Sunteți pe pagina 1din 62

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII TIINIFICE

COALA POSTLICEAL "INTELLECTUM"


GALAI

PROIECT PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A CALIFICRII


PROFESIONALE
NGRIJIREA PACIENTEI CU VULVOVAGINIT

Domeniul: Sntate i asisten pedagogic


Calificare profesional: asistent medical generalist

ndrumtor:

Absolvent:

As. : Iacob Violeta

Manole Maria-Elena
2015

MOTTO :
,,Sntatea e unitatea ce d valoare tuturor zerourilor
vieii.
Bernanrd de Fontenelle

ARGUMENT
Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea i
evidenierea modalitilor de evaluare, investigare, ngrijire i vindecare a
unor paciente cu vulvoganit, prin care s se asigure legtura de
continuitate ntre pregtirea teoretic dobndit n coal i pregtirea
practic, dobndit prin nvmnt clinic, n uniti de asisten
obstetrical.
Sntatea femeii este fr ndoial bunul cel mai preios.
Organele genitale feminine,care ndeplinesc o funcie att de important
precum perpetuarea speciei, sunt expuse unor boli, dintre care multe pot fi
prevenite prin msuri i practici de igien. Acestea au ca scop, pe de o
parte asigurarea dezvoltrii i funcionrii normale a organelor genitale, iar
pe de alt parte, prevenirea mbolnvirii lor.
Prin tema de fa se dorete s se pun n eviden importana
acestei afeciuni, prin acordarea unei atenii deosebite primelor semne i
simptome, s fie descoperite i tratate corect, n felul acesta preveninduse agravarea bolii.

CUPRINS

Motto
Argument
Capitolul I Noiuni de anatomie i fiziologie a reproductor
Capitolul II Semiologia aparatului genital feminin
Capitolul III Inflamaiile vulvovaginale la femeia adult
Capitolul IV - Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientei cu vulvovaginit
IV.A. Tehnici folosite
IV.B. Medicamente folosite
Capitolul V Prezentri de caz

CAPITOLUL I : NOIUNI DE ANATOMIE I FIZOLOGIE A APARATULUI


REPRODUCTOR

Reproducerea este o caracteristic fundamental a oricrei fiine i se realizeaz


prin participarea a dou organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundrii gametului
feminin ( ovul ) de ctre gametul masculin ( spermatozoid ). Oul rezultat se grefeaz n
cavitatea uterin, unde continu s creasc i s se dezvolte pn ce ftul devenit viabil este
expulzat din uter prin actul naterii.
Diferenierea sexual este prezent nc din momentul fecundrii oului, dar
diferenierea intersexual somatopsihic are loc lent n timpul copilriei i se realizeaz dup
pubertate ca urmare a activitilor gonadelor. n copilrie, hormonii sexuali secretai n
cantiti reduse contribuie, cu ceilali hormoni, la creterea si dezvoltarea armonioas a
organismului, iar dup pubertate, aceti hormoni secretai n cantiti crescute la femei cu
anumite caracteristici ciclice, ntrein funcia sexual.
Organizarea morfofuncional a sistemului reproductor la ambele sexe este
extrem de complex, gonadele avnd att funcia de a produce gamei (ovule i
spermatozoizi) ct i pe cea, de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activiti
asupra organelor genitale i asupra ntregului organism, asigur condiii optime pentru
reproducere.
Aparatul genital feminin este format :
1. dintr-o parte extern vulva
2. un grup de organe interne localizate n pelvis :
- vaginul,
- uterul,
- trompele Faloppe ( salpinge ),
- ovarele.

3. glandele mamare - constituie anexe ale aparatului genital.

Evoluia i starea morfologic a organelor genitale sunt n strns interdependena


cu starea hormonal, diferit n fiecare din perioadele de dezvoltare.

I.1. Partea extern Vulva


Vulva reprezint deschiderea n afara organelor genitale i este constituit din:
A. Muntele lui Venus
B. Labiile mari
C. Labiile mici
D. Clitorisul
E. Himenul
F. Glandele Bartholin
G. Glandele Skene
H. Bulbii vestibulari
I. Glandele anexe regionale
J. Perineul
La nivelul vulvei se afl i orificul extern al ureterei ( meatul urinar ) cu glandele
Skene.

Fig. I.1. - Organele genitale externe feminine


A. Muntele lui Venus : regiunea anatomic dinaintea simfizei pubiene , acoperit
de la pubertate cu pr. Este bogat n esut grsos, fibroconjunctiv, oferindu-i un uor
6

proeminent i o consisten moale de ,, perinita.


B. Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare i
esut grsos i conjunctiv. Ele sunt acoperite pe faa extern de piele, iar pe partea intern de o
mucoas prevazut cu un epiteliu pavimentos. Prezint foliculi polisebatici pe faa extern i
glande sudoripare a cror funcie debuteaz la pubertate.
Conin un bogat plex venos care n cazuri de traumatisme produce hemoragie
profund i hematoame extinse.
C. Labiile mici : sunt formate din esut conjunctiv i fibre musculare, printre care
se gsesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoas prevzut cu un epiteliu
pavimentos. Prezint glande sebacee i eventual glande sudoripare.
D. Clitorisul : este constituit din doi cavernoi, separai printr-un sept incomplet.
Se termin cu o extremitate proeminent denumit gland, prevzut cu un fren.
E. Himenul : oblitereaz parial orificiul vaginal i este format din esut conjunctiv
bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orificiului himenal poate fi :
- semilunar
- circular
- cribiform
- septat
- fibriat
F. Glandele Bartholin : sunt situate pe cele dou laturi ale extremitii inferioare a
vaginului n grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alctuite din lobi formai
la rndul lor din acini glanulari cu funcie muco-secretorie.
G. Glandele Skene : sunt aezate parauretral i se deschid pe prile laterale ale
orificiului uretral.
H. Bulbii vestibulari : sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
I. Limfaticele vulvei : sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali i
profunzi, i de ganglionii femurali superficiali i profunzi.
J. Perineul : este o formaiune musculo-aponevrotic, care nchide n jos
excavaia osoas a bazinului.

Vascularizaia i ineria vulvei


Putem deosebi o vascularizaie superficial i una profund.
Vascularizaia superficial este asigurat de : arterele ruionase externe, ramuri
din femurale i perineal superficial, ramuri din hipogastric. Venele superficiale merg ctre
ruinoasele externe i interne. Limfaticile superficiale dreneaz n grupul superointern al
ganglionilor inghinali.
Nervii superficiali sunt reprezentai de filetele genitale ale nervilor genito-cruciali
i ramul perineal superficial din ruinosul intern ct i ramul perineal extern din micul nerv
sciatic.
Vascularizaia profund este asigurat de : artera ruinoas intern, artera bulbar
i artera cavernoas, precum i de artera dorsal a clitorisului ram terminal al ruinoasei
interne.
Venele profunde i au originea n formaiunile erectile i dreneaz anterior n
plexul lui Santorini i posterior n venele ruinoase interne.
Limfaticile profunde merg la ganglionii iliaci profunzi, iliaci externi i retrocrurali.
Nervii profunzi vin din ruinosul intern , nervul dorsal profund al clitorisului.

I.2. Organele genitale interne


Organele genitale interne sunt alctuite din :
1. vaginul
2. uterul corp
- istm
- col ( cervixul )
3. trompe
- poriunea interstiional
- poriunea istmic
- poriunea ampular
4. ovarele

I.2.1. Vaginul

Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit n sensul antero-posterior i are rol


in copulaie ( depunerea spermatozoizilor ) i servete drept canal trecerea ftului i anexele
sale n timpul naterii.
Datorit elasticitii are posibilitatea de a se deschide n special n cursul naterii,
cnd pereii si pot veni n contact cu pereii bazinului, pentru c dup aceea s redevin la
dimensiunile obinuite.

Fig. I.2. Seciune frontal prin vagin


La femeile n vrst naintat i pierde supleea transformndu-se ntr-un conduct
foarte rigid.Vaginul are o direcie oblic de sus n jos i dinapoi nainte, avnd o lungime de
aproximativ 12 cm i diametrul de 2 cm.
n drmul su oblic, strbate o serie de planuri musculare care nchid bazinul n
partea de jos a trunchiului. Muchii din aceast regiune denumit perineu sunt susintorii
vaginului i n bun parte a tuturor organelor bazinului.
Pe faa intern a vaginului se afl mucoasa vaginal alctuit din mai multe
straturi de celule suprapuse. Suprafaa mucoasei este neregulat, cu cute transversale, care
pornesc de o parte i de alta a unor formaiuni mai ngroate. Aceste cute au rol important n
mrirea suprafeei de contact n timpul actului sexual i n meninerea lichidului spermatic
depus n vagin. Mucoasa vaginal se modific n raport cu secreiile de hormoni sexuali din

organism, n special cu secreia de estrogeni.


Vaginul n partea de sus se continu cu colul uterin iar n partea de jos se deschide
n vulv. n partea dinapoi vine n raport cu rectul, iar n partea dinainte n raport cu vezica i
uretra.
Vascularizaia i ineria vaginului
Arterele vaginului sunt asigurate de hipogastric prin hemoroidala mijlocie, fie
prin artera uterin ce furnizeaz ramuri cervico-vaginale. Pe mijlocul feei anterioare i
posterioare a vaginului, rezult prin anastamoz arterele azigos ale vaginului, dispuse
longitudinal.
Venele vaginului merg la hipogastic dup ce fac anastamoze cu hemoroidala
superioar.
Limfaticile se colecteaz n ganglionii ilieci externi n partea superioar i n
ganglionii hipogastrici i sacrai.
Nervii vaginului sunt furnizai de plexul hipogastric inferior, de nervul ruinos
intern i de nervii pelvini.

I.2.2. Uterul

Este organul n care nideaz i se dezvolt produsul de concepie i care produce


expulzia acestuia dup dezvoltarea la termen. Este situat n regiunea pelvin, pe linia median
i reprezint raporturi anatomice :
- anterior - cu vezica urinar
- posterior - cu rectul
- inferior - se continu cu vaginul
- superior - cu organele intestinale i colonul
- lateral cu ligamentele largi
Uterul este un organ cavitar, care msoar la nulipare 6,5 cm lungime, iar la
multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baz i 3 cm n poriunea
medie a colului i un diametru antero-posterior de 2,5-3 cm.
Este format din trei poriuni :
A. Corpul
10

B. Istmul
C. Colul uterin
A. Corpul uterin - are aspectul unui con turtit antero-posterior cruia i se descriu
dou fee i dou margini :
- Faa anterioar - uor convex este acoperit de peritoneu pn la istm,
unde aceasta se reflect pe vezic formnd fundul de sac vezico-uterin.
- Faa posterioar mai convex, cu o creast median, este acoperit de
peritoneu care coboar pe istm i pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se
reflect pe rect, formnd fundul de sac vagino-rectal ( Douglas ). Este n raport cu ansele
intestinale i colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite i

sunt n raport cu

ligamentele largi. Pe marginile uterului se gsesc vasele uterine i se pot afla vestigii ale
canalului Wolff cum este canalul Malpighi- Gartner.
Marginea superioar sau fundul uterului este ngroat i rotunjit, concav sau
rectilinie la fetie i net convex la multipare. Prin intermediul peritoneului este n contact cu
ansele intestinale i colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continu
cu istmul tubar i sunt sediul de inserie al ligamentelor rotunde i utero-tubare.
B. Istmul - continu corpul uterin i reprezint o zon retractil a acestuia.
C. Colul uterin - este mai ngust i mai puin voluminos dect corpul i are forma
unui butoia cu dou fee convexe i dou margini groase i rotunjite. Vaginul se inser pe col
pe o linie oblic ce urca posterior, inseria sa diviznd colul n poriune supra i subvaginal.
Poriunea supravaginal vine anterior n contact cu peretele postero-inferior al
vezicii prin intermediul unui esut celular puin dens, care decoleaz uor pe linia median.
Faa posterioar, acoperit de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile
laterale sunt n raport cu baza ligamentelor largi i spaiul pelvio-rectal superior.
Poriunea vaginal a colului este delimitat de suprafaa de inserie a vaginului ce
se face pe o nlime de 0,5 cm i este la nivelul unirii treimei superioare cu dou treimi
inferioare posterior, iar anterior cu la unirea treimei cu treimea inferioar.
Poriunea intravaginal proemin n vagin ca un con cu vrful rotunjit i centrat de
orificiul extern care la nulipare este circular sau n fanta transversal ngust, fant care la
multipare se rotunjete pn la 1,5 cm. Buza anterioar mai proeminent i rotunjit, cea
posterioar mai lung creeaz asemnarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este
separat de pereii vaginului prin cele patru funduri de sac.

11

Fixarea i susinerea uterului


Mijloacele de fixare i susinere al organelor feminine sunt reprezentate de
aparatul ligamentar, care este reprezentat prin :
- ligamente largi
- ligamente rotunde
- ligamente utero-sacrate
Ligamentele largi se prezint ca dou pliuri peritoneale pornind de la marginile
laterale ale uterului la pereii excavaiei pelvine.
Faa anterioar - este ridicat de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care
de la corpul uterin se indreapt antero-posterior determinnd formarea aripioarei anterioare a
ligamentului larg, apoi se angajeaz n canalul inghinal, terminndu-se prin numeroase
fascicule fibroase n esutul celulo-grsos al muntelui lui Venus i al labiilor mari.

Fig. I. 3. Uterul i anexele sale


Faa posterioar - a ligamentului este ridicat n poriunea mijlocie de ctre ovar i
ligamentele utero i tubo-ovariene formnd aripioara posterioar.
Marginea superioar a ligamentului larg este locul unde cele dou foie se
continu una pe cealalt, fiind strbtute de trompa creia i formeaz mezosalpingele sau
aripioara superioar. Baza ligamentului larg cu o dimensiune de 2.5 cm n plan sagital
reprezint hilul principal prin care penetreaz vasele i nervii uterului i vaginului.
esutul celular din partea inferioar a ligamentului alctuiete parametrele.

12

Ligamentele utero-sacrate sunt dou fascicole conjunctivo-musculare, pornind de


la faa posterioar a regiunii cervico-istmice ndreptndu-se postero-superior la sacru pn la
nivelul celei de a doua sau a primei guri sacrate. Sunt alctuite din fibre musculare netede
(muchiul recto-uterin), esut conjunctiv condensat i fibre conjunctive elastice proprii. Dar
adevrata susinere a uterului o realizeaz perineul prin intermediul pereilor vaginali.
Vascularizaia i ineria uterului
Arterele sunt poriunea iliac i pelvin a ureterului, provin din artera ureteral
mijlocie i inferioar. Artera ureteral mijlocie poate proveni din multiple surse : aort, iliaca
comun sau iliaca intern. Artera ureteral inferioar provine din artera uterin, nscnd din
aceasta la nivelul ncrucirii. Cele dou artere ureterale se mpart n ramuri ascendente i
descendente, care apoi, prin ramurile secundare ale acestora, se anastamozeaz n plin canal n
teaca proprie a ureterului i formeaz un plex vascular periureteral care, prin multiplele
anastamoze care le poate realiza, asigur refacerea vascularizaiei dup secionarea i ligatura
unui pedicul vascular ureteral.
Se menioneaz faptul c artera ureteral inferioar mai poate nate din artera
vaginal lung abordnd ureterul pe peretele su posterior sau din artera ombilical prin
arterele destinate vezicii urinare sau poate fi dat de ramuri scurte provenite din arterele
cervico-vaginale. n traiectul su descendent pe peretele lateral al pelvisului, naintea arterei
hipogastrice, cnd ureterul ncrucieaz o serie de vase ce nasc din trunchiul hipogastricei
(ombilicala, obturatoria, rectala mijlocie, vaginala lung ), oricare din acestea pot furniza un
ram arterial pentru ureter.

Fig. 1.4. - Vascularizarea uterului


13

Dac n timpul diseciei ureterului se pstreaz adventicea acestuia, circulaia se


va reface prin anastamozele provenite din diferite surse reprezentate de anastamozele
ramurilor viscerale intrapelvine ale hipogastricei de aceeai parte, de o parte i de alta sau ale
ramurilor viscerale intrapelvine cu ramurile parietale extrapelvine. Ramurile scurte ureterale
provenite din plexul arterial al vezicii se pot anastomoza cu arterele vaginale, vezicale
inferioare, rectale mijlocii etc.
Venele urmeaz traiectul invers arterelor i se vars, obinuit, n venele
hipogastrice sau cav inferioar.
Limfaticele pornite din endometru i miometru, formeaz subseros o bogat
reea mai abundent posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginele
uterelui se ndreapt spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaz partea ligamentului
rotund i ajung n ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci
externi.
Limfaticele colului mpreun cu alte pri inferioare ale corpului i superioare ale
vaginului colecteaz la nivelul a trei stagii ganglionare :
- este format din ganglionul arterei uterine i ganglionul obturator iliac intern i
extern;
- este format din ganglionii iliaci primitivi i laterosocrai;
- este format din ganglionii lombo-aortici .
Inervaia uterului este asigurat de plexul utero-vaginal, emanaie a plexului
hipogastric inferior cu predominen simapatic.
Plexul utero-vaginal se prezint ca o textur dens de fibre i ganglioni plasat n
parametri ce anastomeaz contralateralele i cu plexurile vezicale i uterine.

I.2.3. Trompele uterine


Trompele uterine sau salpingele sunt cele dou conducte musculo-membranoase
situate n partea superioar a ligamentelor largi. Ele se ntind de la coarnele uterine pn la
faa superioar a ovarelor.
La nivelul trompei are loc ntlnirea ovulului cu spermatozoizii i constituirea
iniial a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaz pe traiectul lor
ntre 2-4 cm pn la 6-8 cm, n partea terminal.
14

Fiecare tromp prezint patru pri :


- partea interstiial situat n grosimea peretelui uterin;
- istmul se continu cu partea intern i are o lungime de 3-4 cm;
- ampula are o lungime de 7-8 cm - mai dilatat;
- pavilionul, poriunea terminal, cu o form de plnie care este dotat cu
cte 10-15 franjuri pe margine ( fiimbrii ).
Trompele cunt doatate cu o mare capacitate de mobilitate.
Poziia lor este asigurat de ligamente largi, ligamente ovariene, precum i
mezosalpinx.
Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din arterele ovariene i arterele
uterine.
Vascularizaia i ineria trompelor uterine
Arterele provin din tubura extern ram din ovarian i din tubura intern ram din
uterin care se anastomeaz i asigur irigarea trompei.
Venele se ndreapt n afar spre venele ovariene sau n interior spre venele
uterine.
Limfaticele se adun n colaterale superficiale i merg mpreun cu limfaticele
ovariene la ganglionii latero-aortici.
Nervii vin pe artera ovarian din plexul ovarian, fie prin tubara intern de la
plexul hipogastric inferior.

Fig. I.5 Trompele uterine i ovarul


15

I.2.4 Ovarele

Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexual feminin, cu funcie
endocrin i n acelai timp productoare ale ovulelor.
Sunt situate n cavitatea pelvian, pe peretele posterior.
Au o form ovoidal, cu diametrul longitudinal de 3 cm, limea de 2 cm i
grosimea de 1 cm. Suprafaa este neted pn la pubertate, iar dup aceea uor neregulate.
Faa superioar a ovarelor este n raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se
gsete pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian i
lombo-ovarian, precum i prim mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vascular
format din artera ovarian cu o ramur a arterei uterine i din care se desprind 10-12 arteriole
care ptrund n ovar la nivelul hilului.
Funcii ovariene
Ovarul, gonad feminin are funcia de a forma i elibera n fiecare lun un ovul i
de a secreta hormonii care favorizeaz fecundarea ovulului i pregtesc organismul feminin
pentru graviditate.
Ovogeneza const dintr-o serie de transformri pe care le sufer celula
germinativ folicular ( primordial ) pn la stadiul de ovul matur. Celula germinativ
primordial are un numr complet ( diploid ) de cromozomi ( 44 somatici i 2 sexuali XX ).
Ea se divide formnd ovogonii, iar prin diviziunea mitotic a acestora rezult ovocitele de
ordinul I.
n momentul ovulaiei se produce prima diviziune meiotic din care rezult o
celul mare ovocitul II i primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea
foliculului, n trompa uterin, unde are loc a doua diviziune, rezultnd preovulul, care nu se
divide i devine oul fecundabil cu numrul de cromozomi redus la jumtate ( 22 + X ) i al
doilea globul polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine n uter i dac nu a fost fecundat este
eliminat cu secreiile uterine. Dac ovulul nu este fecundat, corpul galben n aproximativ a
douzeci i patra zi a ciclului ncepe s degenereze , se cicatrizeaz. Dac ovulul a fost
fecundat, corpul galben persist, are o activitate intens n primul trimestru al sarcinii.

16

Fig. I.6 Ovarul


Secreia de hormoni ovarieni
Const din estrogen i progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizai de celule
foliculare n timpul maturrii foliculului, de celulele corpului galben, n timpul sarcinii de
placent, iar n cantiti mai mici de ctre corticosuprarenale i testiculi. Estrogenii acioneaz
n primul rnd asupra organelor genitale feminine, stimulnd proliferarea mucoasei i a
musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de ctre celulele corpului galben, de corticosuprarenale
i n timpul sarcii de ctre placent. Aciunele sale constau n modificarea secretorie a
mucoasei uterine. Secreia hormonal ovarian este controlat de ctre hormonii gonadotropi
hipofizari.
Vascularizaia i ineria ovarului
Vascularizaia arterial provine dintr-o arcad arterial situat de-a lungul hilului
ovarian, n continuitate cu vasele lombo-ovariene i cu vasele uterine ascendente, care se
ndreapt spre ovar n lungul ligamentului utero-ovarian.
Arterele provin din artera ovarian care, pornit din aorta abdominal, coboar dea lungul ligamentului suspensor pn la ovar, unde d de un ram tubar; descinde apoi, de-a
lungul hilului anastomozndu-se cu o ramur a arterei uterine.
Din aceast arcad anastomotic utero-ovarian pornesc n jur de 10-12 ramuri
arteriale, foarte sinuoase ce ptrund n hilul ovarului, determinnd o serie de capilare, unele ca
17

o reea perifolicular, altele intrafolicular.


Au fost descrise patru posibiliti de vascularizaie a ovarului :
1. arcada arterial si venoas este complet, putnd fi alimentat numai prin
vasele lombo-ovariene sau numai prin cele uterine;
2. nu exist arcad anastomotic n hilul ovarian, vascularizaia fcndu-se
numai pe seama arterei uterine, artera lombo-ovarian irignd numai tuba;
3. nu exist arcad anastomotic hilar, artera lombo-ovarian fiind singura
rspunztoare de vascularizaia ovarului. Artera uterin se termin la nivelul unghiului uterin;
4. polul ovarian infero-intern este irigat de artera uterin, iar polul superoextern de artera lombo-ovarian.
Venele sunt plecate din capilare i formeaz o reea n zona medular. De aici,
prin vene de aspect glomerular, varicos, trec prin substana medular pn la nivelul unde
urc, anastamozndu-se ntre ele, unindu-se apoi ntr-o singur ven ( utero-ovarian sau
lombo-ovarian ) , tributar venelor : cav inferioar, la dreapta i renal, la stnga.
Limfaticele pornesc dintr-o reea perifolicular, ajung n zona medular, unde formez o
nou reea. Plecnd de aici, 6-8 vase merg spre hil, de unde , mpreun cu vasele lomboovariene i utero-ovariene, merg la ganglionii lombo-aortici i cei pelvieni.
Nervii responsabili de ineria ovarului provin din plexul ovarian. Acest plex este
format din filete nervoase la nervilor lombo-ovarieni provenii din plexul lombo-aortic i
nervii uterini ( ramuri terminale ale plexului hipogastric superior ) .

