Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
URRELO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERA
Tema:
PAE-CASO CLNICO
Curso:
ENFERMERA PEDIATRICA.
Docente:
VII
Cajamarca, 2016
SITUACION PROBLEMTICA
B. RECOLECCION DE
DATO A
C.CONFRONTACION
D. DATO A
DATOS
DATO SUBJETIVOS:
Al interactuar madre refiere:
Mi
hijo
presento
tos
espordica,
congestin
nasal, hace dos das atrs,
pens que era la gripe ya
que todos en mi casa
estamos agripados, pero me
percate tambin que tena
dificultad
para
respirar
porque su carita se haca
moradito por la cual lo refer
de inmediato al hospital
regional de Cajamarca.
DATOS OBJETIVOS
EXAMEN
FISICO
GENERAL
Paciente nio peditrico de
sexo
masculino
de
aproximadamente
de
2
meses de edad, despierto,
lucido, en posicin semi
fowler,
lactando,
aparentemente tranquilo, en
buen estado de higiene,
buen estado nutricional,
ventilando
espontneamente, presenta
signos vitales :T: 36.5C, FR:
40x, FC: 130X, SAT O2: 85
%
Medidas
antropomtricas:
Peso: 6800 gr. Y Talla: 77
cm.
Presenta piel hidratada,
CONFRONTA
Tos
Dificultad
Respiratoria
FR: 40x
TEORICA
Se
produce
por
contraccin
espasmdica
repentina y a veces
repetitiva
de
la cavidad torcica lo
que resulta en una
liberacin violenta del
aire de los pulmones,
lo que produce un
sonido caracterstico.
CONFRONTAR
La
frecuencia
respiratoria en los
nios menores de 1
ao es de 30 a 60 x,
por
lo
que
se
considera dentro del
valor normal
La
frecuencia
respiratoria en
ese
momento
del
nio
se
encuentra dentro
del valor normal
por lo que indica
que esta bien.
La
frecuencia
cardiaca en nios
menores de 1 ao es
de 120 160 x, el
El nio presenta
dentro de los
signos vitales la
frecuencia
La tos en el nio
ha provocado la
dificultad
para
respirar ya que
el
presentaba
cianosis y todo
el tiempo era el
Es la incomodidad o llanto.
dificultad
para
respirar. Cuando se
vuelve
difcil
o
dolorosa, se habla de
falta de aire. Los
sntomas de falta de
aire pueden variar
dependiendo
de
la patologa.
FC:
movilizarse.
2. TRAX
Y
PULMONES
Tipo de respiracin:
respiracin abdominal
Expansibilidad
torcica: normal
Simetra:
trax
simtrico.
Movimientos
respiratorios:
normales.
Frecuencia: 40 x
Murmullo vesicular:
sibilantes y roncantes
3. SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Palpacin
de
pulsos:
carotideo,
apical, radial etc.,
presentes.
Ruidos carotideos:
fuertes
Caractersticas
de
pulso:
bien
golpeados profundos
4. ABDOMEN
Simetra: abdomen
simtrico
Tono
muscular:
conservado
Sonidos
intestinales: ruidos
peristlticos
presentes
Signo de pliegue:
negativo
Integridad de la piel:
libre de lesiones
5. SISTEMA
GENITOURINARIO
No evaluado
6. ANO Y RECTO
No evaluado
7. SISTEMA
NERVIOSO
Pares
craneales:
percibe olores.
Simetra
de
la
columna vertebral:
normal
DATOS DOCUMENTALES
DATOS
DE
AFILICION
Nombre y apellidos:
Juan
Pablo
Velsquez
Avellaneda.
Numero de SIS: 0702-60375124
Sexo: masculino
Edad: 2 meses
Lugar
de
procedencia:
Cajamarca
Fecha de ingreso:
14/05/16
Hora de ingreso:
5:40 Pm
Referido: no fue
referido de ningn
lugar
Estado civil: soltero
Religin: catlico
Domicilio: Jr. Las
Praderas bloque A
104
Forma de ingreso:
en brazos de la
madre
Persona
que
acompaa: madre
DATOS HISTORICOS
Antecedentes
personales:
Madre refiere que es
un nio sano y que
primera
vez
se
interna en el hospital.
Antecedentes
familiares
Niega
DATOS ACTUALES
DIAGNOSTICO
MEDICO
Dx
de
entrada:
sndrome
de
obstruccin bronquial
Dx
actual:
Bronquiolitis
TRATAMIENTO
MEDICO
- Lactancia Materna
vigilada
- control de funciones
vitales c/6 horas
- Nebulizacin con
fenoterol 3 gts ms 4
cc de ClNa 3% c/20
3 veces luego cada
30(4 veces)
Bromuro
de
Ipratropio 2 puff post
nebulizacin
- Dextrosa 5% 1000
cc
ClNa 20% 20 cc
Kcl 20% 10 cc todo
en 650 cc / 24 horas
- Azitromicina 200
mg/ml 1,7 m VO
c/24 horas
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Ansiedad (00146)
- Dominio9: afrontamiento /tolerancia al estrs
- Clase2: Respuestas de afrontamiento
- Diagnstico: Ansiedad en la familia y nio r/c el entorno hospitalario y
cambios en la salud.
PLAN DE CUIDADOS
Diagnstic
o de
enfermera
Anlisis
Deterioro El
intercambi
de
intercam o de gases
bio
de es el
dficit en
gases
la
R/C
oxigenaci
cambios
de
la n o la
membran eliminaci
n de
a
alveoloca carbono
pilar M/P en la
membrana
disnea
alveocapil
ar.
Objetivo
general
Paciente
disminuir
el
deterioro
del
intercambi
o gaseoso
durante el
turno.
Objetivo
Especifico
Acciones de
enfermera
Fundamento
de enfermera
- Establecer un
Paciente
dialogo
- Lograr
lograra
Enfermera
confianza
disminuir
paciente.
su
- Evitar
patologa - Aplicar la
infecciones
durante
medidas de
cruzadas
su
biosegurida
estancia
d
- Determina el
hospitalar
estado de
ia
- Valoracin de salud del
signos
nio y ver si
vitales.
los signos se
encuentran
en sus
valores
Evaluacin
Paciente
nio
queda
aparentem
ente
tranquilo y
dolor ha
disminuido
al trmino
del turno.
normales.
- Cambios de
posiciones - Colocar en
posicion
semi fowler
para evitar
disnea
- Administracio- Observar los
n de
efectos
medicamen
terapeuticos
tos
de la
medicacin
en el
paciente.
- Manejo de - Eliminar las
las vas
secreciones
areas
fomentadas
en la tos
Patrn
respirator
io
ineficaz
R/C
deformid
ad de la
pared
torcica
M/P
aleteo
nasal.
El patrn
respiratori
o ineficaz
se debe a
la misma
patologa
que
presenta el
paciente
dado por
la
deformida
d de la
pared
torcica.
Paciente
mejorar
la
respiracin
durante el
turno.
Paciente - Tomar
- Evitar
lograra
medidas de
infecciones
disminuir
biosegurida
cruzadas.
su
d
reparaci - Control de - Mantener
n ineficaz
funciones
estable al
durante
vitales.
paciente.
su
estancia - Valorar
- Identificando
hospitalar
signos de
estos signos
ia
infeccin.
nos permite
estar alerta
a cualquier
complicacin
- Aspiracin de
- Anotar el tipo
las vas
y la cantidad
areas
de
(3160)
secreciones
obtenidas
- Fisioterapia
-administrar
respiratoria
broncodilatad
(3230)
ores si est
indicado.
Riesgo
de
infeccin
r/c
presencia
de va
perifrica
Ansiedad
en
la
familia y
nio r/c el
entorno
hospitalar
io
y
cambios
en
la
salud.
Las
infecciones
estn
producida
por
grmenes
patolgicos,
ya
sean bacteri
as, virus u
hongos
microscpico
s, que
invaden el
organismo y
se
multiplican
en l.
Evitar el
riesgo de
infeccin
en el nio
durante su
estancia
hospitalari
a
La
ansiedad
es
una
reaccin
humana
natural
que afecta
a la mente
y al cuerpo
siendo
como un
sistema de
alarma
Disminuir
la
ansiedad
tanto de la
familia
como del
nio
durante su
estancia
hospitalari
a
No se
mostrara
signos y
sntomas
de
infeccin
en el nio
durante
el turno.
Se
disminuir
la
ansiedad
de
la
familia y
nio
durante
el turno.
-Tomar
medidas de
bioseguridad
-Evitar
infecciones
cruzadas.
-Control de
funciones
vitales.
-Mantener
estable al
paciente.
-Valorar
signos de
infeccin.
-Cambiar va
perifrica
cada 2 das
-Identifican
do estos
signos nos
permite estar
alerta a
cualquier
complicacin
-Para evitar
la formacin
de flebitis
Explicar
todos
los
procedimient
os
a
la
familia,
incluyendo
las posibles
sensaciones
que se han
de
experimentar
durante
el
procedimient
Para
La familia
tranquilizar a manifiesta
la familia
conocer el
efecto de
su
ansiedad
sobre
el
nio, y el
nio
se
-El nio se muestra
sentir
tranquilo y
protegido
relajado al
termino del
Paciente
nio
peditrico
no
presenta
signos y
sntomas
de
infeccin
al trmino
del turno.
que
se
activa
cuando
una
persona o
nio
percibe un
peligro o
una
amenaza
para
su
vida.
o.
-Permanecer
con el nio
para
promover la
seguridad y
reducir
el
miedo.
-Facilitar
la
permanencia
de los padres
con el nio
hospitalizado
durante
la
noche.
turno.
- Para evitar
que
los
padres
se
preocupen y
reducir
el
trabajo
al
auxiliar
de
enfermera.
-Esto
les
ayudara
a
expresar lo
que sienten y
disminuirn
sus temores.
-Para
-Escuchar
absolver
los
miedos todas
las
de la familia. dudas de la
familia
-Responder a
las preguntas
sobre
la
salud
del
nio de una
manera
sincera.
NOTAS DE ENFERMERIA
FECH
A
S
ANOTACIONES
08/05/15 TURNO MANAA
Madre refiere: Mi hijo presento tos espordica, congestin nasal, hace dos
das atrs, pens que era la gripe ya que todos en mi casa estamos
agripados, pero me percate tambin que tena dificultad para respirar porque
su carita se haca moradito por la cual lo refer de inmediato al hospital
regional de Cajamarca.
paciente nio peditrico de aproximadamente 2 meses de edad, despierto,
lucido, en posicin semi fowler, lactando, aparentemente tranquilo, en buen
estado de higiene, buen estado nutricional, ventilando espontneamente,
presenta signos vitales :T: 36.5C, FR: 40x, FC: 130X, SAT O2: 85 %
Medidas antropomtricas: Peso: 6800 gr. Y Talla: 77 cm.
BRONQUIOLITIS
1. INTRODUCCIN
La bronquiolitis se define como el primer episodio agudo de sibilancias, en el
contexto de una enfermedad respiratoria viral que afecta a lactantes <24 meses.
La bronquiolitis es una infeccin respiratoria que afecta a la va area pequea y,
principalmente, a los bronquiolos, originando edema, aumento en la produccin de
moco y, por lo tanto, obstruccin. Es la infeccin del tracto respiratorio inferior ms
frecuente en el lactante y constituye la primera causa de hospitalizacin en los
menores de dos aos, especialmente en menores de doce meses. Se calcula que,
durante una epidemia, el 10% de los lactantes contraern la enfermedad y las tasas
de ingreso hospitalario alcanzan entre el 2-5%, con un incremento importante en los
ltimos 10 aos. Las razones de este incremento de las hospitalizaciones por
bronquiolitis no son del todo conocidas, pero parecen tener un origen multifactorial,
incluida la mayor supervivencia de los lactantes prematuros.
En general, se acepta la definicin que McConnochie hizo en 1983 de la bronquiolitis
como: primer episodio agudo de sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio
de origen viral, que afecta a lactantes menores de 24 meses. Las diferentes guas
consultadas coinciden en sealar que la bronquiolitis afecta a lactantes menores de
24 meses; sin embargo, no existen evidencias para considerar la edad como un
requisito que excluya el diagnstico de bronquiolitis.
2. DEFINICION
La bronquiolitis es la inflamacin de las vas areas pequeas, fundamentalmente
en nios menores de 2 aos. La bronquiolitis se caracteriza por secrecin
nasal, tos y dificultad para respirar en lactantes con o sin fiebre, precedido por una
infeccin respiratoria alta, tal como una coriza o una otitis media.
3. ETIOLOGA
La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sincitial respiratorio (VSR) en
el 60 - 80% de los casos. Otros microorganismos que pueden causar esta
enfermedad
incluyen influenza, parainfluenza, coronavirus, virus
de
la
parotiditis, rinovirus. La bacteria Mycoplasma pneumoniae puede ser causante del
5% de los casos de bronquiolitis. Los adenovirus suelen ser los causantes de los
cuadros ms graves y floridos de bronquiolitis. Ocasionalmente se ven casos de
bronquiolitis causados por enterovirus o el virus del sarampin. ltimamente se han
encontrado nuevos agentes virales causales de la bronquiolitis como son bocavirus
en el 15% y metaneumovirus en el 5%.
La fuente de infeccin suele ser un nio mayor con una infeccin respiratoria
superior y que una semana antes le transmite la infeccin al entrar en contacto con
el lactante. Se ha demostrado que la contaminacin ambiental es capaz de
desencadenar crisis bronquiales obstructivas en nios con sntomas respiratorios.
4. EPIDEMIOLOGA
La bronquiolitis se presenta en epidemias durante el invierno y principios de la
primavera. Existen algunos factores de riesgo para el desarrollo de la infeccin. La
mortalidad, en general, es baja.
Afecta, sobre todo, a lactantes menores de 12 meses, con una incidencia mxima
entre 3 y 6 meses. El contagio del VRS se produce por el contacto con partculas
areas, secreciones y superficies contaminadas. El virus penetra en el cuerpo a
travs de las mucosas de los ojos, la nariz o la boca.
5. CUADRO CLNICO
En un caso tpico, la bronquiolitis se presenta en un nio menor de dos aos quien
presenta un cuadro agudo de obstruccin de las vas respiratorias inferiores,
caracterizado por tos, silbidos en el pecho, crepitantes, subcrepitantes y respiracin
entrecortada y rpida de varios das de evolucin, habitualmente precedido de
sintomatologa respiratoria de las vas altas (como un resfriado comn).1 Otros
sntomas incluyen piel azulada por falta de oxgeno, falta de respiracin o dificultad
respiratoria, fiebre, tiraje intercostal y aleteo nasal en bebs. Los datos radiolgicos
pueden mostrar atrapamiento areo y aplanamiento de los arcos costales.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son: edad menor de 6
meses, falta de lactancia materna, hacinamiento, asistencia a guarderas y
convivientes fumadores. Los factores de riesgo para enfermedad severa son: edad
menor de 3 meses, antecedente de nacimiento prematuro, y presencia de
enfermedades asociadas (cardiopatas congnitas, enfermedad pulmonar o
neuromuscular crnica, o inmunodeficiencias).
6. DIAGNSTICO
El diagnstico es eminentemente clnico, basado en una anamnesis y exploracin
fsica, apoyado en un ambiente epidemiolgico. Comienza como un catarro de vas
altas y puede empeorar en el curso de 2 3 das.
El diagnstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los sntomas, que se
presentan en un lactante menor de 2 aos, y que coinciden con una epidemia de
VRS en la comunidad. El cuadro clnico comienza como un catarro de vas altas,
con: estornudo, tos, rinorrea y, en ocasiones, febrcula o fiebre; y en el transcurso de
2 3 das, se intensifica la tos, aparecen los sntomas de obstruccin de la va
respiratoria inferior con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e irritabilidad. En
los casos ms graves, la dificultad respiratoria es marcada, y presenta rechazo de
las tomas de alimento y postracin.
Las pausas de apnea pueden ser un sntoma de bronquiolitis, sobre todo en
lactantes pequeos y prematuros, y constituyen un factor de riesgo importante para
desarrollar un cuadro grave. Las pausas de apnea pueden constituir el primer
sntoma de bronquiolitis en estos pacientes. El VRS puede producir pausas de
apnea en lactantes, incluso sin signos de bronquiolitis.
A la exploracin fsica, podemos encontrar: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal,
supraesternal y aleteo nasal. A la auscultacin pulmonar, el hallazgo ms comn son
los sibilantes espiratorios, aunque los crepitantes finos inspiratorios y los
subcrepitantes no son infrecuentes. Dado el curso clnico de la bronquiolitis, se
recomienda reevaluar, dentro de las primeras 72 horas del inicio de los sntomas, a
todos los lactantes menores de 12 meses que, en poca epidmica, consulten por
un catarro de vas altas. La duracin media de la bronquiolitis tpica es de 12 das,
aunque hasta el 18% de los afectados continan con sntomas a los 21 das y hasta
el 9% despus de 28 das.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No se recomienda realizar ningn tipo de prueba para el diagnstico de la
bronquiolitis en el medio extra hospitalario, salvo la saturacin de oxgeno por
pulsioximetra transcutnea.
Radiografa de trax: En la actualidad, no hay evidencia que apoye
realizarla de manera rutinaria). Puede ser til en pacientes
hospitalizados que no evolucionan segn lo esperado o en aquellos en
los que se sospeche otra patologa. No existe un patrn radiolgico
tpico en la bronquiolitis. Los hallazgos radiolgicos ms comunes son:
el atrapamiento areo, engrosamientos peribronquiales, infiltrados
intersticiales y atelectasias laminares o segmentarias.
8. PREVENCIN
-
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000975.htm
https://es.wikipedia.org/wiki/Bronquiolitis#Etiolog.C3.ADa
http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/
docs/BoletinVol34n1_3a11.pdf
http://www.docsalud.com/articulo/464/bronquiolitis-una-infecci%C3%B3nrespiratoria-que-afecta-a-beb%C3%A9s
http://www.enfermeriadeciudadreal.com/atencion-del-nino-con-bronquiolitisen-un-servicio-de-urgencias-pediatricas-150.htm
http://anecipn.org/ficheros/archivo/XXIII/dia16/com10_16.htm
http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18121/Plan+de+cuidados+al+l
actante+bronquiolitis_2010.pdf
http://www.hgucr.es/wp-content/uploads/2011/05/plan-de-cuidados-pacientebronquiolitis-en-pediatria.pdf