Sunteți pe pagina 1din 9

Scoala Postliceala Sanitara Carol Davila

Asistent medical generalist

Chirurgie
Plan de ingrijire

Plan de ingrijire
Culegerea datelor
Surse de informare: - foaia de observatie;
- pacientul;
- echipa de ingrijire;
- apartinatorii.
Date privind identitatea pacientului
Nume: P.
Prenume: C.
Data nasterii: 16 august 1970
Sex: Masculin
Domiciliu: Ploiesti
Stare civila: casatorit
Nationalitate: romana
Religie: ortodoxa
Ocupatie: Ospatar

Informatii legate de boala


Motivele internarii: - umflatura in zona inghinala;
- dureri la nivelul fosei iliace drepte;
- greturi;
- varsaturi;
- constipatie.
Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri difuze in epigastru i in fosa iliaca dreapta, cu greturi i varsaturi. Pacientul
acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.
Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand varsaturi repetate i dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de
urgenta.
Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice i simptome de hernie inghinala. Diagnosticul la internare: Hernie inghinala.

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Sursa de dificultate

1. A respira i a avea o buna - respiratie normala


circulatie
- R = 17 r/min
2. A bea i a manca

- dentitie buna, mucoasa bucala integra, roz - greata


i umeda
- varsaturi

- durere
- senzatie de voma

3. A elimina

- urina normala

- varsaturi
- imposibilitatea de a
defeca
- durere

4. A se misca i a avea o buna - mers autonom


postura
5. A dormi i a se odihni
6. A se imbraca i dezbraca

- tranzit intestinal deficitar


- scaun absent
- postura inadecvata

- insomnie, dificultate de a se - durere


odihni

- este apt sa se imbrace i sa se dezbrace


singur

7. A-i mentine temperatura - temperatura in limite normale (T=36ocorpului in limite normale


37oC)
8. A fi curat, ingrijit, a-i proteja - piele curata, neteda, catifelata
tegumentele i mucoasele
- par curat i ingrijit
- tegumente umede i roz
9. A comunica
- comunica normal
10. A evita pericolele

- pacientul incearca sa evite pericolele

11. A actiona conform propriilor - pacientul participa la slujbele religioase


convingeri i valori
12. A fi preocupat in vederea - imagine pozitiva despre sine
realizarii
13. A se recrea
- lectura
- vizionare de filme
14. A invata cum sa-i pastreze - pacientul este dornic de a acumula - cunostinte insuficiente despre - lipsa de informatii
sanatatea
cunostinte noi
boala sa

Problema
Alimentatie
inadecvata
prin deficit din cauza
greturilor i varsaturilor
manifestata
prin
constipatie.

Obiective
Pacientul sa nu prezinte greturi i
varsaturi, sa fie echilibrat
hidroelectrolitic i nutritional in
24 ore.

Interventii autonome i delegate


- asistenta ajuta pacientul in timpul varsaturilor,
sprijinindu-l;
- protejeaza lenjeria cu musama i o aseaza in functie de
pozitia pacientului;
- aseaza pacientul in decubit lateral cu capul la marginea
patului;
- face bilantul lichidelor ingerate i eliminate;
- administreaza substante acidulate cu lamaie (reci), fara
a fi dulci, la 2-3 ore in portii mici (100 ml);
- aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului:
antibiotice, vitamine, saruri minerale;
- administreaza la indicatie laxative;
- efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla.
Disconfort abdominal din Pacientul sa nu prezinte dureri in - asistenta asigura repausul fizic i psihic in perioadele
cauza
procesului epigastru i in fosa iliaca dreapta evolutive;
inflamator
intestinal in 2 zile.
- administreaza medicatia prescrisa de medic
manifestat prin dureri in
(antiinflamatoare, antiinfectioase) i urmareste efectele
epigastru i in fosa iliaca
medicatiei;
dreapta i greturi.
- administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia
medicului).

Evaluare
Pacientul este echilibrat
nutritional.
Greutatea
corporala
se
mentine constanta.
Pacientul prezinta o stare de
bine i confort.

Durerile abdominale s-au


redus.

Dificultate de a se odihni Pacientul sa beneficieze de somn - asistenta invata pacientul tehnici de relaxare: exercitii
din cauza durerilor.
corespunzator nevoilor sale.
respiratorii timp de cateva minute inainte de a adormi;
- asigura pacientului un climat linistit i o temperatura in
salon de 18 20oC, umiditatea mediului, aerisirea
salonului;
- ii ofera pacientului o cana cu lapte cald seara, inainte de
culcare i ii recomanda o baie calda;
- administrweaza medicamentele prescrise de medic, in
cantitatile corespunzatoare: Diazepam 1 tb seara;
- urmareste efectul medicamentelor asupra organismului
pacientului.

Dupa
administrarea
medicatiei, pacientul poate
sa se odihneasca toata
noaptea, iar la trezire este
linistit i odihnit.

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR POSTOPERATORII


NEVOI FUNDAMENTALE

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSE DE DIFICULTATE

Nevoia de a bea i a manca

Restrictie alimentara

Anestezie

Nevoia de a elimina
Nevoia de a se misca i de a avea o buna postura

Greturi, varsaturi
Restrictie de a se mobiliza

Anestezie
Anestezie. Durere

Nevoia de a dormi i de a se odihni

Somn agitat, oboseala, slabiciune

Durere la nivelul plagii operatorie

Nevoia de a se imbraca i dezbraca

Dificultate de a se imbraca i dezbraca

Durere

Nevoia de a evita pericolele

Durere la nivelul plagii operatorie

Interventia chirurgicala

Nevoia de a se recrea

Oboseala, disconfort

Durere

Nevoia de a invata cum sa-i pastreze sanatatea

Anxietate, neliniste

Necunoasterea evolutiei bolii in urma


interventiei chirurgicale

APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII


Probleme
Alterarea ritmului cardiac i

Obiective
Pacientul sa prezinte respiratie i

Interventii autonome i delegate


Am observat, masurat i inregistrat functiile

Evaluare
La inceput, pacientul a prezentat o

respirator.

circulatie in limite fiziologice.

vitale.

usoara hipotensiune

La indicatia medicului se administreaza

postrahianestezica, iar a doua zi

perfuzii intravenoase.

functiile lui vitale ajung in limite


normale

Pacientul sa prezinte durere

Am explicat pacientului care este pozitia

Starea de disconfort.

diminuata in intensitate pana la

corecta pentru diminuarea durerii: decubit

La 30 de minute dupa

Cauze: plaga operatorie.

disparitie.

dorsal, cu membrele inferioare flectate. De

administrarea antialgicelor

Manifestari: durere,

Pacientul sa prezinte stare de

asemenea am invatat pacientul sa-i sustina

durerea s-a diminuat, iar la 2 zile

insomnie.

confort fizic.

plaga cand tuseste.

durerea a disparut, mentinandu-se

La indicatia medicului se administreaza:

doar jena la mobilizare.

Pacientul sa-i mentina pozitia

Algocalmin 2 f/zi i.m., Fenobarbital 1 f/zi i.m.


Am instruit pacientul cu privire la mentinerea

Mobilizare inadecvata.

impusa de rahianestezie in

pozitiei de decubit dorsal fara perna in primele

Datorita mobilizarii pasive i

Cauze: rahianestezie, plaga

primele 24 de ore.

24 de ore.

active, la 24 de ore pacientul se

operatorie.

Sa se mobilizeze precoce pentru a

Am mobilizat pasiv la inceput pacientul i

deplaseaza fara sa prezinte durere,

preveni accidentele

apoi, treptat, mobilizare activa.

doar jena in zona operatiei.

tromboembolice.

Am schimbat pozitia pacientului pentru

Pacientul sa-i exprime

prevenirea escarelor.
Am informat pacientul ca odata cu revenirea

Pacientul a stat in decubit dorsal,

Durere la nivelul plagii

diminuarea durerii pana la

din anestezie va simti durere la nivelul plagii.

fara perna, in primele ore de la

operatorii din cauza

disparitie in 48 72 de ore.

Am supravegheat atent revenirea sensibilitatii

interventia chirurgicala apoi, cu

interventiei chirurgicale

la membrele inferioare pentru a combate

ajutor, s-a ridicat.

manifestata prin stare de

parestezia la nivelul acestora.

A doua zi chiar a coborat din pat

iritabilitate, facies crispat.

Am asigurat pacientului repausul fizic i psihic. i a facut plimbari usoare prin


salon.

Regimul alimentar

Pacientul sa fie alimentat conform Am explicat cu rabdare pacientului regimul

Pacientul a inteles importanta

postoperator.

stadiului de evolutie.

alimentar pentru zilele postoperatorii i am

regimului i l-a respectat.

Sa inteleaga importanta regimului

administrat cantitatea de lichide necesara

Toleranta digestiva a fost normala.

i sa-l respecte.

doze mici.
Am explicat pacientului importanta

In a patra zi de la interventia

consumului de lichide i a mobilizarii precoce

chirurgicala pacientul prezinta

pentru reluarea tranzitului i prevenirea

scaun spontan, iar din a doua zi a

constipatiei.

prezentat eliminari de gaze.

Reluarea tranzitului intestinal. Pacientul sa-i reia tranzitul


intestinal in 3-4 zile.

Plaga operatorie.

Plaga sa prezinte evolutie normala Am supravegheat permanent pansamentul

Plaga a avut evolutie favorabila

spre cicatrizare.

plagii operatorii i am efectuat schimbarea

spre vindecare. Dupa 7 zile plaga

zilnica a acestuia.

operatorie s-a cicatrizat, pacientul


externandu-se vindecat din punct
de vedere chirurgical.