Sunteți pe pagina 1din 69

PNEUMOLOGIE

Cuprins
Capitolil I : Foaia de observatie in pneumologie.................................................................................. 2
Capitolul II: Evaluarea bolnavului suspect de tuberculoza................................................................... 8
Capitolul III: Diagnosticul infectiei TB.............................................................................................. 15
Capitolul IV: Radiografia toracica la pacientul cu tuberculoza........................................................... 18
Capitolul V: Chimioprofilaxia tuberculozei......................................................................................... 27
Capitolul VI: Vaccinarea BCG............................................................................................................. 32
Capitolul VII: Tratamentul tuberculozei............................................................................................... 34
Capitolul VIII: Pleureziile...................................................................................................................... 46
Capitolul IX: Urgente in pneumologie.................................................................................................... 54
Capitolul X: Sindromul de apnee in somn............................................................................................... 60
Capitolul XI: Exploarea functionala pulmonara...................................................................................... 63
Capitolul XII: Evaluarea fumatorului....................................................................................................... 68
Bibliografie.......................................................................................................................................................

Capitolul I
Foaia de observatie in pneumologie
Istoricul medical
Particularitile legate de istoricul medical al pacientului suspect de tuberculoz sunt legate de
urmtoarele aspecte:
expunere la cazuri de tuberculoz activ;
tuberculoz n antecedente;
simptome sugestive de tuberculoz;
factori de risc pentru tuberculoz.
n cazul acestor pacieni anamneza trebuie s insiste asupra expunerii la cazuri de tuberculoz activ.
Pacientul trebuie ntrebat utiliznd un limbaj potrivit gradului de cultur al acestuia dac cunoate, a auzit
sau a avut contact cu persoane diagnosticate cu tuberculoz. Trebuie specificat pacientului c aceste persoane
pot face parte din colectivul de munc, familie, cunoscui sau prieteni, fiind important att intimitatea
contactului, durata sa ct i locul unde acesta s-a produs.
Pacientul va fi chestionat asupra antecedentelor personale legate de infecie sau boal activ. Va trebui
aflat cum s-a pus diagnosticul, ce simptomatologie a prezentat bolnavul precum i investigaiile efectuate. n
cazul cnd bolnavul relateaz c a fost diagnosticat cu tuberculoz activ, este important dac a fost pozitiv
la examenul sputei, cnd a fost diagnosticat i dac a fost scos din eviden. Bolnavul va fi ntrebat ce
tratament a urmat, n ce doze, frecvena administrrilor, pentru ct timp, unde a urmat tratamentul. Dac
bolnavul relateaz c a fost pozitiv la examenul sputei l vom ntreba cnd aceasta s-a negativat i cum a
decurs tratamentul; dac acesta a fost prelungit/ntrerupt, de ce i n ce condiii.
Pacientul suspect de tuberculoz n general are o simptomatologie nespecific. Tabloul clinic poate
cuprinde simptome sistemice i pulmonare ntlnite ntr-o mare varietate de afeciuni. Debutul bolii este de
asemenea variat, se pot ntlni debuturi progresive,care sunt i cele mai frecvente, acute, de tip pseudogripal
sau pneumonic sau printr-un incident evocator, cum ar fi o hemoptizie. Nu n puine cazuri bolnavii sunt
asimptomatici, diagnosticul fcndu-se ntmpltor cu ocazia unui examen de rutin.
Simptome pulmonare de tuberculoz: tuse cronic, productiv (> 3 spt.), dureri toracice, hemoptizii.
Simptome sistemice de tuberculoz: febr, transpiraii nocturne, frisoane, fatigabilitate, anorexie,
pierdere n greutate, eritem nodos.
Simptome extrapulmonare de tuberculoz sunt n funcie de situsul bolii: coloana vertebral dureri
de spate; rinichi hematurie etc.
Factori de risc pentru tuberculoz. Nu sunt specifici, dar prezena unuia i mai ales a mai multor
factori de risc favorizeaz apariia acestei afeciuni: infecia HIV, malnutriie, diabet, alcoolism, rezecie
gastric, boli virale severe, boli pulmonare, difuze (silicoza), terapie citotoxic i cortizonic, radioterapia,
boli maligne, vrsta naintat, supuraii pulmonare, profesia, factori socio-economici: standardul de via,
alimentaia, salubritatea locuinei, populaia navetist.
Cteva ntrebri trebuie s nu lipseasc din anamneza pacienilor cu afeciuni respiratorii:
Care sunt simptomele pe care le resimii?
Cnd au nceput problemele de sntate?
Dect timp avei simptomele (fiecare n parte)?
Au probleme de sntate persoanele cu care v ntlnii de obicei?
Care este rutina zilnic a dumneavoastr?
Cum este locul unde i petreci majoritatea timpului?
Ce faci n timpul liber?
Cum dormi?
2

Simptomatologia funcional
Durerea toracic
Durerea toracic este unul din simptomele care ne orienteaz ctre o boal pulmonar, a crei
intensitate impune o cutare rapid a unei etiologii, i instituirea unui tratament. Trebuie eliminate durerile
musculo-scheletice ale cror caractere sunt net diferite. Caracterele durerii trebuie s fie precis nelese,
necesit o anamnez detaliat i un pacient capabil s-i analizeze senzaiile. Modul de instalare al durerii
poate fi:
progresiv (din ce n ce mai violent) ;
rapid (cteva zile);
brutal (cteva ore);
spontan;
oscilant (episoade de durere intens alternnd cu perioade de acalmie).
Sediul durerii trebuie stabilit att prin anamnez ct i prin palpare. n funcie de sediul durerii,
distingem:

durerea retrosternal ce iradiaz n braul stng (element evocator pentru o etiologie cardiac);
durerea toracic antero-lateral (n afeciuni pleurale sau pneumopatii de lob mediu);
durerea toracic inferioar adesea cu iradiere frenic, retrosternocleidomastoidian, fcndu-ne s ne
gndim la o atingere pleural;
durerea toracic anterioar caracteristic unei traheobronite sau unei compresiuni mediastinale;
durerea toracic lateral mai puin caracteristic, putnd releva o afeciune bronic, pulmonar, pleural
sau parietal.
Tipul durerii este un alt factor important care ne poate indica tipul afeciunii:
constrictiv (n durerea anginoas);
junghiul toracic este definit ca o durere toracic violent i circumscris, ce se instaleaz brusc i care
poate dura ore i zile;
durerea toracic difuz poate fi ntlnit n pahipleurite cu simfiz pleural, n tuberculoza pulmonar, n
neoplasmul pulmonar, n pleurezii;
durerea n punct fix (afeciuni ale scheletului toracic);
dureri intercostale (nevralgia intercostal, zona zoster toracic);
sindromul Tietze (tumefierea dureroas a cartilajului costosternal, mai frecvent a coastei a doua)
durerea mamar (neoplazii, mastite acute);

Tusea
Este un act reflex, sau voluntar. Este un simptom funcional rareori neglijat. Etiologia este de cele
mai multe ori respiratorie, dei punctul de plecare al unui reflex de tuse se poate situa la distan de
structurile endotoracice. O anamnez corect trebuie s includ urmtoarele ntrebri: Tuii frecvent? Avei
accese de tuse? Dac da, n ce momente? Tusea este uscat sau nsoit de expectoraie? Avei senzaia de
vom dup un acces de tuse (tuse emetizant)? Tusea nelinitete bolnavul fie prin intensitate fie prin
durat. Clasificarea tusei poate fi fcut n funcie de mai multe criterii: mecanismul de producere, prezena
expectoraiei, timbru, orar. n funcie de prezena expectoraiei tusea poate fi:
uscat (fr expectoraie), iritativ, ntlnit n pleurezie, faringite, laringite, bronita acut, neoplasmul
bronic, etc;
umed, nsoit de expectoraie n supuraii pulmonare, tuberculoz, pneumonii, bronhopneumonie,
neoplasm bronic.
3

Tusea paroxistic se caracterizeaz printr-un debut brutal, o succesiune de secuse expiratorii fr


inspir. Accesul de tuse are durat variabil i determin uneori o senzaie de asfixie. Anamneza trebuie s
precizeze condiiile n care survine tusea (fie spontan fie declanat de efort) i manifestrile asociate
(vrsturi). Tusea permanent se nsoete frecvent de expectoraie. Adesea, este motivul principal pentru
prezentarea la medic.
Sputa
Se definete ca un produs patologic produs prin hipersecreia glandelor mucoasei bronice i/sau al
unui exsudat de la nivelul parenchimului pulmonar. Apariia ei este un element important pentru afeciunile
inflamatorii pulmonare. Eliminarea sputei se face prin tuse dar aceasta este patologic doar atunci cnd este
n cantitate de peste 50 ml pe zi. Anamneza corect va cuprinde ntrebri referitoare la culoare, aspect, miros,
cantitate i orar. Caracteristicile expectoraiei sunt:
sputa mucoas este alb, aerat ntlnit mai des n astmul bronic;
sputa seroas (incolor sau rozat);
sputa mucopurulent se formeaz prin amestecul de mucus i puroi, poate avea diverse coloraii i poate
fi n anumite cazuri fetid;
sputa purulent;
sputa ruginie este caracteristic pneumoniei bacteriene. Culoarea se datoreaz degradrii eritrocitelor;
sputa cu pseudomembrane ntlnit n difterie;
sputa neagr apare datorit prezenei particulelor de crbune, ntlnit n pneumoconioze;
sputa roietic este ntlnit n tuberculoz, neoplasm bronhopulmonar, edem pulmonar, dar poate fi
datorat i tratamentului cu rifampicin.

Hemoptizia
Reprezint eliminarea prin tuse de snge rou, aerat din cile aeriene. Poate fi considerat un
simptom pneumologic major, nu neaprat prin gravitatea sa (hemoptiziile letale fiind excepionale) dar mai
ales prin factorul psihologic. Este rar un pacient care prezint o hemoptizie, fie chiar minim, i care nu se
alarmeaz i nu merge s consulte un medic. Hemoptizia traduce cel mai adesea o afeciune organic de o
anumit gravitate. Ea impune un diagnostic etiologic precis i msuri terapeutice de urgen.
Medicul trebuie s realizeze un diagnostic diferenial atent, aparenta hemoptizie putnd fi un
epistaxis posterior, o hematemez, o gingivoragie, etc. De aceea, trebuie ca n faa unui pacient ce relateaz o
hemoptizie s realizm un examen complet al cavitii bucale, nazale, i al laringelui. De asemenea, pacienii
fiind speriai au aproape ntotdeauna tendina de a exagera cantitatea hemoptiziei. Anamneza va include
urmtoarele ntrebri: Hemoptizia a aprut n urma tusei sau a unei vrsturi? Cum a fost sngele: culoare,
abunden, amestecat cu mucus? Cnd a aprut? S-a repetat? S-a nsoit de scderea temperaturii? Au fost
prezente semne premonitorii (senzaie de tensiune intratoracic, cldur retrosternal, gust srat, metalic,
anxietate, dispnee, paloare)?
n funcie de cantitatea de snge pierdut, hemoptizia variaz ntre 20 i 2000 ml, i poate fi
abundent, medie sau minim.
Etiologia hemoptiziilor este dominat de tuberculoz, urmeaz n ordine broniectaziile, stenoza
mitral, neoplasmul bronic.
Vomica
Este mai rar ntlnit astzi, fiind rezultatul eliminrii rapide a coninutului unui abces pulmonar,
chist hidatic, etc. Mai frecvent, apare vomica fracionat n care eliminarea de puroi se realizeaz repetat, n
cantiti mai mici, pe durata a 2-3 zile. Vomica masiv apare ca o eliminare rapid a unei mari cantiti ce
poate determina uneori asfixie. Pseudovomica este eliminarea sputei purulente, n cantitate mare provenit
din caviti anterior formate sau broniectazii.

Dispneea
Se definete ca senzaia de dificultate sau greutate n respiraie. Apariia dispneei pune probleme
majore medicului deoarece necesit un diagnostic etiologic ct mai rapid, i instituirea unui tratament
adecvat. Odat confirmat, trebuie identificat tipul de dispnee. Tipuri de dispnee: dispneea fiziologic,
obstructiv, restrictiv, cu polipnee, cu bradipnee, de origine cardiac, Cheyne Stokes, Kussmaul, de cauz
neurologic, stertoroas, psihogen.
Dispneea fiziologic este cel mai frecvent tip de dispnee, care apare n urma efortului fizic. Dispneea
obstructiv este datorat diminurii calibrului cilor aeriene putnd fi de cauz intrinsec (astm bronic,
edem glotic, corpi strini, etc) sau extrinsec (prin compresie de ctre formaiuni nvecinate). Dispneea
restrictiv se datoreaz scderii complianei pulmonare (fibroza pulmonar, deformaia cutiei toracice,
atelectazie, etc).
Dispneea Cheyne Stokes este o respiraie periodic cu pauze de apnee (zeci de secunde) urmate de
reluarea respiraiei cu amplitudine progresiv crescut. Dup alte cteva zeci de secunde, ciclul se repet. Se
ntlnete n insuficiena ventricular stng, tulburri circulatorii,etc.
Respiraia Kussmaul este o respiraie ampl i rar, avnd urmtoarea secven: inspir profund
pauz scurt - expir profund pauz. Este caracteristic acidozei metabolice din cetoacidoza diabetic sau
din insuficiena renal terminal.
n anamnez, medicul trebuie s ntrebe dac pacientul se sufoc, cnd (efort sau decubit dorsal),
dac este nsoit de accese de tuse, dac apar crize noapte, criza se termin printr-o expectoraie. Pentru
aprecierea gradului de dispnee se folosete clasificarea OMS, care difereniaz patru grade de severitate.
(vezi tab. 1).
Tabel 1
Gradul
Efort
I

II
III
IV

Dispnee la mers rapid pe teren plat, la urcarea unei pante sau a


treptelor
Dispnee la mers normal pe teren plat, mpreun cu o persoan
de aceeai vrst
Repaus dup mersul pe teren plat n ritmul pacientului
Dispnee de repaus

Condiii de via i munc


Aprecierea condiiilor de via i munc este foarte important n cazul pacientului cu afeciuni
pulmonare. Evaluarea trebuie s cuprind consumul de nicotin, alcool, expunerea la noxe, indicele de mas
corporal, venit lunar, profesie precum i condiiile de locuit, condiii de microclimat, alimentaie,
medicamente folosite n mod curent (ex. anticoncepionale), suprasolicitri psihice, expunerea la cazuri de
tuberculoz.

Cuantificarea consumului fumatului


Cuantificarea fumatului se noteaz sub forma numr pachete an i se realizeaz cu ajutorul
urmtoarei formule:
numr pachete fumate pe zi x numrul de ani= numr pachete an
Exemplu de calcul: 1 pachet/zi x 10 ani= 10 pachete an
Cuantificarea consumului de alcool:
1 u alcool= 50 ml spirtos = 200 ml vin = 500 ml bere
5

Indicele de mas corporal


Se calculeaz cu formula: IMC= G/T2 (kg/m2)
unde este: G greutatea;
T - nlimea.
Interpretare:
normoponderal: 20 24,9;
supraponderal: 25 29,9;
obezitate gradul I: 30 34,9;
obezitate gradul II: 35 39,9;
obezitate gradul III: >4
Calculul suprafeei corporale
Avnd n vedere c o serie de medicamente se administreaz n doze calculate n funcie de suprafaa
corporal, prezentm n continuare modul de calcul al acesteia:
SC = (G0,425 x T0.725)/139,315
Aflarea suprafeei corporale poate fi realizat i cu ajutorul normogramelor standardizate.
Examenul clinic al aparatului respirator
Examenul clinic este o parte esenial a evalurii pacientului. n TBC nu poate fi utilizat pentru
confirmarea sau excluderea bolii, dar furnizeaz informaii utile asupra condiiei generale a pacientului si
asupra altor factori ce pot afecta felul n care boala va fi tratat i urmrit.
Examenul clinic al aparatului respirator trebuie fcut amnunit, cu toracele pacientului dezbrcat n
totalitate, prin inspecie, palpare, percuie, ascultaie.
Inspecia urmrete modificrile morfologice toracice (globale i simetrice sau unilaterale i asimetrice).
Se vor examina tegumentele, micrile rebordului costal din punct de vedere al amplitudinii i simetriei,
deformri osoase ale sternului sau ale prilor moi. Conformaia toracelui poate fi: emfizematos (globulos, n
butoi), astenic (paralitic), conoid (n clopot), adenopatic, rahitic, infundiliform (nfundat), cifo-scoliotic.
Trebuie apreciate caracterele micrilor respiratorii:

amplitudinea: exagerat sau diminuat;


ritmul: rapid (polipnee) sau lent (bradipnee). n mod normal ritmul respirator este de 16 respiraii/minut;
semne asociate: tiraj, cornaj.

Palparea este utilizat cu precdere pentru aprecierea transmiterii vibraiilor vocale. Pacientul repet cu
voce tare numrul 33 n timp ce palmele sunt n contact strns cu toracele. Se poate observa diminuarea,
absena (n revrsate lichidiene) sau exagerarea (n condensri sau caviti pulmonare) vibraiilor sau
transmiterea inegal a vibraiilor la nivelul celor dou hemitorace.
Percuia trebuie efectuat pe toat suprafaa toracelui, bilateral, ncepnd de sus i cobornd spre baz.
Este fcut pentru aprecierea auditiv a matitii sau a sonoritii. Modificri ale sonoritii toracice:
crescut - hipersonoritate, timpanism (n emfizem i pneumotorax);
diminuat - submatitate;
abolit - matitate (epanamente pleurale, pahipleurite, condensare pulmonar).

Ascultaia. Zgomotele respiratorii pot fi descrise astfel:


murmur vezicular (fonet uor, numai n inspir, aspect normal);
murmur vezicular diminuat (n caz de infiltrat, expansiune incomplet);
6

murmur vezicular abolit (pneumotorax, revrsat pleural);


respiraie nsprit (murmur vezicular ntrit);
stridor respiraie uiertoare (n obstrucia cilor respiratorii superioare);
respiraie bronic se poate auzi i n expir (infiltrate sau fibroz pulmonar)
Zgomote respiratorii adugate:
raluri sunt zgomote datorate trecerii aerului la nivelul bronhiilor (raluri sibilante i ronflante), la nivelul
bronhiolelor sau a canalelor alveolare (raluri crepitante sau subcrepitante) formate atunci cnd exist la
aceste niveluri un exsudat. Trecerea aerului la nivelul unei caviti neoformate produce raluri cavernoase.
cracmente se formeaz atunci cnd exist cazeum ntr-o cavitate de volum mic. Sunt zgomote foarte
sonore, variabile ca timbru i intensitate iar cnd devin foarte vibrante se numesc raluri consonante.
sufluri se formeaz prin transmiterea, amplificarea, deformarea unui zgomot laringotraheal printr-o
leziune a parenchimului pulmonar, cu bronhia principal permeabil. Intensitatea este mare, tonalitatea
joas i timbru aspru percepndu-se n ambii timpi ai respiraiei (n special n inspir). Exist mai multe
tipuri de sufluri:
tubar - n condensri pulmonare prin pneumonii, congestii pulmonare, neoplasm,etc;
cavitar (cavernos) - n caverna tuberculoas, abces pulmonar, dilataii bronhice. Are intensitate mai
mare, tonalitate mai joas i timbru mai puin aspru dect suflul tubar;
amforic. Are tonalitate joas, rezonan metalic i timbru muzical, apare ca urmare a transmiterii
suflului tubar ntr-o cavitate mare, cu diametrul de peste 6 cm (cavern TBC) sau la nivelul unui
pneumotorax;
suflul pleuretic. Se percepe mai bine n expir, la limita superioar a unui revrsat pleural, are intensitate
mic, tonalitate nalt, timbru dulce. Apare n pleurezii masive, nsoite de o condensare moderat a
parenchimului pulmonar periferic.

Capitolul II
Evaluarea bolnavului suspect de tuberculoz

Intr-un mod schematic, evaluarea bolnavului suspect de tuberculoz poate fi descris astfel:
anamneza;
examenul clinic;
examenul paraclinic:
- bacteriologic (direct i culturi);
- IDR la tuberculin;
- radiografie toracic.

Anamneza pacientului suspect de tuberculoza

expunere la cazuri de tuberculoz active ;


infecie sau boal tuberculoas;
simptome de tuberculoz boal;
factori de risc pentru tuberculoz.

Simptome sistemice de tuberculoz


febra;
transpiraii nocturne;
frisoane;
fatigabilitate;
anorexie;
pierdere n greutate.

Simptome pulmonare de tuberculoz


tuse cronic, productiv (> 3 sapt.);
dureri toracice;
hemoptizii.

Simptomele extrapulmonare de tuberculoz depind, aa cum am mai artat anterior, n funcie de


situsul bolii: colon dureri n spte; rinichi hematurie etc.

Bolnavi cu risc crescut de rezisten la medicamente:


istoric de tratament cu medicaie antituberculoas;
contaci cu persoane MDR;
persoane provenind din zone geografice cu prevalen mare a multidrog-rezistenei;
persoane la care sputa rmne pozitiv la examenul direct/culturi la l - 2 luni de tratment;
persoane HIV-pozitive.

Examenul paraclinic pacientului suspect de tuberculoza


Recoltarea produselor patologice
Principii generale
Pentru un examen bacteriologic de calitate este necesar o sput de calitate. Pentru a se obine o sput
de bun calitate este necesar parcurgerea unor mai multe detalii:

recoltarea se va face naintea administrrii oricrui antituberculos sau dup o ntrerupere de minimum 3
zile;
recoltarea se va face sub supravegherea unui cadru mediu instruit, n camere special amenajate;
produsele vor fi recoltate n recipiente speciale, de preferat de unic utilizare, transportate i nchise
ermetic;
produsele vor fi trimise ct mai rapid la laborator. Dac transportul este temporizat, produsele vor fi
pstrate n frigerator.
Recoltarea supei ncepe cu consilierea pacientului. Se va explica ce nseamn sputa, cum i cnd se
recolteaz. Pacientul i va acorda consimmntul scris i se completeaz formularul pentru solicitare de
sput pentru examen microbiologic.
Sputa este un produs patologic rezultat din hipersecreia patologic a glandelor mucoasei bronice
i/sau al unui exsudat de la nivelul acestora sau al parenchimului pulmonar. Recoltarea sputei se
realizeaz n spaii special destinate: Camera de recoltare a sputei. Aceste ncperi sunt prevzute un
sistem eficient de ventilaie, ideal cu presiune negativ. Supravegherea pacientului n timpul recoltrii
este n responsabilitatea unui cadru medical i se realizeaz prin intermediul unei ferestre. In camera de
recoltare exist, de asemenea, lamp de ultraviolete, frigider, spltor.
Pacientul avnd recipientul pentru sput intr n camera de recoltare i urmeaz urmtoarele etape:
-

deschide prin deurubare recipientul de recoltare;


realizeaz 2-3 cicluri de inspir-expir profund;
tuete i ncearc s mobilizeze secreia din bronii;
colecteaz n recipientul de sput aproximativ 5 ml de sput;
nchide recipientul prin nurubarea capacului;
rmne n camera de recoltare pn la oprirea tusei.

Pentru creterea ratei de izolare de la fiecare bolnav se vor recolta doua probe de sput n dou zile
consecutive.
Alte produse patologice utilizate pentru examenul bacteriologic
Tuberculoza poate avea multiple localizri, de aceea i produsele patologice folosite pentru diagnostic
sunt multiple.

1. Pentru tuberculoza pulmonar


o Sputa indus prin:
Spltura bronic uneori bolnavul nu expectoreaz spontan, n aceast situaie, expectoraia este
provocat prin introducerea a aproximativ 10 ml soluie salin steril n orificiul glotic, ceea ce provoac
tusea i expectoraia;
Aerosolizarea cu soluie salin hiperton este de asemenea o metod de provocare a tusei.
Inducerea sputei prin aerosoli cu ser fiziologic este o metod de stimulare producerii de sput.

Pacientul trebuie s:
realizeze cteva respiraii normale cu masca de aerosoli pe fa;
inspire adnc, tueasc puternic i s expectoreze ntr-un recipient steril,
s petreac o perioad suficient de timp (normal 10-15 min) sub aerosoli, pentru obinerea cantitii
necesare de sput.
deoarece sputa indus este foarte apoas i seamn cu saliva, specimenul trebuie etichetat cu termenul
indus pentru a ne asigura c personalul din labortor nu-l va respinge.
o Aspiratul traheobronic recoltat prin bronhoscop sau fibroscop;
o Spltura gastric se practic la pacienii care obinuiesc s nghit sputa (sugari i copii
mici);
o Lichidul pleural;
o Piese biopsice;
o Piese operatorii.

2. Tuberculoza extrapulmonar
Produsele patologice se aleg n funcie de localizarea bolii. Pot fi lichide (urina, LCR, lichid de
ascit, snge menstrual, etc) sau fragmente de esut.
Transportul
Acesta trebuie s fie prompt i asigurat n condiii de securitate microbiologic.

