Sunteți pe pagina 1din 95

HEMOSTAZA

PRIMARA SI SECUNDARA
DATE GENERALE:
Clasicarea hemostazei
HEMOSTAZA PRIMARA:
Numaratoare trombocitelor
Factorul von Willebrand
FuncGa trombocitelor
AC anG trombocitari
Timpul de sangerare

HEMOSTAZA SECUNDARA
Teste de screening
Teste de diagnosGc

DATE GENERALE
HEMOSTAZA = proces ziologic de aprare cu rol n prevenirea pierderilor de snge, n
urma unei leziuni a vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop
brino-plachetar insolubil (tromb).
spontan (ziologic) presupune trei mecanisme
vascular
plachetar
plasmaGc

terapeuGc (medicamentoas, chirurgical).


HEMOSTAZA PRIMAR
intervenia imediat (n primele
zecimi de secund) a peretelui
vascular i a trombocitelor n oprirea
sngerrii
poate mprit n dou faze:
vascular i plachetar.
TROMBUL PLACHETAR

HEMOSTAZA SECUNDAR
acGvarea factorilor coagulrii
care n nal genereaz reeaua
insolubil de brin
cuprinde: calea extrinsec
(Gsular), i calea intrinsec (de
contact).
TROMBUL DE FIBRINA

PracGc evenimentele se petrec in interdependenta si se amplica reciproc

FIBRINOLIZA proces ziologic de liz a trombusului cu rol n meninere a uxului


sanguin normal, dupa refacerea epiteliului lezat.

FIZIOLOGIE

HEMOSTAZA PRIMARA

FAZA VASCULAR

1. VasoconstricGa se realizeaza:
reex
prin mecanisme miogene
pe cale umoral, prin intermediul:
endotelinei Gp I pepGd puternic vasoconstrictor eliberat de celulele
endoteliale lezate,
serotoninei eliberat din granulaiile plachetare,
tromboxanului A2 sinteGzat de plachetele acGvate.

2. Compresia vasului lezat prin edemul esuturilor adiacente.

FAZA PLACHETARA SE SUPRAPUNE PESTE FAZA VASCULARA


Toate aceste mecanisme contribuie la reducerea breei vasculare, dar nu
determin oprirea sngerrii dect n cazul lezrii vaselor sanguine cu
diametru foarte mic.

FAZA PLACHETARA
plachetara
1.2. Aderarea
AcGvarea si secreGa plachetara
3. Agregarea plachetara
Aderarea plachetar este procesul de ataare a Tr la structurile subendoteliale.
Se realizeaza prin:
mecanism de natur electrostaCc: leziunile parietale vasculare prezinta o acumulare
de sarcini electrice care atrag Tr circulante incrcate electric negaGv
formarea de legturi de Cp receptor (glicoproteinele 1b ) - substrat (factorul von

Willebrand sau factor de adezivitate) eliberat de celulele endoteliale lezate, prin
intermediul cruia ader la brele de colagen subendotelial).
Adezivitatea trombocitelor:
este amplicata de secreia de ctre celulelele endoteliale a bronecGnei care,
legndu-se de FvW, i crete capacitatea de aderare la membrana Tr.
complexul glicoproteic IIb/IIIa din structura membranei Tr are rol de receptor
pentru lanul delta al brinogenului circulant, cu formare de puni
macromoleculare ntre Tr.

ADERAREA PLACHETARA
Exocitoza granulelor dense si a granulelor alpha.
AcGvarea fosfolipazei A2 pe membrana Tr. cu formare de thromboxan A2 (TXA2)
Modicarea formei (mai amorfa, cu spiculi).
Pe suprafata Tr acGvate se gasesc receptori pentru FvW si glycoproteina IIb/IIIa.
GP IIb/IIIa = receptor care leaga brinogenul.
Legarea FvW de receptor FvW determina aderarea Tr la colagen endoleliului lezat.
Legarea brinogenului (din sange si din granulele Tr) de GPr IIb/Iia aderarea Tr intre ele
(agregarea).
ReacCile de coagulare sunt promovate pe suprafata Tr.

FAZA PLACHETARA
1. Aderarea plachetara
2. AcCvarea si secreCa plachetara
3. Agregarea plachetara



acCvarea i secreia plachetar.

AcGvarea enzimaGc la nivel trombocitar catalizeaz formarea acidului arahidonic din
fosfaGdilinozitol i fosfaGdilcolin.
O parte din acidul arahidonic format este converGt, sub aciunea ciclooxigenazei, n
tromboxan
A2 (TxA2), cu efect puternic vasoconstrictor i agregant plachetar.
prin hidroliza fosfaGdilinozitol 4,5 difosfat (PIP2) se formeaz diacilglicerol (DAG) i
inozitoltrifosfat (IP3) ambele cu rol esenial n metabolismul plachetar.

IP3 mediaz inuxul de calciu n plachete i sGmuleaz fosforilarea lanurilor


uoare de miozin ce interacioneaz cu acGna facilitnd modicarea formei
trombocitelor i secreia plachetar
IP3 contribuie la eliberarea de factori acGvi:
TxA2,
adenozindifosfat (ADP),
serotonin, calciu,
factorul de cretere derivat din plachete (PDGF),
factori procoagulani etc.

CASCADA ACTIVARII /AGREGARII PLACHETARE


Trombina
PIP2

AcGvare R GPr1
DAG
Pr-kiaza C

IP3
Elib Ca2+

P-Lipaza A2
Agregarea Tr = adeziune mulGvalenta
DEGRANULARE Tr
a GPr ce leaga simultan receptorii
TXA2
situaG pe doua Tr. realizand cross-
linkarea.
FVa
Dupa agregare, Tr.:
ADP Serotonina
leaga vezicule ce conGn FT (vezicule FXIIIA
circulante in plasma),
FvW
expun pe suprafata lor PLp
VasoconstrcGe
incarcate negaGv,
ACTIVAREA ALTOR Tr
elibereaza FVa si microparGcule
Dupa D. Ferrier - Biochemisty
proCg.

FAZA PLACHETARA
1. Aderarea plachetara
2. AcGvarea si secreGa plachetara
3. Agregarea plachetara

Agregarea plachetar este iniiat sub aciunea ADP , ind iniGal reversibil ct
Gmp trombocitele conGnu s-i menin individualitatea morfologic.
Agregarea devine mult mai puternic, ireversibil, sub aciunea TxA2 care
induce contracia miobrilelor plachetare cu eliberarea coninutului intracelular.
Trombocitele i pierd complet forma discoid, membrana devine neregulat,
cu prelungiri sub form de pseudopode ce favorizeaz fuzionarea, agluGnarea
acestora
metamorfoza vscoasa conduce la formarea trombusului alb ce obstrueaz
bresa vascular, dar care este fragil, friabil i poate rupt de fora curentului
sanguin, ind ecient doar n leziunile mici vasculare.

Leziune vascular

Colagen subendotelial

Stimulare terminaii
nervoase

Vasoconstricie

vWf
gp Ia/IIa - gpVI

gp I b

Aderare
Aderare Tb
Tr
Activare
Activare Tb
Tr

Chemoatractant
Trombocite

TxA2
ADP
gp IIb/IIIa

DOP PLACHETAR

fibrinogen

Agregare Tb

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


1. Testul fragilitii capilare Rumpel Leede
2. Timpul de sngerare (TS)
3. Numrtoarea trombocitelor
4. Teste de functionalitate plachetara
5. Anticorpii antitrombocitari
6. Explorarea factorului von Willebrand

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Testul fragilitii capilare Rumpel Leede

Modalitate clinic de apreciere a rezistenei mecanice a capilarelor


sanguine prin aplicarea unei presiuni negaGve (cu o ventuz) sau poziGve
(cu un garou elasGc sau maneta tensiometrului).
Tehnica de lucru
maneta tensiometrului se aplic deasupra plicii cotului sau n treimea
superioar a antebraului, meninndu-se Gmp de 5 minute la o
presiune de aproximaGv 90-100 mmHg (valoarea presiunii arteriale
medii).
Distal de zona aplicrii compresiei, presiunea crescut prin staza n
sistemul venos i capilar poate determina efracia capilarelor cu
apariia unor hemoragii cutanate puncGforme (peteii).
Dup 5 minute se ndeprteaz maneta
Se cuanGc peteiile cuprinse n aria unui cerc cu diametrul de 20 mm.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


1.Testul fragilitii capilare Rumpel Leede

Testul este negaCv la < de 10 peteii,

slab poziCv ntre 10-20 peteii,

poziCv la 20-40 peteii,

intens poziCv la > 40 peteii.

Dac n primele 3 minute apar peste 10 peteii, testul este


considerat poziGv i se ntrerupe.

Modicari patologice:
purpura de natur vascular
purpura trombocitar

Testul nu este modicat n majoritatea tulburrilor de coagulare.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


2.TIMPUL DE SNGERARE (TS)

Permite evaluarea de ansamblu a hemostazei primare


Const n precizarea duratei unei sngerri provocate printr-o plag tiat/nepat n condiii standard.

Valori normale:
2-4 minute (metoda Duke)
2-9 minute (metoda Ivy)

Rezultatele pot modicate de incizii/nepturi mai ample, compresia insistent a regiunii


plgii, starea febril (prelungirea TS), hipotermie (scderea TS), medicaia pacientului (ex.
anGagregante plachetare).
n general, TS este normal n coagulopaGi.
Valorile patologice ale TS sunt sugesGve pentru:
trombocitopenii (reducerea sub 100.000/mm3 a numrului trombocitelor):
trombocitopaCi (afectri funcionale ale trombocitelor): congenitale (ex. trombastenia
Glanzmann - anomalii canGtaGve/calitaGve ale GP IIbIIIa, boala Bernard-Soulier - decit
canGtaGv/calitaGv al GP Ib) sau dobndite (ex. Uremie, consum de alcool)
Afectarea vasoconstricGei: boli de colagen
boala von Willebrand (anomalie ereditar a factorului von Willebrand)
Dupa adm de Md (aspirina scade agregarea Tr, dextran scade aderarea Tr)

Masurarea TS in raport cu nr de Tr.


La persoane normale (linia albastra), TS nu
este alungit atat timp cat Tr > 100,000/mm3.
Pacientii cu PTI (cercurile albastre) au
frecvent TS normal desi au Tr putine.
Pacientii cu defecte plachetare calitative
datorate aspirinei, uremiei, B. von
Willebrand, au nr. Tr. normal dar TS
prelungit.
From: Chapter 13. Overview of Hemostasis
Pathophysiology of Blood Disorders, 2011

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


3. NUMARATOAREA TROMBOCITELOR

Valori normale :

Adult : 150.000 - 450.000/L


Trombocitopenia : < 100.000 /L
Trombocitoza : > 450.000/L
Trombocitemie : > 1.000.000/L

OBS: un numr de trombocite >100.000/mm3 asigur o


hemostaz primar n limite normale, cu un TS normal i nu se
asociaz cu hemoragii clinic manifeste.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


TROMBOCITOPENIA

Valorile patologice
<100.000/mm3, TS este moderat prelungit i crete riscul de hemoragii
posrraumaGce.
<50.000/mm3, TS este prelungit i pot surveni hemoragii dup
traumaGsme minore.
< 20.000/mm3 TS este mult prelungit (30 minute-ore) i pot aprea
spontan hemoragii
Orice trombocitopenie sub 100.000/mm3 necesit efectuarea examenului
froGului din sngele periferic cu cercetarea aspectului, morfologiei, modului
de dispersie (izolate/grupate) ale trombocitelor.
n cazul conrmrii unei trombocitopenii este obligatorie efectuarea punciei
sternale pentru a preciza prezena megacariocitelor i stadiul lor de maturare.
n mod normal, medulograma evideniaz 1-2% megacariocite
trombocitogene; n plus, pot decelate alte anomalii hematologice care s
explice trombocitopenia periferic.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


TROMBOCITOPENIA





Scderea PRODUCIEI de trombocite DISTRIBUIE periferic anormal
- Cel mai frecvent viral HIV, rujeol Hipersplenism prin splenomegalie:
- CongesGv (hipertensiune
afectare structural a
megacariocitelor
portal),
- LimfoproliferaGv,
- Hipoproliferare - nlocuirea
esutului medular cu esut tumoral - MieloproliferaGv
(leucemie, limfom) sau cu esut de
broz (post-radioterapie,
chimioterapie).
- Trombocitopoez inecient -
decitul de vitamina B12, acid folic,
efect toxic indus de alcool.

Creterea DISTRUCIEI periferice


- Non-imunologic CID, Sepsis,
Purpura tromboGc
trombocitopenic (PTT)
- Cauze imune: pupura
trombocitopenic idiopaGc, (PTI)
postransfuzii, medicamente, asociat
cu HIV.

Forma parGculara de distrucGe:
Trombocitopenia de diluie
post transfuzii Tr pierd
viabilitatea n sngele depozitat

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


TROMBOCITOPENIA
1. Purpura trombotic trombocitopenic (PTT): manifestare clinica acuta la aduli frecvent idiopatica, uneori n cursul sarcinii, indus medicamentos, viral HIV.
Trombotica datorita manifestarii fiziopatologice dominante (formarea de
trombi)
Trombocitopenica datorita consecintei fiziopatologice dominante (scaderea
nr. Tr)
2. Sindromul hemolitic uremic (SHU) - manifestare acuta in special la copil n

cursul infeciilor cu Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae prin mecanism


posibil mediat de actiunea toxinei aspra celulei endoteliale

Elementul comun intre PTT si SHU: formarea de multiplii microtrombi n vasele


mici de la nivelul inimii, creierului i rinichilor consum Tr.

3. PTI = purpura trombocitopenica autoimuna la copii aparitie brusca de petesii


si echimoze dupa o infectie virala (evolutie benigna in aprox 6 luni). La adult
debutul e insidios cu un prodrom viral si evolutia e cronica.

datorata prezentei de AAC fata de GPr de membrana ( de ex GPr Iib/IIIa)

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


TROMBOCITOZA
PRIMAR
afeciuni mieloproliferaGve:
trombocitoza esenial
policitemia vera

SECUNDAR (REACTIV)
Postsplenectomie:
Splina e sediul distrugerii Tr.

Anemia feripriv, anemie


posthemoragic :
Anemia sGmuleaz nespecic
mduva osoas pentru producia
celular. n absena erului, nu se
sinteGzeaza eritrocite dar
trombocitele se pot sinteGza.

Paraneoplazic

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


TROMBOCITOZA
In conditii normale (Panel A), reglarea productiei de Tr.
de catre megakariocitele medulare implica legarea
trombopoietinei libere plasmatice de megakariocite,
proces ce stimuleaza megakariocitopoeza si duce la
cresterea productiei de Tr.
In trombocitoza secundara (reactiva) (Panel B), boala
de baza stimuleaza sinteza in exces de trombopoetina
(posibil mediata prin alte cytokine, ca interleukina-6).
Trombopoetina creste megakariocitopoeza si productia
de Tr.
In trombocitoza clonala (Panel C), alterarea legarii
trombopoetinei de Tr anormale si de megakariocite
creste nivelul de trombopoetina libera in plasma. In
ciuda pierderii receptorilor pentru trombopoetina (cMpl), megakariocitele sunt hipersensibile la actiunea
trombopoetinei; rezultatul este o crestere a
megakariocitopoezei si a productiei de Tr.

Schafer AI. N Engl J Med 2004;350:1211-1219.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


TROMBOCITOZA

Schafer AI. N Engl J Med 2004;350:1211-1219.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


4. TESTE DE FUNCTIONALITATE PLACHETARA

Principiu: peste plasma bogat n trombocite se adaug reactivi ce


stimuleaz agregarea plachetar - ADP (adenozin-difosfat), epinefrin,
acid arahidonic, colagen.

Pacienii trebuie s ntrerup medicaia cu aspirin sau AINS cu cel puin 7


zile nainte aspirina inhib agregarea Tb prin inhibarea ciclooxigenazei
(formarea TxA2).

Nu exist agregare spontan in mod normal.


Rspuns normal la test > 60% din trombocite
agregate pentru fiecare agonist testat.
BvW i alte afeciuni ale hemostazei sunt mai
frecvente dect disfunciile plachetare
ereditare, de aceea aceste teste se
efectueaza doar daca testele pentru Boala
vW sunt normale.

From: Chapter 13. Overview of Hemostasis


Pathophysiology of Blood Disorders, 2011

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


4. TESTE DE FUNCTIONALITATE PLACHETARA
AFECIUNI EREDITARE

AFECIUNI DOBANDITE

Trombastenia Glanzmann
afeciune rar, caracterizat agregarea plachetar este
sczut pentru toi agonitii
datorita deficitului genetic
(cantitativ sau calitativ) al Tr in
structura receptorului pentru
fibrinogen.

Cel mai frecvent disfunciile


plachetare sunt datorate Md:.
Aspirina i compuii nrudii agregarea la acid arahidonic
este absent sau f. sczut, n
timp ce celelalte teste de
agregare sunt afectate variabil.

