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ANALGESIA DURANTE EL

PARTO

VAS DE
DOLOR
DURANTE EL
TRABAJO DE
PARTO

Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April22, 2010.

VAS DE DOLOR DURANTE EL


TRABAJO DE PARTO

VAS DE DOLOR DURANTE EL


TRABAJO DE PARTO

INDICACIONES

Analgsico Ideal

Atenuar la ansiedad materna, la fatiga y entregar beb sano


Los medicamentos que no deben cruzar barrera placentaria
Minimal efectos sobre la madre, el feto o el recin nacido
fcil de administrar con la supervisin mnima: IV,
bolo,infusin intermitente o continua, PCA
rpida, profunda, consistente Analgesia (Fase I y II) y
preservar la contractilidad Uterina
fcilmente reversible si es necesario
Facilitar la anestesia quirrgica evitando GA
Ningn efecto del motor:
La ambulacin
Los esfuerzos expulsiva maternos
El progreso de Trabajo

Deben mantener el flujo sanguneo uterino

Analgesia neuroaxial
Tcnicas
analgsica
s ms
efectivas
para el
tratamient
o del dolor
durante el
trabajo de
parto
1.
2.

La instauracin
temprana de la
analgesia
neuroaxial:

no afecta a la frecuencia de cesreas y


tampoco se ven afectados los partos
espontneos o instrumentados.
la analgesia epidural temprana
(dilatacin cervical < 5cm Vs 5 cm)
mejora la analgesia y no aumenta el
bloqueo motor, ni aumenta los efectos
adversos en madre, feto o RN.

La analgesia neuroaxial no debe negarse


basndose en criterios de dilatacin
cervical arbitrarios y debe ofrecerse
segn criterios individuales

La analgesia
neuroaxial no
aumenta la
incidencia de
cesreas
Task Force on Obsttettriic Anestthesiia.. Anestthesiiollogy,, V 106,, N 4,, Apr 2007
Gua de Prctica Clnica sobre la atencin al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco.
(OSTEBA). Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guas de Prctica Clnica

Analgesia neuroaxial
Las tcnicas
neuroaxiales aumentan
la probabilidad de
parto vaginal en
pacientes con cesreas
previas:

La insercin temprana
de un catter
neuroaxial en
parturientas
complicadas, por
indicacin obsttrica (ej.
gemelares,
preeclampsia) o
anestsica (dificultad de
via area, obesidad):

En estas pacientes debe considerarse


una insercin temprana de un
catter neuroaxial que pueda ser
utilizado para analgesia de trabajo de
parto o para anestesia en caso de
requerirse una cesrea

reduce la probabilidad de complicaciones


materna
debe considerarse para disminuir la
necesidad de AG en caso de emergencia

1. Task Force on Obsttettriic Anestthesiia.. Anestthesiiollogy,, V 106,, N 4,, Apr 2007


2. Gua de Prctica Clnica sobre la atencin al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Agencia de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco. (OSTEBA). Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA N 2009/01.

tcnicas analgesia regional


Las tcnicas regionales
ms comnmente
realizados para el trabajo
son:

Con menor frecuencia

La analgesia
epidural

simptico lumbar

bloqueo
subaracnoideo

bloqueo
paracervical

En combinacin
anestesia espinal
y epidural

Bloqueo pudendo

DROGAS
bupivacana
Anestsicos
locales

ropivacana
levobupivacan
a
Opiceos

Adyuvantes

clonidina
neostigmina

Analgesia epidural
Inyeccin de anestsico local en espacio
epidural o peridural
Parto vaginal: Bloqueo de los
dermatomasT10 a S5
Cesrea: Bloqueo de los dermatomasT4 a
S1
Disminuye las concentraciones
plasmticas de catecolaminas maternas.
Mejora perfusin uteroplacentaria y la
actividad uterina.
Rompe el crculo hiperventilacin
hipoventilacin secundario al dolor.
No aumenta la incidencia de
cesreas.

Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f
Medicine, Vol. 326, pp 16. April22, 2010 Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams.
Ed. McGraw-Hill.22 ed. 2006.

Anatoma del Espacio Epidural.


Ligamento Vertebral
Comn Posterior

Ncleo
Pulposo
Ligamento
Anular
Ligamento
Vertebral
Comn
Anterior.
Ligamento
Supraespinoso
Ligamento
Intraespinoso
Ligamento Amarillo

Espacio Epidural
Posterior.

Agujas Epidurales.
Disponibles en longitud
de 8 a 15 cm.
Calibres 16-18.
Existen con alas o con
zonas opacas y pulidas de
1 cm

1
cm.

1
cm.

1
cm.

4 cm

La aguja de Tuohy est diseada para dismniuir al mnimo la puncin de la durmadre


en tanto que lleva al mximo las medidas de presin y la capacidad de dirigir el
catter.
Las otras agujas disponibles en el comercio estan hecas de acero inoxidable con los
siguientes elementos en porcentajes decrecientes:

Hierro.
Cromo.
Niquel
Magnesio.
Molibdeno/Slice.

Bloqueo raqudeo
total
Analgesia ineficaz
Hipotensin
Convulsiones
Hipertermia
Infeccin
Alteracin
hipotalmica
Dolor dorsal

Contraindicacione
s:

Complicaciones:

Anestesia Regional: BLOQUEO


EPIDURAL
Hemorragia
materna
presente o
prevista.
Infeccin en el
sitio de
puncin o
cerca.
Sospecha de
enfermedad
neurolgica.

Procedimiento Epidural.

1. Botn cutneo
sobre el espacio
intervertebral
elegido y se
infiltran las capas
subcutneas con
aproximadamente
2 ml de
anestsico.

Anestesia Regional:
BLOQUEO EPIDURAL

EPIDURAL SIN BLOQUEO MOTOR:

0.125% Bupivacana
Fentanilo.

dosis baja de

Espacio Epidural
Posterior.
Ligamento Amarillo.
Ligamento
Intraespinoso
Ligamento
Supraespinoso
Piel y Tej Subcutneo.

Catteres Epidurales.
En la actualidad casi
todos los catteres
epidurales son de
calibre 18-20
compuestos por:

Nailon.
Poliuretano.
Teflon.
En presencia de
estiletes de alambre
removibles, se aumenta
el riesgo de parestesias
y de puncin venosa y
de la duramadre.

Farmacologa del Bloqueo


Regional.
Los anestsicos locales administrados por va epidural producen analgesia al
inhibir la conduccin nerviosa en las fibras aferentes, que transmiten
estmulos dolorosos a la medula espinal.
Los canales de Na son estimulados a abrirse cuando se rebasa el potencial
umbral de la clula. El potencial de accin se propaga entonces a lo largo del
nervio. Los anestsicos locales evitan que se rebase el potencial umbral e
impiden la propagacin del potencial de accin.
+
+ +
+

+
+ +
+

+
+ +
+

- 94
+
61mV
mV

+
+ +
+

Bloqueo raqudeo o espinal


(subaracnoideo)
Parto vaginal:
Analgesia en T10
Se realiza a nivel de L2-L4
Dosis nica de 50-75 mg
de lidocana a 5%
Voltear ala paciente en
decbito supino y con
Trendelenburgde 10

Cesrea: Bloqueo
sensorial desde T4
CunninghamFG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill.22 ed. 2006.

BLOQUEO RAQUDEO O
ESPINAL (SUBARACNOIDEO)
Parto Vaginal:
El nivel de anestesia se

extiende hasta el
dermatomo T10
(ombligo)
Antes 1 L sol. cristaloide
Evita hipotensin.
Gua de Prctica Clnica sobre la atencin al
parto normal. Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Poltica Social. Agencia de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del
Pas Vasco. (OSTEBA). Agencia de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de
Galicia (Avalia-t). 2010. Guas de Prctica
Clnica en el SNS: OSTEBA N 2009/01. 111
3. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF, Ng KK, So
R, Lee A: Synergistic Interaction
between Fentanyl and Bupivacaine
Given Intrathecally for Labor

Cesrea:
Extensin de anestesia

hasta dermatomo T4.


