Sunteți pe pagina 1din 101

SCOALA POSTLICEALA ,,VASILE ALECSANDRI

DOMENIUL:SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA


SPECIALIZAREA :ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE INVATAMANT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

COORDONATOR

ABSOLVENT

As pr Podosu Gabriela

Bratucu Florina

Buzau
2014

SCOALA POSTLICEALA ,,VASILE ALECSANDRI


DOMENIUL:SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA
SPECIALIZAREA :ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE INVATAMANT: ZI

INGRIJIREA PACIENTULUI
CU TBC PULMONAR

COORDONATOR

ABSOLVENT

As pr Podosu Gabriela

Bratucu Florina

Buzau
2014

Motto:
Sa avem seninatatea de a accepta
ceea ce nu poate fi schimbat, curajul
de a schimba ceea ce trebuie
schimbat si intelepciunea de a alege
intre aceste posibilitati

( Reiner)

CUPRINS

ARGUMENT

Am ales sa expun in aceasta lucrare subiectul in cauza, avand ca suport motivele:

primul motiv consta in implinirea dorintei de informare personala


corecta, bazandu-se si pe sintagma: un om informat este un om prevenit !
. De aceea doresc sa stiu exact simptomele, modurile de tratament si
profilaxia bolii;

al-doilea motiv este faptul ca am fost afectat de aceasta boala si orice individ
trebuie sa fie constient ca datorita viciilor, neglijentei sau indiferentei
contribuie la agravarea bolii si implicit la prelungirea duratei de vindecare si
a perioadei de convalescenta;
ultimul motiv ar fi acela al informarii societatii, lucrul acesta putand a reusi
doar in masura disponibilitatii celorlalti de a afla cat mai multe despre boala.

CAPITOLUL 1

ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR


1.1 INTRODUCERE
Respiraia este necesar att omului sntos ct i omului bolnav. A respira
este o necesitate a fiinei umane, care const n a capta oxigenul indispensabil vieii
celulare i a elimina dioxidul de carbon. Pentru satisfacerea acestei nevoi
organismul posed un aparat respirator, care permite inspiraria i expiraia aerului
prin cile respiratorii permeabile i o fiziologie respiratorie, circulaia aerului are
loc atunci cnd cile respiratorii sunt libere i micrile muchilor cutiei toracice i
a diafragmului realizeaz o presiune negativ n arborele respirator.
Totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor gazoase
dintre aerul atmosferei i organism constituie aparatul respirator.
Aparatul respirator cuprinde
- cile respiratorii,
- plmnii.
Cile respiratorii sunt reprezentate de:
- cavitatea nazal,
- faringe,
- laringe,
- trahee,
- bronhii.

1.2 CILE RESPIRATORII


1.2.1 CAVITATEA NAZAL

Reprezint primul segment al cilor respiratorii. Ea este situat sub baza


craniului i deasupra cavitii simetrice (fosele nazale) orientate anterior-posterior.
Comunic cu exteriorul prin nri i cu rinofaringele prin coane. Anterior fosele
nazae sunt protejate de piramida nazal. Vrful piramidei este situat sub osul
frontal se numete rdcina nasului.
Cavitatea nazal:
- este calea de trecere a aerului spre plmni,
- nclzete aerul ducndu-l ct mai aproape de temperatura
corpului,
- filtrez aerul.
1.2.2 FARINGELE

Este un conduct musculo-membranos, dispus de la baza craniului pn n


dreptul vertebrei C6 i este divizat n trei etaje:
- naso-faringe,
- buco-faringe,
- laringo-faringe.
Faringele are rolul de a separa cele dou ci - calea digestiv i cale
respiratorie.
1.2.3 LARINGELE
Este format din cartilage legate ntre ele prin ligamente i articulaii i are
form triunghiular. Baza laringelui este n sus i prin intermediul ei comunic cu
laringo-faringele printr-un orificiu care, la rndul lui, anterior este delimitat de
epiglot.
n structura sa intr un numr de trei cartige nepereche i patru cartilagii
pereche. Dintre acestea, cartilagiu tiroid este cel mai mare, fiind situat n regiunea
median i anterioar - mrul lui Adam.
n timpul deglutiiei, prin micarea laringelui, epiglota nchide intrarea n
laringe i dirijeaz lichidele i bolul alimentar ctre faringe.
Laringele conduce aerul ptruns n faringe ctre trahee. El este organul
principal al foneiei.
1.2.4 TRAHEEA
Este un tub cilindric de 10 - 12 centimetri, care continu laringele i este
format din 15 20 inele cartilaginoase incomplete posterior. Se ntinde de la
vertebra C6 pn la vertebra T4 unde se mparte n cele dou bronhii principale.
Are dou poriuni:
- cervical - care vine n contact cu esofagul (posterior) i cu traheea
(anterior),
- toracic - care este situat n mediastinul superior unde vine n
contact anterior cu arcul aorteri i ramurile sale i lateral cu
plmnii.
Traheea permite trecerea aerului ctre bronhii i plmni, continu procesul
de nclzire i de umidificare a aerului, proces nceput n fosele nazale.
1.2.5 BRONHIILE
La nivelul T4, traheea se divide n dou bronhii principale (dreapt i
stng), care ptrund n hilul pulmonar unde se ramific formnd arborele bronic.

ntre cele dou bronhii exist deosebiri


- cea dreapt este vertical, mai scurt (2,5 cm) i are un calibru mai
mare,
- cea stng are un traseu aproape orizontal i un calibru mai mic.
Structura bronhiilor principale este asemnntoare cu cea a traheei, format
din inele catilaginoase incomplete posterior.
Bronhiile principale mpreun cu formaiunile care ptrund i ies din
plmni (artere pulmonare, vene pulmonare, nervi pulmonari), alctuiesc pediculul
pulmonar care leag plmnul de mediastin. Acesta este un spaiu cuprins ntre
stern i coloana vertebral (n sens antero-posterior) i ntre orificiu superior al
toracelui i diafragm (n sens supero-inferior).
1.3 PLMNII

Fig. 2 Plmnii

Reprezint principalele organe ale respiraiei.


Sunt n numr de doi, ocup cavitatea toracic i sunt acoperii fiecare de
pleura visceral. Au form de jumtate de con, sunt aezai simetric n cavitatea
toracic, de o parte i alta a mediastinului i au o culoare care variaz n funcie de
vrst i de substanele depuse n esutul confunctiv (cenuiu negricios la fumtori
i roz la copii)
1.3.1 LOBULAIA
n greutate de 1100 1300 grame, cu o capacitate total de 4500 5000 cm,
au o consisten elastic care permite plmnului s urmeze micrile coastelor n
respiraie.
Faa extern a plmnului vine n contzact cu caostele i prezint nite
anuri adnci numite scinzuri care mparte plmnul n lobi. Plmnul drept are
dou scinzuri care formeaz trei lobi, n timp ce plmnul stng are o singur
scinzur care l mparte n doi lobi.

Faa intern a plmnului vine n contact cu mediastinul. Pe faa intern se


afl hilul plmnului pe unde intr i ies din plmni vasele, nervii i bronhia
principal.
Baza plmnului este concav i vine n contact cu diafragma.
1.3.2 STRUCTURA PLMNULUI
Plmnii sunt constituii din:
- arborele bronic,
- lobulii,
- ramificaiile vaselor pulmopnare limfatice
- nervii.
Toate cele enumerate mai sus sunt cuprinse n esutul conjuctiv.
1.3.3 ARBORELE BRONIC
Bronhia principal se mparte n bronhii lobare, n numr de trei pentru
plmnul drept i n numr de dou pentru plmnul stng.
Bronhiile lobare se divid la rndul lor n bronhii segmentare care asigur
aeraia segmentelor bronho-pulmonare, ele sunt uniti anatomice i patologice ale
plmnilor.
Plmnul drept are zece segmente iar cel stng nou segmente.
La rndul lor bronhiile segmentare se divid n bronhii lobare i apoi n
bronhiole respirstorii, care se termin n alveole pulmonare. Alveolelor pulmonare
au un perete extrem de subire adaptat schimburilor gazoase, nconjurat de o bogat
retea de capilare cu care formeaz bariera alveolo-capilar, la nivelul creie
schimburile de gaze au loc dintre alveole i snge.

1.3.4 VASCULARIZAIA PLMNULUI

Plmnul are dubl vascularizaie:


- vascularizaia nutritiv - este asigurat de arterele bronice, care
duce la plmni snge i oxigen. Ea face parte din marea
circulaie.,
- vascularizaia funcional - face parte din mica circulaie, este
asigurat de trunchiul pulmonar ce are originea n ventricolul drept
i duce la plmn snge ncrcat cu dioxid de carbon. Arterele
pulmonare se divid n ramuri care nsoesc ramificaiile arborelui
bronic pn la nivelul alveolelor unde formeaz reeaua capilar
perialveolar.,
1.3.5 PLEURA
Este format din dou foie seroase:
- una care cptuete pereii toracelui - pleura perietal
- una care acoper plmnul ptrunznd i n scizuri - pleura
visceral.
1.4 MECANICA RESPIRAIEI
Schimburile gazoase pulmonare se realizeaz datorit succesiunii ritmice cu
dou procedee:
- inspiraia,
- expiraia.

Procesul prin care se face circulaia alternativ a aerului ntre mediul extern
i alveolele pulmonare constituie ventilaia pulmonar.
1.4.1 INSPIRAIA
Este un proces activ catre const n contracia muchilor ionspiratori i are
drept rezultat creterea volumului cutiei toracice i consecutiv o crerltere a
volumului pulmonar. Creterea volumuli cutiei toracice se realizeaz ca o
consecin a creterii celor trei diametre:
- longitudinal,
- antero-posteror,
- transversal.

Creterea volumului pulmonar are loc prin ptrunderea aerului atmosferic


datorit presiunii negative existente n plmni, odat cu destinderea acestora
(concomitent cu cutia toracic) inspiraia forat are loc contracia muchilor
inspiratori accesorii ce contribuie la ridicarea suplimentar a coastelor.
1.4.2 EXPIRAIA
Este procesul n sens contrar inspiraiei prin care are loc revenirea la volum
iniial a cutiei tarocice i a plmnului, aceasta face ca o parte din aerul introdus
anterior s fie expulzat.
n condiii de repaos expiraia este un act pasiv i nu necesit contracia
musculaturii expiratorii. n timpul efortului i n anumite condiii patologice
expiraia devine activ, anumite grupe de muchi toracici micornd volumul cutiei
toracice.
Frecvena micrilor respiratorii n stare de repaos este de 16 respiraii pe
minut la brbai i de 18 respiraii pe minut la femei. Frecvena i amplitudinea
micrilor variaz n funcie de necesitile organismului n oxigen.

1.5 NOIUNI DE SEMIOLOGIE


1.5.1 SIMPTOME FUNCIONALE
Principalele tulburri funcionale provocate de o afeciune respiratorie sunt:
- dispneea,
- durerea toracic,
- tusea,
- expectoraia,
- hemoptizia,
- sughiul,
- tulburri ale vociii.
DISPNEEA - este dificultatea de a respira, bolnavul simte o sete de aer.

DUREREA TORACIC - se disting urmtoarele tipuri de dureri:


- atroce - n pneumotoraxul spontan,
- parechimatoase pulmonare - junghi n pneumonie,
- durere violent - din embolia pulmonar i gangrena pulmonar,
- dureri parietale - din fracturi i neoplasmul coastelor.
TUSEA este un act reflux sau voluntar care are ca drept rezultat expulzarea
violent a aerului i n unele cazuri a corpilor strini din cile respiratorii.
Tusea poate fi:
- uscat n - pleurite
- faza iniial a bronitelor acute sau n tuberculoza
pulmonar.
- umed n - supuraii bronice i pulmonare,
- pneumonii.
EXPECTORAIA - este procesul prin care se elimin produsele formate n cile
respiratorii.
Expectoraia are mai multe caractere de care trebuie s se in seama:
- cantitatea variabil,
- culoarea - n cancer bronho-pulmonar - roie gelatinoas,
- n infarctul pulmonar - negricioas,
- n tuberculoz - hemopatic
- miros - este fetid n abcesul pulmonar
Aspectele expectoraiei:
- mucoas - n bronita acut,
- n astmul bronic,

- purulent - n abcesul pulmonar,


- n tuberculoz,
- chist hidactic,
- muco-purulent - n dilataii bronice.
HEMOPTIZIA - este eliminarea pe gur a unei cantiti de snge provenit din cile
aeriene superioare. Sngele este curat, rou-vin, aerat-spumos.
Apre n - tuberculoza pulmonar,
- cancerul bronic,
- dilataia bronhiilor,
- stenoz mitral,
- infarctul pulmonar.
SUGHIUL este o contractare a diafragmului provocat de iritaia nervului
fonic.
Se ntlnete n - pleurezii,
- tumori pulmonare.
TULBURRI ALE VOCII poate fi - rguit,
- baritonal,
- nazonant.

Capitolul II .Tuberculoza pulmonara


Denumita boala secolului al-XIX-lea, secolul romantic, tuberculoza,
se spune ca provoaca stari euforice si are puteri afrodisiace. Nu putini scriitori sunt
aceia care au murit din cauza ei: Novalis, Shelley, Keats, Edgar Allan Poe, Franz
Kafka, Nicolae Balcescu, Alecu Russo, Iulia Hasdeu. Moartea vine la o varsta
relativ frageda, astfel rezultand si supranumele de moartea tineretii (de exemplu
Keats moare la doar 26 de ani, Carlova la 22 de ani, Kafka la 40 de ani) , George
Toparceanu afirmand: are de mult pentru poeti/ un fel de slabiciune..s-ar zice ca
anume/ ii place sa distruga ce-i mai de pret pe lume .
Considerand menirea poeziei aceea de a vorbi despre om, George
Toparceanu, in poezia numita Bacilul lui Koch din colectia Balade triste si
vesele , reuseste sa creioneze un portret original, interesant si nu in ultimul rand
real al acestei boli.
Descris drept cel mai mare dusman al speciei umane ,
acest vrajmas de moarte al genului uman
ataca si distruge in fiecare an
nu zece, nu o suta..ci mii si mii de vieti,
ci zeci de mii si sute de mii de tinereti
ca judecandu-l dupa ispravile lui crunte
si dupa lacomie, apare cat un munte!
, e mititel..dar rau! si unde-i multa lume acolo e si el , de orice abuz
profita - regia de tutunuri ii face mult rabat; / la bauturi spirtoase e cointeresat/ la
panda invizibil/ in lupta mare-a vietii e mic, dar e teribil , asa ca orice om
cuminte sa cugete mai des/ ca n-are nici o graba si nici un interes/ sa moara de
ftizie .
Nascut la 11 decembrie 1843, in Saxonia Inferioara, Robert Koch a demonstrat
inca din copilarie atractie pentru biologie, devenind astfel un cunoscutt
bacteriolog, lasand umanitatii descoperirea bacilului ce-i poarta numele.
In anul 1862 merge la Universitatea din Gattingen pentru a studia medicina. Aici il
are drept profesor pe Jacob Henle care in anul 1840 afirma ca ranile sunt infectate
de niste organisme parazite.
In anul 1866 merge la Berlin pentru aprofundarea cunostintelor in domeniul
chimiei, iar aici pe o perioada de 6 luni cat dureaza studiul va veni in contact cu
ideile lui Rudolf Virchow. In 1867 se stabileste la Rackwitz (provincia Posen),
unde trece examenul de Ofiter Medical Districtual.

In perioada 1872-1880 este ofiter al Districtului medical Wollstein, facand


primii pasi in dezvoltarea cercetarii stiintifice a organismelor care cauzeaza infectii.
Antraxul la vremea respectiva era foarte raspandit in districtul Wollstein, iar Koch
fara nici un ajutor banesc sau stiintific isi propune sa descopere cat mai multe despre
acest flagel. Laboratorul a fost casa sa, iar ca aparatura a avut un microscop daruit de
sotia sa, iar instrumentarul era procurat de el insusi.
Bacilul antraxului era descoperit de Pollender, Rayer si Davaine, insa Koch isi
propune sa demonstreze faptul ca acest bacil este de fapt agentul care produce boala.
In acest scop el inoculeaza la soareci extracte din splina animalelor bolnave, si
constata ca acestia mor, in timp ce la lotul injectat cu extracte de la animale
sanatoase soarecii traiesc. Experimentul confirma un fapt ce se banuia si anume ca
sangele animalelor infectate este capabil sa transfere boala la animalele sanatoase.
Koch nu este multumit cu acest rezultat, el vrea sa urmareasca daca bacilii care nu
vin in contact cu nici un tip de animal pot provoca boala. El cultiva acesti bacili pe
un mediu obtinut din umoarea apoasa a ochiului de bou. Prin studierea, cercetarea si
fotografierea acestui experiment, Koch inregistreaza multiplicarea bacililor si
observa care medii sunt prielnice dezvoltarii si care nu, de asemenea observa
producerea de spori care in anumite conditii nefavorabile cum ar fi lipsa de oxigen
rezista, iar atunci cand conditiile externe devin favorabile se retransforma in bacili
care pot reinfecta organismele sanatoase. Koch cultiva bacilii timp de cateva
generatii si observa ca acesti bacili isi pastreaza virulenta chiar si in lipsa oricarui
organism animal. Rezultatul acestei munci titanice Koch il prezinta in fata lui
Ferdinand Cohn profesor de botanica la Universitatea din Breslau si a colegului
acestuia profesorul Cohnheim, din cadrul disciplinei Anatomie Patologica la aceeasi
universitate. Amandoi profesorii sunt impresionati de munca si de rezultatele lui
Koch. In 1876, Cohn publica un articol, in jurnalul la care era editor, despre munca
lui Koch, articol prin care acesta din urma cunoaste faima si recunoasterea muncii
sale. Insa aceasta faima il motiveaza si mai mult , el continua sa lucreze la Wollstein
timp de 4 ani, timp in care descopera si imbunatateste metodele de fixare , colorare si
fotografiere a bacteriilor, munca obositoare care are ca rezultat publicarea in 1878 a
unui studiu asupra bolilor cauzate de infectiile bacteriene ale ranilor. Prin acest
studiu el pune bazele stiintifice ale controlului acestor infectii.
In 1880 este numit membru al Biroului Imperial al Sanatatii (germana
Reichs-Gesundheitsamt) in Berlin, fapt care ii inlesneste accesul si lucrul intr-un
laborator modern, avind colegi de lucru pe Loeffler, Gaffky si altii. Aici continua sa

dezvolte lucrarile incepute legate de bacterii, inventeaza noi metode de cultivare asa
numitele- Reinkulturen- , medii de cultura a bacteriilor pe substrat solid (amidon de
cartof si agar), medii insamintate in cutii Petri (inventate de colegul sau Petri), care
se folosesc si in zilele noastre.
In 1882 publica un studiu despre bacilul tuberculozei, precum si metode de
cultura si de identificare a acestuia. In 1991 este numit profesor Onorific al Facultatii
de Medicina din Berlin si director al Institului de Boli Infectioase, unde are norocul
sa lucreze alaturi de alte personalitati: Ehrlich, von Behring si Kitasato, ei insisi mari
descoperitori.
Se reintoarce la bacilul tuberculozei si reuseste sa creeze o forma inactivata
a bacilului pe care o denumeste tuberculina. Pune bazele obtinerii tuberculinei prin
2 cai diferite, fiecare tuberculina primind numele de cea veche si cea noua. Insa
comunicarea pe care o sustine asupra obtinerii tuberculinei, naste vii comentarii si
controverse, care culmineaza atunci cand tuberculina nu se ridica la inaltimea
asteptarilor opiniei publice in combaterea flagelului tuberculozei.
In cursul cercetarilor sale bacteriologice pentru guvernul german si pentru
cel englez, a calatorit in Africa de Sud, India, Egipt si in alte tari. Cu aceasta ocazie,
el a facut studii valoroase cu privire la boala somnului, malarie, ciuma bubonica,
lepra si alte boli. Pentru descoperirea tuberculinei, vaccinul folosit in descoperirea
infectiei tuberculoase, Koch a primit in anul 1905 Premiul Nobel pentru
Fiziologie/Medicina.
Pe 27 mai 1910 se stinge din viata la Baden-Baden.

TUBERCULOZA

Tuberculoza este o boala infectio-contagioasa specifica, produsa de bacterii de


genul Mycobacterium (agentul principal fiind: Mycrobacterium tuberculosis) .
Datorita particularitatilor sale epidemiologice si clinice, tuberculoza
constituie un capitol amplu si, intr-o anumita masura, autonom al patologiei
infectioase.

Particularitatile amintite pot fi astfel sintetizate:


* tuberculoza a fost si este inca o boala larg raspandita pe intreaga suprafata a
globului. Studiile arheologice si marturiile istorice sugereaza ca, itinial sporadic,
apoi epidemic si in final endemic, tuberculoza afecteaza specia umana de cel putin
6000 ani. In trecut datorita extensiei sale in masa populatiei si caracterului sau
practic incurabil, tuberculoza a fost considerata secole de-a randul drept un
redutabil pericol social pentru care nu existau remedii eficiente.
In ultimii 50 de ani, desi au devenit disponibile mijloace si strategii eficace
de combatere a bolii, tuberculoza continua sa reprezinte, la scara mondiala, o
problema grava de sanatate comunitara.
Date recente ale Organizatiei Mondiale ale Sanatatii (OMS) arata ca in
prezent aproximativ o treime din populatia lumii este afectata cu Mycobacterium
tuberculosis si ca anual se inregistreaza circa doua milioane de cazuri noi de
imbolnavire.
O trasatura caracteristica a distributiei geografice a tuberculozei este
neuniformitatea. Exista o discrepanta flagranta intre situatia epidemiologica a bolii
din multe din tarile avansate ale emisferei nordice (in special din Europa si
America de Nord) si cea din tarile din curs de dezvoltare (din Africa, Asia sau
Oceania) . In primele, tuberculoza a inregistrat dupa cel de-al doilea razboi
mondial un declin evident, considerat de multi drept un preambul al eradicarii ei,
in timp ce in ultimele boala nu a incetat sa reprezinte un adevarat flagel social. In
plus, in ultimii 10-15 ani s-a inregistrat in intreaga lume o tendinta la recrudescenta
a tuberculozei, care afecteaza grav tarile sarace, dar se resimte si in multe din tarile
mai favorizate sub aspect economic. Este motivul pentru care Organizatia
Mondiala a Sanatatii a declarat in 1993 tuberculoza drept o urgenta globala pe
plan mondial.
* caracterul endemic al tuberculozei are ca substrat capacitatea de
autoperpetuare a infectiei si bolii. La specia umana bolnava contagiosii difuzeaza
larg infectia in jurul lor, dar aceasta ramane de regula latenta, neafectand cu nimic
starea de sanatate a celor infectati. Dintre cei infectati o proportie redusa (in jur de
10%) fac imbolnaviri patente devenind la randul lor surse de contaminare. Se
creeaza astfel cercul vicios infectie-imbolnavire-noi infectatii, care poate intretine
endemia virtual indefinit.

Tuberculoza-boala ce afecteaza toate grupele de varsta, dar prioritar pe cele


socio-profesional active (15-50 ani) , si, in conditiile unei epidemii neinfluentate de
masuri profilactice si curative eficiente, devine o boala cronica, grevata de o
letalitate ridicata (pe glob circa trei milioane de decese anual) si generatoare de
pierderi economice raspunzatoare.
* sub aspect diagnostic descoperirea in timp util a cazurilor de tuberculoza
intampina in practica diificultati notabile explicate prin polimorfismul derutant al
manifestarilor bolii. Desi localizarea ei preponderenta este cea pulmonara (peste
75% din cazuri) numeroase alte organe si tesuturi pot atinse (pleura, ganglioni
limfatici periferici, oase si articulatii, tractus urogenital s.a. ) . Dar, indiferent de
localizare, tuberculoza imbraca o gama larga de forme clinice, unele tipice dar
numeroase, altele atipice, atat prin tabloul initial, cat si prin tendinta evolutiva (de
la forme asimptotice sau torpide, pana la forme acute sau supraacute) . In plus,
factorul varsta imprima tabloul clinic al bolii diferente esentiale (ex.: tuberculoza
copilului de varsta mica fata de ftizia adultului) .
Nu intamplator tuberculoza nu lipseste din capitolul diagnosticului
diferential al marii majoritati a bolilor respiratorii si al unei bune parti din cele
extrarespiratorii. Iar faptul ca manifestarile clinice initiale ale bolii sunt de regula
nespecifice, constituie un redutabil handicap in corecta lor evaluare de catre
nespecialisti si in primul rand de catre medicii din reteaua aistentei primare, care
recepteaza bolnavii de tuberculoza cu simptome.
* sub aspect terapeutic, tuberculoza a fost si inca este o boala greu curabila.
Exigentele chimioterapiei antituberculoase moderne, al carei potential curativ se
aproprie de 100%, nu pot fi decat cu mari eforturi realizate in practica. Faptul ca
tratamentul eficient are o durata cu mult mai mare decat a celui aplicat in infectiile
comune (luni, fata de zile) constituie un prim impediment, iar necesitatea
imperioasa de a-l prelungi mult dupa disparitia oricarei manifestari clinice, un aldoilea, si probabil cel mai important.
Trasaturile particulare mai sus mentionate au determinat la inceputul
secolului trecut, cand prevalenta tuberculozei se afla in Europa si in intreaga lume
la un novel foarte inalt, desprinderea din trunchiul medicinii interne a unei noi
specialitati. Ftiziologia, al carei obiect era studiul tuberculozei, nu numai ca
entitate cilinica, dar si ca entitate epidemiologica, reclamand masuri sistematice de
prevenire si combatere la scara comunitara. Dupa al doilea razboi mondial, prin
extensie la intreaga patologie respiratorie, ftiziologia a devenit Pneumoftiziologie,
sau in multe tari, Pneumologie. Tuberculoza nu a incetat insa sa reprezinte o

preocupare de prim plan a specialitatii, vizand in mod special tarile in curs de


dezvoltare.
La scara internationala coordonarea luptei antituberculoase pe planul
difuzarii cercetarii stiintifice si aplicatiile practice ale acesteia au foat asumate inca
din primele decenii ale secolului XX de Uniunea Internationala contra
tuberculozei (UICTMR=Union Internationale contre la Tuberculose et les
Maladies Respiratoires sau IUATL=International Union against Tuberculosis and
Lung Diseases) . Dupa al-doilea razboi mondial si-a inceput activitatea, in cadrul
ONU, Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS=Organisation Mondiale de la
Sante, sau WHO=Work Health Organization) care, prin sectorul sau de
tuberculoza si in stransa colaborare cu UICMR, constituie la ora actuala
autoritatea de referinta privind evaluarea si promovarea luptei antituberculoase pe
intregul glob.

Istoric
Spre deosebire de alte boli infectioase a caror contagiozitate a fost din
toate vremurile unanim recunoscuta, ideile despre contagiozitatea tuberculozei au
fost contradictorii, in functie de epoci si tari. Din cartile sanscrite reiese faptul ca
indienii vechi cunosteau contagiozitatea ftiziei, interzicand astfel brahmanilor sa se
casatoreasca cu femei in familia carora existau suferinzi de aceasta boala. Faptul ar
putea fi interpretat si in sensul conceptiei ereditare a bolii, dar in Vede (anii
1500-1000 i.e.n.) , se fac aluzii si la anumiti germeni care raspandesc boala si
care ar trebui indepartati din organism. Herodot povesteste ca in Persia, ftizicii erau
izolati (deci considerati contagiosi) interzicandu-li-se a intra in cetate si a trai in
colectivitate.
Din epoca lui Hipocrat se pastreaza relatari nemedicale din care rezulta ca
tuberculoza era considerata boala contagioasa; intr-un discurs frecvent citat al
retorului Isocrate (436-338 i.e.n., sec. IV i.e.n.) cu ocazia unui proces de mostenire,
se aminteste de exemplu ca mostenirtorul ar fi invocat in sprijinul cauzei sale,
adica al pretentiilor asupra mostenirii, riscul pe care si l-a asumat ingrijind in
timpul vietii pe decedat, pe nume Trasylochus, stiut fiind ca cei mai multi care au
ingrijit aceasta boala au devenit victimele ei .
Hipocrat insusi (460-370 i.e.n.) nu vorbeste nicaieri despre contagiozitatea
tuberculozei, pe care scoala sa o considera ca boala ereditara (orice ftizic naste
dintr-un ftizic ) , descriind totusi, in insula Thasos, o epidemie de tuberculoza,

pe care o pune in legatura cu diversele stari meteorologice care s-au succedat in


insula respectiva.
Aristotel (334-322 i.e.n.) in Prelegomenele sale explica transmiterea
ftiziei, cu rara intuitie, prin aerul morbifer pe care il exhala bolnavii in jurul lor.
Galenus atragea atentia si el ca este periculos sa locuiesti cu cei ce sufera
de tabes (numele latinesc al ftiziei) , si explica raspandirea tuberculozei in Roma
din acea vreme prin contagiozitatea cunostuta a bolii.
Codexurile germane medicale (Codexul din Leipzig, sec. XIII) enumera
tuberculoza intre alte boli contagioase cu mare raspandire. In Codexul 317,
publicat de Sudhoff, tuberculoza este mentionata ca prima boala de care trebuie sa
te feresti si care se ia prin trecerea aerului impur de la un om la altul.
Cel dintai care afirma clar, desi fara o dovada stiintifica, natura infectocontagioasa a tuberculozei este Fracastorius din Verona, precursor inspirat al
epidemiologiei moderne, care in cartea sa De contagione et contagiosis Morbis
din 1546, intr-un capitol special despre ftizia contagioasa arata ca boala se
transmite prin mici corpusculi invizibili ( seminaria contagionis ) pe care ii
elimina bolnavii si care au o afinitate electiva pentru substanta pulmonara ; ca
sanatosii se pot imbolnavi de la acestia si ca hainele, lenjeria de pat si alte obiecte
ale bolnavilor pastreaza principiul infectant si pot sa transmita boala timp de
doi ani . Lucrul cel mai important in atacarea acestei boli, subliniaza el, este sa
combati germenii si sa te opui contagiunii .
Montanus (1488-1550) profesor la Pavia si contemporan al lui Fracastorius,
semnaleaza ca ftizia se ia si prin piele calcand cu picioarele goale pe sputa unui
ftizic , si recomanda evitarea acestui pericol.
Sunt cunoscute insa si o serie de prescriptii si masuri profilactice
rudimentare. Astfel, pentru hindusi, tuberculosii erau considerati a fi impuri . In
secolul al-XVIII-lea si chiar la inceputul celui de al-XIX-lea, in Spania si Italia
existau masuri foarte aspre impotriva contagiunii tuberculozei (arderea efectelor
care au apartinut bolnavului) . In aceeasi epoca, in Franta majoritatea medicilor
erau anticontagiosi.
Transmisibilitatea tuberculozei la animale a fost demonstrata de Villemin in
anul 1865, iar agentul patogen a fost descoperit de Robert Koch in anul 1882,
gratie perfectionarii tehnicilor aduse tehnicii bacteriologice de scoala lui Pasteur.

Robert Koch preconizeaza primul plan de profilaxie rationala a


tuberculozei, prin suprimarea si sterilizarea expectoratiei bolnavului de
tuberculoza.
In anul 1888, are loc la Paris, primul congres international de tuberculoza si
cu aceasta ocazie se decreteaza caracterul contagios al acestei boli, recomandanduse masuri de profilaxie individuala si colectiva.
Un an mai tarziu, in anul 1889, intr-un raport intocmit de Grancher, sunt
formulate principalele masuri profilactice care, treptat, incep sa si fie publicate:
izolarea, sterilizarea sputei, consumul laptelui fiert etc.
Dupa primul razboi mondial, masurile de profilaxie se intensifica si se
extind aproape in toate tarile.
In anul 1921, in momentul implinirii a 39 de ani de la desoperirea bacilului
tuberculozei, doi cercetatori francezi pe nume Albert Calmette si Camille GuJrin,
ofera lumii prima arma antituberculoasa: vaccinarea antituberculoasa-vaccinarea
BCG.
Paralel cu vaccinarea BCG se amelioreaza metodele de dispensarizare, iar in
1936 Manuel de Arbeu initiaza metoda depistarii precoce a tuberculozei pulmonare
prin radio-fotografie.
In ultimele decenii, profilaxia tuberculozei inregistreaza progrese
considerabile prin aplicarea chimioterepiei si chimioprofilaxiei antituberculoase.
Scurt istoric in Romania
In Romania, primele masuri organizate de profilaxie antituberculoasa, au fost
luate la inceputul secolului trecut, mai exact in anul 1901, cand se
infiinteaza Societatea pentru profilaxia tuberculozei ( avandu-l drept presedinte
pe domnul Petrini, in Galati) si isi incepe activitatea primul dispensar
antituberculos la spitalul Coltea, in anii urmatori deschizandu-se primele sanatorii
de cura si izolare la: Filaret, Bisericani, Barnova, iar in Ardeal, Sanatoriul Geoagiu
isi incepe efectiv activitatea in anul 1908.
In anul 1934 se infiinteaza Liga Nationala contra tuberculozei care
functioneaza pana in anul 1948, cand conducerea luptei antituberculoase este
preluata de stat, respectiv de Ministerul Sanatatii.

Tuberculoza in tara noastra dateaza de mai multe secole. Daca admitem ca


Ovidiu s-ar fi imbolnavit de ftizie pe meleagurile noastre, inceputurile bolii pot fi
gasite inca din antichitate (Irimescu, 1931) .
Denumirea de oftica sau hectica se gaseste prima data in scrierile lui Dimitrie
Cantemir (1643-1723) , care si-a pierdut si una dintre fiice de aceasta boala.
Ulterior se intalnesc si alte aluzii la prezenta tuberculozei in familii boieresti, un
indicator epidemiometric sui generis care permite sa se deduca o raspandire
apreciabila a bolii in populatia mai putin avuta si taraneasca.
Primele informatii statistice apar in arhivele din anii 1866-1870, relatate in
rapoartele asupra igienei publice si serviciului sanitar din Romania de Felix
Obrejia s.a. . Ele indica cu aproximatie, pana in 1900, in Bucuresti, si in celelalte
orase ale tarii, o mortalitate tuberculoasa osciland intre 500 si 400 la 100 000 de
locuitori. Dupa 1900 pana in 1930, mortalitatea TBC a oscilat intre 320 si 200 la
100 000 de locuitori cu un croset net in cursul primului razboi mondial, cand s-a
atins in Bucuresti cifra de 672 la 100 000 de locuitori (in 1918) , iar in celelalte
orase 419 la 100 000 de locuitori (in 1919) . Ulterior, intre 1930 si 1946, curba a
continuat sa scada lent, ajungand, dupa al-doilea razboi mondial, in 1947, la 194.6
la 100 000 de locuitori.
Dupa 1948 incepe etapa contemporana a evolutiei tuberculozei, coincizand si
cu reorganizarea retelei si a luptei antituberculoase in regimul democrat popular si
apoi socialist. In aceasta etapa scaderea endemiei tuberculoase ia un ritm mai
accelerat. Ea poate fi urmarita atat prin indicele de mortalitate cat si prin (din 1950)
cel de morbiditate si de prevalenta a bolnavilor inregistrati in fisierele dispensarelot
TBC. La aceasta se adauga si sondajele privind incidenta si prevalenta infectiei.
Din 1964 se realizeaza in cadrul sectorului de epidemiologie si statistica din
Institutul de Ftiziologie o supraveghere epidemiologica sistematica anuala si
longitudinala a endemiei tuberculoase bazata pe prelucrarea, la inceput mecanica,
in prezent electronica, a tuturor datelor din tara.
In prezent, tuberculoza ramane la noi mai frecvent intalnita decat in alte tari
europene: anual apar 130 de cazuri la 100 000 de locuitori, adica aproximativ 30
000 de bolnavi in toata tara, in timp ce media europeana indica 30 de bolnavi la
100 000 de locuitori. Tinerii barbati sunt cel mai frecvent afectati.

Etiologie
Agent patogen
Mycobacterium,
Actionomycetales.

Agentii patogeni ai tuberculozei umane sunt bacterii de genul


gen unic al familiei Mycobacteriaceae, din ordinul

Genul cuprinde peste 70 de specii care au in comun:


- forma baciliara
- imobilitatea
- acidoalcoolorezistenta
- multiplicarea lenta
- aerobioza obligatorie
Dupa 1950, puternic impulsionata de aparitia chimioterapiei
specifice, microbacteriologia a facut progrese rapide, care au permis o mai
completa carecterizare a genului (biochimica, imunologica si genetica) si au marit
considerabil numarul speciilor cunoscute. Daca in primele decenii ale secolului nu
fusesera identificate decat cateva specii (M. tuberculosis, M. bovis, M. avium si
M. leprae) , toate patogene pentru om, cercetarile din perioada postbelica au
demonstrat ca genul Mycrobacterium este larg reprezentat in natura prin
numeroase alte specii, distincte de bacilii tuberculozei umane (microbacterii
atipice sau netuberculoase ) parte saprofite, parte potential patogene pentru
om.
Clasificarea micobacteriilor
Agentii tuberculozei umane sunt grupati in complexul M. tuberculosis,
format din speciile M. tuberculosis, M. bovis si M. africanum. Toate aceste specii
sunt strict patogene, germenii nemultiplicandu-se decat in tesuturile organismului
parazit (parazitism obligatoriu) .
Schemele taxonomice folosite in prezent in microbiologia clinica
impart cele circa 30 de specii microbacteriene care pot fi izolate la om dupa
urmatoarele ctiterii majore:

- patogenitatea la om (stricta, potentiala sau nula) ;


- viteza cresterii pe medii artificiale (lenta sau rapida) , si
- pigmentatia coloniilor (necromogene si cromogene) .
* Dupa criteriul patogenitatii, o prima distinctie trebuie facuta intre micobacteriile
tuberculoase si cele netuberculoase:
Complexul M. tuberculosis (strict patogen) : M. tuberculosis (necromogen) , M.
bovis (necromogen) , M. africanum (necromogen) .
* Viteza cresterii in culturi (lenta sau rapida) . Majoritatea speciilor micobacteriene
se multiplica lent, cu un timp de replicare (timp de generatie ) de 15-20 de ore,
astfel incat pe mediile de cultura cu ou (Loewenstein-Jensen, Tebeglut e.t.c.)
primele colonii mature apar dupa circa 3 saptamani. Prin contrast, micobacteriile
cu crestere rapida dau nastere la colonii vizibile dupa 5-7 zile.
* Pigmentatia coloniillor (necromogene si cromogene) . Speciile complexului M.
tuberculosis sunt necromogene (colonii alb-galbui) .

Identificarea M. tuberculosis are drept criterii de baza:


- morfologia macroscopica a coloniilor si aspectul microscopic al frotiurilor
preparate din colonii;
- testul niacinei pozitiv. 98% din tulpinile de M. tuberculosis produc niacina (acid
nicotinic) care, excretata in mediul de cultura, poate fi extrasa si evidentiata
biochimic. Prin contrast M. bovis si majoritatea microbacteriilor netuberculoase
sunt niacin-negative;

- alte teste biochimice (testul catalazei, testul nitrat-reductazei, testul


chimiosensibilitatii la PAS s.a.) care permit in unele cazuri-problema diferentierea
M. tuberculosis de M. bovis si de micobacteriile atipice.
Identificarea exacta a speciilor sau grupurilor de specii (complexe ) de
micobacterii netuberculoase este o operatie laborioasa, de competenta
laboratoarelor de referinta.
Testarea chimiosensibilitatii micobacteriilor consta in compararea
cresterii germenilor pe medii-martor (fara medicamente) si pe medii-test (cu
medicamente incorporate) dupa insamantarea unui esantion reprezentativ din
populatia bacteriana testate (inoculul) . Pe mediul-martor cresterea este constanta,
in timp ce pe mediul-test cresc numai germenii cu chimiorezistenta.
Strucura biochimica
Bacilii tuberculosi contin 80-85% apa si 15-20% reziduu uscat format
din saruri minerale si substante organice (lipide, glucide si protide) . Caracteristic
este continutul ridicat de substante lipidice al corpilor bacilari (30-40% din
reziduul uscat) , substante cu rol important in diferentierea epitelioida si gigantocelulara a celulelor mezenchimale (tuberculofosfatide si acizi grasi) , in
acidoalcoolorezistenta (acidul nicolic) , in virulenta micobacteriana (cordfactorul) , in efectele toxice ale infectiei (fractiunea ceroasa) s.a. .
Fractiunea protidica a bacililor tuberculosi are drept principal
reprezentant tuberculina, preparata de Koch prin concentrarea filtratelor de culturi
bacilare omorate prin caldura si utilizata in prezent sub forma purificata sub
denumirea de P.P.D ( purified protein derivative ) in diagnosticul infectiei
tuberculoase. Tuberculina este netoxica pentru organismul animal neinfectat dar
produce, chiar in doze minimale, reactii de hipersensibilitate intarziata la
organismele alergizate specific prin infectia bacilara.
Glucidele bacilare sunt in cea mai mare parte legate de protide, lipide si
acizi nucleici. Singurul polizaharid liber identificat a fost glicogenul.
Bacilii tuberculosi nu secreta exotoxine, dar dezintegrarea lor pune in libertate
fractiuni protidice si lipidice cu actiune toxica primara, iar sensibilitatea specifica
confera antigenilor bacilari si in special tuberculo-proteinei efecte toxice de tip
particular.

Rezistenta fata de agenti fizici si chimici


Bacilii tuberculosi sunt mai rezistenti decat alte bacterii fata de actiunea
agentilor fizici si chimici datorita hidrofobiei peretelui bacilar, foarte bogat in
lipide, precum si gruparii obisnuite a germenilor in gramezi. Aceasta rezistenta
creste considerabil atunci cand bacilii sunt inglobati intr-un invelis organic
protector asa cum este, de exemplu, cazul sputei. Bacilii tuberculosi sunt practic
insensibili la frig (pana la -1800C) si foarte rezistenti la uscaciune. In schimb pot fi
omorati prin expuneri de durata variabila (15 min-24 ore) , in functie de materialul
contaminant si agentul sterilizant, la lumina, caldura si substante antiseptice.
Agentii curenti folositi pentru sterilizarea obiectelor contaminate si a
excretelor bacilifere sunt:
- lumina solara si razele ultraviolete;
- caldura umeda (fierbere, autoclavare) ;
- substante antiseptice (vapori de formol la 500C, cloramina 5-10%, clorura de var
20%, hipoclorit de sodiu 0.5%, fenol 0.5%, crezol 10%, lizol 1-5% s.a.) .

Transmiterea infectiei tuberculoase


Surse de infectie
Principalele surse de infectie tuberculoasa sunt reprezentate de:
* bolnavii de tuberculoza pulmonara baciliferi in special purtatori de leziuni
cavitare, in perioada care precede depistarea si aplicarea chimioterapiei specifice.
Majoritatea acestor bolnavi elimina zilnic prin sputa pana la 10 9 bacili cu
chimiosensibilitate si virulenta intacte. Frotiul direct din sputa este, la acesti
bolnavi, cvasiconstant pozitiv. Chimioterapia eficienta anihileaza foarte rapid
contagiozitatea bolnavilor tratati, reducand la proportii minime riscul
imbolnavirilor in focar. Pericolul de contaminare este mai mic, nu insa neglijabil,
pentru contactii bolnavilor cronici eliminatori de germeni chimiorezistenti, ai
bolnavilor refractari la tratament ca si ai bolnavilor paucibacilari. Unii bolnavi
bacifilieri prezinta un pericol crescut de raspandire a infectiei datorita specificului
profesiunii lor (cadre didactice, salariati din sectorul alimentar s.a. ) . In general

bolnavul bacifilier cunoscut supus masurilor de profilaxie este mai putin


contaminat pentru ambianta decat bolnavul necunoscut.
* bolnavii de tuberculoze extrapulmonare active, deschise sau fistulizate
(urogenitale, osteo-articulare, ganglionare etc. ) , constituie o sursa de o importanta
secundara atat datorita scaderii prevalentei tuberculozelor extrarespiratorii cat si
paucibacilaritatii obisnuite a acestei categorii de leziuni.
* animale bolnave de tuberculoza in special bovideele infectate cu micobacterii de
tip bovin, care raspandesc infectia prin produsele lor naturale si patologice (lapte,
urina, fecale) . Ocazional se pot produce contaminari si de la unele animale
domestice (caini, pisici) , bolnave de tuberculoza sau de la animale de laborator.
Cai de patrundere ale infectiei in organism si mecanismul contaminarii
De la sursa de contaminare, bacilii sunt imprastiati in mediul ambiant prin
sputa, urina, fecale, puroi, lapte etc. , prin inhalarea particulelor bacilifere cu
diametru mic (sub 5:m) capabile sa formeze dispersii mai stabile in atmosfera si sa
patrunda in caile aeriene periferice.
Tusea, stranutul si toate actele fiziologice care pot produce expiratii fortate
(strigat, ras, cantat sau chiar vorbirea) fragmenteaza sputa in picaturi bacilifere
(picaturile Flugge) cu diametru mare (10-500:m) care sunt proiectate in jurul
bolnavului pe o raza care poate atinge 0.8-1.5 m. Aceste picaturi nu pot ajunge in
caile respiratorii expuse, ci sunt blocate de filtrul nazal sau eliminate din bronhiile
mari prin miscarea mucociliara. Ele devin insa intens contaminate dupa ce se
transforma prin evaporarea rapida a apei pe care o contin in nucleosoli , nuclei
deshidratati ai picaturilor bacilifere continand fiecare 1-2 bacili. Nucleosolii
formeaza dispersii mai stabile in atmosfera si datorita dimensiunii lor reduse
([5:m) , pot patrunde pana la alveole, mai ales in urmatoarele conditii favorizante:
- densitate mare de nucleosoli in jurul marilor eliminatori de bacili;
- contact strans intre sursa si contacti;
- frecventa mare a tusei si stranutului la cei expusi (cresterea vitezei aerului
inspirat) ;
- aparare bronhopulmonara deficitara la cei expusi (epurare mucociliara ineficienta
a nucleosolilor) .

Aceste conditii sunt cumulate la copiii contacti din focarele de tuberculoza


mai ales atunci cand fac bronsite repetate sau boli infecto-contagioase ca gripa,
rujeola sau tusea convulsiva. Personalul de ingrijire al vitelor bolnave se poate
contamina pe cale inhalatorie cu bacili de tip bovin continuti in lapte si dejectii.
Picaturile bacilifere de sputa si alte produse infectate se depun pe sol,
podea, haine sau diferite obiecte transformandu-se prin uscare in praf bacilifer cu
insusiri contaminante. Mobilizat de curenti de aer praful bacilifer, in care bacilii isi
conserva virulenta timp de cateva saptamani, poate contamina chiar si la distante
mai mari.
Mai putin frecventa este calea de injectie digestiva prin consumarea de
alimente infectate (lapte sau produse lactate nesterilizate) sau prin contactul bucal
cu mainile sau cu obiectele infectate (copii mici) . Aceasta cale este relativ rara
datorita faptului ca pentru a se realiza infectia digestiva este nevoie de un numar
de 3 000 de ori mai mare de germeni decat in infectia aeriana, precum si datorita
diminuarii surselor de infectie prin masuti veterinare si sterilizarea laptelui.
Cu totul exceptionale sunt infectiile pe cale cutanata sau mucoasa (piele,
faringe, amigdale, nas, conjunctive) care se produc de regula la nivelul unor solutii
de continuitate ale epiteliilor cutaneo-mucoase sau pe cale intrauterina
(contaminarea transplacentara a fatului de catre mama tuberculoasa) .
Indiferent de mecanismul contaminarii, sansele de infectie sunt cu atat mai
mari cu cat sursa de bacili este mai intens bacilifera, contactul intre contaminant si
contaminat este mai apropiat si mai prelungir, iar patrunderea germenilor in
organism se repeta de mai multe ori (copii cu contact bacilar intrafamiliar, focare
necunoscute de tuberculoza in scoli, internate sau cazarmi, personal de ingrijire a
bolnavilor de tuberculoza s.a. ) .

Raspunsul la tuberculina
Tuberculina a fost preparata de R. Koch (1890) prin concentrarea unui
filtrat de cultura de bacili tuberculosi omorati prin caldura (A.T.=Altuberkulin sau
O.T.=Oldtuberculin) . Ulterior tuberculina bruta a fost purificata ajungandu-se la
derivate proteinice purificate (PPD= protein purified derivative) din care unele
loturi, conservate la Institutul de seruri din Copenhaga, au fost declarate produse
standard internationale.

Principiul activ al tuberculinei este reprezentat de tuberculoproteine,


continand cel putin sapte antigeni specifici identificati imunoelectroforetic.
Tuberculina determina la organismele sensibilizate:
- manifestari locale (edem, infiltratie celulara, flictene, eventual necroza) ;
- manifestari generale (febra, hipotensiune, colaps vascular) ;
- manifestari focale (edem, congestie, hemoragii la nivelul leziunilor tuberculoase,
indiferent de localizarea acestora) .
Spre deosebire de alte tipuri de reactie, azi practic abandonate (cutireactia
si reactiile precutana, subcutana, conjunctivala s.a. ) , intradermoreactia (IDR)
prezinta avantajul de a permite dozarea exacta a cantitatii de antigen injectat si,
mai ales, de a evita reactiile generale si focale. Pentru aceste motive ea a devenit
modalitatea curenta de practicare a reactiei la tuberculina.
Testul tuberculinic negativ indica anergia pielii la tuberculoproteine,
anergie intalnita la persoanele inca neinfectate cu bacili tuberculosi, nici pe cale
naturala si nici artificiala (vaccinat) . In mod exceptional, cauza anergiei poate fi
sterilizarea infectiei (reversiunea alergiei) .
In urmatoarele situatii, relativ rar intalnite, o IDR negativa nu exclude
prezenta infectiei:
- primoinfectie foarte recenta (in faza antialgerica) ;
- sarcoidoza, limfogranulomatoza maligna, neoplazii avansate (boli asociate cu o
depresiune a reactiilor de hipersensibilitate intarziata) ;
- in tuberculozele foarte grave; miliare, meningite, ftizii terminale si in unele
tuberculoze comune areactive .
Eclipse temporare ale reactiei de tuberculina pot fi determinate de unele boli
infectioase acute (rujeola si mai rar gripa, tuse convulsiva, scarlatina s.a. ) ,
casexia, socul traumatic sau chirurgical, menstructia si graviditatea, rezele X sau
ultraviolete, corticoterapia s.a. .

Testul tuberculinic pozitiv indica prezenta infectiei, dar nu poate diferentia


alergicul sanatos de alergicul purtator de leziuni active (bolnav) ori cicatricele
(vindecat) .
Infectiile intense (forte) indica un risc crescut (statistic) de boala activa,
dar ca semn izolat nu prezinta semnificatie diagnostica.
La om, hipersensibilitatea la antigenele bacilare persista timp indelungat
dupa vindecarea clinica a infectiei primare ca urmare a supravietuirii unui numar
redus de germeni in leziunile reziduale (stimul antigenic endogen) , a
suprainfectiilor ocazional repetate (stimul antigenic exogen) si a pastrarii
informatiei antigenice in limfocitele sensibilizate (memorie imunologica) .
Morfopatologia tuberculozei
Tabloul morfologic al tuberculozei umane se caracterizeaza prin bimorfism
lezional, reactia inflamatorie specifica avand fie o dominanta productiva, fie una
exsudativa.
Cele doua tipuri lezionale apar frecvent intricate in proportii variate. In
evolutia bolii se poate observa trecerea de la un tip lezional la altul in ambele
sensuri.
Leziunile exsudative se constituie in secventa clasica hiperemieplasmexodie-diapedeza si au expresia cea mai tipica in plamani si seroase, care
prin structura lor anatomica favorizeaza acumularea exsudatelor (alveolite,
pleurezii, pericardite etc. ) . Spre deosebire de leziunile productive, cele exsudative
pot fi lipsite de orice specificitate histopatologica, exceptand prezenta bacililor
tuberculosi. In plamani diseminarile hematogene dau nastere la microfocare
multiple ( granulatii tuberculoase sau tuberculi miliari ) , in timp ce focarele
bronhogene pot fi de tip acinar sau acinonodular (cu diametrul de 1-1.5 cm si
aspect de rozeta) , iar in cazul embolizarii unor bronhii mai mari sau al confluarii
mai multor focare de mici dimensiuni, de tip lobular, segmentar sau lobar realizand
plaje lezionale difuze cu caracter infiltrativ-pneumonic.
Leziunile exsudative apar atunci cand germenii prolifereaza in numar mare,
crescand prin produsele lor de dezintegrare incarcatura antigenica locala si/sau
cand hipersensibilitatea fata de antigeni este inalta.

In general leziunile exsudative au o pronuntata tendinta la cazeificare si


lichefiere, iar prin eliminarea bronsica a cazeumului la excavare cu formarea
cavernelor tuberculoase.
Leziunile productive (proliferative) . Leziunea elementara de tip productiv
este granulomul tuberculos. Granulomul este un grup circumscris si compact de
celule inflamatorii, in majoritate fagocite mononucleare de tip epitelioid, forme
diferentiate ale macrofagelor de origine locala sau recrutate din sange ca monocite
circulante. Granuloamele se constiuie prin aflux de macrofage atunci cand in
tesuturi patrund particule care fagocitate sunt greu degradabile prin digestie
intracelulara (praf, microorganisme, detritusuri tisulare s.a. ) . Fagocitatea unor
particule imunogene-ca micobacteriile-duce la aparitia granuloamelor imune,
formate din macrofage in curs de replicare activa si alte celule recrutate din sange
(monocite, limfocite, granulocite polinucleare) .
In tuberculoza raspunsul imun confera granulomului epitelioid forma tipica
de folicul tuberculos (Koester) cu centru cazeos la marginea caruia se observa un
numar de celule gigante multinucleate (Langhans) si inoconjurat de o coroana de
limfocite, macrofage, fibroblasti si rare granulocite. Foliculul poate fi lipsit de
necroza centrala avand aspect de nodul sau simpla aglomerare de celule
epitelioide.
Extinderea locala a leziunii se realizeaza prin contopirea periferiei
granuloamelor si confluenta maselor cazeoase, ajungandu-se treptat la leziuni
perceptibile macroscopic sub forma de tuberculi de dimensiuni variate.
Un al doilea aspect caracteristic al leziunii proliferative tuberculoase este
reprezentat de tesutul de granulatie tuberculos, tesut reactional activ format prin
proliferarea difuza a celulelor mezenchimale din jurul ariilor necrotice sau sever
modificate: structura sa este de tesut conjunctivo-vascular format dintr-o masa de
macrofage, in majoritate diferentiate epitelioid, asociate cu altele (limfocite,
plasmocite, granulocite) si traversate de o retea neoformata de capilare sangvine si
limfatice. Procesul granulativ este indus de produsii antigenici pe care germenii ii
difuzeaza spre periferia lezionala unde masa macrofagelor activate edifica
elementele tesutului reactiv. In functie de rezistenta imunitara a gazdei tesutul de
granulatie poate opri, prin incapsulare sau prin penetratie urmate de transformare
fibroasa, progresia leziunilor sau dimpotriva favoriza extensia acestora prin
necroza stratului intern granulativ si inlocuirea lui proliferativa la periferie.

Necroza cazeoasa, fenomen cvasipatognomonic in contextul leziunilor


tuberculoase, realizeaza arii semi-solide, omogene, albe-galbui, evocand
macroscopic aspectul branzei (in lat. cazeum) .Cazeumul nu contine tesut
conjunctiv si nici vase sangvine sau limfatice. Vestigii de fibre elastice si
reticulinice pot fi evidentiate ultramicroscopic.
Lichefierea cazeumului afecteaza cu mare frecventa leziunile
tuberculoase, fie imediat dupa necroza, fie la distante de luni, ani sau decenii. Ca si
in cazul necrozei, hipersensibilitatea intarziata este o conditie indinspensabila a
fenomenului lichefierii. Desi factorii declansanti sunt inca necunoscuti, se atribuie
echipamentului enzimatic al macrofagelor activate, vii sau moarte, rolul principal
in mecanismul lichefierii, al carui moment initial este eliberarea de factori osmoticactivi urmata de absorbtia de apa din tesutul inconjurator.
Lichefierea elibereaza bacilii din blocajul realizat de cazeificarea uscata.
In cazeumul lichefiat bacilii, in majoritate extracelulari, prolifereaza exponential
atingand o densitate enorma (10 7-109 in cavernele tuberculoase) si ajungand, prin
efractie, in alte teritorii anatomice pot extinde si agrava lezuinile.
Procese reparatorii. Tesutul de granulatie tuberculos are o intensa
activitate fibrilogenetica al carui termen final este fibroza colagena retractila.
Aceasta poate realiza fie incapsularea focarelor, fie organizarea lor prin penetratie
nesistematizata. Fibroza se insoteste de pierderea prograsiva a stigmatelor
histologice specifice (foliculi tuberculosi, arii de necroza, aglomerari de celule
epitelioide) . Cazeumul solid se poate transforma in timp in mici focare calcifiate
sau chiar ostificate.
Resorbtia focarelor lezionale nu este in general posibila decat in absenta
fenomenelor necrotic-distructive.
Procese extensive. Focarele tuberculoase pot invada ariile tisulare
contigue marindu-se in pata de ulei , pot genera prin propagare canaliculara
(bronsica, urinara s.a. ) , focare noi in acelasi organ (tractus) , sau pot da nastere la
metastaze la distanta pe cale hematogena si/sau limfatica.
Imunomorfogeneza. Reactia histopatologica a organismului animal
inainte de aparitia raspunsului imun specific pare a fi constituirea unui modul
epitelioid, rezultat prin acumularea locala de macrofage si diferentierea lor
epitelioida sub influenta produselor de dezintegrare ale bacililor fagocitati. In acest
stadiu fenomenele exsudative sunt de regula minore, exceptand unele situatii

speciale (rezistenta nativa deficitara si tesuturi, ca plamanii sau seroasele,


favorizand exsudatia) .
Dupa edificarea raspunsului imun leziunile dobandesc urmatoarele
trasaturi noi avand ca principal substrat hipersensibilitatea intarziata:
- intensificarea reactiilor exsudative, in special in plamani si seroase;
- necroza de cazeificare (nodulii epitelioizi se transforma in foliculi tuberculosi) ;
- tendinta la lichefiere a leziunilor cazeoase;
- reactia granulativ-fibroasa a tesutului perilezional.
Anatomie patologica
Confruntarea onto- si filogenetica cu nenumarate agresiuni din mediul
extern determina o specializare crescuta a organismului si in recunoasterea non
self-ului. Mecanismele imune se specializeaza si determina raspunsuri
stereotipizate adecvate, limitate ca numar, dar cu inalta specificitate.
O alterare a functiei de recunoastere a non-self-ului, din motive pe care
uneori le cunoastem, dar de cele mai multe ori le banuim, echivaleaza cu
declansarea in organism a proceselor patologice.
In contextul de recunoastere a non-self-ului in tuberculoza intra: reactiile
cu raspuns primar, secundar si instalarea fenomenului de hipersensibilitate.
Raspunsul primar
Primul contact cu M. tuberculosis determina o reactie primara a
mezenchimului pulmonar, care consta in modificari: proliferative (multiplicari si
diferentieri celulare) , citochimice (cresterea proteinelor citoplasmatice, a lipidelor
si a lipoproteinelor) si enzimatice (activitate intensa a diaforezelor si a
citocromoxidazei) , alaturi de fenomene de sensibilizare a sistemului celular
imunocompetent.
Raspunsul secundar
Plamanul sensibilizat are o capacitate de a raspunde specific la un nou
contact cu antigenul. Reactia se manifesta prin cresterea permeabilitatii capilare,

prin exudare, epitelioidoza, cu necroza cazeoasa ulterioara. Reactia dominanta este


cea proliferativa a celulelor mezenchimale, expresie a unei stari de
hipersensibilitate, care se explica prin proliferarea si mobilizarea celulelor
adventitiale si parietoalveolare, care se acumuleaza perivascular, parietoalveolar si
intraalveolar.
Reactia de hipersensibilitate celular intarziata
Se refera la proliferarea celulelor mezenchimale sensibilizate si diferentierea
lor, participarea monocitelor sanguine, distructia elementelor celulare si necelulare
si aparitia cazeumului. Tesutul pulmonar sensibilizat prezinta si o intensificare a
activitatii enzimatice (dehidrogenazele si enzimele lizozomale) .
Rezistenta, instalata consecutiv sensibilizarii, este atestata de fenomenele de
citoliza imunologica cu sau fara ulcerare, eliminarea sau resorbtia maselor
necrotice, fibroza consecutiva si absenta diseminarilor.
In ansamblu, procesul tuberculos pulmonar se manifesta prin doua tipuri de
leziuni: nodular-proliferative si exudative, cu prezenta obligatorie a celulelor
epiteloide si a cazeificarii. Performanta uneia din aceste leziuni in focarul
tuberculos este conditionata de multipli factori, dintre care pot fi citati:
- caracterul primar sau secundar al reactiei
- cantitatea bacililor injectati
- starea de rezistenta a organismului
- gradul de hipersensibilitate
- constitutia anatomica a organului.
Primul contact al organismului cu BK, numarul mic de agenti patogeni,
rezistenta crescuta a organismului uman declanseaza procese predominant
proliferative.
Contagiunea masiva, pe un fond imunitar de hipersensibilitate si cu rezistenta
scazuta a organismului, in organe bogat vascularizate cu structura microcavitara
(plaman) , determina procese exudative intense, cu hiperemie, exudare, cu aflux
crescut de elemente cululare morbide, uneori cu necroza si cazeificare.

Simptome
Daca in organism este prezenta forma latenta a tuberculozei, nu exista
simptome si aceasta nu poate fi raspandita altor persoane. Daca exista forma
activa a tuberculozei, exista simptome si infectia poate fi raspandita.
Tipul simptomelor sunt in concordanta cu tipul de tuberculoza fie pulmonara (cel
mai comun), fie in alta parte a corpului (tuberculoza extrapulmonara). De
asemenea pot exista alte afectiuni cu simptome asemanatoare cu cele ale
tuberculozei cum ar fi pneumonia si cancerul pulmonar.
Tuberculoza primara apare, frecvent, fara simptome-asimptomatica, si
eventual, se manifesta ca si o stare gripala. In cazuri cu evolutie grava se manifesta
astfel:
- febra si frisoane
- transpiratii nocturne
- tuse insotita de mucus graos si expectoratie
- batai rapide ale inimii (tahicardie)
- scaderi ale amplitudinii respiratiei, dureri in piept
- oboseala si slabirea fortei fizice
- gat marit ca volum (afectarea ganglionilor limfatici din aceasta regiune)
- apa la plamani (revarsat pleural)
- o eruptie pe piele (eritem nodos)
Dupa vindecare si, eventual, reinfectie, tuberculoza pulmonara postprimara
se manifesta prin:
- tuse cronica
- transpiratii nocturne
- lipsa poftei de mancare (anorexie) cu scaderea greutatii fara motive explicabile

-diminuarea capacitatii de munca


- tuse cu expectoratie sanguinolenta (cu sange, cu urme de sange)
-dureri toracice
Tuberculoza pulmonara activa este contagioasa. TBC se raspandeste cand
o persoana care prezinta boala expira bacteria si o alta persoana o inhaleaza din aer.
Bacteria tuberculozei poate ramane in aer pentru mai multe ore. Tusea, stranutul,
rasul si cantatul elibereaza mai mule bacterii decat respiratul in sine.
TBC este mult mai probabil de a se raspandi in urmatoarele conditii:
- in cazul oamenilor care traiesc in medii aglomerate. TBC se poate raspandi cu
usurinta in azile, spitale, adaposturile pentru oamenii strazii, scoli, cazarme, si
penintenciare;
- in cazul celor care traiesc intr-o casa unde deja exista un bolnav de TBC. Acesta
este un factor care creste posibilitatea de a contacta boala. TBC nu se raspandeste
prin manipularea obiectelor atinse de o persoana
infectata.
In general, dupa doua saptamani de tratament cu antibiotice nu este posibila
transmiterea infectiei catre alte persoane. Oprirea tratamentului medicamentos,
poate cauza intarzierea vindecarii si de asemenea reaparitia. In aceste cazuri este
necesara reinceperea tratamentului. Reaparitiile pot surveni la 6 12 luni de la
intreruperea tratamentului. De asemenea, neadministrarea tratamentului pana la
capat (oprirea lui intr-un anumit punct), poate duce la dezvoltarea capacitatii
bacteriei de a dezvolta rezistenta, facand tratamentul mai dificil.
Fara tratament, forma activa a tuberculozei poate produce complicatii
serioase, cum ar fi :
- cavitati sau buzunare in parenchimul pulmonar. Aceste zone bolnave ale
plamanului, pot cauza sangerari si pot cauza suprainfectii cu alte tipuri de bacterii
si
formarea
de
abcese
(cavitati
pline
cu
puroi) ;
- un orificiu care se formeaza intre caile aeriene apropiate (fistula bronho-pleurala)
- dificultati in respiratie din cauza cailor aeriene blocate.

Diagnostic

Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei pulmonare


La pacientii care expectoreaza spontan, se recolteaza in recipiente sterile
esantionul de sputa eliminat dimineata, la desteptarea din somn. In ambulatorii se
poate recolta esantionul emis extemporaneu de bolnav sau sputa eliminata in 12-24
de ore (sputa eliminata la domiciliu in vas steril) . La bolnavii care nu expectoreaza
spontan sau expectoreaza dificil si rar (femei, copii, bolnavi in curs de tratament
s.a. ) este indicat sa se recurga la metode de provocare a tusei si expectoratiei
(aerosoli cu NaCl 10%, spalatura bronsica cu 5-10 mL ser fiziologic, iritatia
faringelui si orificiului glotic cu un tampon steril, efort fizic asociat cu eforturi
voluntare de tuse s.a. ) sau la o recoltare dirijata pe cale bronhoscopica sau prin
tubaj gastric matinal.
Examinarea unui singur esantion de sputa nu este in regula suficienta
pentru identificarea bacililor tuberculosi in sputele paucibacilare sau intermitent
pozitive. Pentru acest motiv in practica ftiziologica a devenit uzuala recoltarea
repetata a sputei in 3 zile consecutive. Pentru imaginile radiologice aparent
inactive sau de activitate dubioasa (leziuni nodulare, leziuni minime, leziuni
sechelare) este indicata examinarea unui numar mai mare de esantioane de sputa
(6-10) prin cultura.
Prelucrarea de laborator a sputei recoltate dupa indicatiile de mai sus
trebuie efectuata cat mai rapid. Daca sputa trebuie transportata la un laborator aflat
la distanta de locul recoltarii, recipientele vor fi puse in cutii special construite
pentru transportul produselor patologice contaminante. Este necesar ca prelucrarea
produsului sa se faca la cel mult 3-5 zile de la recoltare pentru a evita contaminarea
cu germeni banali sau ciuperci, precum si scaderea viabilitatii bacililor. La
pacientii in curs de chimioterapie specifica se va intrerupe tratamentul cel putin 48
de ore inainte de recoltare atunci cand sputa nu poate fi prelucrata imediat, pentru a
evita actiunea prelungita a urmelor de medicamente din saliva si sputa asupra
bacililor.
La laborator sputa este determinata microscopic si prin culturi.
Microscopia directa este o metoda simpla, rapida, ieftina si usor repetabila.
Are in schimb o sensibilitate relativ redusa, nepermitand identificarea agentului
patogen decat in sputa intens bacilifera (peste 5 000-10 000 germeni/mL produs) si
in acelasi timp, neoferind aici o informatie asupra viabilitatii germenilor (bacilii vii
sau morti ) si nici asupra identitatii lor (bacili tuberculosi, saprofiti, atipici) .
Importanta ei epidemiologica rezida in posibilitatea pe care o ofera de a se

descoperi rapid marii eliminatori de bacili, de a-i izola si supune tratamentului


specific reducand astfel pericolul de infectie si imbolnavire la contacti.
Alaturi de metoda clasica a examinarii in microscopia optica a frotiurilor
colorate cu coloratia Ziehl-Nielsen s-a extins tot mai mult microscopia cu
fluorescenta (examen in raze ultraviolete a frotiurilor colorate cu fluorocromi) .
Aceasta metoda permite folosirea de obiective slab maritoare (20 sau 40) . Bacilii
fluorescenti pe fond intunecat fiind mia usor vizibili, se exploreaza astfel un camp
microscopic mult mai intens. Ea are un randament mai mare si, in conditiile de
folosire in serie, este mai economica decat microscopia optica.
Sensibilitatea microscopiei poate fi crescuta de 2-4 ori sau mai mult pirn
concentrarea bacililor din sputa (prin centrifugare) , operatie care necesita o
prealabila omogenizare (fluidificare) a sputei.
Examenul prin culturi pe mediul Loewenstein-Jensen sau Tebeglut are o
sensibilitatea net superioara microscopiei, dand o proportie ridicata de rezultate
pozitive chiar prin sputele paucibacilare (10-100 germeni inoculati) . Pentru acest
motiv cultura reprezinta procedeul electiv de confirmare a diagnosticului de
tuberculoza. Examenul prin cultura mai prezinta avantajul de a demonstra
viabilitatea germenilor izolati, de a permite (alaturi de alte metode) stabilirea
identitatii microbacteriilor (bacili umani, bovini sau atipici) si de a testa
sensibilitatea bacililor la tuberculostatice (antibiograma) .
Inocularea la animal (cobai sau iepure) , desi extrem de sensibila, este
laborioasa si foarte costisitoare. In plus, ea este nesigura la bolnavii tratati cu
tuberculostatice (alterare a virulentei si patogenitatii) . De aceea ea este in prezent
rezervata unor situatii de exceptie (unele tuberculoze extraplmonare) .
Examenul bacteriologic al sputei prin microscopie si cultura trebuie sa fie
efectuat in mod obligatoriu ori de cate ori tabloul clinico-radiologic justifica
suspiciunea de tuberculoza. Este o eroare, deseori comisa in practica, inceperea
unui tratament specific fara examen bacteriologic prealabil. Omiterea confirmarii
bacteriologice priveaza diagnosticul de caracterul de certitudine (numeroase erori
sunt posibile) si terapia de principalul ei criteriu de eficienta (negativarea sputei) .
In plus, inceperea tratamentului specific fara o justificare obiectiva poate avea
consecinte nedorite pentru bolnav (chimioterapie deseori inutila, prelungita mai
multe luni, risc de efecte toxice, intreruperea vietii profesionale s.a. ) .

Metode moderne de diagnostic microbacteriologic


Unele metode moderne de cultura si identificare ale microbacteriilor,
metode care in ultima vreme castiga tot mai mult teren, prezinta fata de metodele
clasice avantajul unui diagnostic mai rapid si in acelasi timp mai sensibil si mai
specific.
Astfel metoda Bactec s-a introdus in anii 1980 inovatia monitorizarii
semiautomate a cresterii germenilor in mediile lichide prin dozarea radiometrica a
CO2 produs de metabolismul bacterian. Mediul lichid folosit contine hidrati de
carbon marcati cu 14C care prin metabolizare dau nastere la 14CO2 . Desi rezultatul
pozitiv al culturii se obtine cu cel putin o saptamana mai rapid decat in cazul
culturii pe mediile solide uzuale, metoda prezinta ca dezavantaj major rigorile
manipularii substantelor radioactive. Aceasta metoda a fost folosita cu success si
pentru testarea chimiosensibilitatii micobacteriene.
In tuberculoza pulmonara rezultatul pozitiv al culturii se obtine in medie cu
10-15 zile mai devreme decat in cazul folosirii mediilor solide clasice. La 20-25%
din cazuri semnalul pozitivitatii poate aparea in 5-7 zile. Sputele bacilifere
microscopic pozitive dau rezultatul pozitiv al culturii cu cel putin o saptamana mai
devreme decat cele microscopic negative.
Mediul lichid folosit are o sensibilitate superioara fata de mediile solide
clasice in izolarea microbacteriilor tuberculoase, dar mai ales a celor
netuberculoase (un plus de rezultate positive dau cel putin 30%) . Identificarea
microbacteriilor izolate se poate face fie prin metode clasice, fie prin metode noi.
Identificarea rapida a speciilor microbacteriene izolate prin metodele
semiautomate mai sus amintite tinde sa devina la ora actuala de resortul tehnicilor
biologiei moleculare, tehnici mult mai rapide decat cele clasice si dintre care unele
au devenit deja accesibile laboratoarelor specializate din marile centre urbane sau
regionale.
Metoda MB/BacT este in curs de adaptare ca test al chimiosensibilitatii
microbacteriilor, rezultatul putand fi obtinut cu cel putin o saptamana mai devreme
decat in cazul metodelor de uz curent.

Diagnosticul tuberculozei primare


Criterii de diagnostic pozitiv in tuberculoza primara
La copii principalele criterii de diagnostic sunt:
* existenta unei surse de infectie, mai ales in conditii de expunere prelungita sau
repetata si de contact apropiat intre sursa si copil (ex. tipic: mama tuberculoasacopil mic) ;
* IDR la tuberculina pozitiva la un copil nevaccinat cu BCG sau identificarea unui
viraj tuberculinic recent. La copilul vaccinat cu BCG si purtator al unei cicatrici
vaccinale mai mare de 3 mm, riscul infectiei naturale adaugate celei vaccinale este
de semnalat saltul tuberculinic sau de o reactie mai intensa decat cea obisnuit
produsa de vaccinare. Un test tuberculinic negativ nu infirma tuberculoza primara
la varsta foarte mica, la supraponderali, la formele de tuberculoza foarte severe, in
cursul perioadei antealergice sau in conditii de supresie imunitara;
* contextul clinic sugestiv este reprezentat in primul rand de manifestari
nespecifice, prelungite in timp, care nu isi gasesc explicatia in infectiile banale ale
varstei copilariei (subfebrilitate, inapetenta, deficit ponderal, tuse, dispnee, declin
al starii generale s.a. ) . Alte manifestari clinice cu eritemul nodos sau keratoconjunctivita flictenulara au, in contextul clinico-epidemiologic al tuberculozei,
valoare puternic evocatoare, nu insa diagnostica. La sugar semne ca dispneea cu
tiraj si/sau cornaj, hepatosplenomegalia sau convulsiile tonico-clonice reprezinta
elementele importante de suspiciune pentru complexul primar tuberculos malign;
* aspectul radiologic caracteristic reprezentat de imaginile de complex primar sau
adenopatie traheibronsica, cu sau fara complicatii;
* aspecte bronhoscopice particulare ca: prezenta de fistule gangliobronsice,
stenoze bronsice prin compresie ganglionara, obstructie bronsica prin tesut de
granulatie perifistular s.a. ;
* examenul histopatologic al tesutului prelevat prin biopsii endobronsice sau prin
punctia ganglionilor periferici poate pune in evidenta modificari structurale de tip
tuberculos;
* examenul bacteriologic confirma diagnosticul intr-un numar redus de cazuri (prin
aspirat gastric matinal sau aspirat bronsic) . In tuberculoza copilului aportul

diagnostic al bacteriologiei este minor, in timp ce in tuberculoza comuna a


adultului (ftizia) acest aport este esential.
In primoinfectia adultului identificarea sursei de contaminare este mult mai
rara decat cea a copilului, iar testul tuberculinic mai putin concludent. Frecventa
ridicata a evolutiei ftiziogene sporeste insa considerabil valoarea diagnostica a
examenului bacteriologic al sputei, care confirma frecvent diagnosticul de
prezumtie, sugerat de contextul radio-clinic. Pleurezia serofibrinoasa a adultului
tanar este de regula un semnal al primoinfectiei tardive.
Diagnostic diferential
Polimorfismul radioclinic al primoinfectiei tuberculoase poate crea
probleme de diagnostic diferential cu o multitudine de afectiuni de cauza
netuberculoasa.
Astfel:
* Adenopatiile traheobronsice tuberculoase, insotite sau nu de anomalii
radiologice ale parenchimului pulmonar, pot fi confundate la copil cu cele intelnite
in unele infectii respiratorii netuberculoase (tuse convulsiva, pneumonii
micoplasmatice, ruberola, varicela s.a. ) , in limfoamele maligne sau in leucemii,
iar la adult si in sarcoidoza sau in cancerele metastatice.
* Procesele pneumonice tuberculoase pot mima atat la copil cat si la adult
tabloul pneumoniilor si bronhopneumoniilor netuberculoase. Formele cazeoase, cu
alura clinica severa si tendinta de excavare trebuie diferentiate de procesele
similare avand ca agenti etiologici S. aureus, bacteriile anaerobe sau cele aerobe
Gram-negative, ca de ex. : Klebsiella ori Pseudomonas (pneumonii necrotice
nespecifice) .Probleme de diagnostic cu pneumoniile nespecifice pot ridica si
formele imflamator-benigne ale primoinfectiilor ( epituberculoase ) .
* Afectul primar cu aspect de nodul solitar poate da umbre radiologice foarte
asemanatoare cu cele avand ca substrat chistul hidatic, unele tumori benigne,
cancerul primitiv dau metastazic s.a. .
* Tuberculoza miliara trebuie diferentiata, la copil ca si la adult, de foarte
numeroase afectiuni cu tablou radiologic 1miliaform1 . Dintre acestea pot fi citate;
infectiile acute cu S. aureus, M. pneumoniae, Cytomegalovirus, Pneumocystis
carini s.a. , ca si edemele pulmonare interstitiale (prin hipertensiune pulmonara
venoasa) . Formele subacute sau cronice, mai frecvente la adult, pot avea drept

cauze: sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica, limfangita carcinomatoasa,


silicoza, colagenozele s. a. .
Indiferent de varianta radioclinica a primoinfectiei tuberculoase, principalele
repere ale diagnosticului diferential sunt:
* varsta bolnavului, care sugereaza probabilitatea mai mare sau mai mica a unui
anumit tablou (ex. : incidenta ridicata a primoinfectiilor maligne la copilul mic
fata de relativa lor raritate la adult) ;
* contextul epidemiologic, care poate orienta sau reorienta diagnosticul (ex. :
notiunea unui contagiu tuberculos recent ori relatia evidenta a imbolnavirii cu o
epidemie sau microepidemie locala cu agenti virali, microplasmici sau
chlamidieni) ;
* IDR la tuberculina, care trebuie sistematic efectuata la copil si la adultul tanar.
Virajul tuberculinic si reactiile intense sunt semne care pot contribui substantial si
uneori decisiv la clarificarea diagnosticului;
* contextul radioclinic, care de la bun inceput sugereaza principalele prezumtii
etiologice, are un rol esential in selectionarea investigatiilor cu aport diagnostic
decisiv. Astfel, in pneumoniile necrotice evidentierea BK in sputa sau in aspiratul
gastric poate transa diagnosticul, dupa cum intr-o adenopatie mediastino-hilara,
hemograma, punctia nodulara osoasa si punctia-biopsie ganglionara pot confirma
sau inlatura diagnosticul de malignitate hematologica. In unele situatii, pe primul
plan trec exploatarile imagistice (ecografie, hemodensimetrie, rezonanta
magnetica) , cuplate sau nu cu cele biopsice, investigatiile endoscopice sau unele
teste bacteriologice, imunologice sau biochimice.
Indiferent de tabloul clinic, ori de cate ori tuberculoza nu poate fi exclusa din
lista ipotezelor diagnosticului diferential, se impune verificarea atenta si insistenta
a elementelor diagnosticului pozitiv al bolii, inclusiv tentativa evidentierii BK in
lichidele organice si/sau confirmari histobacteiologice a etiologiei pe fragmente
tisulare. Testul terapeutic, cu medicamente antituberculoase, test cu rezultat lent si
deseori greu evaluabil, trebuie in principiu considerat drept un procedeu de ultima
instanta, aplicat dupa epuizarea tuturor celorlalte mijloace diagnostice disponibile,
inclusiv a testelor terapeutice cu viza nespecifica (antibiotice, citostatice,
radioterapie e.t.c. ) . De la aceasta regula fac insa exceptie situatiile de urgenta, cu
pericol vital evident.

Diagnosticul tuberculozei secundare (ftizia)


Diagnostic pozitiv
Descoperirea cazurilor de tuberculoza pulmonara (in engl. : case finding)
presupune recunoasterea in multitudinea manifestarilor clinice si paraclinice ale
bolilor respiratorii a celor care apartin in mod specific tuberculozei.
Intr-o prima etapa, clinico-radiologica, tuberculoza care poate mima
numeroase afectiuni pulmonare nespecifice, nu poate fi decat suspectata urmand ca
intr-o a doua etapa, bacteriologica, ea sa fie confirmata.
In literatura francofona este larg folosit termenul depistare . Depistarea
poate fi activa, cand suspectul este cautat in masa populatiei sanatoase (ex.:
depistarea radiofotografica integrala) sau pasiva cand dintre bolnavii cu simptome
respiratorii si/sau generale, care apeleaza la medic, sunt triati cei prezumtiv
tuberculosi.
Confirmarea bacteriologica fundamenteaza un diagnostic de certitudine.
Uneori insa chiar in absenta confirmarii bacteriologica, etiologia tuberculoasa
poate fi sustinuta prin caracterul convergent al argumentelor radioclinice si
epidemiologice. In acest caz se poate formula un diagnostic de mare probabilitate
sau, uneori, chiar de cvasicertitudine.
Pentru motivele aratate contributia depistarii active (radiologice) la
descoperirea cazurilor de tuberculoza este la actuala minora astfel incat depistarea
paxiva ramane metoda de baza care initiaza diagnosticul tuberculozei.
Simptomele si semnele clinice care justifica suspectarea tuberculozei sunt:
* tusea de regula productiva, cu caracter persistent. Conventional s-a stabilit ca
daca tusea dureaza mai mult de 3 saptamani (interval in care majoritatea
bronhopneumopatiilor acute nespecifice tusigene se vindeca) sputa trebuie
examinata bacteriologic (prin frotiu direct) . Cand este posibil un examen
radiologic preliminar poate consolida suspiciunea clinica. La tusitorii cronici (prin
tabagism, supuratii, cancer e.t.c. ) , examenul bacteriologic al sputei pentru BK
trebuie sistematic efectuat atunci cand bolnavii se prezinta la medic;
* hemoptizia, in toate variantele sale, reclama aceeasi atitudine ca in cazul
simptomului
tuse ;
* durerea toracica, poate fi intalnita in pleureziile tuberculoase, pneumotoraxul

spontan, pleuritele uscate contigue cu leziunile corticale si la bolnavii cu tuse


iritativa intense (suprasolicitarea musculaturii respiratorii) ;
* dispneea, poate insoti pleureziile masive, pneumotoraxul spontanm tuberculozele
miliare pulmonare sau leziunile ftizice foarte extinse;
* semnele fizice, cand sunt prezente au caracter localizat si topografie
cvasiselectiva in lobii superiori ai plamanilor (focare de raluri uscate sau umede
dupa tuse, submatitate precutorie, respiratie bronsica s.a.);
* semnele generale (febra sau subfebra, transpiratii, inapetenta si/sau pierdere
ponderala, astenie sau adinamie e.t.c. ) sesizate sau nu de catre bolnav (anamneza
le poate descoperi retrospectiv) , constituie de foarte multe ori un fond patologic pe
care se grefeaza, cu valoare de semnal, semnele locale trecute in revista mai
inainte;
In afara de elementele de suspiciune diagnostica mai sus amintite,
anamneza descopera uneori in trecutul bolnavului fie episoade repetate de tip
infectios considerate drept raceli frecvente care ascund de fapt puseuri evolutive
tuberculoase, fie antecedente tuberculoase patente, cu localizare pulmonara sau
extrapulmonara, cunoscute si semnalate de bolnav ca atare. Informatii diagnostice
pretioase poate oferi, mai ales la bolnavii tineri, si contextul epidemiologic in care
boala a aparut (ex. : expunerea la contagiune in mediul familial si extrafamililal! ) .
In special la tineri IDR la tuberculina poate adauga informatii utile evalurii
cazurilor suspecte.
Tabloul radiologic are drept principale caracteristici: topografia inalta a
opacitatilor, aspectul lor de regula neomogen si polimorf, prezenta diseminarilor
nodulare uni/sau bilaterale, la care se adauga asimetria obisnuita a leziunilor
(predominant unilaterale) si uneori, componenta lor retractila (leziuni vechi
reactivate) .
Etapa confirmarii suspiciunii este bacteriologica. Pozitivitatea sputei la
examenul microscopic si/sau in cultura, elimina dubiile diagnostice. Daca
examenul bacteriologic, corect si insistent efectuat, ramane totusi negativ, decizia
diagnostica in favoarea sau in defavoarea suspiciunii de tuberculoza revine
medicului specialist.

Diagnosticul diferential
Ftizia incipienta, fiind de regula paucibacilara (cu sputa microscopic
negativa) , prezumtia diagnostica initiala, bazata numai pe date radioclinice, nu va
putea omite si ipoteza etiologiei nespecifice a bolii, ipoteza care trebuie eliminata
prin investigatii adecvate.
* formele pneumonice sau infiltro-nodulare cu evolutie clinica acuta simuleaza
uneori pana la confuzie pneumopatiile acute nespecifice cu deosebirea ca acestea
din urma reactioneaza prompt la un tratament antibiotic adecvat (pneumoniile
bacteriene) sau regreseaza spontan, ajutate sau nu de un simplu tratament
simptomatic (unele pneumonii virale sau microplasmice) ;
* infiltratul rotund tuberculos cu simptomatologie acuta sau subacuta poate fi,
ocazional, confundat cu infiltratul fugace cu eozinofilie (cu eozinofilie sangvina de
10-60% si dinamica, spontan regresiva) sau, relativ rar, cu unele forme atipice ale
pneumopatiilor infectioase nespecifice, cu tuberculomul sau cu neoplaziile benigne
sau maligne;
* infiltratele tuberculoase cu evolutie insidoasa sau asimptomatica justifica uneori
ipoteza unui cancer pulmonar, primitiv sau metastazic, a unor neoinformatii
benigne (chist hidatic, tumori congenitale s.a.) a unui tuberculom s.a. .
In toate situatiile de mai sus amintite, ipoteza diagnosticului alternativ (in
raport cu suspiciunea de tuberculoza) trebuie confirmata sau infirmata prin
investigatii orientate de respectiva ipoteza. Gama acestor investigatii este larga
mergand de la cele neagresive (hematologice, biochimice, imunologice, imagistice
s.a. ) pana la toracotomia exploratorie.
Ftizia manifesta. Prezenta cvasiconstanta a BAAR(bacili acid-alcalino
rezistenti) in sputa restrange drastic in ftizia manifesta campul diagnosticului
diferential, cu conditia ca examenul bacteriologic, aplicat sistematic bolnavilor cu
tuse productiva persistenta sa devina pentru toti medicii o conduita de rutina. In
aceste conditii, capitolul vast al diagnosticului diferential radiologic al cavernei
tuberculoase isi pierde mult din interesul care i se acorda in trecut.
In practica probleme diagnostice apar numai cand, din diferite motive,
caverna refuza sa-si declare imediat identitatea tuberculoasa pe plan bacteriologic.
In aceasta situatie vor putea fi luate in considerare:

* pneumopatiile microbiene adcedate, ca tablou clinic si de laborator continand de


regula trasaturi evocatoare ale etiologiei netuberculoase (ex.: debut acut brutal,
herpes labial, leucocitoza sangvina inalta, sputa ruginie sau fetida, raspuns la
antibioterapia nespecifica e.t.c.) ;
* cancerul bronhopulmonar excavat, primitiv sau metastazic, la care varsta,
aspectul radiologic, antecedentele, menifestarile focarului primar si evolutia
orienteaza tactica diagnostica;
* bronsectazia, mai ales in forma sa chistica, la care contextual anamnestic
(episoade supurative repetate) si raspunsul la chimioterapia nespecifica usureaza
optiunea diagnostica;
* chistele aeriene, congenitale sau dobandite, cu sau fara continut lichidat (imagine
hidroaerica) ca si chistele hidatice evacuate se inscriu de regula intr-un tablou
radioclinic care face posibila evitarea erorilor diagnostice;
* alte entitati morbide ca: emfizemul bulos, distrofia pulmonara progresiva,
infarctul pulmonar excavat, micozele pulmonare excavate, granulomatoza Wegener
s.a. , cu tablou confundabil cu cel al tuberculozei, nu apar decat cu totul
exceptional in practica de rutina.
Tratament
Chimioterapia reprezinta o metoda de baza a tratamentului tuberculozei.
Aplicata corect cazurilor noi de tuberculoza activa potentialul sau curativ este
foarte apropiat de 100%. In acelsi timp ea este si cea mai importanta metoda de
prevenire a raspandirii bolii deoarece realizeaza rapid si durabil negativarea
bacteriologica a cazurilor contagioase si, implicit, suprimarea surselor majore de
contaminare.
Marea majoritatea a metodelor de tratament folosite inainte de aparitia
chimioterapiei (cura sanatoriala, colapsoterapie medicala, interventii chirurgicale)
nu mai prezinta la ora actuala decat un interes istoric sau au devenit metode
complementare acesteia, cu un camp de aplicatie foarte redus.
Chimioterapia tuberculozei a avut ca moment inaugural descoperirea
streptomicinei (1943) si demonstrarea efectului sau terapeutic in formele grave de
tuberculoza umana (1945) . Aproape concomitent (1949) un alt medicament
antituberculos, acidul paraamino-salicilic (PAS) , cu actiune antibacteriana mai
modesta, isi facea drum in tratamentul tuberculozei.

Un al doilea moment, care a marcat profund progresul chimioterapiei


tuberculozei, a fost descoperirea activitatii antituberculoase in vitro a Isoniazidei
(1952) , produs chimic sintetizat cu 40 de ani mai inainte. Isoniazida s-a impus
foarte repede drept medicament major al tratamentului tuberculozei cu puternica
activitate bactericida, toxicitate relativ redusa si cost minimal.
Isoniazida, streptomicina si PAS au constituit in anii chimioterapiei clasice
medicamentele esentiale ale tratamentului initial al tuberculozei. Trebuie adaugat
ca puternic stimulate de aparitia chimioterapiei specifice, cercetarile bacteriologice
demonstreaza in vitro, in deplina concordanta cu observatiile clinice, faptul ca in
tuberculoza monoterapia (tratamentul cu un singur medicament) comporta riscul
nefast al selectionarii germenilor rezistenti si al esecului terapeutic. Drept
consecinta, regula de fier a tratarii bolii numai cu ascociatii medicamentoase
(regimuri sau scheme ) care previn chimiorezistenta dobandita s-a impus si isi
pastreaza o deplina valabilitate pana in prezent.
In perioada chimioterapiei clasice, Isoniazida a constituit medicamentul
major, cu rol conducator (leading drug) in oricare regim terapeutic, in timp ce
streptomicina si PAS jucau rol de parteneri ai Isoniazidei, asociati in primul rand
pentru a asigura prevenirea aparitiei chimiorezistentei. Regimurile chimioterapiei
clasice, probate prin numeroase experimente clinice controlate, s-au dovedit ca
avand un potential curativ foarte ridicat (85-90% negativari la culturi si 5-10%
recaderi dupa incheierea tratamentului) . Acest rezultat nu putea fi insa obtinut
decat printr-un tratament de foarte lunga durata (12-18 luni) , aplicat fara abateri de
la disciplina terapeutica.
Regimurile mentionate care suprasolicitau cooperarea bolanvilor si
prestatiile sistemului de asistenta medicala au facut ca in foarte numeroase tari
rezultatele tratamentului de rutina sa ramana cu mult sub nivelul ideal stabilit de
experimentele controlate. Astfel, rata vindecarilor nu a depasit in multe locuri 6080% , cea a reimbolnavirilor a crescut in mod corespunzator, iar prevalenta
cazurilor cronicizate prin chimiorezistenta dobandita s-a marit in timp la proportii
alarmante. La scara epidemiologica aceasta situatie dovedea incapacitatea
chimioterapiei de a determina, mai ales in tarile in curs de dezvoltare, schimbarea
radicala a cursului endemiei tuberculoase. S-a ajuns astfel spre sfarsitul anilor 1960
la un adevarat impas al chimioterapiei clasice.
La inceputul anilor 1970, aparitia si generalizarea aplicarii Rifampicinei,
medicament major cu efect antibecterian si insusiri farmacologice iesite din comun
a marcat intrarea in perioada chimioterapiei moderne , deschizand prin asocierea

Rifampicinei cu Isoniazida perspective noi tratamentului tuberculozei.


Concomitent, reconsiderarea Pirazinamidei, devenita din medicament de rezerva
medicamentul esential al tratamentului initial al tuberculozei, a deschis drumul
catre edificarea chimioterapiei de scurta durata (6 luni) , mai eficace decat cea
clasica. Numeroase experimente clinice controlate printre care rolul dominant l-au
avut cele interprinse in Africa si Asia, sub egida Consiliului britanic de cercetari
medicale (RMRC) au aratat ca regimurile de scurta durata pot vindeca practic
100% din cazurile cu germeni sensibili cu o rata de recaderi minimala (sub 5% in
2-5 ani de urmarire) .
Rezultate apropiate de cele de mai inainte au putut fi obtinute in multe tari
dezvoltate cu servicii de sanatate bine organizate si resurse materiale
corespunzatoare, dar si in unele tari in curs de dezvoltare asistate tehnic si financiar
de organizatii de specialitate din exterior.
Din pacate, in numeroase alte tari, resursele limitate, lipsa programelor
antituberculoase, neglijarea sau aplicarea lor defectuoasa, criza economica
mondiala, aparitia si extensia endemiei cu HIV s.a. au facut ca tratamentul modern
de scurta durata sa nu poata fi aplicat decat la scara restransa sau ca rezultatele sale
sa ramana cu mult sub asteptari.
S-a ajuns astfel la o noua situatie de criza a chimioterapiei antituberculoase
datorita in mod paradoxal nu absentei solutiilor, ci dificultatilor de a le realiza in
conditiile operationale.
In 1993 luand act de situatia critica a tuberculozei pe plan mondial,
Organizatia Mondiala a Sanatatii a lansat un semnal de alarma, declarand
tuberculoza drept o urgenta globala . Nu intamplator masurile recomandate
programelor nationale antituberculoase se refera cu prioritate la chimioterapia
tuberculozei.
Medicamente antituberculoase
Clasificare
Medicamentele esentiale (de uz curent) in tratamentul initial al
tuberculoze sunt:
- Isoniazida (H, INH)
- Rifampicina (R, RMP)

- Pirazinamida (Z, PZM)


- Etambutolul (E, EMB)
- Streptomicina (S, SM)
Izoniazida si Rifampicina reprezinta medicamentele majore, prezente in
toate regimurile moderne de chimioterapie antituberculoasa, in timp ce
Pirazinamida si Etambutolul, sunt medicamente de asociere (parteneri) destinate sa
intensifice actiunea primelor (Pirazinamida, si in mai mica masura Streptomicina)
sau sa previna rezistenta secundara (S si E) .
O a doua grupa de medicamente cuprinde pe cele anterior etichetate
drept medicamente de rezerva sau de releu, cu utilizare restransa, indicate la
cazurile cu rezistenta in vitro la medicamentele esentiale, in primul rand cele
majore (H si/sau R) si/sau la cele care nu tolereaza aceste medicamente.
Aceste medicamente sunt:
- Etionamida (ETM) si derivatul sau Protionamida (PTM)
- Cicloserina (CS) si derivatul sau Terizidona (TZ)
- Kanamicina (KM)
- Capreomicina (CM)
- Viomicina (VM)
- Acidul paraamino-salicilic (PAS)
O a treia grupa este reprezentata de o serie de medicamente noi, parte
derivate din cele cunoscute, dar cu insusiri ameliorate (rifamicine sau
aminoglicosine) , parte produsi de sinteze cu actiune antituberculoasa recent
descoperita (chinolone, clofazimina) . Din aceasta grupa fac parte :
- Derivati de Rifampicina (Rifabutin, Rifapentin)
- Fluorochinolone (Ofloxacin, Ciprofloxacin, Sparfloxacin s.a. )
- Aminoglicoside (Amikacin)

- Altele (Clofazimina) .

Activitatea antibacteriana si caracteristici farmacologice


Isoniazida (hidrazida acidului izonicotinic) este in vitro si in vivo puternic
si rapid bactericida fata de germenii aflati in curs de replicare, dar mult mai putin
activa asupra celor in faza stationara (dormanti) . In vitro concentratia minima
inhibitorie este de 0.05-0.2 mcg/mL pe mediile solide cu ou, cu mult inferioara
celor realizate in vivo la dozele terapeutice. Spectrul de activitate al H este foarte
restrans (M. tuberculosis si parte din tulpinile de M. kansasii) .
Mecanismul de actiune al H nu este inca bine elucidat. S-a demonstrat
insa ca medicamentul inhiba sinteza acidului micolic din peretele microbacterian,
interfereaza cu sinteza AND si provoaca depletia nicotinamido-nucleotizilor din
celula bacteriana. In tulpinile salbatice (sensibile) proportia mutantilor H
rezistenti este extrem de mica (10-8 pre ciclu replicativ). Mecanismul rezistentei
pare a tine de blocarea patrunderii medicamentului in celula bacteriana in corelatie
cu mutaii produse in gena inh A.
Medicamentul este rapid absorbit din tractusul gastro-intestinal producand
dupa 1-2 ore varfuri de concentratie sangvina de circa 5 mcg/mL la dozajul
terapeutic. Nu se leaga practic de proteinele plasmatice. Difuzeaza cu usurinta in
toate tesuturile si fluidele organismului, inclusiv cele patologice (exsudate ale
seroaselor, inclusiv LCR, leziuni necrotic-cazeoase) . Traverseaza placenta, dar nu
are efecte embriocide sau taratogene. Este excretata in lapte in concentratii
aproximativ egale cu cele din sangele matern. Actioneaza atat extra- car si
intracelular.

Eliminarea medicamentului (pierderea de substanta activa) se


realizeaza in principal prin metabolizare hepatica astfel incat din urina se
recupereaza numai 4-20% H libera. Acetil-hidrazida, produsa in ficat prin actiunea
unei acetil-transferaze este cel mai important metabolit al H (25-75% din compusii
eliminati) . Acetil-H este lipsita de actiune antibacilara la fel ca si ceilalti
metaboliti ai H, cu exceptia hidrazonelor. Timpul de injumatatire plasmatic al H
variaza intre 0.5 si 4 ore in functie de viteza acetilarii, insusire ereditara
(farmacogenetica) , stabila, de tip homozigot: 0.5-1.5 ore la acetilatorii
(inactivatorii) rapizi si 2-4 ore la cei lenti. Desi proportia inactivatorilor rapizi ai H
variaza intre 20 si 95% (in tara noastra circa 50%) in functie de zona geogarficetnografica in cauza, impactul terapeutic al inactivarii este practic nesemnificativ,
exceptand un risc mai mare de reactii adverse la inactivatorii lenti.
In practica H se administreaza oral (in priza unica) sau
parenteral (intramuscular sau intravenos) .
Efectele adverse ale H, in special cele care impun suspendarea
administrarii ei, sunt relativ rare. Aceste efecte nu au constituit si nu constituie un
obstacol semnificativ in cale utilizarii sistematice a drogului.
Hepatotoxicitatea H se manifesta prin cresteri asimptomatice si
spontan regresive (fara intreruperea tratamentului) ale transaminazelor serice si
bilirubinei la 10-20% din bolnavi. Hepatite clinice apar rar ( ~1% ) , iar frecventa
lor pare corelata cu varsta (0.3% sub 35 ani si peste 1.2% la varste mai mari) .
Experimental necroza hepatica poate fi produsa prin acetil-hidrazida si
metilhidrazida (metaboliti) , nu insa prin H, de unde susceptibilitatea mai mare a
acetilatorilor rapizi.
Un accident toxic, neurologic, este nevrita periferica
manifestata prin parestezii ale extremitatilor (mai ales inferioare) . De asemenea
rara (sub 0.5%) , cauza ei este hipovitaminoza B, indusa de H mai ales la bolnavii
cu malnutritie, diabet, uremie sau etilism. Acetilarea lenta este o conditie
favorizanta. Se trateaza administrand zilnic 100-200 mg piridoxina
(profilactic:10mg/zi ) . Supradozajul H (>25 mg/kh) determina manifestari
neurologice grave: convulsii, coma.
Reactiile alergice (febra, eruptii cutanate) sunt rare (sub 0.5%) .
Ocazional s-au observat: nevrita optica, tulburari psihice, anemie hemolitica,
anemie aplastica, agranulocitoza, reactii lupoide, atralgii, ginecomastie.

Rifampicina, derivat semi-sintetic al Rifampicinei SV, extrasa


din Streptomyces mediteranei, prezinta fata de antibioticul-mama avantajul
administrarii orale. Este un antibiotic cu spectru larg, foarte activ asupra
microbacteriilor si bacteriilor Gram-pozitive si mai multor specii Gram-negative.
In vitro actioneaza asupra M. tuberculosis de la CMI cuprinse intre 0.005 si 0.2
mcg/mL. Cvasitotalitatea tulpinilor sensibile sunt inhibate de 0.1 mcg/mL. R are
actiune bactericida extra-si intracelulara asupra germenilor in curs de replicare
rapida, lenta sau intermitenta. Mecanismul sau de actiune este blocarea sintezei
proteice. R formeaza un complex stabil cu subunitatea b a ARN-polimerazei
dependente de AND suprimand transcriptia mesajului genetic.
Tulpinile salbatice de M. tuberculosis contin un numar extrem
de mic (10 per ciclu replicativ) de mutanti rezistenti. Mutatia consta in substitutia
unui numar redus de aminoacizi in gena rpoB care duce la schimbarea
configuratiei ARN-polimerazei ADN-dependente.
-10

R se absoarbe rapid prin tractusul gastro-intestinal realizand in


sange concentratii maxime de 6-7 mcg/mL la 3-3.5 ore de administrare. T 50%
plasmatic este de 3-3.5 ore (se poate scurta prin inductie enzimatica dupa mai
multe saptamani de tratament) . Desi 75% din tratament este legat de proteinele
plasmatice, fractiunea sa libera difuzeaza bine in toate lichidele si tesuturile
organismului, inclusiv CR. Traverseaza placenta si este prezenta in secretii (saliva,
lapte matern e.t.c. ) . Realizeaza concentratii terapeutice in exsudatele lichidiene si
in leziunile necrotic-cazeoase. Nu are actiunea embriocida sau tetratogena.
R este metabolizata enzimatic in ficat prin dezacetilare in
pozitia 25 a molecului si prin hidroliza. Rezulta metabolitii desacetil-rifampicina
(activ) si formil-rifampicina (inactiv) . Eliminarea biliar-fecala este masiva (6065% din doza) mai ales sub forma de metaboliti. La 2-3 ore dupa administrare,
desacetil-R reprezinta 50% din cantitatea eliminata prin bila, iar la 5-6 ore 100%.
Din intestin metabolitul e partial reabsorbit (ciclu entero-hepatic) . Din urina se
recupereaza 30-40% din doza (25% ca R nemodificata, iar restul ca metaboliti) .
Urina se coloreaza la 3-6 ore de la administrare in rosu (caramiziu pana la brun) .
Efectele adverse majore ale R sunt rare. Unele au ca mecanism
hipersensibilitatea, cu sau fara anticorpi circulanti anti-R, care apar mai ales in
cursul tratamentului intermitent. Se manifesta prin dispnee astmatica eventual
asociata cu hipotensiune acuta si/sau insuficienta renala acuta prin nefrita
interstitiala sau necroza tubulara, aceasta fiind de o gravitate extrema, putand sa
apara la reluarea tratamentului cu R dupa o intrerupere de cateva luni a

tratamentului intermitent, daca la reluare administrarea este tot intermitenta. Riscul


creste la doze mai mari de 900 mg.
Hepatita se observa cu o frecventa de 1-2% mai ales in
tratementele care asociaza R si H. S-a sustinut ca R ar actiona indirect prin inductie
enzimatica vrescand nivelul metabolitilor ai H. Hepatotoxicitatea este mai
frecventa la purtatorii de hepatite B.
Mai putin grave si de regula compatibile cu continuarea
tratamentului sunt :
- Icterul non-hepatic (cu teste hepatice normale) aparut dupa primele saptamani de
tratament zilnic mai ales la etilici, batrani sau tarati hepatic. Este rezultatul
competitiei dintre R si bilirubina la epurare biliara si dispare spontan sau dupa
cateva zile de pauza terapeutica.
- Sindromul pseude-gripal (flu-like syndrom) se manifesta prin cefalee, frison si
febra al 2-6 ore de la priza de tratament si apare in primele zile de tratament la
formele grave de tuberculoza, mai ales in caz de tratament intermitent. Este un
efect de tip Herxheimer si are ca substrat bactericidia intensa din primele zile de
tratament cu eliberare masiva de antigene si/sau mediatori solubili.
- Tulburari gastro-intestinale (plenitudine gastrica, inapetenta, eventual varsaturi)
mai frecvente decat in cazul H. Ocazional se pot observa eruptii cutanate, purpura
trombocitopenica s.a. .
Pirazinamida (amida a acidului pirazinoic) sintetizata si
aplicata terapeutic inca din anii 50, fiind considerata medicament de rezerva , cu
activitate modesta si toxicitate hepatica mare. Medicamentul a fost reconsiderat
insa dupa aparitia R cand s-a demonstrat ca prezenta sa in regimurile de scurta
durata este obligatorie.
Z actioneaza in vitro aspupra M. tuberculosis exclusiv in
mediu acid (CMI: ~15 mcg/mL la pH 5.0-5.5 si ~250mcg/mL la pH 7.0) mediu in
care replicarea bacililor tuberculosi este foarte lenta. S-a presupus din aceasta
cauza ca in vivo Z actioneaza numai intracellular in mediul acid al fagolisosomilor
(pH<5.0) .
Date recente sugereaza insa ca principalul punct de atac al Z
este reprezentat in leziunile tuberculoase de bacilli din straturile periferice acide ale
inflamatiei cazeoase acute (extracelular) , fapt care ar explica eficacitatea

maximala a Z in faza initiala a chimioterapiei de scurta durata. Actiunea Z este


rapid bacteriostatica si lent bactericida.
Se sugereaza ca intracellular Z este transformata in amidazele
bacilare in acid pirazonic care ar constitui forma activa medicamentului. Spectrul
de activitate al Z se limiteaza la speciile complexului M. tuberculosis, cu exceptia
M. bovis care este in mod obisnuit rezistent.
In tulpinile salbatice frecventa mutantilor rezistenti este
ridicata (dupa unii autori pana la 10%) de unde riscul selectionarii lor rapide in
conditii de monoterapie (100% dupa 6-8 saptamani) . Mecanismul ipotetic al Z
rezistentei pare a fi incapacitatea celulor rezistente de a converti Z in acid
pirazinoic.
Absorbtia medicamentului in tractusul gastro-intestinal este
aproape completa cu varfuri de concentratie la 1-3 ore de la priza orala, atingand
33-66 mcg/mL. T50% al concentratiilor serice prezinta mari variatii interindividuale
cu o medie de 6-9 ore. Medicamentul este intens metabolizat, principalul metabolit
fiind acidul pirazonic (pirazin-carbonic) produs de hidroliza cu activitate
antibacilara pastrata. Acidul pirazonic este ulterior hidrolizat in metabolite inactivi.
Difuzeaza in concentratii active in LCR, saliva, bila e.t.c. .
Efectele adverse ale Z, desi ceva mai frecvente decat cele ale
H si R sunt totusi compatibile cu administrarea sistematica a medicamentului in
primele luni ale tratamentului.
Hepatotoxicitatea Z, evidenta la dozele inalte folosite in urma
cu cateva decenii, este in prezent relativ rara. Hepatitele datorate medicamentului
apar cu o frecventa de 1-1.5%, mai redusa decat cea atribuita R sau combinatiei
HR. Adaugarea Z asociatiei HR nu pare a spori semnificativ frecventa hepatitelor
medicamentoase. Eruptiile cutanate generalizate si persistente care impugn
suspendarea temporara sau permanenta a medicamentului par a fi mai frecvente (34%) in cazul Z decat in cel al R (<0.5%) sau E (<0.2%) .
Ca efecte adverse minore, frecvente, dar solutionabile prin
motivatie insistenta a bolnavilor si/sau medicatie simptomatica, trebuie mentionate:
* Congestia (roseate) tegumentara insotita de senzatia acuta de caldura si
intepaturi, survenite la 2-6 ore de la priza, mai frecventa si mai intensa dupa dozele
mari aplicate in terapia intermitenta (efect vasodilatator comun derivatilor acidului
nicotinic) .

* Tulburari gastro-intestinale (gust neplacut in gura, greata, putand ajunge pana la


varsaturi si repulsie fata de medicament) , motiv pentru care Z nu poate fi deseori
suportata dincolo de primele 1-3 luni de tratament.
* Artralgii avand in parte ca substrat cresterea sub tratamentul Z a uricemiei.
Z se administreaza oral.
Etambutolul, compus de sinteza (etilendiamino-dibutanol)
este activ in vitro asupra M. tuberculosis si cateva specii de microbacterii atipice,
cu concentratii minime inhibatorii de 1-2 mcg/mL. Efectul sau in vivo este
predominant bacteriostatic. Mecanismul de actiune nu este complet elucidate, dar
unele date experimentale arata ca medicamentul intervine in sinteza si stabilizarea
ARN la nivelul functiei poliaminelor si cationilor bivalenti din celula.
In tulpinile salbatice incidenta mutantilor rezistenti la
Etambutol este de 10 per ciclu reproductive. Mecanismul rezistentei nu este bine
cunoscut.
Etambutolul se absoarbe din intestin, cu o biodisponibilitate
de 77%. Dupa administrarea unei doze de 15-25 mg/kg realizeaza concentratii
plasmatice maxime de 2-5 mcg/mL in 2-4 ore. Se leaga de proteinele plasmatice in
proportie de circa de 20-30%. Timpul mediu de injumatatire plasmatica este de 3.1
ore. Este captat de tesuturi ajungand in plamani in concentratii de 5-9 ori mai mari
decat in plasma. Actioneaza atat extra-cat si intracelular. In cazul folosirii caii orale
este metabolizat in ficat in proportie de 20%. Aproximativ 50% din doza
administrata se elimina nemodificata prin urina si 25% prin scaun.
Etambutolul este un medicament bine tolarat de majoritatea
bolnavilor. Toxicitatea sa oculara (nevrite retrobulbare manifestate prin acuitate
vizuala scazuta, scotoane centrale, discromatopsie si ingustarea campurilor vizuale
periferice) este dependenta de doza (5% la 25 mg/kg si sub 1% la 15 mg/kg, iar in
unele statistici sub 0.5%) si de regula reversibila prin intreruperea tratamentului.
Alte reactii adverse sunt rare: disconfort digestive (anorexie,
greturi, varsaturi) , febra si eruptii cutanate alergice (sub 1%) , dureri articulare,
leucopenie.
Se administreaza oral.

Streptomicina, aminoglicozid, produs de Streptomyces


griseus. In vitro S actioneaza bacteriostatic la concentratii joase si bactericid la
concentratii de 5-10 ori mai mari decat cele bacteriostatice. Concentratia minima
inhibatoare in vitro este de 1-3 mcg/mL. In vivo concentratiile realizate sunt
bactericide; pH-ul acid are effect inactivator (optimal 7.5-8) .
S actioneaza exclusiv extracelular (nu traverseaza membranele
biologice) .
Mecanismul de actiune consta in legarea sa ireversibila de
proteine-receptor din subunitatea 30 S a ribosomilor bacterieni, blocand formarea
complexelor dintre ARN si aceste subunitati si, implicit, inhiband sinteza proteica.
Incidenta mutantilor S rezistenti la tulpinile salbatice este 10 -8
per ciclu reproductiv. Mecanismul rezistentei pare a tine de modificarea
mutationala a tintelor ribosomale, inactivarea enzimatica a medicamentului si
impermeabilitatea celulei fata de acesta.
S nu se resoarbe din intestine si in consecinta trebuie
administrate parenteral (intramuscular sau intravenos) . Injectata intramuscular in
doza de 1 g realizeaza dupa 1-2 ore un varf de concentratie plasmatica de 10-20
mcg/mL. Se leaga de proteinele plasmatice in proportie de 48%. Timpul de
injumatatire plasmatica este de 5.3 ore la adult, mai mare la sugari. Se distribuie in
majoritatea lichidelor din organism, dar patrunde greu in lichidul cefalorahidian.
Trece in circulatia fetala (50% din concentratia din sangele mamei) .
Se elimina in majoritate renal (75% in 24 ore) .
Efectele adverse majore ale S sunt datorate toxicitatii
medicamentului pentru perechea a-VIII-a de nervi cranieni, manifestata prin
tulburari vestibulare si auditive a caror frecventa devine semnificativa mai ales in
administrarea zilnica prelungita peste 2 luni. Sindromul vestibular se manifesta
initial prin semne de labirintita acuta (cefalee, greata, voma, ameteli, tulburari de
echilibru, nistagmus) urmate dupa 1-2 saptamani de o faza labirintita cronica, cu
ataxie. Tulburarile auditive sunt mai rare si se manifesta prin tinitus, perceptie
redusa a frecventelor inalte si surditate partiala sau totala, uneori ireversibila.
Alte reactii neurologice ocazionale sunt paresteziile
circumorale si in extremitati si tulburarile de vedere (scotoame) . S agraveaza
simptomele bolnavilor cu miastenie grava.

S are un grad de nefrotoxicitate in special la persoanele


varstnice.
Reactiile alergice (eruptii cutanate, febra) sunt relative
frecvente (~5%) .
Etionamida (derivat al tioizonicotionamidei) si Protionamida
(derivat al etionamidei) inhiba in vitro cresterea M. tuberculosis la concentratii de
0.3-3 mcg/mL pe medii lichide. Concentratiile bactericide sunt de 5-10 ori mai
mari. Difuzeaza in intreg spatiul extravascular si actioneaza atat extra- cat si
intravascular. Dupa o priza orala de tablete concentratia maxima este atinsa in 2
ore (3-6 la supozitoare) , nivelul ei depinzand de doza (1-3 mcg/mL pentru 0.25 g,
3-6 mcg/mL pentru 0.5 g si -8 mcg/mL pentru 1 g) . Dupa administrarea rectala
concentratia serica este in medie 50% din cea obtinuta prin administrare orala.
Timpul de administrare plasmatica este dupa priza oeala de 3 (1.5-5) ore.
Eliminarea ETM este dominant metabolica (prin transformare
in metaboliti, in majoritatea inactivi, din urina nerecuperandu-se decat 1.25% (0.55%) substanta activa.
Mecanismul de actiune al ETM poate fi asemanator cu al H
(inhibitia biosintezei acizilor micolici) .
Tulpinile salbatice contin o proportie ridicata de mutanti
rezistenti (peste 1%) , dar mecanismul dobandirii rezistentei este de nerecunoscut.
Toleranta digestiva a medicamentului este mediocra (anorexie, gust metalic,
greata, voma) fortand la 10-30% din bolnavi intreruperea tratamentului. Afecteaza toxic ficatul
(cresterea enzimelor hepatice la 9% din cazuri si hepatita clinica la 1-2% din cazuri) . Uneori pot
aparea: depresie psihica, convulsii, polinevrite, hipotensiune posturala, ginecomastie, eruptii
cutanate alergice.
Cicloserina (CS) este un antibiotic cu spectru bacterian larg, produs de
Streptomyces orchidaceus, care in vitro actioneaza bacteriostatic (CML: 10-20 mcg/mL pe
mediile de ou) si bactericid la concentratii cu putin superioare celor bacteriostatice.
CS actioneaza inhiband competitiv enzimele ce catalizeaza sinteza unor
componente esentiale ale peretelui bacterian (D-alanil D-alanina) ceea ce duce la moartea si
liza celului.
Rata mutatiilor generatoare de CS-rezistenta este ridicata (10 -3) , iar sediul
mutatiei pare a fi in genele care controleaza enzima D-alanil D-alanilsintetaza.

Cicloserina se absoarbe repede dupa administrare orala si se distribuie larg


in organism, inclusiv in mediul intracelular. Nu se leaga proteinele serice. 3-35% din doza se
pierde prin metabolizare, principala cale de eliminare fiind cea renala. Dupa priza orala, se
realizeaza dupa 3-4 ore varfuri de concentratie plasmatica de 4-15 mcg/mL (in functie de doza) .
In cursul administrarii fractionate (4*0.25) se pot atinge niveluri plasmatice de 15-25 mcg/mL.
Timpul de injumatatire este de 10 (8-12) ore.
Reactiile adverse toxice sunt de ordin neuro-psihic: cefalee, iritabilitate
nervoasa, anomalii de comportament, convulsii, psihoze si agravarea tulburarilor psihice
preexistente. Incidenta psihozelor este ridicata (circa 10%) motiv pentru care monitorizarea
atenta a tolerantei CS e obligatorie.
Kanamicina, antibiotic aminoglicozidic, similar ca activitate
antibacteriana, proprietati farmacologice, mecanism de actiune si reactii adverse Streptomicinei,
este folosit ca medicament antituberculos de linia a doua. Mai putin activa in vitro decat S,
Kanamicina poate prezenta dezavantajul rezistentei incrucisate a M. tuberculosis cu S-AK-VMsi CM-rezistenta, ceea ce indica testarea de rutina a chimiorezistentei la cazurile de
1retratament1 .
Capreomicina, antibiotic peptidic ciclic produs de Streptomyces capreolus
are insusiri bacteriene si farmacologice care o apropie de grupul aminoglicozidelor
(Streptomicina, Kanamicina, Amikacina) . Folosita pe scara relativ restransa (la noi in tara deloc)
, utilitatea sa rezida in faptul ca dezvoltarea Cm-rezistentei este la microbacterii independenta
(neincrucisata) fata de cea la aminoglicozide.
Viomicina, antibiotic cu structura chimica si proprietati farmacologice
asemanatoare cu cele ale Capreomicinei a avut si are o arie de folosire restransa datorita
activitatii antibacteriene minore si efectele adverse frecvente.
Acidul paraamino-salicilic (PAS) , medicament esential in perioada
chimioterapiei clasice, dar practic eliminat prin aparitia Etambutolului, este readus in actualitate
in unele tari (ex.: S.U.A. ) datorita proliferarii polichimiorezistentelor in special la bolnavii
imunodeprimati. Medicamentul are ca unic avantaj capacitatea de a preveni rezistenta secundara
la cele mai active, avantaj contrabalansat insa de activitatea antibacteriana minora (exclusiv
bacteriostatica) si de frecventa ridicata a fenomenelor de intoleranta, in special digestiva, pe care
le determina.
Tiacetazona (tiosemicarbazona) , medicament de sinteza larg folosit, ca
partener al H, in tarile cu resurse limitate din Africa si Asia. Este pe cale de a fi abandonat
datorita frecventei reactiilor adverse (greata, varsaturi, diaree, eruptii cutanate, eritodermie
s.a. ) .Reactiile sunt foarte frecvente si intense la bolnavii cu HIN/SIDA.
Medicamente in curs de experimentare: recent introduse in
chimioterapia tuberculozei, fluorochinolonele (ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina,
sparfloxacina si levofloxacina) sunt un grup de medicamente active in vitro si in vivo asupra unui
spectru larg de bacterii Gram-pozitive si negative, micoplasme, chlamidii si M. tuberculosis.

Actioneaza bacterial extra-si intracelular inhiband ADN-giraza microbacteriana. Concentratia


minima inhibatorie in vitro pentru M. tuberculosis este de 0.5-1.0 mcg/mL (ciprofloxacina) , iar
concentratia plasmatica maxima, atinsa dupa 1-2 ore de la administrare, se ridica la 2-3 mcg/mL.
Activitatea in vivo a acestui grup de medicamente a fost de asemenea demonstrata (pe modelul
tuberculozei murine) . Experienta utilizarii lor in tratamentul tuberculozei este limitata, dar
cresterea freceventei cazurilor eliminatoare de germeni polirezistenti a stimulat cercetarile clinice
in acest domeniu, multe din ele fiind inca nefinalizate. S-a subliniat ca intre chinolone exista
rezistenta incrucisata si ca in cursul retratamentelor riscul rezistentei dobandite este relativ
ridicat.
Dintre rifamicinele noi, Rifabutina, mai activa in vitro decat Rifampicina,
mai bine tolerata, pare a oferi doar un avantaj marginal, limitat la cazurile cu R-sensibili
(rifamicinele prezinta rezistenta incrucisata) . Rifapentina este o noua Rifampicina, cu insusiri
farmacocinetice care permit administrarea sa unisaptamanala. Experimentarea clinica a
medicamentului este in curs.
Clofazimina, derivat de iminofenazina, utilizat in tratamentul infectiilor
cu M. leprae si M. avium este un alt medicament a carui activitate in tuberculoza umana este in
curs de studiu si a carui pozitie in terapie nu este inca definita.
Amikacina, aminoglicozid cu structura similara cu a Kanamicinei si cu
acelasi spectru de efecte adverse, dar cu cost mult mai ridicat, prezentand un interes limitat in
clinica, rezistenta incrucisata la K si la AK a M. tuberculosis fiind constanta.
Doze, cai si ritm de administrare
Calea uzuala de administrarea este cea orala. Exceptie fac numai
aminoglicozidele (S, KM, AK) si antibioticele peptidice (CM, VM) care nu pot fi administrate
decat parental (im sau iv). Absorbtia digestiva a R este redusa sau intarziata, daca medicamentul
este ingerat odata cu alimentele, de unde indicatia administrarii lor pe stomacul gol. H poate fi
administrata si parental (im, iv sau intrarahidian) . Recent au aparut si pentru R preparate
comerciale administrabile iv (substanta liofilizata + solvent) .
Referitor la ritmul administrarii, durata prelungita a efectului
postantibiotic al medicamentelor antituberculoase a permis intr-o prima etapa trecerea de la
clasica fractionare a dozei zilnice in mai multe prize, la administrarea lor in priza zilnica unica,
iar ulterior la tratamentul intermitent bi-sau trisaptamanal.
In prezent, medicamentele antituberculoase ce alcatuiesc un regim se
administreaza in priza unica, de regula matinala, pe stomacul gol (la 1.5-2 ore dupa micul dejun
si minimum 1.5 ore inaintea mesei urmatoare) . Administrarea sincrona a medicamentelor este
necesara pentru a favoriza efectul antibacterian maximal la nivelul leziunilor. S se injecteaza
intramuscular imediar, inainte sau dupa priza orala.

Baze experimentale ale chimioterapiei


In tuberculoza, particularitatile agentului patogen si ale relatiilor gazdaparazit imprima chimioterapiei unele trasaturi care o disting de chimioterapia altor infectii.
Dintre acestea pe primul plan se afla: - necesitatea asocierii sistematice a medicamentelor
- posibilitatea administrarii lor intermitente, si
- durata mare a tratamentului.
Asocierea medicamentelor
In populatiile salbatice de M. tuberculosis (niciodata expuse
medicamentelor antituberculoase) celulele chimiorezistente sunt rare sau absente. Ele apar prin
mutatii cromozomiale produse in cursul fiecarui ciclu reproductiv, fiind spontane(nu pot fi
induse de contactul cu medicamente specifice) , generatoare de 1mutanti rezistenti1 cu o
incidenta lor variind la fiecare diviziune in limite largi de la un medicament la altul: Rifampicina
10-10, Isoniazida 10-8-10-9, Streptomicina 10-8, Etambutol 10-7. Asocierea sistematica a
medicamentelor in chimioterapia tuberculozei, asociere care extinde chimiosensibilitatea
populatiilor bacilare tratate la cvasitotalitatea celulelor bacteriene care o alcatuiesc. Prin contrast,
monoterapia aplicata leziunilor care gazduiesc populatii bacilare numeroase (ex.: caverna
tuberculoasa) nu poate impiedica selectionarea nucleului de mutanti rezistenti acumulat in
succesiunea replicarilor.
Rezistenta tulpinilor bacilare izolate la bolnavi este in mod obisnuit
etichetata drept secundara (dobandita) daca bolnavii au mai fost tratati in trecut cu medicamente
antituberculoase-fie tuberculoza activa, fie pentru infectii nespecifice (cu R, S, CPX e.t.c.,
medicamente cu spectru antibacterian larg) . Chimioprofilaxia cu H (sau HE) aplicandu-se numai
formelor inactive de tuberculoza comporta un risc de dobandire a rezistentei practice neglijabil
astfel incat bolnavii din aceasta categorie pot fi de asemenea abordati terapeutic drept cazuri noi.
Rezistenta primara este definite prin prezenta rezistentei la bolnavii noi inca netratati. Astfel s-a
introdus notiunea de resistenta initiala definita prin prezenta rezistentei la bolnavii noi, inainte de
instituirea tratamentului. Mecanismul rezistentei primare este contaminarea (primoinfectie sau
suprainfectie) de la un eliminator de bacili secundar-rezistenti. Momentul contaminarii, greu de
stabilit de regula, poate fi recent (ex. : primoinfectiile ftioziogene ale adultului) dar si indepartat
in timp (ex. : reactivari tardive dupa primoinfectii oculte) .
Administrarea interminenta a medicamentelor antituberculoase
constituie ununicat in chimioterapia infectiilor, aceste medicamente fiind, cu foarte rare exceptii,
singurele care se pot administra in prize tri- sau bihebdomadare fara pierderea eficacitatii
terapeutice.
La baza tratamentului intermitent se afla efectul post-antibiotic (postefect antibiotic, faza de recuperare, bacteriopauza, faza post-activa) . EPA consta in faptul ca
dupa ce concentratia medicamentului in mediul de cultura (in vitro) sau in sange si leziuni (in
vivo) a scazut la nivelurile subinhibitorii, germenii nu-si reiau multiplicarea decat cu o intarziere

de ore (bacterii comune) sau zile (microbacterii) . Pe durata EPA sistarea replicarii germenilor
reduce pana la anulare efectul repetarii prizelor de medicament, astfel incat priza urmatoare
poate fi amanata pana cand acestia isi reiau cresterea redevenind astfel vulnerabili.
EPA al medicamentelor antituberculoase a format obiectul a numeroase
cercetari experimentale in vitro si in vivo majoritatea publicate intre 1960 si 1980. In paralel s-au
interprins o serie de experimente clinice controlate care au inclus si unele privind chimioterapia
de scurta durata. Concluziile la care s-a ajuns pot fi astfel sintetizate:
* eficacitatea tratamentului intermitent este echivalenta cu cea a tramtamentului zilnic cu
rezultate immediate (negativarea culturilor) si la distanta (recaderi) ;
* administrarea poate fi ab initio intermitenta sau succedand unei faze initiale de tratament
zilnic;
* ritmul optimal al administrarii este bisaptamanal (2/7) sau trisaptamanal (3/7) ;
* dozele per priza de tratament trebuie marite in functie de intervalul de administrare adoptat ;
* tratamentul intermitent prezinta avantajul de a putea fi strict supravegheat in faza ambulatorie
si de a fi mai ieftin.
In prezent chimioterapia intermitenta a tuberculozei validata de forurile
internationale de profil (OMS si UICTMR) este larg aplicata in numeroase din tarile globului.
Durata tratamentului este in chimioterapia tuberculozei mult mai
mare decat in cea a infectiilor bacteriene comune, fapt explicat prin:
* ritmul lent al replicarii bacililor tuberculozei. Intervalul intre diviziunile celulare se multiplica
exponential (timpul de generatie) este in vitro de 15-20 ore pentru M. tuberculosis si numai 1535 minute penttu bacteriile comune (stafilococi, pneumococi, E. coli e.t.c.) . Rezulta ca numarul
celulelor care devin vulnerabile fata de actiunea medicamentelor este de cateva zeci de ori mai
mare in cazul florei nespecificate decat in cel al bacililor tuberculosi, rezultand astfel ca
eliminarea populatiei bacteriene aflate in replicare activa este mult mai active intr-o infectie
banala (zile) decat in tuberculoza (luni) .
* existenta in leziunile tuberculoase a unei fractiuni de germeni cu replicare mult mai incetinita
sau stagnanta in mare parte protejati de mediul lezional avascular al leziunilor cazeoase si/sau
de sediul lor intracelular, a caror eliminare nu este posibila fara a se recurge la medicamente
sterilizante si a se prelungi considerabil durata tratamentului.

