ORDIN

Nr. 1224 din 9 octombrie 2006

pentru aprobarea Normelor privind activitatea unitatilor de transfuzie sanguina din spitale
ACT EMIS DE: MINISTERUL SANATATII
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 870 din 24 octombrie 2006

Avnd n vedere prevederile lit. k) din Normele tehnice cuprinse n anexa nr. 4 la Legea nr.
282/2005 privind organizarea activitii de transfuzie sanguin, donarea de snge i componente
sanguine de origine uman, precum i asigurarea calitii i securitii sanitare, n vederea utilizrii lor
terapeutice, cu modificrile ulterioare,
n temeiul Hotrrii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea i funcionarea Ministerului
Sntii Publice, vznd Referatul de aprobare al Direciei generale relaii externe i afaceri europene
nr. E.N. nr. 5.051/2006,
ministrul sntii publice emite urmtorul ordin:
Art. 1. - Se aprob Normele privind activitatea unitilor de transfuzie sanguin din spitale,
prevzute n anexa care face parte integrant din prezentul ordin.
Art. 2. - Institutul Naional de Transfuzie Sanguin, centrele de transfuzie sanguin teritoriale,
Inspecia sanitar de stat i unitile de transfuzie sanguin din spitale vor duce la ndeplinire
prevederile prezentului ordin.
Art. 3. - Prezentul ordin va fi publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
Ministrul sntii publice,
Gheorghe Eugen Nicolescu
ANEX
NORME privind activitatea unitilor de transfuzie sanguin din spitale
Art. 1. - Organizarea activitii de transfuzie sanguin n spitale este condiionat de:
a)

crearea unitii de transfuzie sanguin din spital, autorizat de Autoritatea de sntate

public, conform legislaiei n vigoare;

b) numirea comisiei de transfuzie i hemovigilen a unitii sanitare.
Art. 2. - Componena comisiei de transfuzie i hemovigilen din spital este urmtoarea:
a)

medicul coordonator al unitii de transfuzie sanguin din spital, care ndeplinete funcia

de preedinte;
b)

reprezentani ai principalelor secii utilizatoare de terapie transfuzional din spital

(minimum chirurgie, obstetric-ginecologie, pediatrie, anestezie-terapie intensiv);

c) un reprezentant al farmaciei spitalului;
d) un reprezentant al serviciului administrativ-financiar;

e) un reprezentant al centrului de transfuzie sanguin teritorial.

Art. 3. - Responsabilitile comisiei de transfuzie i hemovigilen din spital sunt:
a) monitorizarea nivelului de asigurare a securitii transfuzionale la nivelul spitalului;
b)

elaborarea i implementarea documentaiei necesare aplicrii n practica din spital a

ghidurilor de utilizare clinic a sngelui total i a componentelor sanguine;

c)

evaluarea nivelului de pregtire profesional n domeniul transfuziei sanguine a tuturor

categoriilor de personal implicate n activitatea de transfuzie sanguin din spital;

d) monitorizarea utilizrii corecte a terapiei transfuzionale n seciile spitalului;
e) organizarea i monitorizarea funcionrii sistemului de hemovigilen la nivelul spitalului i
colaborarea cu centrul de transfuzie teritorial n analiza reaciilor i incidentelor adverse severe;
f)

elaborarea i implementarea, n colaborare cu responsabilul cu asigurarea calitii din

spital, a sistemului de calitate n unitatea de transfuzie sanguin din spital i la nivelul seciilor, privind
activitatea de transfuzie sanguin.
Art. 4. - (1) Intr-un spital se organizeaz o singur unitate de transfuzie sanguin.
(2) In cazuri excepionale, se pot organiza mai multe uniti de transfuzie sanguin n spitale
cu structur pavilionar, cu secii dispersate n mai multe locaii din ora sau care au subordonare
diferit, fiind amplasate n aceeai incint.
(3) Unitatea de transfuzie sanguin din spital este subordonat managerului spitalului.
(4) Unitatea de transfuzie sanguin poate fi organizat ca structur independent a spitalului
sau n cadrul seciei de anestezie-terapie intensiv.
(5) Programul de lucru al unitii de transfuzie sanguin din spital este permanent.
Art. 5. - (1) Unitatea de transfuzie sanguin din spital trebuie s dispun de un spaiu special
alocat acestei destinaii, accesibil personalului i cu acces facil n secii.
(2) Sectorul aferent unitii de transfuzie sanguin nu poate fi utilizat i n alte scopuri.
(3) Compartimentarea spaiului alocat este:
a)

spaiu pentru stocarea sngelui i a componentelor sanguine, a probelor biologice ale

pacienilor, a reactivilor, a altor materiale sanitare sau consumabile;

b) spaiu de lucru;
c) spaiu pentru echipamente de laborator;
d) spaiu de odihn pentru personal.
(4)

Suprafaa total a spaiului unitii de transfuzie sanguin trebuie s fie adaptat i

compartimentat conform volumului activitii de transfuzie sanguin din spital.

Art. 6. - In unitatea de transfuzie sanguin din spital se desfoar urmtoarele activiti:
a)

aprovizionarea cu snge total i componente de snge pe baza solicitrilor scrise din

seciile spitalului;

b)

recepia, evidena, stocarea i livrarea sngelui total i a componentelor sanguine ctre

seciile spitalului;
c) distribuia de snge i componente sanguine de la un centru de transfuzie furnizor ctre
spitalul beneficiar se face n baza unui contract de furnizare, care stabilete condiiile de distribuie i
documentaia aferent obligatorie;
d) efectuarea testelor pretransfuzionale;
e) pregtirea unitilor de snge total i a componentelor sanguine n vederea administrrii;
f) consiliere privind utilizarea clinic a sngelui total i a componentelor sanguine;
g)

prezervarea probelor biologice pretransfuzionale i a unitilor de snge sau componente

sanguine administrate pentru o perioad de 48 de ore posttransfuzional n spaiile frigorifice cu

aceast destinaie;
h) ntocmirea documentaiei corespunztoare tuturor activitilor desfurate;
i) raportarea tuturor evenimentelor legate de actul transfuzional ctre centrul de transfuzie
teritorial;
j) pstrarea eantioanelor din ser sau plasm recoltate pretransfuzional, n cazul tuturor
pacienilor transfuzai, pentru o perioad de minimum 6 luni, n spaii frigorifice (-15-18C) cu aceast
destinaie.
Art. 7. - In unitatea de transfuzie sanguin din spital este obligatorie respectarea protocolului
de teste pretransfuzionale, care cuprinde urmtoarele testri:
a)

determinarea grupului sanguin ABO i Rh(D) la pacient; n cazul nou-nscuilor i sugarilor

de pn la 6 luni se va efectua i testul Coombs direct pentru confirmarea grupului sanguin ABO;
b)

n situaii speciale (nou-nscui, sugari, copii, politransfuzai, femei de vrst fertil,

transplant, imunodeprimai, imunizai) se impune efectuarea determinrilor de grup sanguin i n alte

sisteme antigenice eritrocitare;
c)

depistarea de anticorpi iregulari antieritrocitari, n cazul pacienilor imunizai i

politransfuzai;
d) verificarea aspectului macroscopic, a integritii, grupului sanguin ABO i Rh(D) la unitatea
de snge sau componenta sanguin selectat n vederea efecturii probei de compatibilitate;
e)

proba de compatibilitate pacient-unitate de snge total sau component sanguin ce

conine eritrocite vizibile cu ochiul liber. Se vor efectua toate cele 3 tehnici complementare: test salin,
test enzimatic cu papain la temperatura de 37C i test Coombs indirect;
f) n cazul nou-nscuilor i sugarilor de pn la 6 luni, proba de compatibilitate se va efectua
att cu serul pacientului, ct i cu serul mamei.
Art. 8. - Se interzic unitii de transfuzie sanguin din spital livrarea de snge total sau de
componente sanguine ctre alte spitale, livrarea i/sau administrarea lor la domiciliul pacientului,

livrarea de snge total i/sau de componente sanguine cu alt destinaie dect administrarea
terapeutic n incinta spitalului.
Art. 9. - (1) Unitatea de transfuzie sanguin din spitale, indiferent de volumul activitii de
transfuzie sanguin, trebuie s prezinte urmtoarea dotare minim obligatorie:
a) echipamente de stocare a produselor sanguine labile, validate de centrul de transfuzie
sanguin judeean pentru transfuzie, echipamente de stocare a reactivilor, echipamente de stocare a
probelor, toate situate n spaii separate, identificate clar, cu sistem de monitorizare a temperaturii,
sistem de ventilaie i alarm sonor;
b)

dispozitiv

omologat

pentru

dezghearea

plasmei

proaspete

congelate,

plasmei

decrioprecipitate i a crioprecipitatului de factor VIII;

c) dispozitiv omologat pentru nclzit sngele i produsele sanguine labile;
d) centrifug;
e) geni de transport al sngelui i al produselor de snge;
f) mas de lucru cu suprafa lavabil;
g)

reactivi: seruri test ABO, seruri test Rh (D), papain, eritrocite test, reactivi pentru

micrometod (linia);
h) stative, pipete (Pasteur), lame (plci godeuri), eprubete, plci Petrie, ser fiziologic, hrtie
filtru, seringi i ace de unic folosin;
i) containere pentru deeuri biologice i contaminate;
j) termometre avizate metrologic;
k) mobilier pentru personal;
l) documente (registre, formulare, etichete autocolante);
m) logistic (computer, imprimant).
(2) Dotrile se gsesc n spaii cu perei i pavimente lavabile ce permit pstrarea cu uurin
a igienei.
Art. 10. - (1) Autorizarea unitii de transfuzie sanguin din spital este posibil doar n cazul
asigurrii urmtoarelor categorii de personal:
a)

medic coordonator avnd una dintre urmtoarele specialiti: anestezie-terapie intensiv,

medicin de laborator, hematologie, medicin intern; pentru spitalele a cror activitate de transfuzie
sanguin este redus, unitatea de transfuzie sanguin din spital este deservit de personalul medical
(medic coordonator i asisteni) care i desfoar activitatea curent n seciile spitalelor;
b) asisteni medicali;
c) personal auxiliar pentru servicii de curenie.
(2) Conducerea spitalului are obligaia ntocmirii planului anual de educaie continu i
evaluare periodic a personalului cu activitate n domeniul transfuziei.
Art. 11. - Medicul coordonator al unitii de transfuzie sanguin are urmtoarele atribuii:

a) asigur organizarea i funcionarea unitii de transfuzie sanguin din spital;

b)

asigur aprovizionarea corect cu snge total i componente sanguine, precum i cu

materiale sanitare, reactivi, consumabile, n conformitate cu legislaia n vigoare i n concordan cu

activitatea de transfuzie sanguin din spital;
c)

rspunde de gestiunea sngelui total i a componentelor sanguine distribuite de centrul

de transfuzie sanguin teritorial;

d) ndrum, supravegheaz, controleaz i rspunde de activitatea asistenilor medicali din
subordine;
e)

contrasemneaz buletinele de analiz cu rezultatul testrilor efectuate de asistenii

medicali; n cursul programului de gard, aceast responsabilitate revine medicului anestezist de

gard;
f) ndrum i supravegheaz prescrierea i administrarea corect a terapiei transfuzionale n
seciile spitalului;
g)

pstreaz evidena reaciilor i complicaiilor posttransfuzionale, n calitate de coordonator

local n cadrul sistemului naional de hemovigilen;

h) ia msuri pentru prevenirea i aplicarea de urgen a tratamentului necesar pacienilor la
care apar reacii adverse severe i/sau incidente adverse severe posttransfuzionale;
i) consiliaz medicii prescriptori din spital n vederea unei ct mai corecte indicaii de terapie
transfuzionala, avnd obligaia de a se opune administrrii transfuziilor nejustificate;
j) rspunde de ntocmirea complet i corect a documentaiei existente n unitatea de
transfuzie sanguin;
k) rspunde de utilizarea corect i de ntreinerea echipamentelor i aparaturii din dotarea
unitii.
Art. 12. - Asistenii medicali care lucreaz n unitatea de transfuzie sanguin din spital sunt
subordonai medicului coordonator i au urmtoarele atribuii:
a)

desfoar activitile specifice unitii de transfuzie sanguin din spital, n limitele

competenelor lor, sub directa ndrumare i supraveghere a medicului coordonator;

b) efectueaz testrile pretransfuzionale;
c)

rspund de apariia reaciilor adverse severe i a incidentelor adverse posttransfuzionale

provocate de stocarea, manipularea necorespunztoare a sngelui total i a componentelor sanguine

sau de efectuarea greit a testrilor pretransfuzionale;
d)

supravegheaz funcionarea i ntreinerea echipamentelor din dotarea unitii de

transfuzie sanguin, din spital, lund msuri n condiiile apariiei unor defeciuni n funcionarea
acestora, conform procedurilor standard;
e)

ntocmesc documentaia pentru activitile desfurate.

Art. 13. - Atribuiile medicului prescriptor sunt urmtoarele:

a) stabilete indicaia de terapie prin transfuzie sanguin, cu expunerea motivelor, tipul i

cantitatea necesar de snge total sau de componente sanguine ce urmeaz a fi transfuzate, precum
i gradul de urgen al administrrii lor, consemnnd toate aceste informaii sub semntur i pe
propria rspundere n foaia de observaie a pacientului;
b)

comunic pacientului, aparintorului sau tutorelui legal beneficiile i riscurile pe care le

implic terapia transfuzionala i i solicit consimmntul n vederea administrrii transfuziei, dovedit

prin semntura acestuia n foaia de observaie;
c) semneaz i parafeaz formularul-tip cerere de snge";
d)

supravegheaz efectuarea controlului ultim pretransfuzional la patul pacientului i

desfurarea procedurii de administrare a transfuziei;

e) urmrete evoluia posttransfuzional a pacienilor n urmtoarele 48 de ore;
f) administrarea repetat de snge i componente sanguine la pacienii care necesit terapie
transfuzionala n edine repetate pe parcursul mai multor zile n cursul aceleiai spitalizri se va face
numai dup verificarea parametrilor hematologici ai pacientului;
g) n toat activitatea sa legat de transfuzia sanguin, poate solicita sprijinul medicului
coordonator al unitii de transfuzie sanguin sau al centrului de transfuzie sanguin teritorial;
h) promoveaz importana donrii de snge voluntare i neremunerate n rndul pacienilor i
aparintorilor;
i) n timpul programului de gard, toate aceste atribuii revin medicului de gard din secia de
spital respectiv;
j) nscrie n biletul de externare al pacientului informaii relevante privind administrarea
terapiei transfuzionale.
Art. 14. - Atribuiile asistenilor din seciile de spital, care administreaz sngele total sau
componentele sanguine, sunt urmtoarele:
a) iau cunotin de indicaia de transfuzie sanguin fcut de medicul prescriptor;
b) recolteaz eantioanele pretransfuzionale, completeaz i semneaz formularul cerere de
snge"

pentru

unitatea

de

transfuzie

sanguin

din

spital,

vederea

efecturii

probelor

pretransfuzionale;
c) efectueaz controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului;
d)

efectueaz transfuzia sanguin propriu-zis i supravegheaz pacientul pe toat durata

administrrii i n urmtoarele ore;

e)

nregistreaz n foaia de observaie rezultatele controlului ultim pretransfuzional i toate

informaiile relevante privind procedura efectuat;

f)

n caz de reacii transfuzionale aplic procedurile operatorii standard de urgen i solicit

medicul prescriptor sau de gard;

g)

returneaz unitii de transfuzie sanguin din spital recipientele de snge total sau

componente sanguine transfuzate, precum i unitile netransfuzate.

Art. 15. - Atribuiile conducerii spitalului, legate de activitatea de transfuzie sanguin, sunt
urmtoarele:
a) decide organizarea unitii de transfuzie sanguin n spital;
b) numete prin decizie medicul coordonator al unitii de transfuzie sanguin din spital;
c) dispune respectarea de ctre personalul unitii de transfuzie sanguin, precum i de ctre
toate celelalte cadre medico-sanitare din spital, care indic i aplic terapia transfuzional n spital, a
tuturor normelor n vigoare ale Ministerului Sntii Publice;
d)

verific i dispune aprovizionarea unitii de transfuzie sanguin cu aparatur,

echipamente, reactivi, materiale sanitare i consumabile;

e) urmrete activitatea transfuzional n fiecare secie a spitalului;
f) sprijin activitatea de inspecie a inspectorilor delegai ai autoritii competente;
g) asigur participarea personalului implicat n activitatea de transfuzie sanguin din spital la
programele de formare profesional n domeniul transfuziei;
h) solicit i sprijin activitatea de consiliere a delegatului centrului de transfuzie sanguin
teritorial privind organizarea i funcionarea unitii de transfuzie sanguin din spital, a activitii de
transfuzie sanguin din secii;
i) nominalizeaz, prin decizie, componena comisiei de transfuzie i hemovigilen din spital.
Art. 16. - Ultimul control pretransfuzional se efectueaz obligatoriu, la patul bolnavului, i
cuprinde urmtoarele:
a) verificarea identitii pacientului;
b) verificarea aspectului macroscopic i a integritii unitii de transfuzat;
c) verificarea compatibilitii dintre unitatea de snge selectat i pacient:
- determinarea grupului sanguin ABO i Rh(D) la pacient;
- determinarea grupului sanguin ABO i Rh(D) la unitatea de transfuzat;
- verificarea documentaiei;
- nregistrarea n foaia de observaie.
Art. 17. - (1) In cazul n care conducerea centrului de transfuzie sanguin teritorial constat
abateri de la normele legale privind activitatea de transfuzie sanguin din unitatea de transfuzie sau
secii, are obligaia de a informa n scris conducerea spitalului.
(2) Dac deficienele sesizate nu se remediaz, centrul de transfuzie sanguin teritorial
informeaz n scris Institutul Naional de Transfuzie Sanguin n vederea lurii msurilor necesare.
Art. 18. - Documentaia minim obligatorie aferent desfurrii activitii unitii de transfuzie
sanguin din spital cuprinde urmtoarele:

a) evidena stocului de snge i a produselor derivate (intrri, provenien, ieiri pentru

transfuzie, rebut i cauze, returnate la centrul de transfuzie sanguin, predare incinerare etc);
b) evidena bonurilor-cerere de snge i produse derivate;
c) evidena testrilor grupului sanguin ABO/Rh i a rezultatelor;
d) evidena probelor de compatibilitate, a rezultatelor, a procedurilor transfuzionale i a
reaciilor secundare;
e) repertoar cu pacienii testai ABO/Rh i depistaj-specificitate anticorpi;
f) evidenele monitorizrii temperaturilor echipamentelor frigorifice;
g) evidenele stocului de reactivi;
h) documente privind reactivii (certificat de calitate de la productor, prospecte);
i) evidenele verificrilor echipamentelor;
j) proceduri operatorii standard de lucru;
k) fia postului pentru fiecare angajat;
l) formulare tipizate pentru rezultate, comand snge i produse de snge de la centrul de
transfuzie sanguin;
m) evidena gestionrii i neutralizrii deeurilor generate din activitatea unitii de transfuzie
sanguin.