Alte cauze:
uremia,
paraproteinemia,
boli mieloproliferative.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


5.ANTICORPII ANTITROMBOCITARI

Teste specifice:
Teste imunologice
Anticorpi monoclonali specifici (monoclonal antibody-specific
immobilization of platelet antigens = MAIPA. Ambele masoara
autoanticorpi fata de antigene specifice (complexe GPr) plachetare de
obicei GPr IIb/IIIa si GPr Ib/IX
Sunt pozitive la 60% din pacientii cu purpura trombocitopenica
autoimuna (PTAI).
Sunt negativi la pacientii cu purpura de alta cauza.
Datorita costului ridicat sunt folositi in special in scop de cercetare
Teste Non-specifice.
Masoara IG fixate pe Tr. atat pe cei antiplachetari specifici cat si pe cei
nespecifici.
Rezultate pozitive in 90% din cazurile de PTI
Poate fi fals pozitiva la pacientii cu alte cauze de trombocitopenii

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

5. EXPLORAREA FACTORULUI VON WILLEBRAND

Factorul von Willebrand (vWf):


Mediaz aderarea plachetar la endoteliul traumatizat prin legarea
cu un capat de gpIb/IX Tr si cu un altul de colagen.
Transporta in plasma FVIII

Boala von Willebrand (BvW) este cea mai frecvent afeciune


ereditar ntre afeciunile caracterizate de tendin crescut la
sngerare.
Cel mai frecvent BvW este uoar cu manifestri clinice
minore.
Explorarea factorului von Willebrand se realizeaza prin:
Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin
Msurarea Antigenului vWf prin metod ELISA

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

5. EXPLORAREA FACTORULUI VON WILLEBRAND


1. Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin
Peste plasma bogat n trombocite se adaug ristocetin, ce
determina aglutinare plachetar prin intermediul vWf i al gpIb/IX.
Modificari ale aglutinarii plachetare cu ristocetina:
n BvW uoar sau moderat aglutinarea la ristocetin este
frecvent normal - acest test nu este screening pt BvW.
Aglutinarea este anormal dac vWf este absent sau sever redus.
In Boala Bernard-Soulier (afeciune ereditar rar datorata
deficitului de GPIb, GPrIX, GPV, trombostenina): scderea
aglutinrii la ristocetin nu este corectat prin adugarea de
plasm normal (dig dif cu BvW).

2. Msurarea Antigenului vWf prin metod ELISA -msoar


cantitatea de vWf independent de funcia acestuia.
Obs.: Plasma bogat n trombocite se obine prin centrifugare la vitez mic
a sngelui venos.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

5. EXPLORAREA FACTORULUI VON WILLEBRAND

vWf crete n reaciile de faz acut (inclusiv in afeciuni


minore, traumatisme, inflamaii), sarcin, la nou-nscui.
De aceea concomitent este indicat i msurarea unui
reactant de faz acut - fibrinogen.
O cretere a vWf de la nivel uor sczut spre limita normal n
cursul reaciilor de faz acut mascheaz frecvent diagnosticul
de BvW uoar.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


4. TESTE DE FUNCTIONALITATE PLACHETARA

Agregare
ADP
Colagen

Normal

AgluGnare
RistoceGn

Absent
Absent

Se adaug plasm normal cu FVW

Trombastenia
Glanzmann

AgluGnare

Boala von Willebrand

Lipsa agluGnrii

Bernard-Soulier

FIZIOLOGIE

HEMOSTAZA SECUNDARA

PRINCIPII GENERALE
EFECTORII

ZYMOGENII:
enzime sinteGzate hepaGc sub forma inacGva.
Sunt reprezentaG prin: FII, FVII, FIX, FX, FXI. Odata acGvaG, acGoneaza ca serin
proteaze
FVII, FIX, FX si FII sunt factorii dependenG de vitamina K (toG sufera o modicare
post-translaGonala ce consta in carboxilarea unor reziduuri de acid glutamic,
facilitata de vit. K. ) In urma acestei reacGi se creeaza sarcini negaGve suplimentare
care faciliteaza legarea lor de Ca2+.
CO-FACTORII:
Se leaga de trombocite si de celulele endoteliale
Servesc drept cofactori pentru reacGile catalizate de zymogenii acGvaG
Contribuie la amplicarea reacGei de coagulare
Sunt reprezentaG de:
FT (factorul Csular, FIII, tromboplasCna) se gaseste pe suprafata celulelor
extravsculare, a celulelor din peretele vascular precum si pe microparGcule
circulante
FV si FVIII Proteine solubile plasmaGce

PRINCIPII GENERALE

Hemostaza secundara este o cascada de reacGi in lant care duc in nal la


formarea cheagului de brina.
In general transformarea unui factor al coagularii intr-un factor acGvat
presupune clivarea lui de catre o enzima proteoliGca care este factorul
precedent din lantul cascadei coagularii.
In cadrul ecarei etape are loc un proces de amplicare a reacGei de
coagulare.
Intre cele doua cai de acGvare, calea extrinseca joaca un rol mai important in
coagulare (decitul de iniGere a caii intrinseci, adica absenta congenitala de
Factor Hageman este mult mai puGn exprimata clinic hemoragii - decat cea
a factorilor de iniGere a caii extrinseci).
Cu toate acestea, este inca neclar de ce o cale extrinseca intacta nu anuleaza
lipsa FVIII, de exemplu.

PRINCIPII GENERALE - EFECTORII


KININOGENII PLASMATICI

Proteine cu GM> care conGn pepGde vasoacGve potente (kinine).


Plasma umana conGne:
HMW kininogen: conGne 1/5 din conGnutul plasmaGc in kinine.
Este cofactor esenGal in reacGile de acGvare de contact. Regiunea carboxi- terminala
a moleculei conGne o secventa de aminoacizi incarcaG poziGv (invers decat cei mai
mulG aa) ce creaza legatura cu suprafetele incarcate negaGv.
LMW kininogen: conGne 4/5 din conGnutul plasmaGc in kinine.

Kininele sunt eliberate din kininogeni de catre kalicreina, prin


proteoliza
Kalicreina poate avea originea in:
Plasma: este de 40 de roi mai potenta in eliberarea bradikininei din HMW fata de
LMW kininogen
In tesuturi: este la fel de potenta in eliberarea kininei din ambele Gpuri de
kininogeni

PRINCIPII GENERALE - EFECTORII


KALICREINA

Proteina compusa din 2 lanturi polipepGdice legate prin legaturi disuldice, un


lant greu de 43 KD si unul usor cu GM intre 33 si 36 KD.
Este o serin-proteaza prezenta in plasma sub forma de prekalikreina, o GPr cu
un singur lant polipepGdic (GM = 85-87 KD), acGvata de FXIIa (FH)

Nivel plasmaGc = 2.5 - 4 mg/dL.

AcGunea enzimaGca a kalikreinei consta in :


AcGveaza plasminogenul
AcGveaza FXI
Producere de bradikinina din HMWK
In plasma, kalikreina este inacGvata de
inhibitori de proteaze plasmaGci:
C1 - cel mai important
AT-III
2-anGplasmina

PRINCIPII GENERALE - EFECTORII


PAF = PLATELET ACTIVATING FACTOR

Compus fosfolipidic sinteGzat din fosfaGdilcolina in mai multe Gpuri de


celule sGmulate de mediatori ai inamaGei sau ai hemostazei (e.g. bazole,
neutrole, macrofage) sub acGunea PLp-azei A2 sau de novo (nivelul bazal).
Prin legare de receptorul specic , PAF acGveaza PLp-aza
A2 si PLp-aza C citoplasmaGce crestere Ca2+
intracelular si acGvarea Pr-kinazei C.
Are rol de mediator:
in inamaGe
in reacGi alergice
in procese non-inmatorii: degardarea glicogenului,
reproducere,funcGi cerebrale.

Este un puternic inductor al agregarii plachetare si
acGunea lui e independenta de cea a ADP sau de
metabolismul acidului arahidonic.

FAZELE PROCESULUI DE COAGULARE

Procesul de coagulare
presupune trei etape:

IniGerea (formarea
primelor molecule de
trombina)
Amplicarea (accelerarea
procesului si formarea
cheagului de brina)
Stabilizarea (formarea
cheagului deniGv)

CALEA INTRINSECA
Initierea procesului este datorat unei modificari intravasculare (intrinseci)
1. Formarea activatorului protrombinei:
FXII activat + kininogen (HMW)
Activare FXI + Ca2+
Activare FX
Activare F IX
F IX + FVIII + PLp trombocitare +F3
trombocitar
2. Activarea protrombinei si formarea trombinei:
prin combinarea FXa cu FV si Ca2+
3. Formarea fibrinei:
Faza proteolitica de clivare a
fibrinogenului
Polimerizarea fibrinei
Stabilizarea fibrinei cu formarea de
legaturi covalente intre molec de fibrina

CALEA EXTRINSECA
Initierea procesului este datorat unei modificari extravasculare (extrinseci)
Presupune distrugerea in intregime a vasului
1. Formarea activatorului protrombinei:
Factorul tisular (=FIII = tromboplastina)
Activare FVII
Activare FX
Ca2+
2. Activarea protrombinei si formarea trombinei:
prin combinarea FXa cu FV si Ca2+,
3. Formarea fibrinei:
Faza proteolitica de clivare a fibrinogenului
Polimerizarea fibrinei
Stabilizarea fibrinei cu formarea de legaturi
covalente intre molec de fibrina
In realitate cele doua cai acGoneaza SIMULTAN, deoarece orice Gp de injurie distruge sau
altereaza peretele capilarului respecGv.
Orice modicare a celulelor endoteliale determina iniGerea coagularii.

ACTIVAREA CAII INTRISECI


Faza 1: formarea ACTIVATORULUI PROTROMBINEI
Leziunea endoteliala expune membrana bazala

(in parGcular colagenul din MB) proteinelor din


torentul sanguin.

Colagenul se leaga de FXII (factorul Hageman),


caruia ii modica conformaGa, transformandu-l in
FXII acGvat (FXIIa).
FXIIa = FXII cu un situs de legare acGv de FIX.
Prin situsul de legare acGv al FXIIa se face
legatura cu FXI care devine FXIa.

FXIa acGveaza FIX, (prin clivare proteoliGca) iar


FIXa transforma FX in FXa, care este si prima etapa
a caii comune.

ACTIVAREA CAII INTRISECI


Faza 2: formarea TROMBINEI
combinarea FXa cu FV si Ca2+ determina acGvarea trombinei
Trombina este o proteaza ce cliveaza brinogenul (format din doua domenii
externe (D) si unul intern (E) legate printr-o structura brilara.
Prin modicarea conformaGonala
indusa de trombina, sunt exprimate
situsurile acGve ale brinogenului si se
permite structurii brilare sa formeze
legaturi intre moleculele de
brinogen.

ACTIVAREA CAII INTRISECI


Faza 3: formarea FIBRINEI
Faza proteoliGca de clivare a
brinogenului
Polimerizarea brinei permite formarea
unei structuri brilare puternice,
asemanatoare ca rezistenta cu cea a
colagenului: polimerizarea brinei se
realizeaza in retea
Stabilizarea retelei de brina este
favorizata de FXIIIa care iniGaza formarea
de legaturi covalente, aleatorii, intre
molec. de brina si transformarea retelei
intr-o structura stabila, rezistenta.

A. Polimerizarea in vitro a brinei


[B-D] Imagini de ME cu reteaua de nano-bre a
brinei, ce permite retenGa celulelor.
In [D] retenGa inclusiv a unei bre musculare
neteda (SMC) imediat dupa gelicarea brinei
int reteaua din mediul de cultura

CALEA EXTRINSECA
Este iniGata de acGvarea factorului Gsular (FIII) care se poate gasi in diferite
celule, ind localizat:
intracelular,
la nivelul membranei celulare.
se poate gasi si in lichidul intersGGal.

FIII poate acGvat de:


Citokinele inamatorii (inamaGa poate iniGa
cascada coagularii) mecanism important atat
in sepsis cat si in intervenGa organismului de
limitare a infecGei (formarea abceselor.)
Leziunea celulara
Leziunea vasculara ce permite contactul direct
intre sange si lichidul intersGGal sau cu
suprafata celulelor pe care se gaseste FIII.

FIII acGvat determina acGvarea FVII


FVIIa acGveaza FX, in prezenta Ca2+.
Urmeaza apoi calea comuna a coagularii

FIII (FACTORUL TISULAR, TF)


TF = FIII, GPr transmembranara exprimata consGtuGv in FOARTE MULTE
TESUTURI: broblasG, celule musculare netede vasculare, cerebrale,
cardiace, pulmonare, renale, tesGculare si placentare.
Inducerea expresiei in monocite si in celulele endoteliale se realizeaza
prin MODIFICARE PRIMARA DE HEMOSTAZA sau de INFLAMATIE:
SGmulii inamatori (eg,lipopolizaharidele bacteriene din sepsis),
moleculele de adeziune (eg, P-selecGna exprimata la nivelul plachetelor
acGvate si ligandul pentru CD40 exprimat pe leucocitele acGvate),
citokinele inamatorii (eg, IL-6 and tumor necrosis factor), si
LDL pot induce expresia TF

MicroparGculele circulante derivate din monocite (sau alte Gpuri de


celule) pot exprima pe suprafata TF.

FIII FACTORUL TISULAR - TROMBOPLASTINA


Proteina transmembranara care actioneza ca un receptor si cofactor pentru FVII.
Odata legat de FIII, FVII este rapid convertit in FVIIa prin mecanisme incomplet
cunoscute, implicand probabil FXa sau alte proteaze decat cele ale cailor coagularii.
Complexul rezultant FVIIa/FT catalizeaza activarea FX si activarea FIX.

Factorii Xa si IXa formati pe celulele care leaga


FVIIa/FT au functii distincte in initierea coagularii.
FXa format pe celulele ce contin FT
interactioneaza cu cofactorul Va pentru a forma
complexe de protrombinaza si pentru a
genera un nivel scazut de trombina pe celulele
care exprima FT.
Invers FIXa activat de FVIIa/FT nu actioneaza
pe celulele care leaga FT si nu joaca un rol
semnificativ in initierea fazelor coagularii. Daca
insa apare o leziune si Tr au aderat langa locul
in care se gasesc celule cu FT, FIXa poate
difuza la suprafata si sa activeze Tr. Poate apoi
sa se lege de receptorul specific de suprafata al
Tr, sa interactioneze cu cofactorul lui, FVIIIa, si
sa activeze FX direct pe suprafata Tr.

CALEA EXTRINSECA - INITIEREA



HEMOSTAZA
LEZIUNEA VASCULARA
PRIMARA

VasoC


Eliberare FvW din endotelii
Expunerea colagenului


Legare GPr Ia/IIa
Legare de R pt FvW
trombocitar de colagen
trombocitar


Legare brinogen de
Aderarea trombocitelor la

trombocite
colagenul Gsular


AcGvare trombocite
Aderarea trombocitelor
intre ele


AcGvarea caii acidului
arahidonic

Formarea cheagului

trombocitar
Inositol trifosfat (IP3)

TxA2

Contr miobrile Tr

Elib gran Tr

AcGvare FIII (FT,


tromboplasGna)
Ca2+

FVII

FVIIa

Complex FT- FVIIa


FX

FIX

FXa

FIXa

FVa, Ca2+

protrombinaza
Calea
comuna


Calea
intrinseca

CALEA EXTRINSECA/INTRINSECA - AMPLIFICAREA


INITIEREA

LEZIUNEA VASCULARA


FXII
Hemostaza primara
AcGvare FIII (FT,

tromboplasGna)

FXIIa

Ca2+
FVII
FVIIa


Complex FT- FVIIa


FIX
FX


FIXa
FXa

+

FVa, Ca2+, Plp

=

protrombinaza



CALEA INTRINSECA
FXI

FXIa

FIX
Ca2+
PLp
FIXa

+
FVIII

Protrombina (FII)

Trombina (FIIa)

Calea
comuna

COAGULAREA

AMPLIFICAREA I CONSOLIDAREA
Trombina produs n faza de iniiere este insucient pentru formarea reelei de
brin, ns va acGva factorii plasmaGci V, VIII, XI i plachetele sanguine.
Factorul XIa convertete IX la IXa. IXa/VIIIa acGveaz factorul X la suprafaa
plachetelor acGvate.
Factorul Xa mpreun cu Va i fosfolipidele plachetare convertete protrombina
la trombin, care va acGva mai mult factor XI, amplicndu-i as~el propria
acGvare prin feedback poziGv.
Rolul trombinei:
liza brinogenului plasmaGc solubil cu formarea monomerilor solubili de
brin
asocierea intermolecular a monomerilor de brin formeaz matricea de
brin

Matricea de brina este stabilizat de factorului XIII acGvat de trombin.
Fibrina stabil ader la suprafeele vasculare lezate.
In ochiurile reelei de brin sunt prezente trombocite acGvate i eritrocite.

CASCADA COAGULARII in vivo


Evenimentul de initiere este expunerea
factorului tisular (TF) la peretele vasului
lezat.
FT formeaza un complex cu FVIIa, care
catalizeaza activarea FX si activeaza
FIX.
Acest dublu rol al complexului FVIIa/FT
contribuie la amplificarea coagularii in
vivo.
(Modificat dupa Furie B si Furie BC. The molecular
basis of blood coagulation. In Hoffman R, Benz EJ,
Shattil SJ, et al, eds. Hematology, Basic Principles
and Practice, 3rd Edition, New York USA, Churchill
Livingstone, 2001:1785.)

