Sunteți pe pagina 1din 74

Etica cercetrii

medicale
Sorin Hostiuc
UMF Carol Davila Bucureti

De cnd putem discuta despre


cercetare biomedical?
560 ien Regele Nabucodonosor primul
studiu clinic
Premize: Regele dorea ca supuii si s aib un nivel
maxim de sntate, deziderat pe care l considera
posibil doar prin consumul de carne i vin
Scop: Alimentaia bazat doar pe ap i vegetale este
asociat cu un grad de sntate mai redus dect cel
bazat pe carne i vin?
Durat: 10 zile
Rezultat: cei alimentai cu vegetale+ap au fost ntro stare de sntate superioar celor a cror diet a
fost bazat pe carne i vin.
Consecin: primul studiu clinic utilizat pentru a se
lua o decizie de sntate public

Collier, Legumes, lemons and


streptomycin: A short history of the
clinical trial

Decl Helsinki
Art 7: Principalul scop al cercetrii medicale pe
subieci umani este nelegerea cauzelor, evoluia i
efectul
bolilor,
mbuntirea
procedurilor
profilactice, diagnostice i terapeutice (metode,
proceduri, tratamente).

Hippocrate
Nu deranja pacientul nici n timpul nici dup o
criz, i nu ncerca s experimentezi, nici cu
purgative, nici cu alte iritante, ci las-l mai
bine singur (1)
Este evident c, dac tratamentul pacientului
nu este util n totalitate, n majoritate sau n
parte medicul va trebui s nvee i s l
schimbecteodat eliminnd ceva, cteodat
adugnd...i aceste schimbri ale regimului
trebuie s corespund vrstei, anotimpului,
fizicului sau bolii (2)
(1) Hippocrates, Aphorisms, (2) Hippocrates, Nature of men (3) Miles, Oath and the Ethics of Medicine

Hippocrate
Experiment n textele hippocratice schimbarea
tratamentului
Descoperirea de noi tratamente era realizat prin
observaii sau inferene i nu prin tehnic
experimental
Nu exista o metodologie experimental care s
valideze ipotezele medicilor
Metoda similar cu trialurile N din 1 (3)

(1) Hippocrates, Aphorisms, (2) Hippocrates, Nature of men (3) Miles, Oath and the Ethics of Medicine

James Lindt (1747)


Scorbut- deficit de vitamina C
n secolul XVIII -> responsabil de mai multe
decese ntre marinarii englezi dect luptele cu
flotele Franei i Spaniei
nc din antichitate se tia de efectul
antiscorbutic al citricelor
John Woodhall (chirurg englez) a recomandat
utilizarea lor ca tratament pentru scorbut nc
din secolul XVII, dar recomandrile sale nu
au fost luate n serios

James Lindt
Ipoteza de lucru: Lindt a considerat c
scorbutul este datorat unor procese de
putrefacie din corp, care ar putea fi tratate cu
acizi
Subieci:
Pe vasul Salisbury, n 1747, la 2 luni de la debutul
voiajului, marinarii
au nceput s se
mbolnveasc de scorbut
Au fost selectai 12 marinari, mprii n 6 groupe,
fiecare primind, pe lng alimentele uzuale
(aceleai pentru toi), cte ceva specific, respectiv:

Rezultat: dup 6 zile rezultate maximale


pentru grupul 4, modeste pentru grupul 1.

Considerat printre
primele experimente
medicale din istoria
medicinei

1.
2.
3.
4.

Cidru
Acid sulfuric
Oet
2 portocale+1
lmie
5. Ap de mare
6. Past picant + ceai

Th Percival (1740-1804)
1803 public Code of Medical ethics,
prima carte de etic medical propriu-zis
Scris n urma unui conflict n Infirmeria din
Manchester ntre medici, care a generat
nchiderea instituiei pe perioada unei
epidemii
Medicii au o datorie fiduciar de a pune
interesul pacientului nainte de interesul
personal i de a ctiga ncrederea publicului
prin serviciu n spitale publice, respectarea
unui cod de conduit n practica privat,
relaia cu farmacitii, sistemul juridic i
autoritile de sntate public
La baza codului de etic al AMA (1847)

Etica cercetrii la Th Percival


Scopul principal al dezvoltrii de noi tratamente trebuie s fie
necesitatea (bazat pe apariia de noi boli sau a unor pacieni ce nu
rspund la tratamentele clasice
Cercetarea medical este permis doar dac a putut fi elaborat o
metodologie corect
Cercetarea trebuie s fie supervizat de autoriti n domeniu
Recomand realizarea unor registre baze de date pentru a identifica
noi conexiuni ntre boli (o form incipient de studii epidemiologice)

Marion Sims
Cel mai faimos chirurg american din
sec XIX
ntemeietorul chirurgiei ginecologice
->
dezvoltarea
unei
tehnici
chirurgicale de tratament a fistulelor
vezico-vaginale
Complicaie sever a naterii ->
incontinen urinar sever

ntre 1845 i 1949 Americane

intervenii corective, experimentale pe sclave Afro-

Fr anestezie (dei eterul era cunoscut ca un anestezic n acea perioad); mai trziu,
n tratamentul pacientelor albe a utilizat anestezic
Fr a avea consimmntul pacientelor (sclave)
n aceeai perioad ali medici din Sudul SUA utilizau ca subieci persoane albe, de
la care luau consimmntul
Ojanuga D. The medical ethics of the father of gynaecology, Dr J Marion Sims. J Med Ethics 1993192831.31

Eterul a fost introdus n 1846, la un an dup primul experiment al


lui Sims; muli ani dup utilizarea sa a fost subiect de disput
Diferena ntre experimente terapeutice i non-terapeutice
Alternativa pentru paciente era viaa cu o afeciune incurabil

Consimmntul de la persoane vulnerabil e valid?


