Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
medicale
Sorin Hostiuc
UMF Carol Davila Bucureti
Decl Helsinki
Art 7: Principalul scop al cercetrii medicale pe
subieci umani este nelegerea cauzelor, evoluia i
efectul
bolilor,
mbuntirea
procedurilor
profilactice, diagnostice i terapeutice (metode,
proceduri, tratamente).
Hippocrate
Nu deranja pacientul nici n timpul nici dup o
criz, i nu ncerca s experimentezi, nici cu
purgative, nici cu alte iritante, ci las-l mai
bine singur (1)
Este evident c, dac tratamentul pacientului
nu este util n totalitate, n majoritate sau n
parte medicul va trebui s nvee i s l
schimbecteodat eliminnd ceva, cteodat
adugnd...i aceste schimbri ale regimului
trebuie s corespund vrstei, anotimpului,
fizicului sau bolii (2)
(1) Hippocrates, Aphorisms, (2) Hippocrates, Nature of men (3) Miles, Oath and the Ethics of Medicine
Hippocrate
Experiment n textele hippocratice schimbarea
tratamentului
Descoperirea de noi tratamente era realizat prin
observaii sau inferene i nu prin tehnic
experimental
Nu exista o metodologie experimental care s
valideze ipotezele medicilor
Metoda similar cu trialurile N din 1 (3)
(1) Hippocrates, Aphorisms, (2) Hippocrates, Nature of men (3) Miles, Oath and the Ethics of Medicine
James Lindt
Ipoteza de lucru: Lindt a considerat c
scorbutul este datorat unor procese de
putrefacie din corp, care ar putea fi tratate cu
acizi
Subieci:
Pe vasul Salisbury, n 1747, la 2 luni de la debutul
voiajului, marinarii
au nceput s se
mbolnveasc de scorbut
Au fost selectai 12 marinari, mprii n 6 groupe,
fiecare primind, pe lng alimentele uzuale
(aceleai pentru toi), cte ceva specific, respectiv:
Considerat printre
primele experimente
medicale din istoria
medicinei
1.
2.
3.
4.
Cidru
Acid sulfuric
Oet
2 portocale+1
lmie
5. Ap de mare
6. Past picant + ceai
Th Percival (1740-1804)
1803 public Code of Medical ethics,
prima carte de etic medical propriu-zis
Scris n urma unui conflict n Infirmeria din
Manchester ntre medici, care a generat
nchiderea instituiei pe perioada unei
epidemii
Medicii au o datorie fiduciar de a pune
interesul pacientului nainte de interesul
personal i de a ctiga ncrederea publicului
prin serviciu n spitale publice, respectarea
unui cod de conduit n practica privat,
relaia cu farmacitii, sistemul juridic i
autoritile de sntate public
La baza codului de etic al AMA (1847)
Marion Sims
Cel mai faimos chirurg american din
sec XIX
ntemeietorul chirurgiei ginecologice
->
dezvoltarea
unei
tehnici
chirurgicale de tratament a fistulelor
vezico-vaginale
Complicaie sever a naterii ->
incontinen urinar sever
Fr anestezie (dei eterul era cunoscut ca un anestezic n acea perioad); mai trziu,
n tratamentul pacientelor albe a utilizat anestezic
Fr a avea consimmntul pacientelor (sclave)
n aceeai perioad ali medici din Sudul SUA utilizau ca subieci persoane albe, de
la care luau consimmntul
Ojanuga D. The medical ethics of the father of gynaecology, Dr J Marion Sims. J Med Ethics 1993192831.31
Metodologie de lucru
A injectat 8 paciente tinere, spitalizate pentru
alte boli cu un ser lipsit de bacterii, prelevat de
la pacieni sifilitici, cu scopul de a le imuniza
4 dintre cele 8 paciente (toate fiind prostituate),
au fost infectate cu sifilis n urmtorii 4 ani
Neisser a concluzionat c msurile proflactive
implementate nu au fost eficiente
A negat posibilitatea ca injectarea serului s fi
dus la apariia bolii, sugernd c ele au fost
infectate prin metode naturale(1)
(1) Neisser, Albert. "Was wissen wir von einer Serumtherapie bei Syphilis und was haben wir von ihr zu erhoffen?." Archives of Dermatological
Research 44.1 (1898): 431-539.
