Sunteți pe pagina 1din 78

PARTEA GENERAL

1. INTRODUCERE
Plmnul este, fr ndoial, organul despre care s-au acumulat n ultima perioad cele
mai multe idei i date novatoare de fiziologie i fiziopatologie.
Statisticile din ntreaga lume semnaleaz de mult schimbri survenite att n structura
morbiditii prin boli respiratorii, ct i locul frunta ocupat de bolile cronice respiratorii att
ca indice de prevalen, ct i ca indice de gravitate (1).
Principala cauz a problemelor respiratorii este disfuncia ventilatorie.
Disfuncia ventilatorie reprezint o tulburare a transferului de gaze ntre aerul atmosferic
i unitile morfofuncionale pulmonare. Afectarea primei etape a respiraiei ventilaia are
consecine asupra celorlalte dou hemostaza i transferul gazelor sangvine.
Atunci cnd afeciunea de baz este uoar sau moderat, manifestrile respiratorii apar
doar la efort, ca urmare a pierderii unei pri din rezerva funcional. Aadar disfuncia
ventilatorie poate fi denumit ca o reducere a capacitaii funcionale respiratorii.
Exist trei tipuri de disfuncie ventilatorie :

Disfuncie ventilatorie obstructiv (DVO)

Disfuncie ventilatorie restrictiv (DVR)

Disfuncia ventilatorie mixt (DVM) (2).

2. DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV


n cadrul disfunciei ventilatorii obstructive, caracteristica fundamental este prezena
sindromului obstructiv, definit prin: creterea rezistenei din cile aeriene la trecerea coloanei
de aer.

Fig. 1: Obstrucia bronic (3)

Teoretic, fenomenul obstructiv poate s se localizeze oriunde de-a lungul cilor aeriene,
de la nas la bronhiola respiratorie, acest lucru determinnd diferenierea urmtoare:

sindrom obstructiv al cilor aeriene superioare (incluznd i traheea);

sindrom obstructiv al cilor respiratorii inferioare (de la bronhia principala la alveole).


O obstrucie pe cile respiratorii poate fi strict localizat (corp strin intrabronhic,
tumor bronhic etc.) sau difuz, generalizat. Recuperarea kinetic se va adresa ns specific
sindromului obstructiv difuz i nu proceselor obstructive localizate.
Sindromul obstructiv poate fi determinat de asemenea de o obstrucie acut, tranzitorie,
i/sau de o obstrucie cronic, stabil, de multe ori variabil ca intensitate.
n concluzie, recuperarea bolnavilor cu DVO va nsemna abordarea cauzelor i efectelor
sindromului obstructiv difuz, al cilor aeriene inferioare (mai ales ale celor mijlocii i mici).

2.1.

MECANISMELE OBSTRUCIEI BRONHICE

Obstrucia cilor aeriene este determinat de factori foarte variabili, mergnd de la cauze
anatomice pn la cauze funcionale.
Clasificarea cauzelor:
Factori parietali:

ngroarea peretelui prin hiperplazie celular;

atrofia pereilor bronhici;

spasmul musculaturii bronhice.


Factori din interiorul lumenului:

tulburri de secreie i structur ale mucusului;

edem al mucoasei.
Factori parenchimatoi:

alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea reaciei elastice.

Fig. 2 ngustarea lumenului bronic (3)

Sindromul obstructiv poate avea la baz unul sau mai muli factori cauzali, unii din ei
fiind reversibili spontan sau sub tratament, alii ns fiind ireversibili, fiind necesar compensarea
perturbrilor determinate, ei neputnd fi tratai (4).

2.2.

EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIV

Sindromul obstructiv cauzeaz funciei respiratorii urmri variate, acestea fiind


dependente de:

sediul obstruciei: n cile mari, mijlocii sau mici sau n cile superioare;

gradul obstruciei: este n relaie mai direct cu efectele ei dect este natura obstruciei
(mecanism de producere) cu simptomatologia rezultat. O obstrucie sever va determina o
alterare important a funciei respiratorii tradus, printr-un tablou clinic sever i prin valori foarte
coborte ale testelor funcionale (5).
Gradul obstruciei poate orienta i asupra prognosticului, astfel:

VEMS 1,25 l d n 81% din cazuri anse de supravieuire la 7 ani;

VEMS de 1,25 l 0,75 l - doar 32% dintre pacieni supravieuiesc 7 ani;

VEMS < 0,75 l doar 21% din cazuri au anse de supravieuire la 7 ani.
Burrows, pe baza valorii VEMS (ca test al obstruciei), a stabilit relatii (relative) ntre
gradul obstruciei i efectele clinice ale ei (TABELUL 1):
TABELUL 1: Relaia dintre gradul obstruciei i efectele ei clinice
VEMS%
din valoarea

Efectele clinice

standard
Peste 80%
80 60%

Normal
Probe funcionale anormale; semne clinice minore, fr dispnee
semnificativ.

60 45%

Dispnee la eforturi mari; poate munci, dar nu n profesii foarte solicitante

45 30%

Dispnee la efort fizic moderat (urcat scara, mers mai repede)


Poate munci doar eznd.

30 20%
Sub 20%

Dispneea la eforturi reduse. De obicei inapt de munca. Hipercapnic.


Invaliditate total. Prognoz rapid nefavorabil. Cordul, de obicei
decompensat.

Gradul obstruciei trebuie neles prin suprafaa total de seciune a cilor de un anumit
ordin. Deci, n aceast noiune intr nu numai gradul de scdere propriu-zis al diametrului unui
conduct, ci i gradul de dispersie al fenomenului obstructiv la conducte de acelai ordin sau de
ordin apropiat fiind considerate ca rezistene n paralel.
Reversibilitatea sau ireversibilitatea sindromului obstructiv
Genereaz o variaie simptomatologic de la stri foarte grave pn la situaii aproape
normale.
Prezena sindromului obstructiv se rsfrnge negativ asupra aproape totalitii
mecanismelor i verigilor funciei respiratorii. Astfel, vor fi alterate volumele si debitele
ventilatorii, distribuia intrapulmonar a aerului i, prin mecanism indirect i distribuia perfuziei,
travaliul ventilator va crete, se altereaz controlul central ventilator. n funcie de gravitatea
fenomenelor de mai sus, se poate instala insuficiena respiratorie normo sau hipercapnic.
Complexitatea fiziopatologic determinat de sindromul obstructiv are totui o expresie
clinic destul de monoton: dispnee, tuse, expectoraie, respiraie zgomotoas. Exist dou tipuri
de obstrucii ale fluxului aerian:

Obstrucia acut a fluxului aerian (OAFA) traheobronite acute (bronita i briniolita);

Obstrucia cronic a fluxului aerian (OCFA) traheobronite cronice.


DVO se ntlnete cel mai frecvent sub forma diagnosticelor de BPOC i Astm (6).

2.3.

BRONITA CRONIC

Bronita cronic este definit ca starea morbid a unui subiect cu secreie excesiv
mucoas, cronic sau recurent, n arborele bronhic. Aceasta ar duce la o definiie clinic: tuse
cu expectoraie de cel puin doi ani, pe durat de cel
nedeterminate de vreo boal specific sau cunoscut (7).

puin trei luni pe an, fenomene

Fig. 3 Bronita cronic (3)

n bronita cronic este vorba de o evoluie prelungit, cu exacerbri i remisiuni, tusea


fiind prezent pe perioade mari de timp, dac nu chiar continu. n fazele incipiente mucoasa
bronic este edemaiat i prezint o activitate hipersecretorie. n mod normal pereii bronici
secret o anumit cantitate de mucus, foarte redus cantitativ pentru a fi eliminat prin
expectoraie. Mucusul este produs de celulele secretorii (seroase i mucoase) ale epiteliului
bronic i glandelor din submucoas. Volumul glandelor este de aproximativ 40 de ori mai mare
dect al celulelor mucosecretorii din epiteliul mucoasei. Celulele sintetizeaz granule de
glicoproteine acide, glicoproteine neutre sau ambele tipuri de granule. Dintre cele acide, unele
conin acid sialic (sialomucine), altele sunt sulfatate (sulfomucine).
Frecvena ei:

10 - 25% aduli, la sexul masculin, mai frecvent dup 40 ani.


Etiologia:

fumatul;

stimuleaz secreia de mucus determinnd hipertrofie, hiperplazie glandular;

inhib micarea cililor bronici;

degradeaz proteinele pulmonare determinnd emfizem;

stimuleaz receptorii din submucoas, crescnd reactivitatea bronic, accentund spasmul


bronic;

poluarea atmosferei (oxid de hidrogen, nitrii, oxid de sulfat, praf, ozon), profesii n medii cu
praf: minerit, materiale plastice, bumbac, mturtori de strada etc.

infecii bronice repetate cu bacterii hemofil, inflamaii, pneumococ, virui;


Anatomoclinic i fiziopatologic:

hipersecreia de mucus este dat de cretera n grosime a stratului glandular submucos n


bronhiile mari;

inflamaia cronic a cilor aeriene determinnd edemul;

hipertrofie urmat de fibroz peribronic ce predispune la infecii repetate, la nivelul bronhiilor


mari = bronit cronic simpl;

apare bronhospasmul localizat la nivelul cilor bronie mici;

manifestat dup 40 ani n infeciile bronice apare dispneea (8).


Manifestri clinice:

1. Bronita cronic simpl (aprut la pacienii pn n 40 ani):

tuse de diminea (toaleta bronic);

expectoraie;

nu are dispnee;

testele ventilatorii sunt normale;

la examenul obiectiv apar specific raluri bronice.


2. Bronita cronic recurent purulent:

sindrom bronic cronic mai prelungit;

expectoraia mucopurulent;

episoade de pusee acute mai frecvente.


3. Bronita cronic obstructiv:

sindrom obstructiv pozitiv;

dispnee progresiv cu expir prelungit;

raluri;

wheezing;
10

dispnee progresiv;

VEMS ul scade progresiv.


4. Bronit cronic astmatiform (specific):

accese de dispnee paroxistic, cu durat variabil, de regul mai scurte dect n astmul bronic;

accesele de tuse declaneaz oarecum caracteristic accesele de dispnee;

dispneea este de tip expirator;

wheezing;

uneori accesele se grefeaz pe un fond de dispnee expiratorie permanent, cu expir prelungit la


auscultaie;

expectoraia este mai abundent sau chiar purulent.


Toate bronitele cronice cu timpul se complic cu emfizem centrolobular, insiduos,
rezultnd BPOC, iar n stadiul final cord pulmonar cronic (9).
Explorari de laborator:
Examenul radiologic:

are o importan de 60 80% n bronitele cronice;

n stadiul mai avansat se observ opaciti lineare ce plec din hil;

este important pentru a exclude boli ca TBC, cancer, broniectazii, fibroz pulmonar etc.

Fig. 4 Imagine radiologic n bronita cronic (3)


Examenul sputei:
11

examenul citologic i bacteriologic nu este de rutin. Se poate efectua atunci cnd apare un
episod bronitic n timpul internrii, la imunodepresaii, la spute purulente, dnd diagnosticul
etiologic n direcia bacilului Koch.
Examene ale funciilor respiratorii:

volumele pulmonare: CV (capacitatea vital) este normal sau sczut, CPT (capacitatea
pulmonar total) este normal.

debitele: VEMS ul este sczut, apare dispneea de gradul I, II. n formele severe, scade
presiunea arterial a O2.
Diagnosticul diferenial: se face cu boli care produc tuse cu expectoraie:

astm bronic, nainte i ntre crize cnd funciile respiratorii sunt normale;
insuficien ventricular stng apare tuse iritativ, dominnd ns dispneea ce nu este
expiratorie, bolnavul prezint i reflux gastroesofagian;

broniectazia care are ca fenomen de expectoraie hemoptiziile. Pentru decelare se realizeaz


i tomografie, bronhografie etc.

sinuzita cronic prezint o obstrucie nazal, secreia nazal este purulent;

fibroza chistic;

boli ale parenchimului pulmonar: TBC, neoplasm etc.


Evoluie i prognostic:

n bronita cronic simpl mai ales, evoluia este bun, dar fr fumat;

n bronita cronic obstructiv prognosticul este rezervat, datorit VEMS ului sczut i
fenomenelor de insuficien respiratorie (7).

2.4.

EMFIZEMUL PULMONAR

Emfizemul pulmonar este definit ca starea de dilatare a structurilor periferice de


broniola respiratorie, la care se adaug i distrucii ale septului sau pereilor alveolari. Este deci
o definiie pe criterii anatomopatologice. Manifestarea clinic este reprezentat de dispnee (11).

12

Fig. 5 Emfizemul pulmonar (3)


Morfopatogenie:
Emfizemul este un sindrom de hiperinflaie avnd ca trstur fiziopatologic specific
creterea cantitii de aer rezidual pulmonar.
Se distrug pereii alveolari determinnd scderea suprafeei totale alveolare. Paralel, n alveole
scade i circulaia pulmonar i suprafaa capilar pulmonar.
Lrgirea spaiilor aeriene n emfizem se poate produce prin:

hipoplazie, n care spaiile aeriene largi reprezint consecina unui defect de cretere sau
subdezvoltare a plamnului. O serie de leziuni cengenitale sau dobndite interfereaz cu
multiplicarea numrului de alveole dup natere, rezultnd o form de emfizem panacinar sever
(sindromul Macleod, emfizem lobar al copilului, forme buloase la adult);

atrofie, prin care alveolele se atrofiaz i se lrgesc cu vrsta, pierzndu-se o parte din suprafaa
alveolar (emfizem senil);

suprainfecie, n care alveolele se dilat mai mult dect le permite o inspiraie maxim (emfizem
cu chec-valve sau emfizem compensator in rezecii sau colaps);

distrucie, n care se produce distrugerea postinflamatorie a pereilor alveolari (8).


Etiologie:

fumatul; fumul de igar fiind unul dintre factorii etiologici cei mai importani datorit blocrii
interaciunii dintre elastaz i inhibitorul acestuia;
13

poluarea atmosferic;

bronita cronic;

diferite forme de pneumoconioze industriale, n special cele datorate crbunelui, grafitului,


gazelor iritante ca oxidul de cadmiu i bioxidul de azot;

astmul bronic sever i deficitul genetic de 1 antitripsin, pot favoriza apariia emfizemului
panacinar la grupele de vrste tinere;

infecii bacteriene i virale;

ali factori, posibili favorizani, ca: vrsta, sexul, aria geografic i climatul etc.

modificrile mucopolizaharidelor acide din interstiiul pulmonar etc.


De cele mai multe ori apariia emfizemului este determinat de un cumul de factori
exogeni sau endogeni care acioneaz fie izolat, fie potenndu-se reciproc (12).
Clasificarea morfologic a tipurilor de emfizem:

1. Emfizemul panicinar (panlobular):

acinul este afectat uniform, leziunea interesnd n general toate ducturile i sacii alveolari;

n forma local este mai frecvent la bazele pulmonare, tinde s predomine la persoanele n vrst
i se ntlnete mai des la femei;

n forma generalizat se ntlnete la bolnavii cu deficit de 1 antitripsin, dar se manifest i


la persoanele fr acest deficit genetic.

2. Emfizemul centriacinar (acinar proximal sau centrilobular):

iniial leziunea este localizat selectiv la nivelul bronhiolelor respiratorii i a pereilor alveolari
adiaceni, extinznde-se ulterior la esutul pulmonar de la periferia acinului sau lobulului;

este mai frecvent n zonele superioare ale plmnilor i predomin la brbaii fumtori,
asociindu-se adesea cu bronita cronic.
n stadiile avansate, emfizemul panacinar i centriacinar coexist frecvent, n majoritatea
cazurilor leziunile nemaiputnd fi uor ncadrate.
Disfuncia dintre emfizemul centrolobular i cel panlobular nu este ntotdeauna uoar.
Cel mai bun criteriu pentru diagnosticul formei centrolobulare este prezena de esut att
emfizematos ct i neemfizematos n acelai lob. n emfizemul panlobular repartiia este
uniform pe ntreaga suprafa a lobulului (sau acinului).

3. Emfizemul paraseptal (acinar distal, periacinar):


14

leziunea este localizat sub pleur i de-a lungul septurilor interlobulare, afectnd cu predilecie
ducturile i sacii alveolari situai distal;

acest tip de emfizem produce frecvent pneumotoraxul spontan la adulii tineri.

4. Emfizemul neregulat (paracicatriceal):

acinul este afectat neuniform i variabil, fiind asociat de obicei cu o cicatrice;

acest tip de emfizem este o sechel a unei bronhopneumopatii cu evoluie fibrozant (13).
Tabloul clinic:

debutul funcional este marcat de apariia dispneei, de regul la efort. Evoluia dispneei este
progresiv pn la dispnee permanent i n repaus;

paralel scade si VEMS-ul;

domin cianoza, staza jugular n expir, ochii par exoftalmici, cu conjunctivele injectate (ochi de
broasc).
Examenul obiectiv:
La inspecie:

toracele dilatat n butoi (devine cilindric prin creterea diametrului antero-posterior i


transversal);

fosele supraclaviculare par pline, se umfl dup inspir;

gtul apare scurt;

unghiul epigastric devine obtuz;

ampliana respiratorie scade (circumferina toracic crete cu mai puin de 3 cm n inspire);

expirul se face cu buzele pufitoare (protuzionate);


La percuie:

hipersonoritate generalizat;

limita inferioara a sonoritii pulmonare coboar att la buze ct i anterior;

matitatea cardiac este abolit disprut, iar cea hepatic este micorat;

posterior sonoritatea pulmonar coboar;

excursiile diafragmului sunt limitate.


Auscultaia:
15

vibraiile vocale diminuate;

murmurul vesicular este diminuat, cu expir prelungit;

apar raluri sibilante la sfritul expirului. Bolnavii scad n greutate progresiv.


Explorri de laborator (dau realitatea diagnostic i prognostic):
Explorrile funcionale respiratorii evideniaz:

tulburri ventilatorii a difuziunii alveolo-capilare i a mecanicii pulmonare;

scade VEMS-ul, se reduce ventilaia maxim, crete aerul rezidual;

scade elasticitatea i compliana;

hipoxemie i hipercapnie, acidoz respiratorie.


Radiologic prezint:

hipertransparen pulmonar generalizat;

orizontalizarea i lrgirea spaiilor intercostale.


EKG

voltaj, unda P > de 2,5 mm n DII, DIV;

voltaj sczut al QRS, verticalizarea QRS.


Diagnosticul diferenial cu:

afeciuni pulmonare cronice;

bronita cronic obstructiv;

astmul bronic cronic sever;

emfizem:

senil la vrstnici, asimptomatic peste 80 ani;

compensator dup lobectomie;

interstiial (aerul ptrunde ntre pereii alveolari) (14).

2.5.

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV (BPOC)


16

BPOC reprezint abrevierea de la "Bronhopneumopatia cronica obstructiva"

"Cronic" inseamna ca dureaza toata viata;

"Obstructiv" inseamna ca circulatia normala a aerului este partial blocat din cauza
ngustrii cilor aeriene.
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) reprezint un grup de boli cronice,

ireversibile care determin dispnee (dificultatea respiratiei, gfial) datorit faptului c aerul nu
este expirat corespunztor din plmni. n timp, bronhopneumopatia obstructiv cronic se
agraveaz

poate

duce

la

respiraie

superficial,

afectare

cardiac

Cele dou boli asociate n general cu BPOC sunt bronita cronic i emfizemul pulmonar.

Fig. 6 Boli asociate BPOC-ului (3)


Ca elemente de baz n diagnosticul BPOC-ului gsim:

tuse productiv cronic;

dispnee;

expir prelungit;

VEMS sczut sub 70%;

hipertransparen pulmonar;

semne de insuficien respiratorie;


17

moarte.

Aspecte generale:
Componentele clinice: sindrom bronic cronic i dispnee progresiv ce debut dup 40
ani.
Elemente fiziopatologice: prezint sindrom obstructiv de ci aeriene intrapulmonare
evolutiv,puin reversibil sau deloc.
Anatomic: prezint leziuni de bronit cronic i de emfizem centrolobular.
BPOC: diagnostic de excludere etiologic eliminm:

astmul bronic: este atipic, cu hiperreactivitate bronic i variaii mari ale VEMS peste 20%;

gena fibrozei chistice;

deficitele de proteaz inhibitorie;

emfizem panicinar.
Frecvena:

BPOC-ul a crescut cu 60% n ultimii 20 ani, mortalitatea a crescut cu 23% n ultimii 10 ani.
Etiologie:

fumatul;

iritani bronhici;

infecii repetate;

factori genetici.

Fig. 7 Fumatul principalul factor de producere al BPOC (3)

18

Morfopatogenie:
Sindrom bronic cronic, obstrucie pulmonar.
Fiziopatologic i clinic:
Exist dou tipuri de BPOC:

de tip A esenial emfizem panlobular (predominant emfizematos);

de tip B postbronitic emfizem centrolobular (predominant bronitic).


Simptomatologie, dup 40 ani apare:

tuse;

expectoraie;

despnee progresiv;

VEMS-ul scade n medie cu 40-80 ml/an (VEMS este sperana de via n BPOC).
Examenul paraclinic:

PFR spirografie VEMS-ul scade, scade difuziunea pulmonar;

examenul sputei;

examen radiologic;

EKG etc.
Diagnosticul pozitiv:

sindrom bronitic obstructiv tuse productiv cronic;

emfizem dispnee progresiv.


Diagnosticul clinic al tipului de BPOC : exist dou tipuri, dup predominana
sindromului bronitic sau emfizem:

BPOC cu predominan de tip B este numit blue-bluthers cu evoluie sever;

BPOC cu predominan de tip A este numit pink-puffer.


Diagnosticul funcional al BPOC se face dup existena sau nu a hipecapniei.
Diagnosticul diferenial cu:

un astm vechi;

fibroz chistic;

emfizem panacinar sever;

afeciuni ale cutiei toracice;


19

Compliciile BPOC-ului sunt:

astm bronic adevrat;

frecvente pneumonii;

broniectazii care determin codrul pulmonar cronic.


Semnele clinice:

n respiraie apare tahipneea cu expir prelungit, diafragmul coboar putnd deveni imobil;

cianoz n repaus, tahicardie, aritmie, EKG-ul hipertrofia ventricului drept.


Semnele neuropsihice:

apatie;

schimbarea ritmului circadian somn-veghe (15).


Tratamentul:

se

administreaz

mucolitice,

antibiotice,

bronhodilatatoare,

O2,

antiinflamatoare.
Profilactic:

profilaxia bronitei cronice eliminarea fumatului, evitarea polurii, schimbarea locului de


munc, tratamentul infeciilor bronice pulmonare (prin chimioterapie), spirografie periodic (la
scderea peste 30 ml/an a VEMS-ului bolnavii au risc crescut);

dezobstrucia bronic scderea secreiei bronice, scderea spasmului, scderea edemului,


combaterea infeciei, ameliorarea dezechilibrelor acido-bazice dac exist.

