Ghid Pacienti Oncologie 2014 PDF

Concepte actuale de ngrijire a pacientului
oncologic i noi metode terapeutice
Iunie 2014

Aceast carte le este dedicat tuturor pacienilor notri, care
nu nceteaz s ne inspire i s ne iubeasc, cu toate c suntem
nc att de imperfeci
Sub redacia dr. Delia Mateescu
Autori:
Dr. Delia Mateescu
Dr. tefnel Vlad
Dr. Mihai Ciochinaru
Farmacist Delia Tarcea
Dr. Gabriel Ricu
As. Cristina Babii
Grafic: Benett Publicis
Lucrare editat sub egida ABC
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi
metode terapeutice / dr. Delia Mateescu..., dr. tefnel Vlad...,
dr. Mihai Ciochinaru...,. - Bucureti: Benett, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-973-87129-8-0
I. Mateescu, Delia
II. Vlad, tefnel
III. Ciochinaru, Mihai
616-006.6
Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice
Cuvnt introductiv
Dup doi ani de la apariia Ghidului pacientului oncologic, o carte dedicat
tuturor celor care au trecut sau trec prin experiena diagnosticului i tratamentului
unei afeciuni maligne, ne-am gndit s oferim pacienilor notri, nc o lucrare,
care s-i ajute s neleag noile metode de tratament specific, care s-au dezvoltat
n ultimii ani, precum i actualele concepte de ngrijire care pun bazele medicinei
personalizate.
Aceast lucrare nu apare doar la iniiativa noastr, ci rspunde i ateptrilor unui
impresionant numr de pacieni, care ne-au contactat exprimndu-i aprecierea
fa de Ghidul pacientului oncologic i oferindu-ne sugestii pentru alte subiecte
de interes, cum sunt cele pe care le-am abordat acum.
Revin la ideea pe care am exprimat-o i n lucrarea precedent c nu un pacient
lupttor nvinge cancerul, ci un pacient informat! Lupta cu boala trebuie dat
de ctre medic, narmat cu toate mijloacele actuale de diagnostic i tratament,
dezideratul nostru fiind acela de a le oferi pacienilor sperana unei viei de
calitate.
Un pacient informat, care nelege ce fel de investigaii i se recomand i de ce
i sunt indicate anumite terapii i nu altele, care contientizeaz fr disperare
limitele tratamentelor pe care le poate oferi cercetarea medical a secolului XXI,
va avea mai multe anse s construiasc o relaie sincer i durabil cu medicul
su curant, aceasta fiind cea mai important premis a unei evoluii favorabile pe
termen lung.
3
Cuvnt introductiv
Numai un pacient informat se va putea implica n mod benefic n deciziile echipei

multidisciplinare, mpreun cu care va alege varianta de terapie cea mai potrivit,
care s fie n concordan nu numai cu nevoile medicale, dar i cu dorinele i
aspiraiile sale, care depesc graniele ngrijirilor de specialitate.
Avalana de informaii din medii diverse, neprofesioniste, precum i lipsa de timp
a specialitilor oncologi, dictat de imperative administrative i birocratice, au
drept consecin dezorientarea pacientului i creterea riscului de transformare a
acestuia ntr-o victim sigur pentru falii vindectori, care comercializeaz terapii
miraculoase.
n istoria umanitii exist prea puini oameni care au beneficiat de miracole
personale i s-au vindecat de boli grave, dar n istoria medicinei ultimilor ani, exist
suficiente dovezi care s-i fac pe pacienii notri s aleag nelept calea tiinei i
a rezultatelor certificate de studii clinice, n locul iluziilor, indiferent ct de apetisant
sunt ele ambalate de cei care le vnd.
mpreun cu colegii mei care s-au implicat i de aceast dat cu mult entuziasm n
acest proiect, le mulumesc i prietenilor prin grija crora, aceast nou carte care
v e dedicat a ajuns la tipar pentru a v putea fi oferit, alturi de toate gndurile
noastre bune i urrile de sntate.
Delia Mateescu
Cuprins
1
Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic
Medicina personalizat - Dr. Delia Mateescu
7
9
Medicina integrativ - Dr. Delia Mateescu
12
Noi membri n echipa multidisciplinar - Dr. Delia Mateescu
15
Farmacistul clinician - Farm. Delia Tarcea
17
Managerul de caz case manager Cristina Babii, Case Manager
23
Comunicarea i luarea deciziilor - Dr. Delia Mateescu
28
Noi metode terapeutice
33
Terapia cu ageni intii Dr. Delia Mateescu, Dr. Mihai Ciochinaru
35
Tehnici moderne de radioterapie - Dr. tefnel Vlad
44
Dicionar de termeni medicali
Bibliografie
73
77
Concepte actuale de
ngrijire a pacientului
oncologic
Medicina personalizat
Toate gndurile cu adevarat nelepte au fost deja gndite de mii de ali
oameni naintea noastr; ca s le facem ns cu adevrat ale noastre,
trebuie s le gndim iarai noi nine, s le repetm cu evlavie i respect,
pn cnd vor deveni o parte din viaa i experiena noastr intim.
J.W. von Goethe
De-a lungul timpului oare ci oameni s-au gndit c fiecare fiin este unic i
ar trebui tratat innd seama de acest concept? Probabil c primul a fost chiar
Hipocrate, printele recunoscut al medicinei care a afirmat c nu exist boal ci
bolnavi.
Dup mai mult de 2000 de ani i un lung ir de descoperiri tiinifice, unele de-a
dreptul fabuloase (aa cum a fost descifrarea genomului uman!), oamenii de tiin
au redescoperit faptul c nu trebuie s tratm bolile, ci pacienii cu caracteristicile
lor foarte speciale i particulare i au inventat conceptul de medicin
personalizat. Dei ideea nu este nou, numai dezvoltarea medical din ultimul
deceniu a putut s ofere consistena termenului de medicin personalizat i s
ofere noi anse pacienilor oncologici.
9
Medicina personalizat
Medicina personalizat reprezint un concept de ngrijire medical, bazat pe

individualizarea terapiilor oferite pacientului, n funcie de caracteristici genetice
specifice, depistate prin testri sofisticate. Aceste modificri genetice sunt foarte
intens studiate n cazul cancerului, dar i al altor maladii; odat depistat rolul lor
n declanarea i evoluia bolii, aceste modificri genetice se constituie n inte
pentru o categorie special de medicamente, numite: ageni intii.
Odat cu agenii intii a aprut i necesitatea identificrii unor biomarkeri
predictivi pentru rspunsul terapeutic i eficacitatea acestor sofisticate tratamente.
Biomarkerii pot s cuantifice beneficiul clinic al noilor terapii, i s avertizeze
asupra existenei sau instalrii unei rezistente la tratament.
De la descoperirea unei inte (o modificare n biologia molecular a tumorii, cu
rol semnificativ n dezvoltarea i diseminarea cancerului) i pn la utilizarea n
practic a unui medicament (agent intit), ndreptat mpotriva respectivei inte este
un drum lung cu multe i laborioase etape de cercetare clinic i de laborator:
1. identificarea unei mutaii genetice sau a unui profil genetic, care se regsete
la un subgroup de persoane cu acelai tip de cancer = identificarea intei, a
biomarkerului
2. identificarea cii prin care aceast mutaie, sau aceste particulariti de profil
genetic interfereaz procesul de dezvoltare a cancerului
3. dezvoltarea unui test valid pentru identificarea respectivei inte (biomarker) la un
numr ct mai mare de pacieni, care posed aceast modificare genetic
10
4. creearea unui medicament care s blocheze calea prin care respectiva

modificare induce dezvoltarea cancerului
5. testarea respectivului medicament n trialuri clinice n care sunt inclui acei
pacieni care au prezent respectivul biomarker
6. aprobarea respectivului medicament de ctre forurile competente (FDA,EMEA),
dup demonstrarea siguranei administrrii i a unei eficiene dovedite n studii
efectuate pe un numr mare de pacieni
7. validarea beneficiului clinic adus de medicamentul (agentul) intit n practic
medical curent.
nelegerea biologiei moleculare a tumorilor i descoperirea agenilor terapeutici
intii reprezint cel mai important progres n tratamentul cancerului, iar
identificarea biomarkerilor pentru predicia rspunsului la tratament este primul pas
ctre o medicin personalizat.
11
Medicina integrativ
Medicina integrativ
Prin acest concept se nelege asocierea dintre medicina convenional, alopat,
bazat pe dovezi obinute din studii clinice, tiinifice i diversele terapii: aa-numit
complementare.
Rolul terapiilor complementare este acela de a augmenta efectele clinice benefice
ale medicinei convenionale, de a reduce toxicitile medicamentelor alopate.
Terapiile complementare, aa cum le spune i numele,nu exclud tratamentul
alopat (precum cele alternative, nerecomandate de profesionitii care ngrijesc
pacieni oncologici) ci doar l completeaz ajutnd la managementul eficient al
simptomelor, creterea calitii vieii i mbuntirea eficienei terapiilor specifice
(chimioterapia, terapia cu ageni intii, radioterapia).
Terapiile complementare se deosebesc esenial de cele alternative avnd la baz
la fel ca i n cazul celor convenionale evidente tiinifice i fiind practicate de
specialiti cu instrucie medical acreditat de instituii medicale oficiale.
Cteva exemple de terapii complementare sunt: terapia durerii i paliatia
simptomelor, dietele nutriionale, kineto-terapia i exerciiile fizice, meloterapia,
terapia ocupaional, diversele abordri psihologice, de la psihanaliz la
psihodram i multe altele.
Principiile medicinei integrative sunt:
Creearea unui parteneriat puternic ntre pacient i terapeuii si care s susin
procesul de vindecare sau ameliorare a bolii
12
Asocierea metodelor complementare de tratament pentru maximizarea beneficiului

clinic adus pacientului de ctre tratamentele alopate, convenionale
Concentrarea echipei de specialiti pe nevoile medicale integrale ale pacientului,
nu numai strict pe boala malign
Luarea n considerare a tuturor factorilor ce pot influena starea de sntate (ex.
factori psihologici, sociali, comportamentali)
Medicina integrativ se bazeaz pe filozofia acceptrii evidenelor tiinifice ca
temelie a oricrui demers terapeutic
Medicina integrativ utilizeaz valorile medicinei convenionale, dar are i o
larg deschidere spre inovaie i noi concepte de ngrijire a pacienilor
Medicina integrativ nsoete pacienii din momentul identificrii factorilor de
risc i a primelor semne de boal, pn n etapa ngrijirilor paliative, utiliznd
mijloacele de prevenie, tratament curativ sau tratament paliativ ntr-un proces
continuu firesc, care are mereu c deziderat starea de bine a pacientului
A
numite terapii aparinnd medicinei tradiionale orientale pot reprezenta
mijloace de terapie complementar, dar numai la indicaia i sub controlul unor
specialiti acreditai de instituii medicale oficiale i numai pentru pacieni al cror
istoric medical ofer predicii favorabile pentru astfel de abordri terapeutice
P
entru pacienii oncologici a cror boal a fost depistat n stadii avansate,
cnd vindecarea nu mai este posibil, dar cu noile terapii alopate se prelungete
semnificativ supravieuirea, medicina integrativ nseamn i iniierea msurilor
de paliatie odat cu terapiile specifice. n acest fel atunci cnd echipa medical
decide sistarea tratamentului oncologic (chimioterapie, ageni intii), datorit
13
Medicina integrativ
progresiei bolii, sau a unor toxiciti inacceptabile ale medicamentelor utilizate,

pacientul continu n mod firesc terapiile paliative, cu care e deja familiarizat.
Se depete astfel mai uor o situaie clinic dificil cu intens impact emoional
negativ, cum este aceea a abandonului tratamentului specific. Deasemenea
contactul cu specialitii n paliatie nc din etapa tratamentului activ (specific) al
bolii, faciliteaz relaionarea cu acetia i crete gradul de ncredere i confort
psihic al pacienilor n aceast etap existenial fragil.
Avnd n vedere avantajele att n privina meninerii unui status fizic de
performan ct mai bun n timpul terapiilor oncologice, ct i n n privina
meninerii unui tonus psihic favorabil, conceptul de medicin integrativ (uneori
denumit i holistic) se regsete n modul de ngrijire a pacienilor oncologici
n majoritatea centrelor medicale de nalt performan att din Europa ct i din
SUA.
Medicina integrativ utilizeaz valorile consacrate ale medicinei bazat pe dovezi,
dar deschide n acelai timp drumul ctre noi paradigme medicale i ctre inovaie.
14
Noi membri n echipa multidisciplinar

