Sunteți pe pagina 1din 11

Anexa nr.

1 la Normele Metodologice pentru Programul ACCES


Nr. .
(se completeaz de ctre M.C., la
nregistrare)
CERERE DE FINANARE NERAMBURSABIL PENTRU AC IUNI/ PROIECTE
CULTURALE DIN CADRUL PROGRAMULUI ACCES
1. DATE GENERALE
1. Titlul/denumirea:
2. Perioada de desfurare:
3. Locul de desfurare:
1. Datele de identificare ale solicitantului:
Denumirea solicitantului:
Director/preedinte (nume, funcie):
Director economic/Contabil (nume, funcie):
Date de identificare: (CUI + R/)
Cod fiscal:
Cod(uri) CAEN:
Cont IBAN nr.:
Sucursala bncii:
Sediu social:
Adres de coresponden:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Adres web:
Responsabilul de proiect (nume, funcie):
Telefon:
Fax:
E-mail:
5. Domeniile de referin pentru care se depune cererea :

1
2
3
4
5
6
7

Arte vizuale, arhitectur


Cultur scris (poezie, proz, dramaturgie)
Cinematografie, audiovizual
Artele spectacolului
Dialog intercultural
Patrimoniu imaterial
Patrimoniu cultural mobil

B. Domeniul principal de referin (unul din cele bifate mai sus): ..

6. Complexitatea cererii culturale:


Proiect
Aciune
7. Costul total
Sursele de finanare

Suma (lei)

Procentul din total

TOTAL (1+2+3)

100%

1.Costul suportat de solicitant


2.Suma solicitat de la M.C.
Costul suportat de solicitant trebuie s fie de minimum 20% din costul total al
proiectului.

S E M N T U R
L..
__________________________

V rugm s completai n form tehnoredactat, cu caractere 12 pct., i s v ncadrai, pe ct posibil, n spaiul


alocat pentru fiecare rubric.

II.

PREZENTAREA SOLICITANTULUI
1. Scurt descriere a activitilor solicitantului (max. 20 rnduri)
V rugm prezentai un scurt istoric al organiza iei dvs. i a activit ilor din ultimii
trei ani

2. Scurt descriere a domeniului n care opereaz solicitantului (max. 20


rnduri)

3. Scurt descriere a echipei solicitantului (max. 20 rnduri)


Cine sunt membrii cheie n organizaia dvs.? Ce membrii vor fi implica i n
derularea proiectului? V rugm s anexa i CV-urile acestora la cererea de
finanare.

4. Experiena n activiti similare


Nr.
crt.

1.

Descriere
Denumire/titlu
Scop i obiective
Grup(uri) int
Rezultate
Costuri

2.

Denumire/titlu
Scop i obiective
Grup(uri) int
Rezultate
Costuri

3.

...

V rugm s completai n form tehnoredactat, cu caractere 12 pct., i s v ncadrai, pe ct posibil, n spaiul


alocat pentru fiecare rubric.

2. Solicitantul a mai primit finanare de la M.C. n perioada 2011-2015?


Nr.
crt.

Nume proiect

Anul

Suma
contractat
(lei)

Suma
decontat
(lei)

1.
2.
3.

V rugm s completai n form tehnoredactat, cu caractere 12 pct., i s v ncadrai, pe ct posibil, n spaiul


alocat pentru fiecare rubric.

III. DESCRIEREA PROIECTULUI/PROGRAMULUI


1. Scurt prezentare a proiectului.

2. Motivaia i oportunitatea realizrii proiectului.

3. Scopul proiectului.

4. Obiectivele urmrite de proiect.

5. Grupurile int

6. Relevana proiectului pentru grupurile int

7. Planul de comunicare i PR (dac este cazul)


V rugm s completai n form tehnoredactat, cu caractere 12 pct., i s v ncadrai, pe ct posibil, n spaiul
alocat pentru fiecare rubric.

n cazul n care cererea implic aciuni de comunicare sau promovare v rugm s


descriei planul de comunicare

8. Calendarul evenimentelor
NR.
ETAPELE
CRT.
PROIECTULUI
1. Etapa pregtitoare
2. Etapa de
desfurare
(perioada precizat
pe prima pagin!)
3. Etapa de evaluare i
raportare

DESCRIEREA
ACTIVITILOR

PERIOADA

IV. PARTENERUL/PARTENERII SOLICITANTULUI care particip la proiect.


Date de identificare

Partener 1

Partener 2

Partener n

Denumire legal
Statut juridic
Adres oficial
Persoan de contact
Telefon, fax
Adres e-mail
Web site
Rolul i implicarea n
activitile cuprinse n
proiect/aciune

V. BUGETUL
V rugm s completai n form tehnoredactat, cu caractere 12 pct., i s v ncadrai, pe ct posibil, n spaiul
alocat pentru fiecare rubric.

1.

Venituri
Sursa de finanare

Suma
solicitat1
(lei)

Suma aprobat
(lei)

Suma
contractat2
(lei)

%3

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Total

1
2

Cereri depuse.
Contract semnat sau n curs de semnare la data depunerii prezentei cereri.

Procentul pe care l reprezint suma solicitat din cheltuielile totale necesare pentru realizarea proiectului.
V rugm s completai n form tehnoredactat, cu caractere 12 pct., i s v ncadrai, pe ct posibil, n spaiul
alocat pentru fiecare rubric.

