DEMENA

- Afeciune neurodegenerativ caracterizat prin alterarea

persistent i progresiv a funciilor cognitive, cu evoluie ctre
invaliditate i moarte prematur.
- Deteriorarea cognitiv global implic un declin fa de
nivelul anterior de funcionare i asociaz simptome psihice,
psihologice si comportamentale.
- Funciile cognitive afectate n demene sunt: memoria,
capacitatea de nvare, atenia, orientarea, calculul, limbajul,
gndirea i judecata.
- Tulburri ale controlului emoional, modificri ale
personalitii, sau simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburri
psihotice) i tulburri comportamentale.
Incidena crete cu vrsta, peste 65 de ani 10% din populaie
este afectat.
Formele cele mai ntlnite sunt:
- demena de tip Alzheimer
- demena vascular
- demena cu corpi Lewy i demena asociat bolii Parkinson
-

formele mixte (de exemplu boala Alzheimer asociat cu

boal cerebro-vascular sau boal Alzheimer asociat cu

demen cu corpi Lewy).
Celelalte forme de demen din: boli neurodegenerative, boli
inflamatorii/infecioase, boli metabolice, boli neoplazice sunt rare,
reprezint sub 10% din numrul cazurilor de demen.
Sunt reversibile demena din hipotiroidism sau deficitul de
tiamin, demenele care mascheaz afeciuni psihiatrice (tulburri
depresive majore, sindroame de dependen fa de substane),
alte afeciuni neurologice grave care prezint un un tablou clinic
de demen (tumori maligne, hidrocefalie intern normotensiv,
hematoame cronice intracraniene sau SIDA)

cu tratamente

specifice.

DEMENA (clasificare etiologic i evolutiv).

Demene
permanente
progresive

Demene

Demene parial sau

i permanente de complet reversibile

obicei
neprogresive

Boala Alzheimer

Demena
traumatic

post- Demenele toxice i

medicamentoase
(alcoolul, monoxid de

carbon,

plumb,

mercur,

mangan,

pesticide,
trihexifenidil,
barbiturice,
antidepresive
triciclice, litiu, digitala,
, cocaina, etc.)
Demena

Demena

vascular

anoxic

post- Demenele

de infecii (meningite,

(multiinfarct, infarct

encefalite,

strategic,

tuberculoz,

boala

cauzate

Binswanger,

parazitoze,

CADASIL, etc.)

neuroborelioza)

Demena asociat

Hidrocefalia

bolii Parkinson

normotensiv

Demena cu corpi

Hematomul subdural

intern

Lewy
Forme mixte*

Tumorile cerebrale

Boala Huntington

Boala Wilson

Demena

Afeciunile metabolice

temporal

fronto-

(insuficien

renal

cronic, demena de

dializ,

insuficien

hepatic,
hipoglicemia cronic)
Boala

Afeciunile endocrine

Hallervorden-

(hipotiroidia,

Spatz

sindromul Cushing)

Paralizia

Afeciunile autoimune

supranuclear

(LES

progresiv

asociat)

Scleroza multipl

Afeciuni

cu

vasculit
careniale

(sindromul WernickeKorsakov,

pelagra,

carena de viatmin
B12 i folat)
Complexul

SIDA-

demen

Sindroame
paraneoplazice
(encefalita limbic)

Neurosifilisul
(Paralizia
generalizat
progresiv)
Boala CreutzfeldtJakob

* Cea mai frecvent form mixt este boala Alzheimer asociat cu

boal cerebrovascular, urmat de asocierea boal Alzheimer cu
demena cu corpi Lewy

Orientarea diagnosticului se face n funcie de datele clinice

i explorrile uzuale

I. Boli in care demena este asociat cu semne clinice i de

laborator ale altor afeciuni medicale:
A. Infecia HIV / SIDA
B.

Afeciuni

endocrine:

hipotiroidism,

sd.

Cushing,

hipopituitarism
C.

Carene

nutriionale:

sd.

Wernicke-Korsakov,

degenerescena combinat subacut ( carena de vit. B12 ),

pelagra
D. Meningoencefalite cronice: paralizia generala progresiva,
sifilisul meningo-vascular, criptococcoza
E. Degenerescena hepato-lenticular familial ( b. Wilson )
i dobndit

F. Intoxicaii cronice ( inclusiv statusul dup intoxicaie cu CO

)
G. Hipoglicemia sau hipoxia prelungit
H. Encefalita limbic paraneoplazic
I. Expunera la metale grele: As, Bi, Au, Mn, Hg
J. Demena dialitic ( rara in prezent, datorita evolutiei
tehnologiilor de dializ )

II. Boli n care demena este asociat cu alte semne

neurologice, dar fr alte afeciuni medicale evidente:
A. Invariabil asociate cu alte semne neurologice:
1. Boala Huntington
2.

Scleroza

multipl,

boala

Schilder,

adreno-

leucodistrofia i alte boli nrudite care afecteaz mielina

SNC
3. Lipidozele
4. Epilepsia mioclonic

5. B. Creutzfeldt-Jacob (clasic i noua variant), boala

Gerstmann

Strausler-Scheinker

demenele

mioclonice,

prionice )
6. Degenerescena cerebro-cerebeloas
7. Degenerescenele cortico-bazale
8. Demena cu paraplegie spastic
9. Paralizia supranucleara progresiv ( PSP )
10. Boala Parkinson
11.

Scleroza

lateral

amiotrofic

complexul

Parkinson-SLA-demen
12. Alte boli metabolice ereditare rar

B. Adesea asociate cu alte semne neurologice:

1. Infarcte cerebrale multiple ( trombotice si/ sau
embolice ) si b.

Binswanger

2. Tumorile ( primare/ secundare ) sau abcesele

cerebrale

3. Leziuni dup traumatisme cranio-cerebrale ( de

regul tipuri de leziuni insoite de diferite forme de sngerare
cerebral )
4. Boala difuz cu corpi Lewy
5.

Hidrocefaliile

comunicante

normotensive

sau

hidrocefaliile obstructive
6. Leucoencefalita multifocal progresiv ( LEMP )
7. Boala Marchiafava Bignami
8. Granulomatozele i vasculitele cerebrale
9. Encefalitele virale
III. Boli n care de obicei demena este singura manifestare
evident a unei afeciuni neurologice sau medicale:
A. Boala Alzheimer
B. Unele cazuri de SIDA
C. Demenele fronto-temporale i cele de lob frontal
D. Boli degenerative nespecificate

DIAGNOSTICUL DEMENEI

Criteriile diagnosticului de demen, indiferent de cauza care o

produce, sunt (DSM IV TR)

1.Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:

a.Afectarea memoriei (scderea capacitii de a nva informaii
noi sau de a evoca informaii nvate anterior)
i
b.Cel puin una dintre urmtoarele:
i Afazie (tulburare de limbaj)
ii Apraxie (afectarea abilitii de a executa activiti
motorii ntr-o anume secven i care servesc unui
scop, n lipsa afectrii funciei motorii)
iii Agnozie (incapacitatea de a recunoate sau
identifica

obiecte

lipsa

afectrii

funciilor

senzoriale)
iv Perturbarea

funcionrii

excutive

(planificare,

organizare, secvenializare, abstractizare).

2.Deficitele cognitive menionate mai sus reprezint un declin fa

de nivelul anterior de funcionare i cauzeaz, fiecare, afectarea
semnificativ a funcionrii
sociale sau ocupaionale
3.Deficitele cognitive menionate mai sus nu apar exclusiv n
cursul unui episod de delirium.
Criterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea
diferitelor etiologii ale demenei.

Diagnosticul de tulburare cognitiv uoar conform criteriilor

Petersen (7):
I

Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.

II

Activiti zilnice normale, fr afectarea activitii sociale

sau profesionale.

III

Funcie cognitiv n general normal.

IV

Scderea

obiectiv

performanelor

mnestice

caracteristice vrstei bolnavului (evideniat prin teste

neuropsihologice).
V

Absena demenei.

Tulburarea cognitiv uoar: forma monodomeniu amnestic

sau non-mnestic, forma cu domenii multiple cu sau fr afectare
mnestic).
Identificarea corect a formei clinice de tulburare cognitiva
uoar este important ca factor de prognostic al formei de
demen ctre care poate evolua (boala Alzheimer, demen
vascular, demen asociat bolii Parkinson, boala difuz cu corpi
Lewy, demen fronto-temporal, etc.).
Doar 30-50% dintre pacienii cu tulburare cognitiv uoar
evolueaz spre o form de demen - n prezent nu exist o
indicaie terapeutic specific acestei tulburri cognitive.
Se caut identificarea unor markeri clinici, imagistici,
neuropsihologici si/ sau biologici care s creasc gradul de
predicie a evoluiei ctre o form de demen cu introducerea ct
mai precoce a unei forme de tratament care s ntrzie apariia
bolii.
Diagnostic, diagnostic diferenial
Se bazeaz pe examenul clinic cu taloul clinic dominant,
faza evolutiv i pe investigaiile suplimentare.
Pentru diagnosticul bolii Alzheimer (4,5) trebuie folosite fie
criteriile DSM-IV-TR fie criteriile NINCDS-ADRDA (National

Institute of Neurologic, Communicative Disorders and StrokeAlzheimer's disease and related Disorders Association). Pentru
diagnosticul demenei vasculare (4,5) trebuie folosite scala
ischemic Hachinski sau criteriile NINDS-AIRENS (National
Institute of Neurological Disorders and Stroke Association
Internationale

pour

la

Recherche

et

l'Enseignement

en

Neurosciences). Pentru diagnosticul demenei cu corpi Lewy se

recomand folosirea criteriilor McKeith. Pentru diagnosticul
demenei fronto-temporale se recomand folosirea criteriilor
grupurilor din Lund i Manchester. Toate criteriile de diagnostic se
refer la demene probabile ntruct diagnosticul de certitudine
pentru demene rmne neuropatologic.

Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boal

Alzheimer probabil (9):

I Criterii pentru diagnosticul clinic de boal Alzheimer

probabil:
a Demen

diagnosticat

prin

examen

clinic

documentat prin testul MMSE, scala de demen

Blessed sau alt test similar i confirmat prin examen
neuropsihologic;

b Deficite n dou sau mai multe arii cognitive;

c Caracter progresiv al afectrii memoriei i altor funcii
cognitive;
d Stare de contien nealterat;
e Debut ntre 40 i 90 de ani, de obicei dup vrsta de 65
de ani;
f Absena bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice
care s fie responsabile pentru deficitele cognitive.
II Diagnosticul de boal Alzheimer probabil este susinut de:
a Deterioarea progresiv a funciilor cognitive, i anume a
limbajului (afazie),

a executrii secveniale a actelor

motorii (apraxie), a percepiilor i interpretrii acestora

(agnozie);
b Afectarea activitilor zilnice i apariia tulburrilor de
comportament;
c Istoric

familial

de

demen,

mai

ales

confirmat

neuropatologic;
d Teste de laborator dup cum urmeaz:
i Examen LCR normal
ii Traseu EEG normal sau cu modificri nespecifice
(procent crescut de unde lente)
iii Atrofie

cerebral

progresiv

observat

examinri de imagerie cerebral repetate.

prin

III

Alte

caracteristici

care

susin

diagnosticul

de

boal

Alzheimer probabil numai dac celelalte cauze de demen

au fost excluse:
a Platouri n cursul progresiei bolii;
b Prezena de simptome asociate cum sunt: depresia,
insomnia,

incontinena,

idei

delirante,

halucinaii,

agitaie cu paroxisme verbale, emoionale sau motorii,

tulburri sexuale i pierdere ponderal;
c Prezena altor semne i simptome neurologice la unii
pacieni, mai ales n fazele avansate de boal, inclusiv
semne

motorii

ca

hipertonia,

mioclonusul

sau

tulburarea de mers;
d CT cerebral normal pentru vrsta respectiv.
IV Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boal
Alzheimer probabil:
a Debut brusc al simptomatologiei;
b Semne neurologice focale cum sunt hemipareza,
tulburarea de sensibilitate obiectiv, afectarea cmpului
vizual, tulburarea de coordonare, aprute precoce n
cursul evoluiei bolii;
c Crizele epileptice sau tulburarea de mers aprute
precoce n cursul evoluiei bolii.

Avnd n vedere o multitudine de studii recente, att

clinice ct i de laborator, prin care s-a demonstrat c boala
Alzheimer se asociaz frecvent cu factori de risc vasculari,
n ultima vreme este folosit din ce n ce mai autoritar
diagnosticul

de

boal

Alzheimer

asociat

cu

boal

cerebrovascular, care tinde s nlocuiasc treptat formula

diagnostic anterioar de demen mixt (degenerativ i
vascular). Ghidul de fa propune acceptarea ambelor
formule diagnostice, cu acelai sens. ntruct nu au fost clar
acceptate criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer
asociat boal cerebrovascular, ghidul de fa recomand
folosirea acestui diagnostic n condiiile n care se respect
criteriile de diagnostic de boal Alzheimer iar imagistica
cerebral structural identific leziuni vasculare cerebrale
sau n condiiile n care un pacient cu boal Alzheimer
diagnosticat sufer un accident vascular cerebral.

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demen

vascular probabil (10):
I

Criterii pentru diagnosticul clinic de demen vascular

probabil:

a Demen definit printr-un declin cognitiv fa de un

nivel anterior i manifest prin afectarea memoriei i a
minim dou alte arii cognitive (orientare, atenie, limbaj,
integrare vizual-spaial, funcie executiv, control
motor, praxie), evideniat prin examen clinic i
documentat prin teste neuropsihologice; deficitele
trebuie s fie suficient de severe nct s interfere cu
activitile zilnice dincolo de deficitele neurologice
majore determinate de accidentele vasculare cerebrale
(de exemplu deficitul motor);
Criterii de excludere de diagnostic: alterarea strii de
contien, delirium, psihoz, afazie sever, deficit
senzorial i motor major, care s mpiedice testarea
neuropsihologic. De asemenea sunt excluse cazurile cu
afeciuni sistemice sau alte afeciuni neurologice cu
demen (de exemplu boal Alzheimer) care pot fi
responsabile pentru deficitele cognitive.
b Boal

cerebrovascular,

definit

prin

prezena

semnelor neurologice focale evideniate prin examenul

clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza facial
central, semnul Babinski, tulburarea de sensibilitate,
hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologic
de sindrom neurovascular (cu sau fr istoric clinic de

accident vascular cerebral) i dovad imagistic de

boal cerebrovascular (CT sau IRM cerebral), sub
forma infarctelor cerebrale multiple n teritoriul vaselor
mari, a unui singur infarct situat strategic (girus angular,
talamus, parteabazal a emisferului cerebral, teritoriul
arterei cerebrale posterioare sau teritoriul arterei
cerebrale anterioare), a lacunelor multiple la nivelul
ganglionilor bazali sau substanei albe, a leziunilor
extensive la nivelul substanei albe periventriculare sau
a oricror combinaii de asemenea leziuni.
c O relaie de cauz-efect ntre demen i boala
cerebrovascular,

manifestat

printr-una

dintre

urmtoarele variante: 1. debutul demenei n interval de 3

luni de la un accident vascular cerebral; 2. deteriorare
abrupt sau fluctuant a funciilor cognitive sau progresie
n trepte a deficitelor cognitive.
II Caracteristici care susin diagnosticul de demen vascular
probabil:
a Apariia precoce a unie tulburri de mers (mers cu pai
mici, magnetic, apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian);
b Istoric de afectare a stabilitii i posturii, cu apariia
cderilor frecvente, neprovocate;

c Tulburri micionale, cu necesitatea imperioas de a

urina, polaikiurie i alte simptome neexplicate de o
afeciune urologic;
d Sindrom psudobulbar;
e Modificri ale structurii de personalitate i ale afectului,
abulie, depresie, incontinen emoional i alte deficite
de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor i sindrom
disexecutiv.
III Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demen
vascular probabil:
a Debut precoce al tulburrii mnestice i agravare
progresiv a acesteia i a altor tulburri cognitive
(afazie,

agnozie,

apraxie)

lipsa

unor

leziuni

corespunztoare evideniate prin imagerie cerebral;

b Absena semnelor focale neurologice, cu excepia
afectrii n ariile cognitive;
c Absena leziunilor cerebrovasculare caracteristice la
examenele imagistice cerebrale (CT sau IRM).

Criteriile McKeith revizuite pentru diagnoticul de demen cu

corpi Lewy probabil (11):
I Criteriul esenial necesar pentru diagnosticul demenei cu corpi
Lewy posibile sau probabile:

a Demena definit ca un declin cognitiv progresiv suficient

de important pentru a interfera cu activitatea social sau
cu ocupaia obinuit.
b Afectarea proeminent sau persistent a memoriei poate
s nu apar neaprat n fazele iniiale ale bolii dar devine
evident odat cu progresia acesteia.
c Deficite de atenie, de funcie executiv, de integrare
vizual-spaial pot fi proeminente.
II Manifestri clinice eseniale (dou dintre urmtoarele manifestri
clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de demen cu corpi
Lewy probabil, unul pentru diagnosticul de demen cu corpi
Lewy posibil):
a Tulburare cognitiv fluctuant cu variaii pronunate ale
ateniei i ale nivelului strii de contien;
b Halucinaii vizuale recurente bine formate i detaliate;
c Semne clinice spontane de parkinsonism.
III Manifestri clinice sugestive (Dac una sau mai multe dintre
acestea sunt prezente mpreun cu una sau mai multe
manifestri clinice eseniale, diagnosticul de demen cu corpi
Lewy probabil poate fi stabilit. Diagnosticul de demen cu corpi
Lewy probabil nu poate fi stabilit numai pe baza manifestrilor
clinice sugestive) :
a Tulburare de comportament a somnului REM (RBD);

b Sensibilitate sever la neuroleptice;

c Semnal redus al transportorului de dopamin la nivelul
ganglionilor bazali evideniat prin SPECT sau PET.
IV Manifestri clinice care sprijin diagnosticul de demen cu corpi
Lewy

(de

obicei

prezente

dar

care

nu

au

specificitate

diagnostic):
a Cderi repetate i sincope;
b Pierderi ale strii de contien tranzitorii, neexplicate
c Disfuncie

autonom

sever,

de

ex.

hipotensiune

ortostatic, incontinen urinar

d Halucinaii de alte tipuri dect vizuale
e Delir sistematizat
f Depresie
g Relativ prezervare a structurilor de la nivelul lobului
temporal medial (examen IRM sau CT)
h Scderea generalizat a captrii SPECT/PET de perfuzie,
cu activitate occipital redus
i Scintigrafie miocardic cu captare anormal (redus) de
MIBG
j Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuite
tranzitorii temporale.
V

Diagnosticul de demen cu corpi Lewy este mai puin

probabil

A n prezena bolii cerebrovasculare atestate prin semne

clinice focale sau prin imagerie cerebral
B n prezena oricrei alte afeciuni sitemice sau cerebrale
care ar putea s fie rspunztoare n parte sau n
totalitate pentru tabloul clinic
c Dac parkinsonismul apare de abia n stadiul de demen
sever.
VI

Secvena temporal a simptomelor

Demena cu corpi Lewy trebuie diagosticat atunci cnd
demena apare naintea parkinsonismului sau simultan cu
acesta (dac parkinsonismul este prezent). Termenul de
demen asociat bolii Parkinson trebuie folosit pentru a
descrie demena care apare n contextul unei boli Parkinson
cunoscute. n activitatea practic trebuie folosit termenul
care este cel mai potrivit situaiei clinice i termeni generici
cum ar fi cel de boal cu corpi Lewy pot fi adesea utili. n
activitatea de cercetare, cnd trebuie fcut distincia ntre
demena cu corpi Lewy i demena asociat bolii Parkinson,
se continu recomandarea regulii de maxim 1 an ntre
debutul parkinsonismului i debutul demenei (n cazul
demenei cu corpi Lewy). n studiile clinico-patologice sau
clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate mpreun

n categorii cum sunt boala cu corpi Lewy sau sinucleinopatii.

Criteriile pentru diagnosticul de demen fronto-temporal

probabil (grupurile din Lund i Machester):
I.

Demen fronto-temporal probabil:

Tulburarea de comportament
- debut insidios i progresie lent;
- pierdere precoce n evoluie a respectului de sine
(neglijarea igienei personale, etc.);
- pierdere precoce n evoluie a comportamentului normal n
societate (pierderea tactului social, infraciuni, cum ar fi
furtul din magazine, etc.);
- semne

precoce

de

dezinhibiie

(impulsuri

sexuale

neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite, etc.);

- rigiditate mental, inflexibilitate;

- hiperoralitate (modificri de diet, consum excesiv de

alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool
excesive, explorare oral a obiectelor, etc.);
- comportament

stereotip

perseverent

(plimbare

excesiv, gesturi manieriste repetate ca bti din palme,

cntat, dansat, preocupare excesiv i ritual pentru
mbrcat, tezaurizare a diferitelor obiecte, folosire a
toaletei, etc.);
- comportament de utilizare (explorare excesiv i continu
a obiectelor din mediul nconjurtor);
- tulburare de atenie, impulsivitate;
- lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa contientizrii bolii.
Tulburarea afectiv
- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i
suicidare, delir (precoce i trectoare);
- ipohondrie, preocupri somatice bizare (precoce i
trectoare);
- indiferen emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatiei;
- amimie (lips de spontaneitate, inerie).
Tulburarea de limbaj

- reducere

progresiv

vocabularului

(economie

limbajului
n

spontan

exprimare,

lips

a
de

spontaneitate);
- stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de
cuvinte, fraze sau locuiuni);
- ecolalie cu perseverare;
- mutism (n stadiul tardiv).
Orientarea spaial i praxia conservate
Semne clinice la examenul neurologic
- reflexe primitive (precoce);
- incontinen (precoce);
- akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);
- hipotensiune arterial cu valori oscilante.
Investigaii paraclinice i neuropsihologice
- EEG normal;
- imagerie cerebral modificri predominant la nivelul
lobilor frontali i temporali (anterior);
- alterarea testelor neuropsihologice de lob frontal, n lipsa
amneziei, afaziei severe sau tulburrii de percepie
spaial.
Caracteristici care susin diagnosticul de demen frontotemporal probabil:

- Debut nainte de 65 de ani;

- Istoric familial pentru o afeciune similar la o rud de
gradul I;
- Pareze

de

nervi

bulbari,

deficit

motor,

amiotrofii,

fasciculaii (boal de neuron motor).

II.Elemente de excludere a diagnosticului de demen frontotemporal probabil:
- Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;
- Traumatism

cranio-cerebral

premergtor

debutului

simptomatologiei;
- Amnezie sever precoce;
- Dezorientare paial precoce, cu rtcirea pacientului n
medii familiare, localizare deficitar a obiectelor;
- Apraxie sever precoce;
- Limbaj logoclonic cu pierderea irului gndirii;
- Mioclonii;
- Deficite cortico-bulbare i spinale;
- Ataxie cerebeloas;
- Coreo-atetoz;
- Modificri patologice precoce i severe ale traseului
electroencefalografic;

- Modificri

la

imageria

cerebral

(leziuni

multiple

evideniate prin CT sau IRM sau modificri structurale sau

funcionale la nivelul girusului postcentral);
- Teste paraclinice sau de laborator care s pledeze pentru
diagnosticul altei afeciuni neurologice sau inflamatorii
(scleroz multipl, sifilis, SIDA, encefalit herpetic, etc.).
III.Elemente de excludere relativ a diagnosticului de demen
fronto-temporal probabil:
- Istoric tipic de alcoolism cronic;
- Hipertensiune arterial cu valori susinut crescute;
- Istoric de boal vascular (angin pectoral, claudicaie,
etc.).

Diagnosticul unui

pacient cu sindrom demeial trebuie s

cuprind:

1 Istoricul i anamenza modalitatea de debut,

antecedentele, factorii de risc; obligatoriu discuia cu familia
acestuia, care pot furniza date despre nivelul premorbid de
funcionare cognitiv i evoluia n timp a simptomelor
acestuia .
2 Examinarea cognitiv clinic i a strii de sntate

mintal cuprinde examinarea ateniei si a capacitii de

concentrare, evaluarea capacitii de orientare, a memoriei de
scurt i lung durat, a praxiei, limbajului i funciilor de
execuie.
Principalele entiti clinice de care sindromul demenial trebuie
difereniat

sunt:

depresia,

delirium-ul,

sindromul

de

dependen fa de substante.
Apoi se stabilete cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de
demen i etiologia sindromului.
3 Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune n
eviden semne care s orienteze ctre diagnsoticul spre
afeciuni generale care se nsoesc de demen (tumor
malign, afeciune metabolic, SIDA, hipotiroidism, anemie
sever, etc.).
4 Examenul neurologic poate orienta diagnosticul ctre boli
neurologice primare care

se asociaz cu demen (boala

Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob). Examenul neurologic este

important pentru a deosebi o demen de tip Alzheimer de o
demen vascular.
5 Examenul psihiatric poate depista tulburri non cognitive:
simptome psihiatrice i de comportament din primele stadii
evolutive (depresia, fenomene psihotice, stri confuzionale,
episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiie, agitaie).

6 Examenul psihologic
Evaluarea funciei cognitive prin teste neuropsihologice
presupune aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului
cognitiv i scale pentru evaluarea depresiei (uneori depresia
poate mima o demen sau se poate asocia unei demene).
Testul MMSE (Mini Mental State Examination) i testul de
desenare a ceasului.
Pentru tulburrile psihiatrice de dipoziie, perceptuale, de
gndire i comportament, cel mai utilizat este inventarul
neuropsihiatric (neuropsychiatric inventory, NPI).
Evaluarea activitilor zilnice prin chestionare specifice, de
exemplu chestionarul

activitilor zilnice funcionale sau

echivalente.
Prin chestionarele neuropsihologice i o anamnez
minuioas cu un examen clinic atent se poate diferenia
demena de tip cortical (predomin tulburarea de memorie,
afectarea limbajului i praxiei) de demena de tip subcortical
(bradifrenie, tulburri de comportament i modificarea structurii de
personalitate).
Boala Alzheimer se manifest ntotdeauna clinic ca o demen de
tip cortical, demena vascular se poate manifesta att cortical ct
i subcortical, n timp ce demenele din afeciunile metabolice,
endocrine i infecioase sunt de tip subcortical.

7.Analize de laborator
Obligatoriu cele uzuale: hemoleucogram, uree, creatinin,
VSH, glicemie, transaminaze;
Se recomand efectuarea ionogramei i investigarea funciei
tiroidiene (TSH) pentru a identifica afeciunile metabolice.
n unele cazuri pot fi necesare analize specifice: teste
serologice pentru boli infecioase (de exemplu SIDA, sifilis,
borelioz, encefalita herpetic, etc.), teste imunologice (de
exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic,
etc.), probe toxicologice (pentru identificarea intoxicaiilor cu
metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii Alzheimer
precoce familiale, a demenei fronto-temporale, a CADASIL, care
au la origine mutaii genetice), alte dozri (de exemplu nivelul
seric de vitamin B12 sau homocistein) sau alte teste specifice.
Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic i al celularitii)
n boala Alzheimer peptidul A42 are un nivel sczut iar
proteina tau un nivel crescut n LCR comparativ cu subiecii nondemeni de aceeai vrst.
n Boala Creutzfeldt-Jakob (demen rapid prograsiv asociat
cu mioclonii), dozarea n LCR a proteinei 14-3-3 este important
pentru diagnostic.

8.Investigaiile

neuroimagistice,

tomografie

computerizat

cerebral fr contrast, pentru excluderea altor patologii cerebrale

i pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de demen.
n unele cazuri poate fi necesar rezonana magnetic
cerebral sau examinri imagistice cu contrast.
n cazuri selecionate poate fi necesar pentru diagnosticul
etiologic al demenei i SPECT cerebral (diagnostic diferenial
ntre demen de tip Alzheimer i demen vascular), ns
SPECT cerebral nu trebuie utilizat niciodat ca unic investigaie
imagistic.
Investigaia imagistic exclude alte patologii cerebrale: tumorile
cerebrale, complexul SIDA-demen,etc.) i sprijin diagnosticul
tipului de demen neurodegenerativ (de exemplu n boala
Alzheimer, atrofia cerebral predominant la nivelul hipocampului
i a lobului temporal, n demena fronto-temporal atrofia
cerebral predominant la nivelul lobilor frontali i temporali, n
demena vascular evidenierea leziunilor vasculare i a tipului
acestora, etc.).
n unele situaii simptomatologia este clinic evident pentru
boala Alzheimer dar CT-ul nu este modificat pentru vrsta
pacientului.

8.Examenul electroencefalografic (EEG) poate aduce informaii

necesare diagnosticului etiologic al demenei, spre exemplu n
suspiciunea de boal Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite.
9.Biopsia cerebral poate fi necesar numai n cazuri rare, n
care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri.
Se efectueaz n centre de neurochirurgie la recomandarea
neurologului sau psihiatrului curant i cu acordul scris al familiei
sau reprezentantului legal al bolnavului.

TRATAMENTUL DEMENELOR

1 Terapia medicamentoas a simptomelor cognitive

Tratamentul specific al bolii Alzheimer trebuie iniiat n funcie de

stadiul evolutiv al bolii:
a Boala Alzheimer forme uoare (scor MMSE 20-26):
Inhibitori de colinesteraze reprezint medicaia de prim
alegere unul dintre urmtorii:
i Donepezil doz zilnic 5-10 mg
ii Rivastigmin doza zilnic 6-12 mg

iii Galantamin doza zilnic 16-24 mg

n stadiile incipiente n care inhibitorul de colinesteraz nu este
tolerat poate fi recomandat memantina.
b. Boala Alzheimer forme moderate (scor MMSE 11-19)
inhibitorii de colinesteraze asociai sau nu cu memantin sau
memantin n monoterapie.
Pacienii care evolueaz de la forma uoar spre cea
moderat (scor MMSE 14-20) se poate aduga memantina (doz
zilnic

10-20

mg)

la

tratamentul

cu

inhibitori

de

acetil

colinesteraz, cnd boala are o evoluie rapid progresiv.

Memantina poate fi folosit n aceast situaie i n monoterapie ,
ca alternativ la terapia de combinaie.
Formele moderate de boal Alzheimer (scor MMSE 1014)
ar trebui tratate cu o combinaie de inhibitor de acetilcolinesteraz
i memantina (doz zilnic 10-20 mg).

c. Boala Alzheimer forme grave (scor MMSE 3-10):

Memantina reprezint medicaia de prim alegere
(doz zilnic 10-20 mg).
Donepezilul reprezint medicaia de a doua alegere, n
caz de intoleran sau lips de rspuns la memantin.

Formele grave de boal Alzheimer (scor MMSE 5-10), terapia

combinat cu memantin i inhibitor de colinesteraze este
recomandat n cazul n care rspunsul clinic la memantin nu
este satisfctor.
Inhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen
lung.
Continuarea tratamentului n stadiile severe de demen
doar dac medicul specialist, n colaborare cu medicul de familie
i cu familia, observ meninerea unui beneficiu.
Cnd pacienii n stadii terminale de demn i-au pierdut
funcionalitatea aproape total i nu mai prezint nici o
mbuntire funcional sau cognitiv n urma tratamentului,
medicul specialist poate decide oprirea tratamentului.
Dac se ntrerupe tratamentul se recomand renceperea lui
n cel mai scurt timp.
Medicamentele pentru demen sunt n general bine
tolerate, la pacienii cu comorbiditate somatic hepatic sau
renal, se vor face modificrile necesare.
n cazul efectelor adverse sau lipsei de rspuns la terapie se
poate nlocui un preparat cu altul din aceeai clas. La scderea
scorului MMSE sub 10, tratamentul cu inhibitor de colinesteraz
nu trebuie ntrerupt.
Alte medicamente antidemeniale care se pot administra:

Cerebrolysin n forme uoare sau medii de boal, n

monoterapie sau n asociere dac nu se obine un rspuns clinic
satisfctor cu medicaia de prim sau a doua alegere.
Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (i nu
suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care conin i
componente chimice ce pot determina uneori reacii adverse
semnificative sau interaciuni medicamentoase importante, n
special cu anticoagulantele) n formele uoare de boal, dac sau ncercat diferii inhibitori de colinesteraz fr rspuns clinic
satisfctor, ca medicaie de a doua alegere i n formele medii
de boal.
Tratamentul factorilor de risc:
Tratamentul factorilor de risc vasculari la pacienii cu boal
Alzheimer sau cu boal Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular (antiagregant, antihipertensive, statine,etc.).
Pacienii diagnosticai recent trebuie evaluai dup 2 luni pentru
a se determina tolerabilitatea i apoi monitorizai la cel puin 6
luni.
Evalurile ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele
cogntive, funcionale i comportamentale (incluznd stabilizarea
sau ncetinirea evoluiei), eventualele efecte adverse sau
comorbiditi soamtice, psihice, neurologice.

Demenele vasculare
a Tratamentul de prevenie secundar a accidentelor
vasculare cerebrale pentru a limita deteriorarea cognitiv
(antiagregante, statine, antihipertensive,etc.).
b Inhibitorii de colinesteraze. Donepezilul (5-10 mg doz
zilnic), rivastigmina (6-12 mg doz zilnic) sau galantamina (1624 mg doz zilnic), asociai tratamentului de prevenie
secundar.
Donepezilul recomandat pentru demena vascular uoar sau
moderat.
Boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular se
recomand folosirea galantaminei (16-24 mg doz zilnic),
asociat tratamentului de prevenie secundar.
Memantina (10-20 mg doz zilnic) se recomand ca medicaie
de a doua alegere n demenele vasculare, asociat tratamentului
de prevenie secundar.
Memantina amelioreaz tulburarea cognitiv i tulburarea de
comportament a pacienilor cu demen vascular (20, 21).
c.Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 poate fi
recomandat n asociere cu terapia de prevenie secundar, ca

medicaie de a treia alegere, atunci cnd inhibitorii de

colinesteraze i memantina nu au fost eficace sau au generat
efecte adverse.

Demena cu corpi Lewy i demena asociat bolii Parkinson)

a Rivastigmina (doz zilnic de 6-12 mg) este medicaia de

prim alegere.
b Donepezilul (doz zilnic de 5-10 mg) cnd rivastigmina nu
este eficace sau produce efecte adverse.

Demena fronto-temporal
a Inhibitorii de colinesteraze nu i-au dovedit eficiena
n demena fronto-temporal
b Antidepresivele, n special inhibitorii de recaptare a
serotoninei,
temporal.

pot

fi

recomandai

demena

fronto-

Demene de alte etiologii

Terapie specific: compensarea funciei tiroidiene n hipotiroidii,
administrarea de vitamin B12 n deficitul de vitamin B12,
tratament chelator de cupru n boala Wilson, tratament antibiotic
n sifilis, etc.
2.Terapia medicamentoas a simptomelor non-cognitive
Simptomatologia non-cognitiv - simtomele psihiatrice i
comportamentale din demene
Numai n situaiile n care abordrile non-farmacologice nu sunt
posibile sau nu au fost eficiente.
Demena Alzheimer - inhibitor de acetilcolinesteraz, mai ales
dac abordrile non-farmacologice nu au fost posibile sau au fost
ineficiente. Medicaia psihotrop, mai ales antipsihotic trebuie
fcut n urma unei analize individuale a riscurilor sau beneficiilor
tratamentului.Tratamentul trebuie s fie limitat, reizuit.
Pentru agitaia pacienilor cu demen Trazodona. A doua
alegere pentru agitaie, antiepilepticele ca valproatul sau
carbamazepina. Monoterapie sau n asociaie cu un antipsihotic
atipic.

Benzodiazepinele

recomandate

sunt

lorazepam

sau

oxazepam. De evitat Diazepamul, mai ales dac este folosit n

mod cronic, putnd produce dezinhibiie sau stri confuzionale, cu
accentuarea strii de agitaie. Se poate totui folosi n strile de
agitaie acut. Buspirona anxiolitic nebenzodiazepinic eficient
mai ales n strile de agitaie cu anxietate. Propranololul poate fi
util la unii pacieni cu comportament agresiv. Inhibitorii selectivi ai
recaptrii serotoninei pot de asemenea ameliora agitaia.
Simptomelor psihotice (de exemplu halucinaii, idei delirante,
etc) se recomand administrarea de antipsihotice, n doz mic,
care se crete treptat la nevoie. Sunt recomandate antipsihoticele
atipice, i numai ocazional cele convenionale:
- Risperidona (doz zilnic 0,5-2 mg) este medicaia de
prim alegere (24).
- Quetiapina, ziprasidona, olanzapina i clozapina pot fi
recomandate ca medicaie de a doua alegere, lundu-se n
considerare

posibilele

efecte

adverse

specifice

fiecrui

preparat.
- Haloperidolul poate fi recomandat ca medicaie de a doua
alegere doar n cazul n care neurolepticele atipice nu au fost
eficiente sau nu sunt disponibile. n acest caz se vor monitoriza
posibilele

complicaii

ale

tratamentului

(cardiovasculare,

sindroame parkinsoniene, etc.). Ocazional fenomenele psihotice

pot fi ameliorate de inhibitori aselectivi ai recaptrii serotoninei

(SSRI)

- n cazul simptomelor psihotice asociate -sinucleinopatiilor

(D. Corpi Levy) se pot recomanda clozapin sau quetiapin,
lundu-se n considerare posibilele efecte adverse specifice
fiecrui preparat. Nu sunt recomandate neurolepticele clasice
deoarece ele pot provoca reacii adverse speciale, cu
accentuarea intensitii fenomenelor halucinatorii i agravarea
tulburrilor de tip extrapiramidal.
Antiphihoticele, chiar i cele atipice, trebuie administrate cu
grij, ntruct pot determina efecte adverse semnificative
Pentru Pacienii cu demen cu corpi Lewy care prezint
simptomatologie

non-cognitiv

important,

cu

tulburri

comportamentale severe, se recomand un inhibitor de

acetilcolinesteraz.
Pacienii cu demen vascular, n orice etap evolutiv, care
prezint tulburri psihiatrice i comportamentale beneficiaz de
tratament cu un inhibitor de acetilcolinesteraz.
Pacienii cu demen care asociaz i depresie se recomand
s fie tratai cu inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei.
Ca medicaie de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu

caracer dual (venlafaxina, mirtazapina sau trazodona). De

evitat antidepresivele triciclice datorit efectelor anticolinergice.
posibilitatea apariiei confuziei.

Apatia sever se va trata cnd este deosebit de sever cu

psihostimulante. Unele antidepresive tip SSRI exp.Fluoxetina pot
avea

efecte

activatoare;

de

asemenea

inhibitorii

de

acetilcolinesteraz pot ameliora apatia.

Insomnia pacienilor cu demen poate fi rezolvat cu medicaie

antidepresiv sedativ, i n primul rnd trazodon, ca i cu
hipnotice sedative non-benzodiazepinice zolpidem, folosit pe
timp limitat.
Comportament sexual agresiv, de obicei la brbai se pot
recomanda ageni estrogenici (medroxiprogesteron)
Terapia nemedicamentoas
Servicii medicale integrate, care s le asigure: ngrijirea
primar, ngrijirea la domiciliu, servicii speciale de zi, ngrijre
specializat

cmin

recuperare,

ngrijre

spital,
cadrul

ngrijrie

intermediar

spitalelor

generale,

de

servicii

specializate de sntate mintal cu servicii de evaluare a

memoriei, terapii psihologice i de ngrijrie la domiciliu.

Psihoterapie - forme uoare i medii, programe structurate

de stimulare cognitiv.
n formele medii i grave, pacienii cu demen au nevoie de
supraveghere i ngrijire permanent din partea familiei sau a
unui ngirjitor specializat (drept la nsoitor).
n fazele evolutive severe, pacienii cu demen vor fi
spitalizai n instituii medicale specilizate pentru ngijirea
terminal a pacienilor cu demen, pe durat nelimitat, din
cauza totalei dependene fizice i psihice i a multiplelor
complicaii medicale care survin n aceast etap final a bolii.

Bibliografie
1 Lobo A, Lanner LJ, Fratigtiom L. Prevalence of dementia and
major subtypes in Europe a collaborative study of population
based cohorts - neurologic disease in the elderly research
group. Neurology 54: S4-S9, 2000.
2 Ropper A.H., Brown R.H.. Adams and Victors principles of
neurology (8-th edition), McGraw-Hill, 2005t
3 European Handbook of Neurological Management, edited by
R. Hughes, M. Brainin and N.E. Gilhus (European Federation
of Neurological Societies), Blackwell Publishing, 2006.

4 American Academy of Neurology (AAN). Practice parameter:

diagnosis of dementia (an evidence-based review): report of
the Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology. Neurology 56: 1143-1153, 2001.
5 American Academy
Clearinghouse

of

(NGC).

Neurology
Guideline

National

synthesis:

Guideline
Alzheimers

disease and related dementias. Rockville (MD), 2006.

6 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, ed. 4, Washington DC American
Psychiatric Association, 2000.
7 Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C., Ivnik R.J., Tangalos
E.G.,

Kokmen

E..

Mild

cognitive

impairment:

clinical

characterisation and outcome. Archives of Neurology 56, 303308, 1999.

8 Blennow K, Hampel A. Cerebrospinal fluid markers for incipient
Alzheimers disease. Lancet Neurol 2: 605-613, 2003.
9 McKhann G., Drachman D., Folstein M., Katzman R., Price D.,
Stadlan E.M. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report
of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of
Department of Health and Human Services Task Force on
Alzheimer's Disease. Neurology 34, 939-944, 1984.
10Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T., Cummings J.L.,
Masdeu J.C., Garcia J.H., Amaducci L., Orgogozo J.M., Brun

A., Hofman A.. Vascular dementia: diagnostic criteria for

research studies. Report of the NINDS-AIREN International
Workshop. Neurology 43, 250-260, 1993.
11McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O'Brien JT,
Feldman H, Cummings J, Duda JE, Lippa C, Perry EK,
Aarsland D, Arai H, Ballard CG, Boeve B, Burn DJ, Costa D,
Del Ser T, Dubois B, Galasko D, Gauthier S, Goetz CG,
Gomez-Tortosa E, Halliday G, Hansen LA, Hardy J, Iwatsubo T,
Kalaria RN, Kaufer D, Kenny RA, Korczyn A, Kosaka K, Lee
VM, Lees A, Litvan I, Londos E, Lopez OL, Minoshima S,
Mizuno Y, Molina JA, Mukaetova-Ladinska EB, Pasquier F,
Perry RH, Schulz JB, Trojanowski JQ, Yamada M; Consortium
on DLB. Diagnosis and management of dementia with Lewy
bodies: third report of the DLB Consortium.Neurology 65, 18631872, 2005.
12Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal
dementia. The Lund and Manchester Groups. Journal of
Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 57, 416-418, 1994.
13Alvarez X.A., Cacabelos R., Laredo M., Couceiro V., Sampedro
C., Varela M., Corzo L., Fernandez-Novoa L., Vargas M.,
Aleixandre M., Linares C., Granizo E., Muresanu D., Moessler
H. A 24-week, double-blind, placebo-controlled study of three

dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate

Alzheimer's disease. Eur J Neurol 13:43-54, 2006.
14Muresanu D.F., Rainer M., Moessler H. Improved global
function and activities of daily living in patients with AD: a
placebo-controlled clinical study with the neurotrophic agent
Cerebrolysin. J Neural Transm Suppl 62:277-85, 2002.
15Ruether E., Husmann R., Kinzler E., Diabl E., Klingler D., Spatt
J., Ritter R., Schmidt R., Taneri Z., Winterer W., Koper D.,
Kasper S., Rainer M., Moessler H. A 28-week, double-blind,
placebo-controlled study with Cerebrolysin in patients with mild
to moderate Alzheimer's disease. Int Clin Psychopharmacol
16:253-63, 2001.
16Kanowski S., Hoerr R. Ginkgo biloba extract EGb 761 in
dementia: intent-to-treat analyses of a 24-week, multi-center,
double-blind,

placebo-controlled,

randomized

trial.

Pharmacopsychiatry 36:297-303, 2003.

17Mazza M., Capuano A., Bria P., Mazza S. Ginkgo biloba and
donepezil: a comparison in the treatment of Alzheimer's
dementia in a randomized placebo-controlled double-blind
study. Eur J Neurol 13:981-985, 2006
18Vellas B., Andrieu S., Ousset P.J., Ouzid M., Mathiex-Fortunet
H. The GuidAge study: Methodological issues. A 5-year doubleblind randomized trial of the efficacy of EGb 761(R) for

prevention of Alzheimer disease in patients over 70 with a

memory complaint. Neurology 67:S6-S11, 2006.
19Erkinjuntti T., Kurz A., Gauthier S., Bullock R., Lilienfeld S.,
Damaraju C.V. Efficacy of galantamine in probable vascular
dementia

and

Alzheimer's

disease

combined

with

cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet 359:12831290, 2002.

20Wilcock G., Mobius H.J., Stoffler A. A double-blind, placebocontrolled multicentre study of memantine in mild to moderate
vascular dementia (MMM500). Int Clin Psychopharmacol 17:
297-305, 2002.
21Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler A., Mobius H.J., Forette F.
Efficacy and safety of memantine in patients with mild to
moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled
trial (MMM300). Stroke 33:1834-1839, 2002.
22Kanowski S., Herrmann W.M., Stephan K., Wierich W., Horr R.
Proof of efficacy of the ginkgo biloba special extract EGb 761 in
outpatients

suffering

from

mild

to

moderate

primary

degenerative dementia of the Alzheimer type or multi-infarct

dementia. Pharmacopsychiatry 29:47-56, 1996.
23Swartz J.R., Miller B.L., Lesser I.M., Darby A.L. Frontotemporal
dementia: treatment response to serotonin selective reuptake
inhibitors. J Clin Psychiatry 58:212-216, 1997.

24Burns A., De Deyn P.P. Risperidone for the treatment of

neuropsychiatric features in dementia. Drugs Aging 23 :887896, 2006.
25Lacasse H., Perreault M.M., Williamson D.R. Systematic review
of antipsychotics for the treatment of hospital-associated
delirium

in

medically

or

surgically

ill

patients.

Ann

Pharmacother 40:1966-1973, 2006.

26Starkstein S.E., Mizrahi R. Depression in Alzheimer's disease.
Expert Rev Neurother 6:887-895, 2006.
27Lonergan E.T., Luxenberg J. Valproate preparations for
agitation in dementia. The Cochrane Database of Systematic
Reviews, Issue 2. Art. No.: CD003945. DOI:10.1002/14651858.
CD003945.pub2.
28Olin J.T., Fox L.S., Pawluczyk S., Taggart N.A., Schneider L.S.
A pilot randomized trial of carbamazepine for behavioural
symptoms in treatment-resistant outpatients with Alzheimers
disease. Am J Geriatr Psychiatry 9: 400-405, 2001.
29Shelton P.S., Hocking L.B. Zolpidem for dementia-related
insomnia and nighttime wandering. Ann Pharmacother 31:319322, 1997.
30Sultzer DL, Gray KF, Gunay I, Berisford MA, Mahler ME. A
double-blind comparison of trazodone and haloperidol for

treatment of agitation in patients with dementia. Am J Geriatr

Psychiatry 5:60-69, 1997.