MEDICAIA APARATULUI RENAL

Diuretice

Prof. dr. farm Simona Negre

Facultatea de Farmacie
Bucureti

DIURETICE
Baze fiziopatologice
Rinichiul = organul cu rol n eliminarea deeurilor, asigurarea homeostaziei hidrice, ionice i acido-bazice i
echilibrul electrolitic n cele trei spaii hidrice

Unitatea morfo-funcional a rinichiului este = NEFRONUL

Formarea urinii implic 3 mecanisme:

1. Filtrarea glomerular (FG) proces pasiv

2. Secreia tubular (ST) proces activ

3. Reabsorbia tubular (RT) (opus eliminrii) -

Arter renal

Arteriola
aferent

Filtrare
Tub contort proximal

Capilare
glomerulare

Reabsorbie

Tub contort distal

Secreie
Reabsorbie

Arteriola
eferent

Capilare peritubulare

Secreie

Tub colector

Capilare peritubulare

Ansa Henle

Ven renal

Urina
Excreie

Mecanismele eliminrii renale. Formarea urinei

Procesul de filtrare glomerular al urinii poate fi exprimat prin urmtoarea formul matematic:
Pf = Ps (Pt + Pco)
Pf = presiunea de filtrare renal
Ps = presiunea sngelui n capilarele care intr n capsula Bowman
Pt = presiunea hidrostatic n tubul contort proximal
Pco = presiunea coloid-osmotic a sngelui n capilarele glomerulare
Normal: Pf = 70- (15+30)= 25 mmHg

Etapele formrii urinii:

1. FG are loc n Capsula Bowman i n urma ei rezult urina primar (ap i electrolii) (200 L/24h)

1. Tubi renali RT a electroliilor astfel (24h = 200 L

urin primar care n urma RT se elimin 2L/24h):
a) Tub contort proximal:

Na+

reabsorbia de
mpreun cu un echivalent
electrochimic de Cl- i cu echivalent osmotic de
ap;

!!! 70% din ionii eliminai prin FG se reabsorb la

acest nivel

secreia ionilor de H+ care rezult din reacia:

Anhidraza carbonic
CO2 + H2O

H2CO3 H+ + HCO3-

b) Poriunea ascendent a ansei Henle:

Reabsorbie prin co-transport Na+/K+/2Cl-

!!! 22% din ionii FG se reabsorb la acest nivel

Formarea urinei
c) Poriunea cortical terminal a ansei Henle i nceputul tubului
contort distal:
- reabsorbie de Na+ i echivalent electrochimic de Cl- +
echivalent osmotic de ap i Ca2+;
- !!! 3-5% din ionii FG se reabsorb la acest nivel
d) Tub controt distal:

- reabsorbie de Na+ i echivalent electrochimic de Cl- +

echivalent osmotic de ap i secreie de K+ sub aciunea
ADOSTERONULUI (glanda corticosuprarenal)
- !!! 1-3% din ionii FG se reabsorb la acest nivel
e) Tub colector:
-reabsorbia apei sub aciunea hormonului antiduretic ADH (AntiDiuretic Hormone) = VASOPRESIN

H+

Na+

Cl-

ap

Ca2+

Na+

Na+ Cl- ap K+

K+
HCO3-

Reabsorbie cca 3-5%

K+

Reabsorbie cca 78%

Pe tub contort
distal nu trecem
la reabsorbtie
alaturi de Na si
apa si Cl?

Reabsorbie
cca 1-2%

Na+/K+
2Cl-

Reabsorbie cca 22%

Ap

Formarea urinei. Edeme.