Fig. I.6 Ineria ovarului


18

Ramurile terminale ale plexului ovarian ptrund n ovar, mpcndu-se n fibre terminale
centripete i centrifuge :
- fibrele centripete se mpart vaselor ( vasomotorii ) , foliculilor ( pentru
baroreceptori, chemoreceptori fiind fibre senzitive) i fasciculelor musculare ( fibre
motorii).
- fibrele centrifuge, ortosimpatice i parasimpatice, cu rol important n
funcionalitatea complex a ovarului.

I.3. Glanda mamar


Este glanda pereche situat n regiunea antero-posterioar a toracelui, lateral de
stern, la nivelul spaiului delimitat de coasta a III-a i a IV-a , anterior muchiului pectoral i
dinat.
Poate prezenta anomalii numerice n plus sau n minus; anomalii de form sau
volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendin spre cronicizare sau aplatizare
discoidal, cu faa plan spre torace, iar convex liber, centrat pe mamelon.

Fig. I.7 Glanda mamar

Dimensiunele sunt de 12-13 cm, diametrul, nlimea de de 10-12 cm i greutatea

19

de aproximativ de 150 200 grame. Consistena este format, dar elastic.


Tegumentele sunt netede, centrate de areol cu diametrul de 15-25 mm,
pigmentat i cu 10-12 tuberculi Morgagni ( glande sebacee). n centrul areolei proemin
mamelonul cilindric sau conic, rugos i 10-12 orificii galactofore. esutul celular subcutanat,
bine reprezentat, se desparte n glanda preglandular care lipsete la nivelul mamelonului i
lama retromamar, ce asigur mobilitatea fa de marele pectoral.
Vascularizaia i ineria glandei mamare
Arterele provin din :
- artera toracic intern, ramur a arterei subclavii;
- artera toracal lateral, ramur din artera axilar;
- arterele intercostale.
Venele sunt paralele cu arterele i poart acelai nume.
Limfaticele se vars n ganglionii :
- axilari;
- supraclaviculari;
- toracici interni;
- mediastinali anteriori.
Ineria este asigurat de :
- nervii intercostali 4, 5, 6;
- ramurile supraclaviculare ale plexului cervical;
- ramurile toracice ale plexului brahial;
- simpaticul toracal ( fibre secretorii ) .

I.4. Fiziologia aparatului genital feminin


Menstruaia : consecina coloraiilor neuro-hormonale la femeie, reprezentat de
o hemoragie asociat cu necroz superficial a mucoasei uterine, care se produce ciclic,
ncepnd cu pubertatea i sfrind cu menopauza, constituind expresia activitii genitale
feminine.
n realitate sunt mai multe cicluri, care converg i se condiioneaz reciproc :
- ciclul hipotalamo-hipofizar;

20

- ciclul ovarian cu ciclul exocrin i endocrin;


- ciclul uterin ( endometrial );
- ciclul vaginal;
- ciclul mamar;
- ciclul genital.

I.4.1. Ciclul uterin ( endometrial )


Modificri ciclice ale endometrului. Mucoasa uterin este divizat n dou staturi
cu caracteristici anatomice i evolutive diferite :
- stratul profund sau bazal, ce nu sufer nicio modificare de-a lungul ciclului
menstrual, este format din partea profund a tubilor glandulari i a corionului;
- stratul superficial, numit i funcional, care prezint importante modificri
n cursul ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate mpri n trei faze :
- proliferativ;
- secretorie;
- menstrual.
Faza proliferativ. Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ngustate
rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se lrgete. n celule, nu se mai gsesc nici
mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 14 , glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai
ondulat, sub influena mucoasei F.S.H ului ( hormonul foliculostimulant ) se secret
estrogeni cu aciune proliferativ asupra mucoasei.
Faza secretorie ( progesteronic sau pregravidic ) . n ce-a de-a 15-17- a zi, la
baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul se deplaseaz
spre partea apical a celulei, pentru a excreta ctre ziua a 25-a. n acest moment partea apical
a celulei se ncarc cu mucus. Arterele spiralate se difereniaz n zilele 25-27, tot acum
stroma se micoreaz n grosime prin resorbia edemului.
Determinismul fazei secretorii este : L.H. ( hormonul luteinizant ) - progesteron
faza secretorie.
Faza menstrual. Dureaz n medie 4 zile. Stratul superficial msoar n medie
8-10 cm n grosime i se elimin. Menstruaia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei
21

uterine, realizat prin jocul modificrilor menstruale.

I.4.2. Ciclul vaginului

n mod normal mucoasa vaginal, la femei n plin activitate sexual are patru
zone de celule care se modific n cursul ciclului menstrual.
Acestea sunt :
- zona superficial;
- zona intermediar;
- zona parabazal;
- zona bazal.
n timpul fazei estrogenice, epiteliul marginal crete i atinge maximum de
dezvoltare nainte de evoluie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea i cele
din zona intermediar, care se stratific i cresc n volum. Aceast cretere rezult din
dezvoltarea celulelor i proliferarea lor.
Coninutul celular n glicogen crete n aceast faz. Spre sfritul fazei
estrogenice ( avansat ) , straturile zonei superficiale se multiplic ( conificare ).
Ovulaia se caracterizeaz prin debutul modificrilor regresive care se manifest
prin oprirea dezvoltrii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc i sunt eliminate in placarde. Pe
msur ce faza estrogenic avanseaz, activitatea epiteliului nceteaz iar descuamarea lui se
continu.
Faza estrogenic se caracterizeaz printr-o proliferare a celulelor i o cretere a
acidofilei i a indecelui picnotic.
Faza progesteronic se caracterizeaz prin descuamarea celulelor care se
plicaturizeaz i se elimin n cantitate foarte mare.

I.4.3. Ciclul mamar


n cursul unui ciclu menstrual, la nivelul glandelor mamare se produc modificri
morfofiziologice sub aciunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina i progesteronul.
Foliculina, n prima faza a ciclului ovarian determin hiperplazia esutului conjunctiv i a
canalelor galactofore. n faza a doua sub aciunea progesteronului are loc dezvoltarea esutului
22

lobulo-alveolar.
n timpul sarcinii, sub aciunea foliculinei, glandele mamare se mresc i sunt
dureroase. La examinarea mamelonului chiar n primele luni, va aprea colostrul. Mamelonul
i areola se pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia devine mai intens, venele
superficiale se dilat i devin foarte evidente prin transpiraia pielii, constituind reeaua Haller.
Dup natere, se declaneaz lactaia, n ziua a-3-a , a 4-a datorit nceperii
secreiei de prolactin, precum i datorit excitrii mamelonului prin actul suptului,
intervenind i o cale neuroflex.

23

CAPITOLUL II : SEMIOLOGIA APARATULUI


GENITAL FEMININ
Ciclul menstrual este oglinda sntii oricrei femei, iar medicii endocrinologi
afirm c stresul, alimentaia i stilul de via pot provoca dereglri menstruale, punnd,
astfel, sntatea n pericol. Dereglarea ciclului menstrual se refer fie la modificarea perioadei
intermenstruale, fie la tulburrile fluxului menstrual.
Zona intim este una dintre cele mai sensibile pri ale corpului feminin, supus
continuu unei serii de transformri i procese fiziologice, care au rolul de a asigura n mod
natural sntatea intim. Dintre acestea, menstruaia este adesea nsoit de o gam complex
de simptome ce pot oferi indicii legate de sntatea i funcionarea corect a organismului,
semnale ce nu trebuie ignorate, deoarece, netratate, afeciunile considerate minore se pot
agrava i pot pune n pericol chiar i posibilitatea de a aduce pe lume copii.
Semnele i simptomele n afeciunile ginecologice :
1. Durerea
Durerea apare n afeciuni ginecologice inflamatorii, n sarcina patologic,
dismenoree, dispareunie.
Este localizat n hipogastru i fosele iliace, iradiaz ctre vulv i vagin, alteori
ctre lombe, intensitatea fiind proporional cu leziunile gsite.
Durerea poate fi :
a. supraacut, de intensitate mare n sarcina ectopic rupt, perforaia
piosalpinxului, torsiunea unei tumori, criza intermenstrual.
b. acut n inflamaiile genitale, iminena de avort, fibrom uterin.
c. subacut n unele tumori.
d. cronic n inflamaiile cronice, tulburri de static uterin.
e. periodic manifestat premenstrual sau menstrual.
Durerea poate fi nsoit de :
1. urinri cu snge ;
2. sngerri vaginale n relaie sau nu cu actul sexual ;
3. miciuni dureroase ;

24

4. depresie n cazul durerilor cronice care afecteaz calitatea vieii ;


5. tulburri de somn ;
6. scderea poftei de mncare .
2. Hemoragia
Hemoragia are numeroase cauze : endocrine ( hiperfoliculinemia, tulburri
tiroidiene ), dismetabolice, dup tratamente hormonale, boli de snge, locale ( fibrom, polipi,
chist de ovar, avort, sarcin ectopic, cancer ) .
Aspectul sngelui difer n funcie de cauz :
- rou deschis : n avort, fibrom ;
- rou nchis, negricios : n sarcina extrauterin ;
- rou splcit, fetid : n cancer.
Ritmul sngerrii : hemoragia este discontinu n cancer, fibrom, sarcin
extrauterin, inflamaii, tumori de ovar, n hemoragiile intermenstruale, premenstruale sau
postmenstruale.
Hemoragia este nsoit de durere cu caracter colicativ n sarcina extrauterin,
polipi sau avort n curs de efectuare ; paroxistic cu lein n sarcina ectopic ; permanent n
inflamiile cronice.
3. Leucoreea
Leucoreea reprezint creterea cantitii de secreie vaginal precum i
modificarea calitativ a acesteia. Secreia vaginal normal are o culoare pal i nu are miros.
Exist dou tipuri de leucoree :
a. fiziologic : secreia este normal, n cantitate redus i apare ca urmare la unii
stimuli sexuali sau la ali factori, cum ar fi stresul.
b. patologic : principalele cauze sunt legate de alimentaia necorespunztoare,
disfuncionaliti ale tractului genital sau de factori psihologici.
Aspectul leucoreei poate fi un bun indicator pentru cauza care a produs-o :
n trochomoniaz : leucoree spumoas, aerat, cu miros de varz murat,
nsoit de prurit ;
n gonoree : este abundent, cremoas, verzuie, nsoit de prurit ;