Fiecare pacient oncologic tie deja c boala complex de care sufer necesit i o
echip complex de specialiti care s se ocupe de toate aspectele de diagnostic
i tratament in toate etapele de evoluie a afeciunii sale maligne.
Echipa multidisciplinar care trebuie s existe ntotdeauna n centrele medicale
cu specific oncologic se reunete fie pentru a lua n discuie un caz nou, cruia
i stabilete strategia de diagnostic i tratament, fie pentru a reevalua un pacient
cunoscut cu simptome sau semne noi, sau un pacient cu recurena de boal, pentru
a stabili un nou plan terapeutic. Deasemenea echipa se intruneste i la iniiativa
oricrui specialist care dorete s propun un nou tratament sau se afl n posesia
unor date medicale sau personale ale pacientului, ce necesit rediscutarea cazului.
Un pacient aflat n atenia unei echipe multidisciplinare are mai multe anse s fie
tratat conform ghidurilor i protocoalelor n vigoare bazate pe dozezi obinute din
studii clinice, s beneficieze de cele mai noi concepte i metode de tratament s i se
ofere soluii eficiente pentru toate complicaiile ce pot apare n cursul evoluiei bolii.
Dac iniial din echipa multidisciplinar fceau parte doar chirurgul,oncologul
medical, radioterapeutul, imagistul i anatomo-patologul, pe msura dezvoltrii
mijloacelor de diagnostic i tratament, numrul membrilor acestei echipe a crescut
i nu nceteaz s se mbogeasc mereu cu ali i ali experi n cele mai diverse
domenii: psihologie, biologie molecular i genetic, alergologie, dermatologie,
endocrinologie, stomatologie, asisten social i spiritual, kineto-terapie, paliaie.
15
Noi membri n echipa multidisciplinar
n acest capitol v vor fi prezentai cei mai noi i credem c deocamdat, cel mai
puin cunoscui membri ai echipei multidisciplinare, dar a cror rol este esenial
pentru pacientul oncologic.
Dac nu avei informaii despre ce nseamn un Farmacist Clinician i un Manager
de Caz, e timpul s facei cunotin, iar dac ai aflat deja de existena lor, sperm
c urmtoarele pagini s v aduc date noi despre valoarea i importana lor.
16
Farmacistul Clinician
Nimic nu e otrav i totul e otrav... diferena este n doze
Paracelsus - medic, alchimist i filozof
ntreaga echip multidisciplinar este contient de importana respectrii dozelor

n tratamentele anticanceroase, dar numai existena Farmacistului Clinician i a
farmaciei clinice ntr-un spital n care se trateaz pacieni oncologici garanteaz
un standard de calitate n concordan cu principiile actuale de individualizare a
terapiilor.
Farmacistul Clinician al secolului XXI, nu este fabulos i enigmatic c Paracelsus,
dar cu siguran tie mult mai mult despre dozele medicamentelor!
Farmacia clinic este o ramur a specialitilor farmaceutice care a aprut
datorit progreselor din domeniul terapiei medicamentoase, dar i ca rezultat al
implementrii conceptului de echip multidisciplinar n practica medical curent.
17
Farmacistul Clinician are un rol special n cadrul acestei echipe, mai ales n
prezent, cnd schemele de tratament sunt subiecte de revizuire constant n
funcie de apariia efervescent de noi molecule, care printr-o cercetare tiinific
laborioas ajung din laborator la patul pacientului.
Parteneriatul Oncolog/Farmacist Clinician face ca primul s se concentreze mai
bine pe eradicarea bolii, iar cellalt s asigure prepararea medicamentelor
specifice, respectnd cu maxim fidelitate dozele prescrise, controlnd
eventualele interaciuni i asigurnd manipularea acestora n condiii de asepsie
de la dizolvare i pn la etichetarea soluiei perfuzabile i trimiterea ei spre
administrare la pacient.
n contextul apartenenei sale la echipa multidisciplinar, Farmacistul Clinician este
implicat, ca i restul membrilor echipei, n procesul de educaie pentru sntate
a pacienilor. Explicaiile privind utilizarea corect i n condiii de siguran a
medicamentelor, posibilele reacii adverse, sunt informaii pe care pacienii le pot
primi de la farmacistul clinician. Aceste informaii duc la creterea compliantei la
tratamentul specific i la creterea calitii vieii pacienilor diagnosticai cu afeciuni
oncologice.
Existena Farmacistului Clinician ntr-un spital cu secie/departament de Oncologie
medical face posibil cea mai corect individualizare a dozelor. Prepararea n
farmacie, ntr-un spaiu dedicat, a medicamentelor citostatice i/sau a agenilor
biologici intii, reduce riscul erorilor ce pot apare n cazul preparrii n secie a
acestora, prin reducerea riscului contaminrii i prin evitarea riscului inactivrii prin
pstrare.
18
Dozarea individual a medicamentelor perfuzabile se refer nu numai la substana

activ ci i la diluiile care se fac pentru fiecare pacient n parte, prin dialogul
permanent dintre farmacist i medicul curant, pentru a preveni eventualele incidente
legate de comorbiditi sau interaciuni medicamentoase nedorite.
Farmacistul Clinician urmrete acurateea dozrii medicamentelor (pe kg/corp sau
suprafaa corporal) eliminndu-se astfel aproximrile nedorite care se ntmpl
(din motive tehnice) la prepararea n secie de ctre asistentele de salon, acolo
unde nu exist farmacie clinic.
Spaiul destinat preparrii medicamentelor oncologice specifice este separat de
restul farmaciei de spital, i n el are acces numai personalul de specialitate,
dedicat acestei operaiuni. Prepararea se face sub hota biologic steril, cu
ventilaie controlat, care ajut la:
protecia operatorului;
protecia preparatului pentru administrare parenteral;
protecia mediului.
Farmacistul este echipat corespunztor cu echipament de unic folosin, steril, prin
care se asigur att protecia sa ct i prepararea n condiii de asepsie a soluiilor
perfuzabile chimioterapice i a agenilor biologici intii. Pachetul steril cuprinde:
halat, masc de protecie, ochelari de protecie, mnui sterile, protectori pentru
pantofi, covora steril, lavete sterile, pungi opace pentru transport i protecie a
substanelor i produselor biologice mpotriva luminii i a razelor UV.
19
Dispozitivele utilizate la reconstituirea soluiilor i prepararea diluiilor pentru

administrare sunt dispozitive speciale, de unic folosin, sterile ( tip Ecoflac Mix
sau Minispike).
Acestea au rolul att de a asigura sterilitatea i etaneitatea n cazul aspirrii
i a transferului de soluii din flaconul original n flaconul cu soluie perfuzabil,
ct i de a preveni eventualele incidente care pot aprea n timpul preparrii.
Dispozitivele sunt prevzute cu filtre de particule i antibacteriene, egalizatori
de presiune. Utilizarea acestor dispozitive are ca scop reducerea costurilor i a
impactului asupra mediului nconjurtor.
nainte de prepararea soluiilor perfuzabile Farmacistul Clinician verific dozele
i schemele terapeutice prescrise de ctre medicul oncolog i trece n Registrul de
preparare a medicamentelor specifice, datele referitoare la numele preparatului,
dat, nume/prenume pacient, secia/departamentul, medic prescriptor, denumirea
i dozele medicamentelor preparate, persoan care le prepar i cea care le
verific.
Medicamentele sunt depozitate pn n momentul utilizrii n spaii dedicate
pstrrii medicamentelor, respectndu-se condiiile de pstrare specifice fiecruia,
conform indicaiilor din prospect. n permanen se monitorizeaz condiiile de
temperatur i umiditate astfel nct s nu fie afectat calitatea medicamentelor.
Fiecare soluie perfuzabil se prepar conform indicaiilor din prospect, iar dup
preparare fiecare flacon este etichetat corespunztor astfel nct informaiile cu
privire la datele de identificare ale pacientului, denumirea/doza medicamentului
precum i condiiile de pstrare s fie la ndemn personalului medical din secia/
departamentul unde se afl internat pacientul.
20
Soluiile perfuzabile sunt trimise din farmacie direct ctre secie/departament cu un

lift special, utilizat exclusiv pentru transportul medicamentelor.
Ajuns pe secie/departament, medicaia este preluat de ctre asistentul
medical care ngrijete pacientul, care la rndul lui verific din nou dac datele
inscripionate pe etichet preparatului sunt n concordan cu cele prescrise
de ctre medic n foaia de observaie i pe condica de prescripii medicale.
Deasemenea, la patul pacientului se mai controleaz o dat datele de identificare
ale acestuia. Dac sunt conforme cu cele de pe eticheta soluiei de perfuzie, atunci
se trece la administrarea tratamentului.
Avantajele preparrii soluiilor perfuzabile n farmacia clinic sunt: evitarea
eventualelor erori att la prescriere ct i la prepararea pe secie a acestora,
diminuarea riscului de contaminare i de inactivare a substanelor active, protecia
pacientului i a personalului medical de contaminri accidentale i deasemenea,
protecia mediului nconjurtor.
n ultimii ani, informaiile medicale apar ntr-un volum impresionant, iar multitudinea
terapiilor utilizate n tratamentul bolilor maligne a dus la supraspecializarea
membrilor echipei multidisciplinare, astfel nct pacientul s beneficieze, nu numai
de terapii personalizate, dar i de specialiti dedicai diagnosticrii i terapiei
unui anumit tip de cancer. Farmacistul Clinician este cel care prin expertiza sa,
reprezint un partener indispensabil al medicului oncolog curant n prescrierea
i utilizarea acestor medicamente n scopul maximizrii beneficiului clinic pentru
fiecare pacient.
Nu trebuie uitat nici faptul c n zilele noastre n fiecare centru cu specific oncologic
se deruleaz studii clinice cu medicamente n diverse faze de cercetare.
21
n aceste condiii crete importana Farmacistului Clinician n cadrul echipei

multidisciplinare, acesta fiind cel care furnizeaz toate datele de farmacocinetic i
farmacodinamic ale medicamentului, ajutnd medicul investigator, la nelegerea
mecanismului de aciune, a posibilelor toxiciti, n scopul optimizrii ngrijirilor
medicale pe care le ofer pacienilor nrolai n respectivele studii.
22
Managerul de Caz
Alturi de un prieten adevrat este cu neputin s ajungi la dezndejde
Honore de Balzac
Ce este un Manager de Caz, sau un ,,Case Manageraa cum l numesc

inventatorii lui sau cei care accept fr tresriri de orgolii lingvistice naionale,
denumirile n limba englez a noilor profesii?
Nu doar cei care au citit romanul lui Alexandr Soljenitin, dar i marea majoritate a
pacienilor mpreun cu rudele i prietenii care i-au nsoit pe parcursul experienei
oncologice din viaa lor, au simit prpastia care s-a creeat ntre bolnav i restul lumii,
s-au simit strivii de mulimea de probleme cu care n mod abrupt s-au confruntat.
O mulime de investigaii imagistice, analize i consultaii medicale diverse, care
preced iniierea tratamentului i apoi administrarea propriu-zis a acestuia i
cortegiul reaciilor adverse, introduc pacientul ntr-un iure existenial, la care se
23
Managerul de Caz
adug i o serie de bariere administrative sau birocratice (programri, ntocmire

