ANEXA 4

(Anexa nr. 12 la norme)

UNITATEA
....................................................................
Str. ................ nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. .......,
ap. ..........., sectorul/judeul .......................
Codul fiscal ...............................................
Contul ........................................................
Trezoreria/Banca .......................................
Nr. ...................../.......................................
Telefon
Ctre Casa de Asigurri de Sntate Slaj
Unitatea ......................................., cod fiscal ............, cu sediul n localitatea .............,
str. ............... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., sectorul/judeul .........., cont
................., deschis la Trezoreria/Banca ......................, v rugm a ne vira
suma de .............. (.........................................................) lei, reprezentnd diferena dintre
suma indemnizaiilor cuvenite (tip indemnizaii):
- Indemnizatii pt. incapacitate temporar de munc ......................................................................... lei;
- Indemnizaii pt. prev. mbolnvirilor i recuperarea capacitii de munc...................................... lei;
- Indemnizaii pt. maternitate......................................................... lei;
- Indemnizaii pt. ngrijirea copilului bolnav ........................................................ lei;
- Indemnizaii pt. risc maternal ......................................................... lei;

i contribuia de concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate datorat de

angajator pe luna/perioada ...................., dup cum urmeaz:
- totalul cuantumului prestaiilor de suportat din bugetul Fondului naional unic de
asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii pltite pe
luna/perioada .............................., suma: ....................... lei;
- totalul contribuiilor pentru concedii i indemnizaii datorat de angajator pe
luna/perioada ........................, suma: ................ lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate
pentru concedii i indemnizaii pe luna/perioada ................., suma: ................ lei.
La prezenta cerere depunem un numr de ........... certificate de concediu medical
aferente lunii/perioadei pentru care se solicit restituirea sumelor.
Ne asumm rspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus i pentru
corectitudinea determinrii drepturilor de indemnizaii sociale de sntate.
Anex: Centralizator privind certificatele de concediu medical aferent
lunii/lunilor ...................
Director,
(Administrator)

Director economic,