25

n candidoz : este grunjoas, de consistena i culoarea iaurtului ;


n cancer genital : este rozat, fetid, cu aspect de ,, spltur de carne ;
n vaginit diabetic : este abundent, cu depozite albe, prurit intens ;
n vaginit senil : este moderat, subire, uneori muco-purulent, fetid,
asociat cu prurit i mici cheaguri ;
n cervico-vaginite : este nespecific, moderat, fr prurit.
4. Tulburrile ciclului menstrual
Cele mai frecvente tulburri ale ciclului menstrual sunt :
Sindromul premenstrual : Se manifest cu una- dou sptmni nainte ca
menstruaia s apar. Unele femei pot experimenta simptome fizice i psihice variate, iar
altele pot s nu prezinte niciun simptom. Sindromul premenstrual poate cauza : balonare,
dureri de spate, dureri de cap, dureri ale snilor, acnee, poft de dulciuri, oboseal, depresie,
anxietate, constipaie, insomnie, crampe abdominale. Acestea nu sunt foarte grave i nu
reprezint motive de ngrijorare, dect n cazul n care sunt nsoite de dureri intense sau
simptome resimite mult mai puternic dect n caz normal i devin obstacole n desfurarea
zilnic a activitilor.
Menoragia : reprezint creterea abundenei i duratei ciclului menstrual.
Aceasta este cauzat de un dezechilibru al hormonilor, precum progesteron sau estrogen,
pubertate, infecii, inflamarea cervixului, hipotiroidism, tumori necanceroase ale uterului sau
schimbri n diet.
Amenoreea : reprezint lipsa mestruaiei. La adolescente se numete amenoree
primar i se refer la faptul c menstruaia nu a aprut pn la vrsta de 16 ani. Amenoreea
secundar se refer la apariia menstruaiei i apoi dispariia ei pe o perioad de 3 luni.
Cauzele pot fi reprezentate de : un defect al aparatului genital, probleme cu glanda pituitar,
anorexie, hipertiroidism, chisturi ovariene, fluctuaii ale greutii, sarcin. Acestea difer la
aduli i sunt de obicei : insuficien ovarian prematur, infecii pelvine, sarcina, alptarea
sau menopauza, n funcie de vrsta la care se manifest.
Menstruaia neregulat : un ciclu normal adic perioada dintre prima zi a
unei menstruaii i prima zi a urmtoarei menstruaii poate sa dureze ntre 21 i 35 de zile.
Este posibil ca menstruaia s nu fie niciodat regulat, adic n unele luni poate dura mai
26

mult, iar n altele mai puin. Acest lucru nu este anormal. Ce ar trebui s ngrijoreze sunt
schimbrile brute, cum ar fi un ciclu regulat devenit brusc foarte neregulat.
Dismenoreea : reprezint durerea menstrual. Poate fi un simptom clasic al
sindromului menstrual sau n cazul n care se manifest sub forma unor dureri ngrozitoare la
nceputul menstruaiei, poate indica anumite afeciuni medicale precum : fibrom uterin, boal
inflamatorie pelvin, endometrioz ( creterea unui esut n afara uterului ).
Culoarea ciclului menstrual : culorile roz nchis sau rou sunt normale. Culoarea
maro sau maro nchis, indic faptul c sngele este vechi i nu a fost eliminat imediat din
corp. Poate aprea la nceputul sau sfritul menstruaiei. Sngele de culoare gri poate indica
un avort sau o infecie.
5. Tulburrile sexuale
Vaginismul reprezint constrcia involuntar a vaginului cu reflex de recul sau
aprare care face imposibil actul sexual.
Dispareunia reprezint durerea resimit n timpul actului sexual. Poate fi
ntlnit n vaginit, inflamaii pelvine sau de origine psihic.
Frigiditatea reprezint absena orgasmului, care poate fi asociat cu scderea sau
absena libidoului.
6. Alte simptome
Pruritul poate fi ntlnit la persoanele n vrst ( prurit senil ) care antreneaz
leziuni de grataj. Alte cauze pot fi : pitiriaza pubian, oxiureza, alergia la lenjerie sau poate
avea origine psihic.

27

CAPITOLUL III : INFLAMAIILE


VULVOVAGINALE LA FEMEIA ADULT
Infeciile aparatului genital ocup un loc important n patologia ginecologic, ca
frecven i dificulti terapeutice. S-a constat, n prezent, datorit antibioterapiei, tendina de
modificare a aspectelor clinice ctre forme cronice sau forme clinice atenuate, torpide, cu
sensibilitate redus la multe antibiotice uzuale.

II.1. Definiie
Inflamaiile vulvei sunt, n majoritatea cazurilor, acompaniate de vaginite i au
aceeai etiologie.
Vulvovaginita reprezint inflamaia localizat a tegumentelor i mucoasei
vulvovaginale. Ea mai poart numele i de colpit.
Tractul genital feminin ( vulva, vaginul, colul, uterul, trompele ) reprezint calea
ascendent a infeciei ctre cavitatea peritoneal. Barierele naturale n faa infeciei sunt :
- apoziia pereilor vaginali;
- pH ul vaginal sczut;
- mucusul cervical.
Susceptibilitatea infeciilor vulvovaginale este proporional cu grosimea
epiteliului vaginal, cantitatea de glicogen prezent. Numrul lacto-bacililor prezeni i
valoarea pH ului. Totodat, prezena sau absena simptomelor infeciilor vulvocervicovaginale este dependent de inervaia senzitiv a zonei afectate, vulva avnd mai multe
terminaii nervoase senzitive; n marea majoritate a cazurilor, infecia vulvar va fi
simptomatic. n cazul vaginitei pure, din cauza inervaiei senzitive mai puin abundente,
aceasta poate fi asimptomatic, singurul semn prezent fiind leucoreea.

II.2. Etiologie
Este, de obicei, plurifactorial, fiind implicai att ageni pateni, ct i
microorganisme ce fac parte din flora saprofit a vaginului.
Agenii patogeni cei mai frecveni incriminai sunt :
28

Bacterii : - gonocolul;
- Chlamidia trachomatis;
- bacterii aerobe endogene : E.Coli, Proteus, Klebsiella, streptococul;
- bacterii anaerobe endogene : Bacteroides;
- Haemophilus vaginalis.

Fungi : - Candida albicanis;

Parazii : - Trichomonas vaginalis.

II.3. Fiziopatologie
n patologia infeciilor genitale sunt implicai cel puin trei ageni importani :
a) gazda, aparatul genital feminin cu mijloacele sale de aprare;
b) agenii infecioi;
c) factorii de contaminare.
a) Gazda
Cile inferioare genitale ale femeii se deschid prin intermediul vulvei n imediata
apropiere a anusului i nu prezint mijloace perfecte de ocluzie.
Flora vaginal conine n mod obinuit peste 50 de specii microbiene : germeni
aerobi, micro- aerofili i strict anaerobi. Microbii ntlnii cu cea mai mare frecven sunt :
Staphilococcus epidermis, streptococi din grupa B i grupa D ( Enterococus ) , corinebacterii
saprofite , bacili lactici ( Bacilul Doderlein ) , anaerobi din grupele Bacteroides. Din punct de
vedere calitativ, flora anaerob este dominant ( este de 10.000 de ori mai numeroas ) .
Tab. 1. Flora bacterian existent n mod normal n vagin ( dup LASH )
Agentul microbian

Procentajul de femei la care este izolat

Stafilococi coagulazo-negativi

63,00%

Streptococi grup B

49,00%

E.Coli

32,50%

Stafilococi aurii

16,20%

Streptococi tip A

21,00%

Diverse enterobacterii anaerobe


29,00%
Flora vaginal normal reprezint un ecosistem ( biop ) dinamic. Exist variaii
importante ale compoziiei florei n raport cu vrsta femeii ( etapa biologic ) i exist variaii
29

cotidiene n raport cu perioadele ciclului menstrual. Gradul de impregnare estrogenic i


eventualele metode contraceptive utilizate, se rsfrng asupra structurii florei. Activitatea
sexual ( rapoartele sexuale ) influeneaz de asemenea compoziia florei vaginale.
Mecanismele de aprare ale vaginului constau n :

Producerea de ctre mucoasa vaginal, plecnd din straturile profunde, a unei mari
cantiti de glicogen, transformat de flora vaginal n acid lactic. Este meninut astfel
un pH sub 5,5 , nefavorabil dezvoltrii microbiene;

Transsudatul vaginal cu proprieti antibacterine eliminat de mucoasa vaginal bogat


n plexuri venoase i limfatice.
Cile genitale superioare, reprezentate de cavitatea uterin, trompele, ovarele sunt

n mod natural sterile ( lipsite de flor microbian ) .


Cele dou ,,etaje ale tractului genital feminin distincte sub aspectul existenei
florei microbiene, se delimiteaz unul de altul, la nivelul endococului. Aceasta are rol esenial
n blocarea ascensiunii germenilor, care colonizeaz vaginul. Glera reprezint dubl aciune :
- Mecanic ocluzia orificiului cervical, scurgere permanent dinspre uter
spre vagin;
- Chimic prin bogia sa n enzime, imunoglobuline etc.
Bolnava nsi, datorit terenului pe care l pune la dispoziia agentului patogen,
poate favoriza infecia :

Anomalii : beana vulvovaginal i prolapsul genital;

Neoplazii : tumori benigne ale vaginului, colului uterin, endometrului;

Carene estrogenice : atrofierea postmenopauzic a mucoasei vaginale;

Diabet, boli imunologice.


b) Bacteriile i ali ageni infecioi
Didactic, pot fi mprite n germeni care determin leziuni specifice i germeni

care determin leziuni nespecifice :


- germenii care determin leziuni specifice, sunt n general, cei transmisibili
pe cale sexual ( exceptnd bacilul Koch );
- germenii care determin leziuni nespecifice, pot fi gsii n mod normal n
vagin ( aparinnd florei comensuale ).

30

c) Factorii de contaminare
Se descriu, n general, doi factori prin intermediul crora poate avea loc
contaminarea :
- partenerul sexual;
- medicul.
Partenerul sexual este cauza n infeciile cu ageni patogeni, cu transmitere
sexual ( ATS ) : treponema, gonococul, tricomonas, ciuperci etc.
Medicul poate fi responsabil de infecii n anumite circumstane, cum ar fi :
- examinrile vaginale i manevrele endouterine : histerorafia, inseria de
DIU etc;
- practicarea unor intervenii pe cale vaginal;
- unele tratamente aplicate : col dup electrocoagulare sau crioterapie,
prescripii hormonale, antibiotice, corticoizi care modific mijloacele de aprare generale i
locale.

II.4. Diagnosticul
Tab.2. Diagnosticul infeciilor vulvovaginale
Tipul infeciei
Gonoreea

Simptome

Semne
- leucoree purulent;
- disurie, polakiurie;
- hiperemia mucoasei
vulvovaginale.

- coloraie
Gram;
- culturi pe
medii.

Chlamydia trachomatis - leucoree.

-leucoree
mucopurulent;
-eroziune cervical.

- culturii pe
medii.

Gardenerella vaginalis - leucoree;


-miros de ,, pete.

-leucoree de culoare
gri, filant;
-pH : 5-5,5.

- examen
microscopic;
- aplicare de
KOH.

Candidozic

Trichomoniazic

- leucoree abundent.

Diagnostic
paraclinic

- prurit.

- leucoree albicioas, -examen


brnzoas, aderent;
microscopic;
- pH : 4-5.
-culturi
pe
medii.

- leucoree urt
mirositoare;
-prurit.

- leucoree galbenverzuie, abundent,


spumoas, aerat;
- pH : 5-7.
31

- examen
microscopic.

Herpes genital

- durere.

- vezicule;
-ulceraii.
Diagnosticul se realizeaz prin urmtoarele metode :

-culturi celulare.

1. Anamnez : care trebuie s identifice prezena factorilor favorizani i s


deceleze simptomele vulvare ( arsur sau iritaie, prurit, miros neplcut ), leucoreea ( cu
caracteristicile furnizate de aspect, culoare, vscozitate, miros ) , eventualele simptome
urinare;
2. Examenul fizic : trebuie s includ inspecia organelor genitale externe i a
regiunilor inghinale, examenul vaginal cu valvete ( ocazie cu care se fac prelevri din secreia
vaginal i cervical pentru examenele de laborator ) ;
3. Examene de laborator : pH-ul secreiei, examenul microscopic urmat de cultur
i antibiogram, frotiul citodiagnostic, uneori investigaii serologice i imunologice.

