DIABETUL I SARCINA

DR Trnovanu Mihaela Camelia

Diabetul zaharat (DZ) este asociat la 2 -10% din sarcini, cel preexistent
sarcinii tip1 -0,27% i tip 2 -0,10%. Prevalena este n cretere. DZ
pregestaional 10%, DG 90%.

Definiie diabetul gestaional (DG) reprezint orice grad de

intoleran la glucoz depistat prima dat pe parcursul sarcinii.

Clasificare
Diabet tip 1 insulinodependent (diabetul juvenil) caracterizat prin
distrucia celulelor pancreatice prin procese autoimune, majoritatea
dg sub 25 ani.
Diabet tip 2 non-insulinodependent, caracterizat prin creterea
rezistenei la insulin n esuturile periferice i deficit de secreie a
insulinei n celulele , este asociat cu predispoziie familial, creterea
vrstei, obezitatea i lipsa de exerciiu fizic.
Alte tipuri specifice de diabet include tipuri de variate etiologii,
incluznd defect genetic al funciei celulelor , paciente cu
pancreatit, fibroz chistic, disfuncii pancreatice asociate cu alte
endocrinopatii precum acromegalia sau alte cauzate de medicamente,
substane chimice, infecii.
DG aceste femei au homeostazie normal a glucozei n prima
jumtate a sarcinii i manifest deficien insulinic relativ cu
hiperglicemie n a doua jumtate, cu remisiune dup natere.

Fiziopatologia DG
- n sarcina precoce glicemia scade prin scderea produciei
endogene i exist o senzitivitate crescut la insulin de cauz
necunoscut
- la sfritul trim I senzitivitatea la insulin scade, iar n trim III
utilizarea glucozei mediat de insulin scade cu aproximativ
50% i 40% la obeze
Creterea rezistenei la insulin se datoreaz:
creterii plasmatice a concentraiei HPL, PRL,
cortizolului i Pg
un mecanism intermediar creterea citokinelor inflamatorii,
TNF (creterea concentraiei TNF este cel mai bun
predictor al rezistenei la insulin n sarcin
independent de ICM)
disfuncia celulelor pancreatice , mecanism neclar,
rspunsul iniial la creterea rezistenei la insulin este
expansiunea masei celulelor urmat apoi de apoptoza
crescut a caestor celule

Fiziopatologie macrosomie fetal

Hiperglicemie matern
hiperglicemie fetal
hiperplazie celule pancreatice fetale
hiperinsulinemie
fetal
macrosomie, organomegalie, policitemie,
hipoglicemie, detresa respiratorie
icter

Policitemia Hb >20g% i Ht >65%- hiperglicemia este un puternic

stimulator al eritropoetinei fetale, netratat determin sludge,
ischemie, infarct al organelor vitale incluznd rinichii i SNC.

Risc de a dezvolta DG
Nu au risc vrsta sub 25 ani
- greutate normal nainte de sarcin
- fr istoric de moarte subit intrauterin
- fr rude grad Icu diabet
Au risc crescut etnia
- vrsta matern 37 ani
- greutate nainte de sarcin >80kg sau IMC >25kg/m
- HTA
- colesterol ridicat, HDL < 35mg/dl, TG > 250mg/dl
- copii peste 4000g/polihidramnios
- DG n sarcina anterioar
- HbA1C 5,7%
- PCOS
- activitate fizic sczut

Screening pentru DG
- n populaia general la 24-28 spt
- ghidurile susin testarea populaiei cu risc crescut de la luare
n eviden
- teste de screening: TTGO (nu exist consens 75/100g
glucoz), glicozuria, HbA1C, fructozamine
- screening cu 75mg criterii de dg DG: glicemie a jeun
92mg/dl, la 1h 180mg/dl la 2h 153mg/dl, minim 1 din valori
anormal
- criterii standard de DZ tip 2 sunt glicemie a jeun 126mg/dl,
la 2h glicemia 200mg/dl (dup 75mg), HbA1C 6,5%

Suspiciune clinic DG
- IFU mai mare dect VG (macrosomie, polihidramnios)
- palpare uter uterul plin de copil
- ecografic CA mult peste VG, peste percentila 90
- ecografic gelatina Wharton cordon ombilical

DZ prexistent ngrijiri nainte de sarcin

Controlul deficitar al glicemiei - trecerea glucozei n exces i a corpilor
cetonici transplacentar n primele 8 spt
de sarcin determin malformaii fetale
La aceste paciente este necesar planificarea
sarcinii cu reglarea unei glicemii optime 3 -6 luni
nainte de concepie. Target-ul: glicemie nainte
de mas 60-119mg/dl, postprandial110-149mg/dl i A1C 4-6%.
Alte deziderate meninere greutate corporal limite normale
- mbuntire diet i exerciii fizice
- efectuare consult preconcepional glicemie, A1C
- TA
- boal cardiac
- afectare rinichi, ochi
- afectare neurologic
- DZ tip 1 fc. tiroidian
Revizuire medicaie (CI sarcin statine, antidiabetice orale, inhibitoriACE)

Efectele sarcinii asupra DZ preexistent

Nefropatia diabetic
- necesar evaluare proteinurie/24h i clearance
creatinin; DZ vechi proteinuria va crete, dar
clearanceul creatininei se menine normal fr progresia nefropatiei
Prognosticul sarcinii este destul de bun cu 50%, nateri premature ns
i RCIU 15%. Preeclampsia este prezent 50%, iar op cezarian 70%.
Aceste riscuri le au pacientele cu creatinin seric 1,5mg/dl i
proteinurie 3g/24h.
Alte efecte ale sarcinii asupra diabetului
- cretere doz de insulin pe msur ce sarcina se apropie de termen
cel puin x2.
- hipoglicemia este mai frecvent
- risc de cetoacidoz n hiperemez, infecii, tocoliz i corticoterapie
- retinopatia complicaie 17% la pacientele dg sub 30 ani cu boal de cel
puin 5 ani, dup 15 ani prevalena 90% cu 2 faze neproliferativ i
proliferativ; influenat i de controlul metabolic i asocierea HTA
- sarcina ar putea accentua neuropatia, dar studii recente arat c
paritatea nu influeneaz neuropatia autonom

Odat diagnosticat DG se impune

eliminare grsimi animale din diet cu normalizare glicemie
crescut n 2-3 spt
alimentaie cu nutrieni deni, cu calorii puine, cereale integrale,
vegetale
activitatea fizic restzabilete senitivitatea la insulin i leptin
optimizare aport de vit D 50-80ng/ml cu mbuntire
senzitivitate la insulin
minimalizare alimente procesate care necesit exces de insulin
pentru metabolizare
reducere aport zahr inclusiv din fructe, evitare sucuri de fructe
meninere zilnic aport de grsimi eseniale inclusiv ulei de pete

Managementul DG n sarcin
- dac nu se scade glicemia cu diet i
exerciiu fizic se instituie tratamentul cu
insulin
- terapia cu insulin se ia de asemenea n
consideraie dac exist dovezi ecografice
de macrosomie fetal
- se poate lua n consideraie trat. cu
Metformin cnd rezistena la insulin este
principala problem
- dac avem un control bun al glicemiei
sarcina poate fi lsat pn la 40 spt i
sarcina poste fi urmrit ca una cu risc
sczut
- trebuie refcut TTGO la 6 spt postpartum
(75/100mg glucoz)

Dieta 50-60% carbohidrai, 20% proteine, 20-30%

grsimi din care sub 10% grsimi saturate, pn
la 10% acizi grai polinesaturai.

Managemetul diabetului n sarcin

Antidiabeticele orale utilizate la PCOS i DG sunt
sigure i adesea eficiente metformin, se pare c
scade rata avortului, efecte similare privind PE,
malformaii i greutate la natere cu lotul control.
Poate fi administrat n DZ tip2 i DG insulin n
siguran.
Insulina n trim I trebuie redus fa de sarcin, se
crete n trim II i III, iarn ultima lun se scade
necesarul cu 20-30% pentru a permite transferul
de la mam la ft.
Hipoglicemia risc mai ales la 10-15 spt prin
creterea estrogenilor, scderea aportului de
carbohidrai prin grea i vrsturi, tratament
agresiv cnd se prezint prima dat la medic.
Cetoacidoza rar pe sarcin 1-2%, determin deces
matern 5-15%, deces fetal 9%.

Supraveghere fetal
- este necesar luarea n eviden precoce cu datarea sarcinii i
stabilirea viabilitii (rat mare de avort)
- screening 11-13 spt, morfologie trim II cu atenie la cord i marile
vase.
- n trim III evaluare cretere fetal, creterea rapid se asociaz cu
risc mare de mortalitate
- apreciere stare de bine fetal: MF, CTG, profil biofizic, Doppler AO
- controlul glicemiei materne cteva ore nainte de natere este crucial
pentru a reduce riscul de hipoglicemie fetal
- moarte intrauterin DZ tip1 -25,8/1000 nateri, tip2 -29,2/1000 nateri
- deces perinatal tip1 -13,7/1000 nateri, tip2 -32,3/1000 nateri
- deces neonatal tip1 -9,6/1000 nateri, tip2 9,5/1000 nateri

Riscuri materne i fetale DG

Riscul mamei 30-60% de a dezvolta DZ tip 2 la 10-20 ani dup
sarcin.
Complicaii materne n sarcin hipertensiune 30%, preeclampsie
- infecii urinare i vaginale
- probabilitate mare de natere prin
cezarian 60%
- leziuni canal moale natere, hemoragie

Riscul ftului de a dezvolta obezitate i DZ tip 2.

Complicaii fetale macrosomia, hipertrofie cardiac fetal,distocie
- hipoglicemia neonatal, policitemia,
hiperbilirubinemia, hipocalcemie
- sdr detres respiratorie
- mortalitate perinatal crescut
- malf. congenitale DZ preexistent necontrolat
- avort 28%, NP

Cardiomiopatia neonatal n DZ matern

- cardiomiopatie hipertrofic asimetric
- mecanismul nu este clar hiperinsulinemie?
- prevalena nu este corelat cu gradul de control al diabetului
- prognostic bun se rezolv n cteva luni
- digitalina i alte ageni inotropi contraindicat

ngroare asimetric sept

interventricular, cardiomiopatie
hipertrofic, stenoz subaortic

Naterea de obicei cu 1-2 spt nainte de termen

Se discut cu echipa de supraveghere a sarcinii cnd este
momentul i despre modul de natere, funcie de urmtorii
factori: - glicemie
- TA
- funcie renal
- complicaii DZ survenite
- cantitate LA, CTG test non-stress, MF

Se pune problema riscului de deces intrauterin

i evitarea traumatismelor determinate de
mrimea ftului.
La naterea natural la debut travaliu necesarul de insulin
scade i nu se va adm insulin 24-72 ore dup natere. Se
testeaz glicemia la fiecare 4h.
Dup tiere cordon ombilical se sisteaz adm de insulin. Nu se
testez glicemia nou-nscut imediat prentru c va iei mic ( i
la cei din mame nediabetice poate fi sczut primele 2 ore), de
aceea se recolteaz dup al doilea supt.

Distocia de umeri
Cnd dup expulzie cap umerii nu
se vd deloc
Cnd umerii nu se nasc urmtoare
2 contracii dup cap

Manevre efectuate
1. Flexia accentuat genunchi
pe abdomen
2. Naterea n poziie
genupectoral crete
capacitatea pelvisului cu 30%

3. Apsare suprasimfizar pentru a ajuta expulzie

umr anterior
4. Manevra Rubin abducia ambilor umeri prin
apsare umr anterior
5. Manevra Wood rotaie umr posterior
6. ncercare de extracie umr posterior

Manevra Rubin

Manevra Wood

Complicaii distocie umeri

- fractur clavicul
- fractur humerus
- hipoxie fetal dup 4-5 min
leziuni hipoxice ireversibile
- leziuni de plex brahial cea mai
frecvent Erb-Duchenne prin
implicare nervi C5-C6

Dup natere
- unele mame au un control mai bun al glicemiei n primele spt dup
natere.
- nu este prediactibil variaia glicemiei, de aceea trebuie verificat des
pentru adaptarea dozei de insulin.
- pentru DG se controleaz glicemia primele zile pentru c nu mai este
necesar insulina dac aceasta s-a administrat.
- dup natere hipoglicemia este un adevrat pericol, mai ales dac se
adug i lipsa de odihn

- alptatul face un pic mai dificil controlul glicemiei (se indic o

gustare nainte de alptat, hidratare bun); alptatul ajut la
pierderea kg depuse n sarcin, dar nu trebuie pierdute prea
repede; pot fi utilizate pe alptare i antidiabetice orale la sfatul
medicului (glyburide, glipizide, metformin trec puin n laptele
matern); necesar caloric 25kcal/kg/zi fr alptare, 27-30kcal/kg/zi
cu alptare, recomandat alptare exclusiv la sn 6 luni scade
risc obezitate i DZ tip 2 la copil precum iefect protectiv dezv
autoimunitate celule
- avnd n vedere riscul de a dezvolta DZ tip 2 dup DG se
recomand verificare glicemie la fiecare 1-3 ani.

Important pe sarcin cu DZ prexistent sau DG

planul de mese pe sarcin
ct de des trebuie testat glicemia (n general 8x/zi)
stabilire un plan de medicaie, ce trebuie ajustat pe sarcin
plan de exerciii fizice n timpul sarcinii, component cheie
(mersul pe jos, aerobic uor, nnot, aerobic n ap)
n managerierea sarcinii lucru n echip,
diabetolog specializat n ngrijire gravide,
obstetrician, dietetician, neonatalog.
liderul echipei de meninere a sntii este chiar pacienta
target glicemie: preprandial i peste noapte 60-99mg/dl,
postprandial 100-129mg/dl (la 1-2h de la nceputul mesei cnd
este peak-ul glicemiei la diabetici), A1C sub 6%; DG preprandial
96mg/dl postprandial 120mg/dl
necesar de insulin crete pe sarcin mai ales n ultimele 3 luni
necesar de calorii trebuie crescut doar cu 300 cal/zi

V mulumesc!