From: Chapter 13. Overview of Hemostasis Pathophysiology of Blood Disorders, 2011

CALEA COMUNA
FXa

FVa, Ca2+, PLp

= protrombinaza

Protrombina (FII)

FXIII

Trombina (FIIa)
FXIIIa

Fibrinogen

Fibrina solubila

Fibrina insolubila

+
Fibrino pepGde
A si B
FIBRINOLIZA

SISTEMELE DE CONTROL AL COAGULARII



FEEDBACK-ul NEGATIV:

Sistemul anCtrombinelor (anGtrombina III):


Trombina sGmuleaza ATIII care blocheaza:
Formarea FXa
Formarea trombinei
AnGtrombina III este sGmulata de heparina
La pacienGi cu decit de anGtrombina III, heparina
nu are efect anGcoagulant, pentru ca ii lipseste
substratul pe care sa acGoneze

Proteina C este acGvata tot de trombina si


inacGvata de 1-anGtripsina
Proteina S
Ambele au efecte de blocare a
transformarii protrombinei in trombina
Decitul de proteina S sau C se traduce
printr-o decienta a feedback-ului
negaGv si apariGa unui status pro-
coagulant

DEGRADAREA CHEAGULUI DE
FIBRINA:
Este procesul de transformare a plasminogenului
in plasmina:
Plasmina = proteaza ce lizeaza cheagul de
brina si transforma reteaua de brina in
factorii de degradare ai brinei
Este inacGvata de 2-anGplasmina si, cand
aceasta este saturata, de 2-macroglobulina
Transformarea plasminogenului in plasmina
este sGmulata:
Direct de trombina
Prin intermediul factorului Gsular de
acGvare a plasminogenului (uGlizat in
fazele acute de IMA pentru distrugerea
trombului)
Acesta e acGvat de factori Gsulari

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE


1. Teste de screening:

Timp de coagulare + (T.C.acGvat)


Timpul de protrombin Timp Quick
Timpul parial de tromboplasGn acGvat - APTT
Timpul de trombin
Timpul de repGlaz

2. Teste specifice:

Mixing Studies
Testul anGfactor Xa
Concentraia factorilor coagulrii
Factor XIII
Fibrinogen
Inhibitori ai factorilor coagulrii

INVESTIGAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE


CALEA INTRINSECA

XII

CALEA EXTRINSECA

XI
TC
aPTT

IX

III
VIII

VII
X
V
II
I

TQ (PT)

TT
TR
fibrinogen

CALEA COMUNA

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


1. TIMPUL DE COAGULARE
2. TIMPUL DE PROTROMBINA (PT, T. QUICK)
3. TIMPUL DE TROMBOPLASTINA PARTIAL ACTIVATA (aPTT)
4. TIMPUL DE TROMBINA si TIMPUL DE REPTILAZA
5. FIBRINOGENUL

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


1. TIMPUL DE COAGULARE (TC)

Exploreaz calea intrinsec a coagulrii (acGvarea de contact). Proba


const n msurarea Gmpului scurs ntre recoltarea unei probe de snge
i coagularea acesteia. Se poate realiza pe lam sau n eprubet.
Valori normale: 6 8 minute.
Interpretare: Este un test puin sensibil, poate normal la indivizi cu
decit moderat al coagulrii. Modicri ale TC nu indic ce faz a
coagulrii intrinseci este afectat (calea comun, calea intrinsec pana la
nivelul caii comune) i nici factorul decitar.
TC prelungit indic un decit de factori implicai n cile comun (I, II,
V, X) ori intrinsec (VIII hemolia A, IX hemolia B, XI, XII), un
decit plachetar (trombocitopenie, trombocitopaCe) sau prezena unui
inhibitor al coagulrii (administrarea heparinei ori a derivailor
cumarinici, anGcorpi anG-VIII etc.).

TESTE DE SCREENING

1. TIMPUL DE COAGULARE ACTIVAT


Se lucreaz din snge venos integral recoltat pe Kaolin sau microsfere de sticl
(activatori ai coagulrii care activeaza coagularea intrinseca prin FXII). Nu se recolteaz
din cateter heparinat sau din linia cu heparin.
Avantaj: Se poate face la patul bolnavului.
Normal: 70-180 sec
Permite:
Monitorizarea terapiei cu doze mari de heparin folosit n chirurgia cardioplumonar
n chirurgia cardiopulmonar inta terapeutic este mai mare de 480 sec
Dezavantaj:
Influenat de numeroase variabile numr i funcie Tb, prezena inhibitori ai
coagulrii (lupus anticoagulant), deficit de factori ai coagulrii, hemodiluie,
temperatura mediului ambiant, hipofibrinogenemie.
Pentru determinri mai precise se folosete testul antifactor Xa.

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


2. TIMPUL DE PROTROMBINA (TIMPUL QUICK)

Timpul de Protrombina (PT) masoara calea extrinsica si pe cea comuna.


Este un test ce masoara Gmpul necesar formarii cheagului de brina dupa
adaugarea:
factorului Gsular (FT) (tromboplasGna Gsulara),
PLp si
Ca2+,
la o plasma decalciata si saraca in trombocite.
Valori normale: 12 15 secunde.

Se poate exprima si ca indice de protrombina (IP)


IP = (T.Quick martor/ T.Quick pacient) x 100
Valori normale IP: 85-100%

OBS: FT (FIII) este specic de specie


Testul necesita folosirea unui FT recombinant uman cu un index de sensibilitate
internaGonala =1.

HEMOSTAZA SECUNDARA TESTE DE SCREENING


2. TIMPUL DE PROTROMBINA (TIMPUL QUICK)

Valori crescute ale PT semnica:

un decit al factorilor coagulrii implicai n cile extrinsec i


comun (factorul VII, FX i FV ai complexului protrombinazic,
FII, F I)
prezena anGcoagulanilor naturali (anGtrombine, inhibitori ai
polimerizrii brinogenului)
prezena anGcoagulanilor medicamentoi (heparin,
cumarinice).
diminuarea sintezei unor factori ai coagulrii:
afeciunile hepaGce
decitul de vitamin K.


HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING
2. TIMPUL DE PROTROMBINA (TIMPUL QUICK)

PT este testul de screening pentru calea extrinseca si comuna a coagularii


Indicele de protrombina = [PT al plasmei de control/ PT al pacientului] x 100.


Exemplu:
PT pacient = 24s
PT plasma de control = 12s
Indice de protrombina =
12/24 x 100 = 50%

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


2.TIMPUL DE PROTROMBINA ALUNGIT

EREDITARE

DOBANDITE

Cauze ereditare deficit de


factori ai coagulrii:
FII,
FV,
FVII,
FX

Cauze mai frecvente dect cele ereditare


Insuficien hepatocelular PT este
afectat mai devreme i mai sever
dect APTT factor VII are cel mai mic
T1/2, factorii XI i XII au cel mai lung T1/2
Coagulare intravascular diseminat
Deficit de vit. K - PT este afectat mai
devreme i mai sever dect APTT
Boala biliar obstructiv vit. K
(liposolubil) necesit prezena bilei
pentru a fi absorbit din intestin.

Se administreaz vit K i se repet PT la 12-24 de ore de la


administrare.
Dac PT se normalizeaz pacientul prezint decit de vit K

HEMOSTAZA SECUNDARA TESTE DE SCREENING


2. TIMPUL DE PROTROMBINA

Modificare timp Quick (PT)


PT prelungit (izolat)

Interpretare
Deficit de Factor VII
Deficit de Vitamina K
Antagonisti de vitamina K e.g. warfarina, phenindion, rodenticid
B. hepatica
Malabsorptie (cu deficit secundar de vitamina K)
Concentratie mare de heparina nefractionata

PT prelungit impreuna cu Inhibitori directi ai trombinei e.g. Lepirudina, argatroban


alte anomalii de coagulare Afibrinogenemia si disfibrinogenemia
Coagulopatie dilutionala e.g. transfuzie masiva de sange
Deficite multiple de factori de coagulare e.g. deficit de FV si FVIII
Anormalii ale ciclului vitaminei K e.g. mutatii ale genei VKORC1
Aberatii cromozomiale - genele FVII si FX sunt localizate pe bratul
lung al cromozomului 13 - deletiile acestuia sunt asociate cu
scaderea nivelului FVII si FX
Scurtare PT

Dupa tratament cu rVIIa

HEMOSTAZA SECUNDARA TESTE DE SCREENING


2.TIMPUL DE PROTROMBINA (TIMPUL QUICK)

INFLUENTE:
Heparina accentueaz activitatea antitrombinei - influeneaz
activitatea factorilor II, X, IX, XI i XII influeneaz mai ales APTT si
mai putin PT care se poate mentine in valorile normale.
Totui PT nu se va recolta din cateter heparinat.

Inhibitori ai coagulrii:
Poate fi influentat de inhibitorii factorului VII (sunt insa foarte rari);
Lupus anticoagulant cel mai frecvent inhibitor nu influeneaz PT

Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale (warfarin i


acenocumarol Trombostop, Sintrom ) antagoniti ai vit K (II, VII, X
vit K dependeni).

INTERNATIONAL SENSITIVITY INDEX [ISI] & THE INTERNATIONAL


NORMALISED RATIO [INR]
Intruct acGvitatea tromboplasGnei folosite pentru determinarea PT variaz, OMS a
decis folosirea de ctre productori a unei scheme de standardizare a acesteia fata de o
tromboplasGna de referinta.
ISI (internaGonal sensiGvity index) reprezint o pant de calibrare a relaiei dintre PT
msurat la un anumit pacient i media PT martor. TromboplasGnele folosite n
prezent au ISI cuprins ntre 1 i 3.
InternaGonal Normalised RaGo (INR) este raportul intre PT al unei probe test comparata
cu un PT normal (derivat din media log PT normale (LMNPT) a 20 donori sanatosi)
corectat ISI.

INR = (PT msurat/media PT martor)ISI


Interpretare:

Exprimarea PT ca INR este folosit pentru evaluarea terapiei anGcoagulante.


Se recomand o anGcoagulare pn la valori ale INR cuprinse ntre:
- 1.5 i 2 : prolaxia trombozelor venoase profunde,
- ntre 2 i 3 : tromboza venoasa profunda manifesta i in prolaxia
trombemboliei secundare brilaiei atriale
- ntre 3 i 4,5: proteze valvulare ori trombembolism pulmonar.
Valori ale INR > 5 risc de mortalitate ridicat

ANTICOAGULANTELE ANTI-VITAMINA K
Warfarina si Acenocoumarol inhibita vitamin K reductaza, determinand o
depleGe in forma redusa a vitaminei K (vitamina KH2).

Cum vitamina K este un cofactor pentru
carboxylarea reziduurilor glutamat ale
regiunilor N-terminale ale factorilor
coagularii dependenG de vitamin K, acesta
limiteza gamma-carboxylarea si acGvarea
consecuGva a proteinelor coagulante
dependente de vitamina K.
Sinteza factorilor II, VII, IX, and X
dependenG de vitamina K si a celor
anGcoagulanG (proteina C si S) sunt
inhibate ducand la o scadere a nivelului
de protrombina, la scaderea nivelului de
trombina generata si legata de brina.
Aceasta reduce trombogenicitatea
cheagurilor.

HEMOSTAZA SECUNDARA TESTE DE SCREENING

2.TIMPUL DE PROTROMBINA - MONITORIZARE TRAT. ANTICAGULANT

Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale (warfarin i


acenocumarol Trombostop, Sintrom ) antagoniti ai vit K
(II, VII, X vit K dependeni)
Dup iniierea terapiei cu anticoagulante orale sau modificarea
dozei este necesar o perioad de cteva zile pn la
instalarea efectului anticoagulant la nivelul dorit se va
determina INR zilnic.

Dup stabilirea dozei de anticoagulant intervalul ntre


determinri va fi alungit gradual pn la determinare INR o
dat pe lun.

HEMOSTAZA SECUNDARA TESTE DE SCREENING

2.TIMPUL DE PROTROMBINA - MONITORIZARE TRAT. ANTICAGULANT

Factori ce scad necesarul de


anticoagulante orale

Factori ce cresc necesarul de


anGcoagulante orale

Deficitul de vitamina K
(malabsorbie, modificri de
diet, antibiotice, boal
biliar obstructiv)

Hipotiroidismul

Hipertiroidismul
Insuficiena hepatic (deficit
de factori ai coagulri)

Polimorfisme genetice

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


3.TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT)

InvesGgheaz cile INTRINSEC i comun ale coagulrii independent de funcGa plachetara.


PTT Gmpul de coagulare in absenta acGvatorului (dezavantaj: acGvarea nu e standardizata)
aPTT Gmpul de coagulare in prezenta acGvatorului

Se recolteaza pe o eprubet cu citrat 3,2% Citratul prin chelarea calciului previne


coagularea. Nu se recolteaz pe cateter heparinat heparina activeaz antitrombina,
inhibnd astfel activarea factorilor IX, XI, XII, II i X

Proba se prelucreaza n maxim 1 ora de la recoltare (dupa 1h se degradeaza factor VIII)


alungire fals a APTT

aPTT - Reprezinta Gmpul de coagulare (exprimat in secunde si zecimi de secunde) al unei


plasme sarace in trombocite dupa adaugarea:
Unui acGvator al fazei de contact (Ellagic Acid, Kaolin, Silica)
PLp (ca subsGtut de plachete)
Ioni de Ca2+ cu rolul de a satura citratul prezent n prob, pentru a se putea desfura coagularea
Metoda obisnuita foloseste cefalina, o tromboplasGn parial ce conine numai partea fosfolipidic i care
subsGtuie fosfolipidele membranare expuse in vivo de plachetele acGvate.

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


3.TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT)

V.n = 27-35 s
Termenul de tromboplasGna' in acest test se refera la formarea unui
complex format din variaG factori ai coagularii plasmaGci care
transforma protrombina in trombina si formeaza apoi cheagului de
brina.
Termenul de Gmp de tromboplasGna parGal acGvat (APTT)' deriva
din forma originala a testului in care numai concentraGa de
fosfolipide era controlata (iar cea de acGvator de suprafata nu era
controlata)
Termenul 'parGal semnica faptul ca PLp sunt prezente dar nu este
prezent si factorul Gsular.

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


3.TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT)

APTT: False modicari


- scurtare: n reaciile de faz

acut (inamaie) => crete


FVIII i brinogen =>
fals scurtare/normalizare a
APTT
- prelungire: Ht> 55% => in
volumul de snge recoltat,
canGtatea de plasm e mai mic
dect n mod normal =>
concentraia citratului e mai
mare => nu tot citratul e
neutralizat de canGtatea
standard de CaCl2 adaugat
probei =>APTT alungire fals.

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


3.TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT)
PRELUNGIREA REALA A APTT

Cauze ereditare
Deficit al factorilor coagulrii implicai
n calea intrinsec i comun
deficit de:
Kalikreina,
High Molecular Weight Kininogen
Factori XII, XI,
F IX (Hemolia B),
FVIII (Hemolia A),
FX, V, II si
Fibrinogen

Cauze dobndite
Sunt cele mai frecvente cauze
Insucien hepatocelular
Decit de vit K (II, IX, X)
CID
Lupus anGcoagulant inhibitor al
coagulrii
Terapie cu inhibitori ai coagulrii
Heparin

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


3.TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT)

APTT ALUNGIT
PAS I. Se verifica tehnica de recoltare prea puin snge
recoltat, coagularea probei, timp ndelungat de la recoltare (> 4
ore)
PAS II. Contaminare cu heparin TEST DE NEUTRALIZARE
HEPARIN
PAS III. TEST DE PREZEN A INHIBITORILOR COAGULRII
(ex. lupus anticoagulant)
PAS IV. TESTE PREZEN DEFICIT FACTORI AI
COAGULRII

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


3.TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT)

TEST DE NEUTRALIZARE HEPARIN

Contaminarea probelor cu heparin este o cauz frecvent a alungirii


neateptate a APTT la pacienii care nu primesc terapii cu heparin.
Poate fi folosit i pentru pacienii tratai cu heparin care necesit
efectuarea de teste de coagulare ce pot fi influenate de aceast
terapie.
Se lucreaz proba ct mai repede posibil (maxim 1 or de la recoltare).
Se determin APTT nainte i dup tratarea probei cu heparinaz.
Heparinaza degradeaz att heparina nefracionat ct i heparinele
cu greutate mic.
Dac dup tratarea cu heparinaz APTT se micoreaz, dar rmne
alungit este prezent i o tulburare de coagulare.

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


3.TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT)

APTT - Monitorizarea terapiei cu heparin


Dozele mici de heparin subcutanat (profilaxie, 5000U 2-3 ori/zi) nu
necesit monitorizare deoarece nu influeneaz APTT se monitorizeaz Tr
pentru a constata ca nu a aparut trombocitopenia indus de heparin.
Dozele mari de heparin - din 6 n 6 ore n prima zi, apoi o dat pe zi dac
se atinge intervalul terapeutic al APTT; la 6 ore dup orice modificare a
schemei terapeutice.
APTT terapeutic - de 1,5-2,5 ori mai mare dect valoarea medie normal
Heparinele cu greutate mic nu influeneaz APTT.
Doze foarte mari de heparin (intervenii cardiovasculare) - APTT >150 sec nu mai poate fi folosit pentru monitorizare terapie (nu se mai coaguleaz
sngele la acest test) se folosete timpul de coagulare activat.

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


3.TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT)

APTT - Monitorizarea terapiei cu heparin


Rezistena la heparin APTT nu crete conform ateptrilor:
Pstrarea plasmei mai mult de 4 ore la temperatura camerei scurtare fals a APTT - Tr elibereaz factori plachetari care
neutralizeaz heparina.
Reacie de faz acut (crete factor VIII, iar proteinele de faz
acut neutralizeaz heparina) - TEST HEPARIN - ANTIFACTOR
Xa

MECANISMUL DE ACTIUNE AL HEPARINEI


AnGtrombina este cunoscuta si sub numele de cofactor al heparinei. Dupa legarea de
GLp de pe suprafata celulelor endoteliale sau de heparina, anGtrombina isi modica
conformaGa si devine un inhibtor de serin proteaze (serpin) care inacGveaza nu numai
trombina dar si alG factori cum ar FVIIa, FIXa, FXa si FXIa. AnGtrombina epureaza
as~el plasma de factorii de coagulare, pe masura ce acesGa se formeaza.

Legarea heparinei de
anGtrombina induce modicari
conformaGonale ale acesteia care
o fac sa se lege mai puternic de
trombina

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING

TIMPUL PARTIAL AL TROMBOPLASTINEI (APTT) MODIFICAREA IZOLATA


Modicare
Interpretare
APTT
APTT izolat Decite unice sau combinate ale FXII, XI, IX si VIII.
prelungit APTT poate normal daca decitul acestor factori este mic. In general factorul
decient trebuie sa e < 20-40% din v.n. pentru prelungirea APTT
Decitul de factor de contact e.g. pre-kallikreina
Decit dobandit de inhibitori de factori de coagulare - cel mai frecvent impotriva FVIII
sub forma de autoanGcorpi [e.g. Haemophilie A dobandita) sau aloanGcorpi (la
indivizi cu Haemophilia A severa dupa expunere la FVIII exogen (e.g. uGlizare de
concentrat de FVIII pentru tratarea sangerarii). Inhibitorii altor factori ai coagularii
sunt rari.
Lupus anGcoagulant [LA] - un LA Gnteste PLp si poate duce la o prelungire izolata a
APTT. Desi si PT necesita PLp, concentraGa de PLp ai reacGvilor
pentru PT este mare si frecvent neutralizeaza LA, facand ca PT sa nu e prelungit.
Scurtarea APTT Un raspuns de faza acuta cu nivele foarte ridicate de FVIII.
DicultaG in colectarea probelor ce duc la acGvarea coagularii in tub.

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


MODIFICAREA CONCORDANTA PT SI APTT

Modicare APTT

Interpretare

APTT prelungit Decitul de vitamina K


+
Boala hepaGca prin:
PT prelungit
1. MalabsorpGa vit. K cu scaderea carboxilarii factorilor de coagulare
dependenG de vit. K
2. Scaderea sintezei factorilor coagularii
3. Disbrinogenemia dobandita datorita modicarilor in conGnutul de acid sialic
al brinogenului. (asemanator "brinogenului fetal).
Inhibitori direcG ai trombinei incluzand Hirudin, Argatroban si Dabigatran.
CID - prin consumul factorilor de coagulare
Transfuzie masiva de sange ce duce la coagulopaGe diluGonala
La pacienGi in tratament tromboliGc, APTT poate prelungit prin reducerea
nivelului de brinogen.
In decitele mulGple ale factorilor coagularii APTT e prelungit la reduceri < ale
nivelului factorilor.
Decitul combinat de factori ai coagularii s e.g. Factorii V si VIII
Decitul factorilor caii comune - FV, FX, FII si Fibrinogen.

DIFERENTIERE
INVESTIGARE CALE
EXTRINSECA
INTRINSECA
Timpul de acGvare parGala a
tromboplasGnei (aPTT) este
prelungit in anomalii ale
tuturor factorilor de coagulare
mai puGn FVII. Timpul de
protrombina (PT) este
prelungit de anomalii ale F V,
VII, X, protrombinei (factor II) si
brinogenului.

Factorii II (protrombina), VII,
IX,si X sunt factori ai Cg
dependenG de vitamina K.
Decitul de vitamina K se
traduce prin alungirea ambilor
Gmpi de coagulare.

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


MODIFICAREA DISCORDANTA PT SI APTT

Modicare APTT

Interpretare

Cresterea APTT Heparina nefracGonata [UFH]: UFH prelungeste semnicaGv


Prelungirea PT APTT dar PT de obicei e puGn prelungit. In cazurile de
hipercoagulabilitate cu UFH, PT va prelungit.
AC anGPLp s [PT poate prelungit (rareori) pentru ca exista o
concentraGe mare de PLp in reacGvii PT ]
Prelungirea PT Warfarina - APTT poate doar prelungit cu cateva secunde la
Prelungirea APTT pacienGi care sunt stabil anGcoagulaG cu warfarina - dar la
pacienGi care au o doza prea mare APTT poate semnicaGv
prelungit.

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING

Interpretarea PT si aPTT
PT lung / aPTT =N.

PT= N / aPTT Lung

PT Lung / aPTT Lung

Nivel de FVII scazut

Nivel scazut de factori VIII, IX,


XI, sau XII

Factor V sau X scazut

Disbrinogenemie usoara

Lupus anGcoagulant

Nivel scazut de brinogen sau


protrombina

Tratament cu heparina

Hematocrit crescut (policitemie)

Prekallikreina (PK) scazuta sau


(HMWK) crescut

Decit de vitamina K

Tratament cu warfarina

Boala hepaGca
AnGcoagulante
Coagulare intravasculara
diseminata
Transfuzie masiva de sange

SEVERITATEA MODIFICARILOR FACTORILOR DE COAGULARE


INVESTIGATA PRIN
PT si APTT
Cele doua teste de screening a
coagularii ofera informaGi privind
existenta unei modicari la nivelul
factorilor coagularii

DAR:

2 pacienG cu aceleasi valori ale
acestor teste pot avea riscuri
foarte diferite de hemoragie
Valorile normale NU elimina
riscul de hemoragie

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


4.TIMPUL DE TROMBINA

Exploreaz formarea brinei sau prezenta inhibitorilor coagularii => scurtcircuitarea


tuturor cilor coagulrii, pn la activarea fibrinogenului

Presupune numai adaugarea de trombina la plasma pacientului (saracita in trombocite).


Interpretare:

Valori normale: 15 20 secunde.

1. Este prelungit de:


Md anGcoagulanta: acGvarea
anGtrombinei indus de heparin
anomalii calitaGve ale brinogenului ori
hipobrinogenemie ereditara sau mai
frecvent dobandita (B.hepaGce, CID,
neoplazii, terapie tromboliGca)
Prezenta de paraproteine in ser, in
amilodoza - interfera formarea brinei
2. Este crescut n stri de hipercoagulabilitate cauzate de scderea heparinei ziologice.

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


4.TIMPUL DE TROMBINA

TT este foarte sensibil la prezena heparinei, putnd detecta doze mici


de heparin.
Nu este insa standardizat pentru monitorizarea terapiei cu heparin
TT prelungit

mixare cu un volum egal de plasm normal

TT amestec alungit

Prezenta de heparina

TT amestec normal

hipofibrinogenemie
sau disfibrinogenemie

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


4. TIMPUL DE REPTILAZA

Exploreaz formarea brinei, fiind o varianta modicata a Gmpului de


trombina.
Modicarea consta in inlocuirea trombinei cu repGlaza
RepGlaza, enzima izolata dintr-o specie de serpi, cliveaza direct
brinogenul eliberand brinopepGdul A (FpA) care genereaza brina,
neind inuentata de inhibitorii trombinei.
In contrast, trombina cliaveaza atat brinopepGdul A cat si
brinopepGdul B din brinogen pentru a genera cheagul de brina.
Testul nu este inuentat de heparina sau anGtrombina.
Valori normale: 15-20 sec

DIFERENTIEREA INTRE TIMPUL DE TROMBINA SI TIMPUL DE REPTILAZA


Thrombin Time

RepClase Time

Normal

May show some


prolongaGon

Normal

Normal

Normal

Normal

Decreased/absent brinogen

Dysbrinogenaemia

DIC

Liver disease

Heparin-like anGcoagulants

Normal

Paraproteinaemias

ThrombolyGc therapy

Neonate

Amyloid

Hyperbrinogenaemia

Hypoalbuminaemia

Presence of unfracGonated heparin


Presence of LMWH
Presence of direct thrombin inhibitors
Warfarin

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


5. FIBRINOGENUL PLASMATIC

Valori sczute ale


brinogenemiei

Valori crescute ale brinogenemiei

afeciuni hepaGce (scade in stadii tardive)

inamaii/infecii acute,

coagulopaGe de consum

sarcin,

malnutriie,
decit congenital de brinogen (homo sau
heterozigoG); la cei heterozigoG sangerarile
sunt rare
heterozigoi hipodisfibrinogenemie risc
moderat de sngerare i de tromboze
venoase (avorturi spontane recurente)
formarea de fibrin cu rezisten crescut la
fibrinoliz.

Fibrinogen <100 mg/dL = tendin la


sngerare

accident vascular cerebral,


infarct miocardic acut,
arteriopaGe,
neoplazii,
traumaGsme etc.

Valori normale: 200 - 400 mg/dL

Fibrinogenul:
TOP
polypepGde
organisaGon of
brinogen.
BOTTOM -
domain
organisaGon of
brinogen.

Fibrinogenul = GPr mare compusa din 3 perechi de polipepGde: 2 Aa, 2 Bb si 2g legate intre ele prin 29 de
legaturi S-S. PolipepGdele sunt orientate in asa fel incat toate cele 6 capete N-terminal sa se intalneasca
pentru a forma domeniul E central.
2 regiuni ale capetelor helix-urilor se inGnd de ecare parte a domeniului E; ecare consta intr-un
pepGd Aa, unul Bb si unul g. Fiecare capat se termina in domeniul globular D ce cuprinde capetele C-
terminale ale Bb si g, si o parte a Aa. Capatul C-terminal al Aa protruzioneaza din ecare domeniu D ca o
catena lunga; aceste protuberante Aa pot interacGona intre ele si cu domeniul E in Gmpul legarii
incrucisate a cheagului de brina. Capetele N-terminale ale Aa si Bb sunt clivate de trombina
transformand brinogenul solubil in gelul de brina. Odata clivate din brinogen, capetele N-terminale
sunt cunoscute sub numele de brinopepGd A (de la lantul polipeGdic Aa) si brinopepGd B (de la
polipepGdul Bb).

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


5. FIBRINOGENUL PLASMATIC
NIVELUL FIBRINOGENULUI

INTERPRETARE
CID prin consumul factorilor de coagulare
Boala hepaGca prin scaderea sintezei
Cresterea conGnutului de acid sialic

Fibrinogen - nivel scazut in:

Transfuzie masiva cu coagulopaGe diluGonala


Deciente mostenite e.g. Hipobrinogenemia,
abrinogenemia si disbrinogenemia [scade atat nivelul
cat si acGvitatea brinogenului]
Dupa terapie tromboliGca
In unii pacienG in tratament cu asparaginaza
Odata cu inaintarea in varsta
Femei, sarcina, contracepGe orala

Fibrinogen - nivel crescut in:

Post-menopauza
ReacGi de faza acuta
Neoplazii diseminate [poate si scazut prin CID ]

HEMOSTAZA SECUNDARA - TESTE DE SCREENING


5. FIBRINOGENUL PLASMATIC

HEMOSTAZA SECUNDARA TESTE SPECIFICE


1.Mixing Studies
2.Concentraia factorilor coagulrii
3.Testul anGfactor Xa
4.Factor XIII
5.Fibrinogen
6.Kininogen cu greutate molecular mare
7.Prekalicreina
8.Inhibitori ai factorilor coagulrii

HEMOSTAZA SECUNDARA TESTE SPECIFICE


1. MIXING STUDIES

Plasma pacientului ( saraca in Tr.) este amestecata cu plasma normala


[raport 1:1]

Poate permite disGncGa intre decitul unui factor de coagulare si un inhibitor


(eGologiei valorilor crescute APTT sau PT).
Daca amestecul NU corecteaza APTT in 3-4s semnica foarte probabil:
prezenta unui inhibitor al coagularii e.g. un AC dobandit impotriva FVIII
prezenta unui AC anG PLp e.g. un lupus anGcoagulant.

In pracGca, in laboratoarele moderne, studiile de mixica au fost inlocuite cu masurarea


nivelului factorilor coagularii sau a screening-ului pentru lupus anGcoagulant.

HEMOSTAZA SECUNDARA TESTE SPECIFICE


1. MIXING STUDIES
Explorarea APTT alungit

iniial testul de
neutralizare a heparinei

APTT se menGne
prelungit

Mixing: amestec cu plasma normala +


reefectuare APTT
APTT amestec normal i
rmne normal dup
incubare Gmp de 2 ore

teste de idenGcare a
factorului/factorilor
afectai

APTT amestec alungit


lupus anGcoagulant
medicament

APTT amestec normal,


dupa incubare devine
alungit
inhibitor al FVIII
test de idenGcare a
inhibitorului

HEMOSTAZA SECUNDARA TESTE SPECIFICE


2. FACTORII COAGULARII
Indicatii:
Deficit ereditar izolat al unui factor al coagulrii este rar, cel mai
frecvent pacienii prezint deficite multiple dobndite afeciuni
hepatice, CID, prezena de inhibitori ai coagulrii, etc
n general pacienii cu decit ereditar de factori ai coagulrii sunt heterozigoi
ai au o simptomatologie uoar moderat
Se efectueaz dup ce s-au efectuat mixing studies
Pentru ca APTT sau PT s se alungeasc este necesar un decit izolat al unui
factor al coagulrii > 55% sau decite mulGple.
2 tipuri de teste de deficit cantitativ i calitativ (au rezultate similare):
metode bazate pe PT i APTT
testele imunologice (bazate pe Ag).
n deficite calitative ale factorului studiat testele PT sau APTT sunt
sczute iar cele imunologice normale

HEMOSTAZA SECUNDARA TESTE SPECIFICE


2. FACTORII COAGULARII
Determinarile se realizeaza:
evitand contaminarea cu heparin rezultate fals negaGve prin inhibarea
factorilor II, X, IX, XI i XII.
in plasma srac n Tr care se pstreaz maxim 2 ore de la recoltare (factor
VIII se degradeaz rapid la temperatura camerei).
Se amestec plasma pacientului cu o plasm decitar n factorul de msurat
se efectueaz PT sau APTT al amestecului - se compar cu o curb standard.
Pentru:
FVIII, FIX, FXI, FXII test Gp APTT
FII, FVII i FX test Gp PT
FV att PT ct i APTT.
Evaluare:
Nivelul unui factor se exprim n procente - Normal 100% (1 U/ml) pentru
ecare factor.
Caracterul ereditar se stabilete prin determinri efectuate la rudele
pacientului.

HEMOSTAZA SECUNDARA TESTE SPECIFICE


3. TESTUL ANTI- FACTOR X
Principiu:

Plasm
srac n Tr

FXa n canGtate
cunoscut

anGtrombin n
canGtate cunoscut

La un pacient n tratament anticoagulant substana medicamentoas va lega


antitrombina i va inhiba Xa.
Cantitatea de Xa care rmne n plasm este invers proporional cu
cantitatea de anticoagulant prezent n plasm.
Dac pacientul are deficit de antitrombin - testul nu este afectat deoarece se
adaug antitrombin n exces.
Rspunsul terapeutic la heparin este imprevizibil - lanurile lungi de heparin se
pot lega nonspecific de o varietate de proteine i celule necesar monitorizare.
Heparina cu greutate mic i danaparoidul au raspuns terapeutic predictibil n
funcie de doz. Monitorizarea terapiei cu heparin cu greutate mic i
danaparoid este necesar n caz de Insuficien renal (scade clearence
medicament), Sarcin (crete necesarul n trim III), pacieni copii, mai ales
nou nscui, obezitate, subnutriie, folosire ndelungat, risc crescut de
sngerare sau tromboz.
Nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei de profilaxie a trombozei venoase
profunde.

HEMOSTAZA SECUNDARA TESTE SPECIFICE


3. FACTOR XIII

Dozare cantitativ i calitativ a factorului XIII

XIIIa stabilizeaz dopul fibrinoplachetar

Nu influeneaz APTT i PT acioneaz dup formarea fibrinei

Indicatie: La pacieni cu APTT, PT i panel von Willebrand normal


dar cu tendin la sngerare.
Modificari patologice:
Deficit ereditar rar - tendin la sngerare (bont ombilical, etc),
avorturi.

Deficit dobndit afeciuni hepatice (FXIII are T1/2 10-12 zile),


CID.