Sunteți pe pagina 1din 5

STUDIU DE CAZ

I.

CULEGERE DE DATE
1. DATE GENERALE DESPRE PACIENT (fixe si variabile)
Initialele pacient .., varsta , sexul .., slarea civila , nr. copii __, religia ,
profesia , ocupatia , conditii la locul de munca
..
Mediul de locuit (urban/rural) . casa/apartament , nr. camere , locuieste
(singur/cu sot(ie)/cu copii/cu parinti/institutionalizat..
2. STIL DE VIATA
Obiceiuri privind:
alimentatia tine dieta/regim ,
munca ..............,
odihna si somnul ,
practicarea exercitiilor fizice/miscarii ,
petrecerea timpul liber ,
consumul de alcool (da/nu/ocazional) .. felul bauturii ., cantitatea
consumul de tutun (da/nu/ocazional) . nr. tigari /zi
consumul de droguri (da/nu)/ce? ..
3.

4.

5.

6.

ANTECEDENTE PATOLOGICE: - afectiuni care i cauzeaza probleme de dependenta:


af. respiratorii .
af. cardiac ..
af. locomotorii
af. senzoriale
Interventii chirurgicale/anul

Alte afectiun i
Alergiii cunoscute la ..,
Proteza dentara (da/nu) , stimulator cardiac (da/nu)..., din anul, alte proteze
., lentile de contact/ochelari(da/nu) dioptrii . trat. urmate in prezent
(da/nu) cu ..

Pentru femei:
ISTORIC MENSTRUAL: menarha., caracteristicile ciclului menstrual: ritmul,
durata..., cantitate/flux.., simptome inainte si in timpul perioadei
..
patologie ginecologica
..
ISTORIC OBSTETRICAL: metoda contraceptiva folosit ., nr.sarcini/felul /,
nr. avorturi (cauza si varsta sarcinii) ., patologie obstetricala (in
timpul sarcini)
..
Data si motivul internarii/prezentarii la medic

7. Istoricul bolii actuale (ce s-a intamplat de la debut si pana faceti culegerea de date)

.
8.

Parametri actuali ai strii de sntate (in data cand facem planul de ngrijire)

G = kg, = . cm, T = 0C, P = .. /min, R = . /min, TA = .. mmHg, , diureza .. ml, scaun


.,
Alte manifestari de dependenta: durere da/nu:, localizare ., caracteristici ., iradiere
..
...............................................................................................................................
, aspectul tegumentelor si mucoaselor ..,
Diagnostic medical:
Analize de laborator efectuate pana in prezent (mentionati valorile patologice) .

..
Investigatii paraclinice efectuate pana in prezent

.
Tratament medical urmat in prezent: (denumire, doza, orar, cale de administrare)

II.

Analiza si interpretarea datelor culese


Identificarea principalelor nevoi fundamentale afectate + problemele de dependent specifice acelei nevoi
(ex. la nevoia de a avea temperatura in limite normale problema de dependenta este Hipertermia)
- Clasificare problemelor de dependenta in probleme actuale si potentiale (risc)
Ierarhizarea problemelor de dependenta pe prioriti de ngrijire in functie de gardul de afectare al starii de
sanatate si confort al pacientului
Ex.
1.
2.
3.
4.

Nevoia de a avea temp. in limite normale P.Hipertermie (T= 40 0C)


Nevoia de a avea o buna respiratie si circulatie P. Hipotensiune (T.A.=105/60 mm Hg)
Nevoia de a elimina P. Varsaturi (caracteristici)
Nevoia de a se alimenta si hidrata P. Constipatie

Ex. Dgn. de nursing: 1. Hipertermie cauzata de procesul infectios . manifestata prin T = 40 0C, frison,
transpiratii, tegumente hiperemice
Planificarea ingrijirilor:
1. Stabilirea obiectivelor de ingrijire
2. Planificare interventiilor autonome si delegate
3. Evaluarea (masura atingerii obiectivelor)

Plan de ingrijire al pacientului cu.....(afectiunea.)


Nevoia
afectat
a
Ex.
1. N.
de a-si
pastra
T. in
limite
normal
e

Diagnostic de
nursing
(PES)
P: Hipertermie
E: proces infectios

S: T = 38 0C,
frison, transpiratii,
tegumente
hiperemice

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME

INTERVENTII DELEGATE

EVALUARE

ora 1600 -25.10.2014


- pacientul s prezinte
valori normale ale
temperaturi in 3 ore

- se evalueaz confortul
si cunostintele
pacientului
- se asigura repaus la
pat in conditii de mediu
favorabile cu camera
bine aerisita, fara
curenti de aer, lenjerie
de pat si de corp curate
- se supravegheaz
aspectul tegumentelor
si mucoaselor, - se
sterg tegumentele
umede cu un prosop
curat
- se asigur dieta
coresp.
calitativ/cantitativ cu
nevoile pacientului
- se aplic comprese
reci (apa la
temperature camerei)
pe extremiti
- se monitorizeaz
temperatuta
- se face bilantul hydric
si se raporteaz
medicului dac apare
un dezechilibru
- se cantarete zilnic
bolnavul

- se pregateste psihic si
fizic pacientul pentru
examenul clinic, ex. de
laborator si investigatiile
paraclinice recomandate
de medic

Ora 1900
-25.10.2014
T = 36,7 0C,
tegumente
normal
colorate,
pacientul
afirma o stare
de confort
inbunatatita

- se recolteaz probe din


produse biologice
recomandate de medic
- se administreaz
medicatia: antitermice,
antibiotice conf.
antibiogramei
- se adm. lichide pe cale
endo-venoas (PEV) pentru
reechilibrarea
hidroelectrolitica daca este
cazul

- se educ pacientul cu
privire la
comportamente
sanogene

2.

3.