II.5. Complicaiile vulvovaginitelor


Vulvovaginita cu G. Vaginalis poate fi nsoit de simptome acute, dar nu
determin apariia complicaiilor. n dou situaii G. Vaginalis poate conduce la complicaii
severe :
- n postpartum;
- dup histerectomia total pe cale abdominal.
n aceste situaii poate aprea endometrita puerperal sau septicemia.
Infecia gonococic vulvovaginal se poate transmite pe cale ascendent
determinnd salpingita, abcesul tuboovarian, peritonita.
Vulvovaginita

cu

Chlamydia

trachomatis

poate

determina

urmtoarele

complicaii:
- cervicita purulent;
- salpingita ( peste 50 % dintre infeciile salpingiene sunt determinate de
prezena Chlamydiei );
- infertilitatea ( secundar obstruciei tubare ).
Infecia cu Mycoplasma poate fi urmat de :
- infertilitate;
- avorturi spontane;

32

- stare febril n postpartum;


- salpingit;
- abces pelvin.
Vulvovaginita herpetic este o afeciune care poate determina :
- recuren;
- infecia nou-nscutului.
Complicaiile vulvovaginitei cu papilomavirus au fost evideniate n ultimii ani.
Acestea pot fi :
- recuren;
- displazii cervicale;
- neoplasm al tractului genital;
- infecia nou-nscutului.
Vulvovaginitele candidozice au tendina la recuren, ele fiind de multe ori
interpretate ca vulvovaginite cronice refractare. Afeciunea este dificil de tratat n timpul
sarcinii sau n cazurile asocierii diabetului.
Vulvovaginitele trichomoniazice pot fi urmate de infeciile n postpartum i de
modificri ale epiteliului cervical.

II.6. Tratamentul vulvovaginitelor


Tratamentul vulvovaginitelor const n aplicarea unor msuri generale i a unor
msuri specifice de tratament.
A. Msuri generale
n oricare dintre infeciile vulvovaginale este bine s fie luate urmtoarele msuri :
- evitarea contactului sexual pn cnd are loc vindecarea procesului infecios;
- tratarea partenerului;
- aplicarea local de corticosteroizi n cazul pruritului vulvar;
- asigurarea unei toalete locale vulvovaginale corespunztoare pe parcursul
tratamentului i dup aceea;
- evitarea lenjeriei sintetice;
- toaleta local cu substane antiseptice.

33

B. Msuri specifice
Msurile specifice constau n :
- tratamentul infeciei cu antibiotice specifice;
- ntreruperea medicaiei dac apar reacii adverse;
- verificarea eficacitii tratamentului prin teste paraclinice.

II.7. Clasificare
Dup factorul de producere, vulvovaginitele sunt mprite n dou mari grupe :
A. - vulvovaginita distrofic;
- vulvovaginita diabetic;
- vulvovaginita n cursul bolilor infecioase;
- vulvovaginita aftoas.
B. - vulvovaginita bacterian;
- vulvovaginita viral;
- vulvovaginita trichomoniazic;
- vulvovaginita micotic;
- vulvovaginita atrofic.

II.7.1. Vulvovaginita distrofic


Este rezultatul unui proces complex al mai multor factori, care produc modificri
locale ce caracterizeaz cele dou forme, distrofia hipertrofic i distrofia vulvogenital.
Distrofia hipertrofic este rezultatul unei infecii vulvovaginale cronice sau a altor
cauze de irigaie cronic. De asemenea, apare vulvovaginita diabetic, n urma infeciei
secundare, trenante.
n distrofia atrofic, cauzele sunt endogene-estrogene, afeciunea fiind ntlnit n
postmenopauz.
Semnele clinice sunt reprezentate prin prurit local, dispareunie, disurie, durere
local, uneori leucoree, iar local se observ prezena placardelor albe pe piele sau mucoas.
Tratamentul farmacodinamic se face cu creme ce se aplic local i ovule vaginale.

34

II.7.2. Vulvovaginita diabetic

Este rezultatul tulburrilor metabolice generale i locale prin prezena urinei acide
i zaharate. Germenii au un mediu propice de dezvoltare, biocenoza vaginal se schimb,
apare pruritul, placardul eritematos care se poate eczematiza, infiltra, descuama. Adeseori
apare o secreie micotic nsemnat.
Tratamentul este n primul rnd cauzal, medicamentos i alimentar.
Local sunt recomndate splturi vulvare dup miciune, irigaii vaginale cu ap
alcalinizat, bicarbonatat i folosirea unor ovule raportat la spectrul leucoreei vaginale.
Vulva se usuc i se pudreaz cu pulberi antiseptice uoare.

II.7.3. Vulvovaginitele n cursul bolilor infecioase

Apar ca rezultat al strii de alergie, a organismului n cadrul unor boli


consumative. La aceasta se asociaz o igien vulvovaginal deficitar.
Simptomele sunt cele ale vulvovaginitei banale, la care se pot aduga vezicule,
ulceraii, difterizaii i durerea cu caracter permanent.
Tratamentul este cauzal cu antibiotice pentru tratarea bolilor infecioase, irigaii
vaginale, ovule , pudraj sau unguente cu antibiotice sau antivirale.

II.7.4. Vulvovaginita aftoas

Simptomatologia este dat de vezicule cu coninut serosanguinolent, care pot


conflua i se pot sparge, determinnd ulceraii incomode i dureroase care se suprainfecteaz.
Tratamentul este cauzal, general i local cu irigaii, ovule , aplicaii locale.

II.7.5. Vulvovaginita bacterian


Etiologie
Este determinat de un bacil Gram negativ, numit Gardenerella vaginalis
35

(Haemophilus vaginalis ) ; acesta paraziteaz suprafaa celulelor pavimentoase descuamate, la


care se ataeaz; este o boal cu transmitere sexual.
La femei, n plin activitate genital , incidena este de 10-15 %.
Examenul clinic
Leucoree alb-cenuie, omogen, uor aerat, cu miros dezagreabil i aderent
uniform la pereii vaginului, la care nu apar iritaii.
Diagnosticul de laborator

pH ul vaginal este 5 5,5;

testul pe lam cu KOH 10%, al secreiei vaginale determin degajarea unui miros
specific, anemic, care a adus i la denumirea de vaginoz aminic;

examenul bacteriologic evideniaz bacilii, care sunt fixai pe celulele descuamate ce


apar punctate; culturile care sunt uneori necesare, se fac pe mediu Casman.

Tratamentul
Tratamentul este obligatoriu pentru ambii parteneri.
Tratamentul local :
- creme vaginale cu sulfonamid, de 2x zi , 15 zile;
- oxitetraciclin tablete vaginale, 10 zile.
Tratamentul general :
- Ampicilin, Tetraciclin administrate oral, 2g/zi, 7 zile;
- Metronidazol 2*500mg/zi, 7 zile;
- Cefalexim 4*500mg/zi, 7 zile;
- Doxiciclin 100mg/zi, 10 zile.

II.7.6. Vulvovaginitele virale

Virusurile ADN care afecteaz tractul genital inferior determin infecii


simptomatice, n primul rnd din cauza implicrii tegumentului vulvar.
A. Vulvovaginita herpetic
Herpesul genital este o afeciune cu transmitere sexual, determinat de Herpes
36

simplex tip 1 sau tip 2 ( VSH tip 1-2 ); 85 % dintre cazurile de herpes genital se datoreaz
VSH de tip 2, grupa de vrst 15-29 de ani fiind cea mai frecvent afectat. Vulvovaginita
herpetic este o afeciune recurent, iar recurena este de 3-4 ori mai frecvent dup infecia
cu VSH tip 2.
Din punct de vedere clinic, herpesul genital poate aprea sub trei forme clinice
distincte:
- primul episod de herpes primar;
- primul episod de herpes non-primar;
- herpes recurent.
Primul episod de herpes primar const n infecia iniial la o femeie fr
anticorpi circulani fa de VSH tip 1 sau 2; perioada de incubaie este de 3-10 zile.
Simptomele :
- febr;
- dureri intense vulvovaginale;
- usturimi;
- prurit;
- dispareunie;
- mialgii;
- cefalee.
Examenul obiectiv pune n eviden :
- Vezicule vulvovaginale i cervicale cu coninut clar;
- Uneori pot aprea ulceraii superficiale vaginale sau formaiuni exofitice cervicale;
- Leucoree abundent;
- Eritem vulvovaginal;
- Leziunile primare persist 2 - 6 sptmni, dup care dispar fr cicatrizare.
Diagnosticul paraclinic const n izolarea virusului pe culturi de esuturi,
materialul recoltat provenind din ulceraii sau vezicule, iar rezultatele sunt obinute n 48 - 72
de ore.
Examenul citologic Papanicolau pune n eviden prezena celulelor gigante
multinucleate cu incluzii intranucleare, acesta doar sugernd diagnosticul.
Metodele indirecte de diagnostic, testul ELISA i colorarea cu imunoperoxidoz,
37

nu sunt specifice i nu sunt recomandate pentru diagnostic.


Primul episod de herpes non - primar const n infecia genital aprut la femei
cu anticorpi circulani fa de VSH tip 1 i 2. Manifestrile clinice i evoluia sunt
asemntoare herpesului recurent. Simptomatologia local este moderat n intensitate,
durerea i pruritul meninndu - se cteva zile, spre deosebire de infecia primar cnd persist
7 - 14 zile. Numrul veziculelor este redus, iar manifestrile sistemice ( febr, cefalee, etc. )
sunt absente.
Femeia cu herpes genital este contagioas n primele 24 36 de ore dinaintea
ruperii veziculelor i n primele cteva zile cnd veziculele sunt prezente.
Tratamentul
Tratamentul simptomatic const n diminuarea durerii prin administrarea oral de
analgetice. Administrarea local este contraindicat, ele putnd provoca dermatite de contact.
- Aciclovir tablete 200mg de 5ori/zi, 7 -10 zile;
- Zovirax 2*400mg/ zi;
- Aciclovir i.v. 5mg/kg corp , 5 zile;
- Aciclovir unguent 5, 7 ori / zi, timp de 5 - 7 zile.