Consecine
Opinia public-revoltat dup un articol publicat n Munchener Freie
Presse Sracii oameni din spitale
Comunitatea tiinific favorabil (cu excepia lui Albert Moll)
Consecine penale: o aciune penal mpotriva lui Neisse nu a fost iniiat
(nu s-a considerat c a fost necesar consimmntul pacientelor)
Rspundere profesional a fost necesar C?
Dac a fi trecut prin toate formalitile s m acopr, a fi reuit cu siguran,
pentru c nimic nu este mai ur dect s convingi o persoan fr expertiz s
accepte aproape orice. A fi vorbit despre un C adevrat doar n situaiile n care
a fi avut de a face cu persoane care sunt capabile, prin cunotinele i
observaiile lor, de a nelege ntreaga semnificaie a pericolelor(1)
Amendat cu 300 mrci pentru c nu a obinut C de la paciente/aparintori
Codul de la Nuremberg
Avantaje:
Aplicabilitate universal
Articularea inechivoc i coerent a CI
Noiunea de calitate a CI informare, voluntar
Limitarea experimentelor la cele strict necesare
Minimizarea riscurilor i suferinelor
Conducerea de ctre personal specializat
Dreptul de a se retrage oricnd din trial
Declaraia de la Helsinki
1964 Helsinki -> 2013 Rio de Janeiro
ncearc s defineasc:
Declaratia de la Helsinki
Principii fundamentale:
Respectul pentru individ
Dreptul la autodeterminare
Dreptul la luarea de decizii informate cu privire la
participarea la cercetare, atat in momentul includerii
sale cat si pe tot parcursul studiului
Binele individului din studiu are intaietate asupra
binelui societatii
Importan practic
Set minim de criterii etice pe care trebuie s le
ndeplineasc o cercetare biomedical
Nu are aplicabilitate general (ex SUA), nu are
caracter de lege
Publicarea rezultatelor cercetrii se face, n maj
jurnalelor, doar dac sunt respectate criteriile din DH
Studiul Tuskegee
Raportul Belmont
Comisia Naional pentru Protecia Subiecilor Cercetrilor
Biomedicale i Comportamentale
Principii bioetice generale
BENEFICENA
JUSTIIA
AUTONOMIA PERSOANELOR CU
CD
PROTECIA PERSOANELOR CU
CD SCZUT
OBLIGAIA DE A NU FACE RU
MAXIMIZAREA B,
MINIMIZAREA R
DISTRIBUIA ECHITABIL A
RISCURILOR I BENEFICIILOR
NORME EU
CONVENIA OVIEDO (1997)
Noi tehnologii n biomedicin
Caracteristici principale
NORME EU
Ghidul CIOMS Cercetare (1992, Geneva)
Detaliaz:
Rolul CE
CI
Grupuri vulnerabile
Femeile ca participani n studii clinice
Norme naionale
Codul Deontologic al Medicului
Legea 206/2004 Legislaia cercetrii
Norme specifice cercetarea pe subieci umani:
HCS 39/2006
HCS 903/2006
HCS 904/2006
ART. 45
Prelevarea i transplantul de organe, esuturi i celule de origine uman de la donatori n
via
(1) Prelevarea i transplantul de organe, esuturi i celule de origine uman de la donatori
n via se fac exclusiv n cazurile i condiiile prevzute de lege, cu acordul scris, liber,
prealabil i expres al acestora i numai dup ce persoana respectiv a fost informat, n
prealabil, asupra riscurilor interveniei. n toate cazurile, pn n momentul prelevrii,
donatorul poate reveni asupr consimmntului dat.
(2) n afara cazurilor expres prevzute de lege, este interzis prelevarea de organe, esuturi
i celule de origine uman de la minori, precum i de la persoane aflate n via, dar lipsite
de discernmnt din cauza unui handicap mintal, unei tulburri mintale grave sau dintr-un
alt motiv similar.
