Sunteți pe pagina 1din 7

CAZ CLINIC

Numele: I
Prenumele: P
Sex: masculin
Vrsta: 36 ani
Domiciliu: Galati
Naionalitate: romn
Starea civil: necstorit
Elemente fizice: I=1, 62 m; H=60 kg;
Data internrii: 21.01.2000 Sectia Neurologie Galati
Data externrii: 2.02.2000
Motivele internrii: Bolnavul vine la internare cu bilet de trimitere pentru o nou
decompensare caracterizat clinic prin: cefalee, insomnii, tulburri de comportament, creterea
frecvenei crizelor comiiale. Nu prezint diaree, vrsturi sau pierderi sangvinolente.
Situaie familial: relaii familiale armonioase
Antecedente personale: repetate internri la spitalul Psihiatrie, TBC pulmonar (1986),
neag afeciuni infecto-contagioase, poliomelit la vrsta de 4 luni.
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Examene de laborator diverse
21.I.2000 Recoltarea sngelui pentru:
uree = 18 mg%
glicemie = 95 mg%
Hb = 13,86 g%

VSH = 7/16 mm
Calcemie = 8,7 mg%
L = 6600 mc
Probe hepatice:
Tymol = 4 UML
ZnSO4 = 14 USH
Recoltarea sngelui pentru VDRL = negativ
22.I.2000
Recoltarea urinii pentru examenul de urin:
albumin/absent
glucoz/absent
sediment: rare epitelii plate
QI = 59 oligofrenie gr. I
Examen psihiatric

La vrsta de 4 luni bolnavul a suferit de poliomelit. A fost spitalizat la spitalul de copii.


Chiar n timpul spitalizrii a prezentat crize comiiale. Frecvena actual a crizelor afirmat de
mam: face 3 zile la rnd crize multe apoi se mai oprete; are timpuri cnd vorbete i timpuri
cnd nu vorbete. Treab nu face defel. Cteodat e ru, stric, sparge, sare la noi.
Se constat un deficit psihic global la nivel de oligofrenie gradul I. Relativ orientat global.
Discernmnt critic diminuat.

Tratament
Medicamente administrate per
os

ORAR
6,00

12,00

18,00

Fenobarbital 100 mg

1 cp

1 cp

Romparkin 2 mg

1 cp

1 cp

1 cp

Haloperidol

20 pic

20 pic

20 pic

Clordelazin 25 mg

1 cp

1 cp

1 cp

Medicamente administrate IM

ORAR
6,00

12,00

18,00

1f

Fenobarbital 200 mg

Ziua I
Nevoia fundamental

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenii

1.Nevoia de a respira si
de a avea o buna
circulatie

Dificultate repiratorie
datorita crizelor
epileptice manifestata
prin apnee.

Prevenirea
crizelor
epileptice

-asez bolnavul in decubit


dorsal cu capul lateral
-supraveghez functiile vitale
-aspirarea secretiilor cailor
rspiratorii
-la indicatia medicului
administrez medicatie

2.Nevoia de a se misca
si de a avea o buna
postura

Incapacitate de a-i
controla micrile
datorita disfunctiilor
cerebrale manifestata
prin crize epileptice.

Prevenirea
crizelor
epileptice

-administrez de
antiepileptice la indicatia
medicului

3.Nevoia de a elimina

Incontinenta urinara
datorita pierderii
controlului sfincterian in
timpul crizelor

Prevenirea
crizelor
epileptice

-administrez antiepileptice
la indicatia medicului si
supraveghez posibilile

manifestata prin emisie


spontana, involuntara de
urina.

efecte secundare
-asigur igiena locala
riguroasa dupa fiecare
eliminare, aplic crema
protectoare
-schimb lenjeria de pat,
lenjeria de corp dupa fiecare
eliminare

4.Nevoia de a dormi si
de a se odihni

Dificultate de a
dormidatorita agitatiei
psihomotorie manifestata
prin insomnii, oboseala,
iritabilitate.

Ca pacientul
sa prezinte
un somn
odihnitor
atat
cantitativ
cat si
calitativ.

- Creez pacientului un mediu


ambiant corespunztor, linitit
pentru a facilita somnul
pacientului
-nv pacientul metode de
relaxare
-la nevoie i la indicaia
medicului administrez sedative

5.Nevoia de a
comunica

Dificultatea de a intelege
ceea ce i se spune
datorita tulburarilor
psihice manifestat prin
comunicare la nivel
intelectual redus.

Ca pacientul
sa inteleaga
ceea ce i se
comunica.

-discut cu pacientul pe
intelesul acestuia.

6.Nevoia de a evita
pericolele

Risc de accidentare
datorita disfunctiilor
cerebrale manifestat prin
crize epileptice.

Ca pacientul
sa fie
echilibrat
psihic.

-administrez medicatia la
indicatia medicului si
supraveghez posibilile
efecte secundare ce pot
aparea

Prevenirea
crizelor

-asigur conditii de mediu


adecvate pentru evitarea
pericolelor de accidentare
-asigur un mediu de
protectie psihica adecvata
starii pacientului prin

inlaturarea excitantilor
psihici.
7.Nevoia dea invata
cum sa-ti pastrezi
sanatatea

Greutate in achizitionarea
de noi cunostinte despre
boala datorita tulburarilor
de gandire manifestat
prin dificultate de a
invata.

Ca pacientul
sa cunoasca
date despre
boala.
Ca pacientul
sa fie
echilibrat
psihic.

-administrez medicatia la
indicatia medicului si
supraveghez pacientul.
-ii explic orice informatie
legata de boala, tratament

Ziua II
Nevoia fundamental
1.Nevoia de a se
misca si de a avea o
buna postura

2.Nevoia de a dormi
si de a se odihni

3.Nevoia de a elimina

Diagnostic de nursing
Alterarea coordonarii
miscarilor datorita
agitatiei psihomotorii
manifestata prin hiper
activitate.
Oboseala,senzatie de
somn datorita
mediului
necorespunzator(salon
neaerisit,zgomot)
manifestat prin
somnolenta.
Incontinenta urinara
datorita pierderii
controlului sfincterian
in timpul crizelor
manifestata prin
emisie spontana,
involuntara de urina.

Obiective
Ca pacientul sa isi
coordoneze miscarile.
Prevenirea crizelor.

Intervenii
-administrez
medicatia la indicatia
medicului

Combaterea
somnolentei.
Prevenirea crizelor.

-administrez
medicatia la indicatia
medicului
-insotesc pacientul la
plimbare
-aerisirea salonului

Prevenirea crizelor
epileptice

-administrez
antiepileptice la
indicatia medicului si
supraveghez posibilile
efecte secundare
-asigur igiena locala
riguroasa dupa
fiecare eliminare,
aplic crema
protectoare
-schimb lenjeria de

4.Nevoia de a
comunica

5.Nevoia de a evita
pericolelor

6.Nevoia de a invata
cum sa-si pastreze
sanatatea

Mutism datorita
izolarii de anturaj
manifestat prin
comunicare ineficace
la nivel afectiv.
Risc de autolezare
datorita crizelor
epileptic manifestat
prin anxietate,
halucinatii.

Combaterea
mutismulul.

Greutate in
achizitionarea de noi
cunostinte despre
boala datorita
tulburarilor de gandire
manifestat prin
dificultate de a invata.

Ca pacientul sa
cunoasca date despre
boala.
Ca pacientul sa fie
echilibrat psihic.

Prevenirea crizelor.
Pacientul sa fie
echilibrat psihic.

pat, lenjeria de corp


dupa fiecare
eliminare
-psihoterapie
-ajut pacientul sa se
integreze

-administrez
medicatia la indicatia
medicului si
supraveghez posibilile
efecte secundare ce
pot aparea
-asigur conditii de
mediu adecvate
pentru evitarea
pericolelor de
accidentare
-asigur un mediu de
protectie psihica
adecvata starii
pacientului prin
inlaturarea
excitantilor psihici.
-administrez
medicatia la indicatia
medicului si
supraveghez
pacientul.
-ii explic orice
informatie legata de
boala, tratament
-ii arat brosuri cu
informatiii legate de
boala

ngrijiri diverse:
Msurarea i notarea n FO a funciilor vitale TA, puls, temperatur, respiraie.
Administrarea medicamentelor.

Schimbarea lenjeriei de corp i de pat.


Regim alimentar: interzicerea consumului de alcool i buturi alcoolice, evitarea
consumului excesiv de lichide i sare, regim alimentar obinuit, fr excluderea grsimilor,
evitarea expunerii ndelungate la temperaturi ridicate.
2.II.2000
Se externeaz n prezena familiei, cu urmtoarele recomandri:
Tratament cu:
carbomazepin 2 cp/zi
fenobarbital 20 cp/zi
Diazepam 2 cp/zi
Supravegehere din partea familiei, va evita locuine cu risc pentru vrsta bolnavului, va
evita sursele de foc, ap; dispensarizare prin dispensarul medical comunal i prin cabinetul de
psihiatrie.