B. Vulvovaginita cu papilomavirus
Papilomavirusul determin uneori apariia condilomatozei vulvovaginale, care
este o boal cu transmitere sexual, destul de frecvent la femeile tinere i care afecteaz
ambii parteneri. Acest virus are o singur molecul de ADN, existnd peste 50 de tipuri de
papilomavirus identificate, dintre acestea tipul 16 i 18 avnd potenial oncogenic.
Simptomele acuzate de bolnav nu sunt specifice: prurit, usturimi, dispareunie.
Examenul obiectiv pune n eviden prezena condiloamelor acuminate
(vegetaiilor veneriene), localizate la nivelul vulvei, vaginului, colonului, regiunii perianale i
perineului.
Sunt multe tipuri de condiloame :
- exofitice ( papilomatoase );
- plate;
- inversate ;
- cu epi" - spiked".
38

Condiloamele exofitice se prezint sub form de mici papiloame, multiple, care se


pot conglomera i pot da aspectul unor formaiuni tumorale voluminoase conopidiforme.
Celelalte trei forme se vizualizeaz n urma examenului colposcopic.
Condiloamele plate apar ca o leziune alb cu o suprafa granulat. Condiloamele spiked "
se prezint ca o leziune hiperkerotozic cu capilare proeminente la suprafa. Condiloamele
inversate cresc la nivelul glandelor colului, fr a fi identificate la nivelul vaginului sau
vulvei.
Diagnosticul paraclinic are la baz examenul citologic Papanicolau, care pune n
eviden prezena koilocitelor". Acestea sunt celule superficiale sau intermediare,
caracterizate printr- un halou perinuclear care nu se coloreaz, multinucleate. Este obligatorie
biopsia sub ghidaj colposcopic pentru a exclude neoplazia intraepitelial vaginal/cervical
(n cazul displaziei, modificrile displazice naintez de la membrana bazal ctre suprafa,
n timp ce n cazul condiloamelor, modificrile celulare progreseaz de la suprafaa epiteliului
ctre membrana bazal). Pn n prezent nu s-a putut cultiva acest virus.
Tratament
Atitudinea terapeutic depinde de dimensiunile leziunilor. La mai puin de 6
condiloame prezente la nivelul vulvei, tratamentul n absena sarcinii const n :
- Administrarea de podofilin 25% sau 10%, exact la nivelul leziunii, evitnd
tegumentul normal, iar dup 2 - 4 ore de la aplicare se ndeprteaz, efectund toaleta local a
regiunii cu ap; se realizeaz o aplicaie de podofilin pe sptmn;
- Folosirea crioterapiei.
n locul podofilinei se poate folosi acid tricloracetic. Bolnava i poate aplica
singur substana. Condalinul acioneaz mai rapid i se administreaz de 2 ori pe zi timp de
3-4 zile.
n cazul leziunilor vulvare extinse, tratamentul const n excizia chirurgical cu
electrocauterul sau laserul.
Dac se constat i condiloame vaginale sau cervicale, se va utiliza : -fluorouracil,
acid tricloracetic sau crioterapia. Nu se folosete podofilin la nivelul leziunilor vaginale sau
cervicale.

II.7.7. Vulvovaginita trichomoniazic

39

Etiologia
Este determinat de protozarul monocelular flagelat Trichomonas vaginalis, care
poate infecta, de asemenea, uretra i glandele Bartholin i Skene, rectul, endocolul. Este o
boal cu transmitere sexual ( veneric), foarte larg rspndit.
Examenul clinic
n infecia acut, bolnava prezint leucoree galben - verzuie, aerat, cu miros
specific, abundent i intens pruriginoas, arsuri vulvare, dispareunie i disurie explicat de
uretrita asociat. Mucoasa vaginal este congestionat, edemaiat i cu infiltraii papilare, n
special fundul de sac vaginal posterios. Uneori, sunt prezente peteii de aspect zmeuriu, i
congestia colului, care este acoperit cu depozit muco - purulent i sngereaz cu uurin la
aplicarea valvelor.
n formele cronice, exist doar leucoree apoas, cenuie, aerat, fetid, mai
abundent pre - i mai ales post- menstrual.
Deseori, infecia trichomoniazic este asociat cu ali germeni ( streptococi,
stafilococi, etc.) sau cu micoze, ceea ce impune un tratament asociat.
Examenul colposcopic constat aspecte de colpit difuz sau, mai rar, colpit n
focare.
Diagnostic de laborator
- pH- ul vaginal este alcalin 5,5 6,5;
- examenul microscopic este sugestiv, evideniind parazitul mobil. Culturile
(mediul Diamond) identific parazitul n infeciile cronice cu germeni rari i permit controlul
vindecrilor.
Tratamentul trebuie s respecte urmtoarele cerine :
- se aplic ambilor parteneri;
- la femeie este general i local.
Tratamentul local se face cu ovule :

Metranidazol tablete vaginale a 500mg, o tablet/ zi, 7 - 10 zile ;

Tricomicon ( Metronidazol + Cloramfenicol + Miconazol ) 1 - 2 ovule/ zi, 7 - 14 zile,


deosebit de util n infeciile asociate.
Tratamentul general se face cu derivai de 5 - nitroimidazol, care include :

Metronidazol ( Flagy 1) 1 tablet= 250 mg* 3/ zi,7 - 10 zile, sau 2g n doz unic
40

(i. v. n cazurile rezistente );

Tinidazol ( Fasigyn ) 2g n priz unic;

Nimerazol;

Ornidazol.

II.7.8. Vulvovaginita micotic


Etiologia
Este dat de Candida albicans ( 96% din cazuri ). Microorganism prezent n mod
normal n intestinul terminal i regiunea perianal, mai rar de Torulopsis glabrata ( 4% din
cazuri). Se apreciaz c, fiecare a cincea femeie prezint o micoz vaginal, latent sau
activ, iar la gravide incidena crete progresiv cu vrsta sarcinii, fiind de 50 60% n
ultimul trimestru. Transmiterea pe cale sexual poate fi numai uneori recunoscut.
Factori favorizani

Sarcina, prin creterea ncrcrii glicogenice n straturile intermediare ale epiteliului


vaginal i lipsa diferenierii superficiale, consecine ale predominanei progesteronice.

Contraceptivele orale combinate ( printr-un mecanism asemntor celui din timpul


sarcinii), antibioticele cu spectru larg ( prin distrugerea lactobacilului Doderlein ),
tratamentele cu steroizi, imunosupresoare, citostatice, antiparazitare, metronidazol,
radioterapie ( prin alterarea mecanismelor imune de aprare ale gazdei );

Purtarea lenjeriei intime din materiale sintetice;

Boli generale anergizante: diabet, SIDA ( scderea capacitii de aprare a


organismului);

Malnutriia, bolile careniale, caectizante i endocrine, cum ar fi: leucemiile, anemiile


cronice feriprive, hipotiroidismul, boala Addison.
Examenul clinic evideniaz leucoreea caracteristic, albicioas, grunjoas,

aderent la pereii vaginali, asociat cu prurit intens ( care pare a fi o manifestare alergic,
deoarece lipsete n alte localizri) i senzaia de arsur. Mucoasa vaginal este congestionat.
Simptomatologia poate prezenta atenuri i reveniri legate de menstruaie i sarcin. Uneori
este prezent disuria. Nu ntotdeauna exist o coresponden ntre intensitatea simptomelor
subiective i constatrile examenului clinic obiectiv.
Diagnosticul de laborator se stabilete pe baza urmtoarelor :
41

- pH - ul vaginal, bazic (4,5 5);


- examenul microscopic sau culturile ( mediu Sabouraud) evideniaz prezena
sporilor i filamentelor miceliene.
Tratamentul poate fi local; n infeciile cronice sau recidivante, trebuie asociat i
tratamentul pe cale general.
Respectarea urmtoarelor principii terapeutice este obligatorie :
- tratamentul partenerului;
- tratamentul rezervorului digestiv i urinar ( pe cale general);
- tratamentul corect al recidivilor.
Principalele clase de medicamente utilizate sunt:

derivai de antibiotice polienice: Nistatin ( Stamicin, Micostatin ) ovule a 500 000 U.I.,
de 2 ori/zi, 10 - 20 de zile, precedate de irigaie vaginal cu soluie bicarbonatat 10,
Amfotericin B, Pimaricina, Candidicina; antibioticele polienice acioneaz asupra
sediilor sterolice ale membranei celulelor fungice, modificnd permeabilitatea
acestora;

derivai de imidazol: Clotrimazol (Canesten) , Miconazol ( Monistat) sub form de


tablete vaginale, ovule sau creme, aplicate dup scheme terapeutice diferite, cu durat
de 10 - 14 zile sau 3 - 6 zile; Fluconazol ( Diflucan ) 1 tablet 150 mg oral, doz
unic; Ketoconazol ( Nizoral ) 200 mg/ zi, 5 zile; Econazol;

betadine, acid boric, violet de genian, glicerin boraxat soluie 15 - 20 % - pot fi


aplicate sub form de badijonare sau capsule vaginale.
Recidivele i reinfeciile sunt frecvente i necesit un tratament mai ndelungat.

II. 7. 9 Vulvovaginita atrofic

Etiologie
Scderea nivelului estrogenilor circulani are drept efect modificri atrofice ale
esuturilor vulvovaginale, constnd n subierea progresiv a mucoasei vaginale. Aceasta
provoac scderea capacitii de aprare mpotriva agenilor infecioi. Apare la femei aflate
la postmenopauz, ovariectomizate sau care alpteaz.
Simptomatologia este reprezentat de : leucoree apoas, prurit, arsuri, durere
42

local, dispareunie.
Diagnosticul clinic se stabilete pe baza urmtoarelor aspecte :
- mucoasa vaginal subire, cu puncte hemoragice;
- tendin la atrofie genital;
- pH-ul vaginal alcalin ( prin absena glicogenului, aflat sub directa influen a
nivelului de estrogeni ).
Tratamentul local este de preferat i const n ovule sau creme cu estrogeni
(Colpotrophine, Ovestin, etc.), aplicaie zilnic. Simptomele se amelioreaz dupa cteva
sptmni. Apoi se recomand doza de ntreinere, constnd n 1 - 3 aplicaii/ sptmn.

43

CAPITOLUL IV : ROLUL ASISTENTEI MEDICALE


IV.A NGRIJRI GENERALE
ngrijirea bolnavului este o munc de mare rspundere care implic caliti morale
deosebite. Bolnavul, cnd se interneaz n spital se supune unui tratament ambulator, i
ncredineaz sntatea i chiar viaa n minile acelor persoane demne de acest lucru.
Responsabilitile asistentului medical sunt importante i pe baza lor se pot structura metode
i indiferent de definiii, strategii, opinii, mentaliti care stau la baza standardelor pentru un
comportament etic. n procesul de ngrijire se impune necondiionat parteneriatul cu pacientul,
echipa de ngrijire ( medic, asistent medical, infirmier etc.).
Rolul esenial al asistentului medical const n a ajuta individul s-i menin sau
rectige sntatea, prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi efectuat singur dac ar fi avut
fora, voina sau cunotinele necesare. Asistentul medical trebuie s ndeplineasc aceste
funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil. n prezent
activitatea asistentului nu este ntotdeauna clar; pentru unii asistentul ajut medicul, pentru
alii asistentul practic o meserie autonom. Acest fapt face ca rolul lui s fie perceput diferit.
Asistenii medicali au responsabilitatea de a propaga drepturile pacientului :
S-i asigure o ngrijire adecvat n orice condiie;
ngrijirea s fie echitabil, uman i fr discriminri privind rasa, culoarea,
resursele financiare sau convingerile etice;
S informeze pacientul despre tratament, riscurile aferente, n termeni pe care
ei i familia lor s-i ineleag cu uurin, iar acetia s-i dea consimmntul n deplin
cunotin de cauz;
S-i informeze i s-i fac s participe la toate deciziile legate de sntatea lor;
S li se asigure confidenialitatea n timpul discuiilor, examinrii i
tratamentului;
S le respecte decizia privind refuzul tratamentelor, participarea la cercetri sau
experimente, fr s recurg la aciuni punitive mpotriva lor;
Pacienii au dreptul s fie educai i informai de ctre personalul care i
ngrijete n aa fel nct s-i asigure un nivel optim de stare de bine i s ineleag care le
sunt nevoile de baz.
Rolul autonom al asistentului medical:
Vizeaz compensarea parial sau total a lipsei sntii sau diminurii
autonomiei;
44

Protejarea, meninerea, restaurarea i promovarea sntii sau autonomiei


individului;
Uurarea suferinei i asistarea individului in ultimele momente de via;
Stabilirea procesului de ngrijire;
Favorizarea integrrii i reintegrrii n familie sau societate;
ndeplinirea rolului necesit deprinderi i capaciti profesionale;
Din punct de vedere al procesului de ngrijire, interveniile aplicate sunt de natur
tehnic, relaional i educativ, n funcie de informaiile fizice, psihice, sociale, economice,
culturale sau spirituale ce privesc individul.
Rolul delegat al asistentului medical:
Vizeaz abilitatea asistentului de a ndeplini sarcini i de a aplica ngrijiri
medicale sub prescripie medical;
Supravegherea clinic a bolnavului i a efectelor terapeutice;
Participarea i colaborarea la aplicarea diverselor tehnici invazive de ngrijire;
Aplicarea prescripiilor medicale. n absena medicului asistentul poate aplica
intervenii i ngrijiri care au ca scop meninerea vieii pn la sosirea medicului.

