fur-t.

li

/t

PATOI.,OGIA HIPOFIZEI _ GENERALITATI

ACROMEGALIA
pAToLocIA HIPoFI

z,Er

- cENERALITA1

Hipofiza poate fi sediul de dezvoltare a unor tumori, care in funclie de

natura qi grddul lor de dezvoltare pot determina sau nu gi tulburdri ale funcliei
hormonale.
Hipofiza poate n $eaiU qi a altor procese patologice, cum ar fi :
infec{ii acute sau cronice, traumatisme, tulburdri circulatorii cu necroze consecutive,
care qi ele pot duce la modificdri funcfionale.
Patologia hipofizardmai poate recunoaqte qi unele sindroame, care au
ca punct de plecare leziuni sau tulburdri funclionale diencefalice, cu implicarea
ulterioard a hipofizei. Schematic patologia hipofizei poate fi impdrlitd in :
1. Sindrom tumoral hipofizar: sindrom tumoral pur
sindrom endocrino-tumoral, care poate fi hiper sau
hipo funcfional
2. Sindrom endocrin pur - hiperfunclional sau hipofunclional
3. Sindrom diencefalo hipofizar.

SINDROMUL TUMORAL PUR HIPOFIZAR

atinge*';Ji"r:"",ff :r:T:ffi ffiqg'ffiL?;J;#,l:n[:';'ln:l;lilHa1."peoowce

caracterizat de doud categorii de simptome:

simptor4e de hipertensiune intQ&raniand comune tuturor tumorilor ce se

dezvoltd in:pafiul inchis qi ine;rtensibil al cutiei craniene;
simptome delacalizare in legdtur[ cu sediul topografic al hipofizei qi
suferinf a formaf iunilor anatorni oe din vecindtate'

SINDROMUL HIPER'I"ENS ILINII INTRACRANIENE

Se dezvoltd ca urrnare, lie a cregterii hipofizei ins[qi, cain cazul
craniofaringiomului, fie datoritii dilatdrii ventricolilor laterali, consecinfa compresiunii
exercitate asupra ventricolului XII gi jenei in circulalia lor.
in general sindromul este mai precoce in cazul tumorilor extraselare qi mai tardiv qi de
intensitate mai redusd in acela al tumorilor intraselare.
Clinic apar: cefalee qi vdrsdturi de tip central.
Cefaleea poate fi difuzatau localizatd., obiqnuit bitemporal[. Are caracter permanent
progresiv, nu cedeazb laanalgezicele obiqnuite dar intensitatea durerii poate scddea
dupd un epistaxis.

Esie datoratd distensiei capsulei fibroase a cortului hipofizar. Cdnd este determinatd qi
de cregterrea tensiunii intracraniene se insofeqte qi de v6rsdtur6.
Vdrsdtura cerebral6 apare brusc, nefiind precedatd dau insolitd de senzalia de greaf6.
SIMPTOME DE LOCALIZARE sunt consecinla comprimlrii formafiunilor nervoase
vasculare qi osoase, din vecindtatea tunorii hipofizare:
a. sindromul compresiunii chiasmei optice - creqterea in volum a tumorii
provoacd o ridicare gi comprimare a chiasmei, simptome sunt mai incerte la inceput,
pentru ca ulterior sd apard o str6mtorare a cdmpului vizual, in cadranele supero
exteme (hemianopsie bitemporald) qi o diminuare progresivd a acuithlii vizuale.

L
Reducerea cAmpului vizual apare mai intdi pentru culorile verde gi roqu, apoi pentru
lumina albd.
compresiunea mediand a chiasmei dd hemianopsie bitemporald, iar
compresiunea ramurilor posterioare d[ o hemianopsiehomonimd,nazald de o
parte gi temporald de cpalalt[pafie.
Ulterior poate s5 aparfo strAmtorare concentricd a cdmpului vizual care duce la
\

cecitate.

Compresiunea nervilor optici conduce la modificdri papilare (paloarea qi excavarea

papiiei nervului optic). Mai rar se intalnegte edemul gi staza papilara.
b. tulburdri nervoase - sunt consecinla compresiunii sau Lezdrii centrilor infundibulotuberieni; se pot int6lni tulbr"rrdri ale somnului, insomnie sau somnolenld,
modificdri ale setei, foamei qi diurezei, care pot fi diminuate sau exagerate, varialii
ale temperaturii sau tensiunii arteriale qi tulburdri psihice diverse.

