ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN MASALAH SISTEM ENDOKRIN

Di Ruang Flamboyan
Tgl. Masuk

: 29 Agustus 2007

Jam

: 21.35 WIB

No. CM

: 16377

Identitas
Pasien

Penanggung jawab pasien

Nama

: Ny. K

Tn. S

Umur

: 70 tahun

45tahun

Agama

: Islam

Islam

Pendidikan

: SD

SLTP

Pekerjaan

: Tani

Tani

Status nikah

: Nikah

Nikah

Alamat

: Ngrombo Rt 03/02 kemiriombo gemawang - Temanggung

PENGKAJIAN
Tgl

: 30 juli 2007

Jam

: 08.00 wibb

Alasan utama datang ke RS :

Klien datang ke RS jam 21:35 WIB dengan keluhan luka pada telapak kaki kiri
sudah 6 minggu tidak sembuh-sembuh.
Keluhan utama:
Nyeri pada luka.
Riwayat kesehatan lalu:
Klien mengatakan menderita DM sudah 6 bulan, dan selama ini hanya rawat jalan
saja

Riwayat kesehatan keluarga:

Dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit DM.
Riwayat pengobatan alergi:
Klien mengatakan selama ini tidak pernah alergi terhadap obat-obatan
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Sakit/nyeri

: Sedang
P : nyeri bertambah saat bergerak dan ditekan
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : pada luka kaki sebelah kiri.
S : skala 6
T : setiap saat

Sikap

: gelisah, menahan nyeri

Personal hygiene

: bersih

1. Data sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran

: normal

Penglihatan

: normal, Konjungtiva :tidak anemis, Sklera : tidak

ikterik

Pengecap/pegidu

: normal

Peraba

: normal

b. Sistem Pernapasan
Frekuensi

: 20 kali/menit, kualitas : normal, batuk : tidak batuk

Suara napas

: bersih, tidak ada ronkhi/wheezing

c. Sistem Cardiovaskular
Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Denyut nadi

: 88 kali/menit, Irama : teratur

Kekuatan

: kuat, Akral : hangat

Pengisisan kapiler

: < 3 detik, Edema : tidak ada

d. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran

: CM, GCS : 15

Bicara

: normal

Pupil

: isochor

Orientasi waktu

: baik, Orientasi tempat : baik

Orientasi orang

: baik

e. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan

: menurun

Mulut dan tenggorokan

: normal, bersih.

Kemampuan mengunyah

: kurang

Kemampuan menelan

: normal

Perut

: normal, cembung, simetris.

Colon dan rectum

: konstipasi 3 hari, abdomen distensi,

kembung
f. Sistem musculosceletal
Rentang gerak

: terbatas

Keseimbangan dan cara jalan : klien bedrest

Kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari : dibantu sebagian, skala 2.
Genggaman tangan

: sama kuat

Otot kaki

: sama kuat

g. Sistem integumen
Warna kulit

: normal

Turgor

: buruk, Luka : ada pada telapak kaki kiri.

Memar

: tidak ada, Kemerahan : ada disekitar luka.

h. Sistem reproduksi
Tidak Infertil

: klien mempunyai anak

Masalah menstruasi

: tidak ada masalah.

i. Sistem perkemihan
BAK : 6x/hari, Jumlah : 200 cc tiap kali BAK.
Warna : kuning

2. Data penunjang ( tgl. 28 juli 2007)

Hb

: 11,8 (N = 12 g/dl)

AL

: 7,0 (N = 4,5-11 rb.mml)

AE

: 4,34 (N = 94,2-5,4 jt/mmk)

MCV

: 82 (N = 80-94 uk)

MCH

: 27 (N = 27-32 uug)

MCHC

: 33 (N = 32 %)

KED I

: 40,

HMT

: 26 (N = 40-50%)

Ureum

: 27,0 (N = 10-50 mg/dl)

Creatinin

: 0,82 (N = 0,5-0,9 mg/dl)

Asam urat

: 4,9 (N = 2,4-5,7 mg/dl)

Cholesterol

: 149 (200 mg/dl)

SGOT

: 15,1 (<32 u/l)

SGPT

: 14,0 (<32 u/l)

GDS

II.: 65 (N = 0-15 m/jam)

Tgl
30/8/07
31/8/07
3/9/07
6/9/07
7/9/07

Hasil
153
101
81
84
98

3. Terapi yang diberikan ( tgl. 30 juli 2007)

PCT 3 x 1

Dansera 3 x 1

Becom C 1 x 1

Captopril 3 x 25 gr

Nifetidine 3 x 10 mg

Cefodroxil 2 x 500 mg

Metro (sup) 2 x 1
4

Cefotaxim 2 x 1 gr

Metro inf. 2 x 500

Inf. RL 24 tpm.

Cairan iv : NaCl 16 tpm

PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL
Psikologis
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah klien merasa sedih
Cara mengatasi perasaan tersebut berdoa
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan adalah bisa kembali ke rumah
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan klien kecewa
Pengetahuan klien tentang masalah/ penyakit yang ada tidak tahu
Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah warga biasa
Kebiasaan lingkungan yang tidak di sukai tidak ada
Cara mengatasinya tidak ada
Pandangan klien tentang aktifitas sosial di lingkungannya baik
Budaya
Budaya yang diikuti adalah budaya jawa, yang aktifitasnya adalah saling
membantu, gotong royong
Keberatannya mengikuti budaya tersebut adalah tidak ada
Cara mengatasi keberatan tersebut adalah tida ada
Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan adalah shalat berjamaah di masjid
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan adalah pengajian
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan adalah shalat berjamaah
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut adalah sedih
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut berdoa.
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
di alami klien yakin akan cepat sembuh dengan cara berobat, dan cepat pulang.
5

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko hiperglikemi/ hgipoglikemi.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intaketidak adekuat.
Kerusakan integritas kulit b.d prubahan kondisi metabolik.
Kurang volume cairan dalam tubuh b.d osmotik diuresis
Resiko infeksi b.d tindakan/prosedur invasif
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

ANALISA DATA

TGL/JAM

DATA FOKUS

NO

10/09/07
(08.00)

10/09/07
(08.00)

Ds : Klien mengatakan
badannya terasa lemah
Do :
* Klien terlihat lemah
* GDS : 98 ribu.mmk
* Hb : 11,8 g/dl
* TD : 150/90 mmHg
* CRT > 3 detik
Ds : Keluarga klien
mengatakan nafsu makannya
turun,sulit makan.

PROBLEM
Resiko
hipoglikemia/
hiperglikemia

ETIOLOGI
Proses penyakit

Ketidak
Intake tidak
seimbangan nutrisi adekuat
: kurang dari
kebutuhan tubuh

Do :
A : BB=37 kg
B : * Hb : 11,8 g/dl
* AE : 4,34 jt/mmk
* HMT : 26 %
* Ureum : 27,0 mg/dl
* As. Urat : 4,9 mg/dl
C : * Klien terlihat lemah
* kulit tidak elastis
D : Diit bubur kasar DM
E : Klien bedrest
F : Nafsu makan turun
10/09/07
(08.00)

DS:

Klien mengatakan
terdapat luka pada
telapak kaki kiri.

Kerusakan
integritas kulit

Perubahan
kondisi
metabolic

Resiko infeksi

Prosedur/

DO:
Terdapat luka pada
kaki kiri tertutup kasa.
Luka sebesar2-3 cm.
Hb: 11,8 g/dl
Al: 7,0 rb.mml
GDS : 98 ribu.mmk
TD: 150/90 mmhg
N : 88 x/mnt
Suhu : 360 C
10/09/07

Ds : -

Tindakan invasif

(08.00)

Do : * Riwayat DM
* Hb :11,8 g/dl
* AL : 7,0 rb.mml
* Terpasang infuse
* GDS : 98 ribu.mmk
* KED I : 40 m/jam
II : 65 m/jam
* Tidak terdapat tandatanda infeksi R, C, D,
T, F

RENCANA KEPERAWATAN
Tgl. Jam
10/09/07
(08.00)

N
o
1

R E N CAN A
D IAG N O S A
Hipoglikemi/hiperglikemi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan hiperglikemia /
hipoglikemia tidak terjadi
KH :
GDS < 200 mg/dl,
GDN < 140 mg/dl,
GD PP < 220 mg/dl

1.Monitor vital sign

dan gejala
hipoglikemia /
hiperglikemia
2.Monitor jumlah
input makanan atau
minuman yang
masuk
3.Berikan makanan
sesuai dengan
jumlah kalori dan
jadwal

4.Anjurkan klien
hanya makan
makanan yang telah
ditentukan oleh
rumah sakit

5.Kolaborasi dalam
pemberian OAD /
insulin sesuai advise

Rasional

Tanda
Tangan
Dan Nama

Mencegah
terjadinya
komplikasi
makro / mikro
Mengontrol
nutrisi
yang
masuk
Mencegah
kadar glukosa
darah
yang
meningkat
/
menurun
secara drastis
Mengontrol
nutrisi
dan
kalori
yang
masuk
dan
untuk
mencegah
kalori
yang
berlebih
Menurunak
an
kadar
glukosa darah.

TEGUH

6.Kolaborasi monitor
kadar glukosa darah

08:00

Ketidak seimbangan nutrisi :

kurang dari kebutuhan tubuh b.d
Intake tidak adekuat

1. Identifikasi faktor
Nutrisi adekuat setelah
penyebab
dilakukan perawatan selama menurunnya nafsu
3 hari, dengan KH :
makan
1. Klien nafsu makan
2.Auskultasi bunyi
meningkat
usus
2. BB dapat dipertahankan 3. Mulai dengan makan
sedikit sesuai dengan
diit DM
4.Anjurkan klien
untuk menjaga
kebersihan gigi dan
mulut
5.Bantu pemberian
makanan
6.Kolaborasi :
penjadualan/pemogr
aman dalam
pemenuhan nutrisi
dengan ahli gizi

Mengetahui
keberhasilan
terapi

Menentukan
intervensi yang
akan dilakukan
Makan dimulai
kalau bunyi
usus baik
Dapat
meningkatkan
intake nutrisi
secara bertahap
Meningkatkan
nafsu makan
Meningkatkan
keinginan untuk
makan
Untuk
meningkatkan
proses
penyembuhan

TEGUH

10

08:00

08:00

Kerusakan integritas kulit b.d

perubahan kondisi metabolic.

Resiko infeksi b.d prosedur/ tindakan

infasif.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam
diharapkan integritas kulit
terjaga, dengan KH:
Integritas kulit yang
baik dapat
dipertahankan.
Tidak ada luka baru/
lesi pada kulit.
Perfusi jaringan
baik.
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit.
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit.

1. Anjurkan klien
untuk memakai
pakaian yang
longgar.
2. hindari kerutan pada
tempat tidur.

Mencegah resiko
kerusakan kulit.

Mencegah
reesiko kerusakan
3. jaga kulit agar
int. kulit.
bersih dan tetap
Waspada
kering.
terhadap
kerusakan
4. monitor kulit adanya
integritas kulit.
kemerahan.
Mengetahui
secara dini
adanya kerusakan
5. monitor status
integritras kulit.
nutrisi klien.
Memperbaiki
6. kolaborasi
keadaan tubuh.
- konsul dr kulit.

Menurunkan
- Pemberian obat
resiko kerusakan
kulit.
int. kulit.
1. Monitor tanda dan
Infeksi tidak terjadi setelah
gejala infeksi.
dilakukan perawatan selama
Mengetahui
3 hari dengan KH :
secara dini
2. Monitor kerentanan
1. Tidak ada rash (ruam)
adanya infeksi
terhadap infeksi.
2.Tidak dekubitus
Untuk
menentukan
intervensi dan

TEGUH

11

3. Jaga kebersihan
lingkungan klien
4. Anjurkan untuk
meningkatkan intake
klien
5. Anjurkan istirahat
yang cukup.
6. Anjurkan untuk
rubah posisi tidur
7. Kolaborasi : beri
antibiotik

waspada terhadap
adanya infeksi
Mengurangi
risiko infeksi
Memperbaiki
keadaan tubuh
(fisik) klien
Dapat
meningkatkan
daya tahan tubuh
Mengurangi
resiko infeksi
Menurunkan
kolonisasi kuman
secara
farmakologi

TEGUH

12

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam

No Dx

Hari ke.I
10/09/07
08.00

08.30
11.30
08.35

Implementasi Keperawatan

1. Memonitor vital sign dan gejala hipoglikemia /

hiperglikemia

2. Monitor jumlah input makanan atau minuman

yang masuk
3. Memberikan makanan sesuai dengan jumlah
kalori dan jadwal
4. menganjurkan klien dan keluarga hanya makan
makanan yang telah ditentukan oleh rumah
sakit.

5. berkolaborasi monitor kadar glukosa darah

10.45
II

Respon Klien

1. mengidentifikasi faktor penyebab menurunnya

nafsu makan
2. mengauskultasi bunyi usus
3. menganjurkan klien untuk mulai dengan makan
sedikit sesuai dengan diit DM
4. menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan

Tak ada tanda-tanda hipo/ hiperglikemia,

o TD: 150/90 mmHg
o N: 88 x/mnt
o S: 360 C
o R:20 x/mnt.
Klien makan hanya 2 sendok saja, minum 1
gelas.
Klien makan Cuma 2 sendok.

Klien dan keluarga tampak paham

GDS 98 ribu.mmk

Klien kalau makan perut terasa mual

Peristaltic 6x/menit

Keluarga sudah membersihkan gigi klien.

Nama &
TTD

TEGUH

TEGUH

13

gigi dan mulut

5. berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan
nutrisi.
III

Diit bubur kasar DM

Klien melonggarkan pakaian yang dipakai.

Klien tampak lebih nyaman.

Klien terlihat nyaman

5. memonitor status nutrisi klien.

Kemerahan terdapat disekitar luka.

6. melekukan perawatan luka/ medikasi.

Klien makan hanya habis 2 sendok saja.

Luka tampak bersih.

1. Menganjurkan klien untuk memakai pakaian

yang longgar.
2. merapikan tempat tidur untuk menghindari
kerutan pada tempat tidur.
3. mengganti sprey dan linen yang basah.
4. memonitor kulit adanya kemerahan.

IV

TEGUH

1. Monitor tanda dan gejala infeksi.

2. Monitor kerentanan terhadap infeksi.

3. Jaga kebersihan lingkungan klien

4. Anjurkan untuk meningkatkan intake klien
5. Anjurkan istirahat yang cukup.

TEGUH

6. Anjurkan untuk rubah posisi tidur

7. Kolaborasi : beri antibiotik

14

P : nyeri bertambah jika bergerak

Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut
S : skala 8
T : setiap saat
Klien dalam posisi terlentang
Klien mengatakan bersedia dengan anjuran

15

Klien bersedia
Infus NaCl ke- 5 dengan 16 tpm
Tgl. Jam

No Dx

Implementasi Keperawatan

Respon Klien

09.00

Mengauskultasi peristaltik usus

Peristaltik usus 8 kali/menit

09.05

Menganjurkan pada klien untuk membersihkan gigi

dan mulut setiap hari

Klien mengatakan bersedia

09.10

Mengkaji ada tidaknya tanda-tanda infeksi maupun

dekubitus

Tidak terdapat dekubitus

09.10

Menganjurkan pada klien untuk selalu alih baring

Klien mengatakan bersedia dengan anjuran

09.45

Memasukkan darah (tranfusi) 1 kalf

Darah masuk, tidak ada reaksi alergi

09.50

Menganjurkan pada klien untuk istirahat yang

banyak

Klien bersedia

11.00

1, 2, 3,
5

Mengukur vital sign

TD : 160/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 360 C
RR : 20 x/mnt

12.00

4, 6

Memberikan injeksi: ampi 1 gram, ulsikur 1 amp,

Injeksi masuk, tidak terdaat reaksi alergi

Nama &
TTD

16

alinamin F 1 amp
12.30

Memberikan diit makanan DM dan obat oral

Diit bubur kasar DM, dexanta sy, ketosteril 2 tab,

allupurinol 100 mg

12.40

Memonitor output urin

1500 cc

Tgl. Jam

No Dx

31/707
08.00

Membersihakan tempat tidur klien

08.15

Mengkaji nyeri klien

P : nyeri bertambah saat bergerak

Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada perut
S : skala 8
T : setiap saat

08.20

3, 4

Memonitor tetesa infus

NaCl ke-7 dengan tetesan 10 tpm

08.30

Menganjurkan untuk melakukan tehnik relaksasi

distraksi jika nyeri timbul

Klien bersedia dengan anjuran

08.35

Menganjurkan klien untuk memilih posisi tidur

yang nyaman dan alih baring

Posisi klien miring

08.40

Mengkaji tanda-tanda infeksi dan dekubitus

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi maupun dekubitus

08.50

Menganjurkan pada klien untuk istirahat dan tidur

yang cukup

Klien bersedia dengan anjuran

Implementasi Keperawatan

Respon Klien

Nama &
TTD

17

10.30

11.00

1, 2, 3,
4

Tgl. Jam

No Dx

12.00

4, 6

12.30

Memasukkan darah (tranfusi) 1 kalf

Darah masuk, tidak terdapat reaksi alergi

TD : 150/80 mmHg , N : 88 x/mnt , S
RR : 20 x/mn

Mengukur vital sign

Implementasi Keperawatan

: 36,80 C

Respon Klien

Memberikan injeksi : ampi 1 gram., ulsikur 1 amp

Injeksi masuk, tidak terdapat reaksi alergi

Memonitor output urin

Urin 1000 cc

01/807
08.00

Membersihkan dan merapikan tempat tidur

08.05

3, 4

Memonitor tetesan infus

NaCl 10 tpm

08.30

Mengkaji nyeri abdomen klien

P : nyeri bertambah saat di tekan

Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada abdomen bagian bawah
S : skala 7
T : tiap ditekan

