DECLARAIE DE AVERE

Subsemnatul/Subsemnata,_______________________________________________________, avnd funcia

de _____________________________________la ______________________________________________
CNP ___________________ , domiciliul _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, declar pe proprie rspundere
c mpreun cu familia1) dein urmtoarele:
.....................................
*1) Prin familie se nelege soul/soia i copiii aflai n ntreinerea acestora.
I. Bunuri imobile
1. Terenuri
NOT:
Se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri.
Adresa sau zona

Categoria*

Anul
dobndirii

Suprafaa

Cotaparte

Modul de
dobndire

Titularul1)

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de ap; (5) alte categorii de terenuri
extravilane, dac se afl n circuitul civil.
*2) La "Titular" se menioneaz, n cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, soul/soia, copilul),
iar n cazul bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor.
2. Cldiri
NOT:
Se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri.
Adresa sau zona

Categoria*

Anul
Suprafaa
dobndirii

Cotaparte

Modul de
dobndire

Titularul2)

* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) cas de vacan; (4) spaii comerciale/de
1

producie.
*2) La "Titular" se menioneaz, n cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, soul/soia, copilul),
iar n cazul bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor.
II. Bunuri mobile
1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, maini agricole, alupe, iahturi i alte mijloace de transport
care sunt supuse nmatriculrii, potrivit legii
Natura

Marca

Nr. de buci Anul de fabricaie

Modul de dobndire

2. Bunuri sub form de metale preioase, bijuterii, obiecte de art i de cult, colecii de art i
numismatic, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural naional sau universal, a cror valoare
nsumat depete 5.000 de euro
NOT:
Se vor meniona toate bunurile aflate n proprietate, indiferent dac ele se afl sau nu pe teritoriul Romniei
la momentul declarrii.
Descriere sumar

Anul dobndirii

Valoarea estimat

III. Bunuri mobile, a cror valoare depete 3.000 de euro fiecare, i bunuri imobile nstrinate n
ultimele 12 luni
Natura bunului
nstrinat

Data
nstrinrii

Persoana ctre care s-a

nstrinat

IV. Active financiare

2

Forma
nstrinrii

Valoarea

1. Conturi i depozite bancare, fonduri de investiii, forme echivalente de economisire i investire,

inclusiv cardurile de credit, dac valoarea nsumat a tuturor acestora depete 5.000 de euro
NOT:
Se vor declara inclusiv cele aflate n bnci sau instituii financiare din strintate.
Instituia care administreaz
i adresa acesteia

Tipul*

Valuta

Deschis n anul

Sold/valoare la zi

*Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sau
echivalente; (3) fonduri de investiii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu
acumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior).
2. Plasamente, investiii directe i mprumuturi acordate, dac valoarea de pia nsumat a tuturor
acestora depete 5.000 de euro
NOT:
Se vor declara inclusiv investiiile i participrile n strintate.
Emitent titlu/societatea n care persoana este
acionar sau asociat/beneficiar de mprumut

Tipul*

Numr de titluri/
cota de participare

Valoarea total la zi

*Categoriile indicate sunt: (1) hrtii de valoare deinute (titluri de stat, certificate, obligaiuni); (2)
aciuni sau pri sociale n societi comerciale; (3) mprumuturi acordate n nume personal.
3. Alte active productoare de venituri nete, care nsumate depesc echivalentul a 5.000 de euro pe
an:
3

..
NOT:
Se vor declara inclusiv cele aflate n strintate.
V. Datorii
Debite, ipoteci, garanii emise n beneficiul unui ter, bunuri achiziionate n sistem leasing i alte
asemenea bunuri, dac valoarea nsumat a tuturor acestora depete 5.000 de euro
NOT:
Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate n strintate.
Creditor

Contractat n anul

Scadent la

Valoare

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenionate fa de valoarea de pia, din
partea unor persoane, organizaii, societi comerciale, regii autonome, companii/societi naionale sau
instituii publice romneti sau strine, inclusiv burse, credite, garanii, decontri de cheltuieli, altele dect
cele ale angajatorului, a cror valoare individual depete 500 de euro*
Cine a realizat venitul

Sursa venitului:
numele, adresa

Serviciul prestat/Obiectul
generator de venit

Venitul anual
ncasat

1.1. Titular

1.2. So/soie

1.3. Copii

*Se excepteaz de la declarare cadourile i trataiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I i al 11-lea.

VII. Venituri ale declarantului i ale membrilor si de familie, realizate n ultimul an fiscal ncheiat
(potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare)
4

NOT:
Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strintate.
Cine a realizat venitul

Sursa venitului:
numele, adresa

Serviciul prestat/Obiectul
generator de venit

Venitul anual
ncasat

Serviciul prestat/obiectul
generator de venit

Venitul anual
ncasat

1. Venituri din salarii

1.1. Titular
1.2. So/soie
1.3. Copii
2. Venituri din activiti independente
2.1. Titular
2.2. So/soie
3. Venituri din cedarea folosinei bunurilor
3.1. Titular
3.2. So/soie
4. Venituri din investiii
4.1. Titular
4.2. So/soie
5. Venituri din pensii
5.1. Titular
5.2. So/soie
6. Venituri din activiti agricole
6.1. Titular
6.2. So/soie
Sursa venitului:
Nume, adresa
7. Venituri din premii i din jocuri de noroc
7.1. Titular
Cine a realizat venitul

7.2. So/soie
7.3. Copii
8. Venituri din alte surse
8.1. Titular
8.2. So/soie
8.3. Copii

Prezenta declaraie constituie act public i rspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau
caracterul incomplet al datelor menionate.
Data completrii

Semntura