Mijloace terapeutice:

reducerea iritaiei bronice i a cantitii de mucus (evitarea fumatului, mestecatului de gum);

eliminarea factorilor poluani (utilizarea aerosolilor).


Profilaxia infeciilor:

se fac vaccinri antigripale, antivirale;

tratarea factorilor infeciosi cu Ampicilin 2g/zi, Tetraciclin, Doxicilin;

creterea eliminrii secreiilor bronice prin: hidratare minim 2l/zi de ap, mucolitice (au efect de
amelioare a sputei i ruperea dopului de mucus ce obstrueaz bronhia), fluidifiante orale etc.
20

fizioterapia bronic: se face drenaj postural dac expectoraia este mai mare de 150 ml/zi,
vibraii i tapotaj toracic, percuie pentru tuse neproductiv (16).
Tratamentul complicaiilor bronice:

cure balneare, balneofizioterapeutice; este indicat i clima de munte, dar nu peste 1200 m i este
exclus sezonul de var, climatul maritim, de step la bronitici, de cmpie la emfizematoi;

se face kinetoterapie;

educarea tusei, poziia corpului n timpul tusei, controlul fluxului de aer expirator;

drenaj postural, tapotaj mecanic sau manual;

controlul respitaiei de tip diafragmatic, respiraia abdominal n 4 faze: E-8, A-3, I-6,
A-4;

reeducarea respiratorie total;

exerciii de respiraie;

gimnastic medical i antrenament la efort dozat;

transplant de plmn;

intubaie traheal;

traheostomie (17).

2.6.

ASTMUL BRONIC

Este o boal cronic cu crize paroxistice de dispnee (de obstrucie bronhic), care dispar
spontan sau la un bronhodilatator. n cazurile grave revenirea la normal a diametrului lumenului
bronic nu este niciodat complet. Pentru evitarea confuziei cu alte dispnei recurente, se mai
precizeaz c n astmul bronic obstrucia tranzitorie este dat de:

reacia imunologic la un antigen;

de efort sau emoii;

de o iritaie a mucoasei, de ctre un factor sau o doz care n mod normal nu determin obstrucie
bronic.

21

Micorarea lumenului bronic se datoreaz unui proces complex n care se implic n


proporii variate 3 categorii de factori i anume:
1. Inflamaia caracterizat prin edem al peretelui i creterea secreiilor mucoase n lumenul
bronic;
2. Spasmul musculaturii netede a bronhiilor;
3. Hiperreactivitatea brinic, la un numr variat de stimuli (caracter nnscut) (18).

Fig. 8 Obstrucia cilor aeriene n astmul bronic (3)


Elemente de baz:

crize de dispnee expiratorie nsoit de weezing;

expectoraie seromucoas perlat;

expir prelungit;

raluri sibilante sau ronflante.


Clasificarea clinico-etiologic:

1. Astmul extrinsec alergic, atopic, motenit prin alergeni la tinerii pn la 35 ani;


2. Astmul intrinsec nonalergic cu rol principal infecia.
Date epidemiologice: prevalena; 5-6 pn la 10% din populaie; 50% din astm are debut
n copilrie, iar 50% revine complet. Mortalitatea n astm nu s-a modificat: 2-4 cazuri la 100.000
din populaie/an.
Etiologie: boala heterogen. Clinic etiologia patogenic este dat de :
A. Factorii alergeni:
22

1. Astmul alergic extrinsec are ca declanator trigger-ul (mecanism imunologic reacie de tip I,
Ig E la persoanele atopice).
Atopia, este o baz genetic, motenit, determinnd producerea n cantiti mai mari de
Ig E (reagine) la stimulii multiplii din mediu.
Prevalena atopiei n populaie este de 30-40%. Dintre ei, 50% prezint simptome de
urticarie, rinit alergic, eczem infantil. Una din ase persoane cu atopie dezvolt astm, iar
90% din copiii astmatici au atopie-astm cu debut precoce sub 35 ani.
Factorii alergici ce provoac accese de astm sunt:

praf de camer;

coninutul excrementelor dermato/agoides;

polenul cu apariie sezonier;

sporii de mucegai (fungi);

alergeni domestici pisic, cine, cal, cobai etc.

alimente, butur, medicamente 10% den cazuri lapte, ou, pete, crustacee, cereale, fructe,
arahide, aditive alimentare, benzoai, antioxidani, colorani, etc.

2. Astmul intrinsec are o baz imunologic minim, debuteaz dup 35 ani, fr istoric alergic.
Factorii declanatori sent infecii ale cilor respiratorii.
3. Astmul mixt astmul extrinsec, in timp devine mixt (factorul declanator este infecia).
Hiperreactivitatea bronic este elementul comun patogen n astmul bronic. Se va
determina VEMS-ul nainte de administrarea medicamentelor si dup administrarea lor. Dac
VEMS-ul scade sub 20% apare hiperreactivitatea bronic.
B. Factorii ocupaionali fermieri, industria de detergeni, vopsitori, laborani, veterinari.
C. Factorii infecioi microplasme, virali, bacterii.
D. Factorul genetic prezent n determinarea atopiei i reactivitii bronice.
E. Factorii psihologici pot declana criza.
F. Efortul fizic criza nu apare n timpul efortului , ci dup ncetarea acestuia la 5-10 min.
G. Bronhoconstricia spasmul bronic este un alt element caracterizat crizei de astm i este
responsabil de o parte din manifestrile clinice ale bolii. Se dezvolt brusc sau mai lent i
cedeaz parial sau total sub aciunea tratamentului (19).
Fiziopatologie:
23

Se produce obstrucia cilor aeriene ce au trei componente:


1. Spasmul musculaturii netede;
2. Edemul mucoasei;
3. Secreia bronic.

Fig. 9 ngustarea spaiului bronic (3)


Apar tulburri variabile, cu modificri maxime n accesul astmatic.
n criza de astm:
1. nu se modific schimbul de gaze pulmonare;
2. se modific mecanismele pulmonare astfel:

scade capacitatea vital;

scade fluxul expirator;

cresc volumele pulmonare statice;

crete volumul rezidual.

3. funcia cardiac n criz poate fi modificat, pot aprea tulburri severe.


Tabloul clinic:
Astmul se prezint sub trei aspecte principale:
A. Astm cronic
B. Astm cu accese intermitente
C. Starea de ru astmatic
24

A. Astm cronic
Este o obstrucie respiratorie sever, progresiv. Se ntlnete mai frecvent dup 40-50
ani.

dispnee de efort;

dispnee minim n repaus;

accese de astm severe;

este greu de difereniat de bronita cronic obstructiv i de astmul neinfectat;

cedeaz greu la bronhodilatatoare i/sau corticoizi, pacienii sunt corticodependeni.

B. Astmul cu accese intermitente prezint dispnee paroxistic, iar la tineri poate apare forma
alergic ce se instaleaz n zeci de minute.
Caracteristici ale crizei:

dispneea paroxistic de tip expirator care survine recidivat pe fondul unei evoluii cronice;

senzaia de sufocare se instaleaz brusc, oblignd bolnavul s ia poziia de ortopnee.


Criza apare:

noaptea crete hiperreactivitatea bronic, scad catecolaminele;

la expuneri de alergeni specifici, intecii respiratorii, stres, emoii psihice, efort;

uneori apare sub form minim de scurt durat sau dup efort, alteori pot exiata pauze
asimptomatice sptmni sau luni

Tabloul clinic:

cianoz de tip central;

bolnavii sunt afebrili;

accesul poate fi precedat de hidroree nazal;

expirul este prelungit, uiertor;

ca durat i severitate, tusea poate dura de la cteva minute, pn la accese cu darat de ore.

C. Starea de ru astmatic:
25

Este o form special complicat a astmului bronic. Are o durat de minim de 24 ore,
nu rspunde la bronhodilatatoare i pot apare fenomene de insuficien pulmonar grav.
Tabloul clinic:

dispnee sever;

senzaie de epuizare;

vorbirea grea, stare grav, insomnie;

lipsesc tusea i weezingul;

HTA reacional;

hipoxemie sever, hipercapnie, acidoz metabolic;

tahicardie;

colaps cardiorespirator.
Explorare paraclinic:
Examenul de sput:

este mucoas, opac, perlat;

microscopic se observ eozinofile, corpi Creola.


Examen de laborator:

apare leucocitoz, eozinofilie, creterea Ig E.


Radioscopie toracic:

este normal ce semne de hiperinflaie pulmonar.


Diagnostic diferenial:
Se face fa de bolile cu dispnee i weezing. Nu orice astm este i astm bronic.
Insuficiena ventricular stnng d o form de astm cardiac.
Evoluie i complicaii:
Este o afeciune cronic cu evoluie imprevizibil. Vindecarea este rar, posibil eventual
n astmul profesional i cel infantil.
Astmul cu accese intermitente se trateaz doar n timpul crizelor frecvente, n cazul
crezelor rare nu se trateaz. Folosirea cortizonului abuziv determin apariia complucaiilor:
pneumotorax spontan, pneumomediastinul, crize severe, insuficiena respiratorie sever, etc.
(20).
Tratamentul:
26

Obiectivele terapiei sunt:


1. controlul manifestrilor acute;
2. prevenirea exacerbrilor;
3. meninerea funciei pulmonare ct mai aproape de normal.
Se aplic:
A. educarea i informarea bolnavului;
B. controlul mediului i triggerilor astmatici;
C. tratament fatmacologic;
D. imunoterapia.
Tratamentul farmacologic:

medicaie bronhodilatatoare;

medicaie antiinflamatoare;

alternative terapeutice (21).

3.MODALITI DE TESTARE PENTRU EVALUAREA


STRII FUNCIONALE A PACIENTULUI
3.1.

EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII

Simptomele care exprimp o suferin a aparatului respirator sunt:

Durerea toracic;

Dispneea;

Tusea;

27

Expectoraia.
Durerea toracic:

Rezult din participarea pleurei la diferite procese pulmonare sau datorit iritaiei nervilor
intercostali;

Prezint diferite aspecte clinice, n funcie de cauz i de sensibilitatea bolnavului;

Prin anamnez se determin modul de debut, intensitatea, sediul i caracteristicile sale, evoluia,
cauzele declanatoare, circumstanele de apariie i semnele asociate durerii;
Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcional care se traduce subiectiv
prin senzaia de sufocare sau lipsa de aer, iar obiectiv prin modificarea ritmului respirator i
uneori cianoza tegumentelor.
Tusea este un simptom frecvent al suferinei aparatului respirator dar poate avea i origini
extrearespiratorii. Se produce printr-o respiraie modificat, voluntar sau reflex, care cuprinde
trei timpi succesivi:

Inspiraie profund;

nchiderea glotei i punerea sub tensiune a aerului inspirat;

Expozie brusc, violent cu deschiderea brutal a orificiului glotei i un zgomot caracteristic.


Tusea de origine respiratorie (act reflex produs de excitarea zonelor reflexogene situate la
nivelul laringelui, a bifurcaiei traheei i a bronhiilor mari) reprezint o reacie de aprare care
are drept scop eliminarea unor secreii patologice: exudat, puroi, snge de la nivelul arcului
traheobronhopulmonar. Prin eliminarea acestor produse patologice se mpiedic coborrea
infeciei i se menine permeabilitatea cilor respiratorii.
Expectoraia reprezint eliminarea pe gur n timpul tusei a secreiilor patologice
acumulate n cile respiratorii, iar produsul ei se numete sput. Sputa este compus din secreia
patologic, de obicei de origine bronic sau pulmonar, corpi strini i produi de
descompunere a esutului pulmonar, saliv, secreii nazale.

3.2.

EVALUAREA CLINICO-FUNCIONAL

28

Evaluarea funciei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea


afeciunilor respiratorii ci i pentru alctuirea programelor de recuperare i pentru aprecierea
rezultatelor obinute.
Scopul explorrii funcionale este de a stabilii diagnosticul, indicnd natura i gradul
acestei afeciuni, precum i rsunetul acestor modificri asupra homeostazei oxigenului i
bioxidului de carbon n sngele arterial.
1. Evaluarea gradului de dispnee la efort (prin anamnez):

Gradul I: dispneea apare la urcatul pantelor i scrilor, la peste 15-20 de trepte;

Gradul II: dispneea apare i la mers pe teren plat n ritmul impus de o persoan sntoas;

Gradul III: dispneea apare i la mersul pe teren plat n ritmul propriu;

Gradul IV: dispneea apare i la activitile uzuale- mbrcat, splat, vorbit, etc.;

Gradul V: dispneea este prezent i n repaus.

2. Testul conversaiei i al cititului:

n timpul conversaiei cu pacientul observm atent modul n care acesta respir, dac apare
dispneea, dac sunt prezente alte semne nsoitoare- cianoza;

Pacientul poate fi solicitat s citeasc ceva, eventual cu diferite ritmuri de citit;

Efectuat de mai multe ori, acest test permite o apreciere asupra capacitii respiratorii, a
volumului pulmonar, a gradului de obstrucie a cilor aeriene.

3. Testul televizorului:

Observm pacientul n timp ce se uit la televizor (atenia pacientului este deviat de la propria
respiraie) se poate constata respiraia de repaus, influenat numai de condiiile patologice a
bolnavului i nu de factori psihici;

4. Testul clinic de dezobstrucie:

Auscultaia cu stetoscopul: se pot auzi un expir zgomotos, uiertor, prelungit i raluri ale
obstruciei bronice;

Solicitm pacientului s tueasc, pentru mobilizarea secreiilor bronice i repetm auscultaia


apreciind modificrile nregistrate;

29

Se administreaz doua pufuri dintr-un aerosol bronhodilatator la interval de 5 min. i auscultm


plmnul dup 10 min. de la a doua inhalare. Limpezirea stetacustic a plmnului este dovada
existenei unei componente funcionale importante n cadrul obstruciei bronice.

5. Testul apneei:

Se cere bolnavului ca, dup un inspir maxim, s execute o apnee ct mai lung posibil;

n general, cu ct disfuncia respiratorie este mai sever, cu att apneea este mai scurt, iar
apneea dup sfritul expirului este aproape imposibil;

Este un test de apreciere al evoluiei bolii sau de eficien a tratamentului aplicat.

6. Testul lumnrii:

La o distan oarecare de gur, pacientul ine o lumnare aprins n care sufl astfel nct s ina
aplecat flacra fr s o sting;

Cu ct distana dintre gur i lumnare este mai mic, cu att sindromul obstructiv este mai sever.

7. Testul formrii bulelor de ap:

Pacientul sufl printr-un tub introdus ntr-o sticl cu ap; se sufl lent i continuu astfel nct s
se formeze bule ntr-o suit continu;

Cronometrarea duratei expirului, adic a perioadei de producere a bulelor, este un bn test al


volumelor mobilizabile i al rezistenelor la flux; nlimea apei n sticl reprezint rezistena
interpus.

8. Pulsul i tensiunea arterial:

Tahicardia poate apare datorit hipoxemiei, insuficienei cardiace sau a suprautilizrii


simpaticomimeticelor;

Pot fi un indicator al strii bolnavului, dnd i indicii asupra terapiei;

Analizarea pulsului i a tensiuni arteriale au valoare mai ales n efort, dnd relaie mai ales
asupra consumului de oxigen al miocardului.

9. Examenul clinic:

Este important pentru stabilirea diagnosticului i pentru aprecierea n timp a evoluiei bolii;

Inspecie, palpare, percuie, auscultaie pulmonar;

Hepatomegalia, edemele, ritmul cardiac, turgescena jugularelor- furnizeaz date pe baza cprora
se pot face aprecieri asupra funciei cardio-respiratorii.
30

10. Radioscopia:

Urmrete identificarea modificrilor de transparen pilmonar: hipertrandparena i mai ales


meninerea ei n expir sunt semne de sindrom obstructiv; apar prima oar n spaiul retrosternal i
retrocardiac;

Micrile i poziia diafragmului- poziie joas n hiperinflaie; cel maiimportant test szte jocul
diafragmului n inspir i expir maxim, care n cazuri normale are cel puin 5 cm msurat pe linia
medioclavicular.

11. Evaluarea spirografic:

Permite aprecierea att a volumelor ct i a debitelor pulmonare i urmrirea secvenial a strii


disfuncionale respiratorii;

Nu poate determina VR (volum rezidual), CPT (capacitatea pulmonar total), CRF (capacitatea
rezidual funcional).

12. Testele de efort:

Evaluarea functional a pacientului cu afeciune pulmonar;

Pentru ncadrarea n tipul de insuficien respiratorie;

Pentru alctuirea programului de recuperare;

Pentru aprecierea n timp a efectelor acestui program;

Apreciaz starea ntregului organism nu doar a funciei respiratorii;

Subiectul trebuie comparat att cu valorile de referin ct i cu starea lui anterioar;

Spre deosebire de testele prezentate, care pot rmne nemodificate n cursul programului de
recuperare, testele de efort sunt foarte sensiile la ameliorarea strii pacientului (subiectiv i
obiectiv) (22).

PARTEA SPECIAL
4. STUDIU RETROSPECTIV

31

Studiul a fost efectuat n perioada 01 04. 2012 n cadrul cabinetului de Recuperare


Excentric Company i a Salinoterapiei SALIS din Timioara.
Am avut n eviden un numr de 12 pacieni, cu vrsta cuprins ntre 36 86 ani, ce
prezentau diferite afeciuni cronice obstructive ale aparatului respirator.
Pacienii au urmat un program de recuperare care consta n kinetoterapie i cur de salin
(materialul i tehnica de lucru sunt descrise n capitolul 5. TRATAMENT DE RECUPERARE).
n tabelele de mai jos sunt prezentate date despre pacieni privind: vrst, sex, diagnostic
(TABELUL 2); mediul de provenien, ocupaie/factori de mediu i fumatul (TABELUL 5):
TABELUL 2: Date despre pacieni privind: vrsta, sexul i diagnosticul.
Nume i prenume

Vrsta

Sex

Diagnostic

N.M.
B. A.
A. S.
R. I.
C. R.
P. I.
I. S.
C. C.
L. I.
M. E.
P. A.
S. I.

54
52
55
63
56
86
44
69
48
76
36
39

F
F
F
M
M
M
F
M
M
F
F
M

Bronsita cronica
Astm bronsic
Astm bronsic
BPOC
BPOC
BPOC
Astm bronsic
BPOC
Astm bronsic
Bronsita cronica
Astm bronsic
Bronsita cronica

Distribuia pacienilor n funcie de grupele de vrst (Fig. 10), sex (TABELUL 3) i


diagnostic (TABELUL 4):

32

Fig. 10

TABELUL 3

33

TABELUL 4

TABELUL 5: Date despre pacieni privind: mediul de provenien, ocupaie/factori de


mediu i fumatul.
Nume si prenume

Mediul de
provenien

Ocupaie/Factori de
mediu

Fumatul

N.M.
B. A.
A. S.
R. I.
C. R.
P. I.
I. S.
C. C.
L. I.
M. E.
P. A.
S. I.

Urban
Rural
Urban
Rural
Urban
Rural
Urban
Urban
Urban
Rural
Urban
Urban

Facultatea de chimie
Profesor
Fabrica de detergeni
Agricultor
Construcii
Tbcrie
Mediu toxic
Fabrica de chibrituri
Contabil
Medic
Mediu toxic
Agent de vnzri

Nu
Da
Nu
Da
Da
Da
Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da

34

Distribuia pacienilor n funcie de mediul de provenien (TABELUL 6),


ocupaie/factori de mediu (Fig. 11), fumtori/nefumtori (TABELUL 7).

TABELUL 6

Fig. 11

35

TABELUL 7

5. TRATAMENT DE RECUPERARE
5.1.

KINETOTERAPIA

Kinetoterapia este o profesiune paramedical care se ocup cu descoperirea, evaluarea i


reintegrrii ct ma rapide a individului n activitatea profesional, n societate i familie.
Kinetoterapia respiratorie folosete exerciii si posturi respiratorii n scopul refacerii i
mbuntirii respiraiei, a utilizrii unui procent ct mai mare din capacitatea pulmonar n
vederea recuperrii funcionnale a unor organe i vindecrii unor maladii.

5.1.0. PRINCIPII (KINETOTERAPIA METODOLOGIE)


Recuperarea kinetic se va adresa specific sindromului obstructiv i anume:
1. Posturarea caracteristic kinetoterapiei respiratorii:

Metode sau elemente de relaxare;

Posturi relaxante i facilitatoare ale respiraiei;

Reguli i posturi de drenaj bronic.


36

2. Reeducarea respiratorie propriu-zis care presupune urmtoarele etape:

Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare;

Reeducarea respiraiei costale;

Reeducarea respiraiei diafragmatice.

3. Gimnastica de corectare care cuprinde:

Corectarea curburilor patologice ale gtului i poziia capului;

Corectarea poziiei umerilor i scapulei;

Corectarea curburilor patologice ale coloanei dorsale;

Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare;

Corectarea poziiei i mobilitii bazinului;

Tonifierea diafragmului i a musculaturii toracice antrenate n respiraie (23).

5.1.1. REEDUCAREA RESPIRATORIE


Const n aplicarea unor tehnici, specifice sau analitice, ce urmresc n special redresarea
uneia sau alteia dintre mecanismele fizioatologice ce stau la baza degradrii funciei respratorii
de ctre boal.
5.1.1a. POSTURAREA CARACTERISTIC KINETOTERAPIEI RESPIRATORII:
A. METODE SAU ELEMENTE DE RELAXARE
Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare.
n mod cu totul deosebit, pentru pacientul bronhopulmonar, relaxarea devine o metod
terapeutic de mare importan, uneori de nenlocuit deoarece:

nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie;

Reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special, reinstaurnd


eutonia (reglarea tonic armonioas), n contrast cu paratonia bolnavului respirator (starea
dereglat de hipo- sau hipertonia muscular);

37

Reprezint, teoretic i practic, singura metod de abordare a verigii fiziopatologice integrative, a


aa-numitei

stri

de

tensiune

inadecvat,

cum

numete

Campbell

dispneea

bronhopulmonarului;

Scade cererea de O2 a organismului, ca i producia de CO2

Poate reprezenta, la unii astmatici, o real terapie pentru prevenirea i oprirea crizelor
paroxistice, diminund nevoia de simpatomimetice, deoarece se tie c hiperreactivitatea
emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse;

mbuntaete starea psihoemoional a bolnavului, fiind indisolubil legat de psihoterapie.


Prin generalizare, relaxarea s-ar putea defini ca procesul prin care un sistem, care a fost
scos din starea de echilibru, revine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare de echilibru.
S-au descris dou tipuri metodologice de relaxare:

1. Relaxarea extrinsec, n care rezolvarea strii de tensiune este mediat de un factor extern
pacientului:

Terapie medicamentoas;

Masaj sedativ, miorelaxant;

Aparatajul relaxator;

Hipnoza.