!!!! Cantitatea reabsorbit = 98% (70+22+3/5+1/3);
!!! Prin RT se reabsorb 23 000 mEq Na+ ......... 1700 g sare, iar n urina final 300 mEg Na+ .......22,17 g sare.
EDEMUL = acumulare de lichid n spaiul interstiial
Tipuri de edeme:
Acumulare la nivelul seroaselor :

- peritoneu (foia care acoper organele din abdomen) = ascit

- pleur (acoper plmnii) = hidrotorax
- pericard = hidropericard
Acumulare la nivelul seroaselor i la nivelul esuului subcutanat = edem generalizat = ANASARC

MEDICAMENTE DIURETICE
Clasificare dup mecanismul principal de aciune:
A. Cu mecanism extrarenal
B. Cu mecanism renal (la nivelul nefronului) = Diuretice saluretice (acioneaz la nivelul tubilor renali i inhib
reabsorbia de Na+ i H2O)
A. Cu mecanism extrarenal = substane care modific presiunea de filtrare glomerular sau care au mecanism
osmotic:
1. Xantinele (= vasodilatatoare la nivelul arteriolelor renale = cresc fluxul sanguin renal): TEOFILINA,
TEOBROMINA, CAFEINA
2. DEXTRANII, ALBUMINA, GELATINA = cresc presiunea coloid-osmotic a sngelui atunci cnd aceasta
este sczut;
3. GLICOZIDELE CARDIOTONICE DIGOXINA = crete fluxul sanguin renal n cazul insuficienei
cardiace (IC);
4. Apa + ceaiuri diuretice (flavone) = cresc procesul de FG prin mecanism indirect: datorit volumului
ingerat de lichid scad secreia de ADH i crete eliminarea de ap prin urin = diurez apoas

Diuretice cu mecanism renal Diuretice saluretice - clasificare dup loc, structur

chimic i mecanism de aciune:
1. Diuretice care acioneaz la nivelul tubului contort proximal = inhibitori ai anhidrazei
carbonice: ACETAZOLAMIDA (inhib reabsorbia de Na+ mpreun cu un echivalent electrochimic
de Cl- i cu echivalent osmotic de ap i scade formarea i secreia ionilor H+ - reabsorbia Na++ Cl-+
H2O i eliminarea H+ = procese concomitente condiionate

2. Diuretice care acioneaz la nivelul poriunii ascendente a ansei Henle = diuretice de ans:
FUROSEMID, BUMETANID, ACID ETACRINIC, INDOCRINONA, TORASEMID (inhib co-transport
Na+/K+/2Cl-);
3. Diuretice care acioneaz n poriunea terminal cortical a ansei Henle i nceputul tubului
contort distal =
a) diuretice tiazide: HIDROCLOROTIAZIDA,

CICLOTIAZIDA i POLITIAZIDA (istorie);

b) diuretice nrudite cu tiazidele: CLOPAMID, CLORTALIDON, INDAPAMID, XIPAMID;

Diuretice cu mecanism renal Diuretice saluretice - clasificare dup loc, structur

chimic i mecanism de aciune:
4. Diuretice care acioneaz la nivelul tubului contort distal = antagoniti ai
aldosteronului:
a) antagoniti pe receptori: SPIRONOLACTONA, CANRENONA, ACID
CANRENONIC, EPLERENONA;

b) antagoniti de efect: TRIAMTEREN, AMILORID;

5. Diuretice osmotice: MANITOL = se FG, dar nu se RT i atrage apa prin osmoz;
6. Diuretice antagoniti pe receptorii vasopresinei (=ADH): TOLVAPTAN

H+

Na+

Cl-

ap

Na+ ap
Cl-

Na+ Cl- ap K+

DIURETICE
OSMOTICE

K+
bicarbonat
K+

INHIBITORI AI ANHIDRAZEI
CARBONICE

TIAZIDE I SUBSTANE
NRUDITE
STRUCTURAL CU
TIAZIDELE

ANTAGONITII
ALDOSTERONULUI

Na+/K+
2Cl-

DIURETICE DE ANS

Ap

Clasificare dup INTENSITATEA efectului diuretic:

I. Diuretice cu eficacitate crescut: diuretice de ans: FUROSEMID, BUMETANID, ACID

ETACRINIC, INDOCRINONA, TORASEMID
II. Diuretice cu eficacitate medie: diuretice tiazide i substane nrudite, antagoniti pe
receptorii aldosteronului: HIDROCLOROTIAZIDA, CICLOTIAZIDA i POLITIAZIDA; CLOPAMID,
CLORTALIDON, INDAPAMID, XIPAMID; SPIRONOLACTONA, CANRENONA, ACID
CANRENONIC, EPLERENONA;
III. Diuretice cu eficacitate mic: inhibitori ai anhidrazei carbonice i antagoniti de efect ai
aldosteronului: ACETAZOLAMIDA, TRIAMTEREN, AMILORID;

Clasificare dup DURATA efectului diuretic:

I. Diuretice cu durat lung (12h): antagoniti pe receptorii aldosteronului i substane

nrudite cu tiazidele: SPIRONOLACTONA, EPLERENONA; CLOPAMID, CLORTALIDON,
INDAPAMID, XIPAMID;
II. Diuretice cu durat medie (6-12h): diuretice tiazide (hidroclorotiazida) i antagoniti de
efect ai aldosteronului: TRIAMTEREN, AMILORID;

III. Diuretice cu durat scurt (4-6h): diuretice de ans: FUROSEMID, BUMETANID, ACID
ETACRINIC, TORASEMID

Clasificare dup EFECTULUI ASUPRA IONULUI K+:

I. Diuretice care ELIMIN ionul K+:

a) cu efect intens: diuretice tiazide i diuretice de ans: HIDROCLOROTIAZIDA,
CICLOTIAZIDA i POLITIAZIDA; FUROSEMID, BUMETANID, ACID ETACRINIC,
TORASEMID
b) cu efect redus: substane nrudite cu tiazidele i inhibitori ai anhidrazei carbonice:
CLOPAMID, CLORTALIDON, INDAPAMID, XIPAMID; ACETAZOLAMIDA
II. Diuretice care REIN ionul K+: antagoniti ai algosteronului (si pe receptor si de efect):
SPIRONOLACTONA, CANRENONA, ACID CANRENONIC, EPLERENONA;
TRIAMTEREN, AMILORID;

DIURETICE - Aciuni farmacodinamice

Factorii care influeneaz aciunea diureticelor:

1. Retenia hidrosalin: retenie crescut determin creterea eficacitii diureticelor saluretice;
2. Proteinuria: hipoproteinemie = scade FG, scade eficacitatea;
3. Circulaia sanguin renal dependent de TA: HTA scade fluxul sanguin datorit
vasoconstriciei pe arterele renale;
4. Autolimitarea efectului diuretic = scderea aciunii diureticelor ca urmare a eliminrii excesive de
electrolii;
!Efectul anti-HTA apare prin scderea volemiei i scderea concentraiei Na+ (efect natriuretic).

Farmacotoxicologia DIURETICELOR
RA: Efecte secundare, Efecte toxice, Efecte alergice, dependen i efect rebound
Efecte secundare:
a) Dezechilibre electrolitice:
- Hiponatremie acut: hTA i somnolen (la doze mari sau la diuretice cu efect intens la
pacieni cu diet hiposodat) = se corecteaz prin adaos de sare;
- Hipopotasemie i hipoaldosteronism secundar (crete secreia de aldosteron
mecanism compensator): tulburri de conducere nervoas, contracii musculare, crete
toxicitatea glicozidelor cardiotonice = se corecteaz prin adaos de sruri de K+ sau se
administreaz diuretice antagoniti ai aldosteronului;
- Hiperpotasemie: ataxie, hiperreflectivitate, modificare EKG cu scderea frecvenei
cardiace i a conducerii atrio-ventriculare = se trateaz prin adaos de sruri de Ca2+
(efect stimulator cardiac), K+ (efect inhibitor pe inim i muchi).
- Hipomagneziemie: tulburri de conducere nervoas la toate diureticele care elimin K+

Farmacotoxicologia DIURETICELOR
RA: Efecte secundare, Efecte toxice, Efecte alergice, dependen i efect rebound

Efecte secundare:
b) Dezechilibre acido-bazice:
- Acidoz hipercloremic (pH sub 7,35) inhibarea anhidrazei carbonice, se elimin n
urin Na+ i HCO3- (alcalin) i rmne n snge Cl- (acid);
- Alcaloz hipocloremic (Diuretice de ans, diuretice tiazide i nrudite structural cu
tiazidele) raportul Na+/Cl- n snge este de 4/3 = 1,3; dac se elimin Na+ i Cl- n mod
egal 3/3 atunci rmne 1 Na+ care se cupleaz cu HCO3- = pH snge alcalin. Se trateaz
cu CaCl2 sau NH4Cl.

