Sunteți pe pagina 1din 3

Voletul costal

Etiopatogenie. Voletul costal reprezinta un segment insil al peretelui toracic,


aparut ca urmare a fracturilor costale multiple (cel putin 2 coaste), coastele fiind
fracturate in cel putin doua puncte. Aceasta duce la formarea unui bloc costal
care se mobilizeaza in timpul respiratiei independent de restul cutiei toracice,
rezultand, ca o caracteristica, miscarea paradoxala - retractie in inspir si
expansiune in expir. Cand exista o singura linie de fractura pe linia axilara
anterioara sau medio-claviculara, segmentele costale fracturate pot bascula in
jurul cartilajelor costale realizand hemivoletul (volet "in balama\").
Voletul costal apare cu o frecnta de aproximativ 10-20% din totalul
traumatismelor, iar mortalitatea asociata poate ajunge pana la 50% si chiar mai
mult la bolnavii peste 60 de ani (30). La copii voletul este rar datorita flexibilitatii
cutiei toracice.
Clasificarea voletelor costale Din punct de dere topografic voletele costale se
impart in:
. anterioare (fracturi de o parte si alta a sternului);
. antero-laterale;
. posterioare.
Cele anterioare si cele antero-laterale sunt cele mai gra (cele posterioare sunt
angrenate de musculatura dorsala mult mai bine dezvoltata). Adesea, evolutia
bolnavului cu volet depinde de leziunile asociate (contuzia pulmonara) si mai
putin de volet ca atare.
O situatie particulara este reprezentata de voletul prin zdrobirea toracelui
(atritia), realizand situatia extrem de grava a "toracelui moale\" (10).
Fiziopatologie. in voletul costal este caracteristica miscarea paradoxala a
toracelui, in inspir presiunea negativa intratoracica determina retractia vo-letului,
fenomenul fiind inrs in expir (. 11).
Aceasta miscare are repercusiuni atat asupra mecanicii ntilatorii cat si asupra
circulatiei sangvine de intoarcere (efecte cardio-vasculare). Totodata prezenta
voletului costal implica un impact puternic asupra toracelui, care explica si
prezenta contuziei pulmonare frecnt intalnita la acesti bolnavi. Initial, tulburarile
schimburilor gazoase au fost atribuite hipontilatiei induse de retractia in inspir a
segmentului mobil; acest model de "miscare de pendul\" (Pendelluft) apartine lui
Brauer (18), care a
efectuat primele toracoplastii. in inspir aerul din pulmonul omolateral voletului
este impins spre plamanul controlateral, iar in expir aerul din acesta este
recirculat spre plamanul omolateral (. 11). Astfel, se produce o accentuare a
hipoxiei si hiper-carbiei. Apare o rezistenta vasculara pulmonara crescuta datorita
vasoconstrictiei cu diminuarea circulatiei in plamanul afectat si important efect
de sunt dreapta-stanga, ceea ce conduce la agravarea tulburarilor respiratorii.

Astazi se considera ca insuficienta respiratorie ce apare la aceasta categorie de


bolnavi este determinata mai ales de contuzia pulmonara subiacenta. Datorita
pierderii rigiditatii toracice in inspir, mediastinul se deplaseaza catre partea
sanatoasa si revine in expir (balans media-stinal). Efectul balansului mediastinal
se reflecta in principal asupra circulatiei noase de intoarcere
Diagnostic. Caracteristica voletului este miscarea paradoxala care se poate
observa la inspectie. La palpare se remarca cracmentele osoase si emfi-zemul
gazos subcutanat, care in cazuri sere poate fi generalizat. Exista situatii cand
voletul costal poate fi initial angrenat, dezangrenandu-se ulterior in contextul
manevrelor de resuscitare sau de mobilizare a bolnavului. Gradul de toleranta
este insa extrem de variabil in functie de localizarea si mai putin de dimensiunile
voletului7. Diagnosticul voletului costal este clinic. Radiologie se pot evidentia
focarele de fractura si leziunile pleuro-pulmonare asociate (hemo-, pneumotorax,
contuzie pulmonara).Tomografia computerizata este cea care sileste diagnosticul
de contuzie pulmonara, fiind extrem de utila in urmarirea evolutiva a leziunii.
Evolutia. in absenta tratamentului voletul costal poate conduce la insuficienta
respiratorie acuta si deces. Din acest motiv voletul reprezinta una din marile
urgente traumatice.
Tratament. in teren se poate imobiliza manual, dar temporar voletul, fie asezand
bolnavul pe partea cu voletul (cand leziunile asociate o permit!), fie folosind benzi
de leucoplast; aceste metode sunt insa utile doar temporar si nu sunt foarte
eficiente (26). Se recurge la intubatia si ntilatia in teren daca statusul respirator
al bolnavului o impune. Obiectile tratamentului voletului costal sunt:
- mentinerea unei bune ntilatii;
- tratarea leziunilor pulmonare asociate;
- prenirea complicatiilor (in special infectioase si a ARDS).
Tratamentul voletului costal beneficiaza de urmatoarele metode8:
- Reducere si silizare chirurgicala in cazurile in care din dirse considerente se
recurge la to-racotomie (26).
- Fixator extern (de ex. lame, fixatorul Constanti-nescu, fixatorul Coman, fixatorul
Marinescu etc.) -principiul tuturor acestor fixatoare este solidarizarea prin
intermediul unui dispozitiv fix a voletului la restul cutiei toracice, impiedicand in
acest fel miscarea paradoxala a voletului. Se utilizeaza mai putin azi, mai ales in
conditiile existentei ntilatiei mecanice performante.
- Silizare interna prin ntilatie mecanica cu presiune pozitiva introdusa de Ary
(1955).
Pleurostomia pentru leziuni asociate este necesara la peste 50% din cazurile cu
volet costal (18). Obligatoriu se trateaza contuzia pulmonara (practic intotdeauna
prezenta, dar de gravitate variabila) ca si celelate leziuni concomitente. Prezenta
contuziei pulmonare impune restrangerea administrarii de cris-taloizi sau coloizi,

precum si o evaluare periodica radiologica. in raport cu evolutia se poate ajunge


la toracotomie. Analgezia reprezinta o necesitate (infiltratii intercostale, anestezie
peridurala, analgetice) ca si toaleta si gimnastica respiratorie (in situatiile cu
silizare realizata). in cazul pacientilor inconstienti, la cei care necesita anestezie
generala, in soc sau cand statusul respirator se agraaza, se recurge la ntilatia
artificiala. Silizarea interna (intubatia si ntilatia mecanica) scade durerea si
imbunatateste schimburile respiratorii. Se recurge la aceasta in situatiile cand
pCO2 este sub 50 mmHg, si/sau pO2 peste 60 mmHg (aproximativ 1/3 din
traumatizatii cu volet costal - 18). O manopera utila in multe situatii este si
traheostomia, dar aceasta pune probleme legate de intretinere, riscul de infectie
respiratorie sera fiind cu atat mai mare cu cat pe-rioada de mentinere a acesteia
este mai indelungata.