IV. B. TEHNICI FOLOSITE


1. Spltura vaginal
Definiie : Prin spltur vaginal se nelege introducerea unui curent de lichid
- ap sau soluie medicamentoas - n vagin, care dup ce spal pereii vaginali, se evacueaz
pe lng canul.
Scop: terapeutic : - ndeprtarea coninutului vaginal ( produse normale sau
patologice );
- dezlipirea exudatelor patologice de pe mucoas;
- dezinfecia local naintea interveniilor chirurgicale;
- calmarea durerilor;
- reducerea proceselor inflamatorii.
Pregtiri:
Materiale:
- de protecie: - paravan, prosoape:
- travers, muama;
- nvelitori de flanel.
45

- sterile: - canul vaginal;


- irigator, vat .
- nesterile: - stativ pentru irigator;
- bazinet.
- medicamente: - 2 l soluie medicamentoas ( ap oxigenat, soluie cloramin ) .
Pacienta:
Psihic: - se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului.
Fizic: - se izoleaz patul pacientei cu paravan;
- se protejeaz patul cu muama i alez;
- se aeaz pacienta n poziie ginecologic;
- se introduce bazinetul sub coapsele pacientei;
- se spal organele genitale cu ap i spun;
- se acoper regiunea vulvei cu un strat subire de vaselin ( pentru splturi
calde).
Execuie:
- ncepe cu splarea i dezinfectarea minilor;
- se adapteaz canula la tubul irigatorului, se elimin aerul;
- se aeaz irigatorul la 50-70 cm nlime fa de simfiza pubian;
- se verific temperatura soluiei;
- se repereaz orificiul de intrare n vagin, se deschide robinetul i se introduce
canula odat cu curentul de lichid pn la fundul de sac posterior al vaginului;
- se spal foarte bine fundul de sac posterior i apoi se plimb canula pe toat
suprafaa vaginului;
- se retrage canula nainte ca irigatorul s se goleasc, se penseaz tubul i se
depune n tvia renal.
ngrijirea ulterioar a pacientei:
- se usuc regiunea genital cu vat i prosoape;
- se indeprteaz materialele folosite;
- se ajut s se mbrace pacienta;
- se aeaz comod n pat;
- se aerisete salonul.
Pregtirea produsului pentru laborator:
- se examineaz lichidul de spltur, care poate conine: flocoane de mucus,
puroi, cheaguri de snge ;
46

- se trimite la laborator la solicitarea medicului.


2. Puncia venoas
Definiie: Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin
intermediul unui ac de puncie.
Scop:
-explorator: recoltarea sngelui pentru examene de laborator: biochimice,
hematologice, serologice i bacteriologice;
- terapeutic:
administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei intravenoase;
recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale;
executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui;
sngerare 300 - 500 ml n edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial.
Locul punciei:
- venele de la plica cotului (bazilic i cefalic), unde se formeaz un M" venos
prin anastomozarea lor;
- venele antebraului;
- venele de pe faa dorsal a minii;
- venele subclaviculare;
- venele femurale;
- venele maleolare interne;
- venele jugulare i epicraniene (mai ales la sugar i copilul mic).
Pregtirea punciei:
a) materiale:
- de protectie: pern elastic pentru sprijinirea braului, muama, alez;
- pentru dezinfecia tegumentului tip 1;
- instrumentar i materiale sterile - ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10
mm ( n funcie de scop), seringi, pense, mnui chirurgicale, tampoane;
- alte materiale - garou sau band Esmarch, eprubete uscate i etichetate, cilindru
gradat, fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi renal (materialele se vor
pregti n funcie de scopul punciei).
b) pacientul:
- pregtirea psihic - se informeaz asupra scopului punciei;
- pregtirea fizic : pentru puncia la venele braului, antebraului:
47

1. se aeaz intr-o poziie confortabil att pentru pacient, ct i pentru persoana


care execut puncia ( decubit dorsal );
2. se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele sa nu mpedice
circulaia de ntoarcere la nivelul braului;
3. se aeaz braul pe perni i muarna n abducie i extensie maxim;
4. se dezinfecteaz tegumentele;
5. se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-1
astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera;
6. se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind astfel
turgescente.
Execuia punciei:
Asistenta mbrac mnuile sterile i se aeaz vizavi de bonlav:
- se fixeaz vena cu policele minii stngi, la 4-5 cm sub locul punciei, exercitnd
o uoar compresiune i traciune n jos, asupra esuturilor vecine;
- se fixeaz seringa, gradaiile find n sus, acul ataat cu bizoul n sus, n mna
dreapt, ntre police i restul degetelor;
- se ptrunde cu acul traversnd, n ordine, tegumentul - n direcie oblic (unghi
de 30 de grade), apoi peretele venos - nvingndu-se o rezisten elastic, pan cnd acul
nainteaz n gol;
- se schimb direcia acului 1-2 cm in lumenul venei;
- se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa;
-se continu

tehnica n funcie de scopul punciei venoase : injectarea

medicamentelor, recoltarea sngelui, perfuzie;


- n caz de sngerare, se prelungete acul de puncie cu un tub din polietilen care
se introduce n vasul colector, garoul rmnnd legat pe bra;
- se ndeprteaz staza venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea garoului
i a pumnului;
- se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de ptrundere a
acului i se retrage brusc acul;
- se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical.
ngrijirea ulterioar a pacientului:
- se face toaleta local a tegumentului ;
- se schimb lenjeria dac este murdar;
- se asigur o poziie comod n pat;
48

- se supraveghez pacientul.
3.Administrarea medicamentelor pe cale vaginal
Medicaia vaginal cuprinde supozitoare, ovule, creme, geluri i unguente.
Acestea se folosesc fie ca tratament al infeciilor locale (vaginite, trichomonas vaginalis), fie
ca antiinflamatoare sau contraceptive.
Medicaia care se adminstreaz pe cale vaginal poate fi nsoit de un aplicator
care uureaz plasarea medicamentului. Medicaia adminstrat pe aceast cale este eficient
dac pacienta va sta culcat dup adminstrare pentru a evita pierderile de medicamente prin
scurgere.
Materiale necesare:
- medicaia prescris;
- lubrifiant;
- mnui;
- comprese;
- pens sau aplicator dac este necesar.
Administrare:
- este indicat administrarea medicaiei pe cale vaginal, nainte de culcare, pentru
ca pacienta s rmn astfel ct mai mult timp ntins;
- se verific medicaia prescris de medic cu cea ridicat de la farmacie;
- se confirm identitatea pacientei;
- se spal minile;
- se explic procedura pacientei i i se asigur intimitate
- se cere pacientei s micioneze nainte de administrare;
- pacienta poate fi ntrebat dac dorete s-i administreze singur medicamentul.
Dac da, va fi instruit corespunztor.
- pacienta va fi aezat n poziie ginecologic dar i se va expune doar perineul.
Administrarea supozitoarelor pe cale vaginal:
- se scoate supozitorul din nveli i, dac este necesar, se lubrefiaz cu un
lubrefiant pe baz de ap;
- se pun mnui i se evideniaz vaginul;
- cu un aplicator sau cu ajutorul indexului se introduce supozitorul apoximativ 5
cm n interiorul vaginului;
49

- micrile de introducere ale medicamentelor intravaginale trebuie s fie iniial n


jos, spre coloana vertebral i apoi n sus i n spate, spre cervix.
Administrarea de creme, geluri sau unguente pe cale vaginal:
- acestea sunt nsoite ntotdeauna de un aplicator special care se ataeaz la tubul
de unguent, crem, gel care se va presa uor pentru eliberarea cantitii dorite;
- se pun mnuile, se expune vaginul i se aplic ntocmai ca la supozitoare.
Consideraii speciale:
- pentru a nu se murdri hainele i patul pacientei acestea se pot proteja cu o alez;
- pacienta este sftuit s rmn la pat pentru cteva ore;
- supozitoarele trebuie pstrate la frigider deoarece se topesc la temperatura
camerei;
- dac pacienta va continua tratamentul acas trebuie s ne asiguram c i-a nsuit
corect tehnica de administrare;
- pacienta este atenionat s nu foloseasc tampoane vaginale dup administrare
de medicamente intravaginale deoarece acestea pot absorbi medicamentele adminstrate;
- pacienta trebuie atenionat s evite contactele sexuale pe durata tratamentului;
- pacienta va fi informat asupra eventualelor reacii adverse (iritaii locale) care
vor trebui comunicate medicului.

50

CAPITOLUL V : STUDII DE CAZ


II. CAZUL 1 ngrijirea pacientei cu vulvovaginit nespecific

I. Culegerea datelor :
Nume : N
Prenume: M
Domiciliu: Galai, sat Pechea
Loc de munc: casnic
Stare civil: castorit
Data naterii: 05.05.1961
Varsta: 54 ani
Grup sanguin: A ( II ), pozitiv
Alergii: neag
Data internrii: 01.02.2015
Data externrii: 06.02.2015
Numr zile spitalizare: 6 zile
Diagnostic la internare: durere acut lombo- abdominal
Diagnostic principal la externare: vulvovaginit nespecific
Motivele intemrii: durere lombo- abdominal i n hipogastru, leucoree abundent, prurit,
constipaie, scdere n greutate, greuri i vrsturi, insomnii, stare general influenat.
II. Anamneza :
Antecedente heredocolaterale: neag
Antecedente personale fiziologice: menarh la 12 ani, ciclu menstrual regulat, flux moderat
Antecedente personale patologice: neag TBC, Sifilis, Hepatit, HIV
Condiii de via i munc: bune
Comportament: 5 - 6 igari / zi
Medicaie de fond administrat naintea internrii: neag
Istoricul bolii: pacienta afirm c de circa 1 lun prezint o leucoree mai abundent, urt
mirositoare care o jeneaz. n urm cu 2 zile leucoreea a devenit una foarte abundent nsoit
cu prurit i dureri lombo - abdominale motiv pentru care se prezint la spital.
51

Data ultimei menstruaii: pacienta a intrat de 4 ore la menopauz.


