REMISIUNE COMPLET PERIANAL CU

TERAPIE COMBINAT(FIRE DE
SETOLIN I AGENI ANTI-TNF) N
BOALA CROHN: un studiu
observaional multicentric
Paulo Gustavo KOTZE1, Idblan Carvalho de ALBUQUERQUE2,
Andr da Luz MOREIRA3, Wanessa Bertrami TONINI1, Marcia
OLANDOSKI1 and Claudio Saddy Rodrigues COY4, Andrei NSTAS
Prelucrat de Andrei Nstas, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol
Davila, Facultatea de Medicin General, Anul IV, Seria 2, Grupa 12
ABSTRACT Ipotez Boala Crohn cu fistulizare perianal este una dintre cele mai severe fenotipuri ale
patologiei inflamatorii intestinale. Terapia combinat cu fire de setolin i ageni anti-TNF este cea mai
comun strategie pentru aceast afeciune. Obiective - intele acestui studiu a fost analiza ratei de
remisiune complet dup terapie combinat pentru boala Crohn cu fistulizare perianal. Metode Acesta a
fost un studiu observaional retrospectiv cu pacieni cu boala Crohn cu fistulizare perianal supui unei
terapii combinate din patru centre de referin pentru boal inflamatorie intestinal. Am analizat
caracteristicile demografice ale pacienilor, clasificarea Montreal, medicaie concomitent, clasificarea
fistulelor, apariia remisiunii perianale complete i recurena dup remisiune. Remisiunea perianal complet
a fost definit ca fiind absena drenajului la nivelul fistulei asociat cu indeprtarea firelor de setolin.
Discuii Un total de 78 de pacieni au fost inclui, 44 (55.8%) femei cu vrsta medie de 33.8% (15) ani.
Majoritatea pacieilor au fost tratai cu Infliximab, 66.2%, iar cu Adalimumab, 33.8%. Fistule complexe au
fost identificate la 52/78 pacieni (66.7%). Dup o perioada medie de supraveghere de 48.2 luni, 41/78
pacieni (52.6%) au avut remisiune perianal complet (95% CI: 43.5%-63.6%). Recurena a aprut la 4
(9.8%) pacieni (95% CI: 0.7%-18.8%) intr-o perioad medie de 74.8 luni. Conluzii Terapia combinat duce
la rezultate favorabile i durabile n boala Crohn cu fistulizare perianal.
CUVINTE-CHEIE Boala Crohn. Tumor necrosis factor-alpha. Fistul rectal.

INTRODUCERE

Boala Crohn cu fistulizare perianal

(BCFP) este unul dintre cele mai agresive
fenotipuri ale acestui subtip important al
bolii inflamatorii intestinale (BII). Fistule
complexe i simple pot afecta zona
perianal la 25% pan la 80% din
pacienii cu boala Crohn i sunt asociate
unor
simptome
importante
precum
supuraii
purulente,
edem
local,
incontinen i disconfort anal. BCFP
poate
afecta
pacieni
tineri
cu
influenarea calitii vieii, n principal
asociat unor limitri ale activitilor
zilnice sau sexuale.
Teste complemetare precum ecografie
intrarectal,
rezonan
magnetic
nulcear pelvin (RMN) i examinare sub
anestezie (ESA) ajut la stabilirea cu
certitudine de 100% a diagnosticului de

trasee fistuloase, mai ales cnd sunt

folosite sinergic.
Terapia medicamentoas izolat pentru
BCFP este semnificativ limitat, n
principal n tratamentele convenionale.
Antibiotice
precum
metronidazol
i
ciprofloxacin pot fi folosite, avnd rate de
succes variabile, dar recurena este
destul de frecvent dup intreruperea
tratamentului.
Imunomodulatori
(azathioprin sau 6-mercaptopurin) pot,
de asemena s duc la reducerea
descrcrilor purulente i sunt deseori
folosite n practica medical clinic. Cu
toate acestea, datele clinice din studii
prospective sunt rare i limitate in ceea
ce privete eficacitatea acestor ageni.
Folosirea unui antagonist de tumornecrosis-factor (ageni anti-TNF), precum
Infliximab (IFX) i Adalimumab (ADA), pot
s duc la ameliorarea inflamaiei

Andrei Nstas
REMISIUNE COMPLET PERIANAL CU TERAPIE COMBINAT(FIRE DE SETOLIN I AGENI ANTI-TNF) N BOALA CROHN: un studiu
observaional multicentric

[Type text]

fistulelor perianale asociate BC. Un studiu

demonstreaz chiar faptul c asocierea
de ADA cu ciprofloxacin duce la rezultate
superioare n comparaie cu monoterapia
ADA. Aceste medicamente au fost
studiate n cteva analize prospective i,
pn astzi, agenii anti-TNF par s aib
cele mai bune rezultate n managerierea
acestui fenotip de BC, n indicaiile
potrivite. Pe de alt parte, cteva studii
populaionale
retrospective
au
demonstrat faptul c, n era biologic, a
fost o cretere a apariiei abceselor
perianale sub monotratament cu ageni
biologici, posibil din cauza nchiderii
fistulei
la
nivelul
tegumentului
i
persistenei unui proces inflamator la
nivelul traseului fistulos.
Procedurile chirurgicale, izolate sau
asociate
cu
terapie
convenional
(imunomodulatori sau antibiotice) pot, de
asemenea, s reduc inflamaia perineal
la aceti pacieni, dei s-au dovedit a fi
limitate n studii publicate anterior.
Fistulotomiile sunt deseori o terapie
adecvat pentru tratamentul fistulelor
superficiale intersfincteriene.
Terapia combinat cu ageni anti-TNF i
fire de setolin n timpul ESA pare a fi cel
mai eficient tratament al BCFP. Chiuretajul
traiectului fistulos asociat cu debridarea
excizional economicoas a esutului
inflamat de la nivelul orificiului superficial
pregtesc regiunea perianal pentru
aciunea agenilor biologici. Regueiro et
al. au studiat eficacitatea IFX n BCFP i
au demostrat o rat de remisiune
complet mai mare i o recuren mai
mic pentru asocierea agenilor biologici
cu plasarea de fire de setolin, dect
pentru administrarea lor izolat. Gaertner
et al. de asemenea a demonstrat
rezultate similare, artnd o rat de 42%
remisiune complet la pacienii tratai cu
fire de setolin asociate cu IFX, un index
mai mare dect pentru tratamentul
chirurgical izolat (18%). Exist descrise n
literatur cteva obiective care trebuie s
rezulte din atitudinea terapeutic pentru
BCFP cum ar fi reducerea cu 50% a
drenajului la nivelul fistulei, nchiderea
fistulelor externe i remisiune complet.

[Type text]

Unii pacieni au o evoluie favorabil sub

tratamentul cu ageni biologici chiar i
fr nlturarea firelor de setolin. Sunt
puine studii care au urmrit remisiunea
perianal complet cu absena drenajului,
nlturarea
firelor
de
setolin
i
vindecarea complet a perineului.
Acest studiu are n vedere analizarea
ratei de remisiune perianal complet la o
serie de pacieni de origine romn cu
BCFP, anterior sub tratament cu terapie
combinat (fire de setolin plasate n
timpul ESA urmate de terapie anti-TNF de
iniiere i apoi de ntreinere). Obiectivele
secundare au fost urmrirea recurenelor
bolii dup remisiune complet i distana
n timp de apariie a acestora.
METODE
Structura studiului
Acesta a fost un studiu retrospectiv
observaional, cu pacieni provenind din
patru centre BII de referin din Romnia,
supui terapiei combinate pentru BCFP,
tratai din Ianuarie 2005 pn n
Noiembrie 2011, urmrii pn n Iuie
2012.
Analiza a fost fcut prin tablou
electronic complet dup identificarea
pacienilor din bazele de date ale
centrelor de referin. Datele au fost
completate de patru doctori diferii,
respectnd un protocol prestabilit. Analiza
nu a folosit un grup de control pentru
compararea variabilelor.
Criterii de includere i de excludere
n acest studiu am inclus pacieni cu
BC de orice vrst, diagnosticai pe baza
simptomelor
clinice
i
metodelor
imagistice,
asociate
examinrilor
endoscopice i biopsiilor. Pacienii cu
BCFP (cu fistule simple sau complexe),
care au fost tratai cu ESA, plasament de
fire de setolin urmat de terapie antiTNF (IFX sau ADA), cu doze de iniiere
urmate de doze de ntreinere, au fost
inclui n acest studiu.
Pacieni cu date lips in tabel, cu BC
non-fistulizant
perianal
(semne
cutanate, fisuri sau hemoroizi, de

Andrei Nstas
REMISIUNE COMPLET PERIANAL CU TERAPIE COMBINAT(FIRE DE SETOLIN I AGENI ANTI-TNF) N BOALA CROHN: un studiu
observaional multicentric

[Type text]

[Type text]

exemplu), supui altor proceduri perianale

(fistulotomii pentru fistule superficiale)
sau pacieni care au fost tratai cu terapie
medicamentoas izolat (antibiotice sau
imunomodulatoare) au fost exclui din
acest studiu. Pacienii cu fistule rectovaginale i cei cu terapie anti-TNF
administrat
nainte
de
procedura
chirurgical au fost, de asemenea,
exclui.