08.45

Mengkaji tanda-tanda infeksi

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

10.30

2, 3, 4

Megukur suhu klien

S : 37,3 C

11.00

1, 2, 3

Mengukur vital sigan

TD : 170/80 mmHg, N : 92 x/mnt, S : 37,30 C

Nama &
TTD

18

RR : 24 x/mnt
12.00

4, 6

Memberikan injeksi : ampi 1 gram, ulsikur 1 amp

Injeksi masuk, tidak terdapat reaksi alergi

19

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien
Umur
Tgl. Jam

No

01/807
14.00

: Ny. Y
: 44 tahun

No. Register :
Ruang dirawat :

14461
Flamboyan

Diagnosa
Perubahan perfusi jaringan gastrointestinal
(inadekuat) b.d penurunan konsentrasi Hb
darah

Alamat

: Gesing 2/4 TMG

Evaluasi

Nama
& TTD

S : Klien mengatakan badannya masih terasa lemas, dan masih

pusing
O : Klien terlihat lemah, dan pucat
Tidak terdapat distensi abdomen
Terdapat nyeri tekan abdomen
Perut kembung
CRT > 3 detik
Hb : 6, 2 g/dl
TD : 170/80 mmHg
N : 92 x/mnt
S : 37,30 C
RR : 24 x/mnt

Mita

A : Tujuan belum tercapai

P : Pertahankan intervensi dan lanjutkan pemeriksaan Hb
01/807
14.00

Nyeri akut b.d distensi abdomen

S : Klien mengatakan perutnya masih nyeri, tapi sudah bisa flatus

P : Nyeri bertambah saat ditekan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada perut bagian bawah

Mita

20

S : skala 7
T : Tiap ditekan
O : Ekspresi wajah tampak menahan nyeri
Klien terlihat gelisah
Terdapat nyeri tekan
TD : 170/80 mmHg
N : 92x /mnt
S : 37,3oC
RR : 24 x/mnt
A : Tujuan belum tercapai
P : Pertahankan intervensi
01/807
14.00

Kekurangan volume cairan b.d osmotik

diuresis

S : Klien mengatakan badannya masih terasa lemas, sekarang puasa

O : Turgor tidak elastis
Membran mukosa kering
CRT > 3 detik
TD : 170/80 mmHg
N : 92 x/mnnt
S : 37,3o C
RR : 24 x /mnt
Klien puasa, GDP : 118 mg/dl

urin : 450 cc
cairan iv : 300 cc
IWL : 200 cc
balance cairan :
300 (450 + 200 ) = - 350 cc
Mita

A : Tujuan belum tercapai

P : Pertahankan intervensi

21

Tgl. Jam

No

Diagnosa

01/807
14.00

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan dalam
mengabsorbsi makanan

Evaluasi

Nama
& TTD

S : Klien mengatakan belum nafsu makan dan lagi puasa

O:
A : BB tidak terkaji
B : * Hb : 6,6 g/dl
* AE : 2,84 jt/mmk
* Ureum : 126,5 mg/dl
* Tg : 341 g/dl
* HMT 21 %
C : * Klien terlihat lemah
* Konjungtiva dan membran mukus pucat
* Rambut rontok
D : Diit Bubur kasar DM
E : Klien bedrest
F : Nafsu makan turun

Mita

A : Tujuan belum tercapai

P : Pertahankan intervensi
01/807
14.00

Intoleransi aktivitas b. d kelemahan

S : Klien mengatakan badannya masih terasa lemas

O : Klien terlihat lemah
Klien bedrest
Terpasang infus NaCl

Mita

22

Tgl. Jam

No

Diagnosa

Evaluasi

Nama
& TTD

ADL di bantu sebagian, skala 4

TD : 170/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 360 C
RR : 20 x/mnt
Terpasang DC dan scoorsteen
A : Tujuan belum tercapai
P : Pertahankan intervensi
01/807
14.00

Risiko tinggi infeksi b. d prosedur/tindakan

invasif

S:O : Tidak terdapat rash ( ruam ) kemerahan

Tidak terdapat dekubitus
Tidak terdapat luka-luka pada kulit
GDP 118 mg/dl
AL : 142 rb.mml
KED I : 130 m/jam
II : 145 m/jam

Mita

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan dan lanjutkan Intervensi

23