Sunteți pe pagina 1din 207

LUANA MACOVEI

CORNELIU BOTEZ

ROLUL KINETOTERAPIEI
N PREVENIA COMPLICAIILOR
DATE DE IMOBILIZAREA LA PAT

Editura Gr. T. Popa U.M.F. IAI


2012

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


MACOVEI, LUANA
Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de
imobilizarea la pat / Luana Macovei, Corneliu Botez - Iai:
Editura Gr. T. Popa, 2012
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-113-2
I. Botez, Corneliu
615.825

Refereni tiinifici:
Prof. Univ. Dr. VASILE BURLUI
Universitatea Apollonia Iai
Membru al Academiei de tiine Medicale
Prof. Univ. Dr. RODICA MARIA PRODAN
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Editura Gr. T. Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai


Str. Universitii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii
Gr. T. Popa" Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau
transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere,
fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

Dedic aceast lucrare celor care mi-au dat via, prinilor mei.
Ei mi dau puterea de a ncepe i mulumirea de a ncheia fiecare zi.

(N. ANDRY-1741)

AUTORI:

Asist. Univ. Dr. Luana MACOVEI


Disciplina Reumatologie- Balneofizioterapie
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Medic Specialist Recuperare, medicin fizic i balneologie
Spitalul Clinic de Recuperare Iai
Doctor n tiine Medicale

Dr. Corneliu BOTEZ


Medic primar Medicin Intern i Reumatologie
Spitalul Clinic Militar de Urgen " Dr.Iacob Czihac" Iai
Doctor n tiine Medicale

PREFA
Multitudinea faptelor observate i variatele aspecte sub care se
prezint complicaiile date de imobilizarea la pat canalizeaz eforturile
de cercetare n numeroase direcii, iar, n noianul de date pariale care
se acumuleaz, se pierde uneori ansamblul. Rezultatele muncii depuse
nu sunt ntotdeauna pe msura efortului prestat, munca rmne ns
pasionant pentru cercettori, uneori cu puine satisfacii, dar venic
plin de interes.
Imobilizarea la pat determin modificri complexe ale
structurilor aparatului locomotor, obiectivate la nivelul musculaturii,
articulaiilor, sistemului osos dar i la nivelul sistemului nervos.
Rsunetul imobilizrii asupra sistemului nervos nseamn alterarea
unor funcii ale acestuia, cu precdere a celor care realizeaz controlul
postural i echilibrul.
n contextul monografiei autorii arat c imobilizarea afecteaz
toate structurile i funciile aparatului locomotor, fiind responsabil de
o multitudine de disfuncii. Programul de recuperare trebuie adaptat
astfel nct, pe de o parte, instituit precoce s previn apariia
disfunciilor cunoscute, iar pe de alt parte s trateze specific i unitar
complicaiile diagnosticate.
Autorii prezint consecinele cardio-vasculare, reno-urinare,
pulmonare, cutanate ale imobilizrii prelungite ce reprezint o
patologie iatrogen recunoscut; sindromul de decondiionare, ce
cuprinde totalitatea modificrilor aparatului locomotor induse de
mobilizare, constituie un pericol mai ales prin consecinele pe termen
lung, consecine ce se reflect n final n reducerea calitii vieii, n
creterea gradului de dependen i n lipsa satisfaciei individuale.
Refacerea echilibrului i a stabilitii, deteriorate prin
imobilizare, necesit o abordare complex, n scopul restituirii ct mai
rapide i mai eficiente a activitilor individuale.
Aceast abordare impune gndirea unui program combinat,
utiliznd o metodologie variat, n scopul combaterii tuturor efectelor
nefaste ale imobilizrii. Recuperarea abilitilor posturale ale
individului este asigurat de programul de kinetoterapie, ce servete i
celorlalte scopuri-refacerea forei musculare, a amplitudinilor
articulare, etc., dar i un antrenament specific al posturii i stabilitii.

Kinetoterapia reface masa musacular, realizeaz creterea


amplitudinilor de flexie activ i pasiv deteriorate prin imobilizare i
crete diferena dintre unghiurile micrii pasive i active.
Kinetoterapia este cea mai nou component a medicinii fizice i
reprezint metodologia activ de baz pentru consolidarea sau
refacerea funciilor unor pri ale corpului uman, afectate de boal sau
de traumatisme.
Exist, desigur, o multitudine de scheme de tratament kinetic,
de metodologii aplicate n numeroase boli, de scopuri terapeutice pe
care i le propune asistena kinetologic n faa fiecrui bolnav n
parte. ns, o analiz mai atent, ne relev un fapt surprinztor n
aparen: obiectivele propriu-zise, cu individualitate total, pe care le
poate rezolva asistena kinetologic, sunt de fapt puine.
Monografia de fa este destinat, n primul rnd, punerii la
punct a problemelor complicaiilor date de imobilizarea la pat, avnd
marea calitate de a sintetiza coerent toate aspectele legate de rolul
kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat,
maniera de prezentare fiind uor accesibil cititorului. Efortul autorilor
a fost acela de a pune la punct o problem dintre cele mai complexe i
a fost dublat de dorina de a mprti i altora fructul gndirii i
experienei pe care au acumulat-o. Monografia, nefiind un compendiu
de manualitate, cuprinde o seam de noiuni considerate fundamentale
n practicarea kinetoterapiei, dar i n prevenia complicaiilor date de
imobilizarea la pat. Expresia concret a acestei nalte griji o
reprezint edificarea din temelii a unui sistem complex de ocrotire a
sntii, pe o baz material puternic i cu o nzestrare tehnic n pas
cu ultimile achiziii ale medicinei moderne.
Cartea se remarc printr-un stil clar, cursiv, dar concisconcentrat.
Apreciez eforturile autorilor pentru aceast monografie cu o
capacitate de sintez i claritate de expunere, aa cum au dovedit,
caliti ce nu sunt ale oricui, i a dori s le pot induce hotrrea de a
nu se opri doar la aceast carte.
Iai,
1 Iunie 2012
Prof.Univ.Dr.
Rodica Maria Prodan

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


CUPRINS
Introducere.........................................................................................................
CAPITOLUL I
I.IMPORTANA TERAPIEI PREVENTIVE
1.I Clasificarea preveniei..................................................................................
I.1.1.Importana preveniei................................................................................
I.2.Particulariti clinice ale imobilizrii prelungite n reumatologie,
ortopedie-traumatologie, neurologie.................................................................
I.3.Corelaii musculo-osteo-articulare n meninerea integritii......................
CAPITOLUL II
II.ANATOMIE I FIZIOLOGIE-GENERALITI
II.1 Anatomia aparatului locomotor..................................................................
II.1.1.Articulaiile..............................................................................................
II.1.2.Anatomia articulaiilor.............................................................................
II.2.Fiziologia articulaiilor...............................................................................
CAPITOLUL III
III.SISTEMUL MUSCULAR
III.1.Anatomia sistemului muscular..................................................................
III.1.1.Muchii membrului inferior...................................................................
III.1.1.1.Muchiul croitor.................................................................................
III.1.1.2.Muchii ischiogambieri......................................................................
III.1.1.3.Muchii adductori...............................................................................
III.1.1.4.Muchiul popliteu................................................................................
III.1.1.5.Muchii gleznei i piciorului................................................................
III.1.1.6.Muchii intrinseci plantari....................................................................
III.1.1.7.Muchii extrinseci ai piciorului............................................................
III.2.Conformaia exterioar...............................................................................
III.3.Fiziologia contraciei musculare................................................................
III.3.1.Proprietile fibrei musculare..................................................................
III.3.2.Calitile caracteristice contraciei musculare.........................................
CAPITOLUL IV
IV. SISTEMUL VENOS I LIMFATIC-MEMBRELE INFERIOARE
IV.1.Sngele i limfa.........................................................................................
IV.1.1.Anatomie................................................................................................
IV.1.2.Limfa.......................................................................................................
IV.1.3.Fiziologia sngelui..................................................................................
IV.2.Sistemul venos..........................................................................................
IV.2.1.Anatomie................................................................................................
IV.2.2.Fiziologia sistemului venos....................................................................
IV.2.2.1.Circulaia venoas................................................................................
IV.3.SISTEMUL LIMFATIC............................................................................
IV.3.1.Anatomie.................................................................................................
IV.3.2.Rolul vaselor limfatice............................................................................
IV.3.3.Funciile sistemului limfatic...................................................................
IV.4.Fiziologia sistemului limfatic....................................................................

9
13
14
14
17

22
28
30
35

38
39
40
40
41
42
42
42
44
48
54
54
68
71
71
74
74
75
75
78
78
81
81
82
83
84

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


CAPITOLUL V
V.APARATUL RESPIRATOR
V.I.Anatomie....................................................................................................
VI.1.1.Arborele bronic - ci respiratorii.........................................................
VI.1.2.Traheea....................................................................................................
VI.1.3.Bronhiile principale................................................................................
VI.1.4.Rdcina pulmonului..............................................................................
VI.1.5.Plmnii..................................................................................................
VI.I.6.Arborele bronic......................................................................................
VI.1.7.Alveola pulmonar..................................................................................
VI.2.Fiziologia aparatului respirator.................................................................
VI.2.1.Mecanica pleuro-pulmonar...................................................................
VI.2.2.Schimburile gazoase pulmonare............................................................
CAPITOLUL VI
INTRODUCERE N KINETOLOGIE
VI.1.Introducere.................................................................................................
VI.2.Generaliti i terminologie.......................................................................
VI.2.1.ncadrarea kinetologiei...........................................................................
VI.3.Obiectivele kinetologiei.............................................................................
VI.4.Principalele tehnici folosite n kinetologie................................................
VI.4.1.Tehnici anakinetice.................................................................................
VI.4.2.Tehnici kinetice.......................................................................................
VI.4.2.1. Tehnici kinetice statice.......................................................................
VI.4.2.2.Tehnici kinetice dinamice....................................................................
VI.5.Evaluarea n kinetoterapie.........................................................................
VI .1.Anamneza.................................................................................................
VI.5.2.Evaluarea somatoscopic.......................................................................
VI.5.3.Evaluarea aparatului locomotor............................................................
VI.5.3.2Simptome obiective ............................................................................
CAPITOLUL VII
COMPLICAIILE IMOBILIZRII PRELUNGITE LA PAT
VII.1.Sechele generale.......................................................................................
VII.1.2.Tulburrile psihice................................................................................
VII.1.3.Tulburrile metabolice...........................................................................
VII.1.4.Tulburri fizice......................................................................................
VII.2.Tratamentul preventiv..............................................................................
VII.2.1.Masajul..................................................................................................
VII.2.1.1.Efectele masajului.............................................................................
VII.2.1.2.Tehnica masajului..............................................................................
VII.3.Complicaii ale aparatului locomotor......................................................
VII.4.Tromboflebita...........................................................................................
VII.5.Complicaii pulmonare.............................................................................
VII.6.Alte complicaii: edemul, infecia urinar, ileusul, escara......................
BIBLIOGRAFIE

86
86
86
87
88
89
89
91
92
94
95

97
98
99
100
107
108
110
110
113
122
125
126
128
128

136
137
138
139
140
141
141
143
149
153
161
173
193

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

"....medicina i are transcendena ei, n sensul c ceea ce n ordine


medical nu ar trebui s se ntmple, n realitate se ntmpl totui."
Gabriel Liiceanu-Declaraie de iubire

INTRODUCERE
Imobilitatea reprezint lipsa capacitii de micare. Este o stare
nedorit, deoarece, n multe aspecte, este un obstacol n recuperarea
sau mbuntirea strii de sntate a pacientului. Imobilitatea rezult
din diferite motive:boala propriu-zis, ce determin scderea
mobilitii, leziuni, vrsta naintat, datorit terapiei postoperatorii,
conectarea la aparate, etc.
Pierderea abilitii de micare este duntoare din multe puncte
de vedere; n primul rnd, determin apariia de complicaii fiziologice
la pacient; o alt problem este susceptibilitatea crescut pentru
apariia apatiei la persoanele ce nu i pot satisface necesitile fr
ajutor; i, nu n ultimul rnd, este n interesul spitalului s recupereze
rapid un pacient.
Astzi, orice complicaie care prelungete spitalizarea
pacientului este nedorit. Efectele negative ale imobilizrii prelungite
i ale repausului la pat au intrat n preocuprile medicilor n ultimele
cinci decade. nainte de 1950 repausul la pat i imobilizarea au fost
utilizate pe scr larg n tratamentul afeciunilor acute i al
traumatismelor.
Principiul invocat a fost cel conform cruia imobilizarea
favorizeaz cicatrizarea i vindecarea diferitelor leziuni. Se ignorau
consecinele nefavorabile ale lipsei de activitate asupra prilor
indemne ale organismului.
Imobilizarea reprezint restricia sau limitarea activitilor fizice
la nivelul membrelor sau la nivelul ntregului corp (care nu se poate
rota), pacientul nu poate sta n ezut sau nu se poate deplasa; o
reducere apreciabil a activitii marilor funciuni, cele mai afectate
fiind aparatele cardiovascular i respirator.
9

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Repausul prelungit la pat i inactivitatea scad activitatea


metabolic general. Aceasta duce la scderea capacitii funcionale a
sistemelor organismului, ceea ce se manifest clinic prin sindromul de
imobilizare. Consecinele imobilizrii prelungite nu se regsesc numai
la nivelul unui singur aparat sau sistem. Ele sunt grupate sub
denumirea de sindrom de decondiionare, definit ca o scdere a
capacitii funcionale a sistemului mio-artro-kinetic, n principal, dar
i a celorlalte aparate i sisteme. Ar trebui menionat ca un diagnostic
separat fa de afeciunea iniial, cea care a dus la limitarea activitii
fizice normale.
La nivelul aparatului locomotor imobilizarea perturb
morfologia i funcionalitatea tuturor structurilor componente.
Imobilizarea prelungit are efecte negative i asupra circulaiei
sanguine de ntoarcere. Prin staz venoas, n special la nivelul
extremitilor distale ale membrelor paretice, crete presiunea
hidrostatic, apare edemul interstiial care se organizeaz i creeaz
aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i capsulare.
Imobilizarea articulaiilor determin i apariia unui proces
inflamator sinovial, aderarea sinovialei la cartilajul articular i
dezvoltarea redorii articulare. Imobilizarea prelungit conduce la
invadarea articulaiei cu un esut fibro-grsos care se transform n
esut fibros i blocheaz articulaia. n articulaiile la care exist un
contact direct ntre suprafeele cartilaginoase (articulaia femuropatelar) apar eroziuni, necroze cu lichifierea cartilajului sau chisturi
intracartilaginoase.
Dac mobilizarea pasiv a acestor articulaii se face n timp util,
se poate spera la resorbia esutului proliferativ intraarticular i la
refacerea morfologic a membranei sinoviale. Imobilizarea articular
afecteaz i nutriia cartilajului, prin perturbarea calitilor reologice
ale lichidului sinovial. Aderenele capsulo-ligamentare, musculomusculare sau musculo - osoase reprezint un alt tip de manifestri
periarticulare ale imobilizrii, cu rol determinant n dezvoltarea redorii
articulare.
Calcificrile heterotope, manifestare frecvent n afeciunile
sistemului nervos central, reprezint o complicaie nedorit, care va
sta permanent n atenia recuperatorului, deoarece i aici pericolul
iatrogeniei este foarte mare. O complicaie redutabil care amenin
10

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

bolnavii este algoneurodistrofia membrelor paretice, n special a


membrului superior.
Algoneurodistrofia reprezint o entitate patologic n a crei
apariie i ntreinere imobilizarea joac un rol important. Se definete
printr-un grup de simptome i semne caracterizate prin durere,
modificri tegumentare i impoten funcional.
Algoneurodistrofia reprezint un sindrom dureros localizat mai
frecvent la nivelul extremitilor, care se nsoesc de tulburri
senzitive, motorii i trofice variabile, constituind expresia clinic a
unor tulburri neurovegetative cu hiperactivitate a sistemului nervos
simpatic.
Aparatul respirator este, dup aparatul locomotor, o a doua
localizare de suferin a omului.
Bolnavului cu infirmitate
respiratorie, determinat de o afeciune cronic, i este necesar un
ansamblu de msuri complementare i progresive, care s vizeze
ameliorarea condiiei clinice i a condiiei fizice globale, a
problemelor psihologice i a consecinelor socio-economice. Toate
acestea reprezint aa-numita asisten de recuperare.
n general, scderea mobilitii duce la o ventilare inadecvat a
plmnilor. Abilitatea sczut de a expectora poate, de asemenea, s
fie o problem. Imobilizarea pacientului duce la creterea incidenei
pneumoniei infecioase, a acumulrii de secreii la nivelul plmnilor.
n plus, crete riscul de atelectazii pulmonare i colaps respirator.
Cea mai mare complicaie cauzat de imobilizarea pacientului
este reprezentat de presiunea pe termen lung exercitat pe anumite
zone ale corpului, care provoac schimbri trofice la nivelul esutului,
cu apariia escarelor de decubit. Aceste escare apar cel mai des la
pacienii cu leziuni, imobili, la cei cu fracturi la nivelul pelvisului sau
ale membrelor. Experii estimeaz o inciden a escarelor de decubit
ntre 2 i 28% n spitale i n instituii sociale, n funcie de tipul
afeciunilor pacienilor.
Clinostatismul atrage scderea tonusului venos periferic care,
alturi de absena contraciei ritmice musculare, determin staza
venoas; staza venoas plus volemia sczut determin debit sistolic
sczut.
Un pacient imobilizat are tendina de a urina mult mai puin. n
consecin, urina se acumuleaz n vezica urinar i crete riscul de
apariie a infeciilor urinare i de formare a litiazei renale.
11

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Imobilizarea duce, de asemenea, la deteriorarea funciilor la nivel


intestinal.
Un pacient imobilizat n pat este expus, n plus, i problemelor
de tranzit intestinal. Tubul digestiv reacioneaz prin scderea
peristaltismului intestinal i hipotonie digestiv.
Complicaiile aprute n urma imobilizrii prelungite pot afecta
procesul de recuperare al pacientului. Toate sistemele organismului
reacioneaz la pierderea mobilitii. Un pacient imobilizat la pat
sufer deteriorri severe la nivelul miocardului.
S-a demonstrat c inima are un randament cu 30% mai mic n
poziie de decubit fa de poziia de ezut. Imobilizarea crete
probabilitatea de apariie a trombozei i a embolismului.
n condiiile trecerii de la clino- la ortostatism, apare o tendin
de acumulare a sngelui n partea decliv a corpului, determinnd
instalarea hipotensiunii ortostatice; pentru cteva secunde se constat
o uoar scdere tensional, care apoi este controlat datorit unui
reflex presor.
Clinostatismul prelungit perturb serios mecanismele adaptative
ale circulaiei prii superioare a corpului la stresul gravitaional, n
momentul cnd pacientul i reia ortostatismul.
Amprenta lsat de traumatism asupra psihicului pacientului se
poate agrava sau, din contr, terge n perioada ulterioar, de
imobilizare la pat.
Un pacient imobilizat este expus riscului de depresie; starea
depresiv se accentueaz, fiind generat i ntreinut de sentimentul
de dependen. Aceste semne de suferin mental reduc ansele de
recuperare sau de mbuntire a strii generale de sntate. Fiecare
pas care duce la creterea mobilitii, i astfel la independena
pacientului, aduce o serie de efecte secundare pozitive: creterea
ncrederii, a dorinei de a continua tratamentul i de a coopera activ cu
terapeuii.
Treptat, pacientul se adapteaz la situaia de dependen, el
manifestnd (mascat sau evident) dezinteres pentru propria lui stare i,
mai ales, pentru posibilitile de recuperare. La pacienii vrstnici,
starea depresiv de dezinteres este aproape regul, fiind i deosebit de
accentuat.
Tulburrile circulatorii cerebrale aterosclerotice contribuie ntro mare msur, fiind agravate de imobilizare i clinostatism.
12

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

CAPITOLUL I
IMPORTANA TERAPIEI PREVENTIVE
Medicina preventiv este un domeniu specializat al practicii
medicale, care include discipline distincte ce au n vedere grupuri
populaionale definite, n scopul promovrii i meninerii sntii i a
strii de bine, prevenirea mbolnvirilor, a incapacitii i a decesului
prematur.
Definiia preveniei. " Aciuni care au ca scop eradicarea,
eliminarea sau minimalizarea impactului bolilor i disabilitilor.
Conceptul de prevenie este definit cel mai bine n contextul unor
niveluri, numite tradiional, prevenie primar, secundar i teriar".
"Prevenia (profilaxia) nseamn un complex de aciuni realizate
n absena bolii pentru a menine aceast stare, prin depistarea i
neutralizarea factorilor nesanogeni (de risc), nainte ca acetia s
perturbe sntatea, concomitent cu promovarea factorilor sanogeni".
I.1.Clasificarea preveniei
Prevenia are trei trepte sau categorii:
1.Prevenia primar: urmrete prentmpinarea apariiei bolii
prin msuri aplicate mediului i individului.Constituie obiectivul
fundamental al medicinei preventive i se realizeaz prin aciuni
speciale, prin programe care urmresc depistarea i neutralizarea
factorilor de risc pentru sntate.
Prevenia secundar: const n identificarea i tratarea
persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de
risc de a dezvolta boala. Este realizat concomitent cu prevenia
primar i const n depistarea i dispensarizarea ("dispensarizare de
reechilibrare") a persoanelor care au suportat aciunea unor factori
nesanogeni, aflndu-se n situaia de preboal ("dezechilibru
homeostatic"), deci n faza reversibil.
13

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Profilaxia teriar: mpiedic asocierea factorilor care au dus la


apariia bolii, ocupndu-se, n special, de prevenia complicaiilor ce
pot aprea la individul deja bolnav.
n cadrul preveniei teriare personalul medical monitorizeaz
pacientul prin intermediul controalelor medicale periodice, urmrete
evoluia bolii, controleaz tratamentul de ntreinere, apreciaz
creterea calitii vieii pacientului i acord sprijin psihic, att
pacientului, ct i familiei. Const n depistarea activ i precoce a
persoanelor cu boal, n faza compensat, atipic sau care este
ignorat; numai aceste categorii beneficiaz de spitalizare, iar
"dispensarizarea de recuperare" va urma dup externare.
I.1.1.Importana preveniei
Prevenia este foarte valoroas atunci cnd este aplicat n mod
corect i cu responsabilitate.
ns, regretabil, n unele situaii, aceast evaluare este
contientizat prin contrast, atunci cnd nu se aplic (sau este aplicat
dar nu ntr-un mod eficient) iar complicaiile, inevitabil, apar.
Odat instalate, complicaiile pot duce la agravarea strii
generale de sntate a pacientului, la apariia unor disfuncii
inexistente pn atunci, disfuncii cu care pacientul nu este
familiarizat, i, fr puin importan, la afectarea psihic a
bolnavului, prin scderea motivaional.
Pentru prevenia complicaiilor date de imobilizarea prelungit
la pat, tratamentul kinetic trebuie nceput ct mai devreme cu putin.
ntrzierea atrage dup sine prelungirea duratei tratamentului, cu
rezultate nesigure.
I.2.Particulariti clinice ale imobilizrii prelungite n
reumatologie, ortopedie-traumatologie, neurologie
Imobilizarea n scop terapeutic poate cuprinde ntregul
organism sau se poate limita la un segment de corp afectat de procesul
patologic. Imobilizarea general este din ce n ce mai rar recomandat,
menionndu-se indicaia n evenimentele acute din cadrul suferinelor
sistemice (cardio-vascular, renal, pulmonar, neurologic, etc).
14

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

n detrimentul imobilizrii generale, se recomand imobilizarea


parial a segmentului de corp cu un anume proces patologic,
punndu-se accent pe antrenarea structurilor indemne i evitarea
proceselor complexe i parial ireversibile ale decondiionrii.
Este din ce n ce mai clar c imobilizarea nu se face la
ntmplare. Un prim aspect l constituie durata acesteia, care tinde s
se scurteze din ce n ce mai mult, astfel ca s se obin depirea
momentului acut fr consecinele negative ale lipsei prelungite de
activitate.
Un alt aspect este poziia de imobilizare, care urmrete nu
numai reducerea la minim a solicitrilor mecanice asupra segmentului,
ci i o atitudine funcional, care s permit prevenirea eventualelor
deformri, meninerea aliniamentului corect i reluarea activitii.
De aceea este corect asocierea noiunii de posturare la aceea de
imobilizare. Imobilizarea este o tehnic anakinetic caracterizat prin
meninerea corpului n totalitate sau numai a unui segment n repaus,
cu sau fr ajutorul unor instalaii sau aparate. Din punctul de vedere
al scopului imobilizrii, deosebim imobilizarea de punere n repaus,
imobilizarea de contenie i imobilizarea de corecie.
Posturrile reprezint atitudini impuse corpului ntreg sau doar
unor pri ale lui, n scop terapeutic sau profilactic, pentru a corecta
sau a evita instalarea unor devieri de static i poziii vicioase sau
pentru a facilita un proces fiziologic.
Durata posturrii este variabil, dar ea trebuie repetat cu
perseveren, pn la obinerea rezultatului scontat. Deosebim posturi
corective (se adreseaz exclusiv esuturilor moi i uneori, esutului
osos n cretere) i posturi de facilitare (posturi de drenaj bronic,
posturi facilitatorii respiratorii sau cardiace i posturi de drenaj biliar,
posturi antideclive pentru promovarea sau blocarea circulaiei de
ntoarcere).
Un tip particular de imobilizare a hemicorpului sntos al unui
pacient hemiplegic urmrete suprasolicitarea membrelor paretice n
scopul de a promova activitatea voluntar.
Coloana vertebral necesit imobilizare-posturare ntr-o serie
de situaii patologice (traumatisme, rahialgii severe, afeciuni
reumatismale, scolioze).
Imobilizarea membrului superior este recomandat ntr-o serie
de procese patologice ale umrului (afeciuni reumatismale articulare
15

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

i periarticulare, traumatisme), ale cotului (boli reumatismale,


traumatisme, algoneurodistrofie, artroplastie i leziuni ale neuronului
motor central-cotul hemiplegic) i ale extremitii distale (mna
reumatoid, mna hemiplegic, mna posttraumatic).
Membrul inferior se imobilizeaz n afeciuni ale oldului (boli
reumatice- inflamatorii i degenerative, traumatisme, intervenii
chirurgicale, leziuni de neuron motor central), ale genunchiului
(afeciuni reumatice, traumatisme, leziuni ale neuronului motor
central), i ale complexului glezn-picior (traumatisme, leziunile
neuronului motor central, deformri ale staticii podale).
n decursul timpului, conceptul de imobilizare a suferit o
evoluie aparte. Dac, iniial, imobilizrii i s-au atribuit virtui
terapeutice, considernd c mobilizarea individului este nociv sau
chiar letal, n ultimii 20 de ani au ieit n eviden consecinele
negative ale imobilizrii prelungite.
Reconsiderarea atitudinii medicale n faza imobilizrii a fost
determinat de creterea duratei de via a pacienilor ce au suferit
afeciuni acute, pentru care se recomand imobilizare.
Au ieit astfel n eviden efectele nefavorabile ale imobilizrii
asupra calitii vieii, a independenei funcionale individuale. n
prezent reducerea perioadei de imobilizare dup diferite afeciuni
acute este aproape axiomatic.
Ea se regsete n abordarea terapeutic a evenimentelor acute
cardiovasculare, respiratorii, neurologice, ortopedico-traumatice,
etc.Suferina aparatului mio-artro-kinetic n imobilizrile prelungite
este evident la toate nivelurile: muchi, tendoane, ligamente, os,
sistem nervos central i periferic (ca centru de stocare, prelucrare i
elaborare a informaiei motorii).
Ea ntrzie i prelungete recuperarea funcional a pacienilor i
reinseria socio-profesional.
Programele de recuperare destinate pacienilor cu suferine ale
aparatului locomotor in seama de prezena consecinelor imobilizrii
prelungite, ce necesit o adaptare terapeutic adecvat.
Evaluarea sechelelor imobilizrii aparatului locomotor impune
coroborarea datelor examenului clinic, investigaiilor de laborator i
paraclinice, n funcie de care se stabilete metodologia programului
de recuperare.
16

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

I.3.Corelaii musculo-osteo-articulare n meninerea


integritii structural-funcionale ale aparatului locomotor
Economia uman posed ca cel mai voluminos complex,
aparatul locomotor, care se impune cercetrii i ateniei medicale prin
elementele sale componente, prin rolul principal-locomoia- care l
definete, prin relaia strns cu mediul nconjurtor, ct i prin
aciunea modelatoare a omului asupra acestui mediu.
Aparatul locomotor este constituit din ansambluri n cadrul
crora se stabilesc numerose corelaii morfologice i funcionale, dar
mai ales treptele componente, din care rezult integritatea sa
structural- funcional.
Corelaiile dintre muchi, oase i articulaii trebuie privite i
studiate prin prisma principiilor fundamentale ale biologiei moderne:
determinism, evoluionism, funcional, integrat i aplicat.
Ansamblurile aparatului locomotor se organizeaz n evoluia
filo - i ontogenetic n mod treptat, de la simplu la complex, ntr-o
ordine ierarhizat, progresiv, sub influena determinismului genetic i
a factorilor multipli din mediul intern i cel extern.
Toate elementele edificate sub influena solicitrilor se combin
ntre ele, realizeaz mecanostructuri a cror funcie principal este
mobilitatea i rezistena mecanic n cadrul locomoiei.
Integritatea structural- funcional a aparatului locomotor este
realizat i meninut prin interdependena dintre ntreg i prile
integrate. Ea este absolut, deoarece aparatul locomotor nu poate
exista dect prin prezena i buna funcionare a sub-ansamblurilor;
acestea, la rndul lor, nu pot subsista i menine funcia locomotorie
dect prin integrarea lor morfologic i funcional ntr-un tot unitar.
Corelaiile sunt pe plan de egalitate: prile i ntregul au
existen numai unele prin altele, legate prin genez dinamic, fr
prioritatea sau superioritatea vreunui sub- ansamblu. Corelaiile
morfologice musculo-osteo-articulare se realizeaz prin prezena
esuturilor conjunctive la nivelul tuturor sub - ansamblurilor aparatului
locomotor, deoarece aceste esuturi sunt influenate cel mai mult de
factorii de mediu.
Orientarea fibrelor colagene, elastice i de reticulin,
impregnarea substanei fundamentale cu condrin sau osein, forma
17

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

celulelor, procesele de condro- i osteogenez, procesele de mineralizare, toate sunt aspecte ale interrelaiilor dintre factorii mediului
intern i extern cu organismul.
Corelaiile funcionale din cadrul aparatului locomotor se
manifest prin tripla reglare: chimic, endocrin i nervoas, deoarece
modificarea funcional n relaiile cu adaptarea la staiunea vertical
se desvrete treptat, pe toate etapele intermediare, corelativ i codependent cu dispozitivele nervoase neurosenzitive, neuro-senzoriale,
neuromotoare miodinamice (piramidale) i miostatice (extrapiramidale i parapiramidale). Numai influenele externe care determin
modificri n structura sistemului nervos pot fi, dup nenumrate
generaii, nscrise n matricea genetic, determinndu-se astfel
ereditatea caracterelor ctigate.
Sub-ansamblul muscular al aparatului locomotor reprezint
componenta sa activ, profund specializat pentru micare, cu
capacitate modelatoare asupra celorlalte sub-ansambluri implicate n
locomoie.
Muchii striai sunt alctuii din mai multe nivele morfologice,
cu o structur funcional, adaptat n vederea realizrii micrii.
Toate nivelele structurale ale muchilor sunt alungite, realiznd o
structur perfect adaptat locomoiei. Mai mult de 50% din
sarcoplasma fibrelor musculare este transformat n formaii fibrilare
care realizeaz contracia; chiar i sarcoplasma nefibrilar este
structurat pentru aceast funcie, prin organizarea sistemului
canalicular sarcoplasmatic longitudinal i transversal.
Corelaia dintre structur i funcie este evident la muchi:
structura miofibrilar nlesnete contracia, care menine i modific
aspectul fibrei musculare, aa cum este cazul contraciilor izometrice
i izotonice.
Activitatea muscular este reglat pe cale chimic, endocrin,
dar mai ales nervoas. Muchiul striat scheletic i-a pierdut
automatismul; el cedeaz coordonarea funciei sale sistemului nervos,
de la care primete toate comenzile. Corelaia acestor activiti n
diferite momente i condiii ale existenei muchiului explic, fr
ndoial, paradoxul dintre diversitatea activitii musculare i
stabilitatea sa biochimic.
Toate transformrile petrecute n structura i funcia muscular,
trecerea de la muchiul tonic la cel tetanic, realizarea funciei de
18

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

presiune, fixare i micare prin traciune, reprezint tot attea


modificri n corelaia muchi - sistem nervos.
Oasele sunt organe complexe, structurate morfofuncional, cu o
dezvoltare ndelungat filo- i ontogenetic, sub influena factorilor de
mediu, dar mai ales corelaiei strnse cu dezvoltarea sistemului
muscular, care constituie factorul modelant, stimulul funcional i
trofic. Plecnd de la scheletul fibros, sub influena muchilor cu
funcie tonic i de micare alternativ de erpuire i flexie extensie,
s-a ajuns la scheletul cartilaginos i apoi la cel osos, alctuit din oase
scurte.Odat cu apariia micrilor, prin traciune, se structuralizeaz
centurile membrelor i oasele lungi, care realizeaz sistemul de
prghii, att de necesar locomoiei (osul asigur suportul mecanic i
prghia oricrui segment care se mic).
Osul este format dintr-o matrice de fibre osteo-colagenice
(osteoid)(35%) impregnat cu sruri de calciu-fosfai de Ca (45%)
care determin soliditatea, fora i elasticitatea osului, iar restul
coninutului (20%) este ap.
Osul este un organ ntr-o continu remodelare prin dou procese
biologice: de distrugere (prin osteoclaste) i refacere (prin
osteoblaste). Procesul de remodelare, fiziologic, ncepe cu activarea
osteoclastelor, a resorbiei osoase, i apoi cu activarea osteoblastelor, a
formrii matricei osului care ulterior se impregneaz cu sruri de
calciu. n decursul vieii osul este n permanent remodelare prin
cicluri succesive de resorbie-reformare.
Osul nou este depus, mai nti, de osteoblaste sub form de esut
osteoid, care este baza organic a osului imatur. esutul osteoid se
calcific sub influena fosfatazei alcaline pentru a forma osul fibros,
dispus n travee neregulate; ulterior, osul fibros este nlocuit de osul
lamelar- adult funcional structural, iar gravitaia, ca factor mecanic ce
ocup un loc special, manifestndu-i aciunea pe vertical, determin
arhitecturalizarea traveelor osoase pe direcia forelor solicitatoare.
Corelaia chimic a osului este realizat de sistemele sale
biochimice, n care ionul de calciu are un rol hotrtor n realizarea
rezistenei osoase. Complexul enzimatic i jocul antagonist al
activatorilor i inhibitorilor determin apariia osului normal i
regenerarea sa n cazul dezechilibrelor morfologice i funcionale.
Reglarea endocrin a osului este realizat de aciunea antagonic a
celor doi hormoni-calcitonina i parathormonul.
19

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Cu toate c nu pare evident, reglarea nervoas are un mare rol


n structuralizarea i funcionarea oaselor. Celulele care alctuiesc
formaiunile conjunctive osoase sunt sub depedena sistemului nervos
ce poate interveni i n orientarea fibrelor colagene osoase, ce primete
informaii att de la proprioceptorii osoi, ct i de la receptorii
anexai oaselor i mduvei osoase, ce transmit mesaje sub influena
factorilor locali de presiune, pentru coordonarea activitii osului
organ.
Articulaia este ansamblul elementelor moi prin care se unesc
dou sau mai multe oase vecine. n cadrul unei articulaii se disting
mai multe nivele structurale, dependente fie de oase (suprafee osoase
i cartilaje articulare), fie de elementul contractil (capsule i ligamente
articulare), dar i de sinoviala i cavitatea articular; articulaia are
dou funcii: permite micarea scheletului, a unui segment fa de
altul i transmite fore de la un segment la altul.
S-a demonstrat corelaia existent ntre morfologia articular i
aciunea modelant a muchilor. Micarea i presiunea nu numai c
modeleaz suprafeele articulare, dar le ntrein forma i troficitatea
acestora.
Micrile voluntare, fiziologice, pe care le putem executa la
nivelul articulaiilor sunt micri oscilatorii sau pendulare (flexie,
extensie, abducie etc) care se realizeaz n jurul unor axe mecanice.
n ceea ce privete structura funcional a cartilajelor articulare,
distribuia elementelor fibrilare i dispoziia celulelor exprim
caracteristica tipului de cartilagii.
Compresibilitatea i elasticitatea cartilajului sunt cele dou
proprieti care asigur rolul de amortizor pentru osul subiacent. n
cartilajele intens solicitate de factorii mecanici predomin fibrele
colagene dispuse traiectorial, iar celulele cartilaginoase realizeaz
"cartilajul seriat".
Condrocitele se aeaz n serie, fiind asemntoare cu mici
raporturi, care rezist, n bune condiii, factorilor de presiune. Se pare
c i cartilajul are turnover-ul lui cu rennoire, ceea ce ar nsemna c
condrocitul este activ. Fiind aceste celule destul de rare i rspndite,
metabolismul cartilajului n integralitatea lui este foarte jos.
Relaiile morfofuncionale i integrarea articulaiilor n
ansamblul funcional al aparatului locomotor sunt asigurate i de
multiplele legturi nervoase ale articulaiilor.
20

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

La nivele structurale exist numeroi receptori care transmit


informaii sistemului nervos, unde are loc coordonarea i
transformarea lor lor n comenzi de micare, n impulsuri vasomotorii
i trofice. Sunt cunoscute atrofiile musculare i dezordinele
extremitilor osoase n urma apariiei unei hidartroze, a rupturilor
ligamentare sau a imobilizrii prelungite.
Privit astfel, integrarea morfologic i funcional realizeaz
echilibre dinamice care asigur integritatea aparatului locomotor.
n aceste condiii, excitaiile primite de la sistem constituie
factorii funcionali; dac echilibrul este tulburat, unii dintre factorii
funcionali devin ageni morfogenetici, prin intermediul sistemului
nervos, fa de care substana vie acioneaz n mod activ,
modificndu-se prin readaptare.
Orice factor agresor produce dezechilibre care se manifest prin
modificarea constituiei anatomice i fiziologice; n aceste condiii
locomoia se readapteaz cu ajutorul modificrilor metabolice, a
micro- i macrostructurilor, prin plasticitatea funcional, realizabil
chiar i la adult.
Deci consecinele imobilizrii prelungite se regsesc la toate
aparatele i sistemele, fiind grupate sub denumirea de sindrom de
decondiionare.
Imobilizarea perturb morfologia i funcionalitatea tuturor
structurilor componente osoase, i determin reducerea masei
musculare; sistemul nervos central se caracterizeaz prin proprietatea
denumit plasticitate neuronal, responsabil de recuperarea precoce a
pacienilor cu leziuni nervoase centrale.
Pentru aceste considerente, practica medical trebuie s in
seama de corelaiile musculo-osteo-articulare, s cunoasc echilibrele
dinamice ale aparatului locomotor, care i menin integritatea
structural funcional, s caute s le restabileasc atunci cnd este
posibil sau s dirijeze, spre o nou adaptare, dezechilibrele aprute.
n tratamentul ortopedic sau chirurgical al unor leziuni
accidentale sau degenerative musculo-osteo-articulare, prin modificarea direciei i poziiei unor oase prin plantarea diferit a unor
muchi, tendoane i ligamente, apar solicitri mecanice diferite care
produc modificri morfofuncionale ale aparatului locomotor.
Terapeutul are menirea de a dirija aceste modificri nct ele s
se integreze n noile echilibre create.
21

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

CAPITOLUL II
II.ANATOMIE I FIZIOLOGIE-GENERALITI
Sistemul osos, scheletul, reprezint suportul material al
mecanismelor micrii, prghiile cu ajutorul crora se execut lucrul
mecanic. Osul trebuie privit ca un organ, el fiind sediul unor schimbri
dinamice, prin resorbie i construcie continu; este un depozit de
sruri minerale, cu ajutorul cruia se realizeaz hemostaza sanguin,
dar i un furnizor de proteine, n caz extrem.
Osul este un organ ce are rol att n susinerea corpului, ct i n
locomoie. Statica i locomoia, sub toate formele lor, determin i n
os, prin greutatea corpului i prin jocul forelor musculare (tonusul i
contracia), o stare de tensiune (de eforturi unitare), tranformnd osul
ntr-o mecanostructur de tipul construciilor minime absolute.
II.1. Anatomia aparatului locomotor
Anatomia aparatului locomotor i implicit a micrilor pune n
aciune trei sisteme principale: oasele, elementele scheletului, unite
ntre ele prin articulaii, mobilizate de muchi. Urmrirea dezvoltrii
aparatului locomotor arat c structurile se nasc, se perfecioneaz i
se altereaz continuu.
Aparatul locomotor- aparatul specializat, ndeplinete funcia
locomotorie a organismului, fiind alctuit dintr-un complex de organe,
structuri i funcii diferite. Corpul omenesc este format din 206
segmente osoase, peste 430 de muchi striai, 310 articulaii, reeaua
nervoas cu cile aferente i eferente i reeaua vascular, ce irig
aceste organe.
Scheletul membrului inferior
Membrul inferior are trei segmente:coapsa, al crui schelet este
format din femur; gamba, al crui schelet este format din tibie i
fibula; piciorul, n scheletul cruia gsim tarsul, metatarsul i
falangele.
-Femurul-este cel mai lung os din ntregul schelet, pereche i
22

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

nesimetric, ce prezint o diafiz i dou epifize.


Orientat -medial: suprafaa sferic articular;
- posterior: marginea cea mai aspr.
Epifiza superioar prezint:
- capul femurului are forma sferic i este orientat n sus i
medial, se articuleaz cu cavitatea cotiloid;
- colul ce formeaz cu diafiza unghiul de nclinaie (125130); axul colului formeaz cu axul epifizei inferioare unghiul de
declinaie (12).
Mrirea unghiului de nclinaie are ca rezultat ducerea membrului inferior n abducie (coxa valga). Micorarea lui imprim
adducia membrului inferior (coxa vara).
Mrirea unghiului de declinaie pune membrul inferior n rotaie
medial. Micorarea lui duce membrul inferior n rotaie lateral;
-Trohanterul mare (lateral) pe care se nser muchii pelvitrohanterieni; prezinta 3 fee (anterioar- extern, posterioar -intern,
superioar)
- Trohanterul mic pe partea posteroinferioar a colului; d
inserie muchiului iliopsoas.
Corpul este prismatic, triunghiular.
Prezint trei fee ( anterioar, lateral, medial ) i trei margini
(medial, lateral, posterioar sau linia aspr). Linia aspr se bifurc
inferior i se trifurc superior. Pe aceast linie aspr se nser nou
muchi ai coapsei.
Epifiza inferioar este masiv, fiind format din doi condili.
Anterior condilii converg spre o suprafa articular (faa patelar), iar
posterior sunt desprii de fosa intercondilar.
Condilul medial este mai ngust i descinde mai jos dect cel
lateral. Astfel coapsa formeaz cu gamba un unghi obtuz de 170-175
deschis lateral. Cnd condilul medial descinde prea mult, rezult o
oblicitate mai mare a femurului, cu proiecia medial a genunchiului.
Micorarea unghiului lateral sub 145 conduce la genu valgum.
Invers, cnd unghiul dintre coaps i gamb e deschis medial, se
formeaz genu varum.
Fiecare condil are 3 fee:
articular;
intercondilian (delimiteaz fosa intercondilian, pentru
inseria ligamentelor ncruciate ale genunchiului);
23

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

cutanat prezint epicondili (respectiv medial i lateral),


pentru inseria ligamentelor colaterale ale articulaiei
genunchiului.
Tibia
Orientare:

- se aeaz n jos epifiza mai mic;


- medial, prelungirea ei;
- anterior, marginea cea mai ascuit.
Corpul este prismatic, triunghiular.
Prezint trei fee ( medial, lateral, posterioar ) i trei margini:
anterioar (se bifurc superior), medial, interosoas (d inserie
muchilor interosoi). Faa medial nu este acoperit de muchi i se
palpeaz sub piele. Corpul tibiei are dou curburi ce-i dau aspectul
literei S.
Epifiza superioar este voluminoas i format din doi condili,
unul medial i unul lateral.
Fiecare condil prezint:
o fa articular superioar pentru articulaiile cu condilii
femurali;
o fa anterioar comun;
eminena intercondilian (spina tibiei). Anterior de aceasta se
afl aria intercondilian anterioar (pentru ligamentul
ncruciat anterior), iar posterior se afl aria intercondilian
posterioar (pentru ligamentul ncruciat posterior);
o circumferin ce prezint lateral o fa articular pentru capul
fibulei, iar anterior tuberozitatea tibiei.
Epifiza inferioar este mai puin dezvoltat, are form cuboidal,
neregulat i prezint ase fee:
o fa superioar;
o fa inferioar (articular cu talusul);
o fa anterioar (pe care alunec tendoanele extensorilor);
o fa posterioar;
o fa lateral ce prezint incizura fibular pentru articulaia cu
fibul;
o fa medial ce se prelungete cu maleola medial.
Fibula
Orientare: - se aeaz n jos epifiza turtit;
24

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

- medial, faa articular a acesteia;


- posterior, marginea epifizei prevzut cu o fos.
Corpul este prismatic triunghiular prezentnd trei fee i trei
margini.
Epifiza superioar este format din capul fibulei ce se
prelungete cu un vrf pe care se nser muchiul biceps femural.
Prezint o fa articular pentru tibie. Este legat de corp prin col,
nconjurat lateral de nervul fibular comun.
Epifiza inferioar este format din maleola lateral ce coboar
mai mult dect cea medial. Prezint o baz, un vrf, o fa lateral i
una medial. Cele dou oase sunt unite, pe toat lungimea lor, printrun ligament interosos ntins de la marginea medial a fibulei la cea
lateral a tibiei. Superior sunt n contact mobil printr-o articulaie
adevrat format dintr-o suprafa ovalar pe capul fibulei i o
suprafa corespunztoare situat pe faa lateral a circumferinei
condililor tibiali. Ca mijloace de unire exist o capsul i dou
ligamente (anterior i posterior). Este o articulaie de tip condilian.
Inferior exist o sindesmoz tibiofibular; oasele sunt n contact
prin dou suprafee fr cartilaj, acoperite de un strat fin de periost i
ntre care se gsete esut fibros. Ele sunt unite printr-un ligament
anterior i unul posterior.
Patela
Este un os scurt inclus n tendonul cvadricepsului. Faa sa
anterioar se poate palpa sub piele. Pe faa posterioar se gsete o
suprafa articular ce corespunde trohleei femurale. Rolul su
principal este de a proteja tendonul muchiului cvadriceps n structura
cruia este inclus.
Sistemul locomotor, alturi de sistemul nervos, organele de sim
i sistemul endocrin, integreaz organismul n mediul de via.
Sistemul locomotor are ca funcie principal micarea i este
alctuit din sistemul osteo-articular (componenta pasiv) i sistemul
muscular ( componenta activ).
Sistemul osos ndeplinete roluri de susinere, protecie,
locomoie, hematopoez i depozit de substane minerale.
Sistemul muscular este principalul efector al organismului.
Cele dou sisteme lucreaz n "echip", dup sistemul
prghiilor.
25

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme i dimensiuni


diferite, ceea ce demonstreaz relaia dintre aspectul lor exterior i
funciile care le revin.
Din punct de vedere al aspectului exterior, oasele se mpart n
trei tipuri : oase lungi, oase scurte, oase plate.
Oasele lungi sunt formate dintr-un tub de substan osoas
compact, avnd n centru un canal medular i la cele dou
extremiti, mai mari ca volum, cte un bloc de substan spongioas,
nconjurat de un strat de substan compact.
Ele acioneaz ca prghii i prin intermediul lor se vor realiza
micri rapide i de mare amplitudine, motiv pentru care alctuiesc
scheletul membrelor.
Oasele scurte sunt blocuri de substan spongioas acoperite de
un strat de substan compact. Rolul lor este de a suporta elastic
greutatea corpului (oasele tarsiene), de a contribui la meninerea
echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele), sau de a
permite executarea micrilor complexe i delicate ale minii (oasele
carpiene).
Oasele plate sunt late i subiri i particip la alctuirea unor
caviti care protejeaz organele importante (cutia cranian) sau la
realizarea unor suporturi stabile (oasele bazinului), sau ofer
muchilor suprafee ntinse i mobile de inserie (omoplatul).
Indiferent de tipul lor, suprafaa oaselor nu este perfect neted
dect n anumite poriuni. n rest, prezint numeroase neregulariti,
linii, suprafee rugoase, apofize, tuberoziti, spine etc., care servesc
drept zone pentru inseriile musculare. Forma i dimensiunile acestora
sunt dependente de forele cu care trag grupele musculare i direcia
acestor fore.
Osul lung prezint urmtoarele structuri: periostul, cartilajul
articular, esutul compact, esutul spongios, canalul medular i
cartilajul de cretere.
a.Periostul este un manon fibros de culoare albicioas, cu o
uoar nuan spre galben, de grosimi diferite, n funcie de
dimensiunile osului, i nconjur diafiza, metafizele, o parte din
epifize, continundu-se cu capsula articular.
Periostul vine n contact direct cu toate formaiunile (tendoane,
aponevroze, muchi, vase i nervi). n urma unor eforturi excesive de
26

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

alergare, srituri etc. periostul reacioneaz, instalndu-se periostita


posttraumatic, ce apare n special la tibie.
b. Cartilajul articular acoper extremitile articulare ale osului,
are o culoare sidefie, este suplu, elastic, are grosimi variate, n raport
cu forele de presiune pe care le suport.
c.Osul propriu-zis, ce se gsete sub periost, prezint la exterior
o lam de esut compact de grosimi diferite, fiind perforat de
numeroase orificii prin care trec vasele de diferite mrimi.
d. esutul spongios, de forma unui burete, cu caviti mai mari
sau mai mici, umplute cu mduv, rezult dintr-o serie de trabecule
osoase orientate diferit, fiind n contact ntre ele n anumite puncte.
Osul spongios dispune de un potenial ridicat de mobilizare a
elementelor componente, avnd o capacitate de reconstrucie mai
mare.
e.Canalul medular din diafiz i metafize are pereii foarte
neregulai, cu numeroase creste i lacune, conine mduva osului, vase
i nervi.
f. Cartilajul de cretere (cartilajul de conjugare), cu rol n
dezvoltarea oaselor, n special n lungime; datorit proprietilor
vscoelastice, cartilajul de conjugare joac un rol important asupra
segmentelor osoase, asemnndu-se cu discurile intervertebrale.
Lamelele osoase care particip la alctuirea esutului osos
compact i spongios apar formate din sisteme haversiene, perforate de
canalele Havers. Un sistem haversian se poate asemna cu o reea ale
crei noduri sunt reprezentate de osteoblaste. Un grup de lamele
concentrice cu canalul lor central, osteoblastele cu osteocitele lor,
formeaz osteonul, unitatea funcional a esutului osos.
Elementele osteonului sunt n strns interdependen
funcional i corelaie cu tot organismul, i sunt unitile n care se
realizeaz schimburile ntre osul propriu- zis i fluidele corpului.
Reeaua vascular osoas este reprezentat de artere, vene i
vase limfatice, fiind n strns legtur cu reelele vasculare ale
esuturilor vecine.
Mecanismul osificrii-osificarea reprezint procesul prin care
esutul conjunctiv se transform n esut osos, datorit fixrii
provizorii a srurilor minerale fosfocalcice cristaline pe suportul
protidic tisular organizat i devenit calcafin.
27

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Osificarea este un proces de cretere a organismului, un proces


general obinuit de remaniere, care prezint continuu dou laturi
majore contradictorii: osificarea i remanierea.
II.1.1. Articulaiile
"Articulaia este un organ complex, a crui funcie este aceea de
a permite deplasarea a dou oase, unul fa de cellalt, astfel nct s
se realizeze micarea unui segment al corpului nostru".
nainte de a prezenta dezvoltarea propriu- zis a articulaiilor,
vom face o trecere n revist sumar a formrii esuturilor ligamentare,
de legtur ntre capetele viitoarelor oase articulare.
n stadiul membranos (modelul mezenchimal al viitoarelor piese
scheletice) primordiul oaselor este continuu, omogen structurat i
constituit din mezenchim condensat.
Primele elemente individuale ale viitoarelor oase pot fi
recunoscute atunci cnd i face apariia precartilagiul din centrele de
condrificare sau cnd ncep s funcioneze centrele de osificare din
aria osului membranos. n ambele eventualiti, esutul mezenchimal
dintre aceste centre se poate dezvolta i constitui esutul de legtur al
viitoarelor articulaii (ligamentele). n aceste zone celulele
mezenchimale se alungesc, se nmulesc rapid, se dispun unele lng
altele sub forma de niruiri paralele i edific mai trziu fibre elastice
i de colagen.
Dac esutul mezenchimal dintre capetele viitoarelor oase se
condrific, cum se ntmpl n cazul articulaiilor condrocostale,
rezult o articulaie cartilaginoas (sincondroz).
Dac la pubertate sau chiar mai trziu acest esut se va osifica
se va constitui o sinostoz, ce apare n mod obinuit ntre diafragm i
epifiza oaselor lungi.
Modelul de formare al articulaiilor sinoviale (diartrozele) este
ceva mai complicat. De obicei articulaia se formeaz ntre capetele
viitoarelor oase, iar la edificarea ei poate participa i poriunea
cartilaginoas a oaselor. Nu exist nici un indiciu vizibil asupra
locului viitoarei articulaii nainte de a se fi difereniat tiparele
cartilaginoase ale viitoarelor oase.
Primele urme ale elementelor scheletice apar n sptmna a
cincea, sub forma unor condensri mezoblastice n snul mugurilor
28

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

membrelor. La nivelul acestor condensri i face apoi apariia un


oarecare numr de centre de condrificare, mezenchimul dintre ele
formnd un esut omogen numit zon intermediar. n cursul
dezvoltrii diatrozelor se disting, n aceast zon intermediar, trei
straturi: dou straturi condrogene n continuitate cu pericondrul
viitoarelor elemente scheletice i o zon vascular ce se continu la
periferie cu mezenchimul nconjurtor, mezechimul sinovial, limitat
de viitoarea capsul fibroas.
Dup ce tiparele cartilaginoase s-au construit, mezenchimul
dintre capetele pieselor cartilaginoase adiacente prolifereaz i se
formeaz interzona (mezenchimul interzonal). n timp ce n centrul
interzonei celulele mezenchimale sunt turtite, cele de la periferie sunt
mai mari i se continu cu pericondrul modelelor cartilaginoase ale
oaselor. Prin creterea pieselor cartilaginoase se comprim partea
central a interzonei, iar concomitent, n prile periferice ale acesteia,
se constituie o cavitate.
Celulele mezenchimale din centrul interzonei dispar, astfel c
cele dou extremiti ale modelelor cartilaginoase intr n contact.
Este perioada n care cavitatea articular devine distinct i
corespunde sptmnii a 6-a. esutul mezenchimal care nconjoar
articulaia n dezvoltare i care se continu cu pericondrul se
difereniaz ntr-o teac membranoas, care poate deveni, pe de o
parte, ligamentul capsular sau capsula articular, i pe de alt parte
prin modificrile locale, ngrori i schimbri de poziie, va da
natere sistemului ligamentar articular. Celulele mezenchimale ce
cptuesc suprafaa interioar a pereilor articulari i capsula formeaz
un mezoteliu turtit ce va constitui membrana sinovial.
n unele articulaii sinoviale se pot dezvolta intraarticular nite
structuri accesorii, proeminnd n cavitatea sinovial, ele fiind
reprezentate de meniscuri sau discuri complete sau parietale. Acestea
se formeaz pe seama unor pri ale manonului fibros capsular i a
pericondrului printr-un proces de condrificare ce se extinde n spaiul
intra-articular. Cnd se formeaz cavitatea sinovial, ea se extinde i
peste suprafaa acestor cartilagii accesorii.
II.1.2.Anatomia articulaiilor
Articulaia reprezint ansamblul elementelor care unete dou
sau mai multe extremiti osoase.
29

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Clasificrile articulaiilor sunt multiple, i deci imperfecte; ele


au la baz criterii embriologice, funcionale sau morfologice, fiecare
mai mult sau mai puin justificate. Pe criterii microscopice i innd
cont de aspectele funcionale, dup gradul de mobilitate, articulaiile
se mpart n: sinartroze i diartroze.
Sinartrozele sunt articulaii fixe. Caracteristica morfologic
principal este lipsa unei caviti reale, permanente, morfologic
constituit, iar funcional, mobilitatea articulaiei este minim sau
absent.
n aceast categorie sunt cuprinse:
sindesmozele: cu esut fibros ntre extremitile osoase
(exemplu suturi craniene);
sincondrozele: cu esut cartilaginos ntre extremitile
osoase (exemplu simfiza pubian);
sinostozele: cu esut osos ntre capetele osoase (exemplu
osificarea la adult a sindesmozelor i a sincondrozelor).
Aceast categorie de articulaii servete n primul rnd creterii
organismului prin crearea posibilitilor de expansiune a oaselor la
nivelul extremitilor sau marginilor articulare. Nu trebuie pierdut din
vedere nici faptul c n cursul evoluiei o sindesmoz devine o
sinostoz.
Cea de- a doua categorie se caracterizeaz prin existena unei
caviti reale, cavitatea sinovial, permanent, structur care creeaz
premizele mecanice ale procesului de alunecare a dou suprafee.
Aceast categorie a articulaiilor mobile particip activ la procesele de
static i dinamic ale segmentelor organismului, cu importan
major n funcia aparatului locomotor.
Diartrozele sunt articulaii cu grad variabil de mobilitate. Se
clasific n:
amfiartroze: cu mobilitate redus, semimobile. ntre capetele
osoase care se articuleaz se interpune o formaiune
fibrocartilaginoas (exemplu ntre vertebre, ntre oasele tarsometatarsiene).
artrodiile: se mai numesc articulaii sinoviale, au o mare
mobilitate, amplitudinea micrilor executate la acest nivel
depinznd i de forma suprafeelor articulare.
30

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Elementele care intr n componena unei articulaii sinoviale


sunt:
a.Cavitatea articular - este spaiul virtual dintre capetele
oaselor unei articulaii i capsula articular, care menine n contact
suprafeele articulare.
b.Capsula articular - leag capetele oaselor ca manon.
Conine esut fibros i este cptuit de membrana sinovial,
membrana seroas, bogat vascularizat i inervat. Este o structur
conjunctiv, constituit din dou foie, mai mult sau mai puin
evidente, n funcie de tipul de articulaie.
La exterior se gsete o foi fibroas, rezistent, lipsit de
elasticitate, ale crei fibre de colagen se continu cu cele ale
periostului. Uneori aceast foi prezint mici fante de discontinuitate.
La interior se afl foia intern sau membrana sinovial, lucioas i
lubrefiat, bogat n capilare sanguine i limfatice.
c.Suprafaa articular - de diferite forme: sferic (capul
femurului), form de manon (trohleea humerusului), concav
(cavitatea glenoid a capului).
d.Ligamentele articulare - formaiuni fibroase, care ntresc
articulaia.
e.Cartilajul articular - diartrodial sau de ncrustare, format din
esut cartilaginos hialin, cu rol de amortizare a presiunii exercitate de
greutatea corpului i de protecie a suprafeelor articulare; mbrac
extremitile osoase nuntrul articulaiilor i este un cartilaj hialin.
Este armat de o reea de fibre de colagen care sunt dispuse
arhitectural n aa fel nct s suporte forele, uneori foarte mari, ce se
exercit asupra lui. Grosimea cartilajului este variabil, fiind mai mare
n zonele de presiune mai ridicat.
Cartilajul prezint dou caracteristici eseniale pentru funcia sa,
fiind compresibil i elastic, jucnd astfel rolul unui amortizor.
f.Lichidul sinovial - lubrefiant (diminueaz frecarea i
favorizeaz alunecarea), este secretat de membrana sinovial. Conine
elemente celulare, printre care macrofage. Pe lng rolul su nutritiv
pentru cartilajul articular, posed pe acela de lubrefiant, indispensabil
micrii articulare.

