Sunteți pe pagina 1din 540

Nr.

ANfiTQ

anaiaciia anului 2

Libraria 'tiihai Eninescu'

|[ 32,70~

K7 2 7 2 .

sub redacia

ANATOMIA
OMULUI

re I

Drepturile de editare ale acestei lucrri


aparin n exclusivitate Editurii CERMA"
Redactor: So ami MudiUina Maftei Consilier
editorial: Dr. Ion Maftei Tehnoredactare
computerizet: Adrian Barbu
Coperta: Florin Creang

I.S.B.N. 9739557872

ANATOMIA MEMBRELOR
Trecerea la staiunea biped a imprimat corpului
uman profunde modificri structurale i functional.
Aceste modificri sa reflect n structura i dinamica
trunchiului i tot atit de evident n cea a extremitilor.
0 privire succint n filogenez, arat c, n evoluia i specializarea membrelor superioare i inferioare, au intervenit mai muli factori. de exemplu;
cutarea i pregtirea hranei, fuga de pericol, fabricarea uneltelor de munc i numeroase a!te condiii de
adaptare la viaa de uscat. Fn acest sens, MEMBRELE
SUPERIOARE, care pe trepte filogenetic inferioare serveau ndeosebi la sprijinirea i deplasarea corpului, la
strmoii patrupezi mai apropiai omului, au nceput a
se elibera de soi. Ele s-au transformat morfofuncional
n organe de prehensiune i agare, funcii care presupun un mare grad de mobilitate i care pe lng
opozabilitatea policelui, au concentrat la nivelul minii,
cea mai mare parte a receptorilor de tact, devenind
principalul organ taciil al omului. Omul primitiv
schimbndu-l regimul de hran, trage cu arcul dup
vnat, descoper focul i fti creeaz cu propria-i mn
uneltele de munc, de existen. Transformrile produse la nivelul membrelor superioare, se reflects n
aezarea i articularea ntre ele a oaselor centurii scapulare i extremitilor libere ale membrelor superioare; n modul de articuiare al oaselor centurii
scapulare cu trunchiul; n conformaia i strategia regiunilor topografice ale membrelor superioare i
traiectul mnunchiurilor vasculonervoase. In acest cadru un loc important l ocup articulaia umrului. Pentru o mai mare mobiiitate, ea prezint o structur
special i este aezat Ia suprafa, qaracteristic
omului. Ea este o articulaie de tip sferoidal, cu conducere muscular i cu cea mai mare mobilitate. Amplitudinea micrilor se mrete de asemenea prin
participarea la realizarea lor, a articulaiei centurii scapulare i a tipului particular de legtur a scapulei cu
trunchiul, prin muchi. Extremitatea liber a membrelor superioare, asemnat de Braus cu braul unei macarale, prezint o dinamic complex la baza creia
st ntregui sistem muscular al membrelor superioare
i partial al trunchiului. Aceiai factori au determinat
dezvoltarea deosebit de bogat a inervaiei i dispozitivului vascular al membrelor superioare. Un exemplu
n acest sens l constituie reeaua vascular a acestor
membre, cu multiple posibiliti de circulaie colateral
n obstrucia trunchiuriior vasculare principale.
Trecerea la staiunea biped a mpovrat MEMBRELE INFERIOARE n static i mers. Ca urmare,
membrele inferioare devin mai puternice i voluminoase comparativ cu cele superioare. Masa lor reprezint ceva mai mult dect 1/3 din masa total a
corpului uman. Adaptarea i specializarea lor la
funcia de susinere i propulsia corpului, se reflect

n structura tuturor prilor lor componente. In acest


sens, Centura pelvian reprezentat de cele dou
oase coxale se articuleaza puternic posterior cu osul
sacru, nchiznd astfel ntr-un puternic inel osos, o
parte a coloanei vertebrale. Acest complex osos formeaz 1/3 inferioar a trunchiului, respectiv pelvisul,
prin care se transmite membrelor inferioare ntreaga
greutate a prilor suprajacente ale corpului. Toate
piesele scheletice ale membrelor inferioare sntmai
puternice, iar arhitectura lor intern este expresia solicitrilor lor functional n gradientul gravitational.
Adaptarea i specializarea morfofuncional a membrelor inferioare se oglindete de asemenea in dezvoltarea i aciunea muchilor; n alctuirea
articulaiiior i ntregului aparat ligamentar; n dispoziia i traiectul yaselor sanguine i limfatice i n tipul
lor de inervaie. n timp ce micarea membrelor superioare fa de trunchi se realizeaz ntr-un triplu sistem
mecanic format de articulaia sternoclavicular, acromioclavicular i cea a umrului, micrile membrelor
inferioare fa de trunchi, se fac ntr-o singur articulaie. Aceasta este articulaia oldului, puternic, solid i adnc implantat n pereii bazinufui. Rezistena
i soliditatea membrelor inferioare determin o mai redus expunere la stress-uri. Fracturile membrelor superioare snt mai frecvente decrt ale celor inferioare.
Insi patologia acestora, comparat cu a celor superioare, prezint particulariti legate de structura i
funcia lor. Varicele mambrelor inferioare, afeciuni articuiare, arteritele, limfedemul membrelor inferioare,
etc. constituiesc numai cteva exemple n aceast
sfer.

Dezvoltarea membrelor
Dezvoltarea membrelor ncepe nc n
sptmna a V-a de via intrauterin, deci nainte ca
embrronul s-i fi definit forma general uman, pe
care o dobndete abia la sfritul sptmnii a Vlll-a
de la fe-cundaie.
Membrele superioare i inferioare apar pe prile
iaterale ale corpului embrionar sub forma unor muguri
secundari i simetrici, numii mugufii membrelor.
Aceti muguri se dezvolt dintr-o creast longitudinal
ntlnit initial pe toat lungimea feelor Iaterale ale
trunchiului, numit creasta membrelor (creasta lui
Wolff). In timp ce la peti din creasta membrelor iau
natere n lungul corpului, aripioareie, la mamifere
prtile crestelor dinre mugurii membrelor regreseaz
i dispar. Mugurii membrelor superioare preced cu 48
ore ca apariie, pe cei ai membrelor inferioare. Fiecare
mugure are initial form semilunar i conine n interior populaia celular nc nediferenit, de natur
mezenchimal, nvelit la suprafa de ectodermul em-

brionar. In aceast etap mugurii membrelor


snt ne-segmentai, dar timpuriu, la nivelul lor
ncepe a se schia o parte proximal mai groas,
corespunznd ummfui i okluluj i alta distal i
lita", din ewe se dezvoit extremitile libere aie
membreior. M.ugurii prezin o fa'. de fiexie i alta
de extensie; o nwgine preaxal i alta postaxiaf.
L.a om, muguril memi^relor superioare. corespund
ultimeior patru somite cervcaie i primeior dou
toracice. Cei ai membrefor infen'oare corespu.nd
somfelor lombare i primelor sacralt?. fn luna a ||-a
intrauten.n, la niveiul extremitilor libere aparfj
cte o proerninen'i ce corespunde cotuiui i
respectiv genunchiului, iar distal se afl mna sau
pi-ciorul primitiv mai lite. 'iVlarginea iiber a prii
dist, ale prezint acum rjte cinc;i proeminene, care
schiea.i 'degetele minii i piciorului, numite
degetele conjunc Ce {digiti conjunct!). Tot n etapa de
difereniere a se^'-mentelor membrelor s& produce
un fenomen de to r-siune a ey.tremitii libere, n
direcia opus, pentnJ membrelf; inferioare i
superioare. Torsiunea se reali zeaz n jurul axului
lor longitudinal. Prin torsiune i prin procesul de
coborre al msmbrelor superioare, acest'a i
cig poziia definitiv. Odat cu crete-rea 7,n
lungime i segmeraarea extremitilor libere, prin
diferenierea mezenchinului dintre prtile scheietului au natere cavitlle articulare, concomitent
dife-reniindu-se^
formaiunile
capsuloligamentare ale aC.iculaiilor. h ce privete muchii
membrelor, nu este dtaplin precizat dac se dezvolt
din mezodermul mar-ginii ventrale a miotoamelor
regionale sau din mezen-ohimul somatopleural.
Materialul premuscular 'jnpreun cu nervii derivai
din neuromerele cores-punztoare, invadeaz de
timpuriu mugurii membrelor. Odat cu creterea
maselor muscLilare, cresc nervii motori i sensitivi
ai acestora. Vasf?.le sanghine i iimfatice se
difereniaz din mezenchimul acestor muguri.
Direcia
diferenierii
i
dezvoltrii
tormaiunilor anatomice ale membrelor, ct i
succesiunea n timp este de la proximal spre distal.
Degeteie minii 'i pi-cioarelor, initial unite prin
membrana interdigital (digiti inconjunti), la sfiritul
sptmnii a Vlll-a snt individua-h'zate, prin resorbpa
acestei membrane. Dogetele mi.'Vi prezint la
extremiatea tor distal pe faa palmar, TVJ-

merosi /xirpusculi taciM. mai deni n regiunea


proe-minentelor tactile dect fn oricare alt regiune
a cor--pului.'Mna devine astfel principalul organ
tactil al
omului.
Muguiii membrelor, secionai i reimplantai
po-sed un mare potsniaJ de difereniere sub
influena
mezodermulu'i
placii
late.'ale
(somatopleural).
WlGcanisr.nul complex ai dezvoltrii i
dfereniern membrelor poate fi penurbat prin
numeroi factori en-do- sau exogen,', dnd n^te.'e
malformaiilor
congeni-tai'e
ale
membrelor.
Enumer^m1 dintre cele maifrecvent ntilnie
urmtoarele:
EECTROM'ELIA sau' AMELIA adica
iipsa
aprc.iape complet t\ unui meiTibru;
MGLOMELIA. caracteri:?at prin prezena de
mermbre duble, dator't scindr/'i longitudinale a muguri'or membrelor;
AMPUTAII COKiGENITALt." ale membrelor;
HEM1MELIA, n ca/e lipsete .mna, piciorul sau
degettJe, exisnd ns segmen.te!^ proximale
ale
membrui'ui respectiv.
PHOCOMEUA, situftii n ctire Jipsesc segmentele p.tjximale, mna sau pi'ciorul fii.nd legate
direct
de trunchi.
ELEUTEROMEUA, ntlni,^ la me.'nbreie^inferioare, n caro degetele snt orientate dorsal, iar lcnul
\'entral, datorii' iipsei torsiimii segf.nentului o
SINDACTILIA, malformaie orin p
mi9mbranei interdigitale cu degeteie
fifzionate;
POLIDACTILIA, prin prezena ui.ior degete suprat lumerare;
BRACHID.ACTILIA sau clegete scj.'te prin lfp a
unei falange, sau i'jrrn falange tr>ai scurte cl^ct norm'a
I;
-- HIPERFALANG1A sau degstele iLJngi,
pnn existena de falange supranumerare, sau n;ai
dect no.mial.
CaL'zele encfo- sau exogene care deten
aceste malformaii pot fi: factori genetici, ageni
mic.ro-bieni, n special virus.uri, medicamene, dintre
care ct1' mai nociv n uitimul Kmp s-a dovedit
tlialidomida, un iTiedicament sedativ, administrat
gravideior n cursul primelor spt^mni de sarein i
alteie. Este important de stabiiit pentru acesti factori
malformativi, c toi aciioneaz n primele fazo ale
embriogenezei.

L br

um

ANATOMIE DESCRIPTIVA
SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR
(ossa rnembri superioris)
Scheletul membrului superior este format din
Centura scapular i din scheietul membrului superior
liber.
CENTURA SCAPULAR
(cinguium membri superioris)
Centura scapuiar este format din scapula i
din clavicul. Ea leag membrul superior de trunchi,
muchii care acioneaz asupra ei conferindu-i o mare
mobilitate.
SCAPUL
A
(scapula)
Scapula sau omoplatui (grec.omos = spate, platos - turtit) este un os lat triunghiular, cu baza situat
superior, concav anterior, fiind aezat pe faa posterioar a toracelui n dreptui coastelor II-VII.
Orientare: ea se orienteaz cu faa concav anterior, cu cavitatea glenoid lateral i cu unghiui mai
ascuit inferior.
Scapula prezint:
faa anterioar (facies costalis) concav in
sens vertical, orientat anterior i medial. Cea mai
mare parte a ei este concav i se numete fosa subscapuiar (fossa subscapularis), prezentnd creste
transversale; la acest nivel se inser m.subscapular. h partea late ral a feei anterioare se afl
gaura nutritiv. n apropierea marginei mediale se
gsesc cteva creste pe care se inser m.dinat
anterior (fig. 1).
faa posterioar (fascies dorsalis) este
convex i strbtut dinspre medial spre lateral,
la unirea 1/4 superior cu 3/4 inferior de spina scapulei (spina scapulae). Aceasta creste progresiv
n inlpme dinspre marginea medial (de unde
ncepe printr-o suprafa triunghiular, spre cea lateral pe care o depete sub forma unei apofize
voluminoase numit acromion (acromion). Unghiul deschis antero-media! format ctre acro
mion i spina scapulei se numete unghi acromiai
(angulus acromialis). Spina scapulei imparte faa
posterioar n dou fose: fosa supraspinoas (fos
sa supraspinata) i fosa infraspinoas (fossa
infraspinata) pe care au originea muchii omonimi. Marginea liber a spinei scapulei se lete i
este rugoas, pe muchia sa superioar insernduse m.trapez, iar pe cea inferioar m.deltoid. ntre
cele dou muchii se inser lama superficial a
fasciei cervicale. Pe suprafaa triunghiular de la
extremitatea medial a spinei alunec m.trapez in
timpul micrilor scapulei (ntre muchi i aceast

suprafa se gsete o burs seroas). Acromionul


este turtit supero-inferior i continu anterior spina.
Fata sa superioar este rugoas, subcuvanat, palpabil. Faa inferioar este neted, concav i vine n
raport cu articuiaia umrului. Marginea rnedial are o
suprafa aricular, ovalar cu axul'mare sagital, prin
care acromionul se articuleaz cu ciavrcula, numit
fa articular acromial (facies articularis acromii). Pe
marginea lateral a acromionului, inferior, se inser
lig.coracoacromial;
marginea superioar (margo superior) este
ascuit. n partea sa lateral prezint incizura scapu
lei (incisura scapulae), care este transforrnat n orificiu de lig.transvers ai scapulei. Prin Oirificiu trece
nervul suprascapular iar deasupra ligamentului, artera
suprascapuiar. Medial de inclzur se inser m.omohioidian. In partea lateral a marginei superioare se
afl procesul coracoid (Processus coracofdeus), in
forma literei L. ndreptat anterior i lateral. Pe vrul su
se prind mm.pectoral mic, coracobraNa) i biceps brahial (capul scurt), iar pe faa sa superioar lig.coracoclaviculare, coracoacromiale i coracohumeral;
marginea medial (margo medialis) este
subire, ascuit. Pe buza sa anterioar se inser
m.dinat anterior, iar pe cea posterioar mm.rorr'boid
mare i mic, primui inferior de spina scapulei, iar al
doilea n dreptui ei;

'fes g-/e/?o/'o'a//s

genetice, se deplaseaz n profunzime.


Absena congenital a claviculei se asociaz adesea

ftveesst/s
cu ma!-formaii craniene {disostoza cleidocranian R
corQCo/i/ei fop/Si/zMarie).
Orientare. Clavicula se orienteaz cu
extremitatea turtit lateral, cu concavitatea acesteia anterior
i cu faa neted superior.

Clavicula prezint:
exremitatea sternal (extremitas
sternalis)
care are forma unei prisme patrulatere mai rar triunghiular. Ea prezint faa articular sternai (fascies articularis sternalis) care este convex transversal i
concav sagital, neregulat, dar care peste vrsta de
2530 ani devine neteda Pe marginea posterioar a
extremitii sternale se inser m.sternohioidian,
extremitatea acromial (extremitas acromialis)
este turtit supero-inferior si mai mic dect cea sternal. Prezint faa articular acromial (fades articulamarginea lateral (margo lateralis) este mai
ris acromialis);
groas i se termin n dreptul tuberculufui infragle
faa superioar (neomologat n N.I.) este ne
noidal (tuberculum infraglenoidale), pe care are origiteda corespunde m.platysma i pielii. Poae fi palnea capul lung al muchiului triceps brahial. Pe
pat in ntregime;
aceast margine se inser superior m.rotund mic, iar
faa inferioar (neomologat n N.I.) prezint
inferior m.rotund mare;
spre extremitatea medial impresiunea lig.costoclavi unghiui superior (angulus superior) este ascuiar (impressio iig.costociavicularis) pentru ligamencuit i pe el se inser m.levator scapulae.
tului omonim. In partea ei central se gsete un an
unghiui inferior (augulus inferior) este eel mai
pe care se inser m.subclavicular. Spre extremitatea
ascuit; uneori pe el se inser fascicule scapulare ale
sa lateral se afl tubercului conoid (tuberculum
m.latissimus dorsi;
conoideum) pentru insertia ligamentului conoid. Late
unghiui lateral (angulus lateralis) prezint caral tubercului conoid se continu cu linia trapezoid
vitatea glenoid (cavitas glenoidafis) uor concav, pi(linea trapezoidea) pentru inseria lig. trapezoid.
riform, cu partea lat situat inferior. Cavitatea
Ug.conoid i lig.trapezoid snt cele dou componente
glenoid se articuleaz cu capul humerusului i este
ale ligg.coracoclaviculare. fa partea mijlocie a acestei
aezat pe un mic piatou osos, mai ngust la
fee se afl orificiul nuritiv al claviculei, orientat lateral.
baz numit colul scapulei (collum scapulae). Su
perior de aceast cavitate se gsete tubercului

Prin inseria la acest nivel de lig.


supraglenoidal (tuberculum supraglenoidale), pe
costoclavicular, o parte din greutatea membrului
care are
superior este trans-mis claviculei, iar de la aceasta,
originea capul lung a( m.biceps brahial.
scheletului trunchiu-lui. n caz de fractur complet a
Vasele scapulei ptrund prin orificiile
claviculei, produs medial a lig.costoclavicular, cele
nutritive aflate pe cele dou fee ale osuiui,
dou fragmente ale osuiui se deplaseaz astfel:
inferior de spina scapulei. Arterele provin din
extremitatea sternal, suaa.supras-capular i circumflex a scapulei.
Acromionul i procesul coracoid, care snt
perforate de nume-roase orificii vasculare,
primesc vase i din artera toracoacromial. Nervii

provin din plexul brahial (nervul infraspinosului i


//,r
nervul subscapularului).

CLAVICU

LA
(clavicula)

Este un os alungit, in forma literei S"


aezat orizontal care nu are canal medular n
cea mai mare parte a sa. Clavicula este aezat
n partea superioar i laterai a toracelui, lateral
de stern. La vertebratele inferioare (peti) este un
os cuta-nat, situat superficial, care n cursul
evoluiei filo

- ' O . J '-. -iji.-'.;' ,-> - fjia ;-.ip.:(io.io: B - (sta

,!* Fltt'iS G.-fi'CL!



'a
Taf


\ !'.,


perior,
prin
contracia
m.sternocleidomastoidian,
iar
extremitatea
acromial, inferior, tras de greuatea membrului,
superior, dind aspectul caracteristic de umr czut".

Anterior, clavicula este rotunjit;


neted, subcu-tanat, palpabil. Ea este convex
anterior n 2/3 me-diale i concav n acelai sens n
1/3 laterals. In cele 2/3 msdiale ss inser m.pectoral
rnare, iar in cea la-teral m.deltoid.

Posterior, are rapoituri apropiate cu


vasele sub-claviculare i cu vrfui plmnului. La acest
nivel osul este concav n cele 2/3 mediale unde se
inser m.ster-nocleidomastoidian i convex n 1/3
fateral unde se inser m.trapez. La locul de unire a
curburilor se pro-duc frecvent fracturi indirecte ale
claviculei.

SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR


LIBER (skeleton membri superioris
liberi)

Scheletul membrului superior liber este


format din scheletul braului (humerus) scheletul
antebraului (radius i ulna) i scheletul minii (carp,
metacarp i falange).

HUMERUS

(humerus)
Humerus este un os lung format din dou
extre-miti i un corp.
Orientare: superior i medial se aeaz capul
hu-merusuiui, iar anterior anul inte[tubercular.
Extremitatea proximal prezint o formaiune
ct 1/3 dintr-o sfer orientat superior, medial i
posterior, numit capul humerusului (caput humeri).
fnclinaia axului su fa de diafiz este de 130
150 . Capul se articuleaz cu cavitatea glenoid a
scapulei. El este mrginit de un an numit colui
anatomic (collum ana-tomicum). Anterior de cap se
afl tuberculut mic (tu-berculum minus) pe care se
insera m.subscapular. Lateral de cap se afl
tuberculul mare (tuberculum majus) pe care se inser,
dinainte napoi mm.supras-pinos, infraspinos i rotund
mic. La nivelu! tuberculului mare trabeculele osoase
snt mai puin dense. Aceast structur explic
frecvena fracturilor prin nfundare" (trabeculare) n
cderile pe umr sau n alte traumatisme ale regiunii
deltoidiene. Fiecare tu-bercul se continu inferior cu
cte o creast: creasta tuberculului mic (crista tuberculi
minoris) i creasta tuberculului mare (crista tuberculi
majoris).
ntre cei doi tuberculi i crestele care i
continu se formeaz anul niertubercular (sulcus
inertuber-cularis), prin care trece tendonul capului
lung al m.biceps brahial, nsoit de bursa sinovial
bicipital i de o ramur a arterei cirGumflexe

humerale anterioar. anul este transformat n canal


de fibre conjunctive dispuse transversal, Pe creasta
tuberculului mic se insera m.latissimus dorsi (a crui
inserie se prelungeste pn n anul intertubercular)
i rotund mare. Pe creasta tuberculului mare se
insera m.pectoral mare, ntre extremitatea proximal
i diafiz se afl colui chi-rurgical (collum
chirurgicum).

Corpul humerusului (corpus humeri) are


forma cilindric neregulat n jumtatea superioar i
pris-matic triunghiular n cea inferioar. El prezint:
fea antero-lateral (facies anterior lateralis)
are la jumtatea ei tuberozitatea deltoidian (tuberositas deltoidea) n forma literei V. PG ramura ei superioar se inser m.deltoid, iar pe cea inferior,
m. brahial;
faa antero-medial (facies anterior medialis)
prezint orificiul nutritiv n poriunea sa mijlocia Supe
rior de acesta se afl o rugo'zitate pe care se inser
m.coracobrahial, iar inferior are originea m.brahial;
. faa posterioar (facies posterior)
prezint antui nervului radial (sulcus nervi radialis),
care co-boara pe faa laterals a humerusului. In el se
gsesc n.radial i a.brahiai profund cu cele dou
vene sa-telite. Raportul direct al n.radial cu osul explic

numete condil humeral (condylus humeri). Fn


partea ei medial se afl o suprafa articular numit
trohlee humeral (trochlea humeri), care are forma
unui ma-sor uor spiralat i se articuleaz cu incizura
trohlear a ulnei. Lateral de trohlee se gsete capitulul
humeral (capitulum humeri), care se articuleaz cu
capu! ra-diusului. Superior de capitul, pe faa
anterioar a epi-fizei se gsete fosa radial (fossa
radialis) n care ptrunde circumferina capului radial
n flexia maxima a antebraului. Posterior, epifiza
inferioar prezint fo-sa olecranian (fossa olecranii),
n care ptrunde ole-cranul n extensia complet a
antebraului. superior de trohlee, pe faa anterioar a
epifizei se gsete fosa coronoid (fossa coronoidea),
mai mic, n care intr n flexia antebraului procesul
coronoid al ulnei. Pere-tele despritor al acestor fose
este subire, uneori fiind nlocuit de un sept fibros sau
chiar de un orificiu. Lateral de capitul i medial de
trohlee se gsesc epi-condilul lateral (epicondylus
lateralis) i epicondilul medial (epicondylus medialis)
pe care au originea mm.epincondilieni laterali i
mediali. Posterior de epicondilul medial se gsete
anul nervului ulnar (sul-cus n.ulnaris) prin care trece
n.ulnar. Humerusul este hrnit de ramuri ale
a.brahiale, iar nervii provin din n.musculocutan.

ULNA
(ulna)
Ulna sau cubitusul este un os lung situat n
par-tea medial a antebraului. n supinaie este paralel
cu radiusul.
Orieniare. Se orienteaz cu extremitatea
volumi-noas proximal, cu incizura trohlear anterior
i cu marginea ascuit a corpului lateral.
Ulna este format din corp i dou
extremiti.
Extremitatea proximal prezint anterior
incizura trohlear (incisura trochlearis) care se
articuleaz cu trohleea humeral. Ea prezint dou
poriuni: une ver-tical, corespunznd olecranului, i
alta orizontai, co-respunznd procesului coronoid.
Incizura trohlear este parcurs sagital de o creast
vertical care co-respunde anului trohleei
numerate. Posterior de aceast incizur se afl o

lezarea sa in fracturile humerului ia acest nivel sau


paralizia radiai consecutiv nglobrii nervului n
calus. Superior de an se insera capul lateral, iar
inferior, capul medial al m.triceps;

marginea lateral (margo lateralis) i


marginea
mediai (margo medialis) snt mai ascuite distal, terminndu-se ca nite crests in dreptul epicondililor. Pe
aceste margini se prind septurile intermusculare, me
dial i lateral. Marginea laterala este ntrerupt la unirea 1/3 sale inferioare cu cele dou treimi superioare,
de santul n.radial (sulcus n.radialis). Inferior, pe ea se
inser m.brahioradial i lung extensor radial al carpului.
Extremitatea
distal
este
prismatic
trltinghiular, turti frontal, accidental, datorit
elementelor prin care se articuleaz cu oasele
antebratului. h N.I. se
proeminen vertical nu-mit olecran (olecranon), ale
crei fee laterale i su-perioar snt rugoase i
O
servesc
de inserie m.triceps
le
brahial,
iigamentelor
i
c
capsulei
articulare a cotului.
Faa posterioar a
P
olecranului
este
r
subcutanat.
Inferior
o
de incizur se afl
c
procesul
coronoid (processus
coronoideus),
triunghiular, orientat
orizontal.
Inferior de acesta se
gsete
iuberozitatea
ulnar
(tuberozitas ulnae) pe
care se
inser m.brahial. Att
olecranul,
ct
i
procesul
coronoid se termin
cu cite un
vrf
orientat
spre
incizura
trohlear, vrf care
intr n
extensia
i
flexia
antebrau
lui
n
fasele
olecranian i respectiv co-ronoid. Pe faa lateral a
procesului coronoid se afl incizura radial (incisura
radialis), care este concav sagital i se articuleaz cu
circumferina articular a capului radial.
Faa anierioar (facies anterior) are
forma unui jghiab n cele dou treimi proximale, unde
se in-ser m.flexor profund al degetelor. Sfertul distai
al acestei fee este plan sau chiar convex i este loc
de

lateral)

insertie pentru m.ptrat pronator. Pe aceast


fa se afl orificiul nutritiv al osului.

Fa posterioar (facies posterior)
prezint
proximal o suprafa triunghiular pentru inseria
m.anconeu, limitat distai de o creast oblic inferior
i lateral. Distal de aceasta, faa posterioar a ulnei
este acoperit de m.extensor ulnar al carpului iar mai
jos au originea mm.supinator, abductor lung al policelui, extensor scurt al policeiui, extensor lung al policelui i extensor al indexului.
Faa medial (facies medialis) are o parte mai
lat proximal, unde se inser m.flexor profund al de
getelor; distal se ngusteaz devenind superficial.
Marginea anterioar (margo anterior) este ascuit i pe ea au originea mm.fiexor profund al de
getelor (proximal) i ptrat pronator (distal).
Marginea posterioar (margo posterior) are
Ulna este vascularizat de ramuri ale
a.ulnare, iar nervii provin din n.ulnar.

RADIUSUL

(radius)
Este un os lung, ce paricip la forrnarea
sche-letului antebraului, fiind aezat lateral de uln.
Prin micrile sale de nvluire" n jurul capului ulnei
asi-gur poziia minii n micrile de pronaie i
supinaie.
Orientare: se orienteaz cu extremitatea
volumi-noas distal, procesul stiloid lateral i cu faa
cu anuri a acestei extremiti posterior.
Radiusul prezint dou extremiti i un corp.
Extremitatea proximal ese format dintrun segment de cilindru, concav superior, numit capul
ra-diusului (caput radii). Superior se articuleaz cu
capi-tulul humeral, iar circumferina articular a
capului (circumferentia articuiaris) se articuleaz cu
incizura radial a ulnei. distal de cap se gsete colul
radiu-sului (collum radii) care formeaz un unghi obtuz
des-chis lateral cu diafiza. Inferior de col se afta
tuberozitatea radial (tuberositas radii) pe care se inser m.biceps brahial. Cele dou extremiti (proximai i distal) ale acestei tuberoziti se continu cu
cte o' creast; creasta disal este mai proeminent
i se continu inferior cu marginea anterioara a radiu-

forma unui S", i ncepe proximal prin dou creste


(mediali lateral), care ncadreaz olecranul. Creasta lateral servete nseriei m.supinator i se numete
creasta m.supinator (crista m.supinatoris). Pe margi
nea posterioar au originea mm.fiexor profund al de
getelor, extensor i flexor ulnar ai carpului.

Marginea interosoas (margo
intersossea)
este ascuit i proximal se bifurc. Pe aceast margine se inser membrana interosoas, iarn triunghiul
de bifurcaie m.supinator.
Extremitatea distal are forma aproximativ
sfe-ric i se numete capui ulnei (caput ulnae). Faa
sa lateral ocup cca 2/3 din circumferina capului i
se articuleaz cu epifiza distal a radiusuiui numinduse circumferin articular (circumferintia articuiaris).
Inferior, capul vine i"n raport cu discul articular care o
se-par de osui piramidal. Capul se preiungete
inferior i medial cu procesul stiloid (processus
styloideus) pe al crui vrf se prinde lig.colateral
medial. Posterior se gsete un an prin care alunec
tendonul m.extensor ulnar al carpului.

sului. Aceste
creste
snt
rdcinile
tuberozitii radiu-sului", crora muli autori le confer
o mare importan n rezistena osului la solicitrilG
din timpul micrilor de supinaie i flexie.
Corpul radiusului (corpus radii) are forma
cilin-dric n partea superioar i prismatic
triunghiular n cea inferioar, prezentnd dou
curburi longitudinale una concav anterior, iar alta
concav medial. Aceste curburi alctuiesc dup unii
autori curbura pronatorie de care trebuie inut seama
n tratamentul fracturilor radiusului, deoarece
alterarea lor duce la deficit al micriior de pronaie i
supinaie. Corpul radiusului prezint;

Faa anterioar (facies anterior) care


este neted, concav anterior i se lete distal. Orificiul nutritiv este situat proximal. Proximal are originea m. lung
flexor al policelui, iar distal m.ptrat pronator. Medial
de m.lung flexor al policelui se inser m.flexor profund
al degetelor.

Faa posterioar (facies posterior)
este
convexa i prezint mici rugaziti pe care se inser,
de sus In jos mm.supinator, lung abductor al policelui
i scurt extensor al policelui,

Faa taeral (facies fateralis) este de


asemenea convex i prezint la jumtatea ei o rugozitate

li

i:

Processes aorona/X Caput radii'.

(ram anfertoaraj '

pe care se inser m.rotund pronator, proximal


de care se inser m.supinator.
Marginea gnterioar (margo anterior), pe care
se inser m.flexor superficial a! degeteior.
Marginea posterioar (margo posterior) este
rotunjit.
Marginea interosoas (margo interossea) este
ascuit i ncepe la 3-4 cm inferior de tuberozitatea
radiusului. Pe ea se inser membrana interosoas.
Distal se bifurc, cuprinznd ntre braele ei incizura
ulnar a radiusului.
Extremitatea distal este voluminoas de
forma unui trunchi de piramid patrulater. Faa sa
inferioar se numete faa aricular carpian (facies
articularis carpaea) i este triunghiular, cu vrful
lateral. Ea este concav i prezint o mic creast
sagitai n partea sa mijlocie, care o subdivide n dou
feete articuiare: iateral (triunghiular) pentru osul
scafoid i medial (patruiater) pentru osul lunat.
Lateral, vrful suprafeei triunghiulare se termin cu o
puternic apofiz orien-tat distal, numit proces
stiloid (processus styloi-

10

deus). Acest proces coboar mai distal dect


cel ulnar (element important de diagnostic clinic in
fracturile epifizei distale ale radiusului) i pe el se
prinde liga-mentul lateral al articulaiei radiocarpiene,
Pe baza procesuiui stiioid se inser m.brahioradiai.
Faa ante-rioar a epifizei inferioare este uor
concav i pe ea se inser m.patrat pronator.
Posterior, epifiza distal prezint dou anuri: unul
medial, larg, mai puin adnc, prin care tree
tendoanele mm.extensor al degeteior i extensor al
indexului, iar altul lateral, mai adnc pe unde alunec
tendonul m.lung extensor a! policelui.
Faa laterals a epifizei prezint i ea dou
anuri verticale; unul medial, larg, puin profund
subrnprit uneori de o mic creast, pe unde
alunec tendoanele mm.extensori radiaii ai carpului i
altul lateral, pe unde tree tendoanele mm.iung
abductor i scurt extensor ai policelui. Toate aceste
anuri snt comple-tate i adncite de formaiuni
fibroconjunctive, mpreun cu care aictuiesc tunele
de alunecare ale tendoanelor.

M. Steeps 6re6tt (capuf breve J eteoracob

'''

fgr

al/

K feres

major Sf.

tf.&xt
carpi
braehia

b's .

ANTfRlOAR'A A
SCPU

11


& ley a
ADr

M.rh
om6
o

fflnfraspm
atos

f'cfeu
s mi'\ nor
ff.r/ra
mo/
-devs
ma/a,

A
SCAPUl/'a/'f/OttfRU$
UW/'

I !

Me
dial,
extremilatea

distal
prezint
incizura

ul-

n
a
r

a
r
a
d
i
u
s
u
l
u
i
(
i
n
c
i
s
u
r
a
u
i
n
a
r
i
s
)
,
c
o
n
c
a
v

s
a
g
i
t
a
l
,
p
e
n
t
r
u
a
r
t
i

culaia cu
circumferin
a articular
a
capului
ulnei.
Pe
marginea
sa
inferioar
se
inser
un fibrocartilaj
iriunghiular.
Art
erele
radiusului
provin din
aradial, iar
nervii
din
n.median
(n.interosos
anterior).

SC
HELETUL
MINII
Sch
eletul minii
este format
din 27 oase
aezate n
trei grupe;
carp,
metacarp i
falange.
CA
RPUL
(carpus)
este alctult
din
opt
oase
carpiene (ossa
carpi)
i
consituie
segmentui
proximal al
scheletului
minii.
El
unete
metacarpul
cu
extremitile
distale ale
oaselor
antebraului
.
Cel
e opt oase
snt aezate
pe
dou
rnduri
transversale,
unul
proximal i
altul distal.
Primul rnd

este format
dinspre
lateral
spre
medial
din
scafoid, semilunar,
piramidal i
pisiform.
n
aceeai
ordine rndul
distal
cuprinde osul
trapez, osul
trapezoid,
osul mare i
osul cu cirlig.


S
C
A
F
O
I
D
U
L
(
o
s
s
c
a
p
h
o
i
d
e
u
m
)
e
s
t
e
u

o
r
a
l
u
n
g
i
t
c
u
a
x
u

l mare oblic,
inferior
i
lateral. Faa
anterioar,
nearticular
,
este
neregula
i prezint
o proeminen:
uberculut
osului
scafoid
(tuberculum
oss
scaphoidei) pe
care
se
inser
retinacului
flexorilor i
m.scurt
abductor al
policelui. De
asemenea,
nearticulare snt i
feele
posterioare
i lateral.
Faa
lateral
prezint
anul
arterei
radiale.
Ceie
trei
fee
articuiare.
ale
scaoidului
snt:
superioar,
de
form
convex
pentru fata
articular
carpian a
radisului;
inferioar
pentru
trapez
i
trapezoid i

medial
mprit n
dou
segmente
unul superior,
plan
pentru
semilunar i
altul inferior,
concav,
pentru
osul
mare.
SEM
ILUNABUL
(os lunatum)
se articuleaz
superior,
printr-o fa
convex', cu
faa aiticular
carpian
a
radiusului.
Inferior
prezint
o
fa articular
concav
pentru osul
mare,
iar
medial
de
aceasta
o
alta, pentru
osul cu crlig.
Lateral,
semilunarul
se
articuleaz
cu scafoidul,
iar media! cu
osul
piramidal.
Cele
dou
fee
nearliculare,
anterioar i
posterioar,
snt
neregulate i
prezint
numeroase
orificii
vasculare.

10
CA
RP
UL
(as

Os
-sph
w
dev.
Os

pec
tan
teri
or)

PIRAM
IDALUL
(os
triquetrum) este
de fapt eel mai
medial os al
nndului
proximal,
deoarece
pisiformul este
aezat anterior.
Are forma unei
piramide,
cu
baza superior i
vrful inferior i
medial.
Superior, prin
inter-mediul
discului articular
se articuleaz
cu capul ulnei,
inferior, printr-o
faet articular
heiicoidal cu
osul cu crlig,
iar lateral cu
semilunarul.
Faa anterioar
pre-zint
o
faet articular
ovalar, pentru
pisiform. Posterior i medial
piramidalul este
rugos
i
nearticular.
PISIFO
RMUL
(os
pisiforme) este
cel mai mic os
al
carpului,
numele
derivnd
din
asemnarea cu
o boab de

mazre
pisum".
El
prezint patru
faete: lateral,
medial,
anterioar
i
posteriaar
singura
articular i
doi poli, unui
superior i altul
inferior. Pe faa
anterioar
convex
se
inser tendonul
m.fiexor ulnar al
carpului i are
originea
m.abductor al
dege-tului mic.
Faa
posterioar,
ovalar,
se
articuleaz cu o
faet
corespunztoar
e
a
piramidalului.
Medial,
pisiformul prezint
un an vertical
care ntregit de
for-maiuni
conjunctive
f'ormeaz
un
canal prin care
trece
nervul
ulnar.
TRAPE
ZUL
(os
trapezium)
primul i eel mai
lateral os al
rndului distal al
carpului, are trei
faete articulare
i
trei
nearticulare,
caracteristic a
oaselor cap de
rnd.
Faa
anterioar,
nearticular
prezint un an
vertical
prin
care
trece
tendonul
m.fiexor radial
ai
carpului.
Lateral, acest
an
este
mrginit de o
proeminen
osoas,
iubercuiul

12

Meta
aarp/'
an 3z
tfefae
arpt'a

osului
trapez
(tuberculum
oss.tra-pezii).
Pe
acest
tubercul
se
prinde
lateral
retinaculul
flexorilor i i
are
originea
m.opozant
al
policeiui, capul
superficial
al
m.fiexor scurt al
policeiui
i
primul
m.interosos
palmar. Feeie
lateral
i
posterioar snt
de asemenea
nearticulare.
Superior
trapezului
se
ar-ticuleaz
printr-o
fa
triunghiular cu
scafoidul
iar
medial
prin
dou
faete
desprite
printr-o creast,
cu trapezoidul
superior
i
metacarpianul
II inferior, Fata
articular
inferioar este
cea
mai
caracteristic,
are form de a
i
se
articuleaz cu
faa
corespunztoar
e
a
bazei
primului
metacarpian.

TRA
PEZOIDU
L
(os
trapezotde
um) are o
form mai
neregulat
asemnat
cu un con
cu
baza
posterior.
Are o fa
anterioar,
mic, nearticular pe
care
au
originea
capu! oblic
al
m.adductor al
policeiui i
capul
profund al
m,scurt
flexor
al
policeiui.
Posterior
prezint o
fa nearticular
rugoas
dar
mai
mare.
Feele
articulare
snt:
superioar
pentru
scafoid,
lateral
pentru trapez,
medial
pentru osul
mare
i
inferioar
pentru
metacarpia
nul
II,
ultima
avnd
de
asemenea
forma
de
a.

OSUL
MARE (os
capitatum) eel
mai volumi-nos
os al carpului,
este situat
central, n jurul
su grupnduse celelalte
oase. Faa
superioar este

convex i are
forma unui cap
articular (de
aici deriund i
numele su) i
se articuleaz
cu scafoidul i
semilunarul.
Inferior,
prezint trei
fee articulare
pentru
metacarpienel
e II, III i IV.
Faa lateral
se articuleaz
cu trapezoidul
iar cea medial cu osul
cu crlig;
anterior i
posterior osul
mare prezint
fete
nearticulare.
Faa anterioar
. prezint un
an
transversal
care este
considerat
colul osului
mare, ce
desparte
capul de corp.
Pe aceast
fa, pe o
proeminen
osoasa a
corpului, i are
originea capul
profund al
m.fiexor scurt al

policeiui i
capul oblic al
m.adductor al
policeiui.
OSUL
CU CRLIG (os
hamatum) are o
forma
neregulat,
asemntoare
unei
prisme
triunghiulare.
Faa anterioar,
nearticular,
prezint
o
proeminen n
form de crlig

crligul
osului
hamat
(hamuius
oss.hamati), pe
al crui vrf se
prinde
retinaculul
flexorilor.
Medial, crligul
vine n raport
cu
ramura
profund
a
n.ulnar;
la
acest nivel pe
el se inser
mm.opozant i
flexor scurt al
degetului mic.
Cele patru fete
articulare
ale
osului cu crlig
snt: lateral, ce
se articuleaz

cu
osul
mare,
medial
cu

piramidalul,
inferioar cu
metacarpienel
e
IV-V
i
superioara cu
sernilunarul.
Faa
posterioar
este rugoas,
nearticulara
Ce!e
opt oase ale
carpului
solidarizate
ntre ele prin
ormaiuni
ligamentare
formeaz
n
totalitate
un
masiv
osos,

faspeof

13

care prezin
o
fa
posterioar
convex i o
fa anterioar
concav
n
sens
transversal.
Faa
anterioar are
orma
unui
an
cu
direcie
vertical numit
anul carpian
(sulcus carpi).
Marginile
proe-minente
ale
acestui
an
snt
formate lateral
de tu-berculul
scafoidului i
al trapezului,
iar medial de
pisiform
i
crligul osului
cu crlig. Pe
aceste
margini
se
inser
retinaculul
flexorilor
(retinaculum
flexorum) care
transform
anul carpian
ntr-un canal
osteofi-bros,
canalul
carpian
(canalis
carpi),
prin
care
tree
tendoanele
mm.flexori ai
degeteior,
m.flexar radial
al
carpuiui,
precum
i
poriunea
terminal
a
n.median.
Oasele
supranumerar
e ale carpului
snt in general
foarte rare, dar
prezint un
oarecare
interes
medicolegal,
legate de
traumatismele
carpului, cnd
existena lor

poate Simula
fracturi. Mai
frecvent descris, osul
central al
carpului (os
centrale) este
un os mic,
situat pe faa
dorsal, ntre
scafoid,
trapezoid i
osul mare. El
exist normal la
ft dar se
sudeaz n
impul vieii
intrauterine la
faa posterioar
a scafoidului
(Hencke i
Leboucq). La
unele rase de
mai-mue
prezena sa
este constants.
Au fost
descrise o serie
ntreag de
oase
supranumerare,
dar apariia
acestora este
foarte rar.
Dintre ele
amintim:
epipira-misul,
epilunatul,
stiloidianul,
paratrapezul,
osciorul lui
Gruber, osciorul
lui Vesales etc.
METAC
ARPUL
(metacarpus)
formeaz
scheleul palmei
i
reprezint
primul rnd de
oase lungi ale
minii.
Este
alctuit
din
oase
metacarpiene
numerotate de
la I la V (ossa
metacarpaiis I
V), dinspre
lateral
spre
medial. ntre ele
snt
spaiile
interosoase i
se articuleaz
superior,
prin
baza lor cu al

doiiea rnd de
oase carpiene,
iar inferior prin
capul lor cu
baza fa-langei
proximale.
Metaca
rpienele
snt
oase lungi, uor
concave
anterior
i
prezint
un
corp i dou
extremiti.
Corpul
(corpus) este
prismatic
triunghiular
inferior
i
rotunjit
n
jumtatea
superioara
prezentnd
o
fa posterioar
convex,
palpabil
n
regiunea
dorsal a minii
i dou fee
antero-lateral
i
anteromedial,
netede pe care
se
inser
mm.inerosoi.
Baza
(basis) poriune
mai
voluminoas a
osului
este
situat
proximal.
Ea
prezint pe faa
superioara
o
fa articular
pentru
rndul
distal de oase
carpiene.
De
asemenea,
poate prezenta
pe
feele
laterale
mici
faete
articulare, prin
care
metacarpienele
se articu-leaz
ntre ele.
Capul
(caput)
reprezentnd
extremitatea
distal a osului
(este uor turtit
transversal) i
are o suprafa
articular

convex pentru
falanga
proximal.
Caracte
re proprii
ale
metacarpi
enelor:
Primul
meiacarpian.
Este eel mai
scurt i eel mai
gros i prezint
superior
la
nivelul bazei o
fa articu-lar
n form de a
prin care se
articuleaz cu
faa
corespunzatoar
e a trapezului.
Pe laturile bazei
nu
pre-zint
faee articulare
pentru
metacarpienele
vecine.


Pe
baz
se
inser anterior
tendonul
m.lung
abductor
al
policeiui, pe
faa lateral a
corpului
m.opozant al
policelui, iar pe
cea medial
primul
m.interosos
dorsal.
Metacarpianul
II este eel mai
lung
i
prezint
pe
faa
superioara a
bazei trei fee
articulare
pentru tra-pez,
trapezoid
si
osul
mare.
Faa
pentru
trapezoid este
concav
transversal
cfnd astfel un
aspect
bitubercuiat
(asemntor
cu o furc)
acestei
extremiti.
Baza pre-zint
medial o fa
articuiar
pentru
metacarpianul
111,
iar
anterior
se
inser
tendonul
m.flexor radial
al carpului. Pe
faa
posterioar a
bazei
se
inser
tendonul
m.extensor
lung radial al
carpului.
Metac
arpianul
III
urmeaz ca
lungime
metacarpianului II i
se articuleaz
superior
cu
osul
mare.
Pre-zint pe

baz, lateral,
o
fa
articular
pentru
rnetacarpianul
II, iar medial
una
pentru
metacarpianul
IV
Posterior,
baza
prezintpraces
i/y
stiloidian
(proces-sus
styloideus),
care ptrunde
ntre
osul
mare i trapezoid.
Pe
procesul
stiloidian se
inser m.lung
extensor radial
al carpului.
Metac
arpianul
IV,
mai scurt ca
precedentul
pre-zint i el
pe
laturile
bazei
dou
faete
articulare
pentru
metacarpienel
e III si V,
deosebindu-se
de metacarpianul III prin
lipsa
procesului
stiloidian.
Superior, baza
se articuleaz
cu osul mare
i osul cu
crlig.
Metac
arpianul
V,
este eel mai
mic i eel mai
subire
prezentnd ca
i eel de al
doiiea
o
singur
fa
articular
n
partea lateral
a bazei pentru
metacarpianul
IV.
I
deosebim de
eel
de
al
doiiea
prin
faptul c este
unitubercular
la
nivelul
bazei.
Se

articuleaz
superior
numai cu osul
cu crlig. Pe
faa
posterioar a
bazei
se
inser
tendonul
m.extensor
ulnar
al
carpului.

OASE
LE
DEGETELOR
MINII
(ossa
digitorum manus)
alctuiesc
segmentul
distal
scheletului
minii i

a!

14

fit. hmoh/'o

-r a d / ff. ext.
earn/
rad/'al/s
// PJexor

. 6/aeps
ff'pTonafor

hrach/Y
M.si/p/n

. fl. d/'&tort/M

feres frapc/,

ff.pr

onaf
or

ratf/'at/s
cttf.
pottfe/sfc
apa?'

oar
pj
j y. p/'somefacarpeo
m
exf. carpi

RA A oAsnoa

se numesc alange. Gu excepia policelui


care are nu-mai dou falange, toate celelalte
degete au cte trei, numite: falanga proximal
(phalanx proximaiis), falanga medie (phalanx
media) i falanga distal (phalanx distalis)
(fig. 11, 12).
Falanga proximal este cea mai mare i
prezint caracterele unui os lung avnd o baz, un
corp i un

cap.
Baza falangei (basis phalangis) are forma de
pi-ramid patruiater prezentnd superior o faa
articular ovalar, concav, lrgit transversal, pentru
articulaia cu capul metacarpianului respectiv. Aceast
fa este mrginit medial i lateral de doi tuberculi
pentru insert ligamentare.

Corput falangei (corpus phalangis) de forma


unui semicilindru, turtt antero-posterior, prezint o
fa an-terioar plan i o fa posterioar convex.
Capul falangei (caput phalangis) turtit
antero-posterior, este reprezentat de o fa articular
n form de trohlee, mai ntins palmar dect dorsal.
Ea se ar-ticuieaz cu baza falangei medii.
Falanga medie prezint aceleai caractere
cu cea proximala, fiind ns mai mic i prezentnd
diferit faa articular a bazei, care este desprit n
dou mici caviti printr-o creast sagital. Aceast
fa se articuleaz cu trohlea capului primei falange.
Falanga disial are aceeai form la nivelul
bazei ca cea mijlocie. Corpul este mai lat superior
i mai

15

'.
epiconc
/f'heni

F/g.

wisf.

MUSCOLARE P

ngust inferior. Distal, aceast alang se


termin cu o tuberozitate urtit anteroposterior,
de
orm
semilu-nar,
tuberozitatea falangei distale (tuberositas
pha-langis dlstalis). Ea este neted
posterior, corespunznd patului unghial, i
mai rugoas anterior la nivelul pulpei
degetuiui.
Oasele
sesamoide
(ossa
sesamoidea) snt mici formaiuni sferice sau
ovalare aezate pe faa anterioar a
articulaiilor degetelor, i ?n special la nivelul
articulaiei metacarpofalangiene. Dintre ele,
snt constante dou, lateral i medial, la
nivelui policelui, situate in grosimea
ligamentelor mo-tacarpofalangiene. Foarte
rar se mai pot ntlni dou sesamoide la
index i la degetul mic.

ARTICULATIILE MEMBRULUI
SUPERIOR

Articulatiile membrului superior se impart n:


ar-ticulatia centurii scapulare si articulatiile extremitii
II-be re.

ARTICULATIILE CENTURII
SCAPULARE
(juncturae cinguli membri superioris)

Aceast articulaie este format din


articulaiite sternoclavicular i acromioclavicuiar,
ligg.coracocla viculare si ligg.scapulei (fig. 15).


16

extremitatea medial a claviculei i pe faa


(articultio
anterioar a manubriului sternal i se opune
sternoclavicularis) Feele artfculare
retropulsiei (proiecie napoi);
snt reprezentate de:

lig.stemoclavicular posterior
Incizura clavicular, situatn unghiui superior
(lig.sternoclavicual manubriului. Ea privete superior i lateral, fiind
lare posterius), situat posterior, este mai slab i se
concav n plan frontal i convex n plan sagital. Dia-,,
opune antepuisiei (proiecienainte);
metrul sagital este mai mic dect cel al feei articulare v lig.interciavicular (lig.interclaviculare) format
de pe clavicul, aceasta depind-o n special ante-din fibre scurte profunde i din fibre lungi superficiale.
;
rior;
, \.
Fibrele scurte unesc clavicula cu incizura jugular a
Fate articular clavicular este format din <
manubriului, iar fibrele lungi tree peste aceasta unind
dou mici suprafee, una vertical pentru manubriu i,',
ntre eie extremitiie mediale ale claviculelor;
alta orizontal pentru o mic feioar articular aflat lig.costoclavicular (lig.costoclaviculare) se inpe marginea superioar a cartilajului coastei I. Cele
ser pe impresiunea omonim de pe faa inferioara a
dou suprafee se ntinesc ntr-un unghi obtuz desclaviculei, de unde coboar medial pe cartiiajul primei
chis lateral. Feele articulare snt acoperite de fibrocarcoaste i pe extremitatea ei anterioar.
tilaj.
Sinoviala. Cptuete la interior capsula i
Discul articular {discus articulars). Dei
se inser la marginea cartilajelor articulare. Cavitatea
feele articulare snt acoperite de fibrocartilaj,
ar-ticuiar este mprit de discul articular n dou
congruena lor nu este perfect. Aceasta este
com-partimente: meniscosternal i meniscoclavicular.
realizat printr-un disc fibrocartilaginos. Ei este mai
Gele dou compartimente comunic ntre ele cnd
gros ta periferie unde ader de capsul i mai subire
discul este perforat.
central. Discul este aezat n plan sagital i mparte
Vascularizaie i inervaie
cavitatea articular ntr-un segment medial i altul
Arterele provin din artera toracic inern i
lateral. Uneori acest disc poate fi perforat in centru.
artera
toracic
suprem,
rar
nervii
din
Mijloace de unire
nn.supraclaviculari mediali (plexul cervical) i din
Capsula articular (capsula articularis) are
n.muchiului subclavi-cular (plexul brahial).
forma unui manon i se inser pe marginea

ARTICULAIA
suprafeelor articulare. Suprafaa sa exterioar este
ACROMJOCLAVICULAR
ntrit de li-gamente i vine in raport: superior cu
(articultio acromioclavicularis) Feele
tegumentul
i
inseria
muchiului
articulare
snt reprezentate de: faa arti-cular de pe
sternocleidomastoidian, inferior cu cartiiajul coastei lacromion,
care este ovalar cu axul mare orientat
a, posterior cu trunchiul i venele brahiocefalice, cu
sagital,
uor
concav i acoperit de cartilaj hialin i
artera toracic intern f cu mm.sternohioidian i
de
cea
de
pe
extremitatea lateral a claviculei, uor
sternotiroidian, iar anterior cu muchiul pectoral
convex.
mare. Feele superioare i ante-rioare ale acestei
Discul articular (discus articuiaris) se
articulaii snt palpabile.
gsete
ntre feele articulare fiind mai gros superior
Capsula articular este ntrit la suprafa
i
lateral.
El a fost studiat de Winston i Weitbrecht.
n special superior i inferior de ligamente:
Are
aspect
de fibrocartilaj complet, care transform

lig.sternoclavicuiar anterior
articulaia
ntr-o
amfiartroz sau meniscoid.
(lig.sternoclavicu
Mijloacele
de
unire
snt
lare anterius) lat, orientat oblic inferior. Se prinde pe
reprezentate de:
capsula aricular (capsula
articularis) care se prinde la periferia feelor
articulare; ligamente:
Hg.acromioclavicular

(iig.acromioclavicu-lare) situat superior, mai


gros, fibrele sale amesecndu-se cu
aponevrozele mm.trapez i deltoid;
lig.coracoclavicular
(lig.coracoclavicu-lare) realizeaz unirea la
distan. El se ntinde de la procesul
coracoid la fata inferioara a 1/3 laterale a
claviculei i are dou pri: iig.trapezoid
(lig.trapezoideum) situat antero-lateral, mai
lat,
orientat
sagital
i
lig.conoid
(lig.conoideum) situat postero-me-dial, turtit
n plan frontal, de forma unui con cu baza
pe apofiza coracoid i vrful pe tu-berculul
conoid. Intre cele dou ligamente se gsete
grsime i uneori o burs seroas. Ele au rol
n meninerea integritii morfo-functionale a
articulaiei acromioclaviculare. Ruptura lor n
disjunctive acromioclaviculare

ARTICULAIA STERNOCLAVICULAR

este grav, acest accident


necesit
de
regul
in-tervenie
chirurgical.

17

Sinoviala este simpi sau dubl


cnd articu- -laia este separata de discul
l/g.
(foracoacro
m/a/e si/s

artic
ular.

R
a
p
or
tu
ri

ar
tic
ul
ai
a
es
te
ac
pp
eri
t
an
te
rio
r
de
m.
de
lto
id
iar
po
st
eri
or
de
m.
tr
ap
ez
.
F
a
a
ei
su
pe
rio
ar

es
te
su
bc
ut
an
at
,
pa
lp
ab
il
.

ase i nervi. Arterele provin din


a.tranvers a gtului, ir nervii din
ramura supraacromial a ptexuiui
cervical.
Lig.tranvers superior al scapulei
(lig. trans-versum scapulae superius) se
Tntinde de la baza procesului coracoid la
partea superioar a incizurii scapulare pe
care o transforms n orficiu. Prin acest
orificiu trece n.suprascapular, iar superior
de ligament asuprascapular nsoit de
o ven sate-lita.
Lig.transvers inferior al scapulei
(lig.trans-versum scapulae inferius) se
ntinde de la marginea lateral a spinei
scapulei la marginea posterioar a
cavitii glenoide sau a colului humeral i
capsulei articulare. Pe sub el tree nervul
muchiului infraspi-nos i o ramur a
arterei suprascapulare.
Lig.coracoacromial
(lig.coracoacromiale) are form triunghiular
cu baza pe faa lateral a procesului
coracoid i cu vrful spre acromion, anterior
de articulaia acromioclavicular. Ei are o
fa superioar care corespunde m.deltoid
i o fa inferioar care acoper articulaia
umrului, de care este separat printr-o
burs seroas.

ARTICULAIA
MEMBRULUI
SUPERIOR
LIBER

(juncturae membri
superioris iiberi)

ARTICULAIA
UMRULUI
(articulation
humeri)
Este
articulaia
care
leag
extremitatea liber a membrului superior de
Centura scapujar (ig. 16, 17).
Feele articulare snt reprezentate
de;
caviaea glenotd a scapulei, care
este uor
concav i acoperit de cartilaj hialin. Ea
este mrit
de labrul glenoidal (labrum glenoidale),
formaiune fi~
brocartilaginoas aderent la circumferina
cavitii
glenoide. Pe seciune, labrul glenoidai este
triunghiular, cu baza spre cavitatea glenoid. Pe faa
sa extern
se inser capsuja articular, iar faa inern
privete
spre articulaie. n luxaiile umrului, labrul
este desprins odat cu capsula articular i cu
periostul, capul
humeral intrnd ntr-un buzunar format,

anterior, din
aceste formaiuni i posterior, de scapula, fn
operaiile
reparatorii pentru cura luxaiei recidivante de
umr, la
brul glenoidal, mpreun cu capsula articular,
se cos
la marginea cavitii glenoide, Labrul
glenoidal este
mai lat in partea inferioar a cavitii
glenoide;
capul humeral acoperit de cartilaj
hialin, mai
gros dect eel glenoidian, este aproximativ
sferic. Cartilajul este mai gros n partea superioar i
prezint o
mic depresiune n dreptul tuberculului mic,
unde se
inser ligamentul glenohumeral. Unli autori
socotesc

articuiar (capsula articularis)


nvelete articulaia, inserndu-se pe
circumferina cavitii glenoide, pe faa extern a labrului
glenoidal i
pe colul anatomic. La nivelul labrului
insertia ei sare
peste tendonul capului lung al bicepsului i
se inser

pe baza procesului coracoid. Pe colul


anatomic hu
meral inseria capsular sare peste anul
intertubercular. Inferior, capsula coboar pn
pe colul
chirurgicai, nsoit de un reces sinovial. Ea
este relativ
lax i de grosime mic, permind micri
ample, fibrele sale fiind orientate orizontal. Prezint o
serie de
orificii pe unde ies recesuri sinoviale. La
exterior se
gsesc fibre longitudinale, la interior circulare,
iar printre ele fibre oblice. Muchii supraspinos i
subscapular dau fibre care se prind pe capsula.
Aceste fibre,
prin contractie, trag de capsula i mpiedic
prinderea
ei ntre feele articulare, n diferite micri.
Ea este

acea
st
depr
esiun
e ca
fiind
analo
ag
fosei
capul
ui femural
.
Acea
st
articu
laie
este
o
articu
laie
sferoi
dal.
Mijlo
ace
de
unire
Caps
ula

18
subdeltoidian, subcoracoidian a mmrotund rnare,
latissimus dorsi i pectoralul mare.

ntrit de muschii care o acoper. fn partea


inferioar
este desprit de lungul triceps, prin n.axilar
i vasele
crcumflexe humerale posterioare. n
ansamblu, fiind
totui subire i lax nu are rol in limitarea
micrilor.
ligg.glenohumerale (ligg.gienohurneralia)
ntresc capsula n special anterior. Autorii
francezi,
descriu chiartrei ligamente ventrale
(glenohumeral su
perior, rnijlociu i inferior) sau
supraglenosuprahumeral, supraglenoprehumeral si
preglenosubhumeral, ele
insenndu-se la nivelul humerusului, primul
pe tuberculul mic, al doilea inferior de acesta, iar
ultimul pe
colul chirurgicai.

iig.coracohumeral
(lig.coracohumerale) este
singurul mai bine individualizat. El se gsete
n partea superioara a articulaiei i se prinde pe
margineE
lateral a procesului coracoid i pe tuberculul
mare a
humerusului, un fascicul al su ajungnd pe
labrul gle-

/3

Sc

Capsa/a
arf/ec/far/s
Tenc/o-m.

noidal. Aceste ligarnente limiteaz lexia


umrului. La uneie mamifere i la prirnatele inferioare
este nlocuit cu m.pectoral mic.
Sinoviala cptuete capsuia, adernd !a os
la niveiul unde aceasta se deprteaz de cartilajul
articular. Ea are recesuri multiple, ceie mai
importante formnd burse pentru muchi (pentru
lungul biceps n anul intertubercular i pentru
m.subscapular ntre li-gamentele glenohumerale
superior si mijlociu). Alte burse sinoviale snt:

Raporturi: articulaia umrului este nvelit


superior de m.supraspinos, inferior de capul lung
al m.triceps, posterior de mm.subspinos i rtund
mic, iar anterior de m.subscapular. Profund,
articulaia are raporturi cu coninutul axiiei.
Arterele
provin
din
aaxircumflexe
humerale pentru partea inferioar a articulaiei, din
a.supras-capulara pentru partea superioar i din
a.subsca-pular, care furnizeaz cele mai multe

ramuri capsuiei. Nervii provin din plexui brahial prin


nn.sca-pulari superiori i inferiori i din n.axilar.
ARTICULAIA COTULUI

(articulaiio cubiti)
Articulaia
cotului
este
complex,
realizndu-se ntre epifiza distal a humerusului i
epifizele proxi-male ale ulnei i radiusului i ntre
acestea dou din urm. Deci ea este format din
articulapa humeroul-nar (articulatio humeroulnaris),
articulapa
humero-radial
(articulatio
humeroradialis) i din articulapa radioulnar
proximal (articulatio radioulnaris proxi-malis). Cele
trei caviti articulare comunic ntre ele, capsuia
fiind comun (fig. 18, 19).

Feele articulare: humerusul ia


parte fa aceast articulaie prin trohlee i capitul,
acope-rite de cartilaj hialin, care este mai gros
pe hu-merus dect pe oasele antebraului.
Cartilajul articular se oprete n partea inferioar
a foselor coronoid, olecranian i radial.
Radiusul ia parte la articulaia cu capitulul radial
prin faa ar-ticular de pe capul su. Ulna ia
parte fa articu-laia cu trohlea humeral, prin
incizura trohlear. Epifizele proximale ale oaselor
antebraului se ar-ticuleaz ntre ele prin
circumferina articular a radiusului i incizura
radial a ulnei.

Mijloacele de unre snt


reprezentate prin:

capsuia
articular
(capsuia
articularis) este comun i are o insertie
complex. Pe humerus, mrginete superior
fosele olecranian, coro-noid i radial,
trecnd distal de epicondili, care rmn astfel
extraarticular. Pe uln, capsuia se in-ser pe
marginile incizurii trohleare, pn la niveiul
incizurii radiale, unde trece pe radius
inserndu-se n continuare pe colul acestuia pn
Ia 5-7 mm distal de cap. Ea este destul de slab,
prezentnd la exterior fascicule de fibre longitudinale. Fntre aceste fascicule proemin recesuri
ale sinovialei;

lig.colateral radial (lig,collateral


radiale) care pleac de pe epicondilul lateral i
ajunge la faa lateral a olecranului i la lig.inelar;
lig.colateral ulnar (lig.collaterale ulnare) ntins
de ia epicondilul medial i marginea medial a
procesului coronoid la faa medial a olecranului;
lig.inelar al radiusului (lig.anulare radii)
care pornete din partea anterioar a incizurii
radiale, nconjur circumferina artcular a radiusului
i se in-ser pe partea posterioar a incizurii radiale.
Astfel, el

Processes

19

COT

ARr/aULAT/A

cuprinde ca ntr-o ching capul


radiusului, meninndu-! n contact cu incizura
radiaj n timpul micrilor;
lig.pa.trat (lig.quadratum) leag marginea
disai a inc2urii radiale a ulnei cu colul radiusului.
Sinoviala cptuete capsuia prelunginduse prin recesuri pe feele anterioar i posterioar ale
ar-ticulaiei. Ea pornete de pe marginile trohleei i
ca-pitulului, ptrunde n cele trei ose, dup care
se relect pe capsul. ntre ea i capsul se
gseie o cantitate variabil de grsime.
Arterele provin din reeaua arteriai
periarticular a cotului, iar nervii din: musculocutan,
medial, radial i ulnar.
MEMBRANA
INTEROSOAS
A
ANTEBRAJULUI (membrana interossea antebrachii)
realizeaz sindes-moza radioulnar. Ea se inser pe
cele dou treimi inferioare ale marginilor interosoase
ale radiusului i ulnei, limita sa proximal fiind sub
tiberozitatea ra-diai, iar cea disal, superior de
articulaia radioul-nar distal. Poriunea superioar a
spaiului interosos corespunznd tuberozitii radiale
este ocupat de co-arda oblic (chorda obfiqua)
(Weitbrecht) care ca-boar de la marginea fateral a
tuberozitii^ ulnsi la extremitatea inerioar a
tuberozitii radiale. Intre co-arda oblic i marginea
superioar a membranei interosoase se gsete
un orificiu prin care ainterosoas posterioar
trece din regiunea ante-rioar a antebraului n cea
posterioar.
Membrana interosoas este format din
fibre oblice inferior i medial, fiind foarte groas n
parlea proxirnal. Fn sfertul distal este mai subire i
alctuit dintr-un srat de fibre anterioare, orizontale
i altul din fibre posterioare, oblice inferior i lateral.
Pe ea au originea muchii profunzi ai antebraului.
Coarda oblic este considera de majoritatea
autorilor un muchi atrofiat cu rol probabil n
limitarea supinaiei.

ARTICULAJIA RADIOULNAR

DISTAL

(artEcultio radioulnaris distalis) Feele


articulare snt incizura ulnar a radiusului si
circumferinta articular a ulnei. Capul ulnei se

rotete n segmentul de cilindru reprezentat


de incizura ulnar a radiusului i discul
articular.
Discul articular (discus articularis)
este un fibrocartilaj dispus transversal,
intraarticular, ntre capul ulnei pe de o parte i
piramidal i lunat pe de alta. Vrful su se
prinde pe procesul stiloid ulnar, iar baza pe
marginea distal a incizurii ul-nare. El este mai
gros la periferie, n special in dreptul vrfului.
Capsuia
arlicular
(capsula
articularis) se inser pe marginile suprafeelor
articulare conti-nundu-se apoi cu cea a
articulaiei radiocar-piene. Pe faa sa
anterioar i' posterioar prezint ngrori
care au fost descrise ca for-maiuni ligamentare.
Sinoviala cptuete capsula i
prezintre-cesul
saciform
(recessus
saciformis),
care
depete
proximal
articulaia i este frecvent afectat n sinovitele
reumatismale.

ARTICULAIILE
MINI! (articulaiones

manus)
Acestea cuprind articulaia radiocarpian,
articu-laiile intercarpiene, articulaia mediocarpian i
articu
laia osului pisiform (fig. 20, 21).
ARTICULAIA RADIOCARPIAN (articulatio
radio-carpea).
Feele articulare snt reprezentate de faa
car-pian de pe epifiza distal a radiusului i de
discui articular pe de o parte i de feele proximale
ale oa-selor primului rnd carpian pe de alt parte.
Aceast articulaie este considerat ca fiind o
articuiaie condi-lian, n care condilu! este format de
oasele carpiene, iar cavitatea glenoid de radius
mpreun cu discul articular.
Mijloace de unire: capsula articutar
capsula articular (capsula articularis) se inser pe oase la periferia cartilajului articular i pe disc.
lig.radiocarpian palmar (lig.radiocarpeum palmare) care este solid ntins ntre marginea anterioar
a epifizei distale a radiusului i baza procesului stiloid
de unde se inser printr-un fascicul superior pe lunat
i pe piramidal i prin altul inferior pe capitat;
lig.ulnocarpian palmar (lig.ulnocarpeum palmare) pleac de pe disc i se inser prin fascicule
proximale, orizontale pe osul lunat, iar prin altele
oblice, distale, pe piramidal i pe capitat;
lig.radiocarpian dorsal (lig.radiocarpeum dorsale) mai subire, pleac de pe marginea posterioar
a epifizei distale a radiusului i se ndreapt oblic me
dial spre piramidal, ajungnd uneori pn la lunat i
capitat. Ei ader la tecile muchilor extensori ai degetelor;
lig.colateral carpian radial (lig.collateral carpi
radiale) de form triunghiular, cu baza distal, se
prinde pe vrful procesului stiloid radial i pe navicular.
Pe el aluneca tendonul m.lung abductor al policelui.
lig.colateral carpian ulnar (lig.collateral carpi
ulnare) ntins de la procesul stiloid ulnar la pisiform i
piramidal.

I ;

Ad

20


.
f
r

/y. eottaferate
carp/. iff.
t/lnocarpeom
patmare
carpifffocrr/s Os l
e
x
o
r
v
/
n

- ART/CUIAWLE
MM/ {PALHAR}

S
i
n
o
v
i
a
l
a
tr
i
m
it
e
o
p
r
e
l
u
n
g
ir
e
s
p
r
e
a
rt
i
c
u
l
a
i
a
r
a

d
i
o
u
l
n
a
r

d
i
s
t
a
l

.
U
n
e
o
ri
e
a
s
e
c
o
n
ti
n
u

c
u
a
c
e
e

a
d
i
n
tr
e
p
ir
a
m
i
d
a
l

i
p
i
s
if
o
r
m
.

AR
TIC
UL
AI
ILE
INT
ER
CA
RPI
EN
E
(arti
cula
tion
es

i
n
t
e
r
c
a
r
p
e
a
s
).

e
r
e
al
iz
e
a

n
tr
e
o
a
s
el
e
c
a
r
pi
e
n
e
di
n
a
c
pl
a
i
r
n
d
.

n
r
n
d
ul
p
r
o
xi
m
al
al
o
a
s
el
o
r
c
a
r
p
ul
ui
s
e
g

s
e
s
c
d
o
u


a
rt
ic
ul
a
ii

n
tr
e
s
c
a
f
oi
d
i
lu
n
a
t
i

n
tr
e
pi
r
a
m
id
al
i
lu
n
a
L
I
n
m
o
d
c
o
r
e
s
p
u
n
z

t
o
r,

n
r
n
d
ul
di
st
ai

,
v
o
r
fi
tr
e
i
a
rt
ic
u
l
a
ii

n
tr
e
c
e
l
e
p
a
tr
u
o
a
s
e
.
F
i
e
c
a
r
e
e
s
t
e
p
r
e
v

z
u
t

c
u
tr
ei
li
g
g
.
u
n
ul
in
t

e
r
o
s
o
s,
al
t
ul
a
n
t
e
ri
o
r
i
ul
ti
m
ul
p
o
st
e
ri
o
r.
D
e
ci
,

n
tr
e
o
a
s
el
e
p
ri
m
ul
ui
r
n
d
v
o
r
fi
c
t
e
d
o
u

li
g
g
.i
n

t
e
r
c
a
r
p
i
e
n
e
i
n
t
e
r
o
s
o
a
s
e
(li
g
g
.i
n
t
e
r
c
a
p
e
a
in
t
e
r
o
s
s
e
a
)
c
t
e
d
o
u

li
g
g
.i
n
t
e
r
c
a
p
i

e
n
e
p
a
l
m
a
r
e
(li
g
g
.i
rr
t
e
r
c
a
r
p
e
a
p
al
m
a
ri
a
)
i
c
t
e
d
o
.
u

li
g
g
.i
n
t
e
r
c
a
rp
i
e
n
e
d
o
r
s
a
i
e
(ii
g

g
.i
n
t
e
r
c
a
p
e
a
d
o
r
s
al
ia
),
p
e
c

n
d

n
tr
e
o
a
s
el
e
c
el
ui
d
e
al
d
oi
le
a
c
t
e
tr
ei
di
n
fi
e
c
a
r
e
.
S
in
o
vi
a
le
le

a
c
e
st
o
r
a
rt
ic
ul
a
ii
s
e
c
o
n
ti
n
u

c
u
si
n
o
vi
al
a
a
rt
ic
u
la
i
ei
m
e
di
o
c
a
r
pi
e
n
e
.

A
R
T
I
C
U
L
A

I
A
O
S
U

L
U
I
P
I
S
I
F
O
R
M
(
a
rt
ic
u
l
a
ti
o
o
s
-

s
i
s
p
i
s
f
o
r
m
i
s
).

C
a
p
s
u
l
a
s
a
e
s
t
e

n
t

ri
t

d
e
li
g
.
p
i

s
o
h
a
m
a
t
(l
i
g
.
p
is
o
h
a
m
a
t
u
m
)

n
ti
n
s
d
e
l
a
p
is
if
o
r
m
l
a
c
r
li
g
u
l
o
s
u
l
u
i
h
a
m
a
t
i
d
e
li
g
.
p

i
s
o
m
e
t
a
c
a
r
p
i
a
n
(li
g
.
p
is
o
m
e
t
a
c
a
r
p
e
u
m
)

n
ti
n
s
d
e
l
a
p
is
if
o
r
m
l
a
t
u
b
e
r
c
u
l
u
l
m
e
t
a
c
a

r
p
i
a
n
u
l
u
i
V
.

A
R
T
I
C
U
L
A

I
A
M
E
D
I
O
C
A
R
P
I
A
N

(
a
rt
i
c
u
l
a
ti
o
m
e
d
i
o
c
a
r
p
e
a
).

O
a
s

e
l
e
p
ri
m
u
l
u
i
r
n
d
f
o
r
m
e
a
z

o
s
u
p
r
a
f
a

a
rt
ic
u
l
a
r

c
o
n
c
a
v

,
c
a
r
e
s
e
a
rt
ic
u
l
e
a
z

c
u

s
u
p
r
a
f
a

a
c
o
n
v
e
x

a
o
a
s
e
l
o
r
r
n
d
u
l
u
i
a
l
d
o
il
e
a
.
L
a
e
x
tr
e
m
it
a
t
e
a
l
a
t
e
r
a
ls
a
a
rt
ic
u
l
a

i
e
i,
c
o
n
f
o
r
m
a
i
a
e
s
t
e
i
n
v
e
r
s

,
n
a
vi
c
u
l
a
r
u
l
fli
n
d
c
o
n
v
e
x
i
n
f
e
ri
o
r
s
e
a
rt
ic
u
l
e
a
z

c
u

c
o
n
c
a
vi
t
a
t
e
a
f
o
r
m
a
t

d
e
tr
a
p
e
z
i
tr
a
p
e
z
o
i
d
.
D
e
ci
s
e
r
e
a
li
z
e
a
z

a
s
p
e
c
t
u
l
a
d
o
u

c
o

n
d
il
a
rt
r
o
z
e
,
a

e
z
a
t
e
s
u
b
f
o
r
m
a
u
n
u
i
S
c
u
lc
a
t,
c
o
n
c
a
vi
t
a
t
e
a
l
a
t
e
r
a
l

fii
n
d
o
ri
e
n
t
a
t

p
r
o
xi
m
a
l.

a
p
s
u
l
a
e
st
e
la
x

,
r
el
a
ti
v
s
u
b
i
r
e
fii
n
d

n
t

ri
t

d
e
li
g
.r
a
d
i
a
l
a
l
c
a
r
p
u
l
u
i
(li
g
.c
a
r
pi
r
a
di

a
t
u
m
)
si
t
u
a
t
a
n
t
e
ri
o
r,

n
ti
n
s
d
e
l
a
c
a
p
it
a
t
l
a
n
a
vi
c
u
l
a
r
i
p
ir
a
m
i
d
a
l.

S
i
n
o
v
i
a
l
a
c

p
t

t
e
a
rt
i
c
u
l
a
i
a
m
e
d
i
o
c
a
r
p
i
n

,
tr
im
i

n
d
p
r
e
l
u
n
g
ir
i
s
p
r
e
a
rt
i
c
u
i
a
i
il
e
r
n
d
u
l
u
i

i
2
.

r
i
c
u
l
a
p
il
e
m
i
n
ii
p
ri
m
e
s
c
r
a
m
u
ri
a
rt
e
ri
a
l
e
d
i
n
a
a
.r
a
d
.i
a
l
a

i
u
l
n
a
r

Ner
vii
pro
vin
din

nn.
me
dia
n,
uln
ar
i
radi
al.

A
R
T
I
C
U
L
A

I
A
C
A
R
P
O
M
E
T
A
C
A
R
P
I
A
N
A
A
P
O
L
I
C
E
-

L
U
i
(
a
rt
.
c
a
r
p
o
m
e
t
a
c
a
r

p
e
a
p
o
lli
ci
s
).

e
f
a

a
c
o
r
e
s
p
u
n
z

t
a
a
r
e
a
tr
a
p
e
z
u
l
u
i.
A
m
b

e
l
e
a
rt
i
c
u
l
a
r
e
s

n
t
r
e
p
r
e
z f/SZ
e/ e
l
n
e
t
a
a
u
t
f
e
o
d
r
e
m
b

a
d
z
e
a

m
a
e
,
t
c
a
e
c
a
a
a
r
tr
p
a
i
p
a
e
n
z
u
u
l
l
u
u
i
i
I
fii
i
n
d

d
c
o
n
c
a
v

tr
a
n
s
v
e
r
s
a
l
i
c
o
n
v
e
x

s
a

g
it
a
l.
C
a
rt
il
a
j
u
l
h
i
a
li
n
c
a
r
e
l
e

F
/
f
f
.
2
2
A
m
'
c
u
i
A
T
/
U
S

a
c
o
p
e
r

e
s
t
e
s

21

u
b
i
r
e
.
C
a
p
s
u
t
a
a
r
ti
c
u
l
a
r
a
(
c
a
p
s
u
l
a
a
rt
ic
u
l
a
ri
s
)
e
s
t
e
g
r
o
a
s

,
d
a
r
l
a
x

A
R
T

I
C
U
L
A

II
L
E
C
A
R
P
O
M
E
T
A
C
A
R
P
I
E
N
E
(
a
rti
c
ul
a
-

ti
o
n
e
s
c
a
r
p
o
m
e
t
a
c
a
r
p
e
a
e
).

F
e

e
l
e
a

r
ti
c
u
l
a
r
e
a
p
a
r
i
n
r
n
d
u
l
u
i
d
o
i
c
a
r
p
i
a
n

i
b
a
z
e
i
m
e
t
a
c
a
r
p
i
e
n
e
l
o
r
Il
V
.

C
a
p
s

u
l
e
l
e
a
r
ti
c
u
l
a
r
e
(
c
a
p
s
u
l
a
e
a
rt
i
c
u
l
a
r
e
s
)
s

n
t
i
a
x
e

n
t

ri
t
e
d
e
li
g
a
m
e
n
t
e
.

L
i
g
g
.
c
a
r
p
o
m
e
t
a
c
a
r
p
i
e
n
e
p
a
l
m
a
r
e
(l
i
g
g
.
c
a
r
p
o
m
e
t
a
c
a
r
p
e
a
p
a
l
m
a
ri
a
)
s

n
t

n
n

u
m

r
d
e
p
a
tr
u
.
P
ri
m
u
l
p
l
e
a
c

d
e
l
a
tr
a
p
e
z
l
a
b
a
z
a
m
e
t
a
c
a
r
p
i
a
n
u
l
u
i
II
I,
f
a
r
c
e
l
e
l
a
lt

e
d
e
p
e
c
a
p
it
a
t
l
a
b
a
z
e
l
e
m
e
t
a
c
a
r
p
i
e
n
e
l
o
r
II
,
II
I,
I
V
.

L
i
g
g
.
c
a
r
p
o
m
e
t
a
c
a
r
p
i
e
n
e
d

o
r
s
a
l
e
(l
i
g
g
.
c
a
r
p
o
m
e
t
a
c
a
r
p
e
a
d
o
r
s
a
li
a
)
s

n
t
d
is
p
o
s
e

n
tr
e
tr
a
p
e
z
i
m
e
t
a
c
a
r
p
i

a
n
u
l
II
,

n
tr
e
tr
a
p
e
z
o
i
d

i
m
e
t
a
c
a
r
p
i
a
n
u
l
II
I,
T
n
tr
e
c
a
p
it
a
t

i
m
e
t
a
c
a
r
p
i
a
n
u
l
II
I

n
tr
e
o
s
u
l
h
a
m
a
t
i
m
e
t
a
c
a
r
p
i
e
n
e
l
e
I
V
i
V
.

A
R
T
I
C
U
L
A

II
L
E
I
N
T
E
R
M
E
T
A
C
A
R
P
I
E
N
E
(
a

rt
ic
ul
a
-

ti
o
n
e
s
i
n
t
e
r
m
e
t
a
c
a
r
p
e
a
e
),

F
e
i
e
l
e
a
r
ti
c
u
l
a
r
e
s

n
t
m
i
c
i,
o
v
a
l
a
r
e
,
s
it
u

a
t
e
p
e
p

r
il
e
l
a
t
e
r
a
l
s
a
l
e
b
a
z
e
l
o
r
m
e
t
a
c
a
r
p
i
e
n
e
l
o
r
Il
V
.

C
a
p
s
u
l
e
l
e
a
rt
i
c
u
l
a

r
e
(
c
a
p
s
u
l
a
e
a
rt
i
c
u
l
a
r
e
s
)
s

n
t

n
t

ri
t
e
d
e
li
g
g
.
m
e
t
a
c
a
r
p
i
e
n
e
i
n
t
e
r
o
s
d
a
s
e
(l
i
g

g
.
m
e
t
a
rc
a
r
p
e
a
i
n
t
e
r
o
s
s
e
a
),
d
e
li
g
g
.
m
e
t
a
r
c
a
r
p
i
e
n
e
d
o
r
s
a
l
e
(ii
g
g
.
m
e
t
a
c
a
r
p
e
a
d

o
r
s
a
li
a
)

i
d
e
li
g
g
.
m
e
t
a
c
a
r
p
i
e
n
e
}
p
a
lm
a
r
e
(l
i
g
g
.
m
e
t
a
c
a
r
p
e
a
p
a
l
m
a
ri
a
).

A
R
T
I
C
U

L
A

II
L
E
M
E
T
A
R
C
A
P
O
F
A
L
A
N
G
I
E
N
E
(
a
rt
i-

c
u
l
a
ti
o
n
e
s
m
e
t
a
c
a
r
p
o
p
h
a
l
a
n
g
e
a
e
).

F
e

e
l

e
a
r
ti
c
u
l
a
r
e
s

n
t
r
e
p
r
e
z
e
n
t
a
t
e
d
e
c
a
p
u
l
m
e
t
a
c
a
r
p
i
e
n
e
l
o
r

s
u
p
r
a
f
a

a
a
rt
i
c
u
l
a

c
u
a
x
u
l
m
a
r
e
s
a
g
it
a
l)

i
d
e
b
a
z
a
f
a
l
a
n
g
e
l
o
r
(
s
u
p
r
a
f
a

a
c
u
a
x
u
l
m
a
r
e
tr
a
n
s
f
e
r
s

a
l)
.
F
a

a
c
a
r
p
i
a
n

d
e
p

t
e
p
e
c
e
a
f
a
l
a
n
g
i
a
n

,
a
s
tf
e
l
c

p
e
c
ir
c
u
m
f
e
ri
n

a
a
c
e
s

t
e
i
a
d
i
n
u
r
m

s
e


pri
nd
e
un
fib
ro
ca
rtil
aj
nu
mi
t
H
g.
pa
lm
ar
(li
g.
pa
lm
ar
e)
ca
re
m
r
e
te
su
pr
af
a
a
co
nc
av

a
ba
ze
i
fala
ng
ei,
Pr
ox
im
al,
ac
es
t
fib
ra
ca
rtil
aj
se
pri
nd
e
pe

m
et
ac
ar
pi
an
.
a
ps
ul
el
e
ar
tic
ul
ar
e
(c
ap
su
la
e
ar
tic
ul
ar
es
)
s
nt
Ia
xe
,
nt
ri
te
de
lig
a
m
en
tel
e
co
lat
er
al
e,
an
terio
ar
e
i
de
lig
.m
et
ac
ar
pi
an
tra

ns
ve
rs
pr
of
un
d.
ig
g.
co
lat
er
al
e
(li
gg
.c
oll
at
er
ali
a)
s
nt
do
u
pe
ntr
u
fie
ca
re
de
ge
t,
se
in
se
r
pe
fe
el
e
co
lat
er
al
e
al
e
ca
pe
tel
or
m
et
ac
ar
pi
en
el
or
i

pe
ba
za
fal
an
g
elor
pr
ox
im
al
e.
ig.
m
et
a
c
ar
pi
a
n
tr
a
n
sv
er
s
pr
of
u
n
d
(li
g.
m
et
aca
rp
eu
m
tr
an
sv
er
su
m
pr
of
un
du
m
)
se
nt
in
de
de
la
m
et
ac

ar
pi
an
ul
II
la
V
pe
fa
a
an
te
rio
ar

a
ca
pu
iui
m
et
ac
ar
pi
en
el
or,
ad
er
n
d
la
ba
za
fal
an
ge
lor
pr
ox
im
al
e.
A
ce
st
lig
a
m
en
t
un
e
te
nt
re
el
e
lig
a
m
en
tel
e

co
lat
er
al
e
i
de
sp
ar
te
rn
m.
lo
m
bri
ca
li
de
m
m.
int
er
os
o
i
pa
lm
ari
.

'
A
R
TI
C
U
L
A
I
IL
E
IN
T
E
R
F
A
L
A
N
GI
E
N
E
A
L
E
M
I
NI
I
(a
rti

cu
iat
io
ne
s
int
er
ph
al
an
ge
ae
m
an
us
).

ze
az

nt
re
ba
ze
le
i
ca
pe
tel
e
fal
an
ge
P l
oli
or.
ce

le
C
ar
a
e
p
o
s
si
ul
ng
el
ur
e

ar
ar
ti
tic
c
ul
ul
ai
ar
e
e
in
(c
er
a
fal
ps
an
ul
a
gi
e
an
ar

tic
pe
ul
c
ar
nd
es
ce
)
lel
s
ait
nt
e
n
de
t
ge
rit
te
e
ct
d
e
e
do
ct
u
e
.
d
Ar
o
tic
u
u
la
lig
iil
g.
e
c
se
ol
re
at
ali
er

al
e
(li
gg
.c
ol
ate
ral
ia)
i
de
lig
g.
p
al
m
ar
e
(ii
gg
.p
al
m
ari
a)
(fi
g.
21
).

c
u
l
i
m
e
m
b
r
i
s
u
p
e
r
i
o
r
i
s
)

T
o
p
o
g
r
a
fi
c
,
m
u

c
h
ii
m
e
m
b
r
u
i
u
i
s
u
p
e
ri
o
r
s
e
I
m
p
a

rt

n
m
m
.
c
e
n
t
u
ri
i
s
c
a
p
u
l
a
r
e
,
a
i
u
m

r
u
l
u
i,
b
r
a

u
l
u
i,
a
n

e
b
r
a

u
i
u
i

i
m
i
n
ii
.
M
u

c
h

ii
c
a
r
e
a
c
i
o
n
e
a
z

a
s
u
p
r
a
c
e
n
t
u
ri
i
s
c
a
p
u
l
a
r
e
a
u
f
o
s
t
d
e
s
c
ri

i
i
a
p
e
r
e
t
e
i
e
t
o
r
a
c
i

c
.

m
a
r
g

i
CHII
n
UM ii
UI a
n
t
I
e
W
ri
.
o
D
a
E
r
L
e
T
a
O
c
I
l
D
a
(
v
m
i
.
c
d
u
e
l
lt
e
o
i,
i
p
d
e
e
m
u
a
s
r
)
g
a
i
r
n
e
e
o
a
r
l
i
a
g
t
i
e
n
r
e
a
a
l

p
a
e
a
j
c
u
r
m
o

m
t
i
a
o
t
n
e
u
a
l
i
u
a
i
t

e
i
r
p
a
e
l
m

a
a
r

g
i
n
e
a
i
n
f
e
ri
o
a
r

a
s
p
i
n
e
i
s
c
a
p
u
l
e
i.
E
s
t
e
u
n
m
u
s
c
h
i
c

r
n
o
s
,
g
r
o
s
c
u
fi
b
r
e
i
e
c
o
n
v

e
r
g
e
n
t
e
i
n
f
e
ri
o
r.
S
e
i
n
s
e
r

p
e
t
u
b
e
r
o
z
it
a
t
e
a
d
e
lt
o
i
d
i
a
n
a
p
ri
n
tr
u
n
t
e
n
d
o
n
p
u
t
e
r

n
i
c
tr
i
u
n
g
h
i
u
l
a
r.
M
u
it
i
a
u
t
o
ri
c
o
n
s
i
d
e
r
a
d
e
lt
o
i
d
u
l
a
l
c

t
u
it
d
i
n
tr
e
i
c
o
r
p
u
ri
m
u
s
c
u
l

a
r
e
:
c
l
a
v
i
c
u
l
a
r,
a
c
r
o
m
i
a
l

i
s
p
i
n
a
i
(
s
a
u
a
n
t
e
ri
o
r,
m
iji
o
c
i
u
,
p
o
s
t
e
ri
o
r)
.
L
a
o
m
s
e
p

o
a
t
e
d
i
s
ti
n
g
e
li
m
it
a
d
i
n
tr
e
p
o
r
i
u
n
e
a
a
n
t
e
ri
o
a
r

i
p
o
s
t
e
ri
o
a
r

,
fi
e
c
a
r
e
d
i
n
e
l
e
p
ri

m
i
n
d
o
r
a
m
u
r

n
e
r
v
o
a
s

s
e
p
a
r
a
t
a
,
d
a
r
d
i
s
ti
n
c
i
a
n
e
t

a
c
e
l
o
r
tr
e
i
c
o
r
p
u
ri
m
u
s
c
u
i
a

r
e
n
u
a
p
a
r
e
d
e
c
t
l
a
p
ri
m
a
t
e
l
e
i
n
f
e
ri
o
a
r
e
,
l
a
l
e
m
u
ri
e
n
i
fi
i
n
d
c
e
a
m
a
i
e
v
id
e
n
t
a
.

R
a

p
o
r
t
u
r
i:
e
s
t
e
s
u
p
e
r
fi
c
i
a
l,
fi
i
n
d
a
c
o
p
e
ri
t
d
e
p
i
e
l
e
.
A
c
o
p
e
r

m
m
.
s
u
p
r
a
s
p
i
n
o
s
,
r
o
t

u
n
d
m
i
c
,
r
o
t
u
n
d
m
a
r
e

i
s
u
b
s
c
a
p
u
l
a
r.
P
ri
n
i
n
t
e
r
m
e
d
i
u
l
a
c
e
s
t
o
r
a
a
c
o
p
e
r

a
r
ti
c
u
-

l
a
i
a
u
m

r
u
l
u
i.
L
a
t
r
e
c
e
r
e
a
p
e
s
t
e
t
u
b
e
r
c
u
l
u
l
m
a
r
e
p
r
e
z
i
n
t

b
u
r
s
a
s
u
b
d
e
l
t
o
i

d
i
a
n

(
b
u
r
s
a
s
u
b
d
e
lt
o
i
d
e
a
)
.
A
n
t
e
ri
o
r,
m
a
r
g
i
n
e
a
s
a
s
e
a
l

t
u
r

m
a
r
g
i
n
e
i
s
u
p
e
ri
o

a
r
e
a
m
.
p
e
c
t
o
r
a
!
m
a
r
e
,

n
t
r
e
c
e
i
d
o
i
m
u

c
h
i
fi
i
n
d
u
n
s
p
a
i
u
,
(

a
n

u
l
d
e
lt
o
p
e
c
t
o
r

a
l)
,
i
n
c
a
r
e
s
e
g

s
e

i
p
e
u
n
d
e
aj
u
n
g
e
s
u
p
er
fi
ci
al
n
dr

t
e
v
e
n
a
c
e
f
a
li
c

e
pt
ul
pr
o
c
e
s
ui
ui
c
ora
c
oi
d,
ra
m
ur
a
a
cr
a
m
ial

a
ar
te
re
i
to
ra
c
o
a
cr
o
m
ial
B.

In
er
va
pa
est
e

22

rig.24 Muchi antsriori ai braului si muschii praiur.zi ft!


regiunli an-terioare a toracelui

dat po
a st
de eri
ner or
vut ex
axil te
ar ns
(C ie
5 i
ro
C6 ta
). ie
lat
A er
al
ct
.
iu
C
n
n
e.
d
F
se
a
co
sc
nt
ic
ra
ul
ct
el

e
n
cl
to
a
ta
vi
llt
c
at
ul
e
ar
fa
i
ce
a
a
cr
b
o
d
m
uc
ia
i
l
e,
fa
mi
c
c
fle
ar
xi
e
e
n
i
ce
ro
p
ta
ut
i

e
d
m
e
e
m
di
.s
at
u

pr
a
as
br
pi
a
n
ul
os
ui,
.
p
A
e
b
c
d
n
uc
d
i
e
a
el

d
at
a
d
e
d
el
to
id
n
u
d
e
p

e
t
e
or
iz
o
nt
al
a,
re
st
ul
m
i
c
r
ii
d
e
ri
di
c
ar
e
a
br
a
ul
ui
f
c
n
d
us
e
pr
in
b
a
sc
ul
ar
e
a
sc
a
p
ul

ei.

M
.
S
U
P
R
A
S
P
I
N
O
S
(
m
.
s
u
p
r
a
s
p
i
n
a
t
u
s
)
a
r
e
o
r
i
g
i
n
e
a
p
e
f
o
s
a
s
u
p
r
a
s
p
i
n
o

a
s

i
p
e
f
a
s
c
i
a
d
e

n
v
e
l

.
E
s
t
e
u
n
m
u

c
h
i
c

r
n
o
s
c
u
f
i
b
r
e
l
e
o
r
i

z
o
n
t
a
l
e
.
I
n
s
e
r

i
a
s
e
f
a
c
e
p
e
t
u
b
e
r
c
u
l
u
l
m
a
r
e
a
l
h
u
m
e
r
u
s
u
l
u
i
.

R
a

p
o
r
t
u
r
i
,

i
c
u
l
a

i
a

E
s
t
e

u
m

r
u
l
u
i
.

s
l
t
u
a
t
s
u
b
m
u

c
h
i
u
l
d
e
l
t
o
i
d

i
a
c
o
p
e
r

s
u
p
e
r
i
o
r
a
r
t

T
e
n
d
o
n
u
l
m
.
s
u
p
r
a
s
p
i
n
o
s
t
r
e
c
e
p
r
i
n
t
r
u
n
s
p
a

i
u

d
e
l
i
m
i
t
a
t
d
e
a
c
r
o
m
i
o
n

i
d
e
c
a
p
u
l
h
u
m
e
r
a
l
,
s
p
a

i
u

n
c
a
r
e
v
a
s
c
u
l

a
r
i
z
a

i
a
s
a
e
s
t
e
d
e
p
r
o
a
s
t

c
a
l
i
t
a
t
e
,
i
a
r
f
i
b
r
e
l
e
s
a
l
e
p
o
t
f
i
t
r
a

u
m
a
t
i
z
a
t
e

n
c
u
r
s
u
l
d
i
f
e
r
i
t
e
l
o
r
m
i

r
i
.
D
e
c
e
l
e
m
a
i
m
u
l
t
e
o
r
i
a
c

e
s
t
t
e
n
d
o
n
e
s
t
e
a
f
e
c
t
a
t

n
p
e
r
i
a
r
t
r
i
t
e
l
e
s
c
a
p
u
l
o
h
u
m
e
r
a
l
e
(
p
o
s
t
t
r
a

u
m
a
t
i
c
e
)
,
l
a
n
i
v
e
l
u
l
s

u
a
p

n
d
c
a
i
c
i
f
i
c

r
i
,
r
u
p
t
u
r
i
e
t
c
.

ap
ula
r
(C
5

Ce
).

A
c

i
u
n
e
.

n
c
e
p
e
a
b
d
u
c

i
a
b
r
a

u
l
u
i
.
D
e
a
s
e
m
e
n
e
a
a
r
Ine e
rva
ie. r
N.s o
upr l
asc u

l
d
e

l
i
g
a
m
e
n
t
a
c
t
i
v
"
a
l
a
r
t
i
c
u
l
a

i
e
i
u
m

r
u
l
u
i

i
d
e
t
e
n
s
o
r
a
l
c
a

p
s
u
l
e
i
a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
,
p
r
i
n
f
i
b
r
e
c
a
r
e
s
e
i
n
s
e
r

p
e
a
c
e
a
s
t
a
.

M
.
I
N
F
R
A
S

P
I
N
O
S
(
m
.
i
n
f
r
a
s
p
i
n
a
t
u
s
)
a
a
r
e
o
r
i
g
i
n
e
a
p
e
f
o
s
a
i
n
f
r
a
s
p
i
n
o
a
s

,
p
e

f
a
s
c
i
a
s
a
d
e
i
n
v
e
r
t
s

i
p
e
s
e
p
t
u
l
c
a
r
e

l
s
e
p
a
r

d
e
m
u
s
c
h
i
i
r
o
t
u

n
z
i
.
F
a
s
c
i
c
u
l
e
l
e
s
a
l
e
c
o
n
v
e
r
g
l
a
t
e
r
a
l
,
d
u
p

u
n
t
r
a
i
e
c
t

uor
asce
nden
t. Se
inser
pe
tuber
cuiul
mare
;
ader
la
caps
ula
articu
lar.

R
aport
urile
snt
ase
mn
tqar
e cu
ale
m.su
pras
pinos
.
Intre
el i
caps
ula
artic
ulai
ei
umr
u-lui
se
afl
o
burs

sinov
ial,
b.su
bten
dino
as
a
mJnf
raspi
nos
(b.su
bten
dine
a
m.inf
raspi
nati).

nerv
apa
este
data
de
n.sup
rasca
pular
(C5Ce).
ctju
ne.
Este
rotat
or
later
al
add
ucto
r al
bra
ului.
Pun
e
tensi
une
caps
ula
artic
ular
a.
.ROT
UND
MIC
(m.te
res
minor
) are
originea
pe
parte
a
supe
rioar

marg
inii
later
ale a
scap
ulei,
pe
septu
rile
fibro
ase
care
l
sepa

r de
mm.i
nfras
pino
s i
rotu
nd
mare
.
Fibr
ele
sale
alct
uiesc
un
corp
mus
cular
subi
re,
cu
direc
ie
oblic

asce
nden
t i
later
al,
care
merg
e
parai
el cu
marg
inea
inferi
oar
a
m.inf
raspi
nos
i se
dep
rteaz

astfel
de
m.rot
und
mare
. Se
inser
pe
tuber
culul
mare
al
hum
erus
ului
(fig.
23).

aport

uri. g
Este i
situat
n
n e
acela
a
i
planp
cu e
m.infr
u
aspin
n
os g
m.roth
und i
mareu
, fiindl
ncadi
rat n
de f
ace e
ia. ri
o
vape,r
n.axilar.

i
une.p
infraspino
e
sul. m

a
M
r
.
g
R
i
O
n
T
e
U
a
N
l
D
a
t
M
e
A
r
R
a
E
l
s
(

m
a
.
s
t
c
e
a
r
p
e
u
s
l
m
e
a
i
j

o
n
r
p
)
a
a
r
r
t
e
e
a
o
e
r
i
i
i

n
f
e
r
i
o
a
r

i
p
e
s
e
p
t
u
r
il
e

c
a
r
e
l
s
e
p
a
r

d
e
m
.i
n
f
r
a
s
p
i
n
o
s

i
m
.
r
o
t
u
n

d
m
i
c
.
E
l

e
s
t
e
m
a
i
g
r
o
s
d
e
c
t
p
r
e
c
e
d
e
n
t
u
i

i
a
r
e
a
c
e
e
a

i
d
ir
e
c
i
e

c
u
e
l
.

e
r
i
t
p
o
s
t
e
r
i
o
r
d
e

S
e
i
n
s
e
r

p
e
c
r
e
a
s
t
a

m
.
l
a
t
i
s
s
i
m
u
s

t
u
b
e
r
c
u
l
u
l
u
i
m
i
c
.

R
a
p
o
r
t
u
r
i
:
e
s
t
e
a
c
o
p

d
o
r
s
i

i
l
u
n
g
a
p
o
r

i
u
n
e
a
m
.
t
r
i
c

e
p
s
,
a
n
t
e
r
i
o
r
,

v
i
n
e

23

raport cu m.latissimus dorsi care l nconjoar,


apoi cu mm.subscapular i coracabrahial. Marginea sa
infe-rioar delimiteaz peretele posterior al axilei.
Marginea superioar delimiteaz mpreun cu m.rotund
mic, ca-pul lung a! tricepsului i humerusul,
patrulaterui hu-merobirondotricipital, prin care tree
posterior n.axilar i a.circumf!ex posterioar, Medial de
acest patrulater se gsete un spaiu triunghiular
delimitat inferior de m.rotund mare, superior de
m.rotund mic i lateral de m.triceps (capul lung) numit
spapu! buondotricipital prin care trace a.circumflex
scapular. ntre marginea inferioar a m.rotund mare,
humerus i capul lung al m.triceps se gsete spaiul
rondohumerotricipitai prin care tree n.radial i vasele
brahiale prounde. ntre m.rotund mare i creasta
tuberculului mic se al o burs sinovial,
b.subtendinoas a m.rotund mare (b.subtendinea
m.teretis majoris).
Inen/apa este data de n.toracodorsal (C5CG).
Acpune adductor, extensor i rotator medial
al braului. Cnd ia punct fix pe humerus, basculeaza
lateral unghiul inferior al scapulei.

M.SUBSCAPULAR (m.subscapularis)
are origi-nea pe faa anterioar a scapulei. Fibrele sale
converg spre unghiul lateral al scapulei, ntr-un tendon
puternic care trece anterior de articulaia umrului i se
inser pe tuberculul mic al humerusului i pe capsula
articu-lara.
Raporturi. El acoper articulaia
umru-lui, ntre el i aceasta gsindu-se o
burs
si-novial,
b.subtendinoas
a
m.subscapular
(b.subtendinea
m.subscapularis). Medial este cuprins ntre
scapula i torace. Anterior,' n dreptul
articulaiei umrului este ncruciat de
m..coracobrah'ial i biceps brahial (capul
scurt).
Ineivatja
este
data
de
nn.subscapulari (Cs-Ce).
Acpune: este adductor i rotator
medial al braului i tensor a! capsulei
umrului.

cular comun, fuziform, voluminos. Inserpa i.


printr-un tendon puternic, gros, pe tuber'ozita\ dial.
De la acest tendon pleac medial i distal, nevroza
m.biceps brahial (aponeurosis m.bici t
: brachii),
care se prinde pe fasciile brahial i anteb hial,
trecnd ca 0 punte peste vasele humerale n.median.
ntre tendon i tuberozitatea radial se afIL bursa
bicipitoradial (bursa bicipiti radialis).
Raporturi. n axil, tendoanele de origine snt
acoperite de muchii deltoid i pectoral mare i acoper mm.subscapular, latissimus dorsi i rotund mare.
Tendonul capului lung trece prin articulaia umruiui,
fiind invelit de 0 prelungire sinovial (vagina synovialis
intertubercularis). Petoatlungimeabraului, muchiul
este situat superficial, sub piele i fascia brahial. Profund, are raporturi n partea superioar, cu m.coracobrahial, n partea inferioar cu m.brahial. ntre biceps
i cei doi muchi se afl n.musculocutan. Medial, de-a
lungul bicepsului se gsesc vasele brahiale i n.median. La nivelut cotului, tendonul m.biceps delirniteaz
mpreun cu muchii epicondilieni mediali i laterali,
cele dou anuri ale fosei cubitale. n eel medial coboar vasele brahiale i n.median, iar in eel lateral,
n.radial.
Acpune. Muchiul biceps este un puternic
flexor al antebraului. Datorit inseriei pe
tuberozitatea ra-diala, la nceputul contraciei sale,
bicepsul este supi

eus

MUCHII BRAULU1

Muchii braului se
mpart
n
muchi
ai
regiunii anterioare (rn.biceps, m.coracobrahial i mbrahial) i muchi al regiunii posterioare (m.triceps i m.anconeu). Mm.regiunii
anterioam snt inervai de n.musculocutan,
iar cei ai regiunii posterioare de n.radial (fig.
24, 25).

'

" . *, - ' V '

MUCHII ANTERIOR! Al BRAULUI


M.BICEPS BRAH1AL (m.biceps bra
chii) are originea prin capul scurt
(caput breves), pe procesul coracoid printrun tendon comun cu m.coracobrahial, iar prin
ca-pul lung (caput longum) pe tuberculul
supraglenoidian al scapulei, printr-un tendon
lung, cilindroid, care se gsete, la nceput,
intraarticular; apoi, capul lung trece prin
anul intertubercular pe care l folosete ca
hipomohlion. Cele dou capete de origine se
unesc la mijlocul braului ntr-un corp mus-

OA

*vg

24

fa pasferoIaferaia,)

eeps

PT'

nator. Secundar, este flexor, iar prin capul lung


rotator medial al braului.
M.BRAHIAL (m.brachialis) are originea pe feele
anterioare i pe marginiie humerusului, precum i pe
septurile intermusculare brahiale medial i lateral. Fi-brele
sale alctuiesc un muchi puternic, turtit ante-roposterior, cu direcia axial. Se inser pe tuberozitatea
ulnei.
Haporturi. Se afl profund de m.biceps, ntre ei
cobornd n.musculocutanat, iar de-a lungul marginii sale
mediale vasele brahale i nervul median. Tendo-nul de
inserie acoper anterior articulaia cotului.
Aciiune. Este flexor al antebraului i tensor al
capsulei cotului, pe care trimite fibre. Cnd ia punct fix pe
antebra, ajut la crat.
M.CORACOBRAH1AL (m.coracobrachialis) are
originea pe procesul coracoid, iar 'tnserpa pe faa me-dial
a humerusului.
Raporturi: este acoperit de mm.deltoid i pectoral
mare i acoper mm.subscapular, latissimus dorsi si
rotund mare. Lateral, vine Tn raport cu capul scurt al
bicepsului, iar medial cu vasele brahiale, nervii median,
ulnar i musculocutanat. N.musculocutan l per-foreaz pe
faa sa medial.
Actiune: este flexor i adductor al braului; cnd
ia punct fix pe bra coboar umrul.

MUCHH POSTERIORI A! BRAULUI


M.TRICEPS BRAHIAL (m.triceps brachii) are trei
capete de origine: capui lung (caput longurn) pe tuberculul infraglenoidal, capui iaterai (caput laterale) pe
septul intermuscular lateral i pe faa posterioar a
humerusului, superior de anul n.radial i capul medial
(caput mediale) pe septul intermuscular medial i pe faa
posterioar a humerusului, inferior de anul n.radial.
Aceste trei capete i pstreaz oarecum in-dividualitatea,
convergnd spre tendonul de inserpe de pe olecran, fibrele
profunde adernd la capsul. Fi-brele cele mai superficial
ale tendonului, se continu cu fascia antebrahial. ntre
tendon i olecran se afl o burs sinovial,
b.subtendinoas a m.triceps brahial (b.subtendinea
m.tricipitis brachii).
Raporturi. h poriunea proximal este acoperit
de m.deltoid i ia parte la formarea spaiilor omo- i
humerotricipital. In rest, este superficial. Intre el i humerus trece n.radial i vasele brahiale profunde. Medial,
de-a lungul su coboar n.ulnar.
Aciune. Este extensor al braului i antebraului,
iar prin capul lung, adductor al bratului.
M.ANCONEU (m.anconeus) are originea pe epicondilul lateral. Este un muchi scurt, triunghiular, cu baza
orientat spre uln i vrful spre epicondil. Se jnsera pe
marginea lateral a oiecranului.
Raporturi. Este superficial; acoper posterior articulaia cotului (fig. 25).
Aciune. Este extensor ai antebratului.

FASCIA BRATULUI

(fascia brachii)
Fascia braului are form cilindric i acoper
muchii braului, aflndu-se sub piele. Proximal, se
continu cu fasciile mm.pectoral mare, infraspinos,
deltoid i cu fascia axilar. Distal, se inser pe cei doi

M.FLEXOR RADIAL AL CARPULU1 (m.flexor


carpi radialis). Are originea pe epicondilul medial, pe
fascia antebrahial i pe septurile interrnusculare nvecinate; se inser pe faa anterioar a bazei melacar

epicondili numeral! i pe olecran, continundu-se


n jos, cu fascia antebrahial. Pe faa superficial se
gsesc venele cefalic i basilica, i ramurile senzitive ale
nn.radial, cutanat brahiai medial i axilar. Suprafaa sa
interioara este n raport cu muchii, crora le fur-nizeaz
fascii de nveli. Independent de aceasta, din fascia
brahial se desprind dou septuri conjunctive groase,
care merg pn la humerus i separ muchii regiunii
anterioare de cei ai regiunii posterioare a braului.
Septul intermuscular medial al braului (septum
intermusculare brachii mediale) se prinde pe buza medial
a anului inter!ubercular, pe marginea me-diat a
humerusului i pe epicondilu! medial. Pe faa sa
anterioar coboar vasele brahiale i n.median, iar pe cea
posterioar n.ulnar (care l perforeaz dinspre anterior
spre posterior). Septul intermuscular lateral al bratului
(septum intermusculare brachii laterale) se prinde pe
buza lateral a anului intertubercular, pe marginea
lateral a humerusului i pe epicondilul lateral. Acest sept
este perforat dinspre posterior spre anterior n jumtatea
inferioar a bratului, de n.radial i de vasele brahiale
profunde.
Fascia brahial este mai dens posterior. Ea este
alctuit din fibre conjunctive orientate longitudinal i
circular (oblice inferior i medial), Ea este ntrit de fibre
provenind din mrn.pectoral mare i latissimus dorsi. Pe
fascia braului i n special pe septurile sale se inser
mm.brahial i brahioradial, care acioneaz ca tensori ai
si. ,

MUCHII ANTEBRATULUI

Muchii antebratului smt dispui n trei grupe: laterali, anterior! i posteriori (fig. 26, 27, 28).

MUCHIIANTERIORI Ai ANTEBRAULUJ
Muchii anteriori ai antebratului snt dispui n
patru planuri. In planul superficial, dinspre lateral spre
medial snt mm.: rotund pronator, flexor radial al car-pului,
palmar lung i flexor ulnar al carpuiui; n planul al doilea:
muchiul flexor superficial al degetelor; In planul al treilea:
mm.flexor profund al degetelor i Jung al policelui, iar in
planul profund muchiul ptrat pro-nator.
Aceti muchi snt inervai de nervul median cu
excepia m.flexor ulnar ai carpuiui i a fasciculului medial
al m.flexor profund al degetelor care snt inervai de
n.ulnar.
M.ROTUND PRONATOR (m.pronator teres) are
origine pe epicondilul medial prin capul humeral (caput
humerale), pe procesul coronoid prin capui ulnar (caput
ulnare) i pe septul care l separ de m.flexor' radial al
carpuiui; se inser pe fata lateral a radiusului in treimea ei
mijlocie.
Raporturi: acoper m.brahial i m.flexor superficial al degetelor. Lateral, forrneaz cu m.brahibradial un
unghi deschis superior in care se gsesc m.biceps brahial,
m.brahial, n.radiai i a.brahial. La acest nivel, n. medial
prsete vasele brahiale cu care a cobort de-a lungul
bratului, angajndu-se ntre fasciculele de origine ale
m.pronator rotund.
Aciune: este flexor al antebraului i pronator.

25
pianului III.
Raporturi: acoper m.flexor superficial al degetelor. Lateral, se gsete m.rotund pronatar, care merge
divergent fa de m.flexor radial al carpului, astfel c la

jumtatea antebraului tendonul acestuia coboara" fiancat


lateral de tendonul m.brahioradial i medial de eel al
m.palmar lung. n anul delimitat de tendoanele
mm.brahioradial i flexor radial al carpului se afl va-sele
radiale i ramura superficial a n. radial, iar n anui
dintre tendonul m.flexor radial al carpului i eel al
rn.palmar lung tree tendoanele m.flexor superficial al
degetelor i n.median. Tendonul m.flexor radial al carpului
trece printr-un canal osteofibros, canalul car-pian,
mpreun cu tendoanele mm.flexori ai degetelor i
n.median spre paim.
WI.PALMAR LUNG (m.palmaris longus) are originea pe epicondilul medial, pe fascia antebrahiala i pe
septuriie intermusculare, care ! separ de ceilali muchi.
Tendonul su, lung, ajuns la nivelul articulaiei

radiocarpiene se desface n dou poriuni:


medial, care se prinde pe originea muchilor
eminenei hl-potenare, pe aponevroza palmar
superficial i pe retinaculul flexorilor i lateral, care
se prinde pe originea mm.tenari,

Raporturi. Acoper m.flexor superficial al


degetelor, iar distal n.median.

Acpune. Este flexor al minii i tensor al


apo nevrozei palmare.

M.FLEXOR ULNAR AL CARPULUI


(m.flexor carpi ulnaris) are originea prin capul humeral
(ca-put humerale) pe epincondilul medial i pe septuple intermusculare i prin capul ulnar (caput ulnare) pe
buza medial a olecranului i pe marginea pos-terioar
a ulnei n partea ei superioar. Se t'nser. pe pisiform.
Tendonu! de inserie d prelungiri pu-ternice la
ligamentul pisohamat.

Raporturi. La origine, printre cele dou capete ale


muchiului se angajeaz n.ulnar. Pe un traiect de civa
centimetri, n.ulnar merge prin corpul muscular, fapt de
care trebuie inut seama la disecia netvului pentru a nu
leza filetele nervoase care se distribuie muchiului.
M.flexor ulnar al carpului este superficial, acoperind
mm.flexori superficial i pro-fund al degetelor. De la
jumtatea antebraului aco-per n.ulnar cruia i se
altur la ieirea dintre fiexorii degetelor vasele ulnare.
Pe toat lungimsa sa, posterior i medial vine in raport
cu ulna. Acpune: este flexor i adductor al minii.
M.FLEXOR SUPERFICIAL AL DEGETELOR (m.flexor
digitorum superficial is) are originea pe epicondilul
medial i pe marginea medial a pro-cesului coronoid,
ambele origini alctuind capul hu-meroulnar (caput
humeroulnare) i prin capul radial (caput radiale) pe faa
anterioar a radiusului n treimea mijiocie. Fibrele sale
alctuiesc un corp muscular lat. La unirea treimii mijlocii
cu cea Infe-rioar a antebratului, corpulmuscular se
continu cu patru tendoane care tree pe sub retinaculul
flexo-' rilor ocupnd planul eel mai superficial. Insertie:
fiecare tendon se mparte la baza degetului repectiv n
dou fii care tree lateral i medial, prinzndu-se pe feele
laterale ale bazei falangei mijlocii.
Raporturi: acoper m.flexor profund al degetelor,
ntre ei aindu-se n.median i vasele ulnare. Se angajeaz sub retinaculul flexorilor nsoit de tendoanele
mm.flexor profund al degetelor, lung flexor al policelui i
nervul median, care snt situai mai profund. In aceast
portiune o teac sinovial (vagina) faciliteaza alunecarea
tendoanelor. fn palm tendoanele sale snt acoperite de
arcul arterial palmar superficial, aponevroza palmar
superficial i piele. Profund, se gsesc tendoanele
flexorului profund. La degete, tendoanele sale se
angajeaz ntr-un tunel osteofibros situat in dreptul
articulaiei metacarpofalangiene (vagina fibro-sa digitorum
manus), mpreun cu tendonul m.flexor profund al
degetelor. n acest canal, tendonul m.flexor superficial i
pierde profilul cilindric devenind pe faa posterioar
concav transversal, ca- un jghiab n care st tendonul
flexorului profund. Printre fasciculele care se inser pe
falanga mijlocie trece tendonul m.flexor

profund, spre falanga distal. Se


creeaz astfel o imagine de butonier
lung, oblic, n tendonul superficial care
permite tendo-nului fiexorului profund s
treac dintr-un plan posterior primului, ntrun plan anterior. In tecile fibroase,
tendoanele fiexorului superficial alunec
liber, avnd o excursie mare, ampl, dei
snt totui legate de feele palmare ale
//
extensor
falangelor prin formaiuni conjunctive
carp/'

laxe, purttoare de vase nutritive

a(
rad/al/s
(mezotendoane).
0~
Acpune: este n primul rnd flexor al
falangei mijlocii a degeteior Il-V. Secundar
este flexor al degeteior pe mn, al minii pe
antebra i antebraului pe bra.
M.FLEXOR
PROFUND
AL
fl.
DEGETE-LOR
(m.flexor
digitorum
profundus) are originea pe cele 3/4
superioare ale feei anterioare a ulnei, pe
membrana inter-osoas i pe faa
anterioar a radiusului, medial i sub
tuberozitatea radial. Fibrele sale converg
ntr-un corp muscular lat, care se continu
de la jumtatea antebratului cu patru
tendoane. Partea tendinoas a sa ncepe
.
mai proximal dect cea a preceden-tului.
flexo
Cele patru tendoane ale sale coboar
r
posterior de cele ale fiexorului superficial
prin tunelul osteofibros determinat de reti . flexor
naculul flexorilor i se rspndesc in palm
spre cele patru degete (II V), dup ce
ofer puncte de origine pentru mm.Iombricali. Dup ce tree prin butonierele formate
de tendoanele m.flexor superficial, se inser
pe faja palmar a bazei falangei distale a
degeteior fl V.
Raporturi. Anterior, se afl n.median i
vasele ulnare, acoperite de m.flexor superficial
al degeteior, iar posterior, membrana
interosoasa' i m.ptrat pronator. Medial, se
gsesc m.flexor ulnar a! carpului i mnunchiului vasculonervos ulnar, iar lateral
mnunchiul vasculonervos interosos i m.flexor
lung a policelui. Dup trecerea prin canalul carpian i
prin palm, unde are raporturi posterioare cu arcul
Raporturi. Este acoperrt anterior de mm.flexor
palmar arterial profund, tendoanele acestui muchi
superficial al degeteior i flexor radial al
tree pe faa pal-mar a falangelor, in raport cu
carpului, iar distal de m.brahioradial. ntre
tendoanele fiexorului superficial.
aceti muchi i lungul flexor al policelui se
Acpune. Aciunea sa principal este de flexie a
afl vasele radiale i ramura su-perficial a
falangei distale, Celelalte aciuni secundare se
n.radial. Posterior, se afl radiusul, memconfund cu ale fiexorului superficial, cu excepia
brana interosoas, iar distal m.ptrat pronator.
fiexiei antebraului pe bratMedial, se afl m.flexor profund al degeteior.
n canalul carpian tendonul su este plasat
eel mai lateral. n palm merge de-a lungul
marginii mediaie a eminentei tenare ntr-un
an format de cele dou fascicule ale
m.flexor scurt al policelui.

M.FLEXOR LUNG AL POLICELUI (m.flexor


pol-licis longus) are originea pe faa anterioar a
radiusului in 3/4 proximale i pe partea lateral a
membranei interosoase. Corpul muscular este relativ
scurt, de la jumtatea antebraului continundu-se cu
un tendon, care trece prin canalul carpian pentru a se
angaja n palm medial de eminena tenar. Inseria
se face pe fata anterioar a bazei falangei distale a
policelui.

Actiune: este flexor al ultimei falange al


policelui i secundar al primei falange pe
metacarpianului I.
M.PTRAT

PRONATOR

(m.pronator

11 i

a
radiusului in sfertul
distal pn aproape
de marginea sa
anterioar,
Raporturi:
posterior vine in
raport cu radiusul,
ulna i membrana
interosoas.
Anterior, peste el
tree
tend'oanele
mm.flexor ulnar al
carpufui i flexorilor
de-getelor.
Acpune:
este pronator
al
antebraului.

MUCHH
LATERALI
Al
ANTEBRATULUI
Muchii lateral! ai
antebraului snt n
numr de patru cu
originea
pe
epicondilul lateral
i pe marginea
lateral
a
humerusului. De la
suprafafca
spre
profun-zime
se
gsesc
mm.:
brahioradial,
lung"extensor radial
al carpului, scurt
extensor radial al
carpului i supinator. Snt inervai de
n.radial.
M.BRAH1
ORADIAL
(m.brahioradialis)
are originea pe
marginea laeral
a
humerusului,
distal de anul
nervului radial i pe
septul
intermuscular

lateral. Se termin n
treimea mijlocie a
antebratului printr-un
tendon,
care
coboar de-a lungul
radiusului pn la
procesul su stiloid,
pe care se inser.
Raporturi:
este acoperit de
fascia antebrahial;
distal, este incrucisat
de
tendoanele
mm.lung abductor al
policelui i extensor
scurt al policelui. fn
drumu! su acoper
m'm.extensori radiali
ai carpului, rotund
pronator i radiusul.
La nivelut cotului,
mpreun
cu
tendonul m.biceps
delimiteaz
anul
bicipital
lateral.
Marginea sa medial
vine in raport cu
ramura super-ficial
a n.radial i cu
vasele radiale, fiind
muchiul satelit al
a.radiale.
Acpune;
este semipronator
al antebratului i
flexor al acestuia pe
brat. Acpunea sa de
supinator nu apare
dect atunci cnd
antebraul este n
pronaie.

longus)
are
originea pe treimea
distal a marginei
laterale
a
humerusului, sub
originea
m.brahioradial i
se inser pe faa
posterioara
a
bazei
metacarpianului II.
Raporturi:
proximal
este
acoperit
de
m.brahioradial, iar
distal de mm.lung
abductor, lung i
scurt ex-tensori ai
policelui,
acoperind m.scurt
extensor radial al
carpului i radiusul.
Tendonul
su
alunec printr-un
jghiab situat m
imediata apropiere
a procesului stiloid
radial
pe
fata
posterioara
a
epifizei
radiale
dlstale.
Acpune:
execut extensia
minii pe antebra,
ab-ducia minii pe
antebra i este
flexor secundar a|
antebratului.
M.SCURT
EXTENSOR
RADIAL
AL
CARPULUI
(m.extensor carpi
radialis brevis) are
originea pe epicondilul lateral, pe
ligamentu! lateral
al cotului i pe
septul
care
l
separ
de
m.extensor
al
degetelor;
se
inser pe procesul
stiloid al bazei
metacarpianului III.

.
L
U
N
G
E
X
T
E
N
S
O
R
R
A
D
I
A
L
A
L
C
A
R
P
U
L
U
I
(
m
.
e
x
t
e
n
s
o
r
c
a
r
p
i
r
a
d
i
a
ll
s

Raporturi;
este acoperit n cea
mai mare parte de
m.lung
extensor
radial al carpului.
Distal,
este
ncruciat de cei trei
muschi ai policelui
(lung
i
scurt
extensor,
lung
abductor). Acoper
radiusut pe care se
afl proximal insertia
m.supinator,
iar
distal a m.pro-nator
rotund. Trece prin
acelai jghiab cu
m.extensor
lung
radial al carpului.
Tendoanele acestor
doi muchi merg
mpreun nc de la
nivelul
jumtii
inferioare
a
antebratului, unite
ntre ele printr-o
lam
de
esut
conjunctiv, avnd a
teac
sinovial
camun.
Deseori
ntre
extensorii
radiali i m.supinator
sau ntre acetia i
muchii
policelui
care l ncrucieaz
se
afl
burse
seroase.
Acpune: are
aceleai aciuni ca
ale
muchiului
precedent, abducia
fiind ns mult mai
redus.
M.SUPINAT
OR
(m.supinator)
are originea sub
incizura radial a
ulnei
pe
sfertul
proximal at marginei

L/um&r
us

laterale a ulnei,
pe ligamentul inelar i
pe ligamentul lateral al

cotului. Se inser pe
faa
laterala
i
anterioar a treimii

2
8

proximale a radiusului,
Tntre ligamentul inelar
i inseria m.pronator
rotund (fig. 29).
Raporiuri: este
acoperit
de
mm.extensori radiali ai
carpului
i
de
m.extensor
al
degetelor i degeului
V, apoi de m.extensor
ulnar al carpului. fa
ansamblu
muchiul
este format din dou
fascicule
suprapuse
printre
care
trece
ramura profund a
n.radial.
Actiune: este
supinator al
antebraului.

MUCHII
POSTERIOR!
ANTEBRAULUI

A!

Regiunea posterioar
a antebraului cuprinde
opt muchi dispui n
dou
planuri:
superficial,
n
care
dinspre lateral spre
medial
se
gsesc
mm.extensor
al
degetelor, extensor al
degetului mic, extensor
ulnar al carpului i
anconeul i profund, n
care se gsesc n
aceeai
ordine
mm.lung abductor al
policelui, scurt extensor
a!
policeiui,
lung
extensor al policelui i
extensor al indexului.
Toi aceti muchi snt
inervai de n.radial (fig.
30, 31, 32, 33).'
M.EXTENSOR
AL
DEGETELOR
(m.extensor di-gitorum)
are
originea
pe
epicondilul lateral pe
faa pro-fund a fasciei
antebrahiale
i
pe
septurile
fibroase
intermusculare.
n
jumtatea inferioara a
antebratului se mparte
n
patru
fascicule
pentru: index, medius,
inelar i pentru degetul
mic. Inseria se face
prin
trei
lame
tendinoase,
pentru
fiecare
deget:
una
mijlocie care se inser
pe fata posterioar a

bazei falangei mij-locii i


dou colaterale care o
ocolesc pe aceasta reunindu-se
pe
faa
posterioar a faiangei
mijlocii, pentru ca apoi
s se insere pe falanga
distal.
Raportu
ri. Proximal este
superficial,
iar
distal, trece pe
sub retinaculul
extensorilor.
Acoper
m.supinator,
vasele
interosoase posterioare, muchii
stratului profund,
articulaia
radiocarpian,
metacarpjenele,
muchii
interasoi
dorsali,
falangele.
In
dreptul capului
metacarpienelor,
tendoanele snt
unite ntre ele
prin
benzi
conjunctive
tranversale. In
dreptul
articulaiei
metacarpofalan
giene, tendnul
m.extensor
al
degetelor
primete
exapansiu-nile
tendinoase
ale
mm.lombricaii i
interosoi.,
mpreun
cu
care formeaz
un
aparat
fibroten-dinos
complex
al
degetelor.
Actiune:
extensor
al
falangei mijlocii
pe
cea
proximal,
extensor
al
falangei distale
(se-cundar)
i
extensor
al
degetelor
pe
metacarp,
al
minii
i
al
antebratului.
M.EXTENSOR
AL DEGETULUI

MIC

(m.exte
nsor
digiti
minimi)
are
originea pe epicondilul lateral i
pe
fascia
antebrahial i
se inser pe
feele
dorsale
ale
bazelor
falangelor II i
HI ale degetului
mic, dup ce a
fuzionat
cu
tendonul
provenit
din
m.extensor
al
degetelor.
Raportu
ri: este partial
acoperit lateral
de m.extensor
ulnar al carpului.
Raporturile sale
profunde
snt
identice cu ale
precedentului.
Tendonul
su
trece
printr-un
an aflat pe faa
posterioar
a
capului ulnei.
Actiune:
extensor al
degetului mic.

M.EXTENSOR
ULNAR AL CARPULUI
(m.extensor
carpi
ulnaris) are originea pe
epicondilul lateral prin
capul humeral (caput
humerale), pe fascia
ante-brahial i prin
capul
ulnar
(caput
ulnare) pe faa i
marginea posterioar a
ulnei. Se inser pe
partea me-dial a bazei
metacarpianului V.
Actiune:
extensor i
adductor al minii.
M.LUNG
ABDUCTOR
AL
POLICELUI (m.abductor pollicis longus) are
originea
pe
feele
posterioare ale ulnei i
radiusului
i
pe
membrana
interosoas. Tendonul
de inserie trece prin
aniul eel mai lateral
de pe faa poserioar
a epifizei distale a
radiusului l se prinde
pe partea laterala a
bazei primului metacarpian,
unele
fibre
ajungnd pe m.trapez.
Raporturi:
n
jumtatea dlstal a
antebratului
de-vine
superficial.
n
apropierea articulatiei
radiocarpiene
ncrucieaza
mm.extensori radiali ai
carpului.
Actiune:
produce abducia i
anteducia policelui i
abducia minii.
M.SCURT
EXTENSOR
AL
POLICELUI (m.extensor
pollicis brevis) are
originea
pe
faa
posterioar
a
membranei interosoase
i
a
oaselor
antebrauiui. Tendonul
su trece prin acelai
an cu al m.lung
abductor al policelui i
se inser pe faa
posteriqar a bazei
falangei proximale a
policelui.
Actiune:

extensor al falangei
proximale i abductor
al policelui.
M.LUNG

EXTENSOR
AL
POLICELUI (m.extensor pollicis longus) are
originea
pe
faa
posterioar a

2
9

M.

.
(pla

y n/f/

Onm'nea-

{P

ulnei i a membranei interosoase i se


inser pe faa dorsal a falangei distaie a policelui.
Raporturi: tendonul su merge la
inceput mpreun cu eel al m.scurt eictensor al
policeiui. Proxi-

mal de retinaculul extensoriior se despart


pentru a se realtura n dreptul bazei
metacarpianului I. Acest spaiu cu axul mare
oriental distal i uor lateral, avind ca iatur
lateral tendoaneie mm.lung abductor i
scurt extensor ale poiicelui, iar ca latur
medial ten-donul m.lung extensor al
policelui se numete taba-chera anatomic"
(pielea ridicat de cele dou laturi formeaz
o depresiune in care se punea tutunul pentru
a fi prizat). Pe planul osos al tabacherei se
gsesc dinspre proximal spre distal
tendoaneie mm.scurt i lung extensori radiali
ai carpului i aradial.
Acpune: extensor i abductor al policelui.

M.EXTENSOR ALINDEXULUI (m.extensor


indi-cis) are originea pe aa posterioar a ulnei i a
membranei interosoase. Tendonul su trece pe
sub retinaculul extensoriior prin acelai spaiu cu
m.extensor al degeielor i se inser pe articulatia
metacarpo-falangian a indexului, unde fuzioneaz
cu tendonul provenit din m.extensor al degetelor.
Raporturi. Este eel mai medial muchi al
planului profund.
Acpune. Extensia indexului.

FASCIA
ANTEBRAJULUI (fascia

antebrachii)
Fascia antebrauiui continu pe cea brahial
de fa nivelul cotului. Ea se inser proximal pe
epicondili i pe olecran, dar se pare c este o
ntreesere a fi-

brelor ei cu cele ale fasciei brahiale. Ea este


cilindric i mai groas posterior. Distal, se continu
cu fascia minii. Este format din fibre circulare i
longitudinale, prezentnd orificii prin care tree vaseie i
nervii super-ficiali, Dintre acestea, la nivelul plicii
cotului unul este mai mare, prin el trecnd vena care
face anastomoza ntre sistemele venoase superficiale
i profund ale an-tebraului. Faa sa interioar ader
puternic la uln i furniz'eaz fascii muchilor
antebraului, dar nu d septuri intermusculare,
Fasciile mm.ptrat pronator i flexor superficial al
degeteior snt mai bine individua-lizate. Lateral i
medial, faa profund a fasciei schieaz cte un
sept intermuscular, care se inser pe marginea
posterioar a radiusului i respectiv a ulnei, separnd
cele trei grupe de muchi ai ante-braului.
La nivelul articulaiei radiocarpiene, fascia
ante-braului formeaz dou chingi fibroase, dispuse
transversal, numite retinacule. Retinaculul flexoriior
(retinaculum flexorum) este situat anterior, ntins de la
tuberculul scafoidului i al trapezului pn la pisiform
i crligul osului cu crlig. El este format la suprafa
din fibre verticale i oblice, iar profund din fibre transversaie, care formeaz lig.transvers al carpului, Acest
ligament delimiteaz mpreun cu carpul, canalul carpian (canalis carpi), prin care tree tendoaneie
mm.flexori ai degeteior i n.median spre palm. De pe
faa sa profund se desprinde un sept fibros care se
inser pe navicular, trapezoid i capitat, determinnd
formarea unui canal lateral pentru tendonul m.flexor
radial al carpului i a altuia medial pentru n.median i
tendoaneie mm.flexori. Retinaculul flexoriior se continu cu fasciile tenar l hipotenar. Pe faa lui anterioar se inser m.lung palmar, iar inferior constituie
originea mm.tenari i hipotenari. Anterior de el tree
vaseie i n.ulnar. In acelai plan cu retinaculul flexoriior
se gsesc tendoaneie mm.brahioradial, flexori radial
i ulnar ai carpului.
Retinaculul
extensorilor
(retinaculum
extenso-rum) este dreptunghiular, aezat pe faa
posterioar

%*
%Mi^SJ.?ws

30

a extremitii distale a antebraului, mult mai


subire. De pe faa sa profund se desprind septuri,
care se inser pe feele posterioare ale epifizelor
distale ale radiusului i ulnei i care determin
mpreun cu anurile respective tunele prin care
alunec tendoaneie mm.extensori. Dinspre lateral
spre medial acestea snt: pentru mm.abductor lung i
scurt extensor al policelui, pentru mm.extensori radiali
ai carpului, pentru extensorul lung al policelui, pentru
extensorul degeteior i al indexului, pentru extensorul
degetului mic i pentru extensorul ulnar al carpului.
Cele dou retinacule reprezint un mijioc de
contenie al tendoane-lor care tree spre mn (fig.
34).

TECI FIBROASE I SINOVIALE La


nivelui articulaiilor metacarpofalangiene tendoaneie
mm.flexori superficial i profund tree printr-un tunel
osteofibros la a crui formare particip tecile fibroase
ale degeteior minii (vaginae fibrosae digitorum
manus) i faa anterioar a falangelor corespunztoare. Acest tunel tine pn la falanga distal. n
dreptul falangei proximate diametrul su este mai
mare, iar fibrele mai condensate. La nivelul articulaiilor interfalangiene fibrele snt mai puine i orientate
oblic, ncucindu-se ntre ele pentru a forma partea
cruciform a tec/7 fibroase (pars cruciformis vaginae
fibroasae). La nivelul degeteior N-IV, tendoaneie
mm.flexori snt nvelite de teci sinoviale dlgitale
(vag.tendinum digitorum manus); ele se ntind de la
falanga distal la capul metacarpianului corespunztor (fig. 35, 36).

Tecile sinoviale (vaginae synoviales)


acopera tendoaneie mm.fiexori i extensori ai
degeteior, uurndu-le alunecarea i cptuesc
tecile fibroase. Au conformaie asemntoare
seroaselor, fiind formate dintr-o foi parietal i alta
tendinoas, care se continu ntre ele prin funduri de
sac situate la extre-mitile lor. Aceste foie, n timpul
micrii tendoanelor, alunec una pe alta prin
intermediui unei lame de li-chid care are rol
lubrefiant. Tecile sinoviale ale mm.flexori snt:
teaca sinovial a m.flexor radial al carpului
(vag.synovialis tendinis m.flexoris carpi radia-lis),

teaca tendonului m.lung flexor al policelui


(vag.tendinis m.flexoris pollicis tongi), care
nsoete acest tendon de la baza falangei medii
pn la 1-2 cm proximal de retinacului flexoriior i
teaca sinovial comun a mm.flexori (vag.synovialis
communis mm.flexorum), care pleac de la baza
falangei distale a degetului mic, nvelete tendoaneie flexoare ale acestuia, iar n palm, cuprinde
tendoaneie flexoare ale degeteior IV, 111, II formnd o
teac comun care urc la 2 cm proximal de retinaculul flexoriior.

Deci, policele i degetul mic au teci


digitocar-piene, care ajung pn n partea distal a
ante-braului, anterior de m.ptrat pronator, pe
cnd celelalte degete au teci digitale i carpiene,
De aici posibiliatea propagrii unei supuraii a
policelui sau degetului mic la palm i antebra, n
timp ce un panariiu al celorlalte degete nu se
propag proximal tocmai din cauza tecilor sinoviale
clistincte, digitale i carpiene. Exis posibilitatea
confluenei

31

TEC/tt 6/N0V/AL

rilor la trecerea lor prin canalele osteofibroase


determinate de retinaculul extensorilor i jghiaburilB
de pe fata dorsal a epifizei distale a rad'iusului.
Aceste teci depesc retinaculul, atit superior ct i
inferior cu 2-3 cm. In numr de sase, dinspre lateral
spre medial snt: pentru mm.lung abductor i extensor
scurt al poiicelui (vag.tendinum mm.abductoris longi et
extensohs bre-vis pollicis), pentru mm.extensori
radiali at carpului (vag.tendinum mm.extensorum carpi
radialium) pentru m.extensor lung al poiicelui
(vag.tendinis rn.extensaris pollicis longi), pentru
mm.extensori ai degetelor i al indexului
(vag.tendinum mm.extensoris digitorum et extensoris
indicis),
pentru
extensorul
degetului
mic
(vag.tendinis m.extensoris digiti minimi) si pentru
m.extensor ulnar at carpului (vag.tendinis m.extensoris
carpi ulnaris).

palmare a celor dou teci digitocarpiene.


Faa poste-rioar a fiecrei teci sinoviale
digitale este legat de tendoanele mm.flexori
corespunztori, prin friuri tendi-noae
(vincula tendinum). Acestea pot fi scurte (vinculum breve) i fungi (vinculum longum). Cele
scurte snt cte dou' pentru fiecare deget
unui care leag tendonui flexorului superficial
de falanga proximal i at doilea, care leag
tendonui flexorului profund de falanga medie.
Friurile lungi snt n numr de trei pentru
fiecare deget i anume: dou la nivelul"
bifurcrii flexorului superficial i aitui pentru
flexorui profund la nivejul falangei distale.
Tecile sinoviale ale mm.extensori se gsesc
pe faa dorsala a minii i tapeteaz tendoanele
extenso

MUCHII MtlNll

Muchii minii se grupeaz n muchi


laterali, care formeaz o proeminen vizibil la
suprafaa nu-mit eminena tenar, muchi median,
care formeaz eminena hipotenar, iar ntre acetia
muchii lombri-caii i interoso (fig. 37).
MUCHII EMINENJEI TENARE
Acetia snt reprezentai de:
M.SCURT ABDUCTOR AL POL1CELUI
(m.ab-ductor pollicis brevis) cu originea pe tuberculul
navi-cularului i al trapezuiui, pe retinacuiul flexorilor
i pe tendonui m.lung abductor al policelui. Se
inser pe faa laterals a bazei falangei proximale a
policelui. O expansiune a tendonului su se prinde
pe tendonui extensorului scurt al policelui.
Raporturi. Este superficial.
Inervatie. N.median.


M.OPOZANT AL POLICELUI
(m.oppo-nens poilicis) are originea pe
retinaculul flexorilor i pe trapez i se inser
pe partea lateral a feei palmare a

a/'ff/'// b/
tf.dMc/v
cforcl/
M

Mi/SCW
PALM!
F/c t
M.SCURT
FLEXOR
AL
POLICELUi
rS? brevis) are originea prin
(m.flexor poilicis
capul superficial (ca-put superficiale) pe
retinaculul flexorilor i prin capul profund
(caput profundus) pe trapez, pe teaca fibroas a flexorului radial al carpului,
trapezoid i os capitatum. Se inser prin
capul superficial, situat lateral, pe marginea
lateral a bazei falangei proximale a policelui,
iar prin eel profund, situat medial, pe marginea medial a bazei falangei proximale a
policelui. nainte de a se prinde pe falang,
cele dou fascicule se inser pe sesamoidul
metacarpofalangian cores-punztor.
Raporturi. Acoper mm.opozant i adductor
al policelui. Printre cele dou fascicule ale
sale, trece tendonul m.lung flexor al
policelui.
Inervape. Capul superficial de n.median iar
eel profund uneori de n.ulnar.
Acp'une. Roteaz metacarpianul I in jurul
axului su longitudinal i l depiaseaz
anterior i medial; ajut mm.scurt abductor
al policelui i opozant.

c/s

metacarpianului I. Este iner-vat de n.median.

Acpune. Aduce metacarpianul I


medial i anterior, rotindu-1 medial n jurul
axului su longitudinal. Prin aciunea sa i a
muchilor pre-cedeni, la care se adaug cea
a muchiului lung abductor al policelui, se
realizeaz
opo-ziia"
policelui,
adic
plasarea sa anterioar fa de feele palmare
ale celorlalte degete.

M.ADDUCTOR AL POLICELUI
(m.adductor poilicis) este eel mai profund i
ntins muchi al regiunii. Are form
triunghiular i ocup primul spaiu interosos.
El are originea prin capul oblic (caput
obliquum) pe faa pal-mar a oaselor rndului I
carpian i prin capul transfers (caput
transversum) pe baza i marginea paimara a
bazei metacarpianuiui 11. Uneori, fibre ale
acestui muchi, se prind pe aponevroza de
inserie a mm.interosoi II i III. . Fibrele celor
doua fascicule se ndreapt oblic sau
transversal spre police, insertndu-se pe osul
sesamoid medial i pe faa medial a bazei
falangei proximale a policelui.

Baporturi. Este acoperit de


muchii pre-cedeni i acoper la rndul su,
dinspre medial spre lateral metacarpienele 11111, spaiul II interosos cu mm.interosoi
respectivi, tendoa-nele flexorilor degetelor i
lombricalii fiind si-tuai pe faa sa paimara.

Inervape: n.ulnar.

Acpune: Adductor al policelui.

MUCHII EMINENEI HIPOTENARE


M.PLMAR SCURT (m.palmaris brevis) este
un muchi pielos i are originea pe faa
profund a dermului regiunii iar inserfia pe
aponevroza paimara.

Acpune. Este un muchi


rudimentar. El produce cutele transversale ale pielii
regiunii hipote-nare; este un muchi involuntar.

M.ABDUCTOR AL DEGETULUI MJC


(m.abduc-tor digiti minimi) are originea pe pisiform i
pe tendonul m.flexor ulnar al carpului, iar insertia pe
partea medial a bazei falangei proximale a degetului
mic. El trimite o expansiune fibroas tendonului
m.extensor al degetului.

M.SCURT FLEXOR AL DEGETULUI


MIC (m.flexor digiti minimi brevis) are originea pe
crligul osului hamat i pe retinaculul flexorilor i se
inser pe partea medial a falangei proximale a
degetului V, mpreun cu tendonul precedentului.

Raporturi. Este acoperit de palmarul


scurt i se afl situat n acelai plan cu abductorul
degetului mic, lateral de el.

M.OPOZANT AL DEGETULUI MIC


(m.opponens digiti minimi) are originea pe retinaculul
flexorilor i pe crligul osului hamat i se inser pe
fata medial a metacarpianului V.

Raporturi. Este eel mai profund muchi al


regiunii.

33
Acpune. Apropie
metacarpianu! V de axul
minii l-1 duce uor
palmar. Aciunea sa de
rotaie laterals asupra
metacarpianului
este
contestat.
Inervapa
muchiior hipotenari este
data de ramu-ra pround
a n.ulnar.
Muchii
lombrical't i
interososi
Aceti
muchi
sint dispui n dou
planuri: superficial
mm.lombricali i profund
mm.interosoi {fig. 38).
Mm.LOMBRICA
Ll (mm.lumbricales) sn
n numr de patru.
Originea lor este pe
tendoanele
m.flexor
profund al degetelor n
felul
urmtor:
primul
lombrical pe faa laeral
a
tendonului
pentru
index, al doilea pe faa
laerai a tendonului
pentru medius, al treilea
pe fata medial a
tendonului pentru medius
i pe cea lateral a
tendonului pentru inelar,
i al pa-trulea pe faa
medial a tendonului
pentru inelar i pe cea
lateral a tendonului
pentru
degetul
mic.
inseria se face pe faa
lateral
a
articulaiei
metacarpofalan-giene a
ultimelor patru degete i
pe
tendonul
extensorului
comun
al
degetului respectiv.
Baporturi.
Snt
acoperii la nivelul palmei
de tendoanele m.flexor
superficial al degetelor,
de arcul arterial palmar
superficial i acoper
spaiile Interosoase. La
nivelul
articulaiei
metacarpofalan-giene au
posterior
ligamentul
transvers
metacarpian,
iar anterior vasele i
nervii
colaterali
ai
degetelor.
Inervapa.
N.median inerveaz cei
doi muchi lombricali
lateral!, iar n.ulnar pe cei

doi lombrjcali me-diali.


Acpune.
Snt
flexori ai primei falange i
extensori ai ultimelor dou
falange.
Wlm.lNTEROSO
l (mm.interossei) (fig. 39,
40, 41). Aceti muchi se
gsesc
n
spaiile
interosoase,
fiind
trei
palmari i patru dorsali.
Mm.interosoi
palmari
(mm.interossei
palmares) n numr de trei
ocup spaiile interosoase
II, III i IV, avnd originea
pe faa metacarpianuiui
care privete

metacarpian transvers
profund.
d

Inervape:
fle
snt inervai de
xo
n.ulnar.
r/l

Acpune.
or
Snt flexori ai falangelor
de
proximale, extensori ai
ge
ultimelor i adductori ai
fet
degetelor
(apropie
or
degetele).

Mm.inter
ososi
dorsal's
(mm.interossei dprsales)
snt mai ntini dect
ocupnd
OK precedenii,
cea maf mare parte a
AU spaiului interosos. Se
i> prind
pe
ambele
riOA
metacarpiene
care
delimiteaz
spaiui
respectiv. Originea lor
se afla pe jumtatea

spre axul minii


dorsl a feelor meta(exceptnd al treiiea
carpienelor
care
metacarpian prin care
delimiteaz
un
spaiu
trece acest ax). Se
interosos i se ntinde i
inser printr-un tendon
pe jumtatea palmar a
subire pe tendonul
ee
metacarpianului,
m.extensor al degetului
opus
axului
minii (pe
respectiv (II, IV i V),
care
nu
se
prinde
un
distal de articulaia
interosos
palmar).
metacarpofalangian,
Corpul lor muscular

Raport
alctuit din fibre oblice
uri. Snt acoperii de
distal, se termin printrfascia
profund a
un tendon, care se
minii i dorsal acoper
ndreapt spre degetul
mm.interosoi dorsali.
corespunzator
originii
Snt
se-parai
de
celei mai ntinse, unde
mm.lombricali
prin
se termin prin dou
ligamentul
fii; una se inser

/r. aMuefor

3
4

Is1

f/j.4/ -APARATUl

XTENSOfL

Aid
GT (c/apd, If/UAM
sf

p
e
baz
a
fala
ngei
prox
imat
e i
alta
se
desf
ace
ntrun
eva
ntai,
care
se
ter
min

pe
tend
onul
m.e
xten
sor
al
deg
etel
or.
Aa
dar,
pri
mul
inter
oso
s

dors
al
se
inse
r
pe
inde
x, af
doil
ea
i al
treil
ea
inter
oso
s
dors
al
se
inser
pe
med
ius,
iar
al
patr
ulea
inter
oso
s
dors
al
se
inse
r
pe
inel
ar.
Deci

,
med
iusu
l are
doi
inter
oso
r
dorsali,
nea
vnd
nici
unul
pal
mar.

e,
extens
ori ai
falan
gelor
a II
i a
Ill-a
i
abdu
ctori
ai
deg
etelor
(rsfi
r
dege
teie).

Rap
orturi:
anterior, se
afi
mm.interoso
FAS
i
palmar,
CIILE !
arterele
APONEVRO
metacarpien
ZELE MINI!
e palmare,
FASCIA
tendoanele
DORSALA
mm.lom(fascia
taricali
i
dorsalis
flexori
manus) este
profund
al
alctuit din
degetelor.
dou lame:
Proximal, au lama
ra-port
cu
superficiai
arcul arterial
este
palmar
subcutanat
profund
i
i acoper
snt perforai
tendoanele
de arterele
mm.extenso
perforante.
ri. Se inser
Dorsal, vin n
pe
raport
cu
metacarpieaa.menele I V,
tacarpiene
terminndudorsale.
se printr-un
Iner
esut lax la
vap
nivelul
e.
degetelor.
Snt
Este o
inerv
continuare a
ai
fasciei
de
antebrahiale,
n.uln
inar.
serndu-se
,
proximal pe
Aci
retinaculul
une:
extensorilor;
snt lama
flexo
profund
ri ai
acoper
fala
mm.interoso
ngel
i dorsali
or
i feele
prbx
dorsale ale
imal

metacarpien
elor.
APO
NEVROZA
PALMAR
(aponeurosis
palma-ris)
are forma de
evantai
cu
vrful
proximal si
cu
partea
lit
spre
articulaiile
metacarpofa
langiene.
Este
alctuit din
tracturi
fibroase
longitudinale
dublate de
fibre
transversale;
de pe faa sa
profund
pleac septuri
care
separ
tecile
mm.flexori
ai degetelor
i
mnunchiuril
e
neurovascui
are
ale
degetelor.
Fibrele
longitudinale
se grupeaz
n fascicule
pretendinoas
e

situa
te anterior de
tecile
muchilor
flexori
ai
degetelor,
pierzndu-se
pe
faa
profund a
pielii palmare
a degetelor.
Ele pot fi
sediul
nodulilor
fibroi
i
retraciilor fibroase din
boala
Dupuytren,
boal
invalidizant
datorit
flexiei
ireductibile a
degetelor pe
care o produce.
Tratamentul
su const
n extirparea
chirurgi-cal
a
aponevrozei
palmare.
Fibrele
transversale
(fasciculi
transversi)
snt
slab
reprezentate
proximal i
bine
reprezentate
distal unde
delimiteaz
apte
arcade: patru
digitale pe
sub
care
tree
tendoanele
mm.flexori ai
degetelor i
trei
interdigitaie
pe sub care
tree
tendoanele
mm.lombrica
li
i

mnunchiuril
e
vascuionervoas
e
ale
degetelor.
Prile
din
aponevroza
palmar
situate de o
parte i de
aita
a
fasciculelor
pretendinoas
e alctuiesc
fascicule
lateraie
i
mediale
(perforante)
care ocolesc
articulaiile
metacarpofal
angiene
i
ajungnd
dorsal
se
fixeaz
pe
feele posterioare
ale
falangelor
proximale ale
degetelor II
V. Prtile
colaterale ale
aponevrozei
palmare
alctuiesc
fasciile
eminenelor
tenare
i
hipotenare.
Ele snt mult
mai subiri i
mai
puin
rezistente.
La unirea lor
cu
aponevroza
palmar se
afl septurile
conjunctive
care separ
palma
in
cele trei loji.
Inseria
acestor
septuri

conjunctive
se face pe
metacarpien
ele III i V.
Septul
palmar
medial este
perforat de
ramurile
profunde ale
a. i n.ulnar;
eel lateral se
ntinde de ia
trapez
la
teaca
fibroas
a
lungului
flexor
ai
policelui. El
este perforat
de o ramur
a
nervului
median.
FAS
CIA
PALMA
R.
Acoper

spaiile
interoso
ase

i
metacarpien
ele. Ea se
inser
pe
metacarpien
e
cu
excepia
celui de al
treilea.
Proximal,
aceast
fascie
se
confund cu
capsula
i
ligamentele
palmare
dintre oasele
carpiene, iar
distal
cu
ligamentul
metacarpian
transvers.

35

I
i
.

VAS

vie de la
mar-ginea
anterioar
a claviculei
i pn la
marginea
infe-rioar
a
m.pectoral
mare.
In
prima sa
portiune
are
raporturi
mai
apropiate
M
cu
E
peretele
M
lateral
B
toracic,
R
trecnd
posterior
U
de
L
m.pectoral
U
mic. Lund
I
acest
muchi ca
S
reper,
traiectul
U
arterei se
P
imparte n
E
trei
R
poriuni:
I
poriunea
O
suprapect
oral,
R
retropector
al
i
A
infrapector
ai.
RT
mpreun
ER
cu v.axilar
EL
i
cu
E
elementele
plexului
ME
brahial
MB
formeaz
RU
mnunchiu
LU1
l
vasculoner
SU
vos axilar.
PE
Tr
RIO
aiect
i
R
raporturi.
In
poriunea
RTERA
suprapecto
AXILAR
(arteria
ral este
axillaris)
acoperit
L
anterior de
imite:
fascia
a.axilar
clavipector
continu
al,
de
a.subcla
m.marele

C
U
L
A
R
I
Z
A

I
A

p
e

a
xilare.
Lateral,
se
gsesc
fascicule
le lateral
i posterior
al
plexului
brahial.
n
poriune
a a doua
artera
este mai
mult
ascuns
de
element
ele
nervoas
e. Ea se
afl
situat
mai
posterior
,
ntre
rdcinil
e
lateral
i medial ale
n.media
n, avnd
dorsal
nn.radial
, axilar
i
m.subsc
apular.
Medial,
se afl
v.axilar,
iar
anterior
m.pector
al
mic
nvelit n
ascia sa
i
m.pector
al mare.
Lateral
de
arter
se
gsete
m.corac
obrahial,
care
este
m.sateiit
al arterei

(fig. 42).
fn
ultima
portiune,
se
afl
ntre
nn.median
i
musculocutan
i
m.coracobr
ahial situati
lateral,
v.axiiar i
n.ulnar,
medial, iar
nn.radiai i
axilar,
posterior.
Aici, este
culcat pe
tendoanel
e reunite
aie
mm.rotun
d
mare,
latissimus
dorsi
i
subscapul
ar.
Anterior,
este
acoperit
de fascia
ctavicoraco
axilar i
de
m.pectoral
mare (fig.
43), Astfel,
n uftimele
dou
portiuni
vine
n
raport
strns cu
peretele
anterior al
axilei.
A.axiiar
d
urmtoarel
e ramuri:
R
AMURl
SUBSCAP
ULARE
(rami
subscapuiares) care
coboar
cu
nervii
omonimi

TORACI
C
SUPRE
M
(a.thorac
ica
suprema
)
se
desprind
e
inferior
de
m.subcl
avicular,
merge
pe
margine
a
superioa
r
a
m.mic
pectoral,
peste
primele
dou
spaii
intercost
ale. Ea
se
mparte
ntr-o
ramur
profund
, care
se
gsete
posterio
r
de
m.pecto
ral mic,
ndrept
ndu-se
spre
mm.din
at
anterior
i intercostal}
externi
ll-IV i o
ramur
superfic
ial,
care

perforeaz
lso/a, m.pectoral
axj'/i mare pentru
a
iriga

36

ar/s

regiunea
mamar,
ClAI//P
iind
de
8Al aceea mai
voluminoas
la femeie.
A.TO
RACOACRO
MIAL

ptr
(a.thoracicoa
unde ntre
cromialis) are
cei
doi
originea pe
muchi
faa
pectorali,
anterioar a
irigndu-i.
a.axiiare,perf
Este
rhai
oreaza fascia
voluminoas
coracoclavic
dect prima
ular medial
i
de

m.pectoral
mic,
mprinduse imediat
ntr-un
buchet
de
ramuri.
R.ac
romial
(r.acromialis)
care
se
ndreapt
de-a lungul
claviculei,
deasupra
procesului
coracoid,
spre
faa
profund a
originii
m.deltoid pe
care l irig.
D
ramuri
articulaiei
umrului,
perforeaz
apoi
deltoidul
anastomoz
ndu-se
cu
ramuri din
a.suprascap
ular pentru
a
forma
reeaua
acromial
(rete
acromiale).
R.d
eltoidian
(r.deltoideus)
coboar prin
spaiul
deltopectoral
, acoperit
de v.cefalic
i
irig
m.deltoid,
anastomozn
du-se
cu
aa.circumfle
xe humerale.
Rr.p
ectorale
(rr.pectorales
)
care
nsoesc nn.
pectorali
ntre
mm.pectorali
, pe care i
irig. Ea se
distri-buie i
giandei

mamare,
m.subclavicul
ar
Si
articulaiei
sternoclavicul
are.
A.TO
RACIC
LATERAL
(a.thoracica
iateralis) se
desprinde de
pe
faa
medial
a
a.axilare,
lateral
de
inseria
coracoidian
a m.pectoral
mic
i
coboar pe
digitaiile
m.dintat
anterior,
posterior de
pectoralul
mic.
Se
termin
n
dreptul
spaiului
V
sau
VI
intercostal.
Pe peretele
lateral
al
toracelui se
afl anterior
n.toracic
lung. Ea d
ramuri pentru
mm.pectorali
, dinat anterior, pentru
ganglion
axilari i se
anastomoze
az
cu
aa.intercosta
le, toracic
intern
i
acromiotorac
ic. Pentru
glanda
mamar d
ramuri
mamare
laterale
(rr.mamrnarii
laterales).
R.CL
AVICULAR
(r.clavicularis)
mai
mic
merge
anterior de

clavicul,
distribuinduse muchilor
i
tegumentelor
vecine.
A.S
UBSCAPUL
AR
(a.subscapul
aris)
este
voluminoas,
profund i
se
angajeaz
ntre capul
lung
al
tricepsului i
marginea
lateral
a
scapulei. n
dreptul
mm.rotunzi
d
a.circumflex
scaputar
(a.circumfiex
a scapulae),
care trece
prin spaiul
birondotrcip
ital,
ajungnd pe
faa dorsal
a scapulei,
unde
da
rr.mus-

cular
e i
anas
tomo
tice
pent
ru
aatr
ansv
ers
a
scap
ulei
i
trans
vers
a
colli
(cerc
ul
arter
ial
anasto
moti
c
peri
scap
uiar)
.
A.su
bsca
pula
r
se
conti
nu
apoi
ca
a.or
aco
dors
al
(a.th
orac
odors
alis)
i
cobo
ar
de-a
lung
ui
mar
ginii
laterale
a
m.la
tissi
mus
dors

i in
ung
hiul
dint
re
ace
asta
i
m.di
nat
ante
rior,
fiind
situ
at
post
erior
de
n.tor
aco
dors
ai.
Ea
se
distr
ibui
e
mm.
latissi
mus
dors
i,
din
at
ante
rior,
inter
cost
al!.
AR
TERA
CIRCUMF
LEX
HUMERAL

ANTERIO
AR
(a.circumfi
exa humeri
anterior)
mai mica
i
mai
subire,
trece
posterior
de
m.coracobr
ahia!
i
capul scurt
al
m.biceps
n
apropierea

insertiei
humerale a
m. subs cap
ular.
La
nivelul
colului
chirurgical,
sub deltoid,
se mparte
n
dou
ramuri
ascendent
care urc
n
anul
intertuberc
ular i se
distribuie
capsulei
articulaiei
umrului, i
o alta, care
continu
traiectul
arterei pn
la marginea
infe-rioar
a insertiei
m.deltoid
pe care l
irig.
Ambele
ramuri se
anastomoz
eaz
cu
a.circumfiexa
humeral
posterioar
(fig. 44).
A.
CIRCUMFL
EXA
HUMERAL

POSTERIO
AR
(a.circumfie
xa humeri
posterior)
dup
emergena
din
a.axilar,
trece
mpreun
cu n.axilar
prin
patrulaterul
humerobiro
ndotricipital
apoi pe faa
profund a
m.deltoid,
unde
se

ramifc.
Ramurile
sale merg
pn
ia
marginea
anterioar
a
m.deltoid.
Aici
se
realizeaz
numeroase
anastomoz
e
cu
aa.circumfl
ex
humerl
anterioar,
toracoacro
mial,
subscapula
r
i
brahial
profund.
CERC
URILE
ARTE
R1ALE
PERIS
CAPU
LARE
l ALE
ARTIC
ULAI
E1

UMR
ULUI
(fig. 46)
La
nivelul
articulaiilor
dintre
diversele
segmente
ale
membrului
superior,
exist
anastomoz
e arteriaie
de
mare
importan
n practica
chirurgical
. 0 leziune
vascular,
o
obstrucie
arterial, o
ligatur,
situate
ntre
ramurile
anastomoti
ce a doua
teritorii
diferite nu

37

!!:

p
ericliteaz

reele
anastomoti
ce
fig.
45):
R.
acromial

circulaia
arteriai
a
membrul
ui
permin
d
dilatarea
acestor
derivaii
colateral
e.
n
schimb,
blocarea
circulaie
i
superior
sau
inferior
deorigin
ea
colateralelor,
poate
compro
mite
membrul
. In jurul
scapulei
i
a
articulai
ei
urnrului
se
formeaz

urmtoa
rele

din
atoracoacr
omial cu
aasuprascapular,
cervical
pround
i
transvers
a gtului
ramuri ale
a.subclavii

cu
rr.ascende
nte
din
aa.circumflexe
humerale.
R.
clavicuiar
a
a.toracoacr
omiale cu
aa.toracic
lateral,
subscapul
ar i cu
aa.oracic
intern i
inercostal
suprem
din
aa.subclav
ie.
Aa
.circumfle
xe
cu
rr.asceden
te
din

'hu

a
.
b
r
a
h
i
a
l

p
r
o
f
u
n
d

A
.
t
r
a
n
s
v
e
r
s

a
g

t
u
l
u
i
c
u
a
.
c
i
r
c
u
m
f
l
e
x

scapulei
n fosa
inraspin
oas.
A
.toracoa
cmmiai
cu
a.supras
capular
, inferior
de
acromio
n.
A
.oracc

laterals
i
a.toraco
acromial
cu primele
dou
aa.interc
ostaie
anterioar
e i cu
a.oracic

intern.
A
.suprasc
apuiar
cu
asubsca
pular n
jurul spinei
scapulei.
A
a.circum
flexe
numerat
e
cu
rr.muscul
are
ascedente
din
abrahial
i cu
a.brahial

profund
, pe faa
posterioa
r
a
umrului
.
De
asemen
ea,
aa.circu

mflexe
humerale
se
anastomoz
eaz i cu
aatoracoac
romial i
suprascap
ular
pe
prile
anterioare
si lateral
aie
articulaiei
umrului.
Sau descris
anastomoz
e
ntre
vasele
care irig
nervii
(vasa
nervorum)
(Bries,
Holl,
Hofmann)
i
ntre
vasele
care irig
pereii
arterelor
(vasa
vasorum)
(Le-riche,
Moure,
Porta,
Pirogoff,
Ostrogows
ki).

A
RTER
A
BRAHI
AL

(arter
a
brachi
alis)

Li
mite
Continu
a.axilar i
ine pn la
plica cotului, unde
la 1-2 cm
distal de
ea
se
^divide n
rr.terminale:
aradial i
a.ulnar

T
raiect i
raporuri:
coboar
pe
marginea
medial
a
mm.
biceps
brahial i
brahial,
n
interstiiu
l dintre
acetia.
n partea
superioar

a
braului
ese
superficial,
fiind
situat
anterior
de septul
intermus
cular medial, iar
n
cea
inferioar
este
profund,
aezat
pe
m.brahial
.
Este
nsoit
de dou
vene i
de
n.median
, ultimu!
ncruci

nd-o
anterior
dinspre
lateral spre
medial.
A.brahial
mpreun
cu
w.brahiale
i
cu
n.median
formeaz
mnunchiul
vascuioner
vos
al
braului.
Posterior,
vine
n
raport de
sus n jos
cu
mm.triceps,
coracobrahial
i brahial,
precum i
cu n.radial.
Medial de
ea
n
partea
superioar
a braului
se
afl
nn.cutanal
brahial
medial
i
ulnar.
n
apropierea
cotului se
aeaz n
anul
bicipital
medial,
mpreun
cu
w.brahiale
i
n.median.
Ea
d
urmtoarel
e ramuri.

hr/f.
tfef/b/i/eas
^//.
feres /
7)/har*

.
Mc
a/a
n
Jafe

feres
war or

M fifexar

0/

PQ57I8/0A8A A

39

M I

A.BRAHIA
L
PROFUND
(a.profunda brachii) este
cea
mai
voiuminoas

c
o
l
a
t
e
r
a
l

.
S
e
d
e
s
p
r
i
n
d
e
l
a
m
a
r
g
i
n
e
a
i
n
f
e
r
i
o
a
r

a
m
,
r
o
t
u
n
d
m
a
r
e

mpreun cu n.radial i cu
dou vene satelite trece
prin anul radial n
regiune pos-terioar a
braului. Aici este situat
ntre capul medial i lateral
al m.triceps, acoperit de
capul lung al m.triceps. Ea
emite urmtoarele ramuri:
Acoiaeral medie
(a.colateralis media) se
ndreapt inferior spre cot.
A.colateral radial
(a.collaterals radialis), care
in apropierea septului
intermuscular
lateral
prsete n.radial i iese
de sub capul lateral al
m.triceps ajungnd ntre
epicondilul
lateral
i
olecran.
Anutritiv
a
humerusului (a.nutriciae
hu-meri) desprins n
apropierea
originii
a.brahiale profunde.
R.deltoidian
(r.deltoideus) desprins n
apropierea
insertiilor
mm.deltoid i coracobrahial.
A.COLATERALA
ULNAR SUPER1OAR (a col
lateral is ulnaris superior) se
desprinde din a.brahial cam la
acelai nive! cu precedenta.
Dup 4-5 cm perforeaz septul
intermuscular medial i coboar
mpreun cu n.ulnar pn n
anul de pe faa posterioar a
epicondilului medial, participnd la formarea reeiei
articulare a cotului.
A.COLATERALA
ULNAR INFERIOAR (acollateralis ulnaris inferior) se
desprinde de sub precedenta !a
3-6 cm i merge naintea
,septului intermuscular medial al
braului. Dup un scurt traiect se
divide tntr-o ramur care irig
m.brahial i se ana-stomozeaza
cu ramura anterioar a arterei
calaterale ulnare superioare, i o
ramur, care coboar spre originea m.pronator rotund, pe
care l irig, anato-mozndu-se
cu arecurent ulnar. Destul de
constant din ultima ramura se
desprinde o colateral, care perforeaz septul intermuscular,
deasupra epicondilului medial,
alturndu-se arterei colaterafe
ulnare super-ioare, pentru a
forma reeaua arterial a cotului.

A
R
T
E
R
A
R
A
D
1
A
L

(
a
r
t
e
r
i
a
r
a
d
i
a
l
i
s
)
Limite: se ntinde de la
bifurcaia arterei brahiale pn n
regiunea palmar (fig. 49).
Traiect i raporturi. Artera
radial
strbate
ante-braul,
tabachera anatomic i palma. In
regiunea
an-terioar
a
antebramlui, proximal, este situat
profund, fiind
acoperit
de
m.brahioradial. n traiectul ei acoper succesiv tendonul m.biceps
i mm.brahial i su-pinator,
aezndu-se
n
interstiiul
dintre mm.brahioradial i rotund
pronator. Distal, devine superficial, trecnd anterior de
mm.flexor superficial al degetelor,
flexor lung al policelui i ptrat
pronator. n ultima portiune vine
n contact prin intermediul
m.ptrat
pronator
cu
faa
anterioara a epifizei distale
radiale, ceea ce face posibil
palparea ei n anul pulsului"
(ntre tendoaneie mm.brahioradial
i flexor radial al carpului). Lateral
de a.radial merge ramura
superficial a n.radiai. Pe tot
traiectul su artera este nsotit
de cele dou vene radiale.

n
tab
ac
her
a
an
ato
mi
c
art
era
rad
ial
aju
ng
e
du
p
ce
oco
let
e
dist
al,
spr

e posterior procesul stiloid radial.


Ea strbate tabachera oblic spre
distal i dorsal, trecnd pe sub
tendoaneie mm.lung abductor al
policelui i scurt extensor al
poiicelui, apoi pe sub tendonul
m.lung extensor al policelui,
dup care se aeaz pe
originea primului m.interosos
dorsal. n tabachera anatomic
este acoperit de v.digital a policelui i de ramuri senzitive
dorsale ale n.radial.
fn regiunea palmara
ajunge perfornd primul spaiu
interosos la baz, trecnd
succesiv prin m.interosos dorsal
i m.adductor al policelui (fig,
50).
La
acest
nivel se
anastomozeaz
cu
ramura
profund a a.ulnare, alctuind
arcul arterial palmar profund. Ea
d urmtoarele ramuri:
A.RECURENTA
RADIAL (a.recurrens radialis)
se formeaz n apropierea
cotului i urc n anul bi-cipital
lateral ntre mm.brahioradial i
brahial pentru a se anastomoza
cu
a;brahia!
profund

(a.colateral radial).
R.CARPIANA PALMAR
(ramus carpeus palma-ris) se
desprinde de baza procesului
stitoid radial, ur-meaz marginea
distal a m.ptrat pronator,
anastomozndu-se cu ramura
corespunztoare din a.ulnar
pentru a forma arcul carpian
palmar din care se desprind
ramuri
pentru
articulaia
radiocarpian.
R.PALMARA
SUPERFICIAL (r.palmaris superficialis) se desprinde imediat sub
precedenta la nivelul anului
pulsului,
trece
anterior
de
retlnaculul flexorilor, perforeaz
mm.tenari sau trece superficial de
ei i se ndreapt medial ntre
tendoaneie flexorilor degetelor i
aponevroza palmar pentru a se
anatomoza cu a.ulnara. Astfel ia
natere arcul arterial palmar
superficial.
Artera
irig
mm.eminenei tenare.
R.DORSAL
A
CARPULUI .(r.carpeus dorsalis)
se desprinde in tabachera
anatomic, trece profund

4
0
alctuiete reieaua articu-lam

de
mm.extensor!
i
se
anastomozeaz cu o ramur
analog a a.ulnare cu care

dorsal a carpului (rete carpi


dorsale).
Fn
canca-vitatea
acestei arcade ajunge i artera

interosoas
dorsal
din
a.ulnar. Aceast reea este
culcat pe planul osos fiind
acoperit
de
tendoanele
mm.exten-sori.
Din
concavitatea ei, n dreptul
fiecrui spaiu in-terosos se
desprind
aa.metacarpere
dorsale
(aametacarpea
dorsales)
aezate
pe
mm.interosoi dorsali. Artera
primului spaiu provine cel mai
frecvent din a.radia! i se afl
pe faa ulnar a primului meacarpian.
Aa.metacarpiene
ale spaiilor II-IV se ndreapt
spre degete primind n spaiile
interosoase
ramuri
anastomotice
din
aa.metacarpiene palmare. Ele
tree dorsal de ligamentul
metacarpian i se rami-fic n
dreptul fiecrui spalu osos n
cte dou aa.di-gitale dorsale
(aa.digitales dorsales) pentru
marginile dorsale a doua
degete
nvecinate.
Pentru
marginea ulnar a auricuiarului
exist o singur arter, care se
desprinde direct din arcul
arterial dorsal.
ARGUL PALMAR PROFUND
(arcus palmaris profundus) este In
contact direct cu bazele metacarpienelor 1I-1V i ia natere din unirea
arterei radiate cu ramura profund a
a.ulnare care este de calibru mai mic.
R.profund a n.ulnar trece profund,
ntre arcul arterial i. planul osos.
Tendoanele
mm.flexori
ai
degetelor.acoper
acest
arc.
Din
convexitatea arcului arterial profund ies
arterele
metacarpiene
palmare
(aa.metacarpeae palmares), care se
ndreapt spre

degete.
In
spaiile
interosoase, cele patru artere dau
ramuri
perforate
(rami
perforantes)
pentru
aa.metacarpiene
dorsale,
anastomozndu-se apoi aproape
de baza degetelor cu arterele digltale palmare comune provenite
din
arcul
arterial
palmar
superficial.
Din
concavitatea
arcului arterial palmar profund se
desprind ramuri anastomotice
pentru r.carpian palmar a
aradial.
A.PRINCIPALA
A
POL1CELUI (a.princeps pollicis)
se desprinde din a.radial n
traiectul ei prin primul spaiu
interosos.
Trece
ntre
mm.opozant i scurt flexor al
policelui, de-a lun-gul feei
mediale a primuiui metacarpian,
pn la capul acestuia, fiind
acoperit de tendonul m.fiexor al
policelui. Aici se ramific n dou
artere digitale proprii pentru
police i artera ra-dal a
indexului (a.radialis indicis).
A

RTE
RA
ULN
AR
(arte
ria
ulna
ris)

Limite:
ncepe
la
niveiul bifurcaiei arterei brahiale
i se ntinde pn la pisiform.
Uneori, a.brahial se rjoste
bifurca la niveiul braului sau chiar
n axil. n aceste cazuri, aulnar
poate fi foarte subire, aezat
superficial, iar alteori poate lipsi,
ramurile
ei
provenind
din
a.radial (fig. 51, 52, 53).

Traiect si raporturi. h partea


superioar a antebraului, ea are un
traiect oblic spre lateral, de la originea
sa din anul bicipital medial pn la
unirea treimii proximale cu a doua
treime dis-tal a liniei ce unete
epicondilul medial cu pi-siformul, fn
treimea proximal a antebraului,
aulnar se gsete profund de capul
ulnar al m.pronator rotund i coboar
culcat pe mm.brahial i flexor profund
al degetelor; apoi trece pe sub
arcada fi-broas de origine a m.fiexor
superficial al degetelor. n continuare
ea coboar ntre cei doi mm.flexori ai
degetelor. N.median ncrucieaz
anterior artera i se aeaz lateral, la
distan de ea, iar n.ulnar situat medial
de arter se apropie treptat de ea. Pe
tot traiectul su este nsoit de dou
vene satelite.

n cele dou treimi distale ale


antebraului traiectul su corespunde
liniei care unete epicondilul medial cu
pisiformul (linia de proiecie a arterei).
Ea prsete m.fiexor profund al
degetelor i se aeaz pe m.ptrat
pronator avnd medial tendonul
m.fiexor ulnar al carpului (care este
muchiul ei satelit), lateral tendoanele
mm.flexori ai degetelor, iar anterior
fascia antebrahial i pielea. n sfertul
inferior al antebraului ea este
superficial, putnd fi palpat. Medial de

fig. 94 -4&CA&A
PAtffAR

A.RECURENTA
ULNAR
(a.recurrens ulnaris) pleac de sub
originea a.ulnar i se mparte n dou
ramuri:
r.anerioar (r.anterior) urc ntre
mm.brahial
i rotund pronator pentru a se
anasomoza cu a.colateral ulnar inferioar;
r.posterioar (r.posterior) trece
profund de
m.lexor unar al carpului, printre cele
dou origini ale
sale i ajunge posterior de epicondilul
medial, unde
se anastomozeaz cu a.colateral
ulnar superiQar.
A.INTEROSOAS
COMUN (a.interossea communis)
se desprinde dista! de precedenta i
se divide n dou ramuri care merg
pe feele ante-rioar i posterioar

arter se afl n.ulnar.


In regiune palmar a.ulnar
trece anterior de re-tinaculul flexorilor,
lateral de osul pisiform pn n loja
hipotenar. In aceast ultima poriune
a.ulnar este nvelit intr-un paragiu
descris de Guyon, mai bine or-ganizat la
niveiul carpului; acesta, ar reprezenta o
cale de comunicare ntre antebra i
palm. Dup angaja-rea sa n loja
hipotenar, artera se divide n ramuri
pentru cele dou arcuri arteriale,
palmare. Ramurile aulnare snt:

41
ale membranei interosoase. Ea irig
muchii profunzi ai lojei anterioare a
ante-braului, oasele antebraului i
poriunea distal a muchilor lojei
posterioare.
A.interosoa
s
anterioar
(a.interossea anterior) coboar pe
membrana
interosoas pn n
apropierea m.ptrat
pronator pe care l
irig;
eel
mai
frecvent, din ea se
desprinde
artera
n.median
(amediana),
care
nsoete
nervul
omonim; superior de
m.ptrat
pronator,
strbate membrana
inter-osoas, pentru
a trece n regiunea
posterioar,
unde
particip la formarea
arcului
carpian
posterior.
A.interosoas
posterioar
(a.interossea posterior) trece pe faa
posterioar a membranei interosoase
prin
orificiul
dintre
membrana interosoas

i coarda oblic. In
regiunea posterioar a
antebraului,
trece
printre cele dou planuri
musculare, iar distal se
anaso-mozeaz
cu
precedenta.
Irig
mm.pos-terioari
ai
antebraului
i
se
termin
prin
ramuri
subiri n reeaua dorsai
a carpului. Ea d
a.interosoas recureni
(a.interossea recurres).
R.CARP1AN
A PALMAR (r.car-peus
palmaris) are originea pe
margi-nea
distal
a
m.ptrat pronator i se
ndreapt
transversal,
pentru a se ana-stomoza
cu
r.omoloag
din
a.radial.
R.CARPIAN
DORSAL (r.car-peus
dorsalis) are originea ia
acelai
ni-vel
cu
precedenta, trece pe sub
m.flexor ulnar a! carpului
i particip la formarea
reelei
dorsale
a
carpuiui,
R.PALMAR

PROFUND (r.palmaris profundus) se desprinde distal


de
pisiform trece ntre mm.abductor
i
flexor al degetului mic, sub
m.opozant
1

rnpreun cu ramura
profund a n.ulnar.
Se anastomozeaz cu
a.radial formnd arcada
paimar profund.
Distal de pisiform, artera ulnar
are un traiect convex inferior n
interstiiul dintre aponevroza palmar
i muchii flexori ai degetelor. Ea se
anatomozeaz cu ramura palmara
superficial a a.ra-dial i formeaz
arcada palmar super-ficial (arcus
palmaris superficialis). Uneori,
aceast arcad poate fi format
exclusiv de a.ulnara. Din convexitatea
ei se desprind aa.digitale palmare
comune (aa.digitales palmares
communes) care se divid n cte dou
aa.digitale palmare proprii (aa.digitales
palmares propriae). Acestea coboar
mpreun cu ramurile din nn.median i
ulnar pe feele care se privesc ale
ulimelor patru degete, anastomozndu-se n pulpa degetelor. De
asemenea ele se

42

anastomozeaz
i
cu
aa.digitale posterioare. A.me-dial
pentru auricular pleac direct din
arcada super-ficial.

REEAUA
ARTERIAL A
COTULUI (rete

articulare
cubiti)

maowmsAL

IUI

Fig.

MGLTU

Reeaua arterial a cotului este


format de dou inele arteriale
periepiconditiene, unite prin ramuri posterioare (olecraniene). Din aabrahial i
brahial
pro-fund
coboara
aa.colaterale ulnare superioar i
inferioar, precum i aa.colateral
medie i radlal. Din aa.radial i
ulnar urc aradal recurent (care se
anastomozeaz cu a.colateral din
a.brahiai pro-fund), aarecurente
ulnare anterioar i posteridar, care
se anatomozeaz cu aacolaterale
ulnare super-ioar i inerioar n

Am ARTICULARL
CUBITI
dreptul epicondilului respectiv.

A.interosoas recurent ajunge


posterior, ntre ca-pul radial i
olecran,
alimentnd
ramurile
anastomo-tice. orizontale, care
unesc
cele
dou
cercuri
epicondiliene. Arterele cotului snt
bogat inervate, de la nivelul for
putnd pleca reflexe vasoconstrictoare (de exemplu n paralizia de tip
Volkmann).
Va-sele
interosoase
primesc inervaia din nn.interosoi
(fig. 54).

VENELE
MEMBRULUI SUPERIOR

Venele
membrului
superior snt superficiale i profunde.
Venele profunde nsoesc de obicei,
cite
dou,
arterele
omonime
ncepnd de la nivelul de-getelor.
Venele superficiale snt subcutanate
i
se
anastomozeaz
cu
precedentele.

VENELE
PROFUNDE ALE
MEMBRULUI
SUPERIOR

Vv.profunde ale membrului


superior ncep prin w.digitale palmare
(vv.digitales palmares) care se vars
n arcul venos palmar superficial. La
nivelul minii, w.metacarpiene palmare
(w.metacarpeae palmares), se vars n
arcul venos palmar profund (arcus
vanosus palmaris profundus), pe cnd
w.metacarpiene
dorsale
{w.metacarpeae dorsales) n w.dorsale
ale minii i in w.radiale. La antebra,
snt crte dou w.ra-diale (w.radiales) i
dou w.ulnare (w.ulnares), ulti-mele

anastomozndu-se la plica cotului cu


w.superficiale. Vv.ulnare i radiale
formeaz w.bra-hiaie (w.brachiles) care
se vars n v.axilar (v.axilla-ris).

SUPERIOR
Vv.superficiale ale membrului
superior Tncep prin reeaua venoas
dorsal a minii (rete venosum dorsale
manus), care are originea n venele
digitale dorsale. Acestea ormeaz pe
faa dorsai a falangelor proximale
arcuri venoase digitale convexe distal.
Din capetele acestor arcade pleac
w.metacarpiene
dorsale
(w.metacarpeae dorsales), cte unadou pentru fiecare spaiu interosos i
w.intercapitale (w.intercapi-tales), care
tree printre capetele metacarpienelor
sta-bilind anastomoze cu venele digitale
palmare
comune.
Vv.metacarpiene
dorsale se anastomozeaz ntre ele pe
faa dorsal a minii, alctuind reeaua
venoas dorsal a minii. fn palm se
formeaz arcut venos palmar superficial
(arcus venosus palmaris.superficial) si-.
tuat ntre aponevroza palmar i
piele, mai puin

VEN
A
AXJLAR

(vena
axillaris)
.
Vena axilar, mai voluminoas
dect artera, este unic i are aceleai
limite ca i aceasta. Este situat medial
i anterior de arter i primete aflueni
cores-punztori arterelor cu originea n
a.axilar. fn plus n ea se vars vena
cefalic. De-a lungul ei se gsesc
ganglioni limfatici axilari, continundu-se
cu vena sub-clavie (fig. 55).

VENELE
SUPERFICIALE
ALE MEMBRULUI

Fi

;j
t.

g
M
S

43

VASCUWttfW
OS AX/IA& .

Mi

MMBR
ULUI
SUPER
IOR

ffa.d

dezvoltat ca eel dorsal, cu care se


anastomozeaz lateral i medial (fig. 56).
Vv.superficial ale antebratului snt
aezate n special pe faa anterioar a
antebratului.
V.CEFALIC v.cephalica) continu
reeaua dor-sal a minii, traversnd de jos n
sus tabachera ana-tomic; urc pe faa
postero-lateral a antebratului, pn n
treimea sa mijlocie, unde trece anterior,
ajungnd la plica cotului, lateral.
V.BAZILIC (v.basilica) {fig. 57)

ff.pec/orw/t's
se'dfait's

continu
reeaua
venoas
dorsal
a
minii i trece
pe
faa
anterioar a
antebratului,
medial,
urcnd pn la
cot. Uneori,
este dublat
de o ven
mai subire
(v.ulnar
accesorie).
V.ME

(v.mediana an- tebrachii) ia natere pe fata

anterioar a antebratului, n treimea distal i


urc spre plica cotului, ntre pre-cedentele.
Destul de des, reeaua venoas anterioar a
antebratului, urea pn la plica cotului, vena
mediana fiind foarte scurt. Aceast ven, la
nivelul plicii cotului se bifurc n v.median
cefalic (v.rnediana cephalica) i v.median
bazilic (v.mediana basilica) care se unesc cu
v.cefalic i respectiv bazilic, Astfel, la nivelul
plicii cotului, se realizeaz un desen venos n
form de M", utilizat eel mai des pentru
punciile ve-noase (recoltri de snge, inj'ecii
intravenoase, perfu-zii, transfuzii, etc.).
V.cefalic urc prin anul bicipital
lateral, subcu-tanat, pe faa anterioara a
m.biceps brahial, pn n anul deltopectoral,
unde se angajeaz sub fascie. fn dreptul
procesului coracoid, perforeaz fascia clavipectoral i se vars n v.axilar.

fplan superficial)

DIANA
A
ANTEBRATU
LUI

-mum
unworn A mow/'

V.bazilic urc
prin
anul
bicipital
medial,
sub-cutanat,
pn
n
apropierea
treimii mijlocii a braului,
unde perforeaz fascia
braului, se angajeaz
ntr-o
dedublare
a
acestei
fascii
pe
marginea medial a
m.biceps
brahial,
vrsndu-se apoi n
v.brahial.
Anastomozele dintre sistemele
venoase se reali-zeaz la diferite nivele,

chiar vrsarea celor dou vene


terminate ale sistemului superficial in
w.axi-lar i brahial, reprezentnd o
astfel de anastomoz.
O
anasomoz
constant, volumi-noas se
afi la nivelul cotului, ntre
v.me-dian a antebraului sau
v.median
basilica
i
v.radial, reprezentat de
v.median
a,
cotului
(v.mediana cubiti) (fig. 57).
Ea per-' foreaz fascia
cotului, lateral de aponevroza muchiului biceps brahial,
ptrunznd printre acest
muchi i m.brahioradial.
V.axiiar
primete
v.toracic
lateral
i
v.oracoepigastric care snt
tributare, prin anastomozele
cu alte vene teritorului venei
epigastrice
inferioare.
Ambeie sisteme venoase
posed valvule (unele chiar
ostiale, adic la vrsarea lor
n venele mai mari), dar mai
slab reprezentate ca la
membrul inferior.

LIMFAT
CELE
MEMBR
ULUI
SUPERI
OR

Gg.CUBITAL! (nodi
lymphatici cubi-tales) snt n
numr de 2-3, situai subcutanat, la dou laturi de
deget
proximal
de
epicondilul
medial,
pe
traiectul venei basi-lice.
Uneori
exist
i
1-2
ganglioni mai pro-

funzi, sub fascie. Ei


string limfa din partea me-dial
a minii i antebraului. Vasele
eferente merg spre gg.axilari.

Gg.AXILARl
(nodi
lymphatici axillares) constitute o
staie ganglionar limfatic cu importan anatomico-chirurgical,
datorit afe-renelor lor. Din
studiul adenopaiilor (hipertrofie
inflamatorie sau de ait natur) diverselor grupe ganglionare care
iau parte la formarea acestor
staii, putem diagnostica se-diul i
stadiul unei Ieziuni (inflamatorii

sau tu-morale) din teritoriui


respectiv (membrul superior,
mamel,
regiune
scapular,
perete toracic). Gg.axilari se impart
n cinci subgrupe (fig. 58):
Gg.laterali
(nodi
lymphatici laterales) sau grupul
brahial aictuit din patru-cinci
ganglioni, situai medial de
v.axilar; primesc limfa din tot
membrul superior.
Gg.subscapulari (nody
lymphatici subs-capulares) n
numr de 5-7, snt situai n jurul
vaselor
subscapulare,
pe
peretele posterior al axilei.
Colecteaz iimfa de la umr i
ceaf.
Gg.pecorali (nodi lymphatici
pectorales) n numr de 4-8 snt
aezai pe peretele medial ai axilei. Ei
snt, n general grupai n jurul
a.toracice iaterale i primesc vase
aferente de la ma-mel i poriunea
supraombilical a peretelui anterolateral al trunchiului.
Gg.cenrali (nodi lymphatici
centraies) n numr de 3-5, aezai n

68 - mmmi UHFAVCI

centrul axilei, printre ei trecnd anastomozeie dintre nn.intercostali si

medial.
Acest
grup primete aferenele
grupelor precedente.

Gg.apica
li (nodi lymphatic! apicales) snt n numr de
5-12, situai la vrful
axilei, media! de vasele
axilare.
Pri-mesc
aferene de la mernbrul
superior i de la grupele
precedente.

Din
grupul
ganglionar
apical pleac 2-3 vase
aferente, care se vor uni
n
spaiul
dintre
v.subciavie
i
m.subciavicular,
in
trunchiul subclavtcu-lar
(truncus
subclavius).
Trunchiul sub-clavicular
din dreapta se vars n
ductul limfatic drept, iar
eel din stnga n cana-lul
toracic.
n general, limfaticele
superficiaie ale membrului superior
se vars n gg.cubitali, apicali i
laterali. Ele ncep la nivelul pieli minii
i formeaz reele digitale, care se
continu cu reelele limfatice palmare
i dorsals ale minii. Vasele limfatice
palmare snt satelite vv.superficiale i
corespund plicilor de flexie ale minii.
Colectoarele lor, urea media] de
m.biceps i se vars n gg.laterali.
Limfaticele provenite din reteaua
dorsal^ a minii, urc pe faa
posterioar a antebraului i apoi pe
cea ante-riaar a braului, pentru a
se vrsa n gg.laterali ai grupului
axilar; unele se vars in gg.cubitali.
Limfa re-giunii scapulare ajunge afrt n
gg.subscapulari ct i n gg.cervicali
profunzi. Limfaticele profunde se vars
n gg.cubitali i apoi n cei laterali,
colectoarele' lor fiind satelite vaselor
sanguine profunde. ntre cele dou
reele exist anastomoze.

INERVATIA MEMBRULUI
SUPERIOR

inervaia membrului superior


este asigurat de plexul brahial (plexus
brachialis) (fig. 59, 60). Numai mici
poriuni ale regiunilor proximale snt
inervate motor (mm.rapez, ricflctorul
scapulei) sau senzitiv (pielea umrului)
de ra-muri descendente din plexul

cutanat antebrahial

45
cervical.
Plexul brahial, format din

anastomozele rr.anterioare aie


nn.spinali CsTi, are forma unui
triunghi cu baza n regiunea
lateral a gtului i vrful n axil.
Ramurile anterioare aie nn.spinali
C5Ti se unesc n trunchiurile
plexului (trunci plexus). Astfel,
rr.anterioare din C5 i Ce
formeaza
trunchiul
superior
(truncus superior), r.anterioar a
lui C7 formeaza trunchiul mijlociu
(truncus medius) iar rr.anterioare din Ce i Ti se unesc n
trunchiul
inferior
(truncus
inferior). La scurt distan dup
formarea lor, trunchiurile se divid
n cte dou ramuri, una
anterioar i alta poste-rioar.
Toate diviziunile posterioare se
unesc n fasciculul posterior
(fasciculus posterior). Diviziunile
anterioare
ale
trunchiurilor
superior i mijlociu se unesc n
fasciculuf
lateral
(fasciculus
lateralis), aezat lateral i
anterior de

a.axilar, iar diviziunea anterioara


a trunchiului inferior, cea mai groas,
formeaz fa&cicului media! (fasciculus
medialis), sttuat medial i anterior de
a.axilar. Fasci-cului posterior d
natere la dou rr.terminale aie
plexului brahial (naradial i axilar), iar
celelalte fascicule, dup ce dau cteva
rr.colaterale i terminale (nn.uinar,

ettftuievs

musculocutanat, cutanat antebrahial


medial, etc.), se unesc anterior de
a.axilar formnd eel mai voiuminos
nerv al membrului superior
n.median. Dispoziia fasciculelor
plexului
prevesteste
distributia
ulterioar a rr. ce se vor forma din ele

(din fasciculul posterior se formeaza


nervi
pentru
faa
posterioar,
extensoare a membruiui, iar din cele
medial i lateral pentru faa anterioar.
R.anterioar a lui C5 primete

-mu
46

(CUmUGH
AH)

o anastomoz de la r.anterioar
a lui C4, iar r.ante-rioar a lui T-\ trimite
o anastomoz !a r.anterioar a lui Tz.
Plexul brahial confine i rr.vegetative care
ajung fie la rr.anterioare ale lui C5Ce
pe calea rr.corhuni-cante ale gg.cervical
simpatic mijlociu, fie la rr.anterioare ale
lui Cj, 7i, venind de la gg.cervicaJ
simpatic inferior.
Topografic,
plexul
brahial
prezint o parte supraclavicular
(pars
supraclavicuiaris)
(vezi
volumul cap i gt") i o
parte infractavicular (pars
infraclavicula-ris). Din prima
pornesc
nn.dorsal
al
scapulei,
toracic
lung,
subclavicular
i
suprascapular.
Partea
infraclavi-cular ncepe la
trecerea
plexului
prin
spaiul dintre prima coast
i ciavicul. Medial de el se
afl a.sub-clavie. distal,
fasciculele
plexului
se
gsesc posterior, lateral i
respectiv medial de a.axilar.
Rr.plexului
brahial
pot
fi
mprite dup teritoriul de distribue i
dup modul de ramificare. Dup teritoriu se clasific n nn. ai centurii
scapulare, ai extre-mitii libere i ai
peretelui toracic. Dup modul de
ramificare se impart in nn.terminali
(median, ulnar, musculocutan, radial,
axilar i cutanai brahial i ante-brahial
mediali) i nn.colaterali (subscapular,
pectorali si toracic iung.)

NERVIl CENTURII
SCAPULARE

N.DORSAL AL SCAPULEI
(n.dorsalis scapulae) {C3C5) merge
posterior i lateral de plex, perforeaz
m.scalen mijlociu, se aeaz media! i
profund de m.ri-dictor al scapulei,
cobonnd apoi pe marginea me-dial a
scapulei. Inerveaz mm.ridictor al
scapulei i romboizi.

N.SUPRASCAPUUVR
(n.suprascapularis)
(C5C6)
apare
distal de precedentul, se ndreapt
posterior i ptrunde sub m.trapez,
mergnd pe faa anterioar a acestuia
i a m.omohioidian, pn la incizura
scapulei. Apoi, trece pe sub
iig.transvers superior a! scapulei, intr
n fosa supraspinoas i apoi n cea
infraspi-noas, ocolind lateral spina
scapulei. Inerveaz mm.supra- i
infraspinos i capsula articulaiei
umru-lui.

anterior, din originea trunchiului


superior, merge spre marginea
lateral a m.scalen anterior, trece
peste v.subclavie i se distribuie
m.subclavicuiar; uneori d 0 ramur
comunicant pentru n.frenic.

N.SUBCLAVICULAR
(n.subclavius) (C5, C6) se desprinde

N.TORACIC LUNG (vezi pereii


trunchiului).

47

N.PECTORAL
LATERAL (n.pectoralis lateralis)
(CsCi) (vezi pereii trunchiului).

N.PECTORAL
MEDIAL (n.pectoraiis mediaiis)
(vezi pereii trunchiului).
Nn.SUBSCAPULARI
(nn.subscapulares) (C5, Ce) n
numr de doi, superior i inferior,
iau natere pe faa posterioar a
fasciculului posterior, tree posterior de a.axilar i ptrund n
m.subscapuiar
pe
care
l
inerveaz. N.subscapular superior
inerveaz i m.rotund mare.
N.TORACO
DORSAL
(n.thoracodorsalis) (CB CB) se
desprinde imedial sub precedenii
(sau ntre ei) i trece anterior de
aa.subscapular i toracodorsal.
Se termin la unghiul inferior al
scapulei, pe faa an-terioar a
m.latissimus dorsi. D ramuri
acestuia i pentru m.rotund mare.

NERVII
EXTREMITII
LIBERE

N.AXILAR (n.axillaris) (C5


Ce) {fig. 61) iese din fascicuiul
posterior,
nconjur
anteroposterior margi-nea inferioar a
m.subscapuiar i se altur'
vaselor circumfiexe humerale
posterioare. El d rr.musculare
(rr.musculares)
pentru
mm.rotund mic i deltoid i
n.cutanat brahial lateral superior
(n.cutaneus
brachii
lateralis
superior), care merge ntre
mm.deltoid i lun-gul triceps,
perforeaz fascia m.deltoid i
inerveaz faa posterioar a
umrului i supero-laeral a
braului.

N.RADIAL (n.radialis) (C5


Co)
se
formeaz
din

fas
cic
uiul
pos
teri
or.
El
trec
e
ant
erio
r i
infe
rior
de
tendon
ul
m.l
atis
sim
us
dor
si,
ntr
e
cap
ul
lun
g i
me
dial
al
tric
eps
utui
i
apo
j cu
a.b
rahi
al
pro
fun
d
per
for
eaz

sep
tul
inte

rmuscular medial i ptrunden


anui
n.ra
dial, pe sub m.triceps, n drumul
su
perforeaza
apoi
septui intermuscular lateral al
braului
i
ajunge
in
anul bicipital lateral (ntre
mm.biceps brahial i brahial-medial i mm.brahioradial
si
lung
extensor
ra
dial al carpului-lateral). D
urmtoarele ramuri (fig. 61,
62):
>
n.cutanat
brahial
posterior (n.cutaneus brachii
posterior) se desprinde n axil,
ocolete
inferior
ten-donul
m.latissimus dorsi, trece printre
capul lung al tricepsului i
humerus,
perforeaza
fascia
braului
i
se
distribuie
tegumentului postero-laterai al
braului;
n.cutanat
antebrahial
posterior (n.cutaneus ante-brachii
posterior) prsete n.radial in
santul bicipital lateral, perforeaza
fascia bratului n apropierea
septu-lui intermuscular lateral
i coboar subcutanat inervnd
senzitiv faa posterioara a
antebraului;
r.superficial (r. superficial
is) se desprinde la nl-velul cotului,
trece printre mm.brahioradial i
rotund pronator, cobonnd lateral
de a.radial, pe marginea
anterioar a m.brahioradial, pn
n treimea distal a antebraului,
unde perforeaza fascia, trecnd
posterior pentru a inerva faa
posterioara a tegumentelor mini.
Se anastomozeaz cu rr. din
nn.cutanat antebrahia! posterior
i
musculocutan.
Pe
faa
posterioara a minii d trei
nn.digitali dorsali (nn.digitales
dorsales)
pentru
marginea
laeral a policeiui i pentru
primele doua spaii interosoase.
R. pentru police inerveaz margi-

nea lateral a acestuia,


posterior, pn la vrf. Celelalte
dou ramuri inerveaz faa
posterioara a indexului i marginea
iateral posterioara a mediusului
pn
la
pri-ma
articulaie
interalangian.
Pe
faa
posterioara a minii mai d 0
r.comunicant
pentru
n.ulnar
(r.commu-nicans ulnaris);
r.profund (r.profundus)
se desprinde la cot, trece printre
fasciculele m.supinator, nconjur
antero-posterior colul radiusului,
pe faa sa laterals, ajungnd ntre
mm.superficiali i profunzi ai
regiunii posterioare a antebraului.
Dup ce d ramuri pentru
acetia,
capt numele de
n.interosos posterior (n.interosseus
posterior), care se distribuie
mm.posteriori
profunzi
ai
antebraului;
rr.musculare
(rr.musculares) se distribuie
mm.posteriori ai bratului
i
mm.posteriori
si
laterali
ai
antebraului.
N.MEDIAN (n.medianus)
(C57"i) (fig. 63, 64) este cei mai
voluminos nerv al plexului. Se
desprinde


bicipital medial, pe sub
expansiunea
aponevrotic
a
m.biceps i apoi printre originile
m.rotund pronator. n continuare,
trece sub arcada de ori-gine a
m.flexor superficial al degetelor, n
spatul dintre acesta i mm.flexori
profund al degetelor i lung al policelui. In partea distal a antebraului, devine mai superficial, fiind aezat
profund de tendoanele mm.flexor radial al carpului i lung palmar. Trece
pe sub retinaculul flexorilor, anterior
de tendoanele mm.flexori ai degetelor
(fig. 65). El d urmtoarele ramuri:
rr.musculare
(rr.musculares) pentru mm.anteriori ai
antebraului (cu excepia m.flexor
uinar al carpului i a prii mediale a
m.flexor profund al degetelor),
mm.eminenei tenare (n afar de
adductor i de partea pro-fund a
m.scurt flexor al policelui) pre-cum i
pentru primii doi lombricali;
n.antebrahial
interosos
anterior (n.interosseus antebrachii
anterior) ia natere sub m.rotund
pronator,
se
altur
arterei
omonime, merge pe membrana
interosoas, inervnd mm.profunzi
din loja anterioar a an-tebraului;
r.palmar
a
n.median
(n.palmaris n.mediani) prsete
n.median, proximal de retinaculul
flexorilor i iner-veaz pielea
eminenei tenare i a palmei;
nn.digitali palmari comuni (nn.digitales palmares comunes) n numr de trei,
se gsesc n primele trei spaii interosoase
ntre tendoanele flexorilor (posterior) i arcul
palmar superficial cu aponevroza palmar
(anterior). n spaiile interosoase se mpart n
nn.digitali palmari proprii (nn.digitales palmares proprii) (cte doi pentru fiecare
spaiu), care inerveaz cutana faa
anterioar a degetelor l-lll i jumtatea
lateral a feei anterioare a inelarului. La
nivelul articulaiilor interfalangiene proximale ale
degetelor II-IV, se des-prind rr.digitale pentru ultimele
dou falange ale aces-tor degete. Ramura din spaiul
III interosos d o r.co-municant cu n.ulnar
(r.communicans cum n.ulnaris).
N.ULNAR (n.ulnaris) (CBTi) (fig. 66)se desprinde din fasciculul medial, fiind situat posterior de
abrahial; apoi, coboar ndeprtndu-se de aceasta,
perforeaz septul intermuscular medial la jumtatea
braului i ajunge n regiunea posterioar a braului,
unde se afl sub capul medial al m.triceps. Ajunge n
anui n.ulnar, unde se afl ntre cele dou aacolaterale ulnare si apoi se angajeaz printre capeteie de
origine ale m.flexor uinar al carpului treqnd in regiunea anterioar a antebratului. Srbate m.flexor uinar

- Mlklffi ALE RAfWWIiffl'tiMMU CU

n axil din fasciculele lateral (principalul


contingent de fibre) i medial al plexului
brahial, prin rdcina laterai (radix iateralis)
i respectiv medial (radix me-dialis), care se
unesc anterior i lateral de a.axilar. Nervul
se afl la nceput pe faa anterioar a
m.subs-capular, medial de m.coracobrahial.
Coboar, avnd posterior tendoanele
mm.latissimus dorsi i rotund mare, medial
de m.coracobrahial pe care l ncru-cieaz.
Apoi, se aeaz medial de mm.brahial i biceps brahial. La bra, ei nsoete vasele
brahiale. Fa de arter este situat (proximal)
anterior i lateral, dar o ncrucieaz apoi pe

Iff

if'1

- MHUSCULQMAHAT.

al carpului, aezndu-se apoi ntre acesta i m.flexor


profund al degetelor. N.ulnar este sltua medial de a.ulnar.
n treimea distal a antebraului trece anterior de retinaculul
flexorilor i lateral de pisiform. El d urmtoarele ramuri:

rr.muscuiare (rr.musculares) pentru m.flexor ulnar al


carpului i pentru fasciculele mediale ale m.flexor profund al
degetelor;

r.profund (r.profundus) perforeaz originea m.scurt


flexor al degetului mic i ajunge profund, nsoind arcul
arterial palmar profund. El d ramuri pentru mm.emnenei
hipotenare, interosoi, ultimii doi lombricali, adductor i scurt
flexor al policelui fasc-culul profund);
r.palmar a n.ulnar (r.palmaris n.ulnaris) se des-prinde
la 2-3 cm distal de articulaia radiocarpian,

perforeaz fascia antebrahiai i se distribuie pielii


eminenei hipotenare;
r.dorsala a n.ulnar (n.dorsalis n.ulnaris) se des-prinde
profund de precedents, nconjur posterior tendonul
m.flexor ulnar al carpului, apoi ulna i ajunge pe faa dorsala a
minii unde se ramific din rr.digitale dorsale (rr.digitales
dorsales) ale ultimelor dou spaii interosoase. Inerveaz
tegumentelor dorsale ale auri-cuiarului, a primei falange a
inelarului i jumtii ul-nare a primei falange a mediusulul.
r.superficialis (r.superficialis) a doua ramur ter-minal
palmar, dup ce inerveaz m.palmar scurt, se desface n
nn.digiali palmari comuni (nn.digitales pal-mares communes)
pentru spaiile IV i V, care se vor bifurca n nn.digitali palmari
proprii (nn.digitales pal-mares proprii) pentru fetele palmare
ale degetelor V i IV (jumtatea lui ulnar) {fig. 67).

50.

C(J SfPri/R/l MfRfiUSOU LAREr

N.MUSCULOCUTAN (n.musculocutanes) (C5 C7) (fig. 68) ia natere


din fasciculul lateral al plexului brachial, se ndreap lateral i intr n grosimea m.coracobrahia! pe care-l strbate spre anterior; apoi se aeaz ntre mm.coracobrahial
i biceps brahial, iar mai jos, ntre mm.biceps i brahial tn apropierea co-tulur
perforeaz fascia brahiala, lateral de mm.brahial i bicep's, devenind n.cutanat
lateral antebrahial (n.cu-taneus lateralis antebrachii). El d rr.musculare
(rr.musculares) pentru mm.anteriori ai braului. Prin n.cutanat lateral antebrahial
inerveaz faa lateral a antebraului.

N.CUTANAT ANTEBRAHIAL MEDIAL (n.cuta-neus antebrachii


medialis) {Co7"i) este un nerv subire, care se desprinde n partea medial i
infe-rioar a plexului brahial (medial de n.uinar). Coboara pe faa medial a bratului,
subfascial, posterior de vena basilica. Perforeaz fascia brahial n treimea dis-tal
a bratului i se distribuie printr-o r.anterioar (r.anterior) jumtii mediaie a feei
anterioare a ante-braului i prin alta ulnar (r.ulnari) marginii mediaie a acestuia.

N.CUTANAT BRAHIAL MEDIAL (n.cutaneus brachii medialis) (C&


T-\) se desprinde din fasciculul medial, ncrucieaz v.axilar anterior sau posterior situndu-se medial de ea i apoi de a.brahiala i de v.ba-silic. La jumtatea brauiui
devine superficial. In traiectul su schimb fibre cu nn.intercostali II i III prin
nn.intercosto-brahiali, inervnd pielea de la baza axilei i din treimea superioar a
feei mediaie a bratului. Uneori, poate forma mpreun cu nervii menionai o
reea situat la baza axilei. n continuare inerveaz tegumentu! medial din treimea
distal a bratului.
51

f!

'

-'.nlanat
brahlai

*-> N. cutanat trahlaf

MM*)

N.
(din

sxiiar}

N. 'jiiLoitBt
auleltr.liial lnifral (Jin

R.pUmari i!ln n.

'd, culnnat

N.

.
n
u
p
r
a
c
l
a
v
t
c
i
U
a
r
l

H.
out
nna
t
(din
radi
al)


^'

N.
cutannt
ani..ilmihlil
donial (din
radial }

'
f
t
.
p
n
t
m
a
r
l
l
d
h
i
n
.

median

doi
ws

N.
eutaiii
U
nntebra
hlfl
Jtitcra!
(iJJn
l
nai)

. radial

ArfAA
'A- <x/>/er/or
3-

SlOFiAECANICA
MEMBRULUI SUPERIOR

ARTICULAIA CENTURII
SCAPUL.E1

Micrile n art'icula'iia centurii


scapulare se aso-ciaz totdeauna cu
mi^crile scapulei. In eirb'culaia
siernoclevicular se execut micari de
ridicfans i co-borre, die proiec',e
ns,inte i napoi a clavic ul.ei i de
circumtfucie. Primele dou se fac n
jurul u nui ax sa-gital care trece prin
lig.costoclavicular
i
e>.t;emitatea
medial a claviculei. Astfel, clavicua
este r.iprit de acest ax ntr-un bra
medial mai scurt i ;altul lateral mai
lung, ele riescriind micri simultane,
O.ar de sens opus. n micarea d<.-;
ridicare. extremitaten acromial a
claviculei se ridic jar cea sternal
cobor/.r, pe cnd n aceea de coborre,
invers. Ridlcarea esl e frnat de
iig.costocle.vicular i de fibrele inferioare
i^Ie capsulei articulare. pe cnd coborrea
de lig.sternoc. lavicular, in-terclavicular i
de prima coast. Mm.ri'rJictori sn:
sternocleidomastoidianul,
trapezui,
ridicJi'torul
scapu-IG,
romboizii,
fasciculele superioare ale rn.dinat anterior. Coborrea este efectuat de
mm.:3ubclavicular, pectoraiul mic, fibrele
ascendente ale m.':rapez i de
fasciculele inferioare ale dinatului
antonor. n cazul purtrii de greuti mari
extremitaiea stemal a claviculei
coboar mai mult venind n contact ou
prima co-asta.

/PR/Ot9

Proiecia nainte i napoi se


face n jurul unui ax vertical care trece
prin extremitatea sternalM a claviculei.
Proiecia anterioar este frnat de
lig.sternaclavi-cular posterior i este
executata de m.mic pectoral i de prile
superioar i mijlocie a m.dinat
anterior. Micarea invers este executata
de mm trap-ez i rom-boizi; ea este
rnat de lig.sternoclavicular anterior i
de
fibrtle
anterioare
ale
li'j.costeoclavi*:ular.
Prin
asocierea
micrilor
precedente
se
reaii-zeaz
crrcumducia, n care clavicula descrie
dou conuri, unul lateral i altul modial
unite prin vrfurile lor la nivelul axuiui.
Baza conului lateral se af!a la nl'velu!
extremitaii' laterale a claviculei, iar a
celui medial c*o-respunde extremtif
mediale. Axul micarli este fcr-mat din
nlimile celor dou oonuri, iar bazele
sW. ovale. Odat cu clavicula este
antrenat i scapula, att datorit
articuiaiei ei cu clavicula ct i aciunii
muchllor, care se insera pe ea.
n articulapa acromioclavicul&r
se execut n special micclri de
bascui a scapulsi i de revenirea ei.
Ele au loc n jurul unui ax sagital care
trece chiar prin articulaie. n micarea
de bascul., unghiul lateral al scapulei
este ndreptat n sus, eel .superior in
jos, iar eel inferior, anterior, nct ultimul
descrie o mcare n sensul acelor de
ceasornic. n revenue se descrie o
micare n sens invers. Abducia
braului n articu-aia umrului se face
numai pn la orizontal, deoa-rece
tuberculu! mare este mpiedicat de
contactul su

53

I 1-}'

cu acromionul. Abducia peste


orizontal a braului se face tocmai prin
micarea de bascul a scapulei, care
particip n iniierea micrii, dar n
foarte mic msur, n aa fel nct
deplasarea unghiului lateral al scapulei se
transmite umrului. Aceste micri snt posibile datorit moduiui de legare al
scapulei de trunchi prinr~D singur
articulaie (articulaia acromioclavicu-lar)
iar n rest prin muchii care se inser pe
ea (sin-sarcoz). Micrile scapuiei snt
executate de cupluri de ore, ntre
muchii din acelai cuplu existnd sinergism, nct axele de traciune snt paralele
ntre ele. Astfal, m.pectoral mic coboar
unghiul lateral iar mm.ridictor al
scapulei i romboizii ridic unghiul medial
ai scapulei. In sens opus acioneaz
m.dinat anterior (partea lui convergent)
i fibreie descendente ale m.trapez,
aciune ntrit de fibreie ascendente ale
ultimului, care coboar unghiul superior.

ARTICULAIA
UMRULUI

Articulaia umruiui este o


articulaie cu condu-cere muscular.
Marea ei mobilitate se datorete dimensiunilor mari ale capului humeral fa
de cavitaea glenoid i laxitii capsulei.
Micrile ample i variate care se fac n
cadrul ei explic de ce luxaiile la acest
nive! sint cele mai frecvente. in articulaia
umrului se fac micri de flexie
(proiecia braului nainte), exten-sie
proiecia braului napoi) adducie,
abducie, clr-cumducie, rotaie medial
i lateral.
Flexia i extensia se fac n jurul
unui ax transversal care trece prin centrul
tuberculului mare i ai ca-vitii glenoide.
Amplitudinea flexiei este de 120) iar a
extensiei de numai 30. Prima este
limitat de lig.co-racohumeral, de fibreie
posterioare ale capsulei i de m.triceps,
iar extensia de fibreie anterioare ale
capsulei, de ligg. glenohumerale, de mm.
de pe faa ante-rioar a articulaiei i de
m,subscapular.
Agenii flexori snt n primul rnd
marele pectoral i deltoidul prin fibreie (or
ciaviculare, bicepsul i subs-capularul
(ultimul n foarte mic msurS). Atunci
cnd braui este proiectat anterior de
trunchi, intervine pec-toralul mare prin
fibreie sale sternocostale. M.deltoid este
eel mai puternic dintre tlexori. Bicepsul
se com-port ca flexor al braului, numai
cnd antebraul este n extensie. Agenii
extensori snt deltoidul prin fibreie sale
posterioare i rotundul mare, ambii
intervened atunci cnd micarea ncepe

din poziia braului n lun-gul trunchiului.


n extensia braului flectat, intervin
mm.latissimus dorsi, capul lung m.triceps,
infraspino-sul, micul rotund i marele
pectoral prin fibreie saie sternocostale.
Ultimul intervine n extensie numai pn
cnd braul este adus n planul corpului.
Adducia
i
abducia
se
efectueaz n jurul unui ax sagita! care
trece prin partea inferioar a capului
humeral, in abducia peste orizontal
intervine miscarea de bascul (vezi
articulaia centurii scapulare). Ab-ducia
ese efectuat de mm.supraspinos,
deltoid (cind se contract n totalitate) i
lung biceps, iar ad-ducia de: marele
pectoral i latissimus dorsi, in primul rnd,
iar in mai mic msur de deltoid
(fasciculele ciaviculare), subscapular,
coracobrahial, rotund mare i mic, scurt
biceps, lung triceps i subspinos, Luxaia


se
face
in
speci
al
cnd
brau
l
este
abdu
s,
deoa
rece
in
acea
st
pozi
ie
capu
l
hum
erus
ului
apas
pe
pril
e
anter
ioare
i
inferi
oare
ale
caps
ulei,
care
la
acest
nivel
ese

foarte subire i nentrit de ligamente.


Rotaia se face in jurul unui ax
vertical care trece prin centrul capului
humeral. n rotatia medial capul
humerusului se deplaseaz posterior, iar
tuberculii anterior. Miscarea este frnat
de fibreie posterioare ale capsulei. In
rotaia iateral depiasarea se face In sens
invers, micarea fiind limitat de
ligg.glenohumerale i de fibreie anterioare
ale capsulei. Rotaia medial, mai bine
reprezentat
este
fcut
de
mm.subscapular, pectoral mare, lung
biceps,
latissimus
dorsi,
deltoid
(fascicuiul clavicular) i rotund mare.
Rotaia lateral este
fcut de
mm.subspinos (in special) micul rotund,
deltoid (fibreie posterioare), supraspinos
i lun-gul triceps. Lungul biceps
prezint o situaie particular deoarece
acioneaz
att
asupra
articulaiei
umrului ct i asupra cotului. El
ntrete superior umrul i fixeaz capul
humerai n cavitatea gtenoid.

brahioradialui, lung extensor radial al


carpului i mm.epicondilieni mediaii.
Extensia este frnat de fosa olecranian
i n mai mic msur de fibreie
anterioare ale capsulei. Agenii si snt tricepsul i anconeul. fn extensie, olecranul
i epicondili se gsesc pe aceeai
orizontal, pe cnd n flexie olecranul
deplasat din fosa olecranian, forrneaz
vrful triunghiujui limitat la celelalte dou
unghiuri de epicondili. n aceste micri,
radiusul urmeaz ulna Tn micrile ei,
faa articular a capului radial alunecnd
nainte i napoi n jurul capitulului. Ulna
descrie o micare oblic. Aceasta se
datoreste spiralei pe care o prezint
trohlea, oblicitii axului ei, unghiului deschis lateral ntre humerus i uln n
extensie, precum i faptului c segmentul
medial al trohleei este mai cobort dect
eel lateral. Din aceste cauze n flexie faa
anterioar a antebraului nu corespunde
exact celei anterioare a braului, ci va fi
oblic spre medial.

ARTICULAMLE
RADIOULNARE

ARTICULAIA
COTULUI

Articulaia humeroulnar este


un ginglim, cu conducere osoas n care
se efectueaz flexia i extensia.
Articulaia
radiouinar
proximal
particip mpreun cu cea distai la
micrite de pronaie-supi-naie. Axul
flexiei este transversal, trecnd obl'ic antero-posterior i supero-inferior prin cei doi
epicondili, Flexia este limitat de fibreie
posterioare ale capsulei, de m.triceps i
de conactul dinre feele anterioare ale
braului i antebraului. Agenii si motori
snt:
bicepsul
brahial,
brahialul,

sare, n aa el nct osul ncrucieaz


ulna n X, pe cnd n supinaie oasele snt
paralele. Membrana in-terosoas are rol n
special n solidarizarea celor dou oase.
Pronaia este frnat de lig.ptrat, de
ntinderea mm.epicondilieni lateral! i de
torsionarea mm.flexori ai degetelor. Ea este
executat de mm.rotund i ptrat pronator,
flexor radial al carpului, palmar lung, brahioradial i lung extensor radial a! carpului.
Supinaia esie frnat de membrana
interosoas. Agenii s matori snt n primul
rnd bicepsul brahial, apoi brahioradialul,
lungul abductor, extensorii policelui i al
indexului. M.brahioradial, datorit modului su
de inserie, participa la ambele micri n
funcie de poziia iniial a antebraului.
Bicepsul este supinator n special cnd
antebratul este flecta.

Aceste articulaii snt sediul


micrilor de pro-naie i supinaie, al
cror ax este oblic de la centrul capului
radial la eel al ulnei. In pronaie palma
privete n jos, pe cnd n supinaie n
sus. Cnd membru! superior se gsete
aezatn lungul corpului, n pronaie
palma este onentat posterior, iarn
supinaie
anterior.
In
pronaie
extremitatea proximal a radiusului se
rotete n inelul osteofibros format de
incizura radial i lig.inelar, pe cnd cea
distal reaiizeaz i o depla 54

ARTICULAIA
RADIOCARPIANA

Articulaia radiocarpian este de tip


condilian. n ea se execut: flexie, extensie,
abducie
(nclinaie
la-teral)
adducie
(nclinaie medial) i circumducie. n aceste
micri particip i articulatiile mediocarpian
i intercarpian, n aa fel nct n flexie oasele
rndului distal alunec pe aie rndului proximal,
iar aie acestuia pe antebra. fntre oasele
carpului se realizeaz micri de alunecare
reduse, dar acestea nsumate permit micri
ample ale minii. Axul lexiei i extensiei este
transversal i trece pentru rndu! proximal
carpian prin procesele stiloide, iar pentru
rndul distal prin capul osului mare. n ambele
rnicri, alunecarea ceior dou rnduri de oase
ale carpului se produce simultah n jurul celor
dou axe i nu succesiv. Rndul proximal

particip n special la flexie, pe cnd eel distal


in special la extensie. Flexia, mai ampl se
realizeaz
n
special
n
articulaia
radiocarpian,
iar
extensia
n
cea
mediocarpian. Prima este limitat de
lig.radiocarpian posterior i de tendoanele
mm.extensori ai degetelor, iar extensia de
lig.radiocarpian anterior i de tendoanele
mm.flexori. Dac degetele snt fleciate, flexia
minii este considerabil redus, datorit
ntinderii mai mari a mm.extensori. Agenii
flexori snt: mm.flexori ai carpului i ai
degetelor i n mic msur lungul ab-

ductor ai policelui. Extensia este


efectuat de.mm.extensori ai carpului i ai
degetelor.
Abducia i adducia au loc n
articulaia
radio-carpian
i
n
cea
mediocarpian, avnd un ax sagital care trece
prin centrui osului capitat. h abducie, scafoidului se deplaseaz medial, nct va
corespunde su-prafeei articulare de pe radius
a semilunarului, iar acesta va ajunge n
dreptul discului articular; pirami-dalul va
aluneca n jos. Odat cu oaseie primului rnd
se deplaseaz medial i cele din rndul al
doilea. n adducie, desigur, c deplasarea
oaselor carpiene se face n sens invers.
Adducia este frnat de mm.antagonist! i de
lig.colateral radial al carpului, i se aso-ciaz
cu o uoar extensie, iar abducia este frnat
de lig.colateral ulnar al carpului i de
mm.antagoniti, asociindu-se cu uoar flexie.
nclinaia medial este realizat de flexorul i
extensorul ulnar al carpului, pe cnd cea
lateral de mm.flexor i extensori radiaii ai
carpului i de mm.profunzi posteriori ai
antebraului. Amplitudinea mai mare a
adduciei se poate datora procesului stiloid
ulnar, care este mai scurt dect cei radiaf.
Circumducia const din asocierea precedentelor, mna descriind o elips, datorit
amplitudinii mai mari a flexiei i a extensiei.

ARTICULATIILE
CARPOMETACARPIENE

In articulatiile carpometacarpiene se
fac micri de alunecare, care snt mai ample
la ultimele dou-metacarpiene. Articulaia
carpometacarpian a policelui este o diartroz
biaxiai de tip articulaie n a. Spre deosebire
de celelalte degete, policele execut micri
mai ample i mai variate. Abducia i adducia
se fac n jurul unui ax sagital, care trece prin
baza metacarpianului I. Planul acestui ax ca i
al aceluia de flexie-extensie, face un unghi de
45 cu planul frontal ceea ce explic de ce
micrile policelui nu se produc n plan frontal
sau sagital, ci ntr-un plan oblic, fapt deosebit
de important pentru prehensiune. Deci n abducie, policele se deprteaz oblic lateral i
palmar fa de index, iar n adducie invers
(fig. 72, 73, 74).

Flexia i extensia se fac in jurul unui


ax transversal care trece prin trapez. Din

H/SCARUE

poueuui I opozim/.

combinarea acestor

55

micri, rezult posibiiitatea ca policele s


fie po-ziionat divers, fapt deosebit de important in
prehen-siune i n procGsul muncii, funcii specific
umane. Micarea complex pe care o execut
policele in prehensiune se numete opoziie. Ea
este posibil at datorit conformaiei n a a eelor
articulare, ctt i laxitii capsulei articulare. n
micarea de opoziie faa anterioar a policelui vine
n contact cu faa an-terioar a celorlalte degete.
Repoztia este rnicarea nvers. Opoziia este
realizat de mm.adductor al policelui, opozant,
scurt i lung flexor, iar repoziia de lungul abductor
i de sxensorii policelui.

ARTICULAIIUE
METACARPOFALANGIENE
Articulaiile metacarpofaiangiene snt de
tip condilian. La nivelul lor se ac micri de flexieex~ tensie, rsfirarea i apropierea degetelor.
Flexia i extensia se execut n jurul axului
transversal care trece prin capeteie metacarpienelor.
Flexia alangei proximaie pe metacarpianul
corespunztor, mai ampl dect extensia este
fcut de mm.flexori ai degeteior, ajutai de
lombricali i de inerosoi, iar extensia de
mm.sxtensori ai degetelor. Rsfirarea i apropierea
degetelor se execut n j'urul axului sa-gital care
trece prin capul metacarpienelor. Degeteie snt
deprtate de axul minii care trece prin rnedius de
mm.interosoi dorsali i snt apropiate de acesta, de
mm.interosoi palmari (fig. 75).

ARTICULAIILE

INTERFALANGIENE

Articulaiile interfalangiene snt trohleartroze,


la nivelul lor executndu-se numai flexie i extensie,
n jurul unui ax transversal, care trece prin trohlea
fa-langelor. Flexia falangei mijlocii este mai ampl
dect a celei disale. Aceast micare este mai
ampl decft extensia, i se realizeaz prin
contracia mm.flexari ai degetelor (la nivelul
articulaiei interfalangiene distale, agentul flexor
este numai m.flexor profund al degetelor).
Extensia ese fcut de mm.interosoi i
lombricaii, datorit inseriei pe ex-pansiunile
m.extensor al degetelor. Weitbrecht (1742),
Lansmeer (1949), Stack (1969), Harris (1972)
atrag atenia asupra rolului aa-numituiui ligament
retinacular oblic, care merge de la partea laterals a
tecii fibroase palmare a falangei proximaie, la
aponevroza dorsal a degetului, n apropierea inseriei ei. Acest ligament are deosebit^ importan
n extensia complet a ultimei falange, In biomecanica degetelor intervin de asemenea bandeletele
laterale", care se desprind de pe aponevroza dorsal a degetelor, cam la jurntatea falangei proximaie si merg pe marginile laterale ale aponevrozelor
dorsaie, pn la inseria acestora pe falanga distal.
Ele au rol extensor pentru ambele articulaii interfalangiene, dar la flexie de peste 30 45" in articulaia interfalangian proximal, axu! acestor
bandelete trece anterior de axul micrii i astfel
acestea devin flexoare ale falangei medii si extensoare ale celei distale. La flexia de 90 a articulatiei

56

Fig. 77 Schfa
fnseriilor bandelsiei
LANDSMEER.

interfalangiene
proximale,
relaxarea
acestor
bandelete este
att de mare
nct nu mai
asigur
extensia
faiangei distale,

f-Cf.78
Comportarea diforitelar
componente afe aparetului extensor n timpul
flexiei maxime a
falangelor.

aceasta
fcndu-se cu
resul aparatului
extensor.
Refacerea
chirurgical a
acestor
dou
formaiuni ca i
a tendoanelor
lombricalilor i
interosoilor
este de mare
importana n
chirurgia
traumatismelor
minii sau a
minii
reumatice,
deoarece ele au
rol stabilizator
n special pasiv
n prehensiune
i n micrile
degetelor (fig.
76, 77, 78, 79).
nelegerea
rolului
fiecrei
componente a aparatelor extensor i flexor
ale degetelor, reiese din
studiul
rsunetului
leziunilor
acestor
componente.
Astfel,
secionarea tendonului
extensor la niveiul minii
duce
la
deficitui
extensiei
faiangei
proximaie; sectionarea
lui pe faa dorsal a
faiangei
proximaie,
duce la deficit de
extensie a ultimelor
dou
faiange,
iar

sectionarea sa la
niveiul
faiangei
medii,
duce
la
cderea 'n flexie a
faiangei
distale.
Rupturile incomplete
ale
aparatului
extensor, pot antrena
urmtoarele aspecte
ale degetelor:
Degetul n
ciocan"
n
care
falanga distal este
czutn flexie, restul
degetului putnd fi
extins,
aceasta
datorndu-se
smulgerii
inseriei
distale a aparatului
extensor.
Degetul n
butonier" n care nu
se mai face extensia
n
articulaia
interfalangian
proximal, aceasta
datorndu-se
secionrii tendonului
extensor sau smulgerii sale de pe

falanga medie. fn acest


caz falanga distal se
extinde prin aciunea
bandeletelor laterale.
Sectionarea
ambelor
tendoane
ffexoare
la
nivelul
palmei sau al faiangei
proximaie
duce
la
abolirea flexiei ultimelor
dou
faiange.
Expansiunea lateral a
mm.lombricali
poate
flecta numar falanga
proximal. Sectionarea
flexorului profund la
orice nivel suprim
flexia faiangei distale.
Sectionarea
m.flexor
lung al policelui suprim
flexia faiangei distale,
iar sectionarea lungului
extensor al policelui
suprim
extensia
faiangei
distale,
Extensia
faiangei
proximaie
este
suprimat
prin
sectionarea
m.scurt
extensor al policelui (fig.
80, 81).

Fig. 79
Comporlarea
tendoanelor
muchilor
extensori \r\
flexia
falongelor
medie i
distal.

Fig.80
Aciunea extensiei
falangelor pe aparatul
flexor al acestuia,

5
7


4
A PA
RAW
Wj'X
W Al

>&
rL
OR
f/V
flEX/
A
#0
8A-fA
A
WAN
$/
#/>/
/. -

Mna

unitate
anatomofuncional.
Mna este arganul
prehensiunii
i
al
tactului.
Articuiaiile
mem-brului superior i
muchii
care
acioneaz
asupra
prghiilor
articulare
nzestreaz mna cu o
gam
de
micri
variate i de o mare
finee. Degeteie, de
exempt,
organele
terminate
ale
membruiui
superior,
po-sed raportat la
Centura scapular, 11
grade de libertate a
micrii (Benninghoff).
Presiunea i celelalte
micri
ale
minii,
implic
participarea
antebraului. Acesta,
are, n linii mari
aspectul
unui
paralelogram ce poate
i mprit n dou pri
printr-o diagonal care

pleac de ia capul
radiusului si ajunge la
cel al ulnei. Piesa
lateral, este cea mai
mobil
i
execut

orf

micri de nvluire n
jurul ulnei n cursul
pronaiei i supinaiei.
Piesa medial, ulnar,
este fix. Aranjarea
minii n spaiu este
data de radius, singurui
care se articuleaz cu
carpul.
Amplitudinea
pronaiei i supi-naiei
ajunge la 140, a flexiei
i extensiei minii la
220, iar a abduciei i
adduciei acesteia la
95.
Combina-rea
micrilor articulaiiior
uni- i biaxiaie la nivelul
co-tului i minii asigur
poziionarea variat a
minii. Din punct de
vedere
anatomofunciona!
mna
prezint pa-tru piese:
Unitaea fix
format din rindul distal
carpian,
metacarpienele II i III i
ligg.carpometacarpiene
, careor-meaz un
jghiab
prin
care
alunec tendoanele
lexorilor.
Muchii
flexori i extensori ai
carpului
snt
stabilizatorii
acestei
piese.
Piesa cea mai
mobil este alctuit
de
trapez,
metacarpianul I i
falangele
policelui.
Micrile police-lui se
fac n toae articulaiile
care leag aceste
oase, asigurnd ca
valoarea policelui n
presiune s ie de 50
%.
Piesa de mic

mobilitate corespunde
degetelor IV i V i
ultimelor
dou
metacarpiene.
Prin
adaptarea

muchilor
intrinseci
i
hipotenarieni
acest
segment are rol n
ormarea prehensiunii,
n mularea minii n
pre-hensiunile
sferic" i cilindric".

Piesa
mobii independen a
indexului, cu mobilitate
n toate direciile este
singura capabil de
cir-cumducie
n
articulaia
metacarpofalangian.
Are un rol deosebit n
micrile fine.

MuStit
udinea
micriior
executate de antebra,
mn
i
degete
asigur acestei piese
a membruiui superior
o mare amplitudine
de aciune.
Bolul
i
semnificaia
funcponai
a
degetelor,
Ten-dina
majoritii autorilor este
de
a
considera
degeteie
minii
mprite
n
dou
categorii: policele i
cele patru degete, care
au rol n completarea
prehensiunii.
n
realitate, fiecare deget
are contribuia sa n
funciona-litatea minii.
Policele este desigur
cei mai important dintre
degete, mna pierznd
prin amputarea lul 60
% din capacitatea
funcional, iar ntregul
organism su-fer o
invaliditate de 10-20
%. Indexul este unul
din
principalii
stabilizatori
ai
prehensiunii i este
degetui directional" al
micrii de apucarea
obiectelor. El are eel
mai nalt grad de
sensibilitate, mai ales
pe margi-nea lateral
a falangei sale distale.
Mediusul asigur fora
prehensiunii, fiind situat
eel mai aproape de
axui de contracie al
fiexorilor. El este eel

mai
solicitat
la
ridicarea
obiectelor
grele,
la
agare.
Inelarui
este
adjuvantul mediusului din
punct de vedere motor
i al indexului din
punct
de
vedere
senzitiv (este al doilea
ca sensibilitate dintre
degete). Se pare de
asemenea, c are cea
mai mare sensibilitate
proprioceptiv fa de
celelaite degete i cea
mai
mica
independen
n
micri (n special n
extensie). Degetui mic
are cea mai mic
semnificaie
funcional.
El
mrete fora strngerii
obiectelor n mn i
ajut
indexul
n
direcio-narea
obiectelor apucate.
ncadmrea
membruiui superior in
sistemut
cinematic.
Cupluriie
cinematice
ale membruiui superior
snt legate n lanuri
cinematice
(succesiune de mai
muite cupluri, legate
prin
articulaii).
Lanuriie
cinematice
snt
expresia
mecanic a tipului de
activitate a acestui
membru.
Spre
deosebire
de
membrele infe-rioare,
membrele superioare
se caracterizeaz prin

lanuri
cinematice
deschise (in care
numai un capt al
lanului
este
fix).
Acestea se realizeaz
n timpul majoritii
micrilor
(gestic,
aruncri,
lovire,
apucare, box, lupte
etc).
Lanurile
cinematice
nchise
presupun c ambele
extremiti
ale
membruiui sa fie fixe.
Aceas-ta se realizeaz
n poziia stnd pe
mini", n micriie de
gimnastic la aparate
(paralele, inele, cal
cu mner).
Posturile snt
poziiile
din
care
ncepe o micare. La
membrele superioare
ele presupun lanuri
cinematice
nchise.
Posturile
fundamental
snt;
stnd pe mini, atrnat,
sprijin pe mini, sprijin
culcat
Deprinderile
motorii ale membruiui
superior
snt
complexe. Ele snt
asociate, cnd ajut
membrele in-ferioare
(de ex. n mers,
alergare, srituri, dans
etc.) i eseniale cum
ar fi gesturile, sau
diversele forme ale
prehensiunii aplicate
(scris,
aruncri,
manipulri legate de
profesie).

5
8

ANATOMIA APLICAT A MEMBRULUI SUPERIOR

ANATOMIA TOPOGRAFICA A

MEMBRULUI SUPERIOR
Membrul superior prezint urmtoarele regiuni
topografice: deltoidian, brahial anterioar i poste-rioar,
regiunea cotului, anterioar i posterioar, antebrahial
anterioar i posterioar , dorsui minii i palma. Din
necesiti impuse de studiul practic al membruiui superior,
ngiobm aici i regiunile axi-lar, infraclavicular i
scapuiar.
REGIUNEA AXILAR

(regio axillaris)
Axila este regiunea situat la rdcina membruiui
superior i cuprinde toate prile moi situate ntre to-race,
brat, scapula i articulaia umrului. Ea are forma unei
piramide patrulatere, cu vrful trunchiat situat superior. Axila
prezint patru perei, o baz i un vrf (fig. 82).
PERETELE ANTERIOR este format din: piele,
(subire), paniculul adipos (mai bine reprezentat in partea
superioar, coninnd rr.supraclaviculare din plexu!
cervical, rr.perforante ale nn.intercostaii, vase superficiale),
fascia superficial (care in partea super-ioar a regiunii se
dedubleaz pentru a nveli m.pla-tysma) i din mm.marele
i micul pectoral, nvelii n fasciile lor. Lateral, ntre
mm.pectoral mare i deltoid se delimiteaz anul
deitopectoral, n care se afl v.cefalic i r.deltoidian a
a.toracoacromiale. Peretele anterior este delimitat
superior de clavicui, inferior de marginea inferioar a
m.pectoral mare, lateral de m.deltoid, iar medial de o linie
care coboar de la unirea trei-rriii laterale cu cea mijlocie a
claviculei.
PERETELE POSTERIOR este format
superior de m.subscapular i inferior de m.ro-tund
mare, ultimul fiind dublat de m.latissimus dorsi.
M.latissimus dorsi nconjur marginea inferioar a
m. rotund mare i se aeaz anterior de acesta.
PERETELE MEDIAL, este format de peretele toraceiui (primele coaste, spaii inter-costale
cu coninutul lor i primele digitaii ale m.dinat
anterior). Pe m.dinat anterior, in fascia sa se
gsesc a.toracic lateral, i n.tora-cic lung.
PERETELE LATERAL este format de faa
medial a articulae umrului i de hu-merus,
acoperite la acest nivel de mm.cora-cobrahial i
biceps brahial.
VRFUL AX1LEI este delimitat superior de
clavicul i m.subclavicular, inferior de pri-ma
caast si de insertia la acest nivel a

m.dinat anterior, antero-mediat de unghiui format


ntre clavicul i prima coast, iar postero-lateral de procesul coracoid i lig.coracoclavicular. El este mprft de
insertia m.scalen anterior n dou spaii, unul antero-medial
prin care tree v.subclavie i trunchiul limfatic subclavicuiar i
un altul postero-tatera! prin care tree a.subclavie i
trunchiurile plexului brahial. vrful axilei corespunde locului
n care vasele subclaviculare se continu cu cele axilare
(fig. 83).
BAZA AXILEI este format de piele, care este
scobit datorit aderenei sale ia fascia axilar, prin
lig.suspensor al axilei. aceast depresiune este denu-mit
fosa axilar (fossa axillaris). Bogia sa n foliculi piioi,
giande sebacee i sudoripare, explic frecvena furunculelor
i a hidrosadenitei (fig. 84).
CON1NUTUL AXILEI axila conine a.axilar cu
ramurile ei, v.axitar cu tributarele ei, elementele. plexului
brahial, ganglionii axilari, toate acestea cu-prinse ntr-un
esut adipos bogat, Pentru sistematiza-rea coninutului
axilei, putem distinge un mnunchi vasculonervos principal
format din a. si v.axilar, gan-glioni i plexul brahial i
mnunchiuri vasculonervoase secundare derivate din primul.
MNUNCHIUL VASCULONERVOS PRINCfPAL este
format din a.axilar situat lateral i din v.axilar situat
mediai. Medial de v.axilar se afl n.cutanat brahial medial,
ntre cele dou vase nn.ulnar i cutanat antebrahial medial i
ganglionii limfatici cenrali i api-

59

call. Lateral de arter se gsesc nn.me-dian i musculocutanat, iar posterior nn.radial i axilar.
MNUNCHIURILE VASCULONER-VOASE SECUNDARE snt n numr de trei: mnunchiul
vasculonervos medial situat pe peretele medial al axilei, este format de sus in jos de: a.toracic su-perioar,
a.toracoacromial, cu rr.ei, nn.pectoraii care formeaz ansa pec-toralilor, aAoracic lateral cu w.satelite i
gangllonii pectorali, iar posterior de aceasta n.toracic lung; mnunchiul vas~ culonervos posterior, situat pe
peretele posterior, este format din nn. i a.subs-capular, n.toracodorsal i gg.subsca-pulari; mnunchiui
vasculonervos lateral situat pe peretele lateral, format de aa.circumflexe numerate i de n.radial.
JESUTUL ADIPOS AL AXILEI ocup spaiul dintre formatiuniie descrise i se continu cu eel din regiunile
vecine. As-tfel, anterior, se stabilete comunicarea cu spatiui retro-pectoral, posterior cu spatiui dintre
mm.subscapuiar i dinat anterior iar lateral cu cele din regiunea scapular (pe traiectul vaselor circum-flexe
scapulare) i din regiunea braului (pe traiectul vaselor brahiale si brahiaie profunde).

DESCOPERIRI. (fig. 85) A. si v.axilar se


proiec-teaz pe linia care unete procesul coracoid cu
vrful axilei. Ea poate fi descoperit subclavicular,
retro- i transpectoral. Bolnavul este aezat n decubit
dorsal, cu membrul superior n abducie la 90. Pentru
caiea subclavicular se face o incizie lung de 8-10
cm pa-ralel cu faa inferioar a clavrculei. Se

60
incizeaz pie-lea, esutul conjunctiv subcutanat, fascia
i m.pectoral mare, pn n spaiul retropectoral. Apoi,
se abate in jos m.pectoral mare, sub ei
identificndu-se fascia m.subclavicular, care se
secioneaz n iungui clavicu-lei, M.subclavicular se
abate n sus i prin transpa-rena lamei profunde a
fasciei sale se observ nn.pectorali. Se disociaz

lama profund a fasciei subclaviculare, se


deprteaz lateral nn.pectorali i se izoleaz cu grij
a.axilar.
Pentru calea retropectoral, tegumenteie se
inci-zeaz de la vriul axilei posterior de m.pectoral
mare. Se disociaz planurile superficiaie pn la
m.coraco-brahiai, se incizeaz fascia acestuia i se
ndeprteaz muchiul n sus. Se introduce indexul
posterior de muchi pn la os, deplasnd apoi
degetul posterior se simte cordonul dur format de
n.median, pe care l izolm i ndeprtm n sus.
Posterior de n.median se gsesc vasele axiiare.
Calea transpectorai este mai puin folosit
i necesit secionarea m.pectoral mare din spaiul al
treilea intercostal pn la bra i apoi a m.pectoral mic,
ceea ce d o vedere larg asupra axilei.
Aceeai tehnic se folosete i pentru
descope-rirea nn.median, radial, axilar i ulnar, pe
care den-tificm dup raporturile lor.

REGSUNEA
INFRACLAVICULAR
(regio infraclavicularis)

Se ntinde ntre clavicul (superior) i prima


co-asi (inferior). Astfel, ea particip la formarea
pereteiui anterior al axilei, n partea lui superioar.
STRATIGRAFIE:
pielea,
fascia
m.subclavicular,
m.subclavicular,
v.subclavie,
tendonul de inserie a m.scalen anterior, a.subclavie i
ligg.costoclavicular i coracoclaviculare. Dorsal,
aceast regiune vine in ra~ port cu trunchiurile i cu
fasciculele plexului brahial i cu cupula pleural.
REGIUNEA SCAPULARA

(regio scapularis)
Regiunea scapular este superficial,
cores-punznd feei posterioare a scapulei. Ea este
Hmitat superior de marginea superioar a scapulei,
medial de marginea medial a acesteia, lateral de
linia conventional ntins de la acromion la marginea
pos-terioar a tuberozitii deltoidiene, iar inferior de
marginea inferioar a m.rotund mare; profund,
corespunde feei posterioare a scapulei.
Regiunea este de form convex, fiind
traversat oblic de spina scapuiei, care se termin
lateral cu acromionul. Superior i inferior de spin se
afl fosele supra- i respectiv infraspinoas.
STRATIGRAFIE: pielea (subire, mobil,
lipsit de pr), esutul conjunctiv subcutanat (lax,
organizat ntr-o fascie superficial cu dou foie; este
frecvent sediul unor burse subcutanate n dreptul
reliefurilor osoase), planul musculofascial. La nivelul
fosei su-

&'SCOP8IREA AJXiLARE

61

praspinoase ultimul plan este


format
din
mm.trapez
i
supraspinos cu fasciile lor. Intre
ultimul i fosa supraspinoasse
afl
artera
i
nervui
suprascapular.
In
fosa
infraspinoas se afl superficial
mm.del-toid i latissimus dorsi,
care acoper mm.infraspinos,
mic i mare rotund. Mm.rotunzi
particip la delimitarea spaii-lor
birondohumerotricipital
i
birondotrici-pital (vezi anatomia
descripiv). Prn aceste spaii se
pot propaga coleciiie pu-rulente
spre axil i spre regiunea deltoidian. ntre m.infraspinos i
osa
infraspinoas se afl
rr.terminale ale arte-rei si nervului
suprascapular, i artera circumflex scapular. Pe faa
anterioar a m.rotund rnic se afl
nervul su, care pro-vine din
n.axilar. n jurul scapulei se formeaz
reeaua
arterial
periscapular.

REGIUN

EA
DELTOIDI
ANA
(r
egio
deltoi
dea)

R
egiun
ea
deltoi
dian
cores
punde
umru
lui. Ea
se
ntinde
ntre:
partea
lateral a
clavic
ulei i
acromi
on
(super
ior),
margi
nea
inferio
ar a
m.deit
oid
(inferi
or),
margin
ea
anterio
ar a
acestu
ia

(anteri
or),
limita
lateral

a
regiuni
i
scapul
are
(post
erior);
profun
d
cores
punde
articul
aiei
umrul
ui.
Aceast

regiun
e este
conve
x, i
din ea
se
palpea
z
bine
numai
m.deitoid.
STRAT1G
RAFIE:

pielea
este
groas,
mobil
mal
ales
superior

, foaite
bine
vascular
izat.
Aici se
fac de
obicei
njeciile
subcuta
nate;

esutul
conjunc
tiv
subcuta
nat,
bine
repreze
ntat,
avnd
uneori
burse
subcuta
-^

nate.
Vasele superiiciale
provin
din
aatoracoacromial
i
circumflex
humeral
posterioar,
iar
nn. din plexul
cervical i din
n.axilar.
Sensibiiitatea
n.axilar se cerceteaz
pe
marginea
posterioar
a
m.deitoid;

fascia,
subire, d
septuri Fntre
fasciculele
musculare. Ea se
inser superior
pe clavicul,
acro
mion, spina
scapulei, iar
inferior se
continu cu fascia
braului;
m.deitoid,
nvelit de
fascia sa;
planul
profund este
format din
tendoanele de
insertie ale
mm.supraspinos
i infraspinos,
care tree
peste capsula
articulaiei
umrului. Acest
plan, corespunznd spaiului
dintre acromion i
capul humeral,
este sediul eel mai
frecvent al
leziunilor din
periartrita

umrului, Inferior,
se gsesc cei doi
tuberculi ai humerusului cu inseriile
lor, anul
intertubercular cu
capul
lung al m.biceps
brahial. Anterior
de_ capsula
articulaiei umrului se
afl
m.subscapular. n
acest plan se
afl burse ntre
muchi i
reliefurile osoase.
Inflamaia
lor, traumatic sau
reumatic se
numete bursit.
Va
sele i nervii se
afl ntre m.deitoid
i humerus (vasele


circumfle
xe humerale n
raport cu colul
chirurgicai,
n.axilar
i
ramurile
din
a.toracoacromial
);
planul
osteoarticular
reprezentat
de
articulaia
umrului i de
humerus. Pentru
puncponarea
articu-laiei
umrutui,
bolnavul
este
aeza't cu braul
n
uoar
abducie, Acul se
introduce razant la
marginea
posterioar
a
acromionului,
orientat
spre
proc.cora-coid.

REGIUN

EA
ANTER10AR
AA
BRATULU1
(r
egi
o

bra
chii
ant
erio
r)
Regiunea
brahial anterioar
are
ca
limita:
superior

marginea
inferioar
a
m.pectoral mare,
inferior inia
orizontal
care
trece la 2-3 cm
superior de linia
biepicondilian;
profund se ntinde
pna la humerus.
Planul frontal care
trece
prin
epicondili
corespunde celor
dou
septuri
intermusculare,
care separ cele
dou regiuni a!e
braului. Regiunea
anterioar
este
convex,
explorabil
prin
inspecie
i
palpare i sufer
modificri vizibile
de
form
n
timpul activit'ii
fizice

UNEWL
MATUW
/

&
E
S
C
O
r

P
Ri
R
Ek

I
A

6
2


(cont
racii
musc
ulare
,
turge
scsn
a
venel
or
super
ficiaie
) (ig.
86).
STR
ATIG
RAFI
E:

ielea
este
mobil
, mai
groas
la
teral;

p
anicul
ul
adipo
s
conin
e
rr.sup
erficiale
din
nn.axi
iar,
radial
i
brahi
al
cutan
at
media
l i
w.cef
alic
i
bazilic
.
Super
ior de
epico
ndiiul
media
l se
afl
gg.lim
fatici
cubi
tali;

f
ascia
brahi
al se
contin
u cu

fasciile
regiunilor
vecine. De
pe aa sa
pround se
desprind
cele dou
septuri
intermuscular
e medial si
lateral, care
separ cele
dou regiuni
ale braului.
Regiunea anterioar
a braului
comunic cu
axila,
cu regiunea
anterioar a
cotului i cu
regiunea
posterioar a
braului (ig.
87);
plan
ul muscular
este
reprezentat
superficial de
m.biceps
brahial i
pround
de
m.coracobrahi
al n partea
superioar, iar
n cea
inferioar de
m.brahial i
de originile
mm.brahiora
diai i lung
extensor
radial al
carpuiui. Pe
marginea
medial a
m.biceps
brahial se
afl
mnunchiui
vasculonervo
s
brahial, nvelit
ntr-o teac de
esut conjunciv lax
{parangiul
brahiai), de-a
lungul creia
pot migra
coleciiie
purulente
(fig. 88).
Mnunchiul
vasculonervos
brahial este
culcat pe faa
anterioar a
septului
intermuscular medial.

Media
l de
artera
brahia
l
urc
v.basi
lic.
Rapor
turile
n.me
dian
cu
vasel
e
brahi
ale au
fost
artat
e de
anato
mia
descriptiv
;
cuno
ater
ea !or
prezi
nt
impor
tan
clinic
,
explic
nd
feno
mene
le
durer
oase
sau
pareti
ce
ntlnit
e n
anevri
smele
artere
i
brahi
ale.
Septu
l
inter
musc
ular
media
l este
perfor
at
proxi
mal
de
n.radi
al i
de
a.bra
hial
profu
nd,
iar la
jumt
atea
braul
ui de
n.uln

ar i de
a.colateral
ufnar
superioar,
toate acesea
trecnd astfel
n
regiunea
posterioar.
n partea
inferolateral a regiunii,
n.radial
perforeaz
septul in
termuscular
lateral i i
face apariia
n
anul bicipital
lateral dintre
m.biceps
(me
dial) i
mm.epicondili
eni laterali
(lateral), bifurcndu-se la
acest nive! n
ramurile sale
terminate.
Toate orificiile
lsate de
formaiunile
vasculonervo
ase n cele
dou septuri,
constituie ci
de propagare
ale coleciilor
purulente.
N.cutanat
brahial medial
situat n
partea cea
mai medial
a regiunii
perforeaz fascia i
devine
superficial.
N.cutanat
antebrahial
medial i
continu
drumul spre
antebrat,
subfascial,
medial de
n.ulnar n
partea
superioar a
regiunii. La
jumtatea
braului
perforeaz
fascia i
devine
superfi
cial;

planul
osos este
format de
humerus
pe care se
inser
septurile

interm

DESCOP
ERIRI:
artera
brahial
se
proiecteaz
pe
linia dintre vrful
axilei i jumtatea
plicii cotului, pe
marginea medial
a
mm.coracobrahial
i biceps. Se face
o incizie de 7-8
cm, si se izoleaz
i
deprteaz
subcuanat
v.bazilic.
Se
incizeaz fascia
brahial,
se
izoleaz i se
ndeprteaz
n.median, profund
de
care
se
gsesc
vasele
brahiale. Pentru
descoperirea
nn.median
i
musculocuan se
folosete aceeai
teh-nlcfi, innduse seama
de
raporturile lor cu
vasele brahiale;

n.ulnar se
proiecteaz de la
vrful axilei la
anul situat
posterior de
epicondiiul medial
i de aici
la marginea
lateral a

pisiformului.
n
treimea
proximal
a
braului, nervul
se
gssete
anterior de septul
intermuscular
medial,
in-cizia
fasciei
brahiaie
fcndu-se
pe
marginea medial

usculare.
6
3
a capului medial
al m.triceps (fig.
89, 90).

REGIUN
EA
BRAH1AL
POSTERIOA
R
(r
egio
brac
hii
post
erior
)

Limitele
snt aceleai ca la
regiunea
precedent,
cu
deosebirea c se
gsete napoia
planului frontal ce
trece
prin
humerus.
Este
convex,
prezentnd
la
indivizii mai siabi,
reliefurile
m.triceps.
STRATIG
RAFIE:

pielea
mobil,
mai
groas ca cea din
regiunea
anterioar.
La
acest nivel se fac
injecii

subcutanate;
esutul
conjunciv
subcutanat
conine ramuri
nervoase
senzitive din
nn.axilar i radial;
fascia
brahial;
pianul
muscular format

superior de capul
lung al m.triceps,
iar
distal
de
capetele medial i
lateral
ale
acestuia, care se
unesc
formnd
corpul muscular;

a.brahial
profund, venele
satelite i n.radial
merg prin anul
n.radial, perfonnd
distal septul inter
muscular lateral
spre a trece in
regiunea
anterioar.
Profund de
m.triceps, n.radial
d ramurile sale
musculare i
r.cutanat. Medial,
napoia sepului
intermus
cular, coboar
n.ulnar si artera
colateral ulnar

superioar
.
n
partea
inferioar
a
regiunii, a.brahial
profund d cele
dou colaterale;

pianul
osos este
reprezentat
de humerus.
DESCOPERI
RI: n.radial
se
proiecteaz
pe o linie

care
pornete din vrful
axilei, nconjoar
lateral braul pn
n anul bicipital
lateral din treimea
distal a braului.
Pentru
descoperirea lui
in treimea medie
a
braului, se
incizeaz
tegumentele,
esutul
adipos
sub-cutanat
i
fascia pe linia de
proiecie.
Se
disociaz
cu
atenie m.triceps
ntre capul lung i
eel lateral. Sub
muchi
se
gsete n.radial.
In treimea distal,
n anul bicipital
lateral,
dup
incizia pielii se
izoleaz
v.cefalic.
Fascia
brahial
se
incizeaz lateral
de
relieful
m.brahial. Dac
incizia se face mai
medial, exist riscul
ptrunderii
ntre mm.biceps
i brahial, pe
unde
iese
n.musculocutanat.
N.radial se af
ntre mm.bra-hial
i
brahioradial.
Pentru
descoperirea a. si
w.bra-hiale
profunde
se
folosete
o
tehnic similar.
REGIUN

EA
ANTERIOA
R A
COTULUI

(re
gio
cu
biti
ant

eri
or)
Limitele
proximal
i
distal snt date
de
dou
linii
orizontale,
care
tree la 3 cm
superior i inferior
de
epicondili.
Pianul
frontal,
care trece prin
eplcondili
o
separ
de
regiunea
posterioar
a
cotului. In extensia
anebraului,
regiunea
anterioar
a
cotului prezint reiiefuri vizibile. n
fiexie (poziia de
explorare clinic),
ia aspectul unui
unghi diedru. Se
pot
palpa
(n
extensie se pot i
observa) anurile
bicipitale, mediai i
lateral,
n
eel
medial
se
palpeaz
pulsul
arterei
brahiaie
(pentru
determinarea
tensiunii arteriale,
Aceast regiune
se mai numete i
plica cotului.
STRATIG
RARE:
pielea,
subire, foarte
mobil, prezint
un pliu
transversal (plica
rie flexiune a
cotului);
esuul
conjunctiv
subcutanat,
moderat dezvoltat, confine M"-ul
venos superficial
cu vena median
a cotului. Aici se
fac de obicei
punciiie venoase.
De
asemenea, aici
devin superficial}
n.cutanat
antebrahial

---medial (satelit
venei bazilice) si
eel la
ter
al
(sa
telit
ven
ei
cef

alic
e).
La
4-5
cm
pro
xi
ma
l
de
epi
co
ndi
iul
me
dia
l
se
g
ses
c
ga
ngli
onii
limf
atic
i
cu
bit
ali;

fas
cia
est
e
perf
orat

de
ven
a
me
dia
n
a
cot
ului,
prin
orifi
ciul
res
pec
tiv
exis
tnd
o
co
mu
nica
re
ntr
e
stra
turil
e
sup
erfi
cial
e i
prof
und
e
(im
port
an
a n

pro
pag
are
a
infe
ciil
or).

ile
ter
min
ale
i
ten
doa
nele
de
inse
rie
ale
mm
.br
a
hial
i
bice
ps
bra
hial.
ntr
e
mm.
epic
on
dilie
ni
med
iali
i
later
ali
se
deli
mite
az
un
spa
iu
triu
nghi
ular
cu
baz
a in
sus
nu
mit
fos
a
cub
ital

(fos
sa
cubi
tale
s).
Ten
don
ul
m.bi
cep
s
brah
ial o
mp
arte
n

pia
nul
sub
fas
cial
cup
rind
e
mu
chi
i
gru
pulu
i
late
ral
(ori
gine
a
mm
.bra
hior
adi
al,
ext
ens
or!
radi
ali
ai
car
pulu
i i
m.s
upin
ator
) i
ai
gru
pulu
i
me
dial
(ori
gine
a
mm
.epi
con
dilie
ni
mediali
) iar
ntr
e
ace
tia,
pr

64
dou
anuri:
anul

b
i
c

ipital
latera
l

A
o
l
2

(limitat
lateral
mm.epico
ndilieni
laterali) i
anul
bicipital
medial
(limitat
medial de
mm.epico
ndilieni
media-li).
n
profunzi
me,
anurile
ajung
pn
la
m.brahial.
In anui
bicipital
lateral se
gsesc
profund:
n.radiai,
(care aici
se divide
n r.superficial i
r.profund
),
aa.colater
al
radial i
recurent
radial,
iar
superficia
l
v.cefalic
cu
n.cutanat
anebrahi
al lateral.
In sanul
bicipital
medial se
gsesc
profund
vasele
brahiale,
n.median,
r.anterioar

a
aa.colater
ale ulnare
inferioare i
a.recuren
t uinar,
iar
superficia
l
v.bazilic
cu
n.cutanat
antebrahi
at
medial.*
Artera
brahial
se
divide aici n

a
.
r
a
d
i
a
l

i
a
.
u
l
n
a
r

.
A
c
e
a
s
t

d
i
v
i
z
i
u
n
e
s
e
f
a
c
e
l
a
2
3
c
m
s
u
b
p
l
i
c
a
c
o
t
u
l

ui,
dar
poate
suferi
variaii.
A.ra-dial
coboar
ntre
mm.brahio
radial
i
supina-tor,
iar
cea
ulnar
este
acoperit
de
originea
mm.epico
ndilieni
mediali,
trece
anterior
de
m.brahial
apoi
de
m.flexor
profund al
degetelor
i
ptrunde
pe
sub
arcada
m.flexor
superficial
al
degetelor
n
regiunea
anterioar
a
antebraului.

Planul
osieoartic
uiar este
dat
de
articu-laia
cotului.
D
ESCOPE
RIRI:
artera
brahial
se descoper
pe
linia ei de
proiecie
la
acest
nivel. Incizia
se
face
n
mijlocul
regiunii;
se
izoleaz
v.bazilic.
Aponevroz
a m.biceps
brahial se
in-cizeaz
pe sonda
canelat,
medial de
tendonul

rn.biceps. Sub
ea se gsesc
vasele brahiale
iar medial de
ele n.median
(fig. 91, 92).

d
e

REGIUNEA
POSTE
RIOAR
A
COTUL
UI

(re
gio
cub
iti
pos
teri
or)
Are
aceleai
iimite
superioar i
infe-rioar cu
precedenta
fiind situat
napoia
planului
frontal care
trece prin cei
doi epi-condili
ai
humerusului.
Este centrat
de ole-cran,
delimitat
medial
i
lateral
de
dou anuri
verticale.
Inspecia i
palparea
regiu-nii
furnizeaz
date asupra
reliefurilor
osoase,
articulaiei i
n.ulnar (fig.
93).
STR
ATIGRA
FIE:
piele
a, este
groas i
foarte mobil.
Uneori este
hiperpigment
at i stratul
su
cornos este
foarte
dezvoltat
(mai ales cnt
servete ca
sprijin la
acrobai,
gimnati sau
n diverse
meserii). Este
sediul unor
boli dermatologice
(psoriazis).

Prezint
numeroase
pliuri
transversale,

W0%
^x

este elastic,
extensibii,
foarte bine
vascularizat
(aplicaiin
chirurgia
plastic i a
bonturilor de
amputaie);
esutul
conjunctiv
subcutanat este
lax, slab
reprezentat. Aici
se gsete bursa

o
l
e
c
r
a
n
i
a
n

,
c
a

re paate fi
lezat
(traumatic
sau infecios),
simptomul
principal al
acestei
leziuni
(bursit) fiind
tumefacia cu
coninut
lichid
(fluctuen la
palpare);

65
fascia este
n.uinar, care
aderent la
trece prin anul
olecran,
de pe faa
reprezentnd
posterioar
continuarea
a epicondilului
fasciei brahiale
medial, cobonnd
cu cea
apoi printre cele
antebrahial.
dou
Proximal i distal
capete de origine
de olecran, este
ale m.flexor ulnar
ntrit de inserii
al carpului. n
tendinoase
trauprovenite de la
matismele
muchii vecini;
regiunii, el poate fi
planul muscular
comprimat la
este format de
acest nivel.
tendonul m.tri
Profund de el, se
ceps brahial,
afla anastomoze
lateral de
dintre
mm.anconeu,
aacolateral
extensor ulnar al
ulnar inferioar
carpuiui,
i recurent
extensor al
ulnar,
degetului mic i
Planul
extensor al deosteoarticular
getelor, iar
este reprezentat
medial de
de ole
m.flexor ulnar al
cran i articulaia
carpului. h
cotului. Pentru
contractiiie
puncioviolente exist

posibilitatea ca
nare
m.triceps s
a
fractureze
artic
olecranul (fracturi
ulai
prin smulgere).
ei
Vasele si
cotul
tuate lateral i
ui,
medial de
ante
olecran provin
bra
din aa.braul se
hial, brahial
aea
profund, radial
z n
i ulnar i iau
flexie
parte
de
la formarea
30
reelei arteriale a

cotului. Prezenta
45.
ei perAcui
mite reluarea cu
se
uurin a
incirculaiei dup
trodu
iigaturi.
ce la
Nervii superficiali
jum
snt subiri i
tatea
provin din
dista
nn.radial,
nei
musculocutan,
dintr
cutanat brahial
e camedial. Profund,
pul
se afl
radiu

sului
i
olecr
an,
orien
tat
spre
epic
ondil
ul
medi
al.

ESG
OPE
RIR
EA
N.UL
NAR
: se
face
printr
-o
incizi
e de
3-4
cm,
n
an
ul
situat
post
erior
de
epico
ndilul
medi
al.
Se
ncar
c
pe
sond

fasci
a, se
secl
onea
z i
sub
ea
se
gse
te
nerv
ul.
RE

G
I
U
N
E
A
A
N
T
E
R
I
O
A
R

A
N
T
E
B
R
A

U
L
U
I
(regio

antebrachii
anterior)

imita
dista
l
este
repr
ezen
tat
de
un
plan
orizo
ntal
care
trece
prin
capu
l ulnei.
Limit
a sa
fata
de
regiu
nea
post
erioar

este
data
de
un
plan
front
al
care
une
te
cei
doi
epic
ondili
i
cele
doua
procese
stiloi
de.
Regi
unea
ante
brahi
al
anterio
ar
este

conv
ex,
la
nivel
ul ei
putn
duse
insp
ecta
i
palp
a
relief
urile
musc
ulare
i
venel
e
supe
rficial
e.
Arter
ele
ulnar
e i
radia
l
devin
supe
rficial
e,
palp
abile
(puls
ul
a.rad
iale)
n
drept
ul
epifiz
elor
distal
e ale
oase
lor
ante
brau
lui
{fig.
94,
95).
STRATIG
RAFIE:

pielea
este
subire,
mobil,
elastic;

esutul
conjunct
iv
subcuta
nat moderat
dezvolta
t, este
areolar
n
partea
lateral i

lamelar
n cea
mediaj
unde
formeaz
o
structur

fascial
. In
acest
plan se
gasesc
venele
superfici
ale ale
antebraul
ui i
ramuri
din
nn.cuta
nat
ante-


brahial
mm.flexor radial
lateral i cuanat
al carpului i
antebrahial
lungul palmar se
medial.
afl n.median;
fascia
planul
antebraului
muscular
continu pe cea a
mijtoclu format
braului;
lateral de
Gste mai groas
mm.lung i scurt
proximal,
extensor! radiali ai
perforat de orificii
carpului, iar medial
pentru
de m.flexor
vasG i nervi. De
superficial al
pe faa ei
degetelor. Pe
profund pornesc
m.flexor super
septuri
ficial al degetelor,
intermusculare;
n partea sa
planul
medial se afl
muscular
vasele
superficial format
i n.uinar. Lateral
dinspre la
de muchi, n
teral spre medial
partea distal a
din mm.:
regiu
brahioradiat,
nii, n.median
rotund pronadevine superficial;
tor, lung palmar,
planul
flexor radial al
muscular profund
carpului i flexor
format dinspre
ulnar
lateral
al carpului. fntre
spre medial de
mm.brahiaradial si
mm.: supinaor
flexor radial al car
(printre ale crui
pului, tree
fas
a.radial cu
cicule trece
w.satelite i
n.radial), lung
r.anterioar a n.raflexor al policelui
dial, iar Intre
i flexor
mm.lung palmar i
profund al
flexor ulnar al
degetelor. \n
carpului,
partea proximal
a.ulnar cu
a regiunii,
w.satelite i
^
n.uinar. fntre

-JSCQPR/&A AR.WRE/
?msc/Pt&C/Atf A /
ma,iA SOP A AfJTE&RfflJWJ

c/OJM LA AtNZLUL TAEiWf

98 JESCOP4tRA fiRTERELOB.

LA /NLOL
COTULUf

ntre mm.flexor al policelui i flexor profund al


degetelor se afl n.median, cuprins n teaca fascial
a m.flexor superficial al degetelor. Medial, pe
m.flexor profund ai degetelor caboar mnunchiul
vasculoner-vos ulnar. In partea dstal a regiunii, se
afl m.prat pronator, situat profund de mm.flexor
lung al policelui i flexor profund al degetelor. ntre el
i m.flexor pro-fund al degetelor, se afl un
interstiiu n care se gsesc fundurile de sac
superioare ale tecilor sino-viale, ale tendoaneior
mm.flexori;
planul osteofibros format de diafizele
oaselor antebraului, unite prin membrana
interosoas,
pe
care
coboar
mnunchiul
vasculonervos interosos anterior. Epifiza distal a
radiusului este de obicei puncionat n anestezii
intraosoase. Acul se introduce lateral i posterior, la
10-15 cm de vrful procesului stiloid radial.

n partea cea mai inferioar a


regiunii an-tebrahiale anterioare se gsete
aa-zisa re-giune anterioar a gtului minii,
care nu este omofogat n N.I. Ea ar fi limitat
de dou pla-nuri transversale, eel superior
trecnd proximal de capul ulnei, iar eel inferior
imediat distal de pisiform. La acest nivel se afl
retinaculul flexo-rilor, anterior de care tree
vasele i aulnar, pe retinacul insenndu-se
m.lung palmar. n acelai plan cu retinaculul
se gsesc tendoanefe mm.superficiali ai
regiunii anterioare a ante-braului (cu excepia
m.rotund pronator). fntre mm.brahioradial i
flexor radial al carpul co-boar vasele radiale,
aici desprinzndu-se r.pal-mar superficial. La
acest nivel, a.radial se ndreapt posterior
pentru a ptrunde n taba-chera anatomic.
Profund de retinacul, tree ten-doanele
mm.flexori al degetelor i al policelui,
mpreun cu n.median.
DESCOPERIRI:
A.i v.radial se proiecteaz de la jumtatea
plicii cotului 'pn n anul pulsului, la jumtatea
distanei dintre tendonui m.flexor radial al carpului i
procesului stiloid radial. In treimea proximal a
antebratului se face o incizie de 7-8 cm pe aceast
linie de proiecie; prin fascie se identific interstiiul
dintre mm.brahioradial i flexor radial al carpului,
lateral de care se inci-zeaz fascia i se deprteaz
lateral m.brahioradial. Prin transparena fasciei
acestuia se vd vasele radiale. Pentru descoperirea
arterei in treimea distal, incizia se face pn fa baza
procesului stiloid radial. Fascia se incizeaza pe sond
i apoi se izoleaz a.ra-dial (fig. 96).
A. i v.ulnar se proiecteaz pe linia dintre
epi-condiluf medial i marginea lateral a
pisiformului. Descoperirea lor nu se poate face n
treimea proxi-mal, deoarece aici snt profunde. In
treimea mljlocie

- \ v A flexordi'qf

UW

AR7A/

C/WAR
A

AUJEBRATULUf

a antebraului, dup incizia pielii, se


secioneaz fascia antebrahial la 3-4 mm lateral de
interstiiul dintre mm.flexor ulnar al carpului i flexor
superficial ai de-getelor. Se deprteaz lateral
ultimul muchi, iar Tn profunzime se gsesc vasele
i n.ulnar. n treimea dis-tal a antebraului incizia se
face pn la pisiform. Fascia este secionat pe
marginea lateral a tendonului m.flexor ulnar al
carpului. Se flecteaz mna, se deprteaz medial
tendonul m.flexor ulnar al carpului evideniindu-se
astfel vasele i n.ulnar (fig. 97, 99).
Pentru descoperirea n.median n treimea
medie a antebratului, se incizeaz pielea pe linia de
proiecie i apoi fascia antebrahial. Se disociaz
fibrele m.flexor superficial al degetelar n lungul lor,
pn-la lama profund a fasciei acestuia. Prin
transparena ei se observ n.median situat ntre cei
doi muchi flexori ai degetelor. fn treimea distal a
antebratului n.median se afl media! de tendonul
m.flexor lung al policelui (fig. 9B).
H.profund. a n.radial se descoper n
treimea su-perioar a antebratului. Pielea este
inczat ncepnd de la partea inferioar a anului
bicipital lateral, pe o lungime de 10 cm distal, pn
pe faa posterb-lateral a antebratului. Fascia
antebrahial se secioneaz ntre mm,brahioradial
i lung extensor radial al carpului, dup care se
ptrunde nre cei doi muchi pn la supinator. Se
disociaz m.supinator i se gsete r.profund a
nervului.
H.superficiaia a n.radial se descoper n
jumta-tea distal a antebratului, pe linia de
proiecie a a.ra-diale. Dup incizia pielii, se
secioneaz fascia antebrahial n interstitiui dintre
mm.brahioradial i scurt extensor radial al carpului,
nervul gsindu-se sub m.brahioradial.

REGIUNEA
POSTERIOAR A
ANTEBRATULUI
(regio antebrachii posterior)

Regiunea antebrahial posterioar are


aceleai limite superioar i inferioar cu
precedenta; pro-fund se ntinde pn la diafizele
oaselor antebratului i membrana interosoas. Ea

6,7
este convex, cu reliefuri musculare i venoase
vizibila


STRATIGRAFIE:

pielea este mai groas, mobil,
provzut
cu foliculi piloi;

esutul conjunctiv
subcutana conine nn. cutanat antebrahial lateral i cutanaf antebrahial
posterior;
fascia anebrahial este mai groas; pe
faa
ei profund, proximal, iau inserie muchii regiunii
posterioare. Distal, prezint retinaculul extensorilor;
pianul muscular superficial cuprinde
muchi
dispui n trei grupuri: lateral (mm. brahioradial,
exten
sor! radiali ai carpului i supinator), medial
(paitea
posterioar a m.flexor ulnar a! carpului) i
mijloci'u.
Grupu! mijlociu are nvuchii dispui ntr-un plan
super
ficial (dinspre lateral s-pre medial mm: extensor al
CIEgetelor, extensor ai aegetului mic, extensor ulnar
al
carpului i anconeu) i un altul profund {dinspre
lateral
spre median mm.: lung abductor al policelui, scurt
ex
tensor al policelui, lung extensor al poi'icelui,
extensor
al indexului). ntre cele dou planuri tree
a.interosoas
posterioar i r.profund1 a n.radial, care merg
profund
de m.spinator, ncrucir.'d apoi muchii planului
profund;

ginea

dorsal

a w.cefatica si

baziiic.

pianul osteofibros format de diafizele


oaselor
antebratului, unite prin membrana interosoasa
n partea distal a regiunii antebrahiale
poste-rioare, se afl regiunea posterioar a gtului
minii (neomoiogat n N.I.), corespunztoare celei
ante-rioare. La acest nivel se foimeaz retinaculul
extensorilor, de la care pleac in profunzime septuri,
care vor deiimfta canale fibroase pentru trecerea
tendoanelor mm.posteriori ai antebraului' i a tecilor
lor sinoviale (vezi anatomia descriptiv).
REGIUNEA PALMAR

(palma manus)
Limita superioar a acestei regiuni este data
de un plan transversal care trece prin pisiform i
tuber-culul navicularului. Distal, este limitat de
pliurile digi-topalmare, lateral de marginea laterals
a primului metacarpian, iar medial de marginea
medial a met^-carpianului V. In profunzime,
regiunea ajunge pn la pianul format de
rnetacarpiene i sp.Biile interosoase. La exterior
regiunea este neregulat, prezentnd proe-minene
oasoase (pisiform, tuberozitatea navicularului) i
reliefurile rnusculare ale eminer.ielor tenar i
hipotenar. In centru palma este excavat (fig. 100,
101, 102, 103).
STRATIGRAFIE:
pielea este groasa, puin mobl', cu numeroase piuri i anuri, bogat n glande sudoripare.
Poate prezenta durioane (btturi), de obicei profesionale;
paniculul adipos este compartimentat ?n
areoie de septurile conjunctive care pleac de la derm
fa aponevroza palmar. fn regiunea tenar, esutul adi
pos este slab reprezentat, nesepta, avnd structur
lamelar. La nivelul eminenei hipotertftre, imediat sub
derm se afl m.palmar scurt. fn paniculul adipos se
gsesc vasele i nervii superficial!. Ds pe eminena
tenar i hipotenar pornesc ramuri ve.noase spre ori-

pielea hipotenar), n.median (pentru pielea palamar


mijlocie) i nn.radial i musculocutan pentru pielea
tenar);

Rr.nervoase su-perficiale apartin n.ulnar (pentru

aponevroza paimara este de forma triunghiu-

iar;

planu! subaponevrotic este mprit n trei loji.


Loja (ateral care conine mm.eminenei tenare dispui
n trei planuri: superficial (m.scurt abductor al policelui
strbtut de r.paimar a a.radial), mijlociu (mm.scurt
flexor i opozant al policelui) i profund (m.adductor
al policelui). ntre mm.abductor i opozant al policelui
trece ramura din n.median care inerveaz muchii
eminenei tenare. M.adductor al policelui este perforat
de a.radial. Loja tenar comunic prin teaca digitopalmocarpian a m.flexor lung al policelui cu policele
i cu regiunea anterioar a antebraului. Loja hipotenar conine mm.eminenei hipotenare dispui ntr-un
plan superficial (mm.scurt flexor i abductor al degetului mic) i altul profund (m.opozant al degetului mic).

Ea comunic prin teaca sinovial


digitopalmo-carpian cu degetul mic i
regiunea anterioar a antebraului. Loja
paimara
mijlocie
este
mprit de
tendoanele mm.flexori ntr-un plan pretendinos
i altuf retrotendinos. Planul pre-tendinos este
situat superficial de tendoanele mm.flexori ai
degetelor i conine arcul palmar superficial,
aadigitale palmare si rr.digitale ale nn.median
i ulnar. El comunic cu antebraul prin
parangiul vaselor ulnare.
Planul retrotendinos este situat
profund de tendoanele mm.fiexori i conine
arcul palmar profund i r.profund a n.ulnar.
Planul ten-dinos al acestei loji comunic cu
antebraul prin teaca snovial carpopalmar
atendoane-lor mm.flexori ai degetelor Il-V.
Planul retrotendinos comunic cu antebraul,
prin interstiiul dintre mm.ptrat pronator, flexor
profund al degetelor i flexor lung al policelui.
Loja paimara mijlocie comunic inferior prin
cele trei spaii comisuraie cu degetele de-a
lungul mm.lom-bricali i a mnunchiurilor
vasculonervoase co-laterale digitale.
Septurile intermusculare palmare nu se-par
complet cele trei loji. Astfel, septul inter-muscular
lateral este strbtut de tendonul m.flexor lung al
policelui. Existena acestor co- municri explic
posibilitatea propagrii co-leciilor purulente de la
teaca sinovial *"""' digitocarpian lateral la loja
tenar, la ante-brat i la teaca sinovial
digitocarpian me-dial i de la aceasta din urm la
cea lateral, la antebra, la loja paimara mijlocie i la
teaca sinovial a indexului;
planul osos este reprezentat de
car-piene, metacarpiene i articulaiile dintre
ele. Acest plan este acoperit de fascia
paimara profund sub care se afl arcul
palmar pro-fund, r.profund a n.ulnar i
mm.interosoi pal-mari i dorsali. De-a
lungul r.profunde a aulnare se stabilete
comunicarea cu planul

retrotendinos, iar de-a iungul aradiaie cu


regiunea

posteriaar a minii.
DESCOPERIRI:
arcul palmar superficial (fig. 102) se
proiec-teaz pe 0 linie convex distal, care unete
marginea lateral a pisiformului cu extremitatea
lateral a piiului palmar transvers. Arcul palmar
profund se proiecteaz pe 0 linie convex distal, care
unete marginea late-ral a pisiformului cu baza
primului metacarpian, convexitatea sa nedepind
linia transversal care continu n palm direcia
policelui n abducie maxima. Incizia pentru arcul
palmar superficial se face la 5-7 mm lateral de
pisiform pn n spaiile interdigi-tale 2-4. Se
secioneaz dup aceeai linie aponevroza paimara
pe sond i se izoleaz arcada. Pentru arcul palmar
profund (fig. 103), incizia se face pe linia dintre
jumtatea bazei palmei i jumtatea plicii digitopalmare a mediusului. Aponevroza paimara se
secioneaz pe sond. distal se gsete arcul palmar
superficial, iar n concavitatea sa, mai profund tendoa-

69

nele nr.fiexor al de geteior. Se izoleaz


tendoanele pen-tru dfjgetele ll-lll . Se
ilecteaz degetele i n profun-zime;t medial
df3 metacarpianul II! se gsete arcul
pro'fund. Izolarfia sa se face cu grij,
deoarece este nrjruciat antFjrior sau
posterior in partea sa medial d.e r.profund?i
a n.ulnar.
Parte?., superioara a paimei este zona
pericu-loas chlrjrgical, deoarece aici se
proiecteaz ceie

dou srcade arteriale. Limite ei infenoara


corespunde liniei care prelungete faa anterioar a
poiicelui in maxima ab-ducie(fig. 104, 105, 106, 107).
N.median se descoper In canalul carpian.
Incizia pielii se face longitudinal, la jumtatea plicii de
flexie a minii. Dupa incizarea fasciei, ntre tendoanele
mm.flexor radial al carpului i lung palmar se identific
n.median. Retinaculul flexorilor se secioneaz pe
sond.

70

PAfAf MMA

C* J

profund de acestea rr.superficiale ale


nn.radial i ul-nar;
fascia dorsal este continuare a asciei antebrahiale i a retinaculului extensorilor, terminndu-se
pe metacarpienele I-V i pe aparatul extensor al degetelor;
planui tendinos este format dinspre lateral
spre medial de mm.: extensori radiali ai carpului, ab
. ductor lung al policelui, extensor scurt al
poiicelui, extensor lung al policelui, extensor al
degetelor i extensor ulnar al carpului. ntre piele i
aceste ten-doane se afl un esut conjunctiv lax care
le uureaz alunecarea. Sub planui tendinos se al
arcul arterial dorsal al carpului, a.dorsal a policelui i
aa.metacar-piene dorsale;

planui profund este alctut din


fascia profund, faa dorsal a mm.interosoi dorsali, oasele
carpuiui i metacarpului. ntre primul muchi interosos
dorsal i m.adductor al policelui se afl un spaiu (loja
comisurala a policelui i a indexului) care conine esut
conjunctiv lax, fiind sediul de predilecie al flegmoanelor din aceast regiune.
DESCOPERIRI:
a.radial se descoper n tabachera anatomic. Incizia SG face de la vrful procesului stiloid ra

a33'

dial, paralel cu tendoanele, pe o lungime de 2-3 cm.


Se izoleaz i se deprteaz v.cefalic i rrnervoase

DORSUL M1NII
superficiale. Fascia se secioneaz pe sond. Profund

(dorsum manus)
de esutul conjunctiv care se disociaz cu sonda, se
gsete artera, care ncrucieaz oblic linia de incizie
Dorsul minii are aceieai limite superioara,
de sus in jos;
me-dial i laieral ca i regiunea palmar, Ilmlta
infe-rioar corespunznd planului transversal care n v.cefafic la nivelul tabacherei anatomice
trece prin articulatiile metacarpofalangiene. Aceast
se pot face injecii intravenoase;
regiune este patrulater, uor convex n sens limfografia se face pe faa dorsal a minii,
transversal. Prin piele se observ proeminentele
dup o tehnic identic cu cea descris la membrul
longitudinale ale metacarpienelor i tendoanelor
inferior. Incizia se practic ia nivelul articulaiilor carmm.extensori ai dege-telor, precum i desenul
pometacarpiene; injectarea substanei se face mai
neregulat al venelor superfi-ciale.
ncet n cantitate de 3-5 ml.
STRATIGRAF1E:
pielea este subire, foarte mobil, elastic,

DEGETELE MINH
.
coninnd foliculi piloi i glande sebacee;

(digiti manus)
esutul conjunctiv subcuianat este lamelar. La

Degetele snt studiate separat, datorit


acest nivel se afl originile w.cefalic i bazilic, iar
impor-tanei lor n chirurgia minii (fig. 108-110).
STRATIGRAFIE:
pielea anterioar este identc cu cea a palmei, prezentnd pliuri tranversale de flexie in dreptul
articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene. In

ciziile pentru intervenile chirurgicale pe degete nu tretat. Este sediul de predilecie al supuraiei degetelor
buie s treac perpendicular peste aceste pliuri.
(panariii). La nivelul ultimei falange, vine n contact
Papilele dermice, au desene specif ice (amprente), snt
direct cu osul, de unde pericolul osteitelor n panariii;
bogate n corpusculi nervoi senzitivi, n special in tecile fibroase i sinoviale ale flexorilor cu redreptul falangei distale;
tinaculele respective;
panicului adipos este areolar, bine reprezen tendoanele mm.flexori ai degetelor,
71
mnunchiurile vasculonervoase coiaterale pal
tremitatea acromial a acesteia, iar de aici
coboar pe mijlocul braului, antebraului i a minii.
mare ale degetelor;
La nivelul degetelor se continu prin incizii pe mijlocul
falangele i articulaiile interfalangiene;
acestora. Aceast linie se completeaz cu incizii
tendoanele extensoare ale degetelor cu apotransversale: la marginea inferioar a muchiului
nevrozele dorsale;
marelui pectoral, la plica cotului, pe faa anterioar a
paniculul adipos care conine vase i nervi
articulaiei radio-carpiene i la nivelul articulatiilor
cQlaterali darsali ai degetelor, formaiuni mai puin vometacarpofalan-giene. Lambourile cutanate se
luminoase dect cele palmare, precum i venele su
disec spre marginile membrului superior. In tot
perficiale ale degetelor;
timpul diseciei eei anterioare a membrului superior,
pielea posierioar a degetelor subire, cu focadavrul este aezat pe spate, cu braele in abducie
liculi piloi, mobil, cu pliuri transversale mai prola 90, cu mna i ante-braul n supinaie. Sub
nunate la nivelul articulatiilor. Pe ultima falang se afl
membrele superioare se introduce transversal o
unghia.
scndur. Degetele se fixeaz prin cuie la extremitile
lor distale. Dup ndeprtarea pie-iii, n esutul
DISECIA MEMBRULUI SUPERIOR
conjunctiv subcutanat se evideniaz i se disec
formaiunile vasculonervoase superficiale. Fascia
supericial se incizeaz de asemenea pe mi]-tocul
DISECIA FEEI
eei anteriDare a membrului superior, ocolind
ANTERIOARE A MEMBRULUI
elementele vasculonervoase superficiale. Fn acest fel,
SUPERIOR
se obine o imagine de ansamblu asupra continuitii
fasciilor, vaselor i nervilor superficial].
Disecia teei anterioare a membrului
superior 'mcepe cu disecia axilei. Linia de incizie a

DISECIA AXILEI
pielii, conti-nu pe cea de la disecia peretelui anero Disecia axilei continu disecia peretelui
lateral al toracelui. Ea merge de-a lungul claviculei
antero-lateral al toracelui. Prin inciziile enunate mai
pn la exsus creeaz un lambou cu baza inferior.

Pielea se ridic mai nti de pe peretele


anterior al axilei, ncepnd de la extremitatea medial
a lam-boului cutanat, i se continu lateral i inferior.
Dise-carea ei la baza axilei se face cu oarecare
greutate, datorit aderenelor ei la fascia axilar. Se
secioneaz aceste aderene.
Disecp'a planului muscular superficial.
Dup ndeprtarea fasciei superficiale se urmrete
direcia fibrelor m.pectoral mare pn la inseria lor. Tot
acum se pot studia cele trei pri de origine ale
m.pectoral mare. Lateral, se evideniaz spaiul
deltopectora! cu

coninutul su. Se disec fascia spre baza


axilei. Se introduc degetele sub muchiul pectoral
mare, de-colndu-1 cu grij de planurile profunde.
Seionarea lui se face la 4-5 cm medial de inseria
pe humerus, captul medial fiind abtut cu grp
medial,
evitnd
distrugerea
formaiunile
vasculonervoase subia-cente. Se studiaz vasele
i nervii care ptrund n m.mare pectoral pe faa lui
profund.
Disecpa planului muscular profund. Profund
de m.pectoral mare se afl de sus n jos de
m.subcla-vicular, fascia claviopectoral i m.pectoral
mic. Se disec aa.toracic suprem, toracoacromial
i n.to-racic lateral. M.mic pectoral se secioneaz
la 3-4 cm de inserie i se abate medial i inferior cu
grije,
pentru
a
se
seciona
formaiunile
vasculonervoase situate profund de el.
Disecpa
conpnutului
axilei.
Pentru
identificarea formaiunilor vasculonervoase ale
axilei, se poate lua ca prim reper dispozitia celor
dou rdcini ale n.median. n raport cu acesta se
identific artera i vena axilar. Superior de m.mic
pectoral se evi-deniaz ramurile arterei axilare,
urmrindu-se traiectul lor medial pe peretele
lateral al toracelui, lar al arterei acromiotoracice
pn n spaiu! delto-pectoral. Se studiaz
alctuirea ansei nn.pectorali. In continuare, se
evideniaz nervii care provin din cele trei fascicule
ale plexului brahial. Cel mai medial se afl
n.cutanat brahial medial, care se urmrete distal,
disecndu-se ramurile lui comuni-cante. Pentru
identificarea n.musculocutan se fo-losete drept
reper raportul lui cu m.coracobrafiial. Aa.circumfiexe
humerale snt urmrite n traiectul lor pe sub
m.coracobrahial spre epifiza proximai a humerusului. Ganglionii axilari odat studiai snt
ndeprtai cu grij, mpreun cu esutul adipos axilar.
Peretele posterior al axilei se evideniaz
abtnd medial i n jos sau lateral mnunchiul vasculonervos axilar principal, Dac mnunchiul vasculonervos axilar principal este ndeprtat? n sus se

observ pe peretele lateral al toracelui digitaiile


m.dinat anterior, n.toracic lung, aa.toracic lateral
i toracodorsal. Peretele muscular posterior este
alctuit din tendoanele mm.subscapular, rotund
mare, latissimus dorsi. N.toracodorsal se afl pe
m.latissimus dorsi, pe cnd n.subscapular pe suprafaa m.subscapular, Se urmresc rr.posterore ale
aaxiiare in traiectul lor spre regiunile postenoare ale
membrului superior, mpreun cu elementele nervoase care !e nsoesc.
DISECIA REGIUNil ANTERIOARE A
BRAJULUI
Disecpa pianurilor superficial, fa paniculul
adipos se disec pe marginea medial a m.biceps,
vena bazilic i n.cutanat antebrahial medial, jar pe
marginea lateral a acestuia v.cefalic i n.cutanat
antebrahial lateral. V.bazilic se disec pn la
jumtatea braului, unde ptrunde sub fascie. Se
urmresc ramificaiile n.cutanat brahial medial. Fascia brahial se secioneaz longitudinal, la mijloc,
pstrnd formaiunile superficiaie. Cele dou lambouri fasciale se abat spre marginile regiunii si se


examineaz septurile intermusculare i
inseriile care se fac pe ele.
Disecpa muchilor i vaselor. Dup
secionarea fasciei brahiaie se vede m.biceps,
care este ndeprtat lateral. Pe marginea lui medial
se evi-deniaz mnunchiul vasculonervos brahiai.
Se stu-diaz elementeie lui componente, raporturile
dintrs ele. Capetele m.biceps se urmresc pn la
originea lor. Se pun n eviden mm.coracobrahial i
brahial, iar n partea laterala, distal, originea pe
septul inter-muscular lateral a mm.brahioradial i
lung extensor radial al carpului. n raport cu
m.coracobrahial i apoi n interstiiul dintre
mm.biceps i brahial se urmrete n.musculocutan
i ramuri pe care acesta le d, pentru muchii
regiunii anterioare a braului.. fa partea inferioar a
anului bicipital lateral, el de-vine superficial^
continundu-se cu n.cutanat antebrahial lateral, [n
partea superioar a regiunii se evideniaz
a.brahial profund, care trece posterior mpreun cu
vv.satelite i cu n.radial. Inferior de ea, din a.brahial
se despnnde a.colateral ulnar su-perioar, care
trece posterior mpreun cu n.ulnar, perfornd septul
intermuscular medial. Se urmrete vrsarea
v.bazilice n v.brahial. n partea dlstal a regiunii se
disec a.colateral ulnar inferioar, urmrindu-se
trecerea ei n regiunea posterioar a braului.
DISECIA REGIUNII ANTERIOARE A
COTULUI
Disecpa planurilor superficiaie, Dup
ndeprtarea pielii, se pun n eviden cele dou
anuri blcipitale i formaiunile superficiaie care le

corespund. n dreptul anului bicipital lateral se


gsesc w.cefalic, mediocefalic i n.cutanat antebrahial lateral, iar n dreptul celui medial w.bazilic,
mediobazilic i n.cutanat antebrahial lateral, iar n
dreptul celui medial vv.baziliic, mediobazilic i
n.cutanat antebrahial medial. ntre w.cefalic i bazilic se gsete v.median a cotului cu anastomoza.
ei cu vv.profunde.
Disecpa
planului
muscular.
Dup
secionarea fasciei, se identific limitele fosei cubitale
i ale ceior dou anuri bicipitale. Se secioneaz
aponevroza bicipital pe sond, dup ce a fost
urmrit direcia ei. In anul bicipital medial se
urmrete a.brahial i n.median, studiind
raporturile lor. Se caut bifur-caia abrahiale i
ramurile arterei ulnare, care par-ticip la formarea
reelei arteriale a cotului. n anul bicipital lateral se
disec a.radial cu ramurile pe care le d i
bifurcaia n.radial. Ramurile care provin din
pqriunile initiate ale arterelor radial i ulnar snt
urmrite n traiectul lor.

DISECIA
REGIUNil
ANTERIOARE
A
ANTEBRAJULUI Disecpa planurilor superficiaie. n
paniculul adipos se continu disecia nn.cutanai
antebrahiali lateral i medial i a vv.superficiate.
Se urmresc aceste vene pn la originea lor pe
faa posterioar a minii.
Disecpa planului muscular superficial.
Fascia antebrahial se secioneaz vertical pe
mijlocul an-tebraului, iar cele dou iambouri se abat
lateral i medial. Apoi se urmresc septurile
intermusculare

care pornesc din ea, h treimea superioar a


regiunii muchii se Inser pe f ascie, fcnd decaiarea
acesteia foarte dificil. n partea lateral a regiunii se
afl m.bra-hioradial, n raport cu care se urmrete
r.superficiai a n.radial, a.radial i raporturile dinre
ele. Distal se identific muchii care mrginesc
anul pulsului. Se identific mm.epicondilieni
mediali care aparin acestui strat. Se urmrete
traiectul n.median printre cele dou capete afe
m.rotund pronator. In partea distal a antebratului,
lateral de m.ffexor ulnar al car-pului se observ
mnunchiul vasculonervos ulnar, studiindu-se
raporturile eiementelor sale compo-nente. Se
secioneaz m.rotund pronator n apropie-rea
inseriei pe radius i apoi m.flexor radial al
carpului i m.lung palmar.
Disecpa planului muscular mijlociu. Se abate
lateral m.brahioradial, profund de el gsindu-se
mm.extensori radiafi ai carpului. Prin secionarea celor trei muchi epicondilieni mediali superficial) se
pune n eviden m.flexor superficial al degetelor. Se
studiaz inseriile i raporturile cu mm.superficial!.
Se urmresc raporturile muchiuiui cu n.ulnar, precum i alctuirea mnunchiului vasculonervos ulnar
n partea proximal a antebratului. M.flexor superficial al degetelor este disociat de planul profund, reperndu-se n partea inferioar a regiunii n.median.
Acesta este urmarit apoi proximal, unde se afl n
teaca fascial de pe faa profund a m.flexor super-

73

ficial al degetelor, Nervui este disecat cu grij


i apoi se secioneaz m.flexor superficial
al degetelor, proximal de locul n care ncepe
mprirea lui rj cele patru tendoane.
Disecpa planului muscular profund.
Cei doi muchi extensori radiali ai carpului
stnt ndeprtai lateral, profund de ei gsindu-se
m.supinator i r.profund a n.radial. Prin
secionarea m.flexor superficial al degetelor se pun
n eviden mm.flexor profund al degetelor, flexor
lung al policeiui i n.median. Prin disocierea
tendoanelor muchiului flexor profund al degetelor,
gsim n partea distal a regiunii m.ptrat pronator,
care acoper partial mem-brana interosoas. Se
urmrete traiectul i alctuirea mnunchiului
vasculonervos interosos.
La limita inferioar a regiunii antebrahiale
an-terioare, se studiaz, retinacuiul fiexorilor,
dispoziia, inseriile lui, precum i formaiunile
musculare si vas-culonervoase, care tree anterior,
n acelai plan i posterior de el (vezi anatomia
topografic). Se iden-tific tecile Fibroase i
sinoviale ale mm.flexori pn n spaiul situat
anterior de m.ptra pronator.

DISECIA REGIUNII
PALMARE

Disecpa planurilor superficiale. Pielea se

di-sec cu greutate n regiunea mijlocie a palmei,


da-torit aderenelor ei la aponevroza palmar. In
partea medial a regiunii ea este ndeprtat cu
grij pentru a pune n eviden fasciculele m.scurt
palmar. ndeprtarea pielii se face cu pruden pentru a nu leza vasele i nervii digitali. Dup disecia
pielii se studiaz structura aponevrozei palmare,
dispoziia ei i fasciile care acoper mm.eminenei

tenare i hipotenare. Se trage de


aponevroza j. n sus i astfel se vd cele dou
septuri palma
Disecpa lojei tenare, Dup niturarea f
tenare, apare m.scurt abductor al policeiui, care
secioneaz transversal. Profund de el se gse.
mm.opozant i scurt flexor al policeiui, iar ntre t
ramura n.median care inerveaz mm.eminenei tenare. Se examineaz perforarea septului inte'rmuscular lateral de ctre tendonul m.flexor lung al
policeiui. Dup secionarea mm.opozant i scurt
flexor al policelui se vd cele dou fascicule ale
m.adductor al policeiui. Se studiaz raporturile lui
cu a.radial.
Disecpa
lojei
hipotenare.
Dup
secionarea m.palmar scurt i a fasciei hipotenare
se vede planul format de mm.abductor i scurt
flexor af dege-tului mic, iar sub acetia rn.opozant.
Disecpa lojei palmare mijlocii. Aponevroza
pal-mar este secionat transversal la marginea
infe-rioar a retinaculului flexorilor i se abate
spre degete. Se disec arcada palmar superficial,
studiindu-se alctuirea i raporturile ei, precum i
ra-muriie care pleac din ea. Acestea din urm snt
urmrite distal pn la degete. n continuare se disec rr.superficiale ale nn.ulnar i median. Dup
secionarea retinacufului flexorilor se pot urmri
complet tecile fibroase i sinoviale. Prin abaterea
spre degete a m.flexor superficial al degetelor se
pun n eviden mm.flexor profund al degetelor si
IambricalL Se examineaz dispoziia i inervaia
acestora. n continuare se disec elementele spaiului retrotendinos, cu arcada palmar profund i
mm.interosoi.

DISECIA DEGETELOR

Disecpa planurilor superficiale. Disecia


pielii este dificil datorit aderenei dermului la
tecile fibroase i la periostul faiangelor. Se pun n
eviden mnunchiurile vasculo-nervoase digitate.
Disecpa tecilor fibroase i sinoviale. Dup
ce s-a examinat dispoziia acestora snt secionate
pe sond. Se urmresc inseriile tendoanelor
mm.flexori ai degetelor.

DISECIA FETE!
POSTERIOARE A
MEMBRULUI SUPERIOR

Cadavrul este aezat cu faa n jos, cu


mem-brele superioare n abducie la 90, sprijinite
pe scndura dispus transversal. Incizia pielii i a
fasciei se face tot global, pentru ntregul membru,
continued pe cea de la spate. Astfel, pe spate se
fac dou incizii transversale, una superioar n lungul claviculei i acromianului unindu-se cu cea de
pe spina scapulei i o a doua de la procesele spinoase prin vrful scapulei pn la plica axilar posterioar. Pe faa posterioar a membrului superior,
se practic o incizie longitudinal pe mijlocu!
braului, antebratului, minii, trecnd apoi prin fiecare
deget, Ea este completat cu incizii transversale, la
nivelul cotului, minii i degetelor, corespunznd ce-


lor de pe faa anterioar. Pielea i fascia se
disec pn la marginile membrului superior.
DISECIA REGIUNII SCAPULARE Disecia
fosei supraspinoase. Se dezinser m.trapez de pe
spina scapulei punndu-se astfel n evi-den faa iui
profund pe care se disec nervii i va-sele care
ptrund n muchi. Prin secionarea fasciei
supraspinoase se descoper m.supraspinos. Se
urmrete direcia fibrelor i insertia lor, pentru a ne
putea explica i aciunea muchiului. M.supraspinos
este secionat apoi lateral, dezinserat partial de pe fosa supraspinoas, ceea ce ne permite s examinm
acum, vasele i nervul suprascapular, urmrindu-le pe
acestea n traiectui lor spre fosa infraspinoas.
Disecia fosei infraspinoase. Dup disecarea
fas-cicuielor posterioare ale m.deltoid, acesta este
secio-nat la 3-4 cm lateral de origine, fapt care
descoper
fbsa
infraspinoas.
Secionnd
m.infraspinos in partea sa lateral evideniem vasele
i n.suprascapular. Pe marginea lateral a scapulei se
gsesc cei doi muchi rotunzi i lungul triceps, cu
spaiile dintre ei i coninu-tul lor.
DISECJIA REGIUNI! DELTOIDiENE h planui
superficial se disec ramurile din n.axi-lar, plexul
cervical i din a.circumflex humeral pos-terioar.
Se studiaz dispoziia celor trei fascicule
componente ale m.deltoid. Muchul se abate lateral
ceea ce uureaz disecia coninutului spaiului birondohurnerotricipital.
DISECIA REGIUNII BRAHIALE POSTERIOARE

In pla'nul superficial se caut ramurile din


n.axilar i n.radial, care ies posterior i distal de
m.deltoid. Sub fascie se gsete m.triceps, cruia fi
distingem proximal capul lung i capul lateral. Aceste
origini se disociaz pentru a identifica n.radial i
a.brahial pro-fund. Dup ce identificm distal i
medial capul medial al m.triceps, se secioneaz
corpul muchiului, aproximativ ntre capul lung i
lateral, de-a lungul n.ra-dial pe care l urmrim cu o
sond canelatS.
fnapoia septului intermuscuiar medial, la
jumta-tea braului gsim n.ulnar i a.colateral
ulnar super-ioar, care au perforat septui venind din
regiunea brahial anterioar.

DISECIA
REGIUNII
ANTEBRAHIALE
POSTERIOARE
Dup
disecia
formaiunilor

vasculonervoase su-perficiale se procedeaz la


izolarea celor dou planuri musculare. Mai nti se
identifica grupul muscular lateral (lung i scurt
extensori radiali ai carpului). Izolarea muchilor se
face ncepnd dinspre distal, deoarece proximal
originile lor se confund. Pentru examinarea
m.supinator se abat lateral muchii plexului superficial.
Se urmrete n.radial, a crei ramur profund
ptrunde ntre cele dou fascicule ale m.supinator. Se
secioneaz fasciculul superficial al muchiului i se
dissc ramurile pe care le d nervul radial pentru
mm.posteriori ai antebraului. distal se izoleaz retinaculul extensorilor, dup care se urmrete n ordine,
dinspre lateral dispoziia i coninutul tecilor fibroase.
Se examineaz limititele i coninutul tabacherei anatomice.

74

DISECIA REGIUNII POSTERIOARE A MIINII In


planui superficial se disec venele superfi-ciale, iar
profund de acestea ramurile dorsale prove-nite din
nn.ulnar i radial. Sub fascie se identifica
tendoanele musculare. Muchii extensori snt disecai
pn la inseria lor. Se urmrete traiectui a.radiaie
spre primul muchi interosos posterior. Profund de
tendoanele mm.extensori se pot examina mm.interosoi posteriori.

DISECJIA DEGETELOR
Subcutanat se identifica nervii i vasele
cola-terale dorsale, iar profund aponevroza dorsal a
de-getelor cu prile ei componente. Se ridic
aceast aponevroz la nivelul falangelor, cu
ajutorul unui crlig i se observ inseriile ei,

DISECIA
ARTICULAIILOR
MEMBRULU! SUPERIOR

Dup
disecia
prilor
moi
se
recapituleaz
toate
formaiunile
disecate,
urmrindu-le n special pe acelea care tree dintr-o
regiune n alta. Studiul sintetic este completat prin
examinarea seciunilor topografice fcute la diferite
nivele. Se procedeaz apoi la studiul articulaiilor.
Pentru aceasta toate prile moi snt dezinserate,
prilej cu care putem urmrim inseriile musculare ct
mai aproape de os.
La articulapa sternoclavicular se studiaz
ligg.sternoclaviculare i interciavicular, dup care se
secioneaz capsula i se gsete discul articular.
La articulaia acromioclavlcular se pot
studia ligg.coracoacromial, coracoclaviculare i
suprascapular.
Disecpa articulapei umrului ncepe cu
examinarea capsulei articulare i raporturile ei cu
muchii care o acoper. Dup secionarea ei, se
evideniaz labrul glenoidal cercetndu-se dispoziia i
raporturile sale, precum i cele dou fee articulare.
Se noteaz as-pectul lucios al feelor articulare
datorat cartilajului articular.
La articulapa cotului, dup dezinserarea
prilor moi, se analizeaz dispoziia capsulei i a
ligamentelor. Capsula se va seciona transversal dup
care se cer-ceteaz feeie articulare ale celor trei
oase, modul lor de articulare, precum i ligamentul
inelar al radiusului.
La nivelul antebraului se examineaz
membr-na interosoas, dispoziia fibrelor ei i a
corzii oblice.
Studiul articulapilor minii ncepe prin eel al
ligg.colaterale, radiocarpian i ulnocarpian. [n pareiel snt exarninate i celelalte articulaii ale minii.
Dup dezarticulare se examineaz dispoziia feelor
articulare ale oaselor componente.
Articuiapa carpometacarpian. Se studiaz
dis-poziia ligamentelor ei palmare i interosoase.
De-zarticularea se face pe faa posterioar prin
secionarea tuturor ligamentelor.
In mod similar se procedeaz pentru
articu-fale intermetacarpiene, metacarpofalangiene

i in-terfalangiene.

M'
<

A N ATOI V I I A P E V I U A
MEMBRULUI
SUPERIOR

GENERALITI

Membrul superior reprezint, la individui


adult, n funcie de profesie cca 6-7 % din masa
corpuiui. Seg-mentele membrului superior snt:
umru!, care cu-prinde formatiuniie grupate in
jurul centurii scapuiare i articulaiei umrului;
braul, (brachium) care este segmentui eel mai
voluminos al membrului i eel mai proximal al
extremitii libere; anebrau! (antebra-chiurn)
care este limitat distal de un plan care trece
prin capul ulnei corespunznd plicii superioare
de pe

75

faa
anterioar
a
articulaiei
radiocarpiene; mtna (ma-nus) este ultimul
segment, eel mai complex i mobil, instruments
celor mai fine micri.
Membrul superior se examineaz la
individui sntos n ortostatism, pe cnd la
bolnavi se poate examina n decubit dorsal.
Inspecia i paiparea relie-furilor osoase,
ligamentare sau muscuiare se face att la
segmentui n repaus, eft i n timpul n care
persoa-na examinat execut diferite micri la
care exami-natorul opune rezisten. Cunoscnd
aciunea fiecrui muchi, ne putem opune
contraciei lui, evideniindu-i astfel mai bine
corpui muscular i tendoanele. Pentru venele
superficiale, compresiunile circulare, moderate,
aplicate proximal (garoul etc.) snt foarte utile. De
ase-menea circulaie venoas i superficial
este evident


dup o activitate fizic intens sau la indivizii
muscu-loi (fig. 111, 112, 113, 114, 115).
INSPECIA MEMBRULUI SUPERIOR
TEGUMENTELE membrului superior prezint
ca-racteristici n funcie de regiune. n general, snt
mai groase mai puin mobile, cu pilozitate accentuat
i mai pigmentate pe feele posterioare i laterale ale
membrului. Tegumentele feei mediale a brauiui i anterioare a antebraului, snt mai subiri i mai mobile,
ceea ce face ca desenul venos superficial s fie vizibil.

76
Pielea axilei conine numeroi foliculi piloi i
nu-meroase glande sudoripare, fiind de aceea
f'recvent sediul unor infecii (hidrosadenite). Pielea
dorsului minii este foarte extensibil i mobil, n
timp ce pe faa pafmar este puin mobil, groas
cu muite glande sudoripare. Profesia poate cortferi
unele as-pecte deosebite pielii n diverse regiuni
(caloziti i bursite palmare i olecraniene la
acrobai, durioane palmare la muncitorii manuali,
durioane ale marginilor ulnare i radial ale indexului
i mediusului la scriitori, etc.).
La nivelul trecerii de la un segment la altul, n
dreptui articulaiilor, tegumentele prezint plci de

/?$- //<?.-

%lAAtz)

flexiune: plica axilar anterioar (plica axillaris


anterior) i plica axilar posterioar (plica
axillaris posterior), mbele delimited medial
peretele anterior i respectiv posterior al
axilei; plica cotului, de flexie, eel mai ade-sea
dubl, ca un V" rasturnat cu vrful lateral;
plicite anterioare la niveful articulaiei
radiocarpiene, paraiele, distanate la 10 mm;
plicile palmare i digiiopalmare. De
mentionat, la nivelul degetelor, desenul
papilar, urmrit cu fidelitate de porii giandelor
sudoripare, care determin desene variate,
specifice iecrui individ. Acestea au o
importan deosebit n medicina legal

77

(amprenteie
digitale).
Mai
amintim
posibilitatea exis-tenei unor plici pe faa de extensie a
articulatiiior (tot transversale), la persoanele
hiperponderale, la sugari i copii eutrofici.
OASE I ARTICULATII. Dinspre proximal
spre distal se observ urmtoarele reliefuri osoase,
grupate n general n jurul articulatiiior i mai vizibiie fa
indivizii mai slabi:
spina scapulei, continuat lateral cu
acromio-nul, vizibil n regiunea scapular, separnd
ceie dou

OJ /?

<Z/ carpo-fc//

J.AAUJ

e*ATc//a/ */'

AX /14

-a--

fose; medial, ea ajunge pn la un !at de


palm de linia proceselor spinoase ale vertebrelor
toracice;

clavicula cu articulaia
sternoclavicular care
bombeaz pe aa anterioar a umrului, la limita antero-inferioar a gftului;

epicondilii humerali i olecranul
care se
gsesc n mod normal pe aceeai linie. Depirea n
sus sau n jos de ctre olecran a acestei linii este un
semn de luxaie a cotului sau defractur a acestuia
(semnul Nelaton Malgaigne). In mod normal epicondilul lateral nu este pe aceeai linie cu acromionul,
aceasta ntlnindu-se n luxaia capului humeral (deformaia n epolet a umrului). Olecranul este mrginit
media! i lateral de dou anuri verticale: anul pa-

raolecranian medial i respectiv lateral, unite


superior de un an transversal;
procesul stiloid al radiusului pe marginea lateral a articulaiei radiocarpiene;
capul i procesul stiloid utnar, mai preeminent,
n partea opus a aceleiai articulaii. Linia care
unete
vrful celor dou procese stiloide, face un unghl ascuit
cu oriEontala, deschis medial procesul stiloid radial
fiind situat mai distal cu aproape 10 mm. Deplasarea
sa superioar dup un traumatism (semnul Langier)
atest o fractur a epifizei radiusului.
La nivelul regiunii carpiene, pe faa
palmar proemn pisiformui in partea medial i
tuberozitatea navicularului n cea lateral;

79

ffl'
5 'i' "

articulaiile metacarpofalangiene i interfalangiene sn vlzibl'e pe faa dorsal a minii. Oasele care


iau parta la formarea acestor articulaii se pot deforma

din cauza leziunilor degenerative sau sindesmofitelor


care apar n poliartrita reumatoid (nodulul Heberden,
etc.). Pe faa posterioar a falangei distale se afl un
ghiiie. Aspectul lor normal pDate fi modificat n diferite
boli generale (cianoz i deormarea lor n sticl de
ceasornic degetele hipocratice" n boli cronlce cardiace sau hipoxemii), n micoze, traumatisme locale.
MUCHI l TENDOANE. Reliefurile musculare i
tendinoase snt mai bine vizibile n timpui activitii fizice, mai
ales la indivizi musculoi sau cu strat adipos subcutanat
redus.
M.trapez este vizibil dac punem individul s
ridice din umeri sau dac poart o greutate n mini.
Relieful su se al napoia claviculei, aGoperind fosa
supraspinoas.
Mm.rotund mare i latissimus dorsi snt vizibili
pe peretele posterior al axilei, acoperind marginea la
terala a scapulei, mai ales dac ne opunem micrii
de adducie a braului.
Fereele anterior al axilei apare proeminent n

contracia m.pectoral mare. Dac ne opunem adduciei braului m.pectoral mare apare bine reliefat, n
aceste condiii, el constituie un plan mai dur, uniform,
omogen, pe care se poate palpa mamela. Comprimnd mamela ntre palma examinatorului i m.pec
toral mare contractat, putem aprecia omogenitatea i
consistena acesteia precum i prezena unei eventuale tumori (manevra Trousseau).

M.deltoid d forma rotunjit umrului,
ngustndu-se spre inseria de pe tuberozitatea cfeltoidian. Se realiefeaz puternic lsnd acromionul sub
nivelul su, n abducia putemic cu ncrcarea
braului; uneori i se pot distinge cele dou fascicule,
eel posterior corespunznd prtii supero-laterale a fo
sei infraspinoase. Relieful su este mrginit anterior i
posterior de anul deltoidian anterior (care corespunde interstiiului deltopectoral) i respectiv poste

rior,
M.biceps brahial este eel mai vizibil i preeminent
muchi al membrului superior. El este reliefat puternic n flexia
antebratului sau n supinaie. Tendonul distal i expansiunea
aponevrotic snt uor vizibile. Lateral i medial de reliefui
su se afi ct un an vertical, anul bicipial medial care
corespunde inters-tifului dintre mm.biceps i triceps in partea
proximal, iar n cea inferioar dintre mm.biceps i brahial
si anul bicipital lateral, care corespunde proximal interstiiului dintre mm.biceps i brahial, iar distal inters-tiiului
dintre mm.biceps i brahioradial.
M.brahial este vizibil numai la indivizii foarte
musculoi, n jumtatea distal a braului, marginite
sale iateral i medial depind marginile respective
ale m.biceps brahial.
M.triceps este vizibil pe faa posterioar a
braului, mai ales dac ne opunem extensiei ante
bratului. Cel rnai proeminent este capul lateral, oblic
de sus in jos la jumtatea braului. ntre el i biceps

lor precum i extremitile. Interlinia articulaiei sterno-

se afl n partea lateral relieful m.deltoid, iar in cea


medial anul bicipital medial.
Mm.extensori ai degeelor i minii pot fi identificai fcnd micri de nclinaie Vadial i ulnar a
minii, precum i ale fiecrui deget n parte.
M.brahioradial proemin n partea laterala a
antebratului pn deasupra epicondilului lateral, cnd
ne opunem micrii de fiexie a antebratului combinat
cu supinaie,

Mm.ftexori din regiunea anterioar a ante
bratului formeaz o mas care este proeminent me
dial, n dreptul unirii treimii proximale cu cea medie a
antebratului. Opunndu-ne micrilor de fiexie a minii
i degetelor putem evidenia de la jumtatea feei anten'oare a antebratului, dinspre lateral spre medial,
muchii flexor radial al carputui, fasciculele peniru de
getele IV i V a flexoruluj superficial al degetelor i
fiexorul ulnar al carpului. h regiunea anterioar a cotului mm.epicondilieni mediali i lateraii delimiteaz fo
sa cubital mprit de tendonul m.biceps n cele
dou anuri bicipitale medial i lateral. Distal de
aceasta ntre mm.epicondilieni mediali i lateral! se
afl anul antebrahial median.
La nivelul articulapei radiocarpiene se pot observa toate tendoanele muchilor din regiunea posterioar a antebratului care tree spre mn i degete,
precum i tendoanele superficiale ale muchilor din
regiunea anterioar. Anterior, in partea laterala se or>
serv tendonul m.flexor radial al carpului, iar medial
de el, la 1 cm, tendonul subire al m.palmar lung, CeJ
mai medial, terminndu-se pe pisiform se afla tendonul
m.flexor ulnar al carpului. Posterior, pe marginea late
rala se vede tabachera anatomic delirnrtat lateral de
tendoanele mm.lung abductor i scurt extensor ai policelui, iar medial, de lungul extensor al policelui. Ele
snt mult mai bine vizibile dac poiicele este extins i
abdus.
Pe faa dorsal a minii proemin tendoanele
muchilor extensori ai degetelor care se desfac distal
n evantai,
fn palma, proximal de bazele degetelor I i V
se afl eminenele tenar i respectiv hipotenar. La
persoanele care fac micri de for i de finee cu
degetele, in dreptul eminenei tenare se pot reliefa
muchii opozant i scurt abductor al policelui, n timpul micrii de opoziie a policelui.
VENELE SUPERFICIALE: snt vizibile n special pe
faa posterioar a minii i anterioar a antebratului. La nivelul
regiunii anterioare a cotului se realizeaz M"ul venos, mai
evident dac se exercit compre-siunea venelor in partea
distal a braului prin aplica-rea unui garou.
PALPAREA MEMBRULUI SUPERIOR
RELIEFURI OSOASE, ARTICULAII, LIGAMENTE. n
marea lor majoritate, elementele care se observ la inspecie
snt i cele care se pot palpa; unele dei nu se observ, se
pot palpa prin intermediul tegumente-lor i al panicului
adipos.
Din clavicul palpm fata superioar, neted,
marginile anterioar i posterioar pe toat ntinderea

80
claviculare se palpeaz imprimnd umrului micri de

ridicare i de coborre (fig. 117).


Din scapula se palpeaz: marginea posterioar a
spinei cu acromionul lateral, marginea medial a scapulei n
poriunea ei infraspinoas, marginea late-ral, unghiul inferior
i procesu! coracoid. Marginea lateral se palpeaz mai bine
prin axil, iar procesul coracoid n anu! deltopectoral; dac
se imprim micri scapulei este antrenat i procesul
coracoid. 'Extremitatea medial a spinei scapulei
corespunde procesului spinos al vertebrei 73, iar unghiul
inferior procesului spinos li. Se poate palpa de asemenea
interlinia articulaiei acromiociaviculare {fig. 118).
Din humerus se palpeaz: capul (prin grosimea
m.deitoid, la braul rotat lateral, sau prin axil la braul abdus
care execut micri de rotaie), tuberculul mare (prin
grosimea m.deitoid la 2 cm distal de aero-mion, pe linia dintre
acesta i epicoridilu! lateral), tuberculul mic (distal de
articulaia
acromioclavicular),
anui
intertubercular
(corespunde vrfului mediusului !a membrui superior cu
antebraul flectat manevra Fa-rabeuf), epicondilii, anul
n.ulnar. Interlinia articulaiei humeroradiale se palpeaza
posterior n anul parao-lecranian lateral. Marginile corpului
humeral snt acce-sibile numai la o palpare puternic,
profund, n extremitile superioare ale anului bicipital (fig.
119).
Din radius se palpeaz: capul radiusului (n santul
paraolecranian lateral, distal de interlinia articu-lar
humeroradial, n special dac se execut micri de pronaie
i supinaie), procesul stiloid (proximal de tabachera
anatomic). Corpul radiusului, proximal, este acoperit de
muchi fiind greu explorabil; distal, se poate palpa faa
posterioar a extremitii inferioare a radiusului, peste care
tree tendoanele muchilor ex-tensori.
Din uln se palpeaz: olecranul (faa lui super-ioar
se palpeaz numai pe antebraul n flexie, marginea
posterioar a diafizei, capul ulnei (la nivelul plicii superioare de
flexie a minii), procesul stiloid (care n pronaie se afl n
apropierea pisiformului, iar in supi-naie n vecintatea
radiusului).
Din oasele carpiene: pisiformul (pe faa ante-rioar
a minii la nivelul extremitii mediale a plicii inferioare de
flexie a minii, crligul osului cu crlig (la aproximativ 2 cm
distal de pisiform), tuberculul scafoi-dului (se palpeaz inferior
de extremitatea lateral a plicii inferioare de flexie a minii),
creasta trapezului (distal i puin lateral de precedentul);
ambele oase se pot patpa de asemenea n tabachera
anatomic: capul osului mare (pe faa posterioar a minii n
ex-tensie n depresiunea situat n apropierea epifizei dis-tale
a radiusului, corespunznd prelungirii procesului stiloid al
radiusuiui), piramidalul (distal de procesul stiloid ulnar),
interlinia radiocarpian (corespunde liniei dintre cele dou
procese stiloide, in special pe faa posterioar a minii (fig.
120, 121).
Din metacarpiene se palpeaz: baza metacarpianului I (posterior, la mna cu policele n abducie, Tn
raport cu tendonul m.lung abductor al policelui, fiind accesibili i
tuberculii si), a metacarpianului II, 111 (co

respunznd proximal trapezoidului i osului mare), a


metacarpianului IV (corespunznd osuiui cu crlig), i ai celui
de al V-lea (h raport cu m.extensor ulnar al carpului; feele
posterioare ale metacarpienelor, cape-tele metacarpienelor
(in special n flexia degetelor).
Falangele explorabile prin palpare n intregime, cu
excepia jumtii distale a ultimei falange, care prezint la
acest nive! pulpa degetului pe faa ante-rioar i unghia pe
cea posterioar. Interlinia metacar-pofalangian se afl
imediat distal de capetele metacarpienelor, fa mna flectat.
Interlinia interfalan-gian este palpabil n special pe faa
posterioar i lateral, la 0,25 0,5 cm distal de
proeminena data de trohlea faiangei.
PALPAREA MUCHILOR l TENDOANELOR
M.pectoral mare se palpeaz pe peretele anterior al
axilei i pe faa anterioar a toracelui, unde for-meaz
relieful caracteristic.
M.pectoral mic, marginea lui inferioar se palpeaza
imediat posterior de m.pectoral mare.
M.rotund mare se exploreaz pe faa anterioar a
marginei laterale a scapulei.
M.latissimus dorsi, se simte posterior de precedentui.
M.deitoid formeaz relieful lateral al urnrufui. Dac
se imprim braului micri de flexie, extensie, abducie se
pot distinge fasciculele sale componente. fntre el i m.pectoral
mare se afl interstitial deltopectoral, cruia i. corespunde la
suprafa santul deltopectoral, Aceasta constituie calea de
acces pe articulapa umrului. 0 a doua cale de acces pe
aceast articulaie este printre fasciculele mdeltoid.
Abordarea posterioar a articulaiei umrului se face la
nivelul anului deitoidian posterior.
M.biceps formeaz relieful anterior al braului; se
evideniaz mai bine n supinaie. Dac antebraul este flectat
se palpeaz aponevroza bicipital i tendonul muchiului la
plica cotului. Interstiiul dintre mm.deltoid i biceps este calea
de acces pentru partea proximal a diafizei humerale.
M.coracobrahial se palpeaz n axil la individul cu
braul abdus.
M.brahial se palpeaz posterior de anurile bicipitale n poriunile lor distale.
M.triceps brahial formeaz relieful posterior al
braului, fiind mai bine evidential in extensia ante-braului. n
partea supero-lateral a regiunii posterioare a braului
proemin capul su lateral, n cea medial, capul medial, iar
posterior de acesta capuf lung. Interstiiul dintre capul lung al
m.triceps, repre-zint calea posterioara de acces pe diafiza
humeru-sului. interstiiului dintre mm.triceps i brahial i
corespunde anul bicipital lateral, la acest nivel putndu-se
interveni pe jumtatea distal a diafizei hu-, merale, fr
pericolul lezrii vaselor brahial profunde i a n.radial.
Interstitiui dintre mm.biceps si triceps corespunde sanjului
bicipital medial i reprezint calea de acces pentru
manunchiui vasculonervos brahial (anterior de septul
intermuscular medial) i pentru n.ulnar (posterior de sept).
81

J.

In mod normal, se pot palpa uneori


M.brahioradial se palpeaz pe marginea
ganglionii cubiali. In cazuri de adenopatii inflamatorii
lateral a braului (distal) i antebraului. La bra,
sau tumo-rale toate grupele ganglionare descrise snt
ntre acest muchi situat lateral i mm.biceps i
palpabile.
brahial situai medial' se gsete n.radial n anui
bicipital lateral.
PALPAREA NERVILOR
Nervii membrului superior snt situai
In partea distal a antebraului, anterior,
dinspre lateral spre medial se palpeaz tendoanele
profund, ns ramurile lor terminale sau colaterale pot
fi palpate ia locurile lor de emergen. Aceste locuri pot
muchilor: flexor radial al carpului (ntre el i
precedentul fiind anul pulsului cu a.radial), lung
fi puncte dureroase n afeciunile inflamatorii, tumorale
sau irau-matice ale nervilor. De asemenea, n
palmar, flexor superficial al degetelor, flexor ulnar al
carpului. In partea superioar a feei anterioare a
inflamait de diverse etiologii, pot fi palpai i nervii
situai profund nevrite).
antebraului se pal-peaz m.rotund pronaor. !n
regiunea anterioar a co-tului, mm.epicondilieni
Nervii care pot fi palpai Tn mod normal nc
lateral! i mediali delimiteaz fosa cubital.
din axil snt:
M.Sung extensor radial al carpului se palpeaz n.median se palpeaz de-a lungul feei mediale a braului;
pe antebraul extins, el formnd limita lateral a
n.ulnar se palpeaz n anul paraolecranian
anului paraolecranian lateral.
medial i n sfertul distal al feei anterioare a ante M.scurt extensor radial al carpului se pune n
bratului, lateral de tendonul m.fiexor ulnar al carpufui.
evi-den n extensia antebraului asociat cu flexia
Punctele dureroase ale nervilor membrului
laterals a mni.
superior
snt: faa superioar a claviculei i
Mm.extensor al degetelor i extensor ai
acromionului
(n nevralgiile plexului cervical), pe
degetului mic, se evideniaz prin micri de extensie
marginea poste-rioar a m.deltoid (pentru n.axilar),
ale degetelor respective.
anterior de marginea lateral a capului lateral a
M.extensor ulnar al carpului are tendonul
m.triceps (n.radial), n anul bicipital lateral (nn.radial
palpa-bil, fa nivelul insertiei sale distale, mai uor
i musculocutan), la nivelul capului i colului
evideniabil n iexia medial i extensia minii.
radiusului (n.radiai), proximal de retinacuiul flexorilor
La nivelul minii se palpeaz tendoanele
(nn.median i ulnar), pe marginea lateral a epifizei
mm.lung abductor i scurt extensor al policelui, cnd
distale a radiusului (n.radial), pe feele colaterale ale
policele este extins i abdus. Aceste tendoane snt
degetelor (pentru nervii cola-terali respectivi); uneori
palpabile ncepnd din treimea inferioar a
durerile la palparen regiunea subunghial pot trda
antebraului. Infero-medial de ele, se afl tendonul
nevroame posttraumatice.
m.lung extensor al policelui, toate trei delimitnd
tabachera anatomic.
ANATOMIA RADIOLOGIC A
M.scurt abductor al policelui se palpeaz la
MEMBRULUI SUPERIOR
nivelul primei comisuri interdigitale, la mna cu
policele abdus, iar supero-medial de el, primul
Explorarea
radiologic
a
scheletului
muchi inter-osos dorsal, care se evideniaz prin
membrului superior constituie una dintre cele mai
deprtarea in-dexului de medius.
importante
me-tode
paraclinice
pentru
Prin comprimarea n.ulnar, in apropierea
diagnoslicarea diferitelor afeciuni. Cunoaterea
pisifor-mului, se obine cutarea pielii eminenei
aspectului normal radiologic al oaselor i al
hipotenare, datori contraciei m.palmar scurt.

articulaiilor, trebuie corelat cu noiunile de anatomie


sistematic i topografic ale acestora. Identificarea
M.abductor al degetului mic se palpeaz pe
diferitelor componente ale osului cercetat (diafize,
marginea medial a minii.
epifize, proeminene etc.), se face pe radio-grafii
PALPAREA ARTERELOR
efectuate n incidene standard (fa i profi!) sau
A.axilar se palpeaz numai n ultima sa
speciale (oblice, axiale etc.). Explorarea anumitor arportiune, la individul cu brau! abdus, pe faa medial
ticulaii (de ex.sternoclavicular) se face n incidene
a m.coracobrahial; la acest nivel artera este n contact
particulare, care reprezint o anumit spaializare n
cu planul osos format de capul humerusului.
cele trei planuri a incidenei fasciculului de raze Roent A.brahial se palpeaz ia bra i la plica
gen. Examinarea radiografiilor scheletului i articulaiicotului, medial de m.biceps. la plica cotului se
lor trebuie fcut repetat i amnunit, cutnd s
percep pul-saiile ei cnd se msoar tensiunea
reperm ct mai precis fiecare element, corelndu-l cu
arterial, i tot aici se injecteaz intraarterial soluii
descrierea anatomic a oaselor, pentru a obine rutina
anestezice. A.ra-dial se palpeaz la antebra n
necesar identificrii aspectelor patologice. De aseanul pulsului, iar la mn n tabachera anatomic,
menea, este util s se cunoasc vrsta la care apar
unde vine in raport cu osul trapez n dreptul primului
punctele de osificare primitive i secundare, precum
spaiu interosos.
i momentul sudrii acestora, pentru a interpreta co A.ulnar devine superficial i deci palpabil
rect o radiografie in raport cu vrsta individului.
n jumtatea distal a antebraului, n interstiiul
Clavicula se examineaz n poziie standard
dintre mm.flexor ulnar al carpului i flexor superficial
de fa, raza central cznd exact pe mijlocul ei,
a! degetelor. La nivelul miinii se palpeaz lateral de
bolnavul fiind aezat n decubit ventral. Pe o astfel de
pisiform.
radiografie se observ att clavicula c( i articulaiile
PALPAREA GANGLION1LOR LIMFATICI
stemocla-viculare i acromioclavicular, precum i
elementele


1.

17 i
i

^ 1 ^

'""

I4
it""""*"

(
M

11
I 20 1

82

supero-faterale ale scapulei (incizura scapulei, proc.coracoid, cavitatea glenoid etc.). Pentru articu-laia
sternoclavicular se mai poate folosi o inciden special: bolnavul este aezat n decubit ventral cu sternul pe placa
radiografic, nct raza central face un unghi de 2530 cu verticala, trecnd interscapu-lovertebral, la nivelul
vertebrelor C7T1. De aseme-nea, penru articulaia acromioclavicular se poate execLrta radiografia cu caseta
plasat superior, pe

XM/OGMAF/A 4 FAFA .
A CLAV/CUiEl
umr, fasciculul de raze trecnd de jos n sus i fcnd cu planul frontal un unghi de 4560 (fig. 116).
Pe radiografia de fa a regiunii se observ cor-pul claviculei (2), prezentnd o fals imagine de canal medular i cele
dou extremiti (sternal 1, acro-miai 3). Pe partea inferioar spre extremitatea acromial, se observ
tuberculul conoid (4) si, mai rar, ligg.coracoclaviculare (11), cnd acestea se osific. Lateral, se observ articulaia
acromioclavicular (8), procesul coracoid (7), acromionul (5), spina scapulei (6) i marginea superioar a scapulei (9).
Se mai pot descrie: coasta I (14), a doua (15), colul scapulei (10), capui humerusului (12), i tuberculul mare (13). ^

In urma unor traumatisme directe sau indi-recte se pot produce fracturi ale claviculei, tra-duse pe radiografie
prin ntreruperea continuitii osului, asociat uneori, cu deplasarea fragmen-teior, (fragmentul medial n sus, fiind Iras de
m.sternocleidomastoidian, iar eel lateral n jos, tras de m.mare pectoral). De asemenea, ca ur~ mare a rupturii ligg.acromio
i coracoclaviculare pot aprea disjuncii acromioclaviculare. n astfei de cazuri clavicuia se deplaseaz superior de
acromion.

Articulaia umrului se examineaz de obicei n incidena de fa i de profil. n incidena de fa, bolnavul st n


decubit dorsai cu umrul pe caset, iar raza central cade perpendicular pe capul humerusului. Pentru radiografia de profil
caseta se aeaz superior, pe umr (fig. 118).

Pe
radiografia
de
fa
se
pot
identifica:
ex
tremitatea
superioar
a
humerusului
(1),
capul
(10),
colul
anatomic
(14),
tuberculul
mare
(11),
tuberculul
mic
(12)
i
anul
intertubercular
(13).
Spre
diafiz
se
observ
canalul
medular
(20)
mrginit
de
cortical
(15)
i
colul
chirurgical
(21).

-KAMQGRAF/A M

Se
mai
observ:
cavitatea
glenoid
(8),
colul
sca
pulei
(7),
acromionul
(4),
interlinia
articulaiei
acromioclaviculare
(17),
spina
scapulei,
(6),
proc.coracoid
(5),
marginea
superioar
a
scapu
lei
(19),
marginea
ei
laterala
(9),
clavicuia
(3)
lig.coracoclavicutare
(22),
primele
dou
coaste
(16).
Fracturile
snt
eel
mai
frecvent
situate
sub
capul
humerusului
sau
la
nivelul
tuberculului
mare,
h
luxaii,
capul
humeral
se
proiecteaz
in
ferior
de
proc.coracoid,
prasind
cavitatea
glenoid.
s,

Articulatia cotului se' studiaz n incidenele de fa i profil. Radiografia de fa prezint dia-fiza humerusului
(1), care se lete spre epifiza distal i care prezint n cenru 0 transparen crescut datorit suprapunerii foselor
coronoid i olecranian; aceast transparen este de f'orm triunghiular (14). Olecranul (16), se ter-min (15) n
centrul fosei olecraniene, peste el suprapunndu-se trohlea (3), lateral de care se afl capitulul humeral (2). Se observ
anul troh-leei (5) n care se afl creasta sagital a incizurii trohleare, precum i proc.coronoid (9), De 0 parte i de alta, pe
epifiza distal se vd cei doi epi-

condili (6 i 7). Se mai identifica interlinia articu-,


lar (11), incizura radial (10), epifiza proximal a ulnei

CO

(8), capul radiusului (7), coiu! (13) i tu-berozitatea


radial (12).
Radiografia de profil prezint n dreptul interliniei articulare mai multe imagini concentrice date de
capitulul humeral (17), trohlee (18), anul trohleei,
corespunznd poriunii celei mai inguste a acesteia (2),
incizura trohlear (13). Se mai observ fundul fosei
olecraniene (19) qlecra-nul (16), capul radiusului (7) i
tuberozitatea acestuia (12). Ceie mai frecvehte fracturi
ale acestei articulaii snt cele de olecran, cap radial,
epicondili, capitu! i fractura supracondilian", de
humerus, (deasupra celor doi epicondili). De asemenea,
pe radiografia de profil se pot obser-va luxaii
posterioare ale cotului (capul radial i epifiza superioar
a ulnei snt deplasate posterior), precum i luxaia
inferioar a capului radial (asociate de obicei cu fractura
ulneifractura luxaie MonteggiaStnciulescu) (fig.

119).
Oasele si articu/apile minii se studiaz pe
radiografii n poziii standard (fa i profil), precum i
n incidene speciale (3/4) poziia de scris" sau
incidena Trojan, pentru navicular).
Pe radiografia de fa se recunosc: extremitatea distal a radiusului (1), a ulnei (2), cu procesele lor stiloide (3,4) i articulaia radioulnar
inferioar (19), Interlinia articulaiei'radiocarpiene (17)
este limitat distal de scafoid (5), semilunar


(6), i piramidal (7) peste care se t pisiformul
(8). Se identifica apoi oasek distal: trapez (9), trapozoid
(10), osul (11) i hamatul (12) cu crligul su (1c.
meaza apoi metacarpienele (14), n dreptu pului
primului metacarpian gsindu-se ot sesamoide (18).
In sfrit, delimitnd distal it terlinia
metacarpofalangiana (16) se identified bazele
falangelor (15) (fig. 120).

Pe radiografia de profil se observ radiusul (1), ulna (2), cu procesele lor stiloide (3 i 4) precum
i uoara nclinare posterioar a feei articulare radiale.
Oasele carpului se vd suprapuse: semilunarul (6),
scafaidul (5), ca-pitatul (7), hamatul (8), trapezul (9) i
trapezoi-dul (10). Urmeaz apoi primul metacarpian
(11) situat anterior fa de celelalte metacar-piene (12)
(fig. 121). '

Fracturile n aceast regiune snt


locali-zate la nivelul epifizei inferioare a Radiusului cu
sau fr deplasare (telescapate). n aceast ultima
situatie, procesul stiloid radial care normal este mai
cobort dect eel ulnar cu 8-10 mm., urc ajungnd
s-l depeasc pe aceasta, proximal. Fracturile
epifizei distale ale radiusului se pot asocia cu fractura
de proc.stiloid ulnar sau ale ntregii extremiti distale
a ulnei. Dintre oasele carpului eel mai frecvent se fractureaz scafoidul, apoi semilunarul. Astfel de fracturi
se vd n special n incidenele de profil

sau
speciale
(Trojan).
Fracturile
metacarpienelor i fa-langelor se pot produce la orice
nivel filnd mai frecvent subcapitale, exceptfnd primul
metacarpian la care snt

bazale.
Osificarea scheletului membrelor se face
prin puncte de osificare primitive, care apar n
general in jurul sptmnii a asea de via
intrauterin i prrn puncte secundare care apar mult
mai tfrziu, la cteva luni sau ani de la natere,
sudarea !a diaiz avnd IDC spre sfritul creterii
osului respectiv. Punqtele de osificare primitiv se
ntind centrifug spre epifize (fig. 122).
Clavicula este osul la care osificarea ncepe
eel mai precoce. Ea se formeaz prin osteogenez
des-mal, cu excepia extremitilor care se vor forma
prin osteogenez encondral. PunctuI primitiv
diafizar apare n a 30-a zi de via intrauterin,
urmat de cite un punct cartilaginos pentru fiecare
extremitate. La sffritul lunei a IV-a de via
intrauterin, clavicula ese comple osificat cu
excepia
extremitii
sternale.
n
disostoza
cledocranian extremitile snt osificate, fiind unite
printr-o band fibroas, malformaie care se asociaz
cu osificarea incomplet a oaselor craniului.
Scapula are o singur schi cartilaginoas
n care apar dou puncte primitive: primul pentru
corp, spin i acromion i al doilea pentru
proc.coracoid. PunctuI pentru proc.coracoid apare
tardiv n primul an de la natere, sudarea sa avnd
loc n jurul vrstei de 15 ani, fapt explicat filogenetic
prin aceea c osul co-racoid, este independent la
unele vertebrate. Cavita-tea glenoid se formeaz
din: punctui primitiv

scapular, punctui coracoidian, punctui


infracoracoi-dian i dintr-un punct propriu
glenoidian. ntre primele trei puncte exist un
cartilaj in forma literei Y, care cu timpu! se
osific. n jurul vrstei de 15-20 ani apar
punctele pentru marginea medial a scapulei
i pentru unghiul ei inferior. Sudarea
acromionului, a unghiului inferior i a
marginei mediale a scapulei se face n jurul
vrstei de 18-20 ani.
Humerusul se dezvolt din trei centri
primitivi, unul pentru diafiz, i cite unul pentru
fiecare epjfiz. In jurul nasterii apare punctui
secundar pentru capul humerusului, iar in al doilea
an de via extrauterin punctele pentru capitu! i
tuberculul mare. Punctui pentru tuberculul mare se
unete cu eel al capului dnd aspectul de zpad
pe acoperiul casei". PunctuI pentru epicondilul
medial apare la 6-7 ani, pentru epicondilul lateral la
10-13 ani, iar pentru trohlee la 19-20 ani. Meafiza
dispare n jurul vrstei de 18-21 ani,
Radiusul se osific dintr-un punct pentru
epifiza distal care apare h jurul vrstei de un an i
un altu! pentru epifiza proximal care apare pn la 8
ani.
Ulna punctui pentru epifiza distal apare
la 6 ani, iar eel pentru olecran la 19-20 ani.
Carpul se osific dup natere, n urmtoarea
or-dine: n primele ase luni, oasele capitat i cu
crlig, la 2 ani piramidalul,.ntre 4-7 ani celelalte, cu
excepia pisiformului care se osific la 12 ani.
Metacarpienele au puncte epifizare distale cu
ex-cepia primului care are un punct epifizar
proximal. PunctuI primar al ultimelor patru
metacarpiene osific corpul i baza, pentru capete
aprnd puncte secun

85

dare. La primul metacarpian, centrul primar


va osifica corpu! i capul, pe cnd eel
secundar baza. Osificarea complet a
metacarpului are loc n jurul vrstei de 15-20
de ani.

Falangele se osific prin puncte epifizare


proxi-male, care preced pe cele ale metacarpienelor.
Punc-teie de osificare ale metacarpisnelor i
falangelor snt prezente la vrsta de 3 ani.

1.76 (serdt/m -?

86

18-20 a (sac/c/r 24

a/?/j

Ja

us in

87

I .

ANATOMIE DESCRIPTIVA

SCHELE
TUL
MEMBR
ULUI
INFERIO
R (ossa
membri
inferiori
s)

Oasele de centur i pelvisul osos au fost des-crise


la pereii trunchiului.

Scheletul membrului inferior este format din oasele


de Centura, numite coxale, i scheletul membruiui inferior
liber, care la rndul su este alctuit din femur, tibia i fibula,
i oasele picioruiui (arsiene, metatar-siene i falange).
Comparativ cu alte oase ale scheletului corpului
uman, oasele membrelor inferioare prezint o carac-teristic
esenial privind forma i structura lor. Aceast
caracteristic
este
reprezentat
de
dezvolta-rea
tridimensional mult mai mare, de prezena proe-minenelor
osoase voluminoase i de structura de rezisten specific,
impus membrelor inferioare, de solicitri'le mult mai mari de
la acest nivel. Originea acestor adaptri, se afl n forele
multiple, care acio-neaz asupra membrelor inferioare, prin
trecerea la staiunea biped, respectiv fora gravitational i
spri-jinul pe sol, precum i traciunea puternic a muchilor n
general voluminoi ai acestora, prin a cror acune se
menine poziia vertical i echilibrul n static i mers.

SCHELETUL MEMBRULUI
INFERIOR LIBER
(scheleton membri inferioris liberi)

FEMURUL
(femur)
Femurul este osul careformeaz singur scheletul
coapsei. Este un os lung pereche i aezat ntructva oblic
(fig. 123, 124).
Orientare: superior, extremitatea prevzu cu un cap
articular, medial, suprafaa hemisferic a acestuia, iar
posterior, marginea rugoas a corpului osului.
Ca orice os lung, femurul este alctuit dintr-un carp
(diafiz) i dou extremiti (epifize) proximal i distal.
Corpul femurului (corpus femoris) are forma prismatic cu trei fee i trei margini i prezint o uoar
curbur cu concavitatea posterioar. Faa anterioar este
convex i neted, pe ea inserndu-se m.vast in-termediar.
Feele posterioare, lateral i medial, snt

frooha/ifer major

mediaJ/s >}dy/t/s

i(-)\\

roohanter
majo

Fossa fraction

///pea.

/n/erfrccfia

fer/ca
med/'af/s

Lao/u/
n

- FMUR
(aspectanterior)

Gopuf femor/Q

Foveacapi/ih
remor/s

. 2+-

ANTER/0A/
1A

de asemenea, netede. La unirea lor, corpul


prezint marginea posterioar, numil linia aspr
(linea aspe-ra), deoarece este rugoas i
proeminent. Linia aspr prezint dou buze,
lateral \ medial (labium laterale, iabium mediale) i
un interstiiu. Pe interstiiu se inser superior cei trei
adductori {lung, scurt i mare) i capul scurl al
bicepsului femural, pe buza lateral m.vast lateral, iar
pe cea medial m.vast medial (fig. 125, 126).
Superior, linia aspr se trifurc, iar inferior se
bi-furc. Linia de trifurcaie lateral merge spre faa
pos-terioar a marelui trohanter, aici insenndu-se
m.fesier mare. Ea se termin sub marele trohanter
prin nite rugoziti, care formeaz tuberozitatea
fesier (tubero-sitas glutea), care uneori poate fi
dezvoltat sub forma unui tubercul numindu-se atunci
a/ treilea trohanter (trohanter tertius). Pe linia de
trifurcaie mijlocie numit linia peciineal (linea
pectinea) se inser m.pectineu. Pe cea medial sau
creasta vastului medial se inser m.vast medial. Ea
trece pe sub trohanterul mic si se continu anterior
cu linia intertrohanteric. Ramurile de bifurcaie
inferioar ale liniei aspre se termin pe cei doi condili
ai femurului. Astfel se delimiteaz ntre ele o regiune
plan, triunghiular cu vrful n sus, faa poplitee
(facies poplitea). Inferior, linia de bifurcaie medial
se termin la o proeminen numit tuberculul

MGos/roc/iSirr/t/S
Cco/x/f' fc&J
fa1zro//s

vuscc/iA8
P FATA
A
/

adductorului (tuberculum adductoriurh), pe


care se in-ser m.adductor mare.
Epifiza proximal are un cap articular,
numitcap' femural (caput femoris) represented 2/3
dintr-o sfer. In centrui feei articulare se gsete o
depresiune, fo-seta capului femural (fovea cap'rtis
femoris), unde se prinde ligarnentul capului femural.
Capul femural ptrunde n acetabul i se articuleaz
cu faa lunat formnd articulaia oldului.
Capul se continu cu colul femurului (collum
femoris). Acesta este turtit antero-posterior i face un
unghi cu corpul osului, de 130 la brbat i 120 la
femeie. La locul de unire a colului cu corpul se afl o
proeminen prismatic, ndreptat n sus numit trohanteru! mare (trochanter major). Pe faa medial a
trohanterului la limita lateral a coiufui, se afl o depresiune fosa trohanteric (fossa trochanterica), n
care se inser m.obturator extern, iar n partea ei antero-superiorar, tendonul comun al muchilor obturator intern i al celor doi gemeni, superior i inferior.
Pe faa iateraf a trohanterului mare se afl o creast
osoas oblic pe care se inser m.fesier mijlociu. M.piriform se inser pe marginea superioar a trohanterului mare, iar pe marginea sa anterioar mfesier mic.
Inferior i medial de marginea inferioar a
colului, se afl o proeminen numit trohanterul mic
(trochan

89

;
1

ter minor). Pe el se inser m.psoas iliac.


Anterior, cele dou trohantere snt unite de tinia
intertrohanteric (li-nea intertrochanterica). Ea pleac
de la trohanterul mare, la eel mic, ocolindu-l inferior
pe acesta i se continu cu linia de trifurcaie medial
a liniei aspre. Linia trohanteric d insertie anterior
capsulei articu-lare. Posterior, ntre cele dou
trohantere se afl o creast pronunat, creasta
intertrohanteric {crista intertrochanterica). Pe ea se
inser muchiul ptrat fe-mural). De remarcat c
posterior capsula articular nu ajunge pn la creasta
intertrohanteric, ci se inser pe faa posterioar a
colului femural. Clasic, colul fern ural mai este numit
i col anatomic, iar poriunea, de la unirea extremitii
proximale, cu corpul femurului este numit col
chirurgical.
Epifiza disal a femurului, este mult mai
volumi-noas ca cea proximal. Ea prezint dou
proerni-nene, condiiii femurali i anume, unu!
lateral jcoridylus lateralis) i altul medial (condylus
medialis). In partea anterioar a epifizei se afl o
suprafaa' arti-cular pentru rotul, faa patelar
(facies patellaris), care se continu cu feele
articuiare ale celor doi condili. Condiiii snt desprii
posterior de o depre-siune, fosa inercondilian (fossa
intercondylaris) n care se inser ligamentele
ncruciate ale articulaiei genunchiului. Deasupra
acesteia, ntre ramuriie de bi-furcaie a!e liniei aspre,
se afl o suprafaj plan nu-mit, faa poplitee
(fascies popiitea).
Pe faa medial a condilului medial i pe cea
la-teral a condilului lateral se afl dou proeminene
osoase, epicondilu! medial (epicondylus medialis) i
epicondilu! lateral (epicondylus lateralis). Pe epioondili
se inser ligamentele colaterale, tibiaf i fibular, aie articulaiei genunchiului.
Pe feele posterioare ale celor doi condili, se
in-ser: pe eel medial, capul medial al
m.gastrocnemian, iar pe condilul lateral, m.plantar,
capul lateral al m.gastrocnemian i m.popliteu.
Condiiii femurali difer ca aspect i
dimensiuni, eel medial fiind mai voluminos i mai
coborit ca eel lateral. Datoht acestei dispoziii
femurul creeaz cu tibia un unghi deschis lateral de
170175. Cnd condilul medial este mult mrit i
unghiul dintre femur i tibia scade pn la 145, apare
deformarea numit genu valgum (picioare in X). In
situaia cnd cest condil este mai mic sau chiar egal
cu eel lateral, apare o deformaie invers numit
genu varum,
0 alt caracteristic a condililor femurali o
repre-zint curbura suprafeeior lor articuiare. Astfel,
curbura descris anterior, corespunde unui cere cu
raza de 43 mm, iar posterior, unui cere cu raza de 17
mm, des-criind o curbur spiral cu raza descrescnd

dinainte-napoi. Acest detaliu morfoiogic ajut la


neleger
ea
mecanicii
articuiare
a

as/'s
patellae

fades
arf/cutctris

genunchiului.

Scheletul gambei ca i eel


al
antebraului, este alcatuit
din dou
oase, ntre care se afl
membrana interosoas. Ele sn, tibia situat medial i
fibula, lateral.
La gamb se mai gsete n plus rotula, un
os scurt situat n partea anterioara a articulaiei
genunchiului.

ior)
pe*

ROTULA

(patella)
Orientate: superior, baza osului; posterior,
supra-faa articular, iar lateral, partea cea mai mare a
lae acestei suprafee (fig. 127).
Rotula este un os scurt triunghiufar.
PAT
Faa anterioar (facies anterior) convex i
nere-gulat, se palpeaz sub piele formnd relieful
ELL anterior al genunchiului.
Faa posterioar sau articular (facies
articularis)
n articulaia genunchiului feei
A patelare acorespunde
femurului. Ea este mprit n dou
articuiare, de o creasta care corespunde
(Asp suprafee
anului trohleei de pe femur. Cele dou suprafee
snt inegale, cea lateral fiind mai ntins.
ectp
Asupra semnificaiei acestui os au existat
contro-verse. Se considers, c este un os sesamDid
oster dezvoltat \n grosimea tendonului m.cvadriceps.

patel

TIBIA

'es arffcular/s wter/br St

FIBULA (aspectanterior)

dial unde se inser m.flexor lung al degetelor i alta


laterala
pentru
m.tibial posterior.

Marginea anterioar (margo anterior) este, cea mai


ascuit margine a tibiei i are forma unui S". Ea poate fi
palpat n ntregime subcutanat. Superior, ncepe la
tuberozitatea tibiei (tuberositas tibiae), iar inferior se curbeaz
medial
i se termin la maleola me-dial.
Marginea medial (margo medialis) este mai ro-

(tibia)
Orientare anterior, marginea cea mai
ascuit a corpului, inferior, extremitatea mai puin
volumi-noas, iar medial, apofiza acestei extremiti.
Tibia este un os.lung, situat in partea medial
a gambei, fiind principalul os de sprijin al acesteia i
are o direcie vertical. Ea are un corp i dou
eprfize.
Corpul tibiei (corpus tibiae) are o curbura
super-ioar, concav lateral i alta inferioar,
concav medial; este de form prismatic cu trei
fee i trei margini,
Faa medial (fascies medialis) este neted,
se afl sub piele i poate fi palpat n ntregime. Ea
are n partea superioar o rugozitate, unde se inser
prin intermediul unei formaiuni fibroase, (pes
anserius), mm.croitor, gracilis i semitendinos.
Faa lateral (fascies lateralis) este uor c
ncav n partea superioar; pe ea se inser m.tibial
a..Lerlor. Inferior este convex, pe ea alunecnd
tendoaneie muchilor extensori.
Fata posterioar (fascies posterior) prezint
superior o creast osoas oblic, linia m.solear (linea
m.solei) pe care se inser m.solear. Superior de ea
se insera m.popliteu. Inferior, aceast fa este
mprita de o creast verticaln dou zone, una me-

tunjit
superior
i
mai
proeminent n jumtatea inferioar a tibiei, Pe ea se inser
fasciacrurai.
Marginea lateral sau
interosoas (rhargo inter-ossea)
este mai ascuit; pe ea se inser
membrana interosoas.

Epifiza proximal a tibiei


este voluminoas, uor curbat
posterior, de form relativ
parulater cu axul mare orientat
transversal. Ea este format din
doi condili, unul medial (condylus
medialis) i altul lateral (condylus
lateralis).

Fiecare condil prezint


cte o fa articular su-perioar
(facies articularis superior) pentru
condilii fe-murali. Aceste fee snt
uor concave i ovalare, cu axul
mare sagital.

ntre
ceie
dou
suprafee articulare se gsete o proeminen osoas,
eminena intercondilian {emi-nentia intercondylaris). Ea
este format de tuberculul iniercondilar medial
(tuberculum intercondylare medialis) i tuberculul
inercondilar
lateral
(tuberculum
intercondylare
lateralis). Anterior i posterior de eminen, ntre
suprafeele articulare se afl cte o de-presiune, aria
intercondilian
anterioar
(area
intercondylaris
posterior). Pe aria intercondilian


anterioar se inser lig.ncruciat anterior, iar
pe cea posterioar lig.ncruciat posterior.
n clinica, pentru partea superioar" a epi-fizei
proximate a tibiei, este folosit termenul de platou tibial. Pe
faa lateral a condilului lateral se gsete faa articular
pentru fibula (fascies articularis fibularis).
Faa anterioar a extremitii superioare a tibiei,
la locul de origin al margin anterioare, are o
proeminen tuberozitatea tibiei (tubero-sitas tibiae).
Lateral de ea, se afl un tubercul (Gerdy), unde se inser
tractul iliotibial i pe care are originea m.tibial anterior.
Epifiza distal este mai puin voluminoas ca
cea proximal i are form prismatic.
Faa sa anterioar este neted i pe ea alunec
tendoanele muchilor extensori ai de-getelor. Faa posterioar
este convex, pre-zentnd un an oblic, pentru
tendonu! muchiului flexor lung al halucelui. Pe faa la-teral
prezint o depresiune inclzura fibular (incisura fibularis), pe

care se afl anterior i posterior cite un tubercul. La nivelul


incizurii se articuleaz cu extremitatea inferoar a fibulei, iar
pe cei doi tuberculi se prind ligamente. Pe faa inferioar
(distal) a acestei epifize se gsete fafa articuiar
inferioar (fascies articularis inferior) pentru talus. Fata
medial, e prelungete cu o apofiz osoas, maleola
medial (malleolus medialis), care lateral prezint faa
articular maleolar (facies articularis malleolaris) pentru
talus. Pe vrful acestei maleole

F^c/'es

super/or

minent/a fate tooff.ff/

Mm

Apex e t '
te CopatJfSi

91

farffo
Mflbt

poster/
or
Cr/'sta

/So-.

' &9- T/BtA St


f/mA (aspec/ppsfer/arj

feraj/s mafleolf

se prind ligamente ale articulaiei talocrurale. Maleola


proemin sub tegument i poate fi uor palpabil. Ea
prezint posterior anul maleolar (sulcus malleolaris) pe
unde tree spre plan tehdoanele muchilor, tibial posterior
?
i flexor lung al degstelor.
Epifiza distal a tibiei mpreun cu cea a fibulei,
formeaz scoaba tibiofibular a articulatiei talocrurale (fig.
128, 129, 130, 131).

F
IBULA
(fibula)
Orientare inferior, extremitatea turtit a osulul;
medial, suprafaa articular a acestuia, iar posterior,
marginea cu un an a acestei extremiti.
Fibula, eel cle al doilea os a! scheletului gambei
este situat lateral de tibie. Ea este mult mai subire
dect tibia i se articuieaz cu aceasta la cele dou
extremiti.
Fibula are un corp i dou epifize,
Corpul fibulei (corpus fibulae) prezint trei fete,
orientate la fel ca i cele ale tibiei. De remarcat c ele snt
evidente numai n 3/4 superioare ale osufui, inferior
rmnnd evidente numai dou fee.
Faa laterals (facies lateralis) prezint superior un
an unde se inser mm.peronieri lung i scurt.
Faa medial (facies medialis) este cea mai
ngustci fa a fibulei. Pe ea se gsete creasta me-dial
(crista medialis).

Fata posterioar (facies posterior) este desprit


de faa medial prin creasta medial.
Marginile fibulei snt, anterioar (margo anterior) pe
care se prinde septul intermuscular anterior al gambei,
marginea posterioar (margo posterior) cea mai ascuit
pentru septul intermuscular posterior i marginea interosoas
(margo in-teriossea) pe care se prinde membrana
interosoasa. De remarcat c aceste margini snt spiralate.
Epifiza proximal prezint capul fibulei (caput fibulae)
o formaiune piramidal, care are medial faa articular a
capului fibulei (facies articularis ca-pi'tis fibulae), pentru
condilul lateral al tibiei. Posterior i lateral de ea, capul
prezint o apofiz, vrful capului fibulei (apex capitis fibulae),
pe care se inser tendonul muschiului biceps femural i
ligamentul colateral fibular al articulatiei genun-chiului. La
limita inferioar a capului, numit clasic colul fibulei, trece in
contact cu osul, nervul pero-nier comun. Acest raport are
mare importan n clinic, deoarece prinderea nervului, n
calusul format dup fractura capului fibulei, eventualitate
destul de frecvent, duce la paraizia muchilor re-giunii
anterioare a gambei i aboiirea sensibiitii pe faa
anterioar gambei i pe cea dorsal a piciorului.
Epifiza distal se prelungete lateral i inferior cu
maleola lateral sau fibular (maileolus lateralis). Pe faa ei
medial se gsete faa articular maleolar {facies
92
Posterior de faa articular se afl o depresiune fosa
maleolei lateraie (fossa malleoli lateralis) in fundul
cruia se inser iigamentul calcaneo-fibular care solidarizeaz articuiaia talocrural. Faa laterai a
maleolei fibulare se palpeaz uor sub piele prin
care proemin, fiind uor vizibil. Faa posterioar
prezint un an prin care aiunec tendoanele
muchilor pe-ronieri.
Scheletul piciorului este format din 26 oase
aezate n trei grupuri: tarsul, metatarsul i falangele.

TAR
SUL (tarsus)

Oasele tarsului (ossa tarsi) corespund oaselor


carpiene de la mn, snt mult mai voluminoase i mai
puternice ca acestea datorit solicitrilor crescute asupra
lor n staiunea biped.
Talusul (talus)
Orientare anterior, capul osului; superior, troh-lea
i lateral, marginea ei cea mai proeminenta.

-; T/6/A
WSERVi
-t'aL'rc

articularis malleolaris) care se ar-ticuleaz cu fata


maleolar lateral a talusului,

Talusul este situat superior de calcaneu i este


alctuit din: cap (caput tali), col (collum tali) si corp (corpus
tali) (fig. 132, 133).
Gorpul talusului (corpus tali) are superior trohlea
talusului (trochleatali) articular, pentru faa inerioar a
epifizei distale a tibiei. Trohlea se continu lateral i medial cu
faele articuiare pentru maleolele lateral i medial. Faa
maleolar lateral (facies malleolaris lateralis) are form
tringhiular cu vrful n jos, Inferior de ea se afl procesul
lateral al talusului (processus lateralis tali). Fate maleolar
medial (fascies malleolaris medians) are forma unei virgule.
Inferior de ea, ca i pe faa lateral se afl o zon rugoas
pentru inseriile ligamentare.
Posterior, se afl procesul posterior al talusului
(processus posterior tali) cu un an numit anul ten-donului
muschiului flexor lung al halucelui (sulcus ten-dinis musculi
flexoris hallucis longi). Acesta este mrginit de doi
tuberculi, tuberculul lateral (tubercu-lum lateraie) i
tuberculul medial (tuberculum me-diale), din care eel lateral
este mai proeminent. Faa inferioar a corpului talusului
prezin trei fee articu-

fac/es arffct/Iaris . ftawea/rt

93

ae

Os

(r

If - i

ferianxproxt
mafk

ii.i

(are pentru calcaneu: fata ariicular posterioar


(facies articularis calcanea posterior) i feele articulare
mijlocie i anterioara (facies articularis calcanea media, anterior) adesea unite ntre eie. ntre faa posterioar i cea
mijlocie se afl anul talusului (sulcus tali), care mpreun
cu eel al calcaneului formeaz sinusul iar-sului (sinus tarsi).
Capul talusuiui prezint o fa convex, faa articular
pentru navicular (facies articularis navicularis).
Calcaneul (calcaneus) (fig. 134, 135).
Calcaneul este eel mai mare os al tarsului, alun-git
antero-posterior i aezat sub talus.

rrocb/ea
/a//'

h/ca
neus

Orientare: superior, partea cu feele articulare,


posterior, extremitatea cea mai voluminoas, iar medial
anul eel mai adinc.
Faa superioar este articular n partea anterioara. Pe ea se gsesc fee articulare cores-punztoare
celor descrise de talus. Faa articuiar posehoar (facies
articularis talaris posterior), este desprit de cea mijlocie
si anterioara (facies articu-iaris talaris media, anterior), de
anul calcanean (sulcus calcanei), care formeaz
mpreun cu eel al talusului sinusul tarsului. Posterior de
feele articulare, se gsete o suprafa rugoas, care
vine n raport

cu masa grsoas situat anterior de tendonul


calca-nean (Ahile). Fata inferioar, relativ plan, are posterior doi tuberculi, prgcesuf medial al tuberozitpi
calcaneene (processus mediaiis tuberis calcanei) pe care
are originea m.flexor curt al degetelor i m.ab-ductor al
halucelui, i pmcesul lateral ai tuberozipi calcaneene
(processus lateralis tuberis calcanei) pe care are originea
m.abductor al degetului V. Pe ambii tuberculi se inser i
aponevroza plantar. Faa late-ral a calcaneului este
,!!:

94
subcutanat. Superior, prezint o proeminen, trohlea
peronier (trochlea peronealis), care determin pe aceast
fa dou anuri, unul superior pentru tendonul m.peronier
scurt i altui inferior pentru tendonul m.peronier lung (sulcus
tendinis mus-culi peroneorum).
Faa medial are un an prin care tree de la
gamb spre planta, tendoana, vase i nervi, numit anul
calcanean (sulcus caicanei). anul este delimi-tat posterior
de tubercului medial ai caicaneului, iar anterior de

sustentaculum ialare. Pe faa sa superioar se afl faa


articular taiar mijlocie, iar inferior de aceast apofiz se
gsete anul tendonului muchiu-iui flexor lung al
halucelui (suicus tendinis musculi flexori halucis longi). n
partea posterioar, cores-punztoare clcului, osul
prezint tuberozitatea cal-canean (tuber calcanei). Aici se
inser tendonul calcanean (Anile). Superior de aceast
inserie se afl o zon neted, care corespunde unei burse
seroase,
Anterior, osul prezint faa articular cuboidian (fascies articuiaris cuboidea) (fig. 136 138).
Osul navicular (os naviculare)
Orientate posterior, faa concav, medial i
inferior tuberozitatea osuiui,
Navicuiarul este un os scurt, aezat pe marginea mediai a scheietului piciorufui. Faa iui
posterioar este concav i se articuleaz cu ca-pul
talusului. Faa anterioar este convex i se
articuleaz cu cele trei oase cuneiforme, fiind
mprit de dou creste, n trei feexorespunztoare. Faa dorsal este nearticular i
convex, iar cea plantar aproape plan. Aceas-ta
prezint medial tuberozitatea osuiui navicular
(tuberositas ossis navicularis), pe care se inser
tendonul m.tibial posterior. Aceast tuberozitate este
singurul element al acestui os cuprins in N.I.
Osul cuboid (os cuboideum)
Cuboidul este situat pe marginea lateral a
picioruiui. El are o fa articular anterioar,
desprit printr-o creast n dou faete, pentru
metatarsienele IV i V. Posterior, se articuleaz cu
calcaneul. Cele dou fee descrise converg lateral.
Media] prezint o fa articular pentru cuneiformui ai
treilea. Pe faa plantar se afl o proeminen osoas
transversal, tuberozitatea cuboidului (tuberositas
ossis cuboidei). Anterior de aceasta, se afi un an
transformat de for-maiuni fibroase, n canal, anul
tendonului muschiului peronier lung (sulcus tendinis
musculi peronei longi). Fata dorsal a cuboidului este
neted si nearticular.

Oasele cuneiforme
Oasele cuneiforme snt n numr de trei i au
form prismatic triunghiular. Ele snt cuprinse ntre
navicular, posterior, i primele trei metatarsiene anterior,
avnd lateral cuboidul.
Osul cuneiform medial (os cuneiforme mediale), eel
mai mare dintre ele, este aezat cu baza plantar. Pe faa sa
medial se inser m.tibial posterior.
Osul cuneiform iniermediar (os cuneiforme intermedium) este eel mai mic dintre cele trei. Metatarsia-, nul al
doiiea se articuleaz cu el, dar i cu celeialte cuneiforme pe
laturi, ptrunznd ntre ele ca ntr-o scoab. Este aezat cu
baza dorsal. Feele anterioar i posterioar, snt articuiare,
de asemenea i feele lateral i medial.
Osuf cuneiform lateral (os cuneiforme laterale), este
intermediar ca volum ntre primul i al doiiea. Baza privete
superior i marginea plantar. Se articuleaz medial cu al
doiiea cuneiform, lateral cu cuboidul i metatarsianul IV,
anterior cu al Ill-lea i posterior cu navicuiarul.

METATARSUL
(metatarsus)

Metatarsu] este format din cele cinci oase metatarsiene. E!e snt oase lungi, care se articuleaz proximal cu
tarsul. Numerotarea lor se face de la I-V pornind de la
marginea medial a piciorufui. Spaiile dintre oasele
metatarsiene se numesc spaii inter-

95

IN
tii.
1

IIP
:!

osoase. Fiecare metatarsian prezint


un carp (corpus) cu trei fee i trei margini.
Fata lor dor-sal face parte din 'faa dorsal a
scheletu'iui picioruiui. Celelalte fee privesc n
spaiile in-terosoase. Marginea inferioar este
A
ascuit i privete plantar.

Oasele metatarsiene prezint


proximal o baz (basis) de form
triunghiular. Aceasta are un numr variabil
de feioare articutare pentru fiecare os.

Capul metatarsianului (caput)


aezat distal este turtit transversal i se
articuleaz cu falanga proximala a degetului
corespunztor.
Primul metatarsian (os metatarsale I)
este eel mai scurt i eel mai gros.
Extrernitatea lui proximala prezint o fa
articular pentru primul cuneiform. Plantar se
afl tuberozitatea prl-mului metatarsian
(tuberositas ossis metatarsalis I) pe care
se inser tendonul m.peronier lung, dup ce

a
s
t
r

t
u
t
o
b
l
i
c
p
l
a
n
t
a
.
C
o
r
p
u
l
a
r
e

n
s
e
c

i
u
n
e
f
o
r
m
a

ulara, cu baza situat dorsal.


Metatarsienele II, III, IV, V descresc n
or-dine ca mrime, al V-Iea fiind eel mai mic
i prezentnd o tuberozitate lateral
(tuberositas ossis metatarsalis V) reper
important n anato-mia pe viu a picioruiui.

OASELE DEGETULUI
PICIORULUI (ossa digitorum

pedis)
Scheletul degetelor este format din falange. Fiecare deget este format din trei fa- ,
lange cu exceptia halucelui care are dou. Falangele degetelor snt: falanga proximala
(phalanx proximalis) care se articuleaz cu metatarsianul corespunztor, falanga medie (phalanx
media) care se articuleaz cu prima i ultima i
falanga distal (phalanx distalls), care se articuleaz
proximal cu cea medie.
Falanga proximala are un corp cu fata
dorsal convex i cea plantar concav.
Extrernitatea proximala sau baza prezint o cavitate
gienoid pentru metatarsiene. Extremitatea distal
prezint o trohiee pentru falanga medie.
Falanga medie este asemntoare cu
preceden-ta, iar falanga distal prezint la
extremitatea liber un tubercul semilunar, turtit,
neted pe faa dorsal, care corespunde patului
unghial (fig. 139, 140).

ARTICULAIILE MEMBRULUI
INFERIOR

Articulaiile membrului inferior se impart n


articu-laiile centurii membrului inferior (vezi pereii
trunchiu-lui) i n articulaiile membrului inferior liber.

liberi)

ARTICULAIILE
MEMBRULUI INFERIOR
LIBER
(Juncturae membri inferioris

Articulaiile membrului inferior, paralel cu


oasele sale prezint la om o mare soliditate, n
comparaie cu cele ale membrului superior.
Solicitarile deosebite

n
e
t
t
r
i
u
n
g
h
i

care apar datorit staiunii bipsde, prin


susinerea ver-tical a greutii corpului, mpotriva
gravitiei, due la Q dezvoltare mare a aparatului
capsuloligamentar, a suprafeelor i cartilajelor
articulare, adaptate staiunii i motilitii, aceast
adapare pentru susinerea greutii n static i
locomoie se face in defavoarea amplitudinii
micrilor, care aici snt mai reduse dect la
membrului superior, adaptat pentru micri de
finee.

,
ARTICULAIA
SOLDULU! (articuiatio
coxae)

Articulaia oldului este o articulaie de tip


sferoi-dal (enartroz), deci triaxial, situat la
rdcina membrului inferior. Ea se realizeaz ntre
capul femural i acetabul, fiind o articuiaie cu
conducere ligamentar (fig. 141, 142).
Feele articulare snt:

cupul femural, reprezentnd dou treimi de


sfer, prezint n centru o depresiune fosa capului
femural . El se continu lateral cu colul femural. Pe
toat suprafaa sa, cu excepia fosetei, capul femural
este acoperit de cartilaj articular, hialin, mai gros n
poriunea
central;
acetabulum, este o cavitate hemisferic situat pe faa lateral a coxalului, la unirea corpurilor
celor trei oase componente. Marginea sa proeminenta, se numete sprnceana acetabulului. Fundul

Capuf

rao/vr/U/f

96

cavitii este nearticufar, iar periferia sa numit fa


lu-nat este articufar, fiind acoperit cu cartilaj articular,
hialin. n jurul acetabuiui se afl un fibrocartilaj inelar, cu
roiul de a-i mri adncimea pn la dou treimi de sfer,
labrul acetabular (labrum acetabulare), El are form
triunghiuiar n seciune i ader strhs de periferia cavitii,
trecnd ns ca o punte peste incizura acetabuiui,

constituind lig.transvers al acetabuiului (lig.transvesum


acetabuli). Astfel, incizura este trans-format ntr-un orificiu
pe unde tree vasele ligamentu-iui capului femural. De
remarcat c margined liber a labrului acetabular are o
deschdere mai riiic dect ecuatorul capului femural,
particpnd alturi de alte elemente la meninerea lui n
acetabul. fn cazuri anor-male cnd labrul se osific, este
micorat amplitudi-nea mcrilor n articulaie.
Mijloace de unire
capsula articular (capsula articularis), are forma
unui trunchi de con cu baza mare inserat medial pe
circumferina acetabulului, trecnd cu ligamentul transvers
peste incizura acestuia. Baza mica, situat lateral, se inser
anterior pe linla intertrohanteric, iar posterior pe faa
posterioar a colului femural, la 1-1,5 cm medial de creasta
intertrohanteric. Fa de aceast linie de inserie a
capsulei, trohanterul mare cu fosa trohanteric r trohanterul
mic rmn extrasca-pular. Tot din aceast cauz fracturile
transversale din treimea lateral a colului femural snt
anterior intracap-sulare i posterior'extracapsulare. Capsula
articular este format din fibre circulare n stratul profund
i longitudinal la suprafa. n partea superioar este mai
groas (8-10 mm) i mai subire n partea antero-infe-

! =

'' . M

rioar (2-3
mm). Ea este
mult
mai
puternic
dect.cap-sula
articulaiei
umrului.
n
poziia normal
a capsulei cea
mai mare parte
a capsulei este
n tensiune. De
aceea
n
procesele
inflamatorii
articulare
(coxartrite),
coapsa
ia
poziia
antalagic, de
semflexie
i
uoar rotaie lateral, prin care se realizeaz relaxarea
capsulei cu diminuarea durerii. Capsula articulaiei oldu-lui
este ntrit
de urmtoarele ligamente:

ligamentul iliofemural (lig.Niofemurale) se


gsete pe faa anterioar a articulaiei dispus n evantai, cu vrfu! inserat sub spina iliac antero-inferioar,
tar baza pe linia intertrohanteric. Prezint n grosimea
sa dou fascicule: unui cu direcie oblic care se termin pe marginea anterioar a marelui trohanter, sub
insertia micului fesier numit i lig.iiiopretrohanterian
, cu rol n limitarea adduciei i rotaiei laterale, i
altul aproape vertical care coboar i se prinde ante
rior de micul trohanter. El limiteaz extensia coapsei
pe pelvis;

ligamentul pubofemural (lig.pubofemurale)


este aezat tot anterior, dar cu o inserie larg, situat
medial pe eminena iliopectinee, creasta pectinee, ramura superioar a pubisului i una ngust lateral, an
terior de micultrohanter. El limiteaz abducia i
rotaia lateral. fmpreun cu fasciculele ligamentului
precedent formeaz un N" (braele paralele snt
lig.pubofemural i lig.iiiopretrohanterian, iar linia oblic
fasciculul vertical). Acest N" a fost denumit i liga
mentul
lui Welcker;
ligamentul ischiofemurai (lig.ischiofemurale)
se gsete pe faa posterioar a articulaiei. El se inser n partea postero-inferioar a sprncenei i incizurii acetabulare, ngustndu-se pe msur ce merge
lateral i superior i se termin anterior de fosa trohanteric (fasciculul ischiosupracervical). O parte din
fibrele acestui ligament se pierd in capsul, n zona
orbicular (fasciculul ischiocapsular sau ischiozonular). El
limiteaz rotaia medial i adducia femurului;
zona orbicular (zona orbicularis), numit i
ligamentul inelar Weber, este o condensare a fibrelor
circulare profunde ale capsulei. Dup secionarea
capsulei la cadavru, zona orbicular poate fi palpat

97
prinde n partea antero-superioar a fosei capului, iar pe

i este chiar vizibii pe faa intern a capsulei.


coxal, prin trei fascicule pe: iig.transvers al acetabulului
Fibrele acestui ligament snt de dou eluri: cu
i pe partea anterioara i posterioar a incizurii
originea osoas care pieac inferior de spina iliac
acetabulare. Fibreie care se pn'nd n fosa acetabular
antero-in-ferioar, nconjur ca o ans colul femural
ridic piici sinoviale. Ligamentul capuiui se gsete
anterior i posterior, si fibre proprii semicirculare
aplicat pe fundul acetabulului de ctre capul femurului.
paraiele cu sprnceana' acetabului cu rol de ntrirea
El este rezistsnt, suportnd la aduli greuti de 45
a primelor. Zona orbicuiar solidarizeaz totodat
kg i conine vase pentru capul femural. Uneori,
cefe trei liga-mente descrise mai sus i fiind situat
poate fi foarte slab reprezentat sau chiar absent. Roful
n regiunea capsulei care corespunde prii celei mai
acestui ligament suspensor i hrnitor" al capuiui fesubiri a co-lului femural, ea contribuie la meninerea
mural, mai curnd iimitator al adduciei i rotaiei laterale
capuiui n acetabui.
cnd coapsa este flectat, este nc dis-cutabil.
ligamentul capului femurat (lig.capitis
Semnificaia sa morfoiogica este diferit interpretat
femoria) este ntins ntre fosa capului femural i fosa
(rest de capsul embrionar dup Moser, rest
acetabu-lar, fiind intraarticular. Pe capul femurai se

de
muchi
ambien
s" vizibil
la cal
sau
strut,
unde
se
continu
cu
m.pecti
-neu
dup
Sutton).

S
ino
via
la
cp
tu
et
e
cap
sul
a,
refi
ec
nd

u- ' se apoi pe colul femurului i pe labrul


acetabu-lar, nvelind i ligamentul capului
femural. Are un fund de sac situat inferior de
ligamentul is-chiofemural, iar uneori poate
comunica anterior cu bursa de sub m.iliopsoas.
In jurul articulaiei se gsesc sub masele
musculare burse se-roase periarticulare (vezi
cap.muchii).

tenor, cu mm.piriform, obturator intern, gemeni,


ptrat femural i mnunchiul vasculonervos
infrapiriform; inferior, cu m.obturator extern, tar
superior i lateral cu mm.fesier mijlociu i mic.

VasGularizaie, inervaie: arerele au


originea n a.iliac intern (a.obturatorie, aischiadic,
a.fesier superioar) i n a.femural profund
(aa.circumflexe femurale, medial i lateral). Ele se
anastomozeaz n jurul colului chirurgical al
femurului. Limfaticele se vars n gg.inghinali
profunzi, hipogastrici, obturatori i iliaci externi.
Inervapa articulaiei oldului este deo-sebit de bogat
provenind din n.femural, n.obturator, n.ischiadic,
nervul ptratului femural i n.cutanat femural
posterior.

Raporturi: anterior cu mm.pectineu,


-iliop-soas, drept femural i mai superficial
cu coninutul trigonuiui femural i n.femural;
pos-

ARTICULAJIA
GENUNCHIULUi (articulatio
genus)

Articulaia genunchiului este cea mai


mare arti-culaie din corp, la om fiind femurotibial,
datorit di-mensiunii mari a epifizei proximale a
tibiei, n timp ce la vertebratele inferioare, femurul se
articuteaz cu ambele oase ale gambei. Articulaia
genunchiului este un trohoginglim.

Arf/'c.

98

Feele articulare. Artculaia propriu-zis a genunchiului se face ntre epifiza distal a femurului i cea
proximal a tibiei, la aceasta adugndu-se un rol deosebit

articulare, una lateral i alta mediai


acope-rite de cartilaj hialin. Din studiul formei suprafeelor articulare ale femurului i tibiei, se
constat c acestea snt incongruente, Incongruenta dintre ele este corectat partial de
ctre meniscurile intraarticulare.
Meniscurile Intraarticulare snt dou
formaiuni fibrocartilaginoase, dezvoltate la
periferia suprafeelor articulare ale condililor tibiaii.
Astfei, se gsete un menisc lateral (meniscus
Iateralis) i un menisc medial (meniscus medialis).
n seciune vertical meniscurile au form
triunghiular prezentnd o faj superioar concav
n raport cu condilul fe-mural respectiv, o fa
inferioar plan, n raport cu faa articuiar a
condilulu tibiai i o baz prin care ader la capsula
articular. Fiecare se inser prin cte dou
extremiti, una anterioar i atta posterioar n
aria in-tercondilian corespunztoare. Extremitile
anterioare ale celor dou meniscuri snt unite prin
lig.transvers al genunchiului (lig.transver-sum
genus). Meniscu! medial se aseamn cu iitera
C", distana dintre inseriile celor dou extremiti
fiind mai mare.
Meniscul lateral are forma unui nel, ceie
dou extremiti fiind mai apropiate la nivelul insertiilor pe cei
doi versani ai eminenei intercondiliene. Meniscui lateral,
spre deosebire de ce! medial este mai ngust, dar mai gros
la periferie. Datorit acestei conformaii ele pot fi mobile n
articufaie, deplasndu-se oda cu condilii femuraii pe
suprafete articulare ale condililor tibiaii. Aderena lor la
capsul mparte cavitatea articular ntr-un etaj
suprameniscal i un al-tul inframeniscal.

flexia i extensia genunchiului, articulatia femuropatelara


(fig. 143148).
Epifiza inferioar a femurului, particip n'articulatia prin cei doi condili femuraii, desprii posterior prin
fosa intercondiiian. Axeie antero-posterioare ale ceior doi
condiii, snt divergente posterior, astfei ncft epifiza
inferioar a femurufui este mai voluminoas posterior,
deci anterior. Curbura feei articulare a condililor, privit
din profil, descrete ca raz progresiv spre posterior,
descrirnd o linie spiral. Astfei, segmen-tul anterior al curburii
face parte dintr-un cere cu raza de aprox. 45 mm, pentru
ca cei posterior s ajung la aprox. 15 mm. Acest fapt, la
care se adaug diferena dimensiuniior antero-posterioare
dintre feele articulare ale condililor femuraii i cele ale
tibiei, imprim particulariti flexiei i extansiei. Condiiul
medial este mai preeminent inferior, decft eel lateral,
nct femurul aezat pe feele articulare ale tibiei relativ
orizontale, descrie cu acesta un unghi obtuz deschis
lateral de 170-177 (genu valgum fiziologic).

Suprafaa articular a condililor femuraii se


continu anterior cu faa patelar, prin care femurul se
articuleaz cu rotula. Aceast fa poate fi limitat de
faa articular a condililor printr-o creast transversal,
numit iinia condilotroh-lear. Condilii femuraii snt
acoperii de cartilaj hialin.

Epifiza superioar a tibiei particip n


aceast articulaie prin feele superioare ale
condililor (vezi osteologia). Faa posterioar a pa-telei
este mprit de o creas n dou suprafee

Mijloace de unire
Capsula articular (capsula articularis) se in-ser
superior pe femur i inferior pe tibie, prezentnd anterior un
orificiu pentru patel. Traiectul inseriei pe femur este
sinuos plecnd superior de pe faa troh-

99

ART/
CUIA

lear, cobornd pe condilii femurali i apoi

fen

//{?. <? rue/a


fvm an/er/(/j

Ja/em//s

epicondilul lateral. Posterior, vine n rape*


donul m.biceps, de care este separat printrmedial i posterior cu tendonui m.popliteu
tera articular supero-lateral, iar medial cu cul
lateral. El nu ader la capsui.

/saofe/nor

inferior de epicondili, pe care i las extracapsular i


ajunge astfei posterior n fosa intercondilian. La niveiul
acestei fose capsula se ntrerupe i fibreie ei
fuzioneaz cu iiga-mentele ncruciate. Inseria tibiaf
se face la 2-4 mm de cartilajul articular, ncepnd de
la aria intercondi-lian anterioar i termfnndu-se la
cea posterioar, fr s cuprind articuiaia
tibiofibular superioar. Capsuia prezint mici orificii
pentru preiungirile sino-vialei. Ea ader ia meniscuri
fiind mai subire n partea sa suprameniscai. Este
format din fibre longitudi-nale situate la exterior i din
fibre transversale i oblice situate profund. Anterior
este mai subire, la acest ni-vei gsindu-se ligamentul
rotulian; posterior este mai groas n special n
dreptul condililor.
Ligamentul rotulian {Iig.patellae) este trapezoi
dal, cu baza mare pe vrful patelei si cu baza mic pe
tuberozitatea tibiei. Este turtit n plan frontal i continua aparatul tendinos de inserie ai m.quadriceps femural. Anterior, vine in raport cu fascia femural, iar
posterior cu corpu! adipos infrapatelar (corpus adiposum infrapatellare). Este separat de tibie prin bursa
pretibial. De la marginile sale lateraie pleac for-maiuni aponevrotice de ntrire a capsulei: expansiunile m.quadriceps i retinacuiele patelei, medial i
lateral (retinaculum pateliae mediale et lateraie).
Ligamentul popliteu oblic (lig.popliteum obiiquum) se desprinde din tendonui m.semimembranos
i se ndreapt spre condiiul femural lateral, numinduse de aceea i tendon recurent ai m.semimembranos.
Ligamentul popliteu arcuat (lig.popliteum arcuatum) format i el din fibre oblice i situat sub liga
mentul precedent, ntrete capsula din dreptul
condilului lateral al femurului pn n dreptul fosei intercondiliene posterioare a tibiei. Din partea lui superioar se desprinde un mnunchi de fibre ogivale cu
concavitatea inferior pe sub care trece m.popliteu;
aceste fibre merg n jos i lateral i se prind pe capul
fibulei.
Ligamentui colateral fibular (iig.colaterale fibulare) este format din fibre ntinse ntre capui fibuiei i

Ligamentul colateral tibial (fig.colatera,


biale) este mai turtit i se inser pe capsula. Fibi
sale snt verticale, ntinse de ia epicondilul femu,
la tibie, oblice descendente de la epicondilul medit
la meniscui medial i oblice ascendente de la condilul medial al tibiei Ia meniscui medial.
\
Ligamentele ncruciate snt n numr de
dou i se ntind ntre condilii femurali i ariile intercondiliene ale tibiei. Dei se gsesc profund, n centrul articulaiei i au fost considerate intraarticulare,
dispoziia sinovialei care le acoper numai anterior
i lateral lsndu-le astfei extrasinovial, infirm acest
lucru. Dup raporturile dintre ele i dup modul de
inserie tibial ceie dou ligamente snt unul anterior
i altul posterior. Lig.ncruciat anterior (lig.crucia
tum anterius),se inser n aria intercondilian
ante-rioar, are un traiect oblic ascendent i lateral,
in-serndu-se pe faa medial a condilului femural
lateral.
Lig.ncruciat
posterior
(lig.cruciatum
posterius) se in-ser pe aria intercondilian
posterioar, napoia in-seriei coarnelor posterioare
ale celor dou meniscuri. El are apoi traiect ascedent,
ncrucind lig.anterior pentru a se insera pe faa
lateral a condilului femural medial. Ligamentele
ncruciate snt oarecum torsio-nate n lungul fibrelor
lor, ele atingndu-se prin marginile lor axiale. Pe
marginile lor posterioar i lateral se inser capsula
articular.
Sinoviala genunchiului este cea mai
complicat sinoviala articular. Anterior, pleac de la
limita cartilajului articular ai trohieei i condililor
femurali, urea sub tendonui m.quadriceps alctuind
bursa suprapa-telar, i apoi se reflect n jos
terminndu-se la limita cartilajului articular de pe
patel. Deci, prin prima sa foi acoper femurul, iar
prin cea de a doua, dup reflectare tendonui
m.quadriceps. n continuare trece peste corpul
adipos infrapateiar i se inser anterior de
lig.ncruciat anterior. Lateral, se inser pe margi-nea
cartilajului articular de la niveiul condiiilor femurali si
tibiali; inferior de lig.colaterai tibial i fibular se formeaz aa-numitele funduri de sac subligamentare
care urea spre inseriile femurale ale acestora. n

continuare, se reflect pe capsui pe care o


cptuete, ntrerupndu-se ia marginea superioar a
meniscurilor i relundu-i traiectul sub cea inferioar.
Posterior, sinoviala cptuete capsula i se inser
apoi ia limita dintre cartilaju! articular i condili pn la
inseria igamentului ncruciat posterior. Ligamentele
ncruciate snt situate extras inovial.
Fundurile

de

sac

sinoviale

snt

mai

vial formeaz dou proeminene numite plici


aiare (plica alares). Acestea se unesc n dreptul
vrfului ro-tulei, de unde pleac spre fosa
intercondilian plica sinoviala infrapatelar (plica
synovialis infrapatellaris). Grsimea din plicile alare i
plica sinoviala infrapate-lar aparin corpului adipos
infrapatelar (corpus adi-posum infrapatellare).
Raporturi articulaia genunchiului vine n
ra-port anterior cu aparatul aponevroticoligamentar al
ro-tuiei i cu fascia gambei, posterior cu coninutul
fosei poplitee, cu originea mm.gastrocnemieni,
tendonul de inserie al mm. biceps femural,
semitendinos, semi-membranos, popliteu, plantar, iar
lateral i medial cu retinaculele patelei, cu tractul
iliotibial i cu m.biceps femura! (lateral) i cu
mm.sartorius i drept femural (medial).
Vascularizaie. Arterele provin din artera
desce-dent a genunchiului, aaarticular superioar
lateral, articular superioar medial, articular
mijiocie, arti-cular inferioar medial, articular
inferioar lateral, recurent tibial anterioar.
Limfatlcele, reeaua limfa-tic periarticular se vars
n colectoare posterioare profunde, care dreneaz
limfa pe traiectul aa.articu-lare mijlocii, n gg.poplitei.
Unele colectoare anterioare cu traiect ascendent i
descendent dreneaz limfa n gg.poplitei inferiori.
Tibia si fibula se articuieaz superior i
inferior ia nivelul epifizelor prin dou articulaii,
iardiafizele snt legate prin membrana interosoas.
ARTICULAIA TIBIOFIBULAR
(articulato tibofibulars)
Articulaia tibiofibular unete cele dou
extre-miti proximate ale oaselor gambei.
Suprafeele arculare snt reprezentate de
faa articular a capului fibulei i de faa articular
fibular de pe condilul lateral at tibiei. Ele snt plane si
acoperite cu cartiiaj hialin.
Mijloace de unire
Capsula articular (capsula articularis) mai
groas anterior, se inser ia periferia suprafeelor articulare.
Ligamentele care ntresc capsula se ntind
de la capsula fibulei la tibie i snt; lig.anierior al capuiui fibulei (lig.capitis fibulae anterius) i mai puternic
lig.posterior al capului fibulei (lig.capitis fibulae posterius).
Sinoviala
nu
prezint

particula-riti, putnd comunica uneori


cu sinoviala genunchiului.
SINDESMOZA
TIBIOHBULAR (syndesmosis
iibofibularis)
Aceast articulaie unete
cele dou oase ale gambei prin
extre-mitile lor inferioare.

numeroase la articulaia genunchiului dect la alte


articulaii. Astfei, se ntlnesc: fundul de sac
subpopliteu, subcvadricipi-tal (este eel mai mare,
venind n contact sau continun-du-se cu bursa
suprapatelar), subgastrocnemian medial (poate fi
sediul chisturilor sinoviale Becker n reumatism).
Franjurile sinoviale umplu spaiile articu-lare. De o
parte i de alta a rotulei, memb'rana sino

100
Suprafeele articulare nu
snt acoperite decft foarte rar de cartiiaj
articular. Ele sht reprezentate de, incizura fibular, o fa concav aflat pe
partea lateral a extremitii inferioare
a fibulei. Cele dou fete In contact snt


acoperite de periost, spaiui dintre ele fiind
ocupat de ligamente.
Mijloacele de unire snt reprezentate de
Hg.ti-biofibular anterior (lig.tibiofibulare anterius) mai
puternic, oblic lateral, i de lig.tibiofibular posterior
(lig.tibiofibulare posterius), mai scurt ca primul i de
asemenea oblic lateral i inferior,
Sinoviala cnd exist, este de fapt
preiungirea diverticuiar a sinovialei articulatiei
talocrurale.
Raporturi: anterior, m.extensor lung al
degetelor i m.peroneus tertius, iar posterior
tendoanele muchi-lor peronieri.
Vascularizaie ~ inervaie. Arterele provin
din a.peronier iar nervii din n.peronier profund
(anterior) i n.tibial (posterior).
MEMBRANA INTEROSOAS
(membrana interossea cruris)
Membrana inerosoas a gambei este un
dispo-zitiv fibros care se ntinde ntre marginile
interosoase ale tibiei i fibulei. Fibrele ei snt oblice
inferior i lateral. Se pare c are rol doar pentru
insertiile musculare i nu n transmiterea forelor ca la
antebra. Membrana este strbtut de cteva orificii,

mediui talusului, de
scheletul picio-rutui. Este un

dintre care unul superior prin care trece atibial


anterioar n regiunea anterioar a gambei, iar altele
inferior, care snt strbtute de ramurile periorante
ale vaselor pero-niere. Grosimea membranei
interosoase este maxima la unirea ptrimii superioare
cu cele trei ptrimi infe-. rioare.
n articulaia tibiofibular se execut micri
de alunecare, fiind o articulaie plan. Fn sindesmoza
ti-biofibular, se produc micri pasive de apropiere i
ndeprtare. Micarea de ndeprtare a celor dou
oase se produce n flexia dorsai a piciorului, datorit
limii mai mari n partea anterioar, a trohleei talusu-

lui.

ARTICULAllLE

PICIORULUI (articulationes
pedis)

ARTICULAIA TALOCRURAL
(artcultio tafocruralis)
Aceast articulaie, prezint o mare
importan la om n statica i ?n micarea membrului
inferior, n staiunea biped. Ea leag oasele gambei,
prin inter

101
plantar a pciorului.

I st':

l/g.
f/6/of/6
(//are
Freeh</

ginglim aproape ti-pic.


Suprafaia articulara.
Oasele care intr n aceast
articulaie snt tibia, fibula i
talusul. Tibia parti-cip prin
faa articular inferioar i
fata articular maleolar, iar
fibula cu fata articular
maleoiar. Maleola medial
i lateral formeaz un fel
de scoab" n care
ptrunde talusul i care d
articu-iaiei o mai mare
soliditate (fig. 149, 150,
151).
De remarcat, c
suprafaa
trohlear
a
talusului este mai lung
antero-posterior,
dect
suprafaa
ti-biofibular,
permind
astfel
micri
ample de flexie dorsal i


Mijloace de unire
Capsula articular (capsula
artcularis) este mai lax i mai subire n partea
anterioar i posterioar i se prinde la periferia
suprafeelor ariculare. Medial i lateral ea este
ntrit de ligamente puternice.
Ligamentul medial (lig.mediale
deltoideum)
i are originea superior pe maleola tibial de
unde se
mprtie n evantai pe oasele tarsului. I se
descriu
patru pri: pars tibionavicularis (care se prinde
pe fata
dorsal i medial a navicularului), pars
tibiocalpanea
(fibrele se inser pe sustentaculum tali), pars
tibiotalaris anterior (fibrele se inser pe marginea
medial a
colului talusului), i pars tibiotalaris posterior
(fibrele
se inser pe procesul posterior al talusului).


L
ateral
articul
aia
tatocru
ral
este
ntrit
de
trei
ligame
nte:
lig.talo
fibular
anteri
or
(lig.tal
ofibula
re
anteriu
s), de
la
maleol
a
fibular
, la
partea
lateral
a
colului
talusul
ui,
lig.talof
ibular
posteri
or
(lig.talo
fibular
e
posteri
us) ce
se
inser
n fosa
maleol
eH ate
rale i
pe
tuberc
ului
lateral
al
proces
ului

posterior al talusului i

lig.calcaneofibular
(Hg.calcaneofibulare) care se prinde pe vrful
maleolei laterale i pe fata lateral a
calcaneului, avnd fibre oblice n jos i
posterior.
Sinoviala cptuete la interior capsula
i are dou funduri de sac, anterior i posterior,
si un diver-ticul superior pentru sindesmaza
tibiofibular.
Raporturi. Anterior are tendoanele
mm.tibial anterior i extensor lung al halucelui
i degetelor, i mnunchiul vasculonervos tibial
anterior. Posterior se gsesc mm.tibial posterior,
lung
flexor
al
degetelor,
mnunchiul
vasculonervos tibial posterior, m.flexor lung al
halucelui, grsimea preachilian i tendoanele
mm.peronieri lung i scurt.
Vascularizaie inervaie. Arterele
provin din a.tibiai anterioar (aa.maleolare
medial i lateral), a.tibial posterioar i
a.peronier. Nervii provin din n.safen,
n.peronier profund (pentru faa anterioar a
articulaiei)
i
din
n.tibial
(pentrufaa
posterioar). Lim-faticele se vars n ganglionii
tibiali anteriori, poplitei i inghinaii superficiali.
ARTICULAHLE

INTERTARSIENE
(articulationes intertarseae)

Aceste articulaii unesc


ntre ele cele apte oase tarsului,
existnd nca unele controverse
ntre clinicieni i anatomiti asupra
denumirii i ntinderii unora dintre
ele, divergene neelucidate complet
de No-mina internationalis.

ARTICULAIA
SUBTALAR
(articulatio subtalaris)

Este
alctuit,
posterior,
din
articulaia
tatocalcanean \ anterior din
articulapa ia-locatcaneonavicular, n
N.I. este prezent ca articulaie
subalar
numai
articulaia
posterioar dintre talus i calcaneu.
Din punct de vedere functional ns,
cele dou aiticulaii snt unitare. Prin
ele talusul trans-mite greutatea
corpului calcaneului i na-vicularului,
iar la micr'ile piciorului iau parte
simultan ambele articulatii.
102

Feele articulare ale articulaiei


Feele articulare. Ca orice articulaie
talocalcaneene
sferoidalS este format dintr-o suprafa convex
snt; faa articular calcanean posterioar a
hemisferic i alta concav. Suprafaa convex
talusului i fate 'articular talar posterioar a
corespunde capuli talusului, iar suprafaa concav
calcaneului.
Pri-ma,
'este
convex,
are mai multe el mente n componena ei. Astfel,
asemnat cu un clindru plin, iar a doua
anterior, este format de navicular (faa articular
complementar, concav. Ele realizeaz o artiposterioar), inferior, d calcaneu prin cele dou fete
articulare, anterioar mediat. Navicularul i
culaie de tip aproximativ elipsoidal.
calcaneul snt unite printr-ui ligament puternic,
Mijloace de unire
lig.cahaneonavicular planta (lig.calcaneonaviculare
Capsula articular (capsula articularis) se inplantare), care contribuie i t la completarea
ser superior i inferior la periferia celor
suprafeei concave. De remarcat c partea
dou fee ar
superioar el este transformat cartilaginos, d torit
ticulare descrise. Trebuie precizat c nu
frecrii cu capul talusului.
comunic cu
Dei, clasic, acestui ligament i se atribuia un
aite caviti articulare din jur. Ea este ntrit
r< principal n meninerea capului talusului, i deci a
de tre
bo tei plantare, cercetrile moderne par s infirme
ligamente:
aces lucru. Totui este de menionat c pe faa lui
Lig.alocalcanean lateral (lig.talocalceneum lainferioar trece tendonul m.tibial posterior, cu un rol n
terale), este vertical i se ntinde de la faa
menine rea activ a boftei.
lateral a

Mijloacele de unire snt


tafusului, la cea a calcaneului, aflndu-se
reprezentate de:
profund de
capsula articular ce se inser la periferia si
lig.calcaneofbutar.
prafeelor i care nu comunic cu cavitile

Lig.talocalcanean medial
nvecinate
(lig.alocalcaneum
iig.talocalcanean interosos descris la articL
mediale) este mai scurt i se prinde pe
[aia precedent, particip aici prin poriunea lui ante
sustentaculum
rioar, Tntrind capsula;
tali i pe tuberculul medial al procesului
posterior al
talusului.

Lig.talocalcanean intemsos
(lig.talocalcaneum
interosseum) este un ligament foarte
puternic ce
ocup sinus tarsi. E! face parte din grupul
Iigamentelor
interosoase ale tarsului i este format din
lig.calcaneonavicular plantar descris la SL
prafeele articulare, este puternic i bine dezvoltat;
lig.bifurcat (lig.bifurcatum) sau n Y". EI s
inser posterior pe calcaneu, pentru ca anterior s s
mpart n dou fascicule, unul medial, lig.catcanec
navicular (lig.caicaneonaviculare) i altul latera
lig.calcaneocuboidian (lig.calcaneocuboideum) car
se prind pe oasele omonime. Acest ligament prezint
o mare importan n solidarizarea oaseior tarsului i
n special n articulaia medio-tarsian ce va fi descris
ulterior. Dezarticularea oaseior din aceast articulak
nu se poate face fr secionarea I

gamentului bifurcat;
lig.talonavicular (lig.talonav
culare) este aezat pe partea dorsal
a piciorulut, ntre colul talusului i ns


vicular.

">6vs Joogvs
Sinoviala
nu prezint nimi
(fe?d) deosebit, tapetnd capsula
pe faa ir

terioar.

ARTICULAIA
CALCANEOCUBOIDIAN

(articuiatio
calcaneocuboidea)

Feele articulare
snt reprezer tate de: posterior, fata
articular ci boidian a calcaneului,
n form d a, concav de sus n
jos i, anterio de faa posterioar a
cuboidului, ir vers conformat. Cele
dou fee art culare snt acoperite
de cartila] hialir

Mijloacele
de
unire snt repre zentate de capsula
articular (capsi la articularis), mai
slab reprezentat i de ligamente.

Ligamentele snt
reprezentat de lig.bifurcat (partea
sa lateral

A87/Ct/lAr/ttE
P/C/OiULUf(vectere

103

lif'

lig.caicaneonavjcuiar) i lig.ptaniar lung (lig.piantare


Iongum) aezat superficial de precedentul. Acest ligament
formeaz mpreun cu anui tendonului m.lung peronier,
de pe cuboid, un tunel osteofibros, prin care tendanul trece
n piant.

ARTICULAJIA TRANSVERS A TARSULUI


(articulatio tarsi transversa)

Articulaia transvers a tarsuiui sau mediotar-sian {chopart) este de fapt o interlinie articulara de
forma literei S" transversal, ce trece prin dou articu-laii,
alonavicuiar si calcaneocuboidian. Este for-mat deci,
ntre prirnui i al doiiea rnd de oase tarsiene i a fost
folosit de chirurgi ca linie de dezar-ticulare, n amputaiile
picioruiui. Aceast linie dispus transversal are dau
segmente, unul medial, ntre talus i navicular, convex
anterior i aitul lateral, ntre calcaneu i cuboid, concav
anterior.

tare)
i
lig.cuneocuboidian
dorsal
(lig.cuneocuboi-deum dorsaie).
Sinoviaia acestei articulaii este reprezentat ca i
la precedenta de o prelungire a sinoviaiei articuiaiei
cuneonaviculare.
Inconstant, mai exist la oasele tarsuiui o mic
articulaie, cuboideanavicular, neomologatan N.I., ce se
realizeaz ntre feele adiacente ale celor dou oase.
Chiar dac nu exist cavitate articulara, cuboi-dul i
navicularul sint unite prin dou ligamente: lig.cuboideonavicular dorsal (lig.cuboideonaviculare dorsaie)
i lig.cuboideonavicularplantar (lig.cuboideo-naviculare
planters).

ARTICULAJIILE
TARSOMETATARSIENE (articufaiiones

tasrsonnetaarseae)
Articulatii tarsometatarsiene se realize'az ntre
ARTICULAIA CUNEONAVICULAR
uitimul rnd de oase ale tarsuiui (cuboid, cuMeiforme), i
(artfcula'tio cuneonavicularis)
bazele oaselor metatarsiene. Snt artici-tlaii plane.

Aceasl articulaie este format de


Feele articulare. Oasele ce particip-A ia aceasta
navicular i cele trei oase cuneiforme.
articulaie se articuleaz-1 ntre ele astfel: r netatarsianui 1, cu
Feele articulare snt reprezentate de: fata anteosui cuneiform medial, metatarsi? inul II cu cele trei oase
rioar a navicularului, subdivizat prin dou creste ver-ticaie
cuneiforrr.e, metatarsianul ill cu osul cuneiform lateral, iar
n trei mici suprafee articulare i de feele articulare
metatarsienele IV i V cu osul cuboid.
posterioare ale celor trei oase cuneiforme.
In genera'i, Luterlinia acesto r articulatii este
Mijloacele de unire sTnt reprezentate de capsula
convex anterior j prezint import?Jn chirurgical, n
articulara ce se inser la periferia suprafeelor articu-iare i
dezartici'jare 'pentru amputaii a\t* picioruiui la acest nivel.
de ligamente;
Clupp, acest criteriu, totalftat.a acestor articulatii, au fosst
ligg.cuneonaviculare dorsaie (ligg.cuneonavir
junoscute n trecut, sub^ numele de articuiaia lui Lis'ranc. De
cularia dorsalia) snt trei benzi fibroase ce unesc faa
remarcat, c int'/jrllniy convex, a acestor articuiaii, este
dorsal a navicularului cu feele dorsaie ale cel6r trei
ntrerupt n continuitatea ei de in-f.eptrunderea
cuneiforme;
metatarsianuli/i !1 ntre ceie trei oase
ligg.cuneonaviculare plantare (ligg.cuneonavi
cuneiforme, cu care de altfel Ge i articuleaz.
cularia plantaria) asemntoare cu precedentele, dar

Mijloace de unire. Sr/ reprezsntate do


aezate plantar.
capsula
ARTICULAIILE INTERCUNEENE

articulara i ligamente.
(neomologate n N.I.)
Ligg.tarsometata.rsiene dorsaie (iigg.tarsome Aceste articulaii de tip diartroz planiformp', n
tatarsea dorsalia) se Tnt;,rid de la Veele dorsaie aie cunumr de dou, se gsesc ntre feele evticulfVe ale celor
neiformelor i cubo'idului, la feeie dorsaie ale
trei oase cuneiforme.
metatasieneior. Fiecare metatarsian este: unit de cTte
Mijloace de unire. Cele trei oase cup^jforme snt
un ligament dorsal, cu excspia celui de. a! doiiea ce
solidarizate in aceste articulaii ae tre! tip uri de ligamente:
prezint trei, cite unul pentiu fiecare cuneiform;
pe
faa
dorsal
ligg.interc'jneifotnie
dorsaie ligg.tarsoinetalarsiene plantare (iigg.tsrsome(ligg.intercuneiformia dorsalis 1,, pe fa\ a plantara
tatarsea plantaria) au in general aceeafi dispoziie cu
Hgg.intercuneiforme
plantare
(iigg.intorcuneiforrnia
precedentele, pi'e?.er,itnd ns uneori varialii de numr
plantaria) i de asemenes, de ligg.iM'drcuneiforme ini poziie;
terosoase (ligg.intercup;diformia in^rossea).
ligg.cuneometatarsiene interosoase (ligg.cu De remarcat, K artiCJiau^e inter cuneiforme, c nu
nepmetatarsBa interossea) leag ntre ele, cuneiforau sinovial pvoprle, aceas'ca fiirvj reprezevitat de daua
mele cu mcotaiarsienele I 111, i 'jup poziia lor, se
prelungiri, ce de msinueaz& ntre oase i cara aparin
numessc medial, mijociu i latera'i. Cel medial unete
articulaiief cuneOnavicui.'dre.
cuneiformul 1 cu metatarsianul ll, eel mijlociu, leag
ART

'"jULAVA CUNBOCUBO/DIAN
cunoiformele II si ill cu metacfirpienele H i 111, iar eel
(neomologata n N/i.)
lateral de la cuneiformul lateral la metatarsianui III. Din
Ar" .uuiatia cuneocuboidiana p.ste tot de tip piani- f?rm
toate trei, eel wai puternic rsste eel medial numit i
13
oa si precedenta i se forrneaz ntre faa me-~ ' ,a a
ligamentul Lisfranc". De remarcat, c aceste iigaciiboidului si osul cuneiform lateral.
nente impart articulaiile tar 30 metatarsi en e, Tvi trei ca
Mijloacele de unire snt reprezentaie de trei
vitl sinoviale: una pentru metatarsianul I, 0 a doua
ligamente, denumite dup aezarea lor; lig.cuneocumetatarsienele II i III, i ' treia pentru metatarsienele
boidian interosos (lig.cuneocuboideu.m interosseum), lig
IV i V.
cuneocuhoidian plantar (iig.cuneccuboideum plan-


ARTICULAHLF: INTERMETATARSENE
Aceste ariculaii se realizeaz ntre bazele metatarsienelor, prin fee articulare, iar ntre capetele lor, prin
ligamenta
Articulaiile dintre extremitile proximale ale metatarisienelor, snt n general in numr de trei, primul
nearticuindu-se cu al doilea. Exist deci trei caviti
articulare cu capsul, ntrite de ligg.metaiarsiene dor-sale
(ligg.meatarsea dorsalia), ligg.metatarsiene plan-tare
(ligg.metatarsea plantaria) i de ligg.metaiarsiene interosoase
(ligg.metatarsea interossea).
Sinovialele acestor trei articulaii snt prelungiri ale
articulaiilor tarsometatarsiene.
Capetele metatarsienelor, nu se articuleaz ntre ele
prin fee articuiare, ele fiind legate prin ligamentul
metatarsian transvers profund (lig.metatarseum trans-versum
proundum). el trece pe sub articulaiile metatarsofalangiene i ader de capsula i ligamentul acestora.

ARTICULAIILE METATARSOFALANGIENE
(artculationes metatarsophalangeae)
Articulaiile metatarsofalangiene unesc metatarsienele cu primele falange ale degetelor, fiind
asemntoare cu cele de la mn, de tip condilar-troz".
Fee articulare. Snt reprezentae de capul metatarsian, convex i turtit transversal, i de o mic ca-vitate
glenoid, de pe extremitatea proximal a primei falange.
Mijloacele de unire snt reprezentate de capsu-lele
articulare
(capsulae
articulares),
de
ligg.colaterale
(ligg.colateralia) ce se gsesc de o parte i de alta a fiecrei
articulaii i de ligg.plantare (ligg.plantaria) formate din
fibrocartilaj. Mai paricip de asemenea, la solidarizarea
acestor articulaii, ligamentul metatarsian transvers profund,
amintit anterior.
n articulaia metatarsofalangian a halucelui, tre-buie
semnalat prezena quasiconstant a celor dou oase
sesamoide, dezvoltate in grosimea iigamentului plantar
fibrocartilaginos.

ARTICULAIILE INTERFALANGIENE ALE PICIORULUI

(articulationes interphalangeas pedis)


Aceste articulaii se gsesc n numr de dou la
fiecare deget, cu excepia halucelui care are numai una.
Fac parte din grupul trohleartrozelor
Feele articulare snt reprezentate de extremitile distale, convexe, ale falangelor I i II, i de
extremitile proximale concave ale falangelor II i III.
Mijloacele de unire snt reprezentate de capsule
articulare (capsulae articulares), de ligamente colate-rale
(ligg.colateralia) i de ligamente plantare (ligg.plantaria).
Sinoviala. Fiecare articulaie interfalangian are o
sinoviala proprie, ce trimite constant o prelungire plantar.

MUCHII MEMBRULUI INFERIOR


(musculi membri inferioris)

La om, datorit staiunii bipede i adaptrii la


funcia de meninere a ntregii greuti a corpului, a pstrrii
echilibrului i la producerea deplasrii sau

(articulatioises intisrmetatarseae)

propulsiei corpului in poziie vertical, membrul inferior


capt o mare dezvoltare. In particular, pe lng adaptrile
suferite de oase i articulaii, muchii devin. mult mai
voluminoj i mai puternici cect cei ai mem-brului superior.
Dup aezarea lor topografic, muchii membre-lor
inerioare se rnpart n: muchi ai bazinului, muchi ai
coapsei, muchi ai gambei i muchi ai piciorului.
MUCHII BAZINULU!
Muchii bazinului se pot mpri n mm.intrinseci i
mm.extrinseci.
Muchii intrinseci ai bazinului formeaz diafrag-ma
pelvian i au fost descrii odat cu muchii trun-chiului.
Muchii extrinsecl pot fi denumii astfel numai din
cauza originii i situaiei lor topografice. din punct de vedere
functional, ei acioneaz asupra articulaiei ol-dului i snt
muchi ai extremitii libere ai membrului inferior. Ei au
originea pe oasele pelvisului i inseria pe extremitatea
superioar a femurului, snt muchi scuri, dar groi i cu o
mare for de contracie.
Dup aezarea lor topografic unii se afl pe faa
intern a pelvisului, iar afii pe faa extern. Muchii de pe
faa intern aparin bazinului, cu excepia m.pi-riform, iar cei
de pe faa extern aparin n cea mai mare parte regiunii
fesiere.

MUCHIIILIOPSOAS
M.ILIOPSOAS' (m.iliopsoas) este format din
mm.psoas mare, psoas mic i iliac. Ei snt nvelii de fascia
iliac.
M.psoas mare (m.psoas major). Are originea prin
arcade tendinoase, cu concavitatea medial, pe faa lateral
a corpurilor vertebrale T\z, L-\ L4 i pe feele anterioare ale
proceselor transverse ale tuturor verte-brelor lombare.
Fasciculele de origine se unesc i for-meaz un corp
muscular fuziform, cu direcie descendent spre partea
medial a fosei iliace. Trece apoi pe sub ligamentul inghinal
i la nivelul acestuia tendonul su, se unete cu eel ai
m.iliac i se inser pe trohanterul mic.
M.psoas mic (mipsoas minor) este aezat anterior de
m.psoas mare i are originea pe feele laterale ale corpurilor
vertebrale 7*12 i Li. Fibrele sale se ter-min ntr-un tendon
lung i turtit ce coboar medial, pe faa anterioar a
m.psoas mare i se inser pe creasta pectineal a pubisului.
Acest muchi este inconstant, fiind prezentn numai
50 % din cazuri.
M.iliac (m.iliacus) are originea pe fosa illiac, pe care
0 ocup n ntregime. Fibrele sale converg ntr-un corp
muscular unic, ce trece pe sub ligamentul inghinal i dup
unirea cu tendonul muchiului psoas mare se inser pe
trohanterul mic,
M.psoas mare i m.iliac dup cum s-a artat, snt
descrii ca un singur muchi numit m.ilipsoas, deoa-rece
tendoanele lor se unesc i au insertia comuna pe
trohanterul mic.
h traiectul lor descendent spre coaps, cei doi
muchi nvelii n fascia iliac tree pe sub ligamentul
1QS

!l,

If"

inghinal, Tmpreun cu nervul femural, ntr-un


spaiu nu-mit lacuna muscular (lacuna musculorum).
Acsasta este dalimitata lateral i posterior, de
marginea ante-rioara a osului coxal, anterior, de
ligamentul inghinal i medial de arcul iiiopectineu. La
trecerea muchiului iliopsoas peste marginea
anterioar a osului coxal, se afl bursa iliopectinee
(bursa iliopectinea). Ea comu-nic inconstant (10 %)
cu cavitatea articuiar a arti-cuiaiei oidului.
Raporturi. M.iliopsoas, nvelit n fascia iliac,
pro-zint raporturi de o irnportan practic
deosebit.
Originea m.psoas mare se afi situat lateral
de inseria stlpului intermediar al diafragmei,
prezentnd raporturi antero-lateral cu rinichiul, iar
anterior cu va-sele renaie i uterul. De asemenea,
anterior are raporturi cu colonul ascedent n
dreapta i c,j eel descenden n stnga. Sub arcadele
fibroase FS origi-nii mpsoas tree artereie, venele
lombare i r,amuri co-municante ale ganglionilor
simpatici lombPiri, Posterior de m.psoas se gsesc
procesele transverse ale ver-tebrelor lombare,
cumuchii intertransversari i ptrat al lombeior.
Ramurile piexuiui Jombar tree printre fas-cicuiele
musculare care se prind r,B corpuriie verte-brale
anterior i fasciculele care s'j prind pe procesele
transverse, posterior.
Mai jos, m.iliopsoas esv n raport posterior cu
fosa iliac, iar medial cu vaf,ele iliace externe. Anterior,
muchiul acoperit de faF,Cja jliac vine in raport cu
coionul sigmoid n stn.ga i cu cecul i apendicele
vermiform Tn dreapta Acest raport este important n
patologia chirurgic?4i. n inflamaii acute ale cecului
sau apendiceiui, ',ritaia de vecintate a m.iliopsoas
(ilio-psoita aper/jjcuiar), cu contractura acestuia, imprima bolnavu'.uj 0 atitudine caracteristic, cu coapsa
flectat pe b azjn \ uor rotat lateral. De asemenea,
acest rapo ^ intim a sugerat o manevr curent de
examinar'd clinic a apendiceiui. Medicul palpnd cu o
presiun'e consiant fosa iliac dreapt, bolnavul fiind
aeza\ fn decubit dorsal, i indic acestuia, flectarea
coarse! pe trunchi. Astfel, contracia m.iliopsoas va
c0
'.nprima sub mna examinatorului cecul i apendi-c
ele, i va duce la apariia durerii Tn cazul infiaiei acestora (manevra Jaworski-Lapinski).
Trecnd prin lacuna muscuiar m.iliopsoas
are raporturi anterior i medial cu nervu! femurai, care
se afl sub fascia iliac.
La coaps, acest muchl formeaz prin fata
sa anterioar versantul lateral al planeului trigonului
femural, venind medial n raport cu m.pectineu.
mpreun cu acesta formeaz un an prin care tree
artera i vena femural nvelte in teaca vaselor femu-

rale. Posterior, m.iliopsoas vine n raport cu capsula


articuiaiei oldului, de care este separata prin bursa
Hiac subtendinoas (bursa subtendinea iliaca).
n regiunea anterioar a coapsei se poate
exte-rioriza sub forma unei tumorete, un abces rece
al co-loanei lombare, migrat pe traiectul
m.iliopsoas. Fenomenul foarte rar, semnalat clasic,
prezint irnpor-tan n diagnosticui diferenial al
hernlilor femurale.
Examenul radiologic al regiunii lombare
evi-deniaz totdeauna ca o umbra bine conturat
margi-


nea
laterals
a
m.psoa
s mare.
Ea este
tangent

la
marginea
medial
,
a
umbrei
renaie,
cnd
rinichiul
este in
poziiG
normal
.
Dispari
ia
conuru
lui renal
pe
o
radiografie a
regiunii
lombar
e este
expresi

a unui proces de perinefrit; dac se adaug i


dispariia umbrei psoa-sului, asociat cu o scolioz
concav de aceeai parte, sugereaz un flegmon
perineretic.
inervaia rn.iliopsoas este data de ramuri
colate-rale a!e piexuiui lombarLi Ls i de nervul
femoral.
Aciune. Trecnd anterior de axul transversal
al micrilor de flexie-extensie din articulaia oldului,
cei doi muchi au n primul rnd o puternic aciune
de fiexie a coapsei, cnd iau punct fix pe oasele
pelvisului. Muchiul iliopsoas este eel mai important
ridictor al coapsei (peste orizontal, diferit de
sinergiti, croitorul si dreptul femurai, care nu o
fiecteaz dect pn la acest nivel), de asemenea
interline Tn rners, pro-pulsnd nainte coapsa
membrului oscilant. In mica-rea de fiexie m.iliac
asigur componena de for, iar psoasul pe cea de
lungime. Secundar, m.iliopsoas este un rotator
lateral al coapsei i uor adductor. De asemenea,
cnd punctul fix este luat de femur, m.iliopsoas
flecteaz pelvisul i coloana vertebral.
MUCHII REGIUNil FESIERE
Muchii regiunii fesiere snt dispui n trei
planuri: superficial (m.fesier mare), mijlociu (m.fesier
mijiociu)
i
profund
(m.fesier
rnic
i
mm.pelvitrohanterieni) (fig. 153).
M.FESIER MARE (m.glutaeus maximus) este
eel mai voluminos muchi al fesei. El are originea pe
faa lateral a aripei osuiui iliac, posterior de linia
fesier posterioar, pe priie laterale ale feelor

posterioare ale sacrului i coccisului, pe fascia


toracolombar i pe iigg.sacroiiiac posterior si
sacrotuberos. Insertia se face pe tractul iliotibiai, pe
ramura lateral de trifur-caie a liniei aspre i pe al
treiiea trohanter.
Raporturi. Este acoperit de fascie, de
abundent esut adipos subcutanat i de piele.
Muchiul este format din fascicule separate prin
septuri conjunctive, care ader la fascie, fapt care
face decolarea extrem de dificila. El acoper partial
m.fesier mijlociu i mm.pelvitrohanterieni, marea
incizur ischiadic cu formaiunile care tree prin ea i
partea proximal a m.adductor mare i a
mm.posteriori ai coapsei. Superior vine Tn raport cu
m.tensor al fasciei lata. Marginea sa inferioar este
Tncruciat de plica fesier.
Tendonul de inserie al muchiului, determin
la trecerea peste trohanterul mare, formarea bursei
tro-hanterice
a
muschiului
fesier
mare
(B.trochanterica m.glutei maximi). ntre acest tendon
i tegument se afl bursa trohanteric subcuianat
(bursa subcutanea trochanterica).
Inervape: n.fesier inferior (I5 S2) care
patrunde n muchi pe faa profund a acestuia.
Aciune: este un rotator lateral, adductor i
extensor a! coapsei. Fiind ce! mai puternic extensor,
cnd ia punct fix pe femur redreseaz bazinul, avnd
rot important n meninerea staiunii bipede. n
ortostatism i Tn mersul obinuit este inactiv. El
intervine numai la aplecarea bazinului Tnaine, cnd
perpendiculara co-bort din centrul de greutate
trece1 anterior de linia

106

bicondilian (fug, dans, urcu, cratui sau ridicatu!


unor greuti, etc.). De asemenea ia parte activ la
micrile din diverse sporturi, n care pelvisul este soficitat (gimnastic la aparate, volei, notn stilul delfin",
judo, clrie, canotaj etc.). In raport cu axul sagital a!
micrii de adducie-abducie, fibrele situate superior
de acesta intervin n abducie, pe cnd cele situate
inferior in adducie. Contracia simultan ceior doi
muchi fesieri crete aciunea m.sfincter anal extern.

IW.FESIER MULOCIU (m.glutaeus medius) are originea


pe cele trei ptrimi anterioare ale buzei ex-terne a crestei iliace,
pe spina iliac antero-superioar, pe fata extern a aripii osului
iiiac, ntre [iniile fesiere anterioar i posterioar, precum i pe
fascia fesier. El se insereaz pe faa lateral a mareiui
trohanter.

Raporturi: este acoperit in treimea sa posterioar de


rn.fesier mare, iar anterior de m.tensor al fasciei iata Partea
sa mijlocie este superficial, acoperit de
//. 6/ceps

/e/nom

fascia fesier. El acoper partial m.fesier


mic, marginile lor anterioare venind in contact.
ntre marginea sa posterioar i cea superioar
a m.piriform trece mnun-chiul vasculonervos
fesier superior.

Ca i fesierul mare, acest muchi


pre-zlnt n dreptul trohanterului mare, bursa
trohanteric a fesierului mijlociu (bursa trochanterica m.glutei medii).
Inervaiie: n.fesier superior (L4 Si).

Aciune: Lund punct fix pe pelvis,

fas-ciculele sale anterioare produc abducie i


rotaie medial, cele mijlocii abducie, iar cele
posterioare extensie i rotaie lateral. Cnd se
contract n totalitate, acest muchi este rotator
medial i abductor, aceast aciune fiind dictat de
fibrele sale anterioare, cele mai puternice, Lund
punct fix pe femur, att n mers ct i ortostatism
monopodal, sau sritura ntr-un picior, m.fesier
mijlociu mentine bazinul orizontal sau l nclin de
partea membruiui de spri-jin.

M.FESIER MIC (m.glutaeus minimus)


are originea pe faa extern a aripii osului. coxa!
ntre linia fesier anterioar i infe-rioar. Fibrele
sale converg ntr-un tendon care se inser pe
marginea anterioar a marelui trohanter.

Raporturi. Posterior, este acoperit de


muchul fesier mijlociu, ntre cei doi muchi
trecnd vasele i n.fesier superior. Anterior,
acoper capsuia articulaiei ol-dului i tendonul
reflectat al m.drept femu-rat. ntre tendonul
m.fesier mic i marele trohanter se afl bursa
trohanteric a fesierului mic (b.trochanterica
m.glutei minimi). Marginea anterioar a muchiului
vine n raport cu marginea corespunztoare a
m.fesier mijlociu. Marginea sa poserioar vine n
raport cu marginea superioar a m.piriform.

Inervatie: n.fesier superior.


ciune: identic cu a m.fesier mijlociu.
M.PIRIFORM (m.piriformis). Este un muchi
triunghiular cu baza n pelvis i vrful pe trohanterul mare. El
are originea pe faa pelvin a sacrului, lateral de gurile
sacrate anterioare II - iV, pe marea incizur ischiadic i pe
lig.sacroischiadic. De la origine se ndreapt lateral, iese din
pelvis prin marea incizur ischiadic i se inser pe vrful
marelui trohanter, tendonul su fuzionnd cu cele ale
mm.gemeni i obturator intern.
Raporturi. Muchiului piriform i se descriu: 0
portiune inrapelvin, care are raporturi posterior cu sacrul, iar
anterior cu originea plexului sacral, rectul i vasele iliace
interne, i o portiune extrapelvin care vine n raport anterior
cu articulaia oldului, posterior cu m.fesier mare, superior cu
m.fesier mijlociu iar inferior cu m.gernen superior. La ieirea
din pelvis mparte incizura ischiadic n dou oriicii:
suprapiri-

107

ihii

?;:-.

M'

form (pe unde ies n. i vasele fesiere


superioare) i infrapiriform (pe unde ies nn.ischiadic,
cutanatfemura!
posterior
i
mnunchiul
vasculonervos ruinos intern i fesier inferior). Prin
aceste dou orificii se pot produce hernii fesiere.
Inervape: o ramur proprie din plexu] sacral
care l abordeaz anterior.
Acpune: abductor, rotator lateral i extensor ai
coapsei.
M.OBTURATOR INTERN (m.obturatorius
inter-nus) are onginea pe conturul gurii obturate,
{fata me-diai a ischionului, a corpului i ramurii
superioare a pubisului), pe faa medial a membranei
obturatorii i pe faa mediate a coxaluiui n poriunea
care cores-punde acetabuiui. Fibreie sale se
ndreapt posterior i lateral, tree prin mica incizur
ischiadic, lund marginea acestuia drept hipochlion i
se inser n partea cea mai superioara a fosei
trohanterice.
Haporturi: partea sa intrapelvin formeaz
pere-tele lateral al fosei ischiorectale (vezi pereii
trunchiu-lui). Superior de aceasta pe fascia sa, se
inser m.ridictor anal. La coaps, acoper articuiaia
oldu-lui i este situat profund de m.mare fesier,
ntre cei doi muchi gsindu-se elementele
vasculonervoase care tree prin orificiul infrapiriform.
M.obturator intern este ncadrat superior i inferior de
muschii gemeni. La trecerea prin mica incizur
ichiadic sub muchi se afl bursa ischiadic a
m.obiurator intern (bursa ischiadica muscuii
obturatorii interni).
Inervapa este data de o ramur a piexului
sacral.
Acpune: este comun cu a celorlali
mm.peivitro-hanterie'ni, fiind rotator lateral al coapsei.
M.GEMEN SUPERIOR (m.gemellus superior)
se afl pe marginea superioara a m.obturator intern
i are onginea pe marginea superioara i pe faa
extern a spinei ischiadice.
M.GEMEN INFERIOR (m.gemellus inferior)
mult mai voluminos ca precedentui, se afl inferior
de m.obturator intern i are originea pe tuberozitatea
ischiadica, superior de al m. biceps femural.
Din descriere se observ, c cei doi muchi
gemeni ncadreaz superior i inferior m.obturator
intern, fiind considerai elasic ca dou fascicule
extrapeh/ine, ale acestuia (complexul format fiind
numit, tricepsul coxai sau tricepsul femurat rotator
Macalister).
Fibreie celor doi muchf, se ndreapt
lateral, formnd un an pentru m.obturator intern, pe
ten-donui cruia se termin, inserndu-se mpreun
cu acesta n fosa trohanteric.
Raporturile snt asemntoare cu ale
m.obturator intern, anterior, cu capsula articulaiei
sol-dului, iar posterior cu m.fesier mare i
mnunchiurile vasculonervoase ce ies prin orificiul infrapiriform. Inferior se afl m.ptrat femural.
Inervaiie: cei doi muchi snt inervai de
ra-muri din plexul sacrai sau din nervul
m.obturator intern (gemen superior) i din nervul
m.ptrat femural (gemen inferior).
Acpune: snt rotatorii laterali ai coapsei.
M.PTRAT FEMURAL (m.quadratus

femo-ris) este un muchi mic, patruiater aflat n


profun-


zimea
regiunii
fesiere.
El are
origine
a
pe
tubero
zitatea
ischiad
ic i
se
inser
lateral,
pe
femur,
sub
creast
a
intertro
hanteri
c.
Fibreie
acestui

muchi snt transver-sale.


Raporturi: anterior, cu capsula articulaiei
oldu-iui, iar posterior cu elementele ce tree prin
orificiul infrapiriform, cu excepia pachetului
vasculonervos ruinos intern, ce reintr n pelvis,
prin mica incizur ischiadica.
Inervape: o ramur din plexul sacral.
Acpune. Datorit direciei transversaie a
fibrelor sale, dei este un muchi scurt, este unul din
cei mai puternici rotatori faterali ai coapsei.
M.OBTURATOR EXTERN (m.obturatorius
exter-nus) este un muchi triunghiular, turtit, ce are
originea prin trei fascicule, pe faa extern a coturului
osos, al gurii obturate. El nu are originea pe
membrana ob-turatorie, de care este desprit prin
esut adipos. Fibreie celor trei fascicule se unesc
nr-un corp muscular, ce trece ca o ching pe sub
colul femural, ncrucieaz faa posterioar a
articulaiei oldului t se. inser n fundul fosei
trohanterice, posterior de m.obturator intern.
De remarcat, c originea fasciculului
superior, circumscrie mpreun cu o band fibroas
(depend-en a membranei obturatorii) orificiul

COAPSf/ (aspect lateral)

MUCHI! COAPSEI

anterior al ca-naluiui obturator, prin care prsete


pelvisul, mnunchiul vascuionervos obturator,
Raporturi. In poriunea medial muchiul vine
n raport posterior cu membrana obturatorie, iar
anterior cu mm.iliopsoas, pectineu, gracilis i
adductor mare. Intre mm.obturator extern i pectineu
se afl ramura anterioar a n.obturator. in partea
laterai prezint ra-porturi anterior, cu capsula
artrculaiei oldului, iar posterior cu m.ptrat femural.
Inervapa este data de o ramur a nervului
obturator, ce se desprinde din acesta, de obicei n
canalui obturator, Tnainte de bifurcaia sa. Aceast
ramur se Tmparte n alte dou mici ramuri, una care
intr n muchi pe marginea lui superioara i aita pe
faa an-terioar.
Acpune. Este rotator lateral al coapsei.
Datorit traiectului sau, de la faa extern a gurii
obturate, ia trohanterul mare, trectnd pe sub colul
femural, muchiul obturator intern, are i roiul de a
menine activ capui femural in articuiaia oldului.

108
Muchii coapsei snt nvelii n totalitate de
fascia lata. ntre cele dou buze ale liniei aspre ale
femuruiui i fascia lata se afl dou septuri
intermusculare, unul lateral (septum intermusculare
femoris
laterale)
i
altui
medial
(septum
intermusculare femoris mediale). Aceste dou
septuri impart muschii coapsei n dou regiuni i
anume una anterioar i alta posterioar (fig. 154).
Posterior de septul intermuscular medial se
gsete grupui medial al muchilor coapsei in care
snt cuprini m.pectineu, m.gracilis i cei trei mm.adductori. Ei snt separai de muchii regiunii posterioare
printr-o prelungire a septului intermuscuiar medial.

MUSCHII REGIUNII ANTERIOARE A COAPSEI


M.TENSOR AL FASCIE1 LATA (m.tensor fasciae
latae). Acest muchi este studiat la coaps datorit
aezrii sale, dei prezint o unitate de dezvoltare i
inervaie cu m.fesfer mijiociu. Este aezat n partea lateral, a regiunii anteriaare a coapsei i are originea

Cajov/ fr&
u/ae


pe
ext
re
mit
at
ea
an
teri
oa
r
a
cr
est
ei
ilia
ce,
pe
spi
na
ilia
c
an
ter
os
up
eri
oa
r,

pe incizura de sub aceasta i prin cteva fibre


aponevrotice pe fascia fesier. Aici, la originea sa,
poate schimba fibre musculare cu mm.fesier
mijiociu, fesier mic i croitor (fig. 157).

Fibrele
musculare,
cu
direcie
descedent converg ntr-un corp muscular
triunghiular, turtit ce se continu la unirea treimii
superioare cu dou treimi inferioare ale coapsei
cu tractul ilioti-bial (tractus iliotibialis). Aceast
formaiune fi-broas, aflat pe partea iateral a
coapsei se termin pe condilul lateral al tibiei,
deasupra ori-ginii m.tibial anterior. Din poriunea
inferioar a tractului pleac fibre spre marginea
lateral a ro-tulei.

Raporturi. Este un muchi superficial,


fiind acoperit de fascia lata i tegument. Profund
de el se afl m.vast lateral, Prin marginea
anterioar vine n raport cu m.croitor, far prin cea
posterioar cu m.fesier mijiociu.

Inervatia. Este data de n.fesier superior


care intr n muchi pe faa sa profund.

Aciune. M.tensor a! fasciei lata are o


aciune. cornplex. Prin contracie, el punen
tensiune fascia coapsei i tractul iliotibial, fixnd
articulaia ge-nunchiului Tn extensie, De
asemenea, poate fi flexor al gambei cnd
micarea a fost iniiat de ali muchi. Cnd ia
punct fix pe pelvis, este abductor i flexor a!
coapsei i imprim o uoar micare de rotaie
lateral, gambei.

Prin contracia sa, el apas asupra trohanterului mare, comprimnd astfei capul femural n
acetabul. M.tensor al fasciei lata are rol in
meninerea echilibrului n static i mers, pe piciorul de sprijin, prin nclinarea pelvisului de
aceeai parte, ncercnd s aduc centrul de
greutate al corpului deasupra punctuiui de sprijin.
M.CROITOR (m.sartorius) este eel mai lung muchi
din organism, fiind situat superficial n re-giunea
anterioar a coapsei. Are originea pe spina iliac
antero-superioar i pe incizura subiacent. Fibrele
sale, formeaz un corp muscular turtit, ce ncrucieaz anterior m.cvadriceps, avnd un traiect
descendent i medial i se inser pe faa medial a
diafizei tibiei, proximal. La locul de insertie, tendonul
su formeaz pfanul superficial, a! uni complex fibros
numit piciorul de gsc" (pes anserinus neomologat in N.I.), Planul profund este format de tendoanele
de insertie ale mm.gracilis i semitendinos. Acest plan
este separat de condilul medial al tibiei i de ligamentul colateral tibia!, prin bursa piciorului de gsc (bursa
anserina). fntre tendoaneie mm.croitor i gracilis, nervul safen devine superficial. ntre cele dou tendoane
se afl bursele subtendinoase ale m.croitor (bb.subtendinae m.sartorii).
Raporturi. M.croitor este nvelit ntr-o dedublare
a fasciei lata, fiind perforat de ramuri ale n.femural.
Prin faa superficia este n raport cu esutul adipos
sub-cutanat i cu pielea, iar faa profund acoper
mm.drept femural, vast medial, lungul i marele ad

109

II

\
\
\

;n;

I
.t
t

, . :

F/b: -fS6.
FORMA RCA
4 GfeCA

" ;

ductor. mpreun cu m.tensor al fasciei lata i tractul


iliotibial deiimiteaz un triunghi, cu baza inferior, n care se
afl m.cvadriceps.
n treirnea superioar a coapsej el constituie
marginea lateral a trigonului femural. n treimea infe-rioar,
este aezat pe membrana vastoatiductorie ce formeaz
peretele anterior al canalului adductorilor Hunter (canalis
adductorius). Tot aici el este ncruciat supeficial de vena
safen mare, iar inferior are rapor-turi cu faa msdial a
articulaiei genunchiului.
Foarte importante snt raporturile m.croitor cu ar-tera
femural, pe care o Tncrucieaz n X" la vrul trigonului
femural, fiind situat lateral de ea in treimea superioar a
coapsei i medial, Tn treimea inferioar. De aceea el este
muchiul satelit al arterei femurale i este folosit ca reper
pentru descoperirea i ligatura arterei la vrful trigonului
femural.
fnervapa este data de mai multe rarnuri din nervul
femural.
Acpune. M.croitor trece anterior de articulaia oldului, fiind flexor al coapsei; Trecnd media! i uor posterior
de articulaia genunchiului, este flexor al gambei pe coaps,
dei este situat n regiunea ante-rioar a acesteia. M.croitor
are i o redus aciune de abducie, rotaie lateral a
coapsei i rotaie medial a gambei. Cnd ia punct fix pe
tibie, nclin i roteaz pelvisul (fig. 156).

M.CVADRICEPS FEMURAL (m.quadriceps femoris) este reprezentat de o voluminoas mas mus-cular


aflat n regiunea anterioar a coapsei, Este eel mai mare i
mai puternic muchi din organism. Ei este format din patru
fascicule musculare, ce au superior origini distincte i se
unesc inferior la baza ro-tuiei ntr-un tendon unic. Cele patru
fascicule snt: dreptul femural, vastul lateral, vastul mediai i
vastu! intermediar.
M.drept femural (m.rectus femoris) singurul biarticular din fasciculele componente ale cvadricepsului, are
originea prin tendonul direct pe spina iliac ante-ro-inferioar,
i prin tendonul reflectat pe o suprafa triunghiular situat
superior de acetabul. Are o struc-tur bipenat i se termin
inferior n tendonul unic de insertie al cvadricepsului.
M.vasi lateral (m.vastus lateralis) are originea,
ntins, pe linia de trifurcaie lateral a liniei aspre, pe buza
extern a acestuia, pe faa anterioar a marelui trohanter, pe
septul intermuscular lateral i pe faa la-teraJ a corpului
femurului. Inferior, se termin de ase-menea printr-o lam
aponevrotic.
M.vasi medial (m.vastus medialis) mai mic ca
precedentul, are originea prin tracturi fibroase pe buza
medial a liniei aspre, pe faa inferioar a colului femurului.
Poriunea cmoas coboar pn aproape de partea medial
a rotulei, dnd pe viu un relief carac-

110

fY. rec/as iQ
tf. vasfas
/aferai/'s _1

teristic i se continu n tendonui unic


printr-o lama apron evrotic.
M.vast intermediar (m.vastus intermdius)
este eel mai profund fascicul al cvadricepsului/fiind
situat ntre cei doi vati descrii mai sus. Faa lui
anterioar formeaz mpreun cu acetia un an
pentru m.drept femural. Are o origine ntins pe fata
anterioar a cor-pului femurului, iar n treimea
inferioar i pe buza la-teral a liniei aspre, mpreun
cu vastul lateral.
Inferior, tendoanele terminale ale celor patru
fascicule musculare ale cvadricepsului formeaz un
tendon unic. Planul superficial al acestuia este
constituit de tendonui dreptului femural, planul
mijiociu de unire a tendoanelor vatilor medial si
lateral, iar planul pro-fund de vastul intermediar.
Tendonui unic al cvadricepsului se prinde pe
baza i pe marginife rotulei, pe care o tnglobeaz i
se coninu inferior cu tendonui rotulian, care se
inser pe tuberozitatea tibiei. Astfel, rotula este
considerat un os sesamoid, dezvoltat n grosimea
tendonului de inserie al cvadricepsului.
In regiunea anterioar a genunchiului exist
mai multe burse seroase. Astfel, superficial, sub
tegument se afl bursa subcuanat prepaielar
(b.subcutanea

prepatellaris),
iar
ntre
tendonui
cvadricepsului i fascia lata bursa subfascial
prepatelar (b.prepateilaris subfascialis).
ntre tendon i periostul rotulei se afl bursa
subtendinoas prepaielar (b.subtendinea
prepatellaris). O burs seroas dezvoltat,
se
afl
ntre
partea
inferioar
a
cvadricepsului i femur, bursa su-prapatelar
(b.suprapateilaris).
Tot anterior de articulaia genunchiului se aff
trei burse sinoviale, inferior de rotula. Dou dintre ele
se gsesc anterior de tendonui rotulian; bursa
subcuta-na
infrapatelar
(b.subcutanea
infrapatellasris) i bursa subcutanat a tuberozitpi
tbiale (b.subcutanea tuberositas tibiae) i o a treia
posterior de el, bursa infrapatelar profund
(b.infrapatellaris profunda).
Raporturi, M.cvadriceps estencruciat pe
faa lui anterioar de m.croitor. Dreptul femural are
raporturi superior, prin marginea lui lateral, cu
m.tensor al fas-ciei lata, medial cu m.iliopsoas, iar
inferior, este superficial, subcutanat. Vatii, prin faa
lor profund vin n raport cu feele corpului femural,
cu excepia inters-tiiului liniei aspre. Vastul lateral are
raporturi superior cu m.fesier mare i tensor al fasciei
lata, care l aco-per. Vastul medial, are inferior
raporturi cu m.adductor mare. anul format ntre ei,
acoperit de o lam

111

Crjs

c
o
n
j
u
n
c
ti
v
a
,

i
d
e
m
.
c
r
o
it
o
r,
c
o
n
s
ti
t
u
e
c
a
n
a
l
u
l
a
d
d
u
c
t
o
ri
l
o
r
i

n
c
a
r
e
s
e
a
fl

a
rt
e
r
a
,
v
e
n
a
f
e
m
u
r
a
ll
s
i
n
.
s
a
f
e
n
.

Vas
cula
riza
pa
prov
ine
din
a.fe
mur
al
prof
und
.

ANTR/OAAEA

/?.

-/f.jo

I
n
e
r
v
a
p
a
e
s

e
d
a
t
a
d
e
r
a
m
u
ri
m
u
s
c
u
l
a
r
e
a
l
e
n
e
r
v
u
l
u
i
f
e
m
u
r
a
i,

A
c
i
u
n
e
.
P
ri
n
c

i
p
a
l
a
a
c
i
u
n
e
a
m
.
c
v
a
d
ri
c
e
p
s
e
s
t
e
d
e
e
x
t
e
n
s
i
e
a
g
a
m
b
e
i
p
e
c
o
a
p
s

,
a
v

n
d
o
f
o
r

d
e

c
o
n
tr
a
c
ti
e
m
u
lt
m
a
i
m
a
r
e
d
e
c
t
a
m
.f
l
e
x
o
ri
.
E
I
e
s

e
a
s
tf
e
!
i
n
d
i
s
p
e
n
s
a
b
il
s
t
a
i
u
n
ii
b
i
p
e

d
e
.

m
p
r
e
u
n

c
u
m
m
.f
e
s
i
e
r
m
a
r
e

i
tr
i
c
e
p
s
s
u
r
a
l
f
a
c
e
p
a
rt
e
d
i
n
l
a
n

u
l
tr
i
p
l
e
i
e
x
t
e

n
s
i
u
n
i.

ri
n
m
.
d
r
e
p
t
f
e
m
u
r
a
i,
c
v
a
d
ri
c
e
p
s
u
l
e
s
t
e
fl
e
x
o
r
a
l
c
o
a
p
s
e
i
p
e
tr
u
n
c
h
i

i
u

o
r
a
b
d
u
c
t
o
r.

A
r
e
m
a
r
e
i
m
p
o
r
t
a
n

n
m
e
r
s
,
ri
d
i
c

n
d
c
o
a
p
s
a

i
d
e
p
i
a
s

n
d

n
a
i
n

t
e
p
ri
n
e
x
t
e
n
s
i
e
b
r
L
i
s
c

,
g
a
m
b
a
m
e
m
b
r
u
l
u
i
o
s
c
il
a
n
t,
s
t
a
b
il
i
z

n
d
d
e
a
s
e
m
e
n
e
a
g
e

n
u
n
c
h
i
u
l

n
e
x
t
e
n
s
i
e
,
l
a
m
e
m
b
r
u
l
d
e
s
p
ri
ji
n
.

P
A
R
T
I
C
U
L
A
R
A
L
G
E
N
U
N
C
H
I
U
L
U
I
(
m
.

a
rt
i
c
u
l
a
ri
s
g
e
n
u
s
)
a
f
o
s
t
c
o
n
s
i
d
e
r
a
t
c
a
u
n
f
a
s
c
i
c
u
l
a
b
e
r
a
n
t
a
l
m
.
v
a
s
t
i
n
t
e
r
m
e

d
i
a
r.
E
s
t
e
f
o
r
m
a
t
d
i
n
c
t
e
v
a
fi
b
r
e
m
u
s
c
u
l
a
r
e
c
e
a
u
o
r
i
g
i
n
e
a
p
e
f
a

a
a
n
t
e
ri
o
a
r
a
a

f
e
m
u
r
u
l
u
i
s
u
b
v
a
s
t
u
i
i
n
t
e
r
m
e
d
i
a
r

i
s
e
i
n
s
e
r
a
p
e
f
u
n
d
u
l
p
r
e
l
u
n
g
ir
ii

s
u
b
c
v
a
d
ri
c
i
p
it
a
l
e
a
s
i
n
o
v
i
a
l
e
i
g
e
n
u
n
c
h
i
u
l
u
i
s
a
u
a
b
u
rs
e
i
s
u
p
r
a
p
a
t
e
l
a
r
e
,
c

n
d
c
e
i
e
d
o
u

c
o
m
u
n
i
c

R
a
p
o
r
t
u
r
i.
E
s
t
e

n
c
o
n
j
u
r
a

d
e

e
s
u
t
a
d
i
p
o
s

i
s
e
a
fl

tr
e
f
a

a
a
n
t
e
ri
o
a
r

a
f
e
m
u
n
jl
u
i

i
v
a
s
t
u
i
i
n
t
e
r
m
e
d
i
a
r.

Iner
vap
e.
n.fe
mur
al.

A
c

i
u
n
e
.

m
p
i
e
d

i
c

p
ri
n
d
e
r
e
a
f
u
n
d
u
l
u
i
d
e
s
a
c
s
in
o
v
i
a
l

n
t
r
e
f
e

e
l
e
a
r
ti
c
u
l
a
r
e
a
l
e
g
e
n
u
n
c
h
i
u
i

u
i.

M
U

C
H
II
M
E
D
I
A
L
!
A
l
C
O
A
P
S
E
I

M
.
P
E
C
T
I
N
E
U
(
m
.
p
e
c
ti
n
e
u
s
).
M
.
p
e
c
ti
n
e
u
e
s
t
e
e
e
l
m
a

i
s
u
p
e
ri
o
r
d
i
n
m
u

c
n
ii
a
c
e
s
t
e
i
r
e
g
i
u
n
i.
A
r
e
o
ri
g
i
n
e
a
I
n
d
o
u

p
l
a
n
u
ri
:
s
u
p
e
rf
i
c
i
a
l,
p

e
c
r
e
a
s
t
a
p
e
c
ti
n
e
e
,
p
e
li
g
a
m
e
n
t
u
l
p
u
b
i
a
n
s
u
p
e
ri
o
r

i
p
e
f
a
s
c
i
a
p
e
c
ti
n
e
e
,

i
p
r
o
f
u

n
d
,
p
e
b
u
z
a
a
n
t
e
ri
o
a
r
a
a

a
n

u
l
u
i
o
b
t
u
r
a
t
o
r

i
p
e
li
g
a
m
e
n
t
u
l
p
u
b
o
f
e
m
u
r
a
l.
F
i
b
r
e

l
e
s
a
l
e
c
u
d
ir
e
c
i
e
i
n
f
e
r
o
l
a
t
e
r
a
l

s
e
i
n
s
e
r
a
p
e
li
n
i
a
p
e
c
ti
n
e
e
(r
a
m
u
r
a
d
e
tr
if
u
r
c

a
i
e
m
ijl
o
c
i
e
a
li
n
i
e
i
a
s
p
r
e
a
f
e
m
u
r
u
l
u
i)
(f
i
g
.
1
6
0
).
R
a
p
o
r
t
u
ri
.
F
a
t
a
a
n
t
e
ri
o
a
r
a
a
m
.
p
e

c
ti
n
e
u
,
a
c
a
p
e
ri
t

d
e
f
a
s
c
i
e
,
c
o
n
s
ti
t
u
i
e
m
e
d
i
a
l,
p
l
a
n

e
u
!
tr
i
g
o
n
u
l
u
i
f
e
m
u
r
a
l.
A

i
c
i
e
s
t
e

n
r
a
p
o
rt
c
u
li
g
a
m
e
n
t
u
l
l
a
c
u
n
a
r
c
u
v
e
n
a
f
e
m
u
r
a
l

i
g
a
n
g
li
o
n
ii
i
n
g
h
i

n
a
li
.
p
r
o
f
u
n
z
i
d
e
p
e
tr
a
i
e
c
t
u
l
a
c
e
s
t
e
i
a
.
F
a

a
p
o
s
t
e
ri
o
a
r

e
s
t
e

n
r
a
p
o
rt
c
u

112

articulaia oldului, cu m.obturator extern i


cu pache-tul vasculonervos obturator.
Marginea ,sa lateral, mpreun cu
marginea medial a m.ilibpsoas for-meaz
un an pentru artera femural.
Vascutarizapa este data de o ramur a arterei
cir-cumflexe femurale mediale.
Inervapa. M.pectineu este inervat din
dousurse: n.femural, care i d ramuri pe aa
anterioar i n.ob-turator (ramura anterioar), pe faa
posterioar.
Actiune. Principals aciune este de flexie a
coapsei, producnd de asemenea adducia i rotaia
late-ral. Cnd ia punct fix pe femur, flecteaz
anterior pelvisul.
M.ADDUCTOR LUNG (m.adductor longus)
este eel mai superficial rnuchi din grupul
adductorilor i are o form triunghiular. El are
originea pe faa late-ral a ramurii inferioare a
pubisului. De la origine, fi-brele musculare se resfir
n evantai, avnd o direcie descendent i lateral i
se 'mser printr-o larn apo-nevrotic pe interstiiu!
liniei aspre, n treimea mijlocie a femurului. Aceast
lam aponevrotic este cuprins lateral, ntre inseria
m.adductor mare i medial de cea a m.vast medial.

Raporturi. Posterior, vine n raport cu


m.adductor scurt in parteasuperioar i m.adductor
mare, in par-tea inferioar. [n acest interstiiu, se afl
ramura ante-rioar a n,obturator i ramuri ale
a.femuraie profunde. Anterior, este ncruciat de
m.croitor i participn par-tea inferioar a coapsei,
mpreun cu m.adductor mare ia formarea peretelui
posterior al canalului adductorilor. Medial vine n
raport cu m.gracilis iar lateral cu m.pectineu. El
formeaz latura medial a trigonului femural.
Vascularizatie, Este data de ramuri din
a.femural profunda
inervatie, M.adductor lung este inervat de
fibre provenite din ramura anterioar a n.obturator, pe
fata profunda, iar pe fata anterioar de ramuri ale
n.femural.
Actiunea principals este de adducie i flexie
a coapsei. Datorit fapului c se inser npoia axului
de rotaie, este rotator lateral al coapsei.
M.ADDUCTOR SCURT {m.adductor brevis)
este

un muchi triunghiular. El are originea 'prin


dou fascicule, inferior de m.adductor lung, pe
ramura infe 113

rioar a pubisului i se inser pe femur n treimea


su-perioar a interstiiului iiniei aspre.
Haporturi. Este acoperit de mm.pectineu i adductor lung i acoper partial m.adductor mare. Superior
se afi n raport cu m.obturator extern, iar medial cu
m.gracilis. Marginea superioar a m.adductor scurt se afl
sub bifurcatia n.obturator.
Vascularizapa din a.femural profund.
inervape. Din ramura anterioar a n.obturator.
Acpune. Este adductor, flexor si rotator lateral al
coapsei (fig. 15B).
M.ADDUCTOR MARE (m.adductor magnus) este
aezatn profunzimea regiunii mediale a coapsei, fiind ce!
mai posterior dintre adductori i totodat eel mai mare. Are
originea pe tuberozitatea ischiadic i pe ramura inferioar
a pubisului i pe cea a ischionu-lui. De la origine, pornesc
trei fascicule musculare pu-ternice: fasciculul superior cu
direcia aproape orizontal care se inser pe 1/4
superioar a iiniei de trifurcaie lateral a Iiniei aspre sub
insertia m.fesier mare; fasciculul mijlociu, care este eel mai
voluminos, cu direcia oblic lateral i inferior, se inser
printr-o lam aponevrotic n interstiiul Iiniei aspre, lateral
de

- fftiscuif Mfd/ALI A/ COAPS&

m.adductor lung i medial de capul scurt al


m.biceps femural, i fasciculul inferior aproape vertical, care
se inser pe tuberculul adductorului. La acest nh/e! ntre
tendonul de inserie al adductorului mare aflat medial, linia
de bifurcaie medial a Iiniei aspre, posterior i o
formaiune fibroas n form de arcad situata superior, se
delimiteaz un orificiu osteofibros hiatul tendi-nos (hiatus
tendineum) cunoscut i sub numele de inelul celui de al
treilea adductor. Prin acest orificiu, vasele femurale tree din
canalul adductorului n regiu-nea poplitee, continundu-se
cu vaseie poplitee.
La nivelul insertiilor celor trei muchi adductori, dar
n special la eel mare se afl orificii prin care ar-terele
perforante tree n regiunea posterioara a coapsei. Inferior
de hiatul tendinos se mi afl uneori un al patrulea orificiu,
prin care trece a.supero-medial a genunchiului.
Raporturi. Faa anterioar are raporturi de sus in jos
cu mm.pectineu, adductor scurt i adductor lung,
participnd la formarea peretelui posterior al canalului
adductorilor. De asemenea, anterior are raporturi cu ramura
posterioara a n.obturator. Posterior, se gsesc muchii
regiunii posterioare a coapsei, ntre ei i m.ad 114

ductor mare se afj n.ischiadic. Medial, ate


raporturi cu m.gracilis.
Vascularizaiia este data de a.femural profund, iar
n partea inferioar a coapsei de a.femural.
Inervapa este data de ramura posterioar a n.obturator i de n.ischiadic.
Acpune. Este adductor i extensor al coapsei,
datort faptului c trece posterior de axul de flexieextensie ai articulaiei oldului. Contrar celor doi ad-ductori
precedent!, m.adductor mare prin fasciculul su inferior
(insertia pe tuberculul adductorului) este un rotator media!
ai coapsei, fascicuiele celelalte meninndu-i aciunea de
rotaie lateral.
M.GRAC1LIS (m.gracilis) singurul biarticular din
grupul medial al muschilor coapsei fiind i eel mai lung dintre
ei. Are originea printr-un tendon lit pe ramura inferioar a
pubisului. Dup un traiect vertical, se in-ser pe faa
medial a tibiei, in complexul fibros picior de gsc" (vezi
m.croitor).
Raporturi. Faa lui medial este superficial, acoperit de fascia lata; ea este incruciat inferior de
tendonul terminal al m.croitor si de vena safen mare.

Faa lateral are raporturi cu mm.adductori, iar


inferior trece pe faa medial a articulaiei genunchiului.
Inervapa este data de ramura anterioar a n.obturator, care ptrunde n muchi pe faa lui profund.
Acpune, Este adductor al coapsei i continu
flexia gambei cnd aceasta a fost iniiat de muchii
posteriori ai coapsei. Pe gamba flectat este i un uor
rotator medial.
MUCHII REGiUNH POSTERIOARE A COAPSEI
Muchii acestei regiuni snt lungi, biarticulari i se
ntind ntre pelvis i oasele gambei. Ei au rol in staiunea l
deplasarea biped, fiind antagonist! ai m.cvadriceps.
M.biceps femural (rn.biceps femoris) are 'originea
prin dou capete: capul lung (caput longus) pe
tuberozitatea ischiadic, printr-un tendon comun cu al
m.semitendinos i prin capul scurt (caput breve) in
jumtatea inferioar a interstiiului liniei aspre i pe bu-za sa
extern, ntre adductorul mare si vastul lateral. Cele dou
corpuri musculare se unesc n partea su-perioar a
coapsei, i dup un traiect descendent i lateral se inser
printr-un tendon pe vrful capului fi-

115

I;

bule
i,
po
ste
rio
r
de
tra
ctu
l
ilio
tibi
al.
De
la
ac
ea
st

inse
rti
e
po
rn
es
c
do
u
ex
pa
nsi
uni
fib
ro
as
e
sp
re

co
ndi
lul
lat
er
al
al
tibi
ei
i
sp
re
fas
cia
ga
m
bei
.
?

a
p
o
r
t
u
r
i.
C
a
p
u

l
l
u
n
g
a
l
m
.
b
i
c
e
p
s

m
p
r
e
u
n

c
u
m
.
s
e
m
it
e
n
d
i
n
o
s
a
l
c

t
u

e
s
c
p
l
a
n
u
l
s
u
p
e
rf
i
c
i
a
l

a
l
r
e
g
i
u
n
ii
p
o
s
t
e
ri
o
a
r
e
.
C
a
p
u
l
l
u
n
g
,
e
s
t
e
a
c
o
p
e
ri
t
s
u
p
e
ri
o
r
d
e
m
.f
e
s
i
e
r
m
a
r
e
,
i
a

r
m
e
d
i
a
l
v
i
n
e
i
n
r
a
p
o
rt
c
u
m
m
.
s
e
m
it
e
n
d
i
n
o
s

i
s
e
m
i
m
e
m
b
r
a
n
o
s
,
C
a
p
u
l
s
c
u
rt
a
l
m
.

b
i
c
e
p
s
e
s
t
e
a

e
z
a
t
p
o
s
t
e
ri
o
r
d
e
s
e
p
t
u
l
i
n
t
e
r
m
u
s
c
u
l
a
r
l
a
t
e
r
a
l.

P
o
r
i
u
n
e
a
t
e
r

m
i
n
a
l

a
m
u

c
h
i
u
l
u
i

i
t
e
n
d
o
n
u
l
s

u
d
e
i
n
s
e
r
i
e
f
o
r
m
e
a
z

m
a
r
g
i
n
e
a
s
u
p
e
r
o
l
a

t
e
r
a
l

a
f
o
s
e
i
p
o
p
li
t
e
e
.
F
a

a
m
e
d
i
a
l

a
t
e
n
d
o
n
u
l
u
i
m
.
b
i
c
e
p
s
e
s
t
e

n
r
a
p
o
rt
a
p
r

o
p
i
a
t
c
u
n
.
p
e
r
o
n
i
e
r
c
o
m
u
n
.
c
o
n
s
ti
t
u
i
n
d

i
u
n
r
e
p
e
r
p
e
n
tr
u
d
e
s
c
o
p
e
ri
r
e
a
a
c
e
s
t
u

i
a
.

n
tr
e
t
e
n
d
o
n
u
l
b
ic
e
p
s
u
l
u
i

i
c
a
p
u
l
fi
b
u
l
e
i
s
e
a
fl

b
u
r
s
a
s
u
b
t
e
n
d
i
n
o
a
s

i
n

f
e
r
i
o
a
r

a
m
.
b
i
c
e
p
s
f
e
m
u
r
a
l
(
b
u
r
s
a
s
u
b
t
e
n
c
li
n
e
a
m
.
b
i
c
i
p
it
i
s
f
e
m
o
ri
s
i
n
f
e
ri

o
r
).

V
a
s
c
u
l
a
r
i
z
a
p
e
.
E
s
t
e
v
a
s
c
u
l
a
ri
z
a
t
d
e
a
.f
e
s
i
e
r

i
n
f
e
ri
o
a
r

,
a
.
c
ir
c
u
m
fl
e
x

e
m
u
r
a
l

m
e
d
i
a
l

i
a
a
.
p
e
r
f
o
r
a
n
t
e
,

I
n
e
r
v
a

i
e
.
E
s
t
e
i
n
e
r
v
a
t
d
e
n
.i
s
c
h
i
a
d

i
c
p
r
i
n
c

t
e
o
r
a
m
u
r

p
e
n
t
r
u
fi
e
c
a
r
e
c
a
p
.

c
p
'
u
n
e
.
E
s
t
e
fl
e
x
o
r
a
l
g
a
m
b
e
i
p
e
c
o
a
p
s

,
i
a
r
p
e
g
a
m
b
a
fl
e
c
t
a
t

e
s
t
e

i
r
o
t
a
t
o

r
l
a
t
e
r
a
l
a
l
a
c
e
s
t
e
i
a
.
C
a
p
u
l
l
u
n
g
e
s
t
e
e
x
t
e
n
s
o
r
a
l
c
o
a
p
s
e
i.

M
.
S
E
M
I
T
E
N
D
I
N
O
S

(
m
.
s
e
m
it
e
n
d
i
n
o
s
u
s
)
e
s
t
e
u
n
m
u

c
h
i
l
u
n
g
,
c
o
n
ti
n
u
a
t

n
j
u
m

t
a
t
e
a
s
a
i
n
f
e
ri
o
a
r

c
u
u
n
t
e
n
d
o
n
l
u
n
g
,
c
ili
n
d
ri
c
,
d
e
u
n
d
e
d
e
ri
v

i
n
u
m
e
l
e
s

u
.
E
s
t
e
a

e
z
a
t

n
p
a
rt
e
a
m
e

d
i
a
l

a
r
e
g
i
u
n
ii

i
a
r
e
o
ri
g
i
n
e
a

m
p
r
e
u
n

c
u
m
.
b
i
c
e
p
s
f
e
m
u
r
a
l
p
e
t
u
b
e
r
o
z
it
a
t
e

a
i
s
c
h
i
a
d
i
c
a
.
S
e
i
n
s
e
r

m
p
r
e
u
n

c
u
m
.
c
r
o
it
o
r

i
m
.
g
r
a
c
ili
s
p
e
ti
b
i
e
m
e
d
i
a
l,
p
a
rt
i

c
i
p

n
d
l
a
f
o
r
m
a
r
e
a

p
lc
i
o
r
u
i
u
i
d
e
g

s
c

".
C
o
r
p
u
l
m
u

c
h
i
u
l
u
i
p
r
e
z
i
n
t

l
a
j
u
m

t
a
t
e
a
s
a
o
i
n
t
e
r
s
e
c
i
e
t
e
n
d
i
n
o
a
s

o
b
li
c

l
a
t
e
r
a
l

i
i
n
f
e
ri
o
r.

a
p
o
r
t
u
ri
,
E
s
t
e

a
c
o
p
e
ri
t
s
u
p
e
ri
o
r
d
e
m
.f
e
s
i
e
r
m
a
r
e
,
i
a
r
i
n
f
e
ri
o
r
e
s
t
e
s
u
p
e
rf
i
c
i
a
l.
L
a
t
e
r
a
l,
e
s
t
e

n
r
a
p
o
rt
c
u
m
.
b
i
c
e
p
s
f
e
m
u
r
a
l,
i
a
r
t
e
n
d
o
n
u
l
s

u
f
o
r
m
e
a
z

l
a
t
u
r
a
s
u
p
e
r
o
m
e
d
i
a
l


a
f
o
s
e
i
p
o
p
ii
t
e
e
.
P
e
f
a

a
s
a
p
r
o
f
u
n
d

e
s
t
e

n
r
a
p
o
rt
c
u
m
m
.
s
e
m
i
m
e
m
b
r
a
n
o
s

i
a
d

d
u
c
t
o
r
m
a
r
e
.

V
a
s
c
u
i
a
r
i
z
a

i
a
e
s
t
e
d
a
t
a
d
e
a
.
c
ir
c
u
m
fl
e
x

f
e
m
u
r
a
l

m
e
d
i

a
l

i
d
e
p
ri
m
a
a
.
p
e
r
f
o
r
a
n
t

n
e
r
v
a
p
e
,

E
s
t
e
i
n
e
r
v
a
t
p
ri
n
d
o
u

r
a
m
u
ri
d
i
n
n
.i
s
c
h
i
a
d
i
c
.

g/cf/ei/3 &a~

- clc/dacfor

/f.

Acpune. Este extensor al coapsei, flexor al


gam-be i rotator medial al gambei flectate. ,
M.SEMIMEMBRANOS
(m.semimembranosus) este mai voluminos decft
precedentu!, iar numele su deriv din faptui c
partea sa superioar este repre-zentat de o lam
aponevrotic subire. Are originea tot pe
tuberozitatea ischiadic i se inser prin trei
fascicule fibroase, divergente pe condilul medial al tibiei: un fascicul direct pe faa posterioar a acestuia;
un fascicul orizontal ce merge pe faa anterioar a
condilului medial i un fascicui recurent ce formeaz
ligamentul popiiteu oblic, descris la articulaia genunchiului.
[ntre fasciculul orizontal i os se afl bursa
m.se-mimembranos (bursa m.semimembranosi).
Raporturi.
Este
aezat
profund
de
m.semitendi-nos i are in general aceleai raporturi
cu acesta.
Vascularizapa este data de aa.perforante.
Inervaia. Muchiul este inervat de dou
ramuri ale n.ischiadic care ptrund pe faa
anterioar.
Acpune.
Are
aceeai
aciune
ca
m.semitendinos (fig. 159, 160, 161, 162, 163)'.

MUCHII GAMBEI

Muchii gambei se mpart n mm. ai regiunii


an-, terioare, mm. ai regiunii posterioare i mm.laterali
(fig. 164).
MUCHII REGIUNIi ANTERIOARE A GAMBE!
M.TIBIAL ANTERIOR (m.tibiaiis anterior) are
originea pe condilul lateral al tibiei i n continuare
pe faa lateral a acesteia n jumtatea proxmal, pe
par-tea medial a membranei interosoase i pe
fascia gambei. Tendonul su trece pe sub retinaculul
exten-sorilor i se inser pe cuneiformul medial i pe
baza primului metatarsian, putnd trimite un fascicul
spre falanga proximai a halucelui. La maimue,
fasciculul care se inser pe primul metatarsian,
reprezenta m.iung adductor al halucelui.
Raporturi. Este situat subcutanat, acoperind
par-tea corespunztoare a membranei interosoase.
Lateral, vine n raport proximal cu m.iung extensor
al degetelor, iar distal cu m.iung extensor al
halucelui. Pe marginea postero-lateral, ntre el i cei
doi.mm.ex-tensori se gsesc a.tibial anterioar (l
crei muchi satelit este) i n.peronier profund. n
regiunea dorsal

117

hi

f H

:?:


I
a
s
Ine e
rva
tje. p

'It

Din r
n.p i
ero n
nie d
r e
pro
fun p
d. e

f
a
l
a
n
g
a
m
e

- Mac//// G

d U m
i N i
j

l
In
o
er
c
va
i
pe
e
.
N.
a
pe
ro
f
nie
e
r

pr
e
of
i
un
m
d.
e
d

a
l
e
a
f
i
b
u
l
e
i

i
p
e
m
e
m
b
r
a
n
a
i
n
t
e
r
o
s
o
a
s

.
T
e
n
d
o
n
u
l

1
1

I
I
I

?/fo/cc>

Raporturile muchiului la gamb au fost


descrise ia muchii precedent!. El este acoperit de
m.tibial anterior n partea lui proximal i devine
superficial n cea distal. La picior, se afl medial de,
m.extensor scurt al halucelui ntre cei doi muchi
'gsndu-se a.dorsal a piciorului i n.peronier
profund.
Inervapa n.peronier profund.
Aciune. Este extensor al halucelui, flexor
dorsal i rotator medial al piciorului.
M. al Ill-lea PERONIER (m.peroneus
tertius) este un muchi inconstant fiind socotit de
unii ca o poriune a m.lung extensor ai degetelor. El
are origi-nea pe faa mediala a peroneului n
jumtatea ei infe-rioar, pe membrana interosoas
i pe septul intermuscular anterior. Tendonul su
trece pe sub re-tinaculul extensorilor, se poate uni cu
eel al m.lung extensor al degetelor i se inser pe al
V-lea metatar-sian.
Raporturi. Este un muchi superficial. La
gamb, este situat lateral de m.extensor lung al
degetelor i medial de m.peronier scurt. La nivelul
piciorului aco-per m.extensor scurt al degetelor.
Inervatie. n.peronier profund.
Acpune. Este flexor dorsal, abductor i rotator
lateral a! piciorului.

MUCHH LATERAL! Al GAMBEI M.LUNG


PERONIER (m.peroneus longus m.fibularis
longus) are originea pe capul fibuiei, pe faa lateral
i pe marginea ei anterioar n treimea proximal, pe
capsula articulaiei tibioflbulare, pe fascia ga'mbei, pe
cele dou septuri intermusculare i uneori pe condilul
lateral al tibiei, lateral de m.extensor lung al degetelor.
Tendonul su trece posterior de ma-leola lateral a
calcaneului i cuboidului. La acest nivel i schimb
pentru a doua oar direcia, ptrunznd n regiunea
plantar pe care o strbate oblic spre medial n
contact cu planul osos. Se inser pe tuberculul primului metatarsian, trimind cte o expansiune cuneiformului medial i intermediar (fig. 165).
Raporturi. Este situat superficial, pe faa
lateral a gambei. Posterior, vine in raport prin
intermediul septului intermuscular posterior cu
mm.solear i lung flexor al halucelui, anterior cu
mm.extensor lung al degetelor i al treilea peronier,
iar media! acoper m.scurt peronier. La nivelul
originii sale, de obicei prin hiatusul dintre insertiile pe
capul i corpul fibuiei, este strbtut de n.peronier
comun, care aici se bifurc n ramurile sale terminale:
n.peronier superficial i n.peronier profund.
N.peronier superficial coboar ntre mm. lung i scurt
peronier, pe cnd n.peronier profund strbate
m.extensor lung al degetelor.

119

.
I

I
:

I,

Hip

.1 :

La nivelul mafeolei laterale


tendonuksu este in contact cu planul osos,
gsindu-se n acelai an cu eel al mscurt
peronier, aezat posterior de acesta. Ambii
muchi snt cuprini ntr-o teac sinoviala" comun. anul retromaleolar este transformat n
canal, de retinaculul superior ai mm.peronieri.
La acest nivel, tendonul m.lung peronier
ncrucieaz faa lateral a ariculaiei
talocrurale i a lig.calcaneofibuiar. n anul
retromaleolar el vine n raport posterior cu
tendonul lui Achile, medial cu m.lung flexor al
degetelor, iar lateral cu fascia gambei i cu
originea ven& safena mici. La vrul maleolei,
tendonul m.lung peronier i schimb prima
oar direcia ndreptndu-se anterior pe faa
lateral a calcaneului, unde se afln anul
care i poart numele, situat inferior de
trohleea peronier. Pe faa lateral a
calcaneului, superior de tendonul su se afl
eel al m.scurt peronier.
La plants,-tendonul su are din punct
de vedere al raporturilor dou poriuni. Prima
parte se afl ntr-un canal osteofibros situat
inferior de cuboid, Acest canal are peretele
superior format de anul tendonului

Sc

m.peronier lung de pe cuboid,


eel inferior de ligg.calcaneocuboidian
inferior i plantar lung, iar posterior de
tuberozitatea cuboidului.
Cea de a doua parte a sa, se
afla n spaiui delimitat
superior de fata inferioar a
cuneiformelor
mijlocii
i
lateral,
iar
inferior
de
prelungirile pe care lig.plantar
lung
le
trimite
spre
metatarsienele fl III. In
regiunea plan-tar tendonul
su poate prezenta un os
sesa-moid.
Inervaie. N.peronier
superficial.
Acpune,
M.peronier
lung este flexor plantar al
piciorului, fiind din acest punct
de
vedere
sinergic
cu
mm.regiunii posterioare; de
aseme-nea,
mai
execut
abducie i rotaie lateral a
piciorului. Cnd ia punct fix
inferior, el fixeaz gamba pe
picior, n special n poziia de
sprijin pe un singur picior
evitnd posibilitatea mpin-gerii
mediate a gambei. Datorita
oblictii ten-donuiui su, are
rol in nneinerea bolilor
plantarB,
M.SCURT PERONIER
(m.peroneus
bre-vis

m.fibularis brevis) are originea pe faa


laterals a peroneului Tn jumatea ei
distal, pe fascia gambei i pe septurile
intermusculare. Tendonui su trece prin
anul retromaleolar, apoi pe fata
lateral a calcaneului i se inser pe
baza ultimului metatarsian.

Raporiuri. Faa sa lateral


este acoperit n partea proximal de
m.lung peronier, ntre cei doi muchi
gsindu-se n.peronier superficial. Distal,
el este superficial, acoperit de piele i de
fascie. Faa medial vine n raport cu fibula, cu faa lateral a articuiaiei
taicocrurale i a calcaneului. In anul
retromaleolar, tendonul su ncrucieaz
pe eel al m.lung peronier, aezndu-se
anterior i superior de acesta i de
trohleea peronier. Ce doi muchi se
gsesc ntr-o teac sinovial comun
fiind mentinut n poziie de retinacuiele
peroniere.
Inervape.
N.peronier
superficial. Acpune, Ca i precedentul.
MUCHII REGIUNil POSTERIOARE A
GAMBEI

Muchii regiunii posterioare a gambei


snt dis-pui ntr-un plan superficial (m.triceps
sural, plantar) i un plan profund (mm.popliteu,
tibia! posterior, lung flexor a! degetelor i lung
flexor al halucelui) (fig. 166). M.TRICEPS

SUR
AL
(m.tri
ceps
surae
) este
format

din m.gastrocnemian cu cele dou capete,


superficial, iar profund din m.solear.
IW.gastrocnemian (m.gastrocnemius)
are dou capete de origine: capul medial i
capul lateral. Capul medial (caput mediate)
are originea pe fata poste-rioar a condilului
medial al femurului posterior de tu-berculul
adductorului, pe capsula
articulaiei

genunchiului i prin cfteva fibre in fosa


poplitee. el este mai lung, fibrele sale cobornd
mai mult dect ceie ale capului lateral. Capul
lateral (caput laterale) are originea pe faa
lateral a condilului lateral i pe capsula
ariiculaiei genunchiului. La nivelul inseriei pe
cona'i! poate prezerrta un os sesamoid. Intre
cele doua

120

nic tendon din corp i corespunde feei posterioare a


articulaiei talocrurale. La acest nivel, pe faa sa anterioar se afi bursa tendonului calcanean (b.tend.calcanei) iar pe cea posterioar bursa calcanean
subcutanat (b.subcutanea calcanea). La nivelul marginilor tendonului, pielea prezint dou anuri verticale, anurile retromaleolare.
M.solear (m.soleus) are originea pe cele
dou oase ale gambei i pe arcada fibroas dintre
ele. La nivelul tibiei se insera pe linia m.solear i n
continuare

capete se delimiteaz un spaiu n forma


literei V" care reprezint laturile jumtii inferioare a
fosei po-plitee.
Originea ambelor capete se face att prin
fibre musculare ct i prin intermediul cte unui
tendon. Fi-brele se continu pe faa posterioar a
corpului muscular cu cite o lam aponevrotic. Pe
feele anterioare ale acestor lame se prind fibrele
muscuiare, care se vor insera pe o alt lam
aponevrotic situat pe faa anterioara a muchiului.
Aceasta se ngusteaz inferior i mpreun cu
endonu! m.soiear formeaz ten-donul calcanean al
lui Achile (tendo calcaneus Achillis), care se
insera pe tuberozitatea calcanean.
Raporturi. Faa sa posterioar este
superficial, acoperit de fascia gambei i de piele. La
acest nivel, pe fascie se gsesc v.safen mic,
n.sural i ramura comunicant peronier a n.sural
cutanat lateral. M.gastrocnemian acoper m.soiear
i mntprofunzi ai regiunii, vasele poplitee, n.tibiai i
lig.popliteu obiic al articulaiei genunchiului.
N.peronier comun trece prin-tre capul lateral i
tendonul m.biceps. Cele dou capete ale
m.gastrocnemian formeaz limitele inferioare ale
fosei poplitee. La locul lor de inserie se afl cte o
burs sinovial: bursa subtendinoas a m.gastrocnemian lateral (b.subtendinea m.gastrocnemii lateralis) i bursa subtendinoas a m.gastrocnemian medial
(b.subtendinea m.gastrocnemii medialis), ultima
putnd comunica cu cavitatea sinovial a articulaiei
genunchiuiui. Tendonul lui Achiie, este eel mai puter-


pe treimea medie a marginii mediale a
osuiui, iar pe fibula pe capul acesteia pe marginea
laterali pe 1/4 proximal al feei posterioare. ntre
capul fibulei i linia m.solear se ntinde un arc
tendinos concav superior numit arcul tendinos al
m.solear (arcus tendineus m.solei). Fibrele
musculare se continu cu un tendon situat pe faa
posterioara a muchiului. Acesta se unete cu
tendonul
m.gastrocnemian
formnd
tendonul
calcanean (fig. 166, 167).
Raporturi. M.solear este acoperrt de
gastrocne-rnian exceptnd marginile sale, care snt
superficiale. ntre capul medial al m.gastrocnemian
i m.solear trece tendonul m.plantar. M.solear
acoper muchii profunzi ai regiunii posteriore ai
gambei, ntre el si acetia gsindu-se n.tibiai i
aatibial posterioar i peronier. Arcada sa
tendinoas corespunde limitei inferioare a vaselor
poplitee.
Inervaia m.triceps sural, provine din n.tibia!.
Acpunea m.triceps sural. M.triceps are rol
important n staiunea vertical, n mers, dans, salt,
ceea ce explic att volumul su mare, ct i fora
puternic. El este ce! mai puternic flexor plantar,
dezvoltnd 4/5 din fora celorlali muchi cu care este
sinergic n aceast micare. Prin aceast aciune el
intervine n mers, aplicnd iniia! planta extremitii
inferioare mobile, pe sol; ulterior, o ridic pe capetele
metatarsienelor i va desprinde piciorul de sol
propulsnd astfel corpul nainte. Cnd muchiul ia
punct fix inferior se comport ca un stabilizator al
articulaie talocrurale, mpiedicnd cderea nainte
att a gambei ct i a ntregului corp. De asemenea

cnd se contract n totalitate produce adducia i


rotaia medial a piciorului.
Contracia m.gastrocnemian are rol mai
mic comparativ cu al celorlal muchi sinergici n
flexia gambei. El intervine in ridicarea corpului din
pozitie ghemuit. Capul medial intervine n rotaia
lateral a gambei, pe cnd eel medial n micarea
invers.
M.PLANTAR (m.plantaris) are originea pe
faa superioar a condilului lateral al femurului.
Tendonul su se inser pe tuberozitatea calcanean,
sau se ter-min n tendonul iui Achile.
Raporturi. Se aflntre capul medial al
m.gastroc-nemian i m.solear, acoperind m.poplieu
i articulaia genunchiului. Pe marginea sa medial se
fl mnun-chiul vasculonervos popliteu.
Inervaie: n.tibiai.
Actiune. Este tensor al articulaiei
genunchiului i slab sinergist al m.gastrocnemian.
M.FLEXOR LUNG AL DEGETELOR (m.flexor
di-gitorum longus) are originea pe buza inferioar a
liniei soleare i n continuare pe faa posterioar a
tibiei in treimea ei mijlocie i se inser pe baza
falangelor dis-tale ale ultimelor patru degete.
Raporturi. Este eel mai medial muchi al
planului profund al gambei, acoperit de m.triceps sural.
El este situat medial de m.tibial posterior, pe care l
acoper partial n jumtatea superioar a gambei,
pentru ca n jumtatea inferioar s-l ncrucieze
posterior. n anul retromaleolar medial tendonul
su se gsete sub retinaculul fiexorilor, avnd
anterior pe eel al m.tibial posterior, iar posterior pe
eel al m.lung flexor aC

121

'

i
t
,
ft6/ceps
/emor/'s
r
C/enJo)
jjj

"
I

tf. flexor
6<zt</ei$
brew's

#/0Al4

Cfiia/j
profane!

halucelui. ntre tendonu su i eel al m.flexor


al halu-ce!ui se gsee mnunchiu!
vasculonervqs tibia! posterior. In continuare,
trece n anul de pe aa medial a lui
sustentaculum tali i ajunge n plant, pe
care o strbate oblic spre lateral. Tendaanele
sale se afl n pianul mijlociu al lojei mijlocii a
plantei. n partea pos-terioar a plantei
ncrucieaz tendonul m.lung flexor al
halucelui pe faa superioar a acestuia. Pe
margi-nea lui lateral se prinde m.accesor.
Tendoanele m.lung flexor al degeteior dau
insertie mm.lombricali, perforeaz pe cele ale
m.scurt flexor plantar i ajung la degete unde
se gsesc cuprinse n tunele osteofi-broase.
Inervape. N.tibiai.
Actiune. Este flexor al degeteior i execut
flexia plantar, adducia i inversiunea
piciorului. Datorit oblicitii tendoanelor
sale trage degetele medial, contracarnd
aciunea m.accesor. Are rol n menine-rea
bolii plantare i contribuie la ridicarea
piciorului pe vrfurile degeteior n tlmpul

n cele dou treimi distale, pe


membrana interosoasti i pe septul
inter-muscular posterior; trece piin
anu! retromaleolar mecfial, las un
a.n pe talus i ajungei n plant. El
so inser pe ba^a falangei mijlocii a
halucelui.

Raporturi. La gamb
este eel mai Jateral muchi al
planului pro-fund, acoperind planul
osteoarticu-lar i partial m.tibial
posterior. ntre el i m.t;bial posterior
se afi vasele peroniere, Lateral,
vine n raport cu mm.peroni*eri. n
anul retromaleolar medial vine n
capon cu tendoa-nele celorlalVi
muchi profunzi {vezi m.lung flexor
iHl degeteior). n plant se gsete
ntre mm.lojei mijlocii i cei ai lojei
medi'ale, se
ncrucieaz
cu
tendonul m.lung flexor al degeteior,
fiind situat pvofund de acesta i apoi
se aeaz n anul dintre cele
dou fascicule ale m.scurt flexor ai
halucelui. ntfinte de noru-ciarea
cu tendonul m. lung flexor a)
degeteior, poate trimite1 expans.iuni
ia falangele distale ale ciegetelof II
- II). Aceast comporta.'e este o
rmi filogenetic de la mamiferele inferioare, la care ambii' iTiuch
fiexori trimiteau^cte cinci tenrioane
pentru degete. \n cursul evoluliei filogenetice, m.flexor lung al haluoelui
a rmas s se insere n special pe
haluce.

Inervape, N.tibiai. Acpun'e. Este flexor al


halu.ce-lui, contribuind i la flexia celorlai'te degete
prin expansiunile pe care \& poate trimite. Execut
flexia plantar, adducia i ro-taia medial a
piciorului. Are rol n susinerea bolii plantare, ridicnd
pciorul n mers i apropiind clciiul de gamb.
M.TIBIAL POSTERIOR (m.tibialis posterior)
are originea pe tibie, lateral i inferior pe linia m.solear,
pe cele 2/3 superioare ale feei posterioare a fibulei,
pe membrana interosoasa i pe septurile
intermusculare. el se inser pe tuberculul
navicularului, trimind ex-pansiuni pe sustentaculum
tali, cuneiforme, cuboid i metatarsiene II-IV (fig. 168).

Raporturi La gamb este situat in planul


muscular profund, acoperind planul articular. El este
acoperit in partea sa inferioar de m.lung flexor al
degeteior situat medial i de m.lung flexor al halucelui
situat lateral. Printre capetele sale de origine pe cele
dou oase aie gambei, vasele tibiale anterioare
perforeaz membrana interosoas i tree n regiunea
anterioar a gambei. Pe suprafaa lui se ^asesc:
n.tibiai, vasele tibiale posterioare i fibulare. In treimea
inferioar a gambei ncrucieaz m.lung flexor al

deget
eior

aezndu-se anterior de acesta i ptrunde n anul

122

I
m-REC/UNfA DORSAIA
P/tORULui (plan pro fond]

fetromaleolar medial (vezi m.Iungfiexoral


degetelor). La nivelui gleznei ncrucieaz lig.medial al
articulaiei talocrurale i ptrunde n plant, unde se
afl superficial de lig.calcaneonavicular plantar.
Inervaie, N.tibial.
Actiune. Are rol n meninerea bolii plan-tare
i execut flexia plantar, rotaia medial i adducia
piciarului.
M.POPLITEU (m.popliteus) are originea pe faa
lateral a condilului lateral al emurului, pe capsula
articulaiei genunchiului i pe ligamentul popitteu oblic.
Apoi, se ndreapt oblic spre inferior i medial i se
inser pe faa posterioar a tibiei, pe linia m.solear i
superior de aceasta.
Raporturi. Este situat profund, fiind acoperit de
m.gastrocnemian i plantar, de o prelungire care
pleac din tendonul m.semimernbranos, de vasele
popitee i de n.tibial. Tendonul su de origine este
intracapsular, fiind cptuit profund de sinoviala
genunchiului. El este acoperit de lig.colateral fibular i
de tendonul m.biceps fern ural.
Inervape. N.tibial.
Actiune. Este flexor ai gambei.

MUCHII PICIORULU!

Muchii piciorului se mpart n muchi ai reglunii dorsafe i muchi ai plantei (fig. 169,170).
MUCHII REGIUNH DORSALE A PICIORULUI
M.SCURT EXTENSOR AL HALUCELUl

(m.extensor halucis brevis) are originea pe faa


superioar a calcaneului i pe retinacului exten-sorilor,
iar insertia pe falanga proximal a halu-celui.
Raporturi. Este acoperit in apropierea ori-ginii
de m.extensor lung al degetelor i acoper primul
muchi interosos dorsal. Se gsete ntre m.iung
extensor al halucelui situat medial i m.scurt extensor
al degetelor situat lateral. ntre el i m.iung extensor al
halucelui se afl a.dor-sal a piciorului, pe care o
ncrucieaz distai.
Inervape. N.peronier profund.
Aciune. Este extensor al falangei proxi-male
a halucelui.
M.SCURT EXTENSOR AL DEGETELOR
(m.extensor digitorum brevis) are originea pe fata
dorsal i Jateral a calcaneului, anterior de anul
pentru m.scurt peronier, pe lig.talocaica-nean interosos
i pe retinacului extensorilor. Se inser prin cte un
tendon pe articulaiile meta-tarsofalangiene II - IV i
pe tendonul cores-punztor al m.iung extensor ai
degetelor, participnd cu aceasta la formarea
aponevrozei dorsale a degetelor.
Raporturi. Este acoperit de mm.lung extensor
al degetelor i peronierul al treilea, de fascia dorsal a
piciorului i de piele i acoper planul asteoarticuiar.
Medial de el se afl mm.scurt i lung extensori ai
halucelui.

-IV.

123

Inervaie. N.peronier profund. Acpune. Este extensor al degetelor II

MUCHII PLANTEI

Muchii
pl'antei
snt
dispui topogra-fic i functional n trei loji:
medial, laterat i mijlocie.

MUCHII MEDIALI Al PLANTEI

Muchii mediali ai plantei


acioneaz asupra halucelui.
M.ABDUCTOR AL HALUCELUi
(m.abductor hallucis) are originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe retinaculul flexorilor, pe faa profund a
aponevrozei plantare i pe septul intermuscular medial. Trece prin anul de pe
caicaneu i se inser pe falanga
proximai a halucelui i pe sesamoidul
medial.
Raporturi. Este superficial, fiind
acoperit de aponevroza plantar i de
piele i acoper m.scurt flexor al
halucelui. Lateral, vine n raport cu
mm.scurt i lung fiexori ai degetelor, iar
medial
este
superficial,
ntre
mm.abductor at halucelui i scurt flexor
al degetelor se afl mnun-chiul
vasculonervos plantar medial. Ten-donu!
su trece peste anui calcanean pe care
l transform n canal, acoperind
coninuul acestuia.
' Inervape. N.plantar medial.
Acpune.
Este
abductor
al
halucelui (l ndeprteaz de axul
piciorului) i contri-buie la meninerea
bolii plantare.
M.SCURT FLEXOR AL HALUCELUI
(m.flexor hallucis brevis) are originea pe faa
inferioar a cuboidului i a cuneifor-mului lateral i
pe tendonul m.tibial posterior, iar In-serpa prin
dou fascicule, unul medial i altul lateral pe falanga
proximala a halucelui. Fasciculul medial se unete cu
tendonul m.abductor al halucelui, avnd n grosimea
sa sesamoidul medial. Fascicului lateral se
contopeste cu tendonul m.adductor al halucelui i
confine sesamoidul lateral. Printre cele dou
fascicule de insertie trece tendonul m.lung flexor al
halucelui.
Raporturi. Este acoperit de m.abductor al

halucelui i de tendonul m.lung flexor al halucelui,


acoperind tendonul m.lung peronier. Marginea sa
laterals vine in rapDit cu capul oblic al m.adductor al
halucelui.
Inervape. Fascicul medial este inervat de
n.plantar medial, iar fasciculul lateral de n.plantar
lateral.
Acpune. Este flexor al halucelui i are rol n
meninerea bolii piciorului.
'M.ADDUCTOR
AL
HALUCELUI
(m.adductor hallucis) are originea prin capul oblic
(caput obli-quum) pe cuboid, cuneiformul lateral,
bazele metatar-slenelor II - IV i pe teaca m.lung
peronier, iar prin capul transvers (caput transversum)
pe capsulele ul-timelor trei patru articulaii
metatarsofalangiene, pe ligg.metatarsofalangiene
corespunztoare i pe lig.metatarsian transvers
profund. Cele dou capete se inser pe falanga
proximala a halucelui.

.
m
m
m

Raporturi. M.adductor al halucelui formeaz


pla-nul profund al lojei mijlocii a plantei, dar tendonul
su se afl n loja medial. Ei este acoperit de
mm.scurt i lung flexori ai degetelor.
Inervape. N.plantar lateral.
Aciune. Este flexor al falangei proximale i
adductor al halucelui. el are rol n meninerea bolii
trans-versale a piciorului i apropie degeteie de
axul piciorului.
MUCHII LATERALl Ai PLANTE!
M.ABDUCTOR AL DEGETULUI MIC
(m.abductor digiti minimi) are originea pe tuberculii

lateral i medial ai calcaneului, pe aponevroza


plantar i pe septul intermuscular lateral, iar
inseria pe falanga proximala a degetului mic.
Raporturi. Este superficial, acoperind
teaca m.lung peronier, mm.scurt flexor al degetului
mic i accesor. Marginea sa lateral vine n raport cu
pielea i fascia, Intre marginea sa medial i
m.scurt flexor al degetetor se afla manunchiul
vasculonervos plantar lateral.
Inervape. N.plantar lateral.
Acpune. Este abductor al degetului mic i
flexor al falangei sale proximale.

124

M.SCURT FLEXOR AL DEGETULUI


MIC

(m.flexor digiti minimi brevis) are


originea pe baza metatarisanului V i pe teaca
m.lung pe-ronier, iar insetiia pe falanga
proximal a degetului mic.
Raporturi. Este acoperit de piele,
fascie i de m.abductor al degetului mic,
acoperind pla-nul osos.
Inervape. N.plantar lateral. Acpune.
Este flexor al degetului mic. .

MUCHII LOJEI MIJLOCil A PLANTEI

N.

M.SCURT FLEXOR AL
DEGETELOR (m.flexor digitorum
brevis) are originea pe tu-bercului
medial al calcaneului, pe aponevroza
plantar i pe septurile plantare, iar
inseria prin patru tendoane pe
falangele mijlocii ale ul~ timelor patru
degete (fig. 171).

Raporturi.
Este
superficial,
acoperind mm.lung flexor al degetelor, accesor,
Iombricali i cele dou mnunchiuri
vasculonervoase plantare. El se afl ntre
m.abductor al halucelui situat medians!
m.abductor al degetului mic si-tuat lateral. In
dreptul falangei proximale, fie-care tendon de
insertie
este
perforat
de
tendonul
corespunztor al m.lung flexor al degetelor;
apoi, cele dou fascicule musculare se
reunesc, ncrucindu-se n parte, pentru a forma un jghiab prin care trece tendonul corespunztor al m.lung flexor al degetelor. n
apropierea insertiei, fiecare tendon al m.scurt
flexor se mparte din nou n dou fascicule,
pentru a se insera pe feele cores punzto
are ale falangei. La nivelui degetelor,
tendoanefor sale se gsesc n teci

osteofibroase comune cu ale m.lung flexor


al degetelor. Inervape. N.plantar medial.
Acpune. Este flexor al
primelor dou falange ale degeteior II
- V.
M.PTRAT AL PLANTEI
sau

M.FLEXOR
ACCESOR
(m.quadratus plantae m.flexor
accesorius) are originea prin dou
fascicule pe faa me-dial i inferioar
a calcaneului, iar inseria pe marginea
lateral a tendoa-nelor m.lung. flexor al
degetelor, formnd acestuia un an. El
trimite fascicule pentru tendoanele
degetelor II IV.
Raporturi. Este acoperit de
m.scurt flexor plantar, ntre cei doi
muchi
gsin-du-se
mnunchiu]
vasculonervos plantar lateral i
acoper caleaneul, cuboidul i
lig.calcaneocuboidian plantar, ntre
cele dou fascicule de origine se afla
lig.plantar lung.

Inervape. Nn.plantar lateral

i
dial.

me
'
Acpune. Prin oblicitatea
fibrelor sale, corecteaz oblicitatea
m.lung flexor al degetelor, ajutndu-l n
aciune.
125

Mm.LO
MBRlCALI
(mm.lumbricales
) snt n numr
ds patru, fiind
anexai
tendoanelor
m.lung flexor a!
dsgetelor. Ei au
originea prin ctQ
dou capete pe
endoanele
vecine ale m.lung
flexor
al
degetelor,
exceptnd primul,
care
pleac
numai de pe
marginea
medial
a
tendonului
pentru degetul II.
Se inser pe
feele
rnediale
ale
ultimelor
patru
articulaii
metatarsofalangiene,
putnd trimite o
expansiune spre
apone-vroza
dorsal
a
degetelor
(fig.
172, 173).
Raporturi
. Snt acoperii
de m.scurt flexor
al degetelor i de
mnunchiul

vasculonervos
plantar lateral, i
acoper
mm.adductor
al
haiuceiui
i
interosoi
plantari.
Inervape.
Mm.lombricali
mediali
sn
inervai
de
n.plantar medial,
iar cei laterali de
n.plantar lateral.
Aciiune.
Snt flexori ai
faiangei proxirnale
i ex-tensori ai
ultimelor dou.
Mm.lNTE
ROSOI
DORSAL!
(mm.interossei
dor-sales) snt n
numr de patru.
Ei au originea pe
feele care se
privesc
ale
ambelor
metatarsiene
nvecinate,
iar
inseria
pe
marginea opus
axuiui piciorului a
fa-langelor
proximale. Astfel,
primul
muchi
interosos dorsal
se inser pe faa
medial
a

d
e
g
e
t
u
l
u
i
a
l
d
o
il
e
a
,
i
a
r
c
e
ii
a
li
p
e
f
e

e
l
e
l
a
t
e
r
a
ls
a
l
e
d
e
g
e
t
e
l
o
r
II

I
V
.
E
x
p
a
n
si
u
n

ile fibroase pe
care Ie trimit
aponevrozei dorsale a degetelor
snt mai slab
reprezentate sau
chiar absente.
Raporturi
. Printre capetele
de origine ale
ultimilor
trei
muchi interosos
i dorsali tree
rr.perforante arteriale, iar printre
capeteie primului
ptrunde
in
planta
ultima
poriune
a
a.dorsale
a
picioruiui. Ei vin
in raport dorsal
cu
tendoanele
mm.extensori ai
degetelor i, cu
vasele i nervii
din
regiunea
dorsal
a
piciorului.
inervatie.
N.plantar
laterai,
Aciune.
Snt flexori ai
faiangei
proximale i slabi
extensori
ai
celoriaite dou;
deprteaz
uitimele
patru
degete de axul
piciorului.
Mm.lNT
EROSOI
PLANTARI
(mm.interossei
plantares) snt n
num'r de trei
corespunznd
ultirneior
trei
spaii
tnterosoase. Ei
au originea pe
faa care privete
spre
axui
piciorului
a
metatarsiene jo r
III V, iar
inserpa
pe
marginea
care
privete spre ax
a
faiangei
proximale
a
degetelor
corespunztoare
i pe tendoanele

m.lung extensor
ai degetelor.
Raporturi.
Corespund dorsal
mm.extensori ai
degetelor
i
aa.interosoase
dorsale,
iar
plantar, tendoanelor mm.flexor
lung
ai
degetelor,
adductor
al
haiuceiui,
arcadei plantare
i
ramurei
profunde
a
n.plantar lateral.
inervatie.
N.plantar
lateral.
Actiune.
Au aciune de
fiexie i extensie
asemntoare
celor dorsali, dar
apropie degetele
de axul piciorului.
FASCIIL

E
MEMBRUL
U!
INFERSO
R

F
A
S
C
I
A
I
L
I
A
C

Fascia
iliac
acoper
m.iliopsoas.
Superior, este mai
groas, formnd
lig.arcuat medial

(f
a
s
c
i
a
il
i
a
c
a
)

(i
i
g
.
a
r
c
u
a
t
u
m
m
e
d
i
a
i
e
),
c
a
r
e
s
e
i
n
s
e
r
a
p
e
p
r
o
c
.t
r
a
n
s
v
e
r
s
a
i
l
u
i
i
_
i
i
p
e
c
o
r
p
u
ri
l
e
v
e

rtebrelor Li Lz.
Pe
ligarnentul
arcuat

medial se
inser
partea
iombar
a
diafragmei.
Inferior, se inser
lateral de vasele
femurale
pe
lig.inghinal,
continuindu-se
cu
fascia
transversalis.
Medial, ptrunde
n
profunzime,
inserndu-se
pe
eminena
iliopubic
i
pe
creasta
pectineal, pentru
a forma arcui
iliopectineu (arcus
iliopectineu);
la
acest nivel poate
primi fibre din
m.psoas
mic.
Medial,
fascia
iliac se insera pe
vertebrele
lombare,
pe
discurile
intervene-brele,
pe
arcadele
m.psoas mare, pe
baza sacrului i
pe iinia arcuat.
Lateral, se inser
pe buza medial
a crestei iliace,
continundu-se cu
fascia m.ptratul
lorn-belor.
Grosimea
fasciei crete de
sus in jos. Inferior,
se continu cu
fascia lata. ntre
fascia iliac i
peritoneu
se
gsete un strat
de esut adipos
subperitoneal, n
care
se
afl
vasele
iliace
exerne. Abcesele
subperito-neale nu
pot migra inferior
spre coaps, ale
oprindu-se
la
nivelul
ligamentului
inghinal, pe care
se inser fascia.
Posterior
de
fascie, ntre ea i
muchi se afl
esut adipos, care
conine ramuri ale

pl
e
x
ul
ui
lo
m
b
a
r.
A
b
c
e
s
el
e
fo
r
m
at
e
ai
ci
p
ot
m
ig
r
a
in
fe
ri
o
r
s
p
r
e
c
o
a
p
s

.
F
a
s
ci
a
ili
a
c

s
e
p
a
r

s
p
a
i
ul

dintre iig.inghinai
i
mar-ginea
anterioar
a
osului coxal n
dou
spaii:
lacuna vascular
i
lacuna
muscular.

FA
SC
IA
LA
TA

(fa
sci
a
lat
a)
Fascia
lata
nvelete
coapsa,
continundu-se i
superior
n
regiunea fesei.
Ea se inser
posterior pe faa
posterioar
a
sacrului
i
coccisului,
superior
pe:
creasta
iliac,
lig.inghinal,
pe
corpul i ramurile
pubi-sului
i
ischionului,
continundu-se
posterior
pe
tube-rozitatea
ischiatic i pe
lig.sacrotuberos.
Inferior,
se
continua
cu
fascia
gambei,
insenndu-se pe
condilii fe-murului
i ai tibiei, pe
tuberozitatea
tibiei, pe patel i
pe capul fibulei.
Ea este acoperit
de piele i de paniculul adipos in
care se gsesc
vasefe i nervii
su-perficiaii.
Portiune
a din fascia lata
care se gsete
n
regiunea
fesier a fost
descris de unii
autori ca fascie
fesier. La acest
nivei fascia laa
acoper m.fesier

mij-lociu pn la
marginea
superioar
a
m.fesier mare. In
aceast
parte
este
foarte
groas,
servind
de
insertie
m.fesier mijlociu.
La
marginea
superioar
a
m.fesier mare se
dedubleaz ntr-o
foaie superficial
i alta profund,
care
mbrac
acest
muchi,
servind de insertie. Cele dou
foie se reunesc
la marginea inferioar a m.fesier
mare, fiind ntrite
de fibre primite de
la acesta.
Pe
faa
lateral a coapsei,
la nivelul tractului
ilio-tibial
se
dedubleaz ntr-o
foi superficial
i alta pro-fund
care
nvelesc
aceast
formaiune
cu
care face schirnb
de fibre. Foia
supericial
se
continu
apoi
superior pn la
creasta iliac, pe
cnd cea profund
ajunge
la
articulaia
oldului.
La
nivelul
genunchiului
fascia lata este
ntrlt de fibre
ale
mm.cvadriceps,
croitor i biceps
femural. Pe feele
posterioar i medial ale coapsei
este mai subre,
permind 'astfel
micaYile
n
articuiaia olduiui.
De
pe
faa profunda a
fasciei
lata
pornesc
dou
septuri
intermusculare.
Septul

i
n
t

ermuscular
medial (septum
intermusculare

femoris mediate)
este mai

subire i se
inser pe buza
medial a liniei
aspre, prelunginduse
superior
pe
ramura ei medial,
iar inferior ajungnd
pn la tuberculul
adductorului. El separ m.vast medial
de mm.adductor i
pectineu. Din aces
sept se desprinde o
prelungire care are
aceleai inserii ca i
septul propriu-zis, i
care separ muchii
grupului medial de
muchii
regiunii
posterioare a coapsei.
Sepul
intermuscular lateral
(septum intermusculare
emoris
laterale) se inser
pe buza lateral a
tiniei
aspre,
prelungindu-se
superior pe ramura
ei
Ia-teral,
iar
inferior pe condilu!
lateral ai femurului.
El este mai gros i
servete
pentru
inseria
muchilor
ve-cini.
Septui
intermuscular lateral
separ
m.vast
lateral de capul
scurt al m.biceps.
Fascia lata
trimite teci care
nvelesc muchii coapsei, dar care de
obicei snt subiri,
mai bine reprezentat fiind cea a
m.croitor.
fn
ansamblu ea este
format din fibre
colagene
dispuse
vertical i transversal.
La
nivelul
trigonuiui
femural,
fascia lata este mai
groas, adernd la
piele i prevzut cu
orificii
pentru
trecerea elementelor
vasculonervoase.

Aceast zon se
numete
fascie
cribroas
(fascia
cribrosa). Inferior de
extremitatea medial
a lig.inghinal se afl
un orificiu mai mare
numit hiatul safen
(hiatus saphenus),
prin care v.safen
mare se vars n
v.femural.
n
aceast
poriune
fascia
cribroas
ader la adventicea
v.safene mari i se
dedubleaz
ntr-o
foi superficiai i
alta profund. Foia
superficial
mrginete lateral
orificiul
v.safene
mari i se inser pe
creasta iliac i apoi
pe lig.inghinal i pe
creasta pectineai.
n dreptul tubercuiului pubic se
rsfrnge inferior i
lateral,
formnd
marginea falciform
(margo falciformis),
care
delimi-teaz
anterior, inferior i
lateral hiatul safen.
Aceast
margine
ader
la
foia
anterioar a tecii
vaselor
femu-rale.
Ea prezint dou
prelungiri
numite
coarne:
cornul
superior
(cornu
superius) i cornul
inferior (cornu inferius).
Cornul
inferior trece profund
de v.safen mare
continundu-se cu
foia profund.
Foia
profund
delimiteaz medial
hiatul
safen
i
acoper
mm.pectineu,
adductor i gracilis.
Ea ader la teaca
vaselor
femurale,
inserindu-se
superior pe creasta

pectineal.
Fascia lata
formeaz o teac
vaselor
femurale.
Aceasta are forma
aproximativ
prismatic
triunghiular, cu trei
perei, baza situat
superior i vrful
situat
inferior
corespunznd
hiatului tendinos.
Baza
corespunde lacunei
vasculare
(lacuna
va-sorum) i este
delimitat
astfel:
anterior

lig.inghina!, posterior

lig.pectineu,
lateral

arcul
iliopectineu (arcus
iliopectineus), care o
separ de lacuna
muscu-lar (lacuna
musculorum), prin
care
tree
m.iliopsoas
i
n.femural, iar medial

lig.lacunar
(lig.lacunare).
n
aceast lacuna se
gsesc
dinspre
lateral spre medial
afemural,
v.femural
i
gg.limfatici profunzi.
Partea din lacuna
vascular
situat
medial
de
v.femural,
se
numeste
canal
femural
(canalis
femoralis).
Acest
spaiu devine un
canal real numain
herniile femurale, in
care septul femural
este mpins n jos de
sacul her-niar, Astfel,
n condiii normale,
exist numai inelul
femural
(anulus
femoralis),
delimitat
anterior
de

lig.inghinal,
posterior
de
lig.pectineu, lateral
de v.femu-ral, iar
medial
de
lig.
lacunar. Acest inel
este acoperit partial
de septul femural
(septum femorale),
care poate fi socotit
dup unii ca o
dependin a fasciei
transversale,
cptuit superior de
esut
conjunctiv
subperitoneal,
considerndu-se c
fascia transversal
nsoete
vaseie
femurale, Oricum ar
fi, acest sept reprezint o zon
slab a peretelui,
prin care se pot
produce
hernii,_traiectul
urmat de acestea
formnd
ca-nalul
femural. In acest
caz,
canalul
femural, prezint o
baz,
corespunztoare
inelului femural, un
vrf co-respunznd
hiatului
safen,
peretele
anterior
format din fascia
cribroas, peretele
postero-lateral
format
de
v.femural
i
peretele
posteromedial
corespunznd
fasciei m.pectlneu.
Sacul herniar ajuns
n dreptul hiatului
safen poate deveni
subcutanat. Ceilali
perei ai tecii vaselor
femurale
vor
fi
descrii odat cu
raportu-rile
a.femurale.
Tractui
iliotibial
(tractus
iliotibialis)
este
socotit
de
majorttatea autorilor
ca fiind distinct de
fascia lata, dei
face schimb de fibre
cu aceasta. Fibrele
acesteia
tree
transversal peste

el, superficial i
profund, formndu-i
o teac. El are
originea pe creasta
iliac i pe spina
iliac
anteroinferioar, precum i
pe mm.fe-sier mare
i mijlociu, ajungnd
astfel cu acetia
pn la spina iliac
postero-superioar,
i pe m.tensor al
fasciei
lata,
(ajungtnd astfel pn
la spina iliac antero-superioar),
Fibrele sale snt
dispuse vertical i
se
inser
pe
condilul lateral al
tibiei
unde
pot
determina
un
tubercul propriu, pe
capul fibulei i pe
rotul. Roiul su
este de a fixa capul
femural in acetabul.

F
A
S
C
I
A
G
A
M
B
E
I

(
f
a
s
c
i
a
c
r
u
r
i
s
)
Fascia
gambei
nvelete
gamba inserndu-se
superior pe fibula,
pe
rotul
pe
tendonul
m.cvadriceps,
pe
condilii
i
pe

marginile anterioare
i medial ale tibiei.
Ea continu fascia
coapsei
i
se
continu cu fasciile
piciorului. Posterior,
acoper
fosa
poplitee,
fiind
perforat
de
v.safen mc. La
nivelul tendonului lui
Achile
se
dedubleaz,
ntre
acesta i foaia ei
pro-fund gsinduse esut adipos.
Fascia gambei este
acoperit de piele i
de paniculul adipos.
Ea servete pentru
inseria
muchilor
gambei,
fn
partea
lateral a gambei,
de pe faa ei profund, pornesc dou
septuri
intermusculare, unul
anterior
i
altui
posterior.
Septul
intermuscular
anterior al gambei
(septum
intermusculare
anterius cruris) se inser pe marginea
anterioar a fibulei,
separnd
muchii
grupului anterior de
cei
ai
grupului
lateral.
Septul
intermuscular
posterior al gambei
(septum
intermusculare
post.cruris)
se
inser pe marginea
pos-terioar
a
fibulei,
separnd
muchii
grupului
lateral
de
mm.posteriori.
O
prelungire a acestui
sept, situat profund, se inser pe
marginile medial a
tibiei si lateral a
fibulei,
pe
linia
m.solear
continutndu-se cu
fascia m.popliteu i
primind fibre de la
tendonul semimembranos. Ea separ
mm.superficiali de
cei
profunzi
ai

regiunii posteriore a
gambei. Cele dou
septuri
intermusculare contribuie

astfel la delimitarea'
celor dou regiuni
ale gambei.

12
7

Fascia gambei este format din

! iil

fibre longitudinale i circulare, fiind


ntrit in dreptui fosei popiitae de fibre
transversale. Fn partea superioar a
gambei, este mai groas primind fibre de
la muchii coapsei, care se inser pe
oasele gambei, i care as-tfel vor aciona i
ca tensori ai ei.
La limlta dintre gamb i picior
fascia gambei formeaz retinacule, Acestea
au roi de a menine tendoanele muchilor
care se ndreapt spre picior n contact cu
planui osos.
Astfel, pe faa anterioar, ntre
gamb i dorsui piciorului, se formeaz
retinaculeie extensorilor. Retinaculul superior
al
mm.ex-tensori
(retinaculum
mm.extensorum super-ius) se inser pe
marginile anterioare ale tibiei i fibulei,
trecnd peste mm.anteriori ai gambei.
Retinaculul inferior al mm.extensori

(retinacul
um
mm.ext
ensoru
m
inferius
)
are
aproxi
mativ

forma
Iiterei
Y" sau
V". ei
pornet
e de pe
faa
superio
ar
a
calcane

u-lui, anterior de sinus tarsi i cam la


jumta-tea feei dorsals a picioruiui se
mparte n dou ramuri, una superioar i
aita infe-rioar. Att poriunea nebifurcat a
retinacu-lului, ct i ramura sa superioar
snt formate din dou foie, una superficfal
i alta pro-fund. Foia superficial acoper
dinspre lateral spre medial m.scurt extensor
ai dege-telor i tendoanele mm.peronier al
treilea,

fie?/}ttec//a/n mm.

lung extensor al degetelor i lung extensor al


haluce-lui. Aceas foi ajuns la marginea lateral a tendonului m.tibial anterior, se dedubleaz, mbrcnd tendonul
i apoi se inser pe marginea anterioar a maleolei tibiale.
Foia profund este aezat n contact cu planul osos i
trece la rndul ei pe sub muchii amintii, trimind o
prelungire la marginea medial a m.scurt extensor, alta la
marginea mediala a tendonului m.lung extensor al degetelor,
i ultima la marginea mediala a m.lung extensor al haiucelui.
Aceste prelun-giri se unesc cu foia superficial, formndu-se
astfel dinspre lateral spre medial trei teci fibroase: pentru
muchiul scurt extensor al degetelor, pentru mm.pe-ronier al
treilea i lung extensor al degetelor i pentru m.lung extensor
al haiucelui. Teaca cea mai mediai, pentru tendonul m.tibial
anterior este format de foia superficial.
Ramura inferioar a acestui retinacul, are traiect
oblic anterior i medial, trecnd peste tendoanele
mm.lung extensor ai haiucelui i tibial anterior, i ncrucieaz a.dorsal a piciorului i rr.terminale ale.n.pe-ronier
profund. Ajuns la marginea mediai a piciorului, se
inser pe naviculari pe cuneiformul medial, trecnd n
regiunea plantar unde se continu cu aponevroza plantar.
Din aceast ramur, la marginea mediala a piciorului, se
desprinde o lam fibroas cu direcie oblic anterior i
superior, care trece peste tendonul m.scurt extensor al
haiucelui.
In interiorul acestor teci fibroase, tendoanele
mm.anteriori ai gambei snt nvelii n teci sinoviale. Dinspre

12B
lateral spre medial se gsesc urmtoarele teci: teaca
sinovial a tendonului m.lung extensor al degetelor piciorului
{vagina tendinum m.extensoris digitorum pedis longi), care
ncepe superior de retina-culul inferior al mm.extensori i se
ntinde pn la baza ultimelor dou trei metatarsiene,
teaca sinovial a tendonului m.lung extensor al haiucelui
(vagina tendinis m.extensor hallucis longis), care ncepe
puin superior de ramura superioar a retinaculului inferior
i se ntinde pn la baza primuiui metatarian i teaca
snovial a tendonului m.tibial anterior (vagina tendinis
m.tibialis anterioris), care ncepe superior de retinacu-luf
superior al mm.extensori i ine pn la insertia muchiului.
Cele trei teci snt prevzute cu mezote-noane.
Pe fata lateral a gleznei (fig. 175) se gsesc dou
retinacule ale mm.peronieri. Retinaculul superior al
mm.peronieri (retinaculum mm.peroneorum fibu-larium
sup.) se ntinde de la marginea posterioar a maleolei
fibulei, la faa lateral a calcaneului, tendonul Iui Achile si la
prelungirea profund a septului inter-muscular posterior al
gambei. Ei trece peste mm.lung si scurt peronier. Retinaculul
inferior al mm.peronieri (retinaculum mm.peroneorum
fibularium inferius), se inser cu ambele capete pe faa
lateral a calcaneului, continundu-se medial cu originea
retinaculului inferior al mm.extensori. O prelungire a sa se
inser pe trohleea peronierilor, formnd un sept fibros ntre
tendoanele celor doi muchi. Mm.peronieri se gsesc
cuprini n partea superioar ntr-o teac sinovial co-mun
teaca sinovial comun a mm.peronieri


(vag.sinovialis mm.peroneorum fibularium
com-munis). Aceast teac se mparte distal n dou,
emind cte o prelungire pentru fiecare tendon. Extre-mitile
ei, proximal i distal se gsesc cam la 4-5 cm de vrful
maleolei fibulei.
Pe faa mediala a gleznei se afl retinaculul
mm.flexori (retinaculum mm.flexorum), care se ntinde de la
marginea posterioar i faa medial a maleolei tibiale, trece
peste faa mediala a calcaneului i se inser pe marginea
posterioar a acestuia. Inferior, trece peste m.abductor al
haiucelui, care se inser pe ea, i apoi se continu cu fascia
plantar. Impreun cu m.abductor al haiucelui, transform
anul calca-nean n canal. Acest canal se prelungete
superior, posterior de maleola mediala. In interiorul su, din
retinacul pornesc trei septuri care se inser pe tibie i pe
talus, delimitnd astfel dinspre anterior spre posterior trei
culise fibroase: pentru m.tibiai posterior, pentru m.iung flexor
al degetelor i pentru m.lung flexor al haiucelui. Superficial,
ntre teciie ultimilor doi muchi, se afl teaca care cuprinde
a.tibial posterioar i n.ti-bial.

FASCIA DORSAL A PICIORULUI

(fascia dorsal is pedis)


Fascia dorsal a piciorului, continu pe cea a
gambei. Ea este situat sub piele, se inser distal pe
metatarsiene i falange, continundu-se cu aponevroza
plantar la nivelul marginilor piciorului. Triniite pre-lungiri
pentru tendoanele muchilor de pe dorsul piciorului (fig.
176).

APONEVROZA PLANTAR
(aponeurosis plantaris)
Aponevroza plantar este situat subcutanat, inserndu-se prin tracturi fibroase pe piele. Aceste trac-turi
fibroase compartimenteaz paniculul adipos. Paniculul
adipos plantar aparine grsimilpr de constitute, avnd rol n
susinerea piciorului.
Aponevrozei plantare i se descriu trei poriuni:
mijlocie, mediala i lateral.
Poriunea ei mijlocie este triunghiular, faa sa
profund acoperind m.scurt flexor ai degetelor care se
inser pe ea. Vrful su se inser pe proceseie medial i
lateral ale tuberozitii calcanee. Insertia pe pro-cesul medial
se continu cu m.plantar, fapt ntinit frecvent n filogenez.
Baza aponevrozei plantare este situat anterior i
corespunde bazei metatarsienelor. n lungul metatarsienelor,
din ea pornesc cinci fii ten-dinoase, cite una pentru fiecare
deget. Fiecare fie se va mpri ntr-o lam superficial i
alta profund. Lama superficial se inser pe pielea care
corespunde anutui dintre prima falang i capul metatarsianului. din fiecare iam profund pornesc cte dou benzi
fibroase, care se gsesc pe feele colaterale ale tendoanelor
mm.flexori ai degeteior, contopindu-se cu teciie lor fibroase.
In ansamblu, aponevroza plantar este co'nsti-tuit
din fibre longitudinale i fibre transversale. Fibrele
transversale formeaz fasciculul transvers) (fasciculi
transversi), care delimiteaz arcadele digitale prin care tree
tendoanele mm.flexori, i arcade inierdigitale prin care tree
mm.lombricali si mnunchiurile vasculoner129

voase digitate. La nivelui plicilor interdigitale,


fibrele iransversale ale aponevrozei plantare formeaz
lig.me-tataisian transvers superficial (lig.metatarseum
trans-vFjrsum superficiaie).
Poriunea medial a aponevrozei plantare
se ntinde nre procesul medial al calcaneului i baza
ha-lucelui. Ea acoper muchii lojei plantare mediale
i se continu, medial cu fascia dorsal a piciorului.
Poriunea laterals a aponevrozei piantare se
in-ser pe procesul lateral al calcaneului i se
ntinde pnS la baza degetului V. Ea acoper muchi
lojei plantare laterale i se continu lateral cB fascia
dor-sal a piciorului.
Din aponevroza plantar se desprind dou
sep-turi intermusculare (neomologate in N.I.)- Septul
inter-muscular medial se inser pe navicular, pe
cuneiformul medial i pe primu! metatarsian. Septul
intermuscular lateral se inser pe m.lung peronier i
pe ultimul metatarsian. Prezena lor separ cele trei
grupuri de muchi ai plantei.
La nivelui degetelor piciorului, tendoaneie
mm.flexori sint cuprinse in canale osteofibroase, ca i
cele de la degetele minii. Aceste canale snt delimitate
de falangele corespunzatoare i de tecile fibroase ale
degetelor piciorului (vaginae fibrosum digitorum pedis). Aceste teci snt formate n dreptul falangelor de
fibre circulare alcatuind partea inelar a tecii fibroase
(pars anularis vaginae fibroasae). La nivelui articulaiilor, fibrele se ncrucieaz formnd partea cruciform
a tecilor fibroase (pars cruciformis vaginae fibrosae).
Tendoaneie snt nvelite i aici de teci sinoviaie ale degetelor piciorului (vaginae synoviales digitorum pedis).

VASCULARIZAIA MEMBRULUI
INFERIOR

ARTERELE MEMBRULUI INFERIOR

Vascuiarizaia arteriai a membrului inferior


este data n special de artera femural cu ramurile ei
co-laterale i terminals. Mai particip n special
pentru regiunea fesier i rdticina membrului,
ramurile pa-rietale extrapelviene ale arterei iliace
interne. Artera iliac intern este ramura de biurcaie
medial a arterei iliace comune. Originea sa
corespunde unui plan ce trece prin baza sacrului i
dup un traiect de 3-5 cm, la marginea marii incizuri
ischiadice, se mparte n cele dousprezece ramuri
ale sale. Aceste ramuri dup destinaia lor pot fi
mprite n: rr.viscerale, rr.pa-rietale intrapelvine i
rr.parietale extrapelvine. fn acest capitol se vor studia
numai ramurile care irig mem-brul inferior.
ARTERA

ILIOLOMBARA

(a.iliolumbalis)
Artera iliolombar pornete din trunchiul
posterior al a.iliace interne. Are un traiect recurent,
vertical, trecnd ntre arter, v.illac i n.obturator
(anterior) i trunchiul lombosacral (posterior). Dup
un traiect ascendent sub marginea medial a
m.psoas, ia nivelui vertebrei L5 se divide n cele
dou ramuri ale sale;
r.iombar (r.lumbalis), trece anterior de
articu-laia sacroiliac i se distribute prin ramuri
musculare, mm.psoas, ptratul lombelor i masei
sacrospinale. Ea mai d o ramur spinal (r.spinalis)
care intr n canalu! vertebral, irig meningele i
mduva de la acest nivel; r.iliac (r.iliacus) este' b
ramur trans-versal, paralel cu creasta iliac,
initial posterior de

130

A.

A.
tfibialisposfer/

A.plan
W
/
/
a

Raporturi, h pelvis se al sub


peritoneu, culcat pe faa m.edial a
m.obturator intern. Medial, prin intermediul
peritoneului parietal are raporturi cu viscerele
pelvine. Este ncru-ciat anterior, oblic, la
distan, de canalul deferent la brbat i
lig.rotund la femeie. n canalui obturator se
gsete ntre n.obturator situat superior i
v.obturatoare situat inferior.

Ramuri colaterale. h traiectul


pelvin d ramuri colaterale musculare pentru
mm.psoas, obturator intern, ridictor anal i o
ramur pu~ bian (r.pubicus) care are traiect
ascendent,
retropubian,
sub
fascia
transversalis. Inapoia simfizei pubiene aceast
ramur se anastomo-zeaz cu cea opus i
cu ramuri din aa.epi-gastric inferioar i
ruinoasa intern, formnd un plan arterial
retrosimfizar deserts de Fara-beuf. Artera
obturatorie
se
anastomozeaz
cu
r.obturatoare din a.epigastric inferioar, ce
trece pe faa posterioar a lig.lacunar i posterior de vasele iliace. Aceast arcad arterial
poate fi lezat de progresiunea unei hernii femurale, variant retrovascular. Din aceast
cauz a fost numit de vechii anatomiti coroana morii" (coroana mortis).

Ramurile terminate se desprind


nc din canalul obturator. Ramura anterioar
(ramus anterior) coboar pe marginea
anterioar a gurii obturate, ihtre originea
m.obturator extern (anterior) i membrana
obturatorie
(posterior).
D
ramuri
musculare pentru mm.obturator extern,
pectineu i ramuri labiale sau scrotale.
Ocoiete
gaura
obturat
i
se
anastomozeaz pe ramura ischiopubian cu
ramura posterioar (ramus posterior) a a.obturatorii. Aceasta pornete tot din canal i nconjur posterior gaura obturat. Ea d ramuri
pentru mm.obturator intern, ptrat femural i
apoi se anastomozeaz cu cea anterioar. De
la originea sa emite o ramur mai voluminoas
r.acetabular (r.acetabularis), care trecnd pe
sub iigamentul transvers al acetabului se distribuie capului i lig.capului femural,
De remarcat c cele dou ramuri termi-

-ARTERA KMURALAJIRAMUME SAL na,e,

(schema.)

m.psoas i n.femural; n interstiiul dintre


m.iliac i m.psoas d ramuri pentru
m.iliopsoas si pentru osul
iliac.
ARTERA OBTURATOARE (a.obturatoria)
Artera obturatoare este o ramur care are
originea pe faa anterioar a arterei iliace
interne. Ea se poate desprinde cteodat din
a.fesiera inferioara sau dintr-un trunchi
comun cu aceasta. De la origine trece pe
peretele lateral al pelvisului, la aproximativ 2
cm sub linia arcuat pentru a intra n canalul
obturator, unde se mpare n ramuri

prin anastomoza lor formeaz un cere


arterial n jurui gurii obturate,
ARTERA FESIER SUPERIOAR
(a.glutea superior)

Artera fesier superioar se desprinde


din trun-chiul posterior al a.iliace interne, ntre
primele dou guri sacrale, superior de m.piriform. n
continuare, trece printre trunchiul lombasacral i
primul nerv sacral, ieind din pelvis prin orificiul
suprapiriform. Nervul omonim se gsete lateral de
arter, fiind acoperit de anastomozele dintre cele
dou w.fesiere superioare. A.fesiera superioara se
mparte ntr-o ramur superfi-cial i alta profund.

r.superficial (ramus superficialis) se


gsete ntre mm.fesier mare i mijlociu pe care i

irig; uneori

1,31

poate da o ramur descendent voluminoas, care


se anastomozeaz cu o ramura din a.fesier
inferioar. r.profund (ramus profundus) se afl
ntre mm.fesier mijlociu i mic; irig aceti muchi i
m.ten-sor al Fasciei lata prin ramura superioar

(rsuperior) iar prin ramura infehoar (r.inferior), osul


iliac i articu-laia soldului.

ARTERA FESIER INFERIOAR

(a.glutea inferior)
Artera esier inferioar se desprinde din trun-chiul
anterior al a.iliace interne. Trees ntre m.piriform (posterior) i

piexul sacral (anterior), i prsete pel-visul prin orificiul


infrapiriform. La acest nivel este si-tuat medial de
a.ruinoas intern de care este desprit prin n.ruinos
intern. Astfel, constitule ele

132

mentul eel mai media! a\ mnunchiuiui


vasculonervos infrapiriform. Apoi se ndreapt
inferolateral ncrucind posterior artera ruinoas
intern.
Ramuri. Din a.fesier inferioara se
desprinde a.comitant a n.ischiadic (acomitans
n.ischiadici) care nsoete nervul pn in fosa
poplitee. A.fesier inferioara se anastomozeaz
printr-o ramur sftuat posterior de m.piriform, cu o
ramur descendent din a fesier superioar. De
asemenea, se anastomozeaz cu ramura posterioar
a a.obturatorii, cu aa.circum-flex femural medial
i cu prima perforant.

vaselor femurale. Peretele postero-medial va fi


format de fascia m.adductor lung, iar eel
postero-lateral, de fascia m. vast medial.
V.femural, care ncepe s ncru-cieze
a.femural pe faa ei posterioar ne din
par-tea inferioara a trigonului femurai, se
aeaz acum mai evident posterior de ea,
separnd-o n parte de m.adductor lung.
Dintre rr.nervului femurai, artera femura
rmne nsoit numai de n.safen, situat
lateral de ea.
Partea inferioara a tecii vaselor femurale este
mai bine individualizat, i se numete
canalul adducloritor (canalis adductorius).
Peretele su postern-medial este format de
fascia m.adductor mare, eel postero-fateral
de fascia m.vast medial, iar eel anterior
din fibre arcuate intre precedenii doi muchi.
Aceste
fibre
formeaz
membrana
vastoadductorie, care este aco-perit de
m.croitor. Fascia m.croitor este separata de
membrana vastoadductorie printr-o lam
de esut conjunctiv lax.V.femural se

ARTERA RUINOAS
INTERN (a.pudenda
interna)
Artera ruinoas intern va fi studiat n
amnunime la viscerele pelvisului. Ea iese din pelvis
prin orificiul infrapiriform, nconjoar vrful spinei ischiadice i dup ce este ncruciat posterior de a.fesier inferioara, ptrunde n fosa ischiorectal prin
mica incizur ischiadic. In regiunea fesier d ramuri
musculare pentru mm.fesier mare, gemeni, piriform i
obturator intern.

ARTERA
FEMURAL {a.femoralis)
A.femural
continu
traiectul a.iliace externe, ncepnd de
la lig.in-ghinal pn la hiatusul
tendinos al m.adductor mare, unde
trece
In
regiunea
poplitee,
continundu-se cu a.po-plitee (fig.
177, 178).
Raporturi.
A.femural
mpreun cu v.femural se afl ntr-o
teac for-mat de fascia lata.
Raporturile sale la nivelul lacunei
vasculare au fost des-crise la fascia
lata. Ea se gsete la jumtatea
distanei dintre spina iliac anterosuperioar i simfiza pubian.
La nivelui trigonului femurai, a.femural se gsete n teaca format
anterior de fascia cribroas, postero-medial
de fascia m.pectineu, iar pos- ? tero-laterai
de fascia m.ilipsoas, pstrnd cu vena
femural i limfati-cele profunde aceleai
raporturi ca i n lacuna vascular.
Mm.iliopsoas i pectineu o separ de
articulaia oldu-lui. Acest raport permite
comprimarea ei ia acest nivel n caz de
hemoragii. A.croitor, care este m.satelit al a.
femu-rale se gsete n aceast poriune lateral de ea. In trigonul femurai,
a.femural este superficial fiind ncruciat anterior de v.circumflex iliac
superficial. N.femural este situat lateral de
arter, mprindu-se n ramurile sale
terminale. R.femural a n.genito-femural,
ncrucieaz faa anterioar a arterei,
devenind apoi superficial.
n partea mijlocie a coapsei
m.croitor ncrucieaz anterior a.femural, nct foia posterioar a fasciei lata va forma peretele anterior al tecii

tf.psozs

remor/k A.

c/reo/nf/exa
.

A. /Z/aca
I {/refer
/f.psoas/na./or'

1
3
3

n acest fel,
vaseie femurale i
n.safen ajung !a
hiatul
tendinos,
care este situat pe
fata medial a femurului, la patru
taturi de deget
superior de condilul
medial. La acest
nivel
a.emural
corespunde medial
inseriei m.adductor
mare, lateral liniei
aspre,
anterior
m.vast
medial,
posterior
m.semimembranos,
iar
inferior
a.supero-media! a
genunchiului.
In
teaca
femural ceie dou
vase snt unite de
esut
conjunctiv
dens,
ceea
ce
ngreuiaz izolarea
lor in special n
canalul adductorilor.
Prezena ei, face ca
vaseie femurale s
nu vin in raport
direct cu teaca.
Ramuri
A.EPIGAST
RICA
SUPERFICIAL^
{a.epigastrica
superficiaiis)
se
desprinde de pe
faa anterioar a
afe-murale de 1 cm
inferior
de
lig.inghinal,
peroreaz
teaca
vaselor femurale i
apoi fascia fibroas
si
trece
peste
ligamentul inghinal
n
esutul
subcutanat
din
dreptul aponevrozei
m.oblic extern. Se
anstomozeaz cu
aa.epigasiric
inferioar,
circumflex iliac
superfi-cial i cu
omonima de partea
opus. Ea irig

pielea, aponevroza
m.oblic extern i
gg.limfatici
superficial!.
A.CIRCUMF
LEXA
ILIAC
SUPERFICIAL
(A.circumflexa ilium
superficiaiis)
se
poate
desprinde
printr-un
runchi
comun
cu
precedenta,
sau
izolat, inferior de ea.
Perforeaz
fascia
cribroas,
trece
peste lig.inghinal i
apoi paralel cu el
spre spina iliac antero-superioar. se
termin n pielea
abdomenului, dind
ramuri
pentru
aceasta i pentru
gg.limfatici
superficiali.
Se
anastomozeaz cu
precedenta i cu
a.circumflexa
femural lateral.
Aa.RUINO
ASE
EXTERNE
(aa.pudendae externae) snt n'numr
de
dou,
una
superioar i alta
inferioar. Ele se
desprind de pe faa
medial
a
a.femuraie, superior i
respectiv inferior de
crosa v.safenei mari,
strbat
teaca
femural i fascia
cribroas i ajung la
scrot (iabiile mari),
unde se termin
prin
rr.scroale
anierioare
(ramis
scrotales anteriores),
respectiv rr.labiaie
anierioare
(rami
labiates anteriores).
Eie dau rringhinale
(rami
inguinaies)
pentru tegument i
pentru gg.inghinali
superficiali.
?
A.FEMURAL
A
PROFUND
(aprofunda femoris)

(f
i
g
.
1
7
9
)
s
e
d
e
s
p
ri
n
d
e
d
e
p
e
f
a

a
p
o
s
t
e
r
o
l
a
t
e
r
a
l

a
a
f
e
m
u
r
a
l
e
l
a
4
5
c
m
i
n
f
e
ri
o
r
d

e
ligamentui
inghinal, originea ei
gsindu-se
n
unghiul
dintre
mm.iliopsoas
i
pectineu. Ea trece
pe faa anterioar a
m.pectineu,
aezndu-se ntre
acesta
i
m.adductor lung. n
conti-nuare se afi
ntre mm.adductor
lung i scurt, apoi
ntre adductor scurt
i
eel
mare.
A.femural
profund strbate
inseria m.adductor
mare, inferior de a
treia perforant i
trece n regiunea
posterioar
a
coapsei,
distribuindu-se
muchilor de aici.
n traiectul su se
aeaz posterior de
artera
i
vena
femural, de care
este
separata
superior
prin
v.femural
profund,
iar
inferior
i
prin
m.adductor
iung.
Ramurile sale snt:
a.circumfle
xa
femural
medial
(acircumflexa
femoris medialis)
are arignea n
apropierea celei a
a.femurale
profunde i uneori
din a.femural. Ea
merge
pe
faa
anterioar
a
m.iliopsoas i apoi
intre
acesta
i
m.pectineu.
fn
continuare, se afl
mai
nti
ntre
mm.adductor scurt
i obturator extern
iar dup aceea
ntre
marginea
superioar
a
m.adductor mare

i
m.ptrat
femural, in acest
traiect
nqonjurnd
colul
femural
dinspre
anterior
spre posterior. La
nivelul
m.ptrat
famural se mparte
ntr-o
ramur
profund
i
0
r.ascendent.
R.profund
(r.profundus)
nconjur
colul
femural
pe
faa
posterior
ntre
mm.ptrat femural i
obturator extern. Ea
irig
mm.pelvitrohanterie
ni, mm.posteriori ai
coapsei i ariculaia
oldului.
R.ascendent
(r.ascendens) se afl
ntre
mm.ptrat
femural i gemen
inferior, urc in fosa
trohanteric,
distribuindu-se
muschilor vecini. Din
a.circumflexa
femural me-dial se
mai
desprind
r.transvers
i
r.acetabular.
R.transvers
(rtransversus)
ptrunde
'ntre
mm.adductor lung i
pectineu
irignd
mm.adductori,
gracilis i obturator
extern. R.acetabular
(r.acetabularis) este
si-tuat pe marginea
superioar
a
m.adductor
scurt,
ptrunde apoi n
acetatul
pe
sub
lig.transvers al acetabulului, mpreun
cu r.acetabular a
aobturatoare
i
ajunge
la
capul
femuruiui
rnergnd
de-a lungul lig.capului femural;
a.circumflex
a femural lateral
{a.circumflexa
femoris lateralis) se
desprinde de pe faa
laterala a a.femurale
profunde,
trece
printre
ramurile

n.
fe
m
u
r
al
,
p
r
of
u
n
d
d
e
m
.c
r
oi
to
r
i
n
c
o
nj
u
r

a
nt
e
r
o
p
o
st
e
ri
o
r
c
ol
ul
fe
m
u
r
al
tr
e
c
n
d
p
o
st

erior de m.drept
femurai.
Apoi,
ptrundentre
m.vast lateral i
femur.
Din
a.circumflexa
femural laterala se
desprind trei ramuri.
R.ascendent
(r.ascendens) care
trece
spre
faa
lateral a soldului,
de-a lungul liniei
intertrohanterice,
profund de m.tensor al fasciei lata. Ea
se anastomozeaz
cu
ramuri
din
a.circumflexa
femural medial i
cu a.fesier Inferioar, participnd la
formarea
cercului
arterial din jurul
colului femural. Din
acest
cere
se
desprind ramuri care
irig
articulaia
oldului.
R.descendent
(r.descend-ens) se
gsete
ntre
mm.vast intermediar
i vast lateral. E
poate strbate pe
ultimul, trecnd n
regiunea
poserioar
a
coapsei, unde se
anastomozeaz cu
ramuri
din
a.poplitee,
sau
mpreun cu m.vast
lateral, s ajung
pe faa laterala a
genunchiului unde
se ana-tomozeaz
cu
a.superoiateral
a
genunchiului.
R.ransvers
r.transversus) care
trece peste m.vast
intermediar,
strbate
m.vast
lateral, nconjurnd
femurul sub marele
trohanter i ajuns

posterior
se
anastomo-zeaz cu
aa-fesier inferioar,
circumflex femural
medial i cu prima
perforant;
aa.perforant
e
(aa.perfornates
) de obicei n

numr
de
trei, strbat inseriile
m.adductor
mare,
prin-tre arcadele sale
tendinoase, de pe
linia aspr i astfel
ajung ?n regiunea
posterioar
a
coapsei. Prima perforant se desprinde
de
obicei
ntre
mm.adductor scurt i
pectineu, a doua
anterior
de
m.adductor scurt iar
a treia imediat inferior
de m.adductor scurt.
Din prima perforant
se desprinde eel mai
frecvent a.nutritiv a
femuruiui.
Aa.perforante
se
anastomozeaz
n
regiunea posterioar
a
coapsei
cu
aa.fesier inferioar,
cir-cumflex
femural i poplitee,
irignd n.ischiadic,
mm.aductori,
vast
lateral
i
mm.posteriori
ai
coapsei. fiecare se
va mpri ntr-o
ramur ascedent i
alta
descedent,
care
se
anastomozeaz cu
cele
corespunztoare
ale
aa.perforante vecine,
R.ascendent
a
primei perforante se
anastomozeaz.cu
r.descendent
a
a.circumflexe
femurale mediale, iar
descendenta ul

134

&g.mo-VASC(JlARizAT/ OAPUWt' Sf'COWW/' FM(JRAL

(A =aspect ante/or ; & ~ aspect posterior)-dop LA N2

tlmei perforante se anastamozeaz cu nsi


a.femu-ral profund (fig. 180).
A.DESCENDENTA
A
GENUNCHIULUI
(a.genus descendens) se desprinde din a.femural n
canalul adductorilor, strbate m.vast medial mpreun
cu n.safen i d r.safen i rr.articulare. R.safen
(r.safenus) trece mpreun cu n.safen nre mm.croitor
i gracilis, pe faa medial a genunchiului. Ea irig
faa medial a genunchiului i se anastomozeaz cu
a.recurent tibial anterioar i ramurile venite din
a.poplitee. R.ar-tculare (rr.articulares) particip la
irigarea articulaiei genunchiului.
A.POPL
ITEE
(a.poplitea)
A.poplitee continu afemural de fa hiausul
ten-dinos al adductorului, continundu-se pn la
arcada m.soiear, unde se bifurc n aa.tibial
anterioar i posterioar. h fiexia gambei ea este
flexuoas, iar n extensie rectilinie (fig. 181).
Raporturi. A.poplitee se gsete profund n
re-giunea poplitee. Anterior, de sus n jos vine n
raport cu fosa intercondilian, de care este separata
prin esut adipos, cu faa posterioar a articulaiei
genunchiului i cu m.popliteu, care o separ de faa
poste-rioar a tibiei. Raporturile cu fosa
intercondilian explic posibilitatea iezrii ei n
fracturile supracondi-liene, n care fragmentul osos
inferior este mpins posterior. Ea este acoperit de
piele, panicul adipos, vase i nn.superficial!, de fascie,
de
mrn.semimernbranos,
semitendinos
i
gastrocnemian, Medial, este n raport de sus in jos cu
mm.adductor mare, semimembranos i capul medial
al m,gastrocnemian, iar lateral cu m.bi-ceps i cu
capul lateral al m.gastrocnemian.
A.poplitee formeaz mpreun cu v.poplitee
i cu n.tibial, manunchiul vasculonervos popliteu.
A.poplitee

este situat eel mai profund, anterior i


medial, n.tibial eel mai superficial, posterior i lateral,
iar v.poplitee ntre ele. Artera i v.poplitee snt unite
prin esut conjunctiv dens, care face dificil izolarea
celor dou vase. Acest esut conjunctiv continu pe
eel din jurul vaselor femurale. Raporturile strnse
dintre arter i ven explic frecvena anevrismelor
arteriovenoase popiitee. N.peronier comun se
gsete la distan de elementele mnunchiului
vasculonervos popliteu, fiind situat lateral, sub
tendonul m. biceps femural.
La captul su distal, a.poplitee se afl ntre
mm.popliteu i gastrocnemian, ptrunznd apoi sub
arcada m.soiear. Prin poziia ei a.poplitee reprezint
elementul axial al regiunii poplites.
Ramuri
A.supero-lateral a genunchiului (a.genus
superior Iateralis) pleac din a.poplitee izolat sau
printr-un trim chi comun cu a.supero-medial a
genunchiului, la nivelul jumtii superioare a regiunii
poplitee. Are traiectul ascendent, oblic spre lateral,
nconjur condiiul lateral al femurului spre posterior,
acoperit de m.biceps. Ea irig mm.gastrocnemian lateral, biceps femural, vast lateral, plantar i artlculaia
genunchiului.
A.supero-medial a genunchiului (a.genus
superior medialis) are originea pe faa medial a
a.poplitee, avnd traiect oblic ascendent i ajunge
ntre condiiul media! i mm.semirnembranos i
semitendinos. Ea trece n regiunea anterioar'a
coapsei, strbtnd inseria m.adductor mare. Irig
rnuchii cu care vine in raport i articulaia
genunchiului.
A.medie a genunchiului (a.genus media) se
desprinde de pe faa anterioar a a.poplitee la nivelul
interliniei articulare, Ea trece prin lig.popliteu oblic i

135

t];

V-

H'!

s
e
d
i
s
t
r
i
b
u
i
e
l
i
g
g
.

c
r
u
c
i

a
t
e
,

e
s
u
t
u
l
u
i
a
d

- RG/UNA

i
p
o
s
d
i
n
f
o
s
a
i
n
t
e
r
c
o
n
d
il
i
a
n

,
s
i
n
o
v
i
a
l
e
i

i
g
g
.
p
o
p
li
t
e
i.

A
a
.
s
u
r
a
l
e
(
a
a
.
s
u
r
a

l
e
s
)

n
n
u
m

r
d
e
d
o
u

,
u
n
a
m
e
d
i
a
l

i
a
it
a
l
a
t
e
r
a
l

i
e
s
d
e
p
e
f
a

a
p
o
s
t
e
ri
o
a
r

a
a
.
p
o
p

li
t
e
e

n
d
r
e
p
t
u
i
a
r
ti
c
u
i
a
i
e
i
g
e
n
u
n
c
h
i
u
l
u
i

i
ir
i
g

g
g
.
p
o
p
li
t
e
i,
m
m
.t
ri
c
e
p
s

i
p
l
a
n
t
a
r.

V
e
n
e
i
e
l
o
r
s
a
t
e
li
t
e
s

n
t
v
o
l
u
m
i
n
o
a
s
e
.

A
.i
n
f
e
r
o
l
a
t
e
r
a
l

a
g
e
n
u
n
c
h
i
u
l
u
i
(
a
.
g
e
n

u
s
i
n
f
e
ri
o
r
l
a
t
e
r
a
li
s
)
a
r
e
o
ri
g
i
n
e
a
p
e
f
a

a
l
a
t
e
r
a
l
s
a
a
.
p
o
p
lr
t
e
e
,
i
n
f
e
ri
o
r
d
e
i
n
t
e
rl
i
n
i

a
a
rt
i
c
u
l
a
r

.
E
a
s
e

n
d
r
e
a
p
t

l
a
t
e
r
a
l,

n
tr
e
li
g
.
p
o
p
li
t
e
u
a
r
c
u
a
t

i
m
.
p
o
p
li
t
e
u
s
it
u
a
i
a
n
t

e
ri
o
r,

i
m
m
.
p
l
a
n
t
a
r

i
g
a
s
tr
o
c
n
e
m
i
a
n
l
a
t
e
r
a
l
s
it
u
a
i
p
o
s
t
e
ri
o
r.
L
a
n
i
v
e
l
u
l
c
a
p
u
l
u
i
fi
b
u
l

e
i
e
s
t
e
a
c
o
p
e
ri
t

d
e
m
.
b
i
c
e
p
s
f
e
m
u
r
a
l;
a
j
u
n
s

l
a
n
i
v
e
l
u
l
c
o
n
d
il
u
l
u
i
l
a
t
e
r
a
l
a
l
ti
b
i
e
i,
e

s
t
e
a
c
o
p
e
ri
t

d
e
li
g
.
c
o
l
a
t
e
r
a
l
l
a
t
e
r
a
l.
E
a
ir
i
g
a
a
rt
i
c
u
l
a
i
a
g
e
-

n
u
n
c
h
i
u
l
u
i

i
m
u

c
h
ii
c
u
c
a
r
e
v
i
n
e

n
r
a
p
o
rt
,
p
a
rt
i
c
i
p
i
n
d
l
a
f
o
r
m
a
r
e
a
r
e

e
i
e
i
a
r
ti
c
u
l
a
r

e
a
g
e
n
u
n
c
h
i
u
l
u
i.

.i
n
f
e
r
o
m
e
d
i
a
l

a
g
e
n
u
n
c
h
i
u
l
u
i
(
a
.
g
e
n
u
s
i
n
f
e
ri
o
r
m
e
d
i
a
li
s
)
a
r
e
o
ri
g

i
n
e
a
p
e
f
a

a
m
e
d
i
a
l

a
a
.
p
o
p
li
t
e
e
,
c
a
m
l
a
a
c
e
l
a

i
n
i
v
e
l
c
u
p
r
e
c
e
d
s
n
t
a
.
E
a
m
e
r
g
e

n
l
u
n
g
u

l
m
a
r
g
i
n
e
i
s
u
p
e
ri
o
a
r
e
a
m
.
p
o
p
li
t
e
u

i
a
j
u
n
g
e
l
a
n
i
v
e
l
u
l
c
o
n
d
il
u
l
u
i
m
e
d
i
a
l
a
l
ti
b
i
e
i,
fi
i
n
d
a

c
o
p
e
ri
t

d
e
m
.
g
a
s
tr
o
c
n
e
m
i
a
n
m
e
d
i
a
l

i
d
e
li
g
.
c
o
l
a
t
e
r
a
l
m
e
d
i
a
l,
f
n
c
o
n
ti
n
u
a
r
e
,
s
e
a
fl
a

n
tr
e

f
a

a
m
e
d
i
a
l

a
ti
b
i
e
i

i
t
e
n
d
o
n
u
l
r
e
l
e
c
t
a
t
a
l
m
.
s
e
m
i
m
e
m
b
r
a
n
o
s
.
Ir
i
g

m
u

c
h
ii
p
i
c
i
o
r
u
l
u

i
d
e
g

s
c

,
m
u

c
h
ii
c
u
c
a
r
e
v
i
n
e

n
r
a
p
o
rt

i
p
a
rt
i
c
i
p

l
a
f
o
m
a
r
e
a
r
e

e
l
e
i
a
rt
i
c
u
l
a
r
e
a
g
e
n
u

n
c
h
i
u
l
u
i.

s
tf
e
l,

n
j
u
r
u
l
a
rt
i
c
u
l
a
i
e
i
g
e
n
u
n
c
h
i
u
l
u
i
s
e
f
o
r
m
e
a
z

r
e

e
a
u
a
a
r
ti
c
u
l
a
r

r
e
t
e
a
rt
i
c
u
l
a
r
e
g
e
n
u
s
).
L
a
a
c
e
a
s
t
a
p
a
rt
i
c
i
p

r
a
m
u
ri
l
e
a
rt
e
r
e
i
p
o
p
li
t
e
e
,
a
a
.
d
e
s
c
e
n
d
e
n
t

a
g
e
n
u
n
c
h
i
u
l
u
i,
c
ir
c
u
m

fl
e
x

f
e
m
u
r
a
l

l
a
t
e
-

136

ral (r.descendent), r.circumflexfibulari


recurent tibiat anterioar. Din aceast reea
deriv reeaua pa-teiei (rete patellae) situat
pe marginile rotulei i ale tendonului
m.cvadriceps. Dei ramurile care parlidp la
formarea acestor reele sn numerpase,
totui clia-metrul lor mic i faptul c se gsesc
n planuri fibroase inextensibile, ceea ce nu
permite dilatarea lor com-pensatoare, face ca
ligatura a.popfitee s fie riscant.

ANTRIOAM A

A.TIBIAL
ANTEHIOAR (a.tibialis
anterior)

Artera tibial anterioar este ramura de


bifurcaie anterioar a a.poplitee cuprins ntre
arcada m.solear i retinaculul mm.e>ctensori, unde
se continu cu a.dorsal a piciorului (fig. 182).
Haporturi. h prima ei poriune, pentrn o
scurt distan se afl n regiunea posterioar a
gambei aco-perit de m.solear. Ea trece printre cele
dou capete

137

i-

\"t : '

de origine ale m.tibial posterior, strbate


mem-brana interosoas n partea ei superioar
i ptrunde n regiunea anterioar a gambei.
In cele dou traimi superioare ale regiu

anterioar este profund n ceie dou


treimi superioare ale gambei unde este
acoperit de muchii ntre care se af,
i devine treptat superficiala inferior.

nii anterioare a gambei ea se al aezat pe


membrana interosoas, de care este ixat prin
tracturi fibroase. Distal, se apropie de ti-bie, pe
a crei fa laeral se aeaz, trecnd apoi pe
faa anterioar a articulaiei alocru-rale. Aceste
raporturi posterioare e'xpiic leza-rea ei n
fracturile tibiei. Superior, este situat ntre
mm.tibial anterior (medial) i lung extensor al
degetelor (lateral), iar inferior ntre mm.tibiai
anterior (medial) i lung extensor al haluceiui

A.tibial anterioar se afl


ntre cele dou vene satelite, care se
anastomozeaz anterior i posterior de
ea. Vasele tibiale anterioare mpreun
cu n.peranier profund care este situat
lateral n jumtaea superioar a
gambei, ncrucind-o apoi anterior
pentru a se aeza medial, formeaz
mnunchiul vascu-lonervos anterior al
gambei, care este nsoit i de 2-3

i;

r
Q
3:
R
E
f

U
A
A
M
T
ffl
A
l
A
A
C
A
L
C
A
N

U
L
(J
/

(lateral). M.tibial anterior este muchiul ei


satelit. La nivelul articulaiei talo-crurale, este
ncruciat anterior de tendonul m.lung extensor
al haluceiui, aezndu-se apoi htre acesta i
m.lung extensor a! degetelor. Astfel, a.tibial

trunchiuri colectoare limfatice.


Ramuri
A.RECURENTA TIBIAL
POSTE
RIOAR (arecurrens tibialis

poster
ior)
este o
ramur

incons
tanta,
care
se
despri
nde
din arter n
regiun

ea posterioar a gambei. Ea ptrunde sub


m.popiiteu, i d ramuri, i par-ticipa la formarea
reelei
articulare
a
genun-chiului,
anastomozndu-se
cu
a.infero-lateral
a
genunchiului.
A.RECURENTA TIBIAL ANTERIOAR

(a.recurrens
tibialis
anterior)
se
desprinde din atibial anterioar, imedia dup
trecerea ei prin membrana interosoas. Ea
ptrunde sub m.tibial anterior, ntre condilul
lateral al tibiei i capul fibulei. Irig: mm.tibial
anterior, lung extensor a! degetelor, articulaia
genunchiului
i
articulaia
tibiofibular
superioar. O ramur a ei strbate septul

intermuscuiar anterior al gambei i se


distribuie mm.iung i scurt pe-ronier.
A.MALEOLARA ANTEROLATERAL

(a.malleolaris anterior lateralis)


se desprinde puin superior de interlinia
articulaiei talocru-raie, fiind situat pe
sindesmoza tibiafibular i pe maleola
lateral, acoperit de tendoa-nele
mm.iung extensor al degetelor i peronierul al ill-lea. mpreun cu a.fateral a
tarsu-lui
i
cu
rr.perforant
i
calcanean din a.pe-

138

.
f/6/a//sposfer

t&r-fimAUA ART/CUIAR A &Wt/AtCMl/W/

S/A 'ROTULf/

ronier formeaz reeaua maleolar lateral


rete mal-leolare laterale).
A.MALEOLARA
ANTERO-MEDIAL
(amalleola-ris anterior medialis) se desprinde la
acelai nive! cu precedenta, i se ndreapt medial,
fiind acoperit de tendoanele mm.iung extensor at
halucelui i tibial anterior, mpreun cu rr.maleolare
mediale i calcaneene din a.tibial posterioar i cu
aa.medfale ale tarsului formeaz reeaua maleolar
medial (rete maileoiare mediale).
A.DORSAL A PIGIORULUI
(a. dorsal is pedis)
Artera dorsal a piciorului continu a.tibial
an-terior de !a retinaculul inferior al mm.extensori
pn la extremitatea posterioar a primului spaiu
interosos (fig. 183, 184).
Raporturi. Se afl mai nti ntre mm.tibial
anterior i lung extensor al halucelui, i apoi ntre cei
doi ex-tensori ai halucelui. Distal, este ncruciat de
m.scurt extensor al halucelui, care trece deasupra ei.
Ea este nsoit de r.terminai a n.peronier profund
situat medial i de cele dou vene satelite. A.dorsal
a piciorului este aezat pe planul osos, fiind
acoperit de

pieie i de fascia dorsal a piciorului, pulsul


ei putnd fi astfel palpat. Ramuri
A.TARSIAN LATERAL (atarsea lateralis)
se desprinde din a.dorsal a piciorului la nivelul
retina-culului inferior al mm.extensori. Ea se ndreapt
lateral, acoperit de tendoanele m.scurt extensor al
degetelor. Particip la formarea reelei maieolare
iaterale, se ana-stomozeaz cu a.dorsai a piciorului
i d ramuri care ptrund n sinus tarsi.
Aa.TARSIENE
MEDIALE
(aa.tarseae
mediales) n numr de 2-3 particip la formarea reelei
maleolare mediale, irignd mm.dorsali ai piciorului i
articulaiile corespunztoare.
A.ARCUAT (a.arcuata) se desprinde din
a.dor-sal a piciorului la nivelul cuneiformului medial,
se ndreapt lateral in contact cu bazele
metatarsienelor, acoperit de tendoanele mm.iung i
scurt extensor al degetelor. fn traiectui ei descrie o
arcad cu concavi-taea proximal, anastomoznduse lateral cu artera la-teral a tarsului. Din
convexitatea
arcadei
se
desprind
trei
aa.metatarsiene dorsaie (aa.metatarseae dor-sales),
care merg pe ultimii trei mm.interosoi dorsali,

139

bifu
rc
nd
use
n
do
u
col
at
er
ale
do
rs
als
pe
ntr
u
m
argin
ea
lat
er
al
a
un
ui
de
gd

t i
ce
a
m
ed
ial

a
de
ge
tul
ui
ur
m
t
or.
Fi
ec
ar
e
a.
m
et
at
ar
si
an

se

an
as
to
m
oz
ea
z
la
ex
tre
rni
t
ile
sp
ai
ul
ui
int
er
os
os
cu
a.
m
et
at
ar
sia
n
pla
nt
ar

pri
n
cit
e
o
r.p
la
nt
ar

pr
ofu
nd

(r.
pla
nt
ari
s
pr
o
un
du
s).
A.
m

et
at
ar
sia
n
a
prt
m
ul
ui
sp
ai
u
se
de
sp
rin
de
dir
ec
t
di
n
a.
do
rs
al
a
a
pic
ior
ul
ui;
ea
d
rr.
di
git
al
e
pe
ntr
u
ha
luc
e
i
pe
ntr
u
fa
a
m
edi
al
a
de
ge
tul

ui
II.
A.
dig
ital

do
rs
al
pe
ntr
u
m
ar
gin
ea
lat
er
al
a
de
ge
tui
ui
V
po
at
e
pr
ov
eni
din
a.
ar
cu
at
,
din
ulti
m
a
a.
m
et
at
ar
sia
n
do
rs
al
,
sa
u
din
col
at
er
ala
pe

ntr
u
de
ge
tul
V
a
ac
est
uia
.
Da
tor
it
nu
m
er
oa
sei
or
an
ast
o
m
oz
e
ale
rr.
pr
ov
eni
te
din
a.
do
rsal
a
a
pic
ior
ul
ui,
ac
ea
st
a
po
at
e
fi
lig
at
ur
at

pr
ac
tic

la
ori
ce
nlv
el.

A.TIBIAL
POSTERI
OAR

(a.tibialis
posterior)

A
.t
i
b
i
a
l

p
o
s
t
e
ri
o
a
r

e
s
t
e
r
a
m
u
r
a
d
e
b
if
u
r
c
a
i
e
m
e
d
i
a
l

a
a
.
p
o
p
li
t
e
e

i
s
e


n
i
n
d
e
d
e
l
a
a
r
c
a
d
a
m
.
s
o
l
e
a
r
p

a
n

u
l
r
e
t
r
o
m
a
i
e
o
i
a
r.

R
a
p
o
r
t
u
ri
.
A
.t
i
b

i
a
l

p
o
s
t
e
ri
o
a
r

s
e
g

s
e

t
e

n
tr
e
c
e
l
e
d
o
u

p
l
a
n
u
ri
m
u
s
c
u
l
a
r
e
(
s
u
p
e
rf
i
c
i
a
l

i
p

r
o

u
n
d
)
a
l
e
r
e
g
i
u
n
ii
p
o
s
t
e
ri
o
a
r
e
a
g
a
m
b
e
i,
a

e
z
a
t

m
a
i

n
t
i
p
e
m
.t
i
b
i
a
l
p
o
s
t
e
ri
o

r,
i
a
r
m
a
i
j
o
s
p
e
m
.l
u
n
g
fl
e
x
o
r
a
l
d
e
g
e
t
e
l
o
r.
M
^
s
o
l
e
a
r
o
s
e
p
a
r

d
e
m
m
.
p
l
a
n
t
a
r

i
g

a
s
tr
o
c
n
e
m
i
a
n
.

n
p
a
rt
e
a
i
n
f
e
ri
o
a
r

a
g
a
m
b
e
i,
e
a
e
s
t
e
s
u
p
e
rf
i
c
i
a
l

,
i
i
n
d
p
a
r
a
l
e

c
u
m
a
r
g
i
n
e
a
m
e
d
i
a
l

a
t
e
n
d
o
n
u
l
u
i
l
u
i
A
c
h
il
e
,
s
it
u
a
t

l
a
2
c
m
a
n
t
e
ri
o
r
d
e
a
c
e

s
t
a
.

a
n

u
l
r
e
tr
o
m
a
i
e
o
i
a
r
m
e
d
i
a
l
e
a
e
s
t
e
a
c
o
p
e
ri
t

d
e
r
e
ti
n
a
c
u
l
u
l
m
m
.f
l
e
x
o

ri

i
d
e
m
.
a
d
d
u
c
t
o
r
a
l
h
a
l
u
c
e
l
u
i.
A
i
c
i,
e
a
s
e
g

s
e

t
e

n
tr
e
t
e
n
d
o
a
n
e
l
e
m
m
.i
u
n
g
fl
e
x

o
r

a
l
140

degeteior situat anterior si [ung flexor a[ halucelui


si-tuat posterior. La acest nivel, atibial posterioar se afl
la jumtatea distanei dintre marginea gosterioar a
maleolei mediale i tendonul lui Achile. n traiectul ei este
ncadrat de dou w.satelite, care se anasto-mozeaz
anterior i posterior de arter. N.tibial este sltuat Ia nceput
lateral, la distan de artere, de care se apropie ns treptat
pn n treimea mijlocie a gam-bei. In anul retromaieolar se
afl profund i posterior de arter.Vasele tibiale
posterioare, n.tibial i trun-chiurile colectoare limfatice care
le ntovresc for-meaz pachetul vasculonervos posterior
al gambei.
Bifurcaia n cele dau aa.p!antare este situat
distal de cea a n.tibial, nct n.plantar medial trece inferior
de artera omonim, pe cnd n.plantar lateral trece lateral i
apoi anterior de aplantar iateral.
Ramuri
RCIRCUMFLEX A FIBULEI (r.circumflexus fibulae) este o ramur inconstant, care trece prin
m.solear, nconjoar capul fibulei, participnd la formarea
reelei articuiare a genunchiului (fig. 185).
A.PERON1ER (a.peronea a.fibularis) (fig. 186)
se desprinde din a.tibial posterioar ia 2-3 cm inferior de
m.popliteu. Ea are traiect oblic descendent i lateral,
ajungnd n dreptul marginei interosoase a fibulei, pe
m.tibial posterior. In continuare se afl ntr-un canal
osteofibros, format de membrana inter-

osoas i de insertiile mm.tibial posterior i lung


flexor al halucelui, ntre care se afl. Poate
ptrunde n gro-simea m.lung flexor al halucelui.
Distal, este acoperit de acesta. Ajuns n anul
retromaleolar lateral este acoperit de tendoanele
mm.peronieri. Ea are rapor-turi apropiate cu n.tibial,
care o ncrucieaz posterior n apropierea originii
ei. Distal, nervul se aeaz medial de arter,
deprtndu-se progresiv de ea. Este nsoit de
dou vene satelie i de trunchiul limfatice. Ea d
urmtoarele ramuri:
r.perforant (r.perforans) se desprinde n treimea
distal a gambei, strbate membrana interosoas i
ptrunde n regiunea anterioar a gambei, unde este
aezat profund de mm.Iung extensor al degeteior i ai
treilea peronier. Coboar anterior de sindesmoza
tibiofibular i particip la formarea reelei mateolare
laterale. Ea irig muchii cu care vine in raport, ma-leola
fibulei cu tegumentele vecine, sindesmoza tibio-fibular,
putnd nlocui a.dorsal a piciorului, caz n care este
voiurninoas;
r.comunicant (r.communicans) se desprinde din
treimea distal a gambei, anastomozndu-se cu o ramur
simiiar din a.tibial posterioar;
rr.maleolre laterale (rr.malieolares laterales)
particip la formarea retelei maleoiare laterale;
rr.calcaneene (rami calcanei) particip fa formarea
reelei maleolare, iar prin anastomoza cu rr.omo-

/f.f/exor
c//g/A 6rev/s
Aa.

/O/cc^>fares

/f. //ex. toil

. ftex. a/2

y/. f/exor
,c//'<r///:/n/hA
tt-planfar/sJA
-A\p/cu?Atr/s

flexor
accessor/'t/s

fiG/UAtA PIANTARA

141

Mrl III!

l-l i

nime din a.tibial posterioara" formeaz


reeaua calca-nean (rete calcaneum).
Hr.MALEOLARE
MEDiALE
ramt
malIeolarGS mediales) particip la formarea reelei
maleolare me-diale.

R
r.CALCANEENE (rami calcanei) tree prin retinacuiul mm.flexori pe faa medial i apoi pe cea
pjsterioar a calcaneului, participnd ia formarea
reejei
calcaneene.
V\

li

A.PLANTAR
MEDIAL
(a.plantaris
medialis)
A.p!antar medial este ramura de
bifurcaie me-dial a a.tibiale posterioare. Prima sa
parts se afl n canalul caicanean, superior
n.plantar medial, fiind sl-tuat ntre mm.adductor al
halucelui i scurt flexor at degetelor. La ieirea din
canaiul caicanean ncru-cieaz tendonul m.lung
flexor al degetelor. Apoi, se situeaz n lungui
septului intermuscular medial i media! de tendonul
m.lung flexor al halucelui, avnd lateral n.omonim.
Ajuns pe marginea mediala a halucelui se
anatomozeaz cu prima arter metatarsian dorsal. n traiectul su este nsoit de dou
w.satelite. Irig muchii i tegumentele lojei
plantare mediale. Ea d urmtoarele ramuri (fig.
187):
r.profund
(r.profundus)
care
se
anastomozeaz cu ramura omonim din adorsal
a piciorului;
r.superficial (r.superficialis) situat pe
suprafaa m.abductor al halucelui, reprezentnd
artera digitai plantar medial a acestuia.

A.PLANTAR
LATERAL
(a.plantaris lateralis)
A.plantar laterai este ramura de
bifurcaie la-teral a a.tibiale posterioare, al crui
traiect l continu. Este mai voluminoas dect
precedenta. Initial, se afl posterior de a.plantar
medial, ntre cele dou artere gsindu-se
nn.plantari. Traiectu! ei este oblic pn la nivelul
primului metatarsian, n aceast parte fiind su~
perficial, aezat pe faa inferioar a m.accesor
plantar, avnd n.plantar lateral situat medial.
Apoi,
a.plantar
laterals
strbate
septul
intermuscular lateral i ptrunde n loja plantar
mijlocie, unde se afl ntre mm.scurt flexor af
degetelor si accesor plantar. Ultima sa poriune este
transversal, mai profund, concav Inferior i
posterior i situat n raport cu baza metatarsienelor, de care este separata prin
mm.interosoi plantari. La acest nive! formeaz
arcul plantar (arcus plantaris). In unele cazurl
aceast poriune poate lipsi, fiind nlocuit de
continuarea la acest nivel a a.dorsale a piciorului.
Arcul plantar se ntinde ntre baza rneta-tarsianulul
V i partea proximal a primului spaiu in-terosos.
El este acoperit de aponevroza plantar, dg capul
oblic al m.adductor al halucelui i de m.scurt flexor
al halucelui, Perforeaz primul spaiu interosos i
se anatomozeaz cu a.dorsal a piciorului. A.plantar lateral este tnsoit de dou vene satelite,
legate ntre ele prin anastomoze transversale.
Ea irig muchii cu care vine n raport, pielea
lateral a plantei, din arcul su plecind;
aa.metatarsiene plantare (aa.metatarseae
plan-tares) n numr de patru, cu aceeai
dispoziie ca i cele dorsale. n spaiul interosos se
continu cu aa.di-

giiale plantare comune {aa.digitaies


plantare co munes), care la nivelul articulaiei
metatarsofatangienv > se mpart fiecare n
aa.digitale plantare proprii (aadi- \ gitales plantares
propriae), una medial i alta late- \\ ral, pentru
feele vecine a dou degete. Prima artera '
metatarsian plantar provine din arcada plantar i
irig i partea medial a halucelui. Ramura pentru
marginea lateral a degetului V provine din
aplantar lateral;
rr.perforante (rami perforames) pentru
spaiile in-terosoase IE IV, in fiecare, fiind
proximale i distale. Ele strbat spaiul interosos i
se anastomozeaz cu cele provenite din a.dorsal
a piciorului.

VENELE MEMBRULU1
INFERIOR

Veneie membrului inferior, pot fi mprite


dup locul de vrsare n vene tributare v.iliace
comune, vene tributare v.iliace interne i vene
tributare v.iliace externe. Acestea din urm dup
aezarea lor se mpart n vene superficiale i
vene profunde.

VENELE TRIBUTARE V.ILIACE COMUNE


V.illolombar {v.ilioiumbalis) este de obicei unic f se
formeaz prin unirea veneior satelite ramurilor
arterei iliolombare.

VENELE TRIBUTARE V.ILIACE


INTERNE
Vv.fesiere
superioare
(vv.gluteae
superiores) nsoesc afesier superioara Intr n
pelvis !a marginea superioara a marei incizuri
ischiadice, deasupra m.piriform i se vars uneori
printr-un trunchi comun n v.iliac intern.
Vv.fesiere inferioare (vv.gluteae inferiores)
snt vo-luminoase i acoper artera i nervul
omonim la intra-rea prin orificiul infrapiriform.
Ramurile lor de origine pot fi anastomozate in
partea superioara a regiunii posterioare a coapsei
cu w.circumflexe femuraie mediale si w.perforante.
Vv.obturatorii
(vv.obturatoriae)
se
formeaz n partea mediala a coapsei ntre
mm.adductori i intr n pelvis prin canalul
obturator, ntre nerv (superior) i artera (inferior),
merg pe peretele lateral al peh/isului i se vars n
v.iliac intern. .
V.ruinoas iniern (v.pudenta interna) are
ca i artera o mic poriune n regiunea fesier, la
ieirea prin mica incizur ischiatic; ocolete spina
ischiatic i reintr n pelvis prin orificiul
infrapiriform. Ea este aezat mpreun cu
a.ruinoas intern, lateral de nervul omonim.

VENELE TRIBUTARE V.ILIACE


EXTERNE VENELE PROFUNDE
Veneie profunde ale membrului inferior au n
genera! acelai traiect ca i arterele pe care le
nsoesc n sens invers, Cu excepia v.poplitee i a
v.femurafe, veneie profunde snt duble nsoind de o
parte i de alta artera omonim. Ele snt unite pe
traiectul lor prin anastomoze transversale. Au valvule
n numr variabil, . constant fiind o valvul ostial, la
vrsarea tributare-lor colaterale. Veneie profunde se
formeaz la nivelul piciorului, sub fascie, pe faa
plantar i dorsal, nsoind arterele acestuia (fig.
18B).

142

ANASTO'MPZ INrftE i/
NLE UPERFICIALE

c/rco/ar/e/

fn
regiunea plantar,
w.digitale plantare
(w.digi-tales
plantares)
se
continu cu patru
w.metaiarsiene
plantare
(w.metatarsea
plantares).
Acestea se yars
in arcu! venos
plantar
(arcus
venosus
plantaris),'care
este paralel cu eel
arterial. Vv.digitale
plantare
snt
anastomozate n
spaiile interosoase
cu.w.dorsale
ale
piciorului.
Arcul
venos plantar se
continu
cu
w.plan-tare mediale
i laterale, care se
unesc
napoia
maleoiei
tibiale
formnd w.tibiale
posterioare
(w.tibiales posterioares).
In
regiunea dorsal a
piciorului, veneie
satelite a.dorsaie a
piciorului
formeaz w.tibiale

anterioare
(w.tibiales
anteriores).
La gamb,
w.tibiale
posterioare,
mpreun
cu
w.peroniere
(w.peroneae)
i
w.tibiale
anterioare,
aezate de o parte
i de alta a
arterelor omonime,
se unesc n partea
inferioar a fosei
poplitee
i
formeaz
v.poplitee
(v.poplitea).
V.poplitee
este unic, cu
pereii foarte groi,
de
calibru
apreciabii (pn la
8 mm), ceea ce
face ca lu-menul ei
s rmn deschs
dup secionare.
Ea se ntinde ntre
unghiurile superior
i inferior ale fosei
poplitee,
fiind
cuprins
ntr-o
teac conjunctiva
mpreun
cu
artera.
Ea
se
gsete
ntre

apoplitee (anterior)
i
n.tibial
(posterior). Descrie
un traiect puin
spiralat n jurul
arterei, Initial, este
posterioar i uor
medial, pentru ca
la nivelul hiatusului
tendinos, unde se
conti-nu
cu
v.femural s fie
tot posterior, dar
ceva mai lateral.
V.poplitee primete
ca afluenl pe lng
w.ti-biaie
anterioare
i
posterioare,
w.articulare
ale
genun-chiului
(w.genus) i vena
safen mic (fig.
189).
Vena
femural (v.fe mural
is)
continu
v.poplitee, i se
ntinde
de
la
hiatusul tendinos
pn la lig.inghinal,

unde
se
continu cu v.iliac
extern. Ea descrie
q spi-rai n jurul
arterei, mpreun
cu care se afl
teaca
vaselor
femurale. Astfel, in
canaiul adductorilor
se afl lateral de
arter, la vrful
trigonului femural
posterior, iar in
lacuna
vaselor,
medial,
Ea
primete
ca
aflueni
veneie
satelite ramurilor
a femurale cu
excepia
w.ruinoase
externe
i
epigastric
superficial, care
se
vars
n
v.safen
mare.Aceasta este
un
afluent
al
v.femurale.
V.femural
prezint
prin
afluenii
si
anastomoze
importante;
cu
v.iliac
intem,
prin w.circumflexe
femurale mediale
(w.circumflexae
femoris medialis),
care
se
anastomozeaz cu
w.obturatorii,
cu
w.perfo-rante
(w.perforantes), cu
vv.fesiere
inferioare i cu
v.poplitee. Aceste
anastomoze
au
importan clinic,
deoarece
ele
reprezint ci de
derivaie
ale
circulaiei venoase,
n
procesele
obtructive
tromboflebitice ale
v.femuraie
sau
poplitee.
Veneie
profunde prezint
pe traiectul lor
valvule, care au rol
n
segmentarea
coloa-nei de snge
i
n
dirijarea

sensului circulaiei.
Ele snt n numr
de 3-4 la v.poplitee
i de 4-5 la
v.femural
(fig.
190).
V
ENE
LE
SUP
ERFI
C1A
LE
Veneie
superficial
ale
membrului inferior
formeaza o reea
bogat, aflat n
esutul
adipos
subcu-tanat. Ele
formeaz
dou
trunchiuri

principale,
v.safen
mare
(v.saphena magna)
i v.safen mic
(v.saphena parva).
Vv.digitale
dorsale
ale
piciorului
(w.digitaies
dorsales pedis) dup
ce primesc
n
spaiile interdigitale
anastomoze de la
w.piantare,
se
unesc i formeaz
w.metatarsiene
dorsale
ale
piciorului
(w.metatarseae
dorsales
pedis).
Acestea se vars
tn arcui venos dor
143

I1

s
a
l
a
l
p
i
c
i
o
r
u
l
u
i
(
a
r
c
u
s
v
e
n
o
s
u
s
d
o
r

I [Pi

sa
lis
p
edi
s)
.
E
xt
re
mi
t
il
e
ac
es
tui
ar
c,
co
nv
ex
a
nt
eri
or
,
c
ar
e
n
cr
u

ifs

c
i

e
a
z

c
a
p
u
l
m
e
t
a
t
a
r
s
i
e
n
e
l
o
r
,
s
e
c
o
n
t
i
n
u

c
u
c
e
l
e
d
o
u

v
e
n
e
s
a
f
e
n
e
.

n
c
o
n
c
a
v

ita
te
a
ar
cu
lui
,
n
tr
e
or
igi
nil
e
ce
lo
r
d
o
u

ve
n
e
sa
fe
n
e,
ex
ist

o
re
e
a
d
e
ve
n
e
su
bi
ri
n
u
mi
t
re
e
a
u
a
d
or
s
al

v
e
n
o
a
s

a
pi
ci
or
ul
ui
(r
et
e
ve
n

o
s
u
m

i
pi
el
e,
re
d
e
o
a
r
u
s
a
a
v
li
e
s
n
o
p
a
e
s
d

i
pl
s
a
)
nt
.
ar

(r

et
n
e
ve
r
n
e
os
g
u
i
m
u
pl
n
a
e
nt
a
ar
e)
p
.
l
E
a
a
n
es
t
te
a
fo
r
r

m
at
e

x
di
i
nt
s
rt
o

m
ult
d
itu
e
di
n
a
e
s
d
e
e
m
ve
e
n
e
n
mi
e
ci,
a
a
,
n
st
n
o
t
m
r
oz
e
at
e
f
n
a
tr
s
e
c
el
i
e,
e
co

m
p
a
r
a
t

d
e
B
o
u
r
c
e
r
e
t

i
L
e
j
a
s
c
u
o
a
d
e
v

r
a
t

t
a
l
p
S
v
e
n
o
a
s

"
.
V
a
s
e
l
e
e
i
s
e
v
a
r

s
n
w.
d
or
sa
le
su
p
er
fic
ial
e,
pr
in
a
n
as
to
m
oz
el
e
di
n
sp
ai
ile
int
er
di
git
al
e
i
pr
in
va
se
mi
ci
ca
re
oc
ol
es
c
m
ar
gi
nil
e
p
ici
or
ul
ui.

.s
af
e
n

m
ar
e
p
or
n
e
t
e

d
e
l
a
e
x
t
r
e
m
i
t
a
t
e
a
m
e
d
i
a
l

a
a
r
c
u
l
u
i
v
e
n
o
s
d
o
r
s
a
i
,

i
t
r
e
c
e
p
e
m
a
r
g
i
n
e
a
a
n
t
e
r
i
o

ar

a
m
al
e
ol
ei
tibi
al
e.
Ai
ci
e
st
e
u
n
lo
c
d
e
el
e
ci
e
p
e
nt
ru
d
e
sc
o
p
er
ir
e
a
s
a.
A
p
ol
,
ar
e
u
n
tr
ai
e
ct
a
sc
e
n
d
e
nt
p
e
a
a
m
e
di
ai

a
g
a
m
b
ei

,
p
a
r
a
l
e
l
c
u
m
a
r
g
i
n
e
a
m
e
d
i
a
l

a
t
i
b
i
e
i
,
!
a
2
3
c
m
p
o
s
t
e
r
i
o
r
d
e
e
a
.
L
a
g
e
n
u
n
c
h
i
,
t
r

e
c
e
p
e
a
a
m
e
di
al


f/g

1
3
Q
~
U
C
U
N
A
M
O
S
C
O

S
/
'
Y
A
S
C
U
L
A
M

144

AJ/'6tcJ/s

poster/on.

MARSJ''M/'c

145

If

a condililor mediali ai tibiei i


femurului. La coapsa, are traiect oblic,
aproximativ paralel cu al m.croitor, fiind
situat anterior de acesta. Se vars n
v.femural, dup ce a strbtut fascia
cribroas prin hiatul safen, descriind o curb
cu cavitatea posterior, numit crosa safenei.
Locul de vrsare ai v.safene n v.femural i
crosa acesteia au importan n descoperirea
sa pen-tru ligatur sau cateterizare. Acest loc
se afi medial de a.femural, care se simte
prin palpare la aproximativ 4 cm sub
lig.inghinal. V.safen mare este cea mai
voluminoas ven superficial, avnd ia
vrsare un dia-metru de 7-8 mm ig. 191).
La gamb, are raport cu n.safen, care
o nsoete anterior. La genunchi trece peste
tendoanele muchi-lor care alctuiesc laba de
gisc, iar la coaps este ncruciat de
rr.superficiale ale n.femural. La vrsare, are
raporturi cu gg.limfatici superficial], unul
gsindu-se frecvent ntre cros i fascie. n
aria trigonului fe-mural este paralel CLI
vasele fernurale, de care este separata prin
fascia cribroas.
V.safen mare are ca afiueni venele
de pe par-tea mediai a piciorului, venele
antero-mediale ale gambei i toate venek;
superficiafe ale coapsei. in ea se vars de
asemenea, w.ruinoase externe (w.pundendae externae) v.circumflex iliac
superficial (v.circumflexa ilium superficialis),
v.epigastric
superficial
(v.epigastrica
superficialis),
w.dorsale
ale
peni-sului
(clitorisuiui) (w.dorsales penis - clitoridis
-superficiales) i w.scrotafe sau labiate
anierioare (w.scrotales labiaies
anterioies). Uneori, venele superficiale din
regiunea posterioar a coapsei, pot forma un

V.
trunchi separatJa v.safen accesorie (v.saphena accesoria), care se vars n v.safen
mare pe faa antero-medial a coapsei,
nainte de vrsarea ei n v.femural. V.safen
mare prezim pe traiectul su

un numr inconstant de valvule


(4-20), numai constant, la vrsarea in
v.femural.
V.safen
mic
pornete
din
extremitatea It. a arcului venos dorsal, trece
posterior de maleo bular, avnd un traiect
ascendent, spre medial, faa posterioar a
gambei. In apropierea fosei pop tee, are o
scurt poriune n care se gsete ntr-i
dedubiare a fasciei gambei. Apoi, perforeaz
fascia la jumtatea fosei poplitee, descrie o
cros i se ndreapt spre anterior, in
profunzime pentru a se vrsa n v.poplitee la
3-4 cm deasupra interliniei arti-culaiei
genunchiului. Primete ca affueni venele superficiale
din
partea
lateral
a
piciorului i postero-lateral a a gambei, iar
uneori din regiunea pos-terioar a coapsei.
V.safen mic se afl n treimea inferioar a
gambei, medial de n.sural, fiind situat cu
acesta lateral de tendonul lui Achile. n treimea
super-ioar este aezat medial de n.cutanat
sural medial. Cele dou vene safene prezinta
anastomoze ntre ele i cu venele profunde
(fig. 192).
Anastomozele fntre cele dou vene
safene se fac la picior prin arcul venos dorsal,
la gamb prin anastomoze transversale,
inconstante iar la coapsa prin v.safen
accesorie.
Anastomozele cu venele profunde.
La picior se realizeaz anastomoze
ntre arcul venos dorsal i w.dorsale
ale piciorului i plantare mediale.
Anastomozele venoase de la gamb
srrt importante rvchi-rurgie. Ele se
realizeaza prin vene scurte numite
w.perforante, care snt de doutipuri:
directe, ce tree prin interstiiile
musculare i indirecte sau intramusculare, care
perforeaz
muchii. Exist
anastomoze
ntre v.safen
mare i
w.tibiale
anterioare i
postehore i
ntre v.safen
mic i
w.peroniere.
Aceste vene
comu-nicante
prezint valvule
care dirijeaz
fluxul sngelui n
mod normal din venele superficiale
A
spre cele profunde. In boala
varicoas, carac-terizat uneori prin
dilatarea en-orm a venelor
superficiale se ntinete
incompetena acestor vene
perforante. Dilataia lor face ca
valvulele s nu se mai ating prin
marginile lor libere devenind astfel
ineficiente, ceea ce schimb sensul
circulaiei din profunzime spre
suprafa, dato-rit diferenei de
presiune dintre venele superficiale i

pr
of
un
de
m

favoarea celor din urm. Aceasta


duce la stagnarea sngelui n
dilataiile varicoase, form?ndu-se
adevrate lacuri sanguine, de
eftlva cenimetri diametru, ceea ce

expune bol~ navul la cornpleoaii


ale bolii (rupturi de varice, tomboze
etc.). n acG'St caz, singura soluie
este extirparea trunchiurilor venoase
superficiale i a.pachetelor varicoase.

146

UPRF/C/l
A1E NEMBfiUWI INFERIOR

1MFAT1CELE
MEMBRULUI INFERIOR

GANGLION!! LiMFATIC!
Limfa membruiui inferior trece printr-un grup
de gg.lmfatici inghnali, aflai pe faa anterioar a
coap-sei, sub lgamenul inghinal. Unii snt aezai
deasupra fasciei cribroase gg.inghinali superficiali
iar alii subfasciali gg.inghinali prounzi,

GANGL10NII INGHlNALf
SUPERFICIAL! (nod lymphatic inguinales
superficiales)
Gangiionii inghinali superficiali snt n numr
de 8-12, aezai n aria trigonuiui femural, superficial
de fascia cribroas. Quenu i-amprit conventional n
pa-tru grupuri, prin dou perpendicuiare care tree
prin vrsarea v.safene mari. Astfel, rezult: grupul
supero-lateral format din gg.ovalari, cu axul lung

paralel cu

lig.inghinal, cei mai mari, aezai pe traiectul


vasslor circumflexe iliace superficiale; grupul
supero-medial format din gg.rotunzi, mai
mici, unii aezai deasupra crosei safene, alii
pe traiectul vaselor ruinoase ex-terne i
epigastrice superficiale; grupul infero-latera! i
grupul infero-medial au gangiionii mari, ovalari,
cu axul mare vertical aezai de o parte i de
alta a v.safene mari (fig, 193).

Limfa din regiunea fesier i din partea


laeral a peretelui abdominal subombilical se vars
n gg.su-pero-Iaterali. fa grupele infero-medial i
infero-lateral se vars vasele limfatice superficiaie ale
membruiui inferior, cu excepia celor din partea
calcanean lateral. Limfaticele superficiale aie
organelor genitale externe, ale perineului i anusului
snt aferente gangiionilor su-

147

R
E
N
E.
.
f
R
E
N
TE
G
G.l
/M
FA
T/
C/
'
W
G
W
N
U

e
r
o

i
i
n
f
e
r
o
m

e
d
i
a
li
.
D
e
a
s
e
m
e
n
e
a

n
g
r
u
p
ti
l
s
u
p
e
r
o
m
e
d
i
a
l
s
e
v
a
r
s

li
m
f
a
ti
c
e
i
e
s
u
p
e
ri
o
a
r
B
a
l
e
p
o
r
i
u
n
ii
m
e
d
i

a
n
e
a
l
e
p
e
r
e
t
e
l
u
i
a
b
d
o
m
i
n
a
l
s
u
b
o
m
b
il
i
c
a
l.

V
a
s
e
l
e
e
f
e
r
e
n
t
e
a
l
e
g
g
.
s
u
p
e
ri
i
c
i

a
li
s
t
r

b
a
t
f
a
s
c
i
a
c
ri
b
ri
f
o
r
m

i
s
e
v
a
r
s

n
g
g
.i
n
g
h
i
n
a
li
p
r
o
f
u
n
z
i.

ales
profu
ndi)

a
n
g
li
o
n
ii
i
n
g
h
i
n
a
li
p
r
o
f
u
n
z
i
s
e
g

s
e
s
c
s
u
b
f
a
s
c
i
a
c
ri
b
r
o
a
s

,
m
GA e
NGLI
d
ON!!
INGHIi
NALI a
PROFl
UNZI d
(nodie
lymph
v
atic! a
inguin
s

e
l
e
f
e
m
u
r
a
l
e
.
E
i
s

n
t
r
o
t
u
n
z
i,
d
e
o
b
i
c
e
i

n
n
u
m

r
d
e
1
3
.
D
i
n
tr
e
a
c
e

ti
a
,
d
o
i
s

c
o
n
s
t
a
n
t!
',
u
n
u
l
s
it
u
a
t
s
u
b
c
r
o
s
a
v
.
s
a
f
e
n

n
u
n
g
h
i
u
i
f
o
r
m
a
t
d
e
a
c
e
s
t
a
c
u
u

f
e
m
u
r
a
l

,
i
a
r
a
it
u
l

n
l
a
c
u
n
a
v
a
s
c
u
l
a
r

n
tr
e
v
.f
e
m
u
r
a
i

(l
a
t
e
r
a
i

i
li
g
.I
a
c
u

n
a
r
(
m
e
d
i
a
l)
,
A
c
e
s
t
a
a
f
o
s
t
n
u
m
it
g
g
.
C
l
o
q
u
e
tR
o
s
e
n
m
u
ll
e
r

i
p
r
e
z
i
n
t

i
m
p
o
rt
a
n


c
li
n
i
c

,
d
e
o
a
r
e
c
e
i
n
fi
a
m
a
i
a
s
a
(
a
d
e
n
it

)
n
e
c
e
s
it

d
i
a
g
n
o
s
ti
c
u
l
d
if
e
r
e
n
i
a
l
c
u
h

e
r
n
i
a
f
e
m
u
r
a
l

s
tr
a
n
g
u
l
a
t

(f
i
g
.
1
9
4
,
1
9
5
).

V
a
s
e
l
e
a
f
e
r
e
n
t
e
a
l
e
a
c
e
s
t
o
r
g
a
n

g
ii
o
n
i
p
r
o
v
i
n
d
e
l
a
g
g
.
s
u
p
e
r
fi
c
i
a
li
,
d
i
n
t
r
u
n
c
h
i
u
r
il
e
l
i
m
f
a
ti
c
e
p
r
o
f
u
n
d
e

c
a
r
e

n
s
o

e
s
c
v
a
s
e
l
e
f
e
m
u
r
a
l
e

i
d
e
l
a
n
i
v
e
l
u
l
g
l
a
n
d
u
l
u
i
s
a
u
c
li
t
o
ri
s
u
l
u
i.
V
a
s

e
l
e
e
f
e
r
e
n
t
e
p

t
r
u
n
d

e
g
g
.l
i
m
f
a
ti
c
i
il
i
a
c
i.
G
ANGU
ONUL
TIBIAL
ANTE
RIOR
(nodul
lymph
aticus
tiblafis
anteri
or)

n
p
e
l
v
i
s
p
ri
n
l
a
c
u
n
a
v
a
s
c
u
l
a
r

i
s

n
t
t
r
i
b
u
t
a
r

G
a
n
g
li
o
n
u
l
ti
b
i
a
l
a
n
t
e
r
i
o
r
s
e
a
fl

p
r
o
f
u
n
d

n
t
r
e
m
u

c
h
ii
r
e
g
i
u
n
ii
a
n
t
e
r
i
o
a
r
e
a
i
g
a
m
b
e
i,
p
e
m
e
m
b
r
a
n
a
i
n
t
e
r
o
s
o
a
s

,
d
e

a
l
u
n
g
u
l
a
.
ti
b
i
a
l
e
a
n
t
e
r
i
o
a
r
e
.
E
l
p
r
i
m
e

t
e
c
a
a
f
e
r
e
n

e
l
i
m
f
a
ti
c
e
i
e
p
r
o

f
u
n
d
e
d
i
n
r
e
g
i
u
n
e
a

d
o
r
s
a
l
a
a
p
i
c
i
o
r
u
i
u
i

i
d
i
n
r
e
g
i
u
n
e
a
a
n
t
e
ri
o
a
r

a
g
a
m
b
e
i,
i
a
r
v
a
s
e
l
e
s
a
l
e
e
f
e

r
e
n
t
e
s
tr

b
a

s
p
a
i
u
!
d
i
n
tr
e
ti
b
i
e

i
fi
b
u
l
a
p
e
d
e
a
s
u
p
r
a
m
e
m
b
r
a
n
e
!
i
n
t
e
r
o
s
o
a
s
e
s

i
s
e
v
a
r
s

n
g
g
.
p
o
p
li
t
e
i.

V
A
S
E
L
E
L
I
M
F
A
T
I
C
E
A
L
E
M
E
M
B
R
U
L
U
I
I
N
F
E
R
I
O
R

a
s
e
l
e
s
u
p
e
r
fi
c
i
a
l
a
u
o
ri
g
i
n
e
a
i
n
p
l
e
x
u
ri
l
e
li
m
f
a
ti
c
e
s
u
b
d
e
r
m
a
l
e
.
E
l
e
s
e
a
d
u
n

d
o
u

g
r
u
p
e
d
e
tr
u
n
c
h
i
u
ri
li
m
f
a
ti
c
e
.
P
ri
m
u
l
e
s
t
e
p
a
r
a
l
e
l
c
u
v
e
n
a
s
a
f
e
n

m
a
r
e

i
p
o

r
n
e

t
e
d
i
n
p
a
rt
e
a
m
e
d
i
a
l

a
r
e
g
i
u
n
ii
d
o
r
s
a
l
e
a
p
i
c
i
o
r
u
i
u
i.
A
c
e
s
t
e
tr
u
n
c
h
i
u
ri
li
m
f

a
ti
c
e
d
r
e
n
e
a
z

li
m
f
a
i
n
g
a
n
g
li
o
n
ii
i
n
g
h
i
n
a
li
s
u
p
e
rf
i
c
i
a
l!
d
i
n
g
r
u
p
e
l
e
ir
rf
e
r
o
m
e
d
i

a
l

i
i
n
f
e
r
o
l
a
t
e
r
a
l

.
C
e
l

l
a
lt

n
s
o

t
e
v
e
n
a
s
a
f
e
n

m
i
c

,
c
o
l
e
c
t
e
a
z

li

m
f
a
d
i
n
p
a
rt
e
a
l
a
t
e
r
a
l
^
a
r
e
g
i
u
n
ii
d
o
r
s
a
l
e
a
p
i
c
i
o
r
u
i
u
i

i
d
i
n
p
a
rt
e
a
p
o
s
t
e
ri
o
a
r


a
g
a
m
b
e
i,
v

r
s

n
d
u
s
e

n
g
a
n
g
li
o
n
ii
p
o
p
li
t
e
i.

L
i
m
f
a
ti
c
e
i
e
s
u
p
e
rf
i
c
i
a
l
d
i
n
r
e
g
i
u

n
e
a
f
e
s
i
e
r

i
p
e
ri
n
e
a
l

d
r
e
n
e
a
z

n
g
a
n
g
li
o
n
ii
g
r
u
p
u
l
u
i
s
u
p
e
r
o
l
a
t
e
r
a
l

i
r
e
s

p
e
c
ti
v
s
u
p
e
r
o
m
e
d
i
a
l
a
l
g
a
n
g
li
o
n
il
o
r
i
n
g
h
i
n
a
li
s
u
p
e
rf
i
c
i
a
li
.

V
a
s
e
l
e
li
m
f
a
t
i
c
e

p
r
o
f
u
n
d
e
f
o
r
m
e
a
z

t
r
u
n
c
h
i
u
ri
p
a
r
a
l
e
l
e
c
u
v
a
s
e
l
e
m
e
m
b
r
u
l
u
i
i
n
f
e
ri
o
r
(
a
r
t
e

r
e
l
e
:
ti
b
i
a
l

a
n
t
e
r
i
o
a
r

,
p
o
s
t
e
r
i
o
a
r

,
p
o
p
li
t
e
e
,
f
e
m
u
r
a
l

i
s
e
v
a
r
s

n
g
a
n
g
fi
o
n
ii
i
n
g
h
i
n
a
li
p
r
o
f
u
n
z
i.

x
i
s
t

i
t
r
u
n
c
h
i
u
ri
p
r
o
f
u
n
d
e
a
c
c
e
s
o
ri
i
c
a
r
e
d
r

e
n
e
a
z

l
i
m
f
a
d
i
n
r
e
g
i
u
n
e
a
f
e
s
i
e
r

i
o
b
t
u
r
a
t
o
ri
e

n
g
a
n

g
li
o
n
ii
li
m
f
a
ti
c
i
i
n
t
r
a
p
e
l
v
i
e
n
i,
d
e
p
e
t
r
a
i
e
c
t
u
l
a
r
t
e
r
e
i
o
r
o
m
o
n
i
m
e
.
148

T.iZ

N. m ouaarafas
/c//n6d // an. QUO. cJratos

INERVAIA MEMBRULUI INFERIOR

Membrul inferior este inervat de plexul


lombosa-cral (plexus lumbosacralis). Acesta este
format din plexu! lombar, plexul sacral, nervul ruinos
i nervuf coccigian. Nervii ruinos i coccigian au
fost studiai la inervaia perineului. Piexul lombosacral
se gsete pe laturile coloanei vertebraie lombare i
lateral de gurile sacrale anterioare, ajungnd inferior
pn la coccis.

PLEXUL LOMBAR (plexus

lumbalis)
Piexul lombar este format din anastomoza
ramu-rilor ventrale ale primelor trei perechi de nervi
lombari, partial din L4, primind i o ramur
comunicant de la ramura ventral a lui 7i2.
Rdcinile plexului au o di-recie mai accentuat
oblic inferior i devin treptat tot mai voluminoase (fig.
196).
n ansamblu, plexul lombar are 0 forma
triunghiu-lar, cu o margine medialn raport cu
vertebrele lombare; de pe marginile lateral i
inferioar pieac nervii colaterali i respectiv terminaii.
El este situat anterior de procesele costiforme, ntre
fascicutele muchiului psoas. Ramurile sale strbat
muchiul psoas, aprnd la suprafaa lui. Raporturile
sale cu muchiul psoas explic dureriie mari n
teritoriul nervilor acestui plex n abcese aie
muchiului.
In general, ramurile ventrale aie lui T12 - Li
for-meaz un trunchi care se divide ntr-o ramur
super-ioar din care pleac nervii iliohipogastric
i ilioinghinai i o ramur inferioar care, mpreun
cu ramura superioar a lui L%, va participa la
formarea nervului genitofemural.

Ramura inferioar a lui /-2, mpreun cu


ramurite ventrale ale lui Lz - La, vor forma un trunchi
din a crei diviziune anterioar pleac nervul
obturator, iar din
cea posterioar nervii:
femurocutanat lateral i femu-ral. Nervui L4 trimite 0
ramur la L5 cu care formeaz trunchiul
lombosacral (truncus lumbosacralis). Aceast
comportare a lui L4 i-a atras i denumirea de "nerv n
furc", el stabilind astfel legtura ntre plexul lombar
si eel sacral.
Ramurile plexului lombar snt legate de
lanul simpatic prin ramurile comunicante (rami
communi-cantes) care tree prin arcadele muchiului
psoas. Cu excepia ramurilor provenite de la L\ - Lz,
celelalte snt formate din fibre postganglionare, Din
rdcina plexului lombar se desprind nervii pentru
muchii ptratul lombelor (Li - L3), psoas (Lz - La) i
intertransversari lombari (I1 - Lz).
Ramurile plexului lombar pot fi mprite n
ramuri colaterale (nervii: iliohipogastric, ilioinghinai,
genitofemural i femurocutanat lateral) i ramurile
terminale (nervii: obturator i femural). Nervii
iliohipogastric, ilioinghinai i genitofemural au fost
studiai la pereii trunchiului.

NERVUL FEMUROCUTANAT
LATERAL (n. cutaneus femoris
lateralis)
Nervul femurocutanat lateral (Lz - Lz) i face
apariia la marginea lateral a muchiului psoas i
ncrucieaz partea anterioar a muchiului ptratul
iombelor, avnd superior nervii iliohipogastric i ilioinghinai. Apoi ncrucieaz creasta iliac i trece prin
fosa iliac, ntr-o dedublare a fasciei iliace, prin intermediul creia nervul femurocutanat lateral drept vine
n raport cu peritoneul, cecul i apendicele, iar eel
stng cu colonul sigmoid. n continuare 'strbate fosa
iliac, aproximativ paralel cu creasta iliac, fiind ncru-

149

l M OUTANAT

ciat de vasele circumflexe iliace profunde. fn


acest raiect poate schmba ramuri cu nervul
femural. Nervul femurocutanat lateral iese din
pelvis printre cele dou spine iliace
anterioare, de obicei posterior de ligamen-tul
inghinal, mai rar printre fibrele acestuia. La
acest nivel, medial de spina iliac anterosuperioar, se afl punctul su dureros.
Ajuns in regiunea anterioara a coapsei, se
afl n unghiul lateral al trigonului femural,
trecnd prin grosimea muschiului croitor, sau
superficial de acesta, pentru a se aeza
lateral de muchi. La acest nivel este
ncruciat de vasele circumflexe iliace
superficial (fig. 197).
Nervul femurocutanat lateral este un nerv
exclu-siv senzitiv. Ramurile sale tree peste muchiul
tensor al'fasciei lata, distribuindu-se pielii din partea
supero-

lateral a fesei i jumtii superioare a feei


antero-laterale a coapsei.
Uneori poate lpsi, fiind nlocuit de ramuri
prove-nite din nervii iliohipogastric si genitofemural.

NERVUL OBTURATOR <n.


obturatorius)

Nervul obturator (L2 - LA) este ramura


terminal medial a plexului lombar. El se formeaza in
grosimea muschiului psoas. La acest nivel, rdcina
sa super-ioar este ncruciat de rdcinile
superioare ale ner-vului femural. Rdcina inerioar
a nervului obturator vine n raport cu procesul
transvers ai Iui .5, de unde pericolul lezrii sale n
rezeciile la care se recurge n caz de sacralizare. n
continuare, nervul obturator co-boar spre articulaia
sacroiliac, avnd lateral nervul femural iar medial
vena lombar ascendent. La ieirea de sub
marginea medial a psoasului, in spaiul dintre L5
i partea lateral a sacrului vine n raport medial cu
trunchiul lombosacral, lateral cu muchiut psoas,
iar prin intermediul acestuia cu vasele testiculare,
respectiv ovariene i cu ureterul, posterior cu ramura
ascendent a arterei iliolombare, iar anterior cu
ganglionii iliaci care-l separ de vena Illac comun.
n continuare, nervui obturator coboar
anterior de articuiatia sacroiliac, acoperit pe fata Iui
anterioara fie de bifurcaia arterei iiiace comune, fie
de originea arterei iliace interne; ntre nerv i arter se
gsesc ve-nele omonime acestor artere. Anterior ests
ncruciat la distan de canalul deferent la brbat
sau de liga-mGntuI rotund la femeie. Apoi se aeaz
n interstiiut dintre fascia muschiului obturator intern
i peritoneu, venind n raport cu ramurile arterei iliace
interne i n special cu artera obturatoare. mpreun
cu artera si vena obturatoare, trece prin aria fosei
ovariene, nervui fiind situat rn partea supero-lateral a
acesteia iar vasele, inferior. Aid, el vine n raport cu
ovarul i cu pa-vilionul trompei uterine, ceea ce
explic nevralgiile nervului obturator n infiamaiile
celor dou organe.
Nervui obturator ajunge astfel n canalul
obturator, constituind elementul eel mai superior al
mnun-chlului vasculonervos obturator. La acest
nivel se mparte n ramurile sale.
Ramuri:
Ramura anterioara (ramus anterior) iese din
pelvis anterior de muchiul obturator extern, ncadrat
de venele obturatoare, care se anastomozeaz
anterior de ea, Coboara mai nti n interstiiul dintre
muchii obturator extern i pectineu, apoi ntre
muchii adductor scurt i lung, dnd ramuri acestora,
i muchiul gracills. De aceea, paralizia nervului
obturator se aso-ciaz cu diminuarea marcat a
adduciei coapselor i afectarea rotajei iaterale a
coapsei. Ea se termin prin ramura cutanat {r.
cutaneus), care perforeaz fascia lata, distribuindu-se
feei mediale a coapsei in treimea mijlocie i feel
mediale a genunchiului. Cunoaterea raporturilor
nervului obturator explic apariia durerilor pe faa
medial a coapsei n afeciuni anexiale (infla-maii
ovar-tromp), iradierea durerilor pe faa medial a
genunchiului n infiamaia articulaiei sacroiliace sau
n herniile obturatoare.

150

'f

.
er

/yg-- 198-TERITORIUL
CUTAhlAT AL H.
OBTURATOR

OBTURATOR

151

N. OBTURATOR

-M
F'MORAL

NERVUL FEMURAL (n.


femoralis) .

/I-

Ramura posterioar (r. posterior)


strbate muchiu! obturator extern i se
aeaz ntre muchii adductor mare i
scurt. Aceast ramur inerveaz muchii
adductor mare i scurt prin ramuri
musculare (rami musculares) i articulaia
oldului, a genunchiului, diafiza femurului,
Uneori, o ramur bine individualizat ajunge
n fosa popli-tee, participnd la inervaia
arterei poplitee.

Nervui femuraf (L-\ - U) este ramura


terminate cea mai voluminoas a plexului
lombar. Situat initial ntre asciculele
muchiului psoas, i face apariia la marginea
lateral a muchiului, fiind ramur lateral a
plexului. n continuare coboar pe muchiu!
iliopsoas, n anul dintre ceie dou
componente ale acestuia, fiind acoperit de
fascia iliac i de peritoneul parietal. Prin
intermediu! acestuia vine n raport la dreapta cu
cecul, iar fa stnga cu colonul sigmoid, cu
mezosig-moidul i cu arterele sigmoidiene,
Aceste raporturi ex-plica durerife n teritoriul
su, aprute n inflamaii, tumori sau T.B.C.
cecal. Nervui femural trece prin lacuna
muscular, fiind separat de artera femurai prin
arcul iliopectineu. La coaps, se afl n trigonui
femural, pe muchiul iliopsoas, acoperit de
fascia cri-broas.
Ramuri:
Ramurile
musculare
(rami
musculares)
pentru
muchii
iliopsoas,
pectineu, croitor, cvadriceps; din acestea se
pot desprinde ramuri pentru femur i pentru
articulaia olduiui.
Ramurile cutanate anterioare (raml
cutanei ante-riores) care perforeaz muchiul

croitor i fascia lata, inervnd pielea feelor


anterioare si mediafe ale coap-sei, cu excepia
teritoriului inervat de nervii genitofe-mural i
obturator.
Nervui safen (n. saphenus) este
singura ramur a nervului femural care

nsoete vaseie femurale. Se afl n teaca


acestora, nconjurnd anterior, n spirai, artera
femurai, fa de care se afl initial lateral i
apoi medial. Ptrunde cu aceastan canalul
adducto-rilor din care ns iese perfornd
membrana vastoad-

:.

152

j7etys

, ,

M.cflufeas

mec//'as
M

ql
af
ea

win

2o38AHUA/LEPLEXUWiSACRAL /
A/ REMUNEA
/&
ductoare
mpreun cu
artera
descendent
a
genunchiului, pentru
a se aeza
subfascial
ntre muchii
vast medial i
adductor
mare,
posterior de
muchiul
croitor.
n
continuare
perforeaz
fascia
gambei
i
devine
satelit
venei
safene mari,
mpreun cu
care poboar
pe
faa
medial
a
gambei
i

piciorufui pn
n apropierea
halucelui. n
traiectul su
d
urmtoarele
ramuri:
ramura
infrapateral
(ramus
infrapatelaris),
care se desparte
din
nervul safen
la
ieirea
acestuia din
canalul
adductorilor,
strbae
muchiul
croitor
i
fascia
lata,
distribuinduse pielii din
jurul patelei;
ramurile
cutanate

mediate ale
gambei (rami
cutanei cruris
mediaies), n
numr
de
dou, provin
din bifurcaia
nervuiui
safen
n
treimea
inferioar a
gambei. Ele
inerveaz
pielea
medial
a
gambei i a
picioruiui,
anastomozin
du-se
cu
ramura
medial
a
nervuiui
peronier
superficial.
Paraliziiie
nervuiui femural apar
n cazuri de frac-turi
ale bazinului sau in
lezarea sa accidental
in
tra-tamentul
chirurgicai al herniilor
inghinale i femurale.
n paralizia total,
flexia
coapsei
i
extensia gambei se
fac cu greutate, pe
seama
muschiuiui
tensor al fasciei lata.
Mersul se face cu
dificultate cu gamba
n
exten-sie,
membrul
inferior
bolnav nedepind
pe
eel
sntos.
Sensibilitatea
n
teritoriul
su
de
distribute
cutanat
este afectat.

PLE
XUL
SACRAL
(plexus
sacralis)

Plexul sacral
este
format
din
trunchiul lombosa-oral
(truncus
lumbosacralis),
din
ramurile ventrale ale.
tui S-\ - S3 i partial
din S4.
Trunchiul
lombosacral
este
format din 0 parte a
ramurii ventrale a lui
U i din ramura
ventral a lui Ls. El
coboar
pe
marginea medial a
muschiuiui
psoas
mare
i
merge
anterior de articulaia
sacroi-liac, napoia
vaselor iliace interne,
pentru a se uni cu
ramura ventral a lui
S-\. Printre rdcinile
trunchiului
lombosacral
trece
ramura
iliac
a
arterei iliacolom-bare.
Ramura
ventral a lui S-\ se
afl pe marginea superioar a muschiuiui
piriform i se unete
la
nivelul
marii
incizuri ischiadice cu
trunchiul
lombosacral,
in
unghiul dintre ele
afindu-se
vasele
fesiere
superioare.
Ramura ventral a lui
S2 se gsete ntre
fasciculele de origine
ale
muschiuiui
piriform i se mparte
ntr-o
ramur
superioar care se
unete cu Si i o
ramur
inferioar
care se unete cu S3.
Ramura ventral a lui
S3 apare la marginea
inferioar
a
muschiuiui piriform,
ntre
ea
i
precendenta aflnduse artera fesier infe-

rioar i se unete
cu
ramura
superioar.a lui S4.

Ramura ventral a
lui S4 se mparte
ntr-o ramur

A
l

53

P
O
S
T
E
R
I
O
R

superioar ce
se unete cu S3 i
rarnura inferioara ce
particip la alcatuirea
nervului coccigian.
De la Si n jos,
dimensiunile
rdciniior
plexului
sacra! diminu. Prile
sale componente se
ndreapt lateral spre
marea
incizur
ischiadic,
dnd
plexului aspectul unui
triunghi a crui baz
corespunde guri-lor
sacrale
anterioare,
vrful
spaiului
infrapiriform, mar-ginea
inferioar,
ramurii
ventrale a lui S3, iar
cea
superioar,
trunchiului lobosacral,
Virful acestui triunghi
se continu cu nervul
ischiadic.

A
L
N
.
C
U
T
A
N
A
T
F
M
U
&

Plexul sacra!,
aezat pe peretele
posterior a! pel-visului,
vine
in
raport
posterior cu muchiul
piriorm;


este acoperit
de fascia acestuia i
de peritoneu! parietal,
prin
intermediul
lor
venind n raport cu
rectul, cu ansele
intestinale, iar la
femeie cu excavaia
rec-touterin.

Din
rdcinile plexului
pornesc
nervi
pentru
muchii
pelvitrohanterieni.
Ramurile
plexului
sacral snt: nervii
fesier superior, fesier
inferior,
femurocutanat
posterior i nervul
ischiadic. Prin aceste
rarnuri e! ner-veaz
senzitiv fosa, partea
superioar
a
coapsei,
feele
antero-laterale
i
posterioare
ale
gambei i piciorului,
iar motor, muchii
regiunii posterioare
a coapsei, muchii
gambei
i
ai

piciorului.

NERVUL
FESIER SUPERIOR
(n. gluteus superior)

Nervu
! fesier superior {i.4 Si) iese din pelvis
prin
orificiul
suprapiriform
mpreun cu vaseie
fesiere
superioare.
Raportu! su la acest
nivel cu planul osos
explic tulburrile n
staiunea biped i n
deplasare,
consecutive
lezrii
sale
i
afectrii
muchilor pe care i
inerveaz.
n
regiunea fesier se
afl mpreun cu
ramura profund a
arterei
fesiere
superioare,
ntre
muchii
fesier
mijlociu i mic. Se
termin m muchiul
tensor al fasciei lata,
inervnd aceti trei
muchi cu care vine
n raport.

NERVUL
FESIER INFERIOR
(n. gluteus inferior)
Nervul fesier
inferior (L5 - S2) iese
din pelvis prin orificiul
intrapiriform, posterior
de nervul ischiadic i
lateral
de
nervul
femurocutanat
posterior. Inerveaza
muhiui fesier mare i
partial
muchii
pelvitrohanterie-nL '

din pelvis prin orificiul


infrapiriform
i
coboar mpreun cu
artera
fesier
inferioara, acaperrt de
muchiul fesier

NERVUL
FEMURA
L
CUTANA
T
POSTERI
OR (n.
cutaneus
femoris
posterior
)
Nervul
femural
cutanat
posterior (Si -S3)iese

6
. PEAQNiSfl
/

mare. Este
situat
posterior sau
medial
de
nervul
ischiadic.
Depee
marginea
inferioara a
muchiului
fesier mare,
trece
n
regiunea
posterioar a
eoapsei, pe
capul lung al
muchiului
biceps
femural,
aezndu-se
apoi
ntre
muchii
biceps
femural
i
Semitendinos
.
Strbate
fascia
gambei,
ramuriie sale
putnd cobor
alturi
de
vena safen
mica, pentru
a
se
anastomoza
cu
nervul
sural.
Ramur'r.
nervii dunium
inferiori (nn. clunium
inferiores)
se desprind din nerv
pe faa profurid a
muschiului
fesier mare, coboar
pn la marginea lui
inferioara,
unde devin
superficial! i se
ndreapt n sus
inervnd
pielea din partea
inferioara a fesei;
ramuriie
perineale (rami
perineales) se distribuie pielii superomediale a coapsei,
infero-medial a
fesei, a scrotului,
respectiv a labiilor
mari.
Nervui
femural
cutanat
posterior inerveaz
faa posterioar a

coapsei
pn
la
jumtatea
spaiului
po-pliteu.

NER
VUL
ISCHIADIC
(n.
Ischiadicus)
Nervul
ischiadic {U - S3) este
eel mai voluminos
nerv al organismului,
avnd la ieirea din
pelvis o lime de 2
cm. El are mare
rezisten la traciune
(cca. 90 kg). Se
formeaz din toate
componentele
plexului sacral, ieind
din pelvis prin partea
cea mai lateral a
spaiulu infrapiriform.
Comprimarea rdcinilor saie n tumori
peiviene sau staza
boluriior fecale n
rect, duce la apariia
de
nevralgii
n
teritoriul
su.
La
ieirea din pelvis,
medial de el, se aff
vasele
fe-siere
inferioare
i
mnunchiu!
vasculoneryos
ruinos intern, iar
posterior,
nervul
femurocutanat
posterior. In regiunea
fesier trece peste
muchii
gemeni,
obturator intern i
ptrat
femurai,
acoperit de fesierui
mare, cobornd n
anui
dintre
trohanteru! mare i
tuberozi-tatea
ischiadic.
n regiunea
posterioar a coapsei
se afl initial medial,
apoi in axul ei,
ncrucind posterior
inseriile muchiului
adductor mare pe
iinia
aspr.
Este
ncru-ciat posterior
de capui lung al
muschiului biceps femural, care trece
dinspre medial spre
lateral. Lateral, vine
n raport cu vastul
lateral, capul scurt al

muschiului biceps i
cu
arterele
perforante,
iar
medial cu muchii
semitendinos
i
semimembranos.
n jumtatea
inferioara a regiunii
popiitee
devine
superficial,
ntre
muchii
semimembranos
i
biceps femural, avnd
anterior i medial, la
distan, vasele popiitee. La acest nivel
se divide de obicei n
cele dou ramuri
terminale:
nervul
fibular
comun
i
nervul tibial, diviziune
care poate avea loc
ns n orice loc al
traiec-tului
su.
Uneori, nervul tibial
poate
trece
prin

orificiu! infrapiriform,
nervul fibular comun
strbtnd muchiul
piriform. n nevralgiile
de sciatic, punctele
dureroase se gsesc
n dreptul spinei iiiace
postero-superioare, la
jumtatea
feei
posterioare a coapsei
sau in fosa popiitee.
ntinderea nervuiui,
prin extensia gambei
i
flexia
dorsal
forat a piciorului,
produce dureri in
aceste iocuri.
in
traiectul
su d ramuri pentru
muchii posteriori ai
coapsei,
pentru
muchiul
aductor
mare
i
pentru
articulaia
genunchiului.
Din
aceast cauz,

1
5

i!

paraiizia sa, la care se asociaz de obicei i paralizia


ramurilor sale terminale, se manifest prin afectarea parial a
flexiei gambei. Flexia gambei nu este com-plet suprimat, ea
putnd i efectuat n oarecare mcur do muohiui
semliendinos, care de obicei nu este afectat, i de muchii
gracilis i croitor. Nervul sciatic, mpreu'n cu ramurile sale
termrale, reprezint nervul extensiei coapsei i al flexiei
gambei.

Dup cum am artat mai sus, nervul ischiadic se


mparte, n partea superioar a fosei poplttee, n ra-muriie sale
terminale: nervul peronier comun i nervul tibia!.

NERVUL PERONIER COMUN (n.


peroneus-fibularis-cummunis)
Nervul peronier comun {LA, - S2) este ramura ter-minal
lateral a nervuiui ischiadic. El se desprinde din acesta n
partea superioar a regiunii poplitee. In bifurcaa nalt a
nervuiui ischiadic, nervul peronier comun are pnn regiunea
poplitee aceleai raporturi cu acesta.
n regiunea poplitee este superficial, medial de
muchiul biceps, care este muchiul su satelt. Trece n
continuare ntre tendonul muchiului biceps femural i capul
lateral al muchiului gastrocnemian i ncon-joar capul fibulei,
fiind aezat ntre os i originea muchlului peronier lung.
Raportul su cu osul explic posibilitatea comprimrii sale n
calusurile fibulei la

acest nivel. Ajuns n dreptul septului intermuscular anterior ai gambei, l perforeaz i ptrunde n regiunea
anterioar a gambei, unde se mparte in ramurile sale.
Ramuri
- nervul sural cutanat lateral (n. cutaneus surae
lateralis) se desprinde din nervul fibular comun nc
din regiunea poplitee, trece peste muchiul gastroc
nemian lateral i inerveaz faa lateral a genunchiului
i antero-lateral a gambei;
- ramura comunicant peronier (ramus communicans peroneus-fibularis) se poate desprinde din ner
vul fibular comun sau din nervul sural cutanat lateral.
Peroreaz fascia gambei n partea ei inferioar i se
unete cu nervul sural cutanat medial;
- nervul fibular superficial (n. peroneus-fibularissuperficialis) se desprinde din nervul fibular comun n
grosimea muchiului lung peronier, ntre acesta i os;
trece distal ntre cet doi muchi peronieri, apoi pe marginea anterioar a rnuchiului peronier al treilea i pe
septu! intermuscular anterior al gambei, care l separa
de muschiul lung extensor al degetelor. n treimea in
ferioara a gambei perforeaz fascia, devine superficial
i se mparte n ramurile sale terminale: ramurile musculare (rami musculares) pentru cei doi muchi pero
nieri; nervul cutanat dorsal medial (n. cutaneus
dorsaiis medialis) i nervul cuianat dorsal intermediar
(n. cutaneus dorsaiis intermedus). Primui trece ante-

rior de articulaia talocrural i de retinaculul muchilor


extensori n raport cu venele superficiale i paralel cu tendonul
muschiului lung al halucelui. Cel de al doilea se ndreapt

et digiti se-cundi medialis), dintre care primul se afl lateral de


artera dorsal a piciorului, continund traiectul nervului fibular
comun rrtre muchii lung i scurt extensor ai halucelui; apoi

7en

c/o
ea/e
a-/p
qc/s

lateral, ncrucieaz superficial muchiul scurt extensor al


degetelor i se aeaz ntre tendoa-nele acestuia pentru
degetele III-IV. Cei doi nervi se impart in nervii digital! dorsali
ai piciorului (nn. digi-tales dorsales pedis). Nervul cutanat dorsal
medial d doi nervi digitali dorsali: unu! pentru faa medial a
halucelui, cellalt pentru feele care se privesc ale degetelor 11111. Nervul cutanat dorsal intermediar d nervii digitali dorsali
pentru feele care se privesc ale degetelor III-IV. Nervii cutanai
dorsali se anastomozeaz frecvent cu nervul sural, care i
poate nlocui uneori; - nervul fibular profund (n. peroneusfibularis pro-fundus) se desprinde din nervul fibular comun, ntre
muchiul lung peronier i fibula, strbate septul inter-muscular
anterior al gambei i se aeaz ntre mem-brana interosoas
i muchiul lung extensor al degetelor.
- Ajuns n regiunea anterioar a gambei este in raport cu
artera tibial anterioar, initial lateral, o ncru-cieaz apoi
anterior, pentru ca n partea distal a gambei s se aeze
medial de aceasta. Se gsete astfel mpreun cu celelalte
elemente ale mnunch'iu-lui vasculonervos anterior al gambei,
n interstiiile musculare descrise la artera tibial anterioar. Ca
i aceasta, distal devine superficial. Nervul fibular pro-fund
trece pe sub retinaculul muchilor extensori, pro-fund de muchii
lung i scurt extensori ai halucelui i n primul spatiu interosos
se mparte n nervi digitali dorsali.
- Nervul fibular profund d urmtoarele ramuri: ra-murile
musculare (rami musculares) pentru muchii re-giunii anterioare
a gambei i pentru muchiul scurt extensor al degetelor; nervii
digitali dorsali pentru fata lateral a halucelui i pentru faa
medial a degetului if (nn. digitales dorsales, hallucis laterales

este ncruciat de muchiu! scurt extensor al halucelui. El se


distribuie articulaiei metatar-sofalangiene a halucelui i feei
laterale a acestuia. Al doilea nerv strbate dorsul piciorului,
profund de muchiul scurt extensor al degetelor, ncrucinduse diferit cu vasele dorsale ale piciorului. Se distribuie
articulaiilor metatarsofalangiene ale degetelor II-IV i feei
mediale a degetului II.
- Privind n ansamblu, constatm c nervul fibular
comun este nervul muchilor flexori dorsali i abduc-tori ai
piciorului, precum i al muchilor extensori ai degetelor;
muschii peronieri pe care i inerveaz au i rol n meninerea
bolii piciorului. De aceea, in parali-ziile sale, n afar de
tulburrile de sensibilitate in te-ritoriul su, apar: stepaj de
partea bofnava prin paralizia muchilor flexori dorsali ai
piciorului, individul flectnd de aceea exagerat gamba, pentru a
nu lovi solul cu vrful piciorului, abolirea extensiei degetelor,
prbuirea bolii piciorului n "varus equn", dfnd picio-rul plat
paralat'ic.

- NERVUL T1BIAL (n. tibalis)


- Nervul tibia! (LA - S3) este ramura de bifurcaie rnedial
a nervului ischiadic, mai voluminoas dect nervul fibular comun.
Continu direcia nervului ischiadic naxul fosei poplitee acoperit
de fascia gambei, fiind cel mai lateral i superficial element al
mnun-chiului vasculonervos popiiteu. La acest nivel, la indivizii slabi, poate fi palpat sub forma unui cordon vertical.
-

Subcutanat se gsesc afluenii venei safene mici, aceasta


vrsndu-se n vena poplitee, lateral de nerv. O anastomoz a
sa cu vena safen mare ncru-cieaz posterior nervul tibial.
Vasele poplitee i un strat de esut adipos l separ de faa
posterioar a articulaiei genunchiului. fn continuare, trece
printre

157

WS
;

C
U
T
A
N
A
r
A
A
M
f
M
B
A
U
l
t
/
i
-

-
.po
sfe
r/o
r)
-

1
5
8

&

d/b

j/aj
es
pro

Aa.-m

e/a/ars
aa
filanfct
resr

efn.p/

e/v?.
filar/fares

cele dou capete ale muchiuiui gastrocnemian, pe


muchiul popliteu i apoi pe sub arcada muchiul
so-lear. El este separat de muschii popliteu i tibial
posterior prin confluentu! format din unirea venelor
tibiale anterioare i posterioare i de bifurcaia
arterei tibial anterioar.
- n regiunea posterioar a gambei se afl ntre
muchiul triceps i muchii profunzl, trecnd prin ace-leai
interstiii musculare ca i vasele tibiale posterioare. Acestea
se gsesc mai nt anterior apoi medial de nerv.
- n treimea distal a gambei se ndreapt medial,
ieind de sub tendonul lui Achile i ptrunde n anul retromaleolar medial. Raporturile sale la acest nivel au fost
descrise la artera tibial posterioar. n anul retromaieolar
medial se bifurc n cele dou ramuri terminate: nervii
plantar medial i lateral (pentru raporturile bifurcaiei vezi
artera tibial posterioar).
- Ramuri
- ramurile musculare (rami musculares) pentru
muchii posteriori ai gambei, pentru artera peronier
i pentru oasele gambei;
- nervul interosos af gambei (n. interosseus cruris) situat pe membrana interosoas d ramuri pentru
aceasta, pentru articulaiile tibiofibular i taiocruraf,
pentru faa posterioar a tibiei;
- nervul sural media! (n. cutaneus surae medialis)
se desprinde n fosa poplitee i coboar ntre capetele
muschiului gastrocnemian, mai ntfi sub fascia gam
bei, apoi n grosimea ei, iar la nivelul tendonului lui
Achile, ntre fascie si piele. In acest traiect se gsete
lateral de vena safen mic. In treimea superioar a
gambei se unete cu ramura comunicant a nervului
fibular i formeaz cu aceasta nervul sural (n. suralis).
Acesta trece lateral de tendonul lui Achile, ocoiete
maleola fibuiei i se termin pe marginea lateral a
piciorului. Din nervui sural se desprind ramurile calcaneene laterale (rami calcanei laterales) pentru pielea

de pe faa lateral a calcaneului i nervui cutanat


dor-so-lateral (n. cutaneus dorsalis lateraiis) pentru marginea laterals a piciorului i a degetului V;
- ramuriie calcaneene mediate (rami calcanei mediales) se desprind din nervul tibial n an'ul retro-maleolar i inerveaz faa medial a clciului;
- nervul plantar medial (n. plantaris medialis) de
la bifurcaie nsoete vasele omonime pn la baza
primului metatarsian. Se termin prin trei nervi digitaii
plantari comunl (nn. digitales plantares communes)
care se gsesc in primele trei spaii interosoase, ntre
aponevroza piantar i muchiul scurt flexor ai degetelor. Ei se impart n nervi digital! plantari proprii {nn.
digitales plantares proprii) pentru feele care se privesc ale primelor patru degete. Nervul digital plantar
pentru faa medial a halucelui se desprinde criiar din
nervul plantar medial. Nervul plantar medial inerveaz
muchii lojei mediale, scurt flexor a! degetelor, primii
doi muchi lombricali i articulaiile respective ale de
getelor;
- nervul plantar lateral (n. plantaris
lateraiis)
nsoete vasele omonime pn la tuberozitatea metatarsianului V, avnd aceleai raporturi cu acestea. Se
mparte ntr-o ramur superficial i alta profund. Ra
mura superficial^ (ramus superficial is) d nervii digital!
plantari comuni (nn. digitales plantares communes),
din care pleac nervii digitaii plantari proprii (nn. digi
tales plantares proprii) pentru al patruiea spaiu interdigital, pentru faa lateral a tegumentului degetului V
i o anastomoz pentru al treilea nerv digital plantar
comun. Ramura profund (ramus profundus) se afl
n profunzimea lojei plantare mijlocii, nsoind arcul
plantar al arterei plantare laterale, avnd aceleai ra
porturi cu aceasta. Ea se distribuie muchllor plantari
lateral*, muchi interosoi i lombricali lateral!, adductorului halucelui, uneori capului lateral al muschiului
scurt flexor al halucelui i articulaiilor corespunztoare.

- In ansamblu, din punct de vedere motor, nervul


tibial se distribuie muschiior fiexori plantari ai piciorului i
flexori ai degetelor. De aceea, Tn paralizia sa sste abolit
flexia degetelor i flexia plantar i adducia piciorului. fn
aceast situaie, muchii posteriori ai gambei se atrofiaz.

159

BIOMECANICA MEMBRULU1 INFERIOR


-

ARTICULAIA OLDULUI

- Articulaia oldului este o articulaie sferoidal cu trei

grade de libertate i conducere ligamentar. Ma-rea


dezvoitare a ligamenteior sale economisete ora
muscular, mpiedicnd cderea trunchiului, n special
posterior. Din punct de vedere biomecanic, oldul se
comport ca un segment aezat ntre trunchi i membrul
inferior, permind acestuia s participe att la os-cilaie, n
faza de pendulare a mersului, ct i la stabilizare, n faza
de propulsie. Mrirea diametrului transvers al pelvisului la
om i marea lungime a colului femural au dus la
ndeprtarea celor dou tuberoziti ischladice de capul
femural, ceea ce a permis crete-rea braului prghiei i a
fortei de aciune, ducnd astfel la economia de for
muscular. Lungimea i oblicita-tea colului intervin, de
asemenea, n asocierea micrilor de rotaie la celeialte
micri. Micrile care se fac n aceast articulaie snt flexia
i exensia. Dac micrile ar fi pure, axul ar fi transversal
i ar trebui s treac prin trohanterul mare i prin fosa
capului femural, el corespunznd astfel axului anatomic ;al
co-luiui i capului. Dar, flexia se asociaz cu o micare de
rotaie medial, iar extensia cu rotaie lateral, fapt care
face ca axul s corespund axului central al ace-tabulului.
- Flexia const n ridicarea i apropierea coapsei de
peretele anterior al abdomenuiui, Dac flexia coapsei se
asociaz cu extensia gambei, amplitudinea primeia este de
90, pe cnd dac gamba,este flectat, amplitudinea
coapsei ajunge la 130. h flexia coapsei se reiaxeaz fibrele
anterioare ale capsulei articuiare precum i ale ligamentului
iliofemural, pe cnd fibrele posterioare ale capsulei, ale
ligamentului capului femural i muchii posteriori ai coapsei
se opun micrii. n cazul asocierii acestei micri cu flexia
gambei, micarea este limitat i de contactul feei
anterioare a coapsei cu peretele anterior al abdomenuiui.
- Agenii motori ai flexiei snt mai bine reprezentai ca
ai extensiei. Muchii fiexori snt lungi i puternici; ei au
suprafaa de seciune total mai mic ca cea a
extensorilor. Cu cea mai mare eficacitate intervin muchii
iliopsoas (fiind eel mai puternic flexor al coapsei), tensor al
fasciei lata, croitor i drept femural. Muchiul psoas
intervne n special prin componenta sa de lungime, pe cnd
muchiul iliac prin cea de for. Datorit ponderii mari pe
care o are fa de ceilali fiexori, n paraliziile sale mersui
este greoi, sinergitii iui fiind mai slabi. Din muchii
enumerai, el este sin-gurul care ridic coapsa i peste
orizontal. La ridicarea coapsei peste orizontal mai
particip muchiul pectineu i fibrele anterioare ale
muchiului fesier mij-

lociu i mic. n flexia pn la orizontal mai parties


muchii adductori i gracilis.
- Extensia este micarea invers, amplitudinea sa
medie fiind de 115-120. Ea este limitat de fibrele
anterioare ale capsulei, de ligamentul iliofemurai i chiar de
ligamentul ischiocapsular. Ligamentul iliofemural are n
aceast privin o comportare deosebit, el fiind eel mai
puternic din corp i mpiedicnd orice ncercare de extensie
a coapsei dincolo de vertical (hiperextensia). n micrile
de baiet sau patina], hi-perextensia coapsei este numai
aparent, deoarece n realitate este vorba despre o flexie a
articulaiei ol-duiui opus i o accentuare a lordozei lombare.
Muchii extensori snt: fesier mare (eel mai puternic
extensor, muchi prin excelen antigraviiaional), fibrele
posterioare ale fesieruiui mijlociu i muchii posteriori ai coapsei;
participare
mai
slab
au
muchii
pelvitrohanterieni, Muchil adduetori i gracilis se
comport ca extensori n flexiile fcute dincolo de orizontal. Extensorii snt n general muchi scuri i puternici,
avnd suprafaa de seciune total mai mare ca a flexorilor.
- Adducia i abducia se efectueaz n jurul unui ax
sagital ce trece prin'centrul capului femural.
- Adducia de amplitudine mai redus (10) este
limitat de ntlnirea coapselor, iar dup ncructarea lor de
ctre iigamentele capuiui femural i ischiofemu-ral, de
fibrele superioare ale celui iliofemural i de muchii
abductori. Dac coapsa este fiectat, ea poate depi
linia median, n caz contrar se opree aici. Muchii
adductori snt relativ lungi, dar foarte puternici i snt
reprezentai de: cei trei muchi adductori, pectineu,
iliopsoas, gemenii pelvini, obturator intern, ptrat femural,
muchi cu originea pe tuberozitatea is-chiadic, fibrele
inferioare situate sub axul micrii ale fesierului mare i
graciiis la membrul extins. Contractia simultan a celor trei
adductori de la ambele memb're apropie cele dou coapse.
- Abducpa are amplitudinea de 80 cnd coapsa
ese extins i de 140 cnd coapsa esten hiperflexie (de
exemplu, la natere). Ea este limitat de iigamen-tul
pubofemura! (in special cnd coapsa este flectat), de
fibrele superioare ale ligamentului iliofemural cnd coapsa
este in extensie, de fibrele muschiior adductori i de
contactul colului femural cu ma'rginea acetabu-lului.
Muchii abductori snt mai slabi reprezentai: fibrele
anterioare ale fesieruiui mijlociu, fesierui mic, tensorul
fasciei lata, croitor, dreptul femural, fibrele superioare ce se
insera superior de axul micrii pe trac-tul iliotibial al
fesierului mare, iar la coapsa flectat, muchiul piriform. In
general, abductorii snt muchi scuri i relativ puternici.
- Roiaia se face n jurul unui ax vertical ce trece
prin-capul femural.
- Roiaia laeral este de 15 Ia coapsa extins i
ajunge la 100 la coapsa flectat i abdus, cu ligmentele relaxate. Ea este frnat de'ligamentui capului
femural, de ligamentul iliofemural i ligamentul pubofemural i de muchii antagoniti! Agenii ei motori, mai
puternici ca ai rotaiei mediaie, snt: fesierui mare, pectineul,
adductorii, croitorul, muchii pelvitrohante-

160

//V F1X/A

rieni, muchiul iliopsoas - datorit fibrelor sale


spira-late, i fesierii mijlociu i mic, prin fibrele lor posterioare.
- Rotapa medial este de 35 dac caapsa este
extins. Ambele tipuri de rotaie a coapsei antreneaz i
micri ale restului membrului inferior, prin interme-diul
articulaiei genunchiului. Astfel, dac gamba este flectat,
este i ea antrenat n rotaia coapsei. Dac gamba este
extins, piciorului i se impun mcri de lateralitate. Rotaia
medial este limitat de ligamen-tele ischio- i iliofemural i
de muchii antagonist!. Agenii motori snt muchii fesieri,
mijlociu i mic, prin fibrele lor anterioare, graciiis, adductorul
mare prin fi-breie inserate pe membrana vastoadductorie,
dreptul femural, bicepsul. Uitimii doi se comport ca rotatori
mediali sau laterali, dup poziia medie n care se afl
coapsa. fn general, muchii rotatori snt scuri i relativ siabi.n
- n circumducpe, capul femurului se nvrtete n
acetabul, epifiza distal descriind un cere, iar diafiza un
con.
-

ARTICULARA GENUNCHIULUI

- Articulaia genunchiului este o articulaie cu


conducere ligamentar. Datorit ligamentelor puter-nice i
muchilor motori, articulaia genunchiuiui este una dintre
cele mai soiide din organism, iuxaia rau-matic fiind foarte
rar. Ea funcioneaz dup princi-piui prghiei de gradui
trei, rezstena fiind la nivelul gambei, fora la inseria
muchiior flexori i extensori, iar sprijinul n articulaie. In
aceast articulaie se fac micari de flexie-extensie, rotaie
mediai i lateral i n anumite condiii de lateralitate.
- Flexia este micarea n care faa posterioar a
gambei se apropie de faa posterioar a coapsei. Flexia
maxima are amplitudinea de 50.
- Extensia este micarea invers, aplitudinea ei fiind
de 180.

- Ele au loc in etajul superior al articulaiei genunchiului. Cele dou micri se pot executa n treimo-duri i
anume: prin deplasare femurului pe tibie (de exemplu, n
poziia de sprijin pe sol), prin deplasarea tibiei pe femur (de
exemplu, n poziia eznd) i prin micarea simultan a
ambelor oase (de exemplu', pen-dularea gambei n mers).
- Axu! micrii este transversal, trecnd prin condilii
femurali, dar exist deosebiri n comparaie cu alte ar-ticulaii
datorit conformaiei feelor articulare.
- In primul rnd, condilii femurali nu snt sferici, pro-filul
lor reprezentnd o curb spiral a crei raz este mai mare
anterior {53 mm) dect posterior {16 mm). Astfel, suprafaa
condiliior femurali este mai lung dect cea a feelor
articulare tibiale. Din aceast cauz, ei se vor deplasa mai
nti prin rostogolire i apoi prin alunecare. Faza de
rostogolire, mai redu's, rncepe cnd gamba este n
extensie i se termin cnd aceas-ta face cu coapsa un
unghi de 160. Dac aceast faz ar fi mai ampl, ar exista
riscul ca cei doi condili femurali s prseasc contactul cu
platoul tibial, aa cum se ntmpl n luxaie. Faza de
alunecare comple-teaz flexia pn la 50. Micarea
condililor femurali poate fi astfel comparat, n ansamblu,
cu aceea a unei roi de automobiii care n prima faz
ruleaz pe sol, astfel c fecrui punct de pe suprafaa
corjdilului femural i corespunde un punct distinct tibial. fn
faza a doua, micarea este comparabil cu aceea a unei
roi de automobil care patineaz pe sol, cu puncte
succesive condiliene intrnd n contact cu aceiai punct
tibial, Din aceast cauz, axa de micare n flexie-extensie
ocup poziii succesive, care se nscriu pe o curb evolutiv,
la care axul lung al tibiei rmne tangent.
- In flexie, axul se deplaseaz superior i posterior, iar
n extensie invers. ntr-adevr, dac se iau n extensie dou
repere simetrice, unul pe femur i altui pe tibie, se constat
c, n timpul flexiei, ele se depla-seaz diferit, punctul tibial
mai puin dec eel femural. n aceste micri snt antrenate
i meniscurile, datorit faptului c snt mai subiri n centru
dect la perrferie. Ele snt mpinse de condifii femurali, dar
accidental pot fi prinse ntre acetia i platoul tibial, i astfel
le-zate. Spre deosebire de meniscul medial, ce! lateral este
mai rezistent i mobil, fiind protejat de muchiul popliteu. De
aceea, mai frecvent este lezat eel medial. Micrile lor pe
tibie se rezum numai la modrficarea formei, cci
extremitile lor snt fixe. Ele formeaz cu platoul tibia! o
suprafa de primire menisco-tibial concav, care
centreaz micarea condililor femurali. n extensie,
meniscurile i mresc raza de curbur (in deschidere) iar
partea lor anterioar se deplaseaz nainte, iar n flexie se
deplaseaz posterior, adaptndu-se la forma condililor
femurali.
- A doua particularitate a acestor micri n articulaia genunchiului este faptul c n poziiile extreme, flexia
se asociaz cu un grad de rotaie medial, iar extensia cu
rotaie lateral. Aceast asociere mrete gradui de
deplasare al meniscurilor.
- Rotula nsoete micrile tibiei, fiind solidarizat de
aceasta prin ligamentul rotulian. Ea coboar n

flexie, putnd ajunge n contact cu tibia i se ridic


in extensie, cnd poate ajunge superior de trohlea femural. Urmrirea excursiilor ei arat c la nceporea flexiei
ea vine n contact cu tibia numai prin treimea ei
inferioar, n flexia de 45 prin treirnea ei mijlocie, iar la
peste 60 prin treimea ei superioar. Deplasarea ei
urmeaz un traiect concav lateral. Astfel, ea se deplaseaz initial medial, ptrunde n anul trohieei, iar apoi

161

se abate lateral, nct n flexia maxima cores-punde


condiluiui lateral. Aspectul acestui traiect se datoreaz
proeminenei anterioare mai mari a condiluiui femural
lateral, n partea lui superioar. compa-rativ cu eel medial.
n ansambtu, aceast deplasare mpiedic ca presiunea
mare s se gseasc n aceeai zon a cartiiajului. Unii
autori consider c pe faa posterioar a rotulei ar exista
chiar trei creste transversale determinate de zonele de

contact ale osului cu femurul n flexie. Datorit grosimii ei,


rotula menine n extensie tendonul muchiuiui cvadriceps
la distan de trohleea fernurala.
- Flexia este frnat de muchiul cvadriceps, de ligamentul rotulian, de fasciculele posterioare ale ligamentului ncrucisat anterior i de fibrele anterioare ale celui
posterior. In flexia complet, ligamentul colateral fibular se
relaxeaz, pe cnd eel tibial rmne uor ntins. n ffexia
medie se realizeaz relaxarea ambelor ligamente colaterale.
- Extensia este limitat de ligamentele posterioare ale
genunchiului, de cele cclaterale, de fasciculele anterioare
ale [igamentului nciuciat anterior i de cele posterioare
ale celui posterior. Secionarea ligamente-lor ncruciate nu
afecteaz extensia, cj numai /lexia. Deci, soliditatea
articulaiei es.te asigurat de acestea in flexie i de
ligamentele colaterale Tn extensie. in ultima etap a
extensiei, cnd acestea se cornbin cu rotaia medial a
femurului sau lateral a tibiei, ligamentul ncruciat
anterior se relaxeaza, fapt ce per-mite continuarea
micrii. Aceasta face ca pe gamba extins s nu mai fie
necesar aciunea muchilor. Femurul i tibia formeaz
astfel o coloan 'rezistent, care d stguran n mers;
flexia nu se va mai putea realiza pn ce nu se produce
roavia n sens invers.
- Agenii flexori snt n piimut rnd muchii biceps,
semitendinos i semimembranos i apoi c'roitorui, gra-cilis,
gastrocnemian i popliteu. Cel mai puternic extensor este
muchiul cvadriceps, ajutat de muchiul tensor al fasciei
lata. Muchii extensori au for i vo-lum mai mare, fapt
expli'cabi! prin rolui1 lor antigravi-taional. Filogenetic,
acest exces apare odat cu staiunea biped. Chiar la
maimue:le evoluate, muchiul cvadriceps are un rol
stabilizator incomplet, acestea mergnd nc cu genunchii
uor flectai, El are rolul de a mpiedica prbuirea
genunchiului. Cnd contraciile sale snt deosebit de
puternice, pot duce la rupturi ale tendonului su, ale I
igamentului rotulian sau la fracturi ale patelei si la smulgeri
ale plaioului tibial.
- Rotapa se realizeaz numaj la gamba flectat. St5
poate produce rotaia medial i lateral fie a gambei, fie a
coapsei. Axul micrii este vertical i trace prin centrul
eminenei intercondiliene. Micarea se execut

n etajul inferior al articulaiei genunchiului.


Deplasrile meniscurilor snt mai reduse. In rotaia laterala
a femurului, meniscul lateral este mpins posterior iar eel
medial anterior. Rotaia medial are o amplitudine de 5-10
i este frnat de ligamentele ncruciate, pe cnd cea
lateral ajunge la 40, fiind frnat de torsionarea
ligamentelor colaterale. Desigur c, odat cu gamba, este
antrenat i piciorul.
- Muchii rotatori mediali snt: croitor, gracilis, semitendinos, semimembranos, popliteu i gastrocnemian
medial. Rotaia lateral este efectuat de muchii:
biceps, tensor al fasciei i gastrocnemianul lateral. Reiese
c muchii rotatori mediali snt mai pu-ternici, fapt
explicabil prin aceea c rotaia medial combinat cu
flexia snt micrile mai obinuite ale genunchiului.
- nclinapa laterala este o micare pur pasiv, executat de examinator la invidul cu coapsa fixat i cu
gamba in semiflexie. Ea este limitat de ligamentele
colaterale i ncruciate, rolul acestora fiind mare in mers.
- ARTICULAHLE GAMBEI
- Gamba prelungete, n ortostatism, axul biodina-mic
al coapsei, transmind astfe! greutatea trunchiului la picior.
Aceasta se face prin intermediul tibiei, al crei ax lung
corespunde axului biodinamic al gambei. Gamba se
comport dup principiile prghiei de gra-dul111.
- Fn articulaiile dintre tibe i fibula se fac micri de
mic amplitudine, n care nu intervin muchii. To-tui,
aceste micri snt necesare pentru executarea micrilor
n articulaia gleznei.
- In sindesmoza tibiofibular se realizeaz micri de
deprtare i apropiere ntre oasele gambei, aceste micri
nsoind flexia dorsal i plantar a piciorului. Ele se
datoreaz trohieei talusului, care este mai iat anterior dect
posterior, fn prima parte a flexiei dorsale, partea ngust a
trohieei se afi n scoaba tibiofibular. Ulterior, ea ptrunde,
prin partea sa anterioar, ntre cele dou oase i le
desparte. Concomitent, ligamentele care leag oasele se
ntind. Aceste ligamente tre-buie s fie suficient de
rezistente pentru a mpiedica deprtarea epifizelor distale,
dar i suficient de ela-slice pentru a permite deprtarea
lor cu 1-2 mm i apoi revenirea lor. De aceea, lezarea lor
duce la dias-tazis tibiofibular, rt care statica i micrile
piciorului snt compromise. n flexia plantar, lucrurile se
petrec invers, epifizele distale apropiindu-se, iar partea
ngust a talusului ptrunde ntre ele. Ligamentele se
relaxeaz.
-

ARTICULAIA TALOCRURAL

- Articu.'aia talocruMla este un ginglim. Ea are atit rol


static n pstrarea echilibruiui gambei pe picior, eft i rol
dinamic n micrilo piciorului n mers. Talusul, os pe care
ni.i se insert nici un muchi, prin poziia lui, are rol at' n
static, ct i n dinamic. El este solidar cu oase.'e
piciorukii n flexia aeestuia pe gamb i solidar cu gamba n
rnicrile piciorului. Astfel, n
-

162

'o-

Axu

xuiartic fah -crurale

(4ft#flC/
-

static prin e! se transmit forele de


presiune la gamb, la cele dou arcuri
plantare. El este solid fixat ntre cele dou
maleoie, care n acelai timp i ofer i o
oarecare protecie, aceasta contribuind la
solidi-tatea articulaiei gleznei. Din aceast
cauz, luxaia la acest nivel este destul de
rar.
- Micrile posibile n articulaia alocrural
snt flexia dorsal (flexia) i iexia plantar (exensia)
a pi-ciorului, care se fac n jurul unui ax transversal
ce unete vrful celor dou maleole trecnd prin
corpul talusului.
- Flexia dorsal const n apropierea dorsului
pi-ciorului de faa anterioar a gambei. Ea se
realizeaz fie prin ridicarea dorsului piciorului spre
gamb, concomitent cu coborrea calcaneului, fie prin
nclina-rea anterioar a gambei. n aceast micare,
trohleea talusului este fixat n scoaba tibiofibular
de ctre Hgamentele coiaterale, ceea ce nu mai
permite micri de lateralitate ale piciorului n
aceast articulaie. Flexia dorsal va fi limitat de
asciculele posterioare ale ligamentelor coiaterale, de
tendonul lui Achile i de contactul dintre colul
talusului cu marginea ante-rioar a scoabei
tibioperoniere. Agenii motori snt muchii regiunii
anterioare a gambei, care tree anterior de axul
micrii. Amplitudinea micrii este de 15-20,
- Flexia plantar este micarea invers, de
deprtare a dorsului piciorului de faa anterioar a
gambei. Este mai ampl dect precedenta, ajungnd

la 45. Ea este limitat de fasciculele


anterioare ale ligamentelor coiaterale i de contactul
talusului cu marginea posterioar a scoabei
tibiofibulare. Agenii motori tree posterior de axul
micrii i snt reprezen-tai de muchii posteriori ai
gambei, cu excepia muchilor popliteu i peronieri.
Rolul eel mai important l are muchiul triceps sural. In
general, muchii flexori plantari snt mai puternici
dect antagonitii lor, fapt expiicabil prin aceea c au
aciune antigravitaional, mpiedicnd tendina de
nclinare anterioar a gambei. n mers, iau punct fix
pe piciorul de sprijin i menin astfel gamba vertical.

ARTICULATIILE
PICIORULUI
. '
-

- Articulaiile subtalar, talocalcaneonavicular


i calcaneocuboidian, dei distincte anatomic, se
com-port totui ca o unitate functional. Aceasta face
ca, dei avnd fiecare un ax propriu, micrile s se
fac n jurul unui ax rezultant sau de compromis. n
am'cu-laia subtalar se produc micrile de
inversiune (su-pinaie) i de eversiune (pronaie). In
inversiune, marginea medial a piciorului este
ridicat, pe cnd cea laterals este cobort.
Eversiunea este micarea invers. Dar aceste micri
se completeazn celelalte articulaii ale tarsului i n
primul rnd n articulaia cal-caneocuboidian. Din
cauza participrii ambelor arti-culaii, axul migreaz
n cursul micrii, existnd astfel axe instantanee:
acestea pot fi nlocute printr-un ax de compromis
care trece oblic spre inferior, posterior
-

i lateral prin colul talusului, sinus tarsi i

163

strbato

cal-caneul,

ieind

pe

fata lui

latp;,ai, n opropierea trot ileei peroniere. In


afar de aresta ma', exist un ax transversal
al articulaiei t^ocrurale, ct i unul sagital al
articulatiei medio-tar^ne. h jurul ultimului se
pi oduc micri pure de pr,Onaie .'i de
supinaie. Datoritns triplet obliciti. a axU|Uj
$e compromis, supine >tia se asociaz cu
r
F
jCjducia , cu un grad de flexie d orsal, ar
pronai^ cu ak(jUC,ja j Cu flexia plantar. Astfel,
micrilp pjCjoruiuj snt'n 'realitate micri
cornbinate. In mvp- (.junei navicuiaruf alunec
medial i inferior pe (?/)''-'(tc.lusvjlui, nct
partea supero-lateral a acestuia [s'.nne
des-coperit; n acelai timp, calcrmeul se
incin lateral n juruS ligamenului interosos
i.alocalca-f.ar partea sa posterioar se
ndieapt lateral; n fit micEire, calcaneul
antreneaz i cuboidul, dou oase fiind
solidarizate
prin
ligamentul
cal-canf
ocuboidiin plantar. n evers^une, lucrurile se
pe-trec, invers. invtrsiunea este limitat de
pa'tea lateral a 'jgamentului Salocalcanean
interosos i de muchii P' aronieri, iar
eversiunea de muchiul tibial i de liga-'
nentul deltoid.
- Agenii motori ai inversiunii snt sitjai
postero-medial de'axul micrii, fiind reprezentaJ
de muchii posterior ai gambei, cu excepia
much;ului popliteu. Ei snt mai bine reprezentai
dect antagonist lor; nu-mai muchiu', triceps sural,
cel mai puternic dintre ei, ciezvolt' o fo'rt egal cu
a tuturor mucliilor caro pro-duc eversiun'e.
Expiicajia se datoreaz faptu'.ui c vnuchii care
produc inversiunea snt muchi antigra-vitaionali.
- Agen'cii motori a-: eversiunii tree lateral de
axul micrii i snt mt^chi'. peronieri n prirnul rnci,
ajutai de'musc'nii rpgiunii anterioare a gambti.
Muchiul tibial ante^"or partici'p la una sau li
cealalt din mici*
- n ce privete muchiui lung extensor al
haluce-iui, el trece chiar ntre axul articulatiei
subtalare i cel al articulatiei mediotarsiene. Deci,
teoreti^fiind sttuat
- fyowraza plantar*

medial de arliculaia medio-tarsian, ar trobui


s pro-duc inversiunea n aceast articulaie,
darfind lateral de axul de compromis, ar trebui s
produc eversiunea. n realitate, el acioneaz
asupra articulatiei tibio-talare care este mai mobil.
- In aceste micri, talusu! se soidarizeaz cu
oa-sele gambei, permi'md producerea micrilor n
ceie-lalte articulalij. Funcionarea simultan a
articulaiilor talocalcaneene i medio-tarsian se
datoreaz att conforrr.'aiei feelor arliculare, ct i
ligamentelor pu-ternice care le unesc.
- n partea anterioar a tarsului, feele
articulare snt plane, permind micrl de
alunecare care le complete&iz pe precedentele,
asigurndu-se totodat elasticitatea tarsului in timpul
mersutui.

BOLTA PICIORULUI

- In ansamblu, piciorul este astfel alctuit, nc'rt


tre-buie pe de o parte s asigure sprijinul ntregului
corp iar pe de alt parte s asigure mobilitatea
acestuia. Reaiizarea acestor funcii este posibil
datorit struc-turii sale boltite.
- Astfel, piciorul prezint un arc longitudinal
(arcus pedis longitudinalis) format dintr-un arc medial
(pars medialis) i unul lateral (pars lateralis) i o bolt
irans-vers (arcus pedis transversalis). Arcul medial
al boltei longitudinale este format din talus, navicular,
cuneiform i primele trei metatarsiene. Arcul lateral
este format din calcaneu, cuboid i ultimele
dou metatarsiene, In partea posterioar a
piciorului, arcul medial se suprapune peste cel
lateral. Prin faptul c osul cuboid se afl ntre
calcaneu i cuneiformul lateral, poate fi socotit c
intr oarecum i n alctuirea arcului medial,
contribuind astfel la unirea celor dou arcuri. Prin
aceast poziie el reprezint cheia de bolt. Bolta
transversal pornete de la cuboid prin cuneiforme,
avnd nlimea maxima la niveiul cunei-formului II. O
a doua bolt ransversal ar corespunde capetelor
metatarsienelor.

Sf. Jv/?
<? />
era/? / 'er

Ff'q.2.%6-

164

(II

/=.
-

P/C/08UW/.

- In acest fel piciorul se sprijin posterior pe calcaneu iar anterior pe capetele metatarsienelor i n special
pe al primului. La realizarea contactului cu so-lul particip i
marginea lateral a piciorului. Arcul lateral, care este mai
puin boltit, reprezint arcul de sprijin, pe chd eel medial,
care este mai nalt, intrnd n contact mai puin cu supraaa
de sprijin, reprezint arcul de miscare.
- Bolta piciorului se deosebete de bolile ntlnite n
tehnic, att prin faptul c are de suporlat greutatea variabil
a corpului, ct i prin faptul c nici liniile de for i nici
punctele de sprijin nu snt constante. De aceea este
necesar ntrirea ei, la care contribuie mai muli factori.
- In primul rnd conformaia oaseior piciorului, la
care feele dorsale snt mai iite dect ceie plantare. h al
doilea rnd, trabeculele osoase snt dispuse toc-mai pe
direcia arcurilor piantare. Talusul are rolul de a prelua
presiunea de la gamb i de a o transmite prin punctele de
sprijin ale piciorului cjre sol. De aceea, trabeculele sale
continu pe cele ale tibiei la niveiul trohleei sale. De la
trohlee pornesc dou sis-teme trabeculare, unuf spre
tuberozitatea calca-neean i altul spre articulaia
talonavicular, continund'u-se cu cele din oasele arcului
medial. n calcaneu, un prim sistem pornete de la sinus
tarsi la cuboid i apoi la ultimele metatarsiene, iar un al
doilea sistem de trabecule se ndreapt spre tuberozitatea
sa.
- n al treilea rnd, n ntrirea boitei intervin cu rol
pasiv mijloacele de articulaie. Ligamentele solidari-zeaz
oasele, avnd rolui cimentului dintre pietrele de construcie.
Aponevroza plantar unete punctele de sprijin ale boltei i
mpiedic ndeprtarea pilierilor. De aceea, secionarea ei
duce la prbuirea piciorului. Rol similar l au toate
ligamentele plantare.
- In al patrulea rnd intervin muchii care au rol activ
prin tonusul lor i prin contraciile lor globale, care previn
turtirea arcurilor. Astfel, n meninerea arcului longitudinal
medial intervin muchii profunzi ai regiunii posterioar a
gambei i muchii care acio-

OJOASlA

neaz aupra halucelui; n meninerea arcului lateral,


muchii lung peronier si cei ai degetului mic, iar n
meninerea boltei transversale, n primul rind
muchiul lung peronier, ajutat de muchiul tibial
precum i de muchii adductori ai haiucelui.
Muchii lungi stabi-lizeaz ntregul arc longitudinal,
pe cnd cei scuri asi-gur pstrarea echilibrului i
adaptarea piciorului la contactul cu neregularitile
solului. Muchiui lung flexor al halucelui reprezint
o ntrire ntre sustenta-culum tali i primul
metatarsian, pe cnd muchiul tibial posterior ntre
subtentaculum tali i cuneiformul medial.
- Degetele au rolul principal de a crete suprafaa de
sprijin a piciorului, micrile tor prezentnd impor-tan
secundar, subordonate rolului principal. Piciorul uman i-a
sporit, n ansamblu, suprafaa, fiind astfel proportional mai
mare ca la celelalte mamifere.
- n plus, cele dou maleole formeaz un sistem de
direcie care mpiedic deplasarea lateral a talu-sului.
Acest rol revine n special maleolei peroniere, care coboar
mai mult dect cea tibiala Marginea pos-terioar a epifizei
distale a tibiei previne deplasarea posterioar a talusului.
- ntreaga construcie a piciorului asigur astfel
elasticitatea sa i asigur bolilor sale o funcie dina-mica,
care le deosebete de cele ntlnite n tehnic. n
ortostatism, piciorul se afl n eversiune, dar n aa fel nct
marginea sa lateral pstreaz contactul cu solul. Aceasta
este posibil datorit rotirii primului cuneiform i a primului
metatarsian i turtirii bolil transversale. be fapt, sprijinul n
static se realizeaz atrt prin inversiune ct i prin
eversiune, ceea ce face ca periodic s fie folosit una din
bofti si nu ambele si-multan. Cnd sarcina se mut de pe o
bolt pe alta sau cnd calcaneul este ridicat de pe so!,
greutatea este preluat de metatarsienele mijlocii.
- In schimb, n mers, piciorul se transform ntr-o
prghie rigid de gradul 111, eversiunea fiind nlocuit cu
inversiunea. Aceasta se datoreaz muchilor care se
gsesc n plant.

165

ANATOMIA APL1CATA A MEMBRULUI INFERIOR

ANATOMIA TOPOGRAFICA A
MEMBRULUI INFERIOR

- Membrul inferior este mprit n regiuni


topogra-fice dispuse pe ambele fee ale sale. Astfel,
pe faa antenoar se gsesc: regiune anterioar a
coapsei, a genunchiuiui, a gambei i regiune dorsal
a piciorului; pe faa posterioar se gsesc: regiune
fesier, regiunea posterioar a coapsei, a
genunchiuiui, a gambei i planta.
-

REGIUNEA
FESIER (regio
glutea)

Regiunea fesier este limitat superior


de creasta iliac, inferior de pliul fesier, lateral de
ver-ticala cobart de la spina iliac anterosuper-ioar, iar medial ajunge la anul
interfesier. n profunzime este limitat de aripa
osului iliac i de articulaia oldului. Aceast
articulaie are form convex, mai puin
proeminent la tineri i brbai. In artritele
cronice aie articulaiei oldului este tumeiat, cu
plica fesler mai puin marcat. Ea este
deformat n abcese, procese tumorale, luxaii
ale capului femurai. ' STRATIGRAFIE:
- p:elea, groas, cu pr puin, cu numeroase glsmde sebacee, care pot fi sediul furunculelor;
- paniculul adipos este bine reprezentat,
compardmentat in areoie, de septuri care se inser po faa profund a pielii i pe fascie. El comunic att cu esutul adipos aF fosei
ischiorectale ceea ce explic migrarea coleciilor purulente de la o regiune la cealalt, ct
i cu esutul adipos situat profund de muchiul
fesier mare. Lipoamele dezvoltate la acest nivel
pot comprima nervii superficiali i s produc sindroame dureroase pseudosciatice (AckermannCoppelman). In paniculul adipos se gsesc nervi
superficiali provenind din Tn - L3 (nn. clunium
superiori), din nervul femurocutanat posterior (nn.
clunium infsriori) din nervii sacrali si coccigieni
(nn. clunium medii) i din nervul iliohipogastric.
Aceasta explic iradierea n regiunea fesier a
durerilor n leziunile vezicale sau rectale. In cazuri
rare, cnd ultimii nervi toracici particip la inervaia tegumentului fesei prin ramurile lor superficiale mai lungi, pot iradia aici durerile din
pleurezii.

- fascia fesier dependent a fasciei lata se


mparte, la marginea superioar a muchiului fe
sier mare, ntr-o lam superficial i alta profund;

- - planul muscular superficial este format de


muchiul fesier mare. Plica fesier ncrucieaz marginea inferioar a muchiului n treimea ei mijlocie si
se termin supero-latera! de aceasta. ntre planul muscular superficial i eel profund se gsete un strat de
esut adipos, care cornunic att cu paniculul adipos

al fesei ct i cu grsimea din regiunile vecine, Astfel,


prin marea incizur ischiadic comunic cu esutul
adipos din spatiul pelvisuberitoneal, iar prin mica incizur ischiadic, de-a lungul nervului ischiadic, cu fosa ischio-rectal. Inferior se continu cu paniculul

166
pfanul mijlociu i cef superficial, se gsesc vasele i
nervii fesieri superiori;

adipos al coapsei. In esutul adipos, care se


afl pro-fund de muchiuf fesier mare, pot aprea
legmoane care s provin fie din propagarea
colecjiilor puru-lente din bazin, fie n urma injeciilor
sau a unor plgi ale regiunii.
- Intre muchul fesier mare i tuberozitatea
ischia-dic se afi bursa ischiadic, iar la niveiul
troharrterului mare, bursa trohanteric. Coleciile
purulente, dezvol-tate la nivelul lor, se propag spre
marginea inferioara a muchiului i coboar sub fascia
iata, putfnd ajunge uneori ntre muchiul fesier mare i
muchiul vast lateral, fn acest plan, n partea iateral a
regiunii se afl muchiui tensor al fasciei Iata.
- planul muscular mijlociu este
format de
muchiul fesier mijlociu, h esutul adipos, situat ntre

- - planul muscular profund este format, de sus


n
jos, de muchii fesier mic, piriform, gemen superior,

obturator intern, gemen inferior, obturator


extern, pirat femural, precum i de fibrele
proximale
ale
muchilor
semitendinos,
semimembranos i biceps femural, Acest plan este
acoperit superior de muchiul fesier mijlociu, iar
inferior de muchiul fesier mare. Muchiul piriform
mparte marea gaur ischiadic ntr-un spaiu
suprapiriform i unul irtfra-piriform. Prin spaiuf
suprapiriform tree spre inters-tiiul dintre muchii
fesier mare i mijlociu, artera fesier superioar i
nervul fesier superior, ambii acoperii de venele
fesiere superioare. Prin spaiul infrapiriform tree
dinspre lateral spre medial: nervul ischiadic, artera
fesier inferioara, nervut fesier inferior, iar medial
mnunchiui vasculonervos ruinos intern, posterior
i medial de nervul ischiadic trece nervul cutanat
femural posterior. Mnunchiul vas-cuionervos
ruinos intern ocolete spina ischiadic i
ligamentul sacrospinos pentru a ptrunde prin
mica incizur ischiadic n fosa ischiorectal. Artera
runoas intern se afl mai lateral de artera
fesier inferioara, apoi o ncrucieaz anterior. Medial de ea se afl nervul omonim. Lateral de
mnunchiu! vasculonervos ruinos intern se afl
nervul pentru muschiul obturator intern. Prin spaiui
suprapiriform se pot produce hernii fesiere, sacul
herniar aezndu-se mai nti profund de muchiul
fesier mare. Dac hernia se dezvolt, ea progreseaz inferior spre marginea inferioara a muschiului.
- planul osteoarticular este format de marele
trohanter, de faa posterioar a colului femural, de

semimembranos i a capului lung al


muchiului biceps femural, pe care l ndeprtm
medial.
- Prezena vaselor i nervilor care ies prin
spaiul infrapiriform indic i conduita n practicarea
injeciilor intramusculare. Pentru aceasta, fesa este
mprit printr-o linie orizontal trecnd prin vrful
marelui tro-hanter i alta perpendicular pe aceasta,
ce trece prin spina iliac postero-superioar, n patru
cadrane: su-pero-medial, sup era-lateral, infero-medial
i infero-la-teral. Injeciie intramusculare n regiunea
fesier se vor face numai n cadranul supero-lateral,
cu un ac lung de 8-10 cm, gros, care se introduce
perpendicular pe piele, pit mai adnc, pentru a depi
paniculul subcutanat. Fnainte de injectarea substanei
medica-mentoase se aspir pentru a verifica dac nu
am ptruns ntr-un vas sanguin.
- Plgile penetrante ale regiunii fesiere pat
inter-esa datorit raporturilor de vecintate, organele
din pelvis. Astfel, pot fi afectate vezica urinar, rectul.
Pot fi lezate, de asemenea, mnunchiurile
vasculoner-voase din regiune, ceea ce duce ia
apariia hematoa-melor.
-

REGiUNEA ANTERIOAR A COAPSEI

- Regiunea anterioar a coapsei este


delimitat superior de plica ce corespunde
ligamentului inghinal, inferior de o linie care trece la
2-3 cm superior de rotula, lateral de verticala dintre
marele trohanter i condilul lateral, iar medial de

capsula articulaiei olduiui, de fosa iliac extern,


de marea si mica incizur ischiadic, separate prin
spina ischiadic. DESCOPERIRI:
Descoperirea nervului ischiadic se face folosind ca repere intersecia verticalei paraiele cu
creasta sacrai medie, situat la 9-10 cm lateral de
aceasta i iinia situat la 3 cm inferior i paralel cu
linia dintre spina iiiac postero-superioar i vrful
marelui trohanter. Aceast intersecie corespunde
ieirii nervului din pelvis. Distal se repereaz un
punct situat la unirea ptrimii mediale cu trei ptrimi
laterale ale liniei ischitrohanteriene, iar inferior de
aceasta punctul situat la jumtatea plicii fesiere. Bolnavui este aezat n decubit ventral. Incizia pielii se
face perpendicular pe linia ischiotrohanterian, ia unirea treimii mediale cu cele dou treimi laterale, fiind
lung de 10 cm. Treimea superioar a inciziei va fi
deasupra liniei ischiotrohanteriene, iar cele dou treimi inferioare distal de aceasta. Se disociaz fascia i
muchiul fesier mare, n esutul adipos de sub muchi
gsindu-se nervul ischiadic situat de obicei ceva mai
medial de linia de incizie.
- Nervul ischiadic poate fi descoperit i la
nivelul plicii fesiere, linia de incizie fiind vertical,
lung de 8 cm. fn acest caz, disocierea fasciei se va
face cu grij, deoarece in dedublarea ei se afl nervul
femurocuta-nat posterior. Nervul ischiadic se gsete
la marginea inferioara a muschiului fesier mare pe
care I rsfrngem superior i lateral de originea
muschiului
167
verticala cobort de la pubis la condilul medial, In
profunzime se ntinde pn la septul intermuscuiar
lateral i pn la prelungirea profund aseptului
intermuscuiar medial, care separ

muchii grupului medial de muchii


posteriori ai c apsei. Partea proximal a regiunii se
ntinde n profun zime pn la articulaia oldului.
Regiunea este convex, cu reliefuri musculare mai
evidente. STRATIGRAFIE:
pielea mobil, cu peri scuri, mai groas lateral,
ader la ligamentul inghinal;
paniculul adipos, variabil ca dezvoltare, conine
vena safen mare n partea mediaf a regiunii, iimfatice tributare ganglionilor inghinali superficial!, ramuri
din nervii femural i genitofemural. In trigonul femural,
paniculul adipos este mai bine dezvoltat, conine ganglioni inghinali superficiali i arterele ruinoase, epigastrice superficiale i circumflexa iliac superficial.
Vena safen mare strbate fascia, vrsndu-se n vena
femural la 3-4 cm inferior de ligamentul inghinal.

- fascia lata a fost descris anterior;


planul muscular, format lateral din muchiul ten
sor a! fasciei lata, din muchii anteriori i mediali ai
coapsei. Muchiul croitor traverseaz n diagonal re
giune anterioar a caapsei, de sus n jos i dinspre
lateral spre medial, trecnd n acest traiect peste
muchiul cvadriceps. Muchiul gracilis corespunde limitei mediaie a regiunii. Lateral de acesta se gsesc,
de ia suprafa n profunzime, muchii lung adductor,
scurt adductor si mare adductor. Muchiul lung ad
ductor depete inferior muchiul scurt adductor si
intr n raport cu muchiul marele adductor.
- \n partea superioar a regiunii se delimiteaz
trigonul femural (trigonum femuraie) descris de
Scarpa. Acesta este delimitat astfel: superior ligamentul inghinal, lateral - muchiul croitor, medial muchiul ad-

220 lACC/M VASCO1ARA /

168

- duct
or
lu
ng
,
an
ter
ior
de
pi
el
e,
pa
nic
ul
ul
ad
ip
os
cu
for
m
ai
un
ile
va
sc
ul
an
er
vo
as
e
su
pe
rfic
ial
e
de
sc
ris
e
i
fa
sci
a
cri
br
oa
s
.
Ari
a
sa
es
te
for

m
at

n
pr
of
un
zi
m
e,
lat
er
al
de
m
u
ch
iu!
ili
op
so
as
i
fa
sc
ia
sa
,
iar
m
ed
ial
de
m
u
chi
ul
pe
cti
ne
u
i
fa
sci
a
sa
.
Vr
ful
tri
un
gh
iul
ui
es
te
for
m

22 U

at
de
nt
ini
re
a
m
u
chi
lor
cr
oit
or
i
ad
du
ct
or
lun
g,
Tri
go
nul
co
ni
ne
,
din
sp
re
lat
er
al
sp
re
m
edi
al:
ne
rvu
l,
art
er
a
i
ve
na
fe
m
ur
al
.
La
nh
/el
ul
s
u
din
art
er
a
fe
m

ur
al

se
de
sp
rin
d
art
er
ele
epi
ga
stri
c
su
pe
rfic
ial
,
ru
in
oa
se
,
cir
cu
m
lex

ilia
c
su
pe
rfic
ial
i
fe
m
ur
al
a
pr
of
un
d
.
De
as
e
m
en
ea
,
ne
rv
ul
fe
m
ur
al
se
m
pa
rte

n
ra
m
uril
e
sal
e.
Va
sel
e
fe
m
ur
ale
se
g
se
sc
n
te
ac
a
for
-

m
a
t

d
e
f
a
s
c
i
a
l
a
t
a
(
v
e
z
i
f
a
s
c
i
a
l
a
t
a
).
R
a
p
o
rt
u
ri
l
e
a
c
e
s
t
o
r
a
,
a
t
t

n
tr
e
e
l

e
c
t

i
c
u
m
u

c
h
i
u
l
c
r
o
it
o
r,
a
u
f
o
s
t
d
e
s
c
ri
s
e
(
v
e
z
i
a
rt
e
r
a
f
e
m
u
r
a
l

).
P
a
l
p
a
r

e
a
t
u
b
e
r
c
u
l
u
l
u
i
p
u
b
i
c
a
r
e
i
m
p
o
rt
a
n

n
d
if
e
r
e
n
i
e
r
e
a
h
e
r
n
iil
o
r
i
n
g
h
i
n
a
l
e

d
e
c
e
l
e
f
e
m
u
r
a
l
e
,
p
ri
m
e
l
e
fii
n
d
s
u
p
e
ri
o
r
d
e
a
c
e
s
t
a
,
p
e
c

n
d
c
e
l
e
f
e
m
u
r
a
l
e
i
n

f
e
ri
o
r.
H
e
r
n
iil
e
f
e
m
u
r
a
l
e
s
e
p
r
e
z
i
n
t

c
a
t
u
m
e
f
a
c
i
i

n
p
a
rt
e
a
m
e
d
i
a
l

a
c
o
a
p
s
e

i,
i
n
f
e
ri
o
r

i
l
a
t
e
r
a
l
d
e
t
u
b
e
rc
u
l
u
l
p
u
b
i
c
.
E
l
e
s

n
t
m
a
i
fr
e
c
v
e
n
t
e
l
a
f
e
m
e
i
e

d
i
n
c
a
u
z
a
d
i
a
m
e
tr
e
l
o
r
tr
a
n
s
v
e
r
s
a
l
e
p
e
l
v
i
e
n
e
m
a
i
m
a
ri
,
p
r
e
c
u
m

i
d
a
t
o
ri
t

e
r
e
t
e
l
u
i
a
b
d
o
m
i
n
a
l,

n
u
r

U
n
e
o
r
i,
h
e
r
n
ii
l
e
f
e
m
u
r
a
l
e
p
o
t
fi
c
o
n
f
u
n
d
a
t
e
c

m
a
s
a
r
c
i
n
il
o
r
r
e
p
e
t
a
t
e
.

u
d
i
l
a
t
a
r
e
a
m
a
i
m
a
r
e
a
v
e
n
e
i
s
a
f
e
n
e
m
a
r
i,
l

169

a
l
o
c
u
l
e
i
d
e
v

r
s
a
r
e

n
v
e
n
a
f
e
m
u
r
a
l

.
D
if
e
r
e
n
i
e
r
e
a
s
e
f
a
c
e
p
r
i
n
f
a
p
t

u
l
c

d
ll
a
t

r
il
e
v
e
n
o
a
s
e
p
o
t
fi
p
u
l
s
a
ti
l
e

i
r
e
a
p
a
r
l
a
t
r
e
c
e
r
e
a
d
i
n
d
e
c
u
b
it

d
o
r
s
a
l

n
o
r
t
o
s
t
a
ti
s
m
,
p
e
m

s
u
r

c
e
v
e
n
a
s
e
u
m
p
l
e
d
i
n
n
o
u
.
D
E
S
C
O
P
E
R
I

R
I
:
v
a
s
e
l
e
f
e
m
u
r
a
l
e
.
D
e
s
c
o
p
e
r
i
r
e
a
v
a
s
e
i
o
r
f
e
m
u
r
a
l
e
s
e
f
a
c
e
c
u
n
o
s
c

n
d

li
n
i
a
l
o
r
d
e
p
r
o
i
e
c
i
e
,
c
a
r
e
s
e

n
ti
n
d
e
d
e
l
a
j
u
m

t
a
t
e
a
l
i
g
a
m
e
n
t
u
l
u
i
i
n
g
h

i
n
a
l
p

l
a
m
a
r
g
i
n
e
a
p
o
s
t
e
r
i
o
a
r

a
c
o
n
d
il
u
l
u
i
m
e
d
i
a
l
a
l
f
e
m
u
r
u
l
u
i.
P
e
n

t
r
u
d
e
s
c
o
p
e
r
i
r
e
a
l
o
r

n
t
r
i
g
o
n
u
l
f
e
m
u
r
a
l,
i
n
c
i
z
i
a
p
t
e
ii
i
s
e
f
a
c
e
p
e
l
i
n
i
a

d
e
p
r
o
i
e
c
i
e
,
p
e
o
l
u
n
g
i
m
e
d
e
7
c
m
,
i
n
f
e
r
i
o
r
d
e
j
u
m

t
a
t
e
a
li
g
a
m
e
n
t
u
l
u
i

i
n
g
h
i
n
a
l.
I
n
p
a
n
i
c
u
l
u
l
a
d
i
p
o
s
s
e
e
v
it

g
a
n
g
li
o
n
ii
i
n
g
h
i
n
a
li
s
u
p
e
r
fi
c
i
a
l!
,
v
a
s

e
l
e

i
n
e
r
v
ii
.
S
e
p
a
i
p
e
a
z

p
u
l
s
u
l
a
r
t
e
r
e
i
p
r
i
n
c
o
m
p
r
i
m
a
r
e
p
e
o
s
,
p
o
s
t
e
r

i
o
r
d
e
l
i
g
a
m
e
n
t
u
l
i
n
g
h
i
n
a
i.
F
a
s
c
i
a
c
r
i
b
r
o
a
s

e
s
t
e

n
c

r
c
a
t

p
e
o
s
o
n
d

n
c
e
p

n
d
d
i
n
s
p
r
e
li
g
a
m
e
n
t
u
l
i
n
g
h
i
n
a
l

n
j
o
s

i
a
p
o
i
s
e
i
n
c
i
z
e
a
z

,
A
r
t
e
r
a

s
e
i
z
o
l
e
a
z

c
u
g
r
ij
a
,
p
e
n
t
r
u
a
n
u
i
e
z
a
v
e
n
a
,
p
r
o
c
e
d

n
d
u
s
e
l
a
l
i
g
a
t
u
r
a

e
i.
P
u
n
c

i
a
a
r
t
e
r
e
i
f
e
m
u
r
a
l
e
s
e
f
a
c
e

n
s
c
o
p
t
e
r
a
p
e
u
t
i
c
s
i

n
s
c
o
p

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
.
A
c
u
l
s
e

u
m
e
n
t
e

i
n
t
r
o
d
u
c
e

c
a
r
e

a
d
a
p
t
a
t
l
a
s
e
r
i
n
g
a
,
p
e
r
p
e
n
d
i
c
u
l
a
r
p
e
t
e
g

i
a
l
o
c
u
l
i
n

s
e
p
e
r
c
e
p
e
p
u
l
s
u
l
,
i
m
e
d
i
a
t
s
u
b
li
g
a
m
e
n
t
u
l
i
n
g
h

i
n
a
l
.
D
u
p

i
n
t
r
o
d
u
c
e
r
e
a
p
e
2
3
c
m

n
p
r
o
f
u
n
z
i
m
e
,

n
s
e
r
i
n
g
a

n
g
e
r
o

u
a
r
t
e
r
i
a
l
.
D
u
p

i
n
j
e
c
t
a
r
e
a
s
u
b
s
t
a
n

e
i
s
a
u
d
u
p

v
i
n
e

r
e
c
o
l
t
a
r
e

s
e

c
o
m
p
r
i
m

a
r
t
e
r
a
p
r
i
n
i
n
t
e
r
r
n
e
d
i
u
l
t
e
g
u
m
e
n
t
e
l
o
r
,
c
u
u
n
t
a
m
p
o
n
,
t
i
m
p

d
e
c

t
e
v
a
m
i
n
u
t
e
,
p
e
n
t
r
u
a
e
v
i
t
a
p
r
o
d
u
c
e
r
e
a
u
n
u
i
h
e
m
a
t
o
m
.
P
u
n
c

i
a

v
e
n
e
i
f
e
m
u
r
a
l
e
s
e
f
a
c
e
s
u
b
li
g
a
m
e
n
t
u
!
i
n
g
h
i
n
a
l
,
l
a
1
c
m
m
e
d
i
a
l
d
e
l
o
c

u
l
u
n
d
e
s
e
p
a
f
p
e
a
z

p
u
l
s
u
l
a
r
t
e
r
e
i
f
e
m
u
r
a
i
e
.
P
r
i
n
p
u
n
c

i
e
v
e
n
o
a
s

s
e

p
o
a
t
e
r
e
c
o
l
t
a
s

n
g
e

n
s
c
o
p
d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
,
s
a
u
s
e
p
o
a
t
e
i
n
t
r
o
d
u
c
e
o

s
u
b
s
t
a
n

r
a
d
i
o
o
p
a
c

(
f
l
e
b
o
g
r
a
f
i
e
)
.

n
p
s
r
t
e
a
m
ij
l
o
c
i
e
a
c
o
a
p
s
e
i
,
d

u
p

i
n
c
i
z
i
a
t
e
g
u

n
t

i
v
e
n
a
s
a
f
e
n

m
e
n
t
e
l
o
r
p
e

m
a
r
e
,
p
e
n
t
r
u

l
u
n
g
i
m
e

n
u

d
e
7
8
c
m
,
s
e
r
e
p
e
r
e
a
z

m
a
i

o
I
e
z
a
.
S
e

n
c
a
r
c

f
a
s
c
i
a
l
a
t
a
p
e

s
o
n
d

i
s
e
i
n
c
i
z
e
a
z

d
e
s
u
s

n
j
o
s
.
S
e
i
d
e
n
t
i
f
i
e
s
m
u

c
h
i
u
l
c
r
o
i
t
o
r

i
s
e
a
b
a
t
e
l
a
t
e
r
a
l
.
P
r
o
f
u
n
d
d
e
e
l
s
e
p
a
l
p
e
a
z

a
r
t
e
r
a
.
C
u
s
o
n
d
a
c
a
n
e
l

a
t

s
e
d
i
s
o
c
i
a
z

f
o
i

a
p
r
o
f
u
n
d

a
f
a
s
c
i
e
i
m
u
s
c
h
i
u
l
u
i
c
r
o
i
t
o
r

i
s
e
li

g
a
t
u
r
e
a
z

v
a
s
u
l
.
P
e
n
t
r
u
d
e
s
c
o
p
e
r
i
r
e
a
a
r
t
e
r
e
i
f
e
m
u
r
a
l
e

n
c
a
n
a
l
u
i
a
d

d
u
c
t
o
r
il
o
r
,
m
e
m
b
r
u
l
i
n
f
e
r
i
o
r
e
s
t
e
a

e
z
a
t
c
u
c
o
a
p
s
a

n
a
b
d
u
c

i
e

l
c
u
g
a

m
b
a
f
l
e
c
t
a
t

.
I
n
c
i
z
i
a
p
i
e
li
i
s
e
f
a
c
e
l
a
4
c
m
s
u
p
e
r
i
o
r
d
e
c
o
n
d
il
u
l
f
e
m
u
r

a
l
m
e
d
i
a
l
.
S
e
i
n
c
i
z
e
a
z

a
p
o
i
p
a
n
i
c
u
l
u
l
a
d
i
p
o
s

i
f
a
s
c
i
a
,
d
u
p

c
a
r
e
s
e

r
e
p
e
r
e
a
z

m
a
r
g
i
n
e
a
a
n
t
e
r
i
o
a
r

a
m
u
s
c
h
i
u
l
u
i
c
r
o
i
t
o
r
,
c
a
r
e
s
e
a
b
a
t
e
p

o
s
t
e
r
i
o
r
.
C
u
i
n
d
e
x
u
l
s
e
p
a
l
p
e
a
z

n
p
r
o
f
u
n
z
i
m
e
c
o
a
r
d
a
f
o
r
m
a
t

d
e
m
u

c
h
i
u
l
a
d
d
u
c
t
o
r
m
a
r
e
,
i
m
p
r
i
m

n
d
c
o
a
p
s
e
i
m
i

r
i
d
e
a
b
d
u
c

i
e
.
M
e
m
b
r
a
n
a

v
a
s
t
o
a
d
d
u
c
t
o
r
i
e
s
e

n
c
a
r
c

p
e
s
o
n
d

,
f
o
l
o
s
i
n
d
o
r
i
f
i
c
i
u
l
p
r
i
n
c
a
r
e

e
s
t
e
p
e
r
f
o
r
a
t

d
e
n
e
r
v
u
l
s
a
f
e
n
,

i
a
p
o
i
s
e
i
n
c
i
z
e
a
z

.
S
e
d
e
s
c
o
p
e
r

i
s

e
i
z
o
l
e
a
z

a
r
t
e
r
a

i
s
e
p
r
o
c
e
d
e
a
z

l
a
li
g
a
t
u
r
a
e
i
.
V
e
n
a
s
a
f
e
n

m
a
r
e

s
e
p
r
o
i
e
c
t
e
a
z

p
e
li
n
i
a
c
a
r
e
u
n
e

t
e
j
u
m

t
a
t
e
a
li
g
a
m
e
n
t
u
l
u
i
i
n
g
h
i
n
a
!

c
u
b
a
z
a
m
a
l
e
o
l
e
i
t
i
b
i
a
l
e
.
E
a
s
e
d
e
s
c
o
p
e
r

n
t
r
i
g
o
n
u
l
f
e
m
u
r
a
l
,
l
a
j
u

t
a
t
e
a
c
o
a
p
s
e
i
s
a
u
l
a
n
i
v
e
l
u
l
c
o
n
d
il
u
l
u
i
m
e
d
i
a
l
a
l
f
e
m
u
r
u
l
u
i
.
D
u
p

i
n
c
i

z
a
r
e
a
t
e
g
u
m
e
n
t
e
l
D
r
s
e
d
i
s
o
c
i
a
z

l
o
n
g
i
t
u
d
i
n
a
l
,
c
u
s
o
n
d
a
,
p
a
n
i
c
u
l
u
l
a
d
i

p
o
s
.
D
e
s
c
o
p
e
r
i
r
e
a

v
e
n
e
i
a
r
e
c
a
s
c
o
p

n
c
li
n
i
c

c
a
t
e
t
e
r
i
z
a
r
e
a
s
a
.
C
a
t
e
t
e
ri
z
a
r
e
a
v
e
n
o
a
s

c
o
n
s
t

n
i
n
t
r
o
d
u
c
e
r
e
a

n
v
e
n

a
u
n
u
i
a
c
g
r
o
s
s
a
u
a
u
n
u
i
c
a
t
e
t
e
r
(
t
u
b

d
e
p
l
a
s
ti
c
)
,
d
u
p

p
r
e
a
l
a
b
il
a
d
e
s
c
o
p
e
r
i
r
e
a
v
a
s
u
l
u
i.
M
a
n
e
v
r
a
a
r
e
d
r
e
p

t
s
c
o
p
i
n
t
r
o
d
u
c
e
r
e
a
p
a
r
e
n
t
e
r
a
l

d
e
l
i
c
h
i
d
e
d
e
s
u
b
s
ti
t
u
t
e
s
a
u
d
e
s
i
n
g
e


n
c
a
n
ti
t

i
m
a
r
i
p
e
p
e
r
i
o
a
d
e

n
d
e
l
u
n
g
a
t
e
.
D
u
p

d
e
s
c
o
p
e
r
i
r
e
a
v
e
n
e
i
s
e
i

n
t
r
o
d
u
c
s
u
b
e
a
d
o
u

fi
r
e
d
e
n
y
i
o
n
.
P
e
v
a
s
s
e
p
r
a
c
ti
c
a
o
b
u
t
o
n
i
e
r

p
r
i
n

c
a
r
e
s
e
i
n
t
r
o
d
u
c
e
c
a
t
e
t
e
r
u
l
s
p
r
e
p
r
o
x
i
m
a
l.
F
i
r
u
l
s
u
p
e
r
i
o
r
s
e
l
e
a
g

d
e
a
s

u
p
r
a
b
u
t
o
n
i
e
r
e
i
p
e
t
u
b
,
i
a
r
c
u
e
e
l
i
n
f
e
r
i
o
r
s
e
l
i
g
a
t
u
r
e
a
z

,
s
u
b
b
u
t
o
n
i
e
r


,
v
e
n
a
.
A
p
o
i
s
e
s
u
t
u
r
e
a
z
a

e
s
u
t
u
l
a
d
i
p
o
s
s
u
b
c
u
t
a
n
a
t
,
s
e
p
a
n
s
e
a
z

t
e
g
u
m

e
n
t
u
l,
i
a
r
t
u
b
u
l
d
e
p
l
a
s
ti
c
s
e
r
a
c
c
r
d
e
a
z

l
a
s
i
s
t
e
m
u
i
d
e
p
e
r
f
u
z
i
e
.
N
e
r
v

u
l
f
e
m
u
r
a
l
s
e
d
e
s
c
o
p
e
r

p
e
l
i
n
i
a
c
a
r
e
u
n
e

t
e
j
u
m

t
a
t
e
a
l
i
g
a
m
e
n
t
u
l
u
i
i
n
g

h
i
n
a
l
(
l
a
1
c
m
l
a
t
e
r
a
l
d
e
a
c
e
s
t
a
)
c
u
u
n
p
u
n
c
t
s
it
u
a
t
l
a
1
c
m
l
a
t
e
r
a
l
d
e
a
r

t
e
r
a
f
e
m
u
r
a
i

.
D
u
p

i
n
c
i
z
i
a
t
e
g
u
m
e
n
t
u
l
u
i
s
e
d
i
s
o
c
i
a
z

e
s
u
t
u
l
a
d
i
p
o
s

i
s
e
s
e
c
i
o
n
e
a
z

f
a
s
c
i
a
l
a
t
a
.
C
a
r
e
p
e
r
f
o
l
o
s
i
m

n
p
e
r
m
a
n
e
n

p
u
l
s
u
l
a
r

t
e
r
e
i
f
e
m
u
r
a
l
e
.
F
a
s
c
i
a
s
e
s
e
c
i
o
n
e
a
z

l
a
1
c
m
l
a
t
e
r
a
l
d
e
a
r
t
e
r

,
s
u
b
l
i
g
a

m
e
n
t
u
!
i
n
g
h
i
n
a
l
s
i
a
p
o
i
c
u
i
n
d
e
x
u
l
s
e
p
a
l
p
e
a
z

f
a

a
m
e
d
i
a
l

a
m
u
s
c
h
i
u
l
u

i
il
i
o
p
s
o
a
s
.
P
e
a
c
e
a
s
t

f
a

s
e
a
fl

n
e
r
v
u
l
f
e
m
u
r
a
l.
M
e
d
i
a
l
d
e
a
rt
i
c
u
l
a
i
a

l
d
u
l
u
i,

n
j
u
r
u
i
g

u
ri
i
o
b
t
u
r
a
t
e

i
p
r
o
f
u
n
d
d
e
m
u

c
h
ii
g
r
a
c
il
i
s

i
a
d
d
u
c
t
o
ri
s
e
g
a
s

t
e
m
u

c
h
i
u
l
o
b
t
u
r
a
t
o
r
e
x
t
e
r
n
.
S
u
p
e
ri
o
r,
e
l
p
a
rt
ic
i
p

l
a
d
e
li
m
it
a
r
e
a
c
a
n
a
t
u
l
u
i

o
b
t
u
r
a
t
o
r
(
v
e
z
i
b
a
z
i
n
u
l
o
s
o
s
)
,
p
ri
n
c
a
r
e
p
e
l
v
i
s
u
l
c
o
m
u
n
i
c

c
u
p
a
r
t
e
a
s
u
p
e
r
i

o
a
r

a
r
e
g
i
u
n
ii
a
n<