Sunteți pe pagina 1din 9

66.

Pleura definiie, situaie, raporturi, structura microscopic,


vascularizaie, inervaie. Relaia pleur-perete. Durerea pleural
Substratul anatomic al durerii pleurale i riscul furtunii vegetative vagale
Pleura este o membran seroas format din dou foie: visceral i parietal, ce
acoper pulmonul. Cele 2 foie se continu una cu cealalt la nivelul hilurilor pulmonare.
Structural, pleura este alctuit din:
- epiteliu unistratificat pavimentos - mezoteliu, situat pe o membran bazal
- strat subseros reprezentat de esut conjunctiv lax, cu fibre i celule
conjunctive, o dens reea vascular i limfatic i fibre nervoase - care nu
conine glande
Prin structura sa, mezoteliul pleural (asemntor endoteliului vascular)
realizeaz o membran de dializ, prin care pot trece fluide i molecule mai
mici.
Dializa reprezint procedeul utilizat pentru separarea substanelor ce
trebuie s traverseze o membran: substanele cristaloide i apa traverseaz cu
uurin membranele, iar substanele coloidale greu sau deloc.
Datorit acestei proprieti, n condiiile creterii presiunii hidrostatice
n sistemul vascular (insuficien cardiac) sau scderii presiunii oncotice
(insuficien hepatic), se produc acumulri lichidiene transudat - n cavitile
seroase.
n inflamaii, celulele mezoteliale se pot transforma n fibroblaste.
Fuzionarea zonelor cu mezoteliu modificat determin apariia aderenelor pleurale,
la nivelul crora se depune ulterior calciu, determinnd apariia de zone
radioopace.
Stratul subseros visceral provine din mezenchimul splanhnopleural i are
vascularizaie i inervaie unitar cu a plmnului:
Inervaia este vegetativ, simpatic (din lanul simpatic toracal) i parasimpatic
(vagal).
Pleura visceral prezint receptori de presiune i ntindere, dar nu are
receptori pentru durere!
Cu toate c pleura visceral este inervat de fibre nervoase viscero-aferente, care
nsoesc vasele bronice, durerea nu este datorat leziunilor pleurei viscerale, care nu
are receptori algici, ci afectrii concomitente a pleurei parietale.
Datorit inervaiei vagale, lezarea pleurei viscerale poate declana reacii
vegetative vagale, care duc la bradicardie sau chiar stop cardio-respirator (furtuna
vegetativ vagal).
De aceea, n cazul toracocentezelor (puncii pleurale), existnd riscul lezrii
pleurei viscerale, pe lng anestezie local, este necesar administrarea de vagolitice
i sedative.
Stratul subseros parietal provine din mezenchimul somatopleural. Datorit
originii embriologice, pleura parietal are vascularizaie i inervaie somatic, unitar
cu cea a peretelui.
Pleura parietal este inervat de fibre somatice aferente.

Pleura costal este inervat de fibre nervoase provenite din nervii intercostali, iar
durerea se resimte ca fiind de perete toracic - junghi toracic.
Pleura diafragmatic i pleura mediastinal sunt inervate, n principal, de nervii
frenici (cu originea n mduva C3- C5). Durerea din aceste zone se raporteaz la
dermatomerele C3-C5 (regiunea cervical lateral i supero-lateral a umrului).
Lichidul pleural este un transudat (coninut proteic similar plasmei), ce se
formeaz printr-un proces de filtrare din capilarele aflate n stratul subseros, proces
mediat de celulele mezoteliale ale pleurei seroase (ce formeaz o membran de dializ).
Lichidul pleural este format i absorbit n permanen (turn-over), zilnic formnduse aproximativ 300 600 ml/zi.
Procesul de formare a lichidului pleural are loc la nivelul poriunilor
superioare ale pleurei, n timp ce procesul de absorbie, la nivelul regiunilor inferioare
ale pleurei parietale, datorit unor particulariti structurale .
Dezechilibrul ntre producie i reabsobie determin hidrotorax
Epiteliul pleurei parietale prezint stomate sau pori (mici spaii intercelulare).
Aceste stomate asigur trecerea lichidului pleural n reeaua limfatic
subpleural, de unde ajunge, n final, n colectoarele limfatice mari, canalul toracic i
ductul limfatic drept.
Eliminarea lichidului pleural se face, deci, pe dou ci:
- lent - transmezotelial
- rapid - prin stomate.

Corelaii clinice
Durerea pleural pleuralgie este o durere de tip somatic, tipic junghi toracic, localizat unilateral i cu intensitate mare sau foarte mare.
Pleura este o membran seroas format din dou foie: visceral i parietal, ce
acoper pulmonul. Cele 2 foie se continu una cu cealalt la nivelul hilurilor pulmonare.
ntre cele 2 foie pleurale se delimiteaz un spaiu virtual, cavitatea pleural, n care
se afl doar o lam fin de lichid.
Presiunea negativ din cavitatea pleural permite adeziunea foielor n timpul
respiraiei, dnd posibilitatea pulmonului s urmeze micrile peretelui toracic.
Cavitatea pleural poate deveni real prin acumulare de:
lichid hidrotorax
limf - chilotorax
snge - hemotorax
puroi - piotorax
aer - pneumotorax
Inflamaiile pleurale determin frecvent apariia aderenelor interpleurale, numite
sinechii, ce produc disfuncii respiratorii.

Pleura visceral

Este o foi elastic, subire, lucioas i transparent, ce nvelete n totalitate


pulmonul, ptrunznd i n scizuri.
La nivelul hilului, anterior, superior i posterior fa de pediculul pulmonar,
pleura visceral se reflect i se continu cu pleura parietal (mediastinal).

Pleura parietal
Cptueste la interior cutia toracic i prezint mai multe poriuni:
Pleura costal
Acoper faa costal a plmnului.
Vine n raport, dinspre anterior spre posterior, cu.
o faa posterioar a sternului, acoperit de muchiul transvers toracic
o vasele toracice interne
o cartilajele costale
o faa intern a coastelor i spaiile intercostale
o ligamentul costo-vertebral anterior
o lanul simpatic toracal
o faa lateral a corpurilor vertebrale
o vasele intercostale posterioare
Pleura parietal e separat de peretele toracic prin fascia endotoracic, format din
esut fibroelastic.
Fascia endotoracic se continu:
superior cu membrana suprapleural, care acoper domul pleural
supero-posterior cu lama prevertebral a fasciei cervicale
inferior cu fascia diafragmatic superioar
Pleura mediastinal
Pleura mediastinal acoper faa mediastinal a plmnului i delimiteaz lateral
mediastinul.
Anterior, superior i posterior de pediculul pulmonar, pleura mediastinal se reflect
i se continu cu pleura visceral.
Inferior de hil i de bronhia principal, pleura visceral se prelungete formnd
ligamentul pulmonar, care:
are form triunghiular, cu vrful la hilul pulmonar i baza la nivelul
diafragmului
are dou foie: anterioar i posterioar, ntre care se afl vase de
snge, esut conjunctiv i limfatice.
Deoarece printre cele dou foie ale ligamentului pulmonar pot trece mici ramuri
desprinse din aort (care vor ptrunde n plmn). n lobectomiile inferioare se pot
produce hemoragii, datorit secionrii lor.
n jurul esofagului, pleura mediastinal prezint prelungiri, ce formeaz:
recesul interazygo-esofagian n dreapta
recesul interaortico-esofagian n stnga
Cele 2 recesuri sunt unite prin ligamentul interpleural.
Pleura mediastinal dreapt vine n raport cu elementele mediastinului:
o cordul, nvelit n pericard
o VCS i VCI

o
o
o
o
o
o
o
o

vena brahiocefalic dreapt


trunchiul brahiocefalic
nervul X
nervul frenic i vasele pericardofrenice
vena azygos i crosa venei azygos
traheea
esofagul
timusul, la copii

Pleura mediastinal stng vine n raport cu:


o cordul, nvelit n pericard
o aorta ascendent, crosa aortei i aorta descendent
o artera carotid comun stng
o artera subclavicular stng
o vena brahiocefalic stng
o nervul X
o nervul frenic i vasele pericardofrenice
o traheea
o esofagul
o canalul toracic
o timusul, la copii
Pleura diafragmatic acoper faa superioar a diafragmei.
Prin intermediul diafragmului vine n raport:
o n partea dreapt cu faa superioar a lobului drept hepatic
o n partea stng cu:
lobul stng hepatic
fornixul gastric
splina
Domul pleural
Domul pleural sau cupola pleural se muleaz pe vrful plmnului i reprezint
poriunea cervical a pleurei parietale, fiind situat extratoracic, n fosa supraclavicular
mare.
Depete extremitatea anterioar a primei coaste cu 4 5 cm i clavicula cu 2 3
cm.
Este ntrit superior de membrana suprapleural, care se prinde pe procesul
transvers C7 i pe marginea medial a primei coaste.
Domul pleural prezint un aparat suspensor pleural, format de:
ligamentul vertebro-pleural are originea pe corpurile vertebrale C7
T1 i se inser pe partea lateral a domului
ligamentul transverso-pleural pleac de pe procesul transvers al
vertebrelor C6 C7 i se termin pe faa lateral a domului pleural i pe
marginea medial a primei coaste
ligamentul costo-pleural pleac de pe colul primei coaste i ajunge pe
faa lateral a domului pleural.

ntre ligamente se afl foseta supraretropleural, n care se afl ganglionul stelat.


Aparatul suspensor poate fi format i din muchiul scalen minim, cnd exist.

Raporturile domului pleural


-

posterior cu:
ganglionul stelat
nervii spinali C8 T1
trunchiul costo-cervical
colul primei coaste
aparatul suspensor al pleurei
anterior cu 4 planuri:
planul arterial format de artera subclavie
planul nervos format de nervul X, ansa simpatic subclavie,
nervul frenic
planul venos format de vena subclavie
planul mulculo-osos format de:
o extremitatea medial a claviculei
o articulaia sternoclavicular
o muchii sternohioidian, sternotiroidian i SCM
medial cu:
domul drept cu:
o traheea
o esofagul
o trunchiul brahiocefalic
o vena brahiocefalic dreapt
o nervul X
domul stng cu:
o traheea
o esofagul
o nervul laringeu recurent stng
o vena brahiocefalic stng
o artera carotid comun stng
o nervul X
o artera subclavie stng
o canalul toracic
lateral cu
marginea medial a primei coaste
muchii scaleni
vasele subclaviculare
trunchiurile plexului brahial
aparatul suspensor al pleurei (se prinde pe faa lateral a
domului pleural).
Pleura parietal, la trecerea de pe un perete pe altul, prezint prelungiri n fund de
sac, numite recesuri, cu rol de spaiu de rezerv al cavitii pleurale n cursul inspirului.

Anterior, ntre pleura costal i cea mediastinal, se formeaz recesul costomediastinal, n care ptrunde marginea anterioar a plmnului.
Inferior, ntre pleura costal i cea diafragmatic, se formeaz recesul costodiafragmatic, n care ptrunde, parial, marginea inferioar a plmnului, n timpul
inspirului.
La nivelul pleurelor mediastinale se mai gsesc nc dou recesuri:
- interazygoesofagian, n dreapta
- interaorticoesofagian n stnga.
Se datoreaz insinurii pleurei mediastinale ntre esofag i vena azygos, n dreapta,
respectiv aorta descendent, n stnga.
Recesurile sunt meninute datorit ligamentului interpleural,, condensare a
esutului conjunctiv din mediastinul posterior, cu semnificaie de fascie de coalescen
(deriv din segmentul esofagian al mezenterului comun dorsal).

Vascularizaia pleurei
Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din:
arterele bronice
arterele intercostale
artera toracic intern cu ramurile ei:
artera musculofrenic
artera pericardofrenic
Vascularizaia venoas venele pleurei se deschid n sistemul venelor azygos.
Limfa
De la nivelul pleurei viscerale, limfa este drenat n sistemul limfatic pulmonar, n
ganglionii limfatici bronho-pulmonari, apoi n ganglionii limfatici traheobronici
superiori i inferiori i n ganglionii limfatici paratraheali.
De la nivelul pleurei parietale, limfa este drenat n:
ganglionii limfatici parietali toracici:
ganglionii limfatici intercostali
ganglionii limfatici parasternali
ganglionii limfatici mediastinali posteriori
ganglionii limfatici diafragmatici superiori
Inervaia pleurei
Pleura este bogat inervat, fiind o zon reflexogen implicat n producerea ocului
pleural.
Fiecare poriune a pleurei preznt surse de inervaie diferite:
pleura costal este inervat de:
o lanul simpatic toracal
o nervii intercostali
pleura mediastinal este inervat de:
o nervii vagi
o nervii frenici
o plexul aortic
o plexul cardiac

pleura diafragmatic este inervat de:


o nervii frenici
o nervii intercostali
domul pleural este inervat de:
o lanul simpatic toracal
o ansa simpatic subclavie
o ramurile anterioare ale nervilor C8 T1

Proiecii
Recesul costo-mediastinal drept se proiecteaz pe peretele anterior toracic
astfel:
Proiecia ncepe la nivelul articulaiei sterno-claviculare drepte, coboar oblic spre
stnga, intersectnd linia mediosternal, pn la nivelul articulaiei condrosternale II
stngi (corespunztor unghiului sternal Louis).
De la acest nivel, coboar vertical pn n dreptul articulaiei condrosternale IV
stngi.
Coboar apoi oblic spre dreapta, pn la articulaia condrosternal VI dreapt, de
unde se continu cu proiecia recesului costo-diafragmatic drept.

Recesul costo-mediastinal stng se proiecteaz pe peretele anterior toracic


astfel:
Proiecia ncepe la articulaia sterno-clavicular stng, coboar oblic spre dreapta
fr a depi linia mediosternal, pn la nivelul articulaiei condrosternale II stngi.
De la acest nivel, coboar vertical pn n dreptul articulaiei condrosternale IV
stngi.
Descrie o cros cu concavitatea orientat medial i inferior, ce intersecteaz coasta
V la 1 cm lateral de stern, coasta VI la 2 cm de stern i coasta VII pe linia medioclavicular stng, de unde se continu cu proiecia recesului costo-diafragmatic stng.
ntre liniile de proiecie ale recesurilor costomediastinale drept i stng, pe peretele
anterior toracic, se delimiteaz 2 triunghiuri:
un triunghi superior numit triunghiul timic, cu vrful orientat inferior
un triunghi inferior numit triunghiul pericardic, cu vrful orientat
superior

Proiecia recesului costo-diafragmatic drept


ncepe la nivelul articulaiei condrosternale VI dreapta i se continu spre lateral i
posterior, intersectnd:
coasta VII pe linia medioclavicular
coasta VIII pe linia axilar anterioar
coasta IX pe linia axilar medie
coasta X pe linia axilar posterioar
coasta XI pe linia scapular
coasta XII pe linia paravertebral, de unde se continu cu proiecia liniei de
reflexie posterioar a pleurei mediastinale cu pleura costal.

Proiecia recesului costo-diafragmatic stng

ncepe la nivelul coastei VII stngi, pe linia medioclavicular i se continu spre


lateral i posterior, intersectnd:
coasta VIII pe linia axilar anterioar
coasta IX pe linia axilar medie
coasta X pe linia axilar posterioar
coasta XI pe linia scapular
coasta XII pe linia paravertebral, de unde se continu cu proiecia liniei de
reflexie posterioar a pleurei mediastinale cu pleura costal.

Proiecia reflexiei posterioare a pleurei mediastinale cu pleura


costal
Att n dreapta ct i n stnga, se face pe linia paravertebral i ncepe de la
marginea superioar a coastei XII.
Urc vertical pn n dreptul vertebrei T2 (T3), de unde se continu cu proiecia
domului pleural.

Proiecia domului pleural


Este reprezentat, att n dreapta ct i n stnga, de o linie curb, cu concavitatea
inferior, care trece prin partea cea mai medial a fosei supraclaviculare mari i unete
vertebra T2 (T3) pe linie paravertebral, de articulaia sternoclavicular.

Proiecia plmnilor
Proiecia plmnilor pe peretele toracic se nscrie n aria de proiecie a pleurei
parietale.
Este reprezentat de o arie limitat de o linie continu, rezultat prin unirea liniilor de
proiecie a marginilor i vrfurilor plmnilor.
Marginea anterioar a plmnului se proiecteaz pe o linie situat, n expir, la 1,5
cm lateral fa de proiecia recesului costo-mediastinal i la 0,5 cm, n inspir.
Marginea inferioar a plmnului se proiecteaz, n inspir, la 3 cm superior de
proiecia recesului costo-diafragmatic. n expir, distana ajunge la 6 cm, iar n expir profund,
la 9 cm.
n inspir, ntre proiecia marginii inferioare a plmnului i proiecia recesului costodiafragmatic se afl un decalaj de o coast.
Astfel, linia de proiecie a marginii inferioare intersecteaz:
coasta VI pe linia medioclavicular
coasta VII pe linia axilar anterioar
coasta VIII pe linia axilar medie
coasta IX pe linia axilar posterioar
coasta X pe linia scapular
coasta XI pe linia paravertebral.
Proiecia vrfului pulmonar corespunde proieciei domului pleural.
Limita posterioar a plmnului se proiecteaz la civa mm lateral de proiecia
liniei de reflexie posterioar a pleurei mediastinale cu pleura costal, adic urc paralel
cu ea, de la coasta XI pn la nivelul vertebrei T2 (T3).

Fisura oblic se proiecteaz pe o linie care ncepe pe peretele posterior toracic, la


nivelul coastei IV, se ndreapt anterior intersectnd coasta V pe linia axilar posterioar
i se termin la articulaia condrocostal VI.
Fisura orizontal se proiecteaz pe o linie care ncepe la nivelul coastei V pe linia
axilar posterioar i se termin la articulaia condrosternal IV dreapta.