2. Relaxarea intrinsec este astzi considerat ca singura capabil s induc o adevrat


relaxare (24). Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac un instructor i
dirijeaz edinele de relaxare pn nva tehnica. Numai prin acest tip de relaxare se asigur
acea inhibiie reciproc, psihic muchi.
Relaxarea Jacobson are la baz relaxarea progresiv pe baza princiupiului de identificare
cinestezic a strii de tensiune (cotracie) muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie
(relaxare). Se vor executa deci, dup anumit tehnic contracii-decontracii la nivlul diverselor
grupe muscular.
Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contacie-relaxare) este deosebit de
important. Se inspir pe contracie, se expir pe faza de relaxare.

Pacientul n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai sprijinii pe un sul,
membrele superioare ndeprtate de trunchi, palmele pe sol;
38

Timp de 2-4 min, pacientul va respira amplu, linitit, concentrnde-se pe dirijarea respiraiei.

Antrenamentul propriu-zis ncepe cu membrul superior drept, apoi cel stng, apoi ambele. Inspir
amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat pn cnd degetele se detaeaz de pat. Se
menine aceast poziie, cu apnee de 15-30 sec. Brusc, cu un uof pronunat cu expirul se
abandoneaz membrul superior lsndu-l s cad. Timp de 1 min. se respir rar i amplu. Se
execut 2-3 exerciii pentru fiecare membru.

Se trece la membrele inferioare, unul, apoi cellalt, apoi amandou. Fr a ridica talonul de pe
pat, se desprinde spaiul popliteu de sulul de sprijn, genunchiul este ridicat i dus spre linia
median cu uoar rotaie intern. Relaxare brusc cu expir.

Al 3-lea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. n inspire se desprinde spatele
de pat, lordozndu-ne, apoi cu expirul dm senzaia prbuirii pe pat cu aplatizare lombar.

Dup executarea tuturor exerciiilor, i se cere pacientului s strng pleoapele, pumnii, s execute
o grimas, s se ntind pentru a revenii la tonusul muscular normal (25).
Tehnica Maccagno este o metod mai rapid:

Pacientul, n decubit dorsal, cu pern sub genunchi i sub cap, se ntinde maximum posibil cu
minile n sus pe lng cap i cu membrele inferioare de asemenea ntinse. Apoi se relaxeaz i
reia tehnica de la capt.

B. POSTURI RELAXANTE I DE FACILITARE A RESPIRAIEI


Constau n adoptarea unor poziii relaxante, care nu provoac disinergii musculare.
Postura corect respiratorie cuprinde ntregul corp inclusiv capul, gtul, bazinul, membrele i
coloana vertebral la care, dei nu particip la mecanismul ventilator, poziia i forma lor,
influeneaz prin musculatura intersegmentar poziia i echilibrul toracoabdominal i uureaz
starea de disconfort respirator.
Pornind de la o postur ortostatic corect, marele dispneic n criz i va deriva poziia
ctre una care s-i faciliteze respiraia.
Posturi relaxante din ortostatism:

39

4. Spatele rezemat de perete, coloana vertebral uor cifozat, truchiul uor flectat, umerii czui,
cu membrele superioare atrnnd ntr-un plan anterior fa de trunchi, membrele inferioare n
uoar flexie la nivelul genunchilor i oldurilor.
5. Cu faa la 20 cm de un perete, membrele superioare flectate la scapulohumerale, coatele flectate
la 90, antebraele sprijinite pe perete, fruntea pe antebrae, trunchiul uor flectat, membrele
inferioare extinse, cu coapsele abduse (Fig. 12).
6. Cu faa ctre un pupitru nalt, membrele superioare flectate le nivelul umerilor i coatelor, care se
sprijin pe pupitru, fruntea pe antebrae, trunchiul uor flectat, membrele inferioare uor abduse,
cu flexie de 15-20 n articulaiile oldurilor i genunchilor
(Fig. 13).
7. Trunchiul flectat anterior, membrele superioare n flexie 30-45 fa de trunchi, coatele extinse,
oldurile i genunchi mai mult flectate, astfel nct minile se sprijin pe genunchi, coapsele se
abduc la 30.

Fig. 12

Fig. 13

Posturi relaxante din decubit:


8. Decubit dorsal cu poriunea craniala a patului ridicat la 45, capul pe o pern mic, umerii n
afara pernei, braele n abducie la 30-45 cu antebraele sprijinite pe un suport.
9. Decubit lateral dreapta, cu spatele cifozat, genunchii flectai la 60, trunchiul sprijinit pe o pern,
capul sprijinit pe dou perne, membrele superioare scoase din planul trunchiului prin flexie.
40

Posturi facilitatoare din aezat:


10. Trunchiul flectat, membrele superioare flectate, coatele sprijinite pe genunchi, coapsele abduse
(Fig. 14).
11. Aezat n faa unei mese, pe care se afl una-dou perne, capul sprijinit pe perne, membrele
superioare mai mult flectate, coatele i antebraele pe mas, coapsele abduse.
12. Aezat n fotoliu cu trunchiul rezemat, membrele superioare usor abduse, plantele pe sol.
13. Potiia mahomedan (26).

Fig. 14
C.POSTURI I REGULI DE DRENAJ BRONIC
Principiul drenajului bronic se bazeaz pe utilizarea poziiilor ce creeaz gradient de
nlime ntre segmentul pulmonar ncrcat de secreii i cile mari bronice i trahee, poziie ce
favorizeaz aciunea gravitaiei asupra scurgerii fluidelor.
n tratamentul, i mai ales n recuperarea bronhopulmonarilor cronici, un obiectiv de prim
ordin este dezobstrucia bronhic, n cadrul creia evacuarea secreiilor este component principal.

41

Kinetoterapia are un rol foarte important n evacuarea bronhic, putnd interfera procese
care condiioneaz n mod natural migrarea secreiilor. Drenajul de postur este determinant, dar
va trebuii s fie ajutat de 3 factori facilitatori:

Fluxul expirator, indispensabil pentru evacuarea bronhic;

Presiunea extern exercitat pe torace n timpul expirului mrete fluxul respirator;

Vibraiile toracice externe ajut la desprinderea secreiilor de pe perei.


Scopul drenajului de postur este de a facilita evacuarea secreilor.
Poziiile de drenaj corespund segmentelor bronhice care trebuie drenate i vor asigura
panta de scurgere de la segment pe trahee (27).

1. Reguli de drenaj bronic:

Drenajul se realizeaz nainte de mas;

n cazul pacienilor cu obstrucii bronice se administreaz cu 10-15 min naintea edineu un


bronhodilatator;

Drenajul se poate executa o dat sau de mai multe ori pe zi, n funcie de necesiti i de tolerana
pacientului;

Drenajul ntregului plmn nu trebuie s dureze mai mult de 30-40 min.;

n cadrul unei edine se va trece prin cteva posturi mai importante meninute fiecare pe o
durat de 5-10 min.;

Dup fiecare postur, pacientul va respira lent si prifund de cteva ori, dup care va tui de
cteva ori ncercnd s expectoreze;

Bolnavii vor avea la ndemn un pahar pentru colectarea secreiilor;

La sfritul fiecrei posturi, timp de 1 min., kinetoterapeutul va aplica deasupra zonei drenate
manevre de tapotament sau percuie, respectiv manevre de vibraie;

Dup drenaj se practic aerosolizarea cu antibiotice, antifungice i glucocorticoizi.

2. Posturi de drenaj bronic:

Decubit ventral pe o banchet de gimnastic cu trunchiul n afara banchetei, membrele


superioare flectate, antebraele sprijinite pe sol, fruntea pe antebrae dreneaz segmentele
posterioare ale lobilor inferiori, drept i stng;
42

Decubit lateral stng cu membrele inferioare i bazinul pe bancheta de gimnastic, trunchiul


nclinat lateral, antebraul stns sprijinit pe sol, capul pe antebraul sng, pe o pernu se
dreneaz segmentele laterale i lobul inferior drept;

Decubit lateral drept pentru drenarea lobului inferior i segmentelor laterale stngi;

Decubit dorso-lateral stng cu trunchiul nclinat ctre sol, membrele inferioare i bazinul pe
banchet, sprijin pe omoplatul sng pentru drenarea lobului mijlociu drept;

Decubit dorso-lateral drept cu trunchiul n afara banchetei i sprijin pe omoplatul drept pentru
drenarea segmetelor mijlocii;

Decubit dorsal cu bazinul pe banchet sau sul, trunchiul extins, n sprijin pe sol la nivelul
omoplailor, pentru drenarea segmentelor anterioare din lobii inferiori, drept i stng
(Fig. 15);

Fig. 15

Decubit dorsal ntins cu capul pe pern i membrele inferioare flectate, pentru drenare
segmentelor anterioare din lobii superiori, drept i stng (Fig. 16);

43

Fig. 16

Decubit ventral ntins, pentru drenarea segmentelor suerioare din lobii inferiori drept i stng
(Fig. 17);

Fig. 17

Decubit ventral cu capul pe dou perne i toracele pe o pern, cu umrul drept susinut de
kinetoterapeut pentru drenarea segmentelor posterioare ale lobului superior drept;

Decubit ventral cu capul pe dou perne i toracele pe o pern, cu umrul stng susinut de
kinetoterapeut pentru drenarea segmentelor posterioare ale lobului superior stng;

Aezat pe un scaun cu trunchiul sprijinit pentru drenarea segmentului apical din lobii superiori
drept i stng (28).

44

5.1.1b. REEDUCAREA RESPIRATORIE PROPRIU-ZIS


A. DIRIJAREA AERULUI LA NIVELUL CILOR SUPERIOARE
Cile superioare respiratorii (nasul, cavitatea bucal, faringele, laringele) au roluri
multiple n procesul respirator, aici ncepnd i sfrind coloana de aer care ventileaz plmnul.
Ele regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt nsi tipologia
acestei coloane.
Un inspir pe nas dezvolt musculatura, fiind modalitatea fiziologic de antrenare a acestei
musculaturi i de formare a toracelui copilului n cretere.
Printr-o serie de exerciii la nivelul nasului putem atinge unele obiective ale reeducrii
respiratorii:

Inspir pe o nare, cealalt fiind presat cu degetul;

Inspiruri ntrerupte, ca i cum am mirosii o floare, sau ca adulmecarea cinelui;

Inspiruri btnd ritmic cu degetele aripile nasului.


Pentru reeducarea expirului:

Expir pe gur, cu buzele strnse (ca pentru fluierat) sau s exprime pronunnd literele h, , f, s,
pf;

Cntatul.

B. REEDUCAREA RESPIRAIEI COSTALE


Tehnica reeducrii respiraiei costale const n primul rnd n contientizarea pacientului
asupra micrii analitice a zonelor principale toracale: superioar, medie i inferioar.
Principiul contientizrii unei micri, respectiv a comenzilor dat unor grupe musculare,
este un principiu general n metodologie recuperrii unui deficit muscular: contrarea respectivei
micri, ceea ce foreaz muchiul s lucreze la o tensiune crescut, mult mi uor de sesizat.
Aplicat la micrile respiratorii, minile asistentului, plasate pe torace, creeaz
contrarezisten pentru micarea costal. Execuia se efectueaz astfel:

Minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit, cu degetele de-a lungul coastelor. Se


solicit expirul complet; n acest timp minile execut o presiune ce crete pe msur ce se
apropie sfritul expirului.

45

Micarea inspiratorie care urmeaz va gsi n zona antrenat o contrarezisten prin minile
kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii interesate. Presiunea
exercitat de asistent va slbi treptat pe msur ce se termin inspirul, n aa fel nct in acel
moment toracele s fie liber de orice presiune.
Aceast tehnic are trei scopuri:

Contientizarea micrii costale respective pentru ca apoi pacientul singur s i-o execute n
cadrul programului su de reeducare respiratorie;

S mreasc ventilaia zonei pulmonare subiacente prin mrirea amplitudinii respiratorii i


facilitarea expirului;

S dezvolte fora musculaturii inspiratorii regionale.

Antrenarea regiunii toracale:


a. Din poziia culcat:

Reeducarea vrfurilor decubit dorsal, capul i gtul n rectitudine (pentru a pune n tensiune
scalenii i sternocleidomastoidienii); kinetoterapeutul se plaseaz la capul pacientului, avnd un
abord mai uor al minilor pe zona superioar toracal (policele pe stern i degetele sub axil)
(Fig. 18);

Fig. 18

46

Reeducarea sectorului axilar decubit lateral cu capul flectat nspre pat, braul de deasupra
mult ridicat pentu a deschide hemitoracele; minile kinetoterapeutului se plaseaz n axil i
realizeaz presiune la expir (Fig. 19);

Fig. 19

Reeducarea costal inferioar i medie decubit dorsal, capul flectat sprijinit de o pern,
membrele superioare de-a lungul corpului; minile kinetoterapeutului se plaseaz la baza
toracelui, cu policele pe linia median i degetele rsfirate spre n afar (Fig. 20);

Fig. 20

Reeducarea costal posterioar decubit ventral, prin blocarea expansiunii anterioare a


toracelui, se produce o mobilizare posterioar;

47

Reeducarea unui hemitorace decubit lateral; n inspir, braul ntins se roteaz odat cu
trunchiul spre spate, privirea i capul urmrind micarea minii; n expir, braul revine spre
trunchi, apoi i continu cursa depind marginea patului (Fig. 21).

Fig. 21
b. Din poziia eznd (reeducarea unui hemitorace):

Stnd pe scaun cu minile sprijinite pe coapse; n inspir, braul se roteaz spre spate, trunchiul se
torsioneaz n acelai sens, privirea i capul urmeaz mna; n expir, se revine la poziia iniial
(Fig. 22);

Fig. 22

48

Stnd pe scaun, o mn se sprijin pe cretetul capului, cealalt se sprijin pe coaps; n inspir, se


roteaz trunchiul, braul i capul spre partea hemitoracelui de antrenat; n expir, se revine i se
continu micarea ntr-o rotae invers, asociat cu aplecarea trunchiului (29)
(Fig. 23 - 24).

Fig. 23

Fig. 24

C. REEDUCAREA RESPIRAIEI DIAFRAGMATICE


Diafragmul reprezint principalul element motor al respiraiei. Datorit micrii sale de
1-3 cm, ca un piston, el asigur 65% din ventilaia de repaus, ca principal muchi inspirator.
Valoarea respiraiei diafragmatice este atribuit mai multor cauze:

Activitatea diafragmului se desfoar n regim de economie energetic, avnd cel mai mic
cost pentru o unitate de volum aer ventilat;

Crete ventilaia bazelor pulmonare, crete capacitatea respiratorie maxim i capacitatea vital,
mrete schimbul gazos;

Influeneaz ntoarcerea venoas prin modificarea presiunii intratoracice i intraabdominale n


timpul activitii de ridicare i coborre a cupollor diafragmatice;

Are un puternic rol psihoterapic asupra bolnavului respirator.


Tehnica reeducrii respiraiei diafragmatice este de fapt educarea unei respiraii
abdominale care prin jocul presiunii intraabdominale s faciliteze mobilizarea ampl a cupolelor
diafragmului.

49

Decubit dorsal, capul sprijinit pe o pern (flexia capului scoate din aciune muchii accesori
inspiratori scalenii i sternocleidomastoidienii evitnd participarea costal superioar),
genunchii flectai pentru a relaxa musculatura abdominal; n inspir, pacientul va fi nvat s-i
bombeze abdomenul ca i cum aerul ar ptrunde n abdomen; expirul, se execut concomitent cu
scobirea abdomenului, tracionarea peretelui abdominal spre coloan
(Fig. 25 26);

Fig. 25

Fig. 26

Decubit ventral, abdomenul pe o pern; pe baza toracelui se aeaz o greutate; se respir tip
abdominal;
Respiraie abdominal din poziia eznd, cu trunchiul uor nclinat nainte i genunchii
ndeprtai;
Decubit lateral, cu o pern sub baza hemitoracelui, membrul inferior homolateral semiflectat; se
respir abdominal (Fig. 27);

50

Fig. 27
Poziia patruped, se respir abdominal, astfel ca ntr-o prim faz pacientul i cifozeaz ntreaga
coloan, lucru asociat cu expirul i suciunea peretelui abdominal pentru ca n urmtorul timp s
realizeze o aciune total antagonist primei, respectiv lordozare puternic a coloanei cuplat n
inspir i bombarea peretelui abdominal (30) (Fig. 28 29).

Fig. 28

Fig. 29

5.1.1c. GIMNASTICA DE CORECTARE


ntre structura i funcia respiratorie exist o strns corelare, care se traduce prin faptul
c o respiraie de repaus, normal, a unui torace perfect echilibrat scheletic i muscular, se
execut prin musculatura proprie (toracal + diafragm) ntr-un cadru activ limitat de forma i
poziia toracelui.
Orice respiraie vicioas ar trebui, profilactic, s fie corectat printr-o gimnastic
adecvat, care va restabili o postur corect toraco abdominal, respectiv o coloan dreapt i
ntins (cu respectarea curburilor fiziologice), cu abdomenul n prelungirea toracelui.

A. CORECTAREA CURBURILOR PATOLOGICE ALE GTULUI I POZIIEI


CAPULUI

Micri de: flexie extensie, lateralitate dreapta stnga, rotaie, circumducie, flexie extensie
pe diagonala de 45 ale capului (asuplizare, decontractare) (Fig. 30 31);
51

Fig. 30

Fig. 31

Izometrie pentru tonifierea musculaturii gtului n special a extensorilor;

Decubit dorsal, genunchii flectai; sprijin pe occiput se ncearc desprinderea spatelui de sol
(corecteaz lordoza cervical, tonific musculatura cefei);

Decubit dorsal; se ncearc extensia capului, micarea fiind contrat cu mna (5 sec) apoi se
relaxeaz brusc (ntinderea cu decontracturarea musculaturii extensoare) (Fig. 32).

Fig. 32

B. CORECTAREA POZIIEI UMERILOR I SCAPULEI

n picioare sau eznd, braele atrnnd pe lng corp sau coatele flectate, minile la umeri; se
roteaz umerii dinainte napoi i invers (mobilitatea centurii scapulare)
52

(Fig. 33);

Fig. 33

n picioare sau eznd pe scaun, braele atrnnd pe lng corp; se trage de brae n jos, se
ndreapt coloana, capul se ridic n sus, brbia rmne orizontal (corectarea coloanei
cervicodorsale, coborrea umerilor ascensionai);

n picioare sau eznd, braele n abducie de 90; se fac extensii i anteducii (corijarea cifozei,
traciunea pectoralilor, tonifierea musculaturii interscapulare) (Fig. 34 35);

Fig. 34

Fig. 35

53

n picioare, trunchiul aplecat la 45, o mn n sprijin pe o mas; cellalt bra execut liber
circumducii, basculri; apoi se schimb braul (mobilizarea umrului, favorizarea respiraiei
abdominale prin poziie);

n picioare sau eznd; braele orizontale n fa; se ncearc abducia lor, iar asistentul se opune
(tonifierea musculaturii interscapulare i supra- i subspinosul);

n picioare, cu un baston n mini, se execut micri de ridicare cu extensie deasupra capului,


micri de lateralitate, de rotaie (mobilizri articulare) (Fig. 36, 37 38);

Fig. 36

Fig. 37

Fig. 38

Decubit dorsal, genunchii flectai, braele se ridic deasupra capului, cu palmele rotate n afar;
se atinge solul cu marginea cubital, alternativ stnga dreapta, apoi ambele (redresarea cifozei,
contracia pectoralilor, mobilizarea umrului).

54

C.CORECTAREA CURBURILOR PATOLOGICE ALE COLOANEI DORSALE


a. Pentru spatele contracturat, cu redoare, cu tergerea cifozei dorsale:

Decubit dorsal; se execut micri de pedalaj cu ambele membre inferioare ridicate ct mai la
vertical; sprijinul s rmn doar de la coloana dorsal n sus (decontracturarea musculaturii
spinale i tonifierea musculaturii abdominale) (Fig. 39);

Fig. 39

Din ortostatism, cu picioarele ndeprtate 30 40 cm; se execut rotaii de trunchi ntr-o parte i
alta, braele atrnnd liber i executnd un balans ajuttor al rotrilor (decontractarea musculaturii
spatelui) (Fig. 40).

Fig. 40

55

b. Pentru spatele cu cifoz dorsal:

Poziia patruped; o mn se duce spre clci, trunchiul se nclin de aceeai parte; alternativ de
fiecare parte (mobilizarea coloanei dorsale cu decifozare) (Fig. 41);

Fig. 41

Mers n patru labe cu mna i piciorul opus apoi cu mna i piciorul omolog (asuplizarea
coloanei dorsolombare) (Fig. 42 43);

Fig. 42

Fig. 43

Poziia patruped; se duce nainte cte un bra, alternativ (diminuarea cifozei, mobilizarea i
tonifierea centurii scapulare) (Fig. 44);

56

Fig. 44

Poziia eznd pe taloane cu minile n sprijin pe sol, trunchiul aplecat n fa; se ridic n sus un
bra fr s se moifice poziia trunchiului (Fig. 45);

Fig. 45

Poziia clare pe o banchet; n mini, un baston inut la nivelul umerilor, cu coatele flectate;
spatele drept, trunchiul uor aplecat, se execut rotaii de trunchi ntr-o parte i alta (scade cifoza,
tonific muchii intercostali, ptratul lombar, abdominali) (Fig. 46);

57

Fig. 46

Poziia n picioare cu trunchiul aplecat n fa, minile n sprijin pe mas, se execut o rotaie
rapid a trunchiului, concomitent cu braul omolog i rotaia capului (tergerea cifozei dorsale,
activarea musculaturii trunchiului) (Fig. 47).

Fig. 47

58

A. CORECTAREA CURBURILOR PATOLOGICE ALE COLOANEI LOMBARE


a. Pentru spatele plat, cu tergerea lordozei:

Poziie patruped, se basculeaz bazinul ca s se creeze o lordoz accentuat; musculatura


abdominal relaxat, poziia este favorabil exerciiilor de respiraie abdominal (Fig. 48);

Fig. 48

Decubit dorsal cu o mic pern sub lombe, genunchii flectai, picioarele pe sol; n trei timpi, se
execut flectarea coapselor, extensia genunchilor, revenirea la poziia iniial (creterea lordozei,
detena musculaturii abdominale, apoi tonifierea ei) (Fig. 49 50);

59

Fig. 49

Fig. 50

Poziia eznd pe taloane, se ridic braele n sus, cu extinderea lor puternic (hiperlordoza i
mobilizarea centurii scapulare) (Fig. 51).