Figur 1. Plasarea de fire de setolin

Variabile demografice i clinice

(rou), fixate cu noduri simple (negru)

prin tehnica over-lapping

Variabilele clinice analizate au fost:

date demografice (vrsta la nceputul
tratamentului,
sexul),
clasificarea
Montreal, medicaie concomitent la
iniierea terapiei combinate (steroizi sau
imunomodulatori), tipul fistulei perianale
(simpl sau complex), timpul de
supraveghere terapeutic, numrul ESA
efectuate n timpul terapiei combinate,
ndeprtarea firelor de setolin (dac s-a
efectuat, momentul efectuarii), prezena
remisiunii anale complete, prezena i
momentul apariiei recurenei. Fistulele
au fost considerate simple cnd s-a
identificat
un
traiect
inferior
(intersfincterian, de exemplu), cu un
singur orificiu extern, fr complicaii
precum abcese sau stricturi, fr rectit
activ. Pe de alt parte, au fost
considerate complexe cnd s-a identificat
un traiect superior (supraasfincterian, de
exemplu), cu multiple orificii externe,
posibil asociate cu stenoz, abcese sau
rectit activ.
Protocolul pacienilor
Toi pacienii din cele patru uniti BII
au fost tratai cu terapie combinat. Au
fost supui unei ESA (cu anestezie
general sau spinal), traiectele fistulelor
au fost explorate i s-a practicat chiuretaj
simplu al zonei, asociat, la nevoie, cu
exciziile orificiilor externe. Fire din cauciuc
au fost plasate prin traiectele fistulelor i
fixate prin overlapping technique cu
suturi simple, fire de bumbac 2-0 (Figura
1).

Dup ESA i plasarea firelor de

setolin, tipul agentului (IFX sau ADA) a
fost decis n consens de ctre medic i
pacient i s-a nceput terapia anti TNF. IFX
a fost iniiat
cu doza de inducie de 5mg/kg corp
intravenos n sptmnile 0, 2 i 6,
urmat de administrri de ntreinere cu
aceeai doz la fiecare 8 sptmni. Doza
de iniiere pentru ADA a fost de 160mg/kg
corp subcutanat n sptmna 0, 80 mg
n sptmna 2 i 40 mg dup sptmna
4 inclusiv, la fiecare dou sptmni.
Iniierea terapiei biologice poate s
urmeze imediat ESA ( la aceeai
internare) sau pn la 14 sptmni dup
plasarea firelor de setolin. Toi pacienii
inclui nu au folosit niciun agent anti-TNF
(erau pacieni naivi la terapia biologic).
n timpul terapiei cu anti-TNF, pacienii au
putut
fi
tratai
concomitent
cu
imunomodulatori de tipul azathioprin
sau 6-mercaptopurin. Tuturor pacienilor
le-au fost administrate antibiotice pentru
cel puin 2 sptmni dup ESA i
iniierea anti-TNF.
Pacienii au fost urmrii ca pacieni de
zi, iar decizia de ndeprtare a firelor de
setolin a fost efectuat corespunztor
cazurilor individuale, n principal dup
rectoscopii care au demonstrat absena
inflamaiei rectale. ndeprtarea firelor se
putea face n oricare din vizitele ulterioare
la medic. Pacienilor le-a fost permis s
refuze nlturarea firelor, dac asta era
opiunea lor. ESA i chiuretaje ulterioare
ale fistulei puteau fi efectuate n funcie
de aprecierea medicului chirurg curant.
Msurarea rezultatelor i definiii

Andrei Nstas
REMISIUNE COMPLET PERIANAL CU TERAPIE COMBINAT(FIRE DE SETOLIN I AGENI ANTI-TNF) N BOALA CROHN: un studiu
observaional multicentric

[Type text]

Obiectivul principal al acestui studiu a

fost evaluarea ratei de remisiune
complet perianal, care a fost definit ca
fiind absena complet a drenajului de la
nivelul fistulei la presiune digital uoar,
asociat cu ndeprtarea firelor de
setolin
(nchiderea
complet
a
traiectelor fistuloase). Le-a fost permis
pstrarea firelor de setolin la locul lor
pacienilor cu drenaj absent care au dorit
acest lucru. Aceste cazuri au fost
considerate remisiune cu fire de setolin
(rspuns parial). Cazurile care nc
prezentau persistena drenajului cu firele
de setolin au fost considerate ca find
BCFP activ.
Obiectivele secundare au fost s se
analizeze att rata recurenelor la
pacieni care au atins remisiune perianal
complet,
precum
i
momentul
recurenei. S-a definit recuren ca fiind
reactivarea traiectelor vindecate anterior
(recurena drenajului dup remisiune
perianal complet), nevoia de plasare a
noi fire de setolin practicat sub ESA din
cauza apariiei de noi fistule sau
dezvoltarea de abcese perianale dup
vindecare.
Analiz statistic
Datele demografice au fost descrise n
tabele
de
frecven,
iar
ocurena
remisiunii perianale complete a fost
analizat cu Intervale de ncredere (CI) de
95%. Log-rank analysis was performed to
check the recurrence rates, as well as the
Kaplan-Meiermethod in relation to the
timing of its occurrence.These analysis
were performed with the software
Statistica package, version 8.0.
Consideraii etice
Acest studiu a fost aprobat anterior
de .... Nu a fost nevoie de consimmnt
informat, deoarece datele au fost adunate
retrospectiv din tabele electronice.
REZULTATE
Caracteristici ale pacienilor
Iniial, 83 de pacieni cu BCFP au fost
identificai dup proceduri perianale pe
durata studiului. Din acetia, cinci au fost
exclui deoarece au fost supui unor
fistulotomii anterior efectuate, din cauza

[Type text]

fistulizrilor superficiale intersfincteriene,

nefiind tratai cu ESA i plasare de fire de
setolin. Per total, esantionul studiului a
fost format din 78 de pacieni cu BCFP
care au ndeplinit criteriile de includere.
Caracteristicile de baz ale pacienilor
sunt descrise n Tabelul 1. Populaia
analizat a fost format n principal din
pacieni tineri, cu BC ileocolic i
penetrant (clasificare Montreal A2, L3 i
B1
au
fost
cele
mai
frecvente
caracteristici
observate).
Este
de
asemenea important de menionat faptul
c majoritatea pacienilor au prezentat
fistule complexe i au fost tratai cu IFX.
Perioada medie de supraveghere posttratament a fost de 48.2 luni (2-228).

Tabel 1. Caractere de baz ale celor 78

de pacieni inclui n studiu

Demografie

Vrsta medie la prima ESA

(ani)

Sex masculin (n/%)

Sex feminin (n/%)

Durata BC la prima ESA

(luni)

Durata
medie
de
supraveghere
Clasificarea Montreal
(n/%)
A1
A2
A3
L1
L2
L3
L4
B1
B2
B3
BC perianal
Fumat i medicaie (n/
%)
Fumat
Azathioprin
concomitent
Steroizi la prima ESA
Tipuri de fistule (n/%)
Simple
Complexe
Ageni
biologici
folosii
IFX
ADA

33.8 (2-80)
34 (44.2%)
44 (55.8%)
88.9 (0-300)
48.2 (2-228)

17 (21.8%)
39 (50%)
22 (28.2%)
11 (14.1%)
6 (7.7%)
61 (78.2%)
0 (0%)
32 (41%)
20 (25.7%)
26 (33.3%)
78 (100%)

8 (10.3%)
60 (76.6%)
26 (33.3%)
26 (33.3%)
52 (66.7%)

49 (62.8%)
29 (37.2%)

BC: Boal Crohn; IFX: Infliximab; ADA: Adalimumab

Andrei Nstas
REMISIUNE COMPLET PERIANAL CU TERAPIE COMBINAT(FIRE DE SETOLIN I AGENI ANTI-TNF) N BOALA CROHN: un studiu
observaional multicentric

[Type text]

[Type text]

DISCUII
Caracteristici chirurgicale
Numrul plasrilot de fire de setolin
sub ESA a variat de la 1 la 12 (numr
mediu de 2.7) per pacient, cu o majoritate
a pacienilor (aporximativ 60%) fiind
supui la 1 sau 2 intervenii chirurgicale
n perioada de supraveghere (Tabelul 2).
Pentru cei 51 de pacieni crora li s-au
scos firele, timpul mediu dup care s-a
efectuat acest lucru a fost de 7.3 luni (136 luni, SD=6.4). Doar 41 din acetia au
atins remisiunea perinal complet, iar 10
au continuat s aib drenaj activ de la
nivelul fistulelor dup ndeprtarea firelor.
Acest lucru nseamn c la 27 de pacieni
nu s-au scos firele, fie din opiunea
pacienilor sau din decizia medicului
curant (prezena drenajului activ de la
nivelul zonei). Figura 2 arat un pacient
cu remisiune perianal complet.
Obiective primare remisiune anal
complet
Din cei 78 de pacieni inclui, 41
(52.6%) au atins remisiunea perianal
complet (perineu complet vindecat, fr
fistule active, drenaj sau fire de setolin).
Cei 37 pacieni (47.4%) au fost
considerai ca avnd boal activ (n=29)
sau ca avnd un rspuns parial la
tratament
(absena
fistulelor,
dar
persistena firelor n urma opiunii
pacientului) (n=8). Aceste rezultate sunt
prezentate n Figura 3.
Recuren
Recurena a fost observat la 4
pacieni din cei 41 care au atins
remisiunea perianal complet (9.8% din
cazuri C.I. 0.7%-18.8%). Perioada medie
de apariie a fost de 74.8 luni. Curba
Kaplan-Meier din Figura 4 prezint
proporiile cumultative de recuren. Este
clar c dup o perioad medie de
supraveghere post-tratament de 4 ani,
tendina
de
pstrare
a
remisiunii
complete a fost ntlnit la 97% dintre
pacieni.