de dosare, liste de ateptare) care i mpiedic accesul la specialitii dorii sau la
medicamentele necesare.
Astfel muli pacieni simt c nu pot controla ceea ce li se ntmpl i nu se mai
pot concentra asupra propriei viei, fiind nevoii s-i dedice tot timpul rezolvrii
acestor probleme pe care le implic managementul dificil i laborios al oricrui caz
oncologic.
Ideea de a ajuta pacientul oncologic s gestioneze n mod eficient toate aceste
probleme stresante i consumatoare de timp i energie s-a concretizat n apariia
unui nou membru n echipa multidisciplinar a crui sarcin s fie tocmai
managementul fiecrui caz, numit firesc: Case Manager sau Manager de Caz.
Astzi, toate centrele importante n care se trateaz bolnavi de cancer au un astfel
de angajat a crui utilitate i importan este evideniat permanent de feed-back-ul
pozitiv al pacienilor. Practic,rolul acestuia este de a prelua pacientul i de a-l asista
cu expertiza lui, pe tot parcursul diagnosticrii i terapiei sale, conform planului
stabilit de echipa multidisciplinar.
Sarcinile i atribuiile Case Mangerului difer de la un centru la altul, dar esena
existenei sale este eliberarea pacientului de toate problemele administrative i
birocratice i facilitarea accesului la specialitii, investigaiile i terapiile necesare,
dup cum se va vedea n continuare.
Intrat mai recent n echipa multidisciplinar, dar avnd avantajul contactului
permanent cu pacientul oncologic, indiferent de localizarea bolii maligne, de
stadiul de boal sau de tipurile de investigaii i terapii necesare, Managerul de
Caz i-a ctigat rapid un loc important n aceast structur profesional.
24
Managerul de Caz este de obicei un asistent medical generalist cu mari abilitati

de comunicare i reprezint pentru bolnavul de cancer, prietenul pe care nu tia c
l are, dar pe care l descoper cu bucurie, fiindc prin atribuiile sale profesionale
i uureaz existena bulversat de impactul psihologic al diagnosticului i terapiilor
consecutive acestuia.
Care sunt aceste atribuii profesionale sau mai precis care sunt activitile pe care
le desfoar n spital, Managerul de Caz:
P
articip la toate ntlnirile echipei multidisciplinare i este responsabil de
implementarea n practic a tuturor deciziilor care se iau n privina investigaiilor
imagistice sau de laborator, a consulturilor interdisciplinare, sau a tratamentelor
recomandate
P
rogrameaz pacienii pentru investigaii sau terapii astfel nct acestea s aib
loc n cel mai scurt timp posibil i dup un program agreat de pacient
S
e ocup de colectarea tuturor documentelor medicale solicitate de medicul
curant sau ali specialiti ai echipei multidisciplinare, scutind astfel pacientul de
multe deplasri obositore i consumatoare de timp i energie
ntocmete diverse dosare solicitate de Casele de Asigurri (naional, sau
teritoriale) necesare pentru obinerea de ctre pacient a accesului la terapii
sau investigaii cu regim special i urmrete evoluia acestor acte, ntiinnd
pacientul i medicul curant cu promptitudine de primirea respectivelor aprobri
nsoete pacienii la anumite investigaii, vizite medicale sau tratamente, la
solicitarea acestora sau la cererea expres a medicului curant
25
Managerul de Caz
S
e asigur c pacientul a neles corect informaiile primite de la specialiti i
i ofer explicaii suplimentare, cnd este cazul, utiliznd un limbaj accesibil i
adaptat nivelului de nelegere al pacientului
R
ezolv i alte probleme birocratice legate de implementarea deciziilor echipei
multidisciplinare, pe care pacientul din lips de timp, sau abiliti nu le poate
gestiona eficient
F aciliteaz relaionarea pacientului cu toi membri echipei medicale, nsoindu-l i
ncurajndu-l s-i exprime nedumeririle sau temerile
A
jut pacientul s aleag cea mai bun opiune terapeutic, prezentndu-i cu
rbdare i explicndu-i toate alternativele propuse de specialiti.
Activitatea Managerului de Caz nu este ncadrat n limite rigide, ci evolueaz
permanent i se multiplic adugndu-i-se noi valene la abordarea fiecrui nou
pacient. Ceea ce rmne ns constant pentru Managerul de Caz este empatia
cu care se apropie de pacientul oncologic i respectul profund pentru valorile
fundamentale ale acestuia:
Calitatea vieii
T impul personal dedicat familiei i prietenilor, activitii profesionale sau
hobbyurilor
Accesul la cele mai performante metode de diagnostic i tratament
Calitatea ngrijirilor medicale
Compasiunea, respectul, sperana.
26
Numai nelegnd aceste valori, Managerul de Caz reuete s depeasc statutul

de simplu angajat i s se transforme n acel prieten indispensabil oricrui pacient
care dorete s strbat cu bine labirintul oncologic.
Managerul de Caz nu este nici psiholog, nici asistent social sau spiritual; atribuiile
lui nu se suprapun cu ale nici unui specialist, dar trebuie s posede abilitatea de
a rspunde cu promptitudine i eficien multiplelor provocri pe care le implic
managementul eficient al bolnavului de cancer.
Dac intrnd ntr-un spital n care se ngrijesc bolnavi de cancer, vei vedea o
persoan n continu micare, rezolvnd din mers diverse probleme, abordnd
medici asistente sau pacieni cu aceeai dezinvoltur, ntr-o manier prietenoas,
vorbind la telefon, primind i trimind mesaje... i preocupat n permanen de
rezolvarea unor probleme urgente, acea persoan nu este Managerul Spitalului
cum cineva mai puin informat ar putea crede, ci Managerul de Caz, deci nu
ezitai s-l contactai fiindc indiferent ct de ocupat ar fi, i va face timp i pentru
dumneavoastr!
27
Comunicarea i luarea deciziilor
Comunicarea si, luarea deciziilor

Gsesc speran n cele mai negre dintre zile i m concentrez n cele
mai fericite... eu nu judec Universul
Dalai Lama
Mijloacele actuale de comunicare dintre medici i pacieni, au depit demult

graniele clasicului contact direct inter-uman realizat n timpul unei consultaii
medicale. Astzi foarte muli pacieni i programeaz vizitele la diverse centre
medicale prin call-center, primesc rezultatul investigaiilor efectuate prin pot
electronic i chiar pot interaciona prin reelele de socializare cu medicii lor, sau
cu ali pacieni, pot solicita i alte opinii despre afeciunea lor, unor specialiti din
afara granielor.
Nu ntotdeauna aceste faciliti de comunicare au efecte benefice n ceea ce
privete confortul psihic al pacientului, dar n mod cert elimin multe deplasri
inutile i ofer modaliti multiple de informare.
28
Este cunoscut faptul c o licen n medicin nu ofer n mod obligatoriu i abiliti

de comunicare i de asemenea e dovedit deja prin studii observaionale c
distorsionarea sau nenelegerea corect a mesajului medical reprezint una din
cauzele majore ale abandonului terapeutic, ceea ce n cazul bolnavilor de cancer
are consecine nefaste.
Din aceste motive, un mare numr de medici i asistente, au neles c posesia
unor caliti native de relaionare nu mai este suficient i c n afar de
pregtirea continu n specialitatea aleas, trebuie s se preocupe n prezent i
de perfecionarea comunicrii cu pacienii, nvnd i aplicnd noile tehnici de
comunicare, care s-au dezvoltat la fel de rapid ca i noile terapii.
Exist mai multe modele de comunicare bazate pe valorile culturale, morale,
sociale ale unei comuniti, modele care in cont de specificul etnic, religios
sau profesional al pacientului, oferind astfel un ridicat nivel de personalizare a
relaionrii, respectnd astfel unicitatea fiecrui pacient.
Totui sunt cteva elemente general valabile la care trebuie s reflectai cu
atenie nainte de a discuta cu medicul oncolog sau cu alt membru al echipei
multidisciplinare care se ocup de cazul dumneavoastr i anume:
n privina diagnosticului:
d
ac diagnosticul dumneavostr presupune o afeciune grav, preferai ca
medicul s vorbeasc cu dumneavoastr sau cu familia/apropiaii?
d
oriti s cunoatei toate opiunile terapeutice, chiar dac unele nu sunt nc
accesibile n ar, sau nu sunt nc rambursate de CAS sau MS?
29
Comunicarea i luarea deciziilor
e
xist un anume subiect special legat de boal, despre care ai vrea s discutai
cu medicul oncolog sau alt membru al echipei multidisciplinare, sau dimpotriv
exist lucruri pe care preferai c medicul s nu le abordeze n discuie, fiind
prea stresante pentru dumneavoastr?
n privina prognosticului:
d
orii sau nu s aflai care este sperana de via (conform statisticilor medicale),
avnd un anumit tip de cancer i un anumit stadiu al bolii?
d
orii sau nu s tii care sunt ratele de rspuns la diversele terapii, posibile i de
ce sunt ele influenate?
care sunt ateptrile dumneavoastr?
c are sunt temerile dumneavoastr (teama de scderea calitii vieii, teama de
reaciile adverse ale tratamentelor, teama de ineficiena tratamentelor)?
n privina lurii deciziilor:
n trecutul nu foarte ndeprtat funciona o abordare exclusiv paternalist n
domeniul lurii deciziilor, subiectul fiind aproape n exclusivitate rezervat medicului,
care prin cunotinele i experiena sa era singura persoan responsabil de
orice decizie privind tratamentul pacientului; n prezent tendinele dar i practica
medicala curenta, ce plaseaz pacientul i nevoile lui n centrul ateniei echipei
multidisciplinare, ne demonstreaz implicarea din ce n ce mai activ a acestuia n
procesul de luare a deciziilor medicale care privesc starea lui de sntate.
30
Astfel, dac vrei ca prerea dumneavostra s conteze i s alegei ntr-un mod

corect ntre o terapie sau alta care vi se propune, trebuie s fii informai, altfel
riscai s respingei o sugestie medical valoroas, din ignoran. Deasemenea
refuzul de a accepta o realitate confirmat de investigaii concludente, poate fi
cauza unei alegeri greite, eventual un abandon terapeutic, schimbarea frecvent
a medicului curant, sau alunecarea n abisul aa-ziselor terapii neconvenionale
a cror eficien nu a fost niciodat dovedit tiinific. Toate aceste situaii sunt
detrimentale att supravieuirii pe termen lung, ct i calitii vieii i trebuie
evitate prin clarificarea tuturor problemelor n cadrul discuiilor cu membri echipei
multidisciplinare.
Desigur c implicarea pacientului n luarea deciziilor reprezint un progres n
desfurarea actului medical, dar dincolo de satisfacia acestuia de a-i fi respectat
opiunea, exist i o mare responsabilitate pe care n mod contient trebuie s i-o
asume.
Deaceea e bine ca nainte de a opta pentru efectuarea sau nu a unei investigaii
sau a unui tratament, s v identificai foarte clar valorile (ce conteaz cel mai mult
pentru dumneavoastr: calitatea vieii, integrarea n viaa profesional i social,
lipsa reaciilor adverse, prelungirea supravieuirii indiferent de costuri, terapii care
s nu necesite spitalizare i dezinserie din mediul familial... i multe altele). Odat
precizate aceste valori, discutai cu medicul curant i restul membrilor echipei
multidisciplinare, pentru ca mpreun s luai decizia ce corespunde cel mai bine
ateptrilor dumneavoastr.
Fiindc dei suntem n plin er digital multi dintre pacienii notri nu au pierdut
nc frumosul obicei al lecturii paginilor tiprite, sperm c aceast lucrare s ofere
cteva chei pentru a deschide noi porti de comunicare cu cei care v trateaz.
31
32
Noi metode terapeutice
33
34
Terapia cu agenti, ,tintiti,

Medicul german Paul Ehrlich cu o activitate tiinific impresionant n
domeniul hematologiei, imunoterapiei i chimioterapiei, rspltit n anul
1908 cu un premiu Nobel pentru Medicin, a popularizat i conceptul
de Magic Bullet- acel glon magic care merge drept la int,eradicnd
boala cu maxim eficien i minime reacii adverse.
Chiar dac medicamentele actuale care poart numele de ageni intii
nu sunt magice, ele reprezint un progres semnificativ n tratamentul
cancerului.
Agenii terapeutici intii utilizai n oncologie aparin mai multor clase de
medicamente, fiind molecule cu compoziie extrem de divers, dar avnd n comun
calitatea de a bloca creterea tumoral i procesul de metastazare.
Aceti ageni intii sunt medicamente care au schimbat radical conceptele medicale
de ngrijire i au crescut semnificativ sperana de via, ratele de rspuns la
tratament, precum i calitatea vieii bolnavilor.
Concentrndu-i aciunea pe celulele maligne purttoare a respectivelor inte, spre
deosebire de medicamentele citotoxice tradiionale, au mai puine reacii adverse,
iar profilul lor de toxicitate este cu totul particular.
Un agent intit se poate administra singur sau n combinaii cu ali ageni intii sau
cu medicamente citotoxice.
35
Terapia cu ageni intii
n afar de aciunea lor specific pe anumite molecule implicate n procesul de

dezvoltare i diseminare a cancerului, agenii intii pot induce chiar moartea
celulelor canceroase (apoptoza) sau pot aciona ca imunomodulatori, ajutnd
celulele normale ale organismului specializate n elaborarea rspunsului imun s
distrug celulele canceroase. Astfel se oprete dezvoltarea tumorii, dar i procesul
de diseminare n restul organismului, la distan de organul sau esutul unde
celulele maligne au aprut iniial.
Odat ce o anumit int cu rol n dezvoltarea cancerului a fost identificat, se
iniiaz cercetarea pentru dezvoltarea unui nou agent intit.
Majoritatea terapiilor intite sunt fie molecule mici capabile s ptrund
n celulele maligne, fie anticorpi monoclonali a cror aciune terapeutic se
desfoar la suprafaa celulelor tumorale.
Cele 2 categorii de medicamente sunt obinute prin tehnologii diferite de laborator,
dar odat trecute de cercetarea preclinic, urmeaz toate, drumul studiilor clinice
de faza I, II i III, prin care se selecteaz doar acele medicamente care au un
beneficiu clinic cert i ale cror toxiciti pot fi controlate de ctre medicii oncologi
cu experien n administrarea acestor terapii novatoare.
Nu numai medicamentele foarte noi, dezvoltate n ultimii ani au calitatea de ageni
intii, dar i medicamente mai vechi cum ar fiTamoxifenul sau ali antiestrogenici
care acioneaz specific pe receptorii estrogenici ai celulelor maligne, au rmas i
n zilele noastre o arm terapeutic util n tratamentul cancerului de sn.
n tabelul urmtor sunt prezentai principalii ageni intii utilizai deja n practic
medical, unii nregistrai numai n SUA, alii i n Europa sau Romnia.
36
Unele medicamente sunt deja rambursate de CNAS, altele nu au primit nc finanare.

