Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Gusa Endemica PDF
Gusa Endemica PDF
DE IOD (IDD)
Gua endemic, respectiv hipertrofia tiroidei cu modificri distrofice intratiroidiene, este o manifestare a deficitului de iod i apare la peste 5% din populaia
care triete n zone geografice cu cantiti prea mici de iod n ap i alimente.
Gua endemic reprezint una din cele mai frecvente boli endocrine i este o
problem major de sntate public. Potrivit unei estimri din 1983, pe glob
exist circa 329 milioane cazuri de gu endemic i se presupune c aceast
evaluare reprezint o subestimare a incidenei guii endemice.
Epidemiologie
n prezent, n Europa, aportul de iod este adecvat numai n cinci ri: Finlanda,
Norvegia, Suedia, Elveia, Austria (figura 4).
Gravitatea endemiei guei prin deficit de iod este n corelaie direct cu ioduria. Numai cinci ri europene, la care ioduria este peste 130 ug/litru, au eradicat
gua endemic.
n Romnia, 30 de judee sunt declarate endemice" pentru deficitul de iod
moderat (IDD moderat) clinic manifest: Alba, Arge, Bacu, Bistria-Nsud,
Buzu, Braov, Botoani, Cluj-Napoca, Dmbovia, Gorj, Harghita, Hunedoara,
lai, Maramure, Mehedini, Neam, Prahova, Satu-Mare, Slaj, Sibiu, Suceava,
Vaslui, Vlcea, Vrancea, Cara-Severin, Covasna, Mure, Dolj, Olt, Bucureti.
Sarea iodat se distribuie n toat ara, att din producia de stat, ct i din
import. Legea srii reglementeaz n Romnia producia de sare iodat, calitatea
ei (20 mg iod la 1 kg sare, ntr-o form care s aib stabilitate mai mare), ca i
distribuia ctre populaie. O astfel de lege lipsete n alte state europene.
Tablou clinic
gu oligosimptomatic, gu cu fenomene
compresive, hipotiroidism*, retardare mintal endemic,
scderea fertilitii
Anatomie patologic
Hipertrofia tiroidian cauzat de deficitul de iod este o distrofie, caracterizat morfopatologic prin leziuni variate, coexistente, reprezentate de foliculi hipofuncionali (cu coloid mult), foliculi hiperfuncionali (epiteliu nalt i coloid
puin), foliculi autonomi (funcioneaz independent de TSH), foliculi conflueni
(lacuri coloidale) sau fibrozai, calcificai. Cu timpul zonele de fibroz
determin un aspect polilobular nodular al glandei tiroide. Aceti noduli" nu
sunt formaiuni tumorale.
Tabelul 9. Clasificarea OMS a guii oligosimptomatice prin deficit de
aport iodat
Gradul 1. Tiroida mrit de volum se palpeaz, dar se vede numai la deglutiie cu capul n extensie
(gua mic).
Gradul 2. Tiroida mrit de volum se observ n poziia normal a capului, nu depete marginea
intern a muchiului sternocleidomastoidian (gua medie).
Gradul 3. Tiroida mrit de volum depete marginea muchiului sternocleidomastoidian, dar nu
deformeaz lateral gtul i se menine n zona cervical (gua mare).
Gradul 4. Tiroida voluminoas depete loja cervical lateral sau intratoracic (gua voluminoas).
Fiziopatologie
Necesarul de iod difer n funcie de vrst i n anumite stri fiziologice (sarcin, lactaie) (tabelul 11).
Femeile gravide i n perioada de alptare, fetuii, nou-nscuii i copiii mici
sunt cele mai importante grupe int pentru prevenirea IDD. n cazul femeilor gravide din zone endemice, trebuie s se in cont de faptul c deficitul de iod preexistent se poate accentua datorit creterii necesarului de iod (ca urmare a
creterii c/earence-ului renal al iodului i a pasajului transplacentar de iod i hormoni tiroidieni materni).
Diagnostic pozitiv
Vrst
Aduli
Sarcin
Lactaie
nainte de 1992
(ug iod/zi)
nedefinit
35-50
70-90
120
150
175
200
150
200
200
Normal
< 5%
IDD uor
5 - 19,9%
IDD moderat
20 - 29,9%
IDD sever
> 30%
100 - 200
<3%
50-99
3- 19,9
20 -4 9
20 - 39,9
< 20
> 40
CRETINISMUL ENDEMIC
Definiie
Retardarea mintal sever este componenta esenial a cretinismului endemic, n zonele cu caren iodat sever, la copiii fr cretinism endemic se
constat deseori un anumit grad de retardare psihomotorie. n spectrul de
deficite intelectuale, neurologice i hormonale care apar n zonele cu deficit
iodat sever, cretinismul endemic reprezint expresia extrem. De menionat
Funcia tiroidei
postnatal
Funcia tiroidei
materne
Cretinism endemic
neurologic
Hipotiroidism
congenital
ireversibile la natere
tratamentului substitutiv
Normal, T3,T4, TSH
normale, Eutiroidie clinic
Deficitul sever de iod la care sunt supuse gravidele este cauza cretinismului
produsului de concepie.
Absena surdomutismului i a diplegiei spastice n cretinismul sporadic pledeaz pentru un efect propriu al deficitului de iod elemental asupra creierului
fetal.
Tractul cerebrospinal i organul lui Corti sunt vulnerabile la deficitul sever de
iod n primele sptmni de via intrauterin, putnd rezulta diplegie
spastic i surditate. Leziunile responsabile de forma neurologic de cretinism
endemic apar precoce, n primul trimestru de sarcin, nainte de intrarea n
funcie a tiroidei fetale. Un rol important se acord recent hormonilor tiroidieni
materni, dei acetia trec bariera feto-placentar n proporie foarte redus
(circa 0,5%).
n patogenia formei mixedematoase se pare c exist i un deficit de seleniu,
avnd ca urmare scderea activitii intratiroidiene a glutation-peroxidazei i implicit - absena mecanismului de protecie fa de excesul de H 2O 2 la nivelul
tireocitelor.
n zonele cu deficit iodat sever, profilaxia iodat este urgent necesar. Datorit caracterului ireversibil al leziunilor neurologice, tratamentul cretinismului
endemic manifest este practic nerealizabil, contrastnd cu eficiena maxim a
prevenirii sale i costul relativ redus al profilaxiei iodate. Profilaxia bazat pe
tiroxin, administrat gravidei, se recomand pentru mamele cu hipotiroidism.
Profilaxia guii endemice i a cretinismului endemic
Europa".
Programele naionale de monitorizare a aportului de iod i a nivelului de iod
din sare includ:
1. Stabilirea unui comitet al IDD care s fie responsabil pentru programul de
monitorizare i evaluare.
2. Efectuarea unui control de calitate periodic al concentraiei de iod la punc
tele de producie a srii iodate, prin folosirea metodelor de titrare.
3. nfiinarea unor laboratoare independente capabile s efectueze titrarea
iodului i analiza iodului n urin.
4. Desemnarea unor puncte de control pentru monitorizarea periodic a srii
iodate n magazine i n gospodrii.
5. Organizarea unor sondaje de prevalen a guii, msurarea periodic a iodu
lui urinar i ajustarea nivelului srii iodate i a altor preparate cu iod bazat pe
rezultatele monitorizrii, n special pe valorile iodului urinar.
6. Alertarea serviciilor de sntate n cazul ntlnirii mai multor cazuri de hipertiroidism i tratamentul acestora.
n Romnia, datorit reliefului muntos i submuntos, gua endemic este rspndit pe cel puin dou treimi din suprafaa rii (30 de judee sunt declarate
endemice). Profilaxia iodat la scar naional a fost iniiat n ara noastr n
1957, din iniiativa Institutului de Endocrinologie (t. M. Milcu) asociindu-se o
profilaxie general (cu sare iodat) cu o profilaxie individual (cu tablete de
iodur de potasiu), la anumite categorii populaionale cu risc crescut
(precolari i colari, sarcin i perioada de alptare). Programul naional
romn de prevenie a guei endemice se desfoar i n prezent, sub o form
legiferat, sub coordonarea Ministerului Sntii i a Institutului de
Endocrinologie C.I.Parhon"; la acesta se adaug un program naional de
depistare a hipotiroidismului congenital coordonat de Ministerul Sntii i de
IOMC (Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului).
A. Sarea iodat reprezint metoda profilactic cea mai simpl, cea mai ieftin
i cu o eficien confirmat ntr-un numr mare de ri, n cele aproximativ 7
decenii de cnd se utilizeaz.
lodarea srii se poate efectua cu iodur de potasiu (Kl) sau cu iodat de potasiu (KIO 3). Dac iodur de potasiu este compusul de elecie, iodatul de potasiu
are avantajul unei stabiliti mai mari, fiind de aceea preferat n zone cu umiditate accentuat.
n rile n care s-a realizat iodarea universal (n totalitate) a srii s-a constatat reducerea spectaculoas a IDD. Cnd ntreaga sare folosit n alimentaie
este iodat, se recomand 20 mg iod pe kg de sare.
Recomandrile pentru nivelul de iod n sare au fost fcute innd seama de:
consumul de sare pe cap de locuitor (aproximativ 10 g/zi), iodul pierdut din
sare de la productor la nivelul gospodriei (20%) i de iodul pierdut n cursul
procesului de preparare a mncrii nainte de consumare (20%).
Pentru stabilitatea srii iodate este necesar ca aceasta s fie bine uscat,
corect ambalat (n pungi de polietilen), cu menionarea termenului de
valabilitate, pstrat la ntuneric i la rece i s fie lipsit de impuriti.
n Romnia se utilizeaz un grad de iodare al srii de 1/50.000 (20 mg iod
la 1 kg sare).
n Elveia, iodarea srii a fost iniiat n 1924, prin asigurarea unui nivel de
iodare de 5 mg iod/kg; deoarece acest prim nivel de iodare s-a dovedit
insuficient pentru profilaxia guii endemice, a fost mrit succesiv la 10 mg/kg n
1962 i apoi la 25 mg/kg n 1980. Este interesant ce s-a realizat n Elveia cu
nivelul iniial de iodare a srii (5 mg/kg): nu au mai aprut cazuri noi de
cretinism endemic i au sczut semnificativ cazurile noi de surdomutism.
Iodarea srii este ineficient n unele regiuni n care exist multiple surse
locale de sare, exist dificulti n distribuia srii iodate deoarece localitile
sunt izolate, populaia utilizeaz n special sare neiodat, intervin i ali factori
guogeni.
B. Al doilea mijloc profilactic utilizat n ara noastr este tableta de
iodur de potasiu. Preparate disponibile n Romnia sunt comprimatele
autohtone
de 1 mg iodur potasiu i lodid 100 sau 200 ug. Se recomand 1 tb de 1 mg/sp
tmn la copii ntre 6 i 14 ani i 2 tb de 1 mg/sptmn la copii ntre 14 i 18
ani; la gravide i n perioada de alptare se recomand tot 2 tb de 1 mg/sp
tmn sau 1 tb de 200 ug lodid pe zi. Un dezavantaj al acestei metode, n
cazul
elevilor, l reprezint ntreruperile temporare pe parcursul vacanelor, care totali
zeaz circa 3 luni pe an.
C. Un alt preparat pentru profilaxia guii endemice este uleiul iodat (Lipiodole),
capsule administrate per os. Poate fi utilizat n situaii n care nu se pot folosi alte
metode de suplimentare a iodului, avnd avantajul unei durate lungi de aciune.
Dozele sunt urmtoarele: a) la aduli (16-45 ani) i copii peste 5 ani: 3 capsule
n
doz unic, pentru o protecie de 1 an (570 mg iod) sau 2 capsule n doz
unic,
pentru o protecie de 6 luni (380 mg iod) sau 1 capsul, pentru protecie de 3 luni
(190 mg iod); b) la gravide i copii 1-5 ani: 2 capsule n doz unic, pentru pro
tecie de 1 an (380 mg iod) sau 1 capsul, pentru protecie de 6 luni (190 mg
iod);
c) la copii sub 1 an: 1 capsul pentru protecie de 1 an (190 mg iod).
Profilaxia iodat trebuie s fie continu; o ntrerupere de civa ani n diverse
regiuni de pe glob a dus, de regul, la revenirea prevalentei guei la valorile
dinaintea introducerii profilaxiei iodate.
Principala complicaie a profilaxiei iodate este hipertiroidismul indus de iod;
aceasta este o complicaie foarte rar, care apare n special n primii 3 ani
de profilaxie iodat i afecteaz cel mai frecvent vrstnicii cu gui nodulare. La
copii, care n fond beneficiaz cel mai mult de profilaxia iodat, hipertiroidismul
indus de iod, de regul, nu apare.
Efecte pe termen lung ale profilaxiei iodate sunt scderea incidenei hipertiroidismului neautoimun (se reduce frecvena cazurilor noi de gu toxic multinodular i adenom toxic tiroidian), creterea incidenei tiroiditei Hashimoto i
creterea raportului carcinom papilar/carcinom folicular. Creterea raportului
amintit ca urmare a suplimentrii iodului este benefic, avnd n vedere prognosticul evident mai bun al carcinomului papilar n raport cu cel folicular.
Tratamentul curativ al guii endemice
Pentru tratamentul guii endemice exist trei modaliti terapeutice: administrarea de hormoni tiroidieni, de iod stabil i cura chirurgical.
Tratamentul cu iod radioactiv n doze mari este o metod controversat, n
investigaie.
Administrarea de hormoni tiroidieni d rezultate optime n guile difuze cu
normotiroidism sau hipotiroidism i are un efect redus n guile multinodulare
mari, n care se recomand unul din tratamentele radicale amintite.
S-a observat c n tratamentul guilor difuze cu normotiroidism, efectul unei
doze zilnice de 400 ug iod stabil este echivalent cu cel al 150 ug de levo-tiroxin
sodic. Pentru terapia guii endemice o asociere este 100 ug levo-tiroxin
sodic plus 100 ug iod stabil este motivat de scderea iodului intratiroidian i
activarea unor factori de cretere intratiroidian dac se administreaz numai
tiroxi-n. Avantajele sunt n studiu. Se realizeaz cu unele preparate
comerciale (lodthyrox).
4-11 ug/dl
0,9 - 2 ng/dl
51 - 142 nmol/dl
13 - 23 pmol/l
40 -45 nmol/l
sub 35 Ul/ml
sub 25 ng/ml
* kituri de TSH plasmatic cu o sensibilitate mai mare de 0,01 mU/l (generaia a doua i a treia) se
recomand pentru diagnosticul de hipertiroidism; pentru diagnosticul de hipotiroidism primar se pot
utiliza i kituri de prima generaie.
** normal sub 10 ng/ml la cei cu carcinom tiroidian operat.
DCI
Tiroxin
Triiodotironin
Tiroxin plus
Triiodotironin
Tiroxin plus iod
Levothyroxinum
Liothyroninum
Levothyroxinum i
Liothyroninum
Levothyroxinum i
lodidum
lodidum
Methylthiouracilum
Thiamazolum
Prednisonum
Methylprednisolonum
Cyclosporinum
Somatostatinum
Iod
Metiltiouracil
Metimazol
Delta1 - Cortizon
Metilprednisolon
Cyclosporin A
Somatostatin
Preparate comercializate *
n Romnia
L-Thyroxin, Euthyrox etc.
Tiroton
Novothyral, Thyreotom
lodthyrox
lodur de potasiu, lodid
Metiltiouracil
Thyrozol
Prednison
Solu-Medrol, Medrol
Sandimmun
Sandostatin
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
th