Fistule perianale rmn nc una dintre

cele mai provocatoare forme de boal
Crohn, chiar cu progresele importante n
terapia medical care au avut loc n
ultimii 15 ani. Majoritatea datelor din
literatura de specialitate sunt bazate pe
studii non-randomizate, iar practica
clinic condus managementul terapeutic
al acestui fenotip de BC, n perioada
recent (22).
Datele privind comparaia dintre
diferitele forme de tratament pentru BCFP
sunt limitate. Majoritatea studiilor cu
terapia
convenional,
cum
ar
fi
antibiotice i imunomodulatori, s-au bazat
pe serii de cazuri observaionale i
puinele studii randomizate au fost
efectuate n eantioane mici, cu rezultate
contradictorii (4, 14, 15, 21). Cu toate
acestea, chiar i cu semnificative
distorsiunilor metodologice din aceste
experiene anterioare, exist aproape un
consens pentru faptul c tratamentul
medical sau chirurgical izolat prezint
rezultate limitate n gestionarea BCFP.
Conceptul de terapie combinat ntre
medicamente
i
diferite
tehnici
chirurgicale a fost dezvoltat n timpul
ultimelor decenii, i este cea mai comun
strategie abrodat n zilele noastre (22).
Clasificarea fistulelor perianale la BC
(n prezentul studiul, bazat pe nota
tehnic AGA, care divide fistulele n
simple sau complexe) este esenial
pentru a selecta pacientii care ar
beneficia de o abordare combinat cu
chirurgie i anti-TNF ageni. Aceast
clasificare este larg folosit datorit
simplitii sale i uurinei de aplicare n
fiecare zi de practica clinic (1).
Managementul
BCFP
cu
terapie
combinat (anti-TNFs i plasare de fire de
setolin) nu este necesar pentru fiecare
pacient cu fistule perianale n BC.
Ghidurile Organizaiei Europene pentru
Colit i Crohn (OECC) orientri chiar
descriu agenii anti-TNF ca o terapie
medical secundar EUA (22).

Tabel 2. Numrul de fire de setolin plasate per pacient, momentul de nlturare i

numrul de ESA per pacient. ESA: Examinare sub anestezie

Variabile
Numr de fire de setolin
Momentul de nlturare

n
al

78
51

Medi
e
2.0
7.3

Media
n
1.0
6.0

Mini
m
1.0
1.0

Maxi
m
7.0
36.0

Deviaie
standard
1.4
6.4

Andrei Nstas
REMISIUNE COMPLET PERIANAL CU TERAPIE COMBINAT(FIRE DE SETOLIN I AGENI ANTI-TNF) N BOALA CROHN: un studiu
observaional multicentric

[Type text]

firelor (luni)
Numrul de ESA per pacient

78

2.7

Tabel 3. Numrul de fire de setolin

plasate per pacient, cu procentaje
corespunztoare
Numrul de fire
de setolin per
pacient

1
2
3
4
5
6
7
Total

[Type text]

2.0

60

1.0

12.0

2.3

52.60

50

Pacieni
(n)

Frecven
(%)

41
19
8
3
5
1
1
78

52.6
24.4
10.3
3.8
6.4
1.3
1.3
100.0

37.10

40
30
20

10.30

10

1.00

Remisiune perianal complet (%)

Rspuns parial (%)
Boal perianal activ (%)

Figur

3. Obiectivele primare ale

studiului. Remisiune perianal complet
(definit
ca
absena
drenajului
i
nlaturarea firelor de setolin) a fost
observat la 52,6% din pacieni

Figur 2. Examinarea unui pacient

dup terapia combinat, cu remisiune
perianal
complet.
Aspect
imediat
postoperator n urma ultimei examinri
sub anestezie

Figur

4. Curb Kaplan-Meier care

arat rata recurenei dupa remisie
perianal complet, observat la 4/41
(9.8%) pacieni (95% C.I. 0.7-18.8)

Pacienii cu fistule intersphincteriene

superficiale
pot
fi
uor
supui
fistulotomiilor
asociate
cu
terapia
convenional
medicamentoas

(antibiotice sau imunomodulatori) cu

rezultate favorabile. Acest lucru a fost
observat la cinci pacieni din populatia
studiul nostru, care au fost exclui din
analiza principal. Aceste tipuri de