ART. 46
Prelevarea de organe, esuturi i celule umane de la persoane decedate
Prelevarea de organe, esuturi i celule umane, n scop terapeutic sau tiinific, de la
persoane decedate se efectueaz numai n condiiile prevzute de lege, cu acordul scris,
exprimat n timpul vieii, al persoanei decedate sau, n lipsa acestuia, cu acordul scris,
liber, prealabil i expres dat, n ordine, de soul supravieuitor, de prini, de descendeni
ori, n sfrit, de rudele n linie colateral pn la gradul al patrulea inclusiv.
Comisia de Etic
Asigur protecia subiecilor cercetrii
Evalueaz, aprob i verific protocolul studiului
clinic, amendamentele, materialele i metodele
utilizate
Verific acceptabilitatea etic i legal a CI
Consult CE?
Caz 1
Studiu ce dorete
evaluarea aspectelor CT
ale sinusului sfenoidal
normal
50 cazuri
prospectiv
Caz 2
Studiu ce dorete evaluarea
prezenei HVB la pacienii internai
ntr-o secie de chirurgie
300 de cazuri
Retrospectiv pe probe biologice
prelevate pentru analize
laborator/specimene intraop
Subieci umani
Animale de laborator
Produse biologice
Explorri imagistice
Date medicale personale, identificabile
Nu este necesar:
Studii pe baze de date publice
Studii retrospective pe numr mare de acte medicale, arhivate,
fr utilizarea unor date de identificare
CI
Mult mai complex dect n clinic
CD nivel apropiat de optim
Variaz mult funcie de tipul de studiu: intervenional, nonintervenional, arhivistic, pe probe biologice, pe probe biologice
arhivate, biocomportamental, etc.
Conine obligatoriu:
Parte informativ
Formularul propriu-zis de CI
CI pentru participarea la studiu
CI pentru a permite accesul la informaiile personale
CI pentru arhivarea informaiilor codificate i transmitere a acestora n afara
EU, dac este cazul
Formularul de consimtamant
Trebuie anterior aprobat de comisia de etica
Trebuie actualizat ori de cate ori este necesar (apar informatii
noi care sunt semnificative in contextul studiului)
Fiecare actualizare trebuie aprobata de CE INAINTE ca noile
formulare sa fie folosite
Daca apar noi informatii acestea trebuie aduse la cunostinta
subiectului studiului si trebuie sa i se puna in vedere ca poate
renunta oricand la studiu, in noile conditii
Subiectul/RL trebuie sa primeasca o copie cf cu originalul a
formularului de CI inainte de includerea in studiu si o varianta
actualizata in timpul studiului (daca este cazul)
Modul de redactare a
formularului de consimtamant
nu trebuie sa contina
un limbaj care sa
determine subiectul
sau reprezentantul
sau legal acceptat sa
renunte sau sa para
ca renunta la vreun
drept legal
Semnarea si datarea
formularului de CI
Formularul scris trebuie datat si semnat INAINTE de includerea in
studiu, de catre
Subiect (sau reprezentantul legal)
Persoana care a efectuat informarea
Continutul formularului de
consimtamant
Ca studiul este o cercetare
Obiectivul
Tratamentul in cursul studiului si posibilitatea de randomizare a fiecarui
tratament;
Procedurile de studiu care trebuie respectate, inclusiv toate procedurile invazive;
Responsabilitatile subiectului;
Acele aspecte ale studiului care sunt experimentale;
Riscurile previzibile sau inconvenientele pentru subiecti si cand este cazul
pentru embrion, fat, nou-nascut, sugar;
Beneficiile prevazute; cand nu se intentioneaza asigurarea unor beneficii
pentru subiect acesta trebuie atentionat asupra acestui aspect;
Alternativele de proceduri sau de desfasurare a tratamentului care pot fi folosite
pentru subiect si riscurile si beneficiile lor potentiale;
Continutul formularului de
consimtamant
Continutul formularului de
consimtamant
Model CI
Consimmnt informat
Suntei rugat s citii acest formular cu mult atenie i s punei orice ntrebare
referitoare la participarea dvoastr n studiul la care ai fost invitat, nainte de accepta sa
participai i s v dai acordul final n scris.
