9.

Numele si adresa asiguratului ( sau a utilizatorului vehiculului)

Name and Adress of the Policyholder (or User of the Vehicle)

1.CARTE INTERNATIONALA DE ASIGURARE PENTRU

AUTOVEHICULE
1.ITERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD
1.CARTE INTERNATIONALE DASSURANCE
AUTOMOBILE

3.

VALABILITATE VALID

Anul-Year

Ziua-Day

BIROUL AIGURATORILOR DE
AUTOVEHICULE DIN ROMANIA (B.A.A.R)

4.Codul tarii/Codul asiguratorului/Numarul

Country Code/Insurers Code/Number

DE LA FROM
PANA LA - TO
Ziua-Day
Luna
Month

2.EMISA SUB AUTORITATEA:

2.ISUED UNDER AUTHORITY OF:

Luna
Month

Anul-Year

04 201 24 10
6
2
5

20
16

RO/22/P22
010156168

DARIE ION PRINCIPALA NR. -, BL. -, AP.

BRADEANU, BUZAU
10. Aceasta carte a fost eliberata de
The card has been issued by:

11. Semnatura
asiguratorului
Signature of Insurer

SC OMNIASIG VIENNA INSURANCE GRUP S.A.

Str. Aleea Alexandru, nr. 51, sector 1,
011822, Bucuresti, Romania
www.omniasig.ro

(Aceste doua date inclusiv Both Dates Inclusive)

5.Nr. in,atriculare/inregistrare,(sau in lipsa)nr. De
identificare
Registration No. (of if none) Chassis or Engine No.

BZ03DAR/UU1D16111S00
59644

6. Categoria
vehiculului*
Category of Vehicle*

7.Marca vehiculului
Make of Vehicle

C1

DACIA,1305

8. VALABILITATEA TERITORIALA
Aceasta carte este valabila in tarile in care casuta corespunzatoare de mai jos
nu este barata (pentru mai multe informatii, va rugam sa accesati
www.cobx.org
In fiecare tara vizitata,Biroul acelei tari garanteaza acoperirea prin asigurare
pentru prejudicial cauzat prin utilizarea vehiculului mentionat mai sus, in
conformitate cu legea din acea tara privind asigurarea obligatory.
COD ATRIBUIT
FIECARUI FEL
DE VEHICUL/CATEGORY
OF VEHICLE
CODE
Pentru identificarea
Biroului
relevant,
va rugam
sa
verificati
verso-ul cartii. G.ALTELE/OTHERS
A.AUTOTURISM/CAR
C.AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR
E.AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS
B.MOTOCICLU/MOTOCYCLE

D.BICICLETA CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE

F.REMORCA/TRAILER

POLITA DE AIGURARE DE RASPUNDERE CIVILA AUTO RCA

Seria : RO/22/P22/HI

Nr.

010156163
SC OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP SA
Tel.: 0236470606 , 0236470700
14300018
Sucursala / Agentia :
GALATI
(1)MANAGEMENT BROKER DE
Raspunderea asiguratorului, prevazuta in documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitata
la aria geografica a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.

(2)

Raspunderea asiguratorului, prevazuta in documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitata
la aria geografica a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

R.O. J40/10451/2001

C.U.I.

Denumire Broker / Agent : DAW

ASIGURARE SRL
Cod Broker / Agent :
118531000
Comision de intermediere :
13,00%, respective

38,80 lei*
Nume/Denumire Asigurat
DARIE ION
PROPRIETAR
C.U.I / C.N.P Proprietar1800613101961

Fel, Tip, Marca

C1, DACIA, 1305
Model Vehicul:
Nr.
Inmatriculare/inregistrare
Nume/Denumire Asigurat
Nr.identificare Serie CIVUU1D16111S0059644
/
/
UTILIZATOR
Nr. Inventor
B104807
C.U.I / C.N.P UTILIZATOR
Capacitate cilindrica /
1397 / 45.00
Putere
Adresa asigurat /
PRINCIPALA NR.-,BL.-,AP.-,Nr. Locuri / masa totala 2 / 1624
Utilizator /
BRADEANU, BUZAU
Maxima autorizata
Tel.
Valabilitate polita : de la 25.04.2016 pana la : 24.10.2016
emisa in data de : 24.04.2016
Clasa B/M : B3
Prima de asigurare: 298.51 RON
Incasata cu : OMNCH10818082 din data de : 24.04.2016
*Cheltuiala medie de achizitie directa si comisionul sunt incluse in prima de asigurare

Limita de despagubire (echivalent)

pentru
vatamari corporale si
deces este
Limita de despagubire (echivalent)
pentru pagube material
este de:

5.000.000 EURO

Vigneta RCA

1.000.000 EURO

BZ03DAR/
UU1D16111S0059644

reasiguratorilor si intermediarilor in asigurari si/sau reasigurari;

Conditiile contractuale sunt prevazute in Norme privind asigurarea obligatory de raspundere civila pentru prejudicii produse prin

accidente de vehicule adoptate de Autoritatea de Supraveghere Financiara.

24

10

2016

TIP INMATRICULARE : Nr. Inmatriculare definitiv

Adresa proprietar: BUZAU, BRADEANU