Andrei Nstas
REMISIUNE COMPLET PERIANAL CU TERAPIE COMBINAT(FIRE DE SETOLIN I AGENI ANTI-TNF) N BOALA CROHN: un studiu
observaional multicentric

[Type text]

pacieni nu trebuie s fie supui terapiei

biologice, avnd riscul de a fi supratratai
cu potenialul apariiei de reacii adverse
totul rezultnd n costuri mai mari de
tratament.
Prin urmare, clasificarea pe tipuri de
fistule este extrem de important pentru a
identifica n mod corespunztor pacienii
cu
fistule
complexe,
cu
rectit
concomitent,
care
vor
face
ca
tratamentul lor s fie direcionat ctre un
anti-TNF dup procedura chirurgical.
Analize suplimentare, cum ar fi RMN i
ecografia endorectal, asociate cu EUA,
poate ajuta la identificarea mai eficient a
acestor pacieni, candidai ideali pentru
abordarea combinat.
Obiectivul tratamentului PFCD variaz
de la un studiu la altul n literatura de
specialitate. ntr-un studiu de verificare a
eficacitii
IFX n gestionarea fistule
complexe, Present et al. ncearc s
verifice o reducere de 50% a drenajului
de la nivelul traiectelor fistuloase (16). In
studiul ACCENT II, la fel efectuat cu IFX,
obiectivul principal a fost acelai (19).
Alte studii au fost menite s verifice o
reducere a numrului de fistule dup
terapie.
Obiectivul
de
"vindecare
complet" a fistulelor este, de asemenea,
limitat de faptul c, chiar i dup lipsa de
drenaj
al
fistulelor,
RMN-ul
poate
identifica prezena inflamaiei active n
interiorul traiectelor, ceea ce nseamn
c, dei drenajul lipsete, fistulele ar
putea s nu se fi vindecat defapt(23).
n
acest
scenariu
cu
obiective
heterogene, cu limitri semnificative n
definirea
intei
corespunztoare,
obiectivul studiului nostru a fost de a
identifica pacienii fr drenaj activ
asociat cu retragerea firelor de setolin,
fapt care a
fost definit ca remisiune
completa perianala. Asta nseamn ca
pacientii ar putea avea boal activ n
alt parte n tubul digestiv, dup
realizarea remisiunii complete a fistulelor
perianale. Talbot et al., a clasificat
rezultatele dupa terapie n rspuns
complet, parial sau absent (20). Hyder et
al. a vizat o reducere a Indicelui de
Activitate a bolii Crohn Perianale (IACP), o
msur mult mai obiectiv care nu a fost
utilizat n studiul nostru, din cauza
designului su retrospectiv(9). Alte studii
interesante au demonstrat c o msurare
obiectiv a inflamaiei n fistulelor
perianale prin RMN poate fi mai precis i
poate c acest lucru poate fi mai bine
studiat n studii prospective viitoare(13).

[Type text]

Niciun pacient din eantionul studiul de

fa nu fost supus unei investigaii RMN
dup intervenia chirurgical, pentru a
verifica inflamaia.
Asocierea de antibiotice cu terapia
combinat este o alt tem important de
dezbatere n gestionarea BCFP. Unele
studii au artat rezultatele unor serii de
cazuri de pacieni care au utilizat
antibiotice
(ciprofloxacin
sau
metronidazol) pentru 1 sau 2 sptmni
dup prima perfuzie IFX (2, 7, 8). Un
studiu prospectiv chiar a demonstrat c
asocierea de ciprofloxacin timp de 12
sptmni, cu ADA a condus la rezultate
mai bune dect monoterapia cu ADA n
acest scenariu (6). n studiul de fa, nu
am urmrit utilizarea concomitent de
antibiotice dupa operatie pe termen lung.
Toi
pacienii
inclui
au
folosit
metronidazol sau ciprofloxacin timp de cel
puin o scurt perioad de timp dup
proceduri (2 sptmni). O viitoare
avaliz prospectiv ar trebui s includ
strategia de combinare de antibiotice cu
anti-TNFs dup EUA, potrivit experienei
anterioare de la studiul ADAFI (6).
Remiterea complet perianal a fost
gsit la 52,6% din pacienii notri. Acest
numr este similar cu cel observat n
literatura de specialitate, n studii
retrospective. Talbot i colab. a descris
47% rspuns complet la tratament (20), i
Gaertner et colab., n subgrupul care a
primit IFX dup plasarea Seton, descris
cca 42% din vindecare completa, n 112
pacieni (8). Pe de alt parte, Antakia i
colab. a demonstrat o 29% din rata de
raspuns complet si 42% din remisiune
partiala intr-un esantion de 48 de pacienti
(2). Hyder i colab. descris doar 18%
vindecare a fistulelor, probabil din cauza
perioadei scurte de supraveghere posttratament. Rezultatul nostru cu adevarat
favorabil poate fi luat n consideraie
deoarece, n comparaie cu celelalte
studii, a avut o perioad mai lung de
supraveghere, iar pacienii au avut un
tratament individualizat, n ceea ce
privete nlturarea firelor de setolin la
momentul optim.
Acest control strict i strategia
individualizat pot justifica rata noastr
mare de remisie perianal complet, care
ar putea fi chiar subapreciat, mai ales
datorit faptului c pacienii fr drenaj
activ care au vrut s pstreze firele de
setolin le-a fost permis s o fac (remisie
incomplet), ceea ce ar putea fi redus
ratele de succes.

