange. In cazul in care o persoana primeste o proteze mecanica aceasta trebuie sa ia
toata viata un medicament anticoagulant, cum ar fi warfarina, pentru a preveni
formarea cheagurilor de sange. Protezele realizate din tesuturi animale rareori cresc
riscul de formare a cheagurilor de sange, dar ele tind sa se uzeze mai repede decat
protezele mecanice si poate fi necesara inlocuirea acestora.
INSUFICIENA AORTIC
Definitie: prin insuficienta aortica se ntelege nchiderea incompleta a valvulelor
aortice n timpul diastolei, cu refularea sngelui n diastola din aorta n ventriculul
stng.
Etiopatogenie: endocardita reumatica este cauza cea mai frecventa, n special la
tineri. Mai rar, boala este datorita aterosclerozei, sifilisului sau unui traumatism
cardiac. Leziunea pura este mai rara, de obicei fiind nsotita de stenoza aortica sau
mitrala.
Simptome: boala este mult timp bine tolerata, bolnavul fiind asimptomatic sau, mai
rar, resimtind bataile inimii si ale arterelor la nivelul gtului, precordial sau la
extremitati. Cu timpul (mai trziu dect n stenoza mitrala), apar dispneea de efort
sau paroxistica, ameteli ocazionale si semne de insuficienta cardiaca, la nceput
stnga, ulterior dreapta. Bolnavul este palid, uneori animat de miscari ritmice ale
capului. Vrful inimii este glo-bulos, loveste cu putere peretele toracic, este
cobort si deplasat n afara. Suflul diastolic, fin, dulce, aspirativ, descrescendo,

aparut imediat dupa zgomotul1,localizat parasternal stng n spatiile al III-lea - al

IV-lea sau la focarul aortei, este caracteristic. Semnele periferice, datorite caderii
bruste a tensiunii diastolice si cresterii tensiunii sistolice, sunt foarte caracteristice:
pulsatii arteriale evidente la inspectie ("dans" arterial), alternante de roseata si
paloare la nivelul tegumentelor si mai ales al unghiilor usor comprimate (puls
CARDIOLOGIE-17
arterial sau capilar), puls radial amplu si saltaret la palpare (puls Corrigan),
tensiune arteriala cu maxima normala sau crescuta si minima coborta, uneori pna
la zero.

Forme clinice:

-Insuficienta aortica reumatismala (boala Corrigan)- se

caracterizeaza prin varsta tanara a bolnavilor, antecedente
reumatice, asocierea altor valvulopatii (stenoza mitrala).
-Insuficienta aortica aterosclerotica- apare dupa 50 de ani, de
obicei Ia barbati si este insotita si de alte manifestari
aterosclerotice (suflu diastolic aspru, T.A. crescuta, semne
periferice mai sterse).
-Insuficienta aortica luetica se intalneste in ultimul timp tot mai
rar. Exista antecedente de sifilis, manifestari de sifilis nervos,
anevrism aortic, frecvent angor.
Investigatii
ELECTROCARDIOGRAMA
-normala (IAo usoara, moderata)
-ax QRS la stanga
RADIOLOGIA
-VS marit - in fct de durata si severitatea IAo si statusul functiei VS
-anomalie AS (in absenta IC sugereaza asocierea cu boala mitrala)

Ecocardiografia-rol esential in managementul pac cu IAo

Testul de efort
-acesta poate fi necesar pentru a vedea modul de raspuns al inimii la efort.

CARDIOLOGIE-18
Angiograma-un tub flexibil denumit cateter este introdus prin artera femurala si
dus spre ventriculul stang si aorta. Apoi se injecteaza o substanta de contrast si se
va vizualiza fluxul prin valva. Angiograma coronariana, prin care se vizualizeaza
coronarele, se va efectua in acelasi timp.

Ventriculograma radionuclidica- masoara cat de bine functioneaza ventriculul

stang si cat sange este pompat din inima cu fiecare bataie.
Complicatii: insuficienta cardiaca, endocardita lenta, recidive reumatismale (boala
Corrigan), angina pectorala si anevrism aortic n formele arteriale (aterosclerotica
si leutica).
Evolutia si prognosticul depind de starea miocardului, de frecventa puseurilor
reumatice, de coexistenta altor leziuni valvulare si de aparitia complicatiilor.
Formele arteriale (aterosclerotica si leutica) au un prognostic mai rezervat. n
general, cu timpul, inima stnga cedeaza si apare insuficienta ventriculara stnga.
n final cedeaza si cordul drept si apare insuficienta cardiaca dreapta.
Tratament
Tratament initial
Daca insuficienta este usoara si nu sunt prezente simptomele,tratamentul va fi
constituit doar din medicamente.Se vor administra antibiotice inainte de anumite
proceduri, um ar fi lucrari dentare si proceduri chirurgicale, pentru a se
preintampina o infectie. In cazul antecedentelor de reumatism articular acut,ar

putea fi necesara administrarea de antibiotice zilnic pentru urmatorii 5-10 ani, in

functie de starea inimii.

Daca insuficienta este moderata spre severa, se pot prescrie:

- blocanti ai canalelor de calciu
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensienei
- blocanti a receptorilor pentru angiotensina II
- vasodilatatoare
Aceste medicamente care se prescriu in mod normal pentru hipertensiunea
arteriala, s-au dovedit a incetini progresia insuficientei aortice si indeparta
necesitatea inlocuirii valvei.
CARDIOLOGIE-19
Tratament de intretinere
Sunt necesaree ecocardiografii regulate pentru a se determina agravarea
regurgitarilor. Ecocardiografia estimeaza fractia de ejectie -cantitatea de sange care
paraseste ventriculul stang -si marimea ventriculului stang.Daca apar durerile de
piept, se vor administra nitrati (nitroglicerina) pentru reducerea simptomelor. In
cazul aritmiilor, se va administra medicatie antiaritmica. Daca apare o deterioare
marcata a functiei cardiace, se vor administra Digoxin sau diuretice pentru o
imbunatatire a acestei functii. Se vor administra antibiotice pentru a nu aparea
infectii inainte de anumite proceduri chirurgicale, ca de exemplu lucrari dentare
sau alte proceduri microchirurgicale. Se vor administra anticoagulante pentru
prevenirea coagularii sangelui (trombozarii) la cei cu risc crescut de infarct din
cauza trombilor.
Se recomanda imperios renuntarea la fumat precum si alte schimbari in stilul de
viata, cum ar fi dieta hipocalorica, hiposodata si un program de exercitii fizice.
Aceste exercitii fizice, fac parte din programul de reabilitare cardiaca.
Tratament in cazul agravarii bolii

Daca regurgitarea se inrautateste, iar inima nu reuseste sa faca

fata suprasarcinii, medicul va recomanda inlocuirea chirurgicala a
valvei, chiar daca nu exista simptome.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical consta ntr-o interventie pe cord deschis. Se nlocuieste
valvula lezata fie cu o proteza Starr-Edwards, fie cu homo- sau heterogrefa.

STENOZA AORTIC
Definitie:consta ntr-o strmtare a orificiului aortic, care devine un obstacol n
trecerea sngelui din ventriculul stng n aorta, n timpul sistolei.

CARDIOLOGIE-20
Etiologie

-depunerea de calciu. O data cu inaintarea in varsta, calciul se depune in jurul valvei aortice, ceea
ce determina transformarea foitelor valvei aortice, care in mod normal sunt subtiri si flexibile, in
foite groase si rigide.
-anomalii congenitale. Cateodata, unele persoane se nasc cu valva aortica bicuspida (doua cuspe
foite) in loc de trei, cate sunt in mod normal. Avand doar doua foite, valva aortica se deschide
insuficient, trecand astfel o cantitate mai mica de sange prin orificiul ingustat.
-infectia-RAA determina formarea de tesut cicatricial pe marginile valvei aortice
- protezele valvulare.
- sexul.barbatii au un risc mai mare decat femeile de a dezvolta stenoza de valva aortica.
- ateroscleroza.
- insuficienta renala
- fumatul.

Simptomatologie
Persoanele cu stenoza de valva aortica forma usoara sau moderata probabil nu vor
avea nici un simptom pentru ca inima este inca eficienta in compensarea stenozei.
Simptomele stenozei de valva aortica apar numai atunci cand presiunea din
ventriculul stang este mult crescuta sau fluxul sanguin care pleaca din ventriculul
stang catre restul organismului este redus in mod drastic. Simptomele stenozei de
valva aortica sunt:
- durere toracica (angina) sau disconfort, cel mai adesea descrisa ca o greutate,
senzatie de gheara" sau arsura, sufocare sau senzatie de constrictie care poate
iradia in brate, umeri sau gat. Durerea toracica este declansata mai ales de efort,
atunci cand travaliul inimii este crescut considerabil.
- ameteala, sincopa (lesin) si pierderea constientei apar, de obicei, dupa o perioada
de activitate intensa
- semne de insuficienta cardiaca, ca de exemplu fatigabilitate (oboseala) si
respiratii scurte si superficiale (dispnee) in timpul unei activitati
- tulburari ale ritmului cardiac, adesea batai rapide sau neregulate ale inimii
(aritmie)
- palpitatii (senzatie de disconfort datorata perceperii de catre pacient a batailor
rapide sau neregulate ale inimii)
CARDIOLOGIE-21
La palparea inimii se constata freamat sistolic la baza, la auscultatie un suflu
sistolic intens si aspru la orificiul aortic, iradiind spre vasele gtului. Pulsul este
slab, mic si lent, iar tensiunea arteriala coborta.
Investigatii
Examenul fizic si trecerea in revista a istoricului medical sunt pasi importanti in
diagnosticarea stenozei de valva aortica. Prezenta stenozei aortice, dar fara
simptome, face ca aceasta afectiune sa fie descoperita de medic cu ocazia unui
examen clinic de rutina sau in urma unei consultatii pentru alta problema de
sanatate. Suflul cardiac specific stenozei aortice este, de obicei, primul indiciu care
il face pe medic sa suspicioneze existenta stenozei aortice.
Manevre efectuate de medic in timpul examinarii fizice:
- masurarea tensiunii arteriale. Tensiunea arteriala scazuta este un semn al scaderii
fluxului sanguin ce strabate orificiul ingustat al valvei aortice.
- verificarea pulsului. Pulsul cardiac cu frecventa redusa, de intensitate scazuta

poate indica ingustarea orificiului valvei aortice.

- auscultarea inimii si plamanilor pentru a depista zgomote patologice. In timpul
auscultatiei inimii, prezenta suflului sistolic de ejectie este un semn important care,
cel mai adesea, indica o boala cardiaca valvulara. Ralurile pulmonare prezente la
auscultatia plamanului indica acumularea lichidului in plaman, acesta fiind cauzat
de boala valvulara.
- examinarea membrelor inferioare. Prezenta edemului (retentie patologica de
lichid in tesuturi) la nivelul membrelor inferioare indica insuficienta cardiaca.
Complicatii
-durerea

toracica
-sincopa (lesin)
-aritmii cardiace (ritm neregulat al inimii)
-endocartita infectioasa (infectii ale inimii)
Moartea subita apare destul de rar la pacientii fara simptome.
Este mai frecventa la cei cu stenoza aortica pe o valva aortica
bicuspida congenital (valva aortica are doar doua foite in loc de
trei).
Evolutia este timp ndelungat buna. Cnd apare insuficienta cardiaca, evolutia este
ireversibila si de obicei fatala, n scurt timp. Edemul pulmonar acut este adesea un
CARDIOLOGIE-22
semn de insuficienta ventriculara stnga. Sincopele, angina pectorala, posibilitatea
mortii subite, endocardita lenta si tulburarile de ritm ntuneca prognosticul.
Tratament
Tratamentul stenozei aortice depinde, de obicei, de prezenta sau nu a simptomelor.
Daca simptomele sunt prezente, se indica protezarea valvei aortice (interventia
chirurgicala de inlocuire a valvei aortice cu o proteza).
Tratament medicamentos
Sunt necesare medicamente care sa previna si sa trateze complicatiile stenozei de
valva aortica.
Daca a fost inlocuita valva aortica chirurgical cu o valva mecanica, este nevoie de

tratament anticoagulant (cum ar fi Heparina sau Warfarina) pentru tot restul vietii
cu scopul prevenirii formarii de cheaguri de sange in jurul valvei. Unii medici
recomanda administrarea de doze mici de Aspirina, concomitent cu Warfarina.
Daca valva mecanica a fost inlocuita cu o valva provenita de la porc, de la inceput
se va administra numai Aspirina pe o perioada de 3 luni de la operatie.
Medicii specialisti prescriu adesea antibiotice pentru a preveni endocardita
infectioasa, cauza de distrugere a valvei artificiale.Atunci cand apare insuficienta
cardiaca,trebuie sa se administreze cu precautie medicamente precum diuretice,
Digitala sau betablocante pentru a imbunatati efectiv functia inimii de pompare a
sangelui.
Tratament chirurgical
Medicul specialist recomanda inlocuirea chirurgicala a valvei aortice daca sunt
simptome si nu sunt prezente alte conditii care cresc riscul interventiei chirurgicale.
Simptome, precum durerea toracica (angina), sincopa (lesin), jena respiratorie
(dispnee) indica o ingustare severa a valvei aotice, care fara inlocuire va scurta
speranta de viata. In unele cazuri poate surveni moartea subita.
In majoritatea cazurilor, inlocuirea chirurgicala a valvei este o interventie sigura cu
un mare procentaj de succes si o rata mica de complicatii.

CARDIOLOGIE-23
Inlocuirea valvei aortic-este o operatie pe cord deschis care consta in indepartarea
valvei alterate si amplasarea unei valve artificiale (mecanica sau de porcine).Acest
tip de valva se foloseste la tinerii sub 25 de ani, care au cel mai mare beneficiu in
urma aceastei interventii chirurgicale dificile, valva pulmonara fiind mult mai
durabila, creste odata cu persoana si are cel mai scazut risc de infectie.
Inlocuirea chirurgicala a valvei are mare risc la persoanele cu insuficienta a
ventriculului stang sau care au avut infarct miocardic.
Alte interventii chirurgicale

Valvuloplastia percutanata cu balon poate fi o optiune la persoanele care au stenoza

de valva aortica. Desi valva inimii nu este inlocuita, orificiul aortic este largit prin
acest procedeu.

CARDIOLOGIE-24

ALTE CARDIOPATII VALVULARE

Stenoza tricuspida este o valvulopatie rara, aproape ntotdeauna de natura

reumatismala si asociata cu stenoza mitrala. Simptomele se confunda cu acelea
ntlnite n stenoza mitrala. Se suspecteaza o stenoza tricuspida n caz de cianoza
intensa, turges-centa jugulara, pulsatii hepatice, uruitura tricuspida n regiunea
xifoidiana.

Diagnosticul de certitudine este dat de cateterismul cordului.

Insuficienta tricuspida consta n nchiderea incompleta a valvulelor tricuspide. De

obicei este functionala si apare n toate cardiopatiile nsotite de dilatarea inimii
drepte. Mai rar este organica, de natura reumatismala, si atunci este aproape
totdeauna asociata cu o stenoza mitrala. n forma functionala, domina tabloul clinic
al insuficientei cardiace si al afectiunii cauzale. n forma organica, domina semnele
stenozei mitrale, dar lipsesc manifestarile de dispnee paroxistica, tipice stenozei
mitrale. Suflul sistolic xifoidian, semnele de mare staza venoasa periferica
(turgescenta jugulara, hepatomegalia, ascita voluminoasa care se reface repede) si
semnele radiologice de marire a inimii drepte impun diagnosticul).

Insuficienta pulmonara este aproape totdeauna functionala, fiind datorita

hipertensiunii din mica circulatie. Semnul principal este reprezentat de suflul
diastolic de la focarul pulmonar.

Stenoza pulmonara este aproape totdeauna congenitala si se caracterizeaza prin

freamat sistolic si suflu sistolic aspru, intens, la focarul pulmonar.

CARDIOLOGIE-25

BOLILE MIOCARDULUI
Definitie:bolile miocardului sunt afectiuni inflamatorii si neinflamatorii ale
muschiului cardiac.Afectiunile inflamatorii se numesc miocardite, iar cele
neinflmatorii miocardiopatii
Etiopatogenie: miocarditele apar n R.A.A., difterie, febra tifoida, scarlatina,
angine, tifosul exantematic, viroze, alergii. O forma clinica speciala este miocardita
acuta primara sau idiopatica, descrisa de Friedler, cu febra, insuficienta cardiaca si

sfrsit letal n cteva saptamni; miocardiopatiile reunesc numeroase cauze.

Facnd abstractie de miocardopatia ischemica (cardiopatia ischemica, care va fi
descrisa separat), se descriu miocardopatii secundare care apar n unele carente
vitaminice (beri-beri), tulburari electrolitice (hipopotasemie), endocrine
(tireotoxicoze, mixedem), anemii si disproteinemii, lupusul eritematos,
hemocromatoza si miocardopatii primitive cu etiologie si patogenie necunoscute
(miocardopatia obstructiva sau stenoza subaortica, fibroza subendocardica, miocardopatia post-partum).
Tabloul clinic este variabil, unele simptome fiind legate de suferinta miocardica
altele de afectiunea cauzala. n miocardite este frecvent sindromul miocardic:
tahicardie, suflu sistolic functional apical, diminuarea zgomotului /, tulburari de
ritm si de conducere, galop, puls alternant, marirea inimii. Insuficienta cardiaca
poate fi stnga, dreapta sau globala, acuta sau cronica. n miocardopatii aspectul
clinic este divers, uneori asimpto-matic, alteori sunt prezente hipertrofia
ventriculara, tulburari de ritm sau conducere, insuficienta cardiaca. Hemodinamic,
se descrie forma hipertrofica, obstructiva (hipertrofia septurilor interventriculare),
restrictiva (cu aspect de pericardita) sau congestiva (cu mare dilatare ventriculara).
Investigatiiradiografia toracica,Ecocardiografia,EKG.
Complicaii-tulburri de ritm, insuficien cardiac, embolii sistemice, i
pulmonare, oc cardiogen, insuficien hepatic i renal, infecii pulmonare.
Evolutia si prognosticul depind de etiologie. Miocarditele se vindeca de obicei.
Prognosticul este rezervat n miocardopatii, n special n cele primitive.

CARDIOLOGIE-26
Tratamentul variaza n raport cu etiologia. In formele inflamatorii - digitalizarea
asociata cu corticoterapia. n stenoza subaortica, hipertrofia idiopatica, sunt indicati
beta-blocantii adrenergici si n toate formele, prevenirea sau tratamentul
insuficientei cardiace si al tulburarilor de ritm.
Miocardita-este o boala cardiovasculara caracterizata printr-o
inflamare a miocardului (muschiul inimiii) care are o gama foarte
variata de forme clinice (de la asimptomatica la amenintatoare de
viata). Cel mai frecvent miocardita are etiologie infectioasa
(virala, bacteriana sau fungica). Apare in stare de aparenta

sanatate si poate avea evolutie rapida spre insuficienta cardiaca

sau aritmii maligne.
In functie de debut si evolutie, astfel:
Miocardita fulminanta - apare dupa o infectie virala clinic
manifesta, afecteaza functia ventriculara, iar in muschiul cardiac
exista numeroase focare de inflamatie, necroza si degenerarea a
fibrelor. Evolutia este fie spre vindecare spontana fie spre moarte.
Miocardita acuta - nu are semne si simptome la fel de evidente ca
miocardita fulminanta, insa afectarea ventriculara este foarte
importanta. Evolueaza frecvent spre cardiomiopatii dilatative.
Miocardita activa cronica - boala are evolutie indelungata, insa
exista reactivari frecvente.
Miocardita cronica persistenta- nu prezinta disfunctie ventriculara,
in ciuda faptului ca exista semne si simptome clinice de afectare
miocardica (dureri retrosternale, palpitatii) si exista focare de
necroza miocitara.
Miocardita este o afectiune ce apare in special la persoanele
tinere (varsta medie a pacientilor este de 42 de ani), la pacientii
imunodeprimati si femeile insarcinate.
Cauze
-Infectii virale: coxsachie, cytomegalovirus, virus hepatitic C, parvovirusuri,
herpes virusuri;
-Infectii bacteriene: chlamydia, mycoplasma, streptococ, treponema;
CARDIOLOGIE-27
-Infectii fungice: aspergilllus, candida, histoplasma;
Majoritatea cazurilor (peste 50%) sunt clasificate ca fiind idiopatice, desi se
suspecteaza cel mai adesea etiologia virala. Chiar si cu tehnici sofisticate de
diagnostic, multe cazuri de miocardita inca mai au o etiologie necunoscuta.
Alte cauze:

- Boli inflamatorii sistemice:-boala Kawasaki,boala Crohn,LES,

colitaulcerativa,granulomatoza Wegener
Anumitemedicamente:antibiotice(penicilina,cloramfenicol),antihipertensive(metild
opa, spironolactona), anticonvulsivante (fenitoina, carbamazepina),amfetamina,
cocaina;
- Reactii alergice la anumite substante:catecolamine,metale grele;
- Expunere la substante chimice: hidrocarburi, monoxid de carbon, arsenic,
plumb,mercur.
- Expunere la agenti fizici: radiatii, insolatie, hipotermie.
Simptomatologie
- Palpitatii;
- Durere retrosternala (cu caractere asemanatoare durerii din infarct sau angina);
- Oboseala;
- Febra si alte semne ale unei infectii: mialgii,cefalee, disfonie, diaree, eruptii
tegumentare, frisoane);
- Dureri sau tumefactie ale articulatiilor;
- Edeme gambiere;
- Dispnee;
Simptomele mai putin frecvente sunt:
- Sincope, lipotimii (in urma unor aritmii aparute pe fondul miocarditei);
- Mictiuni reduse cantitativ;
Unii pacienti se pot prezenta direct cu insuficienta cardiaca aparuta la cativa ani
dupa miocardita.

CARDIOLOGIE-28
Investigatii paraclinice
In aceste situatii examenul cardiologic va inregistra:
- Ritmuri anormale, tahicardie si sufluri cardiace;
- Edeme gambiere;
- Plamani hiperincarcati cu lichid;

Testele si investigatiile ce pot ajuta medicul sa stabileasca diagnosticul de

miocardita sunt:
- Hemoleucograma (pentru eventuale infectii);
- Reactantii de faza acuta (VSH, PCR, fibrinogen) de obicei acestia apar crescuti,
iar proteina C reactiva este pozitiva.
- Determinari imune;
- Determinari serologice- pot sa apara Ig M;
- Radiografie toracica;
- Electrocardiograma arata adesea modificari nespecifice: ocazional apar tulburari
de conducere, aritmii ventriculare;
- Biopsie miocardica reprezinta standardul de aur in diagnosticul miocarditei.
Presupune recoltare unui fragment foarte mic de tesut miocardic si observarea
paticularitatilor structurale ale acestuia sub microscop.
- Ecocardiografie: se realizeaza si pentru excluderea altor cauze de insuficienta
cardiaca (cauze valvulare, congenitale, amiloidoza) si pentru a evalua gradul
disfunctiei cardiace. Poate sa vizualizeze extinderea inflamatiei si face diagnosticul
diferential intre miocardita fulminanta si cea acuta.
- Determinare enzimelor cardiace (creatin kinaza si troponina cardiaca). Sunt
indicatori ai mionecrozei cardiace. Troponina cardiaca este crescuta la peste 50 %
din pacientii cu miocardita diagnosticata la biopsie.
- Angiografia cardiaca este indicata pentru a exclude boala cardica ischemica drept
cauza pentru aparitia insuficientei cardiace (mai ales in cazurile in care simptomele
de debut sunt asemanatoare celor din infarctul miocardic,
Prognostic
Pacientii care supravietuiesc miocarditei fulminante au un prognostic bun. Factorii
ce pot prezice un prognostic nefavorabil (deces sau necesitatea unui transplant post
miocardita acuta) sunt:

CARDIOLOGIE-29
- Sincopa;
- Fractie de ejectie mica;
- Bloc de ramura stanga.
Tratament

Tratamentul miocarditei include terapie suportiva pentru simptomele insuficientei

cardiace acute. Se utilizeaza nitroglicerina si inhibitori ai enzimei de conversie.
Medicamentele inotrope (cele care stimuleaza contractilitatea si frecventa cardiaca)
sunt indicate daca apar decompensari hemodinamice importante. Trebuie utilizate
cu foarte multa precautie deoarece sunt considerate a fi proaritmogene (au
capacitatea de a induce aritmii). Tratamentul pe termen lung include aceleasi clase
de medicamente. Tratamentul miocarditei (atat acute cat si cronice) are ca scopuri
reducere congestiei cardiace, imbunatatire functionarii inimii, dar si sustinerea
unor parametrii hemodinamici care sa permita prelungirea supravietuirii.
Unii pacienti necesita si terapie anticoagulanta (in special pentru a preveni
formarea trombilor). Antiaritmicele se indica si ele in anumite cazuri selectionate.
Tratamentul imunosupresor nu a fost demonstrat ca influentand cursul natural al
miocarditei, insa unii medici il prefera (exista studii care il recomanda in special
pacientilor cu miocardita cu celule gigante si sarcoidoza).
In prezent, cele mai folosite clase de medicamente sunt:
- Vasodilatatoarele: ele scad rezistenta vasculara sistemica si permit coloanei de
sange sa inainteze cu mai multa usurinta. Acest fapt sa manifesta benefic prin
perfuzarea corespunzatoare a diverselor organe si tesuturi (in special a
miocardului). Se prefera adminsitrarea nitroglicerinei deoarece actioneaza foarte
rapid (in cateva minute) si starea clinica a pacientului se imbunatateste foarte rapid.
- Inhibitorii enzimei de conversie se recomanda a fi administrati in special dupa
stabilizarea simptomelor insuficientei cardiace acute. Ei incetinesc foarte mult
progresia bolii spre insuficienta cardiaca congestiva.
- Diuretice: reduc incarcare lichidiana a organsimului care poate obosi inima.
Tratamentul chirugical (implantarea de dispozitive intraventriculare sau chiar
transplantul cardiac) sunt indicate pacientilor a caror boala nu raspunde la
tratamentul medicamentos. Transplantul cardiac este benefic in special pacientilor
cu miocardita cu celule gigante (diagnostic stabilit la biopsie). Rata de
supravietuire la 5 ani este de 71% dupa transplant.
CARDIOLOGIE-30
Modificari ale stilului de viata
Pacientii diagnosticati cu miocardita trebuie sa isi modifice regimul alimentar:
trebuie sa consume mai putina sare si sa reduca procentul grasimilor, zaharului.
Dieta in aceasta situatie este asemanatoare pacientilor cu insuficienta cardiaca.
Complicatii

- Socul cardiogen (apare in special in cazurile de miocardita fulminanta);

- Blocuri intracardiace severe;
- Pericardita;
- Cardiomiopatie.

BOLILE PERICARDULUI

PERICARDIT ACUT
Definitie: inflamatie acuta a pericardului, cu aparitia la nceput a unui exsudat
fibrinos (pericardita uscata) si apoi serofibrinos (pericardita cu lichid). Apare rar
izolata, fiind de obicei asociata unei leziuni endocardice sau miocardice. Exista
deci o pericardita uscata si una exsudativa (cu lichid). Dupa natura lichidului
ultima poate fi serofibrinoasa, hemoragica, purulenta si chiloasa.

Etiopatogenie: reumatismul articular acut, tuberculoza si pericardita acuta benigna

(probabil de nautra virotica sau alergica) sunt cele mai frecvente cauze. Mai rar se
ntlnesc forma purulenta (cu pneumococ sau stafilococ), pericardita din uremie,
din infarctul miocardic, din mixedem, neoplasme si diateze hemoragice.

CARDIOLOGIE-31
Simptome: pericardita uscata are tablou clinic variabil, frecvent trecnd
neobservata, mascata de boala de baza. Primul semn caracteristic este durerea
retrosternala, cu iradiere spre umarul si zona supraclaviculara stnga, agravata de
inspiratia profunda si pretnd la confuzia cu infarctul miocardic. Al doilea semn
caracteristic este frecatura pericardica, zgomot independent de sistola si distola,
superficial si variabil de la o zi la alta. Dispare pe masura ce apare lichidul.
Pericardita uscata se poate vindeca sau poate evolua catre o pericardita cu lichid;

pericardita exsudativa (cu lichid) se caractrizeaza prin diminuarea sau disparitia

durerii precordiale, cu accentuarea dispneei, uneori foarte intensa, oblignd
bolnavul sa ia anumite pozitii care o amelioreaza: pozitia seznd si aplecat nainte
sau pozitia genu-pectorala. n functie de boala de fond si de cantitatea de lichid,
apar semne toxiinfectioase, febra cu frisoane, transpiratie, astenie, tahicardie si
semne de compresiune a organelor din jur (disfagie, tuse, cianoza).
Investigatii
Studii de laborator:
-hemoleucograma poate arata leucocitoza
-VSH-ul si proteina C reactiva crescute
-pentru uremie trebuie investigat nivelul de creatinemie
-evaluarea markerilor cardiaci pentru o miocardita sau infarct
miocardic asociat
-testarea la tuberculina, markeri virali si culturi virale
-titrul pentru antistreptolizina, evaluarea factorului reumatoid,
anticorpilor nucleari, anticorpilor anti-ADN
-evaluarea functiilor tiroidiene.
Studii imagistice electrocardiografia,echocardiografia,tomografia
computerizata si rezonanta magnetica,radiografia toracica,
pericardocenteza,biopsia pericardica.
Forme clinice:
Pericardita reumatismala apare n cursul unui reumatism articular acut, mai ales la
tineri, si este asociata de obicei cu o miocardita si o endocardita. Lichidul lipseste
sau este redus, fiind de obicei serofibrinos, rareori hemoragie.
Pericardita tuberculoasa este secundara de obicei unei tuberculoze pulmonare.
Lichidul este abundent, serofibrinos si uneori hemoragie. Endocardita si miocardita
sunt absente. Uneori, se nsoteste de o pleurezie sau de o peritonita, realiznd
CARDIOLOGIE-32
tabloul clinic numit poliserozita. Evolutia spre pericardita constrictiva este
posibila.
Pericardita acuta benigna se caracterizeaza prin debut brutal, dureros, de obicei la
un tnar. Regreseaza spontan.

Evolutia si prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond. Prognosticul

este sever n tamponada cardiaca, formele cu lichid abundent, cu pancardita sau cu
insuficienta cardiaca.
Tratament
Repausul la pat prin spitalizare obligatorie, pina dispar febra si
durerea, cu supraveghere hemodinamica si etiologica in caz de
tamponada sau infarct miocardic acut.
Este n primul rnd etiologic:
- n pericardita tuberculoasa: tuberculostatice;
- n pericardita reumatismala: tratamenul R.A.A.;
- n pericardita acuta benigna, vindecarea spontana; corticoterapia si salicilatul de
sodiu dau rezultate bune;
- n pericardita purulenta: antibiotice n doze mari, dupa natura germenului; n
acest sens se indica tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu Penicilina
(pentru pneumococ sau streptococ), cu Meticilina (1 g) sau Oxacilina(0.5g), cnd
germenul este stafilococul, sau cu Gentamycin (5-15 mg), n cazul bacililor
gramnegativi; hidrocor-tizonul, intracardiac, mpiedica organizarea fibroasa a
exsudatelor; la nevoie drenaj chirurgical.In caz de lichid abundent, se procedeaza
la punctie evacuatoare. n rest, tratament simptomatic: sedarea durerii cu analgetice
sau punga cu gheata precordial. Repausul si dieta completeaza tratamentul.

Terapia chirurgicala
Drenajul chirurgical conventional-are avantajul de a permite
examenul
CARDIOLOGIE-33
histopatologic al pericardului biopsiat. Ca tehnici acesta cuprinde:
pericardiotomia, care consta in rezectia chirurgical;a a unei mici
ferestre xifoidiene si atasarea unui tub de dren.

Drenajul chirurgical neconventional.

Drenajul prin videochirurgie toracoscopica permite punctii
multiple pericardice, pleurale si mediastinale.
Crearea unei ferestre pleuropericardice cu sonda cu balonas de
valvuloplastie tip Inoue.
PERICARDITA CRONIC CONSTRICTIV

Definitie: pericardita cronica constrictiva este o afectiune cronica, caracterizata

prin simfizare, transformarea fibroasa si, uneori, calcifierea pericardului.
Etiopatogenia este adeseori necunoscuta. Tuberculoza pare sa fie cauza principala,
mult mai rar pericardita purulenta si cea acuta benigna. Apare de obicei la barbati
tineri.
Simptome: este de tamponada cardiaca, stnga sau dreapta, cu manifestari mai
reduse, n tamponada stnga, predomina semnele stazei pulmonare (dispnee de
efort, ortopnee, raluri de staza, edem pulmonar acut); n cea dreapta turgescenta
venelor jugulare, hepatomegalia, ascita.Semnele cardiace sunt sterse, adeseori
putnd fi trecute cu vederea. Dispneea este rara, iar cianoza apare n formele
avansate. Inima este de dimensiuni normale sau mai mica (n discordanta cu
semnele periferice); auscultatia evidentiaza uneori asurzirea zgomotelor cardiace,
aparitia unui suflu sistolic la vrf, prezenta fibrilatiei atriale sau a unor zgomote
supraadaugate, datorita mobilizarii placilor calcare. Ritmul este tahicardie.
Semnele periferice sunt caracteristice. Pulsul este rapid si mic, T.A. adesea
coborta, presiunea venoasa constanta si precoce crescuta. Datorita stazei si
hipertensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instaleaza
hepatomegalie, turgescenta jugularelor, ascita abundenta, care se reface repede
dupa evacuare, si edeme discrete ale membrelor pelviene.
CARDIOLOGIE-34
Investigatii
Examene de laborator. Presiunea venoasa creste in mod constant indata ce
sindromul constrictiv isi face aparitia.

Cateterismul cardiac. Presiunea intraarteriala dreapta este crescuta in sistola si,

mai ales, in diastola. Presiunea telediastolica puternic crescuta este elementul cel
mai constant in hemodinamica pericarditei constrictive cronice.
Electrocardiograma. Diminuarea voltajului complexului QRS si modificari ale
undei T. unda P apare uneori aspect de tip mitral, iar unda T este deseori negativa
sau difazica.
Examenul radiologic. Cordul are de obicei dimensiuni normale. Pulsatilitatea sa
este redusa. Examenul radiologic evidentiaza in jumatate din numarul cazurilor si
calcifieri pericardice. Rareori calcifierea invelind cordul in totalitatea sa si
conferind aspectul de inima blindata (Panzerherz).
Evolutie: n absenta interventiei chirurgicale, maladia evolueaza spre insuficienta
cardiaca, cu prognostic fatal.
Tratamentul consta n regim hiposodat, diuretice, paracenteze, eventual
tonicardiace, corectarea hipo-proteinemiei. Singurul tratament eficace este cel
chirurgical (decorticarea inimii). Interventia are loc dupa stingerea procesului
evolutiv, dar nainte de a fi aparut leziuni hepatice si miocardice ireversibile.

MEDIASTINOPERICARDITA
Mediastinopericardita sau pericardita cronica adeziva neconstrictiva se
caracterizeaza prin existenta unor aderente ntre pericard si organele nvecinate din
mediastin, iar radiologie, prin imobilitatea cordului n cavitatea toracica. Cordul
poate fi marit, iar boala, deseori nu are o simptomatologie proprie. Cauzele
principale sunt tuberculoza si reumatismul articular acut.

CARDIOLOGIE-35

REVRSATELE PERICARDICE NEINFLAMATORII

Hidropericardul este prezenta n cavitatea pericardica a unui revarsat neinflamator,

care depaseste 100 ml si care de obicei este un transsudat ce se instaleaza insidios.
Diagnosticul este sugerat de marirea inimii. n caz de anasarca, apar si alte
localizari (pleural, peritoneal). Se ntlneste n insuficienta cardiaca,
glomerulonefrita, mixedem, stari casectice.
Hemopericardul este prezenta unei cantitati de snge n cavitatea pericardica si
apare n caz de ruptura a inimii dupa un infarct miocardic, ranirea inimii sau a
marilor vase n portiunea intrapericardica, tumori pericardice, ruptura a unui
anevrism aortic. n caz de hemoragie rapida si masiva poate surveni moartea
subita. Daca hemoragia apare lent, tabloul clinic este dominat de dureri
precordiale, dispnee intensa si semne de hemoragie interna. Tratamentul este
chirurgical.
Pneumopericardul este prezenta unei cantitati de aer n pericard. De obicei se
ntlnesc forme asociate: hidropneumo- sau hemopneumopericard. Apare n caz de
perforatie traumatica a pericardului sau de stabilire a unei comunicari ntre pericard
si organele vecine (plamn, esofag, stomac). Debutul este brutal cu dureri violente,
precordiale, disp-nee, cianoza, stare lipotomica. La percutia cordului se constata
timpanism. Examenul radiologie precizeaza diagnosticul.
Prognosticul este n general foarte grav. Tratamentul se adreseaza bolii cauzale.

BOLILE CONGENITALE ALE INIMII

Definitie: bolile congenitale ale inimii sau cardiopatiile congenitale sunt anomalii
ale inimii ori ale marilor vase, aparute n timpul vietii intrauterine. Survin ntre a
cincea si a opta saptamna de viata embrionara, cnd atriile si ventriculii sunt
separate n doua jumatati printr-un sept. In etiologia lor intervin factori ereditari si
externi de mediu, dintre care cei mai frecventi sunt virozele, nseosebi rubeola,
varicela, gripa, medicamentele teratogene si iradierea mamei, n primele luni de
CARDIOLOGIE-36
sarcina. Exista numeroase clasificari. Cea mai simpla mparte cardiopatiile
congenitale n cianogene, n care domina cianoza, si necianogene.

CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE

Coarctatia aortei- consta n strmtarea (stenoza) portiunii terminale a crjei
aortice, aproape de locul unde ia nastere artera subclavie stnga. Boala se
manifesta prin hiper-pulsatilitate si hipertensiune arteriala la membrele toracice,
circulatie colaterala inter-costala, cu erodarea marginilor inferioare ale coastelor,
vizibila radiologie, si prin micsorarea sau absenta pulsatiilor arterelor femurale. La
nivelul cordului se aude un suflu sistolic, care se percepe si pe fata posterioara a
toracelui, ntre omoplati.Tratamentul este numai chirugical.
Stenoza aortica si stenoza pulmonara prezinta tablouri clinice asemanatoare
formelor dobndite, manifestarile clinice fiind n functie de gradul stenozei.
Tratamentul este chirugical.
Persistenta canalului arterial este o anomalie congenitala constnd n persistenta
acestui canal, care la fat leaga artera pulmonara cu aorta. Se manifesta printr-un
suflu continuu sistolic-diastolic cu ntarire sistolica, cu intensitate maxima n
spatiile al II-lea -III-lea intercostale stngi, nsotit de freamat, si prin semne
periferice care sugereaza insuficienta aortica: puls amplu, tensiunea arteriala
divergenta. Tratamemtul este chirurgical.
Defectul septal ventricular consta n persistenta dupa nastere a unei comunicari
inter-ventriculare, aproape totdeauna n partea superioara a septului
interventricular. Se manifesta printr-un suflu sistolic intens parasternal stng n
spatiul al III-lea sau al IV-lea, iradiind n toate directiile. Este nsotit de un freamat
sistolic, iar la examenul radiologie - n caz de comunicare larga - se constata
marirea inimii si intensificarea circulatiei pulmonare.
Defectul septal atrial este persistenta dupa nastere a comunicarii interatriale. Boala
este de obicei bine suportata, iar diagnosticul se bazeaza pe existenta unui suflu
sistolic slab n cel de al III-lea spatiu intercostal stng. Tratamentul este chirurgical.

CARDIOLOGIE-37

CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE

Simptomul principal al acestui grup de boli este cianoza, care se datoreste

patrunderii sngelui venos din inima dreapta n inima stnga. Pentru a se produce
acest fenomen este necesar ca presiunile din inima dreapta sa fie mai mari dect
acelea din inima stnga si sa existe o comunicare ntre cavitatile drepte si stngi.
Tetralogia Fallot- este o cardiopatie congenitala, caracterizata prin stenoza
pulmonara, comunicare interventriculara, aorta situata n dreapta si hipertrofia
ventriculara dreapta. Tabloul clinic este dominat de cianoza generala, mai evidenta
la extremitati, accentuata la efort. Cianoza apare de la nastere si progreseaza cu
vrsta. Bolnavii prezinta dispnee la cele mai mici eforturi, la plns, la frig si chiar
n repaus. Adeseori, copiii iau spontan pozitia pe vine care le mbunatateste
circulatia cerebrala. Se mai constata hipocratism digital si suflu sistolic n spatiul al
Ill-lea intercostal stng. Radiologia si cateterismul precizeaza diagnosticul.
Prognosticul este sever, durata medie de viata fiind scurta. Tratamentul este
chirurgical.
Trilogia Fallot este o anomalie care asociaza o stenoza a arterei pulmonare la o
comunicare mteratriala si o hipertrofie ventriculara dreapta. Simptomele sunt
asemanatoare tetralogiei, dar mai moderate. Tratamentul este chirurgical.