31

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Fig.1. Alctuirea unei articulaii sinoviale (exemplu articulaia


genunchiului) (37)
El micoreaz frecarea suprafeelor articulare, deoarece
alunecarea se face n grosimea acestui strat de lichid, prin rostogolirea
macromoleculelor lui, comparabil cu aceea care se face pe rulmeni.
Eliminarea acestora n afara articulaiei pare mai lent, cunoscndu-se
faptul c dup o hemartroz pot persista intraarticular timp de cteva
luni macrofage cu hemosiderin.
g.Bureleii fibro-cartilaginoi - sunt formaiuni inelare, de
aspect triunghiular pe seciune transversal, care completeaz pe
margine cavitile articulare ale enartrozelor, mrind astfel suprafaa
articular conintoare, dar contribuind mai ales la o contenie mai
bun a capului articular n cavitate.
h.Discurile i meniscurile articulare - sunt formaiuni fibroase
care se dezvolt n unele articulaii pentru a mri congruena
suprafeelor articulare, conferind mai mult sensibilitate. Pe de alt
parte ns, aceste formaiuni sunt supuse unor presiuni deosebite,
devenind subiectul unei patologii posttraumatice.
Inervaia articular este foarte bogat. Bogia de receptori
explic durerile violente, care uneori pot duce la sincop, n cazul
32

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

traumatismelor articulare, ceea ce oblig la numeroase precauii n


tratamentul de recuperare al articulaiilor bolnave.
Cu aceast bogie de inervaie, articulaia apare ca un veritabil
organ senzorial periferic, nregistrnd modificrile cele mai variate:
gravitaionale, mecanice, termice, osmotice, etc.
Provine de la nervii micti care inerveaz i celelate organe ale
aparatului locomotor (oase, muchi), precum i tegumentul regiunii
corespunztoare.
Articulaiile dispun de un numr mai mic de fibre nervoase
motorii, dar de un numr mare de fibre nervoase senzitive. Singurele
fibre nervoase motorii (eferente) care ptrund n articulaie sunt de
natur simpatic, provenind din postganglionul simpatic i nsoesc
vasele sanguine.Ele joac rol n vasomotricitate, reglnd nchiderea
sau deschiderea numeroaselor anastomoze intracapsulare.
Vascularizaia articulaiilor este caracterizat printr-o abunden
de anastomoze arterio-venoase.
Exist o estur comun a tuturor articulaiilor, indiferent de
funcia i particularitile structurale; ea const n interpunerea ntre
capetele osoase a esutului cartilaginos i a unor varieti de esut
conjunctiv.
Aceast caracteristic determin unele aspecte proprii
articulaiilor n unele condiii parafiziologice sau patologice, n spe
n cadrul procesului inflamator i regenerativ.
n toate formele de sinartroz capetele osoase sunt "coafate" de
cartilagiu hialin, a crui fibre de colagen au continuitate cu cele din
esutul osos, pe de-o parte i cu cele din esutul fibros, pe de alt parte.
Prin structura mai complex i implicaiile clinico-patologice
diatrozele sau articulaiile sinoviale au constituit obiectul a numeroase
cercetri microscopice.
Cartilajul articular este de tip hialin. Privit filogenetic, dintre
toate esuturile, este cel mai btrn organism, deoarece s-a transmis de
la vertebratele cele mai primitive, fr s prezinte modificri
importante; dureaz tot timpul vieii.
Cartilajul articular este avascular, dei nu are posibiliti de
cicatrizare sau regenerare. La periferia cartilajului ptrund doar cteva
vase oarbe, care, practic, sunt ca i inexistente pentru nutriie. Este un
33

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

esut braditrof, cu un metabolism foarte sczut; rezist mai bine dect


esutul osos la diveri factori agresivi.
Cartilajul articular este lipsit de inervaie i de aceea agresiunile,
de orice natur ar fi ele, nu pot s determine senzaii dureroase.
Patologia cartilajului articular rmne pasiv i tcut. Beneficiaz de
trei proprieti mecanice, care-i sunt indispensabile:este compresibil,
elastic i poros. Stratul superficial este mai transparent, iar cel profund
mai opac, pierzndu-se n ntregime spre periferie ntr-un esut fibros,
asemntor cu cel al tendoanelor. n cursul evoluiei sufer o serie de
remanieri, care fac din el un organ specific.
Condrocitul articular are caracterele unei celule cu proprieti de
sintez i secreie avnd reticul endoplasmatic rugos i complex Golgi
bine dezvoltate.
Pe msura mbtrnirii condrocitele prezint organite tot mai
reduse, unele ncep s degenereze, iar cele care sunt imediat
ncorporate n esutul osos sunt nglobate ntr-o "cicatrice" fibrilar
(Silberberg).
Nutriia condrocitelor se face prin difuziunea materialelor prin
substana fundamental.
Fa de particularitile histofiziologice ale cartilagiului articular
se ridic problema capacitii regenerative a acestuia. Pot fi luate n
considerare dou tipuri lezionale, cele cu afectare exclusiv a
cartilagiului i cele cu afectare condro-osoas.
n prima categorie, datorit capacitii mitotice reduse a
cartilajului, leziunea practic nu se repar, cu excepia localizrilor din
vecintatea zonei de ataament a capsulei sinoviale, unde exist celule
cu potenial de difereniere n condroblaste. n rest este posibil numai
o producere de substan fundamental la periferia leziunii.
Toate structurile care intr n alctuirea articulaiilor sufer
modificri regresive n raport cu vrsta. Cele mai evidente apar la
nivelul zonei centrale a cartilagiilor. Datorit capacitii minime de
mitoze a condrocitelor i deci a posibilitii de nlocuire a lor, odat cu
vrsta scade i capacitatea lor de sintez, n special a condroitinsulfatului. Aceasta duce la o alterare a matricei, care se traduce prin
evidenierea microscopic a fibrelor de colagen, modificare denumit
fibrilarea cartilagiului.
Odat cu vrsta apar ns i modificri proliferative, n special la
nivelul zonei de tranziie, caracterizate prin hiperplazie, calcificare i
34

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

osificare, rezultatul fiind apariia osteofitelor. Combinarea celor dou


tipuri de modificri ale senescenei alterneaz funcionalitatea
articulaiilor.
II.2.FIZIOLOGIA ARTICULAIILOR
Urmrirea dezvoltrii aparatului locomotor arat c structurile
nasc, se perfecioneaz i se altereaz continuu.
Micrile articulare sunt limitate de forma extremitilor
osoase, de elementele fibrocapsulare i de ntinderea formaiunilor
musculare. Micrile articulare sunt determinate de forma articulaiilor
i se mpart n patru grupe principale.
Oasele unei articulaii pot executa urmtoarele micri:
1.Micarea de alunecare. Se observ n articulaiile plane ale
diartrozelor, adesea imperceptibile. O micare aparte de alunecare este
micarea ce are loc n articulaia sacro-iliac n timpul sarcinii.
2.Micari de rotaie. Acestea sunt de dou feluri : a)simple, cnd
micarea se face n axul micrii articulare, ca la umr, sau n
articulaia radio-humeral, sau b) cu deplasarea osului n jurul altui
os, aa cum radiusul se rotete fa de cubitus.
Micarea de rotaie este intern sau extern dup cum se rotete
osul respectiv fa de axul membrului sau al trunchiului. Spunem axul
sagital al trunchiului fiindc exist micri de rotaie extern i intern
ale trunchiului i ale extremitii cefalice.
3.Micri de opoziie. n micarea de opoziie unul dintre
segmentele osoase se imobilizeaz fa de cellalt segment, cu care
formeaz o articulaie, ntr-un anumit sens i n sensul opus. Aceste
micri se clasific n raport cu planul fa de care au loc:
a) flexie-extensie (exemplu bra-antebra)-sunt micri care se
produc paralel cu planul sagital. Micrile de flexie sunt micri de
ndoire fa de poziia ortostatic tip, micri care n linie reflex
aparin reflexului nociceptiv de flexie. Micrile de extensie sunt
micrile care au loc n sensul ndreptrii poziiei ortostatice i
chiar a exagerrii ei. Micrile de flexie au loc prin nchiderea
35

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

unghiului anterior, cu excepia genunchiului, articulaiile piciorului


i a degetelor de la picior.
b) abducie-adducie-sunt micrile care se petrec n plan frontal,
perpendicular pe planul sagital, dup cum micarea se face n
sensul ndeprtrii sau apropierii de planul acesta.
4.Micarea de circumducie- este o micare de frond, n care
segmentul articular distal descrie n spaiu un con, cu baza mai mare
sau mai mic, vrful cruia aflndu-se n axul articulaiei.
Micarea este caracteristic pentru articulaiile umrului i
oldului, dar ea se poate produce i la nivel carpian, i ntr-o oarecare
msur i la picior.
Micarea de rotaie a antebraului, n care radiusul se rotete n
jurul cubitusului, se numete micare de pronaie (rotaia intern) i
micare de supinaie (rotaia extern). La nivelul piciorului, flexia
gleznei are loc prin nchiderea unghiului anterior, n timp ce flexia
piciorului din articulaia medio-tarsian are loc prin nchiderea
unghiului plantar.
Pentru a deosebi aceste noiuni, unii folosesc termenii de flexie
dorsal a piciorului i flexie plantar a piciorului (care presupune i
extensia gleznei). Piciorul are micri de abducie i adducie i
micri de rotaie, intern i extern. Micarea de adducie a
piciorului, combinat cu rotarea intern se numete inversie sau, prin
analogie cu mna, supinaia piciorului.
Procesul de reeducare i recuperare funcional cere o
cunoatere precis a biomecanicii fiecrei articulaii n parte, a
gradului de micri posibile, a limitelor lor i a axului n care ele se
petrec.
Deoarece oasele sunt structuri rigide, care se pot mica datorit
articulaiilor sinoviale, au fost asemnate cu sistemele de prghii,
funcionnd pe acelai principiu.
n organism exist trei categorii de prghii, caracterizate prin
trei mrimi: punctul de sprijin(S), reprezentat de articulaie; fora
activ (F), reprezentat de muchii care se contract i rezistena (R),
reprezentate de oase.

36

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Fig 2. Prghii osteo-musculare


Cteva aspecte histofiziologice ale articulaiilor
Structura microscopic a articulaiilor reprezint rezultanta
dezvoltrii ontogenetice i a funcionalitii acestor entiti,supuse
permanent aciunii unor factori mecanici, de microclimat circulator,
endocrino-umorali i chiar nervoi. De aici rezult variatele moduri de
organizare structural a articulaiilor, "plasticitatea " lor legat de
vrst, sex, ocupaie, etc.
Trebuie semnalat c din punct de vedere histologic, dei
articulaia este o structur complex, ea este n exclusivitate de natur
conjunctiv, bine vascularizat i inervat. Microscopia evideniaz n
consecin diverse varieti de esut conjunctiv:os, cartilagiu, esut
conjunctiv dens, lax.
Clasificrile articulaiilor sunt multiple, i deci imperfecte; ele au
la baz criterii embriologice, funcionale sau morfologice.Pe criterii
microscopice i innd cont de aspecte funcionale ele se mpart n
sinartroze i diartroze.
Sinantrozele servesc creterii organismului prin crearea
posibilitilor de expansiune a oaselor la nivelul extremitilor sau
marginilor articulare.
Diartrozele particip activ la procesele de static i dinamic a
segmentelor organismului, cu importan major n funcia aparatului
locomotor.

37

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

CAPITOLUL III
III. SISTEMUL MUSCULAR
Ca element activ al aparatului locomotor, musculatura striat
scheletic asigur deplasarea elementelor osoase pasive cu rol de
prghii n cadrul unor micri complexe. Muchii schletici au
proprieti legate de diversitatea populaional a fibrelor musculare,
diversitate creat de factorii genetici, hormonali i de pattern-ul motor
folosit. Ei reprezint elementul motor al micrii.
Prin contracia realizat, muchii pot fi considerai veritabili
"transformatori" de energie, convertind energia chimic potenial n
cele mai diverse forme de energie actual: mecanic, termic sau
sonor.
Efectele arhitecturii musculare asupra funciei musculare pot fi
rezumate astfel: "fora muscular este proporional cu suprafaa de
seciune fiziologic i rapiditatea de rspuns a muchiului este
proporional cu lungimea fibrei musculare".
Dac fora muchiului este dat de calitatea i cantitatea
materialului contractil (fibra muscular) rezistena lui la rupere este
dat de scheletul fibros. Muchiul nu este capabil s se regenereze.
Muchiul i datoreaz activitatea (contracia) pe de o parte
factorilor neurali, iar pe de alt parte proprietilor sale,respectiv
mecanicii musculare, a arhitecturii muchiului respectiv i locului de
inserie al lui. De aceste trei componente depinde fora muscular.
Punctul de inserie al muchilor, n raport cu articulaia,
reprezint unul din elementele eseniale n realizarea forei i micrii.
Muchiul dezvolt o for linear pe direcia fibrelor i tendonului lui.
Dar micarea n articulaie este rotatorie i este rezultatul nu numai a
forei muchiului, ci i al braului momentului rezultant denumit
"torque".
ntreaga activitate muscular, respectiv activitatea tonic,
contractil static i dinamic, necesit un consum energetic continuu.
Acest consum energetic se face pe seama oxigenului i aportului de
substane energetice (zaharurile i grsimile).
38

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Evaluarea muscular trebuie s ne dea rspunsul asupra valorii


forei musculare, a rezistenei musculare, a tonusului muscular, asupra
inervrii musculare, a controlului motor i integritii anatomice a
musculaturii.
III.1.Anatomia sistemului muscular
Sistemul muscular este format din muchi, care sunt organe
active ale micrii. Acest rol este realizat de ctre musculatura
scheletic (somatic), ce are n structura sa esut muscular striat.
III.1.1.Muchii membrului inferior liber
Muchii coapsei;
Muchii regiunii anterioare a coapsei (extensor);
Muchiul cvadriceps.
Muchiul cvadriceps este un muchi bipenat, situat anterior i se
termin prin tendonul comun pe tuberozitatea tibiei. Prezint 4 capete
de origine : 3 uniarticulare (vastul medial, lateral i intermediar) i
unul biarticular (dreptul femural). Se termin printr-un tendon comun
care nglobeaz patela i se fixeaz prin intermediul ligamentelor
patelare pe tuberozitatea tibiei.
- dreptul femural prezint dou capete ale tendonului de
origine: unul vertical (direct) pe spina iliac
anterosuperioar i altul orizontal (reflectat), deasupra
sprncenei acetabulare.
- vastul lateral (cel mai voluminos) se nser pe marginea
lateral a liniei aspre;
- vastul medial se nser pe marginea intern a liniei aspre.
Poriunea inferioar este mai voluminoas, formnd o
proeminen deasupra i medial de genunchi, vizibil mai
ales cnd muchiul e relaxat;
- vastul intermediar este situat direct pe corpul femurului n
2/3 superioar;
Aciune: ansamblul muscular realizeaz extensia genunchiului.
Vatii particip parial la rotaia tibiei i tracioneaz lateral patela pe
genunchiul flectat (vast intern - rotaie intern; vast extern -rotaie
extern ).
Pe genunchiul extins nu sunt posibile rotaii; aciunea vatilor
39

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

este de a stabiliza genunchiul i patela. Aceti muchi sunt considerai


ca ligamente active ale genunchiului.
Dreptul femural are o aciune cuplat asupra coapsei i
genunchiului. Dac bazinul este parial fix realizeaz flexia coapsei i
extensia genunchiului (exemplu, n mers). Dac punct fix este femurul
sau tibia, realizeaz anteversia bazinului i extinde genunchiul.
III.1.1.1.Muchiul croitor-este cel mai lung muchi din corp i
este situat n regiunea anterioar a coapsei. Trece peste dou
articulaii, avnd origine pe spina iliac anterosuperioar i
terminndu-se printr-o expansiune aponevrotic pe faa medial a
tibiei, formnd planul superficial al labei de gsc.
Aciune: flexia gambei i a coapsei, avnd i o aciune cuplat
pe cele dou articulaii. Considernd iliacul ca punct fix, realizeaz
flexia, rotaia extern i abducia coapsei,precum i flexia i rotaia
intern a tibiei. Considernd membrul inferior punctul fix, n
contracie bilateral realizeaz anteversia bazinului, n contracie
unilateral realizeaz anteversiune, rotaie extern i nclinare
lateral extern a iliacului.
Croitorul, datorit variaiilor individuale de inserie, poate
nregistra o activitate contractil n diverse situaii. Este un flexor al
oldului i al genunchiului. Contracia cea mai intens o dezvolt doar
cnd una dintre aceste articulaii execut micarea.
III.1.1.2.Muchii ischiogambieri
Pe faa posterioar a coapsei se gsesc doi muchi care vin de pe
tuberozitatea ischiatic i coboar pentru a se termina pe tibie :
- semimembranosul pe partea intern a platoului tibial (3 ramuri)
- semitendinosul la nivelul "labei de gsc"
Muchiul bceps femural ia natere tot pe tuberozitatea
ischiatic (poriunea lung) i pe linia aspr (poriunea scurt). Se
termin pe capul fibulei. Aceti trei muchi formeaz un ansamblu
numit muchii ischiogambieri. Toi trei sunt poliarticulari i au o
aciune cuplat pe gamb i coaps. Aciune : considernd bazinul
punct fix, realizeaz extensia coapsei (mai ales din poziie de flexie) i
flexia genunchiului.
Muchii interni antreneaz genunchiul n rotaie intern, cei
externi n rotaie extern. Considernd membrul inferior punct fix,
40

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

realizeaz retroversia bazinului.


Tendoanele muchilor ischiogambieni delimiteaz parial fosa
poplitee, vizibil pe partea posterioar a genunchiului.
Expansiunile terminale ale tendoanelor croitorului, gracilisului i semitendinosului formeaz un complex fibros denumit "laba
de gsc". Pentru punerea n tensiune a muchilor ischiogambieni este
necesar att flexia coapsei ct i extensia genunchiului. Retracia lor,
frecvent constatat limiteaz mult flexia coapsei (cu genunchiul
extins), mpiedicand subiectul n ortostatism s ating solul cu
minile. Aceast retracie poate avea consecine n etajele superioare.
III.1.1.3.Muchii adductori
Sub acest termen grupm 5 muchi ce ocup partea intern a
coapsei. Ei se nser pe pubis pn la ramura ischiopubian i se
termin pe linia aspr a femurului, succesiv :
- muchiul pectineu superior;
- muchiul adductor scurt;
- muchiul adductor lung;
- muchiul adductor mare;
- muchiul gracilis (dreptul intern).
Cel mai important este marele adductor, ce prezint dou
fascicule : unul mijlociu, ce se ntinde de la ramura ischio-pubian la
femur; unul vertical, ce pornete posterior de precedentul i coboar
pn la condilul medial.
Cel mai superficial este muchiul gracilis ce ia natere pe
pubis, descinde vertical i se termin pe tibie n "laba de gsc".
Aciune: considernd osul iliac punctul fix, realizeaz adducia
coapsei, flexia i rotaia extern.
Muchiul gracilis acioneaz i pe genunchi, determinnd flexia
i rotaia medial a gambei.
Remarcm o serie de aspecte: aciunea lor de flexie se realizeaz
plecnd din poziia anatomic sau de extensie a coapsei.
Dac coapsa este flectat devin extensori.
Considernd femurul ca punct fix, determin nclinare lateral,
anteversie ( ndoire, ntoarcere sau deplasare anterioar a unui organ),
rotaie extern (excepie fcnd gracilis-ul i fasciculul vertical al
adductorului mare, care determin rotaie intern).
Aceti muchi sunt frecvent sediul ntinderilor n cadrul
41

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

exerciiilor de adducie. Muchiul gracilis este cel mai afectat.


III.1.1.4.Muchiul popliteu
Ia natere pe faa extern a condilului femural lateral i se
termin pe faa posterioar a tibiei n poriunea superioar.
Aciune : flexia i rotaia intern a gambei.
III.1.1.5.Muchii gleznei i ai piciorului
Asupra piciorului acioneaz dou tipuri de muchi:
- muchi extrinseci, ce se ataeaz pe tibie, fibul, femur i se
termin pe oasele piciorului. Sunt muchi poliarticulari acionnd
asupra gleznei i piciorului ( pentru gastrocnemian i asupra
articulaiei genunchiului). Tendoanele lor trec anterior sau posterior de
articulaia gleznei.
- muchi intrinseci, mai scuri, ce se inser numai pe oasele
piciorului i n principal la nivelul plantei.
n regiunea dorsal se gsete un singur muchi, muchiul
extensor scurt al degetelor. Acesta ia natere pe calcaneu i se ntinde
radiar spre degete, fiind mprit n trei fascicule continuate prin cte
un tendon pentru degetele 1,2,3,4. Se termin la nivelul articulaiilor
metatarsofalangiene.
Aciune: flexia dorsal a degetelor, cu aciune mai ales pe prima
falang. ntrete aciunea extensorului lung al degetelor.
Unii autori evideniaz un fascicol destinat halucelui, sub
denumirea de muchiul extensor scurt al halucelui.
III.1.1.6.Muchii intrinseci plantari
Sunt mprii n trei grupe:
medial : - abductor al halucelui;
-flexor scurt al halucelui;
-adductor al halucelui;
lateral: - abductor al degetului mic;
-flexor scurt al degetului mic;
mijlociu: - flexor scurt al degetelor;
- ptratul plantar;
42

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

- muchii lombricali;
- muchii interosoi.
Muchii sunt dispui n mai multe planuri i au relaii
topografice complexe.
Grupul mijlociu
Muchii interosoi ocup spaiile dintre oasele metatarsiene.
Exist patru interosoi dorsali i doi plantari. Tendonul lor se termin
prin dou fascicule la nivelul primei falange.
- plantar: pe baza falangei
- dorsal: pe tendoanele extensorilor
Aciunea lor principal este flexia plantar a primei falange.
Acioneaz deci bilateral la nivelul unui deget. Particip, de asemenea,
i la faza de propulsie din mers.
n aciune unilateral tracioneaz lateral falanga proximal; ei
apropie i ndeprteaz degetele (aciune completat de muchii
proprii ai halucelui i ai degetului 5).
mpiedic aceleai micri la nivelul metatarsienelor prin
inseriile lor intermetatarsiene; menin arcul transversal al piciorului.
Interosoii sunt acoperii de tendoanele muchiului flexor comun
al degetelor. Posterior pe aceste tendoane se nser muchiul ptratul
plantar (accesor al flexorului comun al degetelor), cu origine pe
calcaneu prin dou fascicule.
Prin contracia sa, acest muchi readuce n ax tendonul
flexorului comun al degetelor pentru ca aciunea lor s fie
sagital.ntre tendoanele muchiului flexor lung al degetelor se inser
muchii lombricali.
Tendoanele lor se termin pe baza falangei proximale. Aciunea
acestor muchi este minim, fiind mai curnd un reglaj al aciunii
celorlali muchi asupra degetelor piciorului.
Superficial se gsete muchiul flexor scurt al degetelor. Acest
muchi ia natere pe tuberozitatea calcaneului i se mparte n 4
fascicule ce se termin prin cte un tendon pe falanga medie a
degetelor 2- 4. Tendoanele sunt perforate de tendonul muchiului
flexor lung al degetelor. Muchiul realizeaz flexia falangei mijlocii
pe cea proximal i a celei proximale pe metatarsianul corespunztor.
Are rol n meninerea bolii plantare n sens longitudinal.
43

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Grupul medial
Cuprinde trei muchi ce se termin pe falang proximal a
halucelui i pe oasele sesamoide.
Cel mai profund este muchiul flexor scurt al halucelui, cu
origine pe cuboid i cuneiforme.
Corpul muscular se divide n dou fascicule ce se termin prin
dou tendoane pe baza falangei proximale. Realizeaz flexia plantar
a falangei proximale a halucelui pe primul metatarsian.
Muchiul abductor al halucelui este un muchi superficial
mprit n dou fascicule: un fascicul oblic ce ia natere pe cuboid i
un fascicul transvers de pe ariculaiile metatarsofalangiene. Cele
dou fascicule se unesc i se termin printr-un tendon comun pe baza
falangei proximale. Realizeaz abducia primei falange pe
metatarsianul 1. Este unul din responsabilii ntreinerii halux valgusului ( deformaie permanent a oaselor halucelui cu adducia
metatarsianului i abducia falangei proximale).
Muchiul adductor al halucelui este cel mai superficial muchi
al grupului. Ia natere pe tuberozitatea calcaneului i se termin pe
baza primei falange. Realizeaz adducia halucelui, particip activ la
flexia plantar a falangei proximale pe metatarsiene. Este un susintor
activ al bolii plantare. Travaliul su mpiedic evoluia halux valgusului.
Grupul lateral
Cuprinde muchii ce se termin pe baza falangei proximale a
degetului 5. Muchiul flexor scurt al degetului 5 ia natere pe cuboid
i se termin pe faa plantar a falangei proximale. Realizeaz flexia
plantar a primei falange a degetului 5 pe metatarsian.
Muchiul abductor al degetului 5 are origine pe tuberozitatea
calcaneului i se termin pe baza falangei proximale a degetului 5.
Realizeaz abducia i flexia plantar a degetului 5 i contribuie la
susinerea bolii plantare.
Muchiul opozant al degetului 5 se inser pe cuboid i se termin
pe faa intern a metatarsianului 5. Opune metatarsianul 5 celorlalte
metatarsiene i se opune etalrii antepiciorului.
III.1.1.7.Muchii extrinseci ai piciorului
Grupul anterior
n planul anterior se gsesc trei muchi lungi, ale cror tendoane
44

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

trec anterior de glezn unde sunt susinute de o brid ligamentar,


ligamentul inelar anterior al tarsului.
Muchiul tibial anterior se inser pe faa extern a tibiei i se
termin pe primul cuneiform i primul metatarsian. Realizeaz flexia
dorsal a piciorului, fiind muchiul principal al acestei micri. Ridic
marginea medial a piciorului prin traciune asupra regiunii mijlocii a
piciorului, fiind deci supinator.
Muchiul extensor propriu al halucelui se inser pe faa medial
a fibulei (poriunea mijlocie) i se termin pe baza falangei distale a
halucelui. Realizeaz flexia dorsal a halucelui i piciorului n aceast
micare. Ridic marginea medial a piciorului, fiind muchi supinator.
Muchiul extensor comun al degetelor se inser pe faa medial
a fibulei (regiunea superioar). Tendonul su se mparte n patru
poriuni ce se ndreapt spre degetele 2,3,4,5, i se termin printr-o
bandelet central pe falanga mijlocie i dou bandelete laterale care
se inser pe falanga distal. Realizeaz flexia dorsal a degetelor
2,3,4,5, antrennd i piciorul n aceast micare.
Muchiul fibular anterior (inconstant) se inser pe faa medial a
fibulei (poriunea inferioar) i se termin pe metatarsianul 5.
Realizeaz flexia dorsal a piciorului, ridic marginea extern,
antrennd piciorul n eversie.
Grupul extern
Exist doi muchi ce se inser pe faa extern a fibulei.
Muchiul lung peronier se inser superior pe capul fibulei i faa
ei lateral; tendonul se formeaz la mijlocul gambei, ramificndu-se:
- posterior de maleola lateral;
- sub tuberculul peronierilor;
- la nivelul marginii externe a cuboidului.
Tendonul intr apoi n anul cuboidului i se termin pe baza
primului metatarsian i primul cuneiform. Ridic marginea extern a
piciorului i coboar marginea intern, fiind deci pronator. Realizeaz
i flexia plantar i adducia piciorului.
Muchiul scurt peronier se inser pe faa lateral a fibulei n 1/3
inferioar. Tendonul su nconjoar maleola extern, trece deasupra
tuberculului peronierilor i se termin pe baza metatarsianului 5.
Ridic marginea extern a piciorului (pronator), particip la flexia
plantar i la abducia piciorului.
45

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Muchiul peronier lung realizeaz o ncruciare tendinoas cu


tibialul posterior. Acesta trece pe sub regiunea mijlocie a piciorului,
asigurnd o susinere activ a bolii la acest nivel. Se observ astfel c
muchii peronieri laterali stabilizeaz piciorul n ortostatism,
mpiedicnd dezechilibrarea spre exterior (mai ales n sprijinul pe un
picior). Aceasta este vizibil mai ales n staiunea pe vrful picioarelor.
Grupul posterior
Conine muchi dispui n dou planuri: profund i superficial.
Planul profund este format din trei muchi situai alturat pe feele
posterioare ale tibiei i fibulei.
Muchiul flexor lung al degetelor ia natere pe faa posterioar a
tibiei (medial), tendonul su trece posterior de pilonul tibial i maleola
medial, apoi ajunge n anul de pe marginea liber. Se mparte n
patru tendoane destinate degetelor 2-5, ce se inser fiecare pe falanga
distal. Ca i n cazul flexorului profund al degetelor (de la mn),
tendoanele dau inserie lombricalilor i perforeaz tendonul flexorului
scurt al degetelor.
Realizeaz flexia plantar a falangei distale, supinaia i adducia
piciorului, aceasta din urm fiind compensat de aciunea ptratului
plantar.
Muchiul tibial posterior ia natere pe faa posterioar a tibiei,
faa posterioar a fibulei (poriuni nvecinate) i pe membrana
interosoas dintre cele dou oase. Tendonul su nconjoar maleola
tibial, trecnd apoi prin culisa cea mai anterioar de sub retinaculul
flexorilor, pentru a se termina pe tuberozitatea navicularului i prin
expansiuni pe faa plantar a celorlalte oase ale tarsului, cu excepia
astragalului.
La nivelul regiunilor mijlocii i posterioare ale piciorului
realizeaz supinaie i adducie; particip la flexia plantar i are rol n
stabilizarea gleznei.
Muchiul flexor lung al halucelui este cel mai lateral i cel mai
puternic dintre muchii profunzi, cu rol important n mers i n
staiune. Se inser pe faa posterioar a fibulei (inferior), tendonul su
trece posterior de pilonul tibial, apoi ptrunde ntr-un an osos
posterior de astragal, ncrucieaz faa medial a calcaneului, trece
inferior de sustenaculum tali i se termin pe a doua falang a
halucelui.
46

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Realizeaz flexia plantar a falangei a doua a halucelui, antrennd


prima falang n flexie pe metatarsianul 1. Particip la flexia plantar
i la adducia piciorului. Aciunea sa este implicat n mers, n
momentul propulsiei, nainte ca piciorul s prseasc solul.
Are un rol important n stabilitatea mersului pe vrfuri,
propulsia halucelui rectificnd dezechilibrele anterioare ale corpului.
Intervine i n stabilitatea gleznei.
Planul superficial al muchilor posteriori este format de
tricepsul sural. Acest muchi este cel mai puternic muchi al gambei,
fiind format din trei corpuri musculare ce se termin printr-un tendon
comun (tendonul lui Achile) pe faa posterioar a calcaneului. Muchii
componeni sunt cei doi gastrocnemieni i solearul.
Solearul se gsete profund, avnd inserie pe faa posterioar a
tibiei i fibulei (poriunea superioar). Acioneaz asupra articulaiilor
gleznei i subtalar. Este acoperit de dou corpuri musculare (cei doi
gemeni - gastrocnemieni) ce au fiecare origine pe faa cutanat a unui
condil femural (medial i lateral). Acioneaz asupra articulaiilor
genunchiului, gleznei i subtalar.
Ansamblul muscular antreneaz calcaneul n flexie plantar cu
tendin la inversie (datorit formei suprafeelor articulare ale
articulaiei subtalare), i, indirect, astragalul n flexie plantar. Aceast
ultim micare este mai important n practic dect prima
(posibilitate mai mare de micare n articulaie). Intervine n micrile
de adducie i supinaie ale piciorului.
Tricepsul este muchiul care realizeaz ridicarea pe vrfuri, dar
este insuficient pentru realizarea n totalitate a acestei micri
(acioneaz numai posterior).
Gastrocnemianul particip la flexia genunchiului, avnd o
aciune cuplat pe genunchi i poriunea posterioar a piciorului (tars
posterior).
Fora de aciune asupra piciorului este legat de gradul de flexie
al genunchiului:
- genunchi hiperflectat - muchiul este destins i deci pierde mult
din eficacitate;
- genunchi extins (sau flectat uor) - muchiul este mai mult sau
mai puin tensionat, cu creterea eficacitii.
Dac gastrocnemianul i muchii ischiogambieri acioneaz
sinergic pe un membru inferior, aciunea lor asupra genunchiului se
47

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

inverseaz, se adaug componenta lor de traciune i realizeaz


extensia genunchiului. O flexie dorsal foarte puternic a piciorului
ntinde solearul.
Muchii somatici (scheletici) sunt formai din esut muscular
striat, reprezint 40% din masa organismului i asigur tonusul,
postura, echilibrul, mimica i micrile voluntare.
Muchii viscerali sunt formai din esut muscular neted i
asigur mobilitatea involuntar a viscerelor.
III.2.Conformaia exterioar: muchii sunt organe foarte
variabile ca mrime i aspect exterior i se pot clasifica dup mai
multe criterii.
III.2.1.Dup form, muchii pot fi:
muchi lungi, care se gsesc n special n membre;
muchi lai, care se gsesc la nivelul trunchiului; unii
contribuie la formarea pereilor marilor caviti
(muchi lai ai abdomenului);
muchi scuri, ce au dimensiuni mici i aezare, de
obicei, mai profund (muchii profunzi ai spatelui);
muchi orbiculari, care sunt circulari i nconjoar
diferite orificii, avnd rol n nchiderea lor.
III.2.2. Dup numrul capetelor de origine, muchii se
numesc:biceps, triceps, cvadriceps, n cazul c exist mai mult dect
un capt de origine.
III.2.3.Dup modul de grupare al fasciculelor musculare fa de
tendoane:
fasciculele musculare se continu direct cu ale tendonului,
aproximativ n aceeai direcie (muchii lai ai abdomenului);
la majoritatea muchilor, fasciculele musculare se inser oblic
pe tendon: muchi penai (pentru c seamn cu o pan); la muchii
unipenai, fasciculele musculare trec oblic de o singur parte a
tendonului; la muchii bipenai, fasciculele musculare se inser pe
ambele pri ale tendonului; la muchii cu penaie complex,
fasciculele sunt oblic ntinse ntre mai multe lame aponevrotice, care
sunt aezate unele la suprafa i altele n profunzimea muchiului
(solearul, maseterul);
la unii muchi corpul este ntrerupt i mprit n dou poriuni
printr-un tendon intermediar: muchii digastrici (omohioidianul);
48

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

uneori exist mai multe fii aponevrotice transversale (intersecii


tendinoase) care mpart muchiul n mai multe segmente (muchiul
drept abdominal).
III.2.4.Dup aezare, exist muchi superficiali, cutanai sau
pieloi aezai direct sub piele (muchii mimicii), i muchi profunzi,
subfaciali, aezai sub fascia segmentului respectiv.
III.2.5.Dup numrul articulaiilor peste care trec: muchii
uniarticulari (n general, toi muchi scuri); muchii biarticulari
(croitorul, dreptul femural); muchi poliarticulari (flexori i extensorii
lungi ai degetelor).
III.2.6. Modul de fixare al muchilor- un muchi este liber prin
corpul su, dar se fixeaz prin extremiti cu ajutorul a cte unui
tendon-inserie.
n cea mai mare parte inseria se face pe oase determinnd
creste, proeminene sau depresiuni pe suprafaa lor.
Inseria se face ntotdeauna prin intermediul unui tendon.
Forma tendonului este variabil dup cea a corpului muscular.
III.2.7.Anexele muchiului- sunt formaiuni auxiliare cu rol de
protecie i de uurare a funcionrii musculare:
Fasciile musculare sunt formaiuni conjunctive care nvelesc un
muchi individual, un grup muscular sau totalitatea muchilor unui
segment corporal. Ele au rol multiplu, servind ca membran de
protecie pentru unul sau mai muli muchi, deoarece se opun
deplasrii muchilor n timpul contraciei, ca suprafa de inserie
pentru muchi, n acest caz ele ngroa aponevroza (fascia
gambier n poriunea ei superioar i anterioar); contribuie, de
asemenea, la alunecarea muchiului n timpul contraciei, la
meninerea calibrului unor vene i la favorizarea circulaiei
venoase. Fasciile au o mare importan practic: n chirurgie ajut
la descoperirea vaselor i a nervilor, delimiteaz coleciile
purulente sau hemoragiile, sau permit propagarea lor ntr-o
anumit direcie.
Retinaculele sunt nite ngrori fibroase, sub form de panglic,
ale fasciilor de nveli. Ele menin tendoanele n locul unde i
schimb direcia. Dup aezarea lor, retinaculele au fost numite i
ligamente inelare. Trecnd peste diferite anuri osoase, le
transform n canale de conducere osteofibroase.
49

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Tecile sinoviale ale tendoanelor sunt formaiuni cu rolul de a


favoriza alunecarea tendoanelor n interiorul canalelor
osteofibroase. O teac sinovial are forma unui tub cilindric gol
alctuit din dou foie, una parietal i alta ce se alipete de
suprafaa tendonului. Se poate compara cu un sac dublu fr
deschidere. Foia parietal tapeteaz canalul osteofibros. La cele
dou capete foiele se continu una cu cealalt; ele se pot continua
i de-a lungul tendonului, formndu-i un fel de mezotendon prin
care trec ramuri vasculare i nervoase spre tendon. ntre cele dou
foie se delimiteaz o cavitate capilar n care se afl un strat de
lichid de alunecare. Teaca fibroas e format, n diferitele ei
poriuni, din fascicule conjunctive cu dispoziie fie circular, fie
oblic.
Bursele sinoviale sunt nite saci conjunctivi dezvoltai la nivelul
tendoanelor i chiar al muchilor n acele locuri unde acetia sunt
expui unor presiuni. Au rol de protecie, funcionnd ca perne cu
ap ce distribuie presiunea. La interior au un aspect neted i lucios
i conin lichid n cantitate mic. Bursele sinoviale iau natere
acolo unde tendonul, muchiul sau pielea alunec pe un plan dur
subjacent.
Trohleele musculare sau scripetele de reflexiune sunt inele
fibroase complete sau incomplete prin care trec anumite tendoane
schimbndu-i direcia.
III.2.8.Structura muchiului- muchii scheletici prezint o
poriune central muscular, mai voluminoas, numit corpul
muchiului i dou extremiti de culoare alb-sidefie, numite
tendoane, care au n structura lor esut fibros.
Unul din tendoane, cel care se inser pe osul fix, se numete
origine, iar cellalt, care se prinde de osul mobil, se numete inserie.
n general originea este unic, dar se cunosc i muchi cu mai multe
origini (biceps, triceps, cvadriceps).
Corpul muchiului este format din fibre musculare striate, care
la unii muchi pot atinge o lungime de 10-15 cm.
La exteriorul corpului muscular se afl o membran
conjunctiv, numit fascia muchiului, care nvelete att corpul
muchiului, ct i tendoanele.
Sub aceasta se afl o lam de esut conjunctiv, perimissium
extern, care, de asemenea, nvelete corpul muchiului i din care
50

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

pornesc, n interior, septuri conjunctive, numite perimissium intern,


din care se detaeaz o teac de esut conjunctiv, numit endomissium,
care nvelete fibrele musculare striate.

Fig.3. Alctuire muchi scheletic-fibr muscular.


Fibra muscular striat este alungit i puin rotunjit la capete.
Este format dintr-o membran subire, elastic numit sarcolem, i
citoplasm, numit sarcoplasm, care conine la periferie numeroi
nuclei, iar la centru pachete de miofibrile, organite celulare i
mioglobin.
III.2.9.Structura chimic. Din punct de vedere chimic, esutul
muscular conine 70-75% ap, iar n rest, substane chimice diverse.
Muchii reprezint marele rezervor de ap al organismului, jumtate
din apa organic fiind coninut n ei. Sarcolema are o structur
chimic apropiat de a elastinei, este deci o scleroprotein (protein
fibroas).
Plasma coagulabil a fibrelor este format dintr-o protein
numit actomiozin.
Actomiozina, extras pentru prima dat din muchi de Kuhn n
1868, este o substan intermediar ntre paraglobulin i fibrin.
Are caliti enzimatice, fiind capabil s scindeze acidul
adenozin-trifosforic, care acioneaz n sensul modificrii
51

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

proprietilor mecanice ale fibrelor de miozin, fcndu-le mai


extensibile. Cnd acidul adenozin-fosforic dispare, cum se ntmpl
imediat dup moarte, fibrele i pierd elasticitatea i se instaleaz aa
numita rigiditate cadaveric.
Miofibrilele reprezint elementele contractile ale fibrei
musculare striate i sunt formate din discuri clare alctuite din
miofilamente subiri de actin, pe mijlocul crora se afl membrana Z
i discuri ntunecate, formate att din actin ct i din miozin
(miofilamente groase), pe mijlocul crora se afl stria Hensen.
Discurile se succed cu regularitate, conferind fibrei un aspect
striat. Fragmentul de fibr muscular striat cuprins ntre dou
membrane Z constituie sarcomerul, unitatea morfo-funcional a
muchiului striat.
Actomiozina este alctuit din dou proteine, actina i miozina,
care formeaz n interiorul sarcomerului o serie de filamente dispuse
paralel. Discurile ntunecate, anizotrope, conin n special filamente de
miozin, iar discurile clare, izotrope, conin n special filamente de
actin. Filamentele de actin ale discului clar ptrund ntre filamentele
de miozin ale discului ntunecat i n interiorul acestuia se leag prin
intermediul unor filamente subiri, numite filamente S.
Molecula de miozin este format la rndul ei, din dou
molecule de merozin, dispuse ntr-o succesiune liniar, iar o
molecul de merozin este alctuit din 90-100 de particole de
protomiozin.
Contracia muscular const dintr-o regrupare a protomiozinelor nuntrul moleculei de miozin. nafar de proteine, n muchi
se mai gsesc i alte substane azotate, lipide, glucide i corpi grai.

Fig. 4.Alctuirea schematic a miofibrilei


52

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Muchiul are o bogat vascularizaie, asigurat de ramurile


musculare ale diferitelor artere care nsoesc muchiul.
Dintre aceste ramuri musculare se desprind arteriole care
ptrund prin septurile conjunctive i duc spre miofibrile snge ncrcat
cu O2 i substane nutritive.
Sngele cu CO2 i cu produsele de dezasimilaie rezultate n
urma metabolismului muscular este colectat de venele satelite i
omonimele arterelor.
Inervaia muchiului este dublat, somatic i vegetativ.
Inervaia vegetativ simpatic determin, pe ci aferente, reacii
vasodilatatoare.
Inervaia somatic senzitiv este asigurat de dendritele
neuronilor somatosenzitivi din ganglionii spinali, care ajung la
poriunea ecuatorial (central) a fibrelor musculare din structura
fusului neuromuscular, la corpusculii Vater din muchi sau la
corpusculii tendinoi Golgi.
Inervaia somatic motorie este asigurat de axonii neuronilor
somatomotori situai n cornul anterior al mduvei, care ajung la
fibra muscular striat, formnd placa motorie, sau de ctre axonii
neuronilor somatomotori , cu aceeai localizare, care ajung la
poriunea periferic a fibrelor musculare din structura fusului
neuromuscular.
Placa motorie este considerat o sinaps special (sinaps
neuroefectorie) i are n structura sa dou componente, una nervoas,
componenta presinaptic, i alta muscular, componenta postsinaptic.
ntre ele se afl spaiul (fanta) sinaptic.
Componenta presinaptic este reprezentat de butonii terminali
ai fibrei nervoase (axonul neuronilor din cornul interior al mduvei)
care ptrund n nite adncituri ale sarcoplasmei fibrei musculare
striate.
Butonii terminali conin vezicule cu acetilcolin. Componenta
postsinaptic este reprezentat de sarcoplasm, lipsit la acest nivel de
miofibrile, dar care conin muli nuclei i numeroase mitocondrii. La
om fiecare fibr muscular are, n general, cte o plac motorie.

53

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

III.3.FIZIOLOGIA CONTRACIEI MUSCULARE


Muchii reprezint efectori importani ai organismului. n
funcie de aspectul lor, fibrele musculare sunt de dou tipuri:striate i
netede.
Muchii scheletici asigur tonusul, postura, echilibrul, mimica i
micrile voluntare.
III.3.1.Proprietile fibrei musculare
a) Permeabilitatea sarcolemei asigur o repartiie ionic
particular n compartimentele intra- i extra-celulare, conferind
polaritatea electric.
Polaritatea electric st la baza genezei potenialului membranar
de repaus de 70-90 mV precum i la imprimarea unui anumit grad de
excitabilitate a fibrei musculare.
b) Excitabilitatea reprezint capacitatea de a rspunde la
excitani prin modificri specifice. n cazul muchilor, forma specific
de rspuns este contracia, iar excitantul specific este influxul nervos.
Parametrii excitabilitii musculare sunt reobaza (intensitatea minim
necesar unui stimul pentru a produce excitaia), timpul util (timpul
minim necesar pentru ca un stimul cu intensitatea reobazei s produc
o reacie), cronaxia (timpul minim necesar pentru ca un stimul cu
intensitatea dubl dect a reobazei s produc o reacie). Muchiul este
cu att mai excitabil cu ct reobaza i cronaxia sunt mai mici.
Geneza i conducerea excitaiei n fibra muscular striat
Declanarea strii de excitaie n fibrele musculare poate fi
realizat natural prin intermediul influxului nervos, n cadrul
transmiterii sinaptice sau cu ajutorul stimulrii electrice neuronale sau
musculare.
1.Transmiterea neuro-muscular - n cazul excitrii indirecte a
ansamblului neuro-muscular stimulul sau excitantul fiziologic final
este reprezentat de impulsul nervos provenit din centrii motori
medulari sau supramedulari de origine reflex sau voluntar. Pentru
declanarea strii de excitaie a fibrei musculare, stimulul fiziologic
54

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

trebuie s strbat bariera sinaptic la nivelul creia eliberarea


mediatorului chimic (acetilcolina) antreneaz ntreaga suit de
fenomene caracteristice transmiterii colinergice:
-creterea permeabilitii membranei butonilor sinaptici axonali,
cu eliberarea din veziculele sinaptice a unor cantiti constante de
acetilcolin, numit cuante;
-numrul de cuante eliberate este dependent de nivel influxului
motor (intensitate, frecven) i de prezena ionilor de calciu i de
magneziu, respectiv facilitatori i inhibitori ai descrcrilor
colinergice;
-un numr redus de vezicule sinaptice elibereaz intermitent
coninutul lor din terminaiile axonale nestimulate; acetilcolina se
cupleaz la receptorii plcii terminale i determin un potenial
mininatural de plac (MEPP) de aproximativ 0,5 mV. n acelai timp
are loc o cretere a permeabilitii membranare postsinaptice pentru
ionii de sodiu, potasiu, calciu i amoniu;
-eliberarea unui numr crescut de cuante de acetilcolin, cu
formarea complexelor acetilcolin-receptor, determin, prin creterea
permeabilitii membranei postsinaptice la cationi, o amplificare a
depolarizrii pn la nivel critic de -40, -50 mV;
-declanarea n consecin a unui potenial de aciune propagat
(120-130 mV) de-a lungul i n profunzimea fibrei musculare, cu o
vitez de pn la 12 m s (la om);
Conducerea impulsului nervos necesit o anumit cantitate de
ioni de sodiu intrai n sarcoplasm i o cantitate echivalent de ioni
de potasiu eliberai n spaiul extracelular.
n timp ce rspunsul sub prag este decremenial i strict
localizat (nepropagat), potenialul de aciune este autoregenerabil,
fiind condus n ambele direcii de la zona stimulat, avnd o evoluie
sub forma unei curbe caracteristice:
-pant ascendent rapid;
-pant descendent de repolarizare rapid (pn la -90 mV);
-repolarizare lent (postpoteniale negative i pozitive),
membrana rmne uor depolarizat, timp de 0,25 s.
Potenialul rapid este generat de influxul rapid sodic, n timp ce
repolarizarea rapid este consecina unei rectificri ntrziate,
localizat la suprafaa membranei i manifestat printr-o cretere a
conductanei ionilor de potasiu.
55

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Faza repolarizrii lente pare s fie generat predominant la


nivelul sistemului tubului transvers, prin acumularea n aceast zon a
ionilor de potasiu, corespunznd apariiei rectificrii lente de la
sfritul ciclului potenialului de aciune.
Odat eliberat prin influx nervos unic, la scurt timp dup
depolarizarea membranei postsinaptice sarcolemale, acetilcolina este
nlturat de la nivelul plcii motorii, n parte prin difuziune, n parte
prin distrugere de ctre acetilcolinesteraz. Aceast distrugere permite
o repolarizare rapid a plcii motorii, necesar unei noi depolarizri,
astfel nct rspunsul contractil este fin gradat n funcie de diferite
frecvene de stimulare.
2. Particulariti ale excitabilitii neuro-musculare
Masa muscular format dintr-un ansamblu de fibre musculare
cu excitabilitate heterogen, manifest o gradare a efectului mecanic;
fibra muscular izolat sau unitatea motorie declaneaz un rspuns
maximal odat ce pragul liminal a fost atins, conform legii "totul sau
nimic". Generarea potenialului de aciune n fibra muscular se
nsoete de variaii tranzitorii ale exicitabilitii neuro-musculare:
iniial o perioad de inexcitabilitate absolut (perioada refractar
absolut), urmat de o cretere i de o scdere a acesteia (perioada
refractar relativ).
Perioada refractar face imposibil o stare de excitaie continu
a nervului i muchiului (prin sumarea sau fuzionarea stimulilor),
explicnd noiunea de labilitate neuro-muscular. Valoarea acestora
est de 100 cs pentru muchi i 500 cs pentru nervi. Pentru a obine
contracii unice ( secuse) fuzionate parial (tetanos imperfect) sau total
(tetanos perfect), intervalul dintre stimuli nu poate fi mai mic dect
perioada refractar absolut.
3.Hipersensibilitatea de denervare neuro-muscular
Distrugerea inervaiei musculare ( prin secionare sau alte
mijloace fizico-chimice) antreneaz, pe lng atrofia muscular, o
excitabilitate anormal a muchiului prin creterea sensibilitii la
acetilcolin.
Hipersensibilitatea de denervare se explic prin fenomenele de
"eliberare" a centrilor subiaceni de aciunea moderatoare a celor
supraiaceni. Cauza hipersensibilitii de denervare rmne obscur,
56

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

fiind asociat la muchii scheletici cu creterea zonei sarcolemice


sensibile la acetilcolin, care n mod normal este limitat la nivelul
plcii motorii.
Apariia fibrilaiei (contracii neregulate ale fibrelor izolate) la
muchiul scheletic denervat are loc n intervalul de trei sptmni
dup leziunea nervoas, iar dispariia acesteia i a hipersensibilitii de
denervare se produce simultan cu regenerarea nervului.
Modificrile de excitabilitate, de activitate electric, de
tonicitate, de contractilitate sunt particulare diferitelor afeciuni neuromusculare (pareze, paralizii, atrofii), avnd drept urmare afectarea
posturii i a locomoiei umane.
c)Contractilitatea este propietatea muchiului de a rspunde la
un exitant natural sau artificial prin modificarea formei, de obicei prin
contracie; reprezint capacitatea muchiului de a dezvolta o tensiune
la capetele sale; are ca substrat morfologic aparatul contractil
miofibrilar.
Declanarea procesului contractil propriu-zis este precedat de o
serie de fenomene:
a) geneza mesajului contractil prin aciunea unor factori endogeni
(neuro-umorali-metabolici) sau exogeni (diveri
stimuli
somato-senzitivo-senzoriali) pe cale reflex sau voluntar;
b) conducerea lui pe cile motorii la ansamblul unitilor motorii;
c) traversarea barierei neuro-musculare prin fenomenele de
transmisie colinergic;
d) depolarizarea sarcolemei musculare, cu generarea unui
potenial de aciune propagat.
Mecanismul contraciei musculare. Substratul morfologic al
contraciei este miofibrila cu sarcomerele ei, iar substratul biochimic
este reprezentat de filamentele de actin i miozin.
Filamentul de miozin este alctuit din peste 200 de molecule de
miozin. O molecul de miozin este alctuit din ase lanuri
polipeptidice (dou grele i patru uoare). Se descriu unei molecule de
miozin dou zone, cap i coad. Cozile moleculelor de miozin se
unesc i formeaz corpul filamentului, n timp ce capetele moleculelor
se gsesc deoparte i de alta a filamentului, i, mpreun cu o mic
57

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

poriune din zona spiralat a moleculei, numit bra, formeaz punile


transversale filamentului, flexibile n dou zone, numite zone-balama.
Filamentul de actin prezint trei proteine componente: actina
(de tip F i G), troponina i tropomiozina. Piesa principal a
filamentului de actin este o molecul de actin de tip F, dublu
spiralat. Fiecare spiral a acestui dublu helix este alctuit din
molecule polimerizate de actin de tip G. Ataat de fiecare molecul
de actin G este o molecul ATP.n repaus, moleculele de
tropomiozin se gsesc deasupra situsurilor active ale actinei, pentru a
mpiedica interaciunea actin-miozin.
Troponina este alctuit din trei subuniti proteice: I-cu
afinitate pentru actin, T-cu afinitate pentru tropomiozin, C-cu
afinitate pentru ionii de calciu.
Se pare c acest complex ataeaz tropomiozina de actin.
Afinitatea mare a ionilor de calciu pentru troponin se pare c este
ceea care declaneaz procesul contractil.
Muchiul se poate afla n dou stri fundamentale, diametral
opuse:
1. starea de repaus, starea pasiv, n care nu exist interaciuni
actin-miozin;
2.starea de contracie, starea activ, n care au loc interaciuni
actin- miozin.
Contracia fibrei musculare este iniiat n momentul cuplrii
acesteia cu excitaia. A doua for interioar care intervine n
realizarea micrii, ca o reacie caracteristic la stimulul impulsurilor
nervoase motorii, este fora de contracie. Momentul principal al
cuplrii l reprezint eliberarea Ca 2+ din reticulul sarcoplasmatic, sub
aciunea influxului nervos generat la nivelul plcii motorii. Potenialul
de aciune ce ia natere la acest nivel se propag prin intermediul
sistemului de tuburi (T) orientat transversal, dinspre sarcolem spre
interiorul fibrei i ajunge n final la cisternele reticulului
sarcoplasmatic, care conine Ca 2+. Are loc depolarizarea membranelor
reticulului sarcoplasmatic, iar Ca 2+ eliberai din cisterne difuzeaz n
vecintatea proteinelor contractile, declannd contracia prin cuplarea
miozinei cu actina i formarea actomiozinei.
Scurtarea fibrelor musculare n contracie apare ca o consecin
a scderii lungimii fiecrui sarcomer n parte, proces realizat fr
58

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

scurtarea miofilamentelor, ci ca urmare a glisrii miofilamentelor de


actin printre cele de miozin.
Cnd influxurile nervoase nceteaz, Ca 2+ reintr n reticulul
sarcoplasmatic, complexul actin-miozin se desface i fibra
muscular se relaxeaz.
Contracia muscular se manifest prin fenomene mecanice
(contracii izotonice i izometrice), electrice (depolarizarea i
repolarizarea la nivelul sinapsei de tip plac motorie) i termice
(eliberarea unei mari cantiti de cldur).

Fig.5. Glisarea miofilamentelor de actin printre cele de


miozin
Contracia izometric- lungimea muchiului rmne
neschimbat (mobilitate = 0), dar crete tensiunea. n timpul acestui
tip de contracie muchiul nu presteaz lucru mecanic extern, toat
energia chimic se pierde sub form de cldur plus lucrul mecanic
intern. Exemplu de contracie izometric este cea de susinere a
posturii corpului.
Contracia izotonic- lungimea muchiului variaz, iar
tensiunea rmne constant. Muchii realizeaz lucru mecanic.
Aceste contracii sunt caracteristice majoritii muchilor scheletici.
Contraciile izometrice i contraciile izotonice au efecte deosebite
asupra dezvoltrii musculare.
Contraciile izometrice au ca rezultat creterea volumului, a
greutii musculare i deci a forei musculare, deoarece determin o
cretere a cantitii de sarcoplasm a fibrelor musculare i o
59

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

redistribuire a nucleilor, care i pierd poziia marginal i devin mai


centrali.
Contraciile izotonice nu au aceleai efecte; ele determin o
cretere minim a cantitii de sarcoplasm, iar nucleii pstreaz
dispoziia marginal. Din aceast cauz, n urma contraciilor
izotonice, volumul, greutatea, i fora de contracie a muchilor cresc
foarte puin.
Particularitile contraciei musculare sunt: tonusul muscular
(starea permanent de tensiune, contracie uoar a muchilor n
repaus, mecanism produs i meninut neuroflex), fora muscular
(tensiunea dezvoltat de muchi n timpul contraciei, depinznd de
intensitatea stimulilor i de proprietile morfofuncionale ale
muchilor ) i oboseala muscular (fenomen ce se manifest prin
scderea forei musculare i a preciziei micrilor- prin apariia febrei
musculare, i prin scderea cantitii de ATP, PC i glucozdescompunerea de ATP este mult mai rapid dect sinteza acestuia).
d)Extensibilitatea este proprietatea muchiului de a se ntinde
sub aciunea unei fore.
Substratul anatomic al extensibilitii l reprezint fibrele
conjunctive i elastice din muchi.
e)Elasticitatea este proprietatea muchiului de a reveni la forma
iniial dup ce fora care a acionat asupra sa a ncetat. Baza
anatomic a acestei proprieti o reprezint fibrele elastice din
structura perimisiumului. Elasticitatea joac un rol foarte mare la
muchii ce presteaz lucru mecanic, mai ales atunci cnd trebuie
nvins ineria. Interpunerea unei structuri elastice ntre for
(muchiul) i rezisten (obiectul ce trebuie deplasat) amortizeaz
creterile prea mari de tensiune n muchi i asigur deplasarea
continu, uniform, a obiectului.
n stare de repaus muchiul se afl n mod normal ntr-o
tensiune uoar determinat de proprietatea sa de tonicitate. Lungimea
muchiului relaxat suficient, cu o tensiune de repaus nul, reprezint
"lungimea de repaus" apropiat de valoarea extensiei maximale
posibile n condiii naturale. Capacitatea maxim de contracie a
muchiului este n mod specific legat de lungimea iniial.
60

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Dac fora aplicat depete limitele elasticitii perfecte, chiar


i in situ, muchiul poate pstra ulterior o anumit deformare. La o
ntindere de trei ori mai mare dect lungimea de echilibru, muchiul
scheletic se rupe. Elasticitatea muscular joac rol de amortizor n
vederea evitrii unor rupturi consecutive contraciilor brute, permite
fuzionarea secuselor elaborate din contracia tetanic a muchiului,
mrind randamentul mainii musculare.
e)Tonusul muscular este o stare de tensiune permanent,
caracteristic muchilor ce au inervaie motorie somatic i senzitiv
intacte. Dup denervare, tonusul muchilor scheletici dispare. Tonusul
muscular este de natur reflex. Este activitatea de baz, fr de care
nici o alt activitate muscular nu ar fi posibil, se manifest sub
forma tonusului muscular, adic acea "stare special de semicontracie
pe care muchiul o prezint i n repaus i care i conserv relieful".
Reflexele tonice au ca receptor fusul neuromuscular. Calea
aferent este reprezentat de dendritele protoneuronilor proprioceptivi din ganglionii spinali.Terminaiile acestora, dispuse spiralat
sau n buchet, iau contact cu poriunea central, necontractil, a
fusului neuromuscular.
Tonusul muscular este un fenomen constant, care are la baz
dubla inervaie a muchiului: cerebrospinal, n raport cu marea
excitabilitate i vegetativ, n raport cu mica excitabilitate a
muchiului.
Axonul protoneuronilor ptrunde n mduv pe calea rdcinilor
posterioare i face sinaps direct cu corpul motoneuronilor din
coarnele anterioare (reflex monosinaptic). Centrul spinal a reflexului
tonic este chiar sinapsa dintre aceti doi neuroni. Calea eferent
pornete de la motoneuronul , prin axonul acestuia, i se termin prin
plci motorii la nivelul fibrelor musculare striate scheletice, care
reprezint efectorul. Acesta este arcul reflex elementar. Mecanismul
elementar al tonusului muscular se afl sub influena centrilor nervoi
superiori, situai la diferite etaje ale nevraxului, pn la scoara
cerebral.
Principala localizare a centrilor superiori ai tonusului muscular
este n formaiunea reticulat a trunchiului cerebral. De aici pornesc
ci descendente facilitatorii hipertonizante i ci descendente
inhibitorii hipotonizante.
61

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Din sistemul descendent face parte fasciculul spinal, iar din cel
inhibitor fasciculul rubrospinal. Cile reticulospinale transmit i
comenzi facilitatorii i inhibitorii. Toate aceste ci descendente se
termin n special pe motoneuronii gamma radiculari, producnd
stimularea sau inhibarea acestora. La rndul su, motoneuronul va
transmite impulsuri mai puine ctre poriunile contractile ale fusului
neuromuscular, care se vor contracta sau relaxa n funcie de frecvena
impulsurilor . n acest mod variaz starea de tensiune a fibrelor
intrafuzale, fenomen ce excit variabil terminaiile senzitive
proprioceptive.
n consecin, de la fusurile neuromusculare vor fi conduse
aferent descrcri de poteniale de aciune cu frecven mare, cnd
fusul este tensionat, sau cu frecven mic, atunci cnd fusul este
relaxat. Aceste impulsuri aferente ajung la motoneuronul , a crui
activitate va fi intensificat sau redus, n funcie de frecvena
descrcrilor din fusul neuromuscular. Creterea activitii
motoneuronilor determin o contracie a unitilor motorii ale
fibrelor extrafusale, deci creterea tonusului muscular, iar reducerea
activitii motoneuronilor va fi urmat de hipotonie.
Se poate constata c tonusul muscular este controlat de centrii
superiori prin intermediul motoneuronilor , reglnd starea de tensiune
a fusului neuromuscular, care, la rndul ei, prin intermediul
motoneuronilor , modific permanent starea contractil a muchilor.
Aceste procese se produc permanent, att n repausul muscular,
ct i n timpul diferitelor activiti motorii voluntare sau automate.
Intensitatea lor scade sau crete n funcie de circumstane. Tonusul
muscular este influenat i de scoara cerebral, diferite stri afectiveemoionale avnd efect stimular sau inhibitor.
Cuplajul excitaie contracie Stimulul natural care declaneaz
activitatea muscular este potenialul de aciune ce se rspndete pe
suprafaa sarcolemei, ptrunznd (prin sistemul tubilor T) adnc n
fibra muscular, unde determin eliberarea din reticulul sarcoplastic a
unor mari cantiti de ioni de calciu, stocate n acest nivel. Se produce
o cretere brusc a concentraiei calciului citosolic. Acesta se fixeaz
pe proteine reglatoare, reprezentate de tropine (n cazul fibrelor
musculare striate) i calmoduline (n fibrele netede) crora le produce
modificri stereochimice. Tropinele astfel modificate nu mai pot
62

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

mpiedica interaciunea actin-miozin i se declaeaz starea activ.


Starea activ a muchiului este declanat de creterea concentraiei
calciului n citosol.
Contracia muchiului este rezultatul cuplrii miozinei cu
actina, cu formarea complexelor acto-miozinice. Interaciunea actinmiozin se petrece ntre subuniti polipeptidice ale miozinei, numite
puni transversale i anumite subuniti polipeptidice ale actinei,
numite puncte active. Punile transversale se desprind
din
miofilamentele de miozin ca nite ramificaii laterale ce se extind
pn n vecintatea punctelor active ale actinei, prin nite formaiuni
globulare numite cap. Capul are proprieti ATP-azice; el fixeaz o
molecul de ATP i o desface n ADP i fosfat anorganic, ncrcnduse cu energia rezultat din hidroliz. Interaciunea miozin-actin nc
nu poate avea loc, dar este iminent i se va produce n momentul
dezvelirii punctelor active ale actinei sub efectul proteinelor reglatoare
i al calciului.
Interaciunea const din cuplarea capului punii transversale a
miozinei cu punctul activ actinic i bascularea sa brusc spre centrul
sarcomerului. Actina ancorat astfel de miozin va fi tracionat i
micat spre centrul sarcomerului, glisnd printre filamentele de
miozin. Un singur filament de miozin are cteva sute de puni
transversale ale cror capete se cupleaz repetitiv cu actina.
Efectul lungimii muchiului asupra forei de contracie. Cnd
muchiul se afl la lungimea sa normal, de repaus, care este la o
lungime a sarcomerului de aproximativ 2, el se va contracta cu for
maxim. Dac muchiul este ntins la o lungime mai mare nainte de
contracie, la nivelul su se va dezvolta o tensiune de repaus, chiar
nainte ca procesul de contracie s aib loc. Aceast tensiune se
datoreaz forelor elastice ale esutului conjunctiv, sarcolemei, vaselor
sanguine, nervilor. Dac ns ntinderea muchiului se face mult peste
lungimea sa de repaus, adic peste aproximativ 2,2, tensiunea sa
activ, dezvoltat n timpul contraciei, va scdea.
Relaia dintre viteza de contracie i ncrcarea muchiului este
de invers proporionalitate, viteza de contracie scznd cu creterea
sarcinii pe care muchiul o are de depit.
63

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Triada cuplare, traciune, decuplare reprezint momentul


esenial al transformrii energiei chimice n energie mecanic.
Relaxarea fibrei musculare. Interaciunea actin-miozin se
produce att timp ct calciul este fixat pe troponin. Pentru a se
produce relaxarea este necesar pomparea activ a calciului din citosol
spre depozitele intracelulare (reticul sarcoplasmatic) sau nafara
celulei. Are loc scderea concentraiei calciului citosolic. n aceast
condiie calciul se desprinde de pe troponin i difuzeaz n citosol, iar
muchiul se relaxeaz.
ncrcarea cu calciu a celulei musculare sau epuizarea
rezervelor de ATP duce la contractur muscular (o astfel de
contractur se produce la cteva ore dup moarte i poart numele de
rigiditate cadaveric).
f)Oboseala muscular - const n reducerea temporar a
capacitii de contracie a muchilor i este practic proporional cu
rata depleiei glicogenului muscular. Oboseala diminueaz
excitabilitatea, puterea i durata n timp a contraciei musculare prin
scderea numrului unitilor motorii antrenate n actul motor.
Oboseala diminueaz amplitudinea fiecrei contracii, att prin
scderea numrului de fibre musculare stimulate, ct i prin reducerea
capacitii de scurtare a fiecrei fibre.
Alturi de semnul caracteristic al oboselii musculare, definit
prin diminuarea reversibil a activitii sale, se poate aduga
diminuarea preciziei micrilor i apariia unei tremurturi (consecina
oboselii nervoase).
Se consider c cea mai mare parte a oboselii rezult din
incapacitatea proceselor contractile i metabolice ale fibrei musculare
de a presta n continuare acelai lucru mecanic. n plus, dup o
activitate muscular prelungit, are loc uneori o diminuare a
transmiterii semnalelor nervoase la nivelul jonciunii neuromusculare,
avnd ca efect, n continuare, diminuarea contraciei musculare.
Uneori muchiul obosit intr n contractur dureroas (crampe
musculare). Practicarea unui efort fizic intens dup o perioad mai
ndelungat de inactivitate este urmat la 24 - 48 h de apariia unor
dureri persistente, uneori foarte puternice, la nivelul grupelor
musculare solicitate, fenomen numit febr muscular. Aceasta se
64

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

atenueaz sau chiar dispare la reluarea aceluiai tip de efort. Cauza ei


este, cel mai probabil, de natur lezional: n muchiul neantrenat,
supus unor solicitri mecanice intense, se produc microtraumatisme
ale structurilor nervoase i conjunctive. Aceste leziuni nu dor imediat,
datorit intoxicaiei acide a terminaiilor senzitive nervoase i a
ntreruperii conducerii semnalului dureros prin mici rupturi ale terminaiilor dentritice.
Aceste ci se refac n 1-2 zile i durerea apare. ncetarea durerii
prin reluarea activitii musculare poate fi explicat att prin aciune
analgetic a unor factori locali, ct i prin fenomenul de blocare a
conducerii senzaiei dureroase la nivelul talamusului de ctre
colaterale ale cilor proprioceptive, stimulate intens n efort.
Teoria nervoas consider c la nivelul scoarei cerebrale
oboseala muscular este resimit ca o senzaie specific, care are
drept consecin diminuarea numrului i frecvenei descrcrilor n
neuronii motori. Muchiul obosit prin contracii voluntare rspunde
prin contracii la stimularea electric direct a nervului su motor. n
plus, muchiul obosit prin excitaie direct sau indirect i reia
activitatea mai repede n mediu alcalin prin administrarea de
adrenalin sau excitarea nervilor simpatici ( fenomen Orbelli).
Observaiile constatate sugereaz o succesiune diferit n
apariia fenomenului de oboseal: primii sunt afectai neuronii motori
din scoar, apoi placa neuro-muscular, i n cele din urm muchiul
propriu-zis.
Deci, fenomenul de oboseal este rezultanta ansamblului de
modificri biofizice i chimice aprute n diversele relee ale
dispozitivului motor neuro-muscular.
g) Troficitatea muscular
Stimularea permanent a nervului prin influxurile nervoase
centrale sau pe cale electric menine esutul muscular ntr-o stare de
funcionare i troficitate direct legate de nivelul activitii locomotorii
a organismului.
Influenele tonice slabe sunt suficiente pentru meninerea
muchiului n starea normal, n timp ce dispariia influxului nervos de
la nivel medular sau nervos central antreneaz n scurt timp o atrofie a
fibrelor musculare. Cu ct un muchi funcioneaz mai mult, cu att
cresc fora i dimensiunile sale.
65

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Contracia izometric de intensitate suficient pentru a influena


antrenamentul, i gsete energia ntr-un mecanism anaerob, irigaia
muchiului ntr-o astfel de contracie fiind puternic diminuat sau
chiar suprimat, ceea ce afecteaz aportul normal de oxigen.
Totui, astfel de exerciii cresc puterea muchilor interesai prin
creterea puterii contractile a fiecrei fibre, dar nu se tie dac aceasta
rezult din mrimea de volum pe seama creterii sarcoplasmei, a
numrului sau dimensiunii miofibrilelor.
Exerciiile izotonice solicit mecanismele transportoare de
oxigen pentru favorizarea hipertrofiei muchilor, durificrii lor, fr s
modifice semnificativ fora muscular. Hipertrofia muscular este
nsoit de obicei de o cretere a eficienei de contraciei musculare.
Hipertrofia rezult n urma activitii musculare intense, chiar
dac aceast activitate se exercit doar cteva minute pe zi.
La nivelul muchiului hipertrofiat s-a identificat o cantitate mai
mare de glicogen, substane lipidice i nutrimente de rezerv.
Se pare c procesele de excitare nervoas ar favoriza
transportul de nutrimente prin membrana fibrei musculare, de unde i
rolul trofic al proceselor fizioterapeutice de stimulare electric a unor
grupe musculare afectate prin leziuni nervoase n vederea recuperrii
i pstrrii integritii funcionale.
Remodelarea morfofuncional a muchiului
Toi muchii corpului sufer un proces de remodelare continu,
spre a corespunde ct mai bine regimului mecanic de funcionare. Se
produc modificri ale diametrului, ale lungimii i forei, ale reelei
vasculare a muchiului i, ntr-o mic msur, chiar a tipului de fibre
care alctuiesc muchiul. Acest proces de remodelare este adeseori
destul de rapid, de cteva sptmni.
Hipertrofia i atrofia muscular
Creterea masei totale a unui muchi se numete hipertrofie
muscular, iar scderea acesteia se numete atrofie muscular.
Hipertrofia muchiului se datoreaz creterii numrului de miofibrile.
n paralel cu nmulirea numrului de miofibrile are loc i dezvoltarea
tuturor sistemelor enzimatice care particip la furnizarea energiei.
66

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Unitatea motorie
Fiecare fibr nervoas motorie ce prsete mduva spinrii
inerveaz de obicei mai multe fibre musculare; numrul lor difer n
funcie de tipul de muchi. Toate fibrele musculare inervate de o
singur fibr nervoas motorie constituie o unitate motorie. n general
muchii mici cu reacie rapid, supui unui control exact, conin puine
fibre musculare pe unitatea motorie i posed n schimb un numr
mare de fibre nervoase care enerveaz fiecare muchi. Muchii care nu
necesit un grad fin de control pot avea sute de fibre musculare pentru
o unitate motorie. O cifr medie, pentru ntreaga musculatur
scheletic a corpului, este de 150 fibre musculare pentru o unitate
motorie.
Jonciunea neuro-muscular
Jonciunea dintre terminaiunea motoneuronului i fibra
muscular scheletic reprezint jonciunea neuromuscular.
La microscopul optic se observ c, pe msur ce se apropie de
muchi, motoneuronul se ramific, trimind terminaii axonale mai
multor fibre musculare scheletice. Fiecare fibr muscular scheletic
primete o singur terminaie axonal. Terminaia se gsete n fanta
sinaptic, format printr-o invaginare a membranei fibrei musculare.
La microscopul electronic se observ detaliile membranelor prei postsinaptice. La nivelul terminaiunii presinaptice se gsesc
veziculele sinaptice, ce conin neurotransmitorul acetilcolin i care
se gsesc concentrate la nivelul unor structuri specializate ale
membranei presinaptice, numite zone active.
Fanta sinaptic, ngust de 60 mm, conine o reea amorf de
esut conjunctiv, numit lamina bazal, n care se afl acetilcolinesteraza (enzim ce degradeaz acetilcolina). Membrana
postsinaptic conine numeroase pliuri joncionale, care sunt
invaginri ale membranei, situate vis -- vis de zonele active.
Receptorii pentru acetilcolin de pe membrana postsinaptic se gsesc
n apropierea acestor pliuri joncionale.
Transmiterea sinaptic
Eliberarea neurotransmitorului este declanat prin
depolarizarea membranei presinaptice. Cnd acetilcolina (sintetizat
n terminaiile presinaptice i stocat n veziculele presinaptice) se
67

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

leag de receptorul postsinaptic, ea determin deschiderea canalului


permeabil pentru sodiu i a celui pentru potasiu din structura
receptorului, i astfel sodiul va intra n celul, iar potasiul va iei din
celul, n conformitate cu gradientele lor electrochimice; se obine
astfel depolarizarea membranei postsinaptice, numit potenial
terminal de plac.
Acesta va iniia un potenial de aciune n fibra muscular.
Ulterior acetilcolina se va desprinde de pe receptor i va fi degradat
enzimatic n fanta sinaptic de ctre acetil-colinesteraz.
Fora muscular
Aciunea diverselor grupe musculare provoac fie meninerea
unei atitudini, a unei posturi, i atunci travaliul produs este static, fie
realizarea unei micri, i atunci travaliul este dinamic. Indiferent de
natura static sau dinamic a travaliului muscular, acesta se exercit
cu o anumit for. Cum efectul contraciei musculare se traduce prin
travaliu mecanic, fora muscular, chiar izolat de prghia osoas
asupra creia acioneaz, ar putea fi msurat.
III.3.2.Calitile caracteristice contraciei musculare
Fora i amplitudinea contraciei sunt cele dou caliti
funcionale ale contraciei musculare ce reprezint factori intrinseci ai
activitii musculare.
a.Fora de contracie este n raport cu numrul fibrelor
musculare ce intr n compoziia unui muchi. Pentru acelai volum
numrul fibrelor variaz dup organizarea intern (modul de aezare a
fibrelor fa de tendon). Dispoziia oblic a fibrelor pe tendon
permite acumularea unui numr mare de fibre. n fiecare faz a
contraciei muchiului particip activ numai o parte a fibrelor sale
(seciune fiziologic activ).
b.Amplitudinea scurtrii este nlimea la care un muchi n
contracie poate ridica o greutate. Ea depinde direct de lungimea
fibrelor sale. Muchii cu fibre lungi, dispuse paralel, produc micri
ample i acceleraii mari, ei fiind muchi de vitez.
Amplitudinea depinde de lungimea fibrei dar i de starea de
ntindere a fibrei n momentul contraciei.ntr-un muchi cu un anumit
volum pot fi coninute fie un numr mic de fibre lungi, fie un numr
mare de fibre scurte. Ambele principii de construcie, cu multe forme
68

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

de trecere, sunt realizate n organism, n funcie de condiiile i


necesitile mecanice locale. Chiar i n cadrul aceluiai muchi se pot
combina ambele componente structurale.
c. Lucrul mecanic (travaliul muscular). n efectuarea micrilor, muchiul realizeaz un lucru mecanic ce se calculeaz
nmulind fora muchiului cu amplitudinea micrii.
Doi muchi cu o seciune fiziologic egal, dar lungime diferit,
vor dezvolta o for egal i un lucru mecanic deosebit.Din punct de
vedere fizic un muchi nu efectueaz lucru mecanic (travaliu) dect n
contracie izotonic; n contracia izometric, nerealiznd o deplasare
a oaselor pe care se fixeaz, muchiul nu efectueaz nici un lucru
mecanic. Totui se admite n fiziologie c n toate cazurile muchiul
lucreaz (efectueaz travaliu), deosebindu-se travaliul dinamic de cel
static. n afar de factorii intrinseci (reprezentai de proprietile
fiziologice i de organizarea intern a muchiului), efectul concret al
aciunii musculare este n funcie de o serie de factori extrinseci, care
rezult din felul cum muchiul se ncadreaz n aparatul locomotor i
cum conlucreaz cu alte fore.
III.3.2.1.Metabolismul muscular
Att activitatea bazal, de refacere a structurilor funcionale
celulare prin biosintez, ct i activitatea tonic, necesit un consum
energetic permanent pe seama unui aport adecvat de oxigen i
substane bogate n energie (glucide i lipide).
a)Consumul de oxigen-celula muscular consum o cantitate
considerabil de oxigen care este stocat intracelular, pe o
cromoprotein - mioglobina. Aceasta l fixeaz reversibil ntr-o
cantitate de 350 ml n raport cu rezerva total de 1000 ml existent n
organism (600 ml n snge i 50 ml intratisular).
Evaluarea simultan a lucrului mecanic al unui muchi n
activitate (W) i a consumului de oxigen pe baza cruia se calculeaz
energia caloric eliberat (Q) permite calcularea randamentului
activitii musculare (coeficint de activitate util W Q). Acesta are o
valoare de 20-30%, fiind realizat la temperatura corpului printr-un
proces chimiodinamic i nu termodinamic (care ar necesita o
temperatur mai mare de 100C). Astfel muchiul reprezint o main
termic ideal n care energia chimic se transform direct n energie
propulsoare contractil i n alt form de energie (electric, termic).
69

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

b)Substratul energetic-n activitatea normal, de repaus i efort


moderat, 23 din energie este asigurat de lipide i 13 de glucide,
pentru ca, n efortul susinut, majoritatea energiei s fie obinut pe
seama glucidelor. n eforturile epuizante de scurt durat (metabolism
de tip anaerob), activitatea muscular este ntreinut pe seama
glucozei, n calitate de carburant energetic esenial, n timp ce lipidele
sub form de acizi grai liberi sunt utilizate n efortul fizic prelungit de
intensitate moderat, n care oxigenul este pe deplin disponibil pentru
catabolizarea oxidativ a acizilor grai liberi la nivelul
mitocondriilor.Problema consumului suplimentar de oxigen din
perioada recuperrii nu este pe deplin elucidat; se tie c acesta nu
are nici o legtur cu reconstituirea glicogenului muscular sau
procesele de eliminare a acidului lactic rezultat din activitatea
muscular.
III.3.2.2.Formarea i stocarea compuilor fosfat-macroergici
Specializat pentru producerea lucrului mecanic, fibra
muscular striat i asigur energia necesar activitii contractile
prin scindarea n special a ATP-ului.
Fosfocreatina este considerat un rezervor important de grupri
fosfat- macroergice necesare meninerii concentraiei de ATP pentru
aportul direct de energie. Acesta se reface ulterior pe seama glicolizei
predominant aerobe. Intensitatea reaciilor glicolizei n metabolismul
muscular explic abundena n sarcoplasm a unor enzime implicate n
acest proces: fosforilaze a i b, fosfoglucomutaza, fosfofructokinaza,
aldolaza, trifosfat-tizometaza, fosfogliceraldehid- dehidrogenaza, etc.
Alte enzime implicate n ciclul Krebs i n procesele de oxidoreducere sunt localizate n mitocondriile fibrelor musculare. Un rol
important n metabolismul muscular l au un grup de enzime
specializate n transferul gruprilor fosfat: ATP-aza, miokinaza,
fosfokinaza. Localizarea i originea ATP-azelor: una este asociat
miozinei la nivelul extremitilor punilor transversale, alta este ataat
unei proteine ce conine fosfolipide i are localizare sarcoplasmatic.
n repaus, muchiul degaj o cantitate de cldur care exprim energia
chimic necesar meninerii structurilor moleculare ale aparatului
contractil i sarcoplasmatice, precum i polarizarea membranelor
excitabile.
70

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

CAPITOLUL IV
IV.SISTEMUL VENOS I LIMFATIC- MEMBRELE
INFERIOARE
IV.1.Sngele i limfa
IV.1.1.Anatomie
Sngele este fluidul de culoare roie care circul n interiorul
arborelui cardio-vascular. Sngele este un esut lichid, compus dintr-o
parte lichid (plasm -55%) i una solid (elemente figurate -45%),
care circul ntr-un sistem nchis (sistemul circulator).
Fa de alte esuturi, celulele sngelui nu sunt imobilizate, ci ele
"plutesc" ntr-un lichid vscos (plasma). Datorit acestui fapt, sngele
este un esut mobil care ajunge n toate prile corpului.
mpreun cu limfa, lichidul interstiial i lichidul cefalorahidian, constituie mediul intern al organismului.
Sngele este un tip particular de esut conjunctiv, n care
elementele figurate (eritrocite, leucocite, trombocite) reprezint
celulele, iar plasma este substana fundamental. Sngele reprezint
aproximativ 6-8% din greutatea corpului.
Elementele figurate (45% din volumul sanguin) cuprind globule
roii (eritrocite sau hematii), globule albe (leucocite) i trombocite.
Globulele albe (leucocite) cuprind granulocite polinucleare
(bazofile, eozinofile, neutrofile) i agranulocie mononucleare
(limfocite T i B, monocite).
Plasma cuprinde 55% din volumul sanguin.
Rolul sngelui este acela de a asigura:
a) transportul diferitelor substane spre locul lor de destinaie: esuturi i celule (substane nutritive, produi
intermediari, enzime, hormoni, etc.);
b) respiraia tisular (transportul oxigenului dinspre plmni
spre celule i a dioxidului de carbon dinspre celule spre
plmni);
c) epurarea organismul (descrcarea din mediul intern, prin
organele de eliminare, mai ales prin rinichi, a produilor de
dezasimilaie i a toxinelor);
71

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

d) transformarea unor substane (prin enzimele pe care le


conine i mai ales prin transportul compuilor spre ficat);
e) imunitatea organismului(prin anticorpii pe care i conine);
f) repartizarea i reglarea cldurii n organism;
g) meninerea constant a echilibrului acido-bazic i a
balanei hidrice;
h) reconstrucii organice, acolo unde este necesar.
Dei sngele se reconstituie n permanen, compoziia sa
rmne aproape invariabil constant. Acest echilibru funcional poart
denumirea de homeostaz. Homeostaza este controlat i dirijat de
ctre sistemul
neuro-endocrin cu participarea
organelor
hematoformatoare, pe de-o parte, i a unor aparate (respirator,
excretor), pe de alt parte.
Astfel, prin analize de laborator, se pot determina valorile
multor elemente circulante, care n mod normal trebuie s rmn
relativ constante :glicemia (nivelul glucozei din snge); nivelul
lipidelor (lipide totale, trigliceride, colesterol) din snge; nivelul
proteinelor din snge i raportul dintre albumine i globuline;
valoarea unor minerale (fier, calciu, magneziu, sodiu, etc.).
Sngele arterial conine hemoglobin saturat n oxigen
(oxihemoglobin). El circul prin artere, de la plmni spre esuturi,
unde doneaz oxigenul celulelor.
Sngele venos conine carboxihemoglobin (hemoglobin care
a legat dioxidul de carbon), circulnd prin vene, de la esuturi la
plmni.
De la aceste reguli face excepie sngele care circul prin artera,
respectiv vena pulmonar. Prin artera pulmonar circul sngele de la
inim la plmni (snge ncrcat cu dioxid de carbon, snge venos),
iar prin vena pulmonar trece snge oxigenat, de la plmni la inim.
Plasma este componenta lichid, lipsit de elemente figurate,
att a sngelui, ct i al altor fluide din corp (lichidul cefalorahidian,
limfa, lichidul seminal, lichidul interstiial).
Plasma sngelui este un lichid glbui, uor vscos. Ea trebuie
nchipuit ca un lichid "gros" n care se afl n suspensie diferite
organite (elementele figurate).
Plasma conine: ap (90%), sruri minerale, proteine (albumine, globuline, fibrinogen, enzime), lipide (colesterin, picturi
72

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

microscopice de lipide neutre, acizi grai), substane intermediare,


hormoni, anticorpi, glucide.
Datorit compoziiei chimice a plasmei, sngele reuete s
neutralizeze o serie de acizi care sunt produi fr ncetare de ctre
esuturi. Plasma nu ndeplinete funcie respiratorie, deoarece poate
dizolva o cantitate foarte mic de oxigen molecular. Lsat liber,
plasma coaguleaz. Cheagul care se formeaz are o culoare albicioas
i conine mult fibrin. n timpul coagulrii, fibrinogenul (protein
dizolvat n plasm) se transform n fibrin, component insolubil.
Fibrinogenul are o consisten vscoas i prezint proprietatea de a se
alipi de pereii vaselor de snge afectate, oprind hemoragia.
Dac din plasm se exclud proteinele de coagulare, rezult
serul.
Elementele figurate reprezint partea solid a sngelui, ele
fiind reprezentate de trei categorii de celule: eritrocite, leucocite i
trombocite. Dintre aceste elemente doar leucocitele sunt celule
adevrate (prezint nuclei i metabolism activ).
Sngele unui adult conine aproximativ 30.000 de miliarde de
globule roii i 50 de miliarde de globule albe (Alexis Carrel).
Eritrocitele (celule roii, globule roii, hematii.) Eritrocitele
mature sunt anucleate i practic sunt lipsite de via,
asigur
transportul gazelor i menine pH-ul sanguin relativ constant.
Leucocitele (globule albe, celule albe) sunt polinucleate.
Asigur sintemul imunitar; pot neutraliza diferite toxine.
Neutrofilele - 65% din totalul leucocitelor. Numrul lor crete
n infecii bacteriene, intoxicaii, tumori, leucemie cronic, i scade n
infecii fungice, virale sau parazitare.
Limfocitele -27,5% din totalul leucocitelor; numrul lor crete
n alergii, infecii, leucemie cronic i scade sub influena hormonilor
corticoizi sau cnd uremia este crescut.
Monocitele (macrofage)- 5% din totalul leucocitelor; numrul
lor crete n alergii, leucemii cronice, infecii.
Eozinofilele (eozinofile, acidofile)-2% din totalul leucocitelor;
numrul lor crete n alergii, infecii, parazitoze intestinale, leziuni
tegumentare distructive, i scade sub influena hormonilor corticoizi,
n stres, n prima faz a bolilor acute.
Bazofile - 0,5 % din totalul leucocitelor; numrul lor crete n
alergii, leucemii cronice, infecii.
73

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Trombocite nu au o structur celular propriu-zis, ci


reprezint fragmente citoplasmatice.
Numrul lor crete n condiii de stres, n splenopatii, dup
hemoragii, i scade n unele boli de snge sau n strile de deficien
legate de generarea sau maturarea lor, formeaz agregarea i
adezivitatea plachetar, repar endoteliul vaselor de snge, intervine
n coagulare.
IV.1.2.Limfa se mai numete sngele alb i se prezint ca un
lichid de culoare alb-glbuie ce se afl n vasele limfatice.
Ea prezint nsuiri prin care se aseamn cu sngele, dar se
deosebete de acesta prin lipsa eritrocitelor.
Limfa este format din elemente figurate (limfocite i foarte
puine trombocite) i plasm limfatic (asemntoare cu cea sanguin,
cu deosebirea c deine mai puine proteine).
Limfa se formeaz din lichidul interstiial care ptrunde n
capilarele limfatice i constituie plasma limfatic. Capilarele strbat
ganglionii limfatici, de unde plasma primete limfocite, unele
substane proteice i se transform n limf.

IV.1.3.FIZIOLOGIA SNGELUI
Sngele are un rol esenial pentru organism, fiind implicat n
nutriia celulelor corpului, n meninerea constant a echilibrului ionic,
acido-bazic i a presiunii osmotice, n termoreglare, n imunitate, n
excreia unor substane nefolositoare organismului, n respiraie (etapa
sanguin).
Limfa intervine n aprarea organismului mpotriva agenilor
patogeni, n transportul substanelor nutritive (exemplu transportul
lipidelor i al moleculelor liposolubile, din intestin pn n snge), n
preluarea deeurilor celulare, n meninerea constant a echilibrului
acido-bazic, n scderea presiunii sangvine prin preluarea unei
cantiti de lichid.

74

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

IV.2.SISTEMUL VENOS
IV.2.1.Anatomie
Venele sunt vase prin care sngele se ntoarce de la esuturi la
inim (n cele dou atrii) din toate organele corpului. Capilarele se
unesc i formeaza vene mici, venule, care conflueaz formnd vene
mijlocii, iar n final formeaz vene mari (vena cav superioar i vena
cav inferioar) ce se deschid n atrii. De la plamni sngele oxigenat
este adus la inim prin patru vene pulmonare (cte dou de la fiecare
plmn) ce se deschid separate n atriul stang.
n atriul drept, aducnd snge ncarcat cu CO2, se deschid
venele inimii, vena cav superioar i vena cav inferioar. Venele
inimii (coronare) aduc sngele venos din pereii inimii.
Vena cav superioar strnge sngele de la cap, gt i membrele
superioare.
Vena cav inferioar se formeaz din unirea celor doua vene
care transport sngele de la membrele inferioare i organele din
bazin. n vena cav inferioar se deschid i venele care adun sngele
de la organele din abdomen (rinichi, ficat).
Peretele venelor este mai subire, lipsit de elemente elastice.
Peretele venelor - structural, venele prezint trei tunici:
1.intima (tunica intern):format dintr-un endoteliu ce st pe
membrana bazal, endoteliu care n cazul venelor, prin care sngele
circul centripet (opus forei de aciune a gravitaiei), difereniaz
valvule semilunare;
2.media (tunica mijlocie) care conine fibre musculare,
colagene i elastice care, n funcie de dominan, formeaz vene de
tip fibros, fibroelastic sau musculare;
3.adventicea (tunica extern) alctuit din esut conjunctiv.

Fig.6. Structura peretelui venos


75

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Principalele vene din organism sunt venele pulmonare i venele


cave (superioar i inferioar), cu ramificaiile lor.
Sistemul venos al membrului inferior este adaptat anatomofuncional circulaiei ascendente a sngelui, mpotriva legilor
gravitaiei universale.
Sistemul venos al membrelor inferioare ia natere la nivelul
piciorului i se termin la rdcina coapsei sub ligamentul inghinal,
unde vena femural se continu cu vena iliac extern.

Fig.7. Circulaia venoas la nivelul membrelor inferioare Venele mari de la nivelul membrelor inferioare
Din punct de vedere morfologic, sistemul venos al membrului
inferior este dispus n urmtoarele reele:
sistemul venos superficial, situat supraaponevrotic, n
hipoderm;
sistemul venos subaponevrotic, sprijinit de muchii striai ai
membrelor;
sistemul venos comunicant;
anastomozele venoase ntre sistemul venos superficial i
profund;
76

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

venele perforante n 13 inferioar a gambelor care merg de la


tegumente n profunzime, fr s aib legturi directe cu
venele safene;
valvulele ostiale situate la punctul de vrsare al safenei
externe i interne ct i a venelor comunicante n venele
profunde.
Sistemul venos al membrelor inferioare prezint dou
particulariti anatomice cu implicaii funcionale i patologice:
dispunerea sistemului venos din membrul inferior este de tip
convergent, ceea ce permite acestuia mari posibiliti
funcionale n caz de obstrucie; tipul convergent al circulaiei
venoase st la baza explicrii repermeabilizrii axului.
vrsarea venei iliace stngi n cava inferioar se face n
unghi, traversnd de la stnga la dreapta micul bazin pe sub
bucla sigmoidului i a organelor genitale ale femeii.
Prin unghiul format de vena iliac comun stng se creeaz o
rezisten pentru coloana de snge de la acest nivel, motiv pentru care
varicele apar mai des n acest membru inferior. Bucla sigmoidal, n
diferite stri patologice i uterul gravid sau patologic, intervine
suplimentar, accentund varicele din membrul stng.
Circulaia sngelui n vene din sistemul cav inferior se
datoreaz gradientului de presiune. Factorii care determin gradientul
de presiune n sistemul venos sunt: factorii frenatori (vscozitatea
sanguin, gravitaia universal, presiunea intra-abdominal) i factorii
favorizani (capacitatea de aspiraie a cutii toracice i a diafragmului
n inspiraie; capacitatea de aspiraie cardiac n diastol cnd
presiunile intracavitare sunt sczute, ct i n sistola ventricular
dreapt, cnd, prin coborrea planeului atrio-ventricular, apare o
depresiune intraatrial care aspir sngele din venele mari; coborrea
diafragmului n inspiraie).
Pompa musculo-valvular din membrele inferioare care
acioneaz prin comprimarea ritmic a venelor mpinge coloana de
snge n ambele sensuri. Interaciunea dintre muchii striai ai
membrelor inferioare i valvulele venoase d sens unic, ascendent al
coloanei de snge, asigurnd circulaia sanguin antigravitaional.
77

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Sistemul venos superficial nu se gsete sub aciunea pompelor


musculare din cauza situaiei sale supraaponevrotice.

IV.2.2.FIZIOLOGIA SISTEMULUI VENOS


Sistemul venos dispune de o reea foarte bogat ceea ce permite,
n caz de obstacol, rezecii sau ligaturi pe vene, o circulaie de
ntoarcere bun, deoarece circulaia venoas n membrul inferior este
de tip convergent.
Tipul convergent de dispunere al circulaiei venoase de la
nivelul membrelor inferioare explic posibilitile de repermeabilizare a trombusului n cazul tromboflebitei acute.
Funcia principal a sistemului venos este de a transporta
sngele de la esuturi la inim.
Sngele circul prin vene spre inim datorit mai multor
mecanisme:
contracia muchilor scheletici. Prin contracia
muchilor pereii venelor se comprim, iar sngele va
nainta spre inim;
gravitaia favorizeaz circulaia n venele situate
deasupra cordului i are are efect invers n venele
situate sub cord. n cazul statului prea mult n picioare,
gravitaia face ca sngele s stagneze n vene, mai ales
n venele membrelor inferioare, care se dilat i duc la
formarea varicelor.
prezena valvulelor i aspiraia toracic. n timpul
inspiraiei diafragma coboar se mrete presiunea
intra-abdominal iar sngele este mpins pre cord.
IV.2.2.1.Circulaia venoas
n cadrul sistemului circulator, sngele este adus napoi, la
inim, prin componenta venoas. De la esuturi, sngele revine la cord
prin venule care unindu-se se capteaz n vene. Vena cav superioar
i vena cav inferioar sunt canalele care, colectnd tot sngele venos
al circulaiei mari, se deschid n atriul drept. Circulaia venoas
reprezint un transport sanguin de ntoarcere care se realizeaz mai
greoi, n primul rnd din cauz c, cu excepia prii superioare a
corpului, se desfoar mpotriva gravitaiei.
78

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Circulaia de ntoarcere a membrului inferior se face prin


intermediul a dou sisteme venoase:
1 - sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul
sanguin, cu vena safen intern (safena mare) i vena safen extern
(safena mic);
2 - sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul
sanguin venos al membrului inferior format din vene care nsoesc
arterele membrului inferior.
Cele dou sisteme venoase comunic ntre ele prin venele
comunicante. Venele membrului inferior sunt prevazute cu valve bi- i
tricuspide situate de-a lungul trunchiurilor venoase - valve axiale, la
nivelul comunicantelor i la nivelul orificiilor de vrsare al venelor
superficiale - valve ostiale.
Aparatul valvular al sistemului venos asigur sensul circulaiei
venoase - dinspre venele superficiale spre cele profunde i dinspre
periferie spre vena cav inferioar, i impiedic refluxul sanguin din
venele profunde n cele superficiale.
Circulaia venoas la nivelul membrelor inferioare depinde de :
A. factori pozitivi (favorizani):
- activitatea cardiac prin presiunea arterial i prin aspiraia
diastolic;
- contraciile musculare ("inima muscular");
- aparatul valvular (mpiedic refluxul venos);
- pulsaiile arterelor nvecinate venelor profunde;
- aspiraia toracic (presiunea intratoracic negativ din inspir).
B. factori negativi (defavorizani):
- gravitaia;
- vscozitatea sngelui;
- presa abdominal.
Factorii cei mai importani care asigur desfurarea optim a
circulaiei venoase sunt: respiraia, contraciile ventriculare,
contraciile musculaturii scheletice a membrelor inferioare i pulsaiile
arterelor.
Inspiraia pulmonar realizeaz o aspiraie a sngelui venos spre
cord, mai ales n venele mari, deoarece se creeaz o presiune
intratoracic negativ. Totodat, inspiraia profund exercit o
79

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

presiune asupra organelor abdominale, prin intermediul diafragmei,


presiune care se transmite venelor. Se poate conchide deci c
respiraia corect i efortul fizic moderat au efecte dintre cele mai
favorabile asupra circulaiei venoase.
IV.2.2.1.1.Factorii motori care asigur circulaia venoas de rentoarcere sunt:
fora de propulsie a ventriculului stng ;
fora aspirant a inimii i a muchilor respiratori;
pompa muscular a piciorului i mai ales a gambei la mers
("inima periferica");
pulsarea imprimat de arterele paravenoase;
tonusul autonom al peretelui venos;
Circulaia sngelui n vene este centripet, intervenind mai muli
factori: fora sistolei ventriculare, aspiraia toracic, aspiraia
exercitat de atriul drept datorit presiunii negative din timpul
diastolei atriale, presa abdominal, contraciile musculaturii scheletice
ce comprim venele, prezena valvulelor semilunare n venele
subdiafragmatice care imprim sngelui un sens unic de curgere ctre
inim, fora gravitaional ce acioneaz n sensul curgerii sngelui n
venele subdiafragmatice.
Ca urmare a interveniei acestor factori se creeaz o diferen de
presiune ntre venele mici i cele mari, care reprezint factorul
determinant al circulaiei sngelui n vene.