Andrei Nstas
REMISIUNE COMPLET PERIANAL CU TERAPIE COMBINAT(FIRE DE SETOLIN I AGENI ANTI-TNF) N BOALA CROHN: un studiu
observaional multicentric

[Type text]

Recurenta a avut loc n numai patru

din cele 41 de pacienti care au obinut
remisiune completa perianala (9,8%) ntrun
timp
mediu
de
urmrire
de
aproximativ 4 ani. Datele de la studii
anterioare privind recuren sunt destul
de heretogene, i dificil de interpretat, n
principal din cauza diferitelor modele de
studiu
i
a
diferitelor
strategii
chirurgicale. Antakia i colab. a descris
25% recurene dup remisie total i 45%
remisie
parial, ntr-o perioad de
supraveghere medie de 20 luni (2). Talbot
i colab. nu au descris nicio recuren la
10 pacieni cu remisiune total, cu o
perioad
similar
de
urmrire(20).
ntreinerea
durabil
a
remisiunii
perianale complete cu rate mici de
recuren n studiul nostru poate fi
justificat
prin
testele
imagistice
efectuate per primam la toi pacienii,
contribuind la o mai bun identificare a
traiectelor fistuloase ascunse secundare.
Aceast strategie probabil a redus ratele
de abcese perianale dup prima EUA,
care ar putea avea loc ntr-o parte
semnificativ a pacienilor cu traiecte
fistuloase oculte. Mai mult dect att,
posibilitatea de a repeta EUA atunci cnd
este necesar, precum i retragerea Seton
fiind cea mai mare parte efectuate mai
trziu n timpul follow-up, de asemenea, a
contribuit la rata mic de recuren.
Niciun pacient din populaia noastr nu a
fost supu la rectoromii n timpul
supravehgerii.
Dou studii retrospective anterioare a
decis s efectueze retragere Seton dup
dou perfuzii IFX (2, 9). Asta nu a fost
strategia n studiul nostru, i nu exist un
consens asupra calendarul
adecvat
pentru acest pas terapeutic. Decizia
calendarul corespunztoare de retragere
Seton sa bazat pe chirurgi " Percepia de
drenaj activ i proctita activ, i a fost nu
standardizate.Perioada
medie
de
retragere a setons fost de 7,3 luni variind
ntre 1 i 36 de luni. Mai mult dect att,
numrul de EUA secvenial efectuate fost

[Type text]

la fel diferit de alte studii. n seria noastr

caz de observatie, numrul mediu de
proceduri chirurgicale a fost de 2,7
(variind la 1 la 12). Noi credem c
momentul retragerii Seton i numrul de
proceduri
n
timpul
tratamentului
combinat
sunt
alte
probleme
controversate care trebuie s fie mai bine
studiate n viitor n studiile prospective.
Studiul nostru are limitri clare, n
principal din cauza caracterului su
retrospectiv, proiectrii observaional i
multicentrice. In plus, pacienii nu au avut
exact acelai tratament n timpul
urmririi. Numrul variabil de EUA, i
momentul individualizat de retragere a
firelor de setolin ar fi putut face acest
eantion eterogen n unele aspecte. Mai
mult dect att, nu s-au efectuat teste
RMN dup proceduri, cu scopul de a
verifica inflamaia activ n interiorul
traiectelor fistuloase nainte de retragerea
firelor de setolin. Fistulele perianale
compun un fenotip foarte eterogen de BC.
Prin urmare, este foarte dificil de a
standardiza
terapia
pentru
fiecare
pacient.
Pe scurt, n acest studiu observaional
multicentric,
remisiunea
perianal
complet a fost observat la 52,6% din
pacienii
cu
BCFP
supui
terapiei
combinate, cu EUA i plasare de fire de
setolin urmat de terapie anti-TNF cu IFX
sau ADA, i doar 9,8% dintre aceti
pacieni
au
dezvoltat
recuren.
Rezultatele studiului nostru, care trebuie
s
fie
interpretate
cu
precauie,
sugereaza c o combinaie de plasare
Seton cu tratamentul ulterior cu anti-TNF
duce la terapie favorabil i durabil are
ca rezultat o proporie semnificativ de
pacieni. Decizii individualizate de la caz
la caz, n principal n ceea ce privete
timpul
optim
de
ndeprtare
i
posibilitatea de repetare de ESA la
nevoie, sunt motive posibile pentru a
considera rezultatele studiului de fa
valabile i pentru a fi studiate pe viitor n
studii prospective.