Conduita terapeutica

Medicamentele antituberculoase se asociaza in practica sub forma de


regimuri astfel alcatuite incat:
* sa anuleze riscul aparitiei chimiorezistentei si esecului terapeutica consecutiv;
* sa asigure o vindecare durabila reducand recaderile la proportii neglijabile;
* sa obtina rezultatul terapeutic in cel mai scurt timp posibil.
Urmarind obiectivele mentionate majoritatea regimurilor clasice si
moderne sunt bifazice cu o faza initiala intensiva (faza de atac) , urmata de o faza de
continuare , care finalizeaza rezultatul terapeutic.
In faza initiala scopul major al terapiei este eliminarea masei de
germeni in majoritate extracelulari (liberi) care prolifereaza rapid si continuu in leziunile
necrotic-cazeoase excavate. In aceasta faza populatia bacilara este foarte numeroasa (in
caverne107-109) , iar vunerabilitatea lor fata de actiunea bactericida a medicamentelor, maximala.
Ambele conditii exacerbeaza, in cazul tratamentelor eronate, riscul esecului terapeutic prin
chimiorezistenta. Rezulta ca in aceasta faza este obliatorie folosirea celor mai puternice
bactericide (H si R la cazurile noi) , suplimentate cu inca 1-2 medicamente cu rol auxiliar de
parteneri destinati sa intareasca protectia fata de chimiorezistenta si/sau sa intensifice actiunea
celor majore (Z, S, E) . Incheierea fazei initiale este marcata de reducerea la proportii minimale a
populatiei bacilare (negativarea culturilor) ceea ce permite trecerea la faza de continuare.
In faza de continuare paucibacilaritatea leziunilor reduce drastic riscul
chimiorezistentei, dar populatia bacilara reziduala are un potential replicativ minimal sau nul. In
aceste conditii folosirea asociatiilor duble este suficienta, dar prezenta medicamentelor cu efect
sterilizant este de importanta capitala. Pot fi astfel citate asociatiile H+PAS si H+T in
chimioterapia clasica si HR in chimioterapia moderna. Faza de continuare depaseste de regula ca
durata pe cea a fazei initiale.

Notarea abreviata a regimurilor


Conventional s-a adoptat si se folosesc curent in litaratura de
specialitate notarea regimurilor prin formule similare celor algebrice, formate din cifre si
simboluri. Pentru fiecare faza a regimului se indica, prin abreviatiile uzuale, asociatia de
medicamente precedata de o cifra reprezentand durata (luni) administrarii si succedata de
simbolul regimului de administrare.
De exemplu: 2HRSZ/4RH 2 indica un regim care in primele doua luni
asociaza H, R, S, Z in tratament zilnic (absenta simbolului final semnifica administrarea zilnica) ,
iar in urmatoarele 4 luni HR in administrare intermitenta bisaptamanala.

Standardizarea regimurilor
Regimurile standardizate sunt regimuri selectionate prin experimente
clinice controlate, experimente a caror metodologie confera rezultatelor un grad inalt de
fiabilitate. Aceste regimuri se caracterizeaza prin:
* eficacitatea maximala pe termen scurt si lung;
* codificare precisa a fazelor ca asociatii, doze, durata si ritm de administrare;
* simplificare si rationalizare prin eliminarea erorilor de supratratament (medicamente inutile,
supradozaj, durata excesiva) sau de subtratament (asociatii inacdevate, sudozaj s.a. ) .
Standardizarea regimurilor a creat posibilitatea cooperarii largi a
nespecialistilor din reteaua de asistenta primara, a cadrelor sanitara cu pregatire medie si chiar a
voluntarilor din organizatiile societatii civile la aplicarea generalizata a chimioterapiei
tuberculozei, conditie necesara pentru valorificarea acesteia ca element central al programelor
netionale antituberculoase.

Indicatii diferentiale
Regimurile standard indicate la cazurile de tuberculoza sunt diferite in
functie de:
a) antecedentele terapeutice;
b) status-ul bacteriologic preterapeutic, si
c) gravitatea radioclinica a bolii.
Aceste indicatii au dus la sintetizari ale OMS si UICTMR in anul 1994
prin definirea urmatoarelor categorii de cazuri cu indicatii diferentiate de tratament:
I. Cazuri noi de tuberculoza pulmonara cu sputa pozitiva la frotiul direct si formele grave de
boala indiferent de localizarea lor (meningite, miliare, pericardite exsudative, pleurezii masive,
forme pulmonare de tuberculoza acut-extensive chiar fara confirmare bacteriologic, localizari
genito-urinare, intestinale e.t.c.) .
II. Recaderi si esecuri, cu frotiu pozitiv, ale tratamentului initial. Recaderea presupune un
tratament incheiat, bolnavul fiind considerat vindecat (pana la repozitivare) . Esecul este definit
prin persistenta pozitivarii sputei la 5 luni sau mai mult de la inceperea primului tratament sau
prin frotiuri pozitive la bolnavii care au intrerupt prematur (dupa 1-5 luni) primul tratament. In
ambele situatii insuccesul terapeutic se inregistreaza inainte de indeplinirea conditiilor starii de
vindecare (negativare la examene repetate) .

III.Tuberzuloze pulmonare frotiu-negative cu leziuni parenchimatoase limitate si tuberculoase


extrapulmonare comune (neincluse in categoria I. ) . Tuberculozele extrapulmonare sunt fie
confirmate biologic si/sau bacteriologic, fie neconfirmate dar evidente prin contextul datelor
clinice si paraclinice. In ambele situatii decizia medicului de a aplica un tratament antituberculos
complet constituie o componenta obligatorie a diagnosticului.
IV. Cazurile cronicizate de tuberculoza definite prin persistenta pozitivarii sputei dupa incheierea
unui retratament strict supravegheat.
In practica se pot intalni relativ rar si cazuri frotiu-negative sau
tuberculoze extrapulmonare (categoria III. ) reprezentand caderi, esecuri sau cronicizari. Aceste
cazuri vor fi asimilate celor pozitive in stabilirea conduitei de retratament.
Se poate observa ca succesiunea cazurilor de mai sus este in acelasi
timp o scara de proritati epidemiologice si clinice ale tratamentului (prioritate maximala la
categoriile I. si II. , medie la III. si redusa la IV.) .

Regimuri standard recomnandate


In majoritatea tarilor s-a generalizat ca tratament intitial al
tuberculozei aplicarea regimurilor de chimioterapie de scurta durata, regimuri cu potential
curativ apropiat de 100% care fac posibila vindecarea majoritatii cazurilor in 6 luni (cu variatii
intre 4 si 8 luni in functie de profilul lor) .
Insuccesele primului retratament (recaderi si esecuri) au drept cauza
majora erorile terapeutice (tratament incorect si/sau incomplet) .
Primul retratament corect si complet aplicat ofera inca mari sanse de
recuperare a bolnavului. Este motivul pentru care in asemenea cazuri se recomanda o rigoare
sporita in aplicarea tratamentului si stricta lui supraveghere cel putin in primele 3 luni, dar
preferabil pe toata durata lui. Avand in vedere riscul unei chimiorezistente dobandite in cursul
primului tratament, o antibiograma e intotdeauna indicata. Daca ea arata pastrarea
chimiosensibilitatii germenilor si daca raspunsul lor la tratament e favorabil (negativarea
microscopica in primele 3 luni) , se trece la formula uzuala de continuare (3HR) . Daca insa
antibiograma semnaleaza rezistenta la H sau la R, formula recomandata pentru faza de
continuare este 5HRE (sau 5HRE3) .
Insuccesul primului retratament, de regula asociat cu rezistente
multiple, in special la H si R ( multirezistenta ) reprezinta pentru foarte multi bolnavi inceputul
cronicizarii. In asemenea situatii individualizarea tratamentului, cu includerea medicamentelor
de rezerva nu permite recuperarea decat la cel mult jumatate din cazuri (in practica mai putin) .
Regimuri standard de scurta durata adoptate in Romania

(1997-2000)
Regim
Indicatii
I. 2 HRSZ/4 HR * bolnavii cu sputa pozitiva la frotiul direct
* bolnavi cu sputa negativa la frotiul direct dar prezentand:
- aspect cavitar patent pe documentele radiologice
- opacitati extinse
braonhopneumonic)
II. 2 RHZ/2 RH

uni-

sau

bilaterale

(tip

pneumonic

sau

- tablou radioclinic de tuberculoza miliara.


bolnavii cu sputa negativa la frotiul direct, cu leziuni necavitare, limitate ca
extindere si fara probleme de prognostic vital.

Dozajul medicamentelor esentiale


(regim I, adulti)
Greutatea
preterapeutica
Kg

Faza initiala (2 luni, 7/7)


H
(100 mg)

<33

R
(150
mg)

Z
(500
mg)

2 cp
33-50

2 cp
3 cp

E sau
(400 mg)

S
(1 g)

2 cp

0.5 mg

2 cp

0.75 g

3 cp

3 cp

3 cp
4 cp

H
R
(100
(150
mg)
mg)

2 cp

3 cp
>50

Faza de continuare
(4 luni, 3/7)

4 cp

10
i.m.

5 cp

2 cp

6 cp

3 cp

7 cp

4 cp

Dozajul medicamentelor esentiale


(regim II, adulti)
Greutatea
preterapeutica
Kg

Faza initiala (2 luni, 7/7)


H

Faza de continuare
(4 luni, 3/7)
Z

(100 mg)

(150 mg)

(500 mg)

2 cp

2 cp

2 cp

3 cp

3 cp

3 cp

3 cp

4 cp

4 cp

(100
mg)

<33
33-50
>50

(150
mg)

5 cp

2 cp

6 cp

3 cp

7 cp

4 cp

Este recomandabil ca structura si durata regimurilor sa fie riguros


respectate tinandu-se seama de faptul ca in domeniul chimioterapiei de scurta durata rezultatul
terapeutic optimal nu poate fi obtinut daca nu sunt indeplinite cateva conditii esentiale, si anume:
* tratamentul sa insumeze 6 sau, respectiv, 4 luni de administrare efectiva si continua;
* H si R sa fie administrate pe toata durata tratamentului;
* Z sa fie prezenta in regim in primele 2-3 luni.
In practica apar insa destul de frecvent situatii care impun modificari
de conduita terapeutica.
Modificari ale regimurilor standard de chimioterapie initiala
a) Modificarea structurii regimului prin eliminarea temporara sau definitiva a unor medicamente
si inlocuirea lor cu altele poate fi impusa de:
* reactiile adverse;
* carentele de aprovizionare;
* chimiorezistenta primara.
Aceste modificari pot fi in parte evitate, nerenuntand decat la
medicamentele care produc manifestari de intoleranta persistente si/sau severe, nu insa si la cele
a caror administrare da nestere la simple stari de disconfort, corectabile prin medicatie
simptomatica si/sau acceptate (suportate) de bolnavul insistent motivat. De asemenea lipsa unor
medicamente poate fi prevenita prin masurile in vigoare privind planificarea, procurarea si
distributia lor. Cat priveste rezistenta primara, in absenta unui sistem de control de calitate al
activitatii laboratoarelor specializate, rezultatele eronate, mai ales in sens de falsa rezistenta, pot
conduce la grave erori de conduita terapeutica. In plus in cazul particular al rezistentelor primare,
stabilite prin antibiograme fiabile, experienta chimioterapiei de scurta durata a aratat ca
modificarea structurii regimului nu este necesara decat in cazul HR-rezistentei.
Daca totusi modificarea structurii regimului nu poate fi evitata se va
avea in vedere ca:

* majoritatea modificarilor impun prelungirea tratamentului dincolo de limitele chimioterapiei


de scurta durata;
* inlocuirea unui medicament cu altul se va face selectiv tinand seama de identitatea celui
inlocuit (major sau auxiliar) .
Rezistenta primara la HR (multirezistenta) confirmata prin retestare
intr-un laborator de referinta, reclama un tratament individualizat cu medicamente din grupul
celor de rezerva. O conduita similara ar trebui adoptata in cazurile rare cand ambele
medicamente majore devin inutilizabile din alte cauze (efecte adverse sau aprovizionare
defectuoasa) .
b) Prelungirea tratamentului, modificat sau nu ca structura a regimurilor, va trebui luat in
considerare si in urmatoarele situatii frecvent generatoare de insuccese terapeutice:
* tratamentul neregulat cu intreruperi mai mari de 2-4 saptamani;
* persistenta uneia sau mai multor cavitati patente sau aparent deterjate, imaginea radiologica in
luna a-V-a de tratament;
* coexistenta unor stari morbide generatoare de imunodepresie (infectie HIV, boli care reclama
corticoterapie prelungita, insuficiente organice cronice s.a. ) ;
* negativare intarziata a sputei (culturi inca pozitive la 2 luni de la inceperea tratamentului) ;
* coexistenta cu diabet, silicoza, stomac rezecat, boli psihice sau alcoolism.
In asemenea situatii fixarea conduitei terapeutice revine medicului
curant care facand bilantul tratamentului si cunoscand particularitatile fiecarui caz poate adopta
decizia cea mai adecvata.
c) Modificarea datelor, in sensul reducerii lor (nu insa la niveluri subactive) , va trebui luata in
considerare la unele cazuri inca de la inceputul tratamentului daca preexista conditii favorizante
ale reactiilor adverse (varstnici sau persoane cu tare hepatice, renale, metabolice sau nervoase)
ori pe parcursul tratamentului daca apar manifestari de intoleranta.
Conduita tratamentului in insuccesele primului tratament
Insuccesele intraterapeutice, insotite invariabil de chimiorezistenta
secundara sunt relativ rare si in conditii operationale greu de identificat (antibiograma initiala
absenta sau neconcludenta, monitorizare bavteriologica deficitara s.a. ) . Mai frecvente sunt
recaderile precoce aparute la 2-18 luni, majoritatea in lunile 3-6 de la oprirea tratamentului.
Esecurile ( failures) reprezinta persistenta pozitivitatii sputei (sub
tratament sau sub abandonul prematur al acestuia) , iar recaderile, repozitivarile survenite dupa
incheierea prin vindecare a unui tratament efectiv aplicat.

Esecurile si recaderile, dupa tratamentul initial, raman in sfera de


aplicatie a regimurilor standardizate numai in masura in care nu se insotesc de chimiorezistenta
secundara.
Primul retratament constituie un moment decisiv in evolutia
bolnavilor de tuberculoza reprezentand de regula ultimul tren inainte de cronicizare si
irecuperabilitate. Dat fiind ca la acesti bolnavi tratamantele esuate se soldeaza de regula cu
consecinte ireversibile si ca ei apartin in majoritate categoriei delicventilor chimioterapiei
(defaulters) , tratamentul trebuie administrat in conditii de stricta supraveghere (tratament direct
observat) si monitorizat riguros pe intreaga durata a sa.
Tratamentul cazurilor cronicizate
Daca la incheierea primului retratament bolnavul este inca bacilifer, el
este considerat drept caz cronic, reprezentand o prioritate redusa (low priotiry) a
chimioterapiei (OMS, 1991) . Se sugereaza existenta a doua tipuri de cronicizari: prin
chimiorezistenta (tratamente anterioare incorecte) si non-aderenta la tratament (tratamente
anterioare corecte, dar repetat abandonate prematur) . Ambele grupe sunt alcatuite in majoritate
de bolnavi necooperanti, la care din cauze variate aplicarea tratamentului intampina mari
dificultati, uneori insurmontabile.
Daca la a doua grupa conduita terapeutica indicata este in principiu
aceeasi ca si in cazul primului retratament, la prima, programul terapeutic, care include utilizarea
medicamentelot de rezerva si in curs de experimentare, ridica probleme dificile de toleranta si
cost. Indiferent de grupa in cauze spitalizarea prelungita si administrarea strict supravegheata a
intregului tratament sunt obligatorii. Chiar in aceste conditii rezultatele terapeutice raman
modeste.
Desi prin definitie, multiple si polimorfe, regimurile indicate la
bolnavii cronici eliminatori de germeni chimiorezistenti trebuie alcatuite in acord cu regulile
generale ale chimioterapiei tuberculozei. Sub acest aspect nu pot fi formulate decat cateva
indicatii cu caracter orientativ.
* medicamentele active (esentiale si de rezerva) vor fi identificate prin antibiograme
preterapeutice fiabile. In absenta antibiogramei se va recurge preferential la medicamentele inca
neadministrate bolnavului.
* se vor asocia sistematic cel putin 2, preferabil 3 sau mai multe medicamente active (sau
probabil active) , valorificand si eventualele sensibilitati pastrate in cele de uz curent (H, R, S, Z,
E) .
* in asociatia alcatuita se va da prioritate medicamentelor cu efect bactericid intra- si
extracelular (H, R, CPX, ETM, CS) asociate intre ele si cu medicamente cu rol auxiliar (KM,
VM, CP, AK, E, PAS) .

* daca in regim se includ medicamente de tip aminoglicozidic/peptidic (S, KM, VM, CP, AK) se
va verifica prin antibiograma daca nu exista rezistente incrucisate dobandite prin tratamente
anterioare cu medicamentele din acest grup. In mod obisnuit riscul in cauza este mai mic daca
medicamentele sunt administrate in ordinea: S, SP, K, VM.
* in structura regimului se va evita asocierea medicamentelor cu efecte toxice similare (ex: 2
aminoglicozide/peptide, ETM cu PAS e.t.c.) .
* in privinta ritmului administrarii medicametelor de rezerva, experienta tratamentului
intermitent fiind limitata si nonconcludenta, tratamentul zilnic este de regula preferat. Exceptie
fac aminoglicozidele si peptidele pentru care adminstrarea intermitenta (3/7 sau 2/7) pare a fi mai
avantajoasa (afect bactericid pastrat si efecte toxice mai reduse) .
* exigentele terapeutice mai inainte enumerate si mai ales profilul bolnavilor din aceasta
categorie, in majoritate noncooperanti, impun specializari prelungite si administrarea strict
supravegheata a tratamentului pe toata durata lui.
Daca se reuseste controlul bacteriologic al bolii (negativarea in culturi
sau cel putin microscopica) si daca particularitatile cazului o permit se va recurge fara ezitare la
solutia tratamentelor active, medicale (ex. : pneumotorax terapeutic) sau chirurgicale
(colapsoterapie sau exereza) , atitudine pe deplin justificata de imposibilitatea practica de a
prelungi la majoritatea cazurilor chimioterapia (ca metoda autonoma) pana la vindecare (12-18
luni) . Interventiile chirurgicale vor fi facute sub acoperire chimioterapeutica , pre- , trans-, si
postoperatorie.

Monitorizarea si evaluarea raspunsului terapeutic

Monitorizare bacteriologica
In tuberculoza pulmonara monitorizarea bacteriologica a
tratamentului este esentiala, atat pentru asigurarea unei conduite terapeutice corecte la cazul
individual, cat si pentru evaluarea si optimizarea programelor de chimioterapie pe plan
comunitar.
In Romania s-a adoptat la aceasta categorie de cazuri algoritmul de
investigatie din tabelul de mai jos. Succesiunea controaleleor prevazute reprezinta tot atatea filtre
care, pe parcursul tratamentului, permit suspectarea si identificarea cazurilor de insucces
terapeutic si separarea lor de cele cu raspuns favorabil. La ultimele, repetarea ulterioara a
examenelor evalueaza durabilitatea negativarii sputei.
In cazul retratamentelor se aplica acelasi algoritm de investigatie
bacteriologica, dar antibiograma capata un rol central in oritentarea conduitei terapeutice.

Schema investigatiei bacteriologice in tuberculoza pulmonara


Categorii de bolnavi
- suspecti (simptomatici RF)
- (re) tratament (grupa IA, IB sau
IC)
- bolnavi noi sau readmisi in
grupa IA
- retratament (grupa IB, IC)
bolnavii din grupa a-II-a

Periodicitatea controlului
control initial
la 2.5 si 10 luni de la inceperea
tratamentului precum si la
sfarsitul acestuia
semestrial

Direct
3-6 produse

Culturi
3 produse

2 produse

2 produse

2 produse

2 produse

Monitorizare radiologica
Monitorizarea radiologica are la cazurile confirmate bacteriologic o
importanta subsidiara, cu conditia urmarii corecte a evolutiei bacteriologice. De regula, este
suficienta o radiografie preterapeutica si inca una la incheierea tratamentului, prima pentru a
stabili regimul de chimioterapie indicat, iar a doua pentru a evalua evolutia radiologica si a
selectiona cazurilor cu indicatie de prelungire a tratamentului. Practica repetarii, uneori pana la
abuz, e examenelor radiologice, considerate ca putand inlocui examenele bacteriologice, expune
la grave erori terapeutice (tratamente inadecvate si inexact evaluate, cu mare risc de multiplicare
a insucceselor terapeutice) .
Situatia este insa diferita la cazurile neconfirmate bacteriologic, sau
histopatologic, inclusiv majoritatea tuberculozelor infantile si a tuberculozelor extrapulmonare.
La aceasta categorie de bolnavi singurele criterii ale eficacitatii tratamentului sunt de regula cele
indirecte (evolutia clinica si datele paraclinice nebacteriologice, specifice fiecarei localizari) . La
astfel de cazuri investigatiile imagistice, printre care cele radiologice se afla pe primul plan, au
deseori o importanta majora (ex. : tuberculoza pulmonara necaonfirmata bacteiologic,
tuberculoza osteoarticulara, tuberculoza renala s.a.) . Indicarea aplicarii lor este de competenta
specialistilor de organ.
Evaluarea rezultatului chimioterapiei
In cazurile noi si readmise in evidenta (grupa I-A dispensariala) cu
tuberculoza pulmonara confirmata bacteriologic succesul terapeutic are drept principal criteriu
negativarea sputei in culturi in primele 1-3 luni si pastrarea negativitatii la controalele ulterioare,
in conditiile unui tratament corect si complet aplicat. In aceasta situatie bolnavul este considerat
practic vindecat, dar pentru a surprinde eventualele recaderi precoce el este trecut in grupa a-II-a
dispensariala, grupa de supraveghere si controlat bacteriologic in ritm semestr ial inca un an.
In cazul in care negativarea in culturi se dovedeste durabila (culturi permanent negative) ,
bolnavul este scos din evidenta si este considerat vindecat. El nu va reveni in evidenta drept caz
readmis decat in caz de recadere (recidiva) demonstrate bacteriologic (repozitivare) si/sau
radiochimic (context evocator al tuberculozei reactivate) .
Insuccesul tratamentului aplicat acestor cazuri are drept criteriu
persistenta pozitivarii sputei dupa luna a-V-a de la inceperea tratamentului sau repozitivarea in

cursul perioadei de supraveghere (recadere precoce) . La bolnavii din aceasta categorie, in


majoritate delicventi ai chimioterapiei (prin abandon prematur al medicatiei sau prin
tratamente anarhice) , riscul cronicizarii este foarte amenintator, dar in acelasi timp sansa
recuperarii prin retratament corect este insa pastrata, motiv pentru care acesti bolnavi sunt inclusi
intr-o grupa dispensariala distincta (I-B) care constituie, imediat dupa cazurile noi, o prioritate in
tratamentul tuberculozei.
Succesul sau insuccesul tratamentului la aceasta categorie de cazuri
(primul retratament) se evalueaza dupa aceleasi criterii ca in cazul tratamentului cazurilor noi sau
readmise. Bolnavii care au ratat sansa vindecarii dupa esecul therapeutic, imediat sau la distanta,
al primului retratament, ramanand eliminatori de bacili tuberculosi sunt considerati drept cazuri
cronicizate, in mare proportie chimiorezistente si/sau cu grave probleme de aderenta la tratament.
Acesti bolnavi sunt trecuti in grupa dispensariala I-C, cu sanse reduse de recuperare (prioritate
joasa in alocarea resurselor) .
Efecte adverse (monitorizare si conduita terapeutica)
Reactiile adverse se intalnesc relativ frecventin chimioterapia de
scurta durata a tuberculozei, dar mare parte din ele, aparute mai ales in primele saptamani de
tratament, sunt tranzitorii sau pot fi controlate prin medicatie simptomatica si instruirea
bolnavului, cu sau fara intreruperi de scurta durata a administrarii. Aceste reactii minore ridica
frecventa globala a reactiilor adverse la peste 25% (in unele statistici peste 50%) . Mult mai rare
sunt reactiile adverse majore care constrang la eliminarea unor medicamente si la modificarea
structurii regimului. Frecventa lor in medie este de cca. 5% cu variatii intre 0-8%, prezentand
valori mai inalte la maturi si varstnici si la purtatorii de stari morbide asociate sau tare organice.
Unele reactii majore sunt severe periclitand viata bolnavului sau putand da nastere la infirmitati
ireversibile. Din acest motiv urmarirea tolerantei la tratament si adoptarea unei conduite
terapeutice adecvate prezinta in acest domeniu o importanta de prim plan.

Monitorizare
Inainte de inceperea oricarui tratament sau retratament este necesar un
examen clinic complet si dozarea enzimelor hepatice, bilirubinei, creatininei si/sau ureei in sange
ca si efectuarea unei hemograme. La pacientii cu varsta depasind 50 ani este recomandabil sa se
faca daca este posibil si un examen oftalmologic (daca se intentioneaza folosirea E) precum si o
audiograma (in cazul folosirii aminoglicozidelor sau a antibioticelor peptidice) .
Examinarea initiala selectioneaza bolnavii cu contraindicatii sau cu
risc crescut de reactii adverse. Monitorizarea functiei hepatice in primele luni de tratament este
necesara in caz de hepatopatie preexistenta, de conditii favorizante ale hepatotoxicitatii (de ex. :
alcoolismul) si la copii cu forme grave de tuberculoza (miliara sau meningeala) .
Pacientii de toate varstele trebuie instruiti pentru a putea recunoaste si
semnala efectele adverse personalului medico-sanitar. Pe parcursul tratamentului bolnavii vor fi

interogati cel putin lunar asupra modului cum tolereaza medicatia. Daca apar simptomele
evocatoare ale toxicitatii medicamentoase vor fi prescrise examenele de laborator necesare
pentru a le identifica, iar conduita terapeutica va fi corespunzator modificata.
Urmatorul tabel cuprinde reactiile adverse de interes prioritar in cadrul
programului de monitorizare.
Efectele adverse principale ale medicamentelor antituberculoase

Medicame
nt
H
R
Z
S
E
ETM
CS
KM

Efecte adverse
nevrita periferica, hepatita, hipersensibilitate
Reactii gastro-intestinale, hepatita, reactii imunologice, hipersensibilitate
hepatita, hipersensibilitate, hiperuricemie (artralgii)
ototoxicitate, nefrotoxicitate
Reactii gastrointestinale, nevrita optica, hipersensibilitate
Reactii gastrointestinale, hepatotoxicitate
Cefalee, manifestari psihonevrotice, convulsii
ototoxicitate, nefrotoxicitate
reactii gastrointestinale, hipersensibilitate, hepatotoxicitate

CP
VM
AK
PAS
chinolone

Reactii gastrointestinale, cefalee, insomnie, fotosensibilitate


Conduita terapeutica

Conduita terapeutica va avea in vedere la inceperea oricarui tratament,


contraindicatiile medicamentelor antituberculoase prezentate in tabelul de mai jos, iar pe
parcursul tratamentului urmatoarele recomandari:
a) Intreruperea administrarii medicamentelor poate fi adeseori evitata in:
- tulburarile gastrointestinale ce apar la inceputul tratamentului si care pot dispare spontan
(adaptare) sau pot fi invinse prin medicatia simptomatica si/sau acceptate de bolnavii insistent
motivati;
- reactiile febrile produse uneori de R la inceputul tratamentului, la 2-6 ore de la priza, fara alte
manifestari severe. Aceste reactii cedeaza de regula spontan sau sub tratament simptomatic
(reactii Herxheimer) ;

- nevrita periferica, produsa de H (ocazional si de ETM, E s.a.) la diabetici, alcoolici sau


malnutriti, reactie care raspunde favorabil la adminstrarea de piridoxina (vit. B 6) in doza de 100200 mg/zi (preventiv, 10 mg/zi) ;
- icterul non-hepatic rifampicinic (asimptomatic, cu teste hepatice normale, exceptand
bilirubinemia) , rezultat al competitiei R-bilirubina la epurarea biliara. Dupa o intrerupere de
scurta durata tratamentul poate fi reluat sub supraveghere atenta;
- cresterea transaminzelor hepatice pana la 5 fata de valorile normale, reactie frecventa dar
nesemnificativa clinic, care poate apare in primele saptamani de tratament cu R si/sau H. Este o
reactie de regula asimptomatica si tranzitorie;
- prurit cutanat, rar insotit de eruptie cutanata. Este o reactie benigna de hipersensibilitate
alergica. Dispare de regula spontan sau la administrarea de antihistaminice. La nevoie, se poate
incerca desensibilizarea specifica;
- congestie faciala fluxionara, produsa de Z, efect de vasodilatatie acuta comun derivatelor
isonicotinice. Este o reactie non-alergica, tranzitorie, care nu necesita antihistaminice, ci numai
motivatia bolnavului.
b) Intreruperea, temporara sau definitiva, a administrarii medicamentului este indicata in
urmatoarele situatii:
- hepatita medicamentoasa, clinic si/sau biochimic manifesta produsa de medicamentele
hepatotoxice (R, Z, H, ETM, PAS) . Este obligatoriu diagnosticul diferential cu hepatitele virale
intercurente. Dupa vindecare, tratamentul poate fi reluat, sub supraveghere atenta si evitandu-se
supradozajul;
- accidente imunologice severe ale tratamentului intermitent cu R. Suspendarea definitiva a
medicamentului este obligatorie in caz de blocaj renal (anurie si uremie, cu indicatie de dializa) ,
sindrom dispenic (risc de complicare cu colaps vascular si/sau blocaj renal) , purpura
trombocitopenica (poate aparea si in tratamentul zilinic) sau anemie hemolitica;
- sindrom pseudogripal ( flu-like syndrom ) , reactie la administrarea intermitenta a R. Nu
necesita, de regula, decat intreruperea de scurta durata a administrarii medicamentului dupa care
se incearca reluarea sa in ritm zilnic, eventual crescand doza (150, 300, 450, 600 mg) ;
- reactii alergice cu alura acuta si/sau severa care impun suspendarea tratamentului (febra, eruptie
cutana de tip rujeoliform, scarlatinioform sau urticarian, asociate in formele grave cu adenopatii
generalizate, hepatosplenomegalie, edem facial si bucofaringian sau sindrom Stevens-Johnson cu
ulceratii ale mucoaselor) . Formele grave, foarte rare, necesita spitalizare si masuri de terapie
intensiva (corticoterapie parenterala, reechilibrare hidroelectrolitica s.a. ) . In formele medii se
poate recurge la desensibilizare.
Contraindicatiile medicamentelor antituberculoase

Medicament
H, R si Z
R
E
S, KM, AK, CM, VM

Contraindicatii
hepatita in evolutie
insuficienta hepatica grava
antecedente de reactii imunologice severe
nevrita optica (indiferent de etiologie)
insuficienta renala
sarcina
leziuni ale nervului auditiv
miastenie grava

CS
oricare medicament

insuficienta renala
tare psihologice
hipersensibilitate alergica cunoscuta

Reluarea tratamentului dupa suspendari temporare


Suspendarea tratamentului impusa de reactiile adverse reclama intr-o
prima etapa identificarea medicamentului care a produs reactia si intr-a doua reconstituirea unui
regim eficace.
- identificarea medicamentului generator al reactiei poate fi realizata intrerupand tratamentul si,
dupa disparitia anomaliilor clinice si de laborator, reintroducand pe rand medicamentele, cu o
doza initiala mai mica, la interval de 4-6 zile, in conditii de supraveghere atenta a
bolnavului.Este procedeul recomandat mai ales in cazul manifestarilor de epatotoxicitate. In
cazul eruptiilor generalizate si persistente, dar care nu forteaza intreruperea tratamentului, unii
autori recomanda procedeul invers, de eliminare pe rand a medicamentelor cunoscute ca
producand mai frecvent asemenea manifestari (in ordinea Z, R, H, E, S) .
In reactiile de hipersensibilitate alergica (febra si eruptie cutanata)
identificarea medicamentului- alergen este posibila prin testare cu dozele mai jos indicate, dupa
disparitia completa a manifestarilor clinice in urma suspendarii tratamentului.
Medicament
H

Doza-test (mg)
ziua I
ziua II
50
300

75

300

250

1000

100

500

S (KM, AK, CM, VM)

125

500

- reconstituirea regimului se va face fie prin inlocuirea medicamentelor devenite contraindicate,


fie prin altele, fie prin masuri care amelioreaza toleranta unor medicamente temporar suspendate
(desensibilizare sau medicatie/ simptomatica) .
Desensibilizarea este formal contraindicata in reactiile de
hipersensibilizare alergica severe ca si in reactiile imunologice grave produse de tratamentul
intermitent cu R. Ori de cate ori este posibil, fara a compromite eficacitatea regimului
restructurat, se va prefera desensibilizarii inlocuirea medicamentului alergen cu un altul inca
neadministrat bolnavului.
Desensibilizarea se incepe administrand 1/10 din doza normala si apoi
crescand zilnic doza cu aceeasi cantitate. In caz de reactie la o anumita doza se intarzie marirea
ei sau se revine temporar la o doza mai mica (tatonare) . In spital intervalul dintre doze poate fi
redus la 12 ore (2 doze pe zi) . In general desensibilizarea poate fi incheiata in 7-10 zile. Pe
durata desensibilizarii se va administra o asociatie de cel putin doua medicamente active.
Medicamentele verificate ca nonalergice la testarea preliminara vor fi imediat reintroduse in
regim.
Medicatia simptomatica (antiacide, antihistaminice, antispastice,
fermenti pancreatici, vitamine, cure scurte de corticoizi s.a. ) poate fi uneori suficienta pentru a
elimina efectele adverse si a permite reluarea administrarii medicamentului.
Supradozajul medicamentelor
Supradozajul medicamentelor antituberculoase, prin erori terapeutice
sau, mai in scop de sinucidere, poate produce manifestari grave de intoxicatie reclamand masuri
terapeutice de urgenta. Printre acestea, evecuarea stomacului cat mai curand dupa ingestie este
totdeauna indicate (prin provocarea vomei sau lavaj gastric) . Pentru nici unul din medicamente
nu exista antidote specific.
- intoxicatia cu H se manifesta prin greturi, varsaturi, ameteli, tulburari vizuale si de vorbire
survenind la 0.5-3 ore de la ingestie. In cazurile grave se poate ajunge la sepresiune respiratorie,
stupoare si coma si/sau convulsii violente, refractare la tratament. Terapia intensiva adaptata
manifestarilor este deseori necesara (hemodializa poate avea efect favorabil) . Se va include in
tratament piridoxina in doze mari pentru prevenirea polinevritei periferice, manifestare reziduala
frecventa.
- R in doze foarte mari poate produce efecte depresoare asupra SNC. Tratamentul este
simptomatic.
- supradozajul Z poate produce leziuni hepatice acute si hiperuricemie. Tratamentul este si in
acest caz simptomatic.
- in intoxicatia cu S sau E tratamentul este simptomatic. Hemodializa poate deveni necesara.

Probleme speciale de conduita terapeutica


Sarcina si lactatie. Streptomicina este singurul medicament
antituberculos a carui actiune nociva asupra foetusului a fost demonstrata. S trece in circulatia
foetala si in laptele matern si daca este administrata in primele luni de sarcina poate afecta
dezvoltarea urechii interne producand surditati congenitale. Fara sa existe probe concludente
efecte similare sunt de asteptat si pentru orice antibiotic aminoglicozidic/peptidic (KM, AK, AM,
VM) . De unde recomandarea inlocuirii sistematice, la femeia gravida, a S (sau medicamentelor
similare) cu E. De subliniat este faptul ca toate celelalte medicamente esentiale (H, R, Z) nu sunt
contraindicate in sarcina si lactatie ceea ce permite aplicarea regimurilor standard de scurta
durata la femeile gravide si lactante, cu conditia inlocuirii S cu E.
Boli si stari morbide asociate. Unele boli si stari morbide asociate, in
special cele cronice, potenteaza efectele adverse ale medicamentelor antituberculoase, impunand
adaptari ale conduitei terapeutice.
Astfel:
- Etilismul poate favoriza pana la anulare aderenta bolnavului la tratament si, in acelasi timp,
favoriza reactiile adverse hepato- si neurotoxice. Este indicata spitalizarea in primele luni de
tratament si in continuare, tratament strict supravegheat, cu monitorizarea atenta a efectelor
adverse.
- Diabetul zahatat, deja cunoscut in momentul imbolnavirii sau descoperitcu prilejul
diagnosticarii tuberculozei, trebuie echilibrat prin tratament corect, cele doua boli agravandu-se
reciproc. La diabetici riscul hepato- , nefro- , si oculotoxicitatii medicamentelor antituberculoase
creste, in special la bolnavii varstnici, ceea ce impune un plus de atentie in monitorizerea
efectelor adverse.
- Hepatopatiile cronice, in masura in care nu sunt in plina evolutie sau nu au produs insuficiente
hepatice severe reprezinta contraindicatii relative ale chimioterapiei. Asociatia HRZ (sau E) desi
compuse din medicamente potential hepatotoxice poate fi administrata, prin tatonare, cu doze
zilnice initial mai reduse decat cele uzuale (ex. : H:3 mg/kg, R:300-450 mg, Z:20 mg/kg) cu
monitorizarea riguroasa a starii clinice si a datelor de laborator (enzime hepatice, bilirubinemie) .
Datele literaturii arata ca incidenta hepatitelor iatrogene este minimala pentru H (de regula sub
0.5%) si semnificativ mai mare pentru R si Z (peste 1%) . Toxicitatea R pare a se manifesta mai
ales in cazul asocierii medicamentului cu H. Se poate conchide ca, in extremis, bolnavii in cauza
pot fi tratati cu H asociata cu partenerii non-hepatotoxici (S si E) .
- Nefropatiile. R nu este nefrotoxica si poate fi administrata chiar in insuficientele renale
cronice, inclusiv in conditii de hemo- sau peritoneodializa, evitand supradozajul. De asemenea H
si Z, in dozele terapeutice uzuale sunt practic lipsite de nefrotoxicitate. In schimb S, mai ales la
varstnici si la pacientii de insuficienta renala, este potential nefrotoxica, in special in tratamentul
zilnic care favorizeaza acumularea medicamentului. In asemenea situatii este indicata reducerea
dozei la 0.5-0.75 g sau, cand este posibil, dozarea concentratiei S serice si adaptarea dozei care

asigura cel mult 4 mcg/mL ser. Doze mai reduse sunt recomandate si pentru E, medicament
eliminat numai pe cale renala.

Profilaxie
Masurile de combatere a tuberculozei deriva din principiul de baza ca
tuberculoza este o boala transmisibila. De aceea primul obiectiv este impiedicarea transmiterii
agentului infectant si scaderea riscului de transformare a infectiei in boala.
Totodata fiind inca o boala cu raspandire in masa, masurile urmeaza a
fi aplicate pe colectivitati largi. In consecinta este nevoie de cunoasterea cat mai totala a surselor
de infectie, a cailor de transmitere in conditiile particulare momentului si locului si a factorilor
care favorizeaza transformarea infectiei in boala.
Combaterea tuberculozei se bazeaza pe intreruperea cercului vicios
prin care sursele de infectie contamineaza copiii si adolescentii care la varsta adulta, daca fac
boala., devin la randul lor noi surse de contaminare. Ruperea verigilor lantului epidemiologic se
poate realiza prin conjugarea de masuri care sa se adreseze atat surselor contaminatoare, cat si
populatiei respective.
Actiunea de prevenire, in ordinea derularii procesului epidemic, sunt
urmatoarele:
* depistarea si tratarea sistematica a tuberculozei intr-un stadiu cat mai incipient.
* izolarea focarelor si anihilarea posibilitatilor de transmiterea infectiei (fapt care se realizeaza
in modul cel mai sigur prin debacilizarea leziunilor) .
* intarirea rezistentei specifice si nespecifice impotriva infectiei si a bolii a populatiei, in
general.
* mai ales aplicarea de masuri de protectie tuturor categoriilor de populatie cu risc crescut de
imbolnavire sau de reactivare a bolii.
Aplicarea acestor masuri nu este posibila fara o sustinuta munca de
educatie sanitara si de propaganda astfel incat populatia sa fie antrenata la apararea propriei sale
sanatati.

Chimioterapia standardizata

In afara de aspectul curativ, chimioterapia reprezinta si o metoda


profilactica primordiala prin lichidarea surselor de infectie tuberculoasa. Tratamentul

antituberculos modern presupune folosirea medicamentelor cu cea mai mare putere bactericida,
asociate si administrate regulat timp de 6 luni (chimioterapie de scurta durata) . Dificultatile
aplicarii eficiente la scara comunitara a chimioterapiei antituberculoase nu tin de eficacitatea
intrinseca a regimurilor moderne de chimioterapie al caror potential curativ se aproprie de
100% , ci de factorii de ordin social, economic, psihologic si medical, care conditioneaza
valorificarea pe plan operational a potentialului amintit. De unde impasul chimioterapiei clasice
la sfarsitul anilor 60 si mai recent cel al chimioterapiei moderne spre mijlocul anilor 80. Acest
ultim impas avand drept consecinta agravarea pe plan mondial a endemiei tuberculoase a
determinat OMS sa declare tuberculoza drept urgenta globala si sa propuna adoptarea generala a
strategiei DOTS.
Chimioterapia poate fi aplicata atat in spital cat si in ambulatoriu.
Ultima varianta va fi preferata atunci cand leziunile nu sunt foarte extinse, bolnavul este
paucibacilar, nu are contacti sau acestia nu sunt copii cu receptivitate maxima la infectie, atunci
cand exista posibilitati de dezinfectie curenta, bolnavul este receptiv, cooperativ si cu un nivel
educational corespunzator.
S-a oobservat ca, chiar daca nu sunt indeplinite toate aceste conditii,
tratamentul ambulatoriu de la inceput da rezultate cel putin egale cu tratamentul intraspitalicesc,
negativarea obtinandu-se rapid, in prima luna de tratament. In plus, cooperarea bolnavului este
mai buna, se beneficiaza de ajutorul anturajului, interesat in vindecarea rapida a bolnavului si
reluarea activitatii sale profesionale, cat si in rezolvarea contactului contagios.
Pe de alta parte vindecarea bolnavului este mai ieftina: spitalizarea
costand de 10-15 ori mai mult decat tratamentul ambulatoriu.
Se intelege ca focarul trebuie supravegheat in privinta respectarii
tratamentului, a intolerantelor posibile si a respectarii masurilor antiepidemice de catre medic si
asistenta de ocrotire.
Este recomandabil ca tratamentul de la inceput ambulatoriu sa
beneficieze insa de cateva zile de spitalizare de zi perioada in care sunt recoltate probele
biochimice si bacteriologice si se stabileste schema terapeutica in functie de toleranta bolnavului.
Vechile prevederi cu privire la necesitatea internarii obligatorii a
bolnavului pana la negativarea microscopica a sputei cel putin doua luni consecutiv sunt in
prezent discutabile. De retinut insa ca strategia DOTS implica internarea pe pedioada
tratamentului intensiv.
Evaluarea tratamentului antituberculos priveste numarul bolnavilor
cuprinsi in tratament din randul celor cu indicatii terapeutice, numarul negativarilor dupa trei luni
si al celor ramasi pozitivi dupa sase luni de tratament ca si cel al recidivelor. Regularitatea
tratamentului se apreciaza dupa numarul prizelor eludate. Un tratament corect nu admite mai
mult de cinci prize omise.

Vaccinarea BCG

Vaccinarea BCG este o metoda de profilaxie antituberculoasa care


prin inocularea in organismul uman neinfectat a unei cantitati de microbacterii atenuate provoaca
o infectie latenta. Aceasta infectie fara a determina leziuni necrotice, mobilizeaza sistemul
imunitar celular si confera un grad de rezistenta fata de infectia naturala.
Primul vaccin a fost preparat de Calmette si Guerin din bacili bovini
atenuati prin culturi succesive pe medii cu cartof glicerinat si bila timp de 13 ani. Din aceasta
tulpina initiala deriva toate tulpinile existente si folosite in prezent in lume.
La noi in tara, vaccinarea BCG a fost introdusa in anul 1925 de dr. I.
Cantacuzino. Vaccinul folosit in tara noastra reprezinta o suspensie de 1mg/mL BCG, pe mediu
Sauton in solutie protectoare de glutamat de sodiu 1.5%. Produsul liofilizat contine in perioada
de eficacitate de 6 luni un numar de 4-5 milioane germeni la 1 mg vaccin. Se preteaza la +4 0 si la
intuneric. Masa bacilara se prezinta ca o pulbere alba.
In momentul de fata exista posibilitatea prepararii unor noi vaccinuri
pe cale genetica.
Tehnica vaccinarii
Fioala cu vaccin liofilizat se dezinfecteaza si se sectioneaza avand
grija a se astupa orificiul de sectiune cu foita de plastic atasata, pentru ca suflul din momentul
deschiderii sa nu raspandeasca materialul biologic. Cu o seringa unica de folosinta de 5 mL se
trec 2 mL lichid Sauton din fiola livrata odata cu vaccinul in fiola cu vaccin. Se barboteaza
repetat pana se obtine o suspensie omogena incolora usor opalescenta care se foloseste in
maximum o ora. Fiola contine 20 de doze vaccinale. Cu ajutorul unei seringi de unica folosinta
de 1mL se aspira cateva diivziuni din suspensia BCG.
Dupa o prealabila dezinfectie a tegumentelor se injecteaza in treimea
medie a bratului stang, pa fata posteroexterna, strict intradermic, folosind un ac intradermic cu
bizou scurt de unica folosinta 0.1 mL vaccin (0.1 mg BCG) . Daca injectarea a fost corecta se
realizeaza o papula de 5-6 mm cu aspect de coaja de portocala. Daca injectia s-a facut mai
profund, papula nu se realizeaza si apare un microabces. Dupa injectare locul nu se sterge; o
eventuala sangerare se tamponeaza steril.

Evolutia reactiei vaccinale


In primele ore papula dispare. Dupa 2-3 saptamani se dezvolta un nodul mic
care persista timp de 2-3 luni.Uneori nodului se transforma in pustula, care se poate ulcera, dar
regreseaza spontan in una-doua luni. La locul inocularii apare o crusta, iar dupa 3 luni o cicatrice

violacee, apoi sidefie cu diametrul de 3-6 mm. Sub 3 mm vaccinarea se considera nereusita.
Dupa 6-8 saptamani apare alergia postvaccinala si IDR la tuberculoza devine pozitiva. Instalarea
alergiei depinde de calitatea vaccinului si de corectitudinea tehnicii. In general se obtin peste
90% vaccinari reusite cu tehnica descrisa daca este aplicata corect. S-a afirmat ca riscul de
imbolnavire este redus de 3-4 ori la populatia vaccinata pe o perioada de 3-10 ani, opinie in
prezent partial infirmata.

Complicatii
In caz de ulceratii trenante peste 2-3 luni cu posibilitatea
suprainfectarii se aplica local antibiotice cu spectru larg. La persoanele deja infectate vaccinarea
poate realiza dupa cateva zile un nodul care evolueaza spre ulcerare (fenomen Koch) dar care se
cicatrizeaza rapid.
Adenopatia regionala constituie o complicatie, daca evolueaza spre
abcedare. Nu se administreaza chimioterapie antituberculoasa ci numai tratament localchiuretarea abcesului si aplicarea locala de Rifampicina.
Contraindicatii
Contraindicatiile vaccinarii BCG sunt in general temporare: imaturi,
distrofici, subponderali, copii suferinzi de boli acute, boli de piele sau in convalescenta dupa boli
infecto-contagioase.
Pe plan mondial problema vaccinarilor BCG este diferit tratata in
functie de gradul de raspandire a infectiei si de posibilitatile materiale si de cuprindere a
populatiei, pe scurt randamentul epidemiologic si economic al metodei. Nu toate tarile
vaccineaza BCG, iar categoriile eligibile sunt diferite. Vaccinarea BCG se aplica dupa prealabila
testare cu tuberculina sau chiar fara o testare, nediscriminativ.
Valoarea metodei scade in conditiile unui risc redus de infectie in
teritoriu. La o prevalenta joasa si la un risc de infectie sub 0.2-0.1% , vaccinarea BCG nu mai
este indicata, beneficiul fiind mic in raport cu complicatiile si costul. Totusi OMS si UICT
recomanda in continuare vaccinarea BCG la nastere.
La noi in tara planul de control al tuberculozei, cu cativa ani in urma
aprobat, prevede vaccinarea nou-nascutilor la copiii de 6-10 luni. Evaluarea vaccinarilor BCG se
face dupa procentul de cuprindere al eligibilor care trebuie sa fie aprobat de 100% si dupa
prezenta cicatricei postvaccinale la 6-10 luni.
Chimioterapia
Chimioterapia se adreseaza unor categorii de populatie sanatoasa
dar cu risc crescut de infectie si imbolnavire.

Desi era larg aplicata acum cativa ani, in prezent indicatiile


chimioprofilaxiei s-au restrans, considerandu-se ca reprezinta o cheltuiala importanta, o risipa de
medicamente, administrata unei populatii de oameni sanatosi, prea putin dispusi sa suporte o
perioada lunga de timp un tratament dezegreabil ale carui efecte benefice 1nu se vad1 . S-a
demonstrat de altfel ca, chimioprofilaxia nu influenteaza intervalul de reactivare al leziunilor
ftiziogene.
Astazi, la noi in tara, chimioprofilaxia se aplica numai contactilor
de varsta sub 35 de ani in focare BK pozitive si persoanelor infectate cu HIV, cu modificari
pulmonare dar fara leziuni active.
Pentru chimioprofilaxie se administreaza Izoniazida intermitent de
3 ori pe saptamana, 10 mg/kg corp timp de 6 luni; la copiii mici se poate folosi doza de 5mg/kg
corp 6/7.

Lupta in focar
Lupta in focar reprezinta un ansamblu de masuri antiepidemice
care se iau in focarele de tuberculoza cu scopul de a lichida sau cel putin de a limita cat mai mult
posibil extinderea infectiei.
Pentru cabinetul de ftiziologie, focarul este o notiune spatiala
(casa si curtea locuintei, locul de munca e.t.c.) , dar si o notiune de colectivitate (persoanele care
locuiesc cu bolnavul si persoanele de la locul de munca) . Focarul este conditionat de existenta
bolnavului de tuberculoza, care constituie o sursa de contaminare pentru persoanele din anturajul
sau (in locuinta sau la locul de munca) . Importanta focarului este cu atat mai mare cu cat forma
de boala este mai avansata, iar bolnavul este un eliminator intens si permanent de bacili
tuberculosi.
Gravitatea epidemiologica, dupa care se poate face si clasificarea
focarelor, este conditionata de urmatorii factori: masivitatea eliminarii de bacili de cartre bolnavi;
numarul celor expusi si gradul lor de receptivitate; intimitatea si durata contactului.
Un bolnav de tuberculoza poate elimina cantitati foarte mari de
bacili (pana la 80 000 corpi baciliari intr-o ora) ceea ce constituie un real pericol pentru anturaj si
in special pentru copii. Se stie ca bolnavii de tuberculoza aflati in faza prefinala sunt foarte
contagiosi, fapt ce explica imbolnavirile care continua sa apara dupa decesul bolnavului. Riscul
de imbolnavire printre contacti creste, daca in aceeasi familie exista doua surse de imbolnavire.
Se poate face o clasificare a focarelor tinand seama de: locuinta,
prezenta copiilor, gradul de contagiozitate e.t.c. , astfel:

1) focarele cu cel mai inalt gard de contaminare sunt acelea unde sunt cumulate conditiile
nefavorabile: bolnav eliminator permanent de bacili, cu locuinta necorespunzatoare, cu mai multi
copii in familie (unii sub 5 ani) si refractar recomandarilor medicale.
2) in grupa imediat urmatoare intra focarele in care bolnavul contagios locuieste cu copii (mai
mari de 5 ani) sau contacti adulti numerosi.
3) urmeaza focarele cu grad mic de contaminare (eliminatori intermitenti) care au contacti numai
adulti.
4) in ultima grupa sunt inglobati bolnavii foarte putin contagiosi, cu conditii bune de locuit
(camera separata) si care nu locuiesc cu mai mult de 1-2 persoane adulte.
In general insa nu se mai utilizeaza aceasta clasificare pentru
diferentierea actiunilor, mai ales de cand numarul focarelor in supravegherea cabinetelor de
ftiziologie a scazut simtitor.
Masurile de lupta in focar privesc :
a)
lichidarea factorului de infectie: in acest scop bolnavul de tuberculoza activa confirmat
este izolat si tratat cat mai precoce posibil fie in spital, fie de la inceput ambulatoriu. Izolarea
bolnavului, de regula prin internarea in spital sau sanatoriu, nu este in prezent necesara decat pe
termen relativ scurt. In unele cazuri izolarea nu este necesara, tratamentul putand fi aplicat de la
inceput ambulator.
Internarea este indicata in toate cazurile contagioase (cu BK
pozitiv pe frotiul direct) . Durata necesara a izolarii bolnavului, mai scurta decat in trecut, este in
prezent de doua saptamani indiferent de rezultatul examenului bacteriologic. Diminuarea duratei
izolarii se justifica prin scaderea rapida a numarului germenilor din sputa sub actiunea
chimioterapiei si absenta contaminarii personalului de spital ai contactilor apropiati ai bolnavului
odata institiuit un tratament eficace. Daca la doua saptamani, bolnavul inca elimina bacili, acestia
si-au pierdut in majoritate viabilitatea si implicit contagiozitatea. In unele tari, de exemplu in
S.U.A. , datorita epidemiei cu HIV si inmultirii transmisiei bacililor multirezistenti s-au instituit
directive de izolare foarte stricte, stipuland ca izolarea pacientului contagios este necesara, pana
cand trei frotiuri directe din sputa devin negative.
S-a propus de asemenea o forma intermediara care permite
incetarea izolarii daca sunt indeplinite urmatoarele conditii:
a)

tratament eficace, corect aplicat si bine tolerat de cel putin doua saptamani.

b) absenta tusei si expectoratiei sau absenta bacililor la examenul direct al sputei cel putin de
doua ori.
c) lipsa datelor anamnestice, clinice sau epidemiologice permitand suspectarea multirezistentei
bacililor.

d) contaminarea corecta asigurata, si


e) revenirea intr-un mediu fara persoane cu risc (copii, imunodeprimati) , in cazul bolnavilor
cu bacili foarte numerosi preterapeutic, cu caverne si/sau persistenta microscopiei directe
pozitive.
b)
ancheta epidemiologica: inceputa odata cu suspectarea cazului se continua dupa izolarea
bolnavului. Este delimitat arealul focarului, momentul debutului, se incearca identificarea sursei
si numarului contactilor. Totodata sunt identificati si factorii de esec terapeutic posibil, conditiile
de mediu, alimentatia, starea de promiscuitate eventuala precum si nivelul educational,
cooperanta bolanvului, bolile asociate, ca si posibilitatile de contagiune.
c)
Contactii: sunt inregistrati si controlati prin intradermoreactie la tuberculina (pana la
varsta de 24 de ani) suplimentata dupa caz cu examen radiografic sau cu radio-fotografie, la
persoanele adulte.
Sursele posibile sunt controlate bacteriologic si radiologic pentru stabilirea diagnosticului de
activitate.
d)
sunt vaccinati cu BCG contactii anergici, iar in focarele BK pozitive se aplica
chimioprofilaxie cu INH 10 mg/kg corp intermitent, timp de 6 luni contactilor pana la 35 de ani.
e)
se aplica dezinfectia terminala a locuintei in caz de izolare a bolnavuluiin spital si
dezinfectia curenta in cazul tratamentului la domiciliu.
Sunt sterilizate toate obiectele de uz personal ale bolnavilor.
Scuipaturile se fierb cu soda 2% timp de 20 de minute sau cu clorura de var 10-20%, cloramina
5% s.a. . Vesela se dezinfecteaza prin fierbere, la fel lenjeria de corp si de pat. Incaperea se
dezinfecteaza cu aldehida formica 40% 24 de ore, dupa prealabila etanseizare. Hainele, cartile
sau alte obiecte degradabile se expun la lumina solara sau raze ultraviolete.
Dezinfectia terminala se face prin varuire, spalarea pardoselei
si a lemnariei cu soda, pulverizarea de cloramina 5%, aerisire si insolatie cateva zile.
Organizarea si controlul luptei in focar dintr-un teritoriu revin
1Politiei sanitare1 , cabinetelor de pneumoftiziologie si dispensarelor medicale de
circumscriptie, sub conducerea medicului generalist.

Educatia sanitara
Educatia sanitara are un rol deosebit de important in profilaxia
tuberculozei si se adreseaza atat populatiei receptive, cat si bolnavului insasi, care trebuie
constientizat de importanta tuturor masurilor care se iau in legatura cu boala sa. Pot fi utilizate
mijloace scrise: afise, brosuri, pliante distribuite in locuri publice sau mijloace audio-vizuale.

Televiziunea, datorita enormei prize la public, poate juca un rol mai activ decat in prezent prin
angajarea de discutii si interviuri cu personalitati medicale, sau alcatuirea de simple anunturi si
clipuri publicitare.
Un rol deosebit in educatia antituberculoasa il are medicul
pneumoftiziolog la cabinet si personalul sanitar ori de care ori in activitatea sa vine in contact
bolnavul sau anturajul acestuia sau in misiuni deliberate.

Rolul asistentului medical


Rolul esential al asistentului medical in ingrijirea pacientului cu
tuberculoza pulmonara consta in a ajuta persoana bolnava sa-si recastige sanatatea prin
indeplinirea
sarcinilor
si
a
cunostintelor
necesare.
Asistentul/asistenta trebuie sa indeplineasca aceste sarcini astfel
incat pacientul sa-si recastige independenta in cel mai scurt timp.
- este alaturi de indivizi si colectivitate in vederea promovarii unor conditii mai bune de sanatate
si de viata;
- stabilirea unor relatii de incredere intre asistent, respectiv pacient si rudele sale;
- administrarea tratamentului prescris de medic in foaia de observatie a pacientului;
- prelevarea produselor fiziologice si patologice ce vor fi trimise ulterior laboratoarelor;
- masurarea, inregistrarea si interpretarea functiilor vitale (respiratie, puls, tensiune arteriala si
temperatura) in foaia de observatie;
- observarea la pacient a modificarilor provocate de boala si tratamentul administrat si
transmiterea lor medicului curant;
- informarea pacientului privind simptomele, evolutia, tratamentul si profilaxia bolii;
- asigurarea conditiilor de mediu ambiant favorabile vindecarii.

Prezentare
studiilor de caz

STUDIU DE CAZ NR I
DATE PERSONALE:
Pacient: B.D.D.
Nationalitate: Romana
Varsta:18 ani
SITUATIE SOCIO-FAMILIALA:
B.D.D. locuieste intr-o casa cu trei camere impreuna cu parintii. Conditiile de locuit sunt
corespunzatoare normelor de igiena, avand apa curenta, gaze, energie electrica si telefon.
Pacientul afirma ca nu consuma alcool, nici cafea, si nu fumeaza. Este student in Universitatea
Bucuresti. Nu prezinta antecedente personale patologice. S-a prezentat anterior internarii la
medicul de familie acuzand o tuse uscata, prelungita (peste 30 de zile) , si in urma consultului de
specialitate si a analizelor de laborator, a rezultat diagnosticul tuberculoza pulmonara. S-a
recomandat internarea.

MOTIVELE INTERNARII:
Inapetenta, subfebra, scadere ponderala, tuse cu expectoratie mucopurulenta, astenie, dispnee,
insomnii, hemoptizie.
Pacientul a fost internat in data de 05.02.2005 la Sectia Pneumologie din Spitalul Sf. Stefan.
Pacientul are greutatea de 65 kg si inaltimea de 1.80 m.
Puls: 80 batai/minut.
Respiratia: 18 respiratii/minut.
Tensiunea Arteriala: 120/60 mmhg.
Temperatura: 370C.
Diagnosticul la internare: tuberculoza pulmonara.
La 24 de ore, in urma analizelor de laborator, diagnosticul este tot de tuberculoza pulmonara.
Radiografia pulmonara la internare: Opacitati nodulare izolate si confluente subclaviculare
dreapta si opacitati nodulare si zona hipertransparenta subclaviculara stanga.
ANALIZE DE LABORATOR:
Hemoglobina: 13 g%.
Hematii: 40%.
Leucocite: 6000/mm3.
VSH:11 mm.
Proteinemie: 8.
Uree: 1.8 mg%.
Creatinina: 0.78mg%.
Glicemie: 96mg%.
TGO: 32 u/L.
TGP: 29 u/L.

La examenele radiologice efectuate la 7-14 zile de la internare s-a constatat o diminuare a


tesutului pulmonar afectat. Pacientul a devenit negativ in urma examenului sputei dupa 14 zile.
TRATAMENT:
Izoniazida: 3 pastile/zi.
Pirazinamida: 3 pastile/zi.
Etanbutol: 3 pastile/zi.
Rifampicina: 4 capsule/zi.
Miofilin: o fiola/zi, timp de 5 zile.
Glucoza: 5% , un flacon pe zi timp de 5 zile.
Vitamina B6: o pastila/zi.
Evolutia a fost favorabila. Pacientul a fost externat dupa 22 de zile vindecat.
RECOMANDARI:
-

controale periodice

evitarea efortului fizic

evitarea noxelor respiratorii

tigari si alcool interzise consumului

Plan de ingrijire
Nevoia afectata Problema
Nevoia de a Dispnee de efort
respira
Tusea uscata

Obiective
Abolirea
dispneei
Eliminarea tusei

Interventii
Administrarea de
bromhodilatatoare
(miofilin)
-administrarea de
antitusive
-urmarirea
si
supraveghearea
tusei

Evaluare
Respiratie
normala
fara
greutate.
disparitia tusei

-linistirea
pacientului
si
educarea sa pentru
a evita fumatul

Expectoratia
hemoptoica

Disparitia
expectoratiei
hemoptoice

-pacinetul
sa
tuseasca cu batista
la gura
-urmarirea
si Eliminarea
supravegherea
expectoratiei
expectoratiei
hemoptoice
-educarea
pacientului pentru
a nu-si inghiti
expectoratia, ci s-o
elimine prin tuse
-informarea
medicului asupra
cantitatii,
consistentei, culorii
si mirosului sputei

Hemoptizia

Abolirea
hemoptiziei

-administrarea
mediacatiei
antituberculostatice
-supravegherea
Disparitia
hemoptiziei
hemoptiziei
pacientului
-comunicarea
medicului asupra
cantitatii,
consistentei, culorii
hemoptiziei

Nevoia de a se
alimenta
si
hidrata

Inapetenta

-administrarea
mediacatiei
antituberculostatice
-revenirea poftei -interzicerea
de mancare
fumatului
si
a
-alimentatie
si consumului de alcool
hidratare
-ajutarea pacientului
corespunzatoare in satisfacerea acestei

-revenirea
apetitului
-pacientul
alimenteaza
hidrateaza

se
si

nevoilor, calitativ nevoi


si cantitativ

Nevoia de a se Insomnii
odihni

corespunzator
nevoilor, calitativ
si cantitativ
-disparitia/
-supravegherea
-pacientul respecta
eliminarea
respectarii de pacient programul
insomniilor
a
programului somn/veghe
zi/noapte
-pacientul are un
somn
bun
si
-educarea
odihnitor
pacientului
si -inlaturarea
stabilirea cu el a posibilelor surse de
programului de zgomot (usi, radio,
somn/veghe
TV)
-respectarea
programului
somn/veghe

Nevoia de a -transpiratii
mentine
nocturne
temperatura
-subfebra
corpului in limite
normale

Nevoia de
comunica

a -apatie
-anxietate

-disparitia
transpiratiilor
nocturne
-inlaturarea
subfebrei

-asigurarea
confortului ambiental
-administrarea
de
somnifere
la
indicatiile medicului
-masurarea zilnica a -disparitia
temperaturii
subfebrei
pacientului
-incetarea
transpiratiilor
-masuri de combatare nocturne
a hipertermiei : tehnici
de
impachetare(incalzirea
pacientului)

-hidratarea pacientului
-inlaturarea apatiei -discutii cu pacientul
-ameliorarea
pentru a-l motiva si
anxietatii
mobiliza (incurajari)
-oferirea
de
preocupari benefice
(carti, rebus, ziare)

-pacientul nu mai
este apatic
-este motivat si
mobilizat
in
vindecarea sa
-scaderea
anxietatii.

STUDIU DE CAZ NR II
DATE PERSONALE:
Pacient: C.E.

Nationalitate: Romana
Religia: Ortodoxa
Varsta: 55 ani
SITUATIE SOCIO-FAMILIALA
C.E. locuieste intr-o casa cu cinci camere impreuna cu familia alcatuita din sot si doi copii.
Conditiile de locuit sunt corespunzatoare normelor de igiena, avand apa curenta, gaze, energie
electrica si telefon. Pacienta afirma ca nu consuma alcool si nu fumeaza, dar bea cafea. A avut
prima mentruatie la varsta de 14 ani si menopauza s-a instalat la 53 de ani, avand trei nasteri(un
avort) . Ca antecedente personale patologice afirma ca in copilarie a suferit de oreon si rujeola.
MOTIVELE INTERNARII:
Tuse (peste 6 saptamani) , dispnee, scadere ponderala, inapetenta, subfebra, expectoratie
mucopurulenta, insomnii si transpiratii nocturne.
Pacienta a fost internata in data de 10.05.2006 la Sectia Pneumologie din Spitalul Filaret.
Pacienta are greutatea de 60 kg si inaltimea de 1.65 m.
Puls: 80 batai/minut.
Respiratia: 20 respiratii/minut.
Tensiunea Arteriala: 120/70 mmhg.
Temperatura: 370C.
Diagnosticul la internare: tuberculoza pulmonara.
La 24 de ore, in urma analizelor de laborator, diagnosticul este tot de tuberculoza pulmonara.
ANALIZE DE LABORATOR:
Hemoglobina: 12 g%.
Hematii: 40%.
Leucocite: 6500/mm3.
VSH:11 mm.
Proteinemie: 7.

Uree: 1.5 mg%.


Creatinina: 0.7mg%.
Glicemie: 92mg%.
TGO: 30 u/L.
TGP: 28 u/L.
La examenele radiologice efectuate saptamanal de la internare s-a constatat o diminuare a
tesutului pulmonar afectat. Pacienta a devenit negativ in urma examenului sputei dupa 14 zile.
TRATAMENT:
Izoniazida: 3 pastile/zi.
Pirazinamida: 3 pastile/zi.
Etanbutol: 3 pastile/zi.
Rifampicina: 4 capsule/zi.
Miofilin: o fiola/zi, timp de 5 zile.
Glucoza: 5% , un flacon pe zi timp de 5 zile.
Vitamina B6: o pastila/zi.
Evolutia a fost favorabila. Pacienta a fost externata dupa 21 de zile vindecata.
RECOMANDARI:
-

controale periodice

evitarea efortului fizic

evitarea noxelor respiratorii

tigari si alcool interzise consumului


Plan de ingrijire

Nevoia
Problema
afectata
Nevoia de a Dispnee

Obiective

Interventii

Abolirea

Administrarea

Evaluare
de Pacienta respira

respira

dispneei
Tusea uscata

Eliminarea tusei

bromhodilatatoare
normal.
(miofilin)
-administrarea
de disparitia tusei
antitusive
-urmarirea
si
supraveghearea tusei
-linistirea pacientei si
educarea ei pentru a
evita fumatul

Expectoratia
mucopurulente

Disparitia
expectoratiei
mucopurulente

-pacineta sa tuseasca
cu batista la gura
-urmarirea
si Eliminarea
supravegherea
expectoratiei
expectoratiei
mucopurulente
-educarea
pacientei
pentru a nu-si inghiti
expectoratia, ci s-o
elimine prin tuse
-informarea medicului
asupra
cantitatii,
consistentei, culorii si
mirosului sputei

Nevoia de a se Inapetenta
alimenta
si
hidrata

Nevoia de a se Insomnii

-administrarea
medicatiei
antituberculoase
-interzicerea
-interzicerea
-revenirea
fumatului si a fumatului
si
a apetitului
consumului de consumului de alcool -pacientei
se
alcool
alimenteaza si
-ajutarea pacientei in hidrateaza
-revenirea poftei satisfacerea
acestei corespunzator
nevoilor,
de mancare
nevoi
calitativ
si
-alimentatie
si -discutii cu pacienta cantitativ
hidratare
privind
explicarea
corespunzatoare importantei
nevoilor,
satisfacerei
acestei
calitativ
si nevoi
cantitativ
-disparitia/
-supravegherea
-pacienta

odihni

eliminarea
insomniilor

respectarii de catre respecta


pacient a programului programul
zi/noapte
somn/veghe

-educarea
pacientei
si
stabilirea cu el a
programului de
somn/veghe
-respectarea
programului
somn/veghe

Nevoia de a -transpiratii
mentine
nocturne
temperatura
-subfebra
corpului
in
limite normale

Nevoia de a -apatie
comunica
-anxietate

-scaderea
consumului
cafea
-disparitia
transpiratiilor
nocturne
-inlaturarea
subfebrei

-inlaturarea
apatiei
-ameliorarea
anxietatii

-inlaturarea
-pacienta are
posibilelor surse de somn bun
zgomot (usi, radio, odihnitor
TV)
-pacienta
-asigurarea
scazut
confortului ambiental consmului
cafea
-administrarea
de
somnifere
la
de indicatiile medicului
-masurarea zilnica a -eliminarea
temperaturii pacientei subfebrei
-pacienta
-masuri de combatare prezinta
a hipertermiei : tehnici transpiratii
nocturne
de
impachetare(incalzirea
pacientei)
-hidratarea pacientei
-discutii cu pacienta
pentru a o motiva si
mobiliza (incurajari)
-oferirea
de
preocupari benefice
(carti, rebus, ziare)

DATE PERSONALE:
Pacient: V.L.
Nationalitate: Romana
Varsta:60 ani

a
de

nu

-pacienta nu mai
este apatica
-este motivata si
mobilizata
in
vindecarea sa
-scaderea
anxietatii.

STUDIU DE CAZ NR III

un
si

SITUATIE SOCIO-FAMILIALA:
V.L. locuieste singur intr-o garsoniera. Conditiile de locuit corespund partial normelor de igiena,
avand apa curenta, gaze si energie electrica. Pacientul este vaduv si pensionar, afirmand ca
fumeaza de minim 20 de ani. Are probleme majore cu alcool si consuma cafea.
MOTIVELE INTERNARII:
Inapetenta, subfebra, scadere ponderala, tuse cu expectoratie mucopurulenta, astenie, dispnee,
insomnii.
Pacientul a fost internat in data de 10.05.2005 la Sectia Pneumologie din Spitalul Sf. Stefan.
Pacientul are greutatea de 85 kg si inaltimea de 1.90 m.
Puls: 85 batai/minut.
Respiratia: 18 respiratii/minut.
Tensiunea Arteriala: 140/70 mmhg.
Temperatura: 370C.
Diagnosticul la internare: recadere in tuberculoza pulmonara.
La 24 de ore, in urma analizelor de laborator, diagnosticul este recadere in tuberculoza
pulmonara.
ANALIZE DE LABORATOR:
Hemoglobina: 14 g%.
Hematii: 40%.
Leucocite: 6200/mm3.
VSH:10 mm.
Proteinemie: 7.
Uree: 2 mg%.
Creatinina: 0.8mg%.
Glicemie: 105mg%.

TGO: 60 u/L.
TGP: 30 u/L.
La examenele radiologice efectuate la 7-14 zile de la internare s-a constatat o stagnare, apoi
regresul lent a ariei de tesut pulmonar afectat. Pacientul a devenit negativ in urma examenului
sputei dupa 14 zile.
TRATAMENT:
Izoniazida: 3 pastile/zi.
Pirazinamida: 3 pastile/zi.
Etanbutol: 3 pastile/zi.
Rifampicina: 4 capsule/zi.
Miofilin: o fiola/zi, timp de 5 zile.
Glucoza: 5% , un flacon pe zi timp de 5 zile.
Vitamina B6: o pastila/zi.
De mentionat ca in timpul spitalizarii V.L. nu a mai consumat aclool si a redus numarul de tigari
la 10 buc/zi. Evolutia a fost favorabila. Pacientul a fost externat dupa 21 de zile cu starea
generala ameliorata.
RECOMANDARI:
-

interzicerea fumatului si a alcoolului !

controale periodice

evitarea efortului fizic

evitarea noxelor respiratorii


Plan de ingrijire

Nevoia
Problema
afectata
Nevoia de a Dispnee
respira
Tusea uscata

Obiective

Interventii

Abolirea
dispneei

Administrarea
de Pacientul respira
bromhodilatatoare
normal.
(miofilin)
-administrarea
de disparitia tusei

Eliminarea tusei

Evaluare

Tigari

Oprirea
fumatului

antitusive

reducerea
numarului
de
-urmarirea
si tigari consumate
zilnic cu 50%.
supraveghearea tusei
-linistirea pacientului
si educarea sa pentru
incetarea fumatului

Expectoratia
mucopurulente

Disparitia
expectoratiei
mucopurulente

-pacinetului
sa
tuseasca cu batista la
gura
-urmarirea
si Eliminarea
supravegherea
expectoratiei
expectoratiei
mucopurulente
-educarea pacientului
pentru a nu-si inghiti
expectoratia, ci s-o
elimine prin tuse
-informarea medicului
asupra
cantitatii,
consistentei, culorii si
mirosului sputei

Nevoia de a se Inapetenta
alimenta
si Alcoolul
hidrata

Nevoia de a se Insomnii
odihni

-administrarea
medicatiei
antituberculoase
-interzicerea
-interzicerea
-revenirea
fumatului si a fumatului
si
a apetitului
consumului de consumului de alcool
alcool
-pacientul
se
-ajutarea pacientului alimenteaza si
-revenirea poftei in satisfacerea acestei hidrateaza
de mancare
nevoi
corespunzator
nevoilor,
si
-alimentatie
si -discutii cu pacientul calitativ
hidratare
privind
explicarea cantitativ
corespunzatoare importantei
nevoilor,
satisfacerei
acestei -pacientul
a
calitativ
si nevoi
incetat
cantitativ
consumul
de
alcool
-disparitia/
-supravegherea
-pacientul
eliminarea
respectarii de catre respecta

insomniilor

pacient a programului programul


zi/noapte
somn/veghe

-educarea
pacientului
si
stabilirea cu el a
programului de
somn/veghe
-respectarea
programului
somn/veghe

Nevoia de a -transpiratii
mentine
nocturne
temperatura
-subfebra
corpului
in
limite normale

Nevoia de a -apatie
comunica
-anxietate

-scaderea
consumului
cafea
-disparitia
transpiratiilor
nocturne
-inlaturarea
subfebrei

-inlaturarea
apatiei
-ameliorarea
anxietatii

-inlaturarea
-pacientul are un
posibilelor surse de somn bun si
zgomot (usi, radio, odihnitor
TV)
-pacientul
a
-asigurarea
diminuat
confortului ambiental consmul
de
cafea
-administrarea
de
somnifere
la
de indicatiile medicului
-masurarea zilnica a -eliminarea
temperaturii
subfebrei
pacientului
-pacientul
prezinta
-masuri de combatare transpiratii
a hipertermiei : tehnici nocturne
de
impachetare(incalzirea
pacientului)
-hidratarea pacientului
-discutii cu pacientul
pentru a-l motiva si
mobiliza (incurajari)
-oferirea
de
preocupari benefice
(carti, rebus, ziare)

-pacientul
nu
mai este apatic
-este motivat si
mobilizat
in
vindecarea sa
-scaderea
anxietatii.

Bibliografie
1) Tratat de ftiziologie-sub redactia V. Moisescu
Autori: C. Anastasdu, Z. Barbu, O. Bercea, V. Moisescu
Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2003
2) Breviar de tuberculoza

nu

Autori: Ovidiu Bercea si Puiu Panghea


Editura Medicala, Bucuresti, 2003
3) Urgentele medicale-manual-sinteza pentru asistentii medicali, vol I
Autori: Florian Chiru, Sorin Simion, Crin Marcean, Elena Iancu
Editura RCR Print, Bucuresti, 2003
4) Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos
Autori: Florian Chiru, Gabriela Chiru, Letitia Morariu
Editura Cison, Bucuresti, 2002
5) Balade vesele si triste
Autor: George Toparceanu
Editura Biblioteca pentru toti