Sunteți pe pagina 1din 16

1

Urgente cardio - vasculare


A.
B.
C.
D.

Urgente hipertensive
Tulburari de ritm si de conducere
Infarctul miocardic
Edemul pulmonar acut

A. Urgente hipertensive
A.1. Etiopatogenie si fiziopatologie:
TA = DC x RVP (debit cardiac x rezistenta vasculara periferica), prin urmare cresterea TA este rezultatul
fie a cresterii:
DC poate fi produsa prin cresterea FC, contractilitatii, intoarcerii venoase
RVP semnifica vaso-constrictie ce poate fi rezultatul cresterii:
o activitatii simpatice
o activitatii sistemului RAA (renina - angiotensina - aldosteron)
Factorii precipitanti ai crizelor de HTA sunt:
HTA preexistenta: - progresia bolii
- necunoscuta
- netratata (necomplianta bolnavului)
- intreruperea tratamentului antiHTA
boli renale
feocromocitom
traumatisme cranio-cerebrale
arsuri
eclampsie
droguri: - amfetamine
- cocaina
- anticonceptionale orale
- AIS
A.2. Clasificare in functie de gradul urgentei, urgentele hipertensive se clasifica in:
Gradul urgentei
Clinic
Atitudine terapeutica
absoluta
HTA + afectarea noua / progresiva a organelor tinta: o scadere imediata a TA
encefalopatie hipertensiva
pentru a reduce lezarea
organelor tinta
AVC hemoragic / ischemic
infarct miocardic / angor instabil
disectie de aorta
insuficienta ventriculara stanga acuta
insuficienta renala acuta
stari hipercatecolaminice feocromocitom,
intreruperea tratamentului
relativa
HTA afectarea noua / progresiva a organelor tinta: o scaderea mai putin rapida,
HTA accelerata
in 24 de ore a TA
HTA perioperatorie
HTA + accidente ischemice tranzitorii

2
angor stabil
insuficienta cardiaca congestiva
insuficienta renala acuta de alte cauze
A.3. Evaluare: confirmare - masurare corecta a TA la ambele brate, in clino- si ortostatism;
o gradul afectarii organelor tinta: SNC, cord, rinichi:
Evaluare
Clinic
Paraclinic
neurologica cefalee
fund de ochi: - retinopatie hipertensiva
- edem papilar
tulburari vizuale
- exsudate / hemoragii in
confuzie
flacara = urgenta HTA
convulsii, semne focale
alterari subtile ale statusului CT: - hemoragie intracraniana
- ischemie / infarct
mental
cardiaca
dispnee
ecg: aritmii, ischemie / infarct, hipertrofie
ventriculara stanga
durere anginoasa / extrema (in
Rx toracica - staza pulmonara, hipertrofia
disectia acuta de aorta)
ventriculara stanga
semne
de
EPA:
raluri
subcrepitante / ronflante,
tahicardie, jugulare turgide
semne de disectie acuta de Ao:
deficit de puls, suflu nou de
insuficienta Ao
renala
slabiciune
uree, creatinina, ionograma - sanguine si
urinare
edeme
sediment urinar
oligurie / poliurie
hemoleucograma
hematurie
A.4. Tratament:
Obiectiv: scaderea TA cu - mentinerea perfuziei organelor
- evitarea complicatiilor
Principii
Pentru tratamentul crizelor HTA trebuie sa raspundem la 3 intrebari: cat de rapid?, pana la ce
valoare a TA?, cu ce?:
Scaderea TA trebuie sa fie o DA in urgente absolute: - internare in TI
rapida?
- droguri iv
- in cateva ore
o NU in urgente relative / HTA severa
asimptomatica:- droguri po
- in 24 ore
Cat de mult trebuie scazuta TA? o TA medii cu 25% sau
o TA diastolice la 100 - 110 mmHg
!!!!!! in primele 24 - 48 de ore se urmareste
numai atingerea unui nivel de siguranta, nu
normotensiune
!!!!!! normalizarea TA se obtine in cateva zile
1 saptamana
Cu ce trebuie scazuta TA?
Alegerea drogurilor trebuie facuta in functie de:
o disfunctiile existente: - insuficienta cardiaca

