Sunteți pe pagina 1din 11

Universitatea de Stat de Medicin i

Farmacie
" Nicolae Testemianu "
Chiinu,Republica Moldova

Departamentul Medicina
Interna
Clinica Medicala Nr.1
disciplina
Pneumologie/Alergologie
ef Clinica ,prof.univ.,d.h.
V.Botnaru

Conductorul grupei:
Asistent univ.Cristina Toma
Student:Alkrenawee, anul

IV ,gr.

Foaie de observaie
clinic
A bolnavului:Mehail Vasele

Nota:
I. Date generale

Numele si prenumele: Mehail Vasele


Virsta: 56 ani
Sex: M
Locul de trai: or.Sangerer
Profesia: pensionar
Data internarii: 03.04.2016,in mod programat.

II. Acuzele bolnavului


Acuze la internare :
Febra 37,8-38,0 ;tuse cu sputa mucopurulenta ,culoare
verzuie,citeodata cu nuanta roza,cantitatea-80-100ml/zi,dispnee
mixta la efort minim,care dispare dupa incetarea
efortului,astenie.

III. Istoricul actualei boli


( anamnesis morbi ):
Se considera bolnav de 5 zile .Boala a debutat acut,dupa o munca
de 2 zile in aer liber in conditii nefavorabile cind au aparut
primele acuze,mai intii a aparut febra,apoi tusea initial fara
expectoratii,apoi cu expectoratii mucopurulente,dispneea a
aparut mai tirziu.S-a tratat ambulator cu
nimesil,coldrex,tratamentul fiind fara efect.S-a adresat la medical
de familie ,de unde a fost directionat catre IFPChiril
Draganiuc.Bolnavul a fost internat pentru tratament.

IV. Istoricul vieii bolnavului


( anamnesis vitae ):
-Conditii de viata:nesatisfacatoare,mucegai ,umiditate.
-Deprinderi nocive:a fumat 10 ani,90 pachet /ani,consum de
alcool neaga.
-Antecedente patologice:hepatita,boli venerice,tbc neaga,
interventii chirurgicale sinusita-2006;
1985-hernie inghinala;
2009-adenom de prostata
1994-pneumonie bilaterala
2007-bronsita cronica

2007-soc anafilactic -naloxon


-Anamneza alergologica : alergie medicamentoasa la
naloxon(2007)
-Anamneza epidemiologica :contact cu bolnavii de TBC neaga.
-Boli concomitente :B.Parkinson,HTA II(utilizeaza captopril)
-Grad de invaliditate- II ,B. Parkinson,in 20

V. Examenul obiectiv ( status


praesens ):
A. Inspectia generala:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie.
Constiinta clara
Pozitia activa
Facies-obisnuit
Tipul constitutional este hiperstenic.
Tegumentele si mucoasele vizibile: culoarea roz-pala,
umiditatea normala, elasticitatea redusa . Nu se observa
eruptii, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule,
cicatricii,stelute vasculare, xantoame.
Fanere :parul si unghiile in stare sanatoasa,pilozitate
normala masculina
Tesut adipos dezvoltat moderat,grosimea pliului in spatiul
Traube-3,5 cm.Indicele masei corporale IMC24,7(G=79,T=179)
Edeme nu se observa
Ganglionii limfatici perifericioccipitali,mentonier,submandibular,auriculari,laterocervicali,
supraclaviculari,
infraclaviculari,axilari,cubitali,poplitei,inghinali nu se
palpeaza.
Musculatura dezvoltata normal,tonus muscular pastrat. ,
lipsesc atrofiile locale si induratiile. In timul palparii bolnavul
neaga dureri.
Sistemul osteoarticular fara particularitati.Configuratia
articulatiilor este normala. Tesuturile nu sunt tumefiate.
Mobilitatea la miscarile active si pasive este normala.
Crepitatiile lipsesc.
B. Examinarea pe sisteme de organe:

Sistemul respirator:

Inspecia: Forma cutiei toracice este conica,simetrica. Fosele


supra- si infraclaviculare sint pastrate, uniforme de ambele parti,
bombari sau retractii ale spatiilor intercostale nu se determina.
Respiratia este ritmica FR 20resp./min(N16-18)., ambele
hemitorace participa in actul de respiratie.
Palpatia: Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale
moderat accentuate in regiunile bazale pulmonare
bilateral.Puncte dureroase palpator nu se determina.
Percutia comparativa:Sunet submat in regiunile bazale
pulmonare bilateral.
Percutia topografica:
1. Limitele
pulmonare apexiene

Dreapta

Stinga

a) anterioare

4 cm superior de
clavicula

4 cm superior de
clavicula

b) posterioare

Procesus spinosus C
7

Procesus spinosus C
7

2. Aria cimpului
Kroning

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dupa
liniile topografice
clasice

Dreapta

Stinga

a) parasternala

Spaiul intercostal 6

b) medioclaviculara

Marginea superioara
a coastei 6

c) axilara anterioara

Marginea superioara Marginea inferioara


a coastei 6(norma-7) a coastei5(norma 7)

d) axilara medie

Marginea superioara
a coastei 8

Marginea inferioara
a coastei 7(norma 8)

e) axilara
posterioara

Marginea superioara
a coastei 9

Marginea inferioara
a coastei 9

f) scapulara

Marginea superioara
a coastei 9(norma
10)

Marginea inferioara
a coastei 9(norma
10)

g) paravertebrala

La nivelul vertebrei
Th 11

La nivelul vertebrei
Th 11

Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilara medie

5cm(norma 7)

5 cm(norma 7)

Auscultatia:.Murmur vezicular diminuat in regiunea


subscapulara bilateral,raluri buloase difuze,frotatie pleurala in
regiunea bazala bilateral.

Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 87b/min., ritmic, plin, tensiunea si
amplituda pulsului pe artera radiala sint normale. Pulsul se
determina bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior si
dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspectia regiunii precordiale: Vizual socul apexian nu se
determina, pulsatie epigastrala nu este prezenta.
Palpatia regiunii precordiale : La palpatie socul apexian situat
in spatiul intercostal sting 5, cu 1 cm medial de linia
medioclaviculara. Suprafata socului apexian aproximativ 2 cm,
inaltimea, puterea si rezistenta in norma. Socul cardiac nu se
determina. Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se
determina.
Percutia cordului: Determinarea matitatii relative a cordului:
limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm
lateral de marginea sternului; limita stinga se afla in spatiul
intercostal 5 sting cu 1 cm medial de linia medioclaviculara;
limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul
coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal
2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversala a cordului constituie
12 cm. Configuratia cordului este normala.
Auscultatia cordului: Contractiile cardiace sint ritmice,
regulate, sonore.Sufluri nu se ausculta.Pulsatii patologice pe
arterele carotide nu se ausculta.
Inspectia venelor: Venele jugulare nu se determina pulsatie
patologica sau turgescenta. Pe membrele inferioare vizual si
palpator nu se determina segmente de vene dureroase sau

marite in volum. Nu se atesta semne de tromboflebita sau


flebotromboza.
Tensiunea arteriala: este 140/80mm. Hg.

Sistemul digestiv:
Inspectia cavitatii bucale: Mucoasa este roz-pala, curata.
Limba umeda, fara depuneri.
Inspectia abdomenului: Forma abdomenului obisnuita,
abdomenul este simetric , participa in actul de respiratie.
Palpatia superficiala: La palpatia superficiala abdomenul suplu,
indolor.
Palpare profunda: zone rezistente si formatiuni tumorale nu se
determina. Splina si ficatul nu se palpeaza
Percutia: La percutie se determina aria mata a ficatului si splinei
si aria timpanica a spatiului Traube.. Dimensiunile ficatului dup
Curlov: : ntre punctul 1 i 2 10 cm; ntre punctul 3 i 4 9cm;
ntre punctul 3 i 5 7 cm.Dimensiunile splinei longitudinal
aproximativ 10 cm, transversal aproximativ 8 cm.
Auscultatia: La auscultatie se determina garguiment intestinal.
Frotatie peritoneala nu se ausculta.
Tuseu rectal
Nu s-au depistat formatiuni de volum,secretii
patologice,sensibilitatea fundului de sac Duglas nu se atesta.

Aparatul urogenital
Inspectia regiunii lombare-edem ,tumefactii,depresiuni
absente
Palparea-rinichii nu se palpeaza
Percutie-simptomul Giordano(topotament) negativ bilateral.
Auscultativ- suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se
determin.
Mictii libere,frecvente.

SN,organele de simt
Se orienteaza in timp si spatiu,raspunde adecvat la
intrebari.Prezinta tremor parkinsonian.

S.endocrin
Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz.
esutul celulo-adipos este satisfctor dezvoltat. Glanda tiroid
nu se palpeaza.

VI. Diagnostic prezumtiv:


Luind in consideratie acuzele pacientului, febra 37,8-38,0 ,tusea
cu sputa mucopurulenta de culoare verzuie,citeodata cu nuanta
roza,cantitatea- 80-100ml/zi,dispnee mixta la efort minim,care
dispare dupa incetarea efortului,astenie,debutul acut al
bolii,precum si anamneza vietii- conditii de viata
nesatisfacatoare,mucegai ,umiditate ;deprinderi nocive- a fumat
10 ani,90 pachet /ani, interventii chirurgicale sinusita2006,1994-pneumonie bilaterala,2007-bronsita cronica,boli
concomitente-b.Parkinson,HTA II,alergie
medicamentoasa(naloxon);luind in consideratie si examenul
obiectiv-FR 20r/min.,palpare-vibratii vocale moderat accentuate in
reg. bazale bilateral,percutie-sunet submat bazal
bilateral,auscultatie-murmur vezicular diminuat in
reg.subscapulare bilateral,raluri buloase difuze,frotatie pleurala
bazal bilateral,presupunem diagnosticul de : Pneumonie
comunitara bilaterala ,evolutie gravitate medie ,IR I- II ?,posibil cu
complicatia de aderente pleurale pe stinga,Boala Parkinson,HTA
esentiala gr. II,alergie medicamentoasa(naloxon).

paraclinice:

VII. Planul explorarilor

-Hemoleucograma-urmarim VSH ,leucocitoza(caracteristice


unui proces inflamator)
-hemocultura- la picul febrei,pentru determinarea florei
patogene
-Urograma-urmarim Ag urinar al pneumococului,Legionellei
-Analiza generala a urinei-leucociturie in procese inflamatorii
-ECG- pentru determinarea patologiilor cardiace
-An.generala a sputei
Bacterioscopie-determinarea procesului patologic(neutrofileproces inflamator;eozinofile-parazitoze)
examenul bacteriologic(insamintare)-pentru determinarea
agentului patogen;
BAAR-diagnostic diferential cu TBC.
-Analiza Biochimica

ALT,AST-Prezenta/absenta hepatitei toxice


Glucoza-prezenta/absenta diabetului zaharat
Ureea,creatinina-prezenta/absenta nefrita toxica
Proteina C reactiva-proces inflamator
Colesterol,trigliceride,Na,K-HTA
-Radiografia cutiei toracice-incidenta posteroanterioara,profil
drept si sting.(determinarea opacitatii)
-USG cavitatilor pleurale-pentru determinarea lichidului in
cavitatea pleurala
-ECO-cord-la pacienti cu HTA,pentru determinarea complicatiilor
ca cardiopatie ischemica,insuficienta cardiaca
-Spirograma-modificari de tip mixt(obstructie si restrictie)

VIII. Rezultatele explorarilor


paraclinice
Hemoleucograma
Er 4,3*1012 l
Hb 137g/l
IC-0,94
Leucocite 12,9 * 10.9 l(4-9000)
Nesegmentate-7(N=0-6)
Segmentate-63
VSH 39mm/h(N=2-10)
Trombocite-219*10.9 /l
Concluzie:leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre
stinga,VSH accelerat.
Hemocultura-nu s-a efectuat
Urograma-nu s-a efectuat
Analiza generala a urinei
Cant 100ml
Culoare galben transparent
Densitate 1020
Reactie neutra
Eritrocite 0
Epiteliu plat 1-2 in c/v
Leucocite 7-8in c/v(N=2-3)
Glucoza neg.
Proteine neg.
Saruri-oxalati.
Concluzie-leucociturie
ECG-ritm sinusal,FCC-75B/MIN,ax electric spre stinga,bloc
incomplet de ramura dreapta a fasciculului Hiss.
Analiza generala a sputei
Bacterioscopie-90% neutrofile,10 % eozinofile

BAAR-negativ
Sputocultura nu s-a efectuat
Concluzie:in sputa sunt prezente neutrofile ,ceea ce denota un
proces inflamator
Analiza biochimica
ALT-75U/L(norma 4-21)
AST-48U/L(norma-22-47)
Glucoza-4,65mmol/l(norma 3,5-5,5)
Ureea-7,54 mmol/l(n=2,5-8,3)
Creatinina-103 mol/l(74-110)
Proteina C reactiva-nu s-a efectuat
Colesterol-5,3 mmol/l(n=5,2 mmol/l)
Trigliceride,Na,K-nu s-au efectuat
Bilirubina totala-8mol/l(3,4-17,1mol/l)
Bilirubina directa-3,1mol/l(n=0-3,4 mol/)
Concluzie: valorile fermentilor de citoliza ALT si AST sunt
crescute,se poate de presupus o hepatita toxica.
Radiografia cutiei toracice
Opacitati multiple ,neomogene,nesegmentate,in regiunile bazale
ale cimpurilor pulmonare,opacifierea sinusurilor
costodiafragmale,preponderent pe stinga.
USG-in cavitatile pleurale lichid liber nu s-a depistat.
ECO-cord nu s-a efectuat
Spirograma
FVC-59( - restrictie)
VEMS-48(
Obstructie/restrictie)
IT-60(
obstructie)
Concluzie: obstructie a cailor aeriene de tip mixt

IX. Diagnosticul diferential:

Se face diagnosticul diferential cu:


Pleurezia- la inspectie-limitarea participarii hemitoracelui afectat
in actul de respiratie, bombarea hemitoracelui afectat,cianoza;la
palpare-cutie toracica mai rigida in partea afectata, ,freamatul
vocal pe aria respectiva este diminuat, caracterul mobil al
matitatii percutorii ,mai sus de linia exudatului se ausculta suflu
bronsic,murmur vezicular diminuat,frotatie pleurala se ausculta la
inceputul bolii sau la rezorbtia lichidului
Radiologic: opacitate omogen, dens, cu limita superioar
curb, cu concavitate n sus i nuntru, ocupnd tot hemitoracele
(n pleurezie voluminoas).Se efectueaza examen ultrasonor al
toracelui,CT.

10

Infarctul pulmonar-apare in prezenta factorilor de risc ai


tromboembolismului pulmonar(operatii multiple,boli
cardiovasculare).Debut cu dispnee,sputa hemoptoica,junghi
toracic rar.Electrocardiografic si ecocardiografic se depisteaza
semne de cord pulmonar.

X. Diagnosticul clinic:

Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala,evolutie


gravitate medie ,aderente pleurale pe stinga ,HTA II,Boala
Parkinson ,alergie medicamentoasa(naloxon-analgetic neopioid).

XII. Tratamentul medicamentos


Deoarece pacientul are virsta de 56de ani ,si prezinta
comorbiditati(HTA II,Boala Parkinson),se incadreaza in grupul de
pneumonii de gravitate medie ( grupul 2) a tratamentului
empiric.

X. Evolutia bolii:
03.04.2016
Starea generala corespunde volumului interventiei chirurgicale
efectuate.Pacientul prezinta acuze de discomfort uretral.Puls78b/min,TA-120/80.Abdomen moale,indolor la palpare.Diureza pe
cateterul Foley-800ml,urina curata.Continuarea tratamentului
conform foii de observatie.

XI. Epicriza:
Bolnavul Mehail Vasele 56 ani,s-a internat in mod planic in
Spitalul Clinic Republican sectia urologia si nefrologia
chirurgicala cu diagnoza urolitiaza ,calcul ureteric 1/3 inferioara
pe dreapta,colica renala pe dreapta confirmata la TC.La examen
paraclinic s-a determinat acid uric in urina la examenul sumar al
urinei.In mod urgent aminat i s-a efectuat tratament chirurgicalureteroscopie cu litextractie pe dreapta.Perioada postoperatorie
a decurs fara complicatii.
Tratamentul postoperator s-a efectuat cu
cefuroxima,sol.dexalgin,sol.ketonal,

11

sol.diazepam,sol. Ciprinol,sol.metrogil,sol.promedol.

Recomandari la externare:

-cura de diureza-aport de lichid zilnic trebuie sa asigure o diureza


de cel putin 2,5 l
-evitarea modului sedentar de viata
-reducerea aportului alimentelor de origine animala(carnea de
vita,pestele,ficatul),se recomanda utilizarea produselor
vegetale(legume,fructe)
-mentinerea urinei usor alcaline (pH-6,2-6,8)-administrare orala
de bicarbonat de sodiu-5g pe zi,citrat de sodiu-2-3g pe zi.
-control medical periodic