Foltutiu Irina Alexandra

MD VI, grupa 4

Examenul clinic al pacientului in varsta

Pentru practica stomatologica uzuala, etapa de examinare a pacientului cuprinde:

1.

inregistrarea datelor personale si de contact ale pacientului

2.

inregistrarea motivului (motivelor) prezentarii

3. Inregistrarea datelor anamnestice privind istoricul medical general si dentar al

pacientului, precum si a factorilor psiho-comportamentali, socio-economici sau de
mediu semnificativi din punct de vedere terapeutic
4.

documentarea clinica si paraclinica a status-ului stomatologic al pacientului

Informatiile obtinute in aceste faze ale examinarii pacientului (1-4), alcatuiesc o baza de
date medicale, pornind de la care se poate sintetiza:
5.

lista problemelor stomatologice ale pacientului (lista diagnostica)

o

diagnosticul de urgenta

diagnosticul afectiunilor parodontiului marginal

diagnosticul leziunilor tesuturilor dure dentare

diagnosticul leziunilor pulpei dentare

diagnosticul de edentatie

o
o
o
o

diagnosticul sistemului articular (ocluzia dentara,

temporomandibulare, muschii mobilizatori ai mandibulei)

articulatiile

diagnosticul anomaliilor dento-maxilare

diagnosticul leziunilor de la nivelul partilor moi buze, obraji, limba,
planseul bucal, bolta palatina, glandele salivare etc.
diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare

o
o

diagnosticul functional (masticatie, fonetica) si estetic

diagnosticul evolutiv al afectiunilor constatate anterior, in absenta
interventiei terapeutice

6.

Pe baza listei diagnostice de mai sus, se poate elabora un plan de tratament.

Parcurgerea efectiva a etapelor cuprinse in planul de tratament se consemneaza
sub forma unei

7.

Fise de progres terapeutic; rezultatele tratamentului trebuie permanent evaluate

in conformitate cu standardele de calitate cunoscute, dar si cu modul in care
rezolva problemele stomatologice initiale ale pacientului.

Pentru pacientii in varsta se va pune accent pe Anamneza, si anume istoricul

medical general, care va cuprinde :

febra reumatismala sau boala cardiaca reumatismala;

murmure cardiaca sau prolaps de valva mitrala;

alte afectiuni cardiace / infarct miocardic;

proteze valvulare cardiace;

tulburari de ritm cardiac;

pacemaker (stimulator cardiac);

tensiunea arteriala crescuta;

angina pectorala;

accidentele vasculare cerebrale;

articulatiile artificiale;

hepatite / alte afectiuni hepatice;

tuberculoza / tusea persistenta;

ulcerul / gastrita / hernia hiatala;

tulburari ale glandei tiroide / alte afectiuni endocrine

boli renale;

diabet;

astm;

infectia HIV / SIDA / alte afectiuni care scad imunitatea;

tumori maligne;

afectiuni psihice;

lipotimii de cauza neprecizata;

epilepsie / convulsii;

anemie;

sangerari exagerate sau prelungite care sa necesite tratament special ori

discrazii sanguine diagnosticate ca atare;
reactii alergice medicamentoase, alimentare, etc..

Se noteaza in fisa medicatia curenta acolo unde este cazul cuprinzand:

numele comercial si/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate;
doza, frecventa si motivele administrarii.
Este necesar sa se noteze in fisa daca pacientul a suferit interventii chirurgicale si/sau
internari in spital, motivul/motivele pentru care acestea au fost facute.
Se retin datele de contact ale medicului de medicina generala care are pacientul sub
ingrijire curenta, frecventa examenelor medicale generale si data ultimului control.
Acolo unde este cazul se noteaza de asemenea daca pacienta este gravida/lauza sau
prezinta probleme ginecologice.
Se mai noteaza daca pacientul este fumator, consumator de alcool sau droguri si in caz
afirmativ tipul si cantitatea consumata.
Veridicitatea datelor de inregistrare precum si a celor privitoare la istoricul medical va fi
certificata prin semnatura de catre pacient. Cu aceasta ocazie pacientul trebuie prevenit
si asupra necesitatii de a comunica eventualele modificari ale datelor initiale.

Aceste date ale afectiunilor generale pot influenta interventiile stomatologice in cateva
directii:
1.

modifica planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic se alege un

numar mai mare de dinti stalpi pentru o restaurare protetica fixa)

2.

modifica interventia terapeutica (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice

inaintea unei extractii dentare la pacientii cu endocardita bacteriana)

3.

modifica patologia stomatologica, in sensul aparitiei sindromului bucal

din unele afectiuni generale (de ex. eroziunile dentare din hernia hiatala)

4.

cresc riscul contaminarii personalului medical sau al contaminarii

incrucisate (de ex. hepatita tip B, SIDA, sifilis, tuberculoza, etc.)

ISTORICUL MEDICAL DENTAR

Aceasta etapa presupune in primul rand identificarea motivului/motivelor prezentarii;
este recomandabil ca acestea sa fie marcate (scrise) chiar de catre pacient si apoi
detaliate prin dialog. In mod obisnuit, motivele prezentarii se incadreaza intr-una din
urmatoarele categorii:
disconfort durere, caz in care anamneza trebuie sa precizeze caracteristicile:
factor(i) declansator(i), agravanti, atenuanti, localizare, durata, caracter,
simptome asociate;
disfunctie (masticatorie sau fonetica);
aspect estetic necorespunzator;
existenta unor modificari morfologice (de ex. fistule, ulceratii, tumefactii etc.);
probleme sociale legate de senzatii de gust sau miros neplacut;
control periodic
De multe ori motivul prezentarii reflecta numai o parte redusa a patologiei existente. In
asemenea situatii planul de tratament poate cuprinde interventii complexe, indelungate
si costisitoare pentru probleme pe care pacientul le considera a fi relativ usor de
rezolvat. Este necesar ca in astfel de cazuri planul de tratament:

 sa fie detaliat documentat si complet, insa centrat pe acuzele principale;

sa fie elaborat la un nivel de intelegere adecvat pacientului in cauza

In afara motivelor prezentarii, istoricul medical dentar trebuie sa mai cuprinda:

daca au aparut tulburari asociate cu tratamente stomatologice anterioare;
care a fost frecventa controalelor stomatologice precum si data la care a fost
facut ultimul asemenea control.
EXAMENUL CLINIC STOMATOLOGIC (LOCO-REGIONAL)
Obiectivul acestei faze a etapei de examinare, diagnostic si stabilire a planului
de tratament il reprezinta documentare status-ului initial al pacientului sau, dupa caz,
actualizarea acestuia (de ex. in cazul pacientilor care au intrerupt tratamentul ori nu s-au
prezentat la sedintele de dispensarizare pentru perioade mai indelungate de timp)
Documentarea riguroasa, detaliata, a status-ului initial al pacientului, desi este
consumatoare de timp, aduce numeroase avantaje pentru:

elaborarea unui diagnostic corect;

conceperea unui plan de tratament adecvat;

aprecierea obiectiva a evolutiei post-terapeutice;

aspectele administrative, stiintifice sau medico-legale asociate practicii

stomatologice;

Este de remarcat de asemenea ca in cadrul acestei etape, din ratiuni de ergonomie, se

vor inregistra numai observatiile patologice si/sau acelea cu semnificatie clinica pentru
situatia concreta a fiecarui pacient.
Este util ca la prima sedinta de tratament, inaintea trecerii la examenul loco-regional
propriu-zis, sa se masoare si noteze in fisa clinica principalii parametri vitali:

 frecventa respiratiilor;
pulsul;
temperatura;
tensiunea arteriala;

EXAMENUL EXTRAORAL
presupune inregistrarea[1] observatiilor cu semnificatie clinica privitoare la:
aspectul general al capului si gatului;
caracterul mimicii;
simetria faciala;
proportionalitatea etajelor fetei;
profil, treapta labiala;
ochi;
tegumente (aspect, culoare, leziuni);
reliefuri osoase;
puncte de emergenta trigeminale;
puncte sinuzale;
glandele parotide;
ganglioni limfatici;
volumul si tonusul muscular;
fanta labiala (marime, aspect in repaus, rosul buzelor, leziuni).
tipul respiratiei (nazala sau orala);
A.T.M.;
muschii implicati in mobilizarea mandibulei;
In concluzie, in cursul acestei faze clinice este


obligatorie
o examinarea A.T.M.,
o corelata cu miscarile de coborare ridicare ale mandibulei

facultativa
o examinarea distincta a muschilor mobilizatori ai mandibulei,
o examinarea muschilor implicati in postura capului si gatului, precum si
o analiza miscarilor mandibulare cu componenta orizontala dominanta
(propulsie, lateralitate, retropulsie) si
o examinarea miscarilor capului si gatului

EXAMENUL INTRAORAL
vizeaza, inaintea examinarii individuale a dintilor si parodontiului:
inspectia si/sau palparea partilor moi intraorale
aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolare
evaluarea gradului de inflamatie parodontala si igiena orala
1. La nivelul partilor moi intraorale se examineaza:

Mucoasa labio-jugala

Planseul bucal

Limba

Bolta palatina

Valul palatin

Orofaringele si amigdalele palatine

Gingia care acopera procesele alveolare

Crestele edentate

Glandele salivare submandibulare si accesorii

In cazul existentei unor modificari patologice la nivelul partilor moi intraorale trebuie sa
se evalueze direct sau prin consult medical de specialitate:


Originea leziunilor/modificarilor observate: inflamatorie, tumorala,
odontogena, legata de afectiuni sistemice ori factori ereditari sau de dezvoltare
pre- si post-natala etc.

Punctul de plecare superficial sau profund, intraosos, al modificarilor

observate

Prognosticul privind evolutia leziunilor prezente. Experienta clinica

demonstreaza, din nefericire, ca desi interventiile terapeutice in medicina
dentara se realizeaza intr-un spatiu restrans, sunt numeroase situatiile in care
leziuni grave ale partilor moi (maligne sau cu potential de malignizare) trec
neobservate in timpul tratamentului dento-parodontal; este necesar, prin urmare,
sa se acorde intreaga atentie identificarii leziunilor de la nivelul partilor moi
intraorale atat in faza examinarii initiale cat si ulterior, la examinarile periodice
(dispensarizare).
2. Caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare care se urmaresc in
aceasta etapa sunt:

Forma arcadelor, in ansamblu

Forma (convexitatile, gradul de cuspidare) si marimea dintilor naturali

Existenta unor anomalii de structura (distrofii, displazii ale tesuturilor

dure dentare)

Existenta unor incongruente dento-alveolare

3. Gradul de inflamatie parodontala si igiena orala se urmareste prin:

Evidentierea prin inspectie a tumefactiei si modificarilor de culoare

ale parodontiului marginal; se pot observa astfel diverse grade de inflamatie
parodontala (absenta, usoara, moderata, severa), precum si localizarea acesteia
(izolata, sectoriala, generalizata)

Identificarea si marcarea in fisa a zonelor in care apare gingivoragia

la palpare netraumatica la nivelul papilelor interdentare

Evidentierea cu ajutorul unor substante revelatoare si marcarea in

fisa a suprafetelor dentare acoperite de placa microbiana; in acest mod se poate
calcula periodic (la prezentarea pacientului si in sedintele ulterioare de
dispensarizare) indexul de placa dentara microbiana care reprezinta o modalitate
de obiectivare a eficientei mijloacelor de intretinere a igienei orale

Evidentierea prin inspectie si palpare cu sonda a depozitelor de tartru

Corelarea datelor obtinute in aceasta etapa cu informatiile

anamnestice legate de practicile privind igiena orala si episoade de gingivoragie
spontana relatate de pacient
EXAMENUL DENTO-PARODONTAL
trebuie sa cuprinda ideal date referitoare la:

 STATUS-UL DENTAR
o

dintii absenti de pe arcade numarul si dispozitia lor topografica, forma,

dimensiunile si caracteristicile biologice ale crestelor edentate

dintii restanti integri sau cu restaurari / tratamente corecte care NU

necesita re-interventie;

afectiunile tesuturilor dure dentare / pulpare / periapicale care NECESITA

interventie sau reinterventie terapeutica;

STATUS-UL PARODONTAL
o

mobilitate / fremitus[2];

parodontometria (masurarea adancimii pungilor parodontale); intrucat

adancimea pungilor parodontale si mobilitatea dentara sunt legate si de
factori inflamatori locali, datele din aceste categorii ar trebui inregistrate
atat la prezentarea pacientului cat si DUPA controlul terapeutic al factorilor
ce determina inflamatia; in acest mod se poate obtine o imagine reala a
status-ului parodontal initial al pacientului.

pozitia marginilor gingivale libere in raport cu coletul anatomic al dintilor

prezenti pe arcade;

evaluarea suprafetelor proximale de contact interdentar

afectarile furcatiilor inter-radiculare;

modificarile patologice ale jonctiunii muco-gingivale, cu reducerea zonei

de gingie fixa

EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE

(R.M.M.O.), numita si ANALIZA OCLUZALA