60

Fig. 51
b. Pentru stri de hiperlordoz:

Poziia patruped; se execut o rotunjire a coloanei pentru a corecta lordoza (Fig. 52);

Fig. 52

Decubit dorsal; genunchii flectai se duc la piept; exerciiul se poate accentua prin prinderea cu
minile a spaiilor poplitee, flectarea capului i rularea corpului pe coloan (delordozare,
decontracturarea musculaturii abdominale, ntinderea musculaturii spatelui) (Fig. 53);

Fig. 53

61

Din ortostatism, se ridic un genunchi la piept; minile menin membrul inferior respectiv; se
poate merge cu ridicarea genunchiului ct mai sus (delordozarea cu tonifierea musculaturii
abdominale);

Din ortostatism, cu picioarele uor ndeprtate, se execut genuflexiuni, cu balansarea braelor


nainte i napoi; plantele nu se ridic de pe sol (corijarea lordozei i relaxarea musculaturii
centurii scapulare) (Fig. 54).

Fig. 54

B. CORECTAREA POZIIEI BAZINULUI I A MOBILITII SALE

Poziia patruped; se avanseaz un genunchi ctre mna opus, care rmne n sprijin pe sol;
apoi cellalt genunchi (mobilizeaz bazinul i relaxeaz musculatura abdominal);

Poziie patruped; inspir profund, cu deplasarea napoi a corpului pn la atingerea taloanelor cu


ezutul; coloana se cifozeaz;

n ortostatism; un picior se aeaz pe un scunel de nlimea gambei; se execut o uoar flexie


pe genunchiul membrului inferior de pe sol (reeducarea lordozei lombare i relaxarea
musculaturii lombare);

n ortostatism; subiectul este pus s-i priveasc gleznele; aceasta este posibil numai cu
tracionarea posterioara a bazinului; se plaseaz apoi minile n lojele renale, deasupra crestelor
62

iliace, urmrind ca bazinul s nu se mai mite; apoi, capul i spatele se redreseaz, cutndu-i
meninerea poziiei bazinului ctigat n prima faz a acestui exerciiu (nvarea inutei corecte
ortostatice a corpului, corectarea contracturilor n flexiei a oldurilor i a lordozei).

C. TONIFIEREA DIAFRAGMULUI I A MUSCULATURII TORACICE ANTRENATE N


RESPIRAIE
a. Tonifierea diafragmului:

Decubit dorsal, genunchii flectai, o greutate pe abdomen (2 5 kg); inspirul se face cu ridicarea
peretelui abdominal, expirul cu deprimarea lui; pentru a accentua expirul, se execut n aceast
faz o ridicare a genunchilor la piept (Fig. 55);

Fig. 55

Se execut un inspir un f aspirat, un s cu limba pe dinii superiori, plasnd un deget ntre


buzele ntredeschise sau inspirnd pe o nar, cealalt fiind presat cu un deget.

b. Reeducarea musculaturii abdominale:

Decubit dorsal, genunchii flectai; se ridic trunchiul; membrele superioare ntinse nainte trec
deasupra genunchilor; dificultatea exerciiului crete dac ridicarea toracelui se face cu minile la
ceaf (drepii abdominali) (Fig. 56 57);

63

Fig. 56

Fig. 57

Decubit dorsal; se ridic membrele inferioare cu genunchii ntini;

Decubit dorsal cu un genunchi flectat; se ridic trunchiul; membrele superioare ntinse n lateral
(trunchiul este rotat spre aceeai parte); aezarea minilor dup ceaf crete dificultatea (marele
i micul oblic) (Fig. 58);

Fig. 58

Poziia patruped; se retract puternic abdomenul (n expir) meninndu-se 3 5 secunde


contractat (muchiul transvers) (31).

5.1.2 MODALITI DE CRETERE A CAPACITII DE EFORT A


PACIENILOR
Simptomul cel mai suprtor pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort,
exprimat prin dispneea de efort de grade diferite.
64

Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a


bolnavului. Aadar, condiia fizic a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor
sale ci, uneori, mai ales, a lipsei de antrenament.
Toate studiile arat c exerciiul fizic determin treptat o cretere a capacitii maxime de
efort.
Introducerea antrenamentului fizic la un pacient cu probleme respiratorii are drept
rezultat creterea toleranei la efort prin:

Ameliorarea ventilaiei printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare;

Cretera suprafeei de schimb alveolocapilar pulmonar;

Creterea extraciei periferice a O2, mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular;

Ameliorarea performanei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat;

Ameliorarea condiiei psihice, prin scderea treptat a senzaiei de dependen.

a. Antrenamentul la bicicleta ergometric:

Permite un foarte bun dozaj al puterii (travaliu/sec.) exprimat n Watti;

Pedalarea se poate executa n ritmul cel mai convenabil pacientului, dar meninndu-se aceeai
putere a efortului;

Dozarea efortului la biciclet se va putea realiza prin creterea intensitii lui, ca i a duratei de
timp;

Permite cu uurin aplicarea, n timpul efortului, a unei mti pentru oxigenoterapie;


Tehnica de lucru:

Efortul se ncepe intotdeauna sub masc de oxigen la toi pacienii care prezint o dispnee de
gradul IV sau V, deoarece, n afara faptului c oxigenoterapia crete performana, ea linitete
pacientul, i scade teama de a executa efortul;

Antrenamentul se ncepe cu o putere standard de 40W, adaptnd durata pedalajului la capacitatea


de efort a pacientului;

edina este format din 2 reprize, cu pauz ntre ele n care timp bolnavul nu coboar de pe
biciclet;

Repriza de pedalare dureaz de la 3 min., la 10 min., iar pauza are durata edinei;

65

Ajuns la 10 min. de pedalare, se ncepe creterea wattajului pn la dublarea lui, dup care se
rmne la aceast putere i se crete durata reprizei pn la 20 30 min.;

edina de ergociclu se poate repeta n timpul zilei, dac exist posibilitatea (32).

b. Antrenamentul la covorul rulant:

Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizeaz cel mai banal i fiziologic exerciiu:
mersul pe plat, band sau chiar alergatul, dnd n acelai timp posibilitatea unei dozri perfecte a
acestui efort;

Datorit automatismului, necesit un consum mai mic de O2;


Tehnica de lucru:

Antrenamentul ncepe prin mersul pe plat la viteze crescnde i pe durat pn la 10 min.;

Se trece la mersul pe pant de 10;

O edin va fi format din mers pe plat 10 min., pauz, apoi mers n pant pentru alte 10 min.;

edina se repet n timpul zilei.

c. Antrenamentul la scri:

Se poate executa i la domiciliu, instalaia fiind foarte simpl: o scri cu 2 3 trepte de 23 cm


treapta;

Aprecierea valoric a efortului executat este posibil aplicand formula: Puterea (W) = 4/3 Gr
9,81 I f / 60 (Gr. greutatea n kg a pacientului; 9,81 cifra de transformare n watti a
Kgm; I nlimea n metri a treptelor; f numrul de urcri pe minut);
Tehnica de lucru:

Se crete treptat timpul de execuie, pornindu-se de la 1 min. pn la 10 min.

Dozarea se face prin numrul de trepte urcate;

Se execut decontractat, fr consum energetic suplimentar.

d. Antrenamentul prin mers:

Este cel mai utilizat, att de bolnavii care-i ncep mobilizarea dup un episor IRA, ct i de cei
cu o capacitate de efort relativ bun.
Tehnica de lucru:

Pacientul menine ritmul de mers care i convine, doznd treptat durata mersului;
66

Mersul se execut doar pe teren plat;

Cnd bolnavul a ajuns la o durat de aproximativ 15 min. mers continuu, introducem pe distane
scurte, 20 30 m, ritmuri de mers mai alerte, dublnd sau triplnd ritmul de mers obinuit;

Aceste scurte perioade de ritmuri alerte vor fi nmulite sau prelungite, concomitent cu creterea
ntregii durate de mers;

n general, progresia efortului este intre 30 60 min.; durata total a unei edine cuprinde 4 8
perioade de ritm alert pe distane care nu depesc 100 m (33).

e. Antrenamentul la piscin:

Poziia orizontal n ap omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de


schimb;

Aerul cald i umed de la nivelul apei oprete pierderea de cldur a mucoasei tractului respirator
i, prin aceasta, oprete apariia bronhospasmului;

Apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic, are rol sedativ, iar stimularea cutanat
elibereaz din esutul adipos precursorii prostaglandinelor;

Presiunea hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern pe abdomen;

Asuplizeaz articulaiile coloanei, umerilor i oldurilor; tonific musculatura.


Tehnica de lucru:

Pacientul, plutind n piscin, este susinut de o centur cu coard trecut peste scripei, avnd o
contragreutate ce trage napoi bolnavul care prin micri de not caut s se menin pe loc;

Antrenamentul ncepe cu introducerea pentru cteva minute a bolnavului n piscin pentru a se


obinui cu apa;

n zilele urmtoare se ncep micri de not;

Timpul edinei este de la 10 la 60 min., timp ntrerupt de pauze de 2 3 min.;

Dozarea efortului nu se face doar prin durata exerciiului, ci i prin adaptarea mrimii
contragreutii (34).

5.2.

SALINOTERAPIE

67

Salinoterapia reprezint un procedeu terapeutic foarte simplu, dar i foarte eficient n


tratarea unor afeciuni, n special respiratorii, prin inhalarea de aerosoli salini. Aceti aerosoli pot
fi de asemenea absorbii prin piele, ajutnd la tratarea unor afeciuni ale epidermului.
Sarea are o capacitate deosebit (n condiii de temperatur i umiditate foarte bine
controlate) de a emana aerosoli n ncperea special amenajat s copieze caracteristicile unei
saline naturale.
Aceti aerosoli salini sunt inhalai prin respiraie sau absorbii de piele, fcndu-se astfel
transportarea acestora ctre aparatul respirator sau prin esuturi la celule.
Dup inhalare, aerosolii salini se depun pe ntregul aparat respirator: cavitate bucal i nazal,
faringe, laringe, alveole pulmonare.

Aciunea aerosolilor salini la nivelul aparatului respirator:

Asupra focarelor de infecie de la nivelul cilor respiratorii ( curarea i dezinfectarea focarelor


ce ntrein i dezvolt numeroase boli respiratorii);

Asupra mucusului (fluidizarea mucusului mucusul are tendina de a se ngroa datorit


depunerilor de impuriti prezente n atmosfer i perderi de umiditate, favoriznd astfel apariia
unor situaii de genul: ngreunarea fluxului de aer din i nspre plmni, rguire, tuse, senzaii de
sufocare).
Odat cu aceast fluidizare, se produce eliminarea secreiilor ce produc disconfort,
curarea aparatului respirator, anihilarea germenilor patogeni precum i a efectelor inflamatorii
i iritante.
Prin aceast fluidizare a mucusului i depunere a aerosolilor salini pe tot aparatul
respirator, are loc o uurare a respiraiei, o eliminare a materiilor bacterigene sau alergene prin
tuse, scurgeri nazale i expectoraii. n general aceste fenomene sunt caracteristice unor vindecri
ale bolilor respiratorii.
Tehnica de lucru:
Durata unei cure de salinoterapie este n funcie de afeciunea respiratorie a fiecrui
pacient:

68

Pentru obinerea de rezultate de prevenie i mineralizare a organismului ntre 30 i 60 min./zi,


12 18 zile/cur, care poate fi repetat la cca. cteva luni sau ori de cte ori este nevoie;

Pentru tratarea de rceli uoare (tratament complementar) ntre 30 60 min./zi, timp de minim
12 zile/cur;

Pentru astmatici, depinznd de gradul de manifestare a bolii 1 or/zi, timp de 24 30 zile/cur;


cur care poate fi repetat clinic, cu o durat de repaus de cca. 3 6 luni, sau ori de cte ori este
nevoie;

Pentru diverse boli respiratorii, depinznd de gradul de manifestare a acestora ntre 30 60


min./zi, timp de 14 24 zile/cur;

n curele preventive, mai ales n perioada de schimbare a anotimpurilor, cnd organismul este
predispus la mbolnviri ntre 30 60 min./zi, timp de minim 12 zile/cur (35).

Exerciii de reeducare respiratorie din cadrul curei de salinoterapie (Fig. 59 68):

Fig. 59

Fig. 60

69

Fig. 61

Fig. 62

Fig. 63

Fig. 64

70

Fig. 65

Fig. 66

Fig. 67

Fig. 68

71

6. EVALUAREA PACIENILOR
Pentru evaluarea simptomatologiei specific obstruciilor bronice i a necesitii
medicaiei pacienilor inclui n studiu s-a utilizat Scala de evaluare ACT (Asthma Control Test)
(36). Pacienii au fost evaluai la nceputul programului de recuperare i la sfritul acestuia
(dup 3 luni).
TABELUL 8: Scala de evaluare ACT.

Criterii

10

Tuse

Abundent

Uoar

Absent

Apare dup un efort


fizic

Absent

Expectoraie

Apare att n urma


unui efort fizic ct i
n repaus
Apariia unor cantiti
mari de secreii

Prezena unei mici


cantiti de secreii

Absena total a
secreiei bronice

Medicaie de urgen
(Ventolin, Berotec)

1 - 2 ori / sptmn

Uneori

Niciodat

Tulburri de somn

Frecvent

Uneori

Fr tulburri

Respiraie

Uneori imposibil

Deficitar

Normal

Strii de anxietate

Frecvent

Uneori

Rar

Oboseal / Stres

Constant

Moderat

Uneori

Dispnee

Scorul: ___/ 80
Scorul maxim este de 80 de puncte
TABELUL 9: Scorurile acumulate de pacieni la cele dou evaluri.

72

Nume i prenume

Evaluare iniial (nceputul


recuperrii)

Evaluare final (dup 3 luni)

N.M.

30
45

50
65

40
25
35
20
40
25
40
35
45
40

65
45
55
45
65
40
65
50
75
70

B. A.
A. S.
R. I.
C. R.
P. I.
I. S.
C. C.
L. I.
M. E.
P. A.
S. I.

TABELUL 10: Evoluia scorurilor acumulate de pacieni la cele doua evaluri cu Scala
ACT

73

TABELUL 11: Evoluia rezultatelor evalurii


Scor total

Evaluare iniial
(Media DS)
35,4 7,7

Index funcional

Evaluare final
(Media DS)
57,5 10,8

Prin aplicarea scalei ACT observm o ameliorare a simptomatologiei la toi pacienii


inclui n studiu la evaluarea final comparative cu evaluarea iniial. Aceste mbuntiri
cuantificate prin scorul ACT au fost semnificative din punct de vedere statistic (p<0,05).
Simultan, pacienii au efectuat testul de spirometrie n urma cruia s-au evaluat urmtorii
parametrii: FVC (Capacitatea vital forat), FEV1 (Volumul expirator forat), FEV1 / FVC i
PEF (Fluxul expirator de vrf) (vezi tabelul 12).

TABELUL 12: Parametrii testului de spirometrie


FVC
Iniial
Final

FEV1
Iniial
Final

FEV1 / FCV
Iniial
Final

PEF
Iniial
Final

P.I.

1.23

3.01

0.98

2.30

0.79

0.76

3.00

6.07

C.C.
R.I.

1.58
2.68

3.21
4.50

0.93
2.05

2.69
3.38

0.58
0.76

0.83
0.75

3.09
5.49

6.73
8.63

N.M.

2.66

3.07

1.68

2.52

0.63

0.82

4.97

6.41

M.E.
C.R.

3.37
4.01

4.09
4.80

2.73
2.87

3.50
3.87

0.81
0.71

0.85
0.80

6.91
7.59

8.44
9.47

A.S.

2.19

2.70

1.50

1.85

0.68

0.68

4.37

5.23

L.I.
I.S.

2.80
3.92

3.48
4.29

2.01
3.01

2.35
4.08

0.71
0.76

0.67
0.95

5.52
7.69

6.50
9.32

B.A.

5.23

5.75

3.94

4.74

0.75

0.82

9.20

11.31

S.I.
P.A.

2.71
5.31

2.98
5.42

1.95
4.07

2.30
4.43

0.71
0.76

0.77
0.81

5.37
10.10

6.05
10.60

Evoluia valorilor parametrilor testului de spirometrie (TABELELE 13 16):


74

TABELUL 13

TABELUL 14

75

TABELUL 15

TABELUL 16

n urma efecturii spirometriei am observat o mbuntire a parametrilor urmrii pentru


toi pacienii inclui n studiu la evaluarea final comparative cu evaluarea iniial.

76

7. CONCLUZII
Bolnavului cu infirmitate respiratorie determinat de o afeciune cronic i este necesar
un ansamblu de msuri complementare i progresive, care s mizeze ameliorarea condiiei
clinice i a condiiei fizice globale, a problemelor psihologice i a consecinelor socioeconomice.
Se justific aadar, pe deplin interesul crescut pentru studiul funciei i patologiei
respiratorii, ca i pentru o nou atitudine n ceea ce privete asistena medical a celor
diagnosticai cu afeciuni respiratorii.
Recuperarea complex n cazul bolnavilor cu probleme respiratorii include mai multe
componente: o evaluare corect, un tratament medicamentos corect, aerosoli, kinetoterapie,
salinoterapie.
Programele de gimnastic respiratorie ocup un loc important n recuperarea pacienilor
cu afeciuni cronice respiratorii, deoarece au ca obiectiv comun: ameliorarea ventilaiei
pulmonare.
Prin kinetoterapie se educ respiraia i se tonific musculatura toracic i a
extremitilor, mbuntindu-se calitatea vieii, simptomatologia i capacitatea de efort.

77

Pentru a monitoriza eficiena tratamentului de recuperare kinetoterapic i al salinoterapiei


la pacienii cu afeciuni ale aparatului respirator este necesar o evaluare iniial i una final
complex sub aspect clinico funcional, realizat cu ajutorul unor parametrii cu impact asupra
calitii vieii.
Pentru cei 12 pacienii inclui n studiu cunoscui cu disfuncii ventilatorii obstructive de
tipul astmului bronic, bronitei cronice i bronhopneumopatiei cronice obstructive am realizat o
monitorizare pe o perioad de 3 luni cuantificat prin scorul ACT i prin urmrirea parametrilor
spirometrici (Capacitatea vital forat, Volumul expirator forat, Fluxul expirator de vrf).
Ameliorarea att a parametrilor clinici, ct i a parametrilor funcionali, subliniaz necesitatea i
importana efecturii de ctre bolnavii cu disfuncii ventilatorii obstructive a unui program de
recuperare pe termen lung asociat cu elemente de inhalo sau de salinoterapie.

BIBLIOGRAFIE

(1) The Burden of Lung Diseases, A statistics report from the British Thoracic Society. London
2002
(2) http://mymed.ro/disfunctii-ventilatorii.html
(3)

http://www.google.ro/search?

hl=ro&q=asthma+symptoms&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.r_qf.,cf.osb&biw=1366&bih=667&um=1
&ie=UTF-8&tbm=isch&source=og&sa=N&tab=wi&ei=UiReT_GoG8uFhQexsZCpBA
(4) http://www.studentie.ro/cursuri/kinetoterapie/kinetoterapia-aparatuluirespirator_i47_c1054_92699.html
(5) http://www.wattpad.com/122294-kinetoterapie?p=165
(6) Bailliere Tindal -Respiratority medicine, E d . b y R . A . L B r e v i s , G . J . Gibson, D.M.
Gedees. Bungay. Suffolk, 1990
78

(7) http://www.romedic.ro/bronsita-cronica
(8) G h e r a s i m L . - ( 1 9 9 5 ) Medicin intern, Bolile aparatului respirator.Vol .
I . Editura Medical. Bucureti.
(9) http://www.paginamedicala.ro/boli-afectiuni/Bronsita-cronica_559/
(10) http://www.romedic.ro/bronsita-cronica/evolutie-si-complicatii
(11) http://www.paginamedicala.ro/boli-afectiuni/Emfizemul-pulmonar_563/
(12) http://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonar
(13) T a c h e S ( 1 9 9 6 ) - Fiziologia aparatului respirator. E d i t u r a D a c i a .
C l u j - Napoca
(14)http://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/fiziologie/examenul-obiectiv-al-aparatuluirespirator.php
(15) Cofton J. & Douglas A. (1975) Respiratory diseaes. Second edition. Blackwell Scientific
Publication.
(16) http://www.scribd.com/doc/48349587/BPOC
(17) D i z a i n A . M . P l a s - B o u r n e y M . ( 1 9 8 3 )

Reeducation

respiratoire,

Bases practique et applications therapetiques;2eme edition, Masson Paris.


(18) Genetics of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease, September 2006
(19)

Robert

Youngson : Totul

despre

astmul

bronsic,

Editura

POLIMARK,

(20) Fiziologia aparatului respirator / Simona Tache, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1996
(21) http://www.romedic.ro/astmul-bronsic/tratament
(22) http://www.scribd.com/doc/45357674/EVALUAREA-FUNCTIEI-RESPIRATORII
(23) http://www.scribd.com/doc/16725010/aplicaii-ale-kinetoterapiei-respiratorii
79

2005

(24) http://www.scribd.com/doc/48328376/41/POSTURI-RELAXANTE-SI-FACILITATOARE
(25) Aug M.- La relaxation controlee. Kinesith. Scient. 1974, 111, 35
(26) Aug R.- La kinesitheraphie respiratoire en pratique courante, Ed. Maloine, Paris, 1974
(27) Hass A.- Essentials of Living with Pulmonary Emphysema. Ed. Inst. of Rehab. Med., New
York University Medical, Center, 1963
(28) http://www.scribd.com/doc/48328376/10/POSTURI-DE-DRENAJ-BRONSIC
(29) http://www.scribd.com/doc/66406749/5/Reeducarea-respira%C5%A3iei-costale
(30) http://www.scribd.com/doc/66406749/6/Reeducarea-respira%C5%A3iei-diafragmatice
(31) Parow Julius Funktionelle Atmungstherapie, Georg Thiem Verlag, Stuttgart, 1972
(32) Sbenghe T. ndreptar metodologic terapeutic

pentru recuperarea bolnavilor

bronhopulmonari cronici, ndreptar metodologic i documentar de Balneofizioterapie, 1970, vol.


VII.
(33) Sbenghe T. Metodele i metodologia modern de recuperare a bolnavilor cu BPOC,
Scrisoare metodologic a M.S. pentru reeaua de asisten recuperatorie, 1974.
(34) Sors Ch., Dautzenberg B., Lanusse Y. Reeducation des insuffisants respiratoires par
entrainement physique en piscine, Gaz. Med. de France, 1979, 86, 33, 3775.
(35) http://www.aerosalina.ro/salinoterapia.html
(36) US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National
Heart, Lung and Blood Institute. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma (EPR-3 2007). NIH Item No. 08-4051

80

81

S-ar putea să vă placă și