Farmacotoxicologia DIURETICELOR
RA: Efecte secundare, Efecte toxice, Efecte alergice, dependen i efect rebound

Efecte secundare:

Efecte toxice:

a) Dezechilibre metabolice:

- Snge: leucopenie, trombocitopenie

- Hiperglicemie

- Renale i digestive

- Hiperlipemie

- date de diuretice tiazide

- Ototoxice frecvent la diureticele de ans

- Hiperuricemie

- Hiperazotemie

Efecte alergice: erupii cutanate frecvent la duretice tiazide, au

structur de sulfonamid
Dependena i efectul rebound: apar mai ales la femei i n
ortostatism (reapar edemele la ntreruperea brusc a tratamentului).

Diuretice farmacoterapie indicaii terapeutice

1. Edem pulmonar acut = oprirea inimii i invadarea plmnilor cu snge (incompatibil cu viaa) =
FUROSEMID i.v.
2. IR cronic = FUROSEMID n doze mari (po)
3. Ciroz hepatic i hiperaldosteronism secundar = antagonisti ai algosteronului
4. Edeme din hiperaldosteronism primar (Sindrom Conn) = antagoniti ai algosteronului
5. IR acut, edem cerebral, glaucom acut congestiv = MANITOL i.v.
6. HTA toate formele: uoar, medie, sever. Toate diureticele (p.o.). De elecie tiazide i nrudite structural
cu tiazidele, iar n crize HTA: furosemid i.v.
7. Diabet insipid nefrogen = Diuretice tiazide i nrudite structural cu tiazidele
8. Glaucom i alcaloz sanguin = ACETAZOLAMIDA

9. Litiaz renal oxalic = Diuretice tiazide (!! sunt singurele care stimuleaz reabsorbia ionului de Ca2+ la
nivelul tubilor renali (celelalte de ex. Furosemid inhib!!!!)
10.Intoxicaii cu diverse medicamente sau toxici FUROSEMID i.v. n doze mari deoarece foreaz diureza

Diuretice - interaciuni medicamentoase:

1. Interaciuni dorite = diuretice care elimin K+ + diuretice care rein K+ (deoarece menin
echilibrul acestui ion n snge) Ex: furosemid + spironolacton; hidroclorotiazida +
amilorid/triamteren;
2. Interaciuni nedorite:
a) AINS i AIS antagonizeaz efectul diureticelor = retenie hidrosalin (inh. COX,
scad sinteza de PG vasodilatatoare renale)
b) Diureticele tiazide antagonizeaz efectul hipogicemiantelor i uricozuricelor; pot
produce diabet tiazidic sau hiperuricemie sever

c) Diureticele tiazide poteneaz toxicitatea glicozidelor cardiotonice i litiului (prin

hipopotasemie);
d) Efectul hipotensor al diureticelor poate fi potenat de vasodilatatoare, deprimante
SNC (ex: alcool), alte anti-HTA

Diuretice tiazide
Hidroclorotiazida - administrare p.o.: L= 2h; D = 8-12h.
Fdin.:
- anti-HTA: crete eliminarea Na+ scade volemia;
- litiaz renal oxalic
- diabet insipid nefrogen (scade permeabilitatea pentru ap
a tubilor renali nu se mai produce reabsorbia apei la acest
nivel = apare diureza apoas): tiazidele cresc concentraia
AMPc (prin inhibarea fosfodiesterazei; mesager secund)care va
stimula reabsorbia apei la nivelul tubilor renali.

Doza = 25-100 mg (p.o.) cu pauze

!NB Administrarea dimineaa, maxim prnz (NU seara).

RA: Efecte secundare:

Dezechilibre electrolitice i acidobazice: - hiponatremie,
hipopotasemie, alcaloz hipocloremic
Dezechilibre metabolice: hiperglicemie, hiperlipidemie
(crete colesterolul total, crete LDL-colesterol, crete VLDLcolesterol,
scade
HDL-colesterol);
hiperuricemie;
hiperazotemie; hipocalciurie cu hiperparatiroidism
- scade volemia hTA ortostatic,
- diabet tiazidic
Efecte toxice:
- leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoz;
- vom, anorexie, pancreatit, alergii cutanate
Indicaii terapeutice:
- edeme (+/- antagoniti de efecte ai aldosteronului);
- HTA prima treapt preferenial;
- diabet insipid nefrogen;
- hipercalciurie idiopatic;
- litiaz renal oxalic

Diuretice tiazide
Clopamid (D = 24h), clortalidon (D 24-48h) prezint
caracteristici asemntoare hidroclorotiazidei.
Xipamid este diuretic care inhib reabsorbia Na+/Cl- de la inceputul
tubului contort distal, stimuleaz secreia de K+; la doze mari inhib
anhidraza carbonic de la nivelul tubului contort proximal.
RA:
- hipopotasemie sever
- hTA
- hipomagneziemie, hiponatremie i alcaloz hipocloremic
intense;
Indicaii terapeutice:
-edeme i HTA cu monitorizarea K+, creatininei, acidului uric,
glucozei i lipidelor plasmatice.

Indapamid = utilizat ca anti -HTA

- inhib reabsorbia Na+/Cl- la nivelul
tubului contort distal (efect diuretic);
- aciune vasodilatatoare proprie prin
blocarea influxului de Ca2+ n
muchii netezi vasculari.
!!NB RA asupra K+ i RA metabolice
(glucidic si lipidic) sunt mai sczute
fa de hidroclorotiazid.
Poten mare 2,5 mg/zi sau 1,5
mg/zi SR (susteined release =
eliberare prelungit), durata 24-36h;

Diuretice de ans
Furosemid - aciune diuretic intens prin inhibarea co-transportului
Na+/K+/2Cl- i efect antihipertensiv marcat (n urgene HTA poate fi utilizat
i.v.)
RA:
- dezechilibre electrolitice i acido-bazice mai frecvente fa de
hidroclorotiazid, induce clinic deshidratare si hTA ortostatic;
- hiperglicemie
- crete calciuria
Indicaii terapeutice:
- diuretic n toate tipurile de edeme, inclusiv edemele refractare la
tratament;
- edeme din urgen (edem pulmonar acut, edem cerebral);
- intoxicaii medicamentoase
Potena 40 mg (cp), n edem plmonar doza poate s mearg 400 mg.

Torasemid
- Edem pulmonar, edeme din
insuficiena hepatic sau
renal
- doze 5-20 mg/zi p.o.
Acid etacrinic
- diuretic foarte intens
- n edeme severe, refractare
la alte tratamente, poate
scdea greutatea corporal cu
7 kg n 24h

Diuretice antialdosteronice
Spironolactona
- biodisponibilitatea p.o. redus datorit biotransformrii intense, dar la etapa I de
metabolizare rezult doi metabolii activi: canrenona i acid canrenonic.

- efect diuretic slab: laten lung peste 24h, efect maxim n 2-3 zile, durata 2-3 zile
dup ntreruperea tratamentului
- antiHTA

- anabolizant i virilizant
Indicaii terapeutice:
- edeme cu hiperaldosteronism primar sau secundar doze 25-100 mg
- edeme refractare + furosemid
- corectarea hipopotasemiei date de diureticele care elimin K+

Diuretice antialdosteronice
Eplerenona
- diuretic de elecie la bolnavi cu insuficien ventricular stng,
deoarece n asociere cu beta-blocante scade mortalitatea din cauze cardiovasculare.
- doze 25-50 mg/zi p.o.
Triamteren i Amilorid

- eficacitate diuretic sczut, dar se asociaz cu hidroclorotiazida

pentru a menine echilibru K+

Inhibitori ai anhidrazei carbonice

Acetazolamida (nu se mai utilizeaz)
Prezint mai multe aciuni, deoarece inhib anhidraza carbonic la mai multe niveluri:
- diuretic (nivel renal);
- anti-ulceros (nivel gastric)
- scade presiunea intaocular, util n glaucom (nivel ocular)
-adjuvant n epilepsie (nivel cerebral)
RA:
-hipopotasemie
- acidoz hipercloremic
- litiaz urinar prin precipitarea anumitor substane insolubile n urina alcalin
- hiperglicemie
- hiperuricemie
- efecte toxice sanguine i cutanate
- efecte alergice
- inhibiie SNC

Diuretice osmotice
Manitol (i.v., perfuzie sau
bolus):
- profilaxia anuriei la bolnavii n
stare de oc sau cu arsuri
- intoxicaii acute deoarece prin
mecanism osmotic atrage apa
i substanele toxice
- edem cerebral
- glaucom acut congestiv

Antagoniti ai vasopresinei = ADH

Tolvaptan
-

blocheaz receptorii vasopresinei V2, receptori pentru care are afinitate mai mare dect substana
endogen = crete excreia urinar a apei (crete concentraia de Na+), scade osmolaritatea urinii
(diurez apoas).
Indicaii terapeutice:
- aduli cu hiponatremie secundar sindromului de secreie inadecvat de ADH

DIABET INSIPID

Diabetul insipid:
a) hipofizar (90% cazuri): primar/ereditar
sau secundar altor boli: tulburri
circulatorii, tumori, inflamaii;
b) nefrogen (10%): datorat prezenei
unor mutaii n structura aquaporinei 2
(AQP2)=
protein
implicat
n
reabsorbia apei sau unor afeciuni
genetice;

Clasificarea medicamentelor active n diabetul

insipid:
1.Substane naturale i analogi de sintez:
VASOPRESINA, DESMOPRESINA, LYPRESINA;
2. Substane de sintez:
- diuretice tiazide i substane nrudite structural cu
tiazidele: HIDROCLOROTIAZIDA;
- antidiabeticele orale: CLORPROPRAMIDA;
- antiepileptice: CARBAMAZEPINA.

Vasopresina = hormon antidiuretic retrohipofizar

(ADH)
- se absoarbe rapid prin injectare sau prin mucoasa nazal;

- activeaz receptorii V2 de la nivelul tubilor renali (crete AMPc):

stimuleaz reabsorbia pasiv a apei n tubii distali, scade diureza i
concentreaz urina; crete permeabilitatea tubilor renali pentru ap.
- alte aciuni: activeaz receptorii V1 din muschii netezi, stimuleaz PLC
i crete concentraia plasmatic de Ca2+:
- vasoconstricie, coronaroconstricie, bronhoconstricie, contracia
muchiului uterin;
RA:
- HTA;
- crize de angin pectoral;
- avort la gravide
- crete presiunea intraocular
Adm: spray nasal

Desmopresina analog de ADH

- efect antidiuretic mai intens i de
lung durata (24 h);

- administrare: instilaii nazale sau cp.

(p.o.)

Bibliografie
Cristea AN (sub redacia) -Tratat de Farmacologie, Ed. Medical, Bucureti, 2005 -tiraj prelungit 2006-2015
Dobrescu D., NegreS. i colab. -Memomed2016, Ed. Universitar, Bucureti, 2016
ChiriC., MarineciC.D. -Agenda Medical 2016, Ed. Medical, Bucureti, 2016
KatzungB.G., TrevorA.J. (Editors) -Basic & ClinicalPharmacology, 13th Ed., International Ed., McGraw-Hill
Education, 2015