Bupivacana 10 a 12 mg o
lidocana 50 a 75 mg
+
Fentanilo 20 a 25 g (
velocidad de inicio del
bloqueo)
+
Morfina 0.2 mg (control
dolor en parto y PO)
Prehidratar con 500-1000
cc IV de Cristaloides

COMPLICACIONES
Cefalea raqudea (postpuncin de duramadre).
Hipotensin intracraneal por prdida de LCR.
Prevencin: agujas de Sprotte y Whitacre.
Rx:
Hidratacin
Cafena (vasconstrictor cerebral)
Parche hemtico epidural

Convulsiones.
Hipotensin intracraneal por fuga de LCR.
Disfuncin vesical.
Meningitis
Bloqueo Raqudeo Alto
Por dosis excesiva
Hipotensin, apnea, paro cardiaco.
Rx:
Desplazamiento tero
A, B, C

Hipotensin

CONTRAINDICACIO
NES ABSOLUTAS DE
LA ANALGESIA
REGIONAL
Hipotensin
materna refractaria
Coagulopata
materna
Tratamiento con
heparina de bajo
peso molecular en
las ltimas 12 h
Bacteriemia no
tratada
Infeccin cutnea
sobre el sitio de
insercin de la
aguja

Vasodilatacin:
Bloqueo simptico
Compresin VCI y venas adyacentes por tero.
Rx:
Desplazamiento del tero
Hidratacin EV
Efedrina o fenilefrina EV en bolo.
CunninghamFG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill.22

Analgesia raqudeo-epidural
combinada
Insercin de aguja raqudea de
pequeo calibre en el espacio
subaracnoideoa travs de la aguja
epidural
Anestesia operatoria y posoperatoria

Mejor utilidad en intervenciones


de larga duracin

Bloqueo entre L2-L3


Se recomienda esta tcnica cuando
se quiere lograr un rpido y efectivo
inicio de la analgesia en el trabajo de
parto
Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol.
326, pp 16. April22, 2010 Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill.22 ed.
2006.
Patel NP, El-Wahab N, Fernando R, Wilson S, Robson SC, Columb MO, Lyons GR: Fetal effects of

Bloqueo paracervical

Buena analgesia slo


durante el 1periodo del
trabajo de parto
Se inyecta lidocana o
cloroprocana, de 5 a 10
ml al 1% a ambos lados
del cuello a las 3:00 y
9:00 del cuadrante del
reloj
Gabbe, S., et. al. Normal and ProblemPregnancies. PrintforElsevier, 5th ed, 2009.
Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill.22 ed. 2006.

BLOQUEO PARACERVICAL
El ptimo momento
para realizar el
bloqueo paracervical
es la fase de
aceleracin del trabajo
de parto.
En 8 cm de dilatacin
aumenta el riesgo de
anestsico local en la
cabeza fetal.
No es tan eficaz en etapas
avanzadas del trabajo de
parto ya que no alivia el
dolor del segundo periodo.

Se usa una
aguja de
calibre 22 de
12 a 14 cm
de longitud
con gua.

Las guas
mas
conocidas
son la de
aguja de
Kobak y la
trompeta de
Iova.

Paracervic
al

Sitios de inyeccin:

2 Inyecciones de 10
ml a las 3 y 9 del
cuadrante del cuello.

Otros recomendaban
2 inyecciones de 10
ml a las 4 y 8 del
cuadrante del cuello.

Tcnica Anestsica en
Bloqueo Paracervical.
12 cm

2 4 mm de
aguja.
Tope para evitar
daar estructuras
adyacentes o
graduar la
profundidad.

En Jeringa.
-8 ml de Lidocana
preferentemente
-2 ml de Diluyente.
* No poner epinefrina.

