AVORTUL

Definiie
Clasificare
n funcie de forma anatomic:
1. Ab. Ovular
2. Ab. Embrionar
3. Ab. Fetal
n funcie de modalitatea de efectuare:
1. Ab. Spontan
- Izolat
- n repetiie
2. Ab. provocat n scop terapeutic
3. Ab. provocat delictual
n funcie de manifestrile clinice consecutive fazelor prin care produsul
de concepie este expulzat din uter:
1. Ab. iminent
2. Ab. incipient
3. Ab. n curs de efectuare
4. Ab. efectuat complet sau incomplet

Avortul spontan
Inciden.
10 30%
Etiopatogenie
Etiologie multifactorial
n 10 25% din cazuri necunoscut
Cauze ovulare
- Cauze cromozomiale
- Mola hidatiform
- Aplazia arterei ombilicale
- Avortul endocrin
- Contribuia masculin
Cauze materne
1. Cauze locale
2. Cauze generale
3. Cauze care in de mediul extern sau intern

Mecanismul sngerrii
Sngerarea consecina decolrii
placentare
La nivelul vilozitilor coriale se produc
rupturi vasculare
Mecanismul avortului: decolarea oului
moartea oului expulzia oului
Avortul se poate realiza:
- ntr-un timp
- n doi timpi

Diagnostic pozitiv
Anamneza
Semne clinice
- Dureri pelvine
- Metroragie
- Modificri ale colului
- TV, EV pot aprecia:
- Fragmente ovulare n
orificiul cervical
- Volumul uterului
- Consistena uterului
Examinri paraclinice
- Dinamica hormonal
- Reacii serologice infecii
- Culturi microbiene i EHP
- Examenul ecografic

Diagnosticul de stadiu clinic

Forme reversibile:
- Iminena de avort
- Avortul incipient
Forme ireversibile:
- Avortul n curs de efectuare
- Avortul incomplet efectuat
- Avortul complet efectuat

Diagnostic diferenial
SEU
Cancer de col uterin
Sarcin molar
Hemoragii genitale disfuncionale
Fibromionul uterin
Condiloame vaginale
Polipul cervical
Adenocarcinom uterin
Eroziuni de col uterin
Tumorile ovariene

Evoluie. Complicaii
n formele reversibile involuia
simptomatologiei
Complicaii hemoragice
Complicaii infecioase
Complicaii tardive

Tratament
Etiologic
Tratament profilactic
Tratament curativ
Repaus la pat
Progesteron i derivaii si:
- Progesteron natural 1 f = 10 mg
- Duphaston 1 tb. = 10 mg
- Utrogestan 1 tb. = 100 mg
- Arefam 1 tb. = 200 mg
- Alilestrenol 1 tb. = 5 mg.
Antispasticele musculotrope
Gonadotrofinele corionice
Tocoliticele beta-mimetice dup 20 SA
Chiuretajul cavitii uterine

Avortul provocat
Mijloace abortive
Introducerea de tulpini de plante n canalul
cervical infecia cu germeni anaerobi
hemoliz intravascular prin alfatoxin
Introducerea n cavitatea uterin a unor
substane gangrena uterin
Ingestia unor substane presupuse a avea o
aciune ocitocic sindrom toxic general

Stadializare
Stadiul I - localizat la endometru i cavitate
uterin
Stadiul II depete bariera endometrului
i difuzeaz la uter, anexe, parametre
Stadiul III se extinde la cavitatea pelvin
sau peritoneal

Complicaii
Complicaii comune avorturilor provocate
- Hemoragia
- Infecia spasm vasomotor, CID oc
toxico-septic
Accidente proprii manevrelor abortive
- Moartea subit prin reflex vagal
- Embolia gazoas
- Infarctul uterin
- Perforaia uterin
- Tetanosul. Intoxicaii
- Leziuni vaginale

Sechelele
- Sechele psihice
- Sterilitate
- Dismenoree
- Tulburri de flux menstrual
- Accidente obstetricale:SEU, avorturi,
NP, placenta praevia
- Starea posthisterectomie cu
anexectomie

Tratament
Tratament profilactic
Tratament curativ
- Seroterapie cu anatoxin tetanic
- Antibioterapia
- ndeprtarea focarului septic
- Reechilibrarea hidroelectrolitic i acidobazic
- Susinerea funciilor vitale

Avortul terapeutic
Evacuare direct
Metode medicamentoase
- Antiprogesteronicele Mifepristone
( RU 486 ) po 50-400 mg /zi - 4 zile
- Prostaglandinele PGE2, EGF2
- Perfuzia ocitocic
- Producerea unei polihidramnios artificial
Stimularea zonei cervico-istmice
reflexogene
Evacuarea chirurgicala