Alte observaii: este luat n evidena medicului de familie.
III. Examen ginecologic
Examenul local: evideniaz abdomen foarte sensibil la palpare n etajul inferior abdominal.
Tueul vaginal: evideniaz vagin suplu, col uterin cu orificiu exterior nchis, anexe libere.
Examenul cu valvele: constat vagin suplu, prezena leucoreei, col uterin cu semne de
multipar.
Examenul snilor: nu prezint modificri specifice.
IV. Examenul clinic general
Stare general: afebril, orientare tempo - spaial bun
Talie: 1, 57 cm
Greutate: 78 kg
Stare de nutritie: influenat
Stare de constiin: pstrat
Facies, tegumente, mucoase, fanere, buze arse i uscate, fa ncreit
esut conjunctiv adipos: normal
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normal reprezentat
Sistem osteoarticular: mobil, integru
Aparat respirator torace normal conformat; 17 respiraii /minut
Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T. A. 160/80 MM Hg, AV = 80 pulsaii/min
Aparat digestiv: tranzit intestinal lent
Ficat, ci biliare, splin n limite normale
Aparat urogenital: loje libere, miciuni fiziologice
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: reflexe asteotendinoase prezente
V. Investigaii paraclinice : Examene de laborator: 1. 02.2015
- HLG, VDRL, TGO, TGP, INR, uree, creatinin, glicemie, fibrinogen, Timp
- Examen sumar de urin;
- Exudat nasofaringian;
- Cultur din vagin.
52

Quick;

Nevoi fundamentale afectate :


1) Nevoia de a bea i a mnca;
2) Nevoia de a elimina;
3) Nevoia de a evita pericolele;
4) Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie;
5) Nevoia de a dormi i a se odihni;
6) Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.
Manifestri de dependen :
- durere abdominal i n hipogastru;
- leucoree abundent, fluid, spumoas, galben- cenuie;
- constipaie;
- oligurie;
- vertij;
- tahicardie;
- insomnie.
Problemele pacientei :
- alimentaie inadecvat cantitativ i calitativ;
- diminuarea tranzitului intestinal;
- imposibilitatea desfurrii activitilor;
- circulaie inadecvat;
- alterarea calitii i cantitii somnului;
- stare de disconfort abdominal;
- alterarea funciei respiratorii i circulatorii;
- eliminare vaginal inadecvat;
- imobilizare inadecvat.

53

II. CAZUL 2 - ngrijirea pacientei


cu vulvovaginit acut
I.Culegerea datelor
Nume: D
Prenume: G
Domiciliu: Galai, Tecuci
Loc de munc: croitoreas
Stare civil: castorit
Data naterii: 26. 07. 1984
Varsta: 30 ani
Grup sanguin: A ( II ), pozitiv
Alergii: Eritromicin
Data internrii: 08. 03 . 2015
Data externrii: 13. 03. 2015
Numr zile spitalizare: 6 zile
Diagnostic la internare: Vulvovaginit acut cu coci gram pozitivi; Durere acut
abdominal; H. T. A esenial stadiul II
Diagnostic principal la externare: Vulvovaginit acut; H. T. A esenial stadiul II
Motivele internrii: H. T. A., cefalee, edeme, somnolen, dureri lombo- abdominale i
pelvine , leucoree abundent, stare general influenat.
II. Anamneza
Antecedente heredocolaterale: neag
Antecedente personale fiziologice: menarh la 14 ani, ciclu menstrual regulat, flux moderat
Antecedente personale patologice: neag TBC, Sifilis, Hepatit, HIV
Antecedente obstetricale: avorturi nu , nateri nu.
Condiii de via i munc: bune
Comportament: 5 - 6 igari / zi
Medicaie de fond administrat naintea internrii: Scobutil, No- spa, Magne B6,

Elevit.

Istoricul bolii: Pacienta se prezint la spital acuznd: dureri i leucoree abundente, H. T. A. ,


edeme, cefalee sever, somnolen, stare general influenat, simptome aprute de circa o
sptmn dar care se accentueaz de 2 zile.
Data ultimei menstruaii: 7 februarie 2015.
Alte observaii: a fost luat n evidena medicului de familie i medicului ginecolog, a efectuat
analize specifice care au evideniat starea sa actual.
54

III. Examen ginecologic


Inspecie: abdomen mrit de volum, dureros la palpare.
Examenul local: evideniaz abdomen foarte sensibil la palpare n etajul abdominal inferior.
Examenul cu valvele: vulv macroscopic uor congestionat, col uterin fr modificri
specifice, orificiu extern al colului nchis.
Examenul snilor: hipertrofie uoar a mameloanelor.
Tactul vaginal: vulv, vagin de aspect normal, col lung, membrane intacte.
IV. Examenul clinic general
Stare general: afebril, orientare temporo- spaial bun.
Talie: 1, 65 cm
Greutate: 82 kg
Stare de nutriie: influenat
Stare de contiin: pstrat
Facies, tegumente, mucoase, fanere normal colorate.
esut conjunctiv adipos: edeme.
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normal reprezentat
Sistem osteoarticular: mobil, integru
Aparat respirator : torace normal conformat; 27 respiraii /minut
Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T. A. 140/90 MM Hg, AV = 88 pulsaii/min
Aparat digestiv: tranzit intestinal lent
Ficat, ci biliare, splin n limite normale
Aparat urogenital: loje libere, oligurie, polakiurie, disurie.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: reflexe asteotendinoase prezente
V. Investigaii paraclinice
Examene de laborator: 8. 03. 2012
- HLG, VDRL, TGO, TGP, 1NR, uree, creatinin, glicemie, fibrinogen, Timp Quick,
- Examen sumar de urin,
- Exudat nasofaringian
- Cultur din col i vagin
Examen ecografic: 9. 03. 2015
Nevoi fundamentale afectate:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
2. Nevoia de a bea i a mnca
55

3. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele


4. Nevoia de a evita pericolele
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
6. Nevoia de a elimina
7. Nevoia de a nva cum s- i pastrezi sntatea
8. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori
9. Nevoia de a se mica i a a vea o bun postur
Manifestri de dependen:
- Dureri lombo abdominale;
- Leucoree abundent, prurit;
- Oligurie, proteinurie;
- Hipertensiune arterial;
- Edeme;
- Cefalee sever;
- Somnolen;
- Ignoran;
- Astenie, apatie, nelinite;
- Tremurturi ale extremitilor.
Problemele pacientei:
- alimentaie i hidratare neadecvat prin surplus;
- stare de discomfort abdominal;
- alterarea funciei circulatorii;
- eliminare vaginal inadecvat;
- poziie inadecvat;
- acumularea excesiv de lichide n esuturi;
- alterarea integritii fizice i psihice;
- hipersomnie;
- tulburri de emisiune urinar;
- deficit de cunotine n legtur cu factorii de risc i severitatea bolii;
- dificultatea de a desfura activiti;
- pierderea imaginii de sine.

56

II. CAZUL 3 ngrijirea pacientei cu vulvovaginit acut micotic


I.Culegerea datelor
Nume: D
Prenume: R
Domiciliu: Galai, sat Pechea
Loc de munc: student
Stare civil: castorit
Data naterii: 10.06.1988
Varsta: 26 ani
Grup sanguin: A ( II ), pozitiv
Alergii: neag
Data intemrii: 11. 12 2014
Data externrii: 16. 12. 2014
Numr zile spitalizare: 6 zile
Diagnostic la intemare: Vulvovaginit acut ; Durere lombo - abdominal;
Diagnostic principal la extemare: Vulvovaginit acut micotic
Motivele internrii: algii lombo- pelvine, prurit vulvar, leucoree albicioas, grunjoas,
respiraie stertoroas, senzaie de sufocare, palpitaii, stare general influenat
II. Anamneza
Antecedente heredocolaterale: mama hipertensiv 180/ 70 mmHg, diabetic
Antecedente personale menarh la 13 ani, ciclu menstrual regulat, flux moderat
Antecedente personale patologice: neag TBC, Sifilis, Hepatit, HIV
Antecedente obstetricale: avorturi nu , nateri nu.
Condiii de via i munc: bune
Comportament: 2 cafele/ zi, 4 igari / zi
Medicaie de fond administrat naintea internrii: Scobutil, No- spa, Algocalmin.
Istoricul bolii: pacienta se prezint la spital acuznd: stare general alterat, musculatur
distins, leucoree albicioas, algii lombo- pelbine, prurit vulvar, respiraie dificil, senzaie de
sufocare..
Data ultimei menstruaii: 10.11. 2014.
Alte observaii: a fost luat n evidena medicului de familie i medicului ginecolog, a efectuat
i analizat analize specifice ginecologice, acestea avnd valori normale..

57

III. Examen ginecologic


Inspecie: abdomen mrit de volum, sensibil la palpare.
Examenul local: evideniaz abdomen dureros la palpare n etajul inferior.
Examenul cu valvele: vagin suplu, leucoree albicioas, grunjoas, col uterin fr modificri
specifice.
Examenul snilor: fr modificri specifice.
Tactul vaginal: vulv, vagin de aspect normal, col lung, membrane intacte.
IV. Examenul clinic general
Stare general: afebril, orientare temporo- spaial bun.
Talie: 1, 70 cm
Greutate: 57 kg
Stare de nutriie: influenat
Stare de contiin: pstrat
Facies, tegumente, mucoase, fanere normal colorate.
esut conjunctiv adipos: edeme.
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normal reprezentat
Sistem osteoarticular: mobil, integru
Aparat respirator : torace normal conformat; 20 respiraii /minut
Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T. A. 130/ 70 MM Hg, AV = 80pulsaii/min
Aparat digestiv: tranzit intestinal lent
Ficat, ci biliare, splin n limite normale
Aparat urogenital: loje libere.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: reflexe asteotendinoase prezente
V. Investigaii paraclinice
Examene de laborator: 11. 12. 2014
- HLG, VDRL, TGO, TGP, INR, uree, creatinin, glicemie, fibrinogen, Timp Quick
- Examen sumar de urin
- Exudat nasofaringian
- Cultur din col i vagin
Nevoi fundamentale afectate:
1. Nevoia de a evita pericolele
2. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
58

3. Nevoia de a comunica
4. Nevoia de a se mica i a a vea o bun postur
5. Nevoia de a elimina
6. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele.
7. Nevoia de a bea i a mnca
8. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale.
9. Nevoia de a dormi i a se odihni
10. Nevoia de a se recrea
11. Nevoia de a nva cum s- i pastrezi sntatea.
Manifestri de dependen:
- Dureri lombo - abdominale
- Leucoree alb, grunjoas
- Astenie, apatie, nelinite
- Palpitaii, cianoz, respiraii stertoroasa, respiraie dificil pe nas, cornaj;
- Anxietate, percepia inadecvat de sine, nesiguran, frica de necunoatere;
- Stare generala alterat, slbiciune marcat,
- Oligurie, disurie - Greuri, vrsturi
- Insomnii, oboseal, iritabilitate, indispoziie, tristee
Problemele pacientei:
- alimentaie i hidratare inadecvat cantitativ i calitativ durere,
- risc de complicaii i infecii nosocomiale;
- circulaie inadecvat, dispnee, obstrucia cilor respiratorii;
- comunicare ineficient la nivel senzorial i motor;
- postur inadecvat, neconcordana micrilor;
- eliminare urinar inadecvat cantitativ i calitativ:
- dificultate de a- i acorda ingrijiri de igien;
- hipertermie;
- dificultate de a dormi i a se odihni, disconfort;
- cunostine insuficiente;
- neplcerea de a efectua activiti recreative.

59

CONCLUZII

60

BIBLIOGRAFIE
1. Aucr Virgiliu , Ionescu Crngu Ginecologie" , Editura Naional
2. Crian N.; Nanu D. Ginecologie", Editura tiin i tehnic, 1997, Bucureti
3. Mincu Mioara, Bistriceanu Valeriu Anatomia i Fiziologia omului", Editura
Universal, 2001, Bucureti
4. Niulescu Vasile Obstetric - Ginecologie n practica medicului de familie", Editura
Didactic i pedagogic, 2002, Bucureti
5. Pricor Mihai Curs de obstetric i ginecologie", Editura European 2001, Iai
6. Titirc Lucreia Ghid de nursing cu tehnici", Editura Viaa medical Romneasc,
2008, Bucureti
7. Titirc Lucreia - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali",
Editura Viaa medical romanesc 2008, Bucureti
8. Vertej Petrache Ginecologie" , Editura A11, Bucureti
9. www.corpul- uman.com
10. www.ginecologie.ro
11. www.sfatulmedicului.ro
12. www.tocilar.ro

61

ANEXE
PLANURI DE NGRIJIRE PE CELE 3
CAZURI

62