str. ........................................................... nr. ........ bloc. .......... scara. ...... etaj ...... ap. ......... judet/sector ........................... telefon ............................ act identitate ..............seria .................. nr. ............................ C N P. .................................................. eliberat de ........................................... la data .............................. Prin prezenta, declar ca am luat la cunstinta regulile privind protectia maternitatii la locul de munca, din Regulamentul Intern, conform OUG 96/2003.