Complicaii
Procedeele de evacuare direct
- leziuni traumatice ale colului
- perforaia uterin
- hemoragii
- infecii
- complicaii anestezice
Prostaglandinele
- vrsturi, diaree
- bronhospasm, hTa
- ruptura uterin, oc mortal

Injectarea de soluii hipertone

- hipernatremie
- embolie
- hemoragie prin defibrinare
Mica cezarian
- riscuri legate de intervenia chirurgical

SARCINA
ECTOPIC

Definiie
Forme anatomice
Tubar
Intraligamentar
Cervical
Inciden

1 2%

Abdominal
Ovarian
Diverticular

Etiologie
BIP
Contraceptive orale
SEU anterioar
Fumatul
Chirurgia tubar
Cauze ovulare
Tratamente de sterilitate
Migrarea transperitoneal a oului
Endometrioza tubar
Malformaii,tumori uterine
Tratamente sau investigaii pentru sterilitate

Anatomie patologic
Sarcina tubar
Sarcina interstiial
Sarcina istmic
Sarcina ampular
Sarcina intraligamentar
Sarcina tubo abdominal, tubo
uterin, tubo ovarian
Sarcina pe bont tubar
Sarcina tubar bilateral
Sarcina tubar gemelar
Sarcina tubar coexistent cu SIU
n raport cu peretele tubar:
- intramural
- superficial
Dilacerarea peretelui tubar
Modificrile reactive ale uterului
Ovarul prezint corp galben
Modificrile trompei contralaterale

Sarcina ovarian
Sarcina ovarian intern
Sarcina ovarian extern
Sarcina abdominal
Sarcina secundar
Localizare
Aspectul ftului
Evoluie
Aspectul n.n.
Sarcina cervical
Nidaia sub OCI
Hemoragie important

Diagnostic pozitiv
SEU tubar necomplicat
Semne clinice
Semne clinice funcionale:
Durerea
Anomalii ale ciclului menstrual
Metroragii
Semne secundare
Examenul fizic:
Modificri locale ale unei sarcini incipiente:
nmuierea colului semnul Pinard
uter mrit de volum
tumor latero uterin

Iritaia peritoneului pelvin:

semnul Proust iptul Douglasului
semnul Solovij
semnul Ody
semnul Herzfeld
semnul Banki
semnul Nard

Examinri paraclinice
Examenul ecografic
semne de certitudine
semne de probabilitate
examenul ecografic Doppler
Explorri hormonale
dozarea HCG n dinamic
dozarea progesteronului
Chiuretajul uterin
Culdocenteza
Celioscopia
Laparotomia

SEU tubar complicat

Ruptura
extracapsular
Ruptura
intracapsular
Avort tubar

Semne clinice
Durere brutal
Lipotimie
Semne de hemoragie intern
Semne locale abdominale
Examenul fizic:
- tipatul Douglasului
- semnul Solovij
- semnul Mondor
Examinri paraclinice
Puncia Douglasului
Examenul ecografic
Laparoscopia
Alte examinri

Forme particulare ale SEU

Sarcina interstitial
Sarcina abdominal
Sarcina cervical

Diagnostic diferenial
SEU tubar necomplicat
Formaiunea tumoral parauterin se va
diferenia
Durerea abdominal se va diferenia
Metroragia se va diferenia

SEU tubar complicat

Alte cauze de abdomen acut chirurgical

Evoluie
ntreruperea SEU la 2-3 luni
Resorbia produsului de concepie
Accidente hemoragice:
- Hematosalpinx
- Avort tubar hematocel
- Ruptura tubar
- Hemoragia intraperitoneal
Torsiunea tubar
Evoluie dup luna a V-a cu
mumifiere
Degenerescena
coriocarcinomatoas

Tratament
Tratament medical
Methotrexatul p.o. im. 50 mg/ m + Acid folinic
Criteriile care permit acest tratament:
- Lipsa semnelor de sngerare activ
- Stabilitate hemodinamic
- Sarcina s nu depeasc 3,5 cm
ecografic
- S nu existe activitate cardiac embrionar
- Nivelul HCG sub 15.000 mUI/ml
- S nu existe semne de IH sau IR
Semnul de eficien terapeutic

Tratamentul chirurgical
Laparoscopia
Laparotomia
Tratamentele formelor particulare
Sarcina abdominal
Sarcina cervical
Sarcina interstiial
Sarcina ovarian
Sarcina intraligamentar

BOALA
TROFOBLASTIC
GESTAIONAL

Mola hidatiform
- total
- parial
Mola distructiv ( invaziv )
Choriocarcinom
Inciden
1 caz la 2000 3000 nateri pentru mol
1 caz la 15.000 nateri pentru choriocarcinom