3
- boala ischemica
- insuficienta renala
- boli respiratorii
si
farmacodinamica

o farmacocinetica
drogurilor
Tratament in urgente absolute: - intravenos
- caracteristici ale drogurilor: efect rapid
potenta mare
efect rapid reversibil
efect specific pe RVP
fara efect pe alta musculatura neteda, miocard, SNC, SNV
fara tahifilaxie
cu efecte secundare minime
Drog
Doza
Mecanism
Efecte secundare /
contraindicatii
Nitroprusiat 0,3 10 g/kg/min
o vaso-dilatatie
cianmetHb
de Na
intoxicatie cian
Nitroglicerina 5 300 g/min
o vaso-dilatatie, in special tahifilaxie
venoasa
o creste fluxul sanguin
coronarian
Labetalol
- 20mg 20 - 80mg la o alfa, beta blocada
astm bronsic
!!! la administrare iv pre- bradicardie
10 min;
domina efectul -blocant
sau
insuficienta
cardiaca
- 2 mg/min (max 300 mg)
decompensata
Esmolol
o 1 -blocant
Nicardipina atac:
5 15 mg/ora o calciu-blocant
intretinere: 3 5 mh/ora o creste fluxul sanguin
coronarian
Enalapril 0,625 1,25 mg/6 ore
o RAA inhibitor de
enzima de conversie
Diazoxid
25 100 mg la 10 min.
o arterio-dialatie
tahicardie reflexa riscant in
7,5 30 mg/min, (max
boala ischemica, disectia de
300 mg)
Ao
hiperglicemie, hiperuricemie
la utilizari repetate
Hidralazina 5 - 20 mg
o arterio-dialatie
tahicardie reflexa riscant in
0,5 - 1 mg/min
boala ischemica, disectia de
10 - 40 mg, im
Ao
rar utilizat datorita raspunsului variabil, vitezei de
instalare variabile
Fentolamina 5 - 10 mg
o -blocant
0,2 - 5 mg/min
Trimetafan

0,5 - 10 mg/min

o ganglioplegic

4
diuretice
20 80 mg
(Furosemid)

o scaderea
volumului
sanguin
Tratament in urgente relative: per os
Drog
Doza
Mecanism
Nifedipin
10 mg
o Ca-blocant
Clonidina
0,1 - 0,2 mg apoi 0,1 mg o -agonist central
la 1 ora, max. 0,8 mg
Captopril
6,25 25 mg
o RAA inhibitor de
enzima de conversie

hipovolemie

Efecte secundare / contraindicatii


tahicardie
hipoTA ortostatica
sedare

B. Tulburari de ritm si de conducere


B.1. Fiziopatologie
Tulburarile de ritm cardiac pot avea consecinte hemodinamice prin:
frecventa cardiaca
pierderea contractiei atriale
cresterea necesarului de O2 miocardic
scaderea fluxului sanguin coronarian
pierderea sincronicitatii contractiei ventriculare
combinatii
Principalul efect hemodinamic este scaderea DC:
cauze: - frecventa cardiaca > 160/min sau < 40/min
- pierderea contractiei atriale
consecinte:
sincopa
- fibrilatie / tahicardie ventriculara, torsada
varfurilor
- bloc atrio-ventricular
- flutter atrial cu conducere 1:1
- tahicardie paroxistica supraventriculara
hipoTA si soc
- tahicardie ventriculara sustinuta
- fibrilatia atriala + infarct / valvulopatii
insuficienta ventriculara - fibrilatie / flutter atrial
stanga / globala
insuficienta coronariana
scaderea fluxurilor sanguine regionale: cerebral, renal, intestinal in
special in prezenta leziunilor aterosclerotice
B.2. Clasificare:
in functie de frecventa: tahiaritmii / bradiaritmii
in functie de localizare: supraventriculare / ventriculare
B.3. Evaluare si protocol de tratament:
Algoritm in bradiaritmii:
I. initial: - evaluarea ABC
- O2 pe masca
- linie venoasa
- monitorizare: ecg, pulsoximetrie, TA automat
II. ulterior: - reevaluarea ABC
- anamneza

5
- examen fizic
- ecg in 12 derivatii
- Rx toracica la pat
III. FC < 60/min

manifesta clinic: durere toracica, dispnee, alterarea constientei, hipoTA, soc, EPA
sau
extrasistole ventriculare

NU
DA

BAV grad III / II


o Atropina 0,5 mg la 3 5 min, max 0,04 mg/kg
Asistola recenta
in caz de esec

o pacing
NU
DA
daca nu exista

o Dopamina 5 20 g/kg/min
urmarire
pacing transvenos
o Adrenalina 2 10 g/kg/min
(permanent)
o Isoprenalina
o Miofilin
o Glucagon

Algoritm in tahiaritmii
I. initial: - evaluarea ABC
- O2 pe masca
- linie venoasa
- monitorizare: ecg, pulsoximetrie, TA automat
II. ulterior: - reevaluarea ABC
- anamneza
- examen fizic
- ecg in 12 derivatii
- Rx toracica la pat
- depistarea si tratarea cauzelor reversibile:hipoxie, diselectrolitemii
III. profil hemodinamic

instabil
stabil / la limita

+ FC > 150/min

QRS

cardioversie
imediata
ingust
larg

neregulat
regulat
neregulat
regulat
- fA
- TPSV
- fA
- TV
- FA
- TV
- ritm incert
- TPSV + bloc
de ramura
- Amiodarona daca - manevre vagale
- consult cardiologic - Amiodarona
debutul e < 48 ore
esec
- Amiodarona
- Xilina 1 1,5

6
- -blocante
- Mg (torsada)
- Adenozina 6 mg
- Ca-blocante
esec
- Digoxin 0,5 mg
+ 0,5 mg
- Adenozina 12 mg
esec
- Adenozina 12 mg
esec
- consult cardiologic
- cardioversie daca e
instabil
sau
- droguri:
-blocante
Ca-blocante
Amiodarona
Digoxin

mg/kg
- al TPSV

Observatie:
daca in orice moment al evaluarii / tratamentului pacientul devine instabil (hipoTA, alterarea
statusului mental, FC>150, semne de EPA) se face cardioversie
prescurtari:- fA = fibrilatie atriala
- FA = flutter atrial
- TPSV = tahicardie paroxistica supraventriculara
- TV = tahicardie ventriculara
- fV = fibrilatie ventriculara
calciu-blocante: Verapamil, Diltiazem
-blocante: Metoprolol, Esmolol
manevre vagale: - masajul sinusului carotidian
- manevra Valsalva (expir fortat cu glota inchisa)
- compresiunea globilor oculari
C. Infarctul miocardic
C.1. Evaluare
ABC
anamneza:
caracteristicile debut:
durerii
o momentul si locul (circumstantele) aparitiei:
- fara factori precipitanti
- efort fizic excesiv / important
- stress emotional
- intraoperator (varstnici / pacienti cu cardiopatie ischemica /
interventii pe cord)
- afectiuni acute severe: AVC, TEP, sepsis
- hipercatecolaminemie fiziologica (dimineata, intre 5 10)
o prodrom (fenomene premergatoare): cu 24 ore / pana la 1
saptamana / pana la 1 luna:
- angor instabil
- anxietate
- fatigabilitate

- dispnee
sediu si iradiere:
o retrosternala
o iradiaza in mana, gat, maxilar
intensitate
o caracter: gheara, apasare, sfasiere
durata: zeci de minute ore
nu raspunde la Nitroglicerina / analgetice obisnuite
dureri anterioare de acelasi tip
simptome anxietate
asociate
transpiratii profuze
greturi, varsaturi
paloare
hipoTA, palpitatii
dispnee
antecedente bilete de iesire din spital
patologice boli cardiace, DZ, dislipidemii
tratamente
alergii
contraindicatii SNC: - TCC
pentru
- AVC / atac ischemic tranzitor recent
tromboliza
- tumori cerebrale
- interventii neurochirurgicale
hemoragie recenta: - digestiva
- genito-urinara
- coagulopatie
cardiace: - HTA severa > 200/120
- disectie de aorta
- pericardita
interventie chirurgicala in ultimele saptamani
punctionare unui vas fara posibilitate de hemostaza prin presiune
(subclaviculare)
sarcina
consimtamant pentru tromboliza
De foarte multe ori prezentarea este atipica:
lipsa durerii in special varstnici, sex feminin, diabetici, cu insuficienta cardiaca.
durere atipica, de tip indigestie/dispeptic
insuficienta ventriculara stanga
sincopa / AVC / TCC dupa sincopa
colaps
confuzie
examen clinic: - evidentiaza predominenta simpatica sau parasimpatica, in formele necomplicate
lipsind semne specifice:
dominanta simpatica
dominanta parasimpatica
o IMA antero-lateral
o IMA inferior
o paloare, transpiratii, tahipnee
o fenomene digestive, hipoTA, bradicardie

o HTA usoara
- pentru depistarea complicatiilor / excluderea altor cauze de durere toracica
(diagnostic diferential):
o puls, TA, monitor ecg aritmii / soc cardiogen
o puls la toate extremitatile disectie acuta de aorta
o ascultatia cordului: sufluri, frecatura pericardica valvulopatii acute /
tamponada / pericardita
o ascultatia plamanului: insuficienta ventriculara stanga / pneumonie /
pneumotorax
o palparea abdomenului: mase tumorale, semne de iritatie peritoneala
colecistita, pancreatita, anevrism de aorta rupt, etc
monitorizare: ecg
o TA automat
o Pulsoximetrie
o FRp
explorari paraclinice: ecg 12 derivatii modificari: !!!!!! poate fi normala initial
Stadiu
Durata
Modificari
acut
debut
- faza supraacuta primele 4 ore:

T pozitiv, amplu, simetric


2-3 saptamani

ST subdenivelat

ST supradenivelat, convex in sus

marea unda Pardee (supradenivelare ce


inglobeaza si unda T)
- IMA constituit:
T negativ, amplu, simetric / normal
ST supradenivelat, convex in sus
unda Q
subacut 2-3 saptamani T negativ, mai putin amplu

ST normal (izoelectric)
2-3 luni
unda Q
cronic
> 2-3 luni unda Q, eventual de amplitudine mai mica
localizarea:
anterior
V1 V4
lateral
V5 V6, DI, aVL
inferior
DII, DIII, aVF
o sange:
markeri cardiaci
enzime: - ordinea cresterii: CK-MB
(sindrom de citoliza)
CK TGO LDH
- amplitudinea = x2 normal
troponina
mioglobina
sindrom inflamator leucocitoza

9
VSH
fibrinogen
proteina C reactiva
coagulare
hiper hipo hipercoagulabilitate usoara
sindrom metabolic hiperglicemie
hiperlipidemie
o imagistice: !!!!! nu trebuie sa intarzie tromboliza:
- Rx toracica: in caz de insuficienta ventriculara stanga
- CT: marimea necrozei, complicatii
- eco: tulburari de kinetica, complicatii
- scintigrafie cu Tehnetiu (se fixeaza pe necroza) / Thaliu se
fixeaza pe miocardul perfuzat
C.2. Tratament - !!!!! viteza este esentiala:
asezarea pacientului intr-o pozitie confortabila;
O2 pe masca
monitorizare
linie venoasa
Nitroglicerina 1-2 pufuri sublingual -!!!! Daca nu s-au administrat deja
analgezie: opioid
Aspirina 300 mg
trombolitic: Streptokinaza, activator al plasminogenului tisular(Alteplase), Tenecteplase
(activator al plasminogenului tisular modificat) - cea mai simpla administrare (bolus unic
iv)
ulterior
Nitroglicerina piv daca durerea continua, si TAs > 90 mmHg
ulterior
tratament simptomatic:- antiemetic
- al tulburarilor electrolitice (hipopotasemie, hipomagnezemie)
- al aritmiilor
tratament interventional / chirurgical in caz de lipsa a reperfuziei (esec al trombolizei):
- angioplastie transluminala percutana
- by-pass in urgenta
tratamentul complicatiilor: - EPA
- soc cardiogen
- aritmii
- mecanice (rupturi valvulare, de perete)
D. Edemul pulmonar acut (EPA)
D.1. Etiopatogenie si fiziopatologie
Definire: acumulare excesiva de fluid extravasacular pulmonar ce are drept consecinte:
umplere alveolara, hipoxie, cresterea travaliului respirator (scaderea compliantei).
Mecanism: cresterea presiunii hidrostatice / tulburari de permeabilittate:
o dezechilibru presional: cresterea presiunii hidrostatice / scaderea presiunii oncotice determina
acumulare de lichid (transsudat) in interstitiul pulmonar ulterior acumulare de lichid
intraalveolar.
Consecinte: - hipoxie prin reducerea suprafetei de schimb

10
- tulburari ventilatorii de tip: - restrictiv prin staza venoasa, edem, dilutia surfactantului complianta
- obstructiv prin edem al cailor aeriene mici
rezistenta in caile aeriene mici
rezulta
- travaliul respirator
rezulta
- agravarea hipoxiei
- oboseala musculara tardiva cu hipercapnie
- stimulare simpatica excesiva: vaso-constrictie periferica
transpiratii profuze
HTA
tahicardie, aritmii
D.2. Clasificare: functie de mecanism: - hidrostatic, de inalta presiune, cardiogenic, transsudativ:
- de permeabilitate, de joasa presiune, necardiogen, exsudativ
(ARDS): sepsis, soc, intoxicatii, pancreatite, etc
D.3. Evaluare:
ABC
anamneza:
caracteristici debut:
o acut: prevaleaza dispnee cu ortopnee, tuse cu expectoratie
spumoasa, rozata;
o cronic: oboseala, tuse neproductiva
boala de baza
simptome anxietate
asociate
transpiratii profuze
greturi, varsaturi
paloare
HTA, palpitatii
antecedente bilete de iesire din spital
patologice boli cardiace / alte boli ce se pot asocia cu EPA
!!!!! Boala subjacenta sugereaza si tipul de EPA
ecg-uri anterioare
tratamente in special tocolitic, beta-blocante
alergii
examen clinic: general cu atentie particulara la examenul cardio-respirator:
o cianoza
o tahicardie, HTA, tahipnee
o wheezing, raluri subcrepitante
o jugulare turgide
explorari paraclinice: monitor ecg, TA automat, pulsoximetrie
o ecg aritmii, IMA, hipertrofie ventriculara stanga
o gaze sanguine

11
o Rx toracica: opacitati difuze, slab conturate ce creeaza o imagine
caracteritic de aripi de fluture
o cateterism cardiac presiuni de umplere
o sange: glicemie, uree, ionograma, HLG
D.4. Tratament constituie urgenta, in primele minute trebuind asigurate urmatoarele:
ABC
pozitionare semisezand (cu toracele ridicat), eventual cu picioarele atarnand
O2 pe masca fixata cat mai etans
linie venoasa
droguri funcie de TA
TA
Tratament
< 70 mmHg
bolus de lichid (SF 500 ml) esec noradrenalina /
dopamina
70 - 100
dopamina + noradrenalina
> 100 + TAd normala dobutamina in caz de esec alte inotrope
TAd > 110
Nitroglicerina piv
Furosemid iv 40 80 mg
analgezie - in caz de durere toracica - doze mici de opioid
!!!!!!! Contraindicat daca pacientul este confuz, epuizat, deoarece opioidul poate precipita stopul
respirator.
tratamentul cauzei: soc cardiogen, IMA, aritmii, malfunctia protezelor valvulare

monitorizare: - raspunsul la tratament


- pulsoximetrie
- TA
- diureza, eventual sondaj vezical
in caz de lipsa de ameliorare
repetarea gazelor sanguine

IOT si ventilatie mecanica in caz de hipoxie / hipercapnie + consult ATI


suport inotrop / vasopresor adesea necesar dupa inductia anestezica in vederea intubarii
si ventilatiei;
limitarea aportului de lichide
simptomatic: - al bronho-spasmului
- tahiaritmiilor SEE / antiaritmice
- bradiaritmii pacing
- supraincarcare lichidiana - hemodializa
Observatii: - obiectivele imediate sunt: - tratament al insuficientei respiratorii acute
- reducerea apei pulmonare
- eliminarea factorilor precipitanti
- pivotul in tratamentul EPA este TA

12

Urgene respiratorii
A.
B.

Criza de astm bronic


Embolia ulmonar

A. Criza de astm bronsic


A.1. Definire - obstructie bronsiolara generalizata ce apare la persoane cu hiperreactivitate bronsica la
anumiti stimuli, manifestata clinic prin crize de dispnee expiratorie cu wheezing si tuse, reversibile
spontan sau sub tratament.
- obstructie paroxistica a cailor aeriene, total / partial reversibila provocata de inflamatie si
hiperreactivitatea cailor respiratorii
Status astmaticus = persistenta obstructiei si simptomatologiei in ciuda tratamentului standard.
Astmul amenintator = obstructie astmatica + hipoxie
Astmul fatal = obstructie astmatica + hipoxie + hipercapnie
A.2. Evaluare:
ABC
anamneza:

13
caracteristicile
debut brusc in general, circumstante:
crizei
o expunerea la alegeni sau alti factori declansatori
o in a doua jumatate a noptii
dispnee expiratorie cu wheezing, bradipnee
pacientul alearga la fereastra / ramane in pozitie sezand (ortopnee)
durata: cateva minute / ore
se termina spontan sau prin a administrare de bronho-dilatatoare
simptome anxietate
asociate
semne de hipoxie si/sau hipercapnie
prodrom: rinoree cu aspect clar
o stranut, tuse spastica
o lacrimare, prurit palpebral
o cefalee
terminarea crizei: tuse cu expectoratie vascoasa, alba, perlata,
cu caracter eliberator
poliurie
somnolenta
antecedente bilete de iesire din spital
patologice tratamente
alergii
fumator
examen clinic: general, cu accent pe examenul aparatului respirator:
o inspectie: - pacient in pozitie sezand, cianoza, transpiratii, nari dilatate, ochi
injectati
- tiraj
- torace imobil, fixat in inspir (hiperinflatie)
o percutie: - hipersonoritate (prin air-trapping - hiperinflatie)
o ascultatie: - raluri ronflante si in special sibilante
explorari paraclinice: pulsoximetrie daca SaO2 < 92% gaze sanguine
o probe ventilatorii (fluxul expirator maxim)
o alte - pentru aprecierea factorului declansator / agravant, pentru
evaluarea impactului cardiac sau a complicatiilor:
- Rx toracica (infectie, pneumotorax, mediastin)
- examenul sputei
- ecg
- sange ( P, K - datorita simpaticomimeticelor)
!!!!! Prin combinarea acestor elemente se face o prima evaluare a severitatii astmului
A.3. Tratament:
1. O2-terapie, astfel incat SaO2 putin peste 90%;
2. beta2-mimetice: 1 puf la 15 min. / aerosoli
3. si / sau bromura de ipatropium / atropina aerosoli
4. HHC iv 200mg/6 ore sau 800 1200 mg piv / 24 ore
5. gaze sanguine, Rx (pentru excluderea pneumotoraxului)
6. tratament sistemic: - rehidratare
- corectarea dezechilibrelor electrolitice

14
- nu de rutina antibiotic
nu raspunde / astm supraacut
7. bronho-dilatatoare iv: Miofilin si/sau Salbutamol
8. monitorizare clinica si paraclinica:
o SaO2 + gaze sanguine
o VEMS
o ionograma (risc de hipoK+ datorita -mimeticelor)
9. evitarea sedarii si fizioterapiei
10. ventilatie mecanica in caz de:
o epuizare
o alterarea statusului mental
o scaderea frecventei respiratorii fara ameliorare clinica
o cresterea continua a PaCO2
11. alte: - sulfat de magneziu, bronhoscopie pentru eliminarea dopurilor de mucus, Adrenalina
iv / aerosoli
B. Embolia pulmonara
B.1. Definire: migrarea unui embol in circulatia arteriala pulmonara
B.2. Evaluare: ABC
anamneza:
caracteristici diagnosticul presupune un grad inalt de suspiciune deci, trebuie
suspectata la toti pacientii care se prezinta cu:
o durere toracica tip pleuritic (agravata de miscarile respiratorii)
o dispnee
o tuse
o hemoptizie
o sincopa
episoade anterioare de TEP / TVP
manifestari coexistente de TVP (tromboza venoasa profunda)
factori predispozanti exista in 80% din cazuri:
o boli asociate cu hipercoagulabilitate / staza
o tratamente / investigatii asociate cu hipercoagulabilitate / risc
de leziuni venoase
o imobilizare
o sarcina / puerperiu
o antecedente de TEP
antecedente boli asociate cu hipercoagulabilitate / staza venoasa:
patologice
o hipercoagulabilitate primara: deficiente ale inhibitorilor coagularii,
fibrinolizei
o obezitate
o neoplazii
o sindrom nefrotic
o fibrilatie atriala
o infarct miocardic
tratamente: droguri: contraceptive orale, AIS, diuretice, vitamina K
o interventii chirurgicale / cateterism cardiac

15
o imobilizare
bilete de iesire din spital
ecg-uri anterioare
alergii
contraindicatii SNC: - TCC
pentru
- AVC / atac ischemic tranzitor recent
tromboliza
- tumori cerebrale
- interventii neurochirurgicale
hemoragie recenta: - digestiva
- genito-urinara
- coagulopatie
cardiace: - HTA severa > 200/120
- disectie de aorta
- pericardita
interventie chirurgicala in ultimele saptamani
punctionarea unui vas fara posibilitate de hemostaza prin presiune
(subclaviculare)
sarcina
consimtamant pentru tromboliza
examenul clinic: variaza in functie de marimea emboliei pulmonare (arterei blocate) de la normal la soc cardiogen sau stop cardio-respirator;
o trebuie cautate cu insistenta semnele de TVP
Rolul acestei evaluari este ca prin coroborarea informatiilor anamnestice si clinice sa se precizeze
riscul de TEP sau probabilitatea de trombembolie pulmonara la pacient: in conditiile unei simptomatologii
sugestive pentru TEP (durere toracica de tip pleuritic, dispnee, tuse, hemoptizie, sincopa) trebuie sa se
analizeze urmatoarele doua elemente:
1. alt diagnostic este improbabil
2. este prezent un factor major de risc
In urma acestei analize se defineste riscul (probabilitatea) TEP:
Risc mare
Risc mediu
Risc mic
simptome sugestive + 1 + 2 simptome sugestive + 1 / 2
simptome sugestive

explorari paraclinice: pulsoximetrie si gaze sanguine (hipoxie + hipocapnie)


o D-dimeri - in toate cazurile suspecte
prezenti
absenti

obliga la efectuarea:
exclude TEP dac riscul e
- scintigrafiei pulmonare redus
- arteriografiei pulmonare
o ecg: - tahicardie / tahiaritmii
- axa la dreapta
- bloc de ram drept
- S1Q3
- T negativa in V1, V2
o Rx: - ascensionarea diafragmului
- modificari ale calibrului vaselor
- hipertransparenta periferica (disparitia vaselor)

16
- infarct pulmonar condensare de forma triunghiulara
- revarsat pleural
B.3. Tratament:

ABC
administrare de O2 in flux mare
linie venoasa
monitorizare: respiratie, SaO2, ecg, puls, TA, debit urinar
rezultatul evaluarii riscului:
risc mediu / mare
risc mic

initierea anticoagularii:
investigatii pentru
precizarea
pacient stabil
pacient instabil
diagnosticului

heparina cu
Heparina clasica
greutate mica
(bolus + piv)

(Clexane)
suspiciune de TEP masiv:
- consult TI pentru monitorizare invaziva
- decizie de tromboliza

continuarea investigatiilor
simptomatic: al durerii, anxietatii, insuficientei respiratorii, cardiace, al socului, etc.