Elemente de identificare ale studiului: titlu, agenie finanatoare, investigator principal,
tipul de studiu
Scopul studiului: 3 5 propoziii scrise ntr-un limbaj simplu, fr cuvinte tehnice
(suntei invitat s participai la o cercetare, care are scopul....)
Proceduri
Descriei procedurile n termeni ct mai simpli (vi se va cere s .....). Unde este cazul,
menionai cantitatea de snge recoltat (sau alte produse biologice), ritmicitatea, etc.
Precizai procedurile care sunt experimentale i/sau non-terapeutice
Precizai durata studiului i durata participrii subiecilor n studiu
Indicai tipul i frecvena monitorizrii subiecilor n timpul i dup studiu (dac este cazul/dac
nu este cazul se va preciza acest lucru)
Precizai dac selecia pacienilor se face randomizat, dac studiul include administrarea de
placebo
Precizai durata includerii n studiu i numrul estimat de participani
Posibile riscuri
Se va meniona: acest studiu implic un risc minim (...)/ un risc moderat (...)/un
risc semnificativ (...)
Descriei riscurile cunoscute sau posibile; dac nu se cunosc, menionai acest
lucru i luai-v responsabilitatea de a le combate imediat (dac se poate)
Indicai dac exist vreun risc cunoscut pentru femeile aflate la vrsta fertil
Dac participarea subiecilor se va repeta n cadrul aceluiai studiu, sau va
continua pe o perioad mai ndelungat se va face o precizare de genul: orice
informaie nou, aprut pe parcursul studiului, care ar putea afecta dorina
dumneavoastr de a continua participarea, v va fi comunicat imediat.
Terminarea nrolrii n studiu: suntei liber s decidei dac vei dori sau
nu s participai n acest studiu. Nu vei pierde nici un beneficiu la care
suntei ndreptit, dac nu vei accepta participarea. Suntei liber s v
retragei din studiu la orice moment. Consecinele retragerii din studiu
vor fi .... (n caz contrar se va meniona c nu exist consecine de ordin
medical etc).
Urmtoarele surse de informaii/ persoane de contact vor fi disponibile
pentru dvoastra pe durata studiului: ....................
Autorizarea:
am citit i am neles acest formular de consimmnt i sunt de acord ca
de bun voie s particip n studiul descris. Primesc o copie a acestui
formular.
Semnturi subiect, martor(dac este cazul), investigatorul care a realizat
informarea i dat.
Dreptul la informaie
Subiecii au dreptul de a cunoate informaiile relevante,
generate de studiu, referitor la starea lor de sntate, inclusiv noi
tratamente disponibile
Privilegiu pentru subiecii studiului
Randomizare
Rol: minimizarea interferenelor ce pot genera erori statistice n
interpretarea rezultatelor studiului
Probleme etice
Primordialitatea dihotomiei subiect/investigatori
pacient/medic
Acordarea de tratamente inferioare
Deficit de informare (studii orb/dublu orb)
raport
cu
cea
Acceptabilitate etic?
Studiu ce dorete evaluarea eficienei Metoprolulului n tratamentul
HTA
Studiu ce dorete evaluarea utilitii Metoprolului ca tratament
preventiv al rupturii anevrismelor n mur
Studiu ce dorete evaluarea unui nou tratament antiretroviral. Studiul
utilizeaz ca i criterii de excludere: persoane cu SIDA, identificarea
unor procese neoplazice, minori, femei nsrcinate, persoane cu status
socioeconomic sczut
Principiul incertitudinii
(equipoise)
Un studiu clinic este acceptabil dpdv etic doar dac nu sunt cunoscute
rezultatele pe care le urmresc investigatorii
Tipuri
Individual (Fried): medicul-investigator trebuie s aib incertitudini
referitoare la valoarea terapeutic a tratamentului experimental i a
celui control
Extrem de restrictiv
Alternative la equipoise
Altruism
Contract social
Studii placebo
substane neutre care nlocuiesc substane farmacologic active cu
scopul de a controla efectele psihologice ale medicaiei
Permisibil etic utilizarea doar n studiile ce investigheaz afeciuni
pentru care nu exist tratament (Freedman) -> n caz contrar
nclcarea binefacerii
Decl Helsinki ut placebo permisibil doar dac:
1. nu exist intervenii dovedite ca fiind eficiente (n caz contrar fiind
obligatorie compararea cu cele mai bune metode profilactice,
diagnostice sau terapeutice) sau
2. exist motive metodologice ntemeiate i fundamentate tiinific iar
utilizarea de placebo iar netratarea nu determin apariia unor riscuri
serioase sau ireversibile
Avantaje:
Identific eficiena absolut nu relativ a noii proceduri dg/ter
Obiectiveaz dac reaciile adverse identificate sunt generate de
intervenie sau de afeciunea de baz
Dac tratamentul optim este parial eficient, comparararea cu
unul nou duce la rezultate mai greu de analizat
Placebo n chirurgie
Utilizate doar n cazuri speciale (nu exist alte designuri care s
permit obinerea datelor)
Atenie deosebit la CI
Nu se justific pentru modificri minore ale tehnicii chirurgical
Se justific dac se dezv o procedur chirurgical pentru care nu
exist tratament chir, sau dac tratamentul curent are o eficien cel
mult discutabil
Dac este disponibil trat non-chir, trebuie oferit pacienilor n toate
braele studiului
Metode de rspuns:
Considerarea faptului c e inerent studiilor clinice
Metode de minimizare
Informarea este realizat de o persoan neimplicat n planul terapeutic (neutral
discloser)
Rescrierea CI
Modificarea algoritmului informaional utilizat de ctre investigator
Modificri n modul de selecie al participanilor
Selecia participanilor
Echitabil
Criteriile de includere/excludere se bazeaz exclusiv pe scopurile
studiului
Vulnerabilitate
Grup ce necesit protecie special atunci cnd se
dorete implicarea sa ntr-un studiu clinic
Tipuri
Cognitiv
Juridic
Deferenial
Medical
Alocaional
Exploatarea
Obinerea de avantaje injuste de la un subiect ca urmare a participrii unui
subiecti la studiu
Minimizarea exploatrii:
acordarea tuturor participanilor a unui standard de ngrijire
corespunztor. Astfel, DH prevede c n orice studiu medical orice
pacient, inclusiv cei din grupul de control, trebuie s aib asigurate
cele mai bune metode diagnostice i terapeutice
generarea de beneficii egale. n cazul n care subiecii nu vor
beneficia de rezultatele studiului cel puin n aceeai msur cu alte
grupuri populaionale, se consider c subiecii sunt exploatai
Intoxicaia cu plumb
Particule de Pb sunt n concentraii mari n case vechi
Inst Kennedy Krieger a realizat un studiu care a vrut s testeze care
este nivelul minim de renovare al acestor case care s duc la o scdere
semnificativ a riscurilor asociate intoxicaiei cu Pb la copii mici
Metod: au renovat 25 case cu cinci grade diferite de renovare (de la
minim la maxim); ulterior au recomandat proprietarilor s nchirieze
casele unor familii ce aveau copii mici
Au primit acordul de a msura periodic concentraia de Pb din sngele
copiilor
2 dintre acetia au prezentat niveluri crescute ale plumbemiei ->prinii
au dat n judecat IKK.
Viagra
Dr Valerinan, urologist, a fost implicat n studiile clinice cu Viagra. La
un moment dat a fost convins c medicamentular putea avea efecte
similare n cazul persoanelor de sex feminin
A nceput s prescrie medicamentul, pacientele prezentnd efecte
analoage celor identificate la brbai, inclusiv o oarecare ineficien n
cazul diabeticilor
Dup 3 ani a dorit s publice studiul
Ce proceduri ar trebui s iniieze pentru a putea publica rezultatele?
Numrul de solicitani ce
ndeplineau criteriile era mult mai
mare -> criterii adiionale:
Salariat
Printe a unor copii dependeni
Educaie superioar
Potenial de a ajuta pe alii
Capacitate de a tolera anxietatea
Valoare social