Medicamentele sunt nscrise n ordine alfabetic cu denumirea lor comun
internaional, denumirea comercial i indicaia/indicaiile pentru care au fost
nregistrate i aprobate de forurile competente (FDA, EMEA, ANM).
Nu se regsesc n tabel medicamente experimentale, aflate n studii clinice ,care nu
au deocamdat validarea tiinific necesar includerii n ghidurile internaionale
de tratament oncologic. Deasemenea nu au fost prezentate nici vaccinurile sau
terapiile genice al cror impact nu este nc semnificativ n practica medical, dar
desigur au un mare potenial de dezvoltare n viitor.
Pentru tumorile solide
Afatinib - (Gilotrif) Carcinom pulmonar fr celule mici cu mutaii EGFR stadiu
avansat sau metastatic
Axitinib (Inlyta) - Cancer renal avansat dup o linie de terapie sistemic
Alitretinoin (Panretin) - Sarcom Kaposi la pacieni cu SIDA
Bevacizumab (Avastin) - Cancer de colon i rect metastazat, cancer pulmonar
fr celule mici metastazat, cancer renal metastazat, cancer de sn metastazat,
cancer de ovar metastazat, glioblastoame inoperabile, recidivate
Cabozantinib (Cometriq) - Cancer tiroidian medular metastazat
Cetuximab (Erbitux) - Cancer colon i rect metastazat, (cu precizarea status-ului
KRAS pentru aprecierea beneficiului clinic) i cancere ale capului i gtului
Crizotinib (Xalkori) - Cancer pulmonar fr celule mici avansat sau metastazat (cu
precizare mutaie EML4-ALK)
37
Denosumab - (XGEVA) - Metastaze osoase secundare tumorilor solide

Erlotinib (Tarceva) - Cancer pulmonar fr celule mici recidivat, avansat local,
metastazat i cancer de pancreas inoperabil, metastazat
Everolimus (Afinitor) - Cancer renal avansat, cu boal n progresie dup
alte tipuri de terapie, astrocitom subependimal cu celule gigante i scleroz
tuberoas, cazuri selecionate de paciente cu cancer de sn avansat, unele
tumori neuroendocrine
Gefitinib (Iressa) - Cancer pulmonar fr celule mici, recidivat, avansat local,
metastazat
Imatinib mesylate (Glivec) - Tumori stromale gastro-intestinale (GIST), adjuvant
sau boal metastatic
Ipilimumab (Yervoy) - Melanom malign, metastazat
Lapatinib (Tykerb) - Cancer de sn metastazat, HER2+
Panitumumab (Vectibix) - Cancer colon metastazat (cu precizare status KRAS)
Pazopanib (Votrient) - Cancer renal avansat, sarcoame de pri moi avansate
Pertuzumab (Perjeta) - n combinaie cu trastuzumab i docetaxel n cancerul de
sn metastatic HER2 +,dar i n neoadjuvant
Regorafenib (Stivarga) - Cancer colon i rect metastazat, dup mai multe linii de
tratamente specifice
Sorafenib (Nexavar) - Cancer renal avansat, cancer hepatocelular avansat
Sunitinib (Sutent) - Cancer renal avansat, anumite tumori neuroendocrine
Temsirolimus (Torisel) - Cancer renal avansat
38
Trametinib (Mekinist)-Melanom malign cu mutatii BRAF V600E sau V600Kstadiu metastatic

Trastuzumab (Herceptin) - Tumorile de sn, HER2+ n neo/adjuvant sau n boala
metastatic, tumorile gastrice HER2+
Trastuzumab Emtansine (Kadcyla) - Cancer de san metastazat
Vandetanib (Caprelsa) - Cancer tiroidian medular metastazat, inoperabil
Vemurafenib (Zelboraf) - Melanom malign inoperabil, metastazat (cu mutaie
BRAF-V600E precizat
Vismodegib (Erivedge) - Carcinom cutanat bazocelular recurent, inoperabil sau
metastazat
Ziv-aflibercept (Zaltrap) - Cancer de colon i rect metastazat.
Pentru hemopatiile maligne
Anticorpi monoclonali
Blinatumomab BITE: Leucemii acute limfoblastice cu precursori celulari B, n
recdere sau refractare la alte linii terapeutice.
G
emtuzumab ozogamicin - MYLOTARG: Leucemie acut mieloblastic CD33+la
pacieni 60 ani la prima recdere, care nu sunt api pentru alt agent citostatic.
O
fatumumab ARZZERA: Leucemie limfatic cronic refractar la Fludarabin
i Alemtuzumab.
Obinutuzumab GAZIVA: Leucemie limfatic cronic n linia 1
39
Rituximab - Mabthera - Limfoame non-Hodgkin cu celula B i Leucemie limfatic cronic

Tositumomab + Iod131 BEXXAR: Limfoame foliculare CD20 + n recdere sau
refractare sau limfoame nonHodgkin tranformate care au progresat n timpul su
dup tratament cu Rituximab.
Noi inhibitori tirozin - kinazici
Dasatinibum - SPRYCEL: Leucemie mieloid cronic n faza cronic, accelerat sau
blastic, cu rezisten sau intolerana la terapii anterioare, inclusiv Imatinib-mesylate
Ibrutinib (Imbruvica) - Limfom cu celule de manta
Nilotinibum - TASIGNA: la fel ca i pentru Dasatinib
Bosutinibum - BOSULIF: Leucemie mieloid cronic n faza cronic, acelerat
sau n transformare blastic intolerani sau refractari la terapia cu ali ageni
tirozin kinazici de linia I i II
P
onatinibum - ICLUSIG: Leucemie mieloid cronic n faza cronic, accelerat
sau n transformare blastic, precum i Leucemie acut limfoblastic Ph1 pozitiv
cu rezisten sau cu intoleran la tratamentul cu ali inhibitori tirozin kinazici
R
uxolitinibum - JAKAFI: Mielofibroza primar cu factor de risc intermediari sau
crescui, mielofibroza secundar post-policitemie vera sau post trombocitemie
esenial
Ageni imuno - modulatori
T halidomidum - THALIDOMID: tratament de prim linie n asociere cu prednison
i melphalan la pacieni cu mielom multiplu netratat, cu vrsta > 65 ani sau care
nu sunt eligibili pentru transplant autolog de celule stem
40
Lenalidomidum - REVLIMID:
tratamentul mielomului multiplu la pacieni care au primit cel puin o linie
anterioar de tratament
tratamentul pacienilor cu sindroame mielodisplazice dependeni de transfuzii,
cu grad de risc sczut sau intermediar-1, cu deleie cromozomial 5q, cu sau
fr alte anomalii citogenetice.
P
omalidomidum - POMALYST: tratamentul mielomului multiplu la pacieni care
au primit a cror boala nu a rspuns la tratament sau a progresat n mai puin de
60 zile de tratament.
Inhibitori proteazomici
Bortezomib (Velcade)-Mielom multiplu
C
arfilzomib - KYPROLIS: tratamentul pacienilor cu mielom multiplu care au
primit cel putin dou linii terapeutice care s fi inclus bortezomib i un agent
imuno-modulator (thalidomida, lenalidomida, pomalidomida) i care au dezvoltat
rezisten n mai puin de 60 zile de la ultimul tratament.
Inhibitori de histon - dezacetilaz
V
orinostat - ZOLINZA: pacieni cu limfoame cutanate cu celula T, rezistente sau
n progresie sub alte linii terapeutice (cel puin dou)
R
omidepsine - ISTODAX: tratamentul pacienilor cu limfoame cutanate cu celul
rezistente la alte linii terapeutice
41
Terapii moleculare (intite) n hemopatiile maligne
Ageni combinai
Brentuximab - Vedotin - ADCETRIS (anticorp monoclonal anti CD30+ asociat cu
un agent citostatic-monometil auristatinE):
tratamentul pacienilor cu limfom Hodgkin n recdere dup transplant autolog
de celule stem sau a celor cu boal refractar sau n recdere dup cel puin
dou linii de chimioterapie i care nu sunt candidai pentru transplant autolog
tratamentul pacienilor cu limfom cu celul mare anaplazic rezistent dup cel
puin dou linii de chimioterapie
Agenii intii utilizai fie n tratamentul tumorilor solide, fie n terapia diverselor
hemopatii maligne, sunt medicamente extrem de valoroase, cu condiia s fie
utilizate de medici cu experien n administrarea lor i numai la pacieni atent
selecionai.
Cu alte cuvinte, pentru a avea o eficien terapeutic maxim i toxiciti
acceptabile, doar medicul curant (oncolog/hematolog) este cel care poate decide
care din medicamentele de mai sus este potrivit pentru un pacient cu un anumit tip
de cancer n funcie de mai muli factori:
C
aracteristicile pacientului - sex, vrst, boli asociate, obiceiuri comportamentale,
mediu de via, preferine.
C
aracteristicile tumorii - localizare, stadiu, histologie, caracteristici
imunohistochimice i de biologie molecular.
Tratamentele anterioare efectuate pentru respectiva boal malign.
42
Ce ntrebri ar trebui s adreseze pacientul, medicului su curant

nainte de iniierea unei terapii cu ageni intii?
Cteva din ntrebrile la care pacientul trebuie s primeasc un rspuns din partea
medicului curant, nainte de iniierea unei astfel de terapii sunt:
C
are este inta n cazul afeciunii sale? i ct de intit acioneaz respectivul
medicament?, mai precis care sunt ansele de a rspunde la tratament n
funcie de particularitile cazului sau (date clinice, comobiditi, date de
biologie molecular a tumorii)
Tratamentul este administrat singur sau n combinaie cu medicaia citotoxic?
Ct de eficient este? Crete supravieuirea?
Care sunt reaciile adverse i cum influeneaz calitatea vieii?
C
omparativ cu alte protocoale, ct de consistent este beneficiul clinic (exprimat
n: prelungirea supravieuirii generale i a supravieuirii fr semne de boal,
precum i n creterea calitii vieii).
Dezvoltarea terapiilor intite pentru tratamentul cancerului a schimbat n mod
spectaculos, felul n care sunt selectai pacienii, modul de monitorizare a
rspunsului terapeutic, conceperea design-urilor pentru studii clinice, precum
i managementul costurilor. Pacienii au acum multiple opiuni terapeutice, mai
eficiente i cu mai puine reacii adverse dect terapiile citotoxice tradiionale.
43
Tehnici moderne de radioterapie

A. Ce este radioterapia?
B. Care sunt principalele tehnici de radioterapie folosite n prezent?
C. C
are sunt scopurile radioterapiei? Radioterapia cu intenie
curativ i radioterapia cu intenie paliativ.
D. Care sunt tehnicile moderne de radioterapie extern?
E. Cum se desfoar un tratament de radioterapie?
F. Care sunt efectele secundare ale radioterapiei?
44
A. Ce este radioterapia?
Cancerul afecteaz n fiecare an un mare numr de persoane, fiind n prezent una
dintre principalele probleme de sntate. Tratamentul oncologic este foarte complex,
include terapii multiple i colaborare strns ntre membrii unei echipe medicale
multidisciplinare.
Exist trei metode principale de tratament n cancer:
1. chirurgia (operaia, intervenia chirurgical);
2. radioterapia (tratamentul cu radiaii ionizante, denumite n limbajul nemedical
raze);
3. tratamentul medicamentos (chimioterapia sau terapia citostatic, terapia cu
agenti tintiti, hormonoterapia etc.).
n majoritatea cazurilor este folosit o combinaie ntre aceste tratamente, dar ele se
pot folosi i singure (tratament exclusiv).
Radioterapia este o metod de tratament care utilizeaz radiaiile ionizante
n terapia tumorilor maligne.
Ca i chirurgia, radioterapia este un tratament locoregional (se trateaz
tumora i ganglionii limfatici din vecintatea acesteia), scopul ei fiind de a evita
apariia recidivelor bolii (creterea controlului local al bolii canceroase).
Cum funcioneaz radioterapia:
Radiaiile ionizante (radiaii X, gamma, fascicule de particule) distrug celulele
tumorale. Ca urmare a efectului radioterapiei, celulele tumorale devin incapabile s
creasc i s se multiplice, tumora se micoreaz, uneori dispare n totalitate.
45
Radioterapia extern se face fracionat, adic se administreaz zilnic mici doze de

radiaie, 5 zile pe sptmn, timp de cteva sptmni (n funcie de doz total
planificat).
Celulele normale aflate n vecintatea tumorii sunt i ele afectate, dar au capacitate
mult mai mare de a-i repara singure defectele rezultate n urma iradierii. Datorit
afectrii celulelor normale, n timpul radioterapiei (sau tardiv, dup terminarea
tratamentului) pot s apar efecte secundare (complicaii) cum sunt, de exemplu,
nroirea tegumentului, diareea sau jena dureroas la nghiit.
Important:
n timpul tratamentului cu radioterapie extern pacientul nu devine
radioactiv, nu transmite radiaia persoanelor din jur, ca urmare
nu trebuie s evite colectivitatea sau familia.
Radioterapia intern cu implant definitiv i cea metabolic, n
care sursele radioactive sunt introduse n organism, necesit aplicarea unor
metode de protecie pentru persoanele din jur. Fiecare pacient va primi, n
aceste cazuri, informaii legate de perioada de timp i modalitile prin
care trebuie si protejeze pe cei din jur (familie, personal medical, etc).
46
B. Care sunt principalele tehnici de radioterapie folosite n prezent?

n prezent se folosesc mai multe tehnici de radioterapie:
Radioterapia extern (teleterapia) metoda de radioterapie n care sursa de iradiere
se afla la distan de pacient. Este metoda cea mai frecvent folosit.
Brahiterapia (curieterapia sau iradierea intern) metoda de radioterapie n care
sursa de iradiere se afl n contact, n vecintatea sau n interiorul tumorii. Se poate
combina cu radioterapia extern sau se folosete ca unic metod de iradiere.
Radioterapia metabolic folosind izotopi radioactivi introdui n interiorul
organismului pacientului, care vor ajunge s fie preluai de celulele canceroase,
distrugndu-le prin afectarea structurilor celulare vitale.
47
C. Care sunt scopurile radioterapiei? Radioterapia cu intenie curativ

i radioterapia cu intenie paliativ.
Scopul (intenia) radioterapiei trebuie stabilit nainte de nceperea tratamentului.
Scopul curativ: pentru vindecarea bolii i creterea controlului local (mpiedicarea
apariiei recidivei).
Radioterapia exclusiv folosirea c unic metod de tratament a radioterapiei;
de obicei, acest tip de radioterapie se folosete cnd exist contraindicaii pentru
chirurgie sau cnd tumora este foarte sensibil la iradiere.
Radioterapia preoperatorie (neoadjuvant) folosirea iradierii nainte de
intervenia chirurgical, atunci cnd tumora este inoperabil; n urma radioterapiei,
prin micorarea tumorii, aceasta devine operabil.
Radioterapia postoperatorie (adjuvant) folosirea iradierii dup intervenia
chirurgical, dup ndeprtarea tumorii i/sau ganglionilor regionali, n cazul n care
exist risc important pentru recidiva local.
Scopul paliativ: nu se urmrete vindecarea bolii, ci ameliorarea unor simptome
(cum ar fi durerea, dispneea etc).;
Radioterapia paliativ este foarte important deoarece mbuntete
semnificativ calitatea vieii pacientului cu cancer. Tratamentele sunt n general scurte.
48
Situaiile cele mai des ntlnite n care radioterapia paliativ este eficient sunt:
metastazele osoase, metastazele cerebrale, compresiunea medular (n care o
tumor apas pe mduva spinrii, producnd fenomene neurologice), compresiunea
mediastinal (cnd o tumor comprim structurile anatomice din mediastin).
D. Care sunt tehnicile moderne de radioterapie extern?
De-a lungul timpului radioterapia a suferit un proces continuu de modernizare pentru
a realiza ct mai eficient scopul propus: administrarea ct mai precis a unei
doze de iradiere n volumul int (tumora) cu limitarea relativ a iradierii esuturilor
sntoase din jur.
n principiu, cu ct doza de iradiere administrat va fi mai mare, tumora va rspunde
mai mult, ansele de a o distruge n totalitate i de a evita apariia recidivei vor fi mai
mari. Creterea dozei de iradiere nu se poate face peste un anumit nivel datorit
sensibilitii organelor sntoase din jurul tumorii, afectate i ele de tratament. Iradierea
esuturilor normale este responsabil de apariia efectelor secundare ale radioterapiei.
Eforturile de mbuntire tehnologic au avut n vedere n principal acest aspect:
creterea eficienei radioterapiei prin administrarea ct mai exact i mai adaptat
pacientului a dozei terapeutice, cu protejarea organelor sntoase.
Perfecionarea tehnicilor de iradiere sa realizat prin:
mbuntirea echipamentelor (aparatelor); n prezent acestea:
utilizeaz fascicule de diferite tipuri: fotoni, electroni, protoni etc;
sunt dotate cu colimatoare multilamelare pentru adaptarea formei fasciculului la
forma volumului tumoral tratat;
49
asocierea de echipamente imagistice pentru plan de tratament i verificare;

se folosesc n principal aparate CT (computer tomograf), RM (rezonan magnetic)
sau PET/CT (tomografia cu emisie de pozitroni); n acest mod pot fi vizualizate
relaiile de vecintate dintre tumor i organele sntoase.
mbuntirea hardware i software; a dus la scderea timpului necesar
planificrii tratamentului i la folosirea unor algoritme de calcul din ce n ce mai
sofisticate i mai sigure.
apariia i perfecionarea aparatelor care folosesc alte tipuri de
fascicule, exceptndu-le pe cele de fotoni.
Important:
Modernizarea tehnologic n radioterapie mbuntete
rezultatele clinice deoarece:
exist o adaptare individual a iradierii;
crete ansele de vindecare doze mai mari i mai precis administrate,
se mbuntete calitatea vieii pacientului prin evitarea iradierii
cu doze mari a organelor sntoase.
Tehnica clasic de radioterapie, radioterapia 2D, folosete combinaii de
fascicule (eliberate de aparate denumite acceleratoare liniare sau aparate de
telecobaltoterapie) care sunt orientate ctre pacient, pentru a trata o anumit regiune
(n care se afl tumora). n general sunt utilizate combinaii de 2-4 fascicule, opuse
50
de exemplu: pentru iradierea cancerului de col uterin se folosesc dou fascicule

antero-posterioare i dou laterale. Distribuia dozei de iradiere poate fi puin
influenat, n principiu prin plasarea unor protecii de form geometric regulat
(dreptunghiulare, triunghiulare, ptrate) n calea fasciculelor. n acest mod simplu,
anumite zone din organismul pacientului, aflate n vecintatea tumorii i care
conin esut sntos, sunt protejate, doza absorbit fiind redus sub nivelul celei
administrate tumorii.
Tehnica de radioterapie 2D permite tratamentul n majoritatea situaiilor clinice
ntlnite n practic (localizri diferite ale cancerului), dar nu permite creterea
dozelor peste un anumit nivel datorit efectelor secundare. Apar dificulti de
realizare a unui tratament eficient n special cnd tumora este n imediata vecintate
a unor organe foarte sensibile la iradiere.
Tumorile au diferite localizri i forme, se extind n regiunea n care apar i
invadeaz alte esuturi i organe. Radioterapeutul trebuie s tie care este extensia
tumorii pentru a putea stabili cu exactitate modalitatea tehnic de administrare a
tratamentului. Aceste cerine de calitate a radioterapiei au fost ndeplinite odat
cu includerea modalitilor imagistice moderne (CT, RMN, PET) n
practica de radioterapie. Imaginile folosite n planificarea iradierii (de obicei
computer tomografice) identific forma, mrimea i gradul de extensie a cancerului,
dar permit i vizualizarea organelor sntoase din jurul tumorii.
Echipamentul computer tomograf (CT), cel mai folosit n practica de radioterapie,
este o combinaie ntre un aparat ce folosete raze X ntr-o modalitate rotaionala
i un computer care prelucreaz datele radiologice obinute. Ofer medicului
radioterapeut imagini seriate ale zonei care trebuie tratat. Aceste imagini, obinute
51
prin scanarea pacientului aezat pe masa aparatului, sunt imagini digitale n care
se observ cu acuratele structurile corpului pacientului (oase, muchi, organe
interne, vase de snge) sau esuturi anormale (cum sunt tumorile canceroase). Pe
baza acestor imagini, medicul radioterapeut i fizicianul medical vor planifica
un tratament adaptat fiecrui pacient, deoarece vor vizualiza cu precizie zona
tumoral i organele care trebuie protejate.
Important:
Metodele moderne de radioterapie folosesc un model tridimensional al tumorii
i organelor sntoase din jurul acesteia, reconstruit computerizat din imagini
bidimensionale obinute cu ajutorul unor tehnici de imagistica folosite i n
diagnostic (cum este tomografia computerizat). Folosirea acestui model 3D
permite adaptarea fasciculului de iradiere la forma i dimensiunile
volumului tinta tumoral. De asemenea, va facilita identificarea regiunii
din jur care trebuie protejat (esuturi sntoase).
1. Radioterapia conformaional 3D (3D Conformal Radiotherapy)
Radioterapia conformaionala 3D este n prezent cea mai folosit tehnic de
iradiere. Utilizeaz aceleai echipamente de iradiere ca i iradierea 2D i anume
acceleratoare liniare (LINAC). n plus, aceste aparate au n componena capului
de iradiere (gantry) un dispozitiv numit colimator multilamelar (multi-leaf collimator
MLC). Acest colimator permite adaptarea formei fasciculului de tratament la forma
tumorii. Ca urmare, zonele nvecinate (care conin organe i esuturi sntoase) sunt
protejate, doza de iradiere absorbit la nivelul lor fiind mai mic, ceea ce scade
52
intensitatea efectelor secundare n timpul i dup terminarea radioterapiei (se reduc

efectele secundare acute i tardive).
Spre deosebire de tehnica mai avansat denumit IMRT (i care va fi prezentat
n continuare), dei forma fasciculului de iradiere se apropie de forma tumorii, n
interiorul acestuia intensitatea este uniform.
Radioterapia conformaional este util n special atunci cnd tumora se afl n
vecintatea unor organe sau structuri cu sensibilitate cunoscut la iradiere, unde
doza absorbit nu poate depi un anumit nivel, n caz contrar efectele secundare
fiind semnificative sau inacceptabile. Astfel de organe la risc sunt, de exemplu: globul
ocular, mduva spinrii, intestinul subire sau esofagul.
Radioterapia conformaional 3D poate fi folosit pentru tratamentul cancerului
aprut n orice zon a organismului, fiind utilizat n special n terapia:
Tumorilor cerebrale
Cancerelor ORL
Cancerului de prostat
Cancerului mamar, cancerelor uterine
Cancerului esofagian
Cancerelor pulmonare
Cancerului rectal
Radioterapia conformaionala 3D este eficient n majoritatea cazurilor oncologice
ntlnite n practic, este un tratament modern i sigur, necesit o echip
experimentat (format din medici, fizicieni i tehnicieni de radioterapie).
53
2. Radioterapia cu intensitate modulat (IMRT)