SEMNE RADIOLOGICE
Radiografia de qa turceascd va trebui interpretatd lindnd cont de diversele variante
anatomice qi de faptul cd diametrele sale se situeazd in limite largi (8-18 mm
diametrul anteroposterior qi 6-16 diametrul vertical).
Modificarile imaginii normale stau la baza clasifrcdrii Hardy a adenoamelor
hipofizare:
stadiul l:- microadenom, mai mic de 10mm,
stadiul II: -microadenom incapsulat intragelar, sau cu expansiune supras\elara
(SSE-supraselar expansion); gaua turceascd poate s[ fie mdritd simetric sau cb
contur rrrultiplu, lama patrulaterd fiind subfiatd.
stadiul III: - invaziv localizat: tumora infiltreazd osul.
Stadiul IV: -invaziv difuz intragelar sau expansiune supraqelard (SSEsupraselar expansion)
Alte aspecte patologice in afard de mdrirea globald a qeii turcegti pot fi:
- aspect de ga in farfurie cu cioc agromegalian;
- modificdri de contur cum ar fi erodarea lamei patrulatere, a clinoidelor anterioare
qi po sterioare, cal cific dri intraylare (craniofaringi om).
Dacd radiografia este normald sau neconcludentd se poate recurge la efectuarea
RMN(reh8nfa magneticd nucleari) care foloseqte emisia atomilor de hidrogen excitali
intr-un cAmp magnetic, vizualizdnd doar p64ile moi, pe baza diferenlei de conlinut in
apd in timp ce structurile osoase sdrace in apd sunt "qtelse".
Tomografia computerizatd (TC) permite viztalizareapebaze tomodensitometrice a
con{inutului qeii turcice, respectiv lesutul hipofizar.
Injectarea simultand a unei substanle de contrast mdreqte contrastul imaginii facilitAnd
diferenlierea lesutului tumoral,rgi raportruile tumorii cu lesutul din jur.
In scop de cercetare se poate f,ace tomografie comptterizatd.cu emisie pozitroni (PET)
care vapermite identificarea lesuturilor cu metabolism mai activ, deci localizarea
unor tumori in stadii evolutive incipiente.

AGROMEGALIA $I GIGANTISMUL
DEFINITIE
Boala datoratd hipersecreliei de GH(STH), ce duce la creqterea accentuatl a
scheletului qi viscerelor. La adult predomind creqterea extremitdlilor
(acros:extremitdli, megalos-mari).

3
Prepubertar (debut inaintea inchiderii cartilagiilor de creqtere) determindcreqterea
liniard a scheletului apdrAnd gigantismul , dar pot apare qi semne clinice de
acromegalie (gi gantoacromegalie).

PREVALENTA
in lara noastrd I cazll milion cu frecvenla maximdla adulfi 30-50 ani, din care
gigantismul gigantismul reptezinl| IYo.
Rar familial, put6nd face parte din sindromul MEN 1.
ETIOPATOGENIE

Este produsd de cele mai multe ori de o tumord hipofizardbenignd in 90% din
cazurisecretanla de GH (adenom eozinofil) iar de obicei in momentul dg. T5ohdin
caz:uri sunt macroadeno ame.
S-au descris qi adenoame mixte secretante de GH gi PRL (prolactina). Uneori apare
doar o hiperplazie a celulelor ec'zinofile datoritd unui dezechilibru hipotalamic intre
secrelia de somatoliberina qi somatostatina. Recent s-au descris adenoame hipofizare
ectopice, mai pulin de Io/, din cazuri sau tumori maligne locahzate in pancreas,

GH realizdnd acromegalia paraneoplazicditlo/o din cazuri.

iteptorul principal pentru STH fiind scheletul iar boala apdr6nd dupd inchiderea
cartilajelor de cregtere se va prc'duce o creqtere in grosime a oaselor mici qi late.
prin ingro q area pdrlilor moi.
Je sutul mezenchimal prolifere azd.

pldmini

etc, Qn secretd

PATOGENIA genele oncogene (gsp) ce produc inhibilia GTP azei

apar Ia 40o/o

din

acromegali.