For this purpose [therapeutic surgical experimentation] I was fortunate in
having three young healthy colored girls given to me by their owners in
Alabama, I agreeing to perform no operation without the full consent of the
patients, and never to perform any that would, in my judgment, jeopard life,
or produce greater mischief on the injured organsthe owners agreeing to
let me keep them (at my own expense) till I was thoroughly convinced
whether the affection could be cured or not(1)
(1)Sims J M. Two cases of vesicovaginal fistula, cured. NY Med Gazette J Health 1854517.7

Menge febr puerperal


Bacteriile pe care le-am utilizat n cele 80 de experimente pe 35 de
paciente diferite din cadrul Institutului Regal au fost obinute fie din
glande mamare bolnave, fie din secreiile unor femei recent internate
suferind de febr puerperal, fie din medii de cultur preparate de
mine din puroiul obinut din cavitatea abdominal a persoanelor care
au murit de peritonit. Toate bacteriile plantate au fost capabile a
prinde rdcini i a nflori (Menge, 1894)

Jansen copii sau viei?


Atunci cnd am nceput experimentele mele cu puroi de variol
neagr, ar fi trebuit, probabil, s utilizez animale. Dar cei mai
buni subieci, vieii, puteau fi obinui doar la costuri extrem de
mari. Mai mult, trebuia s iau n considerare costurile
mentenanei acestora, aa c am decis s mi realizez
experimentele pe copii de la Casa Foundling, pe care i-am obinut
cu permisiunea medicului ef, profesorul Medin. Am selectat 14
copii, care au fost inoculai zilnic... Apoi am ncetat a i utiliza i
i-am nlocuit cu viei... Nu am continuat totui mult timp
experimentele cu acetia deoarece am dorit s termin ct mai
repede i deoarece vieii erau att de scumpi. Intenionez totui s
revin la experimente cu subieci de la azilul Foundling la un
moment dat (Jansen, 1899)

Albert Neisser i sifilisul


1898- Neisser a publicat o serie de studii clinice
(ncepute din 1892) referitoare la seroterapia n
sifilis)
Pacientele prostituate, injectate cu ser
prelevat de la pacieni sifilitici
Nu au fost informate cu privire la experiment
nici nu le-a fost cerut consimmntul
Ipoteza: sifilisul poate fi ameliorat/prevenit prin
injectarea de ser prelevat de la pacieni sifilitici
din care bacteriile au fost eliminate

Metodologie de lucru
A injectat 8 paciente tinere, spitalizate pentru
alte boli cu un ser lipsit de bacterii, prelevat de
la pacieni sifilitici, cu scopul de a le imuniza
4 dintre cele 8 paciente (toate fiind prostituate),
au fost infectate cu sifilis n urmtorii 4 ani
Neisser a concluzionat c msurile proflactive
implementate nu au fost eficiente
A negat posibilitatea ca injectarea serului s fi
dus la apariia bolii, sugernd c ele au fost
infectate prin metode naturale(1)
(1) Neisser, Albert. "Was wissen wir von einer Serumtherapie bei Syphilis und was haben wir von ihr zu erhoffen?." Archives of Dermatological
Research 44.1 (1898): 431-539.

Consecine
Opinia public-revoltat dup un articol publicat n Munchener Freie
Presse Sracii oameni din spitale
Comunitatea tiinific favorabil (cu excepia lui Albert Moll)
Consecine penale: o aciune penal mpotriva lui Neisse nu a fost iniiat
(nu s-a considerat c a fost necesar consimmntul pacientelor)
Rspundere profesional a fost necesar C?
Dac a fi trecut prin toate formalitile s m acopr, a fi reuit cu siguran,
pentru c nimic nu este mai ur dect s convingi o persoan fr expertiz s
accepte aproape orice. A fi vorbit despre un C adevrat doar n situaiile n care
a fi avut de a face cu persoane care sunt capabile, prin cunotinele i
observaiile lor, de a nelege ntreaga semnificaie a pericolelor(1)
Amendat cu 300 mrci pentru c nu a obinut C de la paciente/aparintori

Consecine legislative -> dezvoltarea unor ghiduri referitoare la etica


cercetrii, prezentate de Ministerul Prusac al Religiei, Educaiei I
Sntii.
(1)De William R et al. Dark Medicine: Rationalizing Unethical Medical Research

Experimentele naziste din WW II


Aug 1942 Ravensbruck simularea rnilor de
rzboi
Dachau 1942-1943 hipotermie
Auschwitz (Dr.Mengele): experimente pe gemeni,
sterilizare n mas

Codul de la Nuremberg
Avantaje:
Aplicabilitate universal
Articularea inechivoc i coerent a CI
Noiunea de calitate a CI informare, voluntar
Limitarea experimentelor la cele strict necesare
Minimizarea riscurilor i suferinelor
Conducerea de ctre personal specializat
Dreptul de a se retrage oricnd din trial

Experimente pe subieci umani


dup Codul de la Nuremberg

Experimente cu substane radioactive (SUA)


Experimente cu substane chimice (SUA, Canada)
Experimente psihiatrice (Studiul Milgram)
Studii pe minori (Hepatit)

