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PARTO
VAS DE
DOLOR
DURANTE EL
TRABAJO DE
PARTO
Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April22, 2010.
INDICACIONES
Analgsico Ideal
Analgesia neuroaxial
Tcnicas
analgsica
s ms
efectivas
para el
tratamient
o del dolor
durante el
trabajo de
parto
1.
2.
La instauracin
temprana de la
analgesia
neuroaxial:
La analgesia
neuroaxial no
aumenta la
incidencia de
cesreas
Task Force on Obsttettriic Anestthesiia.. Anestthesiiollogy,, V 106,, N 4,, Apr 2007
Gua de Prctica Clnica sobre la atencin al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco.
(OSTEBA). Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guas de Prctica Clnica
Analgesia neuroaxial
Las tcnicas
neuroaxiales aumentan
la probabilidad de
parto vaginal en
pacientes con cesreas
previas:
La insercin temprana
de un catter
neuroaxial en
parturientas
complicadas, por
indicacin obsttrica (ej.
gemelares,
preeclampsia) o
anestsica (dificultad de
via area, obesidad):
La analgesia
epidural
simptico lumbar
bloqueo
subaracnoideo
bloqueo
paracervical
En combinacin
anestesia espinal
y epidural
Bloqueo pudendo
DROGAS
bupivacana
Anestsicos
locales
ropivacana
levobupivacan
a
Opiceos
Adyuvantes
clonidina
neostigmina
Analgesia epidural
Inyeccin de anestsico local en espacio
epidural o peridural
Parto vaginal: Bloqueo de los
dermatomasT10 a S5
Cesrea: Bloqueo de los dermatomasT4 a
S1
Disminuye las concentraciones
plasmticas de catecolaminas maternas.
Mejora perfusin uteroplacentaria y la
actividad uterina.
Rompe el crculo hiperventilacin
hipoventilacin secundario al dolor.
No aumenta la incidencia de
cesreas.
Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f
Medicine, Vol. 326, pp 16. April22, 2010 Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams.
Ed. McGraw-Hill.22 ed. 2006.
Ncleo
Pulposo
Ligamento
Anular
Ligamento
Vertebral
Comn
Anterior.
Ligamento
Supraespinoso
Ligamento
Intraespinoso
Ligamento Amarillo
Espacio Epidural
Posterior.
Agujas Epidurales.
Disponibles en longitud
de 8 a 15 cm.
Calibres 16-18.
Existen con alas o con
zonas opacas y pulidas de
1 cm
1
cm.
1
cm.
1
cm.
4 cm
Hierro.
Cromo.
Niquel
Magnesio.
Molibdeno/Slice.
Bloqueo raqudeo
total
Analgesia ineficaz
Hipotensin
Convulsiones
Hipertermia
Infeccin
Alteracin
hipotalmica
Dolor dorsal
Contraindicacione
s:
Complicaciones:
Procedimiento Epidural.
1. Botn cutneo
sobre el espacio
intervertebral
elegido y se
infiltran las capas
subcutneas con
aproximadamente
2 ml de
anestsico.
Anestesia Regional:
BLOQUEO EPIDURAL
0.125% Bupivacana
Fentanilo.
dosis baja de
Espacio Epidural
Posterior.
Ligamento Amarillo.
Ligamento
Intraespinoso
Ligamento
Supraespinoso
Piel y Tej Subcutneo.
Catteres Epidurales.
En la actualidad casi
todos los catteres
epidurales son de
calibre 18-20
compuestos por:
Nailon.
Poliuretano.
Teflon.
En presencia de
estiletes de alambre
removibles, se aumenta
el riesgo de parestesias
y de puncin venosa y
de la duramadre.
+
+ +
+
+
+ +
+
- 94
+
61mV
mV
+
+ +
+
Cesrea: Bloqueo
sensorial desde T4
CunninghamFG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill.22 ed. 2006.
BLOQUEO RAQUDEO O
ESPINAL (SUBARACNOIDEO)
Parto Vaginal:
El nivel de anestesia se
extiende hasta el
dermatomo T10
(ombligo)
Antes 1 L sol. cristaloide
Evita hipotensin.
Gua de Prctica Clnica sobre la atencin al
parto normal. Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Poltica Social. Agencia de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del
Pas Vasco. (OSTEBA). Agencia de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de
Galicia (Avalia-t). 2010. Guas de Prctica
Clnica en el SNS: OSTEBA N 2009/01. 111
3. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF, Ng KK, So
R, Lee A: Synergistic Interaction
between Fentanyl and Bupivacaine
Given Intrathecally for Labor
Cesrea:
Extensin de anestesia
COMPLICACIONES
Cefalea raqudea (postpuncin de duramadre).
Hipotensin intracraneal por prdida de LCR.
Prevencin: agujas de Sprotte y Whitacre.
Rx:
Hidratacin
Cafena (vasconstrictor cerebral)
Parche hemtico epidural
Convulsiones.
Hipotensin intracraneal por fuga de LCR.
Disfuncin vesical.
Meningitis
Bloqueo Raqudeo Alto
Por dosis excesiva
Hipotensin, apnea, paro cardiaco.
Rx:
Desplazamiento tero
A, B, C
Hipotensin
CONTRAINDICACIO
NES ABSOLUTAS DE
LA ANALGESIA
REGIONAL
Hipotensin
materna refractaria
Coagulopata
materna
Tratamiento con
heparina de bajo
peso molecular en
las ltimas 12 h
Bacteriemia no
tratada
Infeccin cutnea
sobre el sitio de
insercin de la
aguja
Vasodilatacin:
Bloqueo simptico
Compresin VCI y venas adyacentes por tero.
Rx:
Desplazamiento del tero
Hidratacin EV
Efedrina o fenilefrina EV en bolo.
CunninghamFG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill.22
Analgesia raqudeo-epidural
combinada
Insercin de aguja raqudea de
pequeo calibre en el espacio
subaracnoideoa travs de la aguja
epidural
Anestesia operatoria y posoperatoria
Bloqueo paracervical
BLOQUEO PARACERVICAL
El ptimo momento
para realizar el
bloqueo paracervical
es la fase de
aceleracin del trabajo
de parto.
En 8 cm de dilatacin
aumenta el riesgo de
anestsico local en la
cabeza fetal.
No es tan eficaz en etapas
avanzadas del trabajo de
parto ya que no alivia el
dolor del segundo periodo.
Se usa una
aguja de
calibre 22 de
12 a 14 cm
de longitud
con gua.
Las guas
mas
conocidas
son la de
aguja de
Kobak y la
trompeta de
Iova.
Paracervic
al
Sitios de inyeccin:
2 Inyecciones de 10
ml a las 3 y 9 del
cuadrante del cuello.
Otros recomendaban
2 inyecciones de 10
ml a las 4 y 8 del
cuadrante del cuello.
Tcnica Anestsica en
Bloqueo Paracervical.
12 cm
2 4 mm de
aguja.
Tope para evitar
daar estructuras
adyacentes o
graduar la
profundidad.
En Jeringa.
-8 ml de Lidocana
preferentemente
-2 ml de Diluyente.
* No poner epinefrina.
BLOQUEO
PUDENDO
Introductor con aguja de 15 cm y calibre
de 22
1.El extremo del inductor se coloca sobre
la mucosa vaginal por debajo de la espina
citica
2.Inyecta 1 ml de lidocana al 1%
Complicaciones
Bloqueo
pudendo
Bloqueo
paracervica
l
Agentes
inhalatorios
XIDO NITROSO
Entonox (50% de xido nitroso en oxgeno)
Proporciona analgesia dentro de 20-30 segundos
de inhalacin, con un mximo efecto despus de
unos 45 segundos
La madre se ensea a inhalar la mezcla, de
manera que la concentracin de xido nitroso pico
en el cerebro coincida con el dolor pico
contraccin.
No afecta el curso de las etapas 1 y 2 de la mano
de obra y de las tasas de parto por cesrea
Efectos adversos
SEVOFLURANO
SevoxSe utiliza como un 0,8% con O2
Estudios recientes sugieren al sevoflurano como un eficaz
analgsico en el trabajo de parto.
si se compara con Entonox, siempre es superior en el alivio
al dolor
necesita equipo especializado
sedacin ms intensa
Analgesia with sevoflurane during labour: ii. Sevoflurane compared with
Entonox for labour analgesia. Br J Anaesth. 2007 Jan;98(1):110-5.
OPIODES PARENTERALES
Analgesicos sistemicos mas usados para t. de parto
Analgesia no completa
Efectos adversos maternos y neonatales
Superioridad de unos?
Alta solubilidad y bajo peso molecular
Metabolismo y eliminacion mas lento en los neonatos (BHE inmadura)
La probabilidad de depresion respiratoria depende de la dosis y
momento de aplicacin
Cambios comportamentales pueden persistir por dias
Comunmente empleados: meperidina, morfina, alfentanilo, sulfentanilo
y remifentanilo
opioides parenterales
Pethidine
Fentanyl
Remifentanyl
Tramadol
Diamorphine
Nalbuphine
Butorphanol
La administracin puede ser por va IV, IM y por mtodos controlados
por la paciente
petidina
Opiode usado ms comunmente
barato
IM: 50- 100 mg IV: 25- 50 mg
El efecto analgsico: 3-4 h
La exposicin fetal: un mximo de 2-3 h
Efectos sobre el feto:
Disminucin de variabilidad de la frecuencia cardaca fetal
Efectos depresores respiratorios > pronunciadas en el recin nacido
Metabolito Activo - norpethidine- sedacin prolongada y depresion
respiratoria
No debe administrarse en embarazadas con Cuadro clnico de distocia
Parenteral Pethidine for labour pain relief : 20-year follow-up cohort study in offspring.
BMJ Open. 2012 May 30;2(3). pii: e000719
fentanilo
T 1/ 2 corto y metabolitos activos
Puede ser utilizado en bolo EV o como PCA
La dosis habitual de 25 mg EV 50; Efecto pico: 3-5 minutos ; PCA (> riesgo de
acumulacin)
El efecto analgsico: 30- 60 min
Adecuado para un uso prolongado en el parto
Alternativa en pacientes en que se contraindique la analgesia neuroaxial
No altera el estado clnico de RN, segn el Apgar la gasometra arterial y las
pruebas neuroconductuales.
Mnima depresin respiratoria neonatal
efectos adversos
Corta duracin
Sedation
Disminucin de la variabilidad de la FCF
1.A review of systemic opioids commonly used for labor pain relief. J Midwifery Womens Health 2011; 56(3):222-39.
2.Analgesia for labour: a survey of Norwegian practice - with a focus on parenteral opioids. Acta Anaesthesiol Scand
remifentanilo
opiceo de accin Ultracorta derivado de fentanilo
El metabolismo es independiente de la funcin heptica o
renal
t1 / 2 1.3 min
La administracin prolongada no causa ninguna
acumulacin
La exposicin fetal es mnima
PCA: 0.25- 0,5 mg / kg; Bloqueo: 2 min
Infusin: 25 g bolo; 0.05g / kg / min de infusin; bloqueo:
5 min
dosis de sedacin materna dependientes
tramadol
Opiode sintetico con baja afinidad por receptor u
Efectos GABA, adrenergicos y serotoninergicos
No depresion respiratorio significativa
Metabolizado completamente por higado neonatal
Pocas complicaciones neonatales
Dosis: 100 mg IV
Inicio: 10 min
Duracion: 2 h
Vida media eliminacion: 6h
Matabolito activo: eliminacion 9 h
Vida media de eliminacin de su metabolismo activo es de 85 hr xq requiere
eliminacin renal
morfina
Buena analgesia a expensas de gran sedacin
materna y depresin neonatal
Actualmente se usa muy poco
IM:
5 10 mg
Inicio de accin: 20 40 min
IV:
2 5 mg
Inicio de accin: 3 5 min
Duracin de la accin 3 4 hr
Dexmedetomidina
No aprobada en embarazo
Reportes en maternas para ciruga no
obsttrica
Disminuye requerimientos de opiodes.
Estabilidad hemodinmica.
In vitro: poca transferencia al feto
Niveles de sedacin adecuados
Ventajas en paciente con preeclampsia
Resumen de Drogas