IMRT este o tehnic de radioterapie care permite, alturi de modelarea formei
fasciculului, modularea intensitii n interiorul fasciculului, n vederea
mbunatirii distribuiei dozei n volumul iradiat (tumoral). Modularea intensitii este
realizat prin micrile lamelelor colimatorului, n timpul tratamentului. Rezultatul este
un fascicul care este mprit n mai multe fascicule de intensiti diferite, care sunt
generate sub control computerizat pe baza unui algoritm folosit de sistemul de plan
de tratament. n acest mod, doza absorbit este diferit n diferite pri ale volumului
tratat.
Metoda permite creterea dozelor administrate n special n regiunile metabolic active
din interiorul unei tumori maligne. Practic, se iradiaz simultan cu doz mai mare
anumite zone considerate cu risc crescut i cu doz mai mic altele, cu un risc mai
mic dar totui semnificativ pentru controlul local al bolii canceroase.
IMRT necesit o echip multidisciplinara bine pregtit i sisteme computerizate mai
sofisticate dect n cazul radioterapiei conformaionale, capabile s calculeze o
aranjare optim a fasciculelor.
Ce trebuie s tie un pacient care urmeaz un tratament cu IMRT:
este o metod de radioterapie avansat i sigur, permite
administrarea unor doze mari cu o toxicitate ct se poate de redus; este
util mai ales n situaiile n care o radioterapie conformaionala nu reuete
s administreze o doz suficient cu efecte secundare acceptabile; este, de
asemenea, foarte important pentru tratarea unor recidive n zone deja iradiate
printr-o metod convenional;
54
timpul necesar pregtirii i administrrii tratamentului propriu-zis

crete comparativ cu radioterapia conformaionala;
este un tratament mai scump.
Toate aceste evoluii tehnice ale radioterapiei au ca rezultat mbuntirea
distribuiei dozei, tratarea tumorii cu o doz mai ridicat i protejarea esuturilor
sntoase ct mai eficient.
3. Radioterapia ghidat imagistic
(IGRT ImageGuided Radiation Therapy)
Poate fi definit simplu c metoda de iradiere care presupune folosirea frecvent de
imagini radiologice ale pacientului, n cursul radioterapiei, pentru a crete precizia
tratamentului.
n cazul folosirii IGRT, n timpul tratamentului se obin imagini CT, care permit
identificarea modificrilor de poziie sau dimensiuni ale tumorii. n acest mod se
pot corecta poziia pacientului sau distribuia dozei, ajustrile crescnd acurateea
tratamentului i reducnd iradierea esuturilor sntoase.
Un echipament imagistic este ataat acceleratorului liniar. Acesta ofer imagini ale
pacientului pe masa de tratament, nainte de nceperea administrrii fiecrei edine
de terapie. Imaginile se compar cu cele iniiale, obinute la simularea CT i pe baza
crora s-a fcut planificarea radioterapiei. n acest fel putem verifica poziia sau
mrimea tumorii tratate i putem compara datele cu cele iniiale.
Practic, n cazul IGRT, poziionarea pacientului i ajustrile necesare naintea fiecrei
edine de iradiere se fac pe baza imagisticii asociate, nlocuind poziionarea
55
bazat doar pe sistemele de laser i marcajele (puncte de tatuaj) de pe tegumentul

pacientului. Evident, acest lucru crete acurateea i sigurana tratamentului deoarece:
exist sigurana c zona tumoral este iradiata aa cum a fost planificat; n acest
fel crete ansa de a distruge tumora n ntregime, se elimin posibilitatea ca pri
periferice ale tumorii s fie iradiate mai puin dect era stabilit;
se verific meninerea esuturilor sntoase protejate n afar volumului iradiat cu
doz mare, terapeutic; n acest fel scad efectele secundare.
Important:
IGRT ine cont de micarea tumorii, ncercnd s se asigure c
aceasta se afla n aceeai poziie, cea planificat, la fiecare
edin.
Arc-terapia (Volumetric Modulated Arc Therapy - VMAT, RapidArc)
Este o metod de IMRT-IGRT care, pstrnd toate avantajele oferite de IMRT
(prezentate anterior), a mbuntit tratamentul pacienilor prin scurtarea timpului
necesar iradierii i prin creterea preciziei acesteia. Dac n general un tratament IMRT
dureaz ntre 20 i 25 minute, un tratament VMAT poate fi administrat n maxim 5-7 minute.
Reducerea timpului de iradiere este important deoarece:
scade erorile care pot s apar prin micrile involuntare ale pacientului;
permite tratarea pacienilor care nu pot menine mult timp poziia de tratament (de
exemplu: datorit durerilor).
56
se pot trata mai muli pacieni la un aparat, ntr-o zi de tratament.

Este metoda de radioterapie n care iradierea se obine prin micarea continu n jurul
pacientului a capului acceleratorului liniar, sub forma unor arcuri de cerc. Pe toat durata
micrii circulare, un fascicul de iradiere este trimis ctre pacient. Forma fasciculului se
schimb continuu, prin deplasarea lamelelor colimatorului, sub comanda computerizat.
VMAT poate fi folosit pentru tratamentul cancerului aprut n orice regiune
anatomic a organismului:
cancere ORL,
cancer pulmonar,
cancer mamar,
cancer esofagian,
cancer pancreatic,
cancer rectal,
cancer prostatic,
cancere uterine (col i corp uterin),
cancere ale vezicii urinare,
cancere ale prilor moi (sarcoame)
tumori cerebrale
limfoame maligne.
Important:
Tehnica VMAT este foarte eficient, bazat pe un sistem de plan tratament
sofisticat, permite creterea dozelor de iradiere administrate tumorii
i protejarea esuturilor sntoase, precum i scderea timpului
necesar iradierii propriuzise.
57
Tomoterapia
Folosete un echipament hibrid de IGRT, o combinaie ntre un accelerator liniar i un
computer tomograf. Partea din echipament care produce fasciculul de radiaie (folosit
att pentru obinerea de imagini ct i pentru tratament) se nvrte complet n jurul
pacientului, n acelai mod n care o face un CT folosit pentru diagnostic.
Elementele care fac din tomoterapie o tehnic foarte atractiv n prezent sunt:
este un aparat care combin un echipament de terapie cu un computer tomograf;
ca urmare, se folosete un singur aparat, ceea ce este avantajos din punct de
vedere al spaiului necesar n clinica de radioterapie;
permite ajustarea zilnic a tratamentului, dac apar modificri anatomice n timpul
iradierii;
permite tratarea mai multor leziuni, aflate n regiuni anatomice diferite, n cadrul
aceleiai edine de tratament (de exemplu, se trateaz n acelai timp o tumor
pulmonar i o metastaz osoas unic)
n general, o edin de tomoterapie dureaz ntre 10 i 30 minute din momentul
intrrii pacientului n sala de iradiere pn la prsirea acesteia. Aceasta include
poziionarea pe mas, edina zilnic de tomografie computerizat de verificare i
iradierea propriu-zis.
4. Radioterapia intraoperatorie
Este metod special folosit n cursul interveniei chirurgicale, dup excizia tumorii,
pentru a trata cu radiaii ionizante zona tumoral (patul tumoral). Regiunea din care
tumora a fost eliminat poate conine prelungiri microscopice ale cancerului, acestea
58
fiind distruse prin administrarea unei singure edine de iradiere, chiar n timpul
operaiei.
Metod este folosit pentru cancerul mamar i necesit prezena n sala de operaii
a echipamentului de radioterapie, deoarece administrarea dozei terapeutice se
face imediat dup excizia formaiunii tumorale. Este o alternativ la iradierea
postoperatorie a pacientelor cu cancer mamar (care n general dureaz 5-6
sptmni), scopul fiind acelai: s distrug eventualele grupuri de celule tumorale
(boala microscopic rezidual) care rmn n vecintatea patului tumoral i din care,
n lipsa tratamentului, se va dezvolta o recidiv local.
Radioterapia intraoperatorie permite scurtarea timpului de iradiere, dar este o
metod scump. n prezent exist doar cteva centre specializate care folosesc acest
tip de tratament.
5. Radiochirurgia i radioterapia stereotactica (Stereotactic
Radiosurgery i Stereotactic Body Radiotherapy)
Iradierea stereotactica este metoda de tratament care administreaz doze mari de
iradiere, n una sau cteva edine, ntrun volum tumoral n general mic. Reuete s
aib o precizie de 12 mm.
Primele echipamente au fost folosite pentru tratarea tumorilor cerebrale, n prezent
metoda se extinde i la tratarea tumorilor aflate n alte regiuni anatomice ale
organismului.
Radioterapia stereotactica se bazeaz pe achiziiile tehnologice din domeniile:
imagistic imagistica tridimensional pentru localizarea tumorii
59
imobilizare i poziionare sisteme avansate care permit meninerea pacientului n

poziia de tratament
IGRT echipamente de radioterapie performante, capabile s emit fascicule
colimate precise, precum i echipamente imagistice asociate celor de tratament
pentru confirmarea poziiei tumorii nainte i, uneori, n timpul administrrii edinei
de iradiere.
Aa cum i sugereaz denumirea, radiochirurgia este o alternativ la intervenia
chirurgical, la pacieni care au contraindicaii medicale pentru operaie sau care au
tumori greu accesibile chirurgiei invazive.
Indicaii:
tumori cerebrale maligne i benigne, primare i secundare
cancere hepatice, metastaze hepatice
cancere pulmonare
cancere prostat i altele.
Gamma Knife
Metoda de radiochirurgie n care un numr mare de surse de cobalt elibereaz fascicule
de fotoni extrem de bine orientate ctre un volum tinta mic. Permite tratarea unor tumori
cerebrale de dimensiuni reduse, ntr-o singur edin de iradiere, folosind:
un cadru rigid, special, ataat capului pacientului; acesta asigura imobilizarea
pacientului i direcionarea fasciculelor ctre volumul tinta tumoral; ofer sistemul
tridimensional de coordonate necesar planificrii i administrrii tratamentului;
60
un sistem avansat imagistic i de plan de tratament, capabil s determine relaia

spaial ntre tumora, structurile normale din jur i cadrul fixat pe capul pacientului, de
asemenea permite calculul parametrilor tratamentului.
Are avantajul de a asigura tratamentul ntr-un numr mic de edine (de obicei una
singur). O edin de Gamma Knife poate dura ntre cteva minute i mai mult de o
or, n funcie de forma i mrimea tumorii.
Nu se pot trata tumori de dimensiuni mai mari, un alt dezavantaj fiind necesitatea
atarii cadrului de cutia cranian, o procedur considerat invaziva i care necesit
anestezie local.
Cyberknife
Metoda de radioterapie denumit Cyberknife este o alternativ neinvaziv la
chirurgia tumorilor maligne.
Echipamentul de radioterapie denumit Cyberknife este format dintr-un accelerator
liniar, montat pe un bra robotic cu un mare grad de libertate. Prin micarea acestuia
n jurul pacientului se pot trata tumori cu diferite localizri n organism: tumori
cerebrale, ale sferei ORL, coloana vertebral, cancere prostatice,
pancreatice, hepatice, mamare i altele.
Este o metod de iradiere care, prin utilizarea unor sisteme computerizate sofisticate
i a unor mijloace imagistice avansate, ia n considerare micrile pacientului
i ale tumorii, n aa fel nct iradierea s fie ct mai bine adaptat volumului
tumoral, fr a afecta esuturile din jur. Sistemul identific permanent poziia
volumului inta i face coreciile necesare chiar n timpul administrrii
tratamentului. Nu necesit mijloace invazive i neconfortabile de fixare a
pacientului, pentru a-i preveni micrile involuntare.
61
Fiecare edin de iradiere dureaz ntre 30 i 90 minute, n funcie de tipul de

tumora. Medicul radioterapeut stabilete dac terapia se poate face n una sau mai
multe fraciuni, precum i etalarea n timp a acestor edine.
6. Protonterapia
Este o metod de radioterapie extern care folosete fascicule de protoni, n locul
celor de fotoni, pentru a trata anumite tipuri de tumori (cum sunt cele localizate la
baza craniului, la nivelul coloanei vertebrale, n vecintatea globului ocular etc).
Este util i n tratamentul altor tipuri de cancere cum sunt: cancere ORL, esofagiene,
hepatice, pulmonare, pediatrice, sarcoame de pri moi, limfoame.
Cancerele aprute la copii sunt printre principalele indicaii ale protonterapiei,
deoarece terapia cu fotoni poate determina efecte secundare mai importante la un
organism n cretere, comparativ cu iradierea cu protoni.
Principiul de funcionare al protonterapiei se bazeaz pe distribuia specific a
dozei, n organismul pacientului, diferit de cea a fasciculelor de fotoni folosite
de radioterapia conformaionala 3D sau IMRT. Este posibil eliberarea energiei n
volumul tumoral, cu afectarea minim a esuturilor sntoase din jur. Apariia metodei
s-a bazat, n principal, pe ideea c fasciculele de protoni sunt mai uor de controlat
dect cele de fotoni.
Protonterapia utilizeaz echipamente sofisticate, scumpe, necesit o echip
multidisciplinara foarte bine pregtit. Este disponibil ntr-un numr redus de centre
de radioterapie din lume.
Indicaiile principale sunt tumorile pentru care opiunile terapeutice sunt limitate sau
dac metodele de radioterapie convenionale prezint riscuri inacceptabile pentru
pacieni.
62
Important: alegerea metodei de radioterapie