BLOQUEO
PUDENDO
Introductor con aguja de 15 cm y calibre
de 22
1.El extremo del inductor se coloca sobre
la mucosa vaginal por debajo de la espina
citica
2.Inyecta 1 ml de lidocana al 1%

3.Avanzar hasta tocar el ligamento


sacrociticomenor e infiltrar con 3 ml
4.Al disminuir resistencia infiltrar con 3 ml
y posteriormente se insertan los 10 ml
restantes
Gabbe, S., et. al. Normal and ProblemPregnancies. PrintforElsevier, 5th ed, 2009.
Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill.22 ed. 2006.

Complicaciones
Bloqueo
pudendo

Toxicidad sistmica grave


Formacin de hematoma
En raras ocasiones, infeccin local en el
sitio de puncin

Bloqueo
paracervica
l

Bradicardia fetal (15%)


10 min posteriores.
Dura aprox. 30 min.
CAUSA?
Por transporte transplacentario
< riego placentario por vasoconstriccin de las
arterias uterinas por frmaco e hipertona
miometrial.
Contraindicada si existe posibilidad de afeccin fetal

CunninghamFG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill.22 ed.

Analgesia sistmica el parto


Aunque la analgesia neuroaxial es el
gold standard la analgesia
sistemica es util cuando esta esta
contraindicada o no hay
disponibilidad de anestesiologia
Menor efectividad, control de dolor de
forma leve a moderada

Agentes
inhalatorios

Analgesia sistmica el parto


Entonox (N2O:O2 50:50):
Isoflurane (0.2-0.25%)
Desflurane (1-4.5% in O2 or
Entonox)
Sevoflurane (0.5 -3%)

XIDO NITROSO
Entonox (50% de xido nitroso en oxgeno)
Proporciona analgesia dentro de 20-30 segundos
de inhalacin, con un mximo efecto despus de
unos 45 segundos
La madre se ensea a inhalar la mezcla, de
manera que la concentracin de xido nitroso pico
en el cerebro coincida con el dolor pico
contraccin.
No afecta el curso de las etapas 1 y 2 de la mano
de obra y de las tasas de parto por cesrea

Efectos adversos

Aumentar la tasa de desaturacin de O2 materna


Efecto depresor respiratorio directo
somnolencia materna En 0 - 24% de las mujeres en trabajo de
parto
Contaminacin ambiental

La analgesia inhalado para el manejo del dolor durante el parto.Cochrane


Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD009351

SEVOFLURANO
SevoxSe utiliza como un 0,8% con O2
Estudios recientes sugieren al sevoflurano como un eficaz
analgsico en el trabajo de parto.
si se compara con Entonox, siempre es superior en el alivio
al dolor
necesita equipo especializado
sedacin ms intensa
Analgesia with sevoflurane during labour: ii. Sevoflurane compared with
Entonox for labour analgesia. Br J Anaesth. 2007 Jan;98(1):110-5.

OPIODES PARENTERALES
Analgesicos sistemicos mas usados para t. de parto
Analgesia no completa
Efectos adversos maternos y neonatales
Superioridad de unos?
Alta solubilidad y bajo peso molecular
Metabolismo y eliminacion mas lento en los neonatos (BHE inmadura)
La probabilidad de depresion respiratoria depende de la dosis y
momento de aplicacin
Cambios comportamentales pueden persistir por dias
Comunmente empleados: meperidina, morfina, alfentanilo, sulfentanilo
y remifentanilo

efectos secundarios de los opioides


Nuseas vmitos,
disforia
Depresion respiratoria.
Todos los opiceos atraviesan la placenta.
La exposicin de opioides en el tero resulta
en
bradicardia fetal
disminucin de la variabilidad latido a latido.
depresin respiratoria neonatal