CLINICA

- % dinpacienli se prezintd datoritd modificdrilor de fizionomie induse

de excesul de GH
- l13 din pacienli pentru simptomatologia asociatd:
modifi,cdri de cdmp vizual, cefalee, sindrom de tunel carpal, amenoree.
- restuf recunoscnli a avea trdsdturi caracteristice in cursul unui ex.
medical de rutind.
Semne determinate de excesul de GH:
1. mdrirea mdinilor gi picioarelor : late, interlinii palmare addncite, degetele par
scurte "in tambur de tobd"; modifrcdrile la nivelul extremiti{ilor duc la schimbarea
frecventd un .tupantof, mdnuqi, inele.
2. Frunte ingust6, arcade sprdncenoase proeminente, bose frontale accentuarea
apofizelor zigomatice, piramida nazaldmasivd etalatd labazdl' din punct de vedere
al aparatului dentar- ocluzie invers[, diasteme la nivelul din]ilor care capdtd o
mobilitate anormald; arcadele alveolare nu cresc in indllime.
Apare prognatismul prin creqterea in lungime a ramului ascendent al madibulei
(singurul os neosificat in intregime).
Spafiile interdentare se ldrgesc" apdrAnd d$t"rr.el". Dinfii nu se modificd, doar
alveolele dentare lflrgite afecteazd contenlia dinlilor ce se mbilizeazd' cu uqurinld
conducAnd la edentalie nedureroasd. Prin presiunea exercitatd de limba hipertrofiatd
asupra incisivilor, acegtia se olrlicizeazd. Apare malocluzia cu frecv. De 50% (dupa
Milcu) datoratdmacroglosiei. lixecutarea lucrdrilor protetice este impiedicap de
evolufia acrlmegaliei; cAnd esre stalionari se vor putea efectua lucraii prot$kll .
0 . .l , oO)
Mw D*
3. tegumente grour", mate unrede; miros particular, poate apare hipertflcoza.,infyYfu
I
4. visceromeg alia: rarin cazurile neglijate

5.

cbi respiratorii

modificarea vocii sau obstrucfia nazald, a tractului respirator

superior

6. cardiovasqular - HTA
7. .nurroflffiromie, dar cu libido

scdzut,frecvent impotenld la B sau oligomenoree

lllhc&o66rv\ s0,*
rriE

infertilitate la F.

HIPOFIZARE:

SEMNE COMUNE ALTOR TUMORI

- \4.
(prin efect de masd) - sindrom neuro oftalmic: hemianopsie bitemporald, qadrdfopsie,
scotoame

- cefalee nespecificd
- semne clinice de insuficienld tiroidiand sau insuficienld
suprarenali".,

DIAGNOSTIC

POZITIV

paraclinice:

sugerat de aspectul clinic qi confirmat de datele

i.

stabilirea hipersecreliei de GH(STH) prin RIA.

in acromegalia evolutivd nivelul bazal al GH este crescut iar
dup6 probele de stimulare (insulina, arginina sau glucagon) se oblin valori foarte mari;
la probele de inhibifie (ex. La OGTT nivelul plasmatic scade sub 1 nanogram/ml la
normali,iar in acromegalie GH se secretd autonom, nefiind inhibat de hiperglicemie qi
concentralia plasmaticd rdmAne nemodificatd sau chiar cregte paradoxal). Testul poate
obiectiva qi anomalii ale toleranlei la glucozalaZlp-+OYo dinpacienli sau chiar un
diabet zaharatclinic manifest la2}Yo din pacienfi"'
ATENTIE valoarea bazalda STH nu este diagnosticd - sub 1 nanogram/ml se
exclude diagnosticul de acromegalie
- la peste 40 nanog/ml diagnosticul este cert
- intre 1-40 nanog necesitd test de inhibilie
2. dozarcalcF 1 in centrele specializate se coreleazd cu nivelul
crescut de GH (GH induce sintezahepatic[ de somatomedina C-IGF 1- care
favorizeazdacliunea GH la nivelul periostului qi a cartilajelor de creqtere).
3. alte investigalii de laborator: fosforemia crescutd constant;
fosfqaza alcalind crescutd inliqnpul creqterii adolescentului qi in mod notmal, are
valoalre diagnosticd la adul$#qterea a fost incheiatd.
4. imagistica confirmd adenomul hipofizar (metode prezentate
la sindromul tumoral hipofizar: Rx de craniu dg. in 90oh din caztrft, TC, RMN).
5. ex. Oftalmologic - pentru evidenlierea sindromului optochiasmatic
6. teste de insuficienld hipofizard

Gou#noi{oPf
controlul funcfiei gonado&1ope
controlul funcliei tirpidiene (T S H,RIC ; dozdri de hormoni tiroidieni)
controlul funcliei CSR au in dozare de A@TH, cortizol plasmatic, 17 KS qi 17 DH
cs

urlnarl'

7. teste dinamice au valoare dg. la 1'el imunohistochimia tumorii

hipofizare sau extrahipofrzare evidenliazd tipul secretor celular cu anticorpi anti
hormonali specifici ca qi receptorii pentru somastostatiffi

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

a.

cre$terea fiziologicd aGHbazd, se int0lneqte la: persoane active, insuficienia

hepatorenald, malnutrifie, diabet zaharat dezechilibrat, in efort fizic.
stdri acromegaloide (diagnostic diferenlial cu boala Paget, artrita reumatoidd,
osteoartropatia pneumic[ Piene-Marie- sindrom paraneoplazicin cc pulmonar).

b.

datorit[ infiltrarii qi ingroqdrii tegumentelor.

acromegaloidra autozomal dominantd - trdsdturi caracteristice nu sunt

in mixedem

c.

determinate de secrelia de GH.

c. in timpul graviditdlii hormonul lactogen placentar (HPL) are qi efecte de tip GH
putAnd sd apard trdsdturi acromegaloide.

ANATOMIA PATOLOGICA
cele mai frecvente adenoame hipofizare cu celule somatotrope:
adeiioame mixte (7% din cazurt) - celule lactotrope qi somatotrope
carcinoame secretante de Gh sub 17o - rare
diagnosticate prin metastaze la distanld

EVOLUTIE lent[ cu remisiuni spontane qi recidive

COMPLICAJII datorate creqterii tumorii hipofizare pe prim plan sunt:
- sindromul tumoral hipofizar
- diabetul zaharct qi complicaliile sale
I
- complicalii neurologice (nevralgii prin str6mtorarea orif. CIe emergenld a nervilor
spinali, tulburdri senzoriale - de ex. Sindrom de tunel carpal mai mic!
- alte complicalii - cardiace (cardiomiopatii, hipertensiune arterial[) - endocrine insuficienld tiroidiand, gonadicd CSR'
TRATAMENT
Este cel discutat la sindromul tumoral hipofizar.
Obiective: reducerea GH la normal
stabilizarea sau reducerea dimensiunii tumorale
pdstrarea unei funcfii hipofizare normale
corectarea complicaliilor vizuale 9i neurologice
prevenirea recurentelor

CRITERII l)E EFICIENTA

Concentralia GH in limite nomrale supresibildla OGTT sub 1 nanog/ml; fbra rdspuns
paradoxal la testele dinamice.
MIJLOACE TERAPEUTICE
Radiografia a. convenfionald qi supervoltatd eficientd, dar efectul apare in i-3 ani
b. normovoltata 6000-120000 R la piele 200 R/qedinj[, ceea ce
rcahzeazd 4000- 5 000 R/hipofi za
c. radioterapia neconvenlionald * implant stereotactic de Au 198 sau
Itriu - metode radicale dar care expun la complicalii
d. chimioterapia
- somatostatin - din 14 aminoacizi - efecte scurte qi tranzitorii, apare rebound la
oprirea administrdrii (creqte mult secrelia de GH) qi metodae mai moderne, utilizate in
clinicd sunt:
analogi sintetici cu 8 aa (octreotid, minosomatostatin) sau octeotid de depozit
dar la acegtia s-a dovedit mai mult efectul antisecretor nu gi cel citonecrotic;

administrarea de brom ergocriptina 5-10 mg zi 2-3 luni pare a fi util6 la o parte

din acrome gali, scdzdnd secrefia de GH, iar la cei cu hiperprolactinemie asociat5,
aclioneazdpe componenta celulelor lactotrofe cu efect citonecrotic ;
terapia de substitufie corespunzdtoare pentru ceilalfi tropi hipofizart dacl e*e
cazul (tiroidieni, gonadici, cortico suprarenali) aecaeste.tla:ank
pROGNOSTIC durata viefii este scurtatd datoritd leziunilor cardiovasculare qi

cerebro vasculare.
Necesitd dispensarizare qi control periodic intre 3-12 luni'
Capacitateaie munc6 este parlial pdstratd in sectoare ce nu solicitd eforturi deosebite.