Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
: 29 Agustus 2007
Jam
: 21.35 WIB
No. CM
: 16377
Identitas
Pasien
Nama
: Ny. K
Tn. S
Umur
: 70 tahun
45tahun
Agama
: Islam
Islam
Pendidikan
: SD
SLTP
Pekerjaan
: Tani
Tani
Status nikah
: Nikah
Nikah
Alamat
PENGKAJIAN
Tgl
: 30 juli 2007
Jam
: 08.00 wibb
: Sedang
P : nyeri bertambah saat bergerak dan ditekan
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : pada luka kaki sebelah kiri.
S : skala 6
T : setiap saat
Sikap
Personal hygiene
: bersih
1. Data sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran
: normal
Penglihatan
Pengecap/pegidu
: normal
Peraba
: normal
b. Sistem Pernapasan
Frekuensi
Suara napas
c. Sistem Cardiovaskular
Tekanan darah
: 150/90 mmHg
Denyut nadi
Kekuatan
Pengisisan kapiler
: CM, GCS : 15
Bicara
: normal
Pupil
: isochor
Orientasi waktu
Orientasi orang
: baik
e. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan
: menurun
: normal, bersih.
Kemampuan mengunyah
: kurang
Kemampuan menelan
: normal
Perut
kembung
f. Sistem musculosceletal
Rentang gerak
: terbatas
: sama kuat
Otot kaki
: sama kuat
g. Sistem integumen
Warna kulit
: normal
Turgor
Memar
h. Sistem reproduksi
Tidak Infertil
Masalah menstruasi
i. Sistem perkemihan
BAK : 6x/hari, Jumlah : 200 cc tiap kali BAK.
Warna : kuning
Hb
: 11,8 (N = 12 g/dl)
AL
AE
MCV
: 82 (N = 80-94 uk)
MCH
: 27 (N = 27-32 uug)
MCHC
: 33 (N = 32 %)
KED I
: 40,
HMT
: 26 (N = 40-50%)
Ureum
Creatinin
Asam urat
Cholesterol
SGOT
SGPT
GDS
Tgl
30/8/07
31/8/07
3/9/07
6/9/07
7/9/07
Hasil
153
101
81
84
98
PCT 3 x 1
Dansera 3 x 1
Becom C 1 x 1
Captopril 3 x 25 gr
Nifetidine 3 x 10 mg
Cefodroxil 2 x 500 mg
Metro (sup) 2 x 1
4
Cefotaxim 2 x 1 gr
Inf. RL 24 tpm.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko hiperglikemi/ hgipoglikemi.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intaketidak adekuat.
Kerusakan integritas kulit b.d prubahan kondisi metabolik.
Kurang volume cairan dalam tubuh b.d osmotik diuresis
Resiko infeksi b.d tindakan/prosedur invasif
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
ANALISA DATA
TGL/JAM
DATA FOKUS
NO
10/09/07
(08.00)
10/09/07
(08.00)
Ds : Klien mengatakan
badannya terasa lemah
Do :
* Klien terlihat lemah
* GDS : 98 ribu.mmk
* Hb : 11,8 g/dl
* TD : 150/90 mmHg
* CRT > 3 detik
Ds : Keluarga klien
mengatakan nafsu makannya
turun,sulit makan.
PROBLEM
Resiko
hipoglikemia/
hiperglikemia
ETIOLOGI
Proses penyakit
Ketidak
Intake tidak
seimbangan nutrisi adekuat
: kurang dari
kebutuhan tubuh
Do :
A : BB=37 kg
B : * Hb : 11,8 g/dl
* AE : 4,34 jt/mmk
* HMT : 26 %
* Ureum : 27,0 mg/dl
* As. Urat : 4,9 mg/dl
C : * Klien terlihat lemah
* kulit tidak elastis
D : Diit bubur kasar DM
E : Klien bedrest
F : Nafsu makan turun
10/09/07
(08.00)
DS:
Klien mengatakan
terdapat luka pada
telapak kaki kiri.
Kerusakan
integritas kulit
Perubahan
kondisi
metabolic
Resiko infeksi
Prosedur/
DO:
Terdapat luka pada
kaki kiri tertutup kasa.
Luka sebesar2-3 cm.
Hb: 11,8 g/dl
Al: 7,0 rb.mml
GDS : 98 ribu.mmk
TD: 150/90 mmhg
N : 88 x/mnt
Suhu : 360 C
10/09/07
Ds : -
Tindakan invasif
(08.00)
Do : * Riwayat DM
* Hb :11,8 g/dl
* AL : 7,0 rb.mml
* Terpasang infuse
* GDS : 98 ribu.mmk
* KED I : 40 m/jam
II : 65 m/jam
* Tidak terdapat tandatanda infeksi R, C, D,
T, F
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl. Jam
10/09/07
(08.00)
N
o
1
R E N CAN A
D IAG N O S A
Hipoglikemi/hiperglikemi
Intervensi
4.Anjurkan klien
hanya makan
makanan yang telah
ditentukan oleh
rumah sakit
5.Kolaborasi dalam
pemberian OAD /
insulin sesuai advise
Rasional
Tanda
Tangan
Dan Nama
Mencegah
terjadinya
komplikasi
makro / mikro
Mengontrol
nutrisi
yang
masuk
Mencegah
kadar glukosa
darah
yang
meningkat
/
menurun
secara drastis
Mengontrol
nutrisi
dan
kalori
yang
masuk
dan
untuk
mencegah
kalori
yang
berlebih
Menurunak
an
kadar
glukosa darah.
TEGUH
6.Kolaborasi monitor
kadar glukosa darah
08:00
1. Identifikasi faktor
Nutrisi adekuat setelah
penyebab
dilakukan perawatan selama menurunnya nafsu
3 hari, dengan KH :
makan
1. Klien nafsu makan
2.Auskultasi bunyi
meningkat
usus
2. BB dapat dipertahankan 3. Mulai dengan makan
sedikit sesuai dengan
diit DM
4.Anjurkan klien
untuk menjaga
kebersihan gigi dan
mulut
5.Bantu pemberian
makanan
6.Kolaborasi :
penjadualan/pemogr
aman dalam
pemenuhan nutrisi
dengan ahli gizi
Mengetahui
keberhasilan
terapi
Menentukan
intervensi yang
akan dilakukan
Makan dimulai
kalau bunyi
usus baik
Dapat
meningkatkan
intake nutrisi
secara bertahap
Meningkatkan
nafsu makan
Meningkatkan
keinginan untuk
makan
Untuk
meningkatkan
proses
penyembuhan
TEGUH
10
08:00
08:00
1. Anjurkan klien
untuk memakai
pakaian yang
longgar.
2. hindari kerutan pada
tempat tidur.
Mencegah resiko
kerusakan kulit.
Mencegah
reesiko kerusakan
3. jaga kulit agar
int. kulit.
bersih dan tetap
Waspada
kering.
terhadap
kerusakan
4. monitor kulit adanya
integritas kulit.
kemerahan.
Mengetahui
secara dini
adanya kerusakan
5. monitor status
integritras kulit.
nutrisi klien.
Memperbaiki
6. kolaborasi
keadaan tubuh.
- konsul dr kulit.
Menurunkan
- Pemberian obat
resiko kerusakan
kulit.
int. kulit.
1. Monitor tanda dan
Infeksi tidak terjadi setelah
gejala infeksi.
dilakukan perawatan selama
Mengetahui
3 hari dengan KH :
secara dini
2. Monitor kerentanan
1. Tidak ada rash (ruam)
adanya infeksi
terhadap infeksi.
2.Tidak dekubitus
Untuk
menentukan
intervensi dan
TEGUH
11
3. Jaga kebersihan
lingkungan klien
4. Anjurkan untuk
meningkatkan intake
klien
5. Anjurkan istirahat
yang cukup.
6. Anjurkan untuk
rubah posisi tidur
7. Kolaborasi : beri
antibiotik
waspada terhadap
adanya infeksi
Mengurangi
risiko infeksi
Memperbaiki
keadaan tubuh
(fisik) klien
Dapat
meningkatkan
daya tahan tubuh
Mengurangi
resiko infeksi
Menurunkan
kolonisasi kuman
secara
farmakologi
TEGUH
12
Tgl/Jam
No Dx
Hari ke.I
10/09/07
08.00
08.30
11.30
08.35
Implementasi Keperawatan
10.45
II
Respon Klien
GDS 98 ribu.mmk
Peristaltic 6x/menit
Nama &
TTD
TEGUH
TEGUH
13
IV
TEGUH
TEGUH
14
15
Klien bersedia
Infus NaCl ke- 5 dengan 16 tpm
Tgl. Jam
No Dx
Implementasi Keperawatan
Respon Klien
09.00
09.05
09.10
09.10
09.45
09.50
Klien bersedia
11.00
1, 2, 3,
5
TD : 160/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 360 C
RR : 20 x/mnt
12.00
4, 6
Nama &
TTD
16
alinamin F 1 amp
12.30
12.40
1500 cc
Tgl. Jam
No Dx
31/707
08.00
08.15
08.20
3, 4
08.30
08.35
08.40
08.50
Implementasi Keperawatan
Respon Klien
Nama &
TTD
17
10.30
11.00
1, 2, 3,
4
Tgl. Jam
No Dx
12.00
4, 6
12.30
Implementasi Keperawatan
: 36,80 C
Respon Klien
Urin 1000 cc
01/807
08.00
08.05
3, 4
NaCl 10 tpm
08.30
08.45
10.30
2, 3, 4
S : 37,3 C
11.00
1, 2, 3
Nama &
TTD
18
RR : 24 x/mnt
12.00
4, 6
19
No
01/807
14.00
: Ny. Y
: 44 tahun
No. Register :
Ruang dirawat :
14461
Flamboyan
Diagnosa
Perubahan perfusi jaringan gastrointestinal
(inadekuat) b.d penurunan konsentrasi Hb
darah
Alamat
Evaluasi
Nama
& TTD
Mita
Mita
20
S : skala 7
T : Tiap ditekan
O : Ekspresi wajah tampak menahan nyeri
Klien terlihat gelisah
Terdapat nyeri tekan
TD : 170/80 mmHg
N : 92x /mnt
S : 37,3oC
RR : 24 x/mnt
A : Tujuan belum tercapai
P : Pertahankan intervensi
01/807
14.00
urin : 450 cc
cairan iv : 300 cc
IWL : 200 cc
balance cairan :
300 (450 + 200 ) = - 350 cc
Mita
21
Tgl. Jam
No
Diagnosa
01/807
14.00
Evaluasi
Nama
& TTD
Mita
Mita
22
Tgl. Jam
No
Diagnosa
Evaluasi
Nama
& TTD
Mita
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan dan lanjutkan Intervensi
23