Declaraia de la Helsinki
1964 Helsinki -> 2013 Rio de Janeiro
ncearc s defineasc:

statusul moral al cercetrii biomedicale


Importana unui CI valid
Ce riscuri sunt acceptabile, n ce condiii
Care sunt efectele favorabile pentru pacieni
Necesitatea ca studiile clinice s fie originale, etc

Declaratia de la Helsinki
Principii fundamentale:
Respectul pentru individ
Dreptul la autodeterminare
Dreptul la luarea de decizii informate cu privire la
participarea la cercetare, atat in momentul includerii
sale cat si pe tot parcursul studiului
Binele individului din studiu are intaietate asupra
binelui societatii

Importan practic
Set minim de criterii etice pe care trebuie s le
ndeplineasc o cercetare biomedical
Nu are aplicabilitate general (ex SUA), nu are
caracter de lege
Publicarea rezultatelor cercetrii se face, n maj
jurnalelor, doar dac sunt respectate criteriile din DH

Studiul Tuskegee

- 1932-1972: 600 pacieni


- Netratarea pacienilor
dei existau metode
terapeutice
- Considerat cel mai
scandalos studiu pe
subieci umani din SUA

Raportul Belmont
Comisia Naional pentru Protecia Subiecilor Cercetrilor
Biomedicale i Comportamentale
Principii bioetice generale

RESPECTUL PENTRU PERSOANE

BENEFICENA

JUSTIIA

AUTONOMIA PERSOANELOR CU
CD
PROTECIA PERSOANELOR CU
CD SCZUT
OBLIGAIA DE A NU FACE RU
MAXIMIZAREA B,
MINIMIZAREA R
DISTRIBUIA ECHITABIL A
RISCURILOR I BENEFICIILOR

NORME EU
CONVENIA OVIEDO (1997)
Noi tehnologii n biomedicin
Caracteristici principale

Obligativitatea pentru statele semnatare


Caracter integrator
Caracter cadru
Standarde minime
Implementare la nivel naional
Protecia juridic prin sisteme juridice naionale
Drepturi relative

Protocol adiional pentru cercetarea biomedical (Strasbourg,


2005)
Norme generale cercetarea pe subieci umani
Norme specifice protejarea grupurilor vulnerabile

NORME EU
Ghidul CIOMS Cercetare (1992, Geneva)
Detaliaz:

Rolul CE
CI
Grupuri vulnerabile
Femeile ca participani n studii clinice

Principii etice care stau la baza ghidului:

Respect pentru persoane


Beneficen
Non-maleficen
Justiie

Norme naionale
Codul Deontologic al Medicului
Legea 206/2004 Legislaia cercetrii
Norme specifice cercetarea pe subieci umani:
HCS 39/2006
HCS 903/2006
HCS 904/2006

Codul Deontologic al Medicului


CAP. VI Cercetarea medicala
ART. 40 Principiul legalitatii si eticii cercetarii medicale
Orice activitate de cercetare medicala va fi efectuata cu respectarea stricta a principiilor
fundamentale ale exercitar ii profesiei de medic, n respect deplin fata de fiinta s i de specia umana si
cu respectarea stricta a conditiilor prevazute de lege si normele profesiei.
ART. 41 Cercetarea pe fiinta umana
Cercetarea pe fiinta umana are caracter de exceptie si poate fi facuta numai daca, n mod
cumulativ, sunt ntrunite urmatoarele conditii:
a) nu exista nici o metoda alternativa la cercetarea pe fiinte umane, de eficacitate comparabila;
b) riscurile la care se poate expune persoana nu sunt disproportionate n comparati e cu beneficiile
potentiale ale cercetarii;
c) proiectul de cercetare a fost aprobat de instanta sau autoritatea competenta dupa ce a facut
obiectul unei examinari independente asupra pertinentei sale stiintifice, inclusiv al unei
evaluari a importante i obiectivului cercetarii, precum si al unei examinar i pluridisciplinare a
acceptabilitati i sale pe plan etic;
d) persoana pe care se fac cercetari este informata asupra drepturilor sale si asupra garant iilor
prevazute prin lege pentru protectia sa;
e) consimta mntul a fost dat n mod expres, specific s i a fost consemnat n scris. Acest
consimtamnt poate fi retras n orice moment, n mod liber.

ART. 42 Cercetarea pe persoana fara capacitatea de a consimti


Nu poate fi desfasurata activitate de cercetare stiintifica medicala pe o persoana care nu are
capacitatea de a consimti dect daca sunt ntrunite cumulativ conditiile urmatoare:
a) sunt ndeplinite conditiile prevazute la art. 41 lit. a)-d);
b) rezultatele cercetarii au potentialul de a produce beneficii reale si directe pentru sanatatea
sa;
c) cercetarea nu se poate efectua cu o eficacitate comparabila pe subiecti capabili sa si dea
consimtamntul;
d) autorizarea necesara prevazuta la art. 41 lit. c) a fost data specific si n scris;
e) persoana n cauza nu are obiectii.
ART. 43 Diligenta medicului
Medicul este dator sa depuna toata diligenta si sa staruie pentru lamurirea tuturor
mprejurarilor de fapt si de drept atunci cnd este implicat ntr-o activitate de cercetare medicala.
n caz de nevoie,pentru lamurirea deplina, medicul este dator sa solicite sprijinul
organismelor profesiei medicale.
ART. 44 Interventia asupra persoanei
Nici o persoana nu va putea fi supusa experientelor, testelor, prelevarilor, tratamentelor sau
altor interventii n scop de cercetare dect n conditiile expres si limitativ prevazute de lege.

ART. 45
Prelevarea i transplantul de organe, esuturi i celule de origine uman de la donatori n
via
(1) Prelevarea i transplantul de organe, esuturi i celule de origine uman de la donatori
n via se fac exclusiv n cazurile i condiiile prevzute de lege, cu acordul scris, liber,
prealabil i expres al acestora i numai dup ce persoana respectiv a fost informat, n
prealabil, asupra riscurilor interveniei. n toate cazurile, pn n momentul prelevrii,
donatorul poate reveni asupr consimmntului dat.
(2) n afara cazurilor expres prevzute de lege, este interzis prelevarea de organe, esuturi
i celule de origine uman de la minori, precum i de la persoane aflate n via, dar lipsite
de discernmnt din cauza unui handicap mintal, unei tulburri mintale grave sau dintr-un
alt motiv similar.
ART. 46
Prelevarea de organe, esuturi i celule umane de la persoane decedate
Prelevarea de organe, esuturi i celule umane, n scop terapeutic sau tiinific, de la
persoane decedate se efectueaz numai n condiiile prevzute de lege, cu acordul scris,
exprimat n timpul vieii, al persoanei decedate sau, n lipsa acestuia, cu acordul scris,
liber, prealabil i expres dat, n ordine, de soul supravieuitor, de prini, de descendeni
ori, n sfrit, de rudele n linie colateral pn la gradul al patrulea inclusiv.

ART. 47 Limitari ale cercetarii medicale


Sunt contrare scopului si rolului profesiei de medic urmatoarele activitati n domeniul
cercetarii medicale:
a) orice interventie medicala asupra caracterelor genetice prin care se urmareste
modificarea descendentei unei persoane. Exceptie fac situatiile care privesc prevenirea si
tratamentul unor maladii genetice, situatie n care se vor obtine toate autorizarile adecvate;
b) orice interventie prin care se urmareste crearea unei fiinte umane genetic identica cu
alta fiinta umana vie sau moarta;
c) crearea de embrioni umani n scopuri de cercetare;
d) orice interventie de natura a determina sexul viitorului copil. Exceptie fac situatiile n
care n mod obiectiv este necesara determinarea sexului n scopul evitarii unei boli
ereditare grave
legate de sexul viitorului copil;
e) examinarea caracteristicilor genetice ale unei persoane n alt scop dect medical si
strict n conditiile si procedurile legale;
f) orice interventie prin care s-ar urmari sau s-ar determina selectia persoanelor ori s-ar
aduce atingere speciei umane;
g) participarea sau implicarea ntr-o activitate de identificare a unei persoane pe baza
amprentelor sale genetice altfel dect n cadrul unei proceduri judiciare penale ori civile
sau n scopuri strict medicale ori de cercetare stiintifica, ambele efectuate strict n conditiile
legii;
h) participarea la orice fel de acte care au ca obiect conferirea unei valori patrimoniale
corpului uman, elementelor sau produselor sale, cu exceptia cazurilor expres prevazute de
lege.

Etica cercetrii - parte aplicat

Comisia de Etic
Asigur protecia subiecilor cercetrii
Evalueaz, aprob i verific protocolul studiului
clinic, amendamentele, materialele i metodele
utilizate
Verific acceptabilitatea etic i legal a CI

Consult CE?
Caz 1
Studiu ce dorete
evaluarea aspectelor CT
ale sinusului sfenoidal
normal
50 cazuri
prospectiv

Caz 2
Studiu ce dorete evaluarea
prezenei HVB la pacienii internai
ntr-o secie de chirurgie
300 de cazuri
Retrospectiv pe probe biologice
prelevate pentru analize
laborator/specimene intraop

Cnd e necesar consultarea


CE?
Orice studiu care implic:

Subieci umani
Animale de laborator
Produse biologice
Explorri imagistice
Date medicale personale, identificabile

Nu este necesar:
Studii pe baze de date publice
Studii retrospective pe numr mare de acte medicale, arhivate,
fr utilizarea unor date de identificare

CI
Mult mai complex dect n clinic
CD nivel apropiat de optim
Variaz mult funcie de tipul de studiu: intervenional, nonintervenional, arhivistic, pe probe biologice, pe probe biologice
arhivate, biocomportamental, etc.
Conine obligatoriu:
Parte informativ
Formularul propriu-zis de CI
CI pentru participarea la studiu
CI pentru a permite accesul la informaiile personale
CI pentru arhivarea informaiilor codificate i transmitere a acestora n afara
EU, dac este cazul

Formularul de consimtamant
Trebuie anterior aprobat de comisia de etica
Trebuie actualizat ori de cate ori este necesar (apar informatii
noi care sunt semnificative in contextul studiului)
Fiecare actualizare trebuie aprobata de CE INAINTE ca noile
formulare sa fie folosite
Daca apar noi informatii acestea trebuie aduse la cunostinta
subiectului studiului si trebuie sa i se puna in vedere ca poate
renunta oricand la studiu, in noile conditii
Subiectul/RL trebuie sa primeasca o copie cf cu originalul a
formularului de CI inainte de includerea in studiu si o varianta
actualizata in timpul studiului (daca este cazul)

Modul de redactare a
formularului de consimtamant
nu trebuie sa contina
un limbaj care sa
determine subiectul
sau reprezentantul
sau legal acceptat sa
renunte sau sa para
ca renunta la vreun
drept legal

nu trebuie sa contina A motion has been made and seconded


un limbaj care sa
sugereze ca
that we stick our heads in the sand.
institutia, sponsorul
sau agentii
ATENTIE! Riscurile acceptabile in CSU sunt mult mai mici
decat cele din clinica, deoarece acestea nu sunt atribuibile unei
interventii dovedit benefice pentru el ci pentru terti

Limbajul formularului de CI si a informarii


verbale si scrise a pacientului
Netehnic
Practic
Inteligibil pentru pacient, RL, martor (daca este
cazul)

Timpul pana la decizie


Inainte de obtinerea consimtamantului exprimat in
cunostinta de cauza, investigatorul sau persoana
numita de acesta, trebuie sa acorde subiectului sau
reprezentantului sau legal acceptat timp suficient si
ocazia de a se informa despre detalii privind studiul
si de a decide participarea sau neparticiparea sa la
studiu.
Subiectul NU semneaza CI in momentul cand ii este
inmanat

Semnarea si datarea
formularului de CI
Formularul scris trebuie datat si semnat INAINTE de includerea in
studiu, de catre
Subiect (sau reprezentantul legal)
Persoana care a efectuat informarea

Daca un subiect/reprezentantul legal al acestuia nu este capabil sa


citeasca, un martor impartial trebuie sa fie prezent la discutia in cursul
careia se face informarea. In aceste conditii, dupa informare:
Subiectul, daca este capabil, semneaza si scrie personal data pe formularul de
consimtamant.
Martorul semneaza si scrie personal data pe formularul de consimtamant.
Prin aceasta martorul atesta ca informatia din formularul de consimtamant si
toate celelalte informatii au fost corect explicate subiectului/reprezentantului
legal si intelese de acesta si ca subiectul/reprezentantul legal al subiectului sia exprimat liber consimtamantul de participare la studiu

Continutul formularului de
consimtamant
Ca studiul este o cercetare
Obiectivul
Tratamentul in cursul studiului si posibilitatea de randomizare a fiecarui
tratament;
Procedurile de studiu care trebuie respectate, inclusiv toate procedurile invazive;
Responsabilitatile subiectului;
Acele aspecte ale studiului care sunt experimentale;
Riscurile previzibile sau inconvenientele pentru subiecti si cand este cazul
pentru embrion, fat, nou-nascut, sugar;
Beneficiile prevazute; cand nu se intentioneaza asigurarea unor beneficii
pentru subiect acesta trebuie atentionat asupra acestui aspect;
Alternativele de proceduri sau de desfasurare a tratamentului care pot fi folosite
pentru subiect si riscurile si beneficiile lor potentiale;

Continutul formularului de
consimtamant

Compensarea si/sau tratamentul disponibile pentru subiect


in eventualitatea unei afectari in legatura cu studiul;
Esalonarea recompensei prevazute, daca exista, pentru
subiectul care participa la studiu;
Cheltuiala prevazuta, daca exista, pentru participarea
subiectului la studiu;
Ca participarea subiectului la studiu este voluntara si ca
subiectul poate refuza sa participe la studiu sau poate sa se
retraga in orice moment, fara a suferi repercusiuni sau sa
piarda beneficiile cu care este investit;

Continutul formularului de
consimtamant

Ca inregistrarile care identifica subiectul vor fi pastrate


confidential si ca, in conformitate cu legislatia/reglementarile in
vigoare, nu sunt facute cunoscute public; daca rezultatele
studiului sunt publicate, identitatea subiectului va ramane
confidentiala;
Ca subiectul sau reprezentantul sau legal va fi informat la timp
daca apare vreo informatie care sa fie importanta pentru decizia
acestuia de a continua participarea la studiu;
Persoana/persoanele cu care trebuie luata legatura pentru alte
informatii privind studiul si drepturile subiectului studiului si
cine trebuie anuntat in cazul unui eveniment legat de afectarea
subiectului, in legatura cu studiul;
Circumstantele prevazute si/sau motivele pentru care
participarea subiectului poate fi oprita;
Estimarea duratei participarii subiectului la studiu;
Aprecierea numarului aproximativ de subiecti inclusi in studiu.

Model CI
Consimmnt informat
Suntei rugat s citii acest formular cu mult atenie i s punei orice ntrebare
referitoare la participarea dvoastr n studiul la care ai fost invitat, nainte de accepta sa
participai i s v dai acordul final n scris.
Elemente de identificare ale studiului: titlu, agenie finanatoare, investigator principal,
tipul de studiu
Scopul studiului: 3 5 propoziii scrise ntr-un limbaj simplu, fr cuvinte tehnice
(suntei invitat s participai la o cercetare, care are scopul....)
Proceduri
Descriei procedurile n termeni ct mai simpli (vi se va cere s .....). Unde este cazul,
menionai cantitatea de snge recoltat (sau alte produse biologice), ritmicitatea, etc.
Precizai procedurile care sunt experimentale i/sau non-terapeutice
Precizai durata studiului i durata participrii subiecilor n studiu
Indicai tipul i frecvena monitorizrii subiecilor n timpul i dup studiu (dac este cazul/dac
nu este cazul se va preciza acest lucru)
Precizai dac selecia pacienilor se face randomizat, dac studiul include administrarea de
placebo
Precizai durata includerii n studiu i numrul estimat de participani

Posibile riscuri
Se va meniona: acest studiu implic un risc minim (...)/ un risc moderat (...)/un
risc semnificativ (...)
Descriei riscurile cunoscute sau posibile; dac nu se cunosc, menionai acest
lucru i luai-v responsabilitatea de a le combate imediat (dac se poate)
Indicai dac exist vreun risc cunoscut pentru femeile aflate la vrsta fertil
Dac participarea subiecilor se va repeta n cadrul aceluiai studiu, sau va
continua pe o perioad mai ndelungat se va face o precizare de genul: orice
informaie nou, aprut pe parcursul studiului, care ar putea afecta dorina
dumneavoastr de a continua participarea, v va fi comunicat imediat.

Tratamente medicale disponibile pentru eventuale efecte/reacii


adverse
Dac riscul este moderat sau semnificativ, se va meniona: dac vei fi
vtmat/rnit ca rezultat direct al participrii la acest studiu, vi se va acorda
tratament medical de urgen. n acest sens putei contacta ......(nume
persoan/spital, adres, tel). Odat cu rezolvarea urgenei, costul ngrijirilor de
sntate va fi preluat de ctre asigurarea dvoastr de sntate.
n cazul n care starea dvoastr de sntate se va deteriora pe parcursul studiului
din cauze nelegate de cercetare de fa, vei fi recomandat unui specialist, i
(eventual) nu vei mai continua participarea la studiu.

Posibile beneficii: descriei orice beneficiu n interesul direct al


participantului i/sau n interesul comunitii tiinifice (sau a societii)
Alternative de tratament (pentru studiile terapeutice): dac procedura
implic un tratament experimental, indicai acest lucru i menionai dac
alte tratamente non experimentale (convenionale) sunt disponibile i
prezentai comparativ riscurile (dac se cunosc)
Consideraii financiare:
Menionai cine organizeaz i finaneaz cercetarea
Menionai dac exist vreo recompens financiar sau material pentru
participarea la studiu/dac nu exist, menionai acest lucru;
Menionai dac exist consturi suplimentare pentru subieci (eg. Pentru venirea la
control, pentru medicaie ce nu este acoperit de studiu, dar poate fi necesar ca
urmare a participrii etc). Trebuie s reias clar dac subiecii dvoastr sunt inclui
n studiu n momentele n care ei vin pentru internare/la control, sau ...sunt chemai
special pentru studiul dvoastra.

Confidenialitatea: menionai asigurarea confidenialitii i eventual


limita confidenialitii datelor personale, medicale si de orice natur,
legate de subiectul cercetat: toate datele personale vor fi pstrate
confidenial. Rezultatele derivate din acest studiu ar putea fi publicate n
scop tiinific, dar nu vor include numele dvoastr i nici o dat
personal care s v identifice n mod indirect. Informaiile medicale
rezultate din participarea dvoastr pot fi puse la dispoziia sponsorului
nostru, a instituiei care gzduiete cercetarea, a comisiei de etic, sau a
altor persoane/instituii dac legea o cere. Confidenialitatea este limitat
n condiiile decelrii unor informaii care pericliteaz sntatea public.

Informaii despre proprietatea i utilizarea datelor: descriei cine va fi


deine datele obinute din studiu, inclusiv produsele biologice recoltate
(dac este cazul), cine va avea acces total sau parial la aceste date.
Monitorul/monitorii, auditorul/auditorii, CE i Agenia Naional a
Medicamentului vor avea garantat accesul direct la nregistrrile
medicale originale ale subiectului pentru verificarea procedurilor n
studiul clinic i/sau datelor, fr a viola confidenialitatea subiectului, cu
respectarea legislaiei n vigoare. Prin semnarea formularului scris de
consimmnt exprimat n cunotin de cauz, subiectul sau
reprezentantul su legal autorizeaz acest acces.
Daca apar modificri ale protocolului vor fi informai i li se va cere din
nou acordul.


Terminarea nrolrii n studiu: suntei liber s decidei dac vei dori sau
nu s participai n acest studiu. Nu vei pierde nici un beneficiu la care
suntei ndreptit, dac nu vei accepta participarea. Suntei liber s v
retragei din studiu la orice moment. Consecinele retragerii din studiu
vor fi .... (n caz contrar se va meniona c nu exist consecine de ordin
medical etc).
Urmtoarele surse de informaii/ persoane de contact vor fi disponibile
pentru dvoastra pe durata studiului: ....................
Autorizarea:
am citit i am neles acest formular de consimmnt i sunt de acord ca
de bun voie s particip n studiul descris. Primesc o copie a acestui
formular.
Semnturi subiect, martor(dac este cazul), investigatorul care a realizat
informarea i dat.

Clasificarea riscurilor n studiile


clinice pe subieci umani
1. Necuantificabile (absente): nu exist riscuri pentru
participani, cercettori sau mediu. Ex. unele studii pe
chestionare (nu violen domestic, abuz mpotriva
copilului, etc)
2. Minime riscurile sunt echivelente celor generate de
activitile cotidiane. Necesit implementarea unor
proceduri de siguran. Ex: studii despre perceptii
culturale, studii ce necesit doar anamneza pacientului, etc.
3. Mai mult dect minimale. Pot stresa subiectul, pot duce
la apariia unor leziuni, complicaii, reacii adverse sau
chiar deces. Necesit o atenie deosebit i sunt acceptabile
doar dac (1) nu exist alternative, (2) beneficiul este mult
mai mare dect riscurile poteniale.