Echipa medical care se ocup de tratamentul pacientului
va alege, n funcie de tipul de cancer, stadiul bolii, starea general a
bolnavului, posibilitile tehnice disponibile n unitatea sanitar cea mai
bun tehnic de iradiere pentru cazul respectiv, care s asigure
ndeplinirea scopului propus, curativ sau paliativ.
n majoritatea situaiilor o tumor poate fi tratat, cu rezultate
similare, folosind tehnici diferite (de exemplu: poate fi tratat att
cu radioterapie conformaionala, ct i cu IMRT, VMAT sau Tomoterapie).
Alegerea tehnicii, dac exist mai multe metode de tratament disponibile, va fi
fcut de ctre medicul radioterapeut.
E. Cum se desfoar un tratament cu radioterapie
conformaional 3D sau IMRT
n general, orice tratament modern de radioterapie urmeaz cteva etape principale,
care vor fi descrise pe scurt n continuare.
Stabilirea indicaiei de radioterapie
Stabilirea indicaiei de radioterapie se face de ctre medicul specialist radioterapeut.
n general, protocolul terapeutic n cancer se stabilete la diagnosticul bolii, n
cadrul unei echipe multidisciplinare de medici specialiti (chirurg, oncolog medical,
radioterapeut, anatomopatolog). Protocolul terapeutic presupune identificarea
63
terapiilor utile n cazul respectiv, precum i ordinea n care ele vor fi folosite pentru a
avea eficien maxim.
Unele spitale nu au posibilitatea de a forma echipe complete de specialiti, este
posibil ca pacientul s ajung la medicul radioterapeut dup parcurgerea unor
etape din tratament (de obicei deja s-a efectuat intervenia chirurgical, uneori i
chimioterapie).
Medicul radioterapeut va stabili dac exist indicaie pentru radioterapie (adic
dac acest tip de terapie este util pentru pacient) i dac scopul va fi curativ sau
paliativ. Decizia sa se bazeaz pe:
examenul anatomopatologic de la biopsie sau intervenia chirurgical,
examenul clinic general, examenul clinic local (dac este cazul: consult ORL,
consult ginecologic etc)
investigaiile imagistice radiografii, examene computer tomografice, RMN, PET
etc
rezultatele analizelor de snge, urin, markeri tumorali etc
starea general a pacientului, vrst, alte boli concomitente, etc.
Odat stabilit indicaia de radioterapie pacientul va fi programat pentru tratament.
Pacienii trebuie s tie c n general exist o perioad optim n care iradierea are
eficien maxim, dar programarea la tratament poate fi influenat i de ali factori
(cum sunt insuficienta echipamentelor de radioterapie, listele de asteptare etc).
Este important ca n aceast perioad de pregtire a iradierii pacientul s primeasc
rspunsurile la urmtoarele ntrebri:
64
Radioterapia are intenie curativ sau paliativa?

Exist alte posibiliti de tratament cu rezultate similare iradierii?
Ct va dura tratamentul?
Cnd va ncepe tratamentul? Exist liste de ateptare?
Vor exista efecte secundare? Care sunt cele mai frecvente dintre acestea? Vor fi
trectoare sau vor persista n timp dup iradiere? Cum se pot preveni sau trata?
Va determina radioterapia o schimbare n programul zilnic al pacientului? Vor
exista perturbri ale vieii de zi cu zi (este necesar repaus la pat? poate conduce
maina? este necesar ntreruperea serviciului?)?
Exist controale clinice n timpul radioterapiei i dup terminarea acesteia?
Este necesar suportul psihologic? Unde se poate adresa pentru acest lucru?
Care sunt regulile administrative ale seciei sau departamentului de radioterapie?
Simularea CT
Echipa care se va ocupa de pacient este format din medic radioterapeut, fizician
medical, asistent / tehnician de radioterapie.
n aceast etap se vor obine imagini computer tomografice ale zonei care urmeaz
a fi tratat, imagini care vor fi ulterior transferate n sistemul de plan de tratament
pentru planificarea iradierii.
Se folosete, n cele mai multe cazuri, un computer tomograf similar celui folosit n
diagnostic. Pentru echipamentele moderne capacitatea multislice este un avantaj:
65
scade timpul de achiziie a imaginilor (pacientul sta ct mai puin pe masa

tomografului)
reduce artefactele date de micrile pacientului, inclusiv micrile respiratorii;
permite obinerea de seciuni ct mai subiri, ceea ce va asigura o prelucrare
superioar n cadrul pregtirii planului de tratament computerizat.
Pacientul va sta culcat pe masa aparatului, va fi poziionat conform protocolului de
iradiere pentru tipul de cancer tratat. Aceast poziie este identic cu cea pe care
pacientul o va avea n timpul radioterapiei, pe masa acceleratorului liniar.
Pentru a uura pstrarea poziiei sunt folosite anumite sisteme de imobilizare moderne,
combinaii de dispozitive (fixe sau deformabile, adaptabile fiecrui pacient) ce permit
fixarea capului, a braelor, a picioarelor. Exist mti din materiale plastice speciale
pentru fixarea capului, planuri nclinate pe care pacientul sta culcat, saltele speciale
care iau forma corpului pacientului etc se folosesc n funcie de zona iradiat.
Stabilirea modului personalizat n care se va realiza poziionarea pacientului pe masa
de tratament va permite reproducerea ei zilnic pe ntreaga perioad a iradierii,
crescnd sigurana administrrii terapiei.
Pe tegumentul pacientului se vor marca anumite repere prin tatuarea unor puncte. Este
important ca pacientul s pstreze vizibile aceste semne pe toat durata tratamentului
(se va evita splarea zonei n primele 24 ore dup tatuare).
Conturajul volumelor tumorale i al organelor critice sntoase
Este etapa n care, folosind imaginile obinute la simularea CT, medicul radioterapeut
identifica i contureaz tumora, extensiile acesteia, precum i organele sntoase din
regiunea anatomic ce va fi tratat.
66
Conturajul volumelor se face cu ajutorul unui sistem complex computerizat denumit

sistem de plan tratament. Acesta permite, de fapt, desfurarea mai multor
etape ale pregtirii iradierii:
nregistrarea imaginilor computer tomografice obinute la simulare
conturarea organelor sntoase i a tumorii
calculul dozimetric
evaluarea planului de tratament
stocarea i transmiterea datelor ntre echipamentele folosite (simulator CT,
accelerator liniar)
verificarea tratamentului
Unele sisteme de plan de tratament permit fuziuni ale imaginilor CT cu alte tipuri de
imagini (de exemplu PET/CT), ceea ce crete precizia identificrii volumelor inta
pentru radioterapie.
La finalul acestei etape (care dureaz, n general, cteva ore) se vor transfera informaiile
ctre sistemul de plan de tratament, pentru a fi evaluate i prelucrate de fizician.

Planul de tratament computerizat, dozimetria, optimizarea i
verificarea
Este o etap complex n care un fizician (specializat n fizic medical) va analiza
imaginile prelucrate de medicul radioterapeut i va elabora, folosind un sistem
computerizat de plan tratament, modalitatea practic prin care iradierea va fi
administrat pacientului.
67
n elaborarea planului vor fi urmrite dou aspecte importante:

doza de iradiere s fie administrat, conform indicaiei medicului, ct mai precis, n
funcie de mrimea, poziia, prelungirile tumorii;
organele critice sensibile la iradiere s fie protejate ct mai bine, chiar dac se afla
n imediata vecintate a tumorii;
Este o etap laborioas, consumatoare de timp. Se va alege varianta optim de
tratament, care va fi aprobat de ctre medicul radioterapeut. La finalul acestei etape
toate informaiile legate de administrarea practic a iradierii vor fi gata pentru a fi
transferate ctre echipamentul de iradiere (acceleratorul liniar).
nainte ca pacientul s fie tratat trebuie verificat soluia de tratament oferit de
software-ul computerizat. Se va iradia iniial, confrom planului, o fantom (un
dispozitiv cu detectori pentru radiaie ionizant care se va plasa, n locul pacientului,
pe masa acceleratorului) i cu ajutorul unui program special se va compara ce s-a
calculat cu ce s-a msurat direct n sala de tratament. Dup aceasta verificare, dac
nu se gsesc erori, pacientul va putea ncepe tratamentul.
Important:
Pacienii trebuie s tie c ntre momentul simulrii CT i debutul iradierii
va exista o perioad de timp, necesar elaborrii i optimizrii planului de
tratament de ctre echipa medicfizician.
Tratamentul propriuzis
Pacientul va fi condus n sala de iradiere de ctre personalul care va efectua
tratamentul. Poziionarea pe masa de iradiere a acceleratorului liniar se face conform
68
simulrii, adic pacientul va fi aezat i va avea aceleai mijloace de fixare ca i

la simularea CT. Poziionarea poate dura cteva minute. Cu ajutorul mijloacelor
de fixare i contenie pacientul va ncerca s menin neschimbat poziia pn la
terminarea edinei de radioterapie.
Dup terminarea poziionrii pe masa aparatului, pn la debutul administrrii
iradierii propriu-zise, se vor face verificri care identific erorile de pozitionare i le
corecteaz. n acest mod, iradierea se administreaz conform planului de tratament
(asigurarea i controlul calitii tratamentului). Uneori, timpul necesar poziionrii
pacientului i verificrilor este mai mare dect cel al iradierii.
n timpul terapiei pacientul va rmne singur n camera de tratament. Tehnicianul
(asistentul) de radioterapie l va urmri prin intermediul unei camere video i va putea
comunica cu el prin intermediul unui interfon. ntreaga edin de iradiere dureaz
cteva minute sau zeci de minute, n funcie de tehnica folosit. De obicei iradierea
se face prin mai multe fascicule, ceea ce nseamn c n timpul unei edine de
tratament capul aparatului se va deplasa n jurul pacientului.
La sfritul edinei de iradiere pacientul va fi condus n afara slii de tratament.
Iradierea se administreaz n fraciuni zilnice, 5 zile pe sptmn (cu pauz
smbt i duminic). Este posibil s existe i 2 fraciuni (edine de tratament) ntr-o
zi sau mai puin de 5 fraciuni ntr-o sptmn.
Important:
Toate etapele de verificare i control, foarte importante n radioterapia
modern, cresc timpul n care pacientul rmne pe masa de iradiere, n
poziia de tratament.
69
Controalele intra i postterapeutice

Pacientul este consultat de medicul radioterapeut att n timpul radioterapiei
(controale intraterapeutice) ct i periodic, dup terminarea radioterapiei (controale
postterapeutice, parte a urmririi pacientului cu cancer aa numitul follow up).
Aceste controale clinice sunt foarte importante, ele apreciaz efectul radioterapiei i
efectele secundare acute ale tratamentului, permit recomandarea unor tratamente de
susinere i simptomatice, asigura comunicarea medic pacient.
n timpul radioterapiei, cel puin sptmnal, pacientul este evaluat clinic
(anamneza, examinare local i a strii generale) i paraclinic (analize de snge
hemoleucograma, biochimie; radiografii, ecografii). n funcie de rezultatele
evalurilor se pot recomanda tratamente simptomatice, de susinere, se poate corecta
dieta, se pot decide modificri ale tratamentului (ntreruperi, oprirea iradierii, etc.
Dup completarea iradierii exist controale periodice. Primul control clinic se face la
4-6 sptmni de la ultima edin de radioterapie, cnd dispar de obicei efectele
secundare acute ale tratamentului. Urmrirea postterapeutica va include apoi
examinri ale pacientului la fiecare 3 luni n primii 2 ani, la 6 luni n urmtorii 3 ani
i apoi anual.
Controalele se rresc cu trecerea timpului, pe msur ce riscul apariiei unei recidive
scade.
Scopul controalelor este urmrirea evoluiei locale a bolii, descoperirea unei recidive
ntr-o faz precoce, diagnosticarea i tratarea efectelor tardive ale iradierii.
Controalele postterapeutice includ anamneza, examenele clinice general i local,
examene hematologice, investigaii imagistice, endoscopice, probe funcionale.
70
F. Care sunt efectele secundare ale radioterapiei?

n timpul radioterapiei, prin afectarea organelor i esuturilor sntoase aflate n
vecintatea tumorii, apar efecte nedorite (care se mai numesc i secundare). Apariia
i intensitatea lor depind de doz total i de zona iradiat (unele organe sunt mai
sensibile la iradiere fa de altele).
Efectele secundare sunt diferite n funcie de zona anatomic care este tratat. De
exemplu, exist efecte secundare mai importante dac se iradiaz o tumor n pelvis
fa de situaia n care se iradiaz o tumor mamar.
n cazul radioterapiei sunt afectate doar esuturile sntoase aflate n zona tratat
(numit volum int al radioterapiei), deosebire de tratamentele care utilizeaz
medicamente, cum este chimioterapia, care afecteaz ntregul organism.
Efectele secundare se mpart n acute i tardive.
Efectele acute apar n timpul radioterapiei i pot persista cteva sptmni dup
iradiere, apoi se amelioreaz i dispar. Exemple: nroirea tegumentului, diareea,
jena la nghiit (disfagia).
Efectele tardive apar mai trziu, dup terminarea iradierii i pot persista mult timp,
luni sau ani, afectnd calitatea vieii i necesitnd tratamente specifice. Exemple:
fibroz submentoniera, lipsa salivei (xerostomia).
Reguli generale de ngrijire a tegumentului n timpul radioterapiei:
Splai pielea cu ap cldu i spun cu ph neutru; sunt permise duurile cu ap
cldu;
Nu frecai cu materiale aspre zonele marcate prin tatuaje, pentru a nu le terge;
71
Nu folosii loiuni, parfumuri pot irita pielea iradiat; evitai iritantele termice,
chimice;
Folosii aparatul de ras i epilatorul electric - irit mai puin dect lama;
Evitai expunerea tegumentului iradiat la soare;
Folosii mbrcminte din bumbac i evitai materialele sintetice;
Lsai tegumentul la aer, protejat de soare, ct se poate de des;
Evitai clorul din piscin, poate deveni iritant; este important n special pentru
persoanele care obinuiesc s noate n piscin i care urmeaz un tratament cu
radioterapie;
Folosii unguentul recomandat de medicul dumneavoastr pentru ngrijirea pielii
iradiate n cursul tratamentului; unguentul trebuie aplicat dup edina de iradiere,
niciodat nainte.
Important:
1. Radioterapia este o metod importanta n terapia multimodala a pacienilor
cu cancer.
2. Tehnicile moderne de radioterapie permit iradierea cu precizie a tumorii, cu
protecia eficient a organelor sntoase din vecintate;
3. Perfecionarea tehnologic, prin mbuntirea echipamentelor de
radioterapie i a celor imagistice asociate, urmrete adaptarea individual
a iradierii, pentru ameliorarea rezultatelor terapeutice i creterea calitii
vieii pacienilor.
72
Dictionar de termeni
medicali
73
74
Apoptoza o form a morii celulare programate, proces

prin care celulele declaneaz propria lor auto-distrugere ca
rspuns la un anumit semnal.
Anticorp Monoclonal Anticorp produs de ctre o clon
de celule (un grup de celule identice cu celula-mam din care
s-au dezvoltat) i utilizat n scopuri de diagnostic i tratamentactioneaz n general la nivelul unor inte aflate pe suprafaa
celulelor canceroase, spre deosebire de Moleculele micicare
sunt tot ageni terapeutici intii, dar care ptrund n interiorul
celulelor maligne i le distrug blocnd diverse mecanisme
enzimatice cu rol n carcinogenez.
Carcinogeneza Proces de iniiere i dezvoltare a
cancerului.
Accelerator liniar (LINAC) aparat de radioterapie care
genereaz fascicule de fotoni de energie mare (megavoltaj)
sau fascicule de electroni.
EMEA (European Medicine Agency) Agenia

Europeana a Medicamentului.
FDA (Food and Drug Administration) Administraia
American pentru Alimente i Medicamente.
Imagistic metod de investigaie care folosete anumite
aparate (cum sunt cele de radiodiagnostic, tomografie
computerizat, rezonan magnetic, tomografie cu emisie
de pozitroni ecografie) pentru obinerea de imagini care
ilustreaz structura organismului i evideniaz aspectele
patologice.
CNAS Casa Naional de Asigurri de Sntate.
ANM Agenia Naional a Medicamentului.
MS Ministerul Sntii.
Colimator dispozitiv asociat capului de iradiere al

acceleratorului liniar care d forma fasciculului care pleac
spre pacient.
Colimator multilamelar (MLC Multileaf Collimator)
colimator care folosind o serie de lamele d o form
neregulat fasciculului de iradiere.
Cyberknife aparat de radioterapie format dintr-un
accelerator liniar, montat pe un bra robotic cu un mare grad
de libertate. Este folosit pentru radiochirurgie stereotactic.
EGFR Epidermal Grow Factor Receptor - Receptorul

factorului de cretere epidermal int pentru o serie de
ageni biologici utilizai n terapia cancerului.
KRAS gen implicat n dezvoltarea tumorilor maligne
colorectale, de plaman, cp i gt; se poate prezenta sub
2forme: slbatic sau cu mutaii a cror identificare e
important pentru selecia terapiilor intite.
EML4-ALK fusiune a genelor EML4 i ALK identificat n
unele tumori pulmonare.
75
76
Bibliografie
77
78
Understanding Radiation Therapy: a guide for patients and families. 2013. Accesibil la www.cancer.org
Schlemmer HP: Imaging for new radiotherapy techiques. Cancer Imaging 2010, 10, S73.
Chao C.K.S: Practical Essential of Intensity Modulated Radiation Therapy. Lippincot Williams and Wilkins, Second Edition,
p.1-20. 2005
Halperin EC, Perez CA, Brady LW (Eds). Principles and Practice of Radiation Oncology, Fifth Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008
Chin LS, Regine W: Principle and practice of Stereotactic Radiosurgery. Springer. P 3-32. 2008
National Cancer Institute. Radiation Therapy for Cancer. Accesibil la www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Therapy/
radiation.
Terasawa T: Systematic review: Charged-Particle Radiation Therapy for cancer. Ann Int Med, 151, 8, 556-565, 2009.
Tomotherapy: What TomoTherapy Technology means to you. Accuray 2011.
Gamma Knife Surgery. Information for patients. 2013. Accesibil la www.gammaknife.com HYPERLINK
http://www.radiologyinfo.org/ www.radiologyinfo.org
www.macmillan.org.uk
Clinical Pharmacists in Oncology Practice-Journal of Oncology Practice July 2008 vol. 4172-174
Overview on Targeted Therapies for Cancer- www.mycancergenome.org
Patient - Centred Communication in Cancer Care- NCI (National Cancer Institute) Personalised medicine :potential and
challenges -Debbie Coats -ASCO 2013
J Oncol Pract. 2010 September; 6(5): 270272.
doi: 10.1200/JOP.000037
PMCID: PMC2936477
Role of Oncology Clinical Pharmacists in Light of the Oncology Workforce Study
Jolynn K. Sessions, PharmD, BCOP, John Valgus, PharmD, BCOP, CPP, Sally Yowell Barbour, PharmD, BCOP, CPP, and Lew
Iacovelli, PharmD, BCOP, CPP
Ghiduri ESMO 2013/2014 i NCCN 2013/2014
79
Material realizat de Federaia Asociaiilor Bolnavilor de Cancer din Romania

Ghid Pacienti Oncologie 2014 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Pacienti Oncologie 2014 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Concepte actuale de ngrijire a pacientului

oncologic i noi metode terapeutice

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Numai un pacient informat se va putea implica n mod benefic n deciziile echipei

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic

Medicina personalizat - Dr. Delia Mateescu

Medicina integrativ - Dr. Delia Mateescu

Noi membri n echipa multidisciplinar - Dr. Delia Mateescu

Farmacistul clinician - Farm. Delia Tarcea

Managerul de caz case manager Cristina Babii, Case Manager

Comunicarea i luarea deciziilor - Dr. Delia Mateescu

Noi metode terapeutice

Terapia cu ageni intii Dr. Delia Mateescu, Dr. Mihai Ciochinaru

Tehnici moderne de radioterapie - Dr. tefnel Vlad

Dicionar de termeni medicali

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

J.W. von Goethe

Medicina personalizat reprezint un concept de ngrijire medical, bazat pe

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

4. creearea unui medicament care s blocheze calea prin care respectiva

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Asocierea metodelor complementare de tratament pentru maximizarea beneficiului

progresiei bolii, sau a unor toxiciti inacceptabile ale medicamentelor utilizate,

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Noi membri n echipa multidisciplinar

Noi membri n echipa multidisciplinar

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Paracelsus - medic, alchimist i filozof

ntreaga echip multidisciplinar este contient de importana respectrii dozelor

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Dozarea individual a medicamentelor perfuzabile se refer nu numai la substana

Dispozitivele utilizate la reconstituirea soluiilor i prepararea diluiilor pentru

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Soluiile perfuzabile sunt trimise din farmacie direct ctre secie/departament cu un

n aceste condiii crete importana Farmacistului Clinician n cadrul echipei

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Ce este un Manager de Caz, sau un ,,Case Manageraa cum l numesc

adug i o serie de bariere administrative sau birocratice (programri, ntocmire

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Managerul de Caz este de obicei un asistent medical generalist cu mari abilitati

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Numai nelegnd aceste valori, Managerul de Caz reuete s depeasc statutul

Comunicarea i luarea deciziilor

Comunicarea si, luarea deciziilor

Mijloacele actuale de comunicare dintre medici i pacieni, au depit demult

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Este cunoscut faptul c o licen n medicin nu ofer n mod obligatoriu i abiliti

Comunicarea i luarea deciziilor

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Astfel, dac vrei ca prerea dumneavostra s conteze i s alegei ntr-un mod

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Noi metode terapeutice

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Terapia cu agenti, ,tintiti,

Terapia cu ageni intii

n afar de aciunea lor specific pe anumite molecule implicate n procesul de

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

Unele medicamente sunt deja rambursate de CNAS, altele nu au primit nc finanare.

Terapia cu ageni intii

Denosumab - (XGEVA) - Metastaze osoase secundare tumorilor solide

Concepte actuale de ngrijire a pacientului oncologic i noi metode terapeutice

4. creearea unui medicament care s blocheze calea prin care respectiva

Denosumab - (XGEVA) - Metastaze osoase secundare tumorilor solide

Trametinib (Mekinist)-Melanom malign cu mutatii BRAF V600E sau V600Kstadiu metastatic

Rituximab - Mabthera - Limfoame non-Hodgkin cu celula B i Leucemie limfatic cronic

asocierea de echipamente imagistice pentru plan de tratament i verificare;

timpul necesar pregtirii i administrrii tratamentului propriu-zis

se pot trata mai muli pacieni la un aparat, ntr-o zi de tratament.

imobilizare i poziionare sisteme avansate care permit meninerea pacientului n

un sistem avansat imagistic i de plan de tratament, capabil s determine relaia

Radioterapia are intenie curativ sau paliativa?

scade timpul de achiziie a imaginilor (pacientul sta ct mai puin pe masa