Etiopatogenie
Vrsta
Factori infecioi
Tulburri endocrine
Tulburri imunologice
Modificri genetice:
- Patrimoniul genetic este patern
-15% au 69 cromozomi ( triploidii )
- Exist i tetraploidii, trisomii
- Nu se cunosc factorii care iniiaz aceste fenomene,
care duc la neoplazie
Trofoblastul normal are caractere intrinseci de esut
malign
Factorul primar tulburare vascular

Anatomie patologic
Mola
Aspect macroscopic
- ciorchine de strugure
- Nu exist sac ovular, embrion
- Mola parial
Aspect microscopic:
- Degenerescen hidropic, cu
o proliferare a epiteliului
vilozitar
- Tumefierea i dezorganizarea
stromei vilozitare care merge
pn la dispariia vaselor

Choriocarcinomul
Tumor sngernd, friabil, dezvoltat n
peretele uterin
Metastaze
Chiste ovariene luteinice
Microscopic muchiul uterin i vasele
sanguine sunt invadate de plaje de
trofoblast, disprnd orice structur vilozitar

Diagnostic pozitiv
Mola hidatiform
Semne clinice
Semnele funcionale neurovegetative de sarcin
Hemoragia
Eliminarea de vezicule molare
Nu se percep MF dup 18 20 SA
Colul moale
Uterul de volum mai mare uter n acordeon
Consistena uterului
Semnele prezenei ftului absente
Chistele ovariene

 Examinri paraclinice
Aspirarea (chiuretajul uterin)
Examenul ecografic
Dozrile hormonale dozarea HCG
- Valori crescute pentru VG
- Evoluia HCG dup evacuarea unei
sarcini molare:
- Tip benign I

- Tip benign II
- Degenerarea carcinomatoas

Markeri tumorali
- Sistemul antigenic comun trofoblast
leucocite (TLX)
- Complexul antigenic major de
histocompatibilitate (MHC)
- Proteine placentare (SP1, SP2,
PP10)
- Subseturi limfocitare (celule B, T, NK)

 Diagnosticul histopatologic
Diagnostic diferenial
Evoluie. Complicaii
Avort spontan molar
Hemoragii, oc
Infecii uterine sau peritoneale
Perforaia uterin
PE E
Degenerescena malign

Choriocarcinomul
Urmeaz n 50% dup o sarcin molar
Diagnostic clinic:
- sngerri
- alterarea strii generale, tuse, hemoptizie
- colul violaceu, moale
- uter uor mrit, moale
- chistele luteinice
Diagnostic paraclinic
- EHP
- HSG
- Rx. Pulmonar
- Arteriografia
- CT, RMN, ecografia
- Dozarea HCG

 Diagnostic diferenial
- resturi molare
- resturi ovulare
- polip placentar
- endometrit
- tumori uterine
Evoluie
- invazia local
- metastaze

Monitorizarea bolilor trofoblastice gestaionale

Monitorizare dup evacuarea unei mole
Monitorizarea titrului HCG
- n 90% nu se deceleaz dup 6 luni
- Dozarea la 2 sptmni pn la negativarea
testelor, apoi la 1 lun timp de 1 an. n al doilea
an determinri la 2-3 luni
- n cursul chimioterapiei dozarea se face de 2
ori / sptmn, iar dup tratament timp de 6
luni la 2 sptmni, apoi la 3-6 luni.
Rx. pulmonar, CT, ecografie

Tratament
Bilan clinic i biologic
Mola hidatiform
Evacuarea molei
Dozarea HCG la 7 zile dup evacuare:
- Cnd titrul nu se normalizeaz la 2-3
luni Methotrexat 15 mg / m i.m. de 2 ori /
sptmn + acid folinic

Tumorile trofoblastice cu prognostic favorabil

Vepeside + Actinomicin D sptmnal i se
continu 6 sptmni dup normalizarea HCG
Methotrexat 1-30 mg / m zilnic i.v. 5 zile,
alternnd cu Dactinomicin 0,5 mg / Kg i.v. zilnic 5
zile
Methotrexat 1 mg / Kg i.m. n zilele 1, 3, 5, 7 i
acid folinic o,1 mg / Kg i.m. n zilele 2, 4, 6, 8.

Tumorile trofoblastice cu prognostic

defavorabil
Vepeside 100 mg / m / zi n zilele 1, 2, 3,
14, 15, 16 + Actinomicina D 0,3 mg / m / zi
n zilele 1, 2, 3, 14, 15, 16 + Cisplatin 100
mg / m ziua 1
Acest tratament este reluat la fiecare 4
sptmni i urmat pn la 6 sptmni
dup normalizarea HCG

Tratamentul chirurgical
Histerectomia total la femei cu mol i
vrsta de peste 40 ani nu se recomand
Chimioterapia profilactic n 95% este
inutil
Histerectomia total n urgene
hemoragice, imposibilitatea evacurii prin
aspiraie
Histerotomie evacuare sutura uterului