2.

Deviz estimativ de cheltuieli

Tipul cheltuielilor1

Suma
total
(lei)
1=2+3+4

Contribuia
solicitantului
(lei)
2

Contribuia
altor finanatori
(lei)
3

Suma
solicitat de la
M.C.
(lei)
4

TOTAL GENERAL
(a+b+c+d+e+f+g+h+i+j)

a) costuri de producie
b) nchirieri de spaii i
aparatur
c) onorarii (drept de autor i
drepturi conexe n temeiul
Legii nr. 8/1996)
d) prestri servicii
(colaboratori, alte servicii)
e) premii
f) cheltuieli ocazionate de
cazare
g) diurna legal
h) transport intern i
internaional
i) tiprituri
j) aciuni promoionale i de
publicitate

NUME, PRENUME
SEMNTUR
L..
__________________________

Capitolele de cheltuieli eligibile, cf. Art. 4, alin. (1) din Ordonana nr. 51/1998 privind mbuntirea
sistemului de finanare a programelor, proiectelor i aciunilor culturale, cu modificrile i completrile
ulterioare.
V rugm s completai n form tehnoredactat, cu caractere 12 pct., i s v ncadrai, pe ct posibil, n spaiul
alocat pentru fiecare rubric.

3. Grafic de finanare nerambursabil pe activiti

Grafic de finanare nerambursabil pe activiti *


Denumirea solicitantului: Denumirea proiectului/aciunii culturale:
Perioada de
emitere a
facturii

Etapele proiectului/aciunii culturale

Activiti specifice pe categorii de


cheltuieli eligibile din deviz

Suma de facturat
(cf. contractului de
finanare nerambursabil)

Trana 1
Etapa de pregtire a
proiectului/
aciunii culturale
Subtotal 1
Trana 2 **
Etapa final a
proiectului/
aciunii culturale
Subtotal 2
Total general
(Subtotal 1+Subtotal 2)

Manager general/Director General/Preedinte, etc

* - se va completa doar n situaia n care se solicit ca finanarea nerambursabil stabilit, decontat de Ministerul Culturii, s se acorde n dou trane.
** - minimum 15% din valoarea finanat.

VI. DECLARAII
DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

Subsemnatul
Date de identificare:
CNP
CI seria . nr. eliberat de . la data de ...
Adresa: ..
Localitate: . Jude: ..
Contacte: tel. .. fax . Mobil .
e-mail: .. website ..
n calitate de:
PFA
reprezentant legal al instituiei/organizaiei:
Numele instituiei/organizaiei: .............................................
Funcia:
Titlul proiectului cultural:
Cod de identificare:
declar pe propria rspundere c (bifai cu pixul csuele respective!):
I.
Solicitantul nu se afl n nici una dintre urmtoarele situaii:
Solicitantul nu se afl n incapacitate de plat;
Solicitantul nu are plile sau conturile blocate conform unei hotrri judectoreti
definitive;
Solicitantul nu a nclcat cu bun tiin prevederile unui alt contract finanat din
fonduri publice;
Solicitantul nu este vinovat de declaraii false cu privire la situaia economic;
Solicitantul nu are datorii ctre bugetul de stat, bugetul asigurrilor sociale de
stat, bugetul asigurrilor sociale de sntate, bugetele locale sau fondurile
speciale;
Solicitantul nu este condamnat pentru: abuz de ncredere, gestiune frauduloas,
nelciune, delapidare, dare sau luare de mit, mrturie mincinoas, fals, uz de
fals, deturnare de fonduri;
Solicitantul nu se afl in stare de dizolvare sau lichidare;
Solicitantul a respectat obligaiile asumate prin contractele de finanare
nerambursabile anterioare;
Activitatea desfurat n cadrul proiectului cultural nu este generatoare de profit.

10

II. Voi asigura contribuia minim din valoarea total a proiectului propus spre
finanare i voi face dovada disponibilitii contribuiei proprii.
III. Toate informaiile cuprinse n Cererea de finanare sunt reale, corecte si
complete.
IV. Reprezint conflict de interese orice situaie care l mpiedic pe solicitant n
orice moment s acioneze n conformitate cu obiectivele autoritii finanatoare, precum
i situaia n care executarea obiectiv i imparial a funciilor oricrei persoane
implicate n implementarea programului, proiectului sau aciunii poate fi compromis din
motive familiale, politice, economice sau orice alte interese comune cu o alt persoan.
Subsemnatul, ca persoan fizic sau ca persoan cu drept de reprezentare a
organizaiei solicitante n ceea ce privete implementarea proiectului, m oblig s iau
toate msurile preventive necesare pentru a evita orice conflict de interese, aa cum
este acesta definit mai sus, i, de asemenea, m oblig s informez autoritatea
finanatoare despre orice situaie ce genereaz sau ar putea genera un asemenea
conflict.
Cunoscnd pedeapsa prevzut de art. 326 din Codul penal pentru infraciunea de fals
n declaraii, am verificat datele din prezenta declaraie, care este complet i corect.

Numele i semntura reprezentantului legal al


instituiei:
tampila instituiei solicitante:

Data:

11