FICHA DE EVALUACIN CINTICO FUNCIONAL

(NEUROLGICA)

I. FILIACIN
Nombre y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:../. /.... Edad: Sexo:

Ocupacin o Profesin:.......
Lugar de procedencia... Estado Civil:...
Direccin-Domicilio:..Telfono:.........
Fecha de Primera consulta/../
Terapeuta responsable
II. DIAGNSTICO MDICO

III. MOTIVO DE CONSULTA

IV. CUADRO ACTUAL

..

V. ANTECEDENTES
V.1 Personales No Patolgicos
Hbitos y costumbres
Frecuencia
Tabaco
Alcohol
Deportes
Alergias

Si
Si
Si
Si

No
No
No
No

V.2 Personales Patolgicos

.
.
.
V.3 Familiares
...
..
..

VI. EXMEN FSICO

Peso.
Talla.
IMC.
Signos vitales
FC = (60-80 lat/min)

FR = (16-20 r/min)

PA = (80-120 mmHg)..

T = (36.5-37 C)......

VII. EXMEN NEUROKINSICO

VII.1

TONO

VII.1.1

TONO MUSCULAR

EVALUACIN DEL TONO EN REPOSO

INSPECCIN

MMSS
DER
IZQ
NP P NP P

MMII
DER
IZQ
NP P NP P

Patrn postural
Bandas de tensin
Deformidades osteoarticulares
NP
P

NO PRESENTA
PRESENTA

OBSERVACIONES.

PALPACIN

MMSS
DER
NP
P

IZQ
NP
P

MMII
DER
NP
P

IZQ
NP
P

Dolor
Bandas de tensin

OBSERVACIONES.

MOVILIZACIN
PASIVA
Tubo de plomo
Rueda dentada

MMSS
DER
IZQ
NP P
NP
P

MMII
DER
NP
P

IZQ
NP
P

Signo de la navaja

OBSERVACIONES.

CLONUS
CLONUS AGOTABLE

AUSENTE

(0)

(1)
I

(2)
I

CLONUS
INAGOTABLE

(3)
I

(4)

Mueca
Rtula
Tobillo
0
1
2
3
4

Ausencia de clonus
Presencia de 1 a 3 seg.
Presencia de 3 a 10 seg.
Presencia de 10 a 14 seg.
Presencia encima de los 14 seg.

OBSERVACIONES.

EVALUACIN DEL TONO EN ACTIVIDAD

NP
(0)
SINCINESIAS

S. grado 0
S. grado 1
S. grado 2
S. grado 3
NO PRESENTA
PRESENTA

(1)

P
(2)

(3)

Imitacin
Difusin
Global

Ausencia
Sincinesia de intensidad leve ante mov. de gran esfuerzo
Sincinesia de intensidad moderada ante un cambio postural o
actividad de intensidad moderada.
Sincinesia de intensidad severa ante mov. de leve intensidad
NP
P

NP

REACIONES
ASOCIADAS

OBSERVACIONES.

VII.1.2

TONO POSTURAL
MMSS
DER
-

MMII
IZQ

DER
+

IZQ
+

PLACING
HOLDING
+

NEGATIVO
POSITIVO

OBSERVACIONES.

MSCULOS A
EVALUAR

ESPASTICIDAD
HEMICUERPO
DERECHO
V1
V2
V3
L I L I L I

MMSS

MMII

L
V1
V2
V3

ngulo
Velocidad lenta
Velocidad determinada por la accion de la gravedad
Velocidad rpida

HEMICUERPO
IZQUIERDO
V1
V2
V3
L I L I L I

I
0
1
2
3
4

INTENSIDAD
Ausencia de espasticidad
Respuesta miottica visible y palpable
Respuesta miottica que frena la movilizacin pasiva de 1 a 3 seg
Respuesta miottica que frena la movilizacin pasiva hasta 10 seg
Gran respuesta miottica que frena completamente la movilizacin
pasiva por tiempo prolongado

OBSERVACIONES.

7.2 REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

MMSS

DER
P

A
(0) HIPO
+1

HIPER

NOR
+2

IZQ
P

A
+3

+4

INV (0) HIPO

+1

NOR HIPER INV

+3 +4
+2

Bicipital
Tricipital
Estilo radial
Estilo cubital
TRONCO
A
(0)

P
HIPO
+1

NORMO
+2

HIPER
+3
+4

INV

Mediopubiano
MMII

DERECHO
A
(0)

P
HIPO
+1

NOR
+2

HIPER INV
+3 +4

IZQUIERDO
A
(0)

Rotuliano
Aquiliano
A
P

AUSENTE /ARREFLEXIA
PRESENTE
HIPO
NOR
HIPER

HIPORREFLEXIA
NORMORREFLEXIA
HIPERREFLEXIA

P
HIPO
+1

NOR
+2

HIPER INV
+3 +4

I INVESI
N ON DEL
V REFLEJ
O

0
+1
+2
+3
+4

Ausencia completa de la respuesta

Respuesta disminuida
Respuesta activa esperada
Respuesta brusca e intensa
Respuesta intensa y brusca con presencia de Clonus

OBSERVACIONES...
...

VIII. EVALUACIN DE LA MARCHA

Evaluacin
AT

AP

Fase de apoyo
AI

Fase de oscilacin
OI
D

M.Inf. Der.
M. Inf. Izq.

IX. AVD
.

.
X. EXMENES COMPLEMENTARIOS

XI. DIAGNSTICO CINTICO - FUNCIONAL

XII. OBJETIVOS DE INTERVENCIN

XIII. ESQUEMA DE INTERVENCIN

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FIRMA DEL TERAPEUTA