Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTRODUCCIN GENERAL
Desde las ltimas dcadas, ha sido objeto de estudio el anlisis del comportamiento de los
infantes y los adolescentes, animados por la creencia de que a todos los nios (as) y jvenes
deben ofrecrseles la oportunidad de tener un crecimiento y un desarrollo adecuado, mxime
cuando se acrecientan los problemas psicolgicos y de comportamientos en esta poblacin
en el mundo, lo que a su vez, ha incentivado la investigacin, tanto sobre el desarrollo normal
como sobre el anormal, al tiempo que oportunas contribuciones de un gran nmero de
expertos y disciplinas.
Llama tambin la atencin su estudio, debido a que estas problemticas suelen ser atpicas,
molestas y extraas y los adultos estn reaccionando con confusin, enfado, temor, repulsin
o tristeza, actitudes y reacciones que no son nada oportunas para la salud mental de los
propios jvenes y adultos acompaantes. Dedicarnos a estudiar la enfermedad psquica en la
infancia y la adolescencia adquiere una gran relevancia, dado que en estas etapas evolutivas
se est jugando el futuro de la salud mental y la dimensin familiar y social de una persona.
Sabemos que las experiencias tempranas vividas en la infancia y la adolescencia se
entretejen armando un tejido psquico donde quedan registradas vivencias dolorosas
(desequilibrantes) y gratificantes (equilibrantes) crean una estructuracin en el mejor caso
saludable, o por el contrario, si los sucesos que tienen lugar en ellas son verdaderas batallas
desestructurantes, no podr esperarse otra cosa que el enfermar con las consecuentes
secuelas que marcarn una adultez torturante.
Vale anotar que en estos momentos de la vida la dimensin psquica es frgil y cambiante y
apenas se est estructurando, lo que hace que los acontecimientos pequen con una
magnitud insospechada al tiempo que son, en s mismos, los constituyentes de ese sensible
tejido psquico que en esencia es lo mental y lo emocional.
Las experiencias que moldean el aparato mental son de diversa ndole, como veremos a lo
largo del modulo, las hay de naturaleza adems de emocional y cognitiva, motivacional,
psicomotora y social. De la articulacin de estas experiencias difciles se derivan conductas
complejas, conflictos, constelaciones desorganizantes que parecieran inexplicables, pero lo
cierto, que enfermaran para infortunio del propio nio (a) y adolescente, y como lo decamos
al principio para el futuro adulto.
Ahora si bien cierto que todos estos factores marcarn significativamente al nio o al
adolescente, va a contar o tener gran peso, la individualidad, entendida en este caso como la
forma en que cada nio o adolescente organice o integre cada uno de estos aspectos en su
personalidad, que en primera instancia ser en fundamento de la psicopatologa infantil y
adolescente.
El contenido desarrollado en este mdulo obedece a una propuesta eclctica, lo que
permitir recoger todas las orientaciones sin casamiento con ninguna teora o doctrina,
metodologa o hermenutica.
Uno de los puntos clave que abordaremos en este mdulo es lo que se refiere al origen,
mantenimiento y mejora de los problemas psicolgicos de los nios (as) y los adolescentes.
Al igual que, indagar sobre cules son los procesos que subyacen a estas dificultades y
problemas psicolgicos en ellos.
Esperamos entonces, que los desarrollos hechos en el mdulo, sean de gran utilidad para
quienes se preparan como psiclogos y psiclogas y van a encontrase con una multiplicidad
de problemticas muy propias de la poca y de la realidad de los (as) y adolescentes de hoy.
El intento de una comprensin de las perturbaciones del psiquismo desde las ciencias
naturales comenz de nuevo en el Renacimiento pero con timidez y resistencia. Lo que fue
estmulo para las artes y las letras, en otros campos fue severa persecucin.
Recin en los albores del siglo XIX el estudio de las enfermedades humanas abarca las
perturbaciones mentales, inaugurando la psiquiatra cientfica con el propsito de un trato
mdico para el perturbado.
Hace algunas dcadas la psicologa evolutiva, que tradicionalmente se ocupaba del
desarrollo normal, la psiquiatra y la clnica del nio y del adolescente comenzaron a darse
cuenta que era necesario colaborarse entre s. Lo que fue significativo para adquirir una
denominacin propia: psicopatologa evolutiva que se da en marco general para comprender
los trastornos del comportamiento en relacin al desarrollo normal, la adaptacin y el xito
individual.
Dice Jaime Rodrguez Sacristn que la Psicopatologa Infantil solo puede ser entendida con
plenitud desde una visin integral y evolutiva, en la que la experiencia es el meollo, la textura
bsica y la clave por eso es tan importante conocer los determinantes, el tipo de
organizacin que se va haciendo y el cmo se constituye el yo y se estructura de
configuracin del aparato mental.
La descripcin del curso del desarrollo normal proporciona una norma mediante la cual se
puede se puede juzgar y conceptualizar las anomalas. Cuanto ms comprendamos los
logros y las secuencias normales, mejores sern las bases para detectar, comprender y
tratar los trastornos.
Dicho conocimiento provienes de la conjuncin del estudio del curso del desarrollo tpico a lo
largo del ciclo vital con las teoras y modelos evolutivos. Muchos han sido los hallazgos de la
investigacin evolutiva y las teoras del desarrollo que ofrecen datos e hiptesis sobre cmo
se producen los cambios evolutivos y, cmo pueden malograrse. Igualmente el marco
evolutivo se preocupa tambin por conceptualizar las variables que fomentan u obstaculizan
el desarrollo ptimo, as como en comprender la estabilidad de la conducta a lo largo del
tiempo.
En este captulo examinaremos brevemente lo que implica el desarrollo, desde una visin de
conjunto, los determinantes del desarrollo y se analizar su importancia de cara a las
disfunciones del comportamiento en el nio (a) y en el adolescente.
1.1 QUE ES EL DESARROLLO?
Se parte del supuesto que crecimiento como un sinnimo de desarrollo y, a su vez referido
en el tiempo. Pero el desarrollo es mucho ms complejo y no siempre los evolutivistas estn
de acuerdo en las caractersticas de este y en cmo se procede. Existen una serie de
concepciones desde diferentes autores tales como Cicchetti y Schneider Rosen, 1986;
Santostefano, 1978; Sroufe y Rutter, 1984;
Burack y Zigler, 1990.2 Veamos:
1. El desarrollo se refiere al cambio que se produce a lo largo del ciclo vital. Dicho cambio
puede ser cuantitativo, es decir, un cambio en el tamao y en el nmero de elementos. El
desarrollo tambin implica un cambio en la cualidad o en las caractersticas. De este modo, si
bien el nmero de formas en las que el nio interacta con los dems puede acrecentarse,
tambin puede hacerlo las caractersticas de su conducta.
2. Muchos evolutivistas estn de acuerdo en que hay un curso bsico general y comn a
todos los individuos normales en las primeras etapas del desarrollo de los sistemas fsico,
cognitivo y socio-emocional. Dentro de cada sistema, las estructuras y funciones generales
van diferencindose y refinndose cada vez ms, para integrarse luego. La integracin se
produce igualmente entre sistemas.
3. No existe acuerdo en cuanto a los estadios desarrollados a lo largo de la vida. Algunos
tericos consideran que el desarrollo se produce en estadios o fases cuantitativas bien
definidas que aparecen en el mismo orden en todos los individuos.
4. El desarrollo avanza de acuerdo a un esquema coherente; es decir, del desarrollo previo
est ligado al desarrollo posterior de un modo lgico y sistemtico.
ciento del total del peso adulto, lo que hace que proporcionalmente sea el rgano ms
grande. Tras el nacimiento sigue creciendo, y a la edad de cinco aos ste ya ha alcanzado
aproximadamente el 95 por ciento de su peso adulto. Las neuronas ganan en tamao y en
nmero de conexiones sinpticas con otras neuronas. La mielina, se forma para envolver los
axones de algunas neuronas; la mielina acelera las trasmisiones nerviosas. Diferentes partes
del sistema nervioso se desarrollan un ritmo ms acelerado que otras, de acuerdo a un
patrn relacionado con el funcionamiento (Greenough, Black y Wallace , 1987;Prechtl, 1981:
Wolfe,1981). Por ejemplo los nervios que controlan el movimiento voluntario experimentan un
crecimiento importante durante el primer ao de vida y en los aos siguientes.
El desarrollo del cerebro depende no slo de la programacin biolgica, sino tambin de la
experiencia (Bertenthal y Campos 1978; Greenough ,1987).
El movimiento
Al igual que el crecimiento fsico, el desarrollo motor es totalmente predecible. Los nios
pequeos muestran una gran cantidad de reflejos involuntarios. Algunos de stos estn
relacionados con funciones corporales vitales, tales como el reflejo de succin y el del
parpadeo. Por otro lado, mientras unos reflejos se mantienen en la edad adulta, otros
desaparecen muy pronto, o quiz se transforman en acciones voluntarias (Thelen, 1986). La
ausencia de reflejos en el nacimiento o la continuidad de reflejos especficos en ms all de
un momento determinado son sntomas de hay una disfuncin del sistema nervioso. As
pues, las anomalas en los reflejos son advertencias tempranas que anuncian problemas de
conducta.
El movimiento voluntario se desarrolla de acuerdo a una secuencia universal. Por ejemplo un
beb adquiere control de sus brazos antes que el de sus piernas. Asimismo, los nios
controlan antes la parte central de su cuerpo que las extremidades, y las zonas amplias
antes que pequeos grupos musculares. Una vez que controlan grupos musculares
especficos, el nio empieza a integrar un gran nmero de operaciones en movimientos
complejos. En el cuadro 1 se muestra la edad en que el nio logra realizar actividades
motoras elementales que suponen un avance significativo. Del mismo modo que ocurre con
los reflejos, las desviaciones con respecto al tiempo y al patrn de estos avances concretos
pueden indicar pueden indicar una disfuncin del sistema nervioso.
Entre los seis y doce aos se produce una notable mejora en la capacidad del nio para
salvar la cuerda, patinar, escalar, montar en bicicleta. Efectivamente, estas habilidades
pueden llegar a un punto ptimo en la adolescencia.
El desarrollo fsico y motor depende tanto de las influencias biolgicas como de las motoras.
Como vemos la programacin biolgica sigue una secuencia estndar que es similar en los
nios. A pesar de todos los efectos ambientales son tambin obvios. Los nios que tienen
una gran actividad fsica tienden a desarrollar fuerza y coordinacin muscular. El nio
aprende adems programas motores o adquiere representaciones mentales que indican
que siguen acciones que tratan de reproducir de otros, en este caso de adultos y otros nios.
Cuando el desarrollo motor se malogra, el nio puede disminuir la motivacin para dominar el
entorno., y un desarrollo motor lento puede influir en la percepcin que los dems tienen del
nio y en cmo ste se percibe a s mismo.
Cuadro 1
Primeros avances motores significativos del nio
ACCIONES SIGNIFICATIVAS DEL NIO
MESES DE EDAD
2-4
5-7
8-9
Gatea
9-10
10-13
Anda solo
11-14
21-25
Cuadro 2
Estadios del desarrollo cognitivo segn Piaget
ESTADIO
Sensoriomotor, del
nacimiento a los
2 aos
innatos sensoriomotores.
El comportamiento se convierte en voluntario, refinado,
integrado y planificado. La habilidad se desarrolla para poder
representar mentalmente el mundo en imgenes y palabras.
Operacional
formal, a partir de
los 12 aos
Cuadro 3
Primeros pasos en la adquisicin del lenguaje y la comunicacin
EDAD
RECEPCIN
Reacciona
6 meses
repentinos.
EXPRESIN
ruidos Llora.
Balbucea y re.
vocales.
Llora.
De los 6 a 12 meses
ruidos
de
su
idioma.
los
brazos Combina
sonidos
simples.
sus
primeras
palabras.
Comprende afirmaciones
simples.
De los 12 a los 18
Ejecuta
meses
consecutivas.
Entiende
nuevas.
Escucha
dos
sonidos
para
infantiles.
De los 18 a los 24
Reconoce
meses
sonidos.
las
ltimas
ensamelo.
infantil.
De los 24 a los 36
meses
De los 36 a los 48
meses
el
elementos
social de comunicacin.
auxiliares.
Desarrollo emocional
La expresin emocional forma parte del temperamento. Hasta los nios ms pequeos
manifiestan expresin emocional y responden a su vez a la expresin emocional de quienes
les cuidan. Naturalmente, es imposible saber con exactitud lo que estn experimentando.
Los nios y nias de dos y tres aos son capaces de dominar emociones simples y de habla
sobre ellas, as como de reconocer que un estado emocional depende de la manera en la
que el individuo devala la situacin a la que est respondiendo. A la edad de cinco aos o
relaciones con sus iguales. Azar, 1995; Duna y McGuire, 1992). El concepto de apego se ha
aplicado con gran provecho e trastornos del comportamiento tales como retraso mental y los
trastornos de la conducta.
As mismo, se han estudiado otros tipos de aspectos del desarrollo emocional, entre stos
figuran cmo los individuos adquieren la identidad de gnero, o cmo se vuelven agresivos,
amables, empticos, se orientan hacia objetivos, se hacen autodisciplinados o se vuelven
impulsivos Algunos de estas tendencias de la conducta, o atributos de la personalidad, se
retomarn a lo largo de este modulo.
1.5 EL CONTEXTO SOCIOCULTURAL
El contexto sociocultural lo podramos considerar como un campo donde interactan, se
superponen las influencias sociales. El desarrollo de un nio o un adolescente est inmerso
en la familia, el colegio, el vecindario en donde interacta directa y recprocamente.
Contextos diferentes que estn dentro de un campo mayor con que tambin interactan.
La familia
La familia es considerada en todas las sociedades un entorno importante, si no el ms
importante, para la socializacin del nio. Su influencia es dominante y elevada, sobre en
estas etapas donde se es tan maleable, alcanzando un efecto duradero a lo largo de toda la
vida.
Teoras como la del aprendizaje social se fundamentan en los principios del aprendizaje,
considerando que los padres modelan el desarrollo del nio a travs del refuerzo y el castigo
y actuando como modelos de conducta. As mismo, los padres tienden a tratar a sus hijos de
acuerdo a los estereotipos de gnero recibidos. El cuadro 5 registra tres pautas de crianza
con las caractersticas que se cree que van asociadas a cada una de ellas. En trminos
generales, se considera que tanto el control excesivo de los padres (autoritarismo) como el
control escaso (permisividad) tienen consecuencias negativas en el desarrollo del nio.
Cuadro 5
Pautas de crianza parentales y su relacin con las caractersticas del nio
MODELO DE CRIANZA
Autoritario:
Los
padres
normas con muy poca participacin del poca interaccin social. Tiene poca
nio, prohibindole que las cuestionen. autoestima, carece de espontaneidad y
El
desvi
de
consecuencias
la
norma
castigos
severos,
menudo fsicos.
Indulgente/permisivo:
Loa
padres El
nio
tiende
ser
impulsivo,
toleran los impulso del nio, son poco agresivo, carece de independencia y
exigentes en lo relativo a la conducta no
es
capaz
de
asumir
la
agresividad,
tiene
aplican, animan a sus hijos para que confianza en s mismo y un alto grado
expresen sus ideas, reconocen sus de autoestima.
derechos y fomentan la independencia
y la individualidad.
Basado en Maccoby y Martn, 1983
Los iguales
Esta relacin es estructurante, todos los nios de todas las sociedades estn expuestos al
contacto con otros nios, lo que contribuye a su desarrollo. Estas relaciones cambian a lo
largo del tiempo, creciendo en complejidad e importancia durante la infancia y la
adolescencia.
Las relaciones entre iguales son cualitativamente distintas de las relaciones de los adultos,
con funciones distintas. Los iguales pueden influirse entre s de formas muy distintas, y las
funciones de la cultura de los iguales difieren segn la edad. En general, los iguales
proporcionan oportunidades para el aprendizaje de habilidades sociales, contribuyen a
establecer valores sociales, sirven de norma con los cuales los nios se juzgarn a s
mismos, y dan o niegan apoyo emocional. Los iguales refuerzan la conducta, sirven como un
modelo de comportamiento y se entablan amistades u otras relaciones sociales.
Hay nios que gozan de aceptacin mayor que otros, mientras que otros son rechazados y
despreciados enrgicamente lo que genera problemas complejos. El nio que es aceptado
suele ser socialmente competente, simptico, servicial y considerado. El rechazo est ligado
a la agresividad, desobediencia, hiperactividad y las acciones destructivas. Vale recordar que
las relaciones entre iguales est relacionada con la manera o mejor el aprendizaje de
modelos sociales de interaccin de los padres. Por consiguiente, las conexiones causales
que hay entre los factores parecen ser complejas.
El Colegio/Escuela
Una educacin normalizada incluye no solo ensear habilidades y conocimientos
intelectuales, sino tambin tareas de socializacin ms amplias, como transmisin de valores
sociales, morales y polticos que actan poderosamente en el desarrollo de chicos y
adolescentes. De hecho, el colegio funciona como sistema social en s mismo y de s mismo.
La pedagoga, los mtodos de disciplina, las normas y las expectativas, todo ello desempea
un papel importante en el modela del nio y del adolescente. Es por eso que el colegio puede
convertirse en espacio de proteccin (y esta sera su esencial funcin), pero igualmente si
reproduce modelos disfuncionales, convertirse en un espacio de riesgo con consecuencias
no solo en el momento, sino para toda la vida.
La clase social y la cultura
La clase social, o posicin socioeconmica, est determinada por factores tales como los
ingresos de la familia, el nivel de formacin y el nivel profesional, entre los cuales hay una
correlacin. Las sociedades estn estratificadas de acuerdo a un sistema de clases sociales,
distinguindose cada clase social por una serie de diferencias en numerosas facetas de la
estn
biolgicamente
programados
para
desarrollarse
de
manera
2.
3.
Los contextos
Tomado de Jaime Rodrguez Sacristn
La dinmica es la siguiente:
Para que pueda darse el devenir existencial, lo que implica retomarlo en el eje
genticogensico que cumple funciones como: 1) mantener patrones de desarrollo
semicodificados, potencialidades y predisposiciones; 2) con la condicin de la
cronodependencia que 3) permite constituir y configurar patrones psicopatolgicos
evolutivos.
Por su carcter gentico puede conservar rasgos y trasmitirlos, mantener la
programacin de dotaciones psicobiolgicas a travs de rganos como el cerebro
Cuadro 7
Los entorno del nio
Macrocontexto
Entorno cultural
psicosocial. Los pares hacen su presencia, empezando a ser estos ms importantes que los
propios miembros del grupo familiar, lo que puede incrementar los problemas psicolgicos.
Aparecen problemas como: fracaso escolar, marginacin, desorganizacin social, violencia,
que pueden convertirse en factores psicosociopatolgicos.
El macrocontexto es el mbito ms extenso, circunscrito por el ambiente geogrfico y
sociopoltico y ecolgico. Asuntos como los deterioros del medio ambiente, las formas de
gobierno, los principios y valores de su comunidad o sociedad, influyen en el devenir
asistencial vivencial del nio. En el caso del nio pequeo, este casi exclusivamente recibe y
el intercambio es esencialmente unidireccional.
Aspectos como la capacidad de de adaptacin y la interaccin, ponen a funcionar las
funciones psquicas superiores del nio, que le permiten la comunicacin, la expresin de
sus afectos y emociones, el pensar, el aprender.
Cuadro 8
Grandes funciones psquicas que forman el tejido que constituyen las organizaciones
Psicopatolgicas
LAS FUNCIONES
DE
PERO SI
OCURRE QUE
NIO
ES CAPAZ DE
Sentir,
QUERER
vincularse Desde
con
estables.
temprano Se angustia o se
Aprende
de
manera
malos distorsionada.
expresar
sentimientos.
Y
de Llega
facilita
la
la
los angustia,
tiene problemas.
desvinculacin.
experiencias
Sentimientos
emocionales
inferioridad,
complejas
aprendizajes
de
neurticos.
Percibe
e Por
interpreta
el biolgicos,
mundo.
Psicolgicos
Emplea
hace
estructuras
o deficitarias.
la Sociales.
inteligencia
PENSAR
motivos Se
No consigue los
para
niveles
conocer el mundo.
de
autonoma,
aprendizaje
realizacin ptimo
Comunicarse
No
integralmente:
mensajes
lenguaje
recibe
no
verbal, elaborarlos.
del
lenguaje.
contactos o juegos
u otras formas de
COMUNICARSE
interaccin.
Moverse
rumias,
manera compleja.
Controla
deficiente
MOVERSE Y
esfnteres.
distorsionado
alimenticios,
CONTROLAR SU
Alimentarse.
aprendizaje social.
enuresis,
ORGANISMO
Conocimiento
su
de
cuerpo.
o trastornos
encopresis,
hiperkinesias.
Conductas
Psicomotoras.
Hace
esfuerzos Por
ORGANIZA SU
por
integrar
PERSONALIDAD
funciones.
sus internas
o de
externas.
Psicosis,
Autismo o
Esquizofrenia.
Organiza
unos Por
motivos Se comporta de
ACTUAR Y HACER
PROYECTOS
y de conducta.
Psicolgicos
Sociales.
manera
o inaceptable
trastornos
por
de
conducta.
SER SEXUADO
Identidad
sexual Por
muy plstica.
experiencias Organiza
de su contextos y sexualidad
por
su
de
personales.
que
le
genera
problemas
sociales
personales.
Otros comportamientos son las mentiras y los pequeos hurtos. Las mentiras no tienen valor
antes de los cinco aos porque es normal la confusin entre la realidad y la imaginacin no
deben considerarse como un asunto moral o psicopatolgico, por lo que no es aconsejable la
intervencin. Generalmente son de ndole defensiva, para evitar rias, castigos, etc. Tambin
a veces es una manera ingenua de llamar la atencin y el cario de los mayores. Podemos
verlos graficados en el cuadro 9.
Cuadro 9
Sntomas comunes en la infancia ordenados segn las diferentes edades
CRONOLOGA
SINTOMAS
Chuparse el dedo
-Mantenimiento del uso del chupete
PRIMER AO
-Problemas de sueo
-Clicos
Negativismo,
tartamudeo
fisiolgico,
oposicin
1-4 AOS
-Retardos
fisiolgicos
del
habla.
oposicin
las
normas,
de
oposicin,
timidez,
comportamiento,
agresividad.
Dificultades de atencin
6-11 AOS
11 AOS EN ADELANTE
Existen otros sntomas que se visualizan y con los que nos vamos a ver casi siempre. Estos
son la angustia, la tristeza, lo autstico, las conductas violentas o hiperactivas y las conductas
psicomotoras. Todos estos sntomas son ambivalentes y polignicos. Cualquier acercamiento
debe hacerse teniendo en cuenta tratarlos como constelaciones o conjunto de sntomas o
estructuras que tienen una relacin de interdependencia y de un sentido con afinidad
funcional que les hace asociarse con otras estructuras dinmicas, manteniendo su propia
identidad para componer unas estructuras psicopatolgicas de mayor rango. A as nos
encontramos con constelaciones como: la de la tristeza y lo depresivo, la de la angustiaansiedad, la de los trastornos cognitivos, autsticos y deficitarios, entre otras.
La expresin de los sntomas: La semiologa es el estudio de los sntomas y de los signos
con que se expresa el organismo, a travs de los cuales podemos develar la naturaleza de lo
ocurrido. La dimensin expresiva del sntoma es esencial. Varias de las caractersticas de los
sntomas son: 1) La fuerza o intensidad, 2) La tendencia expresiva y 3) La relacin que existe
entre el sntoma y el llamado motivo de consulta
En cuanto a la fuerza expresiva de un sntoma, una de las maneras de evaluarlo es la
identificacin de la capacidad de la molestia que tiene segn su potencial eruptivo. Todo
sntoma tiene un componente distusbador, no solo tiene el carcter de llamada de atencin,
un valor defensivo y organizador o desorganizador, sino su dimensin de incomodidad.
Los sntomas ms frecuentes por los que consulta la familia, son: trastornos de la conducta,
problemas escolares, y de aprendizaje, y sntomas de expresin orgnica. El sntoma tiene
un componente conductual, de hecho emprico, de fenmeno que ocurre y a ello hay que
atenerse en primer lugar. En una primera fase tendremos saber observarlos y descubrirlos tal
como se presentan. Despus tendrn inters diagnstico, clasificatorio, epidemiolgico,
teraputico.
Cuadro 10
Sintomatologa de mayor y menor importancia
PSICOPATOLOGIA MENOR
--Excesiva
sensibilidad
PSICOPATOLOGA MAYOR
nuevas -Retraimiento
extremo,
experiencias.
depresin,
autodestructivas.
-Dificultades
aprendizaje,
educativas
falta
de
inters
duelo,
apata,
tendencias
aprender.
-Conducta
-Trastornos psicomotores.
hurto,
-Quejas somticas.
animales.
antisocial,
crueldad
Severas
incontrolable,
intencionada
conductas
con
obsesivo-
-Exhibicionismo
somtica,
sexual,
enfermedades
fallos
en
el
asaltos
de
base
desarrollo
Igualmente, vale decir de antemano que, sea cual sea la sintomatologa y la estructura
psicopatolgica preponderante, nos enfrentamos con numerosas dificultades para encontrar
las causas que no provocaron, que por lo dems no son estticas sino que actan a lo largo
del tiempo de diversas maneras. Sin embargo si bien se reitera el aspecto individual y nico
a la hora de evaluar un caso en particular, es pertinente y conveniente hablar de causas
generales de los trastornos y de su sistematizacin y ordenacin.
Las causas generales de psicopatologa en la infancia son las grandes etiologas de las que
derivan las causas especficas que intervienen en cada caso. Se ordenan en tres criterios: 1)
Segn la cualidad y la naturaleza de las causas en genticas y adquiridas; 2) segn su
criterio temporal en prenatales, perinatales y postnatales; 3) segn la forma de asociacin de
los elementos causales que intervienen, aceptando la multiaxialidad y ordenadas segn el
predominio de unos factores causales sobre otros.
Como puede apreciarse, las clasificaciones anteriores rompen el dualismo tradicional entre lo
orgnico y lo psicolgico. O tambin el criterio de heredabilidad y el origen fsico por un lado
y lo ambiental por el otro. Por el contrario, se tiende a no realizar divisiones dualistas, a
sistematizarlas de manera ms amplia, a no ser excluyentes, incluyendo los factores de
causalidad e influencia etiolgica que complementan la gran causa de naturaleza
preponderadamente biolgica y experiencial, tomadas estas dos en su sentido ms amplio y
genrico. En el cuadro 11 podr observarse este criterio integrador donde se resumen las
causas generales de los trastornos psquicos infantiles. Y en el cuadro 12 la evidente
multiplicidad y variedad de los agentes causales. Lo que no hace extrao el que
tradicionalmente se hiciera una clasificacin simplificadora de dos grandes grupos: las
causas genticas y las adquiridas.
autonmicas y gonadales
-Interferencias sobre un cerebro
bien constituido hasta el momento
CAUSAS
Con
de la afectacin. Traumatismos,
participacin
infecciones, txicos,
De naturaleza
del
predominantem
Sistema
diversas(que
ente
Nervios
biolgica
Central
proceden
de
la
inadecuadas,
separaciones.
didicas
traumas,
duelos,
Con presencia
de lo
experiencial
Ausencias,
distorsiones,
agresiones
familiares,
institucionales, y ecolgicas.
Contextuales
Los
factores
inespecficos.
contextuales
Escuela,
grupo
cultural.
El
temperamento,
la
disposiciones individuales
constitucin
semicodificadas.
las
La
disminucin cerebral.
La comorbilidad como etiologa. Los factores
FACTORES
De naturaleza
CIRCUNSTA
mixta
NCIALES
manera indiscutible (esta sera una explicacin de transmisin familiar). As mismo la psicosis
maniaco depresiva. Tambin existen sospechas de la base gensica para el autismo, el
sndrome por dficit atencin e hiperactividad. En cuanto a los estudios con gemelos se ha
comprobado la alta correlacin de la esquizofrenia de hasta el 60% en caso de crianza
cruzada, en ambientes diferentes, para evitar el factor ambiental.
B) Un segundo grado de afecciones est conformado por trastornos que son de origen
gensico, pero en ellas la penetrancia no es total o la manifestacin es variable. Eso quiere
decir que el gen predisponente no se manifiesta en todos los sujetos portadores y/o puede
manifestarse de forma diferente de unos sujetos a otro. El ambiente parece jugar un papel en
la expresin de estas afecciones.
C) Por ltimo, en un tercer lugar, se encuentran aquellos estados patolgicos que estn
determinados por alteraciones cromosmicas, si estas relaciones cromosmicas estn
localizadas en los cromosomas autonmicos, en la mayora de las veces se originan
alteraciones como la deficiencia mental aunque no siempre se dan como consecuencia de
los retardos. Si las alteraciones cromosmicas se localizan en los cromosomas sexuales
parecen predisponer, aunque no de forma constante y en todas ocasiones a la delincuencia y
a los trastornos importantes de la personalidad y ciertas formas de esquizofrenia.
2.4 CAUSAS CON PARTICIPACIN DEL SISTEMA NERVISOSO CENTRAL
La relacin causal entre el Sistema Nervioso Central (SNC) y Psicopatologa es bien
compleja. Todava no se tiene bien claro cul es la participacin del cerebro en las conductas
normales y menos an en las patologas. No existe especificidad causal entre el cerebro y la
psicopatologa. Las aportaciones, estima Jaime Rodrguez Sacristn, del laboratorio
experimental son poco tiles para la clnica y como valoracin global de la situacin se puede
afirmar que estamos en la prehistoria de estos conocimientos en esta rea. Por ello antes de
examinar las causas concretas de psicopatologa en las que interviene el Sistema Nervioso
Central vamos hacer unas consideraciones introductorias que nos permitan abordar el tema
en mejores condiciones.
El cerebro infantil va madurando y desarrollndose segn un patrn evolutivo
que est programado en la morfologa y las funciones psquicas se van
con criterio cronolgico. Mirndolo desde una perspectiva global nos encontramos en un
primer lugar con el hecho de que son muchos y diferentes entre s los factores que modifican
el desarrollo normal del cerebro infantil. Entre los factores prenatales nos encontramos con
factores tpicamente biolgicos como los que se derivan del cuerpo de la madre embarazada
(alteraciones en la placenta, infecciones maternas, etc.) y con factores culturales, la pobreza,
la falta de cuidados mdicos y lo mismo ocurre dentro todos los dems factores perinatales y
postnatales. El nexo de unin entre los todos los factores causales es el hecho de que pueda
ocurrir dao cerebral
Para poder comprender mejor los diversos elementos, factores y dinmicas que intervienen,
vamos a resumir en el cuadro 12, un ejemplo tpico de interferencia sobre un cerebro bien
constituido hasta el momento de la afeccin.
El trauma obsttrico y la anoxia neuronal correspondiente son una tpica causa perinatal de
patologa psquica para el nio. Las consecuencias sobre la conducta y las funciones
psquicas no son fciles de prever. Si la anoxia dura 15 minutos se afectarn en mayor o
menor medida las funciones cognitivas, de comunicacin, motoras, etc.
Cuadro 12
Causas de trastornos psicopatolgicas con participacin del S.N.C, en las que ocurre una
interferencia en el desarrollo de un cerebro bien constituido hasta el momento de la
afectacin.
-Situacin emocional de
la madre a travs de
mecanismos vasculares y
Maternos
FACTORES PRENATALES
endocrinos.
-Juego hormonal madrehijo.
-Alteraciones
de
la
placenta.
-Enfermedades
de
la
taxoplasmosis,
rubola, diabetes,
Citomegalovirosis.
Txicas
Drogas
Externos
Radiaciones
Medicamentos
Reacciones vacunales.
-Hipoalimentacin
-Prejuicios
Biosociales
sanitarios
-Subculturas
-Pobreza
FACTORES PERINATALES
-Trauma obsttrico
-Anoxia perinatal
-Hemorragias
-Prematuridad
-Ictericia del recin nacido
FACTORES POSTNATALES
medico
Cuadro 13
Las causas generales de los problemas y trastornos psquicos
Estilo
propio
del
Consecuencias
Las
El
contingencias
tipo
de Estado
proceso
clnico
determinado
organismo que
evolutivo que
interviene
condiciona
como
los
mediador
cambios
en
los
psquicas en:
factores
1.rea cognitiva
causales
Nivel ms bajo de
antiguos
inteligencia que
actuales
DAO GENERAL
otros nios.
A travs de:
-El
Originado por la
2.Lenguaje:
-Capacidad
educativo.
Ms lento
personal de
conducta,
reaccin
desobediencia,
anoxia
intraneuronal que
desarrollo y
trastornos de
provoca
dificultad en la
-El
de cohesin,
inicial
agresividad,
alteraciones
pronunciacin.
temperamento
comunicacin
-Los
dificultades
localizadas y/o
3.rea Motora:
tratamientos
escolares,
generalizadas en
Mayor lentitud
disposiciones
aprende poco y
el tejido nervioso
psicomotora
particulares del
del
sucesivos de
crisis
4.rea Adaptativa
organismo y su
mesocontexto,
adaptacin
convulsivas
-Impulsividad
capacidad de
macrocontexto
-Los cambios
-Labilidad afectiva
recuperacin
-Los factores de
en
-La historia de
riesgo
contar con
aprendizajes y
proteccin
y que tiene
consecuencias:
las -Actitudes y
experiencias de
del
cerebro
infantil
-Los
antecedentes
familiares
patolgicos
y contexto
el
Ejemplo prctico de un nio de 8 aos que sufri un trauma obsttrico con anoxia cerebral de
15n minutos de duracin. Obsrvese como a ese primer suceso, siguen otros fenmenos que
hacen que el resultado final psicopatolgico sea la consecuencia de muy diversos factores
cocausales.
2.4.1 Las anomalas Congnitas del sistema Nervioso como causa de psicopatologa
Como tendremos oportunidad de ver cada una de las anomalas congnitas del S.N.C. tienen
sus propias caractersticas y peculiaridades clnicas y psicopatolgicas. Las consecuencias
estarn en relacin al tipo de afeccin cerebral de una manera primaria y secundariamente
segn las interacciones contextuales y ambientales. Algunas de estas van originar ms
problemas motores que psquicos o viceversa, pero casi nunca de manera inespecfica.
Veamos el cuadro 14.
Cuadro 14
Disfunciones cerebrales que dan lugar a problemas psicolgicos.
Inhabilidad para la representacin (en
juegos de fantasa o drama) y para
Dispraxia ideomotora
Dispraxia constructiva
Dispraxia evolutiva
respectivamente.
Excesiva demanda de atencin,
agresividad, timidez, retraimiento,
problemas de comunicacin, a veces
problemas de contacto con formas
autistas.
una tarea.
Problemas de relacin social.
Desatencin a otros.
Dificultades para el baile y los deportes
Problemas de relacin
emociones
Disfuncin del lbulo temporal izquierdo Tendencia al paranoidismo y la
susceptibilidad
Disfuncin del lbulo temporal derecho
habilidad en situaciones de
competencia retirada del contacto.
Tendencia a huir retirarse en
situaciones que exigen contacto
Desde nuestros intereses, la inmadurez puede ser considerada desde tres visones. La
inmadurez cerebral, la inmadurez psicolgica y la social. Las tres formas no tienen que ser
paralelas.
Dedicados en esta parte a la inmadurez cerebral, podramos decir que en el lactante no llega
a tener la capacidad y estructuras propias del cerebro adulto, hasta prcticamente el inicio de
la edad escolar, aunque despus contine desarrollndose, especialmente en sus reas de
asociacin en estrecha interaccin con la estimulacin ambiental.
Existen parmetros que permiten afirmar y diagnosticar o evaluar la inmadurez cerebral
(registro bioelctrico cerebral). Otra manera es a travs de los llamados sntomas
neurolgicos menores, tambin se pueden a travs de la clnica y por tanto en el plano
comportamental y psicolgico. Y se expresa por medio de aprendizaje y desarrollo del
lenguaje, la psicomotricidad, las conductas emocionales y cognitivas y de adaptacin.
El concepto de inmadurez psicolgica, se entiende como la situacin relativamente
permanente en la que la personalidad del sujeto acta con desequilibrios emocionales, con
ausencia de estabilidad emocional, variabilidad, falta de adecuacin, facilidad para el
descontrol de la conducta y dificultades de adaptacin social, personal y profesional. La
inmadurez es el terreno abonado para los problemas psicolgicos y una situacin de riesgo.
2.5 LO EXPERIENCIAL EN LA ETIOLOGIA DE LOS PROBLEMAS PSICOPATOLGICOS
Se trata de una concrecin de lo existencial vivido. Recordemos que toda experiencia es un
fenmeno subjetivo y emprico en el que participan el conocimiento y lo afectivo y siempre es
algo vivenciado que provoca algn cambio en la persona. Ciertas experiencias tienen el
carcter de patognicas y pueden desestabilizar el proceso madurativo de la personalidad
llegando a veces a provocar su desorganizacin. A este tipo de experiencias Freud las llam
experiencias traumticas definidas como experiencia vivida que origina respuestas
inadecuadas.
Experiencias que llevan implcito un correlato de ajuste o adaptaciones y provocan cambios
emocionales y cognitivos pasajeros o duraderos y que dan un sello de lo problemtico o del
trastorno, con una dinmica de reacciones.
experiencias
adquieren
una
carga
desestabilizadora.
Experiencias
como
Cuadro 15
Experiencias que modifican el desarrollo psicolgico en los primeros aos
1. Relaciones personales defectuosas, sobreproteccin, severidad, carencia
afectiva.
2. Falta de elementos propios de desarrollo.
3. Aprendizajes desfavorables de las funciones corporales en: control
esfinteriano.
4. Errores educativos. Educacin ansigena.
5. Advenimiento de situaciones normales como la llegada de un hermano.
6. Experiencias traumatizantes como llegada de un hermano.
7. Enfermedades padecidas por el nio.
8. Factores derivados de la relacin con sus pares.
9. Factores socio-econmicos que desordenan la familia. Ej. desempleo
RECAPITULACIN
Es extraordinaria la complejidad del enfermar psquico infantil.
Las experiencias (compendio de todas las actividades psquicas) estn en medio de
todas las organizaciones psicolgicas y psicopatolgicas y forman el entramado
bsico de tejido que se altera.
Las alteraciones no tienen un sentido esttico y anatmico sino que son vivas,
autotransformantes, que cobran sentido en el devenir existencial del nio (a).
Cualquiera de las experiencias psicolgicas y psicopatolgicas forman parte de un
todo organizado que es la personalidad del nio (a) en desarrollo, que tienen un sello
y un tiempo propio y que parten de las dotaciones psicobiolgicas bsicas inmersas
en una matriz contextual que si es interferidora originar sufrimiento en el nio o a su
entorno o le proveer de armas para su adaptacin y realizacin como persona.
El desarrollo visto de una forma integral engloba una gama de complicados procesos,
como las contribuciones genticas que operan de manera compleja, tanto a nivel de la
especie como del individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres
humanos
estn
biolgicamente
programados
para
desarrollarse
de
manera
2) tendencia a
LOGROS
CONFLICTOS
PSICOPATOLOGIAS
PERSONALES Y
MAS
SOCIALES
FRECUENTES
Progresos en
Alterna confianza-
comportamientos
desconfianza.
Autismo.
psicosociales y
Rechaza vnculos
Estructuras
orgnicos.
aunque los
deficitarias
Sndrome por
emocionales y
por ganar en
deprivacin
afectivos.
oralidad.
Integracin y
0-2
Trastornos digestivos
organizacin de la
personalidad.
Consigue eficacias A los 30 meses
Psicosis
en el lenguaje y
desintegrativa
limpieza. Al
Asomos de
Trastornos del
principio solitario.
personalidad con
lenguaje
pequeos
Trastornos
desequilibrios.
esfinterianos
Independencia.
Miedos
Confusin.
Aislamientos
Presencia
Estructuras
realidad-
deficitarias
imaginacin lo que
Angustia por
genera
separacin
inseguridad.
Negativismos y
2-5
Aislamientos
6-11
Motivaciones
Asomo de
Trastornos
acadmicas y de
sentimientos de
especficos del
culpabilidad, de
aprendizaje
aparente,
vergenza,
Fobia escolar
industriosidad
Tics
(Ericsson).
fuente de
Trastorno obsesivo
Motivaciones
angustia.
compulsivos
ldicas.
Ansiedad
Intento de control
generalizada
lgico
Despegue de
Conflictos consigo
Trastornos
autonomas.
alimenticios
Motivaciones
dems. Conflictos
Anorexia
psicosexuales.
de identidad
Trastornos de la
Vigencia
sexual y de roles.
sexualidad
emocional
11-15
Conflictos
Trastornos de la
dependencia
conducta
independencia.
Depresiones
Crisis vital
Sntomas de
conversin
Esquizofrenia
empricas,
clnicas
experimentales
permiten
afirmar
que
la
unidad
actan
los
sntoma, o mantenindolos una vez instaurados. Son factores que, en definitiva aumentan
la prevalencia de trastorno, su gravedad, y la duracin de sus manifestaciones clnicas.
Los factores de proteccin se refieren a todas aquellas circunstancias que modifican
favorablemente el impacto de los factores de riesgo. Los factores de riesgo y de proteccin
pueden ser genricos o especficos, segn sean compartidos por varios problemas de salud
mental, o se relacionen especficamente con una patologa psiquitrica en particular.
As por ejemplo, se espera que las intervenciones eficaces sobre la pobreza o el maltrato
infantil (factores de riesgo genricos y contextuales), tengan un impacto beneficioso sobre los
trastornos depresivos, de ansiedad, y el abuso de sustancias. Asimismo, la actuacin sobre
lo que se denomina estilo cognitivo negativo (caracterizado por baja autoestima, percepcin
negativa de la propia existencia, y valoracin pesimista y amenazante del entorno y del
futuro) disminuye la frecuencia de episodios depresivos en la edad escolar y en la
adolescencia, por ser un factor de riesgo individual mediador de esa patologa.
Las investigaciones sobre el riesgo psiquitrico en la infancia y la adolescencia nos dicen que
la acumulacin de factores de riesgo tiene un efecto multiplicador: As, no parecen existir
diferencias entre los nios sin riesgo y aquellos que slo tienen un factor; pero los que tienen
2-3 factores presentan un riesgo 5 veces mayor, y en los que se dan 4-6 factores, se
incrementa hasta 20 veces el riesgo de trastorno clnico.
Cuadro 17
Modelo procesual para el diagnstico
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
-Recogida de la informacin
TERCERA FASE
-Elaboracin de la informacin
-Integracin de los resultados
CUARTA FASE
QUINTA FASE
1. Ambiente de cordialidad
2. Evitar los reproches y crticas
3. No forzar la situacin
4. Ayudar al nio segn la edad y su estado de comprensin
5. Ayudar al nio a expresar a travs de medios indirectos como juguetes, dibujos
etc.
6. Utilizar un lenguaje sencillo y claro. Comunicacin gestual o tctil
7. Escuchar todo lo necesario
Segunda fase se procede a recoger la informacin y como su nombre lo indica el fin es
obtener los datos necesarios para realizar el juicio clnico. Valioso seguir una gua ordenada
de pautas que den cuerpo a la historia clnica. En el cuadro 19 siguiente podemos ver su
esqueleto
Cuadro 19
Estructura de la historia clnica
1) Datos de la filiacin
2) Fuente de informacin
3) Motivo de consulta
4) El problema actual y los sntomas con datos de su sobre su evolucin
5) Datos biogrficos y del desarrollo del embarazo parto, periodo
neonatal, desarrollo psicomotor ,el lenguaje, grado de adaptacin
social, historia de escolaridad y enfermedades padecidas
6) Datos socio-familiares
7) Datos de exploracin fsica
8) El juicio clnico(valoracin psicolgica ,psicopatolgica y social
9) La orientacin diagnstica y teraputica
Las fuentes de la informacin para la confeccin de la Historia Clnica son: la familia, el
hospital, la escuela, el juzgado, otros profesionales y servicios, y los mtodos de exploracin
de diversa ndole fsica, psquica, etc. La primera fuente en cronologa y en relevancia es la
familia. Son los que nos presentan los problemas o los sntomas que el nio padece, nos
describen lo que ocurre y nos sealan lo que ms les preocupa Debe hacerse sin intromisin
de extraos, ni demasiado rgida ni demasiado libre, haciendo constar quienes son los
informantes, su relacin con el nio y entre ellos. Debemos entrecomillar sus propias
palabras, qu creen que causa el problema, en que les gustara que cambiara el nio y qu
esperanzas y expectativas tienen.
Todos estos son el ABC de la historia clnica, de obligado e inexcusable cumplimiento que no
debemos olvidar nunca, por simples y repetidas que parezcan estas normas.
La entrevista, que es la va regia en el diagnstico, es una relacin privilegiada y confidencial
que se establece entre el clnico, el nio y la familia. Este acto se establece una
comunicacin verbal y no verbal, parcialmente afectiva, de respeto y confianza mutuos. Y
para que ello ocurra ser necesario facilitar un espacio grato, con una decoracin pensada
para el nio, atractiva y con juguetes y papeles para dibujar. Por regla general se sugiere una
entrevista corta, con toda la familia, para conocer la dinmica general de relacin entre ellos,
pasando a entrevistar por separado al nio y la familia, a no ser que el nio sea demasiado
pequeo. La exigencia tcnica es saber escuchar, observar y valorar. Si es necesaria las
entrevistas pueden repetirse cuantas veces sea necesario.
Ya hemos visto como los ms sensibles son los que estn en torno a la frgil relacin que se
establece entre el clnico y el nio, en primer lugar, y el clnico y la familia, en segundo lugar.
Cuando se est frente al nio tendremos que obtener informacin sobre una serie de reas
con independencia del problema clnico concreto que nos preocupe: Aspecto externo.
Evolucin y caractersticas de su lenguaje. El desarrollo de su inteligencia y caractersticas
de su pensamiento. Sentimientos y afectos que expresa. Humor, intereses escolares, ldicos
y sexuales, motivaciones, deseos, gustos y fantasas, estilo de integracin de su
personalidad, de su yo y los posibles mecanismos de defensa. Autovaloracin. Capacidad de
juicio de la realidad, su capacidad de las relaciones y habilidades sociales y nivel de
culturacin.
La tercera fase se procede a la integracin de la informacin y la formulacin del juicio
clnico. El psicodiagnstico clnico infantil tiene muchos planos y dimensiones, lo conforma
los mbitos biolgicos, psicolgicos, pedaggicos y sociales que integrados entre s forman y
constituyen un complejo entramado. Pero antes de integrarlos se debe previamente analizar
los datos, disecarlos, separarlos antes de volverlos a unir, escogiendo lo relevante,
reconociendo los sntomas que en la clave patognica. Los datos deben integrase en el
conjunto de la propia historia, en un ejercicio de anamnesis, que de paso a la a la
formulacin de la hiptesis diagnstica y que debe incluir tres componentes de manera
ineludible: 1) La estructura o estructuras psicopatolgicas presentes con 2) un brevsimo
resumen sobre su evolucin etiopatognica y 3) una identificacin del diagnostico clnico.
La redaccin del informe escrito debe ser muy cuidadosa. Debe ser claro, preciso, con los
tecnicismos necesarios. Su extensin debe ser ms corta que larga. A continuacin se
esquematizan estos puntos, claro est sin que se excluyan la libertad creadora y el aire
personalizado de todo informe escrito. Lo que significa que los tems siguientes no deben ser
empleados de manera nica o mecnica
Cuadro 20
tems que no deben faltar en la redaccin del informe clnico
1) Filiacin: fecha de nacimiento, quin solicita el informe, y por qu motivo
2) Antecedentes de inters que tengan relacin con el problema actual. Corto
resumen biogrfico.
3) Descripcin fenomenolgica del problema que plantea y de sus conductas ms
relevantes normales o patolgicas y de las reacciones que se originan en el
entorno
4) Resumen sucinto de las exploraciones y pruebas realizadas y de la
observacin
5) Juicio clnico. Interpretacin cualitativa e integrada de toda la informacin
disponible, con nfasis en la dinmica psicopatolgica individual adaptativa y
social y la estructura o estructuras psicopatolgicas presentes
6) Diagnstico clnico, segn CIE-10 DSM-IV
7) Opinin sobre el diagnstico
8) Propuesta multiteraputica
1.4 LA HISTORIA CLNICA
Segn Pedro Javier Rodrguez Hernndez, la historia clnica en Psiquiatra infantil no difiere
en gran medida de la realizada para investigar otro tipo de problema de salud en el nio (a).
El esquema general se puede adaptar a tres tipos de formatos: las entrevistas estructuradas,
formadas por preguntas cerradas, las entrevistas abiertas, que se van elaborando sin un
esquema previo, y las entrevistas semiestructuradas, intermedias entre las dos anteriores. El
formato semiestructurado es el ms recomendado por los distintos autores, debido a que
permite cierta flexibilidad en la realizacin de la historia, a la vez que proporciona una lnea
basal para desarrollar la entrevista. Un ejemplo de entrevista semiestructurada es la
elaborada por un grupo de expertos pertenecientes a la Asociacin Espaola de Psiquiatra
Infanto-Juvenil. Dicha entrevista est formada por once apartados principales:
1. Datos de filiacin: Comprende los datos personales, la institucin o profesional que remite
al nio, la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.
3. Antecedentes
Personales
4. Antecedentes
Familiares
5. Perfil
5.1. rea
Padres:
cognitiva:
-Padres:
somtica
5.4. rea
interpersonal
-Padres:
Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos
Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares
-Padres:
.Qu conductas agradan ms y menos a los padres de su hijo/a y cmo
actan ante las mismas (castigos y premios)
.Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre
-Nio/a:
Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que
asignaturas se le dan mejor/peor; as como se lleva o le parece su
profesores
.Pedirle que nos cuente que actividades, juegos y personas se los pasa
mejor
.Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele
son sus preferidos y que les gusta de ellos.
.Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien
Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al nio que seleccione
los
Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente
(preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada
uno, y como terminar la historia).
6. Diagnstico
Los manuales del DSM son como se menciono antes los sistemas de clasificacin de los
trastornos mentales de la Sociedad Americana de Psiquiatra (APA).
Los sistemas DSM se definen como sistemas de clasificacin de tipo categorial, jerrquico y
multiaxial , cuyo objetivo consiste en ofrecer descripciones claras de las categoras
diagnsticas para facilitar a los clnicos e investigadores en diagnstico, la comunicacin , el
estudio y la atencin a las personas con diversos trastornos mentales (APA,1994, p. XXVII).
El trmino categorial significa que presenta una subdivisin de los trastornos en estructura de
rbol y cuanto ms se desciende, ms aumenta la especificidad de la definicin. Finalmente
multiaxial requiere que cada caso se evalu en varios ejes o aspectos que pueden ser
relevantes para la planificacin del tratamiento y la prediccin de la respuesta individual
permitiendo la aplicacin de un modelo biopsicosocial. En el cuadro 24 la tabla recoge los
ejes del DSM-R y DSM-IV que permiten una evaluacin psicosocial. Puede verse que los
trastornos se renen en los ejes I y II.
El DSM, en su primera versin (DSM-I) al igual que el CIE, surge de la necesidad de
confeccionar una clasificacin de trastornos mentales consensuada, debido al escaso
acuerdo, tanto en qu contenidos debera incluir y en el mtodo de conformacin por parte
de los psiquiatras y psiclogos. Algunos eventos importantes para la creacin del DSM
fueron:
Fue as como en 1952 surge la primera edicin, DSM-I, como una variante del CIE-6, debido
a la inconformidad del pblico con estos desarrollos (tanto del DSM como del CIE), se fueron
generando nuevas versiones de cada uno. Actualmente el DSM public la versin revisada
del DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versin CIE-10.
Para la elaboracin del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada
uno de una seccin del manual. Cada grupo estuvo constituido de 5 o ms miembros, y
cuyas opiniones analizaban entre 50 y 100 consejeros. (Representantes de un amplio
abanico de perspectivas y experiencias). Los grupos informaban a un comit elaborador, que
constaba de 27 miembros (muchos de los cuales tambin presidan algn equipo particular).
Un aspecto importante en la realizacin de esta versin, fue el ponerse en contacto con los
equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer lo ms compatibles posibles ambos
instrumentos.
2.3 DIAGNSTICO A TRAVS DEL DSM IV
El DSM-IV es una herramienta de diagnstico, que propone una descripcin del
funcionamiento actual del paciente a travs de 5 ejes, con el objeto de contar con un
panorama general de diferentes mbitos de funcionamiento:
Cuadro 21. Ejes del DSM-IV
Eje I: Donde se describe el o los trastornos psiquitricos principales o
sintomatologa presente, si no configura ningn trastorno. (Por ejemplo: trastorno
depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, etc.)
Eje II: Donde se especifica si hay algn trastorno de personalidad a la base (o
rasgos de algn trastorno), algn trastorno del desarrollo, o retraso mental (Por
ejemplo: trastorno de personalidad lmite, trastorno autista, retraso mental
moderado, etc.)
Eje III: Donde se especifican afecciones mdicas que presente el paciente (si es
que existen).
ocupacional),
travs
de
la
Escala
de
funcionamiento
global
(EEAG).Clasificacin DSM-IV.
Cuadro 22
Categoras diagnsticas del DSM-IV
1. Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia:
Retraso mental: leve, moderado, grave, y profundo.
Trastornos del aprendizaje: Trastorno de la lectura, Trastorno del clculo,
Trastorno de la expresin escrita, Trastorno del aprendizaje no
especificado.
Trastorno de las habilidades motoras: Trastorno del desarrollo de la
coordinacin.
Trastornos de la comunicacin: trastorno del lenguaje expresivo, Trastorno
mixto del lenguaje receptivo-expresivo, trastorno fonolgico, Tartamudeo,
Trastorno de la comunicacin no especificado.
Trastornos generalizados del desarrollo: trastorno autista, trastorno de Rett
, trastorno desintegrativo infantil , Trastorno de Asperger , trastorno
generalizados del desarrollo no especificado, Trastorno de rumiacin,
Trastornos de la ingestin alimentaria de la infancia o de la niez .
Trastornos de tics: Trastorno de la Tourette, Trastorno de tics motores o
alucingenos,
Dependencia
de
alucingenos,
Abuso
de
8. Trastornos disociativos:
Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Trastorno de identidad disociativo
Trastorno de despersonalizacin
Trastorno disociativo no especificado
9. Trastornos es y de la identidad sexual:
10.Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental
Otros trastornos del sueo
11. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros
apartados:
Trastorno explosivo intermitente
Cleptomana
Piromana
Juego patolgico
Tricotilomana
Trastornos del control de los impulsos no especificado
12.Trastornos adaptativos: Trastorno adaptativo:
Con estado de nimo depresivo
Con ansiedad
Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo
Con trastorno de comportamiento
Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento
No especificado
13.Trastornos de la personalidad:
Este apartado de trastornos del desarrollo tiene cuatro subcategoras principales. Trastornos
el habla y del lenguaje, trastornos de las habilidades escolares (lectura, escritura, aritmtica),
trastornos del desarrollo motor y trastornos profundos del desarrollo. Cuadro 26
Dentro de los trastornos generalizados del desarrollo constituye una novedad la inclusin del
sndrome de Rett, otros trastornos desintegrativos infantiles, el sndrome de Asperger y el
trastorno hiperactivo asociado a la deficiencia mental y movimientos estereotipados,
recocindose en el manual que estas dos ltimas categoras son de validez incierta.
En la mayora de los casos las funciones afectadas son el lenguaje, el rendimiento de las
funciones viso-espaciales o de coordinacin de movimientos.
F9: Trastornos conductuales emocionales de comienzo de la infancia y la adolescencia
En este apartado se recogen la mayora de los trastornos infantiles (Cuadro 27)
Los trastornos por hiperactividad se subdividen en Trastornos de la actividad y la atencin,
que definira el cuadro habitual del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, y
trastorno de conducta hiperkintico, cuando el cuadro anterior se superpone con trastorno de
conducta.
Los trastornos de conducta mantienen las subdivisiones de infrasocializado y socializado,
que se han desechado en el DSM-R, el negativismo desafiante s e aade un apartado nuevo,
trastorno de conducta restringido al ambiente familiar. En este cuadro en particular, la
agresividad y conducta asocial, y no el simple negativismo, se manifiesta principalmente en
el contexto familiar.
Dentro de los trastornos emocionales se reconocen los trastornos clsicos de ansiedad por
separacin, fobias y ansiedad social. Es nueva la categora Trastorno por rivalidad entre
hermanos que recogera las reacciones ansiosas tras el nacimiento de un hermano que
causan un deterioro social.
Una novedad relevante del apartado F9 es la inclusin de la categora Trastornos del
funcionamiento social que comprende un grupo heterogneo de trastornos que tienen en
comn amoladas del funcionamiento social que no alteran masivamente al individuo como
algunos estn presionando fuertemente y crean lamentablemente, que han sido bien
recibidos.
Pero quizs la madre de los debates, segn afirman la mayora de los expertos, pase por el
tema de la identidad sexual, diagnsticos de enfermedades relacionadas con nios y
adicciones a Internet, a comprar y comer en exceso.
Tomando esta ltima pauta -comer en exceso- que figura hoy en el apndice del DSM IV-TR,
como una categora tentativa; muchas personas querrn verlo incluido en el nuevo manual,
en base a los beneficios que esto acarreara frente a los costosos tratamientos. Pero comer
en exceso es tambin una conducta normal, y se corre el riesgo de clasificar hasta un 30%
de personas con un desorden que realmente no poseen. Por similar camino transita la
adiccin a Internet Ser este realmente un desorden comn que merece la inclusin en
DSM-V? Conceptualmente, el diagnstico es un desorden de espectro obsesivo compulsivo
que implica el uso de computadora en lnea y/o autnomo y consiste en al menos tres
subtipos: juego excesivo, preocupaciones sexuales, y mensajera e-mail. Si esto es as,
millones de nios y/o adolescentes requerirn tratamiento y en algunos casos
psicotrpicos? Y hasta internacin?
Siguiendo con los ejemplos, la discusin sobre la identidad sexual, caracterizado en el actual
manual como "identificacin cruzada de sexo, fuerte y persistente" ya est ardiendo entre los
transexuales; los cuales despus de conocer los nombramientos - por parte de la A.P.A. - de
por lo menos dos de los profesionales que trabajaran en las investigaciones sobre identidad
sexual y de gnero, hicieron circular peticiones on line objetando fuertemente a estos
miembros, cuyos trabajos previos, la comunidad transexual considera degradantes. Sin
embargo para dar una muestra acabada del grado de dificultad que entraa este proceso, los
mismos transexuales estn divididos en cuanto a su lugar o no, en el DSM. Algunos hombres
y mujeres transexuales no quieren saber nada con el estigma que les impone la psiquiatra
y demandan que se descarte el diagnstico actual de trastorno, as como alguna vez ocurri
con la homosexualidad. Otros, en cambio, prefieren que permanezca de alguna manera,
porque para obtener la cobertura de la obra social en algn futuro tratamiento o ciruga, es
necesario el diagnstico escrito por el mdico. Eso s, reclaman desde sus asociaciones, que
el lenguaje del manual sea reformado mnimamente porque como esta descripto hoy, en el
DSM IV, segn sus dichos no existe la persona transexual feliz, sino ms bien una ruina
social. Jack Drescher, psicoanalista de Nueva York y miembro del grupo de desrdenes
sexuales, afirm: "Se trata, en mi opinin, de un tema social, no mdico, y en algn sentido,
fundadas sospechas de que el dinero de los laboratorios - que paga los sueldos de los
autores y gran parte de las investigaciones-, influencia sutilmente las decisiones de stos. No
es un dato casual, ni fcil de explicar, que la presente edicin del manual DSM IV-TR,
publicada en 2000, describe 283 desrdenes, lo cual constituye una cifra, alrededor de tres
veces mayor que la de la primera edicin, publicada en 1952. Adems la influencia de la
industria farmacutica, ha sido cuestionada luego de una oleada de diagnsticos de
desorden bipolar en nios pequeos antes privativo nicamente de adultos y adolescentes
-, promovido casualmente por muchos profesionales que figuran en las plantillas de pago de
los laboratorios. Por todo ello, los expertos esperan que el equipo que est trabajando en
desrdenes infantiles, debata los beneficios de agregar la bipolaridad peditrica como un
diagnstico aparte.
Eso s, para ser justos, no todo es un caos de opiniones encontradas, algunos especialistas
como el Dr. Eduard Vieta- director del Programa de Trastorno Bipolar del Hospital Clnico de
Barcelona- afirma que una de las novedades ms relevantes de la nueva edicin del manual,
es que adems de la tradicional clasificacin categorial de las enfermedades, el DSM-V
incluir tambin, una valoracin dimensional de las mismas. Ya que segn su opinin,
cuando se evala categorialmente, slo se analizan los sntomas que se refieren al
diagnstico: por ejemplo: delirios y alucinaciones para una persona con un sndrome
psictico. Tras descartar la esquizofrenia o las psicosis afectivas, no se le pregunta sobre
trastornos del control de los impulsos o sntomas obsesivo-compulsivos. Sin embargo,
actualmente se sabe que hay que evaluar estos aspectos, porque dan una visin ms
completa del cuadro clnico y son importantes para la investigacin, ya que se ha
comprobado que los genes y la neuroimagen, se adaptan mucho mejor a los sntomas que a
las categoras que normalmente se utilizan en la clnica. Por ello, la propuesta actual,
"dimensional", incluye valorar la impulsividad, la tendencia suicida, la cognicin y la presencia
de delirios en categoras que no sean esquizofrenia o trastorno bipolar. Otro punto positivo es
que a partir de las nuevas investigaciones, surgir la necesidad imperiosa de eliminar y/o
agregar seguramente algunos criterios de ciertas categoras. Por ejemplo: se ha visto que la
fatiga es un sntoma muy inespecfico de depresin y, en cambio, la mejora vespertina del
estado de nimo es ms prevalente como para reemplazar a la anterior.
Aunque existe la intencin de incluir biomarcadores en el DSM-V, hasta ahora, segn los
expertos, la sensibilidad y especificidad de los disponibles en psiquiatra es relativamente
baja; y por lo tanto, esto tambin se est debatiendo.
Para el Dr. Vieta, sera muy interesante incluir en el debate del DSM - V un aspecto crucial:
los rasgos psicolgicos.
Frente a todos los hechos y conjeturas expuestas con sus diferentes matices, pienso sin ser
un especialista y por lo tanto proclive a caer en algn error involuntario, que estos no son los
nicos, ni mucho menos los ms importantes dilemas con los que lidia la psiquiatra como
ciencia y el ser humano como paciente; aunque es innegable el xito cientfico y comercial
que representa esta re-publicacin, con ms de 1.660.000 ejemplares vendidos -solo en las
dos ltimas ediciones-. Por lo tanto, y a pesar de que la A.P.A. haya abierto un sitio en la web
para seguir la evolucin de esta nueva edicin, intuyo humildemente (aunque este muy lejos
ese momento), que permitir una amplia y ms abierta participacin en la confeccin del DSMV a los profesionales de salud mental de todo el mundo, generara an, mayor confianza y
aceptacin cientfico-cultural de este til instrumento profesional, eliminando as, las
sospechas y recelos naturales que surgen inmediatamente a la falta de consenso y
transparencia necesaria de dicho proceso. Esperemos que prime la razn, la honestidad y la
ciencia frente a las conveniencias, para no ver convertido en un futuro lejano al DSM, en un
voluminoso y desprestigiado catalogo poltico de nuevos mandamientos divinos de inversin
empresarial.
CAPTULO 3. LOS TRATAMIENTOS E INTERVENCIN EN PSICOPATOLOGA INFANTILY
ADOLESCENTE
A lo largo de los captulos anteriores se ha venido abordando aspectos como la evaluacin,
el diagnstico, frente a los que se ha dicho ameritan atencin, juicio cuidadoso,
entrenamiento y mucha documentacin, lo que exige estudio. Todo esto finalmente, porque
hacia donde se debe apuntar, si quiere ayudar al nio o al el adolescente a salir de su
situacin dolorosa y problemtica, es disear e implementar un tratamiento que lo cure.
Igualmente, que en los pasos anteriores, el hecho teraputico en psicopatologa infantil
posee unas caractersticas, y un cuidado especial.
Y finamente el nio y el adolescente no va vivir con gusto cualquier tratamiento, pues la vive
como una injerencia en su vida. No es fcil que est motivado para ello y no ve generalmente
la necesidad de la intervencin. Lo que demanda ayuda de la familia, con la que no siempre
se entiende bien y con la est sujeto a las exigencias u observaciones sobre su conducta que
acepta a regaadientes. Contar con l como colaborador es esencial y como lo dijimos
anteriormente es la clave del xito de toda intervencin. La alianza con el nio o el
adolescente ser entonces el garante en torno al cual girarn todas las modalidades de
tratamiento. De ah la importancia de la primera entrevista con el nio y su familia.
Varios son los objetivos iniciales del tratamiento y es importante que no se olviden objetivos
como:
a) Ofrecer posibilidad a los padres de que se expresen libremente sus preocupaciones y sus
angustias.
b) Permitirle que encuentre un espacio de escucha y comprensin ms que de reproche o
condena.
c) Aclarar al nio si l est en capacidad de entender, que no se est en contra de y que el
profesional que lo atiende es su amigo y confidente.
d) Permitirle tambin al nio que exprese sus fantasas, preocupaciones, deseos, miedos o
ansiedades.
e) Obtener la reduccin del estrs psicosocial (escuela, familia, medio social en general) Se
debe igualmente recordar algunas ideas y normas que se han venido reiterando en este
mdulo:
1) Que es necesario tener un conocimiento exhaustivo del nio previo al tratamiento.
Conocer muy bien la historia evolutiva etiopatolgica, para poder actuar efectivamente.
2) Recordar que la esencia de la psicopatologa infantil es la evolucin de las estructuras
y patrones psicopatolgicos en la interaccin permanente con su entorno, lo que
obliga a saber cules son los rasgos propios del enfermar en psicopatologa infantil.
4. El profesional debe saber discernir entre lo presenta la familia y demanda y lo que el nio
necesita, enjuiciando justamente el valor de cada sntoma y la funcin que realiza en el
conjunto de la dinmica psicolgica y psicopatolgica del nios. Existen sntomas que deben
ser reducidos o eliminados, pero en ciertas ocasiones no es conveniente porque tienen
capacidad compensadora.
5. Individualizar siempre el proyecto teraputico. El mismo medio de tratamiento puede ser
ineficaz en el mismo sndrome en nios diferentes y a veces en el mismo nio en distintos
momentos de su evolucin o su biografa.
6. La efectividad del tratamiento depender de numerosos factores: edad del nio, su estilo
psicobiolgico de reaccin, la patogenia del problema, el tipo de trastorno, y la posibilidad
real de ofrecer uno u otros medios de intervencin.
7. Multimodalidad de intervencin. No actuar por una solo va. Deben aprovecharse todos los
caminos y recursos posibles, integrndolos.
8. La eleccin teraputica es un acto al mismo tiempo artesanal y de pensamiento. Existen
muchos medios teraputicos. Escoger el camino adecuado y la tcnicas ms eficaces ser el
fruto de un proceso en el que debe primar el criterio de la necesidad del nio segn su
organismo, su terreno propio, el estilo de enfermar y el manejo adecuado del entorno y la
imprescindible intervencin directa sobre el sntoma, provocando el cambio lo ms general
posible en la estructura psicopatolgica que siempre subyace en cualquier comportamiento
problemtico infantil. Conocer bien todos los llamados "factores de indicacin" permitir
recomendar lo mejor con la economa de recursos ms adecuado. Tradicionalmente indicar
es elegir el mejor tratamiento.
9. Algunas terapias tienen ms inconvenientes que ventajas. Saber cul es el momento
oportuno es el fruto de la experiencia, los conocimientos y la intuicin profesional.
10. La verificacin de la eficacia a corto y largo plazo es difcil realizar. Existen "falsa
curaciones", aparentes mejoras o deseos por parte de la familia, que dificultan la valoracin
real del cambio.
El seguimiento del proceso global de cambio es una ardua tarea. Los medios objetivos como
las escalas, cuestionarios y otros instrumentos de medida son buenos para la investigacin,
pero resultan pocos tiles en la clnica.
Jaime Rodrguez Sacristn en Psicopatologa del nio y el adolescente, p. 1397
Cuadro 25
Modalidades de tratamiento en psicopatologa infantil
1.-Psicoterapia
2.-Tcnicas de modificacin de la conducta
2.-Terapia familiar
4.-Farmacologa
5.-Terapia institucional
6.-Empleo de recursos y servicios de la comunidad
7.-Terapias educativas. Educacin especial, Pedagoga teraputica.
8.-Intervencin Preventiva
9.-Otras modalidades: Tratamientos orgnicos. Intervenciones en situacin de
crisis.
Conflictos inherentes a la teraputica psicopatolgica
Desde lo desarrollado en el aparte anterior podemos ver que los conflictos son de diversa
ndole en torno a aplicacin del tratamiento:
1)
Problemas ticos cuando no se tienen en cuenta los derechos del nio, porque
no se le respete suficientemente; porque los tratamientos sean nocivos o de
consecuencias imprevisibles o porque el profesional los aplica de manera
inadecuada, insuficiente o negligentemente. Algunas tcnicas del mbito de las
terapias comportamentales han sido muy criticadas: el castigo, las formas
aversivas, la sobrecorrecin., etc.
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Conflictos en torno a las exigencias formativas para los profesionales del rea
de la psicopatologa. No existen unos criterios universales y aceptados por
todos y en cambio s existe demasiada disparidad en las concepciones
teraputicas.
1)
2)
3)
Hay muy diversas situaciones de la vida interna y/o de la relacin con el entorno, que pueden
beneficiarse de la psicoterapia, determinados por el impacto emocional y las actitudes
relacionadas con conflictos psquicos, permanentes o transitorios. Lo que deja evidente que
este conflicto es el objeto central de la psicoterapia, operacin que se hace mediante la
investigacin.
Alberto Lasa Zulueta en Psicoterapia en la infancia. Psicopatologa del nio y el adolescente
(p.1437)
Principios tcnicos de la psicoterapia con nios y adolescentes
1. Duracin.
En cualquier modalidad de psicoterapia con nios, las caractersticas del material (juegos)
utilizado, y las exigencias de una actitud receptiva exigen de un mnimo de tiempo.
Igualmente la regularidad y la puntualidad son obligadas para establecer una relacin de
continuidad indispensable. Excesos de rigidez o de elasticidad no son aconsejables, anos ser
que sea existan razones clnicas. El tiempo habitualmente utilizado es de exceder de 45
minutos. Las situaciones grupales exigen un poco ms. En situaciones clnicas de excesiva
angustia o nios de muy corta edad es aconsejable reducirlo.
2. Frecuencia.
Es indispensable una regularidad mnima que permita la continuidad relacional, donde
influyen no solo capacidad mental del nio, sino del inters de los padres por comprender y
favorecer el proceso teraputico; o la propia experiencia y calidad del terapeuta y la tcnica
que se utiliza. Aunque no puede ignorarse que la presin asistencial que regula el nmero de
estas o las condiciones de trabajo una mayora de veces no son compatibles con la
frecuencia y la duracin necesarias.
2. Transferencia
Definida y descubierta por Freud, es el fenmeno central en las psicoterapias psicoanalticas.
Es la experiencia de vivir en una nueva relacin (con el terapeuta) afectos y actitudes
vinculadas a situaciones vividas en pasado con personas significativas. Este reencuentro con
emociones ya conocidas, permite un redescubrimiento de su propia historia, y sobre todo, la
toma de conciencia de los afectos de transferir y proyectar, hacia las personas actuales,
actitudes y afectos vinculados a situaciones olvidadas. Las actitudes y emociones
transferidas al terapeuta despiertan a su vez en ste fenmenos de contratrasferencia hacia
el paciente. El anlisis de sta se ha considerado clave para desvelar la transferencia que la
provoca.
Tambin se ha criticado dos posiciones extremas a las que el anlisis (transferencia y
contratrasferencia) puede dar lugar. De un lado la tendencia excesiva a interpretar todo
detalle, comunicacin, actividad o suceso, que puede crear una atmsfera atosigante. El otro
extremo, puede ignorarse totalmente la presencia del terapeuta y sus efectos, atribuyendo
ste los mensajes que le son dirigidos a sucesos totalmente ajenos.
Interpretacin
La interpretacin busca la toma de conciencia, por parte del nio, de sus actitudes
relacionales, y de su funcionamiento intrapsquico (afectos vivenciados, defensas utilizadas).
De hecho tambin puede tener sus impases porque se puede caer en interpretaciones
doctorales o explicativas que pueden fomentar en el nio. Como en el adulto, una actitud
sometida consistente en hacer el juego diciendo lo que el terapeuta espera or. Este idilio,
lleva a la organizacin de un falso self, hoy bien estudiado y descrito. A sealar que estas
situaciones de gratificacin narcisista mutua suelen ocurrir en psicoterapias de cualquier
orientacin, incluso en las que desechan la existencia de la transferencia. Hay otras
interpretaciones como las preposicionales que buscan estimular el trabajo asociativo del
propio nio que pueden ser tanto o ms eficaces.
El juego
Ya Freud (1920) utiliz la observacin del juego (de su nieto con un carrete) para reflexionar
acerca de los procesos mentales subyacentes. M. Klein (1932) lo implant como til
diagnstico y teraputico sistemtico. D.W.WINNICOTT (1975) consider, desde postulados
psicoanalticos, que el juego en s mismo tena el valor psicoteraputico, y el jugar equivale a
la actividad psicoteraputica, y constituye un fin, y no solo un medio para lograrla.
Varios son los aspectos que la actividad ldica incluye:
a) Satisfaccin descarga pulsional8con predominio motriz) indirecta porque esta matizada y
mediatizada por las reglas del juego.
b) Favorece la comunicacin e interaccin. As por ej. Proporciona reglas que garantizan el
espacio, modo y lmites (descargas autorizadas y prohibidas) en los que trascurrir una
nueva relacin con un desconocido.
c) Puede suponer una experiencia creativa, que proporciona la posibilidad de descubrir el
placer de funcionamiento yoico, y de un encuentro entre el propio mundo interno y el mundo
externo (Winnicott).
d) Constituye un proceso simblico, en el que se descubre la posibilidad y la necesidad de
sustituir objetos primordiales (internos) por objetos sustitutivos(externos) que permiten la
reparacin de la angustia depresiva producida por la prdida-frustracin causada por la
imposibilidad de disponer sin interrupcin del objeto deseado y desplazado/sustituido por el
que simboliza.( M.Klein)
Por lo tanto el jugar, en un contexto teraputico, puede y debe permitir experiencias que van
ms all de la repeticin de la diversin ldica, entre otras:
a. Integracin y toma de conciencia de ciertos afectos y deseos contradictorios (depresivos,
agresivos, regresivos, etc.).
b. Experiencia del empuje de pulsiones libidinales-reparadoras (apego, ternura, contacto) y
agresivo-destructivas (ataque, descarga, violencia ejercida por el otro), y de su
que
dificultan
el
proceso
teraputico
(condicionado
respuestas
Se habla de paso al acto cuando la comunicacin en la relacin teraputica no pasa por las
palabras, sino por los actos destinados a alterar las condiciones pactadas (tiempo, espacio,
actividad) y obligando a intervenciones extraverbales del terapeuta si se ve desbordado para
poder contener la situacin con palabras.
Conviene recordar que la palabra y la expresin simblica son el terreno primordial de toda
psicoterapia y que en aquellas situaciones clnicas (por ej: psicosis, trastornos caracteriales,
funcionamientos manacos) que las imposibilitan, conviene optar por otras opciones
teraputicas o utilizarlas complementariamente (psicopedagoga, apoyos institucionales o
grupales, coterapias, psicofrmacos, etc.)
Otros factores
Ya se ha hablado de de la importancia de los factores especficos a tener en cuenta en la
investigacin en psicoterapia de nios o adolescentes.
Evolutivos
La valoracin de una indicacin en psicoterapia, de su terminacin o modificacin tiene que
ver, a veces y a diferencia de lo que ocurre con los adultos, con variaciones evolutivas
propias de la maduracin psquica (por ej. La entrada al perodo de latencia) y de las
modificaciones, tanto intrapsquicas como de sus intereses (investimientos) cognitivos,
ldicos, y relacionales, que se producen en consecuencia.
Interactivos
La actitud previa de los padres, su colaboracin o desacuerdo, tambin inciden, a veces de
forma definitiva, en el desarrollo de la psicoterapia. Es impensable que no lo sea, puesto que
suelen ser ellos quienes la solicitan, o al menos la aprueban y pactan, la financian.
Pero su actuacin no termina ah. Suele ocurrir que ciertos padres, particularmente los
acostumbrados a comprar servicios, delegan en la psicoterapia la solucin de problemas
que necesitan una mayor participacin y compromiso por su parte. No debe iniciarse un
tratamiento sin explicar que debern ayudar al nio activamente en momentos difciles del
mismo, que se vern afectados por seria dudas y ambivalencias, en muchos casos
trasmitidas por el nio.
Tambin deben estar preparados para las modificaciones, de la sintomatologa y, sobre todo,
de actitudes de relacin hacia ellos, que puede generar el tratamiento.
En definitiva, una psicoterapia solo es posible con la colaboracin de los padres, y la relacin
con ello es imprescindible.
Ello no debe hacer olvidar que el respeto a la intimidad del nio-adolescente y el carcter
confidencial de sus comunicaciones son primordiales. De hecho suele ser espontneamente
solicitado y siempre bien recibido por los interesados. La formulacin tendremos que hablar
con ellos de ti, peo de que me has dicho suele ser habitualmente bien recibida.
Lgicamente con nios pequeos (ms dependientes para expresarse) y con adolescentes
(que reivindican celosamente su independencia y ruptura de lazos) surgen situaciones
diferentes que vale la pena ser analizados con mayor profundidad).
Pero adems de esta dinmica intrapsquica debe captarse una homologa entre los
conflictos y su actualizacin en una interaccin observable y patgena puesto que incide en
la sintomatologa.
En cuanto a la edad y la sintomatologa del nio, las psicoterapias breves pueden practicarse
a cualquier edad, y en numerosas patologas. Pero en los trastornos reactivos importantes en
nios de corta edad (menores de 5 aos) cuando la indicacin es prioritaria.
Las contraindicaciones pueden deducirse en contraposicin a la indicaciones: a) Cuando la
relacin con el nio es prevalentemente agresiva, con proyecciones rgidas y masivas que
hace que del nio la confirmacin material de objetos o sentimientos escindidos (no
integrables) por los padres. b) Cuando el terapeuta no puede captar un conflicto focalizado y
predominan en l la confusin y el desbordamiento que impiden toda comprensin. c)
Cuando existe una importante patologa del nio o de los padres (psicosis, trastornos graves
de carcter).
2. Consulta teraputica
D.W. Winnicott denomin as a su particular y creativa manera de diagnosticar y la vez tratar
a los nios que, por razones prcticas en sus principios, vea un nmero muy limitado de
veces. El punto clave est en su particular capacidad de relacionarse con el nio (su
autntico self), y de movilizar la comprensin y cooperacin de los padres. Aunque encontr
crticas por su manera anrquica y no sistematizada e imposible de ser enseada, verificada
y poco menos que irrepetible.
3. Psicoterapia de grupo
Kurt Lewin1938 ya la utilizaba con nios en edad de latencia y Aichom (1925) la utiliz en
instituciones para jvenes delincuentes. Las tcnicas utilizadas se inspiran en la teora
general de los campos de la escuela de K. Lewin y de la teora psicoanaltica de los grupos.
Las modalidades son diversas, desde los grupos donde estrictamente el nico recurso es la
palabra, hasta los centrados en alguna actividad (psicomotricidad, ldicos, psicopedaggicos,
psicodramticos), o los grupos de apoyo constituidos por nios con problemticas comunes
(por ej. Trastornos de alimentacin, vctimas de la violencia y situaciones catastrficas etc.)
El trabajo consiste en reunir pequeos grupos de nios de edad semejante, para facilitar la
interaccin y los fenmenos de identificacin y diferenciacin. La evolucin del grupo acarrea
fenmenos individuales y viceversa, habitualmente son mixtos y suelen tener entre 5-6
participantes.
La duracin suele variar entre 1-3 aos durante los cuales, al ser generalmente abiertos,
pueden producirse algunas altas y bajas que nunca deben comprometer la continuidad del
proceso.
Algunos autores proponen perodos ms cortos y que sean cerrados (Charach, 1983,
Scheidlinger, 1984).
La frecuencia es de 1-2 sesiones por semana con una duracin de 54-60 minutos. Una
menor frecuencia puede acarrear problemas (movilizacin de aspectos regresivos, explosin
de comportamientos arcaicos) que pueden llegar a imposibilitar el proceso de elaboracin
grupal (Bachean, Prez 1989).
El material es variable segn el tipo de actividad y la edad de los participantes del grupo. En
general debe ser escueto y semejante al material usado habitualmente por el nio, evitando
objetos demasiado llamativos que distraigan la atencin de los procesos grupales. En los
grupos nicamente verbales (adolescentes basta con tener sillas)
Conviene instaurar claros lmites en cuanto a las descargas agresivas hacia los dems o
hacia el material de la sala, que no debe ser estrecha pero tampoco que fomente la
dispersin, fragmentacin o deambulacin, al tiempo que debe prescindirse de objetos que
representen peligro (objetos contundentes, vidrio).
Como vemos la edad marca la modalidad de predominante de expresin ldica. En nios de
4-6 aos el juego tiene que tener gran riqueza imaginativa y se acompaa de movilidad fsica
y verbalizacin espontnea referida. Al juego. Hacia los 7-8 aos la verbalizacin es ms
defensiva, organizan juegos competitivos, que provocan agresiones frecuentes que deben
frenadas. En compensacin hablan ms entre ellos y se comentan los acontecimientos
exteriores.
En los grupos entre 9-10 aos, la persistencia de juegos muy reglados, y a veces
excesivamente repetitivos y defensivos, permite contener la expresin de agresiones an
ms intensas y son utilizados al servicio de las slidas defensas del carcter que se
organizan a esta edad.
A partir de los 12 aos, la verbalizacin y el dilogo sobre temas de inters comn (deportes,
televisin, dolos y mitos sociales) predomina. Aumenta la tendencia a excluir a los
terapeutas.
Con ello se posibilita el paso del material ldico (que solo debe ser un instrumento
favorecedor de la comunicacin) a la expresin puramente verbal.
Si el grupo tiene la continuidad y duracin suficientes se generan los fenmenos de
transferencia y contra-transferencia, de regresin y por supuesto de paso al acto. La
naturaleza grupal en que surgen hace que tengan un carcter mltiple, colateral y cruzado.
Por eso la interpretacin (al grupo o individual) plantea dificultades especficas, que obligan a
un trabajo reflexivo desde afuera del grupo. Pocas veces los grupos teraputicos suelen
merecer el tiempo y la evaluacin que necesitan.
En modalidades grupales no psicoanalticas (transaccionales, no-directivas) se busca
fundamentalmente el carcter socializador de la experiencia, y su afecto favorecedor de la
adaptacin.
A veces la indicacin grupal se plantea por razones ligadas a los padres (intolerancia al
tratamiento individual), o por puro pragmatismo (insuficiencia de recursos). No por ello se
debe subvalorar el tratamiento.
Las contraindicaciones incluyen las psicosis y los trastornos graves de la personalidad con
agresividad desmesurada y descontrolada, con tendencia a la utilizacin perversa del otro;
las situaciones de crisis reaccionales agudas.
Psicodrama
Inspirada en la tcnica de Moreno, su aplicacin en psiquiatra ya tiene un largo recorrido. El
marco espacial es sencillo y no necesita ningn material. La frecuencia habitual de sesiones
Tratamiento
social
generalizada
Fobias
Modelado
participante
Prctica reforzada
Depresin
Obesidad
Entrenamiento
de
padres
atencin e hiperactividad
Enuresis y encopresis
Problemas de conducta
Manejo de contingencias
Terapia
conductual
4. Terapia sistmica
La epistemologa sistmica en su aplicacin a la terapia familiar adquiri desarrollo desde las
dcadas de 1950 y 1960, y desde entonces no ha dejado de desarrollarse. Debido a que en
sus comienzos se desarroll especialmente estudiando la dinmica de la organizacin
familiar, actualmente se habla de terapia familiar sistmica, como una manera genrica de
mencionar a las lecturas sistmicas que se ocupa de las organizaciones humanas en
general.
Las lecturas sistmicas de basan en diferentes teoras y lecturas epistemolgicas. A grandes
rasgos la teraputica apoyada en concepciones sistmicas (Terapia familiar sistmica TFS,
Terapia de pareja, o en grupos) se nutre principalmente de tres grandes fuentes.
Por un lado en la Teora General de Sistemas, segn la cual un sistema es un conjunto de
elementos en interaccin dinmica en el que el estado de cada elemento est determinado
por el estado de cada uno de los dems que lo configuran, de esta manera un sistema puede
ser cerrado (cuando no intercambia informacin con su entorno) o abierto (cuando
intercambia informacin con su entorno, por lo que es modificado y a la vez modifica a ese
mismo contexto). Segn la teora general de los sistemas, cualquier cambio en un miembro
del sistema afectar a los dems, de esta manera se piensa en la totalidad, y no en
sumatividad, porque las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma
de sus elementos constituyentes. En este sentido a un mismo efecto pueden responder
distintas causas, y esto se da porque hay una permanente circularidad e interconexin entre
los
miembros
de
un
sistema.
La otra gran fuente terica que sirve como base de sustentacin es la ciberntica. El
concepto de Feedback, determina que cualquier conducta de un miembro de un sistema se
transforma en informacin para los dems. En este sentido se habla entonces de feedback
positivo o negativo, segn que las acciones favorezcan o tiendan a corregir acciones. La
ciberntica toma el concepto de Homeostasis, segn el cual a partir del feedback se tiende
al
mantenimiento
de
la
organizacin
del
sistema.
de
pareja,
de
relacionarse,
las
nuevas
pautas
de
organizacin,
etc.
de
celos,
cambios
en
estilos
de
vida
domicilio,
enfermedad
de
padres/hermanos/familia/amigos).
3. La entrevista con el nio y adolescente cobra en estos trastornos toda su importancia. La
mezcla de conocimiento y arte adquiere aqu toda su aplicacin real. Ver el funcionamiento
psquico, el nivel de empata, la presencia o ausencia de formaciones simblicas (ej. dibujos
temticos (sugerimos: la familia, un sueo, el miedo, el colegio, la enfermedad, una persona
que no es normal y uno inventado), juego diagnstico, contar sueos, fantasas diurnas).
Gonzlez de Rivera ha ingeniado una secuencia de gran inters para averiguar el
funcionamiento simblico de la infancia en caso de clnica psicosomtica, sobre todo cuando
se presenta una somatizacin en forma de dolor; consiste en preguntar una posible
identificacin del dolor/molestia/malestar en relacin a: un animal, un color, una persona, un
objeto/cosa, un sentimiento, una sensacin y otorgarle una forma. El valor semiolgico,
incluso para sealizaciones teraputicas es de gran inters.
3.5
PRUEBAS
PSICOLGICAS
PARA
EL
DIAGNSTICO
DE
NIOS
(A)
ADOLESCENTES
Para realizar un buen diagnstico infantil y adolescente, el psiclogo debe apoyarse en la
aplicacin de diferentes instrumentos que nos brindan informacin en diferentes reas del
desarrollo, entre los cuales estn:
1. Test de Bender: Refleja el nivel de madurez del nio en la percepcin visomotriz y puede
revelar posibles disfunciones en la misma. Puede ser empleado como un test de
personalidad (factores emocionales y actitudes) y tambin como test de sondeo para detectar
nios con problemas de aprendizaje. Pero no fue diseado especficamente para predecir los
resultados en lectura o para diagnosticar deterioro neurolgico; en estos aspectos su validez
es relativa. Es relativamente sencillo, rpido, fiable y fcil de aplicar incluso con grupos
culturales diversos, independientemente del nivel previo de escolarizacin o del idioma.
Es apropiado para alumnos de educacin primaria. Ha sido estandarizado para edades entre
5 aos 0 meses y 10 aos 11 meses. Es vlido para nios de 5 aos con capacidad normal o
superior, pero no discrimina con nios de esta edad muy inmaduros o con disfuncin. Del
mismo modo, despus de los 10 aos, una vez que la funcin visomotriz de un nio ha
madurado, pierde precisin en casos normales y solamente ser til en nios con una
marcada inmadurez o disfuncin en la percepcin visomotriz (se puede aplicar en sujetos de
hasta 16 aos cuya edad mental sea de unos 10 aos.)
2. Test de la familia: El Test de la familia es una tcnica especialmente interesante para la
evaluacin de la afectividad infantil, pero adems resulta tambin de gran utilidad en la
exploracin psicolgica de los adolescentes. La versin que se ofrece la prueba adopta la
consigna "dibuja tu familia", lo que proporciona al profesional de la psicologa informacin
muy amplia sobre la dinmica de las relaciones reales del nio o del adolescente con los
diversos miembros que integran su unidad familiar. La informacin que se obtiene a partir de
la aplicacin de este test puede ser analizada e interpretada a partir de cualquier marco
terico. No importa si el paradigma de referencia es el psicodinmico, el de rasgos, el
biolgico o el social-cognitivo. En todos los casos la tcnica puede resultar igualmente til e
insustituible.
El test ofrece al sujeto evaluado la posibilidad de expresar contenidos diversos que tienen
que ver con sus sentimientos, el grado de vinculacin, la autoestima, las actitudes, los celos,
el egocentrismo, la regresin, el grado de maduracin emocional, etc. La tcnica permite
tambin apreciar otras muchas caractersticas implicadas en las grandes dimensiones de
personalidad, siendo de especial relevancia las indicativas de ansiedad, hostilidad e
impulsividad, extraversin y autocontrol.
3. Test de la Figura Humana: El Test de la Figura Humana es muy utilizado, como todo test
proyectivo tiene como premisa base que la persona expresa sus conflictos, necesidades y
personalidad
travs
de
sus
actividades
artsticas,
entre
ellas
el
dibujo.