Sunteți pe pagina 1din 61

DIABETUL ZAHARAT

Muresan casat. Ciobarca Daniela,


Nutritia si Calitatea Vietii, an II

STRUCTURA GENERALA

INTRODUCERE definirea subiectului, enuntarea


planului tematic general, expunere obiective

CUPRINS intregul continut de predare, structurat pe


subcapitole; contine si un episod de rezolvare de
probleme (studiu de caz) pentru a spori gradul de
comprehensiune al studentilor; posibilitatea de a
cunoaste, de catre profesor, progresul obtinut de
studenti la finalul etapei de instruire

INCHEIERE recapitulare sumara a noilor informatii,


solicitare feed-back; oferire surse de informatii

PLAN CURS

Definitie. Generalitati.
Epidemiologie
Clasificare
Screening si diagnostic
Etiopatogenie
Tablou clinic
Investigatii paraclinice
Tratament
Evolutie, complicatii
Bibliografie selectiva

OBIECTIVE

dobandirea de informatii privind epidemiologia,


fiziopatologia si factorii de risc ai DZ
recunoasterea tipurilor de DZ
explicarea principiilor regimului alimentar in
DZ 1 si 2
Cunoasterea masurilor de preventie a DZ
insusirea schemelor de tratament ale DZ:
principiile insulinoterapiei si medicatia orala
antidiabetica
identificarea complicatiilor DZ acute si cronice

Definitie

DIABETUL ZAHARAT = grup de tulburari


metabolice care au in comun cresterea glicemiei

Cauze:
Scaderea secretiei de insulina
Insulinorezistenta (reducerea sensibilitatii la
insulina)

Secundar hiperglicemiei apar perturbari ale


metabolismului lipidic si protidic

EPIDEMIOLOGIE IN LUME

International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas, 6th edn.Brussels, Belgium: International Diabetes Federation,
2013.http://www.idf.org/diabetesatlas

EPIDEMIOLOGIE IN
ROMANIA

800.000 pacienti inregistrati in 2011


toti atatia necunoscuti
64.000 de noi cazuri anual
Federatia Internationala de Diabet
estimeaza pentru Romania un numar de
1.708.700 cazuri de diabet in 2030

Federatia Asociatiilor de Diabet din Romania: fadr.ro

COSTURI DIABET ZAHARAT

International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas, 6th edn.Brussels, Belgium: International Diabetes Federation,
2013.http://www.idf.org/diabetesatlas

CLASIFICARE DIABET
ZAHARAT
Diabet zaharat tip 1
autoimun
idiopatic

Diabet zaharat tip 2


cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit relativ
de insulin
cu predominana deficitului secretor asociat cu
insulinorezisten

Diabet gestational (cu debut sau diagnosticat in timpul sarcinii)

Diabet zaharat secundar

DIABET ZAHARAT SECUNDAR

Cauze

Deficit genetic al functiei celulei beta (MODY)


Defecte genetice ale actiunii insulinei
(insulinorezistenta tip A)
Afectiuni ale pancreasului exocrin (pancreatita
cronica, fibroza chistica etc)
Endocrinopatii (sdr. Cushing, acromegalie etc)
Droguri sau substante chimice (corticosteroizi,
interferon etc)

SCREENING DIABET ZAHARAT


Persoane cu:
- antecedente heredocolaterale de DZ
- obezitate, in special centrala
- istoric de DZ gestational sau macrosomie
- varsta peste 50 ani
- dislipidemie

(TG > 250 mg/dl; HDL <40 mg/dl barbati si <50 mg/dl femei)

- afectare vasculara preexistenta

(coronariana, cerebrovasculara sau afectare periferica)

- hipertensiune sau sedentare


- boala ovarelor polichistice
- apartenenta grup etnic cu risc crescut de DZ

Screeningul se efectueaza prin determinarea glicemiei bazale din


plasma venoasa

DIAGNOSTIC DIABET ZAHARAT (ADA)

Caracteristici
clinice:

Poliurie

Polidipsie

Polifagie

Scadere
ponderala
inexplicabila

Valoare
glicemie
random
>200 mg/dl

PREDIABETUL

Anomalii ale tolerantei la glucoza:

1. glicemia preprandiala (a jeun) = sau


>100 mg/dl, dar <126 mg/dl
hiperglicemia preprandiala (IFG)
2. glicemia la 2 h dupa incarcarea cu
glucoza = sau > 140 mg/dl, dar <200
mg/dl
alterarea tolerantei la
glucoza (IGT)

ETIOPATOGENIA DZ TIP 1
DZ tip 1 (insulino-dependent) afecteaza intre 5-10%
dintre pacientii diabetici
- se presupune asocierea de factori de mediu si genetici
- agresiune auto-imuna directionata impotriva celulelor
beta
- incepe cu mult inaintea recunoasteriii clinice

DZ tip 1
- autoimun: tip A (> 90%)
- neimun (idiopatic): tip B (< 10 %)

American Diabetes Association: www.diabetes.org

PATOGENIA DZ TIP 1

DZ tip 1 autoimun
markerii distructiei imune: autoanticorpii anti-celule insulare
pancreatice, autoanticorpii anti-insulina, autoanticorpi GAD5 etc.
unul sau mai multi dintre acesti anticorpi sunt prezenti in 85-90%
dintre bolnavi
- susceptibilitate genetica: mutatii in structura genelor HLA, care
regleaza raspunsul imun al organismului

DZ tip 1 idiopatic
- cauze necunoscute
- distructia de celule beta

American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 28:S37-S42, 2005

DIABETUL ZAHARAT TIP 1 AUTOIMUN

Predispozitia genetica
Factori de mediu
Autoimunitatea

DISTRUCTIA CELULELOR BETA-PANCREATICE


American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 28:S37-S42, 2005

ETIOPATOGENIA DZ TIP 2

DZ tip 2 (non insulino-dependent) afecteaza intre 90-95%


dintre pacienti

- este asociat frecvent cu obezitatea, sedentarismul, HTA,


tulburari lipide
- este mai dificil de diagnosticat, deoarece hiperglicemia
creste gradual
- cauzele genetice care il determina sunt mai putin cunoscute,
desi ereditatea joaca un rol important
- risc mare de boala cardiovasculara

PATOGENIA DZ TIP 2

Mecanism patogenic:

INSULINOREZISTENTA SI SCADEREA SECRETIEI DE INSULINA

TABLOU CLINIC DZ TIP 1

scadere pana la disparitie a secretiei insulinice


tendinta la acidoza
necesita tratament insulinic
debut mai ales in copilarie sau la adultul clinic
polidipsie
scadere ponderala
sstenie, sacaderea fortei fizice si intelectuale
polidipsie
poliurie

TABLOU CLINIC DZ TIP 2

de regula, are insulinemie


nu are tendinta la acidoza
nu necesita, initial, tratament insulinic
apare mai ales dupa 40 de ani (dar si la varste
mult mai tinere)
60-90% dintre pacienti sunt actuali sau fosti
obezi
frecvent are istoric familial
polurie, polidipsie, polifagie
astenie, fatigabilitate

INVESTIGATII PARACLINICE

Glicemie plasmatica preprandiala =/> 126 mg/dl,


reconfirmata

Glicemie plasmatica la 2 ore dupa incarcarea cu glucoza


=/> 200 mg/dl

Glicemia recoltata intamplator > de 200 mg/dl, alaturi de


semne revelatoare pentru DZ

HbA1c =/> 6,5%

Glicozurie

TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT

Obiective generale:
echilibrare metabolica
control glicemic
prevenire complicatii
normalizare profil lipidic
monitorizare valori acid uric
monitorizare nivel hemoglobina glicozilata
monitorizare TA
controlul greutatii
Jurnalul Romn de Diabet. Nutriie i Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006: www.paulescu.ro

TINTE TERAPEUTICE IN DZ

glicemia a jeun <110 mg/dl


glicemia postprandiala <140 mg/dl
profilul glicemic al zilei (medie) <150 mg/dl
HbA1c < 6,5 7
TA <130/80 mm Hg
Colesterol seric < 175 mg/dl
LDL-colesterol < 100 mg/dl
HDL-colesterol > 40 mg/dl barbati si 50 mg/dl femei
Trigliceride < 150 mg/dl
IMC < 25 kg/mp

MIJLOACE DE TRATAMENT

Medicatia antidiabetica:
Insulina
Medicatia antidiabetica orala
Modificarea stilului de viata:
Dieta
Exercitiu fizic
Autocontrol glicemic

INSULINA

Hormonul indispensabil proceselor energetice


si anabolice ale organismului

Rol:
Stimuleaza glicogenogeneza (rol anabolizant)
Stimuleaza formare rezerve tesut adipos si
sinteza proteica
Permite intrarea glucozei in celule
Se opune degradarii rezervelor de tesut
adipos si formarii corpilor cetonici

INSULINA

International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas, 6th edn.Brussels, Belgium: International


Diabetes Federation, 2013.http://www.idf.org/diabetesatlas

INSULINA
INDICATIILE INSULINOTERAPIEI

De durata

DZ tip 1 cert (copii, adolescenti, tineri <30 ani)


DZ tip 1 la adulti si varstnici, de obicei dupa
incercarea tratamentului oral
DZ 2 tip agravat (80% > in 10 ani)
DZ subponderal sau cu scadere marcata in
greutate

INSULINA
INDICATIILE INSULINOTERAPIEI

Temporare:
DZ tip 2 cu glicemia la diagnostic > 300
mg/dl
DZ tip 2 complicat, cu infectii
Infarct miocardic acut, pancreatita acuta
DZ tip 2 pre-, intra- si post operator

CLASIFICARE INSULINE
DUPA MODUL DE ACTIUNE

Insuline care se administreaza prandial:


Durata scurta de actiune
Intrare rapida in actiune
Insuline premixate (actiune bifazica):
Combinatie de insuline prandiale + isophane
(protamina, incetineste actiunea insulinei)
Insuline bazale:
Durata intermediara de actiune
Durata lunga de actiune

NECESARUL INSULINIC

Necesarul de insulina este specific fiecarui pacient

Copii
0,5-1 u/kg corp/zi, cu un necesar de 1,2-1,6 la pubertate
(diferente intre sexe)

Adulti
0,5-0,8 u/kg corp/zi, dar dozele initiale pot fi de 1,5-2 u/kg
corp/zi
atat copiii, cat si adultii pot suporta variatii ale necesarului
insulinic in ambele sensuri
Dr. Rodica Perciun, Diabetul zaharat, ghid practic. Ed a 3-a rev. Editura Saeculum, Bucuresti 2012

SCHEME DE INSULINOTERAPIE

Conventionale:
1-3 injectii/zi (50-65% insulina bazala,
35-50% insulina prandiala)
Intensive:
injectii multiple (40-50% insulina bazala,
50-60% insulina prandiala)
pompe (perfuzia subcutanata continua a
insulinei - PSCl)

STILOUL DE INSULINA

LOCURI DE INJECTARE A
INSULINEI

POMPA DE INSULINA

EFECTE ADVERSE ALE INSULINOTERAPIEI

Hipoglicemie
Alergie la insulina
Insulinorezisten
Lipodistrofii
Abcese locale
Durere la locul injectrii
Tulburri de vedere reversibile
Edeme insulinice

REGIMUL ALIMENTAR IN DZ
TIP 1

glucide complexe, proteine si lipide

se impune o buna cunoastere a cantitatii si calitatii HC

persoane tinere - ratia calorica va fi adaptata proceselor


de crestere, exercitiului fizic, starilor fiziologice sau
patologice survenite

sunt necesare 3 mese principale/zi si 2 gustari (sau mai


multe daca intervine exercitiul fizic)

regimul insulinic va fi dublat de autocontrol

AUTOCONTROLUL GLICEMIC
IN DZ DE TIP 1

Determinari glicemice efectuate zilnic

control pre- si postprandial la 90-120


min si ori de cate ori se modifica orarul,
dozele insulinice sau alimentatia

Realizare profil glicemic cel putin


saptamanal (preprandial, postprandial si
la 3 dimineata)

TRATAMENTUL DZ TIP 2
Diet:
- adecvat caloric, de regula hipocaloric
- hipoglucidic, normoproteic, hiposodat i hipolipidic

Medicaie antidiabetic
orala
Insulin

Exerciiu fizic

Autocontrol

MEDICATIE ORALA - indicatii

glicemii sub 200-250 mg/dl neinsotite de


cetonurie

persoane cu DZ dezechilibrat, peste 40 de ani,


normo- sau supraponderale, la care dieta si
exercitiul fizic au esuat

DZ cunoscut, dar cu vechime sub 10 ani

DZ tip 2 indiferent de grupa de varsta

MEDICATIE ORALA - contraindicatii

DZ tip 1, gestational sau secundar (afectiuni severe ficat sau


pancreas)

orice persoana cu DZ tip 2 dezechilibrat care/cu:


urmeaza sa fie supusa unei interventii chirurgicale majore
prezinta o boala infectioasa severa, atac vascular sau infarct
miocardic
decompensari ale unor boli cronice cardiace, renale, digestive,
malnutritie

ori de cate ori alimentatia orala este compromisa

intoleranta digestiva sau fenomene alergice

CLASE DE MEDICAMENTE
1.

2.

3.

4.

sulfonilureice, meglitidine (sectretagogi) stimuleaza


secretia de insulina
Biguanide, tiazolidindione (glitazone) ameliorarea
raspunsului la insulina
Inhibitorii de alfaglucozidaza scad absorbtia de
glucoza la nivel intestinal
Medicamente care vizeaza:
Deficitul incretinic
Deficitul de amilina

MODUL DE ACTIUNE AL
ANTIDIABETICELOR ORALE

SULFONILUREICE

Mecansim de actiune:

- Efect hipoglicemiant prin stimularea secretiei de insulina la nivelul


celulelor betapancreatice
- Predispun la castig ponderal
- Pot fi asociate cu alet categorii de medicamente (insulina, biguanide,
inhibitori de alfaglucozidaza, tiazolidindione)
- Nu se asociaza meglitinidelor
- Pot conduce la hipoglicemii severe mai ales preparatele cu actiune
lunga, in cazul varstnicilor si in prezenta bolilor renale sau hepatice, in
asociere cu consumul de alcool, eu efort fizic excesiv sau in lipsa
meselor

BIGUANIDE

Mecanisme de actiune:
Scad glicemia prin reinstaurarea sensibilitatii la insulina proprie, endogena
Scad riscul trombotic
Amelioreaza profilul lipidic
Faciliteaza scaderea ponderala

Se administreaza persoanelor cu DZ normo- supraponderale

Nu se administreaza:
In afectiuni severe cardiace, renale, hepatice, hematologice, stari septicemice,
soc, consum cronic de alcool, intrucat determina acidoza lactica
Persoane cu deficit de B12 sau folati (cu sindrom anemic megaloblastic)
Persoane care vor fi supuse unui examen radiologic cu substanta de contrast

Administrarea cocncomitenta cu inhibitori de alfaglucozidaza sau fibre


alimentare conduce la scaderea eficientei biguanidelor

INHIBITORII DE
ALFAGLUCOZIDAZA

Mecanism de actiune:
Prelungirea procesului de digestie a glucidelor si
scaderea ratei de absorbtie a glucidelor la nivel intestinal

Pot fi asociati cu orice alt preparat antidiabetic, inclusiv


insulina

Precautii:
Asociere cu insulina sau medicatie care stimuleaza
secretia de insulina intrucat pot declansa hipoglicemii
In cazul suferintelor hepatice, renale sau intestinale
cronice

TIAZOLIDINDIONE
(GLITAZONE)

Mecanism de actiune:
Influenteaza sensibilitatea la insulina
Amelioreaza hiperinsulinismul, adipozitatea
periviscerala, HTA, dislipidemia, progresia procesului
aterosclerotic

Nu se administreaza in afectiuni hepatice, insuficienta


cardiaca sau retentie de fluide, afectiuni reno-vezicale

Se asociaza cu biguanidele sau alte grupe de


antidiabetice

REGIMUL ALIMENTAR IN DZ
TIP 2

In cazul pacientilor obezi, regimul alimentar va viza scaderea ponderala


in vederea:
Imbunatatirii echilibrului glicemic
Scaderea factorilor de risc cardiovascular
Cresterea sensibilitatii la insulina proprie

Dietele vor fi hipocalorice si vor fi insotite de exercitu fizic

Tratamentul hipoglicemiant oral este privit ca adjuvant al dietei

De regula, 3 mese/zi, indiferent daca se asociaza sau nu medicatie orala

Aportul caloric poate fi divizat in mai multe mese, secretia de insulina


fiind astfel mai putin solicitata

AUTOCONTROLUL IN DZ TIP
2

Efectuarea glicemiilor prin automonitorizare se va


face saptamanal (pre- si postprandial), ca si in orice
situatie neprevazuta

Peroanele cu DZ tip 2 care urmeaza tratament


insulinic vor efectua controale mai frecvent

Tinte glicemice:
- preprandial: 70-130 mg/dl
- postprandial: <160-180 mg/dl
- HbA1c: <6,5%

STUDIU DE CAZ

Pacient, in varsta de 46 de ani, fumator (un pachet/zi), obiceiuri


alimentare nesanatoase si mese nu foarte regulate, fara AHC
semnificative.
Glicemia a jeun: 210 mg/dl, la repetare 218 mg/dl
I s-a pus diagnostic de DZ tip 2, dar este nedumerit, spune ca nu are
simptome
La o chestionare mai atenta relateaza:
Polurie cu nicturie (pune acest lucru pe seama faptului ca lucreaza
pana tarziu si bea muta cafea)
Parestezii discrete la nivelul membrelor inferioare si tulburari de
dinamica sexuala (simptome puse pe seama oboselii si stresului)
Examen fizic: G = 102 kg; T = 175 cm, IMC = 33, TA = 146/88 mm Hg
Examen paraclinic: glicemie 224 mg/dl, colesterol total 210 mg/dl,
LDL-colesterol = 134 mg/dl, HDL-colesterol = 36 mg/dl, TG = 205
mg/dl, HbA1c= 9,4%, creatinina = 1,1 mg/dl

COMPLICATIILE DIABETULUI ZAHARAT


Complicatii acute
- Come hipo-, hiperglicemice

Complicatii cronice
Macrovasculare
- BCV si AVC: principala cauza de deces a bolnavilor de
diabet (65%)
Amputatii nontraumatice

Microvasculare
- retinopatie, nefropatie, neuropatie

COMPLICATIILE ACUTE ALE DZ

HIPERGLICEMIA
Producerea excesiva de glucoza de catre ficat
Cresterea glicemiei peste pragul renal duce la glicozurie si
poliurie

Hiperglicemia la tineri este consecinta scaderii dramatice a


secretiei de insulina, iar evolutia va fi rapida catre
cetoacidoza

Hiperglicemia in cazul DZ tip 2 este, de regula, consecinta


unui fenomen de lunga durata (ani); astfel se explica
toleranta destul de buna a unor valori glicemice de 200-300
mg/dl si saracia simptomelor

COMPLICATIILE ACUTE ALE DZ

CETOACIDOZA
Reflecta deficienta de insulina, fie in cazul debutului DZ
sau in cadrul unui dezechilibru metabolic acut

Acidocetoza diabetice conduce la perturbari grave ale


metabolismului glucidic, lipidic, protidic si hidroelectrolitic

Eliminarea corpilor cetonici si starea de cetoacidoza


reprezinta nevoia de insulina

Semne clinice:
- polidipsie, poliurie, scadere in greutate, tulburari de vedere,
deshidratare, greturi, vomismente, halena acetonemica,
tahicardie, TA scazuta, tulburari ale starii de cosntienta, coma

COMPLICATIILE ACUTE ALE


DZ
STARI SI COME HIPEROSMOLARE
- apar, de regula, pe fondul unor vechi dezechilibre
metabolice, cel mai adesea in cazul DZ tip 2
sunt declansate de accidente vasculare, episoade
infectioase sau chirurgicale sau anumite tratamente
medicamentoase

Starile hiperosmolare se caracterizeaza printr-o glicemie >


600 mg/dl, neinsotite de cetonurie sau stare acidotica, dar
cu tulburari electrolitice majore

Starile si comele hiperosmolare reprezinta urgente


metabolice

COMPLICATIILE ACUTE ALE


DZ

ACIDOZA LACTICA
apare la pacientii cu DZ cu dezechilibru
metabolic cronic, uneori tratat cu biguanide,
care asociaza boli cardiovasculare,
respiratorii, hematologice, renale sau
hepatice
se caracterizeaza printr-o stare acidotica
determinata de cresterea sanguina a
acidului lactic, nu a corpilor cetonici

COMPLICATIILE ACUTE ALE


DZ

HIPOGLICEMIA = scderea glicemiei <65 mg/dl (normal 70-110 mg/dl)

IMPORTANTA: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronic


posthipoglicemic

Factori favorizani:
supradozaj de insulin
cantitate sczut de glucide
ntrzierea ingestiei alimentare dup injecie
deficitul de secretie al hormonilor de contrareglare (glucagon,
catecolamine, cortizol)
efort fizic exagerat
ingestia de alcool
gastropareza diabetic

COMPLICATIILE ACUTE ALE


DZ

SEMNE CLINICE HIPOGLICEMIE


n funcie de severitate:
Uoar
Moderat
Sever

Uoar : transpiraii, tremor, dureri epigastrice, senzaie de


foame imperioas, cresterea TA

Moderat: usoara + cefalee, oboseal, diplopie

Sever: somnolen, dezorientare, agitaie, convulsii,


pierderea cunotinei (com)

COMPLICATIILE CRONICE
ALE DZ

imbatranirea vasculara precoce:


MACROANGIOPATIA
MICROANGIOPATIA
Boala macrovasculara:
boala arteriala cronica a membrelor pelvine
boala coronariana
boala vasculara cerebrala
HTA
Neuropatia diabetica (afectarea SNC si SNV)
Nefropatia diabetica
Retinopatia diabetica
Complicatii cutanate

Referinte
1.

Diabetul zaharat, ghid practic. Rodica Perciun. Bucuresti: Editura Saeculum, 2012

2.

Krauses Food, Nutrition & Diet Therapy, 2012

3.

4.

5.

Nicolae Hancu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Veresiu: Diabetul zaharat, nutritia si
bolile metabolice, Ed. Echinox, 2010
International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas, 6th edn.Brussels, Belgium:
International Diabetes Federation, 2013.http://www.idf.org/diabetesatlas
Jurnalul Romn de Diabet. Nutriie i Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006:
www.paulescu.ro

SFARSIT

OBIECTIVE SI SCOPURI DIDACTICE

Transmitere de informatii
Dobandire de cunostinte noi
Formarea de deprinderi intelectuale
Dezvoltare aptitudini clinice
Formarea de atitudini

SELECTAREA CONTINUTULUI DE
INVATAMANT

In functie de obiectivele prezentate

Forma cursului: centrata pe profesor si pe student

Se bazeaza pe rationamentul deductiv (axa


principala, studentul relationeaza conceptele) dar si
pe cel inductiv (prezentari de cazuri)

Informatiile sunt structurate; definitiile sunt urmate


se organizarea notiunilor de pe clase si subclase