Fig.7. Influena muchilor asupra circulaiei venoase.


80

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

IV.3.SISTEMUL LIMFATIC
IV.3.1.Anatomie
Sistemul limfatic este totalitatea
ganglionilor i vaselor
limfatice care, pe de o parte, particip la aprarea imunitar a
organismului, iar pe de alt parte, au un rol circulator (drenarea limfei
spre un curent sanguin); este o anex a sistemului cardiovascular, i
este format dintr-o reea vast de vase pe care se intercaleaz
ganglionii. Lichidul limfatic i are originea n lichidul interstiial
provenit din filtrarea capilar ntre cele dou lichide existnd diferene
mici de compoziie; conine att substane nutritive ct i reziduuri i
reprezint 36% din totalitatea fluidelor din corp, iar sngele numai
12%.
Sistemul circulator limfatic nu este un sistem de tip circuit aa cum
este sistemul sanguin. El ncepe prin capilare limfatice la nivelul
esuturilor i se termin n vase de calibru mare care se deschid n
vene. Capilarele limfatice formeaz o vast reea la nivelul esuturilor.
Ele ncep n form de degete de mnu.
Aceste vase capilare preiau moleculele mari din spaiul
intercelular, iar la nivelul tubului digestiv vasele limfatice preiau i
grsimile emulsionate. Capilarele converg i dau natere unor vase
colectoare din ce n ce mai mari.
Cel mai important vas limfatic se numete canalul toracic, care se
formeaz n abdomen din unirea a doua trunchiuri lombare cu un
trunchi intestinal. Canalul toracic urc apoi n torace, anterior de
coloana vertebral i ajunge n fosa supraclavicular stng.
Dup ce primete limfa de la membrul superior stng i partea
stng a capului i a gtului, se vars n vena subclavie stng.
Limfa din jumtatea supradiafragmatic dreapt a trunchiului de la
membrul superior drept i jumtatea dreapt a capului i gtului este
preluat n marea ven limfatic care se vars n vena subclavie
dreapt.
Ganglionii limfatici sunt mici, ncapsulai i formai din esut
limfoid. Structural, ganglionul este format dintr-o reea de fibre
reticulare n care se gsesc limfocite n diferite stadii de evoluie.
Ganglionii limfatici au importan n aprarea general a
organismului fiind implicai n geneza anticorpilor. n acelai timp
ganglionii reprezint obstacole relative n calea propagrii infeciilor
81

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

sau a metastazrii canceroase.


Ganglioni limfatici normali nu sunt evideni la palpare.
La nivelul membrului inferior vasele limfatice din reeaua
superficial urmeaz traiectul venei safene interne pn n regiunea
inghinal unde ajung i vasele limfatice din reeaua profund.
Vasele limfatice din membrele inferioare sunt prevzute cu valvule
distanate de civa milimetri i permit circulaia numai centripet, cu
mpiedicarea refluxului limfei la schimbarea poziiei. Pereii vaselor
limfatice sunt foarte subiri, la fel i stratul muscular, ceea ce i
permite o mare expansibilitate i o mic rezisten cnd presiunea
intravascular crete.
Spre deosebite de circulaia venoas, circulaia limfatic
funcioneaz fr a fi pompat. Aceasta e pus n micare de
contraciile muchilor scheletici. Ea se scurge variindu-i debitul n
funcie de presiunile provocate de cavitatea toracic la fiecare inspir.
Totui sistemul cardio-vascular particip n mare parte la aceast
circulaie prin extremitatea tecilor conjunctive care nvelesc toate
vasele, fie c sunt sanguine, fie limfatice, comunicnd acestora din
urm vibraiile primelor. Pulsaiile arterelor contribuie astfel direct la
progresia limfei.
Contraciile muchilor netezi, situai n pereii canalelor limfatice,
favorizeaz revrsarea final a limfei n circulaia venoas. Din
aceasta cauz ea nu se scurge la fel de uor i rapid ca sngele.
Hemodinamica circulaiei limfatice este influenat de urmtorii
factori: filtratul capilar, mobilizarea activ i pasiv a muchilor din
extremiti, masajul prilor moi din extremiti, compresiunile
externe pe extremiti, micrile respiratorii prin aciune direct i
indirect pe canalul toracic i cisterna Pequet, pulsaii arteriale i ale
aortei, micri active proprii limfaticelor, tonusul peretelui limfatic
sub aciunea inervaiei simpatico- parasimpatice.
IV.3.2.Rolul vaselor limfatice
Vasele limfatice duc limfa de la esuturi spre circulaia sanguin.
Cele mai mici vase limfatice sunt capilarele (vasele limfatice iniiale).
Acestea se vars n precolectoare care la rndul lor se vars n
colectoare. Colectoarele sunt reprezentate de ductul toracic i marea
ven limfatic.
Vasele limfatice sunt reprezentate de:
82

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Capilare
limfatice - cele mai mici vase ale sistemului
limfatic; sunt nchise la capete i formeaz reele vaste n
majoritatea esuturilor. Peretele lor este un endoteliu
caracteristic, poros, care permite accesul lichidelor
intestiiale, a proteinelor, a microorganismelor i lipidelor
absorbite din intestinul subire.
Ducturile limfatice - colecteaz limfa din capilarele limfatice.
Peretele lor este asemntor peretelui venos, fiind alctuit din
trei straturi, cel intern prevzut cu valve. Circulaia limfei
este favorizat de aceiai factori care influeneaz circulaia
n vene, n special de contraciile musculare.
Ducturile limfatice dreneaz limfa n corp n dou vase limfatice
mari: toracic (dreneaz limfa din extremitile inferioare, abdomen,
regiunea toracic stng, partea stng a capului i gtului; se vars n
vena subclavicular stng) i ductul limfatic drept ( mai scurt,
dreneaz limfa din extremitile superioare, zona toracic dreapt i
partea dreapt a capului i a gtului; se vars n vena subclavicular
dreapt).
Vasele limfatice asigur:
funcia de transport a limfei, cu rol n meninerea presiunii
intratisulare;
meninerea volumului plasmatic, prin aportul continuu de
lichide din spaiul interstiial;
recuperarea proteinelor din spaiile interstiiale, funcie deosebit
de important pentru adaptarea aparatului cardiovascular n
perioada pierderilor de lichide, hemoragii.
IV.3.3.Funciile sistemului limfatic:
a. reprezint sistemul de aprare i purificare;
b. protejeaz organismul de infecii: filtreaz bacteriile
generatoare de boal, produce leucocite i anticorpi;
c. distribuie lichide n tot corpul i echilibreaz cantitatea
acestora;
d. ndeprteaz proteinele nedescompuse din esuturi,
permind eliminarea acestora;
e. acioneaz asemenea unui aparat auxiliar sistemului
cardiovascular, hrnind celulele i ndeprtnd reziduurile
acolo unde sngele nu poate ajunge.
83

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

IV.4.FIZIOLOGIA SISTEMULUI LIMFATIC


Datorit permeabilitii peretelui capilarelor, aproximativ 1%
din volumul de lichid pe care acesta l transport trece n esuturile
nconjurtoare, mpreun cu unele proteine sanguine.
Cantitatea de snge care trece prin capilare este att de mare
nct volumul de lichide acumulat n afara capilarelor ajunge la cca 3 l
zi. Acest volum de lichid, mpreun cu proteinele respective, se
ntoarce n snge prin intermediul sistemului limfatic .
Astfel rolul cel mai important al sistemului limfatic l constituie
redarea lichidului interstiial circuitului sangvin.
Circulaia lichidelor ntre compartimentul vascular i interstiial
se face n condiii de echilibru constant. Cnd acest echilibru se rupe,
apare edemul limfatic.
Cauzele ruperii echilibrului:
tulburrile de drenaj limfatic ale esuturilor prin agenezie
limfatic, malformaii ale trunchiurilor colectoare limfatice, prin
obstrucii limfatice produse de infecii;
tulburrile circulaiei venoase, cu influen direct asupra
capacitii de transport a vaselor limfatice (sindromul
posttrombotic);
scderea concentraiei proteinelor plasmatice;
vasodilataia arterial sau creterea permeabilitii vasculare din
infecii.
Structura sistemului limfatic seamn cu cea a sistemului
sanguin: ea cuprinde n acelai timp vase, ganglioni i organe.
Deosebirea const n faptul c n sistemul limfatic, aceste dou pri
sunt total independente una de alta. Vasele limfatice vehiculeaz limfa
spre inim, n timp ce organele limfatice servesc la stocarea
limfocitelor care asigur aprarea organismului. Reeaua limfatic este
constituit n primul rnd din vase prezente n toate esuturile, ntre
celulele i capilarele sanguine. Doar sistemul nervos central, oasele,
dinii i mduva osoas sunt lipsite de sistem limfatic.
Sistemul limfatic, prin cantitarea de lichide pe care l dreneaz,
suplinete o parte din tulburrile circulatorii.
Prin rentoarcerea proteinelor n sistemul circulator, asigurat de
sistemul limfatic, circulaia venoas este compensat, iar n
insuficiena sistemului limfatic se produce staza, care stimuleaz
formarea fibroblatilor i a fibrelor de colagen, formnd edemul.
84

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Fig.8. Circulaia limfatic la membrul inferior-ductul limfatic


Pe fondul acestui edem se caracterizeaz boala tromboembolic
sau pusee de limfangit (celulit i fibrozare subcutanat).
Deci, prin tulburrile de ntoarcere limfatic la nivelul
membrelor inferioare, se realizeaz staz limfatic constnd din
acumularea de ap, cristaloide i proteine plasmatice n esuturi. La
nceput edemul este moale, iar mai trziu este dur, datorit proliferrii
fibroblastice i formrii fibrelor de colagen.
n cazul n care venele nu sunt lezate, edemul limfatic nu se
produce, deoarece bogia de anastomoze dintre sistemul limfatic i
sistemul venos al extremitii ( operat) permite o bun circulaie de
ntoarcere.
Acest aspect este valabil i n cazul edemului limfatic realizat
prin compresiuni tumorale i radioterapie.
85

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

CAPITOLUL V
V. APARATUL RESPIRATOR
Respiraia este un act involuntar, dar determinat de muchi
supui controlului voluntar. Dou dintre principalele funcii ale actului
respirator se interfer cu funcia metabolic i cea comportamental.
Sistemul respirator asigur ptrunderea aerului n organism cu
un coninut optim de oxigen, necesar ntreinerii vieii. Aerul inspirat
ajunge prima dat n cile respiratorii superioare, apoi n cavitatea
bucal i nazal.
Cavitatea nazal este cptuit cu pr moale i, att epiteliul
cavitii nazale, ct i cel al cavittii bucale este acoperit de mucoas.
Funcia respiratorie trebuie coordonat i integrat n contextul
altor funcii care utilizeaz aceiai muchi, cum ar fi deglutiia,
fonaia, postura, efortul fizic, etc. Rolul respiraiei n funcia
comportamental este foarte complex i uneori determinant.
V.1.Anatomie
Alctuire : arborele bronic - cile respiratorii i plmnii.
V.1.1.Arborele bronic - cile respiratorii: extrapulmonare
(cavitatea nazal, faringe, laringe, trahee, bronhii principale) i
intrapulmonare, respectiv bronhii (lombare, segmentare), bronhiole
(intralobulare, segmentare, respiratorii) i canalele alveolare (se
continu cu sacii pulmonari, apoi alveolele pulmonare).
V.1.2.Traheea este un organ tubular care face parte din cile
respiratorii inferioare, este aezat median n partea inferioar a
gtului, n continuare n mediastinul superior i apoi cel mijlociu.
Partea toracic a traheei, situat n mediastinul superior, este
nconjurat ndeaproape de vase sanguine. Dup ce ptrunde n torace
faa ei anterioar este vizibil n unghiul format de trunchiul brahiocefalic i de artera carotid comun stng. Partea inferioar a traheei
toracice are raporturi de strns vecintate cu arcul aortic, care o
ncrucieaz spre stnga.
86

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

La dreapta, aceast parte a traheei este ncruciat de


segmentul terminal al venei azygos. Aceste dou vase separ traheea
de pleur. ntre trahee i arcul aortic se prelungete plexul cardiac.
Bifurcaia traheei corespunde vertebrelor T4-T5. Ea se afl n
mediastinul mijlociu, superior de atriul stng i posterior de arcul
aortic. Bifurcaia este nconjurat de ganglionii limfatici
traheobronici superiori i inferiori, situai n unghiurile formate de
trahee i bronhiile principale.

Fig.9. Schema aparatului respirator - cile respiratorii


V.1.3.Bronhiile principale se ndreapt infero-lateral spre hilul
pulmonului corespunztor.
Bronhia principal dreapt este mai larg i mai vertical dect
cea stng, fiind aezat oarecum n continuarea traheei. Aceast
situaie favorizeaz ptrunderea corpilor strini traheali n bronhia
dreapt i anume mai frecvent n bronhia lobar inferioar care o
continu.
Bronhia principal dreapt se gsete posterior de aorta
ascendent, de vena cav superioar i de artera pulmonar dreapt.
Bronhia principal stng are o direcie mai orizontal. Lungimea ei
de cca 5 cm se explic prin distana mai mare dintre bifurcaia
orizontal. Anterior bronhia principal stng este separat de atriul
stng prin artera pulmonar stng.
Tot anterior de bronhia principal stng, dar n apropierea
hilului, se afl vena pulmonar stng superioar. Superior de ea trece
87

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

arcul aortic care se continu pe faa posterioar a bronhiei cu aorta


descendent toracic.
Forma (cilindru turtit posterior) i structura bronhiilor principale
sunt asemntoare cu acelea ale traheei. Traheea toracic i bronhiile
principale sunt irigate de vasele bronice. Limfaticele dreneaz n
ganglionii traheobronici i traheali.
Inervaia senzitiv este asigurat de nervul vag. Tot vagul, prin
fibrele lui eferente, contract musculatura traheobronic i stimuleaz
secreia glandelor traheale i bronice.
Fibrele simpatice provin din primii 3-4 ganglioni toracici ai
trunchiurilor simpatice i cu aciune antagonic celor parasimpatice
furnizate de vag.
Bronhia principal este component a rdcinei pulmonului.
V.1.4.Rdcina pulmonului, cunoscut sub numele de pedicul
pulmonar, leag hilul pulmonului situat pe faa lui medial de
mediastin. n componena lui, nafar de bronhia principal, mai intr:
a. arterele i venele pulmonare (care realizeaz irigaia
funcional);
b. vasele bronice (care asigur irigaia nutritiv a
pulmonului, vase limfatice i nervi vegetativi).
Pediculul pulmonar drept are anterior vena cav superioar,
alturi de care, pe faa ei lateral, se afl nervul frenic drept cu vasele
pericardo-frenice, iar medial pericardul, care acoper vrsarea venelor
pulmonare drepte i a venei cave superioare. Pediculul pulmonar stng
vine n raport anterior cu pericardul, care acoper partea terminal a
venei pulmonare stngi. Nervul frenic stng cu vasele pericardofrenice trec alipite de pericard i acoperite de pleura mediastinal, la
distan ceva mai mare de pedicul dect n dreapta. Tot anterior de
pedicul se afl i ligamentul arterial, iar la stnga acestuia plexul
cardiac. Posterior de originea bronhiei principale se afl esofagul,
avnd la stnga lui canalul toracic.
Plmnii sunt organele n care au loc schimburile gazoase dintre
organism i mediul extern. n numr de doi, unul drept i altul stng,
ei se gsesc n cavitatea toracic, de o parte i de alta a mediastinului.
Suprafaa lor exterioar, vizibil prin transparena pleurei pulmonare,
este lucioas i neted.
88

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

V.1.5.Plmnii sunt dou organe moi de culoare roz, aezate n


cavitatea toracic. Fiecare plmn este acoperit de pleur. Pleura este
alctuit din dou foie, ntre care se afl cavitatea pleural, n care se
gsete o mic cantitate de lichid care ajut la micrile plamnilor n
timpul respiraiei. Plmnul stng este mai mic dect cel drept,
deoarece n partea stng se afl inima.
Plmnii au forma unui con cu baza inferior, turtit medial, cel
drept fiind mai puin nalt datorit mpingerii n sus a diafragmei de
ctre ficat, dar mai lat transversal, pe cnd cel stng, este mai ngust
datorit poziiei inimii. Fiecare plmn prezint: fa costal, fa
medial, vrf, baz, margine anterioar i margine inferioar.
Faa costal-convex este n raport prin intermediul pleurei i al
fasciei endotoracice cu peretele antero-lateral al toracelui. Faa
medial-concav este n raport prin intermediul pleurei i al fasciei
endotoracice cu peretele antero-lateral al toracelui.
Vrful plmnului este rotunjit, depind cu 3-4 cm prima
coast i extremitatea sternal a claviculei, fapt care permite ascultaia
lui n fosa supraclavicular.
Baza plmnului, reprezentat de faa diafragmatic, este mai
scobit i mai mai sus situat la dreapta datorit diafragmului pe care
este aezat.
Diafragmul separ baza pulmonului drept de lobul drept al
ficatului, iar pe cea a pulmonului stng, anterior de lobul stng al
ficatului, iar posterior de fundul stomacului i de splin. Aceste
raporturi explic posibilitatea propagrii unor boli din aproape n
aproape, de la un organ la cellalt.
Marginea anterioar este subire i se proiecteaz pe peretele
anterior al toracelui.
La pulmonul stng, pe aceast margine n dreptul cartilajului
coastei 4, se afl incizura cardiac a plmnului stng, care mrete
anterior impresiunea cardiac. Marginea inferioar delimiteaz faa
diafragmatic, separnd-o de feele medial i costal.
Plmnii sunt alctuii dup tipul glandelor tubulo-acinoase,
fiind formai din dou mari componente: arborele bronic i
alveolele pulmonare.
V.I.6.Arborele bronic are trei funcii importante: circulaia
aerului, motilitatea i motricitatea, funcia secretorie i excretorie.
89

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Circulaia aerului rezult din funcia normal a aparatului


mioelastic cu aciuni compensatoare. Elementele elastice menin
deschis lumenul bronic, indiferent de traciunile i presiunile
exercitate asupra conductei. Dimpotriv, musculatura intervine pentru
a nchide bronhiile. Aceast aciune a musculaturii este susinut i de
o aciune vascular care aduce sngele n submucoas i diminueaz,
prin turgescen, lumenul conductei.
Motilitatea i motricitatea bronic - arborele bronic este
animat de micri de dou tipuri diferite: micri proprii, datorit
musculaturii i sistemului elastic propriu (motricitate bronic) i
micri determinate de modificrile cutii i coninutului toracic
(motilitate bronic).
Ciclul respirator imprim pereilor bronici micri:
a.de alungire inspiratorie i de scurtare expiratorie, prin
traciunile exercitate de diafragm;
b.de dilatare inspiratorie i de strmtare expiratorie, datorit
depresiunii intratoracice inspiratorii.
Bronhiile mari sunt animate de micri ondulatorii transmise de
pulsaiile inimii i ale marilor vase.
Micarea de dilatare a bronhiilor n inspiraie pare a fi pasiv i
determinat de traciunea esutului pulmonar, revenirea n expiraie la
calibrul iniial fiind condiionat de elasticitatea proprie. Sincronismul
acestor variaiuni de calibru se datoreaz, dup Huizinga,
modificrilor de static pulmonar.
Un al doilea factor care ar putea interveni n modificrile de
calibru este tonusul fibrelor musculare netede din pereii bronici,
crora unii autori le atribuie o activitate ritmic spontan.
Secreia bronic - are un rol de aprare a organismului
mpotriva mediului extern. Funciile sale sunt:
a)Umidificarea aerului.Aerul inspirat trebuie s fie ncrcat cu
vapori de ap pentru a permite hemostaza i a mpiedica desicarea
epiteliului fragil alveolar. Aceast funcie este asigurat de ntreaga
mucoas respiratorie din fosele nazale i pn n bronhii. Traheea i
bronhiile mari furnizeaz cea mai mare cantitate de ap.
b)Protecia epiteliului bronic. Stratul celulo-mucos protejeaz
epiteliul bronic mpotriva agresiunilor mecanice sau chimice
determinate de particulele transportate de aerul inspirat. Fixarea i
evacuarea pulberilor aeriene este asigurat de vscozitatea mucusului.
90

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Acelai mecanism duce i la fixarea i evacuarea microbilor, de unde


rezult o aciune bacteriostatic a mucusului care mpiedic
dezvoltarea florei microbiene, n timp ce germenii rmn vii.
Fermenii i toxinele microbiene sunt fixate printr-un dublu
mecanism; secreia mucoasei le fixeaz prin absorbie i mpiedic
difuziunea lor, protejnd astfel mucoasa mpotriva aciunii necrozante
sau toxice.
V.1.7.Alveola pulmonar (unitatea funcional a plmnului)
are forma unui scule mic, cu o structur perfect adaptat realizrii
schimburilor gazoase; membrana alveolo-capilar este format din
epiteliu alveolar, aezat pe o membran bazal, i din endoteliu
capilar, susinut, la rndul su, de o membran bazal.
Numrul foarte mare de alveole (cca 300 de milioane n ambii
plmni) ofer o suprafa uria de schimb (100-150 m) pentru
gazele respiratorii. n unele cazuri patologice (pneumonie,
tuberculoz, edem pulmonar) suprafaa de schimb se reduce
considerabil.

Fig.10 Structura membranei alveolo-capilar


Printre celulele nveliului alveolar se gsesc i fagocite
reprezentate uneori chiar de leucocitele migrate din capilarele
pulmonare. Capilarele pulmonare sunt dispuse n reea, un capilar
putnd fi comun mai multor alveole.
Structura alveolelor pulmonare permite ca schimburile gazoase
s se desfoare foarte rapid. Plmnii sunt organe bine irigate, avnd
dubl vascularizaie: funcional i nutritiv.
91

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

V.2.FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR


Circulaia aerului n plmni este asigurat de variaiile ritmice
de volum ale cavitii toracice, variaii datorate contraciilor
musculaturii respiratorii i elasticitii proprii esutului pulmonar.
Noiunea de respiraie se refer la schimburile gazoase dintre
organism i mediu. Noiunea de respiraie, n general, cuprinde
noiunile de respiraie pulmonar i de respiraie tisular.
Transportul oxigenului i al dioxidului de carbon ntre plmn
i esuturi se face prin snge, astfel c procesul respiraiei este
dependent de circulaie.
Prin respiraie pulmonar (extern) se nelege schimbul de
gaze ntre organism i mediul nconjurtor, la nivelul plmnului.
Ea se desfoar pe seama a dou procese: ventilaia pulmonar
i schimbul de gaze la nivelul alveolelor pulmonare.
Ventilaia pulmonar const n circulaia aerului prin cile
respiratorii i plamni, adic ptrunderea aerului n plmn- inspiraia
- i ieire a acestuia prin cile respiratorii din plmn- expiraia.
Inspiraia i expiraia au la baz variaii ale presiunii intrapulmonare
fa de presiunea atmosferic sub influena unor variaii de volum ale
cutii toracice, constituind mecanica respiratorie.
a) Inspiraia reprezint timpul activ al actului respirator, bazat
exclusiv pe aciuni musculare. Concomitent contraciei diafragmului,
ridicarea coastelor determin mrirea diametrelor antero-posterior i
transversal al toracelui. Inspiraia este un act activ, efect al scderii
presiunii intrapulmonare sub influena creterii volumului cutiei
toracice, prin mrirea diametrelor sale (vertical, antero-posterior i
transversal), n urma contraciei muchilor inspiratori.
Ridicarea sternului i a coastelor, sub aciunea muchilor
intercostali externi, duce la creterea diametrului transversal i a celui
antero-posterior.
Contracia muchiului diafragm face s creasc diametrul vertical,
dar contribuie i la mrirea celorlalte dou, prin ridicarea sternului i
prin mpingerea lateral a coastelor. n cazul inspiraiei forate intervin
i muchii scaleni, pectorali.
Odat cu deplasarea pereilor cutii toracice i diafragmului la
care ader pleura parietal, se deplaseaz i pleura visceral, datorat
92

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

tensiunii superficiale dezvoltate pe seama lichidului pleural i datorit


presiunii negative intra-pleurale. Pleura visceral fiind aderent de
plmn, acesta este tracionat, spaiul alveolar crete, ca urmare scade
presiunea intraalveolar fa de cea atmosferic, ceea ce determin
ptrunderea aerului n alveole. n inspiraie, muchii inspiratori au un
rol activ, iar esutul pulmonar este pasiv.
b) Expiraia este considerat un act pasiv, efect al creterii
presiunii intra-alveolare, cu 24 mm Hg peste cea atmosferic, sub
influena revenirii cutiei toracice la volumul iniial, n urma ncetrii
aciunii muchilor inspiratori.
Expiraia normal are i o component activ, n sensul
participrii muchilor intercostali interni la coborrea coastelor.
Expiraia poate fi mpins mai departe, adic forat, sub aciunea
muchilor abdominali.
Volumul iniial al plamnului se restabilete n cursul
expiraiei, pe seama esutului su elastic. Micrile de inspiraie i
expiraie se succed n mod ritmic, fr pauz, inspiraia fiind mai
scurt dect expiraia (raport 1/2).
Numrul micrilor respiratorii pe minut este de circa 16 la
brbat i 18 la femei, n repaus. Frecvena lor este mai mare la copii
dect la aduli, crete (hiperpnee) la efort fizic, la temperaturi nalte i
scade (bradipnee) n timpul somnului sau n com.
n anumite cazuri, ca, de pild, n caz de nec, intoxicaii sau
poliomielit, micrile respiratorii se opresc, ducnd la sistarea
ventilaiei pulmonare (apnee), de unde lipsa de oxigen a esuturilor
(anoxie) care, dac este prelungit, duce la moartea organismului
respectiv.
Oxigenarea insuficient sau lipsa de oxigenare a esuturilor
poate surveni i ca efect al unui deficit de hemoglobin (anemie,
hemoragie), prin blocarea acesteia n cursul unei intoxicaii cu oxid de
carbon sau ca efect al opririi circulaiei (sincop cardiac).
Unii autori atribuie un rol important tensiunii superficiale care
exist ntre suprafaa alveolar i serozitatea care mbrac pereii
alveolelor. Aceast for tinde s redreseze n expiraie curbura
alveolelor. La sfritul expiraiei intervine, ca factor activ, contracia
intercostalilor interni. n expiraie forat particip i alte elemente
musculare.
93

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

V.2.1.Mecanica pleuro-pulmonar are la baz dou noiuni


principale.
1.Plmnul este un organ elastic, datorit bogiei de esut
conjunctiv-muscular care intr n structura sa histologic (fibre
elastice, fibre musculare netede). Elasticitatea parenchimului
pulmonar i a ramificaiilor bronhovasculare se manifest prin
distensibilitatea considerabil a plmnilor i prin capacitatea de
revenire la volumul iniial.
2. Solidarizat prin intermediul spaiului virtual pleural cu
peretele toracic, plmnul se afl ntr-o stare de permanent distensie,
care nu se limiteaz la faza dilatrii inspiratorii a toracelui, ci e
prezent i n expiraia complet.
Ocupnd un volum mai mare dect volumul su natural,
plmnul tinde s se retracte, exercitnd o traciune asupra spaiului
pleural.
Rolul pleurei. Plmnii destini n cursul inspiraiei i schimb
poziia n raport cu peretele toracic. Distensia inspiratorie e mai
pronunat la nivelul bazelor, datorit aciunilor mai largi ale
diafragmei i coastelor inferioare.
Prile aplicate pe coloana vertebral, suprafaa mediastinal i
regiunea apical sunt mult mai puin solicitate.
Cele dou foie pleurale, separate numai printr-un strat subire
de serozitate, asigur alunecarea suprafeelor pulmonare i toracice,
armoniznd jocul forelor mecanice respiratorii.
n plus, prezena scizurilor permite individualizarea aciunilor
mecanice exercitate asupra fiecrui lob n parte, lobii inferiori aflnduse sub dependena predominant a diafragmului, iar cei superiori sub
cea a deplasrilor costale.
Ventilaia pulmonar. n cursul micrilor
respiratorii
plmnul urmeaz fidel variaiile de volum ale cavitii toracice.
Dilatarea inspiratorie a aparatului toraco-pulmonar e nsoit de
aspiraia aerului atmosferic n cile respiratorii, iar revenirea
expiratorie, de evacuarea aerului inspirat.
Ventilaia pulmonar nu este omogen n toate teritoriile
pulmonare. Zonele hilare i apicale sunt mult mai puin aerate n
raport cu zonele juxta-diafragmatice i subpleurale.
94

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Aceeai inegalitate a fost demonstrat i la nivelul teritoriilor


alveolare care cuprind n mod normal alveole funcionale i alveole
atelectatice. Acestea din urma nu se deschid dect la solicitrile
suplimentare ale ventilaiei (efort, hipoxie, etc.).
V.2.2.Schimburile gazoase pulmonare
Schimbul de gaze care are loc ntre atmosfer i aerul din
plmni, i ntre acesta din urm i capilarele pulmonare, constituie
respiraia extern. Dioxidul de carbon difuzeaz din snge n aerul din
sacii aerieni, care n schimb este mprosptat de aerul inspirat.
Oxigenul difuzeaz din aerul inspirat n aerul alveolar i din acesta n
snge. Schimburile gazoase dintre sngele din circulaia general i
esuturi au loc n sens invers, oxigenul trecnd din snge n esuturi i
bioxidul de carbon din esuturi n snge.Aceasta constituie respiraia
intern.
Deci, schimburile gazoase pulmonare se caracterizeaz prin
absorbia oxigenului la nivelul alveolelor i prin eliminarea dioxidului
de carbon n aerul expirat. Acest proces reiese din compararea
compoziiilor procentuale ale aerului inspirat i expirat. Schimburile
gazoase pulmonare au loc la nivelul alveolelor, ca rezultat al
contactului realizat pe o suprafa ntins ntre aerul alveolar i
sngele capilarelor pulmonare. Ele sunt guvernate de legile fizice ale
dizolvrii gazelor n lichide, factorul esenial n reglarea acestui proces
fiind presiunea parial gazoas n atmosfera alveolar i n sngele
capilarelor pulmonare.
Schimburile gazoase respiratorii se realizeaz datorit
diferenei presiunilor pariale ale O2 i CO2 n aerul respirat, n aerul
alveolar i n sngele capilar i se desfoar n trei etape:

Etapa pulmonar, n care O2 trece din alveole n snge iar


CO2 trece din snge n aerul alveolar, datorit diferenelor de
presiune parial din cele dou sectoare.
Etapa sangvin const n transportul O2 i CO2 prin
intermediul sngelui. Transportul sangvin al O 2 se face sub
form dizolvat n plasm (1%) i sub forma unei combinaii
labile (99%) cu hemoglobina (Hb), numit oxihemoglobin
(HbO2). Transportul sangvin al CO 2 se face sub form
95

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

dizolvat n plasm (8%) i sub form de combinaii labile


(92%), carboxihemoglobin i bicarbonai.
Etapa tisular const n schimbul de gaze ntre snge i
esuturi. Procesul are loc prin difuziune, n sensul gradientului
de presiune parial. Oxigenul este utilizat de celule n
procesul respiraiei celulare, prin care substanele organice
sunt oxidate pn la CO2 i H2O, elibernd energie.
Fixarea CO2 sub diferite forme la nivelul esuturilor, ca i
eliberarea lui la nivelul plmnilor sunt influenate de presiunea
parial a CO2 i de gradul de oxigenare al Hb.
Influena factorilor umorali i neurorefleci asupra centrului
respirator se exercit i prin mecanismul variaiilor de sensibilitate ale
centrului la stimuluii si fiziologici.
Astfel, diminuarea parial a oxigenului n snge scade pragul
sensibilitii centrului la CO2.
n acelai sens acioneaz i excitaia simpaticului.
Reglarea respiraiei la om st sub controlul permanent al
sistemului nervos central, n cadrul cruia influena scoarei cerebrale
are o importan deosebit.
Schimbul actual al acestor gaze depinde ns de tensiunile lor
pariale din diferite medii: tensiunile din aerul pulmonar i tensiunile
gazelor dizolvate n plasm i n lichidele tisulare.
Circulaia pulmonar. Pentru asigurarea respiraiei pulmonare
este obligatorie i o circulaie corespunztoare, care s permit
trecerea unei cantiti normale de snge.
Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulaiei
generale, dar presiunile i rezistenele din arterele pulmonare sunt
mult mai mici.
Aceast caracteristic, esenial pentru respiraie, ine de marea
distensibilitate i capacitate a circulaiei pulmonare. Datorit acestor
proprieti, circulaia pulmonar tolereaz mari creteri de debit fr
modificri de presiune, fenomene care nu se ntmpl n circulaia
general.

96

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

CAPITOLUL VII
INTRODUCERE N KINETOLOGIE
VI.1.Introducere
Aparatul locomotor, prin componentele sale musculo-tendinoscheletice, asigur integrarea organismului n mediul nconjurtor,
autoservirea, precum i protecia fa de unele agresiuni.
Postura i micarea fundamenteaz comportamentul fiecruia.
Toate micrile antreneaz modificri de percepie nregistrate,
prevzute i recunoscute, att sub raportul calitii ct i al ordinii de
apariie. Toate se realizeaz datorit unui proces motor reinut n
memorie. Se stocheaz schemele i nu evenimentele de ordin motor.
Memoria motric se stocheaz sub form spaial de engrame
superioare de form geometric, abstractizat (Benstein).
Micarea nu trebuie privit simplist, numai ca rezultat mecanic
al interveniilor articulare, tendinoase, musculare, ci n complexitatea
ei, implicnd i funcii neuropsihologice care asigur contient
imaginea de self.
Elementele de patologie pot intercepta micarea de la nivel
periferic, articulaie, os , tendon, muchi, pn la nivel central.
Aceste modificri de ordin inflamator, degenerativ, ischemic,
traumatic, tumoral ce lezeaz ntreg lanul de micare la nivelul
comenzii, al cii de transmitere sau efectorului genereaz impoten
funcional.
Medicina modern ofer posibilitatea optimizrii funciei
aparatului locomotor, deteriorat congenital sau n urma unei boli
dobndite. Conceptul de recuperare medical are la baz ideea
refacerii potenialului maxim posibil fizic, psihologic, social,
profesional i educaional al unei persoane, n concordan cu
infirmitile sale fiziologice sau anatomice, cu limitrile impuse de
mediul n care triete i cu idealurile i planurile sale de via.
Acest concept exist datorit specialitii medicale numit
"medicin fizic i recuperare". Considerat a treia form de asisten
97

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

medical (dup medicina profilactic i cea terapeutic), recuperarea


medical, disciplin de grani, mparte domeniul de activitate cu toate
specialitile a cror patologie determin deficit funcional cauzat de o
infirmitate cronic sau prelungit.
VI.2.Generaliti i terminologie
Definiie. Kinetologia (sau kineziologia), termeni introdui de
Dally n 1857, este tiina care se ocup cu studiul structurilor i
mecanismelor neuromusculare i articulare care asigur omului
activiti motrice normale, nregistrnd, analiznd i corectnd
mecanismele deficitare.
Kinetologia s-a dezvoltat de-a lungul timpului pornind de la
empirism.Treptat, cuceririle n domeniul neurofiziologiei, contraciei
musculare i biomecanicii au dat suport unor tehnici valoroase de
facilitare i antrenare a micrii, aa nct practica modern dispune de
numeroase tipuri de exerciii de tip analitic, sintetic, proprioceptiv i
integrativ.
Kinetologia cuprinde astzi un domeniu preventiv, terapeutic i
de recuperare.
Kinetoterapia reprezint tratamentul de recuperare, metoda de
gimnastic analitic bazat pe legi mecanice, anatomice i fiziologice,
individualizat de la caz la caz, care urmrete corectarea, recuperarea
i readaptarea funcional a unor leziuni osteoarticulare i musculare,
precum i a unor secheme neurologice, cardiovasculare i respiratorii.
Termenul de kinetoterapie nu este sinonim cu cel de gimnastic
medical, domeniul acesteia fiind mult mai limitat, att din punctul de
vedere al mijloacelor utilizate, ct i n ceea ce privee obiectivele
propuse.
Aplicarea unor exerciii, tehnici sau metode, n scop de
reeducare funcional, trebuie s porneasc de la cunoaterea
restantului funcional. Bilanul musculo-articular formulat n baza
unor elemente obiective, care stabilesc unghiul de micare, fora i
rezistena muscular, modificarea prehensiunii i mersului, alturi de
un examen fizic amnunit, dau posibilitatea fundamentrii tiinifice a
programului kinetic.

98

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

VI.2.1.ncadrarea kinetologiei.
Kinetologia pleac de la dou componente de baz (micarea i
fora) i se mparte n trei mari capitole:
a. profilactic
b. terapeutic
c. de recuperare
1.Kinetologia profilactic cuprinde metodele i mijloacele
kinetologice care se adreseaz meninerii i ntririi strii de sntate,
deci prevenirii strii de boal. Aceasta ar fi, n conceptul actual, doar o
latur a profilaxiei primare sau de gradul I.
Profilaxia nseamn i aplicarea tuturor mijloacelor necesare
pentru a preveni agravarea sau apariia complicaiilor morfofuncionale ale unei boli cronice - profilaxia secundar, de gradul IIn cadrul creia kinetologia profilactic ocup de asemenea un rol tot
mai important.
2.Kinetoterapia sau kinetologia terapeutic, atotcuprinztoare
pn nu de mult, i-a redus astfel cmpul de aciune propriu-zis,
lsnd largi domenii kinetologiei profilactice i celei de recuperare.
3.Kinetologia de recuperare (cu sinonimele sale: reabilitare,
reeducare funcional) reprezint principala arm a asistenei de
recuperare funcional, avnd azi o larg accepiune, att n cadrul
corpului medical, ct i printre pacieni.
ntreg domeniul deficitului funcional din bolile cronice (n
special ale aparatelor locomotor i cardio-respirator) este dominat azi
de o metodologie specific de asisten prin kinetologia de recuperare.
Reabilitarea se adreseaz, deci, unei anumite categorii, n care
sunt nglobai deficienii, sub denumirile cele mai diverse
(handicapai, infirmi, diformi, invalizi, etc).
Recuperarea se bazeaz pe evaluarea i creterea restantului
morfofuncional al deficientului, pe restabilirea ct mai deplin a
capacitii funcionale (reduse sau pierdute) i pe dezvoltarea unor
mecanisme compensatorii i adaptative care s asigure maximum de
funcionalitate, n condiii de activitate profesional.
99

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

VI.3.Obiectivele kinetologiei
Reeducarea funcional, recuperarea, reabilitarea, kinetoterapia
sunt termeni care vor s stabileasc aciunea intreprins n cadrul
unitilor sanitare pentru nsntoirea i refacerea ct mai complet a
segmentului lezat folosind ntreg arsenalul de mijloace i metode ce
stau la ndemna fiziokinetoterapeutului.
Recuperarea funcional este o aciune complex, interdisciplinar ce implic aspecte medicale, profesionale i sociale.
Termenul de recuperare are un neles precis n limba romn. Astfel
recuperarea nseamn a dobndi, a ctiga din nou, total sau parial, un
deficit.
Recuperarea presupune o aciune complex la care contribuie
numeroase specializri medicale i paramedicale, n vederea
reintegrrii unui individ cu restant funcional n viaa social.
nceperea tratamentului recuperator trebuie precedat de o
corect evaluare a anselor de a obine rezultatele ateptate prin
tratament conservator urmat de tratament kinetoterapeutic.
Un numr impresionant de boli i de bolnavi beneficiaz de
kinetoterapie. Rezultatele obinute reprezint nsui argumentul de
baz al perenitii acestui tip de asisten medical de-a lungul
secolelor.
Exist, desigur, o multitudine de scheme de tratament kinetic, de
metodologii aplicate n numeroase boli, de scopuri terapeutice pe care
i le propune asistena kinetologic n faa fiecrui bolnav n parte,
ns o analiz mai atent ne relev un fapt surprinztor n aparen:
obiectivele propriu-zise, cu individualitate total, pe care le poate
rezolva asistena kinetologic, sunt de fapt puine.
Efectul terapeutic este i mai vdit n alegerea unor exerciii,
care sunt cele mai apropiate cerinelor de adaptare i de antrenare a
organismului lezat, n vederea ndeplinirii funciilor motorii
indispensabile vieii.
Obiectivele recuperrii sunt desigur n funcie de aspectul clinic
co-funcional al articulaiei interesate i se refer la :
a.Evitarea oboselii- aceasta nseamn inclusiv controlul
frecvent al funciilor vitale (puls, tensiune arterial, ritm respirator,
100

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

capacitate vital, etc), pentru a verifica adaptarea bolnavului la efortul


cerut, dar i pentru a preveni oboseala i eventuala decompensare.
b.Evitarea durerii- actul kinetoterapeutic pasiv sau activ nu
trebuie s provoace durere. Se vor evita manevrele sau amplitudinea
articular care provoac durere i nu se va persevera. Dac totui, n
nvingerea unor obstacole, trebuie s producem durere, vom fi foarte
ateni i vom cere i colaborarea psihic din partea pacientului.
Durerea, n general, d natere la reflexe antalgice, care pot perturba
total scopul terapeutic urmrit.
Durerea articular, prezent n marea majoritate a cazurilor, este
obligatoriu s fie combtut, deoarece ea contribuie la impotena
funcional articular, deprim pacientul i mpiedic kinetoterapia
recuperatorie.
c.Inflamaia articular
Inflamaia articular este foarte frecvent prezent, constituind o
surs continu a durerilor, dar n acelai timp deschide calea apariiei
unor noi sechele articulare, ce ar accentua disfuncia articular.
Repausul i postura articular relaxant este prima atitudine
terapeutic a recuperatorului n faa unei articulaii inflamate. O
remobilizare intempestiv poate redetepta procesul inflamator.
d.Reeducarea neuro-motorie aduce, ns, i numeroase critici.
Kinetoterapia modern nu se mulumete doar cu o adaptare
funcional, ea caut s obin restituia micrii normale, sau ct mai
aproape de normal. Se ncurajeaz dezvoltarea unor noi ci reflexe,
specularea unor stimuli de ordin variat i care, eventual, un au fost
influenai de leziunea respectiv.
Reeducarea se ncepe n mod pasiv, prin micare asistat, iar
micarea liber, activ, un este permis dect atunci cnd s-au refcut
modalitile motorii ntrevzute de metoda respectiv.
Curba efortului convine adaptrii organismului, dar nu
constituie cel mai bun antrenament neuro-muscular.
Complexitatea aparent a acestui tratament kinetologic, raportat
la marea varietate a patologiei, se datoreaz amestecului n cele mai
diferite proporii, al unui numr redus de obiective de baz.
101

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

n funcie de tipul afeciunii tratate, se pune accent pe unul sau


mai multe dintre aceste obiective.
Pentru recuperarea articulaiilor importante ale membrului
inferior ne intereseaz, n primul rnd, ctigarea capacitii de
sustenie i, n al doilea rnd, de mobilitate.
Noi considerm c aceste obiective de baz n kinetologie sunt
n numr de nou:

1) Relaxarea:
Reducerea durerii prin relaxare la nivel SNC;
Reducerea durerii prin relaxare la nivel local;
Reducerea contracturii (i prevenirea retracturilor) musculare n
afeciunile posttraumatice reumatologice neurologice centrale
i periferice;
Creterea confortului psihic i fizic, nlturarea efectelor
stresului;
mbuntirea peformanelor de control motor;
Creterea i mbuntirea controlului asupra unor funcii ale
organismului (respirator, cardio-vascular, digestiv, uro-genital);
Promovarea participrii active i contiente n cadrul
programului de recuperare;
Scderea combaterea micrilor involuntare;
Relaxare pentru iniierea i performarea antrenamentului ideomotor.

2) Corectarea posturii i aliniamentului corpului:


Afirmaia istoric a lui Sherrington (1931) "postura
acompaniaz micarea ca o umbr" a rmas n kinetologie unul din
principiile de baz ale acesteia. Activitatea postural este automat i
specific micrii exercitate. Postura este un rspuns neuro-mecanic
(neuromuscular) cu scopul meninerii echilibrului corpului i a
stabilitii acestuia.
Meninerea anumitor posturi are rolul de a preveni sau a corecta
o serie de poziii vicioase articulare, care ar avea, mai trziu, efecte
neplcute pentru funcia membrului. Postura relaxant, care aduce i
scderea durerii, este, aa cum a demonstrat Soto Hall i Byrng, acea
102

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

poziie articular n care se nregistreaz cele mai mici presiuni


intraarticulare.
- Obinerea dezvoltrii fizice armonioase a corpului, a relaiei
dintre diferite segmente corporale;
- Obinerea dezvoltrii fizice armoniase ntre organe interne i
sistemul neuro-mio-artro-kinetic;
- Combaterea atutudinilor defectuoase ale aparatului locomotor;
- Profilaxia secundar a deposturilor; profilaxia teriar a
deficienelor;
- Realinierea segmentelor corporale prin mijloace ortoprotetice;
- Tonifierea n condiii de scurtare sau de alungire a
musculaturii implicate;
- Prevenirea scurtrilor dintr-o parte a unei articulaii;
- ntinderea alungirea structurilor moi (scurtate) dintr-o parte
a unei articulaii;
- Formarea reflexului de atitudine corporal corect n static
dinamic.
3) Creterea mobilitii articulare:
Pentru hipermobilitate:
- Tonifierea muscular n condiii de scurtare a muchilor
periarticulari;
- Meninerea unei contracii musculare eficiente n timpul
micrilor pe direciile anatomo- fiziologice;
Pentru hipomobilitate:
- Obinerea unghiurilor articulare funcionale normale prin:
inhibiia hipertoniilor musculare, creterea elasticitii
(ntinderea) esutului contractil, creterea elasticitii ( ntinderea) esutului necontractil, asuplizarea tuturor esuturilor
moi periarticulare, creterea amplitudinii micrilor artrokinetice (alunecare, rotaie conjunct, detracie);
- Meninerea mbuntirea mobilitii articulare prin
promovarea fenomenelor metabolice articulare i prin manipulri articulare;
- Meninerea mobilitii articulare n perioadele acute subacute;
103

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Meninerea mobilitii normale n articulaiile supraiacente


i subiacente articulaiei afectate;
Combaterea aderenelor esuturilor moi prin mobilizri (de
mic amplitudine, pasive autopasive, pasivo-active).

4) Creterea forei musculare:


- Creterea forei musculare prin antrenament ideo-motor;
- Creterea forei musculare: izotonic (concentric, excentric),
izokinetic, pe toat amplitudinea sau n zona scurt medie
lung a muchiului;
- Creterea forei musculare n regim de vitez sau rezisten;
- Creterea forei musculare de contracie periarticular la
articulaiile interesate;
- Creterea forei musculare a muchiului interesat:
cu eliminarea gravitaiei (fora 0-2);
antigravitaionale (diverse grade fa de
verticalitate - for 2-3);
funcional: rezisten mic medie pentru
membrul superior (peste 3 spre 4) i
rezisten medie mare pentru membrul
inferior (peste 4 spre 5);
normal (for 5).
- Meninerea forei musculare n perioade acute subacute i o
bun funcionalitate n articulaiile supraiacente i
subiacente articulaiei afectate;
5) Creterea rezistenei musculare:
- Creterea rezistenei musculare pe tipuri de contracie
muscular (izometric izoton auxon);
- Creterea rezistenei musculare n eforturi efectuate n medii
specifice (ap, temperaturi sczute ridicate, altitudine);
- Creterea rezistenei musculare n grupe musculare diferite
(antrenament n circuit);
- Creterea capacitii neuro-psihice la eforturi de rezisten;
- Meninerea
rezistenei musculare n perioadele acute
subacute i o bun funcionalitate n articulaiile supraiacente
i subiacente articulaiei afectate.
104

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

6) Coordonarea , controlul i echilibrul:


- Promovarea capacitii de contracie i control a unuia sau a
mai multor muchi sinergici ("trezirea muchiului " de la
fora 0, spre fora 1, pe o scar 0-5);
- Promovarea capacitii de difereniere a contraciei unui
muchi grup muscular sinergic de a altui muchi grup
muscular, contracie selectiv;
- mbuntirea controlului muscular prin formarea i perfecionarea imaginii corecte a micrii, prin performarea
reflexelor medulare sau prin feed-back;
- Promovarea controlului motor pe fiecare etap: mobilitate
(alternan agonist-antagonist, micare pe amplitudini
diferite, micare cu opriri succesive); stabilitate (contracie n
zona scurt a musculaturii, contracie concomitent a
musculaturii agoniste-antagoniste); mobilitate controlat
(micare pe lan kinetic nchis ntr-una sau mai multe
articulaii, pe amplitudini diferite, cu ncrcare descrcare de
greutate, cu modificri de ritm i vitez de reacie-repetiieexecuie); abilitate (micare pe lan kinetic deschis, ntr-una
sau mai multe articulaii pe amplitudini diferite, cu
modificri de ritm-vitez, nvare-consolidare-perfecionare,
educarea reeducarea ambidextriei, mbuntirea preciziei)
pentru micri simple, simetrice, asimetrice, homo- i heterolaterale ale segmentelor corpului;
- Creterea capacitii de coordonare pentru 2-3 micri
efectuate simultan;
- Automatizarea micrilor uzuale;
- Controlul centrului de greutate n cadrul bazei de susinere
(dinspre baze mari de susinere i centrul de greutate cobort
spre baze de susinere reduse i centrul de greutate n
ortostatism, pe suprafee de sprijin fixe i mobile) sau cnd se
depete baza de susinere;
- Prevenirea cderilor prin nvarea utilizrii aparaturii
ajuttoare (saltele, centur de siguran, bare, cadru, etc);
nvarea cderilor controlate.

105

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

7) Antrenarea la efort:
- Influenarea selectiv a sistemelor organismului i pregtirea
lui pentru efort;
- Creterea antrenamentului la efort, cu monitorizarea
parametrilor subiectivi (senzaia de oboseal, vertij, durere,
diminuarea temporar i parial a capacitilor intelectuale,
pierderea parial a autocontrolului);
- Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea
parametrilor funcionali ai aparatelor:
cardiovascular
(tensiunea arterial, frecvena cardiac, mbuntirea
circulaiei arteriale venoase limfatice capilare), respirator
(frecvena respiratorie, volume respiratorii) i monitorizarea
probelor biologice (exemplu glicemia, calcemia);
- Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea
parametrilor de consum energetic: VO 2 max, MET, Kcal,
Jouli, Watt, Newton;
- Antrenamentul la efort pentru scderea n greutate a
persoanelor supraponderale;
- Creterea meninerea antrenamentului la efort (prin mijloace
specifice) la persoane cu restricie de participare (de cauze
senzitivo-senzoriale sau motorii);
- Creterea antrenamentului la efort n medii specifice (ap,
temperaturi sczute ridicate);
- Meninerea creterea antrenamentului la efort la persoanele
adulte sntoase recuperate i la persoanele de vrsta a III-a;
- Promovarea capacitii de revenire, dup efort, la parametrii
de repaus.
8) Reeducarea respiratorie:
- Relaxarea musculaturii respiratorii;
- Drenaj bronho-pulmonar, dirijarea aerului la nivelul cilor
respiratorii superioare;
- Mobilizarea cutiei toracice prin micri pasive;
- Reeducarea tipurilor de respiraie: costal superioar
(clavicular), costal inferioar (diafragmatic), complet ("n
val");
- Tonifierea (pe amplitudine maxim) a grupelor musculare
implicate n actul respirator; promovarea controlului
106

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

coordonrii respiraiei (frecven, controlul volumului curent,


ritmul, controlul fluxului de aer) n repaus-micare-efort;
- Formarea deprinderii de a respira corect n repaus-micareefort;
- Relaxare general, scderea durerii prin hiperventilaie,
9) Reeducarea sensibilitii:
- Obinerea capacitii de a sesiza excitaia specific i
creterea capacitii de discriminare specific pentru toate
tipurile de sensibilitate exteroceptiv proprioceptiv
interoceptiv; localizare
topografic a unei excitaii
specifice;
- Recompunerea pe homunculus-ul senzitiv a "hrii
sensibilitii". La copil se urmrete promovarea tipurilor de
sensibilitate, conform etapelor dezvoltrii psihoneuromotorii iar la persoanele de vrsta a III-a meninerea
unui nivel optim de sensibiliti necesare creterii calitii
vieii;
- Perfecionarea unor tipuri complexe de sensibiliti
specifice unor activiti umane (simul spaio-temporal,
simul prehensiunii, instrument muzical, sportivi);
- Sesizarea strii de anormalitate a unor atitudini deficiente
micri substituite.
Individualizarea acestor obiective este conferit i de specificul
tehnicilor i metodologiilor pe care le necesit fiecare n parte.
VI.4.Principalele tehnici folosite n kinetologie
Pentru o nelegere ct mai clar n vederea aplicrii corecte i
eficiente a kinetoterapiei, trebuie fcut o difereniere n clasificarea i
definirea celor trei termeni: tehnici, exerciii i metode. Elementele de
baz, tehnicile de lucru, reprezint "alfabetul" terapiei prin micare.
Prin asamblarea ntr-un anumit fel a acestor tehnici se realizeaz un
exerciiu fizic (la fel cum literele sunt combinate ntre ele ntr-un mod
n care s aib sens, alctuind cuvinte). Unele exerciii fizice, prin
perfecionare i standardizare, devin procedee. Un complex de
exerciii sau procedee fizice formeaz o metod, care ntotdeauna are
un scop precis.
107

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Clasificarea tehnicilor kinetoterapiei pleac de la recunoaterea


celor trei proprieti fundamentale ale aparatului locomotor:
a) activitatea motrice;
b) capacitatea de a putea fi micat pasiv;
c) starea de repaus.
Tehnici n kinetologie :
a) Anakinetice: imobilizarea, posturarea.
b) Kinetice: statice (contracia izometric, relaxarea
muscular) i dinamice - pasiv (traciuni sub anestezie,
pur asistat, autopasiv, mecanic, pasivo-activ, prin
manipulare) i - activ: reflex, voluntar (liber, activopasiv, activ cu rezisten).
VI.4.1.Tehnici anakinetice
Au dou caracteristici de baz: absena contraciilor musculare
voluntare i absena micrii segmentului.
Imobilizarea se caracterizeaz prin meninerea i fixarea
artificial, pentru anumite perioade de timp, a corpului n ntregime
sau doar a unui segment, ntr-o poziie determinat, cu sau fr
ajutorul unor instalaii sau aparate. Din punctul de vedere al scopului
pentru care se recurge la imobilizare distingem:
a) Imobilizarea de punere n repaus: general (exemplu n
arsuri, traumatisme cranio-cerebrale, boli grave cardiopulmonare), regional, segmentar, local (exemplu n
procese inflamatorii localizate-artrite, tendinite, miozite, etc).
b) Imobilizare de contenie: meninerea "cap la cap" a suprafeelor articulare sau a fragmentelor osoase, blocndu-le ntrun sistem de fixaie extern (exemplu n luxaii);
c) Imobilizare de corecie: meninerea, pentru anumite perioade
de timp, a unor poziii corective sau hiper-corective, n
vederea corectrii unor atitudini defectuase (exemplu n genu
flexum).Nu pot fi corectate dect posturile defectuoase care
in de esuturile moi (la nivelul osului doar n cretere
anumite tipuri de imobilizare pot influena forma sa).
Imobilizarea este o tehnic anakinetic ce se caracterizeaz prin
meninerea i fixarea artificial, pentru anumite perioade de timp, a
108

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

corpului n ntregime sau doar a unei pri ntr-o poziie determinat,


cu sau fr ajutorul unor instalaii sau aparate.
Imobilizarea suspend micarea articular n primul rnd,
contracia voluntar, i permite efectuarea contraciilor izometrice a
muchilor din jurul articulaiilor respective.
Posturarea (poziionarea)-reprezint atitudini impuse corpului
ntreg sau doar unor pri, n scop terapeutic sau profilactic, pentru a
corecta sau evita instalarea unor devieri de static, poziii vicioase sau
pentru facilitarea unui proces fiziologic. Durata posturrii este
variabil, ns, n general, se persevereaz pn la obinerea
rezultatului scontat.
Pacientul trebuie aezat n mod confortabil, sprijinit cu perne i
suluri dac este nevoie, n condiii optime de temperatur. De obicei
partea sau segmentele supuse acestor tehnici trebuie s fie dezgolite:
pacientul s simt minile calde ale kinetoterapeutului. Aceasta i d
un plus de ncredere. Dintre posturile cunoscute, pentru kinetoterapia
pasiv, se folosesc:
decubitusul dorsal;
decubitusul ventral;
decubitusul lateral ( ventral sau dorsal);
(stabilitatea pacientului este asigurat de membrul
inferior de deasupra care este flectat; se adaug flexia
membrului superior, sprijinul fcndu-se n cotul
acestuia);
aezat i semiaezat.
Poziia kinetoterapeutului trebuie s fie comod i eficace. El va
fi aproape de pacient, de partea segmentului cu care lucreaz, acesta
fiind aezat pe o mas de kinetoterapie, n aa fel nct
kinetoterapeutul s nu trebuiasc s stea aplecat. n acelai timp el
trebuie s urmreasc pe faa pacientului eventualele reacii la durere.
n scopul combaterii apariiei contracturii musculare, pacientul este
obligat s efectueze poziiile de decubit pe care s le menin un timp
ct mai ndelungat.
Tipuri:
a) Posturi corective: libere (autocorective, prin greutatea
unui segment a ntregului corp), liber-ajutate (prin
suluri, perne, chingi, etc), fixate (extero-corectoare, cu
109

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

0ajutorul unor aparate, instalaii). Posturile corective


sunt recomandate preventiv la bolile a cror evoluie
este previzibil, determinnd mari disfuncionaliti
(exemplu n spondilita anchilozant). De mare interes
pentru recuperarea funcional sunt posturile seriate,
care se fixeaz cu orteze amovibile, pe msur ce se
ctig din deficitul corectat. Posturrile corective se
adreseaz doar prilor moi, al cror esut conjunctiv
poate fi influenat. Corectarea devierilor osoase nu este
posibil dect la copii i adolescenii n cretere.
De o mare importan n recuperarea mobilitii
articulare sunt posturile seriate, care fixeaz orice ctig
de amplitudine i permit reluarea recuperrii de la
unghiul nou obinut.
b) Posturrile de facilitare: pentru facilitarea unui proces
fiziologic perturbat de boal. Cele mai utilizate posturi
de facilitare sunt: posturile de drenaj bronic, posturile
antideclive sau proclive (pentru promovarea sau
blocarea circulaiei de ntoarcere), posturile facilitatorii
respiratorii sau cardiace, posturile de drenaj biliar.
VI.4.2.Tehnici kinetice
Tehnicile kinetice au ca element definitoriu "micarea"i sau
"contracia muscular".
Sunt de dou tipuri: tehnici kinetice statice i tehnici kinetice
dinamice.
VI.4.2.1. Tehnici kinetice statice se caracterizeaz prin
modificarea tonusului muscular fr s determine micarea
segmentului.
a) Contracia izometric: reprezint contracia muscular n
care lungimea fibrei musculare rmne constant (teoretic, pentru c
n realitate se produce o microdeplasare neglijabil ntre momentul
creterii tensiunii musculare i cel al relaxrii), n timp ce tensiunea
muscular atinge valori maxime, prin activarea tuturor unitilor
motorii ale grupului muscular respectiv (se lucreaz contra unei
110

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

rezistene egale cu fora maxim a muchiului respectiv sau contra


unei greuti mai mari dect fora subiectului, dar imobil).
Contracia izometric necesit un grad nalt de concentrare
voluional, o comand coordonat, pentru a se realiza o recrutare i
o sincronizare maxim de uniti motorii (astfel motivaia pozitiv n
efectuarea exerciiului crete mult capacitatea de realizare a unei
tensiuni ct mai mari).
-EUSIZ = exerciiu unic scurt izometric zilnic. Aceast tehnic
const ntr-o singur contracie izometric de 6-7 sec zi, ns la
intensitate de 60-70% din valoarea maxim de for a muchiului. La
aceast intensitate muchiul rspunde adaptativ-fora poate s creasc
(Hetting, Muller).
-ERSIZ = exerciiu repetitiv scurt izometric zilnic. Inial au fost
indicate 20 de contracii a cte 6 secunde i pauze de 20 secunde ntre
contracii. La ora actual se aplic numai 3 contracii de cte 6
secunde cu pauz de 20 secunde, dar de mai multe ori pe zi pentru
acelai grup muscular. Acest tip de stimulare a muchiului asigur
intensitatea necesar creterii masei sarcoplasmatice (realizarea
hipertrofiei musculare) i este mai performant dect primul tip.
b) Relaxarea muscular se realizeaz cnd tensiunea de
contracie a muchiului respectiv scade i muchiul se
decontractureaz (de fapt, un muchi pstreaz ntotdeauna o tensiune
de contracie, chiar i ntr-o stare de maxim relaxare -"tonus
muscular ").
O serie de situaii, printre care i starea psihic, au o mare
importan, fcnd ca grupe importante de muchi s nu se relaxeze
complet odat cu ncetarea unei activiti motorii.
Astfel, relaxarea poate fi considerat ca o atenuare a tensiunii de
orice natur ( nervoas, psihic, somatic), un proces psihosomatic,
pentru c se adreseaz concomitent att strii de tensiune muscular
crescut, ct i strii psihice tensionate, viznd o relaxare tonicoemoional optimal.
Relaxarea muscular poate fi:
general: proces n strns legtur cu relaxarea psihic:
Tipuri:
- relaxare extrinsec- indus din exterior prin terapie
medicamentoas (sedative, miorelaxante, neuroplegice),
111

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

masaj sedativ miorelaxant, folosind aparate utilizate n scop


de relaxare (mas sau fotoliu vibrant) sau hipnoz.
Dezavantaje: pacient n poziie pasiv, nu se produce o
relaxare adevrat;
- relaxare intrinsec - asigur o inhibiie reciproc pentru
psihic i muchi.
Este singura metod capabil s induc o adevrat relaxare.
Subiectul i execut singur relaxarea, este autonom chiar dac un
instructor i dirijeaz edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor
respective.
Curente :
- curentul oriental - tehnici promovate de medicina
tradiional indian, japonez.
- curentul fiziologic - metoda Jacobson (alte metode: Parow,
Maccagno, Winterbert);
Metoda Jacobson, introdus de Edmund Jacobson, este o
metod simpl, mai mult "periferic "(impactul ntre muchi i psihic
este redus), avnd la baz relaxarea progresiv pe baza principiului de
identificare kinestezic a strii de contracie muscular (care trebuie s
aib nivelul 3 din testing-ul muscular), n antitez cu cea a lipsei de
contracie (relaxare).
Pacientul este n decubit dorsal, cu capul pe o pern mic,
genunchii uor flectai, sprijinii pe un sul, membrele superioare n
uoar abducie de aproximativ 30 grade, palmele pe pat. Se inspir pe
contracie i se expir pe faza de relaxare.
Tehnica relaxrii Jacobson se realizeaz n trei etape:
1) prologul respirator: 2-3 minute respiraii ample, linite
(proces ce determin alcaloz, genernd o stare euforic, relaxant),
cu concentrare pe dirijarea aerului (inspir pe nas, expir pe gur). n
inspir se imagineaz c segmentul devine mai uor, ca un "balon de
spun", iar n expir c devine greu, ca "de plumb", ca i cum corpul
s-ar nfunda n pat;
2) antrenament propriu-zis: ncepe cu membrul superior drept,
apoi cel stng, apoi cu ambele (se poate continua i cu trunchiul, prin
desprinderea spatelui de pat). n inspir cotul se desprinde de pe pat,
112

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

membrul fiind ridicat astfel nct degetele se detaeaz de pat. Se


menine aceast poziie, cu apnee, 15-20 secunde, pacientul
concentrndu-se pe ideea efortului "deosebit" pe cate l face. Brusc,
cu un "uuf" pe expiraie, se abandoneaz membrul superior lsndu-l
s cad. Timp de un minut se respir rar i amplu, comparnd mental
cele dou senzaii (contracie i relaxare, greu i uor). n progresia
exerciiilor pentru un membru ntreg se va utiliza relaxarea de la
rdcina membrului spre periferia lui. Toat edina dureaz 30-40
minute;
3) revenirea: const n rentoarcerea la tonusul normal, mai ales
a musculaturii antigravitaionale, necesare ortostatismului. Pacientul
va strnge pleoapele, pumnii, va executa o grimas, se va ntinde i va
expira brusc, odat cu deschiderea ochilor.
Curentul psihologic utilizeaz tehnici de tip "central"
(autocontrol mental, imaginativ, autotraining-ul Schultz, terapia
comportamental), aplicate, n general, de psihoterapeui.
-Local : se refer la un grup muscular. Este considerat, de fapt,
o tehnic kinetic static. Exist mai multe metode de o realiza, ns,
oricare ar fi metoda aleas, la baz este mereu inducerea contient a
decontracturii muchiului, realizarea senzaiei kinetezice a unei astfel
de stri, n contrast cu cea de contracie. Cele mai utilizate metode
sunt:
1. execuia alternativ de contracii statice urmate imediat de
relaxri statice
2. posturarea segmentului n sprijin absolut pe un plan orizontal
n chingi
3. masaj blnd deasupra muchiului contractat sau prin vibrarea
segmentului
VI.4.2.2.Tehnici kinetice dinamice (reprezint peste 90% din
tehnicile kinetologiei) au la baz "micarea" sub toate formele ei. Se
realizeaz cu sau fr contracie muscular, ceea ce traneaz de la
nceput diferena dintre tehnicile pasive i cele active. Remobilizarea
articulaiei, reprezint obiectivul central al recuperrii sechelei
articulare.
113

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

1.Mobilizarea pasiv reprezint un complex de procedee


terapeutice, care ncepe chiar cu "imobilizarea " segmentelor n
anumite posturi corectoare, care de obicei sunt schimbate alternativ.
Se face cu ajutorul unei fore exterioare, subiectul neefectund
travaliu muscular. Mobilizarea pasiv se utilizeaz numai n
kinetologia terapeutic i de recuperare (neavnd rost ca i exerciiu
fizic).
Pentru realizarea micrilor pasive se ine cont de :
cunoaterea exact a suferinelor pacientului, diagnosticul
anatomic i funcional;
poziionarea pacientului n funcie de articulaia mobilizat i
tipul leziunii;
ntr-un sens de micare s se antreneze pe rnd cte o
articulaie, evitndu-se mobilizarea unei articulaii prin
intermediul alteia;
asociind micri de facilitare, cu amplitudine maxim,
micarea se execut pe direciile fiziologice;
nu trebuie s existe dect articulaia de mobilizare ntre
minile kinetoterapeutului;
pentru a nu declana "reflexe de aprare" muscular, care ar
limita mai mult mobilitatea articular, nu trebuie s provoace
durere.

Efectele mobilizrii pasive:


asupra aparatului locomotor: menin amplitudinile articulare
normale i troficitatea structurilor articulare (n cazul
paraliziilor segmentului respectiv), menin sau cresc
excitabilitatea muscular, diminu contractura muscular prin
ntinderea prelungit a muchiului ( "reacia de alungire",
Kabat), cresc secreia sinovial, declaneaz "streach-reflexul"
(determin contracia muscular prin micarea pasiv de
ntindere brusc a muchiului);
asupra sistemului nervos i a tonusului psihic: menin
"memoria kinestezic" pentru segmentul respectiv, menin
moralul i ncrederea pacientului, avnd pe kinetoterapeut
lng el;
114

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

asupra aparatului circulator:efect de "pompaj" asupra vaselor


mici musculare i asupra circulaiei veno-limfatice de
ntoarcere, previn sau elimin edemele de imobilizare,
declaeaz hiperemie local i tahicardie (pe cale reflex);

asupra altor aparate i sisteme: menin troficitatea esuturilor


de la piele la os, mresc schimburile gazoase la nivel
pulmonar i tisular, crete tranzitul intestinal, uureaz
evacuarea vezicii urinare, influeneaz unele relee endocrine.

Tipuri:
a) Traciunile: constau n ntinderi ale prilor moi ale
aparatului locomotor; se fac n axul segmentului articulaiei, putnduse executa manual utiliznd diverse instalaii.
Traciunile continue (extensii continue):se execut cu
instalaii, cu contragreuti, arcuri, scripei, plan nclinat etc.
Sunt utilizate mai ales n serviciile de ortopedie, pentru
realinierea osului fracturat sau pentru deplasri ale capetelor
articulare, iar n serviciile de recuperare pentru reducerea
deficitului articulaiilor blocate i deviate n flexie, extensie
etc. Un efect important al acestor traciuni este obinerea
decoaptrii articulare determinate de contractura muscular
puternic. Presiunea crescut intraarticular este generatoare de
durere. Instalarea unei traciuni continue reduce durerea,
ntinde muchii, decontractndu-i. Traciunea are efect asupra
tuturor structurilor, mai ales asupra celor musculo-tendinoase
contracturate sau retracturate.
Traciunile discontinue: se pot executa att cu mna, de ctre
kinetoterapeut, ct i cu ajutorul unor instalaii. Se indic n:
articulaii cu redori ce nu ating poziia anatomic, articulaiile
dureroase cu contractur muscular, discopatii (traciuni
vertebrale), procese inflamatorii articulare (traciuni cu for
moderat, care au rolul de a decoapta).
Traciunile-fixaii alternante: sunt mai mult o varietate a
tehnicii de posturare exteroceptiv, dar se menin pe perioade
mai lungi. Tehnica se aseamn i cu ortezele progresive,
pentru corecia devierilor determinate de cicatricile retractile
sau redorile articulare generate de retracturi ale esuturilor
115

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

moi. Traciunea nu se execut n ax, ci oblic, pe segmentele


adiacente articulaiei. Sistemul de tracionare este realizat prin
tije cu urub sau alte sisteme de tracionare treptat, care
mbrac segmentele respective. Reglajele progresive de
traciune cresc la un interval de cca 48 de ore.
b)Mobilizarea forat sub anestezie (de obicei general)
efectuat de specialistul ortoped, produce inevitabil leziuni articulare
i periarticulare (rupturi ale aderenelor).
Dup aceast manevr, a doua zi, articulaia este din nou
tumefiat, cald, dureroas, pacientul lund o poziie antalgic, ce
poate fi chiar nefuncional. Uneori rezultatul acestor mobilizri
forate este dezastruos.
Totui, n mobilizrile sub anestezie general se realizeaz o
bun rezoluie muscular, care permite fr opoziie, forarea redorilor
articulare, cu ruperea aderenelor din prile moi (acest aspect
comport riscuri considerabile n ceea ce privete agravarea
ulterioar). Aceast tehnic se execut n etape succesive, la un
interval de cteva zile, fiecare etap fiind urmat de fixarea unei atele
gipsate pentru meninerea nivelului de amplitudine ctigat.
c)Mobilizarea pasiv pur asistat: cea mai obinuit tehnic
de mobilizare pasiv executat de minile kinetoterapeutului,
pacientul relaxnd voluntar musculatura.
Kinetoterapeutul iniiaz, conduce i ncheie micarea cu
presiuni tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale
ale mobilitii. Micrile pasive cu tensiuni finale, ating, de obicei,
amplitudini mai mari dect micrile active. n realizarea acestei
tehnici trebuie s se aib n vedere cteva aspecte:
Poziia pacientului: trebuie s permit confortul relaxarea sa
i s asigure o bun abordare a segmentului de mobilizat.
Pacientul este poziionat n decubit dorsal, ventral sau aezat.
Poziia kinetoterapeutului se schimb n funcie de articulaie,
pentru a nu fi modificat cea a bolnavului, dar trebuie s fie
comod, neobositoare, permind un maximum de tehnicitate
i eficien.
Prizele i contraprizele.Priza, n general, este distanat de
articulaia de mobilizat, pentru a crea un bra de prghii mai
116

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

lung (excepii : n redorile postfractur se utilizeaz prize


scurte, apropiate de articulaia respectiv, pentru a nu solicita
focarul de consolidare; n redorile de origine articular se
utilizeaz brae mari ale prghiei, permind realizarea unei
mobilizri eficiente, fr efort). Contrapriza este fcut ct
mai aproape de articulaia de mobilizat, pentru o mai bun
fixare. n cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului
proximal, contrapriza poate fi abandonat sau fcut doar
parial. Deoarece segmentul care urmeaz s fie mobilizat
trebuie perfect relaxat i suspendat, priza cere destul for din
partea kinetoterapeutului, mai ales pentru trunchi i
segmentele grele (de aceea se recomand suspendarea n
chingi a segmentului ce urmeaz a fi mobilizat pasiv).
Fora aplicat de ctre kinetoterapeut la nivelul maxim de
amplitudine este, de obicei, dozat n funcie de apariia
durerii (nu trebuie s provoace durere pentru a nu declana
"reflexe de aprare" muscular, care ar limita i mai mult
mobilitatea articular), dar i de experiena acestuia n cazurile
unor pacieni cu praguri la durere fie prea nalte, fie prea
coborte.
Viteza imprimat micrii este n funcie de scopul urmrit:
micarea lent i insistent scade tonusul muscular, n timp ce
micarea rapid crete tonusul.
Ritmul micrii poate fi simplu, pendular (n 2 sau n 4 timpi),
la capetele cursei meninndu-se ntinderea.
Durata unei micri este de aproximativ 1-2 secunde, iar
meninerea ntinderii la captul excursiei de 10-15 secunde. O
edin de mobilizare pasiv a unei articulaii dureaz
maximum 10 minute, n funcie i de suportabilitatea
bolnavului. edina se repet de 2-3 ori pe zi.
Este indicat ca, nainte de nceperea mobilizrii pasive sau chiar n
timpul mobilizrii, micarea s fie oprit din cnd n cnd i regiunea
de mobilizat s fie pregtit prin cldur, masaj, electroterapie
antalgic sau prin infiltraii locale.
Cnd apar reacii locale (durere, contractur, pierdere de
amplitudine) sau generale (febr, stare de enervare sau oboseal),
pauza dintre edine va fi mai mare sau chiar se vor suspenda pentru
cteva zile.
117

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

a) Mobilizarea pasiv mecanic: utilizeaz diverse sisteme


mecanice de mobilizare, tip Kineteck, adaptate pentru fiecare
articulaie i tip de micare n parte. Aceste aparate permit
micarea autopasiv sau realizeaz micarea prin motorae
electrice sau prin menevre de ctre kinetoterapeut.
b) Micarea autopasiv: reprezint mobilizarea unui segment cu
ajutorul altei pri a corpului, direct sau prin intermediul unor
instalaii (de obicei scripei).
Mobilizarea autopasiv trebuie s fie adaptat scopului urmrit,
cci tehnica concret de aplicare este diferit n funcie de scop:
evitarea anchilozei articulare;
creterea amplitudinii micrilor articulare, cu
asuplizarea structurilor capsulo-ligamentare;
alungirea unui muchi sau a unui tendon retracturat;
asuplizarea esutului cutanat i subcutanat cu cicatrici
retractile;
creterea excitabilitii unui muchi;
scderea contracturii unui muchi;
refacerea unor imagini motorii pierdute;
evitarea alterrii reprezentrii mentale a schemei
corporale i spaiale a segmentelor;
ameliorarea circulaiei unui membru imobilizat;
conservarea moralului i ntreinerea aparenei
vindecrii unui pacient imobilizat la pat.
c) Mobilizarea pasivo-activ: se indic n cazul unei fore
musculare de valoare 2, cnd muchiul se contract fr s
poat deplasa segmentul, eventual doar n afara gravitaiei,
sau pentru efectuarea unei micri pe ntreaga amplitudine,
conservnd capacitatea de contracie pentru un numr mai
mare de repetiii. Este denumit i "mobilizarea pasiv asistat
activ" de bolnav, pentru a o diferenia de "mobilizarea activ
ajutat", sau pe scurt, "mobilizarea activo-pasiv" (prezentat
n cadrul mobilizrii active). Metoda este utilizat att pentru
reeducarea forei musculare, ct i pentru reeducarea unui
muchi transplantat, n vederea perfecionrii noului rol pe
care l va deine n lanul kinetic.
Este indicat atunci cnd:
118

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

pacientul are o for muscular nc insuficient s


mobilizeze contra gravitaiei segmentului de membru;
exist pericolul (de exemplu n cazul unei fracturi)
ca fragmentele de fractur, nc incomplet
consolidate, s se deplaseze n cadrul unor micri
active libere necontrolate;
micarea activ liber se face pe direcii deviate,
datorit rotaiilor capetelor osoase articulare;
pacientul se teme de a mobiliza singur segmentul
(durere, inhibiie).
d) Manipularea: este o form pasiv de mobilizare n principiu,
dar prin particularitile de manevrare, de tehnic, este
considerat ca fcnd parte din grupul metodelor i tehnicilor
kinetologice speciale.
e) Mobilizarea activ se caracterizeaz
prin implicarea
contraciei musculare proprii segmentului ce se mobilizeaz.
Mobilizarea activ n sechela articular are rolul de a crete
treptat amplitudinea de micare n toate planurile de motilitate
ale articulaiei respective.
Efectele mobilizrii active:
asupra tegumentului: favorizeaz resorbia edemelor
prin facilitarea ntoarcerii venoase, realizeaz
ntinderea tegumentului, crete afluxul de snge ctre
esuturi;

asupra elementelor pasive (oase, articulaii, tendoane,


ligamente) i active (muchi) ale micrii: ntrein
suprafeele articulare de alunecare i previn reduc
aderenele i fibroza intraarticular ( menin i cresc
mobilitatea articular), alungesc progresiv elementele
periarticulare contractate, conserv sau redau
elasticitatea muscular, mbuntesc fora i durata
contraciei musculare, regleaz antagonitii micrii,
cresc fora i rezistena muscular;

asupra
aparatului circulator: cresc ntoarcerea
venoas, adapteaz circulaia la solicitrile de efort,
cresc debitul cardiac;
119

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

asupra sferei neuropsihice: dezvolt contientizarea


schemei corporale i spaiale, cresc motivaia,
mbuntesc coordonarea muscular.

Tipuri:
a) Mobilizarea activ reflex: este realizat prin contracii
musculare reflexe necontrolate i necomandate voluntar de
ctre pacient, aprnd, de fapt, ca rspuns la un stimul
senzitivo- senzorial n cadrul arcurilor reflexe motorii.
Exist cteva metode de a provoca contracia reflex prin:
reflexul de ntindere ("streach-reflex", ntinderea brusc a
unui muchi inervat va determina o contracie a acestuia
prin echilibrarea forei de ntindere), reflexul de echilibrare
( o suit de reflexe declanate pentru restabilirea echilibrului
pierdut prin intervenia unei fore exterioare), reflexe de
poziie (jocul continuu de contracii musculare declanate
involuntar pe baza unor reflexe ce pornesc de la
proprioreceptorii din muchi, piele sau articulaie pentru
meninerea poziiei ortostatice).
b)
Mobilizarea activ voluntar: caracterizat prin micarea
voluntar, comandat, ce se realizeaz prin contracie
muscular i consum energetic. n micarea voluntar
contracia este izotonic, dinamic, muchiul modificndui lungimea. Principalele obiective urmrite prin
mobilizarea activ voluntar sunt: creterea sau meninerea
amplitudinii micrii unei articulaii, creterea sau
meninerea forei musculare, recptarea sau dezvoltarea
coordonrii neuromusculare. Se pot diferenia mai multe
modaliti tehnice de mobilizare activ voluntar:
Mobilizarea liber (activ pur): micare
executat fr nici o intervenie facilitatoare sau
opozant exterioar, n afar, eventual, de
gravitaie. Parametrii execuiei sunt variabili n
funcie de scopul urmrit- direcia de micare,
amplitudinea, fora, viteza, durata i poziia de
lucru.
Mobilizarea activo-pasiv (activ asistat):
micare ajutat de fore externe: gravitaie,
kinetoterapeut, montaje cu scripei. Se aplic
120

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

atunci cnd fora muscular are valoarea testingului 2-3 sau cnd se urmrete refacerea complet
a mobilitii unei articulaii. Micarea este
denumit activo-pasiv pentru c pacientul
iniiaz activ micarea, ns nu o poate efectua pe
toat amplitudinea, motiv pentru care este
necesar intervenia unui ajutor (spre deosebire de
micarea pasivo-activ n care pacientul nu poate
iniia activ micarea, dar odat ce este ajutat n
prima parte a micrii, execut liber restul).
Mobilizarea activ cu rezisten. Spre deosebire
de mobilizarea activ asistat, unde fora
exterioar intervenea ajutnd-o, n aceast situaie
fora exterioar se opune parial forei
mobilizatoare proprii (muchiul dezvolt un
travaliu mai mare n comparaie cu simpla
micare a segmentului, motiv pentru care tehnica
este utilizat n special pentru creterea forei
musculare). Variantele tehnice de realizare a
micrii active cu rezisten sunt: rezistena prin
scripete cu greuti (pentru segmentele mari ale
membrelor), rezistena prin greuti (metode de
cretere a forei muchilor-De Lorme), rezistena
prin arcuri sau materiale elastice (gimnastic
sportiv), rezistena prin materiale maleabile
(exemplu:lut, chit, etc. n recuperarea minii,
degetelor), rezistena prin ap, rezistena realizat
de kinetoterapeut (cea mai valoroas, deoarece
poate fi gradat), rezistena executat de ctre
pacient (contrarezisten prin greutatea unui
segment a ntregului corp).
n micarea
voluntar muchii acioneaz ca agoniti,
antagoniti, sinergiti i fixatori. Agonitii sunt muchii care iniiaz i
produc micarea, motiv pentru care se numesc "motorul primar".
Antagonitii se opun micrii produse de agoniti, avnd rol
frenator (reprezint frna elastic muscular care intervine, de obicei,
naintea celei ligamentare sau osoase).
121

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Muchii agoniti i antagoniti acioneaz totdeauna simultan,


ns rolul lor este opus (cnd agonitii lucreaz, tensiunea lor de
contracie este egalat de relaxarea antagonitilor, care controleaz
efectuarea uniform i lin a micrii, prin reglarea vitezei,
amplitudinii i direciei, i invers). Astfel, prin acest joc reciproc,
echilibrat, rezult o micare precis, coordonat.
Sinergitii sunt muchii prin a cror contracie fac ca aciunea
agonitilor s devin mai puternic, conferind, de asemenea, precizie
micrii i prevenind apariia micrilor adiionale. Fixatorii
acioneaz ca i sinergitii, involuntar, fixnd aciunea agonitilor,
antagonitilor i sinergitilor.
Exist dou tipuri de posibiliti tehnice de executare a kinezei
statice: contracia izometric (creterea tonusului muscular) i
relaxarea muscular (scderea tonusului muscular). Principalele
mijloace prin care se realizeaz mobilizarea activ sunt:
Contracia izotonic este o contracie dinamic n care
lungimea muchiului se modific, dar tensiunea de
contracie rmne aceeai (determin micarea
articular). Modificarea lungimii muchiului se poate
face n dou sensuri: prin apropierea capetelor sale
(contracia concentric - scurteaz muchiul i-i mrete
fora i volumul) i prin ndeprtarea capetelor
(contracie excentric - lungete muchiul i dezvolt
elasticitatea i amplitudinea micrii).
Contracia izokinetic este o contracie dinamic n care
viteza micrii este reglat astfel nct rezistena s fie
raportat la fora aplicat n fiecare moment al
amplitudinii unei micri (rezistena trebuie s varieze
n funcie de lungimea muchiului pentru a se solicita
aceeai for). Se realizeaz cu aparate speciale numite
dinamometre.
VI.5.Evaluarea n kinetoterapie
Reabilitarea medical a fost n general considerat ca fiind acea
parte a medicinei care devine relevant atunci cnd metodele de
prevenie nu au fost eficiente sau cnd exist o refacere incomplet
dup o boal sau leziune. Delimitarea clar ntre asistena medical
122

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

curativ i cea de recuperare este actual depait, implicnd multe


dezavantaje i riscuri.
Cel mai important pas este prevenirea, pentru a evita repausul la
pat atunci cnd este posibil. Dac acesta nu poate fi evitat, pot fi luate
mai multe msuri pentru a reduce consecinele. Pacienii trebuie
aezai ct mai aproape de poziia ridicat, dac se poate, de mai multe
ori pe zi.
Exerciiile de micare trebuie ncepute imediat, iar zonele de
presiune la nivelul tegumentului trebuie des inspectate. Exerciiile
izometrice i izotonice trebuie efectuate cu pacientul n pat i, cnd
este posibil, pacientul trebuie s participe la propria poziionare,
mutare i ngrijire.
Orice tratament kinetic trebuie precedat de un examen clinic
complet i investigaii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului
pozitiv.
Pe ct posibil, diagnosticul va cuprinde date de etiopatogenie i
precizri asupra stadiului de evoluie al bolii, nivelul funcional i
unele elemente prognostice.
Afeciunile neurologice care implic funcia aparatului
locomotor ridic cele mai complexe probleme, deoarece, att
diagnosticul pozitiv, ct i evaluarea deficitului funcional, sunt
particulare i reclam o serie de cunotine despre activitatea neuromotorie la normal pentru a putea aprecia deviaiile induse de boal.
Vom prezenta cteva ghidaje pentru ca, dup parcurgerea lor,
kinetoterapeutul:
a) s cunoasc noiuni de baz privind modalitile de evaluare
funcional a pacientului;
b) s aleag cele mai eficiente metode i s foloseasc cele mai
simple mijloace pentru o ct mai rapid, eficient i exact
evaluare kinetic;
c) s poat face practic evaluarea kinetic pe baza diagnosticului
clinic pus de medicul specialist i a informaiilor pe care le
primete de la pacient i sau aparintori.
Exist cteva principii de baz ale exerciiului fizic de care
trebuie s se in seama:
-exerciiile se execut lent, ritmic, fr bruscri;
-exerciiile se bazeaz pe poziii de start stabile, solide, care s
permit maximum de travaliu muscular;
123

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

-progresivitatea exerciiilor va fi lent, de la stadiile cele mai


joase de for muscular, redoare articular i coordonare, spre
exerciii care cer for, mobilitate articular i coordonare aproape
normale;
- se va urmri ca tonifierea muscular s se execute ntotdeauna
pe toat amplitudinea de micare articular posibil;
- cu ct exerciiul reclam o for de contracie mai intens, cu
att pauza de relaxare va fi mai lung.
Primul i ultimul act al medicului i kinetoterapeutului n
procesul asistenei de recuperare funcional este evaluarea. Iniial,
evaluarea este necesar pentru aprecierea deficitului ce urmeaz a fi
recuperat i a restantului funcional pe care se bazeaz capacitile i
activitile pacientului, iar n final evaluarea apreciaz rezultatele
obinute prin aplicarea programului de recuperare i concluzioneaz
asupra msurilor care se impun, eventual, n continuare.
Ceea ce trebuie reinut este faptul c nici o evaluare care implic
intervenia omului nu poate fi n totalitate realist.
Totui, pentru a scdea "doza" de subiectivism i pentru a
obiectiva ct mai mult evaluarea, este necesar o colaborare ct mai
bun a echipei multidisciplinare, iar kinetoterapeutul trebuie s fie
bine informat n ceea ce privete schema de evaluare, s fie bine
antrenat n manevrele de evaluare i bun cunosctor al anatomiei,
fiziologiei, fiziopatologiei, psihologiei etc., s prezinte abilitatea i
mijloacele necesare n vederea obinerii unor date relevante, s
prezinte capacitate de analiz i interpretare a rezultatelor n mod
corect.
Promovarea micrilor sau controlul motor prin exerciii
terapeutice pleac de la etapele controlului motor, urmrind pas cu
pas aceste etape (mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat,
abilitate).
Mobilitatea iniierea unei micri de a executa acea micare pe
toat amplitudinea ei fiziologic. Recuperarea mobilitii va implica
fie rectigarea amplitudinii articulare, fie a forei musculare.
Stabilitatea - capacitatea de a menine posturile gravitaionale i
antigravitaionale, dar i posturile mediane ale corpului.
Mobilitatea controlat - posibilitatea de a executa micri n
timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corpului, cu
124

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

segmentele distale fixate, sau de a rota capul i trunchiul n jurul


axului longitudinal n timpul acestor posturi.
Abilitatea - ultimul nivel al controlului motor. n timp ce
rdcinile membrelor prezint o stabilitate dinamic care ghideaz
membrul, partea distal (mna, piciorul) are o mare libertate de
micare i aciune.
Dup ce s-a fixat postura n care se va desfura exerciiul fizic
precum i etapa de promovare a micrii, se descriu tipurile de
contracie muscular: izotonic (concentric sau excentric),
izometric i zona de lungime muscular (scurt, medie, lung) n care
se lucreaz.
Pentru promovarea unuia sau altuia dintre tipurile de contracie
muscular au fost imaginate o serie de tehnici de facilitare neuromuscular. Tehnicile fundamentale se execut cu sau fr participarea
voluntar a bolnavului, i constau dintr-o serie de elemente care au
fiecare un corespondent exact n fiziologia contraciei musculare
voluntare. Pentru realizarea acestor exerciii terapeutice de facilitare
neuro-muscular este nevoie s se exploreze toate elementele
facilitatorii sau inhibitorii.
Evaluarea presupune o serie de etape:
VI.5.1.Anamneza: reprezint un dialog purtat ntre pacient i
examinator; furnizeaz informaii despre: vrst, sex, profesie,
istoricul bolii, antecedentele heredo-colaterale, antecedentele
personale; joac un rol deosebit de important i adesea ea singur ne
poate conduce la un diagnostic de probabilitate.
Dialogul poate mbrca dou forme: ascultarea i interogatoriul.
Prin anamnez se stabilesc principalele simptome care reflect
tulburrile morfo-funcionale ale organismului sau ale sistemului
aparatului bolnav.
Vrsta odat cu naintarea n vrst ncep s apar leziunile
degenerative, de uzur, de tipul artrozelor.
La persoanele vstnice scheletul i pierde o mare cantitate de
sruri minerale, instalndu-se osteoporoza senil, care se afl n raport
direct proporional cu sedentarismul.
Din punct de vedere al tulburrilor de climax pot s apar i
afeciuni ale aparatului locomotor-artrita.
125

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Sexul - are o importan relativ; unele afeciuni au o predilecie


ctre un sex sau altul (brbatul prezint artroze profesionale; aparatul
locomotor al femeii prezint unele particulariti care favorizeaz
apariia altor afeciuni).
Vrsta i sexul pot canaliza de la bun nceput gndirea
medicului spre un diagnostic clinic.
Profesia i condiiile de munc - datele n legtur cu profesia
pacientului sunt necesare pentru ntocmirea planului terapeutic ce va
ine cont de toate condiiile n care bolnavul i va desfura activitatea
viitoare i de aptitudinile pe care acesta le are pentru noua profesie,
atunci cnd afeciunea cere schimbarea celei actuale.
Istoricul bolii - descrierea caracteristicilor modului n care a
debutat afeciunea; descrierea caracteristicilor modului n care a
evoluat; relatarea eventualelor tratamente efectuate, precum i a
rezultatelor obinute.
Antecedentele heredo-colaterale - se va ncerca a se determina
existena oricrui alt factor care ar fi putut s duc la apariia, la
descendeni, a diferitelor afeciuni.
Antecedentele personale - obligatoriu pentru precizarea
diagnosticului complet, i n scopul de a contura ct mai precis
prognosticul afeciunii actuale.
VI.5.2.Evaluarea somatoscopic (examenul general al
pacientului): reprezint examinarea pacientului, mai nti general i
apoi regional, la nivelul segmentului bolnav.
Se vor examina din punct de vedere kinetic:
tipul constituional, greutatea i nlimea; tipul constituional
rezult din particularitile de reacie ale individului fa de
stimulii venii din mediul nconjurtor.Urmrirea evoluiei
greutii are valoare n afeciunile cronice. nalimea se poate
modifica i ea, uneori impresionant.
tegumentul i unghiile: culoarea, consistena, turgorul,
temperatura, elasticitatea, umiditatea, troficitatea, etc; nafara
leziunilor traumatice, patologia aparatului locomotor,
modificrile de static i de prehensiune sunt strns legate de
patologia tegumentului. Un numr nsemnat de afeciuni
ortopedice se complic cu afeciuni cutanate i invers, un
126

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

numr mare de afeciuni dermatologice pot s aib


repercusiuni importante asupra oaselor i articulaiilor.
esutul subcutanat adipos i fibros: cantitatea, consistena,
repartizarea pe regiuni corporale, prezena eventualilor noduli,
creterea n volum, etc.; nafara lipoamelor ce se pot ntlni,
esutul celular subcutanat mai poate s prezinte formaiuni cu
deosebit semnificaie n patologie (pernele subclaviculare
Heberden, lipoamele osoase, sindromul Copeman-Ackerman,
etc).
starea ganglionilor: se urmrete prezena adenopatiilor;
(depistarea ganglionului supraepitrohlean poate constitui
element de suspiciune n favorea unui lues).
starea aparatului cardio-vascular: frecvena i ritmul cardiac,
tensiunea arterial, circulaia periferic (varice, tromboflebite,
culoarea i temperatura extremitilor, culoarea buzelor i a
feei), angiomatoze (anomalii vasculare congenitale cutanate
care reprezint, n fond, hematoame vasculare care se asociaz
adesea cu leziuni osteo-articulare de cauz vascular); n
afeciunile reumatismale inflamatorii examenului aparatului
cardio-vascular trebuie s i se acorde o deosebit importan,
cunoscute fiind leziunile cardiace i vasculare care nsoesc
aproape de regul leziunile aparatului locomotor.
aparatul respirator: perimetrul i elasticitatea toracic,
capacitatea vital, frecvena, ritmul i tipul de respiraie; n
manifestrile osteo-articulare ale reumatismului inflamator
infeciile de focar se datoresc adesea abceselor pulmonare,
gangrenelor pulmonare sau broniectaziilor.
aparatul digestiv: tulburri de tranzit intestinal cu efecte
asupra volumului abdominal i a tonusului muchilor peretelui
abdominal; osteomalaciile de aport se datoresc tulburrilor
gastrointestinale care nu permit absorbia srurilor minerale.
aparatul uro-genital: tulburri sfincteriene, sarcina
(predispune la afeciuni lombo-sacrate); pielitele, prostatitele,
uretritele i cistitele constituie frecvent focare de infecie, care
determin apariia diferitelor forme ale reumatismului
inflamator. Sarcina, cu ntreaga modificare a echilibrului
endocrin, vascular i static pe care o provoac, trebuie
considerat un factor important, care particip la mecanismul
127

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

fiziopatologic al discopatiilor. O problem deosebit de grav o


reprezint infeciile osteo-articulare care survin n urma
avorturilor septice, complicate cu septicemia secundar.
examenul neurologic: reflexele osteo-tendinoase ( a- , hipo- i
hiperreflexii); sensibilitatea superficial (tactil, termic,
dureroas); sensibilitatea profund (vibratorie, de presiune,
proprioceptiv, kinestezic, dureroas); semne neurologice
(ex: Lasegue, Babinski); echilibrul, controlul i coordonarea;
examenul psihic: gradul de nelegere-comunicare, voin,
emotivitate, tulburri de comportament. Este deosebit de
important, deoarece bolnavul trebuie s neleag scopul
tratamentului i s devin un colaborator activ n perioada de
reeducare. Invaliditatea temporar sau definitiv datorat
afeciunilor aparatului locomotor, mijloacele terapeutice
imobilizatoare, spitalizarea uneori prelungit, contactul cu
oamenii sntoi, refulrile sexuale, etc. streseaz psihicul
bolnavului i pot s atrag grave tulburri de personalitate
(dezasocieri, pasivitate, negativism), care se pot complica
chiar cu tulburri de coordonare motorie i senzitiv, ce pot
ngreuna procesul terapeutic i recuperator.
VI.5.3.Evaluarea aparatului locomotor: const n cutarea
tuturor simptomelor pentru stabilirea diagnosticului clinic al afeciunii
(ce aparine exclusiv medicului) i a diagnosticului funcional al
aparatului locomotor (responsabilitatea kinetoterapeutului).
Aceste simptome sunt subiective i obiective.
VI.5.3.1.Simptome subiective:
Durerea reprezint simptomul subiectiv cel mai frecvent, care
se definete ca o experien senzorial dezagreabil, trit cerebral i
aprut dup stimularea unei structuri vii; mbrac aspectele cele mai
diverse ca loc de apariie, intensitate, caractere i evoluie.
Reaciile psihice ale durerii se caracterizeaz prin stri de
team, nelinite, disconfort. Dup evoluia n timp deosebim:
a. durerea muscular acut: dat de o perfuzie sangvin
inadecvat (ischemie) care face ca produii de catabolism (n
special acidul lactic i potasiul) s nu fie ndeprtai, stimulnd
128

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

astfel receptorii de durere din muchi (denumit i "claudicaie


intermitent");
b. durere cu nceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau
de o activitate neobinuit; denot leziuni degenerative, leziuni
pe esuturi "obosite", neoplasm (n cazul n care pacientul acuz
ca i cauz a durerilor un traumatism oarecare trebuie s
pstrm rezerve; verificm dac mecanismul traumatic descris
se coreleaz cu semnele i simptomele indicate);
c. durerea care nu se agraveaz prin activitate sau nu cedeaz la
repaus: denot suspiciunea unei alte patologii (excepie:hernia
de disc care poate fi agravat n poziia aezat i s cedeze la
ridicarea n ortostatism i la mers);
d. durerea muscular ntrziat, cea care apare dup 2-4 ore de
la ncetarea programului: e dat de leziunea (ruperea)
esuturilor de legtur din muchi i tendoane;
e. durere muscular de tip "febr muscular": dup 24-48 de ore
de la ncetarea programului i se datoreaz acumulrii n
cantiti mari de catabolii (urmare a unei supradozri de
intensitate a efortului);
f. durere de tip "oboseal":denot artroza articulaiilor portante;
n fazele incipiente, dup activitate prelungit; n fazele
avansate, durerea este resimit la nceputul activitii
(mersului), apoi cedeaz ntructva, dup care revine dac
activitatea se prelungete.
Combaterea durerii i justific importana prin aceea c durerea
amplific impotena funcional, marcheaz psihicul bolnavului i
mpiedic efectuarea kinetoterapiei.
Impotena funcional poate mbrca dou forme: impotena
funcional parial i impotena funcional total. De asemenea, ea
poate fi limitat la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe
membre, iar din punct de vedere al evoluiei poate fi progresiv,
regresiv sau staionar, trectoare sau definitiv.
Cauzele impotenei funcionale sunt multiple: ntreruperea
continuitii osoase sau a formaiilor musculotendinoase care execut
micarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacia
antalgic n urma unui traumatism sau a unei afeciuni dureroase,
leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central, etc.
129

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Din punct de vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi


trectoare sau definitiv, regresiv, staionar sau progresiv.
Atitudinile vicioase i diformitile: pot mbrca diverse forme
legate de regiunea interesat i de boala care le determin.
Diformitatea, ca simptom subiectiv care se nregistreaz n foaia de
observaie, nu trebuie clasificat dect dup regiunea n care a aprut
(coloana vertebral, membru inferior-genunchi, membru superior-cot,
etc); diformitarea este, n general, rezultatul formal, exterior, al unei
boli a aparatului locomotor, datorit creia ntregul organism s-a
resimit mai puternic sau mai discret, pn la constituirea sa.
Tulburrile de sensibilitate se prezint sub forma unor senzaii
la nivelul diferitelor esuturi: amoreli, furnicturi, nepturi (la
amputai, ca o form particular a tulburrilor de sensibilitate, se
descrie "membrul fantom"- percepie fals a segmentului corporal
amputat).
VI.5.3.2.Simptome obiective (evaluarea direct a pacientului)
Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor decurge
conform normelor de examinare ale fiecrui aparat sau sistem.
Se vor trece n revist doar o parte din aceste simptome, avnd
n vedere doar pe cele ce fac parte din bagajul minim de cunotine
necesar kinetoterapeutului. Ele constau n utilizarea unor aparate i
teste pentru determinarea deficienelor aparatului locomotor n urma
cruia va fi stabilit diagnosticul funcional.
a. Inspecia reprezint o metod de examinare caracterizat prin
cercetarea vizual a ntregului organism, a unei regiuni, a unui
segment sau a unei zone strict localizate.
n ceea ce privete modalitatea tehnic de realizare a inspeciei,
aceasta trebuie s in cont de anumite reguli: se face sistematic, cu
atenie, dup un anumit plan i o anumit metodologie; se face direct
pe pacientul dezbrcat i din toate poziiile necesare observaiei;
examinatorul va urmri permanent reaciile pacientului (grimase,
paloare, geamt, chioptare etc.); examenul va fi att static ct i
dinamic, i orice semn care indic stare de oboseal sau disconfort n
timpul examinrii va duce la ncetarea acestuia; examenul va fi att
general, ct i local.
130

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

La inspecie se apreciaz:
starea tegumentelor (aspect, culoare) cu precizarea elementelor semiologice existente att periarticular, ct i
supraiacent sau subiacent articulaiei respective;
mrirea de volum a articulaiei (tumefacia articular) poate fi
cauzat de o acumulare de lichid, proliferare sinovial, de
modificri ale structurilor periarticulare, hipertrofie osoas,
etc.;
tulburrile de static (deformri, dezaxri, deviaii);
fixarea n poziii anormale ale diferitelor segmente ale
corpului;
simetria asimetria pentru diferitele segmente ale membrelor,
egalitatea lungimii acestora;
examinarea maselor musculare, cu aprecierea vizual a formei
regiunii respective, determinat de troficitate i tonusul
muscular;
aprecierea atrofiei, hipo- sau hipertrofiei musculare (volumul
masei musculare);
distribuia strii de oboseal muscular va fi confirmat prin
bilanul muscular (o stare de astenie muscular la nivelul
centurii pelvine determin un mers legnat; la nivelul
segmentului axial determin lordoz, cu cifoz dorsal nalt);
micrile involuntare, mai ales spasmele musculare vizibile;
ortostatismul, simetria corporal;
mersul.
Inspecia trebuie completat cu manevre care pot s pun mai
bine n eviden insuficiena circulatorie de ntoarcere. Exemple de
manevre:
Manevra Kelly - const n comprimarea venelor de sub
genunchi cu o mn i a celor de deasupra genunchiului cu cealalt.
Sngele mpins n lungul safenei ajunge s produc o tumefacie
imediat sub plica inghinal.
Manevra Schwartz - lovirea prii superioare a safenelor
interne. Dac vena safen intern prezint insuficiene valvulare, ocul
se transmite prin unda lichidian i oscilaiile se vd pn la venele
gambei, putnd fi percepute.
Manevra Sicard - bolnavul este pus s tueasc; se observ
apariia undei descendente pe traiectul vaselor.
131

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Manevra Trendelenburg - se ridic un membru inferior,


rmnnd aa pn se golesc toate venele dilatate. Se aplic un garou
pe trunchiul safenei, obliterndu-se astfel vena. Trunchiurile venoase
rmn n ortostatism goale i aplatizate, pn ce nceteaz
compresiunea, cnd varicele ncepe s se umple brusc de sus n jos,
ceea ce arat prezena unei circulaii retrograde superficiale, prin
insuficiena valvular a jonciunii safeno-femurale. Dac venele nu se
umplu cu snge dup ridicarea garoului, se consider c aparatul
valvular funcioneaz satisfctor.
b.Palparea: este o metod semiologic bazat pe informaiile
care le obinem cu ajutorul simului tactil i stereometrie.
Se pot realiza mai multe tipuri de palpare:
palparea superficial: prin apsarea uoar cu faa palmar a
minii i degetelor pe segmentul regiunea care ne intereseaz, lund
informaii despre anumite caracteristici ale zonei respective
(temperatur, umiditate, denivelri, cicatrici etc);
palparea profund: prin exercitarea unei presiuni asupra zonei
cercetate, pentru a obine informaii de profunzime privind forma,
localizarea, dimensiunile sau consistena organelor sau esuturilor din
straturile subcutanate. Palparea profund poate fi monomanual,
bimanual, penetrant, prin balotare sau prin palpri specifice.
c.Evaluarea amplitudinii articulare (bilanul muscular):
aprecierea gradului de mobilitate ntr-o articulaie, prin msurarea
analitic a unghiurilor de micare, pe direciile anatomice posibile, n
planurile i axele corespunztoare. Gradul de micare al unei
articulaii este agal cu valoarea unghiului maxim msurat al acelei
micri, dar numai dac s-a plecat de la poziia 0. n cazuri patologice,
scznd din valoarea acestui unghi valoarea unghiului de la care
pornete micarea, obinem gradul de mobilitate al acelei articulaii.
Mobilitatea articular poate fi evaluat direct ("din ochi"), sau
cu ajutorul goniometrului, prin msurarea distanei dintre dou puncte
situate pe segmentele care alctuiesc unghiul de micare; cu ajutorul
firului de plumb, prin suprapunerea a dou radiografii la nivelul
excursiilor maximale de micare.
d.Evaluarea manual a forei musculare (bilanul muscular):
este dependent de experiena kinetoterapeutului (precedat
132

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

ntotdeauna de bilanul articular, cci starea articulaiei redoarea,


durerea - poate influena precizia bilanului muscular). Scala de
evaluare care se utilizeaz pentru efectuarea bilanului muscular:
F0 (zero): muchiul nu realizeaz nici o contracie evident;
F1 (schiat): reprezint sesizarea contraciei muchiului prin
palparea lui sau a tendonului (numai pentru muchii
superficiali);
F2 (mediocr): permite muchiului s mobilizeze segmentul n
amplitudine complet, numai cu eliminarea gravitaiei; pentru
aceasta se utilizeaz planuri de alunecare (plci de plastic sau
lemn talcat) sau se susine segmentul de ctre kinetoterapeut;
F3 (acceptabil): reprezint fora unui muchi capabil s
mobilizeze segmentul n amplitudine complet, mpotriva
gravitaiei, fr alte mijloace rezistive;
F4 (bun): este fora unui muchi capabil s mobilizeze
segmentul n amplitudine complet i mpotriva unei rezistene
cu valoare medie;
F5 (normal): reprezint fora unui muchi capabil s mobilizeze
segmentul pe toat amplitudinea de micare, mpotriva unei
rezistene maxime, aplicate pe segmentul mobilizat ct mai
distal.
Pentru o difereniere mai clar a forelor se utilizeaz i
cotaiile de "+" i "". Se noteaz cu "+" atunci cnd micarea pe
sectorul respectiv nu depete jumtate din amplitudinea maxim
posibil pentru acea micare, i cu "" atunci cnd depete jumtate
din amplitudine, dar totui, nu se poate realiza pe ntreg sectorul de
mobilitate.
e.Evaluarea mersului: are o importan tripl; mersul poate
reprezenta exteriorizarea unei afeciuni (ex: coxartroza), punnd n
acest caz chiar diagnosticul; analiza mersului reprezint nregistrarea
deficienelor articulare musculare sau de coordonare; mersul
reprezint n sine o metod excelent n recuperarea a unor deficite
(ex: pentru aparatul cardiovascular-cura de teren).
f. Evaluarea capacitii de efort: permite testarea unor multiple
funcii ale organismului - cardiovascular, respiratorie, metabolic,
for i rezisten muscular, amplitudine articular, strile psihovoliionale. Aprecierea capacitii de efort se poate realiza printr-o
133

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

multitudine de teste (ex: reflexul oculo-cardiac, proba PachonMartinet, Proba Ruffier etc.).
Metodele terapeutice fizicale de refacere a funciilor sistemului
locomotor dup imobilizarea prelungit cuprind tehnici ale
kinetoterapiei active i pasive. Contractura recunoate o component
contractil i una necontractil. Componenta necontractil este
reprezentat de esutul conjunctiv care se gsete n ligamente,
tendoane, capsule, fascii - structuri periarticulare- dar i n interiorul
muchiului, sub forma nveliurilor fibrelor i fasciculelor musculare.
Tratamentul conservator se bazeaz pe stretching (ntindere), definit
ca metod kinetic ce urmrete alungirea esutului moale scurtat
patologic i creterea amplitudinii de micare. Stretchingul este o
metod aplicabil att esutului necontractil ct i celui contractil.
Componenta contractil se refer la musculatura striat, care
poate suferi att contractur ct i hipotrofie sau chiar atrofie.
Tehnicile folosite pentru muchiul contracturat sunt stretchingul
(ntinderea) i inhibiia muscular. Stretchingul urmrete reducerea
muchiului la lungimea de repaus. ntinderea muchiului peste
lungimea de repaus este urmat de revenirea sa la aceast poziie dup
ncetarea ntinderii. Prin urmare, un stretching mai intens nu duce la
rezultate superioare, deoarece fora de alungire va fi preluat de fibrele
conjunctive din interiorul muchiului. Se obine astfel ruperea punilor
transversale, cu desfacerea miofibrilelor de actin i miozin.
Aceste puni transversale sunt responsabile de "rezistena la
ntindere" sau "tolerana la ntindere". n timpul unui stretching se
alungesc numai unele fibre musculare. Lungimea la care ajunge n
final muchiul depinde de numrul de fibre alungite.
Tipurile de stretching utilizate n recuperarea medical sunt:
balistic, dinamic, activ (stato-activ), static (pasiv) i izometric.
Inhibiia activ este o metod care se bazeaz pe realizarea relaxrii
musculare reflexe prin intermediul tehnicilor de facilitare
neuroproprioceptiv. Se aplic muchilor cu inervaia pstrat, aflai
sub control voluntar. Contractura muscular secundar imobilizrii se
preteaz foarte bine acestei tehnici.
Inhibiia activ relaxeaz muchiul, pregtindu-l pentru
stretching. Aceasta va reui mai uor s rup punile transversale i s
dezlipeasc sarcomerii. Inhibiia activ se asociaz cu stretchingul
pentru combaterea contracturilor musculare. Se obine prin trei
134

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

tehnici: tehnica contracie - relaxare, tehnica contracie - relaxarecontracie i o variant a tehnicii contraciei agonistului. Toate aceste
tehnici se bazeaz pe legile descrise de Sherrington, inhibiia autogen
i inhibiia reciproc. Hipertrofia muscular asociaz scderea forei i
a rezistenei musculare. Metodologia creterii de for i rezisten
muscular cuprinde contraciile izometrice, izotonice i izokinetice,
grupate n diferite tehnici. Redoarea i ankiloza articular beneficiaz
de dou tehnici kinetice: mobilizarea articulaiilor periferice i
manipularea. Mobilizarea articulaiei periferice se definete ca o
micare pasiv, executat foarte lent, oscilatorie sau continu de
ntindere, realizat cu scopul creterii amplitudinii de micare
articular sau cu scop analgezic.
Indicaia de elecie a mobilizrii articulare este limitarea
amplitudinii de micare de cauz capsular. Sunt descrise dou
tehnici: micarea continu pasiv i jocul articular. Osteoporoza de
imobilizare impune folosirea stimulului mecanic pentru meninerea i
mbuntirea calitii osului. Componentele programului de
kinetoterapie sunt: contraciile musculare active i activitile fizice
din ortostatism.Toate metodele de tratament sunt utilizate n scopul
facilitrii micrii segmentului afectat. Pacientul trebuie convins c
durerea sa nu are rol protectiv i c se accentueaz n cadrul unui cerc
vicios, din care nu lipsete imobilizarea. Tratamentul poate fi
structurat n dou etape: etapa conservatoare i, n cazul eecului
acesteia, terapia chirurgical. Terapia simptomatic reunete metodele
de combatere a durerii, a edemului i fibrozei i a instabilitii
vasculare. Kinetoterapia, prin componentele sale active i pasive,
reprezint centrul programului de recuperare.
"Recuperarea este un domeniu de activitate complex
medical, educaional, social i profesional prin care se urmrete
restabilirea ct mai deplin a capacitii funcionale pierdute de
ctre un individ (adult sau copil) n urma unei boli sau traumatism,
precum i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care s-i
asigure n viitor posibilitatea de munc sau autoservire, respectiv o
via independent economic i sau social "(definiia Recuperrii
Medicale, stabilit de Academia de tiine Medicale - 1971).

135

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

CAPITOLUL VII
COMPLICAIILE IMOBILIZRII PRELUNGITE LA
PAT
Anabolismul este o etap a metabolismului n care substanele
nutritive se transform n substane proprii organismului.
Catabolismul este opus anabolismului, fiind etapa n care substanele
proprii organismului se descompun n substane mai simple, din acest
proces rezultnd energie. Exist un echilibru ntre procesele de
anabolism i catabolism. n anumite stri patologice, ca i n condiiile
reducerii micrii, anabolismul este insuficient pentru a compensa un
catabolism crescut. Datorit acestor condiii apare denutriia proteocaloric; datorit reducerii micrii, n urma unui aport alimentar
insuficient, apare o denutriie primar (anorexie, negativarea bilanului
azotat i dezechilibrarea balanei energetice).
Starea de nutriie i are relevana n condiiile de imobilism
prelungit, impus de afeciuni de o deosebit gravitate.
VII.1.Sechele generale
Imobilizarea reprezint restricia sau limitarea activitilor
fizice la nivelul membrelor sau la nivelul ntregului corp, pacientul nu
poate sta n ezut sau nu se poate deplasa.
Imobilizarea, ca mijloc curativ, este recomandat n fracturi,
luxaii, entorse grave, iar ca mijloc preventiv, corectiv, n unele
afeciuni acute sau cronice, cum ar fi poliartrita reumatoid, piciorul
strmb congenital, genunchiul var sau valg, etc.
Printre modificrile locale generate de imobilizare sunt :
a.Reducerea necesarului de oxigen- n cazul reducerii micrii
apare o scdere a necesarului energetic, ce duce la o scdere a
necesarului de oxigen, nsoit de producerea unei cantiti mai mici
de dioxid de carbon. Se perturb ventilaia pulmonar i apar condiii
favorabile de staz a secreiilor bronice.
b.Hipotrofia muscular- se manifest prin scderea diametrului
miofibrilelor, n care structura lor nu se modific. Hipotrofia
muscular se nscrie n evoluie cu tulburri trofice reversibile, n timp
ce atrofia muscular are consecine de tip degenerativ, ireversibile,
136

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

care afecteaz drastic valoarea lor funcional, pn la stadiul de


paralizie total.
e.Contractura muscular, care apare ca fenomen antalgic,
urmare a unui reflex de aprare cu punctul de plecare n focarul
morbid. Este considerat o manifestare n exces a tonusului muscular,
prin meninerea unei tensiuni musculare peste limitele sale fiziologice.
Consecina sa imediat este scderea tonusului muscular de vecintate
ce tinde s imobilizeze focarul. Dup acest fenomen se instaleaz
hipotonia, urmat de hipotrofia muscular. Aceste fenomene se
instaleaz destul de repede, lund aspecte destul de grave, mai ales
dac imobilizarea este mai ndelungat.
n acest timp exist o pierdere de lichid din masa muscular i o
nensemnat diminuare a excitabilitii electrice, fr a se decela
reacii degenerative, din punct de vedere biochimic substratul fiind
neschimbat.
d.Retracia musculo-tendinoas nsumeaz consecinele pe care
hipertonia muscular ajuns la nivel de contractur, le determin la
nivel articular, prin reducerea sever a elasticitii aparatului capsuloligamentar.
e.Posturarea segmentului -imobilizarea cuprinde i posturarea
segmentului, care trebuie s in seama de dou imperative:
antideclivitatea, pentru a se evita edemul i postura funcional, pentru
a se evita sechelele ulterioare.
Cu ct imobilizarea este mai ndelungat cu att procesul de
redoare e mai mare. Se constat existena unor tulburri trofice ale
esuturilor tegumentare, fanerelor, esutului gras sau conjunctiv i
chiar vascular din segmentele supuse imobilizrii, ce vor determina
variate forme de celulit, fibrozit, staz vascular cu sau fr flebite,
variate dermite, avnd drept cauze tulburrile neurocirculatorii ce se
pot explica prin vicierea metabolismului din zona imobilizat.
VII.1.2.Tulburrile psihice
Din punct de vedere psihologic, sntatea este perceput n mod
pozitiv, pe cnd boala este perceput n sens negativ. Sntatea se
poate exprima prin sentimentul de siguran, iar boala, prin acela de
suferin i slbiciune. Boala este nsoit de anxietate, ca urmare a
riscului de apariie a unor complicaii secundare.
137

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Amprenta lasat de imobilizarea la pat asupra psihicului


pacientului se poate agrava sau, din contr, poate disprea n perioada
ulterioar. Starea depresiv se accentueaz de cele mai multe ori, ea
fiind generat i ntreinut de sentimentul de dependen. Aceast
stare va trebui s fie nlturat fr ntrziere, prin tratament medical
corespunztor i msuri care grbesc procesul de nsntoire i de
restabilire a strii psihice.
Treaptat pacientul se "adapteaz" att de mult la situaia de
dependen nct, mascat sau evident, el va manifesta dezinteres
pentru propria lui stare i, mai ales, pentru posibilitile de recuperare.
Atitudinea este cu att mai marcat, cu ct nu exist o motivaie
puternic pentru o recuperare ct mai posibil.
Aceast stare psihic a pacientului reprezint cel mai important
handicap pentru asistena de recuperare, n multe cazuri fiind
influenat de rezultatul negativ al acesteia.
La pacienii vrstnici starea depresiv, de dezinteres, este
aproape regul, fiind i deosebit de accentuat. La aceasta contribuie,
probabil, ntr-o mare msur, tulburrile circulatorii cerebrale
aterosclerotice, agravate de imobilizare i clinostatism.
Tot n cadrul tulburrilor neuro-psihice se ncadreaz i
pierderea schemei senzoriale i motorii generale a corpului, a
echilibrului i coordonrii motorii.
Se mai descriu manifestri patologice care au drept suport
fiziopatologic tulburri ca astenia, adinamia, hipertrofiile suprarenale,
dismenorea, insuficiena ovarian etc.
Toate acestea trebuie prevenite i tratate ct mai precoce.
VII.1.3.Tulburrile metabolice
Datorit imobilizrii la pat, perturbrile metabolice imediate se
restrng la cteva aspecte.
Pierderea azotat, cu diminuarea masei generale musculare,
reprezint un aspect important. Pentru refacerea bilanului azotat
trebuie s se administreze cantiti duble de proteine comparativ cu
nevoile de echilibru azotat ale unui organism n activitate. Bilanul
azotat se calculeaz pornind de la raportul i eliminarea de proteine.
Atunci cnd raportul este mai mic dect eliminarea, bilanul azotat
este negativ; pierderea de azot, n aceste condiii, din esuturi, este
superioar aportului pe care l asigur sinteza de proteine.
138

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Imobilizarea determin modificri complexe ale structurilor


aparatului locomotor, obiectivate la nivelul musculaturii, articulaiilor,
sistemului osos. Rsunetul imobilizrii asupra sistemului nervos
nseamn alterarea unor funcii ale acestuia, cu precdere a celor care
realizeaz controlul postural i echilibrul.
Metabolismul muscular este afectat de imobilizare. Coninutul
n molecule macroergice, ca i n mioglobin, scade. Acest fapt are un
rspuns negativ asupra capacitii oxidative i de tamponare a acizilor
produi n timpul activitii musculare.
La perturbarea oxidativ local se adaug scderea capacitii
de transport sanguin a O2 (hemoglobin sczut, anemie).
Metabolismul celular muscular este afectat i prin balana
negativ a ionilor de Na+ i K+. Toate aceste modificri determin
scderea tonusului muscular, cu apariia oboselei.
Dintre semnele metabolice apar: demineralizarea osoas,
retenia de calciu, osteoporoza de imobilizare sau dismorfismul
structural.
Alimentaia va avea rol principal n contracararea tulburrilor
metabolice, fiind bogat n proteine, sruri minerale i vitamine. Se va
folosi o medicaie anabolic de sintez cu efect favorabil asupra
creterii masei musculare, asupra reteniei calciului i fosforului, dar
i a pozitivrii balanei azotate.
VII.1.4.Tulburri fizice
Clinostatismul prelungit perturb serios mecanismele
adaptative ale circulaiei prii superioare a corpului la stresul
gravitaional, n momentul n care pacientul i reia ortostatismul.
Acesta atrage scderea tonusului venos periferic care, alturi de
absena contraciei ritmice musculare, determin staz venoas.
Concomitent se realizeaz o excreie renal crescut de ap i sodiu,
prin dereglarea presorecepiei care perturb axul renin - angiotensincorticosuprarenal - aldosteron.
Staza venoas i volemia sczut determin un debit sistolic
sczut. Orice cerere periferic de snge mai mare dect cea din
repausul clinostatic absolut, respectiv necesitile crescute de debit
cardiac, se vor realiza prin tahicardie, uneori la valori foarte nalte.
Aceasta nu numai din cauza unei ntoarceri sanguine reduse, ci i
datorit tulburrilor metabolice miocardice, cu dezadaptarea cordului
139

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

la efort, ceea ce face ca debitul sistolic s nu poat crete pe seama


reziduului sistolic n cazul eforturilor.
Ventilaia scade treptat, realizndu-se mai ales pe seama
segmentelor ventrale i externe pulmonare, cele posterioare i mediale
fiind blocate n expansiunea lor de poziia de decubit dorsal a
pacientului. Apar zone de atelectazie pasagere, favorabile declanrii
infeciilor acute bronhopulmonare.
Cea mai suprtoare problem respiratorie rmne deficitul de
drenaj bronic, care agraveaz sindromul obstructiv bronic,atunci
cnd acesta exist, i n plus favorizeaz infecia
bronhopulmonar.
VII.2.Tratamentul preventiv
Tratamentul preventiv este esenial. Este de cea mai mare
importan a se institui ct mai precoce kinetoterapia, avnd o
importan deosebit contraciile izometrice.
Cu rbdare i sistematic, se poate ajunge la evitarea imobilizrii
prelungite sau definitive. Acesta presupune conservarea activitii
cotidiene, cu autonomie, kineziterapie, tratamentul bolilor cauzale,
psihoterapie, cldur i protecie din partea anturajului.
Tratamentul urmrete reeducarea (redobndirea posibilitilor
de autonomie i de autoservire), reabilitarea, adic reintegrarea ntr-o
via activ, dar i tratamentul medicamentos i dietetic adaptat bolii.
Meninerea unei bune funcionaliti este un important obiectiv,
nu numai pentru recuperarea funciei membrului, ci i pentru
asigurarea unui potenial crescut de vindecare a leziunii nsi.
Pentru realizarea acestui obiectiv se recurge la :
Mobilizri pasivo-active ale tuturor articulaiilor membrului
amplitudinea de micare fiind dictat de gradul de traciune
pe care-l determin tegumentele i pe care l permite
leziunea. Mobilizrile vor evita redorile articulare i vor
asigura o bun circulaie a segmentului.
Contraciile statice, izometrice executate ordonat, vor
preveni instalarea hipertrofiilor musculare. Contraciile
izometrice ale musculaturii segmentului menin tonusul i
troficitatea muscular. Contraciile sunt interzise n cazul
interesrii masei musculare sau tendonului n procesul
lezional tegumentar.
140

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Masajul ntregului membru, ncepnd cu masajul de apel al


abdomenului ( pentru membrul inferior) i continund de la
periferie spre rdcina membrului, va asigura o bun
ntoarcere veno-limfatic.
VII.2.1.Masajul reprezint un grup de exerciii mecanice de tip
manual sau tehnic prin care, lundu-se contact cu tegumentul, se
efectueaz diferite manevre. Aceste manevre stimuleaz pielea,
determinnd reacii vasculare, biochimice, de stimulare senzitiv i
induce reacii de tip reflex n vecintatea zonei de masaj sau la
distan.
Masajul, ca procedur terapeutic, este legat direct de
funciile pielii. n afar de considerarea tegumentului ca organ
protector, de secreie, de absobie, acesta este i organul sensibilitii
tactile, funcie solicitat direct prin manevrele de masaj.
Se poate spune c aciunea masajului asupra pielii este de fapt
aciune asupra ntregului sistem nervos; pielea i sistemul nervos au
origine embriologic comun.
Deci masajul reunete o serie de manevre manuale i/sau
instrumentale aplicate la om n scop igienic, profilactic sau terapeutic
i recuperator, de ctre o persoan mai mult sau mai puin calificat, n
timp ce automasajul reprezint aplicarea acestor proceduri de ctre o
persoan asupra propriului corp (de exemplu: efleuraj, friciuni,
tapotament, rulat-cernut, scuturri, masaj sub ap, vibromasaj, masaj
manual reflex, etc.), bineneles cu limitele respective (accesibilitatea
automasajului se circumscrie, de regul, la membre).
VII.2.1.1.Efectele masajului
Efectele circulatorii se evideniaz la toate nivelele: capilar,
venos i limfatic; manevrele de efleuraj sprijin i stimuleaz
circulaia venoas de ntoarcere, cea superficial, uurnd astfel
munca inimii. Asociind la aceast manevr blnd unele manevre mai
puternice, cum sunt presiunile, se acioneaz i asupra circulaiei
venoase de ntoarcere profund, cu efect folosit n patologia venoas.
n ceea ce privete circulaia limfatic, anumite proceduri
(efleurajul mai energic, alunecri profunde pe membre, friciunile)
activeaz circulaia limfei n sens centripet, combtnd astfel staza
limfatic.
141

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Anumite proceduri de masaj (efleuraj, friciuni, etc.) induc


local o secreie histamin i acetilcolin care vor produce o
vasodilataie periferic local (hiperemia pielii), ceea ce exprim o
activare circulatorie, cu consecine metabolice deosebite, la care
particip i alte mecanisme (nervoase, hormonale, etc.).
Efectele musculare rezultate ca urmare a aplicrii anumitor
manevre de masaj (frmntatul) pe cale mecanic (direct) i reflex
(indirect) i care activeaz circulaia din muchi, stimuleaz creterea
agenilor nutritivi i, n acelai timp, favorizeaz eliminarea unor
catabolii nocivi; de asemenea, se stimuleaz elasticitatea i fora de
contracie a fibrelor musculare. Manevrele uoare (efleurajul) au
efecte linititoare, decontracturante, asupra muchilor.
Prin activarea circulaiei locale se induce un aport crescut de
oxigen, fosfai, glucoz, trigliceride, acizi grai liberi i ali nutrieni,
n special la nivel muscular, contribuind astfel la creterea eficienei
mecanice.
Manevra de masaj numit netezire se execut blnd un timp
mai ndelungat, ceea ce va provoca o linitire a sistemului nervos
central i o relaxare a musculaturii scheletice, pe ci reflexe (aferenteeferente).
Netezirea este cel mai rspndit procedeu de masaj. Ea
acioneaz direct asupra pielii, avnd urmatoarele efecte:
1. cur pielea de celulele descuamate de pe stratul superficial;
2. mbuntete funcia glandelor sudoripare i sebacee;
3. mrete temperatura local a pielii;
4. accelereaz circulaia sngelui i a limfei n vase;
5. influeneaz terminaiile periferice ale nervilor;
6. influeneaz sistemul nervos central.
Efectul cel mai important al netezirii este scurgerea mai
puternic a limfei i a sngelui n vase.
Prin neteziri energice, circulaia sngelui i a limfei se
intensific. Acest lucru are o influen major asupra distribuirii
sngelui n poriunile masate, i deci contribuie la nlturarea
manifestrilor de staz i edeme.
S-a constatat c, prin netezire de la periferie spre centru,
circulaia sngelui i a limfei se amelioreaz i n vasele mai mari, nu
numai n cele aflate imediat sub piele. n cursul masajului absorbia
lichidelor din esutul celular subcutanat se accelereaz cu 16-18%,
142

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

aceast accelerare fiind direct proporional cu durata netezirii.


Masajul manual rmne superior, realiznd ambiana organic
i psihic dintre cel masat i maseur, ceea ce duce la o cretere a
eficienei.
VI.2.1.2.Tehnica masajului - nu se poate realiza masajul doar
cu o singur manevr. Gesturile de masaj sunt numeroase i depind de
tehnica personal a maseurului.
Tehnicile fundamentale exercit influene diferite la nivelul
tegumentelor, sistemelor muscular, osteoarticular, circulator i nervos,
ceea ce ofer posibilitatea aplicrii diferitelor procedee de masaj n
funcie de obiectivele terapeutice urmrite.
Tehnicile fundamentale includ: efleurajul (netezirea), friciunea, frmntatul, tapotamentul, vibraiile.

1. Efleurajul
Efleurajul sau netezirea este o manevr de introducere, cu care
ncepe orice edin de masaj, dar poate fi alternat cu alte manevre
fundamentale de masaj folosite, i constituie manevra de ncheiere n
majoritatea situaiilor.
Const n alunecarea uoar a minilor maseurului pe suprafaa
corpului, realizndu-se o netezire a tegumentelor fr a antrena i nici
apsa regiunile subiacente, i care se execut, ntotdeauna, n sens
centripet, adic de la extremitatea distal ctre cea proximal a
segmentului interesat.
Condiiile fundamentale de execuie:
1. suprafaa tegumentar s rmn paralel cu suprafaa
palmar;
2. netezirea sa fie abia perceptibil, modificndu-se numai
direcia i unghiul de atac;
3. mna kinetoterapeutului se va adapta perfect pe tegumentul
regiunii i forma acesteia;
4. gesturile vor fi ample i suple, extrem de line i continui,
imprecise ca localizare;
5. atingerea tegumentului trebuie s fie controlat i
constant, executat cu o anumit regularitate monoton;
143

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

6.

ritmul de aplicare al manevrei trebuie s fie de circa 25


micri pe minut.
Pentru a atinge efectele scontate, sensul de dirijare al
manevrelor de netezire trebuie s fie bine stabilit, i anume: la
membre se dirijeaz longitudinal n raport cu axul membrelor, n
sensul ntoarcerii venoase.
Efleurajul se poate efectua cu ambele mini deodat sau
folosindu-se alternativ, una dup alta. La membre, sensul netezirilor se
face de jos n sus. Sensul de execuie al efleurajului este determinat
de circulaia limfatic a organismului, convergent spre ganglionii
limfatici din regiunea cefei i gtului, axial i inghinal i regiunea
poplitee pentru membrele inferioare.
Direcia minii kinetoterapeutului este determinat totdeauna
de direcia anatomic a vaselor limfatice, deoarece scopul principal
este de a realiza o mai bun scurgere a limfei.
Netezirea nu se face prea rapid, ci ritmic, linitit, pentru c
limfa circul ncet prin vase; se face fr ntreruperi, n aa fel nct s
ajung pn la ganglionii limfatici cei mai apropiai.
Presiunea minii care face masajul trebuie s creasc progresiv
pe prima jumtate a segmentului masat i s scad apoi pe cea de-a
doua jumtate.
Minile kinetoterapeutului nu trebuie s se lipeasc de
poriunea masat, ci dimpotriv, s alunece uor i liber.
Orice masaj trebuie s nceap i s se termine prin netezire,
pentru a nltura staza limfei i a contribui la scurgerea produselor
metabolice n vase.
Netezirea este considerat ca o manevr specific pentru
suprafaa corpului, acionnd n special asupra pielii, esuturilor
conjunctive subcutanate, nervilor periferici i vaselor venoase i
limfatice.
Ea are o aciune calmant, micornd fenomenele dureroase, de
contractur muscular, de tensiune psihic, efecte deosebite pentru
persoanele nervoase, emotive, realiznd, totodat, i condiiile de
adaptare mai bun la alte manevre fundamentale mai puternice.
Un efect important al efleurajului este mbuntirea circulaiei
de ntoarcere venoas i limfatic, ce rezult din aciunea mecanic a
procedurii, care faciliteaz hemodinamica, dar i aciunea reflex ce
produce vasodilataie activ prin mecanisme vasomotorii nervoase i
144

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

umorale. Se mbuntesc condiiile trofice ale pielii, prin activarea


schimburilor metabolice, se favorizeaz ndeprtarea lichidelor din
spaiile intracelulare, efecte foarte utile n tratamentul edemelor
reziduale dup traumatismele aparatului locomotor.
Hiperemia activ, dup netezire, mbuntete aportul de
oxigen, glucoz i fosfai macroergici i n acelai timp favorizeaz
eliminarea cataboliilor din musculatura de suprafa, asigurnd
condiii funcionale normale pentru grupele musculare respective.
Netezirea menine supleea i elasticitatea pielii, prin mpiedicarea
procesului de mineralizare a fibrelor elastice, fenomen ce apare la
persoane mai n vrst, scurtnd timpul de rennoire a epidermului
prin accelerarea turnover-ului diferitelor straturi ale acestuia.
2. Friciunea
Tehnica fundamental de masaj - friciunea - const n apsarea
i deplasarea tegumentelor i esuturilor conjunctive subcutanate pe
planurile profunde, n limita elasticitii lor.
Degetele sau minile se aplic pe tegumente cu un unghi n
funcie de fora pe care dorim s o impunem manevrelor (cu ct
unghiul este mai mare, cu att fora de ptrundere este mai mare).
Sensul friciunii poate fi liniar sau circular.
Friciunea n sens liniar este adecvat zonelor srace n esuturi
moi i mai puin suple (articulaiile i regiunile cu tendoane).
Intensitatea manevrelor trebuie s fie adaptat sensibilitii
tegumentelor i esuturilor moi subcutanate, pentru evitarea apariiei
senzaiilor dureroase.
Friciunea crete procesul de mobilizare a esutului adipos din
hipoderm, prin influenarea favorabil a factorilor lipolitici, producnd
o scdere cantitativ a straturilor de grsime.
Alturi de netezire, friciunea contribuie la meninerea supleii i
elasticitii tegumentelor prin prevenirea depunerii srurilor de calciu
n fibrele elastice, la persoanele de vrsta a 3-a.
Ea produce o accelerare a proceselor de regenerare i cicatrizare,
prin mbuntirea condiiilor trofice locale, mai ales la persoanele n
vrst, la care aceste procese sunt ncetinite.
Aceast procedur este util acolo unde exist procese
adereniale dup traumatisme, hematoame organizate sau inflamaii
145

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

locale, mrind elasticitatea tisular, dar este contraindicat n


procesele inflamatorii i hemoragice acute.
3. Frmntarea
Denumit i petrisaj, frmntarea este o manevr fundamental
de masaj, care are efecte stimulante puternice.
Frmntarea este o manevr de masaj care se adreseaz
esuturilor situate n profunzime i mai ales musculaturii.
Este un masaj de stimulare a musculaturii prin excitarea
proprioceptorilor de la nivelul muchilor i tendoanelor, mbuntind
excitabilitatea i contractilitatea muchilor. Menine n condiii
normale elasticitatea muchilor i favorizeaz n acest mod profilaxia
leziunilor musculare.
Prin activarea circulaiei n vasele sanguine i limfatice se
mbuntesc schimburile nutritive (aport de oxigen, glucoz,
adenozintrifostat) i favorizeaz eliminarea cataboliilor rezultai din
activitatea muscular. Este una din tehnicile recomandate pentru
recuperarea hipotrofiilor musculare datorit inactivitii i care rmn
dup traumatismele aparatului locomotor.

4. Tapotamentul (baterea)
Tapotamentul sau baterea este o manevr fundamental ce
const n aplicarea pe tegumente a unor serii de loviri scurte i ritmice,
reprezintnd unul din cele mai intense procedee de masaj.
n funcie de intensitatea i ritmul tapotamentului, efectele se
produc n esuturile moi superficiale sau mai profunde. Se obine un
efect predominant excitant, prin aciunea asupra receptorilor de la
nivelul pielii i a esuturilor subcutanate conjunctive, i o activare a
circulaiei cu hiperemie i creterea temperaturii locale.
Baterea provoac o cretere a excitabilitti neuromotorii prin
stimularea proprioceptorilor de la nivelul muchilor i tendoanelor,
ceea ce duce la o cretere a tonusului muscular.Tehnica favorizeaz
factorii lipolitici i mobilizarea adipocitelor din esuturile
subtegumentare, micorndu-se n acest fel volumul stratului adipos.
Aceste efecte ale procedeului sporesc utilitatea tapotamentului
n hipotoniile i hipotrofiile musculare prin inactivitate.
Aceast manevr se folosete n afeciunile aparatului
locomotor unde sunt prezente dureri sau contracturi musculare.
146

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

5. Vibraiile
Vibraiile reprezint o tehnic de masaj care const n
executarea unor micari oscilatorii pe o regiune mai restrns,
producnd o deplasare foarte mic a tegumentelor i a esuturilor
subcutanate.
Ele se efectueaz din articulaiile pumnului, cotului sau
umrului, prin aplicarea pe tegumente a degetului mare, a dou degete,
a palmei sau a ambelor mini.
Vibraiile manuale nu sunt perfect ritmice, nu pot produce
micri oscilatorii i presiuni uniforme, nu pot fi aplicate un timp prea
ndelungat, deoarece sunt dificil de executat i obosesc mna
maseurului.
Avantajul const n faptul c mna maseurului este moale,
cald i se muleaz mai bine pe suprafaa tratat, ceea ce o face mai
agreabil pentru pacient, n comparaie cu manevrele mecanice.
Aciunea vibraiilor depinde de intensitatea manevrelor. Cele
superficiale, fine, mai prelungite, au un efect calmant, reduc
sensibilitatea tegumentelor i esuturilor subcutanate, produc o
senzaie de nclzire i relaxare muscular. Vibraiile cu oscilaii mai
mari, mai profunde, mai puternice, produc o activare a circulaiei
sanguine n zona masat, cu efecte decongestionante.
Vibraiile sunt procedee indicate n hipertoniile musculare, n
contracturile musculare, n artrozele cervicale i lombare, precum i n
combaterea oboselii musculare .
Mobilizrile pasive sunt mobilizrile care se adreseaz prudent
tuturor articulaiilor, cu ridicarea extremitii inferioare afectate n
vederea activrii circulaiei venoase.
Mobilizrile active constau din flexia dorsoplantar a
degetelor piciorului, a gleznei i a gambei pe coaps i a coapsei pe
bazin n mod progresiv.
Posturarea pacientului - se va adapta poziia antidecliv a
membrelor inferioare, pentru promovarea ntoarcerii venoase.
Poziia trunchiului (pe perne ridicate) se va schimba de 3-4 ori
pe zi n decubit lateral, spre decubit ventral i dorsal, pentru a asigura
147

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

ventilaia tuturor segmentelor pulmonare i drenajul bronic. Pentru a


crete eficiena drenajului se asociaz percuiile i vibraiile pe torace.
Se efectueaz contracii statice i mobilizri pasive, mobilizri
active cu rezisten din poziia de decubit dorsal sub forma flexieextensie a tuturor articulaiilor mari ale membrelor inferioare, a
flexiei-extensiei piciorului i flexiei-extensiei degetelor.
Mobilizrile active cu rezisten din poziie de decubit dorsal se
fac sub forma flexiei-extensiei tuturor articulaiilor mari ale
membrelor inferioare, a flexiei-extensiei piciorului i flexiei-extensiei
degetelor.Trecerea de la mobilizrile pasive la aciunile pasivo-active
trebuie s se constituie ntr-un sistem metodic de lucru, pe care att
pacientul ct i kinetoterapeutul trebuie s-l contientizeze pe tot
parcursul procesului de recuperare.
Gimnastica respiratorie - este principala metod profilacticoterapeutic pentru evitarea perturbrilor respiratorii i circulatorii.
Exerciii de gimnastic dirijat cu scop
de orientare spre
contracararea tulburrilor generale fizice determinate de imobilizare.
Durata i frecvena acestor micri este crescut progresiv, pregtind
ridicarea din pat i mersul.
ridicarea din pat - dup mbrcarea unui ciorap elastic, nu
prea strns (accelereaz fluxul venos, reduce edemul,
favorizeaz recanalizarea);
mersul - limitat doar la o plimbare n jurul patului, de dou ori
pe zi, pentru ca treptat s creasc distana de mers i timpul de
stat n picioare.
Tratamentul fizioterapic constituie un mijloc adjuvant de la
stadiul de debut i pn la faza de convalescen.
Kinetoterapia se adreseaz cu precdere factorilor care
favorizeaz ntoarcerea venoas la nivelul membrelor inferioare. Ea se
aplic n funcie de bilanul clinico-funcional stabilit.
Prin micarea ce st la baza procedurii se realizeaz o ameliorare
metabolic general i local, o pstrare sau o recuperare a
elementului dinamic, muchiul, i o revenire la funciile necesare
articulaiilor.
Kinetoterapia
duce la refacerea tonicitii i troficitii
musculare, n plus se pot reface cantitativ i funcional structurile
dinamice afectate. Kinetoterapia ntreine o homeostazie general
148

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

necesar nlturrii fenomenelor bolii traumatice i poate asigura, n


completarea altor terapii, vindecarea.
VII.3.Complicaii ale aparatului locomotor
Definiii
1)Miotrofia (atrofia muscular) reprezint degenerarea
morfologic i funcional a unui muchi, cauzat de tulburri de
nutriie sau de inactivitate. Atrofia muscular apare fie prin denervarea
muchiului, fie prin imobilizarea lui determinat de folosirea
aparatului gipsat, ankiloz articular, durere intens sau de repausul
total la pat. Atrofia muscular se deosebete fundamental de
degenerescena muscular prin absena alterrilor celulare intrinseci.
Numai n prezena unei inervaii normale a muchiului, atrofia
acestuia trebuie considerat de imobilizare.
Atrofia determin i o schimbare a arhitecturii muchiului,
respectiv a diagramei spaiale pe care o realizeaz acesta mpreun cu
aponevroza de origine.
2)Miotonia (atonia muscular) reprezint diminuarea elasticitii
esutului muscular. Pierderea elasticitii unui muchi, respectiv
scderea complianei, are dou consecine: reducerea mobilitii
articulare i scderea forei de contracie.
3)Redoarea articular reprezint limitarea patologic, mai mult
sau mai puin important, a micrilor articulare la nivelul membrelor
sau coloanei vertebrale.
Redoarea articular, variabil ca intensitate, reprezint cauza
principal a impotenei funcionale. Este determinat de organizarea
fibroas a colagenului (prin polimerizarea fibrelor acestuia), proces ce
fixeaz planurile de alunecare articulare i periarticulare; poate fi dat
de retracturile musculare sau de cicatricile tegumentelor
juxtaarticulare.Redorile
articulare
sunt
reversibile
printr-o
kinetoterapie adecvat, datorit afectrii prilor moi.
Frecven Inciden
La nivelul aparatului locomotor nu se poate vorbi despre o
frecven inciden calculat statistic, deoarece complicaiile de la
149

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

nivelul muchilor sau articulaiilor depind foarte mult de: vrsta


pacientului, sexul, tipul constituional, starea de antrenament, starea
anatomo-fiziologic a structurilor, nivelul de educaie medical a
pacientului, starea de sntate a pacientului etc.
Se poate ns preciza c un muchi care nu funcioneaz pierde,
n medie, 3% (1,3%-5,5%) din volum i for pe zi (dup Muller i
Hettinger). Muchiul atrofic pierde 50-60% din greutatea sa, nu
datorit reducerii numrului de fibre musculare, ci a diametrului lor
(structura fibrei musculare este aproape perfect conservat, dar apar
modificri biochimice n fibra muscular-scderea sintezei de ADN i
ARN nuclear, reducerea consumului de O2 - dup cteva sptmni).
Cauze Factori de risc
1) Atrofia muscular: nsoete de regul afeciunile
aparatului locomotor,
i apare n urma inervaiei muchiului de
diverse cauze. n acest caz, fibrele musculare se reduc ca dimensiuni,
n timp ce elementele contractile rmn neschimbate. Atrofia
muscular se ntlnete caracteristic n afectarea miofibrilelor. n
bolile musculare se observ adesea o mare variaie n diametrul
fibrelor, unele din ele fiind particular de subiri fa de cele normale.
Asemenea fibre prezint adesea reduceri ale componentelor
celulare (sarcoplasm puin, nuclei mici, tahicromatici, dispui n
iraguri). n strile finale din masa fibrelor persist aproape numai
nucleii. n acelai timp, atrofiile se nsoesc att de leziuni distrofice,
ca intumescena tulbure i degenerescena granular, ct i de
creterea cantitativ a esutului interstiial, n special adipos.
Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment,
oblignd muchii la inactivitate, se manifest n mod obligatoriu prin
apariia atrofiei musculare.
n timp ns, ncep s sufere i elementele contractile, putnd
chiar s dispar, fiind nlocuite cu esut fibros.
Cauz: deficitul troficitii esutului (prin sedentarism,
imobilizare prelungit). Exist dou tipuri de atrofie muscular n
funcie de cauzalitatea ei:
a) atrofia muscular prin imobilizare, n condiiile n care
inervarea motorie a muchiului este intact
b) atrofia de denervare
150

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Exist diferene semnificative ntre aceste dou tipuri de atrofii,


n special n ceea ce privete viitorul morfofuncional al muchiului. n
al doilea caz se ajunge n final la degenerarea celulei musculare
aprnd fibroza i infiltraia gras (cu toate c proteinele contractile,
actina i miozina, rmn normale), n timp ce n atrofia de imobilizare
nu avem de-a face dect cu scderea diametrului fibrei musculare (nu
i reducerea numrului de fibre), iar eventualele semne de degenerare
(vacuolizarea sarcoplasmei) sunt minore i apar foarte trziu.
Desigur c ntre atrofia muchiului i fora lui exist o relaie
invers proporional, cci fora este n funcie de mrimea suprafeei
de seciune a muchiului. A reface volumul normal al muchiului, a-l
hipertrofia, nseamn a-i reda fora iniial. Muchiul nu se
hipertrofiaz dact dac ajunge la "stres metabolic muscular", adic
atunci cnd munca muchiului pe unitatea de timp a depit
capacitatea metabolic a lui, respectiv atunci cnd oboseala face
imposibil continuarea mobilizrii segmentului pe toat amplitudinea
de micare.
Factori de risc: vrsta naintat, starea de nutriie precar (n
special deficitul de proteine, calciu, magneziu, fier), apariia reflexelor
inhibitorii de la articulaia suferind (durere articular), dispariia
reflexului miotatic (prin imposibilitatea de producere).
2)Atonia muscular - se pune n eviden prin palpare. Este un
simptom caracterizat prin incapacitatea relaxrii rapide musculare.
Miotoniile sunt afeciuni heterogene dpdv clinic i genetic, cu o mare
variabilitate n ceea ce privete intensitatea leziunilor i a tipurilor de
fibre afectate. Modificrile morfopatologice sunt destul de restrnse i
necaracteristice, dar ele devin semnificative mai ales prin frecven.
Cauze: sedentarism, inactivitate, imobilizare.
Factori de risc: vrsta naintat (odat cu vrsta se nregistreaz o
regresie, degenerarea anatomico-funcional a structurilor musculare),
alimentaia deficitar, neechilibrat.
3)Redoarea articular:
Cauze: factori imunologici, hormonali, de mediu, lipsa micrii
n articulaia respectiv, afectarea structurii anatomo-fiziologice a
articulaiei.
151

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Factori de risc: afectarea structurilor periarticulare (ex:


contractura muchiului adiacent), sedentarismul.
Tablou clinic
1)Atrofia muscular:
scade volumul masei musculare;
scade fora, rezistena i randamentul muscular (impoten
funcional);
amoreli, nepturi, uneori chiar dureri musculare.
Asociat cu scderea de for i rezisten muscular, atrofia
muscular rmne cea mai frecvent sechel a traumatismului direct
muscular.
Principalul stimul pentru prevenirea atrofiei musculare,
alturi de scurtarea muchiului n timpul contraciei sau traciunea pe
inseria i originea muchiului, este reflexul de ntindere, considerat
semnal trofic, inductor al tonusului muscular mai puternic dect
contracia nsi.
Modificrile determinate de imobilizare se rsfrng n celula
muscular, dar i a colagenului esutului moale (ligamente, tendoane,
muchi) i are loc o perturbare a turnover-ului colagenului; pierderea
de colagen determin o scdere marcat a forei biomecanice a
ligamentului i tendonului.
2)Atonia muscular:
scade nivelul de tensiune al muchiului (predispune la
rupturi musculare);
scade amplitudinea pe direciile de micare (datorit
scderii elasticitii);
scade fora muscular.
3)Redoarea articular: apare ca urmare a unor leziuni ce
intereseaz chiar esuturile componentelor articulare sau a unor
tulburri metabolice ale esuturilor elastice i fibro-conjunctive, ce
compun elementele articulare. Urmeaz un proces de fibrozare i
sclerozare, care retract formaiile moi, instalndu-se astfel limitarea
micrilor articulaiilor imobilizate. Cu ct imobilizarea este mai
ndelungat cu att procesul de redoare este mai mare.

152

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Tratament kinetic
1)Atrofia muscular:
masaj: n special manevre de friciune, frmntat, vibraii;
mobilizri pasive: crete troficitatea structurilor musculare
prin stimularea circulaiei locale; menine sau chiar crete
excitabilitatea muscular (legea lui Vekskull: "excitabilitatea
unui muchi crete cu gradul de ntindere"), declaneaz
"strech-reflex-ul" prin ntinderea brusc a muchiului.
micri active.
2)Atonia muscular:
mobilizri pasive;
contracia izometric (realizeaz hipertrofia i creterea forei
musculare).
3)Redoarea articular:
masaj local (se pot folosi anumite unguente cu efect
antalgic), pentru nclzirea zonei i pregtirea ei nainte de
edina de kinetoterapie;
traciuni continue (reduc durerea, ntinde muchii);
mobilizri pasive: micri lente, progresive, pe amplitudini
mici, dar repetate forri pentru depirea acestui nivel
(stimuleaz circulaia local, secreia lichidului sinovial).
Micarea pe diferite direcii se poate combina cu traciunea n
ax (mai ales la articulaiile mici), care nltur suferinele
articulare, permind un nivel mai mare de micare.
Traciunea n ax se poate asocia cu ncercarea de translare
sau rotare n ax n ambele sensuri.
VII.4. Tromboflebita
Boala tromboembolic cuprinde toate manifestrile de
tromboz venoas i tromboflebit de la nivelul membrelor inferioare
(trombozele chirurgicale, obstetricale i medicale, indiferent de
origine, modalitile evolutive i sediul lor).
Tromboza venoas poate apare n diferite regiuni anatomice,
avnd diferite particulariti clinice i de tratament.
Este o afeciune cu caracter general, cu un proces de coagulare
intravenoas generalizat, cu localizarea cea mai frecvent la nivelul
153

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

membrelor inferioare unde tromboza poate lua o extindere mare, iar


cheagul aderent la perete poate genera o reacie inflamatorie a
peretelui, umit flebit.
Anatomic i fiziopatologic boala tromboembolic evolueaz n
dou faze care se succed rapid: flebotromboza, la debut i
tromboflebita n continuare, genernd frecvent embolii pulmonare,
prin detaarea cheagului, mai ales n a doua faz.
Se disting patru tipuri principale de tromboze venoase:
1. tromboze venoase ale venelor superficiale ale
membrului superior;
2. tromboze venoase ale axului venos profund al
membrului superior (vene brahiale, axilar,
subclavie, trunchi brahiocefalic venos);
3. tromboze ale sistemului venos superficial al
membrului inferior;
4. tromboze ale sistemului venos profund al
membrului inferior.
Complicaia cea mai serioas i cu risc vital a trombozelor
sistemelor venoase profunde (rarisim a sistemelor venoase
superficiale) ale membrelor este trombembolismul pulmonar.
Tromboza venoas profund a membrelor inferioare este o
afeciune important, cu risc vital.
n cazul suspiciunii prezenei acesteia, tratamentul trebuie
condus de specialiti n cardiologie sau chirurgie vascular. n acest
caz tromboza venoas poate fi situat n sistemul venos profund al
gambei, coapsei, n venele iliace sau sistemul cav inferior .
Exist un risc destul de mare de desprindere a unui tromb de la
acest nivel, care ulterior va ajunge n plmni.
De aceea diagnosticul i tratamentul prompt al acestei afeciuni
sunt foarte importante.
Tromboza venoas profund apare n special dup imobilizri
prelungite la pat (intervenii chirurgicale ortopedice, alte situaii), att
la tineri, ct i la vrstnici.
Pentru a se preveni apariia acestei afeciuni, n cazul
imobilizrilor prelungite, dup intervenii ortopedice sau n alte cazuri,
trebuie aplicat un protocol de profilaxie a trombozei venoase
profunde.
Aceast patologie apare n special n cazul existenei unor
154

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

modificri ale concentraiei unor factori ai coagulrii sangvine (deficit


de antitrombin III, protein C, protein S, homocisteinemia etc.) .
Definiie
Tromboflebita reprezint inflamaia peretelui unei vene, fiind
factorul primar (n funcie de localizarea venei, tromboflebita poate fi
superficial sau profund), determinnd secundar formarea de
cheaguri de snge care pot duce la obturarea total sau parial a venei
i la provocarea emboliilor.
n practica clinic ns nu putem distinge care a fost elementul
primar i care a fost cel secundar, deoarece de cele mai multe ori sunt
prezente amndou.
Este vorba de un proces de coagulare intravascular care se
ntlnete peste tot n organism, dar care se localizeaz cel mai des la
nivelul venelor extremitilor inferioare. La acest nivel procesul
trombotic poate suferi o extindere foarte mare, iar cheagul patologic
ader repede la peretele vasului, dnd natere unei reacii flebitice, cu
repercusiune clinic important. Ct timp trombul nu ader nc la
perete, el se poate detaa, dnd natere unei embolii pulmonare.
Aceste sunt cele dou caracteristici majore ale bolii: extinderea
leziunilor i posibilitatea producerii unor embolii pulmonare mortale,
tocmai din cauza extinderii.
Aspectele genetice ale bolilor venelor impun cunoaterea
acestor afeciuni; ne intereseaz la antecedentele heredo-colaterale
prezena bolii varicoase, a tromboflebitelor, afeciunilor arteriale sau
limfatice.
Frecven Inciden
Boala este frecvent ntlnit, ns cu diferene statistice
semnificative n raport cu serviciile de chirurgie, ortopedie, obstetric
sau medicin intern.
ntr-un studiu efectuat la spitalul Matsuda din Hamamatsu
(Japonia) n 2001 pe o perioad de 3 luni, din 710 pacieni tratai
pentru varice, 51 (7,18%) au dezvoltat tromboflebit superficial.
Un numr de 615 pacieni au fost observai ntr-un studiu
efectuat n Spitalul de Chirurgie Vascular New York n 2003, pe
parcursul a 26 de luni. Dintre ei, un numr de 45 pacieni (7,31%) au
dezvoltat tromboflebit superficial.
155

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Conform unei statistici realizat n septembrie 2007, mai mult


de 600.000 persoane din SUA sunt diagnosticai cu embolii pulmonare
n fiecare an, i mai muli de 60.000 decedeaz. Majoritatea deceselor
sunt nregistrate n rndul persoanelor naintate n vrst, care au fost
spitalizate i imobilizate la pat. Din nefericire mult mai multe
persoane considerate sntoase pot dezvolta tromboflebit
asimptomatic (n special tromboflebit profund - 50% din cazuri
sunt asimptomatice).
Edemul membrelor afectate este un simptom funcional;
intereseaz dac este unilateral (posibil venos sau limfatic) sau
bilateral (eventual cardiac, renal, hepatic, endocrin).
Edemul venos apare dup ortostatismul prelungit i se reduce
(remite) la repaus n decubit dorsal, i de aceea este accentuat seara i
redus dimineaa. Durerile venoase la nivelul membrelor inferioare sunt
favorizate de ortostatismul prelungit i se remit iniial la mers sau mai
ales la repaus n decubit cu ridicarea membrelor.
Claudicaia intermitent tipic este n majoritatea cazurilor
arterial i excepional venoas. Durerile de la nivelul articulaiilor
sunt determinate de artroze (coxartroz, gonartroz). Durerile din
regiunea lombar i iradierea pe faa intern sau extern a membrului
inferior sunt produse de compresiuni ale nervilor la nivelul coloanei.
Factori de risc - cauze
Factorii care genereaz boala tromboembolic sunt: factori
favorizani (factori externi, factori interni) i factori determinani
(leziunea parietal, staza venoas, hipercoagulabilitatea sanguin).
Dintre cei mai importani factori de risc sunt:
fumatul, obezitatea, HTA;
venele varicoase, venele cateterizate, administrarea
intravenoas de substane iritante;
situaii n care nivelul estrogenului este crescut (sarcin,
perioada de lehuzie, medicamente pentru controlul sarcinii,
anticoncepionale, terapie hormonal n perioada menopauzei);
imobilizarea ndelungat la pat;
meninerea unei poziii pentru o perioad lung de timp (ex:
ntr-o cltorie), ce determin staz venoas;
156

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

prezena unor cazuri de tromboflebit la ali membri ai


familiei (hipercoagulabilitate sanguin);
disfuncii hepatice i la nivelul splinei;
dereglri ale sistemului endocrin (suprarenale, ovare, tiroid).
Leziunea parietal poate fi determinat de un traumatism
accidental sau operator, prin iritaie endovenoas datorit unui cateter
sau consecutiv consumului unor medicamente.
Imobilizarea la pat sau imobilizarea n aparat gipsat (prin
traumatizarea venelor, muchilor moletului i adductorilor coapsei)
produc ulceraii endovenoase prin anoxie, fiind punctul de plecare al
trombozei venoase.
Hipercoagulabilitatea este un factor determinant n producerea
trombozelor vasculare, prin tendina de formare a fibrinogenului
datorit existenei unei activiti exagerate a unor factori coagulani.
Staza venoas reprezint una din cauzele cu rol determinant n
apariia trombozei. Dintre factorii generatori de staz cei mai
importani sunt factorii posturali. Staza este maxim la nivelul
membrelor inferioare, la bolnavii n stare grav imobilizai la pat, i n
absena contraciilor musculare.
Punctul de plecare al trombozei l constituie cheagul alb de
aglutinare, care ajunge s oblitereze o ven, n general o ven
secundar, intramuscular.
n acest mod un segment venos cuprins ntre trombul iniial i
prima colateral intr n staz i n acest segment se produce cheagul
secundar sau de staz.
Dac condiiile patologice revin la normal, tromboza se va opri
aici, iar dac nu, procesul se extinde i, fapt important, extinderea se
face n salturi, separate de momente de oprire de durat variabil.
n acest caz captul cheagului care a ajuns la o bifurcaie se
ngroa din ce n ce mai mult, prin aplicarea unor noi elemente
figurate i depunere de fibrin, pn cnd orificiul colateralei se
oblitereaz.
O nou coloan sanguin este astfel imobilizat i se produce o
coagulare n mas, pn la colaterala urmtoare. n acest mod procesul
trombotic trece de la vena secundar la axul venos principal al
membrului, unde se extinde spre centru, trecnd peste colaterale cu o
vitez care este n funcie de calibrul acestor vase.
157

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Oprirea procesului trombotic nu are loc dect atunci cnd


condiiile n care se face circulaia de ntoarcere revin la normal. Rolul
cel mai important l dein dispariia stazei circulatorii i revenirea la
normal a hipercoagulabilitii sanguine.
Riscul de extindere persist ns att timp ct captul cheagului
nu este acoperit de endoteliu. Tromboza ncepe cel mai adesea n
venele musculare ale gambei.
Tabloul clinic
Inspecia bolnavului cu afeciuni venoase ale venelor inferioare
se face n ortostatism i culcat, cu ambele membre eliberate de haine,
cu examinarea din anterior i posterior. Apreciem deosebirile de
grosime (prin edem) sau de lungime (prezente n afeciunile
congenitale) ale membrelor inferioare.
Prin palpare se apreciaz venele dilatate. Venele trombozate
sunt reprezentate de cordoane nedepresibile. Aprecierea dilatrii
varicoase a venelor la marii obezi este mai dificil, att la inspecie ct
i la palpare, n special pentru venele ascunse n grsimea coapsei.
Prin percuie i palpare, la nivelul venelor vizibile se pot decela
unele traiecte varicoase invizibile (semnul Schwartz). Freamtul la
palpare i suflul sistolo-diastolic la ascultaia venelor varicoase este
prezent doar n varicele secundare din fistulele arterio-venoase.
Testele funcionale clinice sunt nc utile n aprecierea
modificrilor la nivelul venelor membrelor inferioare, dei au pierdut
din importan n condiiile noilor explorri paraclinice neinvazive
(ultrasonografia
Doppler,
fotopletismografia,
pletismografia,
reografia, capilaroscopia, flebo-manometria, flebografia).
Semnele generale pot fi primele care s atrag atenia. O
accelerare progresiv a pulsului poate s fie primul semn, dar trece
adesea neobservat sau lipsete ( "pulsul crtor" sau semnul
Mahler). Alte semne:
durere la presiune, traciune sau spontan;
n unele cazuri, edemaierea esuturilor din jur;
tegumente supraiacente eritematoase i calde;
fenomene inflamatorii;

158

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

fenomene generale: febr, tahicardie ( n special n


flebitele supurate izolate i flebitele varicoase
extensive).
Ca semne funcionale, bolnavul acuz o senzaie de tensiune sau
crampe dureroase la nivelul moletului sau n regiunea poplitee.
Aceast durere spontan are o mare importan nosologic, dar sediul
ei este foarte variat, n funcie de locul de debut al trombozei. n cazuri
mai rare, bolnavul calm i linitit pn atunci devine nelinitit i poate
prezenta lipotimii trectoare. Starea de nelinite trebuie corect
apreciat i urmrit atent.
Evoluie
Evoluia cuprinde o faz acut cu simptomatologie
caracteristic, o faz de regresiune, n care persist un edem ortostatic,
o faz de stabilizare, fr manifestri clinice, dup care poate urma
faza sechelelor, a sindromului posttrombotic.
Prevenie
Prevenia se realizeaz n special prin evitarea eliminarea
factorilor de risc. Practic, din punct de vedere kinetic, se pot folosi:
posturi de facilitare a circulaiei de ntoarcere: ridicarea
membrelor inferioare la 15-30 de planul patului;
purtarea unor ciorapi elastici;
masaj al membrelor cu stimularea circulaiei;
mobilizri pasive ale membrelor;
micri active, active cu rezisten, contracii statice-activarea
circulaiei venoase;
exerciii respiratorii.
Tratament
Tratamentul bolii tromboembolice cu manifestri profunde i
superficiale este variabil. Se disting trei aspecte: tratamentul
profilactic, tratamentul curativ, tratamentul chirurgical.
Tratamentul profilactic este tratamentul ideal, corespunznd
tuturor indicaiilor existente. Obiectivul central al tratamentului
profilactic l constituie staza sanguin la persoane cu risc trombotic,
antecedente familiale i personale, obezitate, anemie, deshidratare etc.
159

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Orice metod de tratament profilactic trebuie s in seama de


intervalul de risc trombotic.

Tratament medicamentos:
analgetice (n caz de durere), antiinflamatoare nesteroidiene AINS (pentru reducerea durerii i inflamaiei);
heparin: 5.000-10.000UI 12 ore;
trombostop pentru prevenirea propagrii trombozei;
tromboliz cu Streptokinaz- la bolnavii cu tromboz recent,
extins ilio-femural;
anticoagulante pe cale oral pn la 3 luni sau pe perioade
nedefinite - la cei cu factori de risc persisteni sau cu episoade
recurente de tromboz venoas profund.

Tratament chirurgical - trombectomia, urmat de sutura venei


i tratament anticoagulant, pentru a prentmpina recidiva (n unele
cazuri, pe venele mari). El poate s se asocieze tratamentului
conservator, reprezentat de terapia anticoagulant, trombolitic i
antiinflamatoare.
Tratament kinetic - de obicei dup tratamentul medicamentos.
Msurile luate de la nceputul perioadei de imobilizare:
Consecinele imobilizrii prelungite reprezint o patologie
iatrogen recunoscut n momentul de fa. Sindromul de
decondiionare, ce cuprinde totalitatea modificrilor aparatului
locomor induse de imobilizare, constituie un pericol mai ales prin
consecinele sale pe termen lung. Aceste consecine se reflect n final
n reducerea calitii vieii, n creterea gradului de dependen, dar i
n lipsa satisfaciei individuale.
Imobilizarea i consecinele acesteia constituie punctul spre
care converg afeciuni din cele mai diferite.
Exist dou aspecte: pe de o parte restricia de micare este
necesar n scop terapeutic n suferinele acute, pe de alt parte exist
o reducere a capacitii i abilitilor motorii n urma suferinelor .
Toate acestea asigur caracterul complex al sindromului de
decondiionare. Mijloacele terapeutice utilizate se adreseaz suferinei
iniiale, ce a impus i determinat imobilizarea, ct i sindromului de
decondiionare.
160

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Fiziokinetoterapia aduce un aport substanial n prevenirea


tromboflebitelor acute:
masajul uor (atunci cnd este recomandat de ctre medic)
doar pe traseele limfatice pentru combaterea edemului;
pe timpul repausului la pat - tratament postural (meninerea
picioarelor ridicate cu 15-20 cm mai sus dect planul patului);
comprese reci;
mobilizarea pasiv a membrelor - pentru favorizarea
circulaiei colaterale (numai cu avizul medicului);
exerciii active efectuate cu laba piciorului, flexia-extensia
membrului n ntregime, contracii de cvadriceps;
micri respiratorii.
Masajul se rezum la netezire - friciune n special pe
membrele inferioare.
VII.5.COMPLICAII PULMONARE
Definiii :
1)Atelectazia reprezint
colabarea, turtirea alveolelor
pulmonare n lipsa aerului pulmonar (sau cnd sunt cantiti mici de
aer, de obicei datorit unei obstrucii cronice aferente), sau a
consolidarii lichidului.
Atelectazia pulmonar se caracterizeaz anatomopatologic prin
resorbia parial sau total a serului alveolar datorit unor cauze
mecanice bronhopulmonare, cel mai adesea prin obstrucie bronic.
Clinic i radiologic se constituie un sindrom de condensare aparte, cu
traciunea organelor din jur spre partea bolnav.Poate afecta o parte
sau ntreg plmnul. Este o condiie n care alveolele sunt dezumflate,
diferit de consolidarea pulmonar.
Este descoperit destul de frecvent la radiografiile toracice i
alte studii radiologice. Poate fi cauzat de cteva boli sau o plag n
torace care elibereaz aerul din plmni. Dei este frecvent descris
drept colapsul esutului pulmonar, atelectazia nu este sinonim cu
pneumotoraxul, care este mult mai specific. Atelectazia acut poate
apare ca o complicaie postoperatorie sau ca rezultat al deficienei de
surfactant.
161

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

2)Edemul pulmonar reprezint o acumulare acut sau cronic


de lichid corporal (seros) n esutul pulmonar. Fluidul se acumuleaz
iniial n spaiul dintre esuturile pulmonare (edem pulmonar
interstiial) i se poate extinde pn la nivelul alveolelor, rezultnd un
edem pulmonar alveolar. Datorit faptului c suprafaa necesar
schimbului gazos este micorat foarte mult, apare deteriorarea
cronic a funciei pulmonare n ceea ce privete ventilaia,
vascularizaia i schimbul gazos.
3)Embolia pulmonar reprezint obstrucia brutal a uneia
dintre ramurile arterei pulmonare (cauzat de formarea unui cheag pe
peretele unei vene, aproape ntotdeauna ntr-o ven profund a unui
membru inferior).
Se caracterizeaz prin obliterarea brusc a arterei pulmonare
sau a uneia din ramurile sale printr-un cheag mobilizat din focarul
periferic. n obstruciile masive, cnd cheagul se oprete la nivelul
trunchiului arterei pulmonare, n una din ramurile sale principale sau
la bifurcaia unei ramuri lobare, se realizeaz deodat o
vasoconstricie pulmonar i coronarian, precum i un spasm bronic,
consecine ale reflexelor declanate de embol.
Astfel, datorit att factorilor mecanici, ct mai ales celui
funcional, se declaneaz un sindrom cardio-pulmonar acut, cu
insuficien respiratorie i cardio-circulatorie, cu anoxie, tulburri care
se manifest clinic prin simptome dramatice ce duc la moarte rapid.
Frecven
Frecvena global a complicaiilor pulmonare postoperatorii este
n medie de 25%. De asemenea, 25% din decesele postoperatorii se
datoreaz complicaiilor pulmonare.
Capacitatea vital se reduce la 50% din valoarea normal n
primele dou zile postoperator ( i datorit utilizrii narcoticelor n
timpul anesteziei generale). De aceea o parte din bolnavi necesit
intubaie i ventilaie controlat.
Cauze Factori de risc
Cauzele comune sunt:
boli obstructive pulmonare asociate (risc crescut, n special
pentru atelectazie);
162

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

excesul de lichide perfuzate (risc crescut, n special pentru


edem pulmonar);
hipoventilaia alveolar (decubit prelungit, toracotomie,
pareze de musculatur respiratorie);
compresiuni pulmonare (pleurezie masiv, tumori, chisturi
pulmonare);
cauze reflexe (intervenii
chirurgicale pe torace sau
abdomen, tumori cerebrale, poliradiculonevrite, etc);
Desigur cauzele cele mai frecvente sunt obstrucia bronic prin
neoplasm de corpi strini.
Cea mai comun cauz n atelectazie este cea postchirurgical,
caracterizat de restricionarea respiraiei dup chirurgia abdominal.
Fumtorii i vrstnicii sunt predispui la acest risc.
Atelectazia presupune blocarea arborelui bronic prin corpi
strini sau mucus, tumori, noduli limfatici. O alt cauz este lipsa de
surfactant n timpul respiraiei, determinind creterea tensiunii de
suprafa a alveolelor i colapsul lor.
Atelectazia poate apare i n timpul suciunii, cnd, alturi de
sput, aerul este eliminat din plmni. Exist cteva tipuri de
atelectazii. Funcie de mecanismele lor de baz i distribuia
colapsului alveolar ntlnim: atelectazii de resorbie, de compresie,
microatelectazii i atelectazii de contracie.
Cauza edemului pulmonar o constituie tulburarea raporturilor de
presiune la nivel pulmonar. n mod normal plmnul se afl ntr-o
stare de echilibru ntre presiunea hidrostatic i cea osmotic.
Presiunea hidrostatic, rspunztoare pentru circulaia sngelui n
capilare, favorizeaz ieirea fluidelor din vase.
Presiunea osmotic, care apare datorit proteinelor din snge,
acioneaz mpotriva pierderii de fluid din spaiul intercapilar.
Factori de risc: obezitatea, fumatul, meninerea prelungit n
poziie culcat, excesul de lichide perfuzate (risc crescut, n special
pentru edemul pulmonar), durerea de la incizie, scderea capacitii
funcionale reziduale datorit distensiei abdomenului.
Tabloul clinic
1)Atelectazia:
tuse (dar nu proeminent), dureri la nivelul pieptului;
163

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

dificultate n respiraie (respiraii scurte cu frecven


crescut);
febr (uneori), cianoz (un simptom care apare ulterior);
revrsate lichidiene, nicturie, edem al gleznei, ortopnee,
dispnee nocturn paroxistic;
stare de oc (slbiciune intens, paloare a tegumentelor,
ameeal, frecven cardiac crescut- n cazul unui colaps
major);

Simptomatologia difer dup rapiditatea instalrii atelectaziei i


ntinderea procesului. Atelectaziile mici sunt de obicei asimptomatice,
fiind descoperite radiologic.
Cele segmentare, lobare sau care ocup un ntreg pulmon se
exprim prin dispnee, uneori dureri (prin participarea pleural), tuse
cu dar mai des fr expectoraie, cianoz.
Alturi de semnele bolii care a determinat atelectazia, gsim
hemitoracele afectat mai mic n volum dect similarul su de partea
cealalt. Reducerea volumului poate interesa ntregul hemitorace sau
numai jumtatea superioar, respectiv inferioar.
Regiunile supraspinoas i subclavicular sunt cele mai
expresive din acest punct de vedere.
Se constat adncirea fosei supraclaviculare de partea bolnav,
ngustarea spaiilor intercostale i reducerea amplitudinii excursiilor
costale.
Vrfului pulmonului n partea bolnav este redus (semnul lui
Ruault). La palpare se constat c vibraiile vocale sunt parial sau
total abolite (dup cum obstrucia broniei este parial sau total), iar
la percuie apare matitate. Auscultaia arat diminuarea murmurului
vezicular sau abolirea sa. Uneori ns, cnd bronia nu este complet
obstruat iar parenchimul pulmonar este indurat, se produce un
sindrom pseudocavitar, cu un suflu cu caracter tubar sau chiar pseudoamforic.
2)Edemul pulmonar:
dificultate n respiraie;
transpiraii excesive;
anxietate, paloare a tegumentelor;
164

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

tuse cu expectoraii (de culoare rozie), uneori chiar tuse


cu snge.
Se disting patru stadii ale edemului pulmonar:
Stadiul I, edemul pulmonar interstiial - lichidul se afl doar n
spaiile dintre esuturi;
Stadiul II, edemul pulmonar alveolar - lichidul ajunge la nivelul
alveolelor pulmonare i chiar n bronhii.
Stadiul III, formarea de spum - n cazul unei cantiti mari de
lichid, acesta stagneaz la nivelul bronhiilor i duce la formarea de
spum, care este expectorat de bolnav prin tuse.
Stadiul IV, asfixiere - aportul insuficient cu oxigen determin
oprirea respiraei i a circulaiei sanguine.
Tulburrile care duc la edem pulmonar apar n primul rnd
atunci cnd presiunea hidrostatic crete sau cea osmotic scade, ceea
ce duce la ieirea fluidelor din capilare i acumularea acestora n
esutul pulmonar i chiar n alveolele pulmonare.
Dac cantitatea de lichid acumulat depete doi litri funcia
pulmonar este deteriorat.
Edemele pulmonare pot avea cauze diferite, cardiac sau
extracardiac. Aceast clasificare se datoreaz faptului c problemele
cardiace constituie cea mai frecvent cauz a edemului pulmonar.
Examenul radiologic permite diagnosticarea edemului pulmonar
interstiial greu de recunoscut. Pe filmul radiografic se vede dilatarea
vaselor pulmonare, mai ales n prile superioare ale plmnilor, dar i
semne ale acumulrii de lichid n interstiiu. Suplimentar se poate face
o computer tomografie.
Edemul pulmonar acut necesit tratament medical intensiv. Una
din msurile generale este meninerea ridicat a prii superioare a
corpului. Pentru sprijinirea respiraiei se administreaz oxigen prin
sonda nazal.
Dac edemul pulmonar a evoluat cronic i nu poate fi abordat
medicamentos, starea general a bolnavului se nrutete, cu
afectarea altor sisteme sau organe. De aceea se
recomand
consultarea medicului ori de cte ori apar tulburri ale funciei
respiratorii.
Edemul pulmonar netratat se poate complica cu o pneumonie
de staz (datorit acumulrii de lichid).
Prevenirea edemului pulmonar nu se poate face dect indirect,
165

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

prin msuri profilactice i tratamentul afeciunilor primare care ar


putea declana un edem pulmonar.
Tratamentul medicamentos se face n funcie de cauza
edemului. Dac factorul etiologic este reprezentat de insuficiena
cardiac stng, se recomand administrarea de cardiotonice i
diuretice pe cale intravenoas. Dac edemul este de cauz toxic, se
folosesc suplimentar glucocorticoizi pe cale inhalatorie sau
intravenoas.
Tratamentul de ntreinere se face tot n functie de etiologie.
Patologiile cu evoluie cronic, de exemplu insuficiena cardiac sau
hepatic, trebuie tratate corespunztor.
3)Embolia pulmonar:
dispnee (respiraii scurte i superficiale), tahipnee;
durere n piept de natur "pleuritic"( nrutit i de
respiraii);
tuse, hemoptizie;
cianoz, colaps, instabilitate circulatorie (n cazuri mai
severe).
Inspecie: torace emfizematos; diminuarea amplitudinii
respiratorii.
Palpare: diminuarea amplitudinii la baze i vrfuri, freamt
pectoral diminuat.
Percuie: hipersonoritate pe toat aria pulmonar.
Ascultaie: murmur vezicular diminuat, expir prelungit.
Examene paraclinice:
- radiografie toracic - hipertransparen pulmonar.
- probe ventilatorii - arat semne de obstrucie bronic :
scderea raportului VEMS/ CV, creterea volumului rezidual,
scderea elasticitii pulmonare.
Embolia pulmonar reprezint complicaia major a trombozei
venoase a membrelor inferioare. Factorii care favorizeaz apariia
acestui accident sunt numeroi, dar factorul determinant este unul
singur, cheagul periferic, care migreaz i se oprete undeva n
teritoriul arterei pulmonare. Migrarea chegului i oprirea lui sunt ns
166

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

strns legate de condiiile care determin apariia trombozei i


detaarea cheagului de la periferie.
Cauza direct a sindromului embolic este brusca obstrucie a
circulaiei pulmonare printr-un cheag sanguin migrant, format n
timpul vieii (embol). Acest lucru se realizeaz n cursul trombozei
venoase a membrelor inferioare. Legtura dintre tromboza venoas i
embolia pulmonar este dovedit i s-a constatat c aproape 95% din
emboliile pulmonare provin din venele trombozate ale membrelor
inferioare.
De obicei embolia pulmonar apare n cursul trombozei venoase
secundare. n aceast stare patologic se gsesc adunate o serie de
condiii favorabile apariiei i desprinderii cheagului emboligen. De
aceea n istoricul emboliei pulmonare gsim aceleai mprejurri care
premerg de obicei apariia trombozelor venoase secundare.
Mult mai rar embolia pulmonar apare n cursul trombozei
venoase primitive i a trombozei venoase superficiale. Condiiile
speciale de dezvoltare a trombozei nefiind favorabile constituirii de
cheaguri migratoare, accidentul embolic apare rareori.
Factorii favorizani :
tipul de activitate nervoas superioar a bolnavului este unul
din factorii ce influeneaz evoluia bolii, atunci cnd cheagul atinge
cmpul interoceptor al arterei pulmonare;
sexul bolnavului nu pare a avea vreo influen favorabil
deosebit, dar vrsta bolnavului, vrsta naintat este un factor
favorabil.
starea de nutriie e un factor care, n anumite cazuri, poate
crea condiii favorabile sindromului embolic (bolnavii obezi);
infeciile i traumatismul apar, de asemenea, printre factorii
favorizani;
microclimatul este considerat ca avnd rol favorizant n
apariia sindromului embolic.
Prin urmare, embolia pulmonar e produs prin migrarea unui
cheag ce se desprinde dintr-o ven periferic trombozat. Explicaia
desprinderii i migraiei sale se bazeaz pe mecanismele dezvoltrii i
propagrii trombozei n sistemul venos al membrelor inferioare.
167

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Esenial este existena unei reacii parietale venoase, care


precede, nsoete sau urmeaz trombozei. Dac acest proces
reacional se dezvolt i cheagul se organizeaz pe loc, unindu-se
strns cu peretele venei periferice, atunci embolia pulmonar are
puine anse s apar.
ntr-adevr, desprinderea cheagului i migraia sa au devenit
imposibile, doar fragmentarea cheagului mai poate amenina viaa
bolnavului; aa se explic de ce n multe cazuri de tromboz venoas
bine constituit i evideniat procentul de accidente embolice este
extrem de redus.
Dimpotriv pericolul este foarte mare n perioada iniial a
trombozei venoase, n faza de flebotromboz, cnd cheagul de curnd
format are prea puine aderene la peretele venos i se poate desprinde
cu foarte mare uurin.
De aceea, la bolnavul care prezint o tromboz evident a unuia
din membrele inferioare, atenia medicului trebuie s fie atras de
cellalt membru inferior, aparent sntos dar care poate fi purttor de
tromboz venoas n stadiul de flebotromboz.
De acolo poate porni cheagul embolizat i nu de la membrul
inferior cu tromboz constituit.
Dup ce s-a desprins cheagul de la nivelul venei trombozate, el
e purtat de torentul circulator ctre artera pulmonar, cu o anumit
vitez de circulaie.
Trombul pornit dintr-o ven gambier sau din regiunea femuroiliac se oprete ntr-o ramur secundar a arterei pulmonare. Acest
lucru este uor de neles, dat fiind calibrul redus al acestor ramuri. Se
pare c lungimea cheagului este factorul hotrtor. Trunchiul larg al
arterei pulmonare este astupat nu pentru c embolul e la fel de gros, ci
pentru c e foarte lung. Mecanismul prin care se astup vena este
compresia cheagului, prin fora curentului sanguin, ntocmai ca o
panglic plicaturat n anse multiple.
Dac embolul nu e iniial obliterant, pentru c e mai subire
dect calibrul arterei, el va deveni secundar obliterant, datorit
curentului sanguin care l preseaz, l taseaz i-l face ocluziv. El
poate fi proiectat i turtit peste pintenul de bifurcaie a arterei
pulmonare, pe care repede l depete i se insinueaz n golul
celeilalte ramuri; se reduce sub influena undelor sanguine, pn ce
nu mai are loc. Atunci se strnge i astup trunchiul comun. Acesta
168

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

este procesul migraiei cheagului, de la punctul iniial pn la staia


final, artera pulmonar.
Suferina pulmonar este un aspect caracteristic al tulburrilor
pe care embolia le produce n organism. Reflexele anormale i
obstrucia mecanic determinate de embol produc o serie de
modificri la nivelul aparatului respirator. Ele se traduc prin semne
clinice variate, de intensitate diferit, mergnd de la tablouri uoare,
neglijabile, pn la aspecte brutale, ce se termin dramatic cu
fenomene asfixice. Aceste perturbri de ordin fiziologic au o expresie
anatomic bine determinat, de la atelectazie, edem, hemoragie,
inflamaie i pn la necroza parenchimului pulmonar.
Paralel cu alterarea funciei respiratorii i n strns legtur cu
aceasta, embolia pulmonar determin tulburri cardio-circulatorii
severe. Obstrucia mecanic i funcional a circulaiei pulmonare
aduce dup sine modificarea debitului inimii.
Evoluia emboliei pulmonare e strns legat de forma clinic
sub care se prezint. n general evoluia se face mai mult sau mai puin
rapid, spre vindecare sau spre exitus.
Prevenie
screening preoperator (fumtori, persoane cu capacitate
de efort sczut, btrni, malnutrii, astmatici); radiografie
pulmonar; evitarea acidozei (presiunea O2 s nu scad
sub 60 mm Hg, iar cea a CO2 s nu creasc peste 45 mm
Hg); probe funcionale (volumul expirator maxim pe
secund-VEMS);
educarea pacientului s respire adnc i s tueasc ( la
fiecare 1-2 ore dup o operaie cu anestezie general),
aspiraie pulmonar;
schimbarea poziiei la fiecare dou ore, mers, plimbri
dese.
Tratament
Tratamentul medicamentos:
acetil cistein - ACC (antitusiv);
bronhodilatatoare (ex: miofilina);
169

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Tratament kinetic- gimnastic respiratorie:


posturi de relaxare i de facilitare a respiraiei: din decubit
dorsal (ex: capul sprijinit pe o pern mic cu umerii n afara
pernei, trunchiul ridicat la 45 prin ridicarea prii superioare
a patului, membrele superioare relaxate pe lng corp,
membrele inferioare flectate la 90, cu plantele pe pat), din
aezat (ex: la marginea patului-capul i trunchiul uor
flectate, membrele superioare cu braele n abducie 30-40 i
antebraele ncruciate la nivelul abdomenului, membrele
inferioare flectate cu taloanele pe sol), din ortostatism (ex:
ortostatism cu sprijin posterior-capul flectat, trunchiul flectat
i sprijinit la nivelul bazinului, membrele superioare flectate
preseaz o pern la nivelul abdomenului, membrele
inferioare-unul ntins, cellalt flectat); 2 posturi relaxante:
decubit lateral (de obicei drept), spatele cifozat, oldurile i
genunchii flectai, antebraele ncruciate la piept; decubit
dorsal cu pern mic sub cap, membrele superioare relaxate
pe pat, pe lng corp; genunchii flectai la 60, n sprijin pe o
pern, plantele pe pat. Este o postur obinuit pentru
pacientul respirator, din care se execut fie gimnastic
respiratorie abdominal, fie exerciiile de relaxare Jacobson.

drenaj prin postur. Prin drenaj postural se nelege crearea


condiiilor mecanice care s favorizeze scurgerea lichidului
din alveole i bronhiole n bronhii, n trahee i laringe. Pentru
a obine acest efect toracele trebuie aezat ntr-un plan ct
mai apropiat de vertical, nti pe o parte, apoi pe alta, astfel
ca fiecare plmn s intre n incidena planului nclinat.
Eficiena drenajului spontan prin postur este redus. Pentru
a-i mri randamentul se recurge la btaia viguroas cu palma
deschis a hemitoracelui supus drenajului. Loviturile trebuie
aplicate n faza de expiraie.

posturi de drenaj bronic (ex: aezat, cinci poziii, fiecare


meninndu-se 10-15 sec: se st drept, se apleac trunchiul
lateral dreapta 45, se apleac trunchiul stnga 45, se
apleac trunchiul n fa 45; sau : cura decliv - bolnavul
este culcat pe un plan nclinat, avnd picioarele mai ridicate
170

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

dect capul-poziia Trendelenburg); se tie c pacientul cu


bronit cronic produce mai mult sput dect evacueaz
deoarece n absena unui aparat ciliar integru i a unor reflexe
tusigene normale este n imposibilitate de a-i asigura un
drenaj bronhic complet; de asemenea se tie c migrarea
secreiilor bronhice este condiionat nu numai de activitatea
ciliar i de tuse, ci i de vscozitate, de gradul de
plasticitate, determinant pentru viteza de formare a sputei i
de decolare a ei pe pereii bronhici.
Kinetoterapia are un rol deosebit de important n evacuarea
bronic, putnd interfera procesele care condiioneaz n mod
natural migrarea secreiilor. Drenajul de postur este determinat i
ajutat de cei trei factori facilitatori, i anume: fluxul expirator
(indispensabil pentru evacuarea bronic); presiunea extern
exercitat pe torace n timpul expirului (mrete fluxul respirator);
vibraiile toracice externe (ajut la desprinderea secreiilor de pe
perei). Deci, scopul drenajului de postur este de a facilita
evacuarea secreiilor ce se execut cu ajutorul gravitaiei, care
determin scurgerea oricrui fluid pe baza gradientului de nlime.

drenaj bronic asistat i independent: din poziiile de drenaj,


bolnavul va face o expiraie forat, timp n care specialistul
execut vibraii ntre omoplai sau tapotament pe toracele
dorsal, ndemnnd bolnavul tueasc. La efectuarea
drenajului bronic bolnavul va lua diferite poziii care s
favorizeze anumite compartimente ale plmnilor.

exerciiul final pentru a drena bronhiile mari: decubit


ventral n latul patului, astfel nct membrele inferioare i
bazinul s fie pe pat. Trunchiul, aplecat de mijloc, este
aplecat spre podea, fruntea se sprijin pe minile puse pe
podea. Trunchiul face cu podeaua un unghi de aproximativ
de 45.Un pahar pentru secreii va fi la ndemn. Durata
acestei poziii va fi minimum de 3 minute, putnd merge
pn la 20 minute. Exerciiile se execut dimineaa i seara.

171

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

modaliti de tuse adecvat: dintr-o poziie care faciliteaz


expirul, pacientul inspir pe nas lent i profund (n inspir
trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat), menine apnee
cteva secunde (gura este nchis, palatul ridicat aa cum se
ntmpl n cscatul cu buzele lipite), apoi expir n 2-3
reprize (fracionat), n timp ce trunchiul se flecteaz pe
abdomen iar abdomenul se sucioneaz. Se va urmri ca
sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd - o tuse
eficient care antreneaz cile bronice inferioare.

Presiunea intrapulmonar foarte mare determinat de tuse poate


declana o serie de accidente. Ruptura septurilor i pereilor alveolari,
iar pe linie circulatorie presiunea mrit intratoracic, blocheaz
ntoarcerea venoas, crete brusc presiunea venoas central, debitul
cardiac scade mult, putndu-se instala insuficien acut circulatorie
cerebral tranzitorie. Aceast ischemie cerebral st la baza "sincopei
tusigene". La btrni i aterosclerotici, pericolul este cu att mai mare.

nvarea i utilizarea unei respiraii corecte: folosind


micri active, active cu rezisten, micri pentru muchii
abdominali, pentru a mri expansiunea cutiei toracice i a
elasticitii esutului pulmonar.
Tipuri de micri:
micri active de respiraie, cu accent pe expiraie: se execut
din poziiile culcat, eznd (cea mai utilizat poziie) i chiar
din stnd. Micrile se fac cu extensia trunchiului n inspir i
flexia lui, cu presiuni pe torace n momentul expiraiei. Se
ncepe totdeauna cu expiraie pentru a goli plmnii (expiraia
se poate stimula pe cale reflex prin presiuni pe vertebrele
cervicale C4 i C5).
micri active pentru muchii abdominali (muchii expiratori)
i pentru diafragm (exemplu: se nva bolnavul s-i
mobilizeze abdomenul att n inspiraie, ct i n expiraie);
micri active pentru respiraia abdominal i toracic
executate n trei timpi.
172

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

micri de respiraie cu opunere de rezisten la expiraie: se


antreneaz punnd bolnavul s sufle ntr-un instrument, ntrun balon sau cu un pai ntr-un vas cu ap.
micri de mobilizare a trunchiului i a cutiei toracice.
mers lent, n aer liber sau n sal, cu controlul expiraiei;
expiraia va dura un timp dublu fa de inspiraie i se face cu
buzele strnse, ca i cum s-ar sufla ntr-o lumnare, tot cu
scopul de a opune o rezisten expiraiei.
VII.6.ALTE COMPLICAII:
EDEMUL, INFECIA URINAR, ILEUSUL, ESCARA

Definiii
1)Edemul - reprezint o acumulare anormala de lichid la
nivelul esutului interstiial. Aici ele apar datorit stazei venoase, n
condiiile scderii/perturbrii ntoarcerii venoase.
Aceste edeme pot s apar n orice parte a corpului, dar sunt
mai frecvente n zonele care suport greutatea corpului (zone de
presiune); de aici necesitatea schimbrii frecvente de poziie a
pacienilor imobilizai la pat.
2)Infecia urinar - reprezint prezena de germeni i de
puroi n cile urinare. Infeciile urinare reprezint, prin frecvena lor,
prin leziunile grave i uneori ireversibile pe care le determin n
paranchimul renal sau n cile excretoare, precum i prin
complexitatea indicaiilor terapeutice pe care le ridic, un capitol
principal al urologiei i al medicinei interne.
Datorit continuitii anatomice a tractului urinar, infecia se
poate rspndi la oricare dintre segmentele acestuia i mai rar la
structurile perirenale.
n timp ce patogenia infeciilor urinare este relativ aceeai
pentru toate segmentele tractului urinar, manifestrile clinice,
diagnosticul, tratamentul, complicaiile i prognosticul variaz n
funcie de sediul infeciei (joas, nalt, perirenal) i de prezena
anomaliilor structurale i sau funcionale urinare.
Infeciile urinare determin totdeauna modificri umorale i
imunologice: leucociturie cu polinucleoz, creterea vitezei de
173

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

sedimentare a hematiilor, posibilitatea aglutinrii germenilor urinari


de ctre serul bolnavului, creterea toleraei la endotoxina
colibacilului, creterea, uneori foarte mare, a globulinelor i .
Aceste modificri arat c organismul nu rmne indiferent i
c modificrile imunologice pot interveni pentru oprirea sau atenuarea
unei infecii urinare.
Dintre infeciile aparatului urinar, cele uretero-pielo-renale
ocup primul loc ca frecven i gravitate.
Dintre microbii patogeni, colibacilul i stafilococul sunt cei mai
frecveni; urmeaz enterococul, proteus, piocianicul; anaerobii sunt
mai rari.
Asociaiile microbiene sunt destul de frecvente. Identificarea
germenilor i sensibilitatea lor la diferite concentraii de antibiotice
sau asocieri de antibiotice este obligatorie pentru tratamentul unei
infecii. Bacteriologul devine astfel colaboratorul principal, absolut
indispensabil, al clinicianului.
Recunoaterea
infeciei urinare necesit demonstrarea
bacteriuriei.
Punctul de plecare al germenilor este diferit. El este evident
atunci cnd infecia aparatului urinar apare n cursul unei boli
infecioase sau al unei septicemii.
De obicei infecia pielo-renal este secundar unui focar
septic sau reprezint complicaia unei boli preexistente. Focarul
stafilococic poate fi cutanat. Focarul colibacilar este intestinal, biliar
sau uretro-vezico- prostatic. Calea de propagare a infeciei, indiferent
de punctul de plecare al germenilor, este, de cele mai multe ori,
hematogen. Se poate spune c infecia pielo - renal reprezint o
metastaz de focar microbian ndeprtat sau apropiat, evident latent. n
unele focare septice juxtarenale poate intra n discuie i calea
limfatic.
Cnd exist reflux vezico- ureteral, infecia se propag pe cale
ureteral ascendent.
n localizrile vezicale, infecia se poate propaga prin
continuitate la bazinet i de aici, mai ales n condiiile unei staze
pielice cu presiune intrabazinetal ridicat, n parenchim, prin reflux
pielo-renal.
Punctul de plecare al germenilor este, de asemenea, evident
atunci cnd infecia urinar apare dup o dilataie sau un cateterism
174

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

uretral, poarta de intrare a germenilor fiind mucoasa uretral sau


vezica traumatizat.
n aceste cazuri se declaeaz clasica "infecie urinar acut",
cu tabloul clinic al unei septicemii: frisoane, febr, stare general
alterat. Hemocultura este frecvent pozitiv. Sub influena
tratamentului aceast bacteriemie poate fi distrus, dar uneori se
complic cu o pielonefrit acut, fiind bilateral, i prezint o
gravitate extrem.
Ajuns la rinichi, germenul poate infecta parenchimul,
determinnd o pielonefrit, sau traverseaz i infecteaz calea
excretoare pielo-caliceal, determinnd o pielit.
Cauzele acestor comportri ale germenului fa de rinichi sau
fa de cile urinare sunt necunoscute; se cunoate ns afinitatea
particular a stafilococului pentru parenchim, de aceea acesta este
germenul normal al pielonefritei, precum i a colibacilului fa de ci,
de aceea el este germenul obinuit al pielitelor.
Infecia bazinetal se propag de obicei n jos, de-a lungul
cii excretoare, dar se poate propaga i ascendent n parenchim, adic
pielita se poate complica cu o pielonefrit.
Infecia pielo-renal are de obicei i un rsunet asupra
grsimii perirenale, constituindu-se o pielonefrit care poate fi
supurat, scleroas sau sclero-lipomatoas.
Dac infecia pielo-renal se prelungete, ea poate duce la
distrugerea rinichiului, fie printr-un proces de scleroz renal i
perirenal, fie printr-un proces supurativ, cu distensia cilor
excretoare. Dup criteriul de localizare, infeciile pielo-renale se
mpart n: pielite, pionefrite i pielonefrite. Ele se pot complica cu
perinefrita.
Dac infecia se prelungete, pionefroza sau rinichiul scleros
atrofic reprezint stadiile terminale ale infeciilor pielo-renale.
Dintre germenii mai frecvent ntlnii n infeciile aparatului
urinar, colibacilul i stafilococul ocup primul loc.
n infeciile urinare sporadice, dobndite n spital de
persoanele purttoare de catetere sau imunodeprimate, intervin ca
ageni etiologici un numr mai mare de germeni, ce nu aparin
grupului uropatogenilor uzuali i care au statut de oportuniti.
La pacienii cateterizai, agenii etiologici sunt reprezentai de
Pseudomonas, Klebsiella i Serratia. Anaerobii i unii germeni care
175

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

cresc i se multiplic n condiii speciale de mediu pot fi ocazional


identificai in infecia urinar.
Aderena microbian este considerat astzi ca un factor
major de virulen.
3)Ileusul ocluzia intestinal sau ileusul este un sindrom clinic
caracterizat prin suprimarea complet i persistent a tranzitului dintrun segment al intestinului. Dup cum ntreruperea tranzitului intestinal
se instaleaz n mod brusc sau treptat, dup o perioad mai mult sau
mai puin ndelungat de constipaie, vorbim de ocluzie acut,
subacut sau cronic.
Ileusul reprezint sindromul de ocluzie intestinal prin rsucireileus paralitic.
Ileusul (obstrucia intestinala) - este un blocaj al intestinului
subire sau a colonului, care mpiedic alimentele i fluidele s treac;
este starea de atonie a intestinului care produce absena peristalticii
propulsoare i se acompaniaz de distensie abdominal.
Termenul se folosete impropriu pentru a defini orice fel de
ocluzie intestinal. Ileusul paralitic poate provoca semne i simptome
specifice ocluziei intestinale. n aceast situaie, dei nu exist niciun
blocaj, intestinul nu mai funcioneaz corespunztor. Micarea
intestinal este cu mult redus sau chiar absent n cazul acestei
afeciuni. Intestinele sunt incapabile s deplaseze alimentele i fluidele
prin sistemul digestiv.
Ocluzia intestinal poate s apar la toate vrstele. Se cunosc
dou categorii:
1.obstacole mecanice, constituind ocluzia mecanic;
2.tulburri funcionale n dinamica musculaturii intestinale,
constituind ocluzia dinamic sau funcional.
Ocluziile mecanice, cele mai frecvente, se caracterizeaz prin
existena unui obstacol anatomic ce poate aciona prin dou
mecanisme distincte: prin obturaie sau prin astupare, unde peretele
intestinal nu prezint tulburri circulatorii i prin trangulare, unde
intestinul mpreun cu mezenterul su sufer din cauza tulburrilor de
natur ischemic, care duc la o devitalizare rapid a segmentului
intestinal interesat, cu pericolul precoce al necrozei parietale i al
perforaiei.
n ocluziile funcionale sau dinamice motricitatea intestinal este
176

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

modificat datorit unei dereglri a sistemului nervos intrinsec al


intestinului, dnd tabloul clinic al unei ocluzii intestinale.
Aceast tulburare a dinamicii intestinale poate s apar sub
forma unui spasm localizat electiv pe un segment intestinal subire,
sau, mai frecvent, sub aspectul unei paralizii intestinale.
Motricitatea intestinului este asigurat de existena plexurilor i
a ganglionilor nervoi din pereii intestinali, dar frecvena i
intensitatea contraciilor stau sub dependena sistemului nervos central
prin intermediul inervaiei extrinsece dat de simpatic i vag. n
principiu, excitaia simpaticului aduce dup sine paralizia anselor, iar
contractura spastic a intestinului se datorete excitaiei
parasimpaticului.
ntruct fiecare dintre aceste componente vegetative posed att
fibre excitatoare ct i fibre inhibitoare, mecanismul ocluziilor
dinamice capt o baz tiinific, mai ales dac este interpretat n
raport cu exagerarea impulsurilor nervoase, care, prin accentuarea
motricitii, produc o ocluzie spastic, iar prin inhibarea motricitii
determin o ocluzie paralitic.
4)Escara - definete leziunea ulcerativ la nivelul pielii i a
prilor moi subcutanate aprut n urma compresiunii zonelor de
sprijin ale corpului, datorat imobilizrii prelungite.
Escara este o necroz celular situat pe o suprafa localizat.
Este o ran deschis, iar necroza tisular apare ca rspuns la o
presiune aplicat din exterior.
Ele pot s apar dac bolnavul st mai mult timp pe aceeai
poziie.
Frecven Inciden
1) Edemul membrelor inferioare - nu poate fi estimat statistic
pentru c depinde de timpul de imobilizare, cantitatea de lichid
perfuzabil, starea anatomico-funcional a sistemului limfatic, nivelul
de educaie medical al pacientului (unii pacieni sunt nvai s-i
schimbe poziia des, s utilizeze posturi de facilitare a circulaiei
periferice, ceea ce contribuie foarte mult la mpiedicarea instalrii
edemului).

177

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

2) Infecia urinar - frecven de 0,8-35% (24 % brbai i 15%


femei),inciden 23-49%.
3) Ileusul - inciden 1-3%;
4) Escara - nu poate fi estimat statistic; depinde de gradul de
imobilizare al pacientului, de repartizarea esutului conjunctivoadipos, nivelul de educaie medical al pacientului, etc.
Cauze Factori de risc
1)Edemul membrelor inferioare
Edemul, simptom frecvent ntlnit n marea majoritate a
afeciunilor aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate
forme. Deosebirile se refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate i
nuana tegumentului. Edemele pot genera disconfort pacientului,
datorit presiunii exercitate asupra nervilor, disconfort care poate s
mearg pn la durere.
De asemenea esuturile edematoase (cu edeme) pot fi uor
expuse leziunilor, deoarece lichidul acumulat mpinge celulele la
distan de capilare, mpiedicnd astfel schimbul de substane nutritive
i de produi de degradare.
Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot
mpri n mai multe categorii:
a) Edemul congenital - un limfedem caracterizat prin ngroarea
excesiv a esutului subcutanat i nlocuirea aproape complet a
esutului adipos cu vase limfatice lrgite;
b) Edemul posttraumatic - apare ca urmare a reaciilor circulatorii
reflexe datorite traumatismului; atrage apariia flictenelor.
c) Edemul inflamator - apare sub aciunea procesului inflamator,
datorit hiperpermeabilitii capilare, acidozei tisulare i
insuficienei dinamice limfatice (roea, cldur, tumefacie i
uneori durere).
d) Edemul necrotic - apare n urma paraliziei vasomotorii;
troficitatea
esuturilor sufer prin perturbrile inervaiilor
pereilor vasculari;
e) Edemul de staz - este un edem limfatic, datorit stazei
limfatice i insuficienei valvulare limfatice.
178

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Cauze: creterea presiunii hidrostatice, scderea presiunii


osmotice, obstrucia limfatic, retenia de sodiu, reaciile
alergice, etc;
Factorii de risc: inflamaia, afeciunile renale (ex: sindromul
nefrotic), imobilizarea prelungit, utilizarea n exces a unor
medicamente (diuretice, laxative) etc.

2)Infecia urinar
Piuria este semnul major al infeciilor aparatului urinar. Uneori
este asociat cu alte simptome sau semne, cazuri n care diagnosticul
topografic i uneori etiologic este mai simplu; alteori piuria se prezint
ca semn unic, fiind descoperit ntmpltor de ctre bolnav sau de
ctre medic.
Pn la la descoperirea piurei bolnavul se consider sntos. O
infecie urinar se poate manifesta clinic fie zgomotos, prin semne i
simptome care atrag atenia asupra aparatului urinar, fie printr-un
singur semn, piuria.
n antecedentele apropiate sau ndeprtate ale acestor bolnavi
exist, de cele mai multe ori, un puseu infecios febril, cu durere
lombar, care a trecut ns fr tratament sau printr-un tratament
simplu. Bolnavul s-a considerat vindecat, dar infecia i-a continuat
evoluia torpid, cronic i poate c tocmai tratamentul urmat a atenuato, fcnd s dispar manifestrile clinice zgomotoase, care ar fi
diagnosticat-o la timp.
Cauze: tulburri n evacuarea urinei - spasme, staz urinar
(ntlnit n imobilizarea prelungit la pat, n sarcin, etc), obstacole
pe traiectul cilor urinare (exemplu: compresiile tumorale pe uretere),
reflux uretro-vezical i vezico-ureteral, cauze prerenale (hipovolemie);
Factori predispozani: sex masculin,vrst naintat, operaii
de durat, folosirea antalgicelor opiacee n doze mari, tulburri urinare
preexistente, sond urinar, litiaz renal (calculi), insuficien renal,
infecii genitale, etc.
Infeciiile urinar de cateter - sunt cele mai frecvente infecii
dobndite n spital, apar la pacienii cu catetere sonde urinare
temporare sau permanente. Manifestrile infeciei urinare de cateter
179

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

sunt: modificarea transparenei i apariia sedimentului de urin, febr,


frisoane, alterri ale strii generale, dureri vezicale i uretrale.
Formele severe necesit antibiotice administrate parenteral.
3)Ileusul: ocluzia paralitic poate apare n afeciuni
inflamatorii ale intestinului subire sau gros, dar poate apare i din
reflex, n colica renal, remisiunea ei obinindu-se prin medicaie
corespunztoare.
Cauze: manipularea operatorie excesiv a intestinelor, leziunea
intestinului subire, utilizarea narcoticelor, infecia intra-abdominal
(ex.pancreatita), etc.
Factori de risc: operaii gastro-intestinale, dezechilibru
electrolitic, hipotiroidism, medicaie (ex:opiacee).
Printr-o paralizie progresiv a musculaturii se instaleaz dilataia intestinal, care intervine ca un fenomen reflex, de protecie a
intestinului fa de efectele distensiei, micornd hiperpresiunea din
interiorul ansei.
Distensia intestinal duce la acumularea n intestin a unei mari
catiti de lichid i gaze, provenite printr-o hipersecreie a glandelor
digestive declanat de acelai mediator chimic care provoac
hipermotilitatea anselor (acetilcolina i histamina), printr-o transudaie
plasmatic dat de creterea permeabilitii capilare cu fuga de plasm
n afara vaselor, prin aerul nghiit i mai puin prin fermentaia
coninutului intestinal sub aciunea sucurilor digestive i a florei
microbiene.
Astfel se creeaz un cerc vicios: distensia determin ischemia
i hipersecreia, iar acestea, la rndul lor, favorizeaz distensia.
Distensia aero-lichidian va fi cu att mai intens cu ct musculatura
peretelui intestinal va fi mai epuizant. Prin accentuarea distensiei se
ajunge la a doua faz a ocluziei - atonia intestinal.
n faza dilataiei i atoniei se va declana un nou reflex, cu o
cale de iradiere mai lung, spre centrii nervoi superiori, care, prin
mecanismele excitaiei i inhibiiei, va aciona asupra diencefalului,
iar pe calea centrifug reprezentat de nervii splanhnici, va provoca
tulburri n sistemul neuroendocrin, ducnd la dereglri i mai grave
n ntregul organism.
n aceast faz de dilataie i atonie are loc o acumulare a
mediatorului adrenergic, datorit creia se accentueaz i mai mult
180

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

distensia. Aspiraia duodenal continu care combate distensia


intestinal este deci un mijloc important pentru ruperea cercului
vicios.
Ischemia plasmatic ce se observ n cazul ocluziilor intestinale
este identic cu cea constatat la marii traumatizai sau n arsurile
grave. Fenomenele generale ale ocluziei intestinale sunt asemntoare
modificrilor din ocul traumatic, iar consecinele sunt aceleai, motiv
pentru care aceast stare este denumit oc ocluziv.
Deperdiia hidric produs de vrsturi, de lipsa ingestiei de
lichide, de diminuarea absorbiei intestinale i de ischemia plasmatic
va fi urmat de o hemoconcentraie, cu toate consecinele ei:
hipovolemie, hiperleucocitoz, poliglobulie, hiperfibrinogenemie i
ridicarea titrului hemoglobinei. Pe lng deperdiia hidric se produce
i o deperdiie electrolitic, care este urmat de tulburri n echilibrul
apei i al sodiului, tulburri ale echilibrului acidobazic i ale
metabolismului potasiului.
Tulburrile n echilibrul apei i al sodiului sunt date de
pierderea de ap i de sruri. Pierderea cu predominan a apei fa de
clorura de sodiu va produce o deshidratare hipertonic, iar pierderea
mai mare de clorur de sodiu va fi urmat de o deshidratare
hipotonic.
Deshidratarea hipertonic se caracterizeaz printr-o cretere a
concentraiei electrolitice n lichidul extracelular, care va duce,
respectnd procesele de osmoz, la o deshidratare a sectorului celular,
prin ieirea apei intracelulare, cu scopul de a dilua spaiul extracelular.
n mod compensator vor surveni schimbri n funcia renal, marcate
prin oligurie i urini lipsite de NaCl.
Clinic, aceast stare se traduce prin sete, dispariia salivaiei,
limba "prjit", halucinaii i delir.
Deshidratarea hipotonic e mai frecvent. Pierderea de sodiu
n exces atrage dup sine o scdere a volumului extracelular i deci i
o scdere a masei plasmatice. Ultima se nsoete de o insuficien
circulatorie periferic, manifestat prin scderea tensiunii arteriale
pn la colaps, puls rapid i hipotermie. Se constat hemoconcentraie,
hiponatremie i hipocloremie.
Tulburrile echilibrului acidobazic se manifest n sensul unei
acidoze metabolice, datorit imposibilitii de alimentare a bolnavului,
datorit strii de oc cu hipoxie tisular i datorit acumulrii de acizi
181

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

(lactic, piruvic) i scderii fluxului sanguin renal, fenomene care vor fi


nsoite de hiperazotemie i hiperglicemie.
Tulburrile n metabolismul potasiului se caracterizeaz o
hipopotasemie, prin pierderea de lichide digestive bogate n sruri de
potasiu, prin lipsa de ingestie de potasiu i prin hiperfuncia
corticosuprarenal.
4)Escara
Escara este o necroz celular situat pe o suprafa localizat.
Este o ran deschis, iar necroza tisular apare ca rspuns la o
presiune aplicat din exterior.
Forele de frecare i de forfecare la care este expus pacientul n
timpul mobilizrii pe lenjeria aspr determin maceraii
intraepidemice i eroziuni ale tegumentului care are deja circulaia
compromis datorit imobilizrii, cu favorizarea stazei circulatorii i a
tulburrilor de troficitate.
Aceste fore duc la angularea vaselor de snge intra- i
subdermice, scznd i mai mult fluxul sanguin local, cu staz capilar
i venoas; aa se explic eritemul iniial, care traduce o suferin
celular cu slab potenial reversibil.
Scderea acestor fore de frecare i forfecare poate preveni sau
ajuta la tratamentul escarelor.
Cauz: compresia prelungit exercitat asupra unei regiuni
proeminente (clci, fese, regiunea sacral, uneori coate, omoplai,
partea posterioar a craniului); n toate aceste zone sunt proeminene
osoase, fr muchi sau grsime subcutanat, astfel nct pielea este
"strivit" ntre oasele proprii i planul dur al patului.
La aceasta se adaug starea de denutriie datorat bolii de baz
care duce la "topirea" grsimii subcutanate i, eventual, umezeala
pielii datorat transpiraiei sau incontinenei urinare, factori care
contribuie la macerarea pielii i apariia ulceraiilor caracteristice.
Oricare ar fi cauza imobilizrii, nc de la nceput trebuie luate
msuri complexe de ngrijire care s previn apariia escarelor, fie c
pacientul se afl ntr-un spital, fie la domiciliu. Aceste msuri sunt pe
ct de simple i uor de aplicat, pe att de eficiente i chiar salvatoare
pentru pacientul nevoit s depeasc, uneori o perioad determinat
de imobilizare.
182

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Factori de risc: imobilizarea, inactivitatea, imunosupresia,


tratamentul cu cortizon, malnutriia, umezeala pielii, dezhidratarea,
radioterapia, nivelul alterat al contienei, alterarea strii mentale,
tulburrile de sensibilitate, depresia sau stresul, etc.
Escarele se clasific, n funcie de gradul sau de extinderea
distruciei tisulare, n urmtoarele stadii:
Stadiul I - eritem al tegumentului iritat;
Stadiul II- pierderea parial a grosimii tegumentului, afectnd
epidermul sau dermul (ulceraie superficial);
Stadiul III - pierderea complet a grosimii tegumentului,
implicnd distrugeri sau necroz a esutului subcutanat cu
tendine de extindere (ulceraie avansat);
Stadiul IV- pierderea complet a grosimii tegumentului, cu
distrucie extensiv, necroz tisular sau cu afectare
muscular, osoas i a esutului conjunctiv de susinere
(ulceraie avansat extins).
Exist trei factori principali generali care concur la apariia
escarei (ulceraiei): biochimici, biomecanici, medicali.
Factorii biochimici: prezena esutului adipos, circulaia
sanguin local, metabolismul colagenului, osificarea ectopic,
anemia, o nutriie inadecvat. Integritatea tisular este dependent de o
balan azotat corespunztoare i un aport vitaminic corect.
Hipoproteinemia conduce la edeme, tegumentul devine mai
puin elastic i mai susceptibil la inflamaii.
Factorii biomecanici: presiunea, forfecarea, friciunea,
umiditatea, temperatura.
Escara apare datorit unei ischemii vasculare ntinse, ceea ce
conduce la deprivarea esuturilor de oxigen i de substane nutritive.
Forele de forfecare joac un rol important n ceea ce privete
ocluzia vaselor de snge, alturi de forele de presiune. Incontinena i
perspiraia excesiv conduc la creterea umiditii, cu maceraia
tegumentului, ca urmare a traumatismului direct sau expunerii la
presiune.
Tegumentul umed ader la aternuturi i pijamale, conducnd la
forfecare. Incontinena materiilor fecale conduce la iritaie chimic a
epidermului, ceea ce predispune la infecie.
183

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Factorii medicali: cei imobilizai i care pot asocia malnutriie,


anemie, infecii, contracturi, edeme sau probleme psihiatrice, precum
depresia. Vrstnicii prezint scderea elasticitii tegumentului, care
devine astfel mai fragil.
Tabloul clinic
1)Edemul membrelor inferioare
transpiraii, cefalee;
tumefacie (n special la nivelul gambei i al
articulaiei gleznelor);
creteri n greutate;
durere la nivelul membrelor inferioare.
2)Infecia urinar: bolnavul cu infecie urinar are urina
tulbure, dar nu orice urin tulbure este o piurie, reprezentnd o infecie
urinar; sunt i alte cauze care determin urina tulbure.
Aspectul tulbure al urinei piurice poate avea diferite grade, n
funcie de cantitatea i felul puroiului care se amestec cu urina. Urina
piuric poate fi o urin fr luciu, o urin care i-a pierdut
transparena, o urin mat sau o urin intens tulbure, cu filamente care
cad la fundul borcanului.
Diagnostic: examenul de certitudine este cel microscopic, care
n cazul unei piurii, va arta numeroase leucocite sau chiar depozite de
leucocite.
Dac urinile sunt hematurice, este necesar ca la 700 de hematii
s existe cel puin un leucocit pentru a se cataloga o piurie.
Locul de plecare al puroiului poate fi orice punct al aparatului
urinar, de la parenchimul renal pn la meatul uretral. n plus, puroiul
mai poate veni de la o leziune extraurinar fistulizat n cile urinare.
Cnd bolnavul este febril i are dureri lombare, sau cnd exist
polakiurie, este uor de precizat locul de plecare al piuriei.
Alteori, simptomatologia este srac i este greu de afirmat
originea nalt, pielo-renal sau joas, vezico-uretro-prostatic a
piuriei.
Anamneza scoate n eviden caracterele piuriei: temporar sau
permanent, intermitent, insidioas i bine tolerat; asocierea cu alte
semne sau simptome poate atrage atenia asupra rinichiului i cilor
urinare superioare, asupra vezicii, a uretrei sau a prostatei.
184

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Simptome:
nevoia frecvent de a urina (dei vezica poate s fie golit
recent);
usturimi, dureri n momentul miciunii;
urin tulbure (uneori chiar urin cu snge);
febr, uneori frisoane;
dureri lombare;
stare general alterat;
se pot asocia greuri, vrsturi.
Explorarea obligatorie a oricrei infecii urinare va ncepe cu
radiografia ntregului aparat urinar.
Urografia va urma radiografiei reno-vezicale; se pot efectua
scintigrafie, nefrogram izotonic, computer tomograf, etc.
Factorul determinant al persistenei infeciei urinare este staza,
fie c obstacolul n scurgerea urinii este situat pe aparatul urinar
superior, fie pe cel inferior.
De aceea explorarea unui bolnav cu infecie urinar impune
cutarea prin toate mijloacele de a pune n eviden existena acestui
factor de cronicizare, fr suprimarea cruia recidiva i tendina la
cronicizare nu pot fi evitate.
Suprimarea stazei urinare se impune cu att mai mult cu ct ea
este aceea care, ntreinnd infecia, joac un rol determinant n
prinderea secundar a parenchimului renal.
Patologia urinar este plin de exemple de trecere a microbilor
prin parenchimul renal, aa - numitele bacteriurii, fr a lsa vreo
urm, tocmai din cauza faptului c nu exist nici un factor de staz pe
aparatul urinar care s favorizeze localizarea renal a infeciei.
Dar gravitatea infeciilor urinare const tocmai n faptul c ele
se pot propaga, n anumite condiii care trebuie depistate, la
parenchimul renal. Aceast ptrundere a infeciei n rinichi poate
evolua fie sub forma unei pionefroze, care va distruge progresiv
organul, evoluie foarte frecvent ntlnit n patologia urinar, fie sub
forma unei scleroze progresive, care va duce la constituirea rinichiului
mic, scleroatrofic, de origine inflamatoare, avnd drept punct de
plecare inflamaia propagat de la nivelul bazinetului n rinichi.
Explorarea complet i depistarea factorului de staz n cazurile
de infecii urinare se impune, aceasta avnd un caracter profilactic, de
prevenire a alterrii morfologice i funcionale a rinichiului.

185

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Persistena infeciei n cile urinare superioare poate duce la


apariia de alterri definitive ale pereilor, cu formarea unor zone de
periuretrit care menin starea de dilataie a conductelor, dilataie la
care se adaug ulterior i o alungire, ureterele aprnd cudate,
deplasate, umplute n totalitate. Prin aderene cu esuturile vecine se
produc alterri definitive, care fixeaz leziunea, fcnd imposibil
vindecarea.
Infecia joac un rol important n fixarea leziunilor, crend la
nceput o hipotonie a cilor urinare care, prelungindu-se, se transform
ntr-o stare de dilataie aton permanent; din aceast cauz
tratamentul trebuie instituit ct mai timpuriu, pentru a preveni fixarea
patologic definitiv a dilataiei pielo-ureterale, factor de cronicizare a
infeciei urinare sau chiar de moarte a rinichiului.
Antibioterapia
i chimioterapicele reprezint medicaia
comun a tuturor infeciilor urinare, dintre care infeciile pielo-renale
se situeaz pe primul loc, nu numai n ceea ce privete frecvena, dar
i gravitatea lor.
3)Ileusul: ocluzia intestinal este caracterizat prin patru
semne cardinale- durere, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal i
meteorismul- la care se adaug semnele asociate rezultate din
examenul local i general- paralizia, distensia anselor intestinale care
sunt pline cu lichide i gaze, au peretele subiat i prezint staz
capilar cu edem parietal i n mezou i lichid n peritoneu. Astfel pot
s apar:
balonare, dureri abdominale (sub forma unor crampe
intestinale);
vrsturi, oprirea tranzitului intestinal (constipaii i
incapacitatea de a elimina gazele; dac ocluzia este
incomplet poate aprea diaree);
distensia abdominal;
nivele hidroaerice (vizibile la radiografie).
Obstrucia poate fi caracterizat ca fiind parial sau complet i
simpl sau trangulat.
Durerea este prezent aproape n toate cazurile. Durerea, oprirea
tranzitului pentru materii fecale i gaze, vrsturile i distensia
abdominal sunt semne comune n toate ocluziile.
n ocluziile prin trangulare sau n cele paralitice (urmare a
186

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

abceselor sau inflamaiilor peritoneale) pot fi prezente uneori aprarea,


contractura i semnul Blumberg.
Distensia abdomenului este urmarea ncetrii peristalticii i
acumulrii de lichide i gaze n intestin i mbrac mai multe aspecte.
n ocluziile simple durerea este discontinu (colic), cu
peristaltism de lupt i zgomote hidro-aerice. Acestea se pot evidenia
prin inspecia i palparea abdomenului .
n ocluziile prin trangulare exist un fond dureros permanent,
de origine ischemic, ntre paroxismele colicative. Palparea
evideniaz durerea, hiperestezia i chiar un grad de aprare.
n ocluzia complet oprirea tranzitului este precoce, prezena
diareei, emisii de gaze n cantitate mic sugereaz o ocluzie
incomplet.
Distensia abdominal este marcat n ocluzia intestinului distal,
este rar i limitat n partea superioar a abdomenului.
Vrsturile sunt precoce, bilioase i persistente n ocluziile
nalte sau tardive i fecaloide n cele joase.
Alte semne si simptome includ:
-grea
-diaree (n stadiile precoce i obstrucii incomplete)
-constipaie (n stadiile tardive)
-febr i tahicardie
Examenul fizic cuprinde:
distensia abdominal - mai redus n ocluziile nalte i sever
n cele joase;
zgomote hidroaerice - mai ales n ocluziile joase;
percuia uoar evideniaz zgomote de clapotaj;
ascultaia descoper zgomote de filtrare, mai ales la debut.
Auscultaia abdomenului poate percepe unele zgomote hidroaerice, produse prin contracii ale anselor (n colicile de lupt) sau
linite total - silentium abdominal- descris de Mondor.
n stenozele incomplete, de intestin subire, dup o colic "de
lupt", se pot auzi zgomote hidro-aerice reprezentate de trecerea
lichidelor i gazelor prin defileu, urmate de scaune, dup care
fenomenele se opresc pentru o perioad de timp. Este triada descris
de Konig, prezent n stenozele incomplete de intestin subire.
inspecia arat distensia abdomenului, localizat sau difuz,
187

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

simetric sau asimetric. La persoanele slabe, n caz de


obstrucie se pot observa micri peristaltice, care se opresc
ntr-un anumit loc.
prezena semnului peristaltismului provocat prin percuia
uoar a peretelui abdominal; se declaneaz unde peristaltice
vizibile.
prezena sngelui la tueul rectal - poate sugera o etiologie
malign sau o trangulare.

Semnele generale constau n: tahicardie, durere abdominal


difuz sau intit, hipotensiune, oligurie i deshidratare.
Explorrile paraclinice ntregesc i completeaz lotul
ocluziilor, indicnd gravitatea evoluiei bolii fr a avea ns vreun rol
n precizarea diagnosticului de ocluzie care revine examenului clinic.
Probele de laborator nu sunt caracteristice, dar confirm
dezechilibrele biologice aprute.
Explorrile radiologice i imagistice sunt de un real interes n
precizarea diagnosticului, fiind "ntotdeauna utile i niciodat
indispensabile", aa cum afirma Mondor.
Radiografia abdominal simpl, n primele 3-6 ore de la debut,
arat distensia gazoas a unei anse, putnd indica i locul ocluziei.
Absena imaginii la 24 ore infirm diagnosticul de ocluzie. Aspectul
radiologie este dat de prezena imaginilor hidro-aerice, unice sau
multiple, care mbrac diverse forme n raport cu locul i vechimea
ocluziei.
Ecografia
abdominal
evideniaz
distensia
anselor
abdominale, fr a preciza diagnosticul de certitudine.
Computer tomograful pune diagnosticul n timp util; are o
sensibilitate de 90% n detectarea ocluziilor. Permite diferenierea
ntre ileus i ocluzie mecanic. Evideniaz fecaloamele, edemul
peretelui intestinal n trangularea iniial.
Ultrasonografia este mai accesibil economic i are o
specificitate de 100%.
Clisma cu gastrografin n cazul unei ocluzii colice sau
diagnostic topografic dificil.
4)Escara:
roea (iniial), apoi o colorare neagr - albstruie;
188

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

durere local;
ulceraii;
necroza pielii (se poate extinde la fascii i muchi).

Prevenie
1)Edemul membrelor inferioare:
posturi antideclive (proclive);
purtarea unor ciorapi elastici;
activitate muscular;
evitarea meninerii unei poziii perioade lungi de timp;
scderea consumului de sare;
evitarea abuzului de diuretice i laxative;
consum crescut de ap;
masaj (n special pe traseele limfatice).
2)Infecia urinar:
msurarea ureei i creatininei (pentru a le aduce la valori
normale);
hidratare preoperatorie (n special cnd se dau purgative);
evitarea nefrotoxicelor;
respectarea igienei la utilizarea sondei urinare;
mobilizri (micri ale abdomenului, ex: flexia-extensia);
masaj uor n zona pelvin (cu accent pe neteziri i
presiuni).
3)Ileusul:

hidratare intravenoas;
medicaie antivomitiv;
clisme;
manipularea ct mai puin a intestinului (pentru evitarea
aderenelor) i evitarea expunerii prelungite la aer n
timpul actului operator;
mobilizri (micri la nivelul abdomenului);
masaj circular al abdomenului (cu accent pe neteziri i
presiuni uoare).
Profilaxia are foarte mare importan. Astfel, medicul trebuie
s se asigure c pacientul este echilibrat hidroelectrolitic. El va evita
s administreze purgative i va prescrie o diet srac n reziduuri.
189

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Clismele pot aduce o uoar ameliorare atunci cnd ileusul s-a


produs n mod reflex sau secundar vreunui proces toxic sau infecios.
Dar, n general, ele nu au nici o valoare i pot fi nocive cnd exist
peritonit. Cldura extern pe abdomen uureaz disconfortul i poate
ajuta la restabilirea peristalticii.
Se vor evita purgativele. Ele irit colonul i mresc pierderea
lichidian n intestin.
Mai nou se ncearc stimularea electric a intestinului.
Tratamentul pentru obstrucie intestinal (ocluzia intestinal) n
cazul ileusului paralitic: dac medicul stabilete c semnele i
simptomele sunt cauzate de un ileus paralitic, atunci va monitoriza
starea pacientului pentru o zi sau dou. Ileusul paralitic este adesea o
condiie temporar care se produce i trece de la sine. Dac ileusul
paralitic nu se amelioreaz n cteva zile, medicul poate prescrie
medicamente care cauzeaz contracii musculare ce pot ajuta
alimentele i lichidele sa treaca prin intestine.
4) Escara:
mobilizarea frecvent i schimbarea poziiei n pat n limitele
permise de boala de baz;
se asigur reducerea la minimum a factorilor de frecare
aplicai asupra tegumentului;
aternutul bolnavului va fi permanent uscat (prin montarea
unei sonde urinare n caz de incontinen), bine ntins, fr
firimituri sau alte resturi alimentare;
igiena riguroas a pielii prin splare zilnic cu ap i spun
(pe poriuni), uscarea cu un prosop moale i pudrarea cu talc;
sub zonele de sprijin predispuse la escare se pun colaci
umplui moderat cu aer;
masajul regulat ajut la revigorarea circulaiei i implicit la
tonifierea tegumentului expus presiunii ndelungate;
a se evita masajul practicat asupra proeminenelor osoase.
mijloace moderne, dar mai greu accesibile: saltea cu ap sau
rulouri orizontale.
Trebuie precizat c apariia escarelor este o not negativ pentru
cel care s-a angajat s ngrijeasc un bolnav imobilizat, fie cadru
medical, fie rud a acestuia.
190

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

Odat aprut escara, trebuie revzute msurile de prevenie care


trebuie aplicate cu mai mare atenie, pentru a preveni extinderea lor
sau apariia i n alte zone. Tratarea factorilor predispozani
(hipoproteinemie,anemie, alte deficite nutriionale).
Complicaiile escarei sunt: deshidratarea sever, epistaxis
datorat umiditii
ambientale, hipernatremie, hipofosfatemie,
hipocalcemie.
Mecanismul tusei poate fi interferat prin lipsa suportului dur la
nivel toracal i a mobilizrii restricionate.
Indicaii generale ale tratamentului kinetic:
a.Edemul membrelor inferioare:
posturi antideclive: picioarele poziionate mai sus dect
restul corpului;
mobilizri pasive: executate ritmat, au efectele mecanice
ale unui "plombaj" asupra circulaiei venolimfatice de
ntoarcere;
gimnastic vascular Burger - se realizeaz n trei timpi,
fiecare a cte 3 minute:
-timpul 1- picioarele ridicate la 20-30;
-timpul 2 - poziia la marginea patului
cu picioarele atrnate;
- timpul 3 - poziia decubit dorsal;
masaj: manevre de netezire, friciune, vibraii (insistnd
pe traseele limfatice);
contracii izometrice: stimuleaz circulaia de ntoarcere.
b.Infecia urinar:
masaj pelvin: manevre de netezire, presiuni uoare,
vibraii n sensul evacurii urinare;
mobilizri pasive:flexia genunchiului la piept, se menine
poziia cteva secunde (n cazurile posibile, se insist i se
crete presiunea la capetele excursie de micare), apoi
revenire la poziia iniial;
micri active:exerciii abdominale.

191

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

c.Ileusul:
masaj uor asupra regiunii lombare i a musculaturii
paravertebrale; are ca efect relaxarea, i, pe cale reflex,
influeneaz evacuarea. Masajul peretelui i al
coninutului abdominal poate antrena peristaltismul
(avnd efect i asupra sfincterului Oddi care regleaz
scurgerea bilei n tubul digestiv);
respiraii diafragmatice: prin micrile de ridicare i
coborre ale diafragmului, la fiecare respiraie, are loc o
transmisie de presiune asupra coninutului abdominal
(comprim organele situate n cavitatea abdominal, deci
i intestinele) i este antrenat circulaia sanguin n
aceast zon; din culcat pe spate, cu picioarele flectate,
poziie care permite o mare mobilitate peretelui
abdominal, se face apoi o inspiraie moderat, n apnee, se
umfl i se suge abdomenul de cteva ori, dup care se
respir normal de 2-3 ori;
micri pasive i active la nivel abdominal (ex: exerciii
abdominale).
d.Escara:
schimbarea poziiei corpului la fiecare 2 ore;
se recomand repoziionarea periodic, frecvent a
pacientului, pentru a decomprima zonele de hiperpresiune
i a asigura fluxul capilar;
poziionarea unor pernue (cele mai indicate sunt cele
pneumatice) sub regiunile proeminente;
meninerea troficitii tegumentelor prin manevre de
masaj.
Conduita terapeutic a escarelor este profilactic i curativ.
Inspecia tegumentului reprezint baza profilaxiei apariiei
escarelor.
Complicaiile escarei: deshidratarea sever (apare la 3-4% dintre
pacieni); epistaxis (datorat scderii umiditii ambientale);
hipernatremie, hipofosfatemie, hipocalcemie (datorit suspendrii
corpului), confuzie (datorit senzaiei de plutire dat de saltele);
apariia unor noi escare, n special la clcie.
192

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat

BIBLIOGRAFIE
Abreu B. C., The Effect of Environmental Regulations on Postural
Control After Stroke, University of Texas Medical Branch-Galveston, School
of Allied Health Sciences, Department of Occupational Therapy, USA,2006.
Adriana Sarah Nica, Compendiu de medicin fizic i recuperare,
vol. III, Editura Universitar Carol Davila 1998.
Albu I.,Anatomia Omului, Ed. Med., Bucureti 1996.
Albu I., Georgia R., Anatomie topografica, Bucuresti, Ed. All 1994.
Albu C., Vlad T.L., Adriana Albu, Kinetoterapie pasiv, ed.
Polirom, Iai 2004.
Aldrich M. S., Diagnostic Aspects of Narcolepsy, Neurology 2002.
Feb; 50 (2 Suppl 1): S2-7, American Journal of Occupational Therapy,
Special issue on clinical reasoning, 45(11), 2002.
Allin S., Mihailidis A, Sit to Stand Detection and Analysis AAAI in
Eldercare: New Solutions to Old Problems, Washington DC, 7-9,2008.
American College of Sports Medicine, Guidelines for Exercise
Testing and prescription-7th,Ed Lippencott 2005.
Anastasie B., Celerier A., Cohen-Solal G., Anido R., Bone C.,
Mordon S. et al ., Laser endoveineux. Phlebologie 2003; 56:369-82.
Ancua Codrina, Clinica i tratamentul complex al principalelor boli
reumatismale, Editura Gr.T.Popa. UMF Iai 2009.
Ancua Codrina, Esenialul n medicin fizic i recuperare medical,
Editura "Gr. T. Popa" UMF Iai 2010.
Antonescu D., L.Gherasim, D.Tulbure, Ruxandra Jurcu, Ghid de
prevenie a tromboembolismului venos. Medicin Intern, 5(1):23-39, 2007
Ariel Many, Letizia Schreiber, Serena Rosner, Joseph Lessing ,
Amiram Eldor, Michael Kupferminc, Pathologic Features of the Placenta
in
Women
with
Severe
Pregnancy
Complications
and
Thrombophilia,Obstetrics & Gynecology vol 98 ,nr 6 dec.2001.
Arons J.A., Salomon J.C., Arons M.S., Frost L., Repetitive Strain
Injuries and Cumulative Trauma Disorders [letter; comment], J-Hand-SurgAm , Jan; 22(1): 163-5; discussion 165-6, 2003.
Auff E., Fertl E.,Schnider P., Parkinson Disease and Neurologic
Rehabilitation, Klinischen Abteilung fur Neurologische Rehabilitation,
Universitatsklinik fur Neurologie Wien, Wien-Med-Wochenschr, 145(13):
302-5, 2005.
193

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


Azoici Doina, Manole Alina, Trifan Mihaela, Ghid pentru
pregtirea n asistena primar a strii de sntate i epidemiologie,Iai,
Editura U.M.F.Gr.T.Popa, Iai 2004.
Azoici Doina, Ancheta epidemiologic n practica medical,Editura
Litografia U.M.F, Iai,1998.
Bach JR, Alba, et al., Glossopharyngeal breathing and non-invasive
aids in the management of post polio-respiratory insufficiency. Birth Defects,
23:99-113, 1987.
Baciu C., Dobre I., Laxitile posttraumatice ale genunchiului,
Bucureti,Editura Medical 1991.
Baciu Cl.,Aparatul locomotor Editura medical Bucureti 1981.
Baciu Cl., Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotorEditura Sport Turism, Bucureti 1977.
Baciu Cl., Chirurgia i protezarea aparatului locomotor, Editura
medical, Bucureti 1998.
Baciu Cl., Kinetoterapia pre i postoperatorie, Editura Sport Turism,
Bucureti1981.
Balint Tatiana, Diaconu I., Andreea Moise, Evaluarea aparatului
locomotor-Bilan articular, Bilan muscular, Teste funcionale- Editura Pim
Iai 2007.
Barthel H. R., Miller L. S., Deardorff, W. W., Portenier
R.,Bernstein D.S., Sadowschi N., Hegstead D.M., Guri C.D., Stare F.J.,
Prevalence of osteoporosis in High-and low fluoride areans North Dakota J.
Amer.Med, Ass. 198, 499-504, 1966.
Bdescu M., Fiziopatologie general, Ediia a II-a, Ed.Cantes,2000
Beckman J.A., Diseases of the Veins. Cardiology Patient Page
Circulation 106:2170-2172, 2002.
Beers M.H., Berkow R., The Merk Manual 17- th edition, White
House Station, 1999.
Berteanu M., Dumitru L., Iliescu A., Berteanu C., Bolile neuromusculare i deformrile toracice, n Tratat de Reabilitare Pulmonar, sub
redacia Tudorache VM, Ed. Mirton Timioara p. 330-245, 2009.
Berteanu M., Dumitru L., Iliescu A, Definiii. Concepte. Standarde
n: Tratat de Reabilitare Pulmonar, sub redacia Tudorache V.M., Ed.
Mirton Timioara p.4-13, 2009.
Berteanu M., Iliescu A., Dumitru L., Berteanu C., Elemente de
anatomie pulmonar funcional, n: Tratat de Reabilitare Pulmonar, sub
redacia Tudorache V.M., Ed. Mirton Timioara, p. 47-57, 2009.
Berteanu M., Iliescu A., Dumitru L., Fiziokinetoterapia n
afeciunile respiratorii, n: Tratat de Reabilitare Pulmonar, sub redacia
Tudorache V.M., Ed. Mirton Timioara, p. 189-208, 2009.
194

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


Berteanu M., Biofeedback- electromiografic baze neurofiziopatologice i aplicaii n recuperarea medical-Editura universitar " Carol
Davila" Bucureti 2006.
Best C.H., Taylor N.B., Bazele fiziologice ale practicii medicale,
Editura medical, Bucureti 1958.
Binkofski F., Dohle C., Posse S., Stephan K.M., Hefter H., Seitz
R.J., Biophysics, Mayo Clinic And Mayo Foundation, Clinical Examinations
in Neurology, 6th ed. Philadelphia: Mosby-Yearbook 2001.
Black K.J., Ongur D., Perlmutter J.S., Putamen Volume in
Idiopathic Focal Dystonia, Neurology, Sep; 51(3): 819-24,2004.
Bogdan R., Marcu V., Mirela Dan, Kinetoterapie Psyhiotherapy,ed
Universitii Oradea 2007.
Boissy P., Bourbonnais D., Gravel D., Arse-Nault A.B., Leblanc
M.,Boissy P., Bourbo-NnaisD., Kaegi C., Gravel D., Arsenault B.A.,
Characterization of Global Synkineses During Hand Grip in Hemiparetic
Patients, Arch-Phys-Med-Rehabil , Oct; 78(10): 1117-24, 2003.
Bojinc M., Aspecte genetice n boli reumatice. n Esenialul n
Reumatologie. Editura Amaltea 2007.
Boloiu H.,Teme alese de reumatologie, Editura medical Universitar
Iuliu Haeganu Cluj Napoca 2003.
Botez Corneliu, Donos Ion, Poliartrita reumatoid-tratamentul de
baz-Editura Pim, Iai 2009.
Botez Corneliu, Donos Ion, Aspecte recuperatorii ale minii, acel
automatism fin, rezultat al educaiei tehnice, al gndirii i voinei creatoare
artistice , Editura Pim, Iai 2011.
Botez Corneliu, Semiologie medical pentru studenii de la
stomatologie, Editura Universitii "Alexandru Ioan Cuza" Iai, 2008.
Botte M.J., Keenan M.A., Gelberman R.H., Volkmann's Ischemic
Contracture of the Upper Extremity, Hand-Clin, Aug; 14(3): 483-97, 2004.
Bratu I., Gimnastic pentru prevenirea i corectarea deficienelor
fizice, Editura Sport-Turism 1977.
Bratu I., Indicaii tehnico-metodice i concepte de lecii pentru
corectarea deficienelor morfo-funcionale, Editura I.C.F. 1964.
Braunwald E, et al., Harrison s Principles of Internal medicine,
International eds. 2001.
Crmaciu Radu, Ni Cristian, Voiculescu Bogdan, Anatomia i
fiziologia omului.Compediu, Editura Corint, Bucureti, p. 85, 2006.
Case Smith, J., Fine Motor Outcomes in Preschool Children Who
Receive Occupational Therapy Services, Am-J-Occup-Ther., Jan, 50(1): 5261, 2005.
Cerbulescu C, Ifrim M., Maros T., Niculescu Gh., Atlas de
195

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


anatomie uman, vol.I, Bucureti, Ed. tiinific i Enciclopedic 1983.
Cerbulescu C., Ifrim M., Maros T., Niculescu GH., Atlas de
anatomie uman, vol.II, Bucureti, Ed. tiinific i Enciclopedic 1984.
Cerbulescu C., Ifrim M., Maros T., Niculescu GH., Atlas de
anatomie uman, vol.III, Bucureti, Ed. tiinific i Enciclopedic 1985.
Childre F., Winzeler A., Cumulative Trauma Disorder: A Primary
Care Provider's Guide to Upper Extremity Diagnosis and Treatment, NursePract- Forum, Jun; 6(2): 106-19, 2005.
Chiriac M., Testarea manual a forei musculare, Ed.Univ. Oradea
2000.
Chirieac Rodica, Ancua Codrina, Artroza, Editura Performantica,
Iai 2005.
Chirieac Rodica, Reumatologie i recuperare medical, curs, Ed.
UMF Iai 1995.
Chirieac
Rodica,
Ancua
Codrina,
Noiuni
de
balneofizioterapie,Curs pentru studenii Facultii de Bioinginerie Medical,
Specializarea Balneofiziokinetoterapie i Recuperare, Editura "Gr.T.Popa"
UMF Iai 2009.
Chiril L., Recuperarea funcional a vasculopatiilor periferice
cronice, Editura Medical Bucureti 1983.
Cintez Delia, Recuperarea medical a bolnavilor cardiaci sechelari
dup accident vascular cerebral, Editura Vox, Bucureti 2003.
Ciurea A.V., Chirii Gh., Onese G., Recuperare, Medicina Fizic i
Balneoclimatologie la aduli i vrstnici - Geriatrie ntrebari i rspunsuri,
Editura Medical Romneasc 2008.
Ciurea Paulina, Reumatologie, Editura Medical Universitar
Craiova 2007.
Clement Baciu, Kinetoterapie pre i postoperatorie, Editura SportTurism, Bucureti 1981 .
Cordun Mariana, Kinetologie medicala, Bucureti, Ed. Axa 1995
Cordun Mariana, Kinetologie Medical, Ed. Axa, Bucureti 1999.
Cordun Mariana, Masajul, Ed. All, Bucureti 1992.
Covic A., Covic M. et all, Insuficiena renal acut (II).n Gherasim
M. (coordonator)- Ghiduri de practic medical, vol.II, Bucureti,
Ed.Infomedica 2001.
Creager J.G., Human anatomy and physiology, Second edition, USA,
C. Brown Publishers 1992.
Cristea C., Lozinca I., Principii de kinetoterapie recuperatorie la
vrsta a treia,cEditura Universitii din Oradea 1999.
Dallmeijer A.J., Van-Der-Woude L.H., Veeger H.E., Hollander
A.P.,Damiano D.L., Abel M.F., Functional Outcomes of Strength Training
196

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


in Spastic Cerebral Palsy, Arch-Phys-Med-Rehabil, Feb; 79(2): 119-25,
2003.
Delisa J., Rehabilitation Medicine. Principles and Practice, 3rd Ed,
p.1372-73, 1998.
Denehy L., Berwey S., Physiotherapy in ICU. Phy Ther Rev, 11:4956, 2006.
Denischi A., Biomecanica Ed. Acad. Bucureti 1989.
Diaconescu N., Rottenberg N., Noiuni de anatomie practic, Ed.
Facla,Timioara 1979.
Diaconescu N., Rottenberg N., Niculescu V., Ghid de anatomie
practic, Timioara, Ed. Facla 1988.
Dorina Flora , Tehnici de baz n kinetoterapie-Editura Universitii
Oradea 2002.
Doty S., Robinson R.A., Schonfield B., Morphology of bone and
histochemical staining characteristics of bone cells. In: American Phy. Soc.,
ed. Handbook of physiology. Washington: Aurbach, p.3-23, 1976.
Drgoi Gh. S., Anatomia General a sistemelor corpului omenesc,
vol.1,Craiova, Ed. Universitii 2003.
Drgan I., Refacere recuperare, masaj - automasaj, Bucureti, Ed.
Cucuteni 1995.
Drgan I., Refacerea dup efort, Bucureti, Ed. Sport Turism 1978.
Drimer D., - Sperana pentru vrsta a treia, Editura Tehnica Bucureti
1991.
Duma Olga Odetta, Sntate public i management.Vol.1 : Sntate
public, Editura Matrix Rom, Bucureti 2003.
Duma Olga Odetta, Public health, Editura Casa de Editur Venus,
Iai 2002.
Dumitru Dumitru, Ghid de reeducare funcional, Editura SportTurism, Bucureti 1981.
Durkin M.T., Turton E.D., Wijesinghe L.D., Scott D.J., Berridge
D.C., Long saphenous vein stripping and quality of life: randomized trial.
Euro. J.Vasc. Endovasc.Surg., 21:545-9, 2001.
Dwerryhouse S., Davies B. et al ., Stripping the long saphenous vein
reduces the rate of reoperation for rrecurent varicose veins: five-yar results of
a randomised trial. Journal of Vascular Surgery, 29 (4) : 589 592. 1999.
Elena Rezu, C.Rezu, Laura Alexa, Anca Rcanu, Mariana
Buruian, Rodica Chiriac, Ci i centri nervoi ai propriocepiei i
controlul motricitii; implicaii terapeutice, Revista Medico-Chirurgical
Soc. Med. Nat.,Supliment, 109/1,supl.1: 437-439, 2005.
Evert M., Value in a Changing Environment, Am J Occup Ther
47:1063, 2003.
197

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


Faina Linkov, Lecia de aur privind prevenia, MPH cu ajutorul
grupului Supercouse din Pittsburgh, PA i al Reelei Globale a Sntii,
2003.
Fekete Janos, Gimnastic de baz, Ed. Univ. Oradea 2000.
Filip S., Marcu L, Mecanica fizic, Ed. univ. din Oradea 1998.
Filipescu Doina, Kinetoterapie, Editura Altius Academy 2001.
Fodor O., Marin FL., Dumitracu D., Recuperarea bolnavilor
digestivi, Editura Dacia Cluj- Napoca 1978.
Freund H.J., Human Anterior Intraparietal Area Subserves
Prehension: A Combined Lesion and Functional MRI Activation Study,
Neurology, May; 50(5): 1253-9, 2003.
Frings N., Nelle A. et. al ., Reduction of neoreflux after correctly
performed ligation of the saphenofemoral junction. A randomized trial.
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 28(3): 246-252.
2004.
Frost H.M., Intermediary Organisation of the Skeleton. Boca Raton:
CRC Press, Vol.1, 1986.
Frost H.M., Skeletal structural adaptation to mechanical usage
(SATMU): redefining Wolff s law:the remodeling problem. In: Anat. Rec.,
nr.226 p. 412-422, 1990.
Frost H.M., The role of changes in mechanical usage set points in the
pathogenesis of osteoporosis. In: J. Bone Min. Res., nr.7, p.253-261, 1992.
Frost H.M., Vital biomechanics. Proposed general concepts for
skeletal adaptations to mechanical usage. In: Calcif. Tissue Int., nr 42, p.145156, 1987.
Fung Y.C.,. Biomechanics. Mechanical properties of living tissues.
Berlin, Springer,1993.
Galit Sarig, Johnny Younis, Ron Hoffman, Naomi Lanir, Zeev
Blumenfeld, Benjami Brenner, Thrombo-philia is common in women with
idiopathic pregnancy loss and is associated with late pregnanacy
wastage,Fertility and Sterility ,vol.77,nr 2 feb. 2002.
Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A. et. al., Prevention of venous
thromboembolism. Chest, 126:338S-400S, 2004.
Georgescu Lia, Elemente de Reumatologie, UMF Trgu- Mure,
Disciplina de Balneofizioterapie i Reumatologie 2010.
Gherasim L., Medicina intern-Bolile aparatului renal, Editura
Medical ,Bucureti 2002.
Gibson K.D., Ferris B.L. et. al ., Endovenous laser treatment of the
short saphenous vein: efficacy and complications. Journal of Vascular
Surgery, 45(4):795 801, 2007.
Gosselink R., Bott J., et al., Physiotherapy for adult patients with
198

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


critical illness. Recommendations of European Society of Intensive Care
Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Int Care
Med 2008.
th

Grant J.C.B., Method of Anatomy. 8 edn. Baltimore.: Williams &


Wilkins 1971.
Grifka Joachim, Die Knieschule, Zrich, Orrell Fssli Kramhof
1997.
Grigorescu M., Pascu O.,Tratat de gastroenterologie clinic, Ed.
Tehnic, Bucureti 1997.
Hariz G. M., Bergenheim A. T., Hariz M. I., Lindberg M.,
Assessment of Ability/Disability in Patients Treated with Chronic Thalamic
Stimulation for Tremor, Mov-Disord.,13(1): 78-83, Jan 2005.
Ham S., KrugerJ., Tudor-Locke C.,Participation by US adults in
sports, exercise, and recreational physical activities,J Phys Act Health, 6:6,
2009.
Hartley Anne, Practical Joint Assesment - A Sports Medicine
Manual, Mosby Year Book, Saint Louis, Missouri 1990.
Hulic I., Fiziologie uman, ediia a II-a, Ed Medical 1997.
Hinojosa J., Kramer P., Statement-fundamental Concepts of
Occupational Therapy: Occupation, Purposeful Activity, and Function, AmJ-Occup-Ther, 51(10): 864-6, Nov-Dec 2004.
Hoffman SJ,Shirl J, Introduction to Kinesiologie (3ed.).Human
Kinetics ed Hoffman 2008.
Hulusi M., Ozbek C. et al.,
Is saphenofemoral junction
reconstruction necessary during stripping of the saphenous vein? Surgery,
139(5): 640-645, 2006.
Humphrey R., Jewell K., Developmental Disabilities. I Mental
Retardation, n Hopkins HL, Smith HD, editors: Willard and Spackmans
Occupational Therapy, Ed. 10, Philadelphia, 2004.
Ianc D., Biomecanic aplicat n activiti motrice, Ed. Univ. din
Oradea 2009.
Ifrim M., Compendiu de anatomie, Ed. tiinific i Enciclopedic
Bucureti 1988.
Ionescu A., Despre atitudinea corecta a corpului, Bucureti, Editura
V.C.F.S. 1964.
Ionescu A.,Gimnastic medical, Ed. ALL, Bucureti 1994.
Ionescu A., Masajul, Ed. All, Bucureti 1994
Ionescu Ruxandra, Esenialul n Reumatologie, Editura Medical
Amaltea, Bucureti 2007.
Isabela Lozinc, Elemente de patologie a aparatului respirator i
recuperarea prin kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea 2002.
199

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


Ivan A., Medicina omului sntos, Editura medical, Bucureti 1993
Ivan A., Azoici Doina, Raluca Grigorescu, Epidemiologie general
i special, Ediie bilingv, Editura Polirom Iai 1996.
Ivan V., Varicele membrelor inferioare. Terapeutica sclerozant. Ed.
Mirton Timioara 2000.
Jankelevitch V.l., Fizio-kinetoterapia si recuperarea medical n
afeciunile aparatului locomotor, Editura Medical 2008.
Jaroslav Kiss, Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical n
afeciunile aparatului locomotor, Editura Medical Bucureti 2002.
Jianu M., Zamfirescu, Ortopedie i traumatologie pediatric,
Bucureti, Editura Tradiie 1995.
John M.Last, Dicionarul de Epidemiologie, Ediia a patra 2007.
Jones M, Moffat F., Cardiopulmonary Physiotherapy, BIOS
Scientific Publishers Limited, p.115-117, 2002.
Kalapotharakos V., Smilios I., Parlavatzas A., Tokmakidis S.P.,
The effect of moderate resistance strength training and detraining on muscle
strength and power in older men.J Geriatr Phys Ther, 30:109, 2007.
Kaplan N.M., Clinical Hypertension, Wiliams and Wilkins Publ.,
Baltimore 1998.
Katz J.L., The structure and biomechanics of bone. In Vincent, J.F.V.
and Currey, J.C., ed. Mechanical Properties of Biological Materials,
Cambridge: Cambridge University Press, p.137-168, 1980.
Kim H.S., Lower energy endovenous laser ablation of the great
saphenous vein with 980 nm diode laser in continuous mode. Cardiovasc.
Intervent. Radiol., 29:64-9, 2006.
Kiss J., Fiziokinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile
aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 2007.
Kofotolis N., Kellis E., Effects of two 4-week proprioceptive
neuromuscular facilitation programs on muscle endurance, flexibility, and
functional performance in women with chronic low back pain.Phys Ther, 86
(7):1001-1012, 2006.
Kapetanovic M., Lindqvist E., Simonsson M., Geborek P., Saxne
T., Eberhardt K., Prevalence and predictive factors of comorbidity in
rheumatoid arthritis patients monitored prospectively from disease onset up
to 20 yars:lack of association between disease, Scand J Rheumatol 2010 Jul 8
Kundu S., Lurie F., Millward S.F., Padberg F., Vedantham S.,
Elias S., et all, Recomanded Reporting Standards for Endovenous Ablation
for the Treatment of Venous Insufficiency : Joint Statement of the Amercan
Venous Forum and the Society of International Radiology. J.Vasc.
Interv.Radiol., 18;1073-8, 2007.
Lapierre A., Concepia general asupra reeducrii atitudinilor
200

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


corpului, Editura Alier 1967.
Lidell L., Thomas S., Masajul, ghid practic de tehnici orientale i
occidentale 2002.
Macera C., Ham S.,Yore M., Jones D., Ainsworth B., Kimsey C.,
Kohl H., Prevalence of physical activity in the United States:Behavioral Risk
Factor Surveillance System,Prev Chronic Dis.,2:A17, 2005.
Magee D., Orthopedic physical assessment, Elsevier 2002.
Marcu V., Cultura Fizic Medical, Note de curs, Oradea 1981.
Marcu V. Masaj i kinetoterapie, Ed Sport-Turism, Bucureti 1983.
Marcu V., Dan Mirela, coordonatori (Authors: Boca C., Bogdan
R.,Bucur Angela, Chiriac M., Ciobanu Doriana, Cristea Dana, Dan Mirela,
Iancu Dorina, Lozinc Isabela, Marcu V., Mrcu P., Pasztai Z., Pasztai
Elisabeta,Pncotan V., Pean P., Serac V., erbescu Carmen, Tarcu E.,
Manual de kinetoterapie (Manual of physical therapy), Editura Universitii
din Oradea 2010.
Marcu V., erbescu Carmen, Masaj i tehnici complementare, Ed.
Universitii din Oradea 1996.
Marcu V., Bazele teoretice i practice ale exerciiilor fizice n
kinetoterapie, Ed.Univ.Oradea 1997.
Marcu Vasile i colab.,
Kinetoterapie/Physiotherapy, Ed.
Universitii din Oradea 2006.
Marcu V., Matei Corina i colab., Facilitarea neuroproprioceptiv
n asistena kinetic, Ed. Universitii din Oradea 2009.
Mariane Burke, Peggy Carey, Laura L.Haines, Alan P.Lampson,
Fred Pont, Implementing the information pres-cription protocol in a family
medicine practice: a case study ;( Art.12)J.Med Libr Assoc 98, pp 230-233,
July 2010.
Marston Wa., Owens Lv. Et. al ., Endovenous saphenous ablation
corrects the hemodynamic abnormality in patients with CEAP clinical class
3-6 CVI due to superficial reflux. Vascular and Endovascular Surgery, 40(2):
125-130, 2006.
Martin R.B., Burr D.B., Sharkey N.A., ed. Skeletal Tissue
Mechanics. New York: Springer 1998.
Mrza Doina, Metode speciale de masaj, Ed. Plumb, Bacu 2000.
Mrza, Doina, Masajul terapeutic, Ed. Plumb, Bacu 2002.
Medical Services Advisory Committee, MSAC. Endovenous laser
treatment (EVLT) for varicose veins. MSAC application 1059. Assessment
report. Canberra, Australia, 2003 .
Mekako A.I., Hatfield J. et. al., A nonrandomised controlled trial of
endovenous laser therapy and surgery in the treatment of varicose veins.
Annals of Vascular Surgery 2006; 20(4):451-457, 2006.
201

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


Milleret R., Mon experience de la cryochirurgie des varices,
Phlebologie; 42:573 577, 1989.
Mironiuc A., Zanfir A.M., Gherman C., Mironiuc C., Corelaii
ntre factorii de risc si complicaii n chirurgia convenional a bolii
varicoase, Rev. Chirurgia. Vol . 105, nr.4 iulie-august, pag.109-113, 2010.
Miclencu D., Anatomia omului, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucureti 1991.
Mut Popescu D., Hematologie clinic, Ed.Medical 1994.
Nedea M., Anatomia i fiziologia omului, Editura Polirom, Iai 1990.
Niculescu C, T., Voiculescu B., Ni C.,
Crmaciu R.H.,
Slvstru Carmen, Ciorne C., Anatomia si fiziologia omului compendiu,
Editura Corint Bucureti 2001.
Nigg B.M. Selected historical highlights. In: Nigg B.M., Herzog W.,
ed.Biomechanics of the musculo-skeletal system. New York: Willey J, and
Sons Ltd, p.3-36, 1994.
Nigg B.M., Grimston S.K., Bone. In: Nigg B.M., Herzog W.,
ed.Biomechanics of the musculo-skeletal system. New York: Willey J, and
Sons Ltd, p.48-76, 1994.
Nitescu V., Anatomie funcional, Ed.Did. i Ped. Bucureti 1995.
Onose G., Recuperare, medicin fizic i balneoclimatologie, vol. I
Editura Medical 2009.
P.Brill Edwards, J. Ginsberg, M.Gent, J.Hirsh, G. Couture, Safety
of withholding heparin in pregnant women with a history of venous
thromboembolism, New England Journal of Medicine ,vol.343,nr.20, 2000.
Papilian V., Anatomia aparatului locomotor, Ed. Med. Bucureti
1992.
Papilian V., Anatomia omului, Ed. BICC ALL, Bucureti 2001.
Psztai Z., Kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, Editura
Arionda Galai 2001.
Psztai Z., Rolul stretchingului n normalizarea funciei stato-kinetice;
ediia a II-a revizuit, Editura Corson Iai 2009.
Pasztai Z., Kinetoterapia n recuperarea funcional posttraumatic
aaparatului locomotor, Editura Universitii Oradea 2001;
Pasztai, Z. i colab., Terapii, tehnici, metode complementare
derelaxare, decontracturare folosite n kinetoterapie, Galai, Editura Logos
2001.
Pasztai Z., Pasztai A., Kinetoterapie-Relaxare, Editura Logos, Oradea
2001.
Pat Thomas, Meteo-Sensibilitatea. Cum ne influeneaz factorii
climatici starea de sntate, Editura Lider 2008
Perin M., Chirurgie endovasculaire de lIVS. Techniques
202

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


chirurgicales- Chirurgie Vasculaire 43 161-C, 12p, 2007.
Perin M., Indications du traitement chirurgical dans linsuffisance
veneus superficialle. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) Techniques
chirurgicales chirurgie vasculaire, 43-161 D, 8p, 2007.
Plas, F., Hagron, E., Kinetoterapie activ. Exerciii terapeutice,
Traducere de Luminia Botoineanu,Cuvnt nainte Adriana Albu i C.Albu
Editura Polirom, Iai 2001.
Poenaru Daniela, Efectele imobilizrii prelungite asupra recuperrii
afeciunilor aparatului locomotor- Tez de doctorat, Bucureti 2004.
Popescu Al., Terapia ocupaional i ergoterapia - de la eficien
terapeutic la eficien economic-Editura Medical Bucureti 1986.
Popescu E.D.,Ionescu R., Predeeanu D., Poliartrita reumatoid,
Medicin Intern, Bolile aparatului respiurator i locomotor, p.485-497,
1995.
Popescu M., Trandafir T.,Artrologie i biomecanic, Editura Scaiul
Bucureti 1998.
Popescu Roxana, Florea Mihaela, Recuperarea n ortopedie-Note de
curs, Editura Medical Universitar Craiova 2001.
Ranga V., Anatomia omului vol.II ,Viscerele toracelui IMF
Bucureti 1980.
Raveica G., Caiet de lucrri practice la anatomie, Bacu 2003.
Rdulescu Al., Ortopedia chirurgical, vol. II, Bucureti Editura
muzical 1966.
Rinderu E.T, Rinderu P.L., O metod cu element finit pentru analiza
microfracturilor - aplicaii in activiti sportive; n: Proc 4-th An. Cong.
Europ. College Sport Sc., Roma, p.728, 1999.
Rinderu E.T., A finite element model for analysing the
microfractures-applications in sport activities. In: Proc. XVIIth Meet. Fed.
Europ. Connect. Tissue Soc,. Patras, J17, 2000.
Rinderu E.T., Modele actuale de reconstructie si analiza ale
arhitecturii osoase.In: Rom. J .Anat, vol.3, nr.2, p.22-30, 2001.
Rinderu E.T, O analiz a microfracturilor osoase - avantajele folosirii
metodei elementului finit. n: Rom. J .Anat, vol.3, nr.1, p.9-15, 2001.
Rinderu E.T.,Vasilescu M., Noi abordri n analiza microfracturilor
osoase. n Vol. Rez. Al XII-a Conf. Na. Med.Sport, Bucureti, p.30, 2002.
Rinderu E.T., Dragomir M., Cosceanu D., A fea analysis for the
trabecular architecture in sport events - the hematopoetic microclimat. In:
Proc. 6-th An. Cong. Europ. College Sport Sc. Cologne, p.867, 2001.
Rinderu E.T., Ortnescu C., Tapurin D., The femur as a shock
absorber in the alpine skiing events - a finite element method approach. In:
Proc. 6-th An. Cong. Europ. College Sport Sc., Cologne, p.1310, 2001.
203

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


Rinderu E.T., Rinderu P.L., Ghenea M., A biomechanical study of
trabecular bone microfractures - a finite element method approach, n: Vol.
Rez. Simp. Aniv. Univ. Vest, Timioara p.41, 2001.
Rinderu E.T., Rinderu P.L., Stnescu M.R., Aplicaii ale teoriei
omogenizrii n modelarea microstructurii osoase. n: Vol. Rez. al VI-lea
Cong. Na. cu part. interna. Soc. Anat. Romania, Iai, p.116, 2002.
Rinderu E.T., Rusu L., Roulescu E., Anatomia Omului, vol. I,
Craiova, Scorilo 2001.
Rinderu P.L, Rinderu E.T, Clinescu C., Consideraii asupra unor
modele ale esutului osos din punct de vedere biomecanic ( implicaii n
sport i recuperare). n: Analele Universitii de Vest Timioara, p.143-150,
1998.
Rinderu P.L, Rinderu E.T., Gruionu L., Finite element model for
analysing the compact bone microfractures, Proc 2-nd Cong. Europ. Fed.
Sports Med., Oviedo, p.510, 2001.
Rinderu P.L., Rinderu ET, Ghenea M., Biomechanical behaviour of
the bone tissue a finite element method approach. In: Vol. Rez. Simp. Aniv.
Univ. Vest, Timioara, p.40, 2000.
Rinderu P.L, Drgoi S., Rinderu E.T., A finite element model for
analysing the bone microfractures ( static and dynamic approaches). In: Proc.
17-th Intern. Simp. Sports Med., Ierusalim, p.40, 2001.
Robnescu N., Reeducare neuro-motorie, Ed.Medical, Bucureti
2001.
Roddy E.,Zhang W., Doherty M., Arden N.K., et. al., Evidencebased recommendations for the role exercise in the management of
osteoarthritis of the hip or knee:the MOVE consensus.Rheumatology
(Oxford),44:67, 2005.
Rogier M., Bertina,Genetic aspects of venous thrombosis, European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 95, 189-192,
2001.
Rusu V., Dicionar medical, Editura Medical, Bucureti 2004.
S.Kennely, N.P. Kennedy, G.F. Rughoobur, C.G. Slattery,
S.Sugrue, An evalution of a community dietetics intervenion on the
management of malnutriion for healthcare professionals; (Art.10 ) Journal of
human nutriion and dietetics , 23, 567-574, 2010.
Sadick N.S., Wasser S., Combined endovascular laser plus abulatory
phlebectomy for the treatment of superficial venous incompetence: a 4-yar
perspective. Journal of Cosmetic Laser Therapy, 9 ( 1 ) : 9 13, 2007.
Sandu L., Cum tratm durerea, Editura Teora, Bucureti 1999.
204

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


Sbenghe T., Kinesiologie. tiina micrii, Ed. Medical, Bucureti
2002
Sbenghe T., Kinofiziologie, Editura Medical, Bucureti 2004.
Sbenghe T., Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Editura
Medical, Bucureti 1999.
Sbenghe T., Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare,
Editura Medical ,Bucureti 1987.
Sbenghe T., Recuperarea medical a bolnavilor respiratori, Editura
Medical, Bucureti 1983.
Sbenghe T., Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale
membrelor, Editura Medical Bucureti 1981.
Sbenghe T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului pentru
medicul de familie Editura Medical, Bucureti 1996.
Sbenghe T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura
Medical, Bucureti 1992.
Schweick W.D., Pohlman M.C., et. al., Early Physical and
Occupational Therapy in Mechanically Ventilated Patient - a Randomized
Controlled Trial. Lancet,373:1847-1882, 2009.
Sharman M.J., Cresswell A.G., Riek S.,Proprioceptive
neuromuscular facilitation stretching: mechanisms and clinical
implications,Sports Med,36(11),929-939, 2006.
Sidenco E.L., Evaluarea articular i muscular a membrului
superior.Aplicaii n kinetoterapie i n medicina sportiv,Editura Fundaiei
Romnia de mine, Bucureti 2003.
Sidenco E.L., Coloana vertebral i membrul inferior.Evaluare
mioarticular n kinetoterapie i n medicina sportiv, Editura Fundaiei
Romnia de mine, Bucureti 2003.
Sderstrm K.,Stein E., Colmenero P., Purath U. et. al., Natural
killer cells trigger osteoclastogenesis and bone destruction n arthritis,Proc
Natl Acad. Sci USA, 107 (29):13028-33, Jul. 2010.
Stiller K., Phillips A. et al. The safety of mobilization and its effect
on hemodynamic and respiratory status of intensive care patients.
Physiotherapy Theory Practice, 20:175-85, 2004.
Stiller K, Phillips A, et al. The safety of mobilization and its effect
on hemodynamic and respiratory status of intensive care patients.
Physiotherapy Theory Practice, 20:175-85, 2004.
Stroiescu I., Recuperarea funcional n practica reumatologic,
Editura Medical, Bucureti 1979.
Stucki A., Stoll T. et al., ICF Core Sets for obstructive pulmonary
disease. J Rehabil Med, suppl 44:114-120, 2004.
205

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


Sylvia S.Mader, Understanding Human Anatomy & Physiology, Fifth
Edition, The Mc Graw Hill Companies 2004.
dic L., Kinