HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA

HDI este definita ca sangerarea digestiva cu sediu situat oriunde intre

unghiul Treitz si anus; sunt autori insa care considera HDI veritabila ca fiind
doar cea cu sursa colo-rectala, denumind hemoragiile cu originea intre
ligamentul
Treitz
si
valva
ileocecala
drept hemoragii
digestive
intermediare (small bowell bleeding). Exteriorizarea unei HDI se face prin
hematochezie sau rectoragie.
I. ETIOPATOGENIE
Marea majoritate (85%) sunt usoare, autolimitandu-se fara implicatii majore,
insa exista si un procent de 5% care sunt severe, fara posibilitatea efectuarii
de masuri terapeutice de reechilibrare.
Principalele cauze de HDI: hemoroizi (mai ales cei interni), angiodisplazie
(malformatii arterio-venoase), diverticuloza, cancer, polipi, rectocolita
ulcerohemoragica [RCUH], boala Crohn, colite infectioase, colita ischemica,
colita de iradiere, diverticul Meckel, invaginare (telescopare), traumatisme
rectale, varice rectale, fisuri anale, ulcere anale, polipectomie. O categorie
aparte de cauze ale HDI este reprezentata deci de traumatisme, intre care
unele sunt iatrogene (manevre endoscopice diagnostice sau terapeutice,
interventii chirurgicale etc.).
HDI cu sursa colonica este situata in 75% din cazuri pe colonul drept; cele
mai severe cazuri, in ordine descrescanda a frecventei, sunt reprezentate de:
1. angiodisplazii (mai ales la varstnici) 40%,
2. diverticuloza 22%,
3. polipi sau cancer 15%,
4. colite 12%,
5. altele 11%.

CELE MAI FRECVENTE CAUZE DE HDI PE GRUPE DE VARSTA

NOU-NASCUT

ADOLESCENT, ADULT TANAR

VARSTA MEDIE

<

- polipi juvenili

- hemoroizi

- polipi

- cance

- diverticul Meckel

- fisura anala

- cancer

- polpi

- boala inflamatorie

- polipi

- leziuni inflamatorii

- divert

- telescopare

- diverticul Meckel

- diverticuli

- angio

- boala inflamatorie

- hemoroizi

- ische

(invaginare)

- fisura anala

II. DIAGNOSTIC
Se face in cadrul unui PROTOCOL ce cuprinde urmatorii pasi:
1. Evaluarea semnelor vitale concomitent cu masuri de resuscitare si
reechilibrare.
2. Anamneza poate fi mai relevanta pentru diagnostic decat in cazul HDS
(varsta pacientului este la randul ei orientativa):
- sangerarea masiva neacompaniata de durere apare mai frecvent
in diverticulite (la tineri, mai ales, poate fi vorba de diverticulita Meckel)
si telangiectazii intestinale;
- hematochezia masiva precedata de dureri abdominale sugereaza ischemia
intestinala, boala inflamatorie sauruptura unui anevrism de aorta in colon;
hematochezia din bolile inflamatorii intestinale poate fi precedata
recent de diaree, afte, artrita, anorexie, febra;
- ingestia recenta de AINS (antiinflamatorii non-steroidiene) poate sugera o
HDI de etiologie medicamentoasa;
- sangerarea cu sange rosu care apare dupa scaun si lasa urme pe vasul de
toaleta sau lenjerie: se datoreaza cel mai frecvent unor hemoroizi sau
unei fisuri anale;
- dara de sange de pe fecalele de consistenta normala: este cel mai frecvent
data de un cancer de colon stang sau un polip de colon stang;
- durerea la defecatie urmata de sangerare cu sange proaspat: e asociata
cu fisura anala.

3. Examenul fizic general poate decela: un suflu abdominal (anevrism de

aorta), degete hipocratice [clubbing] (boala inflamatorie intestinala),
diaree (sangele creste motilitatea intestinala prin efect iritativ), semne de
anemie cronica sau acuta (paloare, tegumente diaforetice, tahicardie, hTA
etc.).
4. Tuseul rectal confirma diagnosticul de sindrom (sange pe degetul
explorator), putand in plus uneori sa deceleze leziunea (daca aceasta este
situata mai jos de 7-8 cm); durerea la examinare este asociata in general cu
fisura anala, prezenta unor granulatii pe mucoasa sugereaza o boala
inflamatorie rectocolonica, existenta unei mase tumorale dure si fixe ridica
suspiciunea unui cancer rectal. Lipsa sangelui la tuseu nu exclude HDI,
aceasta putand sa se manifeste ocult, situatie cand este evidentiata prin
testul Haemoult efectuat dupa 3 zile de regim special (se evita ingestia de
carne, spalatul pe dinti etc.). Deasemenea, nu trebuie uitata posibilitatea exteriorizarii prin hematochezie a unei HDS masive, diagnosticul diferential
fiind realizat prin montarea unei sonde de aspiratie si/sau efectuarea unei
EDS (endoscopie digestiva superioara).
5. Anuscopia vizualizeaza leziuni de la nivelul canalului anal (fisuri,
hemoroizi, cancer, polipi etc.).
6. Rectoscopia cu tub rigid sau, modern, rectosigmoidoscopia cu tub
flexibil pot identifica cancere sau polipi ale regiunii rectosigmoidiene, ulcere
rectale, hemoroizi, sau leziuni hemoragice difuze ale mucoasei (intalnite in
rectocolite sau tulburari hematologice).
In cazul opririi hemoragiei (spontan la 75% din pacienti), protocolul poate fi
completat cu urmatoareleinvestigatii:
7. Irigografia cu dublu contrast (cu insuflare de aer): acuratete de 90%;
nu evidentiaza insa unele leziuni (malformatii arterio-venoase etc.).
8. Colonoscopia precizeaza etiologia HDI la 30-40% din pacientii cu
irigografii negative; in plina sangerare intampina dificultati tehnice (blocare cu
cheaguri a canalului de aspiratie) si se insoteste de risc crescut de perforare
iatrogena a colonului.
9. Angiografia selectiva de AMI si/sau AMS reprezinta investigatia de
electie in caz de continuare a sangerarii, identificand locul sangerarii in 6080% din cazuri (cu conditia ca debitul sangerarii sa fie > 0,5 ml / min); poate
evidentia angiodisplazia rectocolonica.
10. Scintigrafia cu hematii marcate cu 99Tc (utila in cazul HDI cu debit al
sangerarii > 0,1 ml / min si sangerare continua, conditie dificila in contextul

obisnuit intermitent al HDI): sensibilitate de 50%; la pacientii cu hemoragie

activa se recomanda efectuarea scintigrafiei anterior de angiografie.
11. Laparotomia exploratorie reprezinta ultima solutie diagnostica in
cazurile in care nici una din celelalte metode nu a putut evidentia leziunea;
deasemenea, este recomandata ca prim gest diagnostic in caz de sangerare
masiva (in care nu este timp de pierdut), combinandu-se cu lavaj si
colonoscopie si/sau enteroscopie (push enteroscopy) pe masa de operatie.
III. TRATAMENT

oprirea HDI in 80% din cazuri.

1. Masuri de resuscitare si reechilibrare

2. Corectarea tulburarilor de coagulare
3. Administrare de vasopresina: rata de succes mare (90%) in sangerarile
diverticulare; poate fi urmata de resangerare.
4. Embolizare arteriografica cu Gelfoam sau spirale metalice (trebuie precizie
a executiei, pentru a nu afecta si vascularizatia altor segmente decat cel
bolnav cu producere de ischemie intestinala iatrogena): indicata mai ales la
pacientii cu sangerari prin diverticuli colonici care nu sunt candidati pentru
chirurgie si au prezentat esec al terapiei cu vasopresina (uneori irigografia cu
bariu poate determina oprirea sangerarii prin tamponarea exercitata la
nivelul sursei).
5. Tratament endoscopic, prin electrocoagulare sau laserterapie (are
avantajul ca penetreaza peretele pe 3-4 mm, putand trata si leziuni
submucoase, ceea ce o face utila in caz de malformatii arterio-venoase,
polipi etc.).
6. Tratament hormonal (estrogen singur sau asociat cu progesteron): util in
tratamentul malformatiilor arteriovenoase insotite de contraindicatie a
chirurgiei (boli asociate).
7. Tratament chiurgical, indicat in urmatoarele situatii:
- hemoragie care nu se opreste prin alte modalitati terapeutice;

- substrat neoplazic al hemoragiei;

- imposibilitate a decelarii sursei hemoragiei prin alte mijloace: trebuie
explorare intraoperatorie amanuntita a stomacului, duodenului si
intestinului, cautandu-se un eventual diverticul Meckel, o boala Crohn sau
alte leziuni (inflamatorii, maligne sau ischemice); este citata chiar si
posibilitatea realizarii de colectomie totala oarba in cazurile, putine la
numar, in care nu se deceleaza nici o sursa de sangerare (chiar si prin
asocierea unei endoscopii ghidate intraoperator) iar bolnavul continua sa
sangereze.
C. HEMORAGIA INTRAPERITONEALA (HEMOPERITONEUL)
Este determinata de prezenta sangelui in cavitatea peritoneala si se
manifesta prin semne de hemoragie interna sisemne de iritatie peritoneala.
I. CLASIFICARE
Hemoragii intraperitoneale traumatice, produse de :
- ruptura de organe normale: organe parenchimatoase (splina, ficat, rinichi,
pancreas) ruptura intr-un timp sau in 2
timpi;
epiploon, mezouri;
vase mari;
- ruptura pe organe patologice (splenomegalie,
vasculare, anevrisme);

hepatomegalie,

tumori

- ruptura pe anomalii congenitale;

- iatrogene (traumatisme diagnostice sau terapeutice: punctii, interventii
chirurgicale etc.).
Hemoragii intraperitoneale netraumatice:
- origine genitala: sarcina ectopica (90%), chist ovarian hematic rupt,
hematosalpinx eclatat, noduli fibromatosi ulcerati etc.;
- alte origini: noduli de regenerare sau tumori hepatice (adenom etc.);
tumori abdominale bine vascularizate;
purpura abdominala anafilactoida (Henoch-Schnlein);

ruptura spontana de splina;

efractia vasculara de vecinatate din cursul pancreatitei acute
etc..
II. DIAGNOSTIC
Tabloul clinic este foarte variat, depinzand de mai multi factori:
etiologia hemoragiei;
cantitatea de sange din abdomen;
leziunile (in caz de traumatism) sau patologia asociata;
statusul biologic al pacientului;
varsta pacientului.
Diagnosticul este stabilit dupa parcurgerea urmatoarelor secvente:
1. Anamneza poate sugera etiologia si forma clinica a hemoragiei
intraperitoneale (mai ales in cazurile netraumatice), prin caracteristicile
istoricului bolii (exemplu: femeie care dupa o perioada amenoreica de 6-8
saptamani prezinta pierderi sangvine neregulate de aspect negricios sau
sepia insotite de dureri abdominale sugereaza o sarcina extrauterina etc.)
si modalitatea de debut (insidios sau brusc).
2. Examenul fizic are doua obiective:
- stabilirea diagnosticului de sindrom, pe baza simptomelor si semnelor
clinice de iritatie peritoneala si de anemie posthemoragica acuta sau
cronica (in functie de debutul sangerarii);
- orientarea etiologica.
Simptome:
- dureri abdominale initial localizate in zona viscerului implicat (hipocondrul stang in rupturile de
splina, etajul abdominal inferior in etiologia genitala etc.) si ulterior difuzate in intregul abdomen,
insotite de consecinte ale iritatiei peritoneale (greata, varsaturi, scaune diareice) si iradieri ce
sugereaza iritatia diafragmatica (durerea in umar = semnul Kehr);
- in sangerari mici: debut insidios cu dureri moderate si alaturarea unor simptome ne specifice
date de acumularea sangelui in fundul de sac Douglas (polakiurie, disurie, tenesme rectale),
subfebrilitati vesperale etc.;

- senzatie lipotimica (initial ortostatica), astenie fizica etc..

Semne (depind de etiologia sangerarii, cantitatea de sange pierduta, ritmul sangerarii si reactivitatea
organismului determinata de statusul biologic, varsta, valoarea initiala a hemoglobinemiei):
- hemoragii mari tegumente palide, transpirate, puls tahicardic si filiform, TA sistolica scazuta, abdomen
destins, dureros la palpare, cu matitate deplasabila, semn al valului prezent, eventual echimoze;
- hemoragii medii si mici rasunet local (predominant) si general (semne mai reduse si mai greu de
interpretat): abdomen dureros la palpare (initial in zona viscerului care sangereaza), cu hemodinamica
initial normala (autoreglare care functioneaza mai ales la tineri) sau eventual prezentand o pensare a
presiunii arteriale sistolic-diastolice (semn de soc compensat); diagnostic diferential dificil cu alte cauze
de iritatie peritoneala (posibil adesea numai intraoperator).

3. Tactul rectal (poate ajuta mai ales in hemoragiile mici si medii, aratand
un fund de sac Douglas plin, sensibil vezi tipatul Douglas-ului din sarcina
ectopica rupta) si tactul vaginal (poate diagnostica cele mai frecvente doua
cauze de hemoragie intraperitoneala netraumatica: sarcina ectopica si
chistul hematic de ovar).
4. Diagnosticul paraclinic:
- punctia abdominala (posibil de executat in toate cele patru cadrane
abdominale la nivelul fosei iliace sau al hipocondrului cu preferinta pentru
fosa iliaca stanga datorita situarii colonului descendent mai departe de acul de
punctie) sau punctia fundului de sac Douglas (examen mai simplu si mai fiabil,
practicat la femei): in cazul evidentierii prezentei sangelui (indiferent de
viscerul lezat, sangele se acumuleaza in principal in fosele iliace si Douglas
datorita particularitatilor jgheaburilor peritoneale) se pune diagnosticul de
certitudine (acuratetea metodei este insa numai de60-70%, o punctie negativa
neinfirmand prezenta sangelui in peritoneu);
- lavajul peritoneal (decelarea sangelui in cavitatea peritoneala cu o
sensibilitate de 94-98% justifica preferarea lui fata de punctia simpla):
minusurile metodei sunt reprezentate de lipsa de specificitate (nu afirma
sursa sangerarii) si posibilitatile reduse de diagnostic al leziunilor
retroperitoneale;

PARAMETRI DE EVALUARE A LAVAJULUI PERITONEAL

POZITIV

INTERMEDIAR

NEGA

20 ml sange ( 10 ml la copil) care

aspect rozat al aspiratului simplu:

aspect clar:

se exteriorizeaza pe cateter ina-

- 50.000-100.000 hematii/mm3

- < 50.000 hematii/m

inte de introducerea serului:

- 100-500 leucocite/mm3

- 100 leucocite/mm3

- amilaze 75-175 u/dl

- amilaze < 75 u/dl

- 100.000 hematii/mm3
- 500 leucocite/mm3
- amilaze 175 u/dl

bacterii (coloratie Gram)

bila (macroscopic sau prin determinarea biochimica a continutului de bilirubina)
particule de alimente (macroscopic)

- examene de laborator: hemograma (numar

mentiunea
ca
primele
rezultate
sunt
hemoconcentratie);

eritrocitar, Hb, Hc,

adesea
alterate

cu
de

- radiografia abdominala simpla (daca bolnavul poate sta in ortostatism): sugereaza

diagnosticul
de
hemoragie
intraperitoneala
prin semne
indirecte (fracturi costale in zona rebordului stang, ascensionarea
hemidiafragmului stang ambele sugereaza ruptura splenica)
sau directe (umbra splenica marita, diminuarea transparentei abdominale
etc.);
- ultrasonografia: deceleaza prezenta lichidului intraperitoneal, uneori putand
evidentia si cauza sangerarii (ruptura de viscer parenchimatos, chist
ovarian rupt, sarcina extrauterina etc.); poate fi efectuata la camera de
garda (rapid);
- tomodensitometria reprezinta investigatia cea mai precisa, identificand
sursa sangerarii atunci cand aceasta este la nivelul unui organ
parenchimatos sau al unui vas mare; necesita echilibrare hemodinamica
prealabila a bolnavului examinat;

- arteriografia selectiva identifica sursa sangerarii (foarte utila in cazul hematoamelor retroperitoneale);
- laparoscopia diagnostica: utila la pacientii stabili hemodinamic, in anumite
cazuri (chisturi hematice de ovar, sarcini extrauterine sau chiar cazuri
selectionate de rupturi splenice, hepatice etc.) putand fi transformata pe
loc intr-o metoda terapeutica.
Cel mai important criteriu privind timpul acordat examinarilor
paraclinice este cel hemodinamic (acesta poate evolua in orice
moment spre decompensare!).
Bolnavii cu hemoragie intraperitoneala pot fi incadrati in trei mari categorii (fiecare cu
indicatii precise ale mijloacelor diagnostice si terapeutice):
bolnavi cu tablou clinic clar, aflati in colaps sau soc hemoragic: laparotomie de urgenta;
bolnavi la care predomina tabloul de iritatie peritoneala, hemodinamica fiind buna:
diagnostic diferential dificil cu alte cauze de abdomen acut (perforatie de organ
cavitar, pancreatita acuta, infarct mezenteric), diagnostiul fiind pus in cadrul unui
context mai larg (varsta, antecedente etc.); caracterul de urgenta impune selectarea
investigatiilor paraclinice cu cea mai mare densitate informativa intr-un timp scurt
(examene de laborator, radiografie abdominala simpla, ultrasonografie etc.);
bolnavi cu hemoperitoneu mic, distilant (sursa mica sau tamponata de organism):
tabloul clinic nespecific (distensie abdominala, anemie moderata, subfebrilitate etc.)
nu permite stabilirea diagnosticului decat in urma examinarilor repetate insotite de
investigatii paraclinice.

III. TRATAMENT
1. Tratament medical initial, de resuscitare si reechilibrare.
2. Tratament chirurgical: rezolva cauza sangerarii.
http://www.scritub.com/medicina/HEMORAGII-DIGESTIVE21137.php
http://documents.tips/documents/hemoragia-digestiva-inferioara.html
http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=284
http://www.romedic.ro/hemoragiile-digestive-inferioare