DECLARACIN JURADA

En . Repblica de Chile, a . de
.

de

20.....,

comparece

don

(a)

.,
RUT quien declara bajo juramento que tiene la calidad
de representante legal de ...,
ambos domiciliados en ..
para suscribir la solicitud de adhesin a esta Mutualidad en los trminos previstos
en los artculos 7 y 8 de los Estatutos del Instituto de Seguridad del Trabajo,
artculo 8 del Decreto Supremo N 285, de 1969 del Ministerio del Trabajo y
Previsin Social y Circular N 2097, de 23 de Diciembre de 2003, emanada de la
Superintendencia de Seguridad Social. El compareciente declara que la
informacin contenida en este instrumento es veraz y la ha proporcionado
voluntariamente.

.
FIRMA