Dreptul la informaie
Subiecii au dreptul de a cunoate informaiile relevante,
generate de studiu, referitor la starea lor de sntate, inclusiv noi
tratamente disponibile
Privilegiu pentru subiecii studiului

Randomizare
Rol: minimizarea interferenelor ce pot genera erori statistice n
interpretarea rezultatelor studiului
Probleme etice
Primordialitatea dihotomiei subiect/investigatori
pacient/medic
Acordarea de tratamente inferioare
Deficit de informare (studii orb/dublu orb)

raport

cu

cea

Acceptabilitate etic?
Studiu ce dorete evaluarea eficienei Metoprolulului n tratamentul
HTA
Studiu ce dorete evaluarea utilitii Metoprolului ca tratament
preventiv al rupturii anevrismelor n mur
Studiu ce dorete evaluarea unui nou tratament antiretroviral. Studiul
utilizeaz ca i criterii de excludere: persoane cu SIDA, identificarea
unor procese neoplazice, minori, femei nsrcinate, persoane cu status
socioeconomic sczut

Principiul incertitudinii
(equipoise)
Un studiu clinic este acceptabil dpdv etic doar dac nu sunt cunoscute
rezultatele pe care le urmresc investigatorii
Tipuri
Individual (Fried): medicul-investigator trebuie s aib incertitudini
referitoare la valoarea terapeutic a tratamentului experimental i a
celui control
Extrem de restrictiv

Clinic (comunitar, tip Freedman): nu exist un consens la nivelul


comunitii medicale cu privire la varianta terapeutic optim

Dependent de pacient: nu este suficient ca medicii s nu se


pun n acord cu privire la superioritatea unui tratament; este
necesar, suplimentar, ca i pacienii s fie n dezacord
pacienii, atunci cnd sunt informai cu privire la opiunile din
studiu nu sunt siguri care variant este cea mai bun
Dependent de comunitate: suplimentar fa de incertitudinea
de tip Freedman, este necesar ca cercettorii s respecte
revendicrile legitime ale pacienilor referitor la ce elemente
justific un anume tip de studiu (terapia antiretroviral)

Alternative la equipoise
Altruism
Contract social

Studii placebo
substane neutre care nlocuiesc substane farmacologic active cu
scopul de a controla efectele psihologice ale medicaiei
Permisibil etic utilizarea doar n studiile ce investigheaz afeciuni
pentru care nu exist tratament (Freedman) -> n caz contrar
nclcarea binefacerii
Decl Helsinki ut placebo permisibil doar dac:
1. nu exist intervenii dovedite ca fiind eficiente (n caz contrar fiind
obligatorie compararea cu cele mai bune metode profilactice,
diagnostice sau terapeutice) sau
2. exist motive metodologice ntemeiate i fundamentate tiinific iar
utilizarea de placebo iar netratarea nu determin apariia unor riscuri
serioase sau ireversibile

Avantaje:
Identific eficiena absolut nu relativ a noii proceduri dg/ter
Obiectiveaz dac reaciile adverse identificate sunt generate de
intervenie sau de afeciunea de baz
Dac tratamentul optim este parial eficient, comparararea cu
unul nou duce la rezultate mai greu de analizat

La sfritul anilor 90 au fost publicate o serie de studii care au


sugerat faptul c B.Parkinson ar putea fi tratat cu esut fetal
implantat la nivel cerebral.
Studiile efectuate n Mexic, calitate sczut
Testare 2 loturi (1) cazuri implantare substan fetal la nivel
cerebral; (2) control (placebo) intervenie chirurgical de
suprafa, fr implantare de esut cerebral

Cobb, n 1959, a ncercat s evalueze eficiena ligaturii arterei


mamare interne n raport cu placebo n raport cu scderea
simptomelor anginoase.
n acest scop a realizat ligatura arterei mamare interne n 8 cazuri
iar n 9 a realizat doar nite incizii la nivel cutanat.
La 6 luni, 5 din 8 pacieni cu ligatur i 5 din 9 pacieni fr
ligatur au raportat o mbuntire semnificativ a simptomelor.
Concluzia autorului a fost c ligatura arterei mamare interne nu are
cel mai probabil nici un efect n fiziopatologia bolii coronariene.

Placebo n chirurgie
Utilizate doar n cazuri speciale (nu exist alte designuri care s
permit obinerea datelor)
Atenie deosebit la CI
Nu se justific pentru modificri minore ale tehnicii chirurgical
Se justific dac se dezv o procedur chirurgical pentru care nu
exist tratament chir, sau dac tratamentul curent are o eficien cel
mult discutabil
Dac este disponibil trat non-chir, trebuie oferit pacienilor n toate
braele studiului

Interpretarea eronat a subiecilor c a


studiilor clinice ca management
terapeutic (therapeutic misconception)
Apare dac un subiect nu face distincia ntre cercetarea clinic i
tratament i subsecvent atribuite intenie terapeutic studiului clinic
Cauzat de:
Ateptarea pacienilor ca medicii s acioneze nspre binele lor
Nenelegerea unor concepte precum randomizare sau placebo
Dorina ca medicamentele ce le primesc s fie utile

Metode de rspuns:
Considerarea faptului c e inerent studiilor clinice
Metode de minimizare
Informarea este realizat de o persoan neimplicat n planul terapeutic (neutral
discloser)
Rescrierea CI
Modificarea algoritmului informaional utilizat de ctre investigator
Modificri n modul de selecie al participanilor

Selecia participanilor
Echitabil
Criteriile de includere/excludere se bazeaz exclusiv pe scopurile
studiului

Respectarea drepturilor suplimentare ale persoanelor vulnerabile


Implic:
Protecie mpotriva riscurilor i dificultilor generate de studiu
acces la beneficiile generate de cercetare
Reprezentativitate proporional n cercetare (femei, persoane de
culoare/alte etnii/persoane n vrst)

Vulnerabilitate
Grup ce necesit protecie special atunci cnd se
dorete implicarea sa ntr-un studiu clinic
Tipuri
Cognitiv
Juridic
Deferenial
Medical
Alocaional

Populaii vulnerabile - minori


De ce? Numr sczut de medicamente cunoscute a fi utile n cazul minorilor
Criterii (CIOMS):
cercetarea nu poate fi efectuat pe aduli cu o eficacitate similar.
Participarea minorilor este indispensabil pentru studii pe bolile
copilriei i alte situaii cu susceptabilitate deosebit pentru minori
(trialuri cu vaccinuri), sau n cazurile n care se dorete evalurea
eficacitii i a toxicitii unor substane deja utilizate la aduli.
scopul cercetrii este s obin cunoatere relevant pentru nevoile
sanitare ale minorilor
printele sau reprezentantul legal i-a dat CI
minorul i-a dat acordul n raport cu gradul de capacitate psihic
(assent)

refuzul minorului de a participa la studiu trebuie respectat

Populaii vulnerabile afeciuni


psihice
Risc crescut de exploatare (CD sczut/absent)
Criterii (CIOMS):
nu vor fi incluse n studii care pot fi realizate la fel de bine pe pacieni care
sunt capabili a da un CI adecvat
scopul cercetrii este s se obin cunoatere relevant pentru necesitile
medicale particulare ale persoanelor cu afeciunile psihice sau
comportamentale de care sufer subiectul
CI de la fiecare subiect a fost obinut n raport cu capacitatea sa de i-l
acorda
un refuz anterior al subiectului trebuire respectat n practic orice
circumstane. Singura excepie este cea n care nu exist alternative medicale
rezonabile pentru pacientul respectiv i legislaia local permite a se trece
peste refuzul pacientului respectiv

n cazul n care subiectul potenial nu are capacitatea de a


consimi, permisiunea pentru participare este obinut de la
reprezentantul legal, n conformitate cu normele legale n
vigoar

Populaii vulnerabile persoane


dezavantajate economic
Asociaz frecvent nivel intelectual redus -> afectarea
capacitii de a nelege
Coerciie indirect
Risc crescut de exploatare

Exploatarea
Obinerea de avantaje injuste de la un subiect ca urmare a participrii unui
subiecti la studiu
Minimizarea exploatrii:
acordarea tuturor participanilor a unui standard de ngrijire
corespunztor. Astfel, DH prevede c n orice studiu medical orice
pacient, inclusiv cei din grupul de control, trebuie s aib asigurate
cele mai bune metode diagnostice i terapeutice
generarea de beneficii egale. n cazul n care subiecii nu vor
beneficia de rezultatele studiului cel puin n aceeai msur cu alte
grupuri populaionale, se consider c subiecii sunt exploatai

principiul disponibilitii rezonabile. n cazul n care grupul


populaional pe care se va face studiul nu va beneficia cel puin
n mod egal de rezultatele sale n raport cu alte grupuri
populaionale se consider c subiecii sunt exploatai

Intoxicaia cu plumb
Particule de Pb sunt n concentraii mari n case vechi
Inst Kennedy Krieger a realizat un studiu care a vrut s testeze care
este nivelul minim de renovare al acestor case care s duc la o scdere
semnificativ a riscurilor asociate intoxicaiei cu Pb la copii mici
Metod: au renovat 25 case cu cinci grade diferite de renovare (de la
minim la maxim); ulterior au recomandat proprietarilor s nchirieze
casele unor familii ce aveau copii mici
Au primit acordul de a msura periodic concentraia de Pb din sngele
copiilor
2 dintre acetia au prezentat niveluri crescute ale plumbemiei ->prinii
au dat n judecat IKK.

Viagra
Dr Valerinan, urologist, a fost implicat n studiile clinice cu Viagra. La
un moment dat a fost convins c medicamentular putea avea efecte
similare n cazul persoanelor de sex feminin
A nceput s prescrie medicamentul, pacientele prezentnd efecte
analoage celor identificate la brbai, inclusiv o oarecare ineficien n
cazul diabeticilor
Dup 3 ani a dorit s publice studiul
Ce proceduri ar trebui s iniieze pentru a putea publica rezultatele?

Comisia lui Dumnezeu


n 1960n Seattle Belding

Schrieber a inventat un aparat de


dializ renal
Costurile erau extrem de mari

(cca 20000$/an), firmele de


asigurri nu doreau s plteasc,
considernd procedura
experimental, iar numrul de
aparate era extrem de limitat
S-a decis ca cei care ar beneficia
de tratament s fie selectai de o
comisie anonim (7 membri, doar
unul era medic)

Iniial criteriile de includere erau:


Vrst sub 45 ani
Posibilitatea de a plti tratamentul

Numrul de solicitani ce
ndeplineau criteriile era mult mai
mare -> criterii adiionale:

Salariat
Printe a unor copii dependeni
Educaie superioar
Potenial de a ajuta pe alii
Capacitate de a tolera anxietatea
Valoare social

D-nul Ionescu, 81 ani, Alzheimer, spitalizat.


Medicul curant dorete s includ pacientul
ntr-un trial clinic ce dorete s testeze un
medicament care s-ar prea c mbuntete
memoria persoanelor cu Alzheimer. A vorbit cu
investigatorul principal care a venit, a discutat
cu pacientul i l-a convins s intre n studiu. A
doua zi medicul curant merge la pacient i i
spune c studiul clinic va ncepe mine.
Pacientul nu pare a ti nimic de studiu.