Recomendaciones para el uso de


opiodes
Monitoreo ASA basico
Acceso venoso
Profilaxis broncoaspiracion
Evaluacion clinica seriada
Naloxona disponible
Equipo de reanimacion
Comentar a pediatra uso de opiodes

opioides parenterales
Pethidine
Fentanyl
Remifentanyl
Tramadol
Diamorphine
Nalbuphine
Butorphanol
La administracin puede ser por va IV, IM y por mtodos controlados
por la paciente

petidina
Opiode usado ms comunmente
barato
IM: 50- 100 mg IV: 25- 50 mg
El efecto analgsico: 3-4 h
La exposicin fetal: un mximo de 2-3 h
Efectos sobre el feto:
Disminucin de variabilidad de la frecuencia cardaca fetal
Efectos depresores respiratorios > pronunciadas en el recin nacido
Metabolito Activo - norpethidine- sedacin prolongada y depresion
respiratoria
No debe administrarse en embarazadas con Cuadro clnico de distocia
Parenteral Pethidine for labour pain relief : 20-year follow-up cohort study in offspring.
BMJ Open. 2012 May 30;2(3). pii: e000719

fentanilo
T 1/ 2 corto y metabolitos activos
Puede ser utilizado en bolo EV o como PCA
La dosis habitual de 25 mg EV 50; Efecto pico: 3-5 minutos ; PCA (> riesgo de
acumulacin)
El efecto analgsico: 30- 60 min
Adecuado para un uso prolongado en el parto
Alternativa en pacientes en que se contraindique la analgesia neuroaxial
No altera el estado clnico de RN, segn el Apgar la gasometra arterial y las
pruebas neuroconductuales.
Mnima depresin respiratoria neonatal
efectos adversos
Corta duracin
Sedation
Disminucin de la variabilidad de la FCF
1.A review of systemic opioids commonly used for labor pain relief. J Midwifery Womens Health 2011; 56(3):222-39.
2.Analgesia for labour: a survey of Norwegian practice - with a focus on parenteral opioids. Acta Anaesthesiol Scand

remifentanilo
opiceo de accin Ultracorta derivado de fentanilo
El metabolismo es independiente de la funcin heptica o
renal
t1 / 2 1.3 min
La administracin prolongada no causa ninguna
acumulacin
La exposicin fetal es mnima
PCA: 0.25- 0,5 mg / kg; Bloqueo: 2 min
Infusin: 25 g bolo; 0.05g / kg / min de infusin; bloqueo:
5 min
dosis de sedacin materna dependientes

Remifentanil for labour analgesia: a meta-analysis of randomised controlled trials Eur J


Anaesthesiol. 2012 Apr;29

tramadol
Opiode sintetico con baja afinidad por receptor u
Efectos GABA, adrenergicos y serotoninergicos
No depresion respiratorio significativa
Metabolizado completamente por higado neonatal
Pocas complicaciones neonatales
Dosis: 100 mg IV
Inicio: 10 min
Duracion: 2 h
Vida media eliminacion: 6h
Matabolito activo: eliminacion 9 h
Vida media de eliminacin de su metabolismo activo es de 85 hr xq requiere
eliminacin renal

morfina
Buena analgesia a expensas de gran sedacin
materna y depresin neonatal
Actualmente se usa muy poco
IM:
5 10 mg
Inicio de accin: 20 40 min

IV:
2 5 mg
Inicio de accin: 3 5 min

Duracin de la accin 3 4 hr

Dexmedetomidina

El uso de dexmedetomidina fue xitoso como


adyuvante de la PCA con opioide pues
disminuyo score de dolor.
Disminuye dosis de opioide anestesia
general, promueve estabilidad
hemodinamica, mantiene homeostasis
materna, y preserva el flujo utero-placentario

Agente adicional para el manejo del


dolor
Infusin a dosis bajas produce una
adecuada sedacin con estabilidad
hemodinmica y riesgo mnimo de
depresin respiratoria.
Sinergismo con opioides
Efectos sobre el tero y neonato

No aprobada en embarazo
Reportes en maternas para ciruga no
obsttrica
Disminuye requerimientos de opiodes.
Estabilidad hemodinmica.
In vitro: poca transferencia al feto
Niveles de sedacin adecuados
Ventajas en paciente con preeclampsia

Resumen de Drogas

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