Sunteți pe pagina 1din 5

BIOMECANICA GLEZNEI

Articulaia gleznei are o dubl funcie (Gay Evrard): static (de sprijin) i
dinamic (de mobilitate).
I. Funcia de sprijin este asigurat prin plafonul tibio-peronier, care
repartizeaz forele de presiune la nivel astragalian. Transmiterea forei de presiune
este posibil graie unui sistem dublu de stabilizare. Un sistem pasiv reprezentat
prin sistemul osteo-liamentar i un sistem active reprezentat prin muchii flexori
dorsali i plantari pe de o parte i muchii pronatori i supinatori pe de alt parte.
Rezistena sistemului maleolar evaluate la aproximativ 250 kg de ctre Fessler este
suportat n mare parte de catre maleola extern (Weber). n articulaia tibioperonier au loc micri de flexie dorsal i plantar. Arcul pilonului tibial fiind de
70 i arcul scripetului astragalian de 120, amplitudinea mobilitii nu poate depsi
diferena lor 50: flexia dorsal 20, flexia plantar 30. Micrile n articulaia
tibio-tarsian nu se fac ntr-un plan sagittal ci uor oblic nainte i n afar de 1520, egal cu unghiul de declinaie al colului femoral (Steindler), datorit rotaiei
externe normale a tibiei. La noii nscui tibia nu este rotate extern dect cu 2, dar
rotaia se accentueaz progresiv pentru a ajunge la 15-30 n jurul vrstei de 7 ani
(15 Steindler; 30 Poirier). Fiind o tohlean pur articulaia tibio-tarsian nu
permite alte micri in afar de flexie-extensie. Totui, Close (24) a demonstrate
experimental c exist mici micri de rotaie n jurul unui ax transversal. Flexia
dorsal este nsoit de o rotaie de 5-6 a piciorului pe gamb (cursa maleolei
externe pe astragal fiind mai lung dect a maleolei interne). Acest lucru ar sta la
originea unor micri anormale responsabile de unele fracture bimaleolare.
Mobilitatea articulaiei este strict legat de mobilitatea articulaiei tibio-peroniere
inferioare. Scripetele astragalian este mai larg anterior cu 5 mm. Pentru stabilizarea
astragalului n morteza tibio-peronier, lrgimea pensei maleolare devine maxima
n flexie dorsal i minima n flexie plantar. Acest lucru este posibil datorit
sindesmozei tibio-peroniere, care permite o adaptare a mortezei la volumul
astragalului.
n anul 1938 Lecoeur (71) d o explicaie a rolului maleolei peroniere n
cursul micrilor articulaiei gleznei. n flexie dorsal peroneul se deplaseaz de

tibie 1,5 2 mm, ascensioneaz i rotete extern 2,5 . Acest lucru se realizeaz
printr-un mecanism pasiv, prin orizontalizarea ligamentelor tibio-peroniere
inferioare. n realizarea flexiei plantare mecanismul este activ prin contracia
muchilor flexori i peronieri. Teoria clasic reluat de Lelievre (73) susine c
presiunea transmis astragalului se face numai prin tibie. n acest caz se pune
ntrebarea cum o suprafa de contact redus la 4 mm, dup Ramsey, este capabil
s tolereze solicitri ce pot depi 200 kg n cursul unui mers normal.
n anul 1982 Libotte (74) analizeaz pe gambe de cadavru deformrile
cadrului tibio-peronier n sarcin i mrirea suprafeei protante la nivelul
articulaiei gleznei n cele trei poziii: anatomic, flexie plantar, flexie dorsal. El
demonstreaz rolul efectiv al peroneului n transmiterea ncrcturii corporale.
Adugnd la suprafaa de contact a plafonului tibial cele dou suprafee de contact
maleolare, zona portant crete cu 42 % (9,49 cm ptrai), n poziie anatomic. Ea
reprezint dublul suprafeei msurat de Ramsey (4 cm ptrai ) (95).
n flexie dorsal, deplasarea axei de presiune anterior este demonstrat prin
extensiometrie, ct i prin analiza suprafeelor de contact. Apare o diminuare a
suprafeei portante de la 55% la 44 %. Aceast ngustare a suprafeei portante
apare pe radiografia de profil, care arat i astragalian. n flexie dorsal maxima
apare o cscare posterioar a articulaiei.
n flexie plantar suprafaa portant i congruena articular mai mare, fac ca
aceasta s fie cea mai bine adaptat la presiune. n jurul acestei poziii se
efectueaz oscilaia gleznei n faza de sprijin unipodal a mersului.
n flexie dorsal punerea n tensiune a ligamentelor tibio-peroniere interioare
asigur strngerea mai eficient a cletelui maleolar. Stabilitatea pasiv este mai
bun n acest poziie, adaptat spontan n cutarea echilibrului.
Contrar teoriei lui Lecoeur (71) contactul permanent care exist ntre
maleola peronier i astragal este datorat configuraiei geometrice a componentelor
osoase i nu rezultatul activitii musculare. Compararea suprafeelor de contact
maleolare, tibiale i peroniere cu astragalul, n flexie plantar i flexie dorsal nu
arat o diferen seminficativ. n momentul trecerii de la poziia anatomic la
flexia dorsal apare o cretere a contactului maleolar intern i o ngustare a
amprentei peroniere. Teoria clasic admite c micarea de flexie plantar flexie

dorsal din articulaia tibio-astragalian se face dup un plan orizontal


perpendicular marele ax al tibiei.
Close (24) a observant c un punct situate pe marginea extern a suprafeei
articulare inferioar a tibiei se dplaseaz mai mult dect un punct situate pe
marginea intern a suprafeei tibiale n momentul trecerii de la flexia plantar la
felxia dorsal. Acest lucru arat c exist o rotaie intern a tibiei n raport cu
astragalul. Acest lucru este demonstrate foarte bine dac se introduce o bro
Kirschner n tibie i o a doua n astragal, perpendicular pe axa de presiune.
Mobilizarea gambei pe piciorul fixat nseamn o rotaie intern a tibiei n raport cu
astragalul n momentul trecerii de la flexia plantar la flexia drosal i invers.
Exist deci o rotaie automata a tibiei n raport cu astragalul. n cursul acestei
micri particulare gamba nu realizeaz o deplasare strict antero-posterioar n
plan sagittal, ci descrie o traiectorie uor curb, centru de greutate fiind undeva
nuntru gleznei. Dac acest micare este complet, traiectoria descrie o suprafa
conic. Este vorba deci, de o rotaie conic a tibiei n raport cu piciorul. Aceast
rotaie permite permanena contactului maleolar extern cu astragalul.
Inman (59) a demonstrate c aceast micare particular se efectueaz dup
un ax oblic dinuntru n afar, din fa n spate i de sus n jos. Acest ax realizeaz
cu axul tibiei un unghi de aproximativ 82. Clinic axul oblic se deseneaz prin
vrful celor doua maleole. El demonstreaz c trohleea astragalian nu se
aseamn cu un segment de cilindru, ci mai degrab cu un segment de con, un con
nclinat cu vrful intern, n raport cu astragalul, a crui unghi la vrf este n jur de
24. Aceste concepii modern permit s se explice observaiile precedente.
Existena unui ax oblic la nivelul gleznei i a unui alt ax oblic acela a lui
Henkel la nivelul articulaiei subastragaliene i probabil articulaiei Chopart,
permit transmiterea micrilor tibiei mprejurul unui ax orizontal i invers.
Seciunea ligamentelor tibio-peroniere inferioare provoac o suprancrcare
tibial important, asociat cu o scdere considerabil a solicitrilor pe versantul
extern. Aceast seciune realizeaz de fapt o veritabil peronectomie funcional.
Dup cele descrise mai sus, far a exclude un mecanism activ, aa cum l
descrie Lecoeur (71) apare evident c n cadrul micrii de flexie extensie
peroneul pstreaz n permanen contactul cu suprafaa articular a astragalului.

Maleolele nu trebuie s fie considerate simple prelungiri, ci ca elemente de


transmitere a presiunii. Prin schimbarea direciei sale, suprafaa articular a
peroneului joac un rol preponderent. Integritatea att a maleolelor ct i a
ligamentelor tibio-peroniere inferioare este indispensabil bunei funcionri
gleznei. Glezna considerat ca o articulaie simpl prezint de fapt un mecanism
complex, descris de studii recente.
II. Funcia de mobilitate
Micrile de prosupinaie au loc n articulaia subastragalian cu o
amplitudine de 25-30 pentru pronaie i 50 pentru supinaie. Micrile de rotaie
intern i extern se desfoar n articulaia subastragalian i medio-tarsian cu o
amplitudine de circa 90. Micrile de adducie 20 i abducie 20 se realizeaz n
plan frontal n articulaia subastragalian.
Aceste tipuri de micare se realizeaz rareori izolat. Cu excepia micrilor
de flexie extensie a gleznei care poate fi efectuat independent, celelalte micri
sunt combinate i se realizeaz simultan n subastragalian i medio-tarsian. Acest
lucru se explic prin faptul c fascicolele medii ale ligamentelor laterale a pensei
meleolare se inser pe calcaneu i muchii gambei ajungnd direct pe scheletul
subastragalian. Deci cele trei articulaii sunt solidarizate anatomic; i fiind
solicitate simultan, realizeaz un adevrat complex articular, echivalent al unei
articulaii unice, cu un grad de libertate i a crei mobilitate se realizeaz n jurul
unui ax oblic n jos, n afar i napoi, traversnd sinustarse la partea sa intern
fiind axul lui Henke care definete micarea de inversiune i eversiune a autorilor
anglo-saxoni.
Eversiunea combin rotaia extern cu pronaia i flexia dorsal a piciorului
i are o mic amplitudine n raport cu poziia normal a piciorului. Ea atinge rapid
limitele sale fiziologice.
Inversiunea combin rotaia intern cu supinaia i flexia plantar a
piciorului. Aceast micare are o mare amplitudine, existnd o limit mare de
securitate ntre ea i poziia normal a piciorului. Aceste micri sunt executate n
cursul mersului normal cnd, cei trei timpi de frenaj, propulsia i balansarea
necesit o flexie dorsal de 15 i o flexie plantar de 30. Pe teren neregulat
piciorul este orientat i adaptat la sol graie articulaiilor subastragalin i medio-

tarsian. Urcatul i cobortul scrilor necesit o flexie dorsal de 20 i flexie


plantar de 30. Ct timp aceste repere sunt respectate funcia gleznei poate fi
considerat normal. Depirea acestor valori poate duce la producerea fracturilor
bimaleolare.
n cursul micrii, axul craneo caudal se deplaseaz mai ales lateral i dorsal
spre peroneu i ligamentul tibio peronier posterior, producnd leziuni caracteristice
oricrui mecanism de producere: fractur maleolar intern, ruptura ligamentului
tibio peronier anterior. Axul longitudinal n jurul cruia se produc cele mai
importante micri, ce produc fracturi bimaleolare, se gsete in dreptul
ligamentului tibio peronier posterior. Rotaia extern a astragalului duce la
dispariia unghiului de circa 10 dintre axul bimaleolar i axul transveral de flexieextensie a gleznei, producnd forarea ligamentului tibio-peronier anterior i
ruperea lui, apoi fractura maleolei peroniere, balamaua rotaiei fiind ligamentul
tibio-peronier posterior. innd cont de mecanismul de producere a fracturilor
bimaleolare, principiile de biomecanic, n tratamentul ortopedic sau chirurgical
trebuie s tin seam de:
1. Reconstituirea axelor n jurul crora se produc micri anormale, sau
exagerarea micrilor fiziologice.
2. Stabilizarea axelor principale, n jurul crora acioneaz forele de rotaie,
alunecare i torsiune.
2.1. Stabilizarea axului peronier este primordial. Cnd acest lucru nu este
posibil ortopedic se recomand refacerea chirurgical. Reducerea
fracturii peroniere permite o reducere corespunztoare a fracturii
maleolei tibiale i a diastazisului tibio-peronier anterior.
2.2. Sutura ligamentului tibio-peronier anterior, sau cnd diastazisul persist,
urub de diastazis.
2.3. Osteosinteza maleolei interne
2.4. Osteosinteza fracturii marginale posterioare a tibiei.