Prelucrarea
Examenul microscopic.
Examenul microbiologic aduce diagnosticul de certitudine n tuberculoz. Poate fi efectuat prin
examen microscopic direct, dup coloraie Ziehl- Nielsen sau auramin-rodamin, i prin cultur.
Examenul microscopic este ieftin, rapid, uor de efectuat. Atunci cnd poate fi urmat de nsmnarea
materialului biologic pe medii de cultur specifice constituie o atitudine de tip gold standard pentru
diagnostic. Sensibilitatea metodei variaz ntre 22-78%. Aceasta depinde de forma de boal i localizarea
leziunilor, unii autori comunicnd o sensibilitate de 57% n formele cavitare, respectiv 32% n cele
necavitare. Un inconvenient major al metodei este acela c nu permite diferenierea de alte micobacterii
netuberculoase, a cror prevalen variaz. Un alt dezavantaj al examenului este c nu ofer indicaii privind
sensibilitatea la antibiotice.
Efectuarea examenului microscopic presupune efectuarea de frotiuri care vor fi colorate prin metode
difereniale pentru evidenierea bacililor acido-alcoolo rezisteni. Acido-alcoolo rezistena este o
caracteristic tinctorial a micobacteriilor care nseamn nedecolorarea dup tratarea cu mixturi de acizi
minerali i alcooli. Aceast caracteristic nu are legatur cu viabilitatea micobacteriilor n mediul acid.
Detaliem n continuare etapele efecturii unui frotiu din sput:
se repereaz un flocon mucopurulent, care se prelev cu ansa i se depune pe o lam de microscop
curat, neutilizat i bine degresat;
etalarea. Cu ansa se etaleaz produsul patologic n strat subire i ct mai uniform. Frotiul obinut
trebuie s aib o lungime de 2 cm i o lime de 1 cm i trebuie s fie amplasat n mijlocul lamei,
astfel nct riscul de contaminare a persoanei care l manipuleaz s fie minimalizat pe ct posibil;
uscarea. Se poate face la temperatura camerei sau mai bine, pe o platin nclzitoare;
colorarea prin metoda Ziehl Neelsen sau coloraia cu fluorocromi auramin-rodamin.
Expunem n continuare timpii coloraiei Ziehl Neelsen:
se acoper complet lama cu fucsina Ziehl turnat prin plnie cu hrtie de filtru (pentru cca 10 min);
se nclzete lama trecnd pe sub frotiu flacra unui bec Bunsen sau a unei lampi cu spirt pn la emitere
de vapori; colorantul nu trebuie s fiarb i nici s se usuce. Operaiunea se repet de dou ori;
10

se vars fucsina i se spal frotiul sub jet slab de ap;


decolorarea: se acoper lama cu amestec alcool-acid timp de 3 min dup care se spal i se scurge
excesul de lichid;
recolorarea: se acoper lama cu soluie de albastru de metilen timp de 1 min; se spal bine lama sub jet
de ap i apoi se usuc.
Frotiurile colorate Ziehl Neelsen vor fi examinate la microscopul optic, iar cele colorate cu auraminrodamin la microscopul cu lumina ultraviolet.
Examinarea presupune parcurgerea a 100 cmpuri microscopice cu imersia la coloraie Ziehl
Neelsen i a 30 cmpuri cu obiectiv uscat (40x) pentru coloraia fluorescent. Lamele pozitive n
fluorescen se recoloreaz Ziehl Neelsen pentru confirmare, dat fiind specificitatea mai scazut a
examenului n U.V.
Examenul microscopic este semicantitativ. Exist mai multe scale de apreciere a concentraiei
bacteriene. Cea utilizat este cea elaborat de Organizatia Mondiala a Sntii i care este descris n tabelul
2.
Examenul microscopic are urmtoarele avantaje:
este cel mai rapid mijloc de diagnostic al tuberculozei;
difereniaz bolnavii intens contagioi de cei mai puin contagioi;
reprezint un mijloc eficient de verificare a succesului antibioterapiei.

Tabel 2
Numr BAAR/ cmp microscopic
0 BAAR/100 cmpuri
1- 3 BAAR/100 cmpuri
4- 9 BAAR/100 cmpuri
10- 99 BAAR/100 cmpuri
1- 9 BAAR/cmp
> 10 BAAR/cmp

Rezultat
Negativ
Negativ - se repet
Se comunic numrul exact de BAAR
1+
2+
3+

Cultivarea
Cultivarea pe medii speciale necesit, pentru produsele provenite din zone normal colonizate, un timp
prealabil de decontaminare. Decontaminarea este chimic i se bazeaz pe relativa rezisten a
micobacteriilor la alcali. Metoda de decontaminare cea mai utilizat const n tratarea probei timp de 15 - 20
min cu NaOH 4%. Dup acest interval amestecul obinut este adus la neutralitate cu HCl 8% n prezena
albastrului de bromtimol ca indicator de pH. Dup neutralizare, amestecul este centrifugat pentru concentrare
i din sediment se face nsmnarea pe medii de cultur. Fiecare produs patologic trebuie cultivat pe cel
puin un mediu solid i un mediu lichid. Se poate realiza pe medii solide cu ou (Lowenstein Jensen, Ogawa,
Tebeglut), agar (Middlebrook, 7H10, 7H11) sau pe medii lichide (Youmans cu ser de bou, Kirchner) n
cadrul unor sisteme automatizate de incubare i cititre (BACTEC, MB/BacT, MGIT). Micobacteriile
tuberculoase fiind microorganisme cu cretere lent necesit un timp lung de incubare.
Un examen microbiologic de calitate presupune nsmnarea produselor patologice simultan pe
mediu solid i lichid. Mediul solid cel mai frecvent utilizat este Lowenstein Jensen. Dup includerea pe
mediul de cultur se incubeaz la 37oC pentru o perioad de 60 de zile. Culturile sunt verificate sptmnal
pentru detectarea creterii bacteriene. Pe mediul solid, Mycobacterium tuberculosis crete lent i eugonic,
coloniile sunt de tip R (rugoase, uscate, conopidiforme), greu emulsionabile i nepigmentate (fig. 4.1.).
Aspectul coloniilor este un prim indicator al speciei de micobacterii.
Cultivarea este mai sensibil (81%) i mai specific (96%) n tuberculoza cavitar. Identificarea
tipului de micobacterie izolat n cultur se realizeaz utiliznd mai multe metode.

11

Fig 1 Cultura pe mediu solid


Cultivarea pe medii lichide are avantajul unei sensibiliti mai mari i un timp mai scurt de meninere
la termostat, un dezavantaj important fiind suprainfectarea, mai frecvent ntlnit. Aceste sisteme se bazeaz
pe detectarea 14CO2 produs n metabolismul bacteriei care utilizeaz acid palmitic cu 14C, introdus n mediul
de cultur (fig.1), sau pe consumul de oxigen.

Fig. 2 Identificarea micobacteriilor prin cultivarea pe mediu lichid


Sistemul BACTEC 460 a intrat n uz la nceputul deceniului al noulea i const n detecia
radiometric a CO2 marcat cu carbon radioactiv (14C) eliberat de micobacteriile aflate n faza de multiplicare.
Acest sistem permite i identificarea rapid a M. tuberculosis precum i testarea sensibilitii la
medicamente.
Sistemul MB/BacT const n detecia colorimetric a micobacteriilor, n faza de multiplicare. Se
utilizeaz mediu lichid Middlebrook 7H9, iar un detector colorimetric detecteaz virajul de culoare de la
verde nchis la galben datorit scderii oxigenului din mediu (fig. 2). La o concentraie de 106-107 bacterii/ml
se detecteaz cultura pozitiv i personalul este avertizat prin semnale optice i acustice.
Identificarea
Identificarea micobacteriilor se bazeaz pe caractere microscopice (dispoziie n corzi), de cultura
(temperatura i viteza optim de cretere, aspectul colonilor, pigmen-togeneza), biochimice (producerea de
catalaz i termorezistena acesteia, producerea de niacin sau rezistena la hidrazida acidului tiofen -2carboxilic).
Pe mediul Lwenstein Jensen Mycobacterium tuberculosis crete lent i eugonic, coloniile sunt de tip
R (rugoase, uscate, conopidiforme), greu emulsionabile i nepigmentate. M. africanum are o cretere
disgonic, iar coloniile sunt plate, rugoase. M. bovis creste disgonic, coloniile sunt S, mici, rotunde,
emulsionabile.

12

Testarea sensibilitii la antituberculoase


Exist trei metode diferite de testare a sensibilitii la antituberculoase: metoda proporiilor (cea mai
exact, dar laborioas i costisitoare), metoda concentraiilor absolute i metoda rapoartelor de rezisten.
Metoda utilizat n Romnia este metoda concentraiei absolute. Principiul acesteia este urmtorul: un
inoculum standardizat este cultivat simultan pe mediu fr antituberculoase (tuburi martor) i pe tuburi cu
mediu n care sunt incluse antituberculoase n anumite concentraii (tuburi test). Citirea const n compararea
intensitii creterii bacteriene pe tuburile martor cu cele test. Dac pe tuburile test creterea este absent
tulpina este considerat sensibil, dac pe tuburile test exist cretere, dar de intensitate mai mic dect pe
tubul martor, tulpina este parial rezistent; dac pe cele dou categorii de tuburi creterea are aceeai
intensitate, tulpina este rezistent.
Metode noi de diagnostic de laborator n tuberculoz
Diagnosticul de laborator n tuberculoz este grevat de necesitatea cultivrii agenilor etiologici care
au un timp de generaie lung. De aceea, pentru laboratoarele care folosesc doar medii solide, culturile
pozitive se obin, n medie, n 34 zile la care se mai adaug trei sptmni pentru antibiogram.
Metodele noi, noncultivative, de diagnostic pentru infeciile micobacteriene sunt desemnate s
detecteze i s identifice micobacteriile direct n proba clinic, evitnd astfel pierderea de timp.
n general aceste teste folosesc fie o metod foarte sensibil pentru a detecta anumite componente
micobacteriene, fie o metod prin care o component bacterian este amplificat pn la un nivel detectabil.
Reacia lanurilor de polimeraz
Reacia lanurilor de polimeraz (Polymerase Chain Reaction - PCR) este o tehnic introdus recent
n practica biologiei celulare pentru care Kary Mullis a primit premiul Nobel pentru chimie n 1993. Reacia
este att de simpl nct, Kary Mullis avea s remarce De ce nu m-am gndit la asta!. Odat cu
introducerea acestei tehnici, activitatea de cercetare s-a schimbat esenial, revoluionnd lumea tiinific.
Prin studierea materialului genetic, s-a creat pe lng un nou mod de abordare a bolilor, un nivel superior de
precizie i confidenialitate n diagnostic. Dou direcii de cercetare sunt astzi evidente prin utilizarea PCR:
detecia agenilor patogeni infecioi i detecia mutaiilor, n special la nivelul genelor umane. Metoda este
util pentru studiul infeciilor, n care agenii patogeni nu sunt detectai prin cultur.
Prin PCR se realizeaz o amplificare de milioane de ori a ADN-ului.
Secvenele amplificate pot fi detectate cu uurin prin electroforez. Atunci cnd nu exist n
specimenul analizat o secven de ADN, n mod logic, nu se formeaz noi secvene.
Prin aceast metod, micobacteriile sunt separate de alte microorganisme, dar, PCR permite i o
identificare a speciei micobacteriene implicate. Apariia unei mutaii (de exemplu care induce
chimiorezistena), determin modificarea conformaiei iniiale exprimat prin modificarea electroforetic a
lanului respectiv. Secvena ADN denumit IS6110 este marker-ul cel mai folositor i larg rspndit pentru
identificarea micobacteriilor. Aceast secven este prezent la complexul tuberculosis.
In prezent, aceste tehnici de amplificare a acizilor nucleici sunt scumpe pentru a fi utilizate n mod
curent. De aceea, ele sunt disponibile n special ntr-un numr redus de laboratoare de referin. Este
necesar asigurarea unui control riguros i o monitorizare atent a tehnicii pentru a asigura o sensibilitate i
specificitate nalte. Utilizarea sa este util n special mpreun cu celelalte teste de diagnostic, i nu n afara
lor, pentru a conduce la o rat nalt de depistare a cazurilor de tuberculoz activ, cu costuri acceptabile.
Prin PCR pot fi detectate cantiti mici de ADN, neidentificabile prin alte metode. Aceast
proprietate genereaz i una din cauzele reaciilor fals pozitive datorat contaminrii eprubetelor prin
intermediul aerosolilor infectani, echipamentului de pipetare sau reactivilor contaminai. Un alt dezavantaj
este produs de incapacitatea testului de a diferenia bacteriile viabile de cele neviabile.3
Bioluminescena este un fenomen care a fost observat ca fiind produs de bacterii ce triesc n
simbioz cu alte organisme. Detecia luminii produs de bacterii a fost exploatat pentru diagnosticul
infeciilor bacteriene i ca un indicator al expresiei genelor. Luciferaza este o enzim care n prezena ATPului interacioneaz cu luciferina ceea ce conduce la emisie de lumin. Intr-o prim etap gena luciferazei
13

este introdus, prin intermediul micobacteriofagilor (ageni virali capabili s infecteze micobacteriile), n M.
tuberculosis, iar ulterior n prezena ATP-ului, este msurat emisia de lumin. Pentru aceasta este necesar
adugarea unui alt substrat luciferina. Luciferaza n prezena ATP-ului, magneziului i oxigenului oxideaz
luciferina n luciferyl-AMP, apoi oxy-luciferin care emite 0,85 fotoni/molecula din substrat (fig. 3).
Disponibilitatea metodei depinde de sensibilitatea sistemelor de detecie a luminii. Vectorul care conine
luciferaza, introdus n micobacterie, n prezena luciferinei i ATP-ului se multiplic n interval de cteva ore
(spre deosebire de cteva sptmni pn la cteva luni n cazul M. tuberculosis), iar creterea poate fi
modificat prin introducerea diferitelor medicamente tuberculostatice, realiznd astfel o antibiogram.

Fig. 3. Schematizarea testului luciferazei


In afara utilitii clinice, testul poate fi utilizat pentru a determina rapid viabilitatea celulelor i pentru
a testa noile medicamente antituberculoase. Avantajele acestei metode sunt timpul scurt necesar pentru
interpretarea rezultatelor, de aproximativ dou ore, posibilitatea utilizrii de sisteme automate de citire. Se
poate astfel evalua un numr mare de probe, la diferite concentraii ale medicamentelor.
Imunodiagnosticul tuberculozei
La 16 ani dup descoperirea M. tuberculosis, n 1898, Arloing a descris testul de aglutinare pentru
tuberculoz. Din pcate el nu a descris n detaliu modalitatea de producere a ceea ce a numit emulsion
homogene utilizat pentru seroaglutinare, astfel c studiile nu au putut fi continuate de ali cercettori.
Reaciile serologice se bazeaz pe identificarea n snge a anticorpilor specifici antigenelor
bacteriene. Dup ce bacteriile ajung n organism declaneaz, din partea sistemului imun, un rspuns n
cadrul cruia, o etap important este reprezentat de producerea de anticorpi specifici. Datorit
mecanismului de memorie celular, n snge, rmne un titru de anticorpi care poate fi msurat. In
prezent pot fi dozate trei tipuri de anticorpi, de tip imunoglobuline A, G i M. Imunoglobulinele de tip A sunt
greu dozabile, iar titrul are o tendin la scdere. Imunoglobulinele M scad n timp i sunt primele produse
dup apariia infeciei. Din aceste motive titrul acestora nu este eficient pentru evaluarea anamnestic a
evenimentelor, ci doar ca un indicator de activitate a bolii. Unele studii au relevat o asociere dintre anticorpii
de tip IgM i tuberculoza primar. Dac aceast asociere este confirmat de studii mai ample, atunci testul ar
fi foarte util pentru diagnosticul tuberculozei la copii. Imunoglobulinele G sunt cele mai propice pentru
serodiagnostic. In general, titrul anticorpilor crete n primele trei luni de tratament i se menine ridicat timp
de 12 16 luni.
Pincipalul impediment al reaciilor imunologice de identificare este existena unor antigene comune
care determin reacii ncruciate pentru mai multe antigene, n absena unor antigene specifice. Identificarea
unor anticorpi specifici ar nsemna un real progres n identificarea rapid a M. tuberculosis.
Exist i alte asemenea teste de diagnostic a tuberculozei, unele implementate deja n practic, altele
n faz de cercetare. Penetrarea redus a acestor teste n Romnia este redus i de aceea ele nu au fcut
obiectul acestei lucrri.

14

Capitolul III
Diagnosticul infeciei TB

Infecia TB reprezint contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis, manifestat prin


apariia de anticorpi specifici. Persoanele infectate nu prezint nici un semn clinic sau radiologic de boal,
ns este demonstrat c aproximativ 10% se vor mbolnvi de tuberculoz. Testarea infeciei este important
pentru determinarea persoanelor infectate dar i pentru stabilirea diagnosticului la persoanele cu simptome
sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza. Pn recent singura posibilitate de atestare a infeciei era
testarea la tuberculin prin metoda Mantoux sau Heaf. De curnd au devenit disponibile noi tehnici care
constau n detecia inteferonului gama produs de limfocitele T activate.
Dup ce a descoperit bacilul tuberculozei, Koch a utilizat un filtrat concentrat dintr-o cultur de
Mycobacterium tuberculosis pentru injecii subcutanate interscapulare. Reacia la locul injeciei era minim,
dar la pacienii cu tuberculoz genera o reacie sistemic, caracterizat prin tuse, febr, dureri abdominale,
etc. Ulterior, Mantoux a descris testul intracutanat care a rmas ca standard pn astzi.
Testul tuberculinic este cea mai utilizat modalitate de a stabili existena infeciei cu M. tuberculosis.
Metoda Mantoux
Metoda cea mai rspndit pentru diagnosticul infeciei cu micobacterii este intradermoreacia la
tuberculin. Testul atest starea de hipersensibilitate ntrziat de tip IV care implic limfocitele T i este
determinat de o infecie anterioar cu bacilii tuberculozei. n Romnia se utilizeaz tehnica Mantoux care
const n injectarea intradermic a soluiei PPD-Standard (PPD IC-65). Pentru testare se pot utiliza mai
multe tipuri de tuberculin:
- Purified protein derivative (PPD) se obine prin precipitare cu acid tricloracetic. Este necesar
ndeprtarea n procesul de producere a unor componente polizaharidice antigenice care dau reacii
ncruciate i cresc sensibilitatea testului. Preparatul se gsete n dou concentraii: 0,1 ml= 2 u PPD pentru
testri curente i 0,1 ml= 10 u PPD.
- Old tuberculin cea preparat conform metodei originale Koch, din culturi de Mycobacterium
tuberculosis inactivate termic, este foarte rar utilizat astzi.
Pentru ca testul s fie corect efectuat este necesar ca produsul de injectat s fie ndeplineasc
urmtoarele condiii de calitate: s fie n perioada de eficacitate, conservarea s se fi fcut n condiiile
prevzute de productor, fiola se agit bine nainte de utilizare. Pentru injectare se utilizeaz seringi cu
volum de maximum 1 ml (de tipul celor utilizate pentru insulin) i ace pentru injectare intradermic de
unic utilizare. Zona de administrare se gsete pe faa anterioar a antebraului stng, la unirea treimii medii
cu cea superioar, iar acul va ptrunde aproape tangent la suprafaa antebraului, avnd bizoul ndreptat n
sus, se introduce pn ce acesta dispare n derm. Se injecteaz 0,1 ml i se produce o bul cu margini bine
delimitate, cu aspect de coaj de portocal.

15

Fig. 4 Papul obinut dup testarea la tuberculin


Citirea rezultatului se face dup 72 de ore. Pentru citire este necesar o bun iluminare a zonei examinate
i se apreciaz tactil zona de infiltraie. Se msoar diametrul maxim, pe direcie transversal fa de axul
antebraului. O alt metod de apreciere a dimensiunilor induraiei este cu ajutorul pixului. Dimensiunea
obinut se noteaz n mm. Se mai apreciaz intensitatea infiltraiei dermice cu ajutorul scalei Palmer.
Interpretarea testului se realizeaz pe baza dimensiunilor induraiei obinute (fig. 4). Fiind un test
biologic, va releva o variabilitate normal a rspunsului. Pentru ca reacia s fie corect interpretat, trebuie
eliminate cauzele ce duc la reacii fals negative i trebuie avute n vedere condiiile n care reacia poate fi
fals pozitiv. Sensibilitatea testului este determinat de procentul pacienilor care au testul pozitiv din totalul
celor investigai. Un procent de peste 50% de reacii fals negative poate fi observat la pacienii gravi, cu
tuberculoz diseminat. Rezultatele fals pozitive scad specificitatea. Cauzele principale a reaciilor fals
pozitive sunt reaciile ncruciate cu micobacteriile non-tuberculoase, vaccinarea BCG i utilizarea BCG n
tratamentul cancerului de vezic urinar.
Pe baza observaiilor practice, CDC i Societatea Toracic American recomand trei categorii de reacii
pozitive:
5 - 10 mm la persoanele infectate HIV, cu contact apropiat cu pacieni bolnavi de TBC pozitivi la
examenul sputei sau cu imagini radiologice toracice care sugereaz leziuni vechi de tuberculoz.
10 - 15 mm n anumite situaii care implic o scdere a imunitii mediate celular: HIV pozitivi,
limfoame, insuficiena renal, malnutriia, tratamente imunosupresoare i citostatice, etc. Reacia este
considerat pozitiv i la rezidenii n ri cu prevalen ridicat a TBC (Africa, Asia, America Latin,
Romnia), personalul sanitar, populaia cu venituri reduse.
Peste 15 mm este considerat un test pozitiv la persoanele fr factori de risc de infecie.
n unele cazuri, un test negativ sau cu valoare neateptat de mic poate traduce un grad de anergie
cutanat datorat probabil unei depleii temporare prin deturnare de efectori celulari de rspuns imun ntrziat.
n aceste situaii, repetarea testului dup un timp suficient de timp pentru realizarea efectului favorabil al
tratamentului reacia devine franc pozitiv.
n rile unde vaccinarea BCG este intensiv, semnificaia testului scade. Aproximativ 10-25% din
bolnavii cu tuberculoz nu reacioneaz la tuberculin.
Cauze de reacii fals negative
Greeli de tehnic
Depozitarea necorespunztoare a fiolelor
Injectarea unei cantiti necorespunztoare de tuberculin
Pstrarea soluiei n siring
Administrarea dup un interval mai mare de 2 ore de la deschiderea fiolei
Administrarea ntr-o zon improprie (leziuni, tatuaje etc.)
Injectare subcutan
Interpretare incorect
16

Factori ce in de pacient
Infecie HIV
Tuberculoz activ
Imunosupresie
Infecii virale
Malnutriie
Indicaii
Centrul de Control al Bolilor (CDC) recomand efectuarea screening-ului infeciei la toate
persoanele care prezint risc crescut de a se mbolnvi de tuberculoz: infectaii HIV, pacienii cu tratament
imunosupresiv, cu boli maligne (limfoame, B. Hodgkin), tratamente imunosupresive, silicoz, diabet zaharat,
insuficien renal cronic, gastrectomie, deficiene nutriionale, etc.
Alte indicaii:
Persoane aparent sntoase dar bnuite cu fiind infectate cu M. tuberculosis (un contact al unui caz activ,
cu BK pozitiv la examenul sputei).;
IDR la tuberculin este singura modalitate de diagnostic a infeciei TB nainte ca infecia s progreseze
spre boal;
Determinarea numrului de persoane infectate cu M. tuberculosis dintr-un grup (convertori);
Examinarea persoanelor cu simptome de tuberculoz;
Persoane cu afeciuni medicale care cresc riscul de mbolnvire;
Prezena pe radiografia de torace a unor leziuni compatibile cu TBC;
Personalul care lucreaz n domeniul sanitar.
Detecia persoanelor nou-infectate
Virajul tuberculinic reprezint succesiunea de dou testri, prima cu rezultat negativ, iar a doua
pozitiv. Acest fenomen traduce, cu excepia vaccinrii BCG, o prim infecie natural, de dat recent,
aprut n intervalul dintre cele dou testri.
Saltul tuberculinic are aceeai semnificaie cu virajul tuberculinic n cazul unei populaii supuse
vaccinrii BCG generalizate.
Dac IDR iniial a fost negativ se urmrete conversia :

creterea diametrului cu peste 10 mm n urmtorii 2 ani (vs.< 35 ani);


creterea diametrului cu peste 15 mm n urmtorii 2 ani (vs.>35 ani);
Prin testarea repetat cu tuberculin la intervale de sptmni sau luni a subiecilor negativi se poate
surprinde virajul tuberculinic (trecerea de la negativ la pozitiv) sau conversia tuberculinic, subiecii purtnd
denumirea de convertori. Se mai poate observa, tot dup testri la intervalele amintite, saltul alergiei de la
o intensitate dat la alta, superioar (viraj n trepte), ceea nseamn c peste o alergie postvaccinal s-a
suprapus o infecie virulent.
Aplicarea sistematic a testului se face anual, la grupele ce urmeaz a fi vaccinate; evidena se
pstreaz n registrele de vaccinare, rezultatul fiind notat i n fia medical a copilului, de fiecare dat cnd
este testat alergia tuberculinic.
Efectul Booster
Dei testarea la tuberculin nu poate induce o reacie pozitiv la testrile urmtoare, reaciile mici
datorate scderii hipersensibilitii la M.t. sau reaciile ncruciate la antigenele mycobacteriilor atipice se pot
intensifica. O cretere a reaciei se poate produce la o retestare dup o sptmn pn la un an de la prima
testare. Creterea este o cauz semnificativ de conversie fals. Programele de testare repetat tind s
17

supraestimeze incidena infeciei tuberculoase, de aceea repetarea testrii ar trebui efectuat doar la
populaiile cu risc ridicat de infecie.

QuantiFERON-TB
Achiziiile tehnologice moderne au permis realizarea unor noi teste de diagnostic a infeciei. De
curnd a devenit disponibil testul QuantiFERON-TB6. Acest test se bazeaz pe examinarea unei probe de
snge i const n detectarea interferonului gamma produs de celulele T circulante din snge dup stimularea
cu antigene provenite de la M. tuberculosis (PPD). Celulele T specifice, care ar trebui s fie prezente numai
la persoanele infectate, reacioneaz la antigenele de M. tuberculosis. Acurateea n detectarea infeciei a fost
evaluat i dovedit ca fiind foarte bun n studii realizate la vite i la oameni.7 i n cazul acestui test exist
posibilitatea reaciilor fals pozitive (la persoanele vaccinate BCG), ns acestea sunt mai puine comparativ
cu intradermoreacia la tuberculin.
Indicatiile testului sunt:
-

suspiciunea clinica si paraclinica de tuberculoza

evaluarea contactilor pacientilor cu tuberculoza pulmonara activa

evaluarea pacientilor in vederea instituirii terapiei biologice sau a transplantului de organ pentru
excluderea unei infectii latente

evaluarea personalului medical sau a altor grupe de persoane cu risc crescut, ca si metoda de
screening

Pentru realizarea testului, globulele albe sunt separate de alte componente ale sngelui utiliznd o
metod de separaie prin gradient. Apoi, globulele albe i antigenele sunt introduse n cutii plate n care
celulele T stimulate secret interferon gama. Dup incubare i splare este adugat un alt anticorp care
fixeaz interferonul gama i formeaz un substrat care permite vizualizarea complexelor formate. Se
formeaz spoturi (fig. 5), fiecare indicnd celule T stimulate de antigenele micobacteriene, care pot fi
numrate manual sau automat.

Fig 5 Fiecare spot corespunde unei celule T activate8


18

Testul are o sensibilitate superioar testrii la tuberculin, fiind capabil s detecteze chiar i o singur
celul T efectoare.8 Aceast caracteristic permite diagnosticul chiar i la persoanele cu imunosupresie.9
Tehnicile convenionale, ca de exemplu ELISA, nu sunt suficient de sensibile pentru diagnosticul infeciei
latente.
De asemenea, testul este nalt specific pentru M. tuberculosis datorit utilizrii unor antigene
specifice care au fost identificate ntr-o regiune a ADN-ului micobacterian denumit Region of Difference
1 (RD-1). Aceast regiune a fost pierdut prin cultivri succesive a M. bovis care au condus la producerea
de BCG. In consecin, nu pot apare reacii fals pozitive datorate vaccinrii BCG. In plus, multe micobacterii
non-tuberculoase nu conin aceast regiune i astfel este eliminat o alt cauz de reacii fals negative.
Pn acum utilitatea acestui test a fost demonstrat n studii ce au cuprins peste 3.000 de pacieni.
Superioritatea testului, comparativ cu alte metode este mai evident atunci cnd este efectuat la pacieni
imunocompromii sau la copii. Sensibilitatea testului la pacienii cu tuberculoz activ, confirmat prin
cultur, este de aproximativ 96%, comparativ cu o sensibilitate de 69% pentru testul la tuberculin.
Deoarece necesit doar o prob de snge, recoltat de la pacient, i poate fi efectuat n orice moment,
testul are un potenial remarcabil.
Reactii fals negative pot apare la pacientii aflati in tratament imunosupresor, cei diagnosticati cu
neoplasm pulmonar, silicoza, limfoame, leucemii, insuficienta renala cronica, HIV.

19

Capitolul IV
Radiografia toracica la pacientul cu tuberculoza
Explorarea radiologic a toracelui este una din cele mai utilizate metode de investigaie a afeciunilor
pleuro-pulmonare. Presupune realizarea a cel puin dou incidene: postero-anterioar i de profil (laterolateral).
Radiografia toracic standard n inciden postero-anterioar examen de baz n examinarea toracelui.
Radiografia de profil apreciaz sediul unei leziuni pulmonare, profunzimea acesteia, ajut la
interpretarea unor imagini complexe mediastino-pulmonare, pleuro-pulmonare precum i la evaluarea
hilurilor pulmonare.
Radiografiile n incidene oblice (OAD, OAS, OPD, OPS) sunt indicate pentru studiul cordului.
In situaii speciale se pot efectua radiografii i n: decubit dorsal (la pacieni cu stare general
alterat), n decubit lateral cu raza orizontal (pentru afeciuni pleurale), n inspir/expir (pentru diagnosticul
pneumotoraxului periferic, paralizie de diafragm, fenomene de air trepping post stenotic).
Pentru o corect interpretare a radiografiei de torace este necesar ca aceasta s ndeplineasc anumite
criterii tehnice (denumite i criterii de calitate).

Radiografia toracic normal


Caracteristici tehnice:
1. Scheletul toracic nu este rotit dac apofiza spinoas a vertebrei T3 este la mijlocul distanei dintre cele
dou articulaii sternoclaviculare;
2. Marginile interne ale omoplailor s fie proiectate n afara peretelui toracic;
3. Toracele este radiografiat n ntregime dac este vizibil laringele i cele dou sinusuri costofrenice;
4. Gradul inspirului este corect dac domul diafragmului se proiecteaz caudal de arcul posterior al coastei
a 9-a;
5. Timpul de expunere este suficient de scurt dac conturul diafragmului cordului i vaselor mari pulmonare
este clar;
6. Supraexpunerea este exclus dac desenul vascular poate fi recunoscut n periferia plmnului;
7. Subexpunerea este exclus dac vertebrele toracale sunt vizibile prin opacitatea cardiac.
Radiografia toracic de profil
Caracteristici tehnice
1. plmnii s fie vizualizai n ntregime;
2. braele trebuie ridicate pentru a nu se proiecta la nivelul toracelui;
3. radiografia nu este supraexpus dac vasele pulmonare sunt vizibile i bine difereniate n spaiul
retrocardiac;
4. radiografia nu este subexpus dac vasele mari pulmonare sunt de asemenea recunoscute prin
opacitatea cardiac;
5. radiografia nu este rotat dac arcurile costale drepte i stngi se suprapun.
Pe radiografia de torace diafragmele sunt suprapuse la fel i cmpurile pulmonare;

exist dou spaii clare retrosternal i retrocardiac;


n regiunea median sunt vizibile de sus n jos traheea, bifurcaia acesteia n lobara superioar dreapt
situat superior i lobara superioar stng situat inferior;
20

sub acest hil aerian este hilul vascular ce apare ca un nucleu opac i este dat de suprapunerea arterei
pulmonare drepte cu cea stng;
pe radiografia de profil este deseori vizibil scizura vertical i orizontal.
Interpretarea trebuie fcut sistematic cu examinarea, analiza, descrierea structurilor peretelui toracic,
diafragmului, pleurei, cmpurilor pulmonare i mediastinului.
Peretele toracic cuprinde elemente osoase i esuturi moi.
Scheletul toracic conine coaste, coloana vertebral, omoplat, clavicule i stern. Claviculele sunt
simetrice, oblice n sus i n afar, extremitile interne trebuie s fie la distan egal de apofizele spinoase
ale primei vertebre toracale, acest lucru nseamn i o poziionare corect a pacientului. Sternul - pe
radiografia de fa sternul se suprapune pe mediastin; singura parte analizabil este manubriul sternal. Dac
radiografia are un grad de rotaie opacitatea dat de manubriu poate simula o opacitate patologic.
Radiologic este vizibil i sincondroza dintre manubriu i corpul sternului.
Ultrasonografia. Dei informaiile aduse de aceast metod n imagistica toracelui sunt limitate,
poate fi utilizat ca si examen complementar in obtinerea unor date suplimentare atunci cand poate exista si o
alta patologie pulmonara supraadaugata. Astfel, ecografia poate sa ajunte in obtinerea:

reperaj ecografic al unui epanament pleural n vederea puncionrii acestuia;


informaii despre cinetica diafragmului;
diagnosticul unei pahipleurite;
reperajul unor tumori pleurale;
evaluarea leziunilor parietale (reperaj i puncie);
leziunile parenchimului pulmonar pot fi studiate ecografic doar dac au contact cu peretele toracic (chist
hidatic, abces pulmonar, situate subpleural);
puncie-biopsie sub ghidaj ecografic;
ecografia este folosit i pentru studiul mediastinului;

Aspecte imagistice n tuberculoza toracic


Tuberculoza primar - aspecte radiologice
Primo-infecia sau faza primar reprezint un ansamblu de manifestri date de primul contact al
bacilului Koch cu organismul apare la copil dar i la adultul tnr.
Complexul primar este alctuit din trei elemente:
1. afectul primar
2. limfangita tuberculoas
3. adenopatia regionala hilara si mediastinal
1. Afectul primar

leziune exsudativ;
opacitate nodular unic localizat, de obicei la nivel bazal i n periferie cu dimensiuni mici de ordinul
mm pn la 2-3 cm, omogen de intensitate mic, contur ters;
evoluia afectului primar:
1. vindecare cu resorbie integral sau
2. calcificare (calcificarea este aspectul cel mai frecvent ntlnit la examinrile radiologice de rutin);
3. evoluie nefavorabil cu extindere, necroz cazeoas i diseminare bronhogen.

21

Radiologic aspectul const n prezena unei opaciti neomogene, conturul ters, difuz, cu o
hipertransparen central, delimitat de un inel opac - cavern primar. Caverna primar are o dinamic
lent urmat la scurt timp de noi focare de diseminare cu caractere exsudative.
Limfangita - are traducere radiologic doar dac se fibrozeaz i atunci aspectul este de opaciti
liniare fine, contur net, hilipete ce leag afectul primar de hil.
Adenopatia - atingerile ganglionare se traduc prin adenopatii hilare i/ sau mediastinale.
Adenopatiile sunt cel mai frecvent unilaterale, rar bilaterale:

radiologic apar sub forma unor opaciti ovalare unice sau multiple intensitate medie contur net,
policiclic dac sunt interesate mai multe grupe ganglionare.
la nivel mediastinal cel mai frecvent sunt atinse lanurile ganglionare viscerale, axiale totdeauna pe
dreapta.
evoluia adenopatiei este spre:
1. restitutio ad integrum.
2. fibrozare i calcificare (opacitate nodular contur net de intensitate calcar)
3. adenopatiile voluminoase pot determina fenomene de compresiune bronic cu stenoza extrinsec i
atelectazie.
Congestia perifocal - apare n jurul complexului primar sau al adenopatiei, este o leziune nespecific
care radiologic apare ca o opacitate difuz intensitate medie, contur ters.
Formele clinice ale primo-infectiei sunt numeroase: de la forme benigne la forme extensive cu focare
pneumonice, bronhopneumonice, aspecte miliare, caverne primare, atingeri seroase.
2. Miliara tuberculoas

opaciti nodulare de 1-3 mm diametru rezultate prin diseminare hematogen;


rspndire omogen, simetric, iniial opacitile sunt mai numeroase la baze, n stadii mai tardive
vizibile n lobii superiori;
sunt granuloame TB cu necroz cazeoas central;
rar se produce confluena n opaciti largi rotunde cu aspect de furtun de zpad;
nodulii miliari sunt mai bine vizibili pe radiografia de profil datorit sumaiei radiologice;
CT este capabil s vizualizeze opacitile miliare atunci cnd ele nu sunt vizibile la examenul radiologic
standard; seciunile groase permit o mai bun vizualizare n timp ce seciunile fine o mai bun analiz
semiologic.
3. Pneumonia tuberculoas

opacitate n plaj, unic, omogen, imprecis delimitat, nesistematizat;


sau opacitate sistematizat;
evoluie spre necroz parenchimatoas cu apariia unor zone de excavare;
prin confluarea zonelor de ramolisment se formeaz imaginile cavitare.
4. Bronhopneumonia tuberculoas

opaciti plurifocale mai mult sau mai puin sistematizate, asemntoare cu cele din bronhopneumoniile
non-tuberculoase dar fr o dinamic radiologic semnificativ de la un examen la altul;
opacitile au dimensiuni mici, sunt mai numeroase perihilar i n cmpurile mijlocii, contur ters,
tendina la confluare;
pot prezenta microulceraii.
22

5. Atingerile seroaselor

epanament pleural n cantitate variabil, uni sau bilateral, izolat sau asociat cu leziuni bronhopulmonare;
radiologic imaginea nu are nimic specific n afara dinamicii n timp;
epanamentul pericardic este rar observat, dar posibil.

Tuberculoza secundar - aspecte radiologice


Radiologic, tuberculoza secundar se caracterizeaz prin:

aspectul este de polimorfism lezional;


asociaz n funcie de caz, leziuni exsudative, necrozante, leziuni fibroase i noduli;
teritoriile afectate cu predilecie sunt segmentele dorsale i apicale ale lobilor superiori i segmentele
apicale ale lobilor inferiori;
n general sunt atinse dou sau mai multe teritorii segmentare contigui sau necontigui.
Tuberculoza exsudativ (infiltrativ) - alveolita tuberculoas

radiologic infiltratul apare fie ca o opacitate n plaj, difuz conturat, nesistematizat;


sau mai multe opaciti confluente, difuz delimitate;
uneori aspectul este de opacitate sistematizat ca ntr-o pneumonie bacterian;
modificrile radiologice din alveolita TB au o dinamic lent;
evoluia este spre: resorbie, extindere, fibroz.
Tuberculoza n focare nodulare - imaginile nodulare sunt foarte frecvente.

pot fi unice sau multiple;


pot fi de intensitate mic, limite flou/sau din contra pot avea intensitate crescut i contur net;
n numr mic i localizate ntr-un teritoriu pulmonar sau foarte numeroase i diseminate bilateral;
dimensiunile nodulilor sunt variabile (de la noduli miliari) la opaciti cu aspect tumoral).
Tuberculoza cazeoas circumscris (tuberculomul)

opacitate nodular fibrocazeoas cu diametru de 0,5-5 cm;


prezint o capsul fibroas;
contur net de obicei regulat, poate prezenta uneori spiculi;
structura omogen sau cu intensiti calcare centrale dar mai ales periferice concentrice i stratificate ce
sunt uneori vizibile pe radiografia standard dar mai ales la examenul CT;
vizibilitatea unei caviti centrale sau periferice dispuse n croissant este destul de caracteristic;
mici noduli satelii sunt relativi frecveni perilezional;
localizat de obicei la nivelul lobilor superiori.
Tuberculoza cavitar

leziunile cavitare sunt frecvente, unice sau multiple;


se localizeaz de regul la nivelul segmentelor apical i dorsal ale lobilor superiori i apical lobi inferiori;
sindromul cavitar este asociat i cu alte tipuri de leziuni cel mai adesea cu noduli acinari diseminai
(consecina extinderii pe cale bronhogen)
23

asociere frecvent i sugestiv pentru este prezena unei excavri apicale n snul unei zone de
condensare pulmonar.
dimensiunile imaginilor cavitare sunt variabile, unele foarte mici vizibile doar pe tomografii i CT, altele
foarte mari, ocupnd un lob ntreg;
peretele cavitilor poate fi subire i regulat cu o grosime de maxim 3 mm sau mai gros i neregulat;
imaginile cavitare pot conine un mic nivel lichidian iar uneori mai ales pe tomografii poate fi observat
i bronia de drenaj;
cavernele pot fi:
- recente - imprecis delimitate, situate ntr-o zon infiltrativ;
- elastice cu aspect de inel opac cu bronie de drenaj prin care s-a evacuat coninutul cazeos;
- fibroase - au perete gros i un mic nivel lichidian;
- deterjate - au perei subiri ca ai chistelor aeriene.

ruperea unei caverne n pleur conduce la apariia unui pio-pneumotorax. Radiologic se poate observa
pleura visceral paralel cu peretele toracic; periferic acestei linii desenul pulmonar este absent, bontul
pulmonar este colabat la hil iar la nivelul sinusului costodiafragmatic apare o cantitate variabil de lichid;
cavernele deterjate sunt sediul de predilecie pentru aspergiloame
Radiologic se caracterizeaz prin prezena unei mase rotunde sau ovalare, uneori lobulat, bine delimitat,
dens i omogen, situat decliv. Masa micelian este mobil n cavitate, dac este foarte voluminoas poate
ocupa aproape n ntregime cavitatea lsnd la polul superior o semilun aeric.
Tuberculoza fibro-cavitar

asociaz diferite tipuri de leziuni exsudative i productive;


este forma cea mai frecvent ntlnit la adult;
evoluia este n pusee de tip exsudativ i productiv;
leziuni de alveolit coexist cu leziuni interstiiale, bronice, ganglionare;
pe aceeai radiografie pot exista leziuni recente, de tip infiltrativ, alturi de imagini cavitare i de leziuni
de tip fibros.
Tuberculoza fibroas
Manifestrile radiologice includ:

modificri fibrocalcare apicale (leziuni minime);


apicalizarea hilurilor, zone emfizematoase pericicatricial, broniectazii, caverne reziduale;
fibrotoraxul.
Intereseaz n procesul de scleroz un plmn ntreg. Radiologic este prezent un sindrom retractil pronunat.
Leziunile pulmonare sunt mixte i constau n imagini cavitare reziduale, pahipleurit, modificri bronice).
Modificri pleurale n tuberculoza post primar

epanamentele pleurale pot fi uni sau bilaterale n cantitate mic sau medie;
pneumotoraxul apare ca o complicaie prin ruptura unei caverne subpleurale; poate evolua ctre un
hidropneumotorax sau piopneumotorax multicloazonat.
Modificri ganglionare

modificrile ganglionare sunt asociate cu modificrile parenchimatoase;


24

adenopatiile sunt hilare, paratraheale drepte, subcarinare.


Modificri parietale

rare izolate sau asociate cu leziunile pleuro-parenchimatoase;


abces rece al peretelui toracic;
osteita costal.
Spondilodiscita tuberculoas (morb Pott)

se acompaniaz de obicei cu abces rece;


radiografia toracic i de coloan dorsal arat afectarea a doi corpi vertebrali la nivelul prii anterioare,
distrucia discului intervertebral, zone de osteoliz la nivelul corpilor vertebrali;
abcesul rece are aspect de opacitate fuziform, intensitate medie, structur omogen sau cu calcificri i
este situat paravertebral;
abcesul pottic:
- se poate rupe n cavitatea pleural;
- poate determina compresiune pe esofag sau trahee.

examenul prin RMN este de preferat n cazul atingerilor rahidiene.


Sindroame radiologice

Sindromul alveolar
Reprezint un ansamblu de semne radiologice ce sunt date de umplerea alveolelor cu lichide, celule
sau o substan amorf ce nlocuiete aerul alveolar care este resorbit. Sindromul de umplere alveolar apare
ntr-o varietate mare de afeciuni pulmonare:

pneumonie bacterian i viral;


tuberculoz;
contuzie, infarct, embolie pulmonar;
edem pulmonar acut (insuficiena cardiac, insuficiena renal acut, glomerulonefrita acut, embolie,
infarct pulmonar, heroina etc.);
pneumonie radic;
carcinom bronho-alveolar;
sarcoidoza.
Radiologic sindromul de umplere alveolar are una sau mai multe din urmtoarele caracteristici:
opaciti rotunde sau ovalare cu limite flou;
cu diametru de aproximativ 6 mm;
sunt denumii dup unii autori noduli acinari;
apar la debutul afeciunii sau la periferia opacitilor confluente;
dinamica radiologic a nodulilor alveolari este foarte rapid (aspectul opacitilor se modific n mai
puin de 48 ore);
tendin la confluare;
repartiie sistematizat lobar sau segmentar;
opacitatea sau zona de condensare pulmonar se localizeaz la nivelul unui lob sau segment;
este delimitat net n partea inferioar de scizur;
are de obicei o forma triunghiular cu baza la periferie i vrful la hil;
repartiia n aripi de fluture;
este patognomonic pentru sindromul de umplere alveolar i apare n edemul pulmonar acut;
25

aspectul radiologic este de opaciti parahilare dispuse de o parte i de alta a hilurilor;


bronhograma i sau alveolograma aeric este un indiciu de permeabilitate bronic (nu este totui un
indiciu absolut);
bronhograma aeric este prezent n cazuri de bloc pneumonic, infarct pulmonar, fibroz pulmonar.

Atelectazia

sindrom de condensare pulmonar;


apare consecutiv unui proces de obstrucie a cilor aeriene intrinsec sau extrinsec;
duce la suprimarea ventilaiei pe teritoriul respectiv i resorbia aerului alveolar.

Radiologic:

opacitate omogen, sistematizat;


fr bronhogram aeric;
cu un pronunat caracter retractil (atrage traheea, mediastinul, cordul, ascensioneaz diafragmul);

Sindromul interstiial

ansamblu de semne radiologice ce indic o afectare a interstiiului pulmonar;


interstiiul nu este vizibil radiologic in mod normal;
devine vizibil n situaii patologice de edem interstiial, infiltraie celular sau fibroz.
Sectorul periferic

edem subpleural
linii Kerley A i B. Liniile Kerley apar n afeciuni foarte variate:
- pneumopatii virale;
- edem pulmonar;
- limfangita carcinomatoas;
- pneumoconioze;
- stenoza mitral;
- fibroza pulmonar;
- limfangioleiomiomatoza.
Liniile Kerley B:
- mici opaciti liniare orizontale;
- 1-2 mm grosime i aproximativ 1 cm lungime;
- au aspect de trepte de scar, sunt situate bazal deasupra sinusurilor costodiafragmatice.
Liniile Kerley A:
- sunt curbilinii;
- 3-5 cm lungime i 1-2 mm grosime;
- sunt localizate n prile mijlocii i superioare.
Edemul subpleural - ngroare anormal cu aspect rectiliniu i regulat a opacitilor scizurale.
Linii Kerley D :
- opaciti liniare de 2-4 mm grosime i 4-6 cm lungime;
- situate n zonele pulmonare anterioare (pe profil la nivelul lobului mediu i lingulei);
- sunt date de o sumaie de septuri interlobare ngroate i aliniate.
Sectorul axial peribronhovascular. Radiologic apar opaciti hilifuge peribronho-vasculare, tergerea
conturului vascular n teritoriile hilare i perihilar.
Liniile Kerley C
26

- opaciti reticulare sau mici opaciti nodulare neregulate;


- desenul pulmonar cu aspect reticular este dat de superpoziia n spaiu a septurilor ngroate;
- reticulaia poate fin, net sau grosier.
Opacitile reticulonodulare sunt formate din opaciti reticulare i micronodulare.
Micronodulii:
sunt imagini de sumaie;
corespund intersectrii n spaiu a elementelor liniare ale reelei reticulare;
este ns posibil i asocierea cu leziuni micronodulare adevrate.
Aspectul de geam mat

apare n stadiul de debut al atingerii interstiiului intralobular;


la examenul cu lupa se poate observa o fin reticulaie i micronoduli foarte mici.

Sindromul pseudoalveolar

este un sindrom neltor dar frecvent ntlnit n sindromul interstiial;


radiologic - opaciti dense, omogene, mai mult sau mai puin bine delimitate, uneori cu bronhogram
aeric, simulnd un sindrom de umplere alveolar;
acest aspect apare prin nlocuirea arhitecturii normale pulmonare cu procesul patologic interstiial
(sarcoidoza, fibroza post radioterapie).

Opacitile nodulare. Caracterizarea leziunilor nodulare include: localizarea, dimensiunile, forma, conturul,
structura, intensitatea, numrul acestora. Opacitile nodulare pot fi clasificate dup dimensiuni n
micronodulare i macronodulare.
Opacitile micronodulare au diametru intre 1,5-10 mm i se pot mpri n:
- punctiforme, cu diametru sub 1,5 mm situate la limita percebilitii vizuale;
- miliare cu diametru intre 1,5-3 mm;
- opacitile macronodulare au dimensiuni mai mari ntre 0,5-1 cm;
- nodulii de gradul 3 au ntre 1-3 cm;
- nodulii de gradul 4 au ntre 3-5 cm sau mai mult.
O clasificare mai uoar definete opacitile rotunde cu limite nete cu diametru peste 3 cm ca mase.
Nodulul solitar pulmonar
Un interes clinic deosebit este acordat descoperirii unei opaciti solitare pulmonare. Cauzele cele
mai frecvente sunt: carcinom bronhogenic, metastaz pulmonar unic, sarcom pulmonar, tumori benigne,
tuberculom, chist bronhogenic, chist parazitar, malformaie arteriovenoas pulmonar, leziuni
extrapulmonare.
n caracterizarea nodulului solitar trebuie luate n considerare:
1. conturul
- net - tumori benigne, granuloame, metastaza;
- corona radiat - prelungiri fine liniare la nivelul interstiiului (expresia extinderii tumorale);
- incizura Riegler reprezint o indentaie a conturului dat de ptrunderea vaselor n masa tumoral;
- codia pleural reprezint o band de esut fibros ce se ntinde de la nodul la pleur.
2. calcificrile (radiografii cu kilovoltaj ridicat, CT)
27

- pop corn-specific pentru hamartom;


- concentrice tuberculom.
3. excavarea nodulului - cavitate excentric sau central.
4. rata de cretere (foarte importante sunt radiografiile anterioare).
CT este metoda imagistic de ales n caracterizarea nodulului solitar i puncia biopsie prin aspiraie
transparietal sau chirurgie.
Sindromul cavitar este definit prin prezena uneia sau a mai multor caviti neoformate n parenchimul
pulmonar.
Radiologic n faa unei imagini cavitare trebuie apreciate: mrimea, grosimea peretelui, coninutul
cavitii, caracterul unic sau multiplu. Grosimea peretelui variaz de la un mm la civa cm, peretele poate fi
fin i regulat, cu o grosime de maxim 2 mm, sau gros neregulat i cu un aspect burjonat intern, grosimea
peretelui nu este un criteriu absolut pentru afirmarea caracterului de malignitate dar 95% din leziunile cu un
perete peste 15 mm sunt maligne.
Sindromul pleural
Se traduce prin prezena de lichid, aer sau esut anormal ntre foiele pleurale. Epanamentul pleural
poate fi n cantitate variabil.

n cantitate mic este vizibil doar n zonele declive sau n decubit dorsal sau lateral;
n cantitate medie - opacitate omogen de intensitate medie cu limita superioar arciform concav,
ascendent la peretele toracic;
n cantitate mare - opacitate ce ocup n ntregime hemitoracele, deplaseaz mediastinul controlateral;
revrsatul pleural poate fi liber n cavitatea pleural sau ncapsulat;
pleureziile nchistate - nchistrile se pot produce la nivelul convexitii toracice, diafragmului, vrfului,
zona axilar, mediastin, interlobar;

Pneumotoraxul. Este definit prin prezena aerului n cavitatea pleural. Aspectul radiologic este de
hipertransparen crescut de dimensiuni variabile, absena desenului pulmonar, vizualizarea pleurei
viscerale, plmnul colabat la hil. Pneumotoraxul poate fi total sau parial.
Hidropneumotoraxul - aspectul radiologic este de imagine mixt hidro-aeric cu nivel orizontal localizat
pleural.

28

Capitolul V

Tratamentul preventiv al tuberculozei


(chimioprofilaxia)
Aproximativ o treime din populaia lumii este infectat cu bacilul tuberculozei. Din acest rezervor
imens de cazuri, anual apar aproximativ nou milioane de cazuri noi de tuberculoz. In rile industrializate
unde incidena tuberculozei este redus iar majoritatea cazurilor sunt pacieni vrstnici, se estimeaz c peste
90% din mbolnviri apar la cel puin un an de la momentul infeciei. Este clar astzi c n SUA, unde
tratamentul infeciei este recomandat de peste 30 de ani, chimioprofilaxia tuberculozei este o component
esenial a strategiei de eliminare a tuberculozei.
Scopul chimioprofilaxiei este de a mpiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele care
au fost contaminate anterior cu bacilul Koch (chimioprofilaxie secundar). La copiii mici aflai n contact cu
o surs de contaminare se administreaz uneori nainte ca aceast contaminare s aib loc sau s fie
demonstrat, pentru a evita riscul unei boli precoce i severe (chimioprofilaxie primar).
O alt component a acestui tip de tratament este prevenirea apariiei tuberculozei la copii contaci cu
pacieni aduli cu tuberculoz. Odat cu introducerea izoniazidei n tratamentul tuberculozei active, n 1952,
a devenit posibil chimioprofilaxia. Un alt eveniment important a fost rspndirea infeciei cu virusul
imunodeficienei umane (HIV). Dei s-a observat c tratamentul cu izoniazid este eficace la pacienii coinfectai HIV-TB, tratamentul s-a dovedit a fi dificil n special n rile cu probleme economice.
Denumirea de chimioprofilaxie, dei a intrat n utilizarea curent nu este pe deplin corect pentru a
denumi tratamentul aplicat unei persoane infectate cu scopul de a preveni apariia bolii. Mai corect este
denumirea de chimioterapie preventiv.
Indicaii
In rile n curs de dezvoltare tratamentul preventiv este prioritar la copii sub 5 ani care locuiesc
mpreun cu aduli cu tuberculoz. In aceste situaii copii trebuie tratai n acelai timp cu bolnavul de
tuberculoz.
La copiii n vrst de pn la 5 ani, n contact cu o tuberculoz pulmonar potenial contagioas, o
chimioterapie preventiv este recomandat att n caz de intradermoreacie pozitiv, ct i negativ sau
ndoielnic. n aceste dou cazuri din urm ea este instaurat n ateptarea rezultatului intradermoreaciei de
control practicat 3 luni mai trziu. n cazul unui viraj, chimioterapia se prelungete nc 3 luni; dac al
doilea test tuberculinic este negativ, chimioterapia preventiv se ntrerupe numai dac sursa de contagiune nu
mai este prezent (prin negativare bacteriologic sau izolare).
La persoanele n vrsta de peste 5 ani, n contact cu o tuberculoz pulmonar potenial contagioas, o
chimioterapie preventiv trebuie nceput numai n caz de viraj. Cnd IDR la PPD este pozitiv, dar fr
noiunea de viraj, chimioterapia este indicat cnd cazul surs este pozitiv microscopic i cnd exist ali
factori de risc, enumerai mai jos:
Contacii persoanelor cu tuberculoz pulmonar microscopic pozitiv (IDR la 2 UI PPD> 5 mm) ndeosebi copii sub 6 ani i adolescenii (n special fetele ntre 12-16 ani)
Persoanele cu leziuni fibrotice pulmonare compatibile cu sechelele unei tuberculoze (IDR 10 mm sau
mai mult)
Persoanele HIV+ (5mm sau mai mult)
Convertorii receni la tuberculin (o cretere de 10 mm sau mai mult ntr-o perioad de 2 ani)
Persoanele cu urmtoarele boli (10 mm sau mai mult):
29

- boli imunosupresive (limfoame, Boala Hodgkin, leucemii, imunodeficiene ctigate sau dobndite)
sau imunosupresie dat de tratamentul cu steroizi sau chimioterapie anticanceroas;
- insuficiena renal cronic;
- pneumoconioze;
- diabet zaharat insulino-dependent, prost controlat;
- pacieni cu gastrectomie, n special cei cu nutriie proast;
- pierderi rapide n greutate (subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic, sindrom de malabsorbie).
Pacienii n vrst peste 35 de ani care nu au nici un altfel de factor de risc menionat mai sus i sunt
negativi la intradermoreaia la tuberculin nu trebuie s primeasc terapie preventiv. Ei trebuie educai n
privina semnelor i simptomelor de tuberculoz i sftuii s se adreseze rapid la medic dac apar semne de
mbolnvire.
In rile cu un nivel adecvat de control al tuberculozei, care cuprinde o rat bun de detecie a
tuberculozei i un procent acceptabil de vindecri, tratamentul preventiv ar trebui aplicat la persoanele
pozitive la testarea la tuberculin care au cel puin unul din urmtorii factori de risc enunai mai sus.
Chimioprofilaxia
Izoniazida administrat zilnic s-a dovedit a fi eficient, ieftin i bine tolerat i de aceea este
preferat n majoritatea situaiilor. Un regim de tratament cu durata de nou luni, cu administrare zilnic
ofer cea mai bun protecie. O protecie satisfctoare este obinut i cu un regim de ase luni, zilnic. Alte
regimuri terapeutice include rifampicina, fie singur timp de patru luni, zilnic, fie n asociere cu pirazinamida
timp de dou luni, zilnic. Aceste variante pot fi luate n considerare la pacienii contaci cu bolnavi cu
tuberculoz rezistent la hidrazid sau tratai anterior cu acest medicament. Societatea Toracic Britanic
recomand un regim de trei luni cu rifampicin i izoniazid.
Izoniazida
In Romnia, Programul Naional de Control a Tuberculozei recomand administrarea zilnic (7/7), 10
mg/kg corp la copii, 5 mg/kg corp la aduli, max. 300 mg/zi timp de:
- 9 - 12 luni la aduli i copii;
- 12 luni la cei HIV+, la cei cu anormaliti pulmonare stabile.
Pacienii care primesc tratament preventiv trebuie evaluai periodic (lunar) cu privire la apariia de
eventuale simptome sau semne sugestive pentru efecte adverse. Piridoxina (Vitamina B6) se recomand n
doza de 25 mg/zi la alcoolici, vrstnici, cei cu deficien nutriional sau diet necorespunztoare, gravide,
persoane cu boli care predispun la neuropatii.
Rifampicina, n cazul n care este utilizat, se va administra n doz de 10 mg/kg corp, maxim 600
mg, 6-12 luni la contacii cu o surs Bk rezistent.
Contacii pacienilor cu tuberculoz multi-drog rezistent (MDR) pot primi 6-12 luni de pirazinamid
n asociere cu fluorochinolone.
Studiile recente cu privire la eficacitatea moxifloxacinei mpotriva M. tuberculosis sugereaz c
monoterapia cu aceast molecul ar putea eficient n tratamentul contacilor pacienilor MDR.
Schemele de tratament n afara izoniazidei administrate 6 sau 9 luni trebuie rezervate unui numr
restrns de cazuri i nregistrate separat pentru a realiza o cohort de urmrire cu scop de cercetare.
Contraindicaii:
boal hepatic cronic grav, semne clinice i biologice de hepatit activ;
sarcin;
antecedente de chimioterapie preventiv corect urmat.
Dac chimioterapia preventiv este indicat dar bolnavul rmne necooperant, sau nu este posibil
urmrirea periodic a toxicitii hepatice poteniale este mai bine s se renune la administrarea ei. n acest
caz dispensarizarea cazului i realizarea unei radiografii toracice dup 6 - 12 luni este o alternativ la
tratamentul profilactic.
30

naintea prescrierii unei chimioterapii preventive este necesar s se exclud o tuberculoz activ,
ndeosebi forma pulmonar, efectundu-se examenul bacteriologic repetat al sputei, radiografie toracic i
examinri paraclinice!
Compliana (aderena la tratament)
Limitarea major a utilizrii eficiente a tratamentului preventiv este necesitatea de a trata pe o
perioad lung o persoan asimptomatic, nemotivat. Educarea continu a pacientului i a familiei,
tratamentul strict supravegheat de un "ter responsabil" ajut la meninerea complianei. Chimioprofilaxia
necesit o infrastructur sanitar adecvat, capabil s acopere ntreaga populaie, cu un personal medical
motivat i bine educat.
Pentru mbuntirea complianei au fost studiate mai multe strategii: educaie, scurtarea duratei de
tratament, supravegherea tratamentului, mbuntirea motivaiei, simplificarea tratamentului.
Concluzii
Tratamentul preventiv al tuberculozei se aplic la persoanele infectate dar care au un risc semnificativ
s dezvolte tuberculoza.
Tratamentul se justific numai n contextul unor programe eficiente de control al tuberculozei, cu
depistare eficent a cazurilor noi i tratament corect i complet al tuturor cazurilor active. n caz contrar,
riscul de reinfecie rmne ridicat i eficiena chimioprofilaxiei este mult diminuat. Nu se justific cheltuieli
exagerate pe chimioprofilaxie atunci cnd rata de vindecare a cazurilor noi este sub 85%. Tratamentul
preventiv al tuberculozei nu are un raport cost-eficien mai bun dect tratamentul cazurilor active
simptomatice, cu excepia poate a persoanelor HIV+ i a copiilor (sub 6 ani i adolescentele ntre 12-16 ani)
contaci cu un caz microscopic pozitiv.

31

Capitolul VI
Vaccinarea BCG
Pe data de 8 ianuarie 1908, n Institutul Pasteur din Lille, Frana, a fost inoculat pentru prima dat o
tulpin de M. bovis. Tulpina, denumit Bacille Calmette-Guerin (BCG) dup numele cercettorilor care au
cultivat-o (Albert Calmette i Camille Guerin), a fost replicat de 230 de ori pn n 1921. Dup 30 de
replicri tulpina era nc suficient de virulent pentru a determina decesul cobailor, iar dup 60 de replicri,
al iepurilor i cailor. Incepnd cu anul 1921 s-au desfurat experimente care au dovedit c tulpina nu mai
este virulent. Motivul pierderii virulenei nu este clar nici astzi. Prima administrare la om a fost pe data de
1 iulie 1921, la un nou-nscut al unei mame care a decedat de tuberculoz la scurt timp dup natere.
Copilul, crescut de bunica sa, de asemenea bolnav de tuberculoz, a primit oral 6 mg de BCG, i nu a
dezvoltat semne de boal n urmtoarele 6 luni. Deoarece diversele laboratoare au utilizat tehnici uor
diferite BCG a nregistrat o larg diversitate de subtipuri.
Din tulpina iniial, BCG a fost distribuit la un numr mare de laboratoare i s-a nceput
administrarea la copii.
Incepnd cu anul 1960 a fost utilizat extensiv n aproape toate rile lumii cu cteva excepii:
SUA, Olanda ri care nu recomand vaccinarea BCG de rutin.
BCG este cel mai vechi vaccin utilizat n ntreaga lume, n decursul timpului a fost administrat la
aproximativ patru miliarde de oameni, aproximativ un milion de copii fiind anual vaccinai.
Indicaiile vaccinrii BCG
Exist numeroase studii care au relevat diferene semnificative n capacitatea de protecie indus de
vaccin. S-a demonstrat c efectele majore ale vaccinrii sunt prevenirea apariiei meningitei tuberculoase i
reducerea riscului de deces datorit extinderii tuberculozei la copil. Protecia indus scade n timp, la 15-20
de ani dup vaccinare fiind practic zero. Studiile retrospective care au analizat rezultatele vaccinrii la nounscui au estimat o eficacitate de aproximativ 50%. Este clar ns c nu este prevenit apariia tuberculozei
confirmat bacteriologic.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) recomand utilizarea vaccinrii la nou-nscui sau ct mai
precoce la copii. Limita dintre o reacie normal i una patologic post-vaccinal nu este nici ea clar.
Reacia normal const n apariia unei zone indurate de 5-15 mm. Ulterior se formeaz o crust cu un centru
moale care se menine 3-4 sptmni. La 6-10 sptmni crusta cade i rmne o cicatrice de 3-4 mm.
Uneori este posibil asocierea unei reacii limfatice regionale. Nu exist dovezi clare n ceea ce privete
evaluarea eficienei vaccinale prin cicatricea post-vaccinal.
OMS descurajeaz re-vaccinarea BCG n absena dovezilor privind eficiena acestei practici.
De asemenea, vaccinarea BCG nu se recomand la pacienii simptomatici HIV pozitivi. In rile
inductrializate aceast recomandare se extinde asupra tuturor pacienilor HIV pozitivi.
O indicaie particular pentru utilizarea vaccinului BCG este tratamentul cancerului vegetant de
vezic urinar prin administrarea intraneoplazic.

Contraindicaiile vaccinarii BCG


In anumite situaii vaccinarea BCG nu este recomandat, fie ca urmare a lipsei de dovezi tiinifice
care atest eficiena, fie datorit riscului de apariie a tuberculozei asu reaciilor adverse.
1. IDR pozitiv. Reacia pozitiv la tuberculin atest prezena infeciei i ca urmare vaccinarea nu mai este
necesar;
2. SIDA. Datorit imunodeficienei la aceti bolnavi exist riscul unor reacii adverse importante sau chiar
al apariiei tuberculozei chiar n condiiile vaccinrii cu o tulpin nevirulent.
32

3. Boli febrile, convalescen dup boli infecioase;


4. 6 luni dup hepatita viral;
5. TBC activ;
6. Afeciuni dermatologice acute;
7. Graviditate;
8. Greutate < 2500 g la natere;
9. Imunodeficiene congenitale;
10. Leucemii, limfoame, boli maligne.

Vaccinul BCG
Vacinul utilizat n Romnia se prepar la Institutul Cantacuzino Bucureti. Se folosesc culturi
avirulente ale bacilului Calmette Guerin suspendat n soluie de glutamat de Na 1,5% cu o concentraie de 45 milioane germeni vii la un vaccin.
Vaccinul este condiionat n flacoane, sub form de pulbere alb, fin, ce nu ader de pereii
flaconului. Un flacon conine 20 doze vaccinale cu cte 0,1 mg mas bacterian/doz. In trusa de vaccinare
exist acelai numr de fiole de diluat reprezentat de mediul Souton (aspect limpede, incolor necesar
reconstituirii suspensiei vaccinale).
Dup diluare se utilizeaz n 30 60 minute de la reconstituire i se pstreaz la ntuneric i la 40C.
Tehnica administrrii vaccinului BCG
Pentru administrare sunt necesare o sering steril 0,5
- 1 ml, alcool, tampon. Preparatul se
administreaz strict intradermic n doz de 0,1 ml din suspensia vaccinal. Locul injectrii este 1/3 medie a
braului stng pe faa postero extern.
La locul injectrii nu se aplic ulterior antibiotice sau soluii decontaminante.
Sensibilitatea ncepe s se instaleze la 4-6 sptmni pn la 3-6 luni de la vaccinare.
Administrarea simultan de alte vaccinuri. n Romnia vaccinarea BCG se realizeaz la interval de 30
zile de la alte vaccinri programate. Studiile efectuate au demonstrat c nu exist efecte adverse asupra
rspunsului imun la alte vaccinri administrate simultan chiar i la pacienii infectai HIV.

Complicaii ale vaccinarii BCG:


1. ulceraii trenante cu durata > 3 luni;
2. abcese locale mai ales dup administrarea subcutanat;
3. adenopatii loco-regionale cu tendin la cazeificare;
4. fenomenul Koch la persoanele alergice;
5. osteite sau infecii generalizate - excepie.

Modificri organice postvaccinale:


1. Reacii locale - modificri histocelulare ce apar la 15 zile de la vaccinare i constau n apariia de celule
gigante cu evoluie spre fibrozare i hiperplazia esutului limfatic nconjurtor.
2. Fenomenul Koch
- apare la pacienii cu infecii TBC preexistente de mic importan care nu poate fi decelat prin IDR la
tuberculin cu concentraie slab;
- se caracterizeaz prin reacii rapide postvaccinale aprute la cteva zile n prima sptmn, evolueaz
spre ulceraie cu eliminare de escare mai mici sau mai mari urmate de cicatrizare rapid.
3. Reacii la distan
33

reacii inflamatoare, ganglionare satelite sau la distan cu evoluie benign sau de scurt durat n cazuri
de absorbie masiv de elemente bacilare n limfaticele locale.
4. Reacii umorale:
- leucocitoz cu eozinofile, mai rar monocitar;
- cretere moderat i trectoare a VSH.
-

Capitolul VII
Tratamentul tuberculozei

Principii de tratament n tuberculoz


1. Orice tuberculoz cunoscut trebuie tratat cu antibiotice specifice.
Oricare ar fi topografia, ntinderea, etapa evolutiv a leziunilor, orice tuberculoz necesit un
tratament antiinfecios specific viznd sterilizarea organismului de bacilii care se dezvolt. Nu exist
tuberculoz evolutiv i neevolutiv, nu exist dect tubeculoz deja tratat i tuberculoz ce urmeaz a fi
tratat. Medicamentele folosite n tratamentul tuberculozei sunt Hidrazida, Rifampicina, Pirazinamida,
Etambutolul, Streptomicina. Acestea reprezint tuberculostaticele uzuale i diversitatea combinaiilor
acestora permite alctuirea unor scheme terapeutice n funcie de formele clinice de mbolnvire, tolerana
bolnavului i antibiograma germenilor. Celelalte preparate (cicloserina, etionamida, aminoglicozidele, etc.)
sunt mai greu tolerate iar toxicitatea unora a fcut ca ele s fie rar folosite.
2. Tratament precoce = tratament eficace!
Ideal este ca orice tratament antituberculos s fie instituit precoce, adic nainte ca leziunile
infiltrative s se excaveze, sau cnd exist doar excavare incipient, caverne de 1-3 cm cu pereii elastici,
ceea ce permite o vindecare fr pierderi de parenchim sau chiar o restitutio ad integrum. Din nefericire
bolnavii cu tuberculoz nu ajung ntotdeauna s nceap tratamentul n stadiul precoce, ei putnd fi uneori
asimptomatici n aceast faz sau i neglijeaz contientizarea debutului bolii, sau sunt supui la prea multe
tratamente nespecifice de prob. De aceea, ndrumarea din timp la medicii pneumologi a simptomaticilor
este primul pas spre un diagnostic precoce, care permite apoi i precocitatea tratamentului. La nceputul
tratamentului anamneza terapeutic furnizeaz date de orientare pentru evitarea tratamentelor eronate i
adoptarea schemei cu cea mai mare prezumie de eficacitate.
3. Tratament n cunotin de cauz
tim sigur c este tuberculoz activ, evolutiv (diagnosticul este probat microbiologic), tim ce
antibiotice folosim, dozele, schema de tratament, efectele adverse. nainte de a prescrie tuberculostaticele, se
vor face dou categorii importante de explorri: un bilan bacteriologic din 3-6 eantioane de sput
examinate prin microscopie direct i culturi ale BK. Corectitudinea diagnosticului trebuie controlat prin
urmrirea rspunsului bacteriologic precoce, rspuns cu valoare de test in vivo, care informeaz asupra
sensibilitii germenilor i asupra eficienei contactului dintre acetia i medicamentele administrate.
34

Antibiograma este un important criteriu de control retrospectiv al sensibilitii in vitro n momentul testrii,
criteriu care n chimioterapia tuberculoas nu poate fi corect valorificat dect n contextul informaiilor
privind chimiosensibilitatea germenilor.
4. Dus pn la capt - 6 luni!
Pe durata fazei intensive, n condiiile folosirii tuturor celor 4 tuberculostatice, se produce un efect
bactericid rapid. Pe durata acestei faze pacienii corect tratai devin rapid non-infecioi (prezena tulpinilor
sensibile) i se amelioreaz simptomatologia. Marea majoritate a pacienilor cu examen direct pozitiv
prezint, n condiiile unui tratament corect, conversia bacteriologic a sputei (adic rezultat negativ la
examenul direct) n 2 luni. n faza de continuare, sunt necesare mai puine tuberculostatice dar pentru o
durat de timp mai mare. Efectul sterilizant al acestor tuberculostatice elimin bacilii restani i previne
recderile ulterioare. Chiar dac pacientul nu mai are simptome clinice, modificri radiologice sau biologice
tratamentul trebuie continuat pn la minimum ase luni! Tratamentul nu se termin niciodat n momentul
n care s-a realizat negativarea sputei la culturi, ci numai n momentul n care exist toate elementele de
siguran (disponibile la ora actual) c bolnavul nu va face o recidiv ulterioar.
5. Tratament standardizat i nu individualizat.
Exist anumite scheme de tratament adaptate categoriilor de bolnavi. Regimurile standardizate sunt
regimuri selecionate prin experimente clinice controlate, experimente a cror metodologie confer
rezultatelor un grad nalt de fiabilitate. Aceste regimuri se caracterizeaz prin:
- eficacitate maxim pe termen scurt i lung;
- codificare precis a fazelor ca asociaii, doze, durat i ritm de administrare;
- simplificare i raionalizare prin eliminarea erorilor de supratratament (medicamente inutile,
supradozaj, durat excesiv) sau de subtratament (asociaii inadecvate, subdozaj).

6. Combinaii de antibiotice i nu monoterapie.


Nu este permis administrarea unui singur antibiotic deoarece BK are capacitatea de a genera spontan
mutani rezisteni.
Tuberculostaticele au trei proprieti principale: capacitatea bactericid, capacitatea de a steriliza
leziunile de tuberculoz i capacitatea de a preveni rezistena. Tuberculostaticele posed aceste proprieti n
grade diferite. Izoniazida i Rifampicina sunt cele mai puternice bactericide, fiind eficace mpotriva tuturor
speciilor de bacili tuberculoi. Pirazinamida i Streptomicina sunt, de asemenea, bactericide eficace
mpotriva anumitor tipuri bacilare. Pirazinamida este eficace mpotriva bacililor tuberculoi din mediul acid,
spre exemplu din macrofage. Streptomicina este eficace mpotriva bacililor extracelulari cu multiplicare
rapid. Etambutolul este bacteriostatic, fiind utilizat mpreun cu alte bactericide mai puternice pentru a
preveni dezvoltarea de tulpini rezistente la tuberculostatice.
7. Administarea n priz matinal unic a jeun!
Acest mod de administare a devenit n tratamentul tuberculozei o regul aplicat pretutindeni,
deoarece asigur o absorbie concomitent a preparatelor, o concentraie permanent eficace, cu nivel maxim
nalt, ceea ce condiioneaz un postefect de durat.

8. Doze adaptate n funcie de ritmul de administrare: 7/7, 3/7


n condiiile respectarii unui dozaj corect i al administrarii efective a fiecrei doze pe ntreaga durat
recomandat, ritmul zilnic are avantajul unor doze mici, mai bine tolerate de pacieni. Se recomand n faza
35

iniial, intensiv, a tratamentului tuturor cazurilor ( 2 luni, respectiv 3 luni n caz de frotiu nc pozitiv la 2
luni i n caz de reluri de tratament). n faza de continuare (4 luni) se vor utiliza scheme terapeutice cu ritm
de administrare de 3 ori pe sptmn. Faza de continuare poate fi prelungit pn la 5-6 luni.
9. Tratament sub direct observare (DOT)
Tratamentul trebuie administrat sub direct supraveghere, aceast procedur fiind cheia succesului n
chimioterapia tuberculozei. Administrarea antibioticelor se va face numai n faa medicului, sau asistentului
acestuia, sau a unei persoane responsabile din anturajul bolnavului, n doza unic prescris. Aceast metod
s-a impus dup studiul unor numeroase eecuri, din primul deceniu de chimioterapie, cnd preparatele se
ncredinau bolnavilor i care ntr-o proporie important triau din cauza unor efecte adverse minore.
10. Monitorizarea reaciilor adverse.
nainte de nceperea oricrui tratament sau retratament este necesar un examen clinic complet i
dozarea enzimelor hepatice, bilirubinei, creatininei i/sau ureei n snge ca i efectuarea unei hemograme. La
pacienii cu vrst peste 50 ani este recomandabil s se fac dac este posibil i un examen oftalmologic
(dac se intenioneaz folosirea Etambutolului) precum i o audiogram (n cazul folosirii aminoglicozidelor
sau a antibioticelor peptidice).
Examinarea iniial selecioneaz bolnavii cu contraindicaii sau risc crescut de reacii adverse.
Monitorizarea funciei hepatice n primele luni de tratament este necesar n caz de hepatopatie preexistent,
de condiii favorizante ale hepatotoxicitii (de ex: alcoolismul) i la copii cu forme grave de tuberculoz
(miliar sau meningeal).
Pacienii de toate vrstele trebuie instruii pentru a putea recunoate i semnala efectele adverse
personalului medico-sanitar. Pe parcursul tratamentului bolnavii vor fi interogai cel puin lunar asupra
modului cum tolereaz medicaia. Dac apar simptomele evocatoare ale toxicitii medicamentoase vor fi
prescrise examenele de laborator necesare pentru a le putea identifica, iar conduita terapeutic va fi
modificat
corespunztor.

11. Pacient declarat, nregistrat corect


Este foarte important existena unui Registru teritorial al cazurilor de tuberculoz n care se
nregistreaz corect toate cazurile. El se afl la cabinetul de pneumoftiziologie teritorial i conine examenele
periodice ale sputei i rezultatele pentru fiecare pacient. Astfel se poate aprecia progresul aplicrii
programului antituberculos n teritoriul respectiv, ceea ce presupune obtinerea unei rate de vindecare de cel
puin 85%. O rat de vindecare de 85% va determina o scdere a ratei de infecie tuberculoas i a numrului
de mbolnviri.
12. Protecia Rifampicinei
Este foarte important s nu se administreze Rifampicina dect n tuberculoz, datorit riscului foarte
ridicat de a dezvolta sue rezistente la acest antibiotic. De asemeni, pot apare fenomene adverse majore (oc
anafilactic, dispnee, insuficien renal, anemie hemolitic) i acestea din urm fiind generate de capacitatea
de sensibilizare a Rifampicinei la administrri repetate.

Categorii de tratament in tuberculoza


OMS-ul a identificat patru categorii de tratament. Programul National de Control al Tuberculozei 20072011, nu recomand utilizarea categoriei III de tratament.
36

Categoria I de tratament include cazurile noi de tuberculoz pulmonar sau extrapulmonar.


Regim recomandat:
faza iniial: HRZE n administrare zilnic timp de 2 luni (2HRZE 7/7)
faza de continuare: HR n administrare zilnic sau de 3 ori pe sptmn timp de 4 luni (4HR 7/7 sau
3/7). La pacienii cu tuberculoz meningeal, tuberculoz diseminat sau tuberculoz vertebral cu
complicaii neurologice, H i R trebuie administrate zilnic timp de 6-7 luni.
Dac dup primele 2 luni de tratament sputa este pozitiv la examenul direct n faza iniial se
continu 4 sptmni.

Categoria a II-a cuprinde pacienii cu recderi precum i pe cei cu tratament euat (pozitive la
examenul direct). La aceti pacieni trebuie s se suspecteze rezistena bacililor la H sau/i S, de aceea
trebuie efectuat antibiograma. Datorit riscului crescut de multidrog rezisten tratamentul trebuie atent
supravegheat cel puin 3 luni.
Regim recomandat:
faza iniial: 2 luni HRZES apoi 1 lun HRZE n administrare 7/7.
faza de continuare: 5 luni HRE n administrare 3/7 sau 7/7 sub direct supraveghere.
Categoria a III-a:
OMS-ul recomand ca n teritoriile n care incidena rezistenei primare la hidrazid este de peste 4%
s nu se utilizeze aceast categorie. Ca urmare a acestei recomandri, n Romnia, Programul Naional de
Control al Tuberculozei recomand utilizarea categoriei I de tratament n locul categoriei III. Astfel,
tuberculoza pulmonar negativ la examenul direct cu prindere limitat a parenchimului i tuberculoza
extrapulmonar (altele dect cele de la categoria a I-a) vor fi tratate conform recomadrilor de la categoria I.
Regim recomandat:
faza iniial: HRZ - 2 luni n administrare zilnic sau de trei ori pe sptmn.
faza de continuare: HR - 2 luni, zilnic sau de trei ori pe sptmn.
Aceast categorie este rar utilizat n Romnia ca urmare a incidenei crescute a multidrog rezistenei.
Categoria a IV-a cuprinde cazurile cu tuberculoz cronicizat, formele rezistente de tuberculoz. La
aceti pacieni se aplic scheme de tratament individualizate ce utilizeaz medicamente de linia a II-a.

Medicamente utilizate in tratamentul tuberculozei


Medicamentele antituberculoase sunt antibiotice eficiente numai asupra micobacteriilor: izoniazida,
pirazinamida, etambutolul, acidul para-aminosalicilic, capreomicina, viomicina, etionamida, clofazimina,
thioacetayona. Alte antibiotice sunt active i asupra altor bacterii: rifampicina, aminoglicozide,
fluorochinolone, cycloserina.
La scurt timp dup descoperirea streptomicinei i utilizarea acesteia n tratamentul tuberculozei, s-a
observat c o parte din bolnavi dup o evoluie favorabil resimeau o agravare a bolii. La baza acestei
evoluii a fost apariia rezistenei la streptomicin ceea ce a demonstrat necesitatea asocierii de medicamente
antituberculoase.
Izoniazida (H)
Este o molecul de sintez, format dintr-un nucleu piridinic i hidrazida acidului carboxylic.
Hidrazida este un precursor al crui activare se produce n micobacterii prin intermediul enzimei katG.
Activarea iniiaz un lan de evenimente care blocheaz sinteza acidului micolic. Rezistena la hidrazid
apare cnd exist o deleie a genei katG, acest eveniment fiind ntlnit la 1 din 107 organisme.
H este bactericid, cu un efect prelungit de pn la cinci zile. Absorbia muscular i gastrointestinal este bun, ns cea din urm este influenat de alimente. Penetrarea tisular este bun, trece
37

bariera cerebrospinal i placenta, este excretat n laptele matern. Metabolizarea H se realizeaz n ficat n
metabolii inactivi.
Doze
Doza de H utilizat variaz n funcie de ritmul de administrare precum i de vrsta pacientului.
7/7
Aduli
Copii

mg/kg corp
5
10-20

max (mg)
300
300

3/7
mg/kg corp max (mg)
10-15
600-900
20-40
600-900

Concomitent cu administrarea de H, pentru prevenirea efectelor neurotoxice se administreaz


pioridoxin (10-20 mg vitamina B6) la pacientele nsrcinate, malnutrii, consumatorii cronici de alcool,
bolnavii cu afeciuni neoplazice sau cu predispoziie pentru afeciuni neurologice.
In general, doza nu trebuie a fi ajustat la pacienii cu insuficien renal.
Efecte adverse
Poate s apar ca efect secundar major hepatita - inciden 0,5%-1%, mai mare la femei. Factorii de
risc pentru apariia acestui efect secundar major sunt: vrsta naintat, alcoolismul, coexistena unei hepatite
acute sau cronice.
Efectele minore secundare includ:
- semne de neurotoxicitate (parestezii i dureri musculare n caz de nevrit periferic) sau confuzie; aceasta
poate fi prevenit prin administrarea de vitamina B6 5-10 mg/zi, sau vitamina B complex. Acest efect
secundar minor apare n special la consumatorii de alcool, femei sau copii distrofici.
- sindrom pelagros;
- diferite erupii ale tegumentelor;
- ginecomastie. Pacienii trebuie prevenii asupra acestui efect secundar minor care poate conduce la oprirea
nejustificat a tratamentului.

Rifampicina (R)
Este un derivat de rifamycin, un produs natural izolat pentru prima dat n Italia. Acioneaz prin
inhibarea ARN polimerazei ADN dependente, blocnd transcripia.
Apariia rezistenei la R este legat de mutaii la nivelul genei rpoB, ns este incrimant cel puin nc
un mecanism molecular: alterarea permeabilitatii peretelui pentru R, restricionarea accesului la molecula
int, mutaii n alte subuniti ale ARN polimerazei.
Doza de R utilizat variaz n funcie de ritmul de administrare precum i de vrsta pacientului.
7/7
3/7
mg/kg corp
max (mg)
mg/kg corp max (mg)
Aduli
10
600
10
600
Copii
10-20
600
10-20
600
Rifampicina se administreaz cu o or nainte i respectiv dou ore dup mas i nu se ajusteaz doza
administrat la pacienii cu insuficien renal. Metabolizarea se produce predominant n ficat.
Efectele secundare sunt mai frecvente la tratamentul intermitent cu rifampicin dect la tratamentul
zilnic. Efectele secundare majore sunt:
- hepatita - la 3-4% din pacieni. Alcoolismul, existana anterioar a unei boli hepatice sau administrarea
simultan a altor ageni hepatotoxici pot crete riscul de apariie al hepatitei. Apariia icterului necesit
ntreruperea tratamentului.
38

- sindromul respirator - constnd n dispnee asociat rar cu colaps sau oc (aceste cazuri necesit spitalizare
de urgen i reanimare).
- anemie hemolitic.
- insuficien renal acut.
Dac apar aceste simptome, rifampicina trebuie oprit imediat i nu se mai administrez din nou.
Spitalizarea imediat este obligatorie.
Efectele secundare minore includ:
- sindromul cutanat - ce const n prurit cu sau fr rash, ce implic faa i scalpul adesea cu nroirea i
lcrimarea ochilor.
- sindromul gripal, constnd n atacuri de febr, cefalee mialgii severe.
- sindromul abdominal, constnd n durere i grea uneori nsoite de vom i mai rar diaree.
Toate acestea necesit doar tratament simptomatic nefiind necesar ntreruperea tratamentului.
Rifampicina poate s dea o coloraie roie a urinii, feei, salivei, sputei, lacrimilor i transpiraiei.
Aceasta nu are consecine patologice dar pacienii trebuie prevenii.
Deoarece Rifampicina este un inductor important de enzime hepatice, activitatea altor medicamente
metabolizate n ficat poate fi redus.
O atenie deosebit este acordat n special la femeile care utilizeaz pilule anticoncepionale i care trebuie
avertizate asura riscului potenial ca eficacitatea pilulei s fie diminuat.
In situaii speciale rifampicina poate fi nlocuit cu rifabutin (efect inductor hepatic semnificativ mai
redus, permite asocierea medicaiei anti-retrovirale), sau cu rifapentine (timp de njumtire mai lung).
Pirazinamida (Z)
Este un produs de sintez, derivat de nicotinamid, care acioneaz prin acumularea de acizi
anorganici. Activitatea este limitat, M. bovis dar i alte micobacterii nu sunt sensibile la Z. Este ns activ
asupra M. tuberculosis sau africanum. Mutaii n gena pncA conduc la rezisten, iar restaurarea sensibilitii
este posibil prin introducerea genelor pncA funcionale.
7/7
Aduli
Copii

mg/kg corp
30
15-30

max (mg)
2000
2000

3/7
mg/kg corp max (mg)
40
2500
50
3000

Cel mai serios efect secundar este hepatita. Leziuni hepatice dar i nefrit tubulo-interstiial i
insuficien renal mioglobonuric au fost descrise i erau frecvent datorate dozelor de peste 30 mg/kgc/zi
administate n anii 50.
Ca efecte secundare minore pot apare dureri articulare i atacuri ocazionale de gut datorit excreiei
diminuate i acumulrii de acid uric. Aceste simptome sunt tratate n mod obinuit cu aspirin. Artralgia n
special la nivelul umerilor apare frecvent ns rspunde la administarea de analgezice simple.
Artalgia nu se coreleaz cu nivelul acidului uric i nu rspunde la allopurinol. Att artralgia ct i
hiperuricemia pot fi diminuate prin administrarea intermitent de Pirazinamid.
Eritroza facial, sau rash-ul eritematos nsoit de prurit, care apare n primele zile de tratament, dispar
n general spontan, dup cteva zile.
Toate cele trei tuberculostatice prezentate anterior pot avea ca efect secundar major hepatita. De
aceea testele de evaluare a funciei hepatice trebuie efectuate la debutul tratamentului. Dac acestea sunt
normale, pacientul trebuie avertizat asupra posibilei apariii a unor simptome care traduc afectarea funciei
hepatice, cum ar fi astenia general, greaa sau icterul. De asemenea, pacientului trebuie s i se recomande s
nu consume alcool pe toat durata tratamentului.
Dac pacientul acuz simptome atribuite perturbrii funciei hepatice, trebuie evaluat funcia
hepatic. Intreruperea tratamentului se impune atunci cnd TGP sau TGO ating valori de peste 5 ori mai mari
dect limita superioar sau de peste 3 ori dac sunt prezente simptome digestive. Odat ce testele funcionale
hepatice revin la normal, tuberculostaticele oprite pot fi readministrate n doze complete.
39

Etambutol (E)
Derivat de etilendiamin, are aciune limitat pe anumite tulpine micobacteriene, este activ asupra
complexului M. tuberculosis. Acioneaz prin alterarea sintezei de ARN i de ADN bacterian, la dozele
standard fiind un agent bacteriostatic. Eliminarea este preponderent pe cale renal, de aceea doza
administrat se adapteaz n funcie de clearence-ul de creatinin.
7/7
Aduli
Copii

mg/kg corp
25
15-25

max (mg)
1500

3/7
mg/kg corp max (mg)
25 (15)
1500
25-30

Efectul secundar principal i cel mai sever al etambutolului este nevrita retrobulbar care este n
general dependent de doz. Dei este foarte rar la o doz de 15 mg/kgc/zi n condiiile unei funcii renale
normale, frecvena nevritei crete la 3% cnd sunt administrate doze de 25 mg/kgc/zi i n condiiile unei
tulburri al funciei renale. La pacienii cu afectare renal i un clearance la creatinin de 50-100 ml/min,
trebuie utilizat doza de 25 mg/kgc administrat de trei ori pe sptmn. Dac clearance-ul este de 30-50
aceeai doz trebuie administrat de dou ori pe sptmn. Dac clearance-ul este cuprins ntre 10-30 se
administreaz 15 mg /kgc la 36-48 ore. Pacienii aflai sub dializ trebuie s primeasc 25 mg/kgc cu 4-6 ore
nainte de dializ.
Scderea dozei de etambutol este recomandat i n cazul administrrii sale o durat de peste dou
luni.
De asemenea, mai pot apare reducerea cmpului vizual, scotoame centrale, discromatopsie pentru
rou i verde. Examenul oftalmologic este recomandat la toi pacienii naintea nceperii tratamentului cu
Etambutol, i ulterior dac pacientul declar c are tulburri de vedere. Medicamentul trebuie oprit imediat
ce simptomele vizuale apar. Deoarece atrofia optic este n general reversibil, o urmrire clinic atent
previne distrugerile oculare ireversibile.
Datorit dificultilor de monitorizare ale acuitii vizuale la copii, Etambutolul nu se administreaz
copiilor sub 6 ani.
Mai pot apare ocazional semne de nevrit periferic la nivelul membrelor inferioare, erupii cutanate
sau tulburri gastro-intestinale.
Streptomicina (S) - este considerat primul antibiotic anti-tuberculos, are aciune bactericid.
Acioneaz prin inhibarea sintezei de proteine prin legarea ireversibil la proteine-receptor specificepe
subunitatea 30S a ribosomilor bacterieni.
7/7
Aduli
Copii

mg/kg corp
20
20-40

max (mg)
1000
1000

3/7
mg/kg corp max (mg)
20
1000
20-40
1000

Principalul efect secundar toxic este afectarea nervului vestibular, riscul crete cu doza i vrsta
(doza de 1 g este redus la 0,75 g la persoanele care cntresc mai puin de 50 kg i la aceia care au peste 50
de ani). Distrugerea nervului vestibular apare de obicei n primele dou luni i se manifest prin zgomote n
urechi i ataxie. Situaia este reversibil dac medicamentul este ntrerupt sau doza redus cu 0,25 g. Dac
tratamentul continu, afeciunea vestibular se poate nrutii i poate deveni permanent (pierdere de
echilibru i surditate). Riscul este ridicat la pacienii cu funcie renal afectat.
De aceea funcia renal trebuie evaluat nainte de nceperea tratamentului. Nivelele serice de
Streptomicin trebuie msurate n insuficiena renal i trebuie s nu depeasc 4 mg/l pentru a evita
toxicitatea. Dac pacientul se afl sub dializ, Streptomicina trebuie administrat 4-6 h nainte de dializ.
40

Streptomicina nu se folosete la femei gravide, pentru c poate s cauzeze lezarea nervului audutiv i
nefritixicitata la ft.
Ocazional apar reacii de hipersensibilitate, cum ar fi apariia de febr nsoit de cefalee, vrsturi i
rash cutanat. n aceste cazuri doza de streptomicin se reduce cu 0,25 mg.
Streptomicina poate potena efectul blocanilor neuro-musculari administrai n cursul anesteziei
generale.
De asemenea, efecte secundare minore, trectoare ca de exemplu, reacia local la locul injeciei,
amorire n jurul gurii, furnicturi, pot apare imediat dup injectare.

Particulariti ale tuberculozei multidrog rezistente (MDR)


Kevin de Cock afirma c emergena bacililor multirezisteni la tuberculostatice i cu virulen
crescut reprezint "unul din cele mai importante evenimente de sntate public din istoria omenirii".
Potenialul epidemiologic al acestor sue multirezistente i cu virulen crescut este amplificat de regimurile
terapeutice scurte, care sunt introduse n societi nepregtite pentru a le susine.
Probleme n determinarea prevalenei multirezistenei la antibiotice

Cunoaterea rezistenei la tuberculostatice ntr-un anumit teritoriu implic studii de baz, sistematice,
privind prevalena rezistenei la bolnavii (prezumtiv) noi = rezistena iniial/primar i respectiv la cei ce se
prezint pentru retratament = rezistena ctigat/secundar.
Probleme:
1. Absena laboratoarelor sau laboratoare de slab calitate.
2. Absena unor studii sistematice, bine pregtite i reprezentative.
3. Posibila exagerare a prevalenei rezistenei prin folosirea datelor de laborator derivate de la
bolnavii cronici.
4. Dificulti n diferenierea rezistenei "primare" de cea "secundar", datorit unui istoric de
tratament bazat numai dup datele furnizate de pacient.
Crofton a artat c exist o corelaie net ntre eficiena programelor naionale de control a
tuberculozei i prevalena rezistenei. Invers, un serviciu haotic, bazat pe medici needucai i cu administraie
proast duce n timp la creterea prevalenei rezistenei.
Cauze poteniale de achiziie a rezistenei

1. Utilizarea unui singur medicament: ignoran, utilizarea rifampicinei n tratamentul altor infecii,
utilizarea streptomicinei n practica veterinar etc.
2. Utilizarea unor combinaii neadecvate de antibiotice, ce predispun la o rat apreciabil de eec:
etambutol + streptomicin, hidrazid + rifampicin ntr-un teritoriu cu prevalen crecut a rezistenei la
hidrazid etc.
3. "Sindromul de adiie", n care se adaug un alt medicament atunci cnd bolnavul se afl ntr-o stare
clinic ce se deterioreaz sub tratament. Apare o ameliorare temporar pn cnd se selecteaz rezistena i
la noul medicament. Procesul se repet cu un altul.
4. Utilizarea unor medicamente prost fabricate sau ambalate, cu concentraie inadecvat sau absorbie
i biodisponibilitate proast.
5. Aprovizionarea deficient, neregulat. Slaba organizare managerial a reelei medicale.
6. Sustragerea medicamentelor scumpe (R, de ex.).
7. Tratament incorect administrat de medici fr contiin profesional.
8. Bolnavi ignorani, needucai, ce urmeaz monoterapie, tratamente neregulate.
Probleme terapeutice
Prevalena crescut a multirezistenei ntr-un teritoriu impune noi abordri privind terapia iniial ca
i terapia definitiv, stabilit dup obinerea antibiogramei. Potenialul transmiterii nosocomiale a bacililor
41

multirezisteni nu trebuie neglijat. Dac prevalena rezistenei la H ntr-un teritoriu depete 4% se impun
scheme terapeutice iniiale cu patru medicamente (H+R+Z+E/S). Dac nivelul de rezisten este peste 10%
trebuie adugat i o chinolon. Scopul este de a include n regim cel puin trei droguri (ct mai multe din
prima linie) la care bacilul s aib cele mai mare anse de a fi sensibil. Medicamente injectabile ca
amikacina, kanamicina, capreomicina, chinolonele (ofloxacina) i (n funcie de sensibilitate) E, Z, rifabutin,
PAS, etionamida sau cycloserina trebuie folosite la persoanele bolnave bnuite ca posibil infectate cu BK
multirezistent. Durata necesar de tratament nu este bine stabilit, n orice caz se extinde la 9-12 luni.
Tratamentul tuberculozei n situaii speciale
Insuficiena renal cronic
H, R, Z, sunt metabolizate predominant de ctre ficat i pot fi administrate n insuficiena renal. S i
alte aminoglicozide sunt excretate exclusiv de ctre rinichi i trebuie utilizate cu precauie n insuficiena
renal. Funcia renal trebuie evaluat naintea nceperii tratamentului. Nivelele serice de S trebuie msurate
n insuficiena renal i trebuie s nu depeasc 4 mg/l pentru a evita toxicitatea. Dac pacientul se afl sub
dializ, S trebuie administrat cu 4-6 h nainte de dializ.
Doza de E trebuie redus n caz de afectare renal. Dac pacienii cu clearance de creatinin de 50100 ml/min, trebuie utilizat doza 25 mg/kgc administrat de trei ori pe sptmn. Dac clearance-ul este de
30-50 ml/min aceeai doz trebuie administrat de dou ori pe sptmn. Dac clearance-ul este cuprins
ntre 10-30 ml/min s-a sugerat o doz de 15 mg/kgC administrat la 36-48 ore. Pacienii aflai sub dializ
trebuie s primeasc 25 mg/kgC cu 4-6 ore nainte de dializ. Trebuie monitorizate nivelele serice.
Conduita terapeutic pentru TBC n cazul asocierilor modificrilor funciei hepatice
Testele de evaluare a funciei hepatice (TFH) trebuie efectuate la debutul tratamentului. Dac acestea
sunt normale, pacientul trebuie avertizat asupra posibilei apariii a unor simptome ce traduc modificrile
funciei hepatice cum ar fi astenia general, greaa sau icterul. Pacientului trebuie s i se recomande s nu
consume alcool pe timpul tratamentului.
Unii autori nu consider necesar msurarea de rutin a transaminazelor pe durata tratamentului.
Dac pacientul acuz simptome atribuite perturbrilor funciei hepatice pe durata tratamentului, trebuie
evaluat funcia hepatic. Dac rezultatele sunt anormale (TFH > 5 ori valoarea maxim normal, vezi mai
jos), trebuie oprit tratamentul cu tuberculostatice posibil hepatotoxice (H,R i Z) pn la revenirea la normal
a testelor hepatice. Aceeai conduit trebuie aplicat dac pacientul devine icteric sub tratament. Odat ce
testele hepatice revin la normal, tuberculostaticele oprite pot fi readministrate n doze complete. Dac
perturbrile hepatice se produc pentru a doua oar, tuberculostaticele hepatotoxice trebuie din nou oprite i
reintroduse pe rnd, n asociere cu dou tuberculostatice non-hepatotoxice (S i E).
Prezena testelor funcionale hepatice anormale nainte de debutul tratamentului nu reprezint n mod
necesar o contraindicaie la tratament cu tuberculostatice hepatotoxice. n aceast situaie, creterea valorii
bilirubinei trebuie s conduc la ntreruperea acestor tuberculostatice. Acestea pot fi reintroduse, n condiiile
n care parametrii hepatici funcionali revin la valorile anterioare nceperii tratamentului.
Unii experi susin testarea de rutin a funciei hepatice pe durata tratamentului i ntreruperea
medicaiei hepatotoxice dac nivelele serice ale enzimelor hepatice depesc de cinci ori limita superioar a
normalului. Nu exist date generale care s susin aceast conduit. Ideea c TBC sever netratat indiferent
de localizare poate fi fatal trebuie luat n mod constant n considerare.

Silicoza
Exist dovezi c chimioterapia de ase luni, cur scurt, poate fi inadecvat n silico-TBC. Se
recomand un tratament cu durat mai lung dect cel standardizat recomandat (pn la 8 luni) datorit
42

penetrrii dificile a tuberculostaticelor la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat i a funcionrii


defectuoase a macrofagelor. Dac Z nu este inclus n faza intensiv iniial, se recomand ca tratamentul s
fie continuat pn la 12 luni. TBC asociat altor pneumoconioze (de ex. Pneumoconioza minerilor) poate fi
tratat cu scheme standard.
Diabetul zaharat
Pacienii diabetici au risc major pentru TBC. Pot fi administrate regimurile standard. Trebuie
reamintit c R reduce nivelele serice ale unor hipoglicemiante orale cum ar fi compuii sulfonilureici.
Infecia HIV
Pacienii cu TBC asociat infeciei HIV prezint de asemenea tuberculoz extrapulmonar. Cnd
boala are manifestare pulmonar, aspectul radiologic toracic clasic poate fi absent i pot fi detectate aspecte
necaracteristice (adenopatie hilar, infiltrate noncavitare de cmpuri pulmonare medii i inferioare).
Persoanele cu numr foarte redus de limfocite CD4 pot prezenta afectare diseminat. Mortalitatea este mai
ridicat dect la pacienii HIV negativ care au TBC.
Deoarece aderena la o schem prescris reprezint cel mai important determinant al succesului,
aceleai scheme terapeutice recomandate la persoanele HIV negative sunt eficiente la pacienii HIV-pozitiv.
Dei a fost recomandat ca faza de continuare a tratamentului s se extind peste durata standard, suportul
tiinific pentru o asemenea conduit este modest.
Efectele adverse ale medicaiei sunt mai frecvente la pacienii HIV pozitivi. Trebuie evitat
tiocetozona, un tuberculostatic care n mod obinuit nu este utilizat n Europa. Acolo unde sterilizarea acelor
de sering nu poate fi garantat, S nu trebuie utilizat tocmai pentru a preveni transmiterea potenial a
infeciei HIV.
Au fost recent descrise n Europa mai multe izbucniri epidemice nosocomiale de TBC
multidrogrezistent la pacienii HIV pozitivi. Acolo unde se suspecteaz multidrogrezistena, trebuie utilizate
schemele terapeutice specifice acestei categorii.
Muli pacieni HIV pozitivi ncep acum un tratament cu o combinaie de ageni anti-HIV, incluznd
inhibitori de proteaz. Acetia sunt metabolizai de ctre enzima P450, asupra creia R exercit un efect
inductor. De aceea, n condiiile utilizrii concomitente a R, concentraiile serice ale inhibitorilor proteazici
pot fi reduse la valori neglijabile. Exist patru metode posibile de a depi acest impediment:
1) ntrerupe inhibitorul proteazic i utilizeaz antivirale alternative/de rezerv pn la ncheierea
chimioterapiei antituberculoase;
2) ntrerupe inhibitorul proteazic pe durata fazei intensive de tratament i rencepe administrarea lui pe
durata fazei de continuare utiliznd o schem care nu conine R, cum ar fi H i E timp de ase luni;
3) elimin R din schema terapeutic antituberculoas i administreaz tratamentul timp de 18 luni;
4) utilizeaz Indinavir-ul ca inhibitor de proteaz i nlocuiete R cu rifabutin (n doz redus). Este
recomandat prima opiune terapeutic ori de cte ori este posibil.
Imunosupresia (alte cauze n afar de HIV)
Imunosupresia, indus iatrogenic prin administrarea medicaiei imunosupresive sau corelat cu
neoplasmele reticuloendoteliale, pot reprezenta factori de risc pentru TBC. Exist dovezi c schemele
terapeutice standard sunt adecvate pentru aceti pacieni, dei afeciunile de baz sunt responsabile pentru
mortalitatea n exces.
Pacientul comatos
Tratamentul standard trebuie prescris, evitndu-se administrarea E deoarece nu poate fi monitorizat
acuitatea vizual. Este necesar utilizarea unor diverse ci de administrare H i R pot fi administrate
amndou sub form de sirop, H, R, S prin perfuzie intravenoas, H i S pe cale intramuscular, iar Z
transformat n pudr pe sonda nazogastric. Tuberculostaticele administrate iv trebuie s existe n seciile
care interneaz pacieni comatoi.
43

Sarcina/Lactaia
n sarcin, poate fi administrat chimioterapia standard n cur scurt. Conform recomandrilor OMS
i IUATLD, pot fi administrate n condiii de siguran toate tuberculostaticele de prim linie cu excepia S,
deoarece aceasta din urm poate determina (la fel ca alte aminoglicozide) toxicitate fetal. Efectul
comprimatelor de contraceptive orale comprimate ct i al pilulei exclusiv progestative este redus de
schemele terapeutice care conin R. Apariia sarcinii la pacientele cu TBC care iau R, nu reprezint o
indicaie pentru terminarea sarcinii. Majoritatea tuberculostaticelor sunt prezente n concentraii mici n
laptele matern. Medicamentele sunt bine tolerate de ctre sugari, ns nu pot asigura un nivel terapeutic sau
profilactic adecvat. Alptarea nu este contraindicat, cu excepia cazurilor cnd mama este nalt infecioas
adic, este pozitiv la examenul direct al sputei. Dei a fost sugerat izolarea pn la obinerea conversiei
bacteriologice a sputei, exist dovezi c H poate proteja nou nscutul de infecia postnatal chiar cnd sugarii
nu sunt izolai de mamele lor.
Vrsta pediatric
Principiile de baz ale terapiei TBC la copii sunt n mod esenial aceleai ca la aduli.
1) deoarece TBC la copil reprezint de obicei o complicaie imediat a infeciei primare, de obicei ei
prezint leziuni cazeoase nchise cu relativ puine micobacterii. Deoarece probabilitatea de selecie a
tulpinilor rezistente este direct proporional cu populaia bacilar, copiii sunt considerai a avea un risc
mai redus de dobndire a rezistenei la tuberculostatice pe durata tratamentului.
2) riscul de aparie a TBC extrapulmonare n special n formele diseminate i a meningitei (care necesit
tratament prompt i eficient), este mai mare dect la aduli.
3) n mod normal, datorit proprietilor farmacokinetice, copiii tolereaz doze mai mari de medicaie pe
kg corp i au probabilitate mai redus de a dezvolta efecte secundare dect adulii. Cu toate acestea, copiii
cu TBC diseminat sau meningit care sunt malnutrii, pot dezvolta hepatotoxicitate, n special cnd doza
zilnic de H depete 10 mg/kgC/zi.
4) datorit lipsei de forme pediatrice, administrarea medicaiei n pediatrie poate uneori necesita mcinarea
pilulelor sau realizarea unor suspensii nestandardizate. Dac aceste probleme nu sunt luate n considerare
n prealabil, acestea pot cauza ntrzieri i ntreruperi ale tratamentului i/sau administrrii unor doze
neadecvate.
Schema terapeutic pentru TBC pulmonar include H, R, Z pe durata fazei intensive (primele 2 luni)
i HR pe durata fazei de continuare (4 luni). Aceeai schem este recomandat att pentru formule
diseminate ct i pentru TBC ganglionar. Unii autori recomand o durat mai mare pentru meningit i TBC
osos (9-12 luni) i introducerea celui de-al patrulea tuberculostatic cnd rezistena medicamentoas este
probabil sau suspect.
Aceast schem standardizat este n general bine tolerat. Suplimentarea cu piridoxin este
recomandat la copiii malnutrii. Dei sunt descrise creteri temporare ale transaminazelor hepatice la 3-10%
din copiii la care se administreaz H, riscul de apariie a hepatotoxicitii este foarte redus. R este bine
tolerat iar reaciile adverse cum ar fi leucopenia, trombocitopenia i sindromul pseudogripal sunt rare. Z
utilizat extensiv la copii n ultimii 10 ani, s-a dovedit a fi bine tolerat n doz zilnic de 30-40 mg/kg. S
mult mai rar prescris dect n trecut, este de asemenea bine tolerat. Utilizarea general a E la copil nu este
recomandat n actualele criterii, datorit dificultilor de monitorizare a apariiei efectelor adverse
oftalmologice, administrarea fiind limitat la copiii de vrst colar i adolesceni i atunci cnd se
suspecteaz TBC multidrogrezistent. ntr-un recent articol de evaluare a literaturii de specialitate nu a fost
identificat nici o dovad confirmat mpotriva utilizrii E la copii. Autorul a concluzionat c E poate fi
recomandat la copii cu vrste de cel puin 5 ani, la o doz de 15 mg/kgC/zi, pentru tratamentul de rutin, fr
a lua precauii suplimentare fa de aduli.
Mai multe tuberculostatice de linia a doua, incluznd etionamida, polipeptidele (capreomicina) i
aminoglicozidele (kanamicina, amikacina) sunt bine tolerate. Este recomandat testarea funciei hepatice
nainte de debutul tratamentului i n cazul n care pacientul este incontient sau necooperant, la fiecare 2
44

sptmni n primele dou luni. Monitorizarea funciei hepatice este obligatorie cnd apar semnele clinice i
simptomele (febr, alterarea strii generale, vrsturi, icter, scdere ponderal).
Tratamentul nou-nscutului
Prevenirea infeciei i a bolii la nou nscut este corelat strict cu controlul TBC la mam. Cnd TBC
este suspectat sau diagnosticat la nou-nscut, trebuie instituit chimioterapia standard de scurt durat.
Tratamentul i interaciunile medicamentoase n geriatrie
Pacienii n vrst care au TBC trebuie s primeasc tratamentul standard n cur scurt. Deoarece la
pacienii n vrst se descrie un clearence renal i hepatic mai redus, aceti pacieni sunt mai susceptibili de a
face reacii adverse la tratamentul medicamentos. Mai mult, durata de njumtire a medicamentelor i
rspunsul diferitelor organe la medicamentele anti-tuberculoase pot fi alterate, iar pacientul n vrst poate
avea patologie multipl care necesit diferite alte medicamente. Cteva probleme necesit o atenie special:
1) Deoarece R induce sinteza enzimelor hepatice, clearence-ul unor medicamente care sunt utilizate frecvent
la vrstnici poate fi accelerat (warfarina i analogi, steroizii, agenii hipoglicemiani, digoxina, teofilina,
betablocantele). De aceea poate fi necesar urmrirea atent i eventual o ajustare corespunztoare a
dozelor.
2) Z poate determina hiperuricemie, dei atacurile de gut sunt foarte rare. Msurarea acidului uric nu este
recomandat, cu excepia cazurilor n care exist o hiperuricemie documentat n antecedente. n cazul n
care pacientul are simptome de gut trebuie prescris tratamentul corespunztor (Allopurinol).
3) Deoarece riscul unei nefrotoxicitii i a unei ototoxiciti induse de streptomicin este mai mare la
vrstnici, se recomand ca doza zilnic de S (10 mg/kg/zi) s nu depeasc 750 mg/zi.

Particulariti ale tuberculozei la bolnavii HIV pozitivi


Prinderea extrapulmonar, n special ganglionar, este mai frecvent (exist mai frecvent o adenopatie
generalizat).
TB miliar este frecvent; BK se poate izola din snge!
Radiologic:
n stadiile timpurii ale infeciei HIV nu sunt diferene;
n stadiile tardive
mai frecvent prini ganglionii mediastinali;
sunt prini mai frecvent lobii inferiori;
excavarea e mai puin frecvent;
revrsatul pleural i pericardic e mai frecvent;
imaginile au o mobilitate mai mare n timp.
Tuberculoza apare n localizri puin uzuale: tuberculoame cerebrale, abcese de coast etc.
Sputa poate fi negativ, dei exist leziuni extinse; sputa poate fi pozitiv, dei nu exist leziuni
radiologice!
IDR frecvent negativ.
Febra i pierderea ponderal important sunt mai frecvente.
Tusea i hemoptizia sunt mai rare.
La un pacient cu tuberculoz suspectai infecia concomitent cu HIV cnd exist:
adenopatie generalizat (n stadiile tardive ale infeciei HIV ganglionii pot fi sub tensiune i dureroi, ca
o infecie acut);
candidoz buco-faringian;
diaree cronic (mai mult de o lun);
herpes-zoster;
sarcom Kaposi: noduli roii, vasculari, pe piele;
dermatit pruriginoas generalizat;
45

herpes simplex cronic, generalizat;


neuropatie persistent, dureroas, la nivel genital.

Capitolul VIII
Pleureziile
Anatomia si fiziologia pleurei
Este o membran seroas format dintr-un strat de esut conjunctiv acoperit de un epiteliu simplu
scuamos. Nu exist membran bazal i epiteliu situate direct pe esutul conjunctiv. Suprafaa pleural total
este de 1 m2 iar grosimea pleurei este de 20 m. Zilnic se formeaz cca 600-700 ml de lichid pleural din
celulele mezoteliale care cptuesc cele dou seroase.
Pleura prezint:
- o foi visceral (pleura pulmonaris) care acoper suprafaa pulmonilor i cptuete fisurile
interlobulare; se continu la nivelul hilului cu
- o foi parietal - pleura parietal (pleura costalis, mediastinalis et diaphragmatica) aderent de
pereii cavitii toracice.
Un pliu subire i dublu al pleurei situat sub hilul pulmonar i care se ntinde pn aproape de
diafragm este numit ligamentul pulmonar.
n scop descriptiv, pleura parietal a fost mprit n costal, mediastinal i diafragmatic. Normal,
pleura diafragmatic i cea costal vin n contact n timpul expirului cu unghiul costofrenic.
Compoziia i grosimea stratului de esut conjunctiv variaz n diferitele poriuni ale acestuia. La
nivelul marginilor pericardului exist fibre de colagen, iar fibrele elastice predomin n regiunea
diafragmatic. Pleura visceral este format dintr-un epiteliu unistratificat, un strat de fibre de colagen i
elastice i un strat subpleural de vase sangvine i limfatice.
Cavitatea pleural este un spaiu virtual ntre plmni i peretele cutiei toracice, cavitate delimitat de
pleura parietal i de cea visceral. ntre cele dou foie exist o cantitate mic de lichid pleural, o pelicul
subire cu rol de lubrifiere, care permite n cursul respiraiei glisarea foielor una pe cealalt.
Lichidul pleural are urmtoarele caracteristici:
- cantitate: ntre 0,1 - 0,3 ml/kg;
- concentraia proteic total <1,5 g% care furnizeaz o presiune coloidosmotic de 3-5cm H2O;
- grosime: ntre 5-30 m, fiind mai mare n poriunea inferioar a cavitii pleurale. Conine celule
(cca 4500/mm3), proteine, polizaharide, i din punct de vedere mecanic se comport asemntor cu apa.
Cantitatea acestui lichid rmne constant datorit echilibrului dintre filtrarea din esuturile
nvecinate i absorbia n limfaticele pleurei (ctre mediastin, partea superioar a diafragmului i prile
laterale ale pleurei parietale). Obliterarea spaiului pleural printr-un proces patologic sau excizarea lui
chirurgical (pleurectomia) are consecine funcionale.
Lichidul pleural este un transsudat care n mod normal este resorbit n venele din structura pleurei
(80-90%) i n limfatice (10-20%). Clearance-ul lichidului pleural este influenat de gradientele de presiune
hidrostatic i coloidosmotic dintre capilarele pleurei viscerale, spaiul pleural i capilarele pleurei parietale.
Lichidul pleural se formeaz prin absorbia sa din cavitatea pleural la nivelul pleurei parietale i
este reabsorbit prin pleura visceral, micrile de ap i electrolii fiind supuse legii Starling.
Presiunea din spaiul pleural. Normal, aceast presiune este negativ. n timpul inspirului, presiunea
intrapleural devine progresiv mai negativ deoarece muchii inspiratori trebuie s destind plmnii i
46

trebuie introdus un volum suplimentar de aer cu fiecare respiraie. n plus, presiunea negativ alveolar este
transmis prin intermediul plmnilor n spaiul intrapleural. Variaiile presiunii intrapleurale, de la nceputul
pn la sfritul inspirului, msoar forele de elastan pentru acea respiraie. Aceste fore pot fi folosite
pentru a msura compliana dinamic pulmonar. n timpul expirului, presiunea intrapleural revine la
valoarea sa iniial. n timpul unei respiraii de repaus, presiunea intrapleural rmne negativ.

Capilar Pl p
sistemic

presiune
hidrostatica

presiune
coloidosmotica

30
cm
H2O

34
cm
H2O

Pl v
Spatiu
pleural

Capilar sistem
pulmonar

-5 cm H2O(pr.
intrapleurala)

11
cm
H2O

8 cm H2O(pr.
coloidosmotica)

34
cm
H2O

presiune
hidrostatica

presiune
coloidosmotica

Anamneza la pacientul cu pleurezie


Simptome
- astenie
- inapetenta
- durere/junghi pleural accentuata de inspirul profund, tuse stranut, flexia toracelui
Semne
- febra
- sudoratie
- decubit controlateral afectarii pleurale
- decubit homolateral afectiunii pleurale = dupa instalarea lichidului pleural, atenuarea/disparitia
durerii. Pozitie ce faciliteaza hemostaza plaminului neafectat.
- scadere ponderala
- dispnee
- tuse seaca, iritativa ce apare la schimbarea pozitiei

47

Examenul clinc al pacientului cu pleurezie


INSPECTIE

in functie de cantitatea lichidului bombarea hemitoracelui la nivel bazal, largirea spatiilor


intercostale
Semnul lui Felix Ramond muschii santurilor vertebrale de partea pleureziei sunt contractati =>
coarda spinalilor
diminuarea amplitudinii excursiilor costale, afectarea expansiunii inspiratorii a bazei hemitoracelui
afectat

PALPARE

- diminuarea transmiterii vibratiilor vocale/ abolirea lor


PERCUTIE

Submatitate- lichid cca 500 ml => limita superioara a matitatii este redusa
Matitate lichid in cantitate mare =>limita superioara a matitatii = linia lui Damoiseau(linie curba cu
o convexitate superioara)
Hipersonoritate zona de deasupra matitatii determinate de pleurezie
Triunghiul Garland zona de submatitate data de elementele hilului pulmonar situata intre linia lui
Damoiseau si coloana vertebrala.

ASCULTATIE

- matitate abolirea murmurului vezicular


- suflu pleuritic intensitate mica, tonalitate inalta, timbru dulce, accentuat in expir
- ergofonia
- pectorilocvia afona = perceperea clara a vocii soptite la ascultatia toracelui

Examenul paraclinic al pacientului cu pleurezie


Radiografia toracica
Aspectul radiologic difera in functie de cantitatea lichidului pleural.
Pleureziile in cantitate mica (200-250 ml):
- opacifierea sinusului costo-difragmatic sting
Pleureziile in cantitate medie (maxim 1000 ml):
- opacitate omogena, intensitate mare, ocupa sinusul costo-diafragmatic si 1/3 inferioara a
hemitoracelui sting.
- linia superioara a opacitatii este neteda, concava in sus,traiect oblic ascendent spre axila (linia lui
Damoiseau).

48

Pleureziile in cantitate mare (>1000 ml)


- opacitete de intensitate mare, omogena ce ocupa aproape tot hemitoracele drept, determina deplasarea
spre partea opusa a mediastinului, in jos a diafragmului si largirea spatiilor intercostale
Ecografie toracica localizeaza revarsatul pleural, stabileste locul cel mai bun pentru punctie, stabileste
densitatea fluida/lichida.
Examenul CT- confirma existenta pleureziei; este util in pleureziile paraneoplazice;

Toracenteza diagnostica si terapeutica


Este o metoda de diagnostic la pacientii cu revarsat pleural de cauza necunoscuta, dar poate fi utilizata ca
si procedura terapeutica pentru a reduce dispneea respiratorie importanta.
Toracenteza permite catalogarea lichidului pleural ca exudat(produs al dezechilibrului fortelor
hidrostatice) sau transudat(produs al permeabilitatii capilare crescute sau al obstructiei limfaticelor).
Tehnica toracentezei
Pacientul va fi asezat in pozitie sezanda, la marginea patului, cu bratele sprijinite pe o masa. Daca
pacientul nu poate sta drept, pozitia lateral culcat sau culcat pe spate poate fi folosita.
Acul ar trebui inserat intercostal cu 1 sau 2 spatii intercostale mai jos de nivelul revarsatului pleural, 5
pana la 10 cm lateral de coloana. Pentru a evita leziunile intraabdominale, nu inserati acul mai jos de coasta a
9-a, marcati cel mai apropiat loc, si apoi pregatiti pielea dezinfectand-o cu o solutie anitseptica, apoi aplicati
un camp steril.

Anesteziati epidermul deasupra marginii superioare a coastei care se intinde dedesubtul spatiului
interocostal selectat, folosind lidocaina 1 sau 2% si un ac mic (de 25). Anestezicul va fi injectat alternativ
retragand acul din 2 in 3 mm pentru a evita punctia unui vas si pentru a verifica localizarea corecta. Pentru a
evita leziunile nervilor si a vaselor intercostale, acul nu trebuie sa atinga suprafata inferioara a coastei. O data
ce lichidul pleural este aspirat, nu mai impingeti acul si nu mai injectati lidocaina.
Aspirati aproximativ 50 ml de lichid pleural pentru analize in cazul toracentezei diagnostice. Daca se
evacueaza mai mult lichid in scop terapeutic, un capat al tubului de drenaj trebuie atasat la un container de
evacuare. Nu se vor evacua mai mult de 1500ml!

49

Complicatii posibile ale toracentezei:


Pneumotorax(complicatie rara)
Durere toracica
Dispnee
Hipoxemie
Tuse
Infectie localizata
Hemotorax
Leziuni ale organelor intraabdominale
Embolism
Edem pulmonar postexpansional (poate fi evitat probabil prin limitarea aspiratiei la mai putin 1500
ml)

Analiza lichidului pleural


Caracteristicile macroscopice ale lichidului pleural
Aspectul lichidului pleural difera in functie de patologie. Acesta poate fi:
-

purulent empiem, pleurezie purulenta


hemoragic diateze hemoragice, pleurezii neoplazice, embolii pulmonare, traumatisme, etc
laptos chilotorax
sero-citrin de culore galbena pleurezie TB, virale, neoplazice, colagenoze
seros- transudate ( afectiuni renale, hepatice, cardiace)

miros fetid (flora anaeroba), urina (urinotorax)

Caracteristicile microscopice si biochimice ale lichidului pleural


Transudat

Exudat

proteine pleurale < 30g/l

proteine pleurale> 30g/l

proteine pleurale/proteine serice <0,5

proteine pleurale/proteine serice0,5

LDH pleural < 200 UI/L

LDH pleural 200 UI/L


(sau 2/3 din LDH plasmatic)

Colesterol < 60 mg/dl

Colesterol > 60 mg/dl

Bilirubina pleurala/ bilirubina serica <0,6

Bilirubina pleurala/bilirubina serica > 0,6

Reactia Rivalta negativa

Reactia Rivalta pozitiva

albumina serica/albumina pleurala 1,29

albumina serica/albumina pleurala <1,29

celularitate < 1000/mm3

celularitate > 1000/mm3

50

Etiologia lichidului pleural


Se stabileste in functie de tipul de lichid pleural (exudat/ transudat) si analize complementare.
Cele mai mai frecvente cauze de exudat sunt :
- Tuberculoza
- Infectii bacteriene/fungice/parazitare/virale
- Embolie pulmonara
- MTS
- Neoplasm pulmonar/mediastinal/Mezoteliom
- Neoplasm de sin/Leucemii/ Melanom
- Boli colagen (lupus, Granulmatoza Wegener,etc)
- Pleurezii induse de medicamente(Methotrexate, procarbazina, Nitrofuration)
- Afectiuni rare (azbestoza, Sdr. Meigs, Sarcoidoza, Iradiere)
Cele mai frecvente cauze de transudat sunt :
- Insuficienta cardiaca
- Ciroza cu ascita
- Embolie pulmonara
- Sarcoidoza
- Boala maligna mediastinala
- Sdr nefrotic
- Glomerulonefrita
- Obstructie vena cava superioara
- Dializa peritoneala

Pleurezia serofibrinoas tuberculoas


Pleurezia tuberculoas reprezint o reacie exsudativ (de natur alergic), consecutiv
diseminrii bacilului tuberculos la nivelul seroasei pleurale. In diagnosticul acestei afeciuni este necesar
mai nti recunoaterea acestei afeciuni este necesar mai nti recunoaterea prezenei lichidului n
cavitatea pleural apoi demonstrarea naturii lui exsudative i inflamatorii, ulterior urmrindu-se confirmarea
etiologic cert.
Dovezile necesare pentru fiecare etap sunt:
I. Revrsat lichid pleural: semne de suspiciune: junghi de parte afectat, cu reducerea excursiilor
costale (cedeaz pe msura acumulrii lichidului), dispnee (iniial prin durere apoi prin acumulare de lichid),
diminuarea sau dispariia vibraiilor vocale, matitate sau dispariia rezonanei dup cantitatea de lichid,
diminuarea sau dispariia murmurului vezicular; semne de mare probitate: radiologic se relev o opacitate de
intensitate costal, omogen, ocupnd baza i sinusul costodiafragmatic, cu nlime variabil n funcie de
mrimea exsudatului. Certitudinea: extragere de lichid la toracentez.
II. Exsudat pleural: probabil proteine totale peste 30 g%o (reacia Rivalta nu are fiabilitate!); sigur
raport proteine pleurale/proteine serice > 0,5: LDH pleural > 2/3 limita seric normal; LDH pleural / LDH
seric >0,6.
III. Natura tuberculoas. Context epidemiologic evocator (bolnav din focar TBC sau cu contact
relativ recent), navetist sau recent transplantat n ora, ali factori de risc pentru tuberculoz, IDR la
tuberculin pozitiv; probabil: debut acut n plin stare de sntate aparent sau debut progresiv la o persoan
cu factori de risc de tuberculoz, uneori cu leziuni radiologice apicale nodulare, cu exsudat limfocitar i cu
noiunea unui salt tuberculinic; sigur: leziuni de tip granulom epitelioid (nu neaprat cu cazeificare!),
punerea n eviden n lichid sau pe piese de biopsie a M.tuberculosis (examen direct sau cultur).
51

Examenele bacteriologice ale lichidului pleural se impun a fi fcute de rutin. Examenul microscopic
direct d uneori indicaii preioase pentru alegerea mediului de cultur i a tehnicilor de izolare a germenilor.
Frotiurile se coloreaz Gram, Ziehl-Nielsen i May-Grumwald-Giemsa. n majoritatea cazurilor,
bacterioscopia lichidului pleural este negativ (are o sensibilitate mic) i se procedeaz la nsmnarea pe
mediu de cultur. Pentru a avea ansa izolrii germenilor este necesar prelevarea lichidului naintea
nceperii tratamentului cu antibiotice. Dup izolarea n cultur pur a microorganismelor se trece la
identificarea acestora pe baza caracterelor morfologice, tinctoriale i a proprietilor biochimice, antigenice
i de virulen.
n cazul neelucidrii etiologiei este necesar analiza histologic a unui fragment pleural obinut prin
biopsie. Pentru un diagnostic etiologic de certitudine se recomand ca fragmentul histologic prelevat s fac
i obiectul unei analize bacteriologice i eventual, histochimice i electronomicroscopice.
Un rezultat neconcludent al unei prime examinri invazive, la un bolnav la care lichidul se reface,
impune repetarea biopsiei, fie cu acul fie, mai bine, sub control vizual direct: toracoscopie sau chiar
toracotomie.
Precizarea naturii tuberculoase
Tuberculoza trebuie evocat a priori n faa oricrui bolnav cu revrsat lichidian de tip exsudativ.
Totui, aceast etiologie nu este rspndit uniform printre bolnavii cu pleurezie. n Romania, incidena cea
mai mare a pleureziilor de natur tuberculoas este ntlnit la grupele de vrst 20 - 24 i 25 - 29 ani, dup
care scade progresiv, cu creterea vrstei, persistnd ns la nivele mici pn dup vrsta de 70 de ani. Pe
sexe, riscul este de aproape dou ori mai mare la brbai dect la femei: de ex. la grupa de vrst 20 - 24 de
ani 17%ooo brbai fa de 8,8%ooo femei. Nu exist o diferen n funcie de mediul de reedin dar nu
trebuie s pierdem din vedere c riscul de tuberculoz n general este mai mare la navetiti i la recenii
transplantai n mediul ruban.
La tineri pleurezia apare de obicei la 3 - 6 luni de la primoinfecie, fiind localizat de partea
complexului primar (cnd acesta este vizibil). Ca urmare a faptului c incidena pleureziei este puternic
legat de numrul persoanelor nou infectate n societate creterea cazurilor de pleurezie ar fi un indicator
timpuriu al creterii prevalenei tuberculozei.
Pleurezia tuberculoas este prin ea nsi un proces autolimitat i are un bun prognostic pe termen
scurt. Dar, ntre 1-5 ani, este urmat, n 20-30% din cazuri, de manifestri tuberculoase active n alte organe
iar tuberculoza pulmonar ce urmeaz unei pleurezii are n general un prognostic mai prost (doza infectant
i virulena microbacteriilor au fost mai importante). n plus, vindecarea unei pleurezii netratate se face
adesea cu sechele pleurale fibroase, cu rsunet funcional adesea important. La vrstnici i la imunodeprimai
evoluia poate fi torpid, ducnd la deces prin diseminarea infeciei.
Rezult deci necesitatea unui diagnostic etiologic precoce n scopul indicrii unui tratament adecvat,
tratament care constituie n acelai timp un factor de profilaxie a sechelelor. Diagnosticul trebuie ns
dovedit pe baza unor probe ct mai fiabile.
Diagnosticul de pleurezie tuberculoas (febril la adultul tnr, adesea afebril la vrstnici) este
evocat n faa unei pleurezii cu debut acut, care a aprut la o persoan supus la factori de risc pentru
tuberculoz (contact tbc, leziuni minime ftiziogene, condiii de via i munc particulare etc.). Durerea
toracic are sediul, de obicei, n zona axilar. Tusea este seac, frecvent declanat de schimbarea poziiei.
Se poate asocia uneori o simptomatologie tipic gripal. Febra scade spontan n 2 - 3 sptmni, cu slabe
oscilaii ntre seara i dimineaa. Uneori exsudatul este foarte abundent, fapt ce declaneaz o dispnee
marcat, bolnavul prezentndu-se ca o urgen cu insuficien respiratorie acut. Alteori, evoluia este
silenioas, manifestndu-se printr-o simpl limitare a capacitii de efort, nsoit eventual de o stare
subfebril prelungit, tuse seac i pierdere ponderal. n general, bolnavii cu pleurezie tuberculoas sunt
mai tineri dect cei cu tuberculoz pulmonar.
Pleurezia tuberculoas poate s apar i ca o manifestare a tuberculozei secundare active (pleurezii
tuberculoase de acompaniament): n context diagnostic deja cunoscut sau la un bolnav nediagnosticat ca
atare, care prezint concomitent leziuni parenchimatoase pulmonare vizibile radiologic i examenul
bacteriologic al sputei pozitiv. La aceste cazuri biopsia pleural nu mai este indicat ns tratamentul local,
52

cu evacuarea precoce a lichidului pleural cu potenial fibrogenetic (prin cantitatea mare de proteine
coninut), se impune a fi fcut de rutin!
IDR la tuberculin trebuie efectuat de principiu la toi bolnavii cu pleurezie. Un test negativ nu
exclude ns etiologia tuberculoas i testarea trebuie repetat la 4 - 6 sptmni n caz c diagnosticul nu a
fost nc elucidat. O intradermoreacie pozitiv, la un adult, nu este o prob cert de pleurezie tuberculoas n
condiiile prevalenei nc crescute a infeciei n populaia general dar este o metod orientativ, util n
colaborare cu alte date (context clinico-epidemiologic evolutiv sugestiv).
Revrsatul lichidian pleural este n mod invariabil n cazul etiologiei tuberculoase, un exsudat, foarte
adesea cu un nivel mare de proteine, n jur de 50 g%o. n general, se pune n eviden un lichid cu o
limfocitoz marcat, dar nici aceasta nu constituie un semn patognomonic pentru tuberculoz, demonstrnd
doar c este vorba de o pleurezie cu evoluie prelungit. Uneori, pleureziile tuberculoase descoperite precoce
(sub 2 sptmni de evoluie) pot prezenta o neutrofilie predominent.
Un test citologic util ar fi determinarea numrului celulelor mezoteliale prezente n lichid, pleureziile
tuberculoase fiind caracterizate prin srcia n celule mezoteliale (sub 5%). Absena celulelor mezoteliale nu
este un argument de susinere a prezenei tuberculozei pentru c orice boal care implic un proces
inflamator extins la nivelul pleurei face ca aceste celule s apar rar n lichid.
Att sputa ct i lichidul pleural (recoltate repetat) trebuie nsmnate pe medii de cultur speciale
atunci cnd se suspicioneaz natura tuberculoas a unui revrsat pleural. Dei examenul bacteriologic al
lichidului pleural are un randament sczut n tuberculoz, el trebuie folosit pentru c odat pozitiv precizeaz
cu certitudine etiologia (are o mare specificitate).
Cnd simptomele se nrutesc sub tratament i lichidul persist diagnosticul trebuie reconsiderat i
sunt necesare proceduri diagnostice mai invazive. Pe de alt parte, dac la un bolnav intradermoreacia
repetat la 6 sptmni arat un salt tuberculinic i evoluia este favorabil, diagnosticul de pleurezie
tuberculoas este aproape sigur.
Demonstrarea prezenei n pleura parietal a unor structuri granulomatoase, cu celule epitelioide i
gigante, este sugestiv pentru natura tuberculoas. Numai bolile fungice, sarcoidoza i pleurita reumatoid
pot prezenta acelai aspect histopatologic. Cum aceste etiologii sunt foarte rare la pleur rezult c
aproximativ 95% din bolnavii la care se evideniaz o pleurit granulomatoas sau tuberculoz.
La un numr de bolnavi toate examinrile, inclusiv cele invazive, pot s rmn nespecifice. La
acetia unii autori indic escaladarea "agresiunii diagnostice, cu efectuarea examenului toracoscopic i
biopsie intit sau chiar toracotomie diagnostic. Cum ns tratamentul tuberculozei are efecte secundare
reduse i este foarte eficient, n practic se procedeaz la instituirea unei chimioprofilaxii - care impune ns
o dispensarizare riguroas a cazului i urmrirea n timp a evoluiei exsudatului. Dac acesta se resoarbe i
starea general se amelioreaz este indicat s se renune la "perfecionismul diagnostic" i s se considere
cazul ca fiind "probabil tuberculoz pleural". Dac starea general se agraveaz i lichidul se menine sau
crete procedurile diagnostice invazive trebuie reluate, nerenunndu-se niciodat la reevaluarea global a
tuturor indicatorilor clinici care ar putea fi utili n diagnostic (anamnez, examen clinic general, etc.).
Tratamentul pleureziei TBC
Chimioterapia antituberculoas are ca scop prevenirea dezvoltrii ulterioare a unei tuberculoze
pulmonare acute. Principiile ei snt expuse n capitolul respectiv.
Evacuarea lichidului cu acul se impune a fi fcut de fiecar dat, pentru a preveni instalarea
sechelelor fibroase. Cu acelai scop se indic cultur fizic medical susinut, efectuat sub controlul unui
kineziterapeut experimentat.
Tratamentul simptomatic general (antipiretic, atitusiv, sedativ) este util n perioada acut a bolii, care
dureaz n general 2-3 sptmni. La unii bolnavi febra i lichidul persist ns chiar i 2-3 luni, fr ca
rezultatele finale s fie mai defavorabile. Corticoterapia pe cale general sau intrapleural este susinut de
unii pentru c are un efect benefic aparent imediat i combtut de alii pentru c nu influeneaz de fapt
vindecarea final i sechelele fibroase, atunci cnd evalurea se face la un an de la iniierea tratamentului.

53

Capitolul IX
Urgene n pneumologie
Hemoptizia
Hemoptizia reprezint eliminarea prin tuse de snge, rezultat prin sngerare de la nivelul
tractului respirator.
Sursa hemoptiziei este circulaia pulmonar (arterial sau venoas), bronic sau elementele
vasculare din esuturile de granulaie. Inflamaia reprezint aproximativ 80-90% din cauzele de hemoptizie.
Restul sunt reprezentate de cauze infecioase, neoplasm, vasculare, traumatologice sau iatrogene. ntr-un
numr semnificativ de situaii nu poate fi decelat cauza hemoptiziei. Cea mai comun cauz de hemoptizii
masive este tuberculoza, urmat de broniectazii, infecii fungice i abcesele pulmonare. Tumorile datorit
bogatei vascularizaii produc aproximativ 20% din hemoptizii. Infarctul pulmonar i tromboembolismul sunt
cauze mai puin frecvente de hemoptizie.
Tabel 12.1.
Cauze de hemoptizie
Inflamatorii/infecioase
Bronit cronic
Broniectazii
Tuberculoz
Abces pulmonar
Infecii fungice
Neoplazice
Carcinom bronhogenic
Sarcom Kaposi
Vasculare
Embolism pulmonar
Sindrom Wegener
Sindrom Goodpasture
Edem pulmonar
Fistul traheo-bronic
Traumatice
Iatrogene
Diagnostic
Hemoptizia n special cea cu pierdere important de snge sau recurent, este un eveniment major,
potenial fatal, care necesit declanarea imediat a investigaiilor pentru determinarea cauzei i a locului
sngerrii. Hemoptizia masiv este pierderea unei cantiti de peste 600 ml de snge n 24 h. Pacientul
relateaz senzaia de cldur retrosternal, gust de snge, tuse iritativ. Sngele are aspect rou aprins, aerat,
spumos, uneori amestecat cu mucus. Diagnosticul pozitiv este afirmat numai dup efectuarea diagnosticului
diferenial cu hematemeza, sngerri ce provin din nas, gingie sau nazofaringe. Un rol important n
diagnosticul diferenial l au anamneza precum i un examen complet pentru aprecierea semnelor de
sngerare. Istoricul, examenul fizic, radiografia de torace i bronhoscopia aduc cele mai importante date
pentru diagnostic. Pentru precizarea diagnosticului sfera investigaiilor se poate lrgi: computer tomografie i
angiografie pentru embolism, bronhografie pentru broniectazii.
Tratament
Hemoptizia este o urgen chiar i n cantitate redus. Atunci cnd se produce n cantitatate mare,
decesul poate apare mai curnd prin asfixie dect prin exsangvinare. Internarea n spital este o urgen.
Msuri n ambulator
Pacientul trebuie s stea n repaus absolut, n poziie semieznd, n camer bine aerisit. De
asemenea, pacientul este n repaos vocal, cu respiraie nazal, lent i profund.
54

Se administreaz pacientului lichide reci, n cantitate mic i repetat.


n regiunea sternal i genital se aplic o pung cu ghea.
Se combate tusea puternic cu codein.
Se administreaz soluii hipertone (ap saturat cu sare).
Dup internare, este necesar monitorizarea pacientului din punct de vedere al tensiunii, pulsului i
frecvena respiraiei. Trebuie determinat timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de protrombin,
numrul trombocitelor, timpul de protrombin, timpul parial de tromboplastin, grupa de snge i Rh-ul. Se
ntrerupe medicaia anticoagulant i nu se vor administra anticoagulante.
Stimularea tusei este cea mai eficient metod pentru prevenirea asfixiei i obstruciei cilor aeriene
cu snge. Tusea trebuie s fie eficient i trebuie evitate eforturile mari care pot agrava hemoragia.
Pacientul nu trebuie imobilizat, dar trebuie sftuit s menin repausul ct mai mult timp. Dac apar
semne de obstrucie a unei bronii mari, trebuie efectuat imediat o bronhoscopie pentru nlturarea
obstruciei.
Tratamentul trebuie s vizeze cauza care a determinat hemoptizia.
n hemoptiziile mari, este necesar intervenia chirurgical pentru rezecie pulmonar sau ligatura
vaselor, dar datorit mortalitii ridicate este ultima opiune terapeutic. Embolizarea arterial este o
alternativ important a interveniei chirurgicale.
Hemoptiziile mici se opresc de obicei spontan. Tratamentul etiologic eficient duce n majoritatea
cazurilor la oprirea hemoptiziei.
Medicaia hemostatic utilizat: venostat, adrenostazin, clorur de calciu soluie 10% i.v. lent 10-30
ml, vitamina C (0,5-1 g i.m. sau i.v.), vasopresin 20UI n 200 ml soluie glucozat 5% i.v.. n pierderile
masive de snge trebuie administrate transfuzii de snge proaspt.
Sedativele i tranchilizantele trebuie evitate, pe ct posibil, se pot administra numai dac sunt absolut
necesare. Narcoticele sunt contraindicate. Calmarea pacientului pare a fi de multe ori cel mai eficient
tratament care poate opri rapid hemoptizia.
Pneumotoraxul
Pneumotoraxul reprezint prezena aerului n cavitatea pleural. Poate fi determinat de o cauz
necunoscut (pneumotorax spontan) sau ca urmare a interveniei unor factori externi, cum ar fi o toracentez
(pneumotorax indus).
n mod normal, presiunea n cavitatea pleural este mai mic dect cea atmosferic. Cnd aerul
ptrunde n cavitatea pleural, presiunea din pleur devine mai mare dect cea din plmni i ca urmare,
acetia se colabeaz parial sau complet.
Pneumotoraxul spontan primar este o afectiune de a crei apariie sunt legai doi factori:
1. existena unui moment declanator;
2. o zon de minim rezisten la nivelul pleurei viscerale. Locurile de minim rezisten sunt blebs-urile
(bule) subpleurale puse n eviden la bolnavii toracotomizai sau prin toracoscopie. Acestea apar cu
precdere la nivelul apexului pulmonar prin ruptura limitantei elastice ntr-un esut malformat sau cu
rezisten sczut.
Pneumotoraxul spontan secundar se datoreaz faptului c exist un factor preexistent patologic,
cunoscut, ce favorizeaz efuziunea pleurei viscerale de ctre aerul alveolar. Bolile pulmonare ce se pot
complica cu un pneumotorax sunt:
Emfizem pulmonar
Sarcoidoz stadiul III
Astm bronic
Pneumonii bacteriene
Bronit acut sau cronic
Cancer bronic
TBC pulmonar
Sindrom Marfan
Abces pulmonar
Mucoviscidoza
Pneumoconioza
BPOC
Pneumotoraxul sufocant este o form sever, cu potenial rapid letal. esuturile din zona prin care
ptrunde aerul se comport ca o supap, permind aerului s ptrund, dar nu s i ias. n aceast situaie,
55

presiunea din spaiul pleural crete foarte mult, se produce un colaps total al plmnului, iar inima, structurile
mediastinale sunt mpinse spre partea controlateral. Dac nu se intervine rapid, survine moartea n cteva
minute.
Simptomatologie i diagnostic
Apariia aerului n cavitatea pleural reprezint un proces patologic urmat de modificri
anatomopatologice i fiziopatologice dar i de o simptomatologie clinic specific. Intensitatea simptomelor
depinde de mai muli factori, cum sunt:
debitul cu care aerul ptrunde n cavitatea pleural;
volumul pneumotoraxului;
starea cavitii pleurale (indemn sau simfizat);
afeciuni preexistente mediastinale;
afeciuni pulmonare cronice sau acute pe fondul crora apare pneumotoraxul;
categoria din care fac parte factorii declanatori (blebs-uri, traumatisme, etc.);
afeciuni cardiace dac exist;
vrsta.
Durerea toracic este de obicei acut, localizat de partea cu pneumotoraxul, sub form de junghi
toracic, violent, accentuat de inspirul profund i de modificrile de postur.
Dispneea este amplificat de efort, este nsoit frecvent de tahipnee. Alteori dispneea este minim
sau lipsete, iar durerea se rezum la o jen toracic surd pe care bolnavul o poate tolera cteva zile nainte
de a se prezenta la medic. Adesea dispneea se mbuntete rapid, nainte ca pneumotoraxul s se rezolve, i
se datoreaz adaptrii rapide a pulmonului sntos dup depirea perioadei critice. n afar de durere i
dispnee bolnavul este nelinitit, palid, tahicardic, cu transpiraii abundente.
Examenul medical relev prezena unei tahicardii cu o frecven ce depete 140/min, hipotensiune
arterial, cu cianoza sau disociaie electromecanic care indic un pneumotorax n tensiune. Semnele fizice
pot lipsi dac volumul aerului ptruns n pleur este mic.
Examenul toracelui. La inspecie se observ o mrire de volum a hemitoracelui bolnav, dilatarea
spaiilor intercostale, micri mai reduse n timpul respiraiei. Palparea relev absena freamtului i abolirea
vibraiilor vocale. Percutia, hipersonoritate pn la timpanism. La ascultaie murmurul vezicular este
diminuat sau absent, suflu amforic, bronhofonie sczut. La pacienii cu pneumotorax mic (aprox. 20%)
exist doar o diferen mic ascultatorie ntre cele dou hemitorace. Un murmur vezicular absent sau
diminuat, de o singur parte, fr alte semne fizice i cu un trecut recent cu dureri toracice i dispnee este
foarte relevant pentru un pneumotorax.
n pneumotoraxul spontan bilateral tabloul clinic este mult mai grav i reprezint o urgen imediat:
dispnee intens, cianoz, insuficien respiratorie grav. Acelai tablou grav, se poate ntlni i la
pneumotoraxul spontan cu supap cu prognostic infaust. Ocazional, se poate decela deplasarea controlateral
a mediastinului i a inimii, precum i mpingerea n jos a ficatului.
Examenul radiologic este obligator i trebuie efectuat din dou incidene: fa i profil. El deceleaz
prezena chiar i a unei cantitati reduse de aer, permite calcularea volumului plmnului colabat i aprecierea
timpului necesar pentru resorbie. Pneumotoraxul total produce o transparen omogen, cu absena
desenului pulmonar, cu mpingerea elementelor nvecinate. Astfel, se observ cum traheea i mediastinul
sunt mpinse spre partea sntoas iar hemidiafragmul este mpins n jos. Coastele apar foarte clar, spaiile
intercostale sunt largi. Plamnul colabat total apare pe radiografie ca o mas globular, centrat de hilul
pulmonar i desprit de peretele toracic prin hipertransparena descris anterior. Alteori, pulmonul apare ca
o band de opacitate continu cu opacitatea mediastinal (plmn fixat pe mediastin).
n lipsa posibilitii efecturii tomografiei computerizate pe scara larg, s-a impus toracoscopia,
metod de explorare extrem de util att n decelarea aspectelor patologice pleurale ct i n tratamentul
pneumotoraxului. Prin toracoscopie se pot vizualiza leziunile caracteristice: blebs-uri emfizematoase,
transparente, cu perei subiri, bule, aderene pleuro-pulmonare, ngrori pleurale, noduli, simfize pleurale
etc. n unele cazuri poate fi observat fistula prin care se elimin bule de aer.
56

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe triada lui Gaillard: timpanism, dispariia murmurului vezicular i a
vibraiilor vocale. La acestea se adaug durerea i dispneea. Diagnosticul de certitudine este stabilit de
examenul radiologic .
Tratamentul
Factorii care traneaz n favoarea unei metode de tratament sunt:
numrul recidivelor spontane estimate la 20-50 %;
un coeficient personal de apreciere.
n tratamentul pneumotoraxului spontan primar se urmresc dou scopuri:
1. ndeprtarea aerului din spaiul pleural i refacerea cavitii pleurale virtuale ceea ce echivaleaz cu
vindecarea;
2. Micorarea numrului recidivelor. Frecvena recidivelor este diferit n funcie de metoda de tratament:
simplul repaus este urmat de 28 % recidive;
drenajul pleural conduce la 21 % recidive;
pleurodeza cu tetraciclin reduce rata recidivelor la 20 %;
chirurgia scade numrul recidivelor la 1,5 %.
Un pneumotorax mic (sub 20% din plmn este colabat) nu necesit nici un tratament, nu determin
modificri importante ale ventilaiei i de obicei dispare n cteva zile. Resorbia total a aerului n
pneumotoraxurile largi poate dura 2-4 sptmni. Acelai proces de resorbie spontan a aerului apare i n
acest caz. Se apreciaz c viteza de expansiune este de 1,25 % din volumul pneumotoraxului pe zi. Utilizarea
metodelor de drenaj cu sau fr aspiraie permit reducerea timpului de convalescen ct i rezultate mai
bune pe termen lung, prin introducerea n spaiul pleural a substanelor iritative. Pentru evacuarea aerului,
este necesar introducerea de urgen a unui tub de dren n cavitatea pleural. Tubul este conectat la un
sistem de drenaj, prevzut cu valve. Uneori este necesar realizarea unei toracoscopii pentru evidenierea
cauzei ce a produs pneumotoraxul. Administrarea unor cantiti suplimentare de oxigen duce la cretera
vitezei de resorbie.
Toracoscopia a permis pe lng o investigaie complet a pleurei i introducerea n cavitatea pleural
a unei substane ce permite o aderen strns a celor dou foie pleurale.
Pneumotoraxul reprezint o mare urgen medico-chirurgical i de aceea este deosebit de important
ameliorarea suferinei bolnavului nc din primele ore.
Asigurarea funciilor vitale reprezint prima secven intervenionist n tratamentul
pneumotoraxului. Bolnavul va trebui internat ntr-o secie de reanimare aezat ntr-o poziie semieznd i
va primi de urgen oxigen pe sonda nazal. n acelai timp, va fi echilibrat hidro-electrolitic i va primi
cardiotonice. n aceast faz, asigurarea unei ventilaii eficiente i susinerea tensiunii arteriale reprezint
elemente de prim ordin, de care va depinde evoluia ulterioar. Este necesar administrarea unor calmante de
tip Algocalmin i.v.. n formele hiperalgice se poate recurge la Mialgin (100 mg i.m.) sau Sintalgon (5 mg
s.c.).
Tratamentul chirurgical permite ablaia total a blebs-urilor sau numai sutura acestora i pleurodeza.
La aceast metod de tratament trebuie apelat numai atunci cnd drenajul aspirativ corect efectuat nu a
condus la vindecare n cel mult 7 zile. Au fost descrise mai multe procedee chirurgicale: rezecia pulmonar,
pleurectomia parietal.

Tromboembolismul pulmonar
Embolia pulmonar reprezint obstrucia brusc a unei artere pulmonare de ctre un embolus. Uneori,
arterele obstruate permit totui, trecerea unei cantiti suficiente de snge pentru a preveni moartea esuturilor
irigate. Aproximativ 10% din toate cazurile de embolie pulmonar se soldeaz cu infarct pulmonar.
Etiologia embolusului este cel mai frecvent un trombus de la nivelul venelor membrele inferioare sau
pelvis. Alte cauze ale emboliei pulmonare sunt rezumate n tabelul 12.2..
57

Factor
Imobilizarea
Chirurgia
Boli ale arterelor coronare
Tromboflebit
Cancer
Infarct miocardic
Traumatisme
Insuficien cardiac
BPOC
Infarct cerebral
Astm
Pneumonie
Embolie pulmonar n antecedente
Boli de colagen vasculare
Postpartum
Boli interstiiale pulmonare
Siclemie
Vasculit
Autoadministrare de droguri

Tabel 12.2.
Procentul de pacieni cu
angiografie pozitiv
54
42
20
19
18
13
12
12
10
10
7
7
6
4
2
2
1
1
1

Diagnostic
Tromboembolismul pulmonar va fi suspectat la pacienii care relateaz un debut brusc al dispneei i
durerilor toracice. Mai pot apare tusea, dureri ale membrelor inferioare, hemoptizia, palpitaii, wheezing,
dureri asemntoare cu cele din angin. La aceti pacieni trebuie investigat existena unor posibile
evenimente predispozante cum ar fi: imobilizarea recent sau eforturile fizice mari la persoanele neantrenate.
Examenul fizic. Trebuie examinate semnele de tromboz venoas profund i de tromboembolism
pulmonar. Semnele fizice sunt adesea nespecifice: febr (la o treime din pacieni), eritem, traiect venos
palpabil, edem unilateral.
Investigaii de laborator
Determinarea D-dimerilor. D-dimerii pot fi utilizai ca test screening la pacienii cu tromboz acut.
Testul negativ pentru d-dimeri exclude embolia pulmonar la pacienii anterior sntoi i fr scintigrafie de
ventilaie/perfuzie. Nivelul plasmatic de peste 500 ng/mL are o sensibilitate de peste 90% i o specificitate de
40% pentru tromboembolism pulmonar.
Determinarea gazelor sangvine poate contribui la stabilirea diagnosticului, dar valorile normale nu
exclud embolia pulmonar. O hipoxemie important la un pacient fr antecedente de afeciuni pulmonare i
cu radiografie de torace normal este sugestiv pentru embolia pulmonar.
Electrocardiograma prezint modificri ale segmentului ST i ale undei T. Hipertrofia ventriculului
drept, blocul de ram drept, devierea la dreapta a axei inimii, P pulmonar sunt mai puin frecvente.
Radiologic. Cele mai frecvente modificri ale radiografiei de torace sunt atelectazia sau modificri
ale parenchimului pulmonar, revrsat pleural mic, opaciti bazale pleurale, ascensionarea unui
hemidiafragm. O radiografie pulmonar normal la un pacient fr o alt cauz de dispnee este sugestiv
pentru embolia pulmonar.
Scintigrafia de ventilaie/perfuzie este cel mai util test de diagnostic n embolia pulmonar. Defectele
de perfuzie (produse prin reducerea debitului sangvin) sunt comparate cu imaginea obinut prin ventilaie
pentru a determina numrul i mrimea zonelor cu alterarea raportului ventilaie/perfuzie.

58

Atunci cnd diagnosticul rmne incert dup testele non-invazive, trebuie efectuat angiografia
pulmonar. Angiografia este un test de certitudine pentru embolia pulmonar dar este invaziv i scump.
Complicaiile grave pot surveni n aproximativ 1% din pacieni.
Tratament
Pacientul cu suspiciune de embolie pulmonar trebuie de urgen spitalizat n secia de terapie
intensiv. Odat afirmat diagnosticul trebuie administrat heparin sau heparin cu greutate molecular mic.
La pacienii n stare de oc, cu hipotensiune i hipoxie dup administrarea de oxigen 100% trebuie
administrat terapie trombolitic.
Administrarea de heparin nefracionat se va face prin perfuzie, injecii i.v. sau s.c.. Iniial se
administreaz un bolus de 5000 U (sau 80 U/kg) urmat de o perfuzie de 18 U/kg/h (1000-1300 UI/h). Pentru
ca aciunea heparinei s fie eficace este necesar o concentraie plasmatic de 0,2-0,3 U/ml care determin
creterea de 2-3 ori a testelor de coagulare sangvin global. Timpul de tromboplastin parial activat
(APTT) trebuie s aib valori de 1,5-2 ori mai mari dect cele ale timpului de control al laboratorului.
Tratamentul cu heparin va fi administrat 7-10 zile iar ulterior se utilizeaz o profilaxie secundar cu
anticoagulante orale (3-6 luni). Controlul eficienei anticoagulantelor orale se realizeaz prin determinarea
timpului de protrombin (Quick) care trebuie meninut la o valoare de 1,3-1,6 ori mai mare fa de valoarea
iniial sau un raport de normalizare internaional (INR) de 2-3.
Tratamentul trombolitic utilizeaz streptokinaza (SK), urokinaza (UK) sau activatorul tisular de
plasminogen (t-PA). Tromboliza accelereaz liza cheagurilor, ndeprteaz rapid obstrucia, scade HTAP,
lizeaz trombuii venoi, previne reapariia unor noi embolii. Tratamentul trombolitic este recomandat atunci
cnd apar tulburri hemodinamice importante sau n cazul agravrii tulburrilor funciei cardio-respiratorii
din emboliile masive.
Tratamentul general const n msuri de susinere a funciei cardio-respiratorii i constau n
administrarea de O2, susinerea circulaiei cu lichide i.v. i cu substane vasopresoare (dopamin) sau inotrop
pozitive (dobutamin). Calmarea durerii are importan deosebit, mbuntind ventilaia pulmonar i
compliana bolnavului.

59

Capitolul X
Sindromul de apnee n somn
Somnul este o stare fiziologic, periodic, caracterizat prin relativ inactivitate motorie. Un om
triete n somn aproximativ 1/3 din durat total a vieii, iar activitatea diurn este puternic dependent de
calitatea somnului.
Studiul somnului la om a nregistrat progrese majore n ultimii ani, Medicina Somnului fiind unul din
domeniile medicale cu cea mai rapid dezvoltare, astfel nct n unele ri a devenit o supraspecializare
atestat. n plus, prevalena mare a tulburrilor de somn n societatea modern a dus la creterea necesarului
de specialiti n acest domeniu.
Simptomele legate de somn i somnolena diurn sunt, ca frecven, pe locul doi dup durere, ntre
acuzele ntlnite n cabinetele medicale, ns ele sunt insuficient recunoscute att de ctre pacieni ct i de
ctre personalul medical. Prevalena n cretere a tulburrilor de somn a dus la sporirea interesului pentru
cercetare n acest domeniu.
Cercetarea fundamental pe modele animale a adus informaii utile pentru nelegerea somnului la
om, cu importante aplicaii diagnostice i terapeutice. Studiile de privare de somn pe subieci umani voluntari
au contribuit la demonstrarea consecinelor lipsei de somn asupra organismului. Astfel s-a demonstrat c
privarea parial cronic de somn afecteaz echilibrul glicemic, majoritatea funciilor endocrine, aparatul
cardiovascular, echilibrul psihic i altereaz performana la teste ce presupun activiti monotone (cum ar fi
condusul auto sau manipularea de utilaje); privarea acut de somn nu afecteaz semnificativ precizia, dar
scade performana activitilor de strategie ce impun discernmnt i atenie anticipativ, cu consecine
catastrofale n domeniul militar i al siguranei publice. Datele epidemiologice au demonstrat asocierea
semnificativ dintre patologia somnului i diverse suferine organice (cardio-vasculare, metabolice,
endocrine i oncologice), accidente de munc i de circulaie, boli psihiatrice cu consecine medico-legale.
Se cunosc astzi peste 80 boli ale somnului, ns ne vom opri doar asupra sindromului de apnee n
somn de tip obstructiv (OSA). Prevalena afeciunii este de 4-5%, fiind mai mare la brbai i n formele
uoare. Afeciunea este subdiagnosticat n prezent att datorit insuficientei recunoateri a datelor clinice
ct mai ales, lipsei de mijloace de investigaii.
Sindromul de apnee n somn se caracterizeaz prin ntreruperi ale respiraiei cu o frecven de cel
puin 5 pe ora de somn, cu o durat de cel puin 10 secunde. ntreruperea respiraiilor se nregistreaz prin
oprirea fluxului aerian la nas i gur i au drept consecin scderea aportului de oxigen, pierderea calitii
somnului, apariia de afeciuni cardiovasculare.
In funcie de modul de apariie al apneelor, sindromul de apnee n somn se clasific n: obstructiv,
central i mixt. Sindromul de apnee n somn de tip obstructiv se datoreaz obstruciei la nivelul cilor
respiratorii superioare ca o consecin a ruperii echilibrului dintre factorii anatomici, presiunea
intrafaringian, activitatea muscular i controlul central al respiraiei. In sindromul de apnee n somn de tip
central cauza opririi respiraiei aparine sistemului nervos central. Afectarea bilateral a centrilor respiraiei
conduce la dispariia caracterului ritmic al respiraiei.
Factori de risc
Obezitatea este un factor de risc important pentru apariia sforitului i SAO. Depunerea de grsimi la
nivelul peretelui posterior al faringelui determin modificri ale calibrului, cu consecine asupra fluxului
aerian la nivelul acestui conduct. Circumferina gtului este un parametru morfologic semnificativ corelat cu
OSA.
Ali factori de risc asociai sunt: sexul masculin, vrsta cuprins ntre 40-64 de ani, fumatul.
Diagnostic
Simptomele principale descrise de pacienii cu tulburri de somn sunt hipersomnia i insomnia.
Hipersomnia sau somnolena excesiv diurn este o manifestare cu consecine socioeconomice
importante: n SUA anual 100 000 de accidente rutiere sunt asociate cu somnolena la volan, iar unele
60

dezastre (ca eecul misiunii Challenger) au fost de asemenea cauzate de scderea vigilenei la locul de
munc. Consecinele medicale includ tulburri metabolice, somnolena (care produce creterea apetitului
alimentar), cretere n greutate, asociindu-se cu tulburri de glicoreglare. Cea mai comun cauz de
somnolen excesiv diurn este privarea voluntar de somn din motive socio-profesionale: n prezent
dormim cu 20% mai puin dect generaiile precedente.
Insomnia este un simptom frecvent n consultaii, putnd fi tranzitorie (de obicei reacional) sau
cronic, fiind n acest caz considerat patologic. Ea este descris ca dificultate de adormire la ora de culcare
n ciuda oboselii, necesitatea de medicaie hipnotic pentru a putea adormi (insomnie de adormire), trezirea
frecvent n cursul nopii sau trezirea matinal precoce fr ca persoana s se simt odihnit (insomnie de
meninere).
Alte simptome nocturne descrise mai ales de pacienii cu tulburri de ventilaie n somn sunt:
sforitul nocturn, pauzele respiratorii n somn (atestate de anturaj), hipersudoraia, nicturia, somnul agitat,
pirozisul. Mai sunt ntlnite: micri periodice sau comportamente anormale n somn, treziri confuzionale,
comaruri. Dintre simptomele diurne, n afara somnolenei, mai sunt sugestive pentru patologia somnului:
cefaleea matinal, tulburrile de memorie i concentrare, tulburrile erectile, depresia, cataplexia (simptom
clasic al narcolepsiei).
Pacientul cu simptomele de mai sus trebuie s se fie adresat unui laborator de somnologie.
n laboratorul de somnologie pacientii sunt conectai la un echipament de diagnostic denumit
polisomnograf. Un astfel de aparat nregistreaz, pe parcursul nopii, mai muli parametri, cum sunt: stadiile
somnului (electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma), microtrezirile, ritmul cardiac
(electrocardiograma), respiraia (fluxul de aer, efortul toracic i abdominal, sforitul), poziia corpului. In
scop de triaj, sau atunci cnd nu este disponibil un polisomnograf, se poate utiliza un aparat mai simplu,
denumit poligraf. Cu acest aparat se nregistreaz parametrii mai importani cum sunt sforitul, saturaia n
oxigen, ritmul cardiac, micrile respiratorii ale toracelui. Dezavantaje: nu sunt achiziionate
electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma muchilor mentonieri. Aceste date permit
diferenierea stadiilor somnului respectiv a strii de veghe. Avantajele poligrafului constau n uurina
montrii, preul mai mic i posibilitii de a fi purtat de pacient la domiciliu.
Tratament
Tratamentul SAO este grevat de costurile relativ mari ale echipamentelor precum i de o
acceptabilitate uneori mai redus din partea pacienilor.
In stadiile uoare sau moderate, de prim intenie sunt msurile generale care pot diminua frecvena
apneelor i mbuntesc calitatea vieii pacientului. Cele mai importante msuri sunt:
1. scdere ponderal. Diminuarea depozitelor de grsime de la nivelul gtului permite lrgirea diametrului
intern
al
cilor
respiratorii
superioare.
2. terapie postural. Riscul de obstrucie al cilor respiratorii superioare este mai mare n timpul somnului n
decubit dorsal datorit deplasrii posterioare a bazei limbii. Din acest motiv meninerea decubitului lateral
scade probabilitatea de producere a apneei obstructive. Pacientul va fi sftuit s poarte o vest ca cea din fig.
13.1.

Fig. Vest pentru meninerea decubitului lateral


61

3. dispozitive intraorale. Exist o mare diversitate de dispozitive intraorale care se pot purta pe parcursul
nopii i care au rolul de a realiza avansarea mandibulei. Concomitent se realizeaz avansarea bazei limbii
ceea ce permite creterea diametrului anteroposterior i reduc colabarea faringelui. Dispozitivele intraorale se
pot aplica fie chirurgical, fie se aeaz de ctre pacient ntre arcadele dentare.

Fig. Dispozitive intraorale de avansare a mandibulei


4. chirurgia n cazuri selecionate. Metodele chirurgicale care urmresc realizarea unei corecii a cilor
respiratorii superioare sunt traumatizante i n general nu reuesc s corecteze colabarea acestora. De aceea,
este acceptat astzi c sunt metode de rezerv utilizate atunci cnd celelalte metode de tratament nu pot fi
aplicate sau nu au fost eficiente. Metodele chirurgicale aparin chirurgiei ORL i pot realiza corecii ale:
- nasului (septoplastie, polipectomie, chirurgia cornetelor nazale);
- orofaringelui (amigdalectomie, uvulopalatofaringoplastie);
- hipofaringelui (tonsilectomie lingual, glosectomie median cu plastie lingual, glosopexie,
osteotomii mandibulare limitate i avansare de genioglos, suspensie hiomandibular i
hiolaringian, avansare maxilomandibular);
- ageni farmacologici. Au eficien redus dar pot fi utilizai pentru combinarea efectelor: de ex.
utilizarea decongestionantelor nazale, sau a teofilinei care crete volumul de aer ventilat, contracia
diafragmului, controlul central al respiraiei.
5. alte msuri: pacienii sunt sftuii s nu consume cafea, buturi alcoolice, alimente dup ora 18.00 i s
respecte un program de somn care s nu includ somnul de dup-amiaz.
In cazurile de apnee sever, sau la cei cu apnee moderat fr rspuns la msurile generale artate
mai sus, se recomand terapia nCPAP (nazal continuous positive airways pressure). Aplicarea acestui
tratament implic purtarea de ctre pacient, pe parcursul nopii, a unei mti nazale conectate la un aparat
care menine o presiune pozitiv n cile bronice (Fig. 13.3.). In acest mod se mpiedic colabarea cilor
aeriene superioare.

Fig. Dispozitiv i masc pentru nCPAP


Presiunea furnizat de aparat menine cile respiratorii deschise, eliminnd astfel apneea n
somn i asigurnd o respiraie normal pe tot timpul nopii (Fig. 13.4.). De cele mai multe ori, efectele
benefice apar rapid, imediat dup nceperea tratamentului prin aceast metod.
62

Fig. Colabarea cilor respiratorii superioare


Implicaii socio-profesionale ale sindromului de apnee de somn
Pacienii care sufer de apnee n somn se simt adesea extrem de obosii i somnoleni n timpul zilei
iar capacitatea lor de concentrare i performana diurn sufer drastic. De aceea, apneea de somn trebuie
privit ca o problem de sntate public prin implicaiile i impactul care l are att pe plan personal, asupra
vieii de familie (sforit, impoten) ct i asupra activitilor profesionale (scade eficiena la locul de
munc), crescnd riscul producerii accidentelor de trafic datorit somnolenei excesive i a tulburrilor de
concentrare (atenie mai ales la oferii profesioniti).

Capitolul XI
Explorarea funcional pulmonar
Spirometria reprezint prima treapt n explorarea funcional pulmonar. Ea permite determinarea
CV i a subdiviziunilor acesteia precum i a debitelor respiratorii forate (VEMS, PEF etc.).
Indicaii:
detectarea disfunciei pulmonare sugerate de istoric sau de semne fizice i simptome (vrsta, istoricul
fumatului, antecedente personale i heredo-colaterale de boli pulmonare, tuse cronic, dispnee,
wheezing) i/sau prezena altor teste de diagnostic modificate (radiografie toracic, analiza gazelor
sanguine);
cuantificarea severitii unei boli pulmonare cunoscute;
evaluarea modificrilor funcionale pulmonare dependente de vrst sau determinate de administrarea
i/sau modificarea tratamentului;
evaluarea rspunsului pulmonar la expunerea profesional sau la poluanii atmosferici;
evaluarea riscului interveniilor chirurgicale care afecteaz funcia pulmonar.
Datele pacientului: tehnicianul care efectueaz manevra i va determina greutatea i nlimea (fr
nclminte). Dac pacientul are afeciuni ale coloanei vertebrale (cifoscolioz etc.) care nu-i permit s stea
drept, ca nlime se va folosi distana n cm dintre vrfurile degetelor minii cu braele la orizontal, n
opoziie.
63

Condiii prealabile:
repaus cel puin 15 minute nainte de test;
renunarea la fumat cu cel puin o or nainte de test;
evitarea administrrii medicaiei bronhodilatatoare n cele 6 ore anterioare testrii (pentru
bronhodilatatoarele cu durat lung de aciune este necesar o perioad mai lung de ntrerupere);
nu se va efectua testul imediat dup mas.
Pregtirea nregistrrii:
pacientul va sta comod, preferabil eznd cu torsul la 90o (nu aplecat pe spate); se va evita pe ct posibil
aplecarea trunchiului nainte, mai ales n expir;
va fi evitat mbrcmintea strmt, iar protezele mobile nu se ndeprteaz dect dac obstrueaz fluxul
de aer;
tehnicianul va explica clar tehnica;
nasul pacientului va fi pensat cu o pens nazal.
Spirometrele sunt instrumentele de elecie pentru msurarea parametrilor funcionali respiratori. Ele
sunt de dou categorii mari:
spirometre cu posibiliti de condiionare a gazului, care permit controlul cantitii de oxigen si bioxid de
carbon. Traseul nregistrat este o spirogram complet (ambele faze ventilatorii: inspiraie i expiraie),
care permite msurarea att a volumelor pulmonare statice, ct i a debitelor ventilatorii forate (CVF,
VEMS etc.) - fig..

CI

VRI
VEMS

CV

VC

CPT
VRE

VR

CRF

Valorii medii (barbat de 1,70m)


CPT Capacitate pulmonara totala
CV - Capacitate vitala
VR - Volum rezidual
VC - Volum curent
VIR Volum inspirator de rezerva
VER - Volum expirator de rezerv a
VEMS Volum expirator maxim / secunda
VEMS - Raport Tiffn eau
CV
FR
- Frecventa respirato rie
MVV
-

1 sec.

Ventilatie / minut (VC x FR)

= 6000ml
= 4500 5000 ml
= 1000 1500 ml
= 500 ml
= 3000 m l
= 1000 1500 ml
= 3500 4000 ml
= 70 85 %
= 12 18 / min
= 5000 9000 ml / minut

Fig. Volumele pulmonare statice i debitele ventilatorii

spirometre folosite numai pentru nregistrarea manevrelor de ventilaie forat. Traseele nregistrate pot fi
de tip: flux-volum (fig.), volum-timp (fig.).
Pick-ul fluxului este un excelent index al efortului pacientului. Poriunea descendent a curbei flux
volum trebuie s fie dreapt.

64

Manevra se poate efectua n:


circuit deschis: subiectul inspir aerul, apoi i fixeaz piesa bucal pentru a expira; dei manevra scade
riscul contaminrii, unii subieci au dificulti n meninerea unui inspir maxim pentru cteva secunde;
circuit nchis: subiectul inspir i expir n aparat, dar nainte de a efectua manevra propriu-zis va
respira de cteva ori pentru acomodare, dar nu mai mult de 5 cicluri respiratorii.

Indici i definiii:
1) Volume pulmonare statice (fig.):

Debit expirator(l/sec)

capacitatea vital (CV) este modificarea volumului pulmonar msurat la gur ntre poziiile de inspir
maxim i expir maxim.
volumul curent (Vt , VC) este volumul de aer inspirat sau expirat n cursul unui ciclu respirator;
volumul inspirator de rezerv (VIR) este volumul maxim de aer care poate fi inspirat pornind de la
poziia inspiratorie de repaus;
Normal

11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Obstructiv
Restrictiv

Volum expirat (litri)

Fig. . Curba flux-volum

Debit expirator(l/sec)

volumul rezidual0(VR)
este volumul
de aer
care rmne n plmn la sfritul unei expiraii complete;
1 2
3
4 5
6
capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de aer aflat n plmni la sfritul unei inspiraii
Volum expirat (litri)
complete.

Fig.. Curba volum - timp


Platoul expirului trebuie sa aib cel puin 6 secunde. Poriunea
final a curbei trebuie s fie orizontal.

6
5

V olum( lit ri)

Normal
11
Obstructiv
10
9
volum expirator
de
rezerv
(VER)
este
volumul
maxim de aer care poate fi eliminat de la nivelul
Restrictiv
8
capacitii reziduale
funcionale;
7
6
capacitatea inspiratorie
(CI) este volumul maxim care poate fi inspirat de la nivelul capacitii reziduale
5
4
funcionale; este egal cu suma dintre volumul curent i volumul inspirator de rezerv;
3
capacitatea rezidual
funcional (CRF) este volumul de aer existent n plmni la sfritul expiraiei de
2
1
repaus; este suma dintre VER i volumul rezidual.
0

4
3
2
1
0
0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6
Timp(sec)

65

2) Expiraia forat: permite msurarea unor parametri de mare importan practic:

capacitatea vital forat (CVF) este volumul de aer eliminat n cursul unei expiraii forate maxime care
urmeaz unei inspiraii maxime;
debitul expirator maxim ntr-un interval de timp:
- volumul expirator maxim pe secund (VEMS, FEV1) este volumul de aer expirat n prima secund
de la nceputul manevrei de nregistrare a capacitii vitale forate;
- debitul mediu expirator maxim ntre 25 i 75 % din capacitatea vital (MMEF, FEF25-75%) este
debitul mediu expirator forat n timpul eliminrii jumtii mijlocii a CVF;
debite expiratorii maxime instantanee:
- debitul expirator de vrf (PEF) este debitul maxim n cursul unei expiraii maxime i forate care
urmeaz unei inspiraii maxime;
- debitul expirator maxim la un anumit volum pulmonar (MEF25%CV , MEF50%CV) este debitul
expirator atins la un anume volum pulmonar care ar rmne de expirat n cursul manevrei de expiraie
forat care pornete de la CPT. Ca i FEF25-75% i PEF reprezint parametrii care exprim mai fidel
starea bronhiilor mici si mijlocii.

3) Inspirul forat msoar o serie de parametri (VIMS, MIF50% etc.) care permit punerea n eviden a
obstruciei la flux n cile aeriene extratoracice.
4) Ventilaia voluntar maxim (MVVf) este volumul de aer expirat ntr-un minut n cursul unei ventilaii
maximale. Timpul de respiraie este n mod obinuit de 15 secunde.

nregistrarea:
se execut minim 3 determinri corecte;
condiia esenial este ca expirul i inspirul s fie maxime, complete;
dac dup 8 determinri nu se poate obine o singur manevr acceptabil, se renun;
pentru debitele ventilatorii forate pacientul va efectua inspirul pn la CPT, apoi va face o pauz de 2
secunde nainte de expirul forat; apneea postinspiratorie este necesar deoarece mecanismul stress relaxare al elementelor vscoase elastice pulmonare este dependent de timp, nct o expiraie forat
imediat dup destinderea plmnilor duce la realizarea unor debite expiratorii mai mari;
se va nota poziia pacientului, compliana acestuia, momentul zilei n care s-a fcut determinarea,
echipamentul folosit, numele tehnicianului care a fcut nregistrarea.

Criterii de acceptabilitate pentru manevra de msurare a debitelor ventilatorii forate:


1) Start bun, fr ezitri, rapid iniial;
2) Absena tusei mai ales n timpul primei secunde a expirului;
3) Evitarea terminrii precoce a expirului;
4) Durata minim a expirului: 6 secunde; totui, dac se obine un platou de o durat rezonabil,
manevra poate fi acceptat ( VEMS si FVC pot fi validate, mai puin indicele Tiffeneau i FEF25-75% ).
Criterii de reproductibilitate:
1) Din cele minim 3 ncercri se aleg dou grafice reproductibile (FVC i VEMS nu ar trebui s
varieze cu mai mult de 200 ml sau 5%);
2) Dac nu se pot obine 2 grafice reproductibile din 3 ncercri, se aleg valorile FVC i VEMS cele
mai mari din curba corect, dar se va specifica acest lucru.

66

Valorile prezise pentru fiecare parametru nregistrat, la care se vor raporta valorile obinute,
dependente de caracteristicile individuale ale pacientului (vrsta, sex, nlime) se obin din tabele, formule
de calcul sau sunt, cel mai adesea, calculate automat de aparat.
Msurarea debitelor forate se poate realiza dup administrarea unei medicaii pentru a studia
variabilitatea diferiilor parametri ventilatori. n cazul suspiciunii de astm bronic, testul de provocare
bronic (cu metacolina, acetilcolina sau histamina) tinde s fie nlocuit, din cauza posibilelor efecte
secundare, de testul de bronhodilataie, chiar dac parametrii urmrii iniial (VEMS) au valori situate la
limita inferioar a normalului.
Dup administrarea de 2-agonist inhalator, spirometria va fi efectuat la 30 minute. O cretere a
parametrilor cu peste 12 % este considerat semnificativ. Dac suspiciunea de astm este puternic motivat
i rspunsul bronhodilatator este nesemnificativ, se poate recurge la testul de efort nestandardizat (repetarea
spirometriei dup un efort fizic de 6 minute). Scderea VEMS cu peste 12% dup efort, va fi de asemenea
semnificativ. Testul de efort va fi evitat la persoanele cu afeciuni cardiace sau cu dispnee sever.

PROTOCOL DIAGNOSTIC
START
Controleaz calitatea manevrei
IT= VEMS/CV x 100 < limita inf. prezis (70%)
Da

Nu

VEMS peste limita inf.


(80% din prezis)
Nu
VEMS>65%
prezis

FVC sub limita inf.


(80% din prezis)

Da
Obstrucie
la limit

Da
FVC>65%
Nu

Da

Nu
Spirometrie
normal
Restricie uoar

Da
Nu

Da

VEMS>50% Obstr.uoar
Nu

Da

Obstr. moderat

FVC>50%
din prezis
Nu

Restricie moderat

Restricie sever

Obstr. sever
FVC sub limita
inf. prezis
Da
CV - posibil restricie concomitent

67

Capitolul XII
Evaluarea fumtorului
Originea epidemiei nu este de natur medical, ci mai degrab de natur psihologic. Boala nu este
datorat de un virus sau bacterie ci de natur uman: curiozitatea i moderarea idolilor. Toate acestea,
sechelele acestui comportament - starea de dependen i bolile legate de fumat - sunt de datoria medicilor i
rmn n apanajul sistemului de ngrijire a sntii.
Ce sfat i ce evaluare poate fi oferit pacientului fumtor care cere ajutorul?
Ceea ce se cere nu necesita ndemnri speciale.
Motivaia
Foarte important s afli exact motivele pe care un pacient le are pentru a se lsa de fumat. Pacientul
trebuie ncurajat s-i identifice ct mai multe motive posibile, fr implicarea activ a medicului.
Este de valoare terapeutic ca pacientul s-i gseasc i s-i explice motivele pentru care dorete s
opreasc fumatul.
Reinei c este important ca i alte motive dect cele legate de sntate sunt importante pentru a fi
explorate. De exemplu: presiuni familiale sau sociale.
Motivele se vor nregistra n scris pentru a nu putea fi uitate. Reamintirea acestor motive pacienilor
este terapeutic.
Cantitatea fumat
Numrul de igarete i tipul de igarete fumate sunt n general subraportate de fumtori. Se cere
pacienilor s numere exact igaretele fumate pe zi. Scopul este o oprire brusc i un alt scop cum ar fi
reducerea gradual poate induce n eroare, deoarece igaretele pot fi fumate n moduri diferite (lungimea
igaretei, volumul inhalat etc)
Dependena
Vasta majoritate a fumtorilor au o anumit dependen la nicotina; gradul dependenei variaz!
Gradul dependenei prezice succesul opririi fumatului, simptomele de sevraj i necesitatea tratamentului
farmacologic.
Deci, cunoaterea nivelului de dependen este la fel de important ca i controlul tensiunii la un hipertensiv!
Datele recente arat c numrul de igarete fumate pe zi nu este cea mai bun msur a dependenei la
nicotin.
Nivelul nicotinemiei i metaboliilor si majori a fost corelat cu indicatori de dependen.
Nicotina are un timp de njumtire de dou ore i ca urmare nicotinemia variaz n timpul zilei i
ine de ultima igaret fumat.
Cotinina, un metabolit al nicotinei, cu o perioad de njumtire de 15 -20 ore, este azi recomandat
ca un indicator. Poate fi dozat din plasma, saliv i urina.
Cotinina de 40 ng/ml = non-fumtori
Nivelul de 200 ng/ml este mediu pe fumtori dar poate crete la 1000 ng/ml. Au aprut recent
sticksuri pentru saliv i urin, cu acuratee rezonabil. De ex: NicoMeter.
Un alt indicator al dependenei sunt chestionarele: "The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence
(FTND)". Scorul este ntre 0 i 10 i scorul mediu pentru un fumtor obinuit este de minim 4 puncte. Cele
mai importante ntrebri sunt: timpul primei igri fumate dimineaa i numrul de igarete fumate pe zi.
Aceste dou ntrebri aduc aproape toat informaia din ntregul chestionar! Un indicator puternic al
dependenei este fumatul nocturn.
Funcia pulmonar
Testarea funciei pulmonare i a fluxului n cile aeriene mari i mici face parte din tratament. Este i
o bun msur motivaional. Repetarea testelor este util.
68

Monoxidul de carbon
Relativ uor de monitorizat i poate fi vzut ca un indicator al totalitii fumului inhalat. Se determin
prin exhalarea ntr-un analizor relativ simplu i ieftin. "Efectul" CO are valoare motivaional. CO are un
T1/2 de aproximativ patru ore, de aceea citirile de dimineaa sunt mai mici dect cele de dup-amiaza. La
una sau la dou zile dup ultima igar, CO revine la normal. Aceast normalizare rapid este o alt metod
motivaional. Daca inta este reducerea fumatului i nu oprirea definitiv monitorizarea CO este esenial.
Aceasta trebuie fcut dup-amiaza.
Experiene anterioare de oprire a fumatului:
timpul total de oprire
dificulti i simptome de sevraj
metode utilizate pentru sevraj
cauze de reluare a fumatului
experiene pozitive n timpul abstinenei
Toate furnizeaz date privind dificultile i motivaiile pacienilor i mbuntesc o nou abordare a
sevrajului.
Cunoaterea rolului nicotinei
Trebuie explicat dependena farmacologic alturi de dependena comportamental i psihologic.
Trebuie explicate cauzele simptomelor de sevraj i nevoile de tratament medicamentos.
Comorbiditi
Depresia (un fumtor cu istoric de depresie este mai greu de sevrat)
Schizofrenie
Anxietate
Alcoolism
Colita ulcerativ, etc.
Greutatea corporal
Nicotina crete cheltuielile metabolice energetice i aceasta explic creterea n greutate dup sevraj
(2-4 kg). Este contraproductiv de a lsa fumatul concomitent cu msuri de control a greutii. Acestea din
urm ar trebui amnate.
Ali factori de risc
Influenarea lipoproteinelor, catecolaminelor, Hg, GA. Urmrirea lor n timp - factori motivaionali.

Concluzii
Cele mai importante evaluri sunt cele privind:
Motivaia. Motivaia implic identificarea modalitilor de abord ale sevrajului. Pacientul va primi
informaii privind efectele nocive ale fumatului i vor fi subliniate, la fiecare vizit de urmrire,
schimbrile pozitive semnalate de acesta.
Dependena. Dependena implic depirea barierelor psihice i sociale care apar dup renunarea la
fumat. O strns colaborare cu medicul i un suport susinut din partea anturajului exercit efecte
pozitive asupra pacientului.
Concentraia CO. CO este un feedback motivaional pentru demonstrarea schimbrilor pozitive care
apar dup renunarea la fumat.

69