Bibliography
American Gastroenterological Association. AGA technical review on perianal. 2003;125:1508-30.
Antakia R, Shorthouse AJ, Robinson K, Lobo AJ. Combined modality treatment. 2007;39:970-8.
Ardizzone S, Maconi G, Cassinotti A, Massari A, Porro GB. Imaging of perianal.
Bernstein LH, Frank MS, Brandt LJ, Boley SJ. Healing of perianal Crohns disease. 1980;79:35765.
Biological immunomodulators improve the healing rate in surgically treated perianal Crohns fistulas. Colorectal
dis. 2012;14:1217-23.
Colombel JF, Schwartz DA, Sandborn WJ, Kamm MA, DHaens G, Rutgeerts P,. Adalimumab for the treatment of
fistulas in patients with Crohns disease. 2009;58:940-8.
Dewint P, Hansen BE, Verhey E, Oldenburg B, Hommes DW, Pierik M, et al. Adalimumab combined with
ciprofloxacin is superior to adalimumab monotherapy. 2014;63:292-9.
Gaertner WB, Decanini A, Mellgren A, Lowry AC, Goldberg SM, Madoff RD,. Does infliximab infusions impact
results of operative treatment for. 2007;50:1754-60.
Hyder SA, Travis SP, Jewell DP, McC Mortensen NJ, George BD. Fistulating anal Crohns disease: results of
combined surgical and infliximab treatment. 2006 Dec;49(12):1837-41.
Ingle SB, Loftus Jr EV. The natural history of perianal Crohns disease. Dig Liver. 2007;39:963-9.
Jones DW, Finlayson SRG. Trends in Surgery for Crohns Disease in the Era of Infliximab. Annals of Surgery.
2010;25:307-12.
Khaikin M, Chowers Y, Zmora O. Perianal Crohns disease. Isr Med Assoc J. 2007;9:163-8.
Ng SC, Plamondon S, Gupta A, Burling D, Swatton A, Vaizey CJ, Kamm. Prospective evaluation of anti-tumor
necrosis factor therapy guided by magnetic resonance imaging for Crohns perineal fistulas. Am J Gastroenterol.
2009;104:297386.
Pearson DC, May GR, Fick GH, Sutherland LR. Azathioprine and 6-mercaptopurine in Crohns disease: a meta
analysis. 1995;123:132-42.
Present DH, Korelitz BI, Wisch N, Glass JL, Sacher DB, Pasternack BS. Treatment of Crohns disease with
mercaptopurine: a long-term, randomized, double-blind N Engl J Med. 1980; 302:981-7.
Present DH, Rutgeerts P, Targan S, Hanauer SB, Mayer L, van Hogezand RA. Infliximab for the treatment of
fistulas in patients with Crohns disease. N. 1999;340:1398-405.
Regueiro M, Mardini H. Treatment of perianal fistulizing Crohns disease with infliximab alone or as an adjunct to
exam under anesthesia with seton placement. 2003;9:98-103.
Ruffolo C, Citton M, Scarpa M, Angriman I, Massani M, Caratozzolo E, Bassi. Perianal Crohns disease: is there
something new? World J Gastroenterol. 2011;17:1939-46.
Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, Chey WY, Feagan BG, Fedorak RN, et al. Infliximab Maintenance Therapy
for Fistulizing. N Engl J Med. 2004;350:876-85.
Talbot C, Sagar PM, Johnston MJ, Finan PJ, Burke D. Infliximab in the surgical management of complex fistulating
anal Crohns disease. Colorectal Dis. 2005;7:164-8.
Turunen U, Farkkila M, Seppala K. Long-term treatment of perianal or fistulous Crohns disease with
ciprofloxacin. Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;24:144.
Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, van der Woude CJ, Sturm A, De Vos M,. The second European evidencebased Consensus on the diagnosis and management of Crohns disease: Special situations. J Crohns. 2010;4:63101.

Van Assche G, Vanbeckevoort D, Bielen D, Coremans G, Aerden I, Noman M, et. Magnetic resonance imaging of
the effects of infliximab on perianal fistulating Crohns disease. Am J Gastroenterol. 2003;98:3329.
Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P. Perianal Crohns disease: classification and clinical evaluation.
2007;39:959-62.