NO.

DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO.

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
TUM:

TUK:

Rasional

NO.

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria
Tindakan Keperawatan
Evaluasi

Rasional

TUM:

TUK:

NO.

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
TUM:

TUK:

Rasional

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : ......................
NO.

Ruang : .......................

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria
Tindakan Keperawatan

RM No : ....................
Rasional

Evaluasi
TUM:

TUK:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
I.

II.

IDENTITAS KLIEN
Nama
:
Umur
:
Pendidikan :

(L/P)

Tanggal Di rawat :
Tanggal Pengkajan:
Ruang Rawat
: