Sunteți pe pagina 1din 23

TUMORILE HIPOFIZARE SI

HIPOPITUITARISMUL

Tumori hipofizare-definitie
tumori in majoritatea cazurilor benigne (adenoame) (<60
carcinoame in literatura)
secretante sau nesecretante
situate intraselar sau cu extensie supra- i paraselar
Epidemiologie
15% din tumorile intracraniene
Prevalenta: 80/100000
Autopsii - - microadenoame
Imagistic: 10% din pac. fara simptomatologie clinica
Clasificare
microadenoame (< 1 cm)
macroadenoame (> 1 cm)
Clasificarea Hardy modificata
0 - microadenom; sa turca normala
I - microadenom intrahipofizar; invazia focala a peretelui sellar
II - macroadenom intrasellar; sa turca difuz largita, fara invazie
III - macroadenom; invazie sellara i/sau destructie localizata
IV - macroadenom; invazie i/sau destructie sellara difuza

Secretante
gigantism

GH (15 %)

acromegalie /

PRL (30 %)

amenoree - galactoree

ACTH (10 %)

boala Cushing

TSH (0,9 %)

tireotoxicoza

Clinic nefunctionale : bFSH, bLH, a / GH, PRL, TSH (mute


clinic) (30%) null cell adenoma
monohormonale
plurihormonale ex.GH-PRL (mammosomatotrofe)
GH, PRL, TSH, a
CLINICA TUMORILOR HIPOFIZARE EFECTUL DE COMPRESIE
Hipofiza hipopituitarism

Chiasma optica pierderea perceptiei culorii rosii,


hemianopsie bitemporala, cvadranopsie temporosuperioara,
scotoame, cecitate
Hipotalamus - tulb. de termoreglare, de apetit, obezitate,
ale setei, diabet insipid, ritm somn-veghe, tulb. de comport. ,
tulb. vegetative
Sinus cavernos diplopie, oftalmoplegie, tulb de sensib.
faciala
Lob frontal - tulb. de personalitate, anosmie
Cerebral cefalee, hidrocefalee, psihoza, dementa, crize
gelastice
PARACLINIC
1. Hipersecretia tumorala
GH in OGTT
PRL
Cortizol dupa inhibitie cu DXM
fT4, TSH
estradiol /testosteron, FSH, LH
2. Hipopituitarism
Teste bazale: cortizol, fT4, estradiol /testosteron, FSH, LH
Teste in dinamica stimulare GH ITT, Arg
-cortizol - ITT
DIAGNOSTIC POZITIV
Clinica
Imagistic

Hormonii hipofizari nesupresibili (teste de inhibiie)


Hormonii hipofizari deficitari (teste de stimulare)
Complicaii: (oftalmologice, metabolice)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Rx- sindromul de sa turca goala
-

malformatii arteriovenoase (anevrism carotidian),

- chisturi arahnoidiene sau dermoide


- tumori (craniofaringiom/ meningiom / gliom nerv optic/
germinom / metastaze)
- incidentaloame hipofizare
- infiltrat hipofizar hipofizite, sarcoidoza
1. Al sindroamelor clinice specifice hipersecreiilor hormonale
adenohipofizare (ex: galactoreea, acromegaloidia,
melanodermia, hipercortizolismul, tireotoxicoza)
2. Al insuficienei secreiei hipofizare se face cu insuficienele
glandulare primare

Sindromul de sa turceasca gola

ETOLOGIE
tumori monoclonale
mutatii genetice -activarea unor oncogene
-inactivarea unor supresori tumorali
Sd. MEN1 mutatia meninei
HPTH
Tumora enteropancreatica - insulinom, gastrinom
Carcinoid bronsic, intestinal
Angiofibroame cutanate

TRATAMENT
Obiective: distrugerea celulelor tumorale cu blocarea
secreiei tumorale si prezervarea hipofizei normale.
Metode:
chirurgia hipofizei
radioterapia
chimioterapia
combinat
Tratament chirurgical
Tipuri transfenoidala
Indicatii
Contraindicatii
Eficienta
Efecte adverse
Transcranial
tumori mari, asimetrice
Transfenoidal

-endoscopic

-RMN intraoperator

-microchirurgie

-neuronavigatie

Indicatii:
- Acuitatii vizuale

/transfrontala

- Cresterea tumorii
- Adenoame functionale, cu exceptia PRM \
RADIOTERAPIA
normovoltat (raze X cu energii de keV)
convenional supravoltat (accelerator liniar, betatron,
cobaltron cu energii de ordinul MeV)
radiochirurgia (Gamma Knife) in care 200 surse
independente de cobalt incluse intr-o casc sunt focalizate
selectiv in funcie de volumul tumorii.
interstiial: Au198, Ytriu90 risc de nevrit optic;
Radioterapia fractionata conventionala 50 Gy
Radioterapia fractionata stereotactica 20 Gy
Radiochirurgia Gamma knife 10-15 Gy

ACROMEGALIA DEFINITIE
Boal determinat de hipersecreia de GH, ce duce la
creterea accentuat a scheletului i viscerelor.
Determinata in peste 95% din cazuri de un adenom
hipofizar, rareori fiind o secreie paraneoplazica de GHRH
(tumori pancreatice).
CLINIC
1. Semne determinate de excesul de GH:

mrirea minilor i picioarelor

modificarea fizionomiei

tegumente groase, mate, umede, cu miros particular;

visceromegalie: cardiomegalie, cu agravarea prognosticului;


respirator: modificri ale vocii, obstrucie nalt de tract
respirator i apnee de somn;
cardiovascular: cardiomegalie, HTA secundara
macrogenitosomie.
PARACLINIC

Probe uzuale

GH minim in OGTT > 1 ng/ml

media GH bazale<2.5 ng/ml

IGF-1 crescut pentru varsta si sex

PRL

Cortizol, fT4, estradiol/testosteron, FSH, LH

Ex. oftalmologic: CV, AV, FO

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. creterea nontumoral a GH seric: insuficien hepatic / renal,
malnutriia, diabet zaharat dezechilibrat, efortul fizic.
2. alte cauze de mrire a minilor: munca manual, obezitatea, amiloidoz
primar, hipotiroidismul, osteoartropatia pneumic Pierre Marie
3. acromegaloidie
4. Sarcina -HPL.
ETIOPATOGENIE
1. hipofizar
i. tumori hipofizare secretante de GH (90% din cazuri);
ii. carcinom de celule somatotrofe (foarte rar).
iii. hiperplazie de celule somatotrofe prin hipersecreie de GHRH

2. extrahipofizar:
i. adenom hipofizar ectopic (<1%): SS, parafaringian, supraselar;
ii. tumori cu secreie paraneoplazic de GH (<1%): plmn, ovar, sn,
pancreas;
iii. exces de GHRH: hamartom hipotalamic, carcinoid bronic / intestinal,
tumori pancreatice

Mutatii genetice gsp, menina

Factori de crestere

TRATAMENT

Chirurgical de prima intentie

Medicamentos
Analogi de somatostatin octreotid sc, 3X50 ug/zi
-sandostatin LAR
-lanreotid PR, autogel
Agonisti dopaminergici bromocriptina, cabergolina
Antagonisti de receptori de GH -pegvisomant

Radioterapia supravoltata/ gamma knife

EVOLUTIE, COMPLICATII

Cardiovasculare cardiomiopatia, HTA secundara, aritmii,


valvulopatii, insuficienta cardiaca

Respiratorii sindrom de apnee in somn

Metabolice DZ secundar

Digestive polipi colonici

Articulare artropatia acromegalica

Hipopituitarism

Sindrom de chiasma optica

Complicatiile tratamentului

PROLACTINOMUL

Tumora hipofizara secretanta de PRL

cea mai frecventa tumora hipofizara

Clinic:

oligomenoree amenoree
galactoree
infertilitate
TDS
infertilitate

semne date de tumora SCHO, cefalee,


hipopituitarism
PARACLINIC

PRL >100 ng/ml


>200 ng/ml

Teste de insuficienta hipofizara

Ex. oftalmologic

Imagistic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ALTE CAUZE DE HIPERPROLACTINEMIE


1. fiziologice - sarcina, alaptatul
- stimularea peretelui toracic, stress, somn
2.medicamentoase:
i. blocani ai receptorilor dopaminergici: haloperidol, fenotiazine
(clorpromazin), domperidone, metoclopramid; antidepresive triciclice.
ii. rezerpin, metildopa (fac depleie central de dopamin);
iii. estrogenii
iv.TRH, cimetidin, verapamil, opioide.

3. leziuni hipotalamice sau ale tijei hipofizare


-tumori, infiltrate
- seciunea sau compresia tijei, traumatism, chirurgical
4. alte tumori hipofizare, cu secreie mixt, de PRL i GH / ACTH;
5. hipotiroidism primar (secreie reactiva de TRH);
6. insuficiena renal cronic, insuficien hepatic
PROLACTINOMUL (PRM) DIAGNOSTIC

PRL > 500 ng/ml

macroprolactinom

PRL > 250ng/ml

PRM

PRL > 200 ng/ml

PRM / medicamente ,sarcina

PRM < 200 ng/ml

PRM/alte cauze

TRATAMENT

Medicamentos!
Agonisti dopaminergici bromocriptina 5-30 mg/zi
- cabergolina 0,5-2 mg/sapt

Efect antisecretor si citonecrotic

Chirurgical

Radioterapia

Sarcina

BOALA CUSHING
Definiie: hipersecreie relativ autonoma de ACTH de ctre un adenom
hipofizar.
De regul un microadenom, care secret ACTH i uneori peptide derivate din
POMC, determinnd hiperplazie corticosuprarenal bilateral cu hipersecreie
de cortizol.
CLINIC
Vergeturi rosii-violacee
Piele subtire, fragilitate capilara
Scaderea fortei musculaturii proximale
Obezitate centrala
Hipertensiune arteriala secundara

Intoleranta la glucoza/diabet zaharat sceundar


Osteoporoza
Alterare afect (depresie), cognitie, somn
PARACLINIC

Cortizol pl. ora 8, ora 24, CLU, 17 OHCS crescuti

DXM 1mg overnight

DXM 2mg x 2

DXM 8 mg x 2

ACTH crescut

Teste uzuale

Test la CRH

Cateterizare sinus pietros inferior

TRATAMENT

Hipofizectomie selectiva

Suprarenalectomie bilaterala ; Complicatii: sindrom Nelson

Iradiere hipofizara supravoltata

Medicatie adjuvanta ketoconazol, aminoglutetimid, mitotan

COMPLICATII

Sindromul Nelson

Insuficienta corticosuprarenala

recidiva

CONCLUZII

Tumorile hipofizare sunt tumori intracraniene cu frecventa crescuta,

evolutie in general benigna

mortalitate crescuta
secretie tumorala,

efect compresiv
tratament uneori excesiv
COMPLICATII

Hipogonadism pe termen scurt


-pe termen lung - osteoporoza

Infertilitate

Date de tumora

Date de tratament

GONADOTROPINOMUL
Adenom hipofizar secretant de gonadotropi FSH, LH, a
30-40% din tumorile hipofizare
Secreia nepulsatil de gonadotropi tumorali blocheaz de
regul funcia gonadic.
Uneori se poate manifesta cu hiperstimulare
ovariana/testiculara
Tratament chirurgical, radioterapie
TIREOTROPINOMUL
Tumora secretanta de TSH, este cea mai rar tumor
hipofizar (<3%).
Clinic:
gua difuz
tireotoxicoz
sindrom tumoral hipofizar.

Laborator
TSH normal sau crescut
fT4, fT3 crescute
TRATAMENT
chirurgical -hipofizectomie
Medical- Octreotid sau Lanreotid
radioterapie hipofizar
Tiroidectomia sau antitiroidienele de sintez agraveaz
evoluia sindromului tumoral
HIPOPITUITARSIMUL
1. Deficitul de GH: nanism la copil; afectare metabolic la adult
2. Deficitul de gonadotropi: hipogonadism hipogonadotrop
la copil: pubertate intrziat
la femeie: anovulaie cronic, amenoree, infertilitate
la brbat: TDS, infertilitate
Deficit de TSH: hipotiroidism central
3. Deficit de ACTH: insuficiena adrenal secundara
4. Deficitul de PRL: agalactia postpartum
ETIOLOGIE
1. GENETIC:
Insuf. hipof. multipl: mutaii HEX1: displazia septooptica+deficit de GH

Pit-1, Prop1: deficit de GH, PRL,TSH,


gonadotropi
Insuf. hipof. izolat:
mutaii: KAL: sdr. KALLMANN = hipogonadism
hipogonadotrop+ anosmie
DAX1: hipogonadism hipogonadotrop+hipoplazie
adrenal congenital
GH1: nanism hipofizar familial
AVP-NEUROFIZINAII: diabet insipid central
TSH-: hipotiroidism central
LH- : hipogonadism hipogonadotrop
FSH- : hipogonadism hipogonadotrop
GHRH: nanism hipofizar familial
GnRH: hipogonadism hipogonadotrop
TSH receptor: hipotiroidism central
2. TUMORAL:
T.disembrioplazice: craniofaringiom, chisturi arahnoide
sau
chisturi deriv. din punga Rathke;
T. pituitare: funcionale sau nefuncionale
T. extrasellare: germinoame, teratoame, meningioame,
astrocitoame,
ependimoame, chist dermoid sau epidermoid
T. metastatice: de origine renal, mamar

3. INFILTRATIV
Boli granulomatoase: sarcoidoza, granulomul eozinofil,
TBC, sifilis,
granulomatoza Wegener
Histiocitoxa X (Langerhans)
Meningita bazal
5. SDR. DE A TURCIC GOAL (empty sella)
6. VASCULAR:
Apoplexia pituitar (Sdr. Sheehan)
Malformaii vasculare: anevrisme
7. AUTOIMUN:
hipofizita limfocitar
deficitul izolat de ACTH
8. IRADIERE
9. TRAUMATIC:
seciune de tij pituitar: sdr. de hipofiz izolat
(insuf. adenohipofizar+ diabet insipid central +
hiperprolactinemie)
10.
IATROGEN:
chirurgia hipofizei
radioterapie hipofizar
Fiziopatologie
1. Deficitul de GH: nanism la copil; afectare metabolic la adult
2. Deficitul de gonadotropi: hipogonadism hipogonadotrop
la copil: pubertate intrziat
la femeie: anovulaie cronic, amenoree, infertilitate
la brbat: TDS, infertilitate
Deficit de TSH: hipotiroidism central
3. Deficit de ACTH: insuficiena adrenal

4. Deficitul de PRL: agalactia postpartum


Nanism hipofizar
greutate i talie normale la natere

scderea velocitii de cretere postnatal

deficitul izolat de GH:


nanism armonic,
supraponderalitate troncular
facies infantil, hipoplazie maxilar
OGE mici
Pubertate usor ntarziat
Vrsta taliei=vrsta osoas < vrsta cronologic

test de stimulare a GH prin:


hipoglicemie indus de insulin>10ani
Glucagon<5ani
Arginina L-DOPA
Clonidina 5-10 ani

Tratament: GHr 25-50g/kg/zi s.c.


Cauze de nanism
Malnutriia si deprivarea emoional
Statura mic familial
ntrzierea constituional a creterii si pubertii
Deficitul de GH (8%)

Retardul de cretere intrauterin (7,5%)


Displazii scheletice (acondroplazia, hipocondroplazia)
Sdr. genetice dismorfice (Turner, Down)
Boli cronice:IRC, boala celiac, malformaii cardiace,
Boli endocrine:

hipotiroidism
hipoparatiroidism
Sdr. Cushing

Rahitismul carenial comun sau vit. D rezistent


Sdr. de rezisten la GH
nanism Laron: GH crescut,
IGF-I sczut
Deficitul de GH la adult
Scderea energiei vitale i a strii de bine

Izolare social

Dispozitie depresiv

Anxietate crescut

Creterea adipozitaii centrale i scderea masei musculare

Scderea sensibilitii la insulin cu alterarea toleranei la


glucoz

Creterea LDL colesterolului si a apoB; scderea HDL

Scderea densitaii minerale osoase cu risc crescut de


fractura patologic

Scderea masei miocadice

Creterea fibrinogenului plasmatic i a inhibitorului tisular


de plasminogen
Ateroscleroza accelerat

INSUFICIENA ADENOHIPOFIZAR
1. Teste bazale: msurarea h. hipofizari i ai glandelor int
ACTH, Cortizol 9a.m.
Testosteron 9a.m. sau estradiol ; FSH, LH
PRL
GH, IGF-I
TSH, fT4, fT3
2.Teste dinamice :
Test de stimulare la insulin (ITT)pentru aprecierea
rezervei
de GH(n>7ng/ml) si cortizol (n>21g/dl)
Test de stimulare cu glucagon, cand ITT este
contraindicat
Test de stimulare cu ACTH pentru aprecierea rezervei
adrenale (dg. dif. cu b.Addison)
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI HIPOFIZARE
Tratarea cauzei
Insuficienta CSR: Hidrocortizon 15-30 mg/zi in 2-3 prize sau
prednison 5-10 mg/zi

Insuficienta tiroidiana: levothyroxina, 1,6 ug/Kg/zi (100 ug/zi)


Insuficienta gonadica: estrogeni+progesteron ciclic
testosteron
FSH+LH pentru restabilirea
fertilitatii
Deficitul de GH
Deficitul de GH al adultului ;Criterii de selectie pt.
tratament
Deficit sever de GH: ITT: GH<3ng/ml dublat de prezenta unei
patologii hipofizare semnificative
Alte deficite hormonale deja substituite
Clinica:
Scderea sever a calitii vieii
Scderea densitii minerale osoase (T<-1DS)
Scderea toleranei la efort
Profil cardiovascular cu risc crescut
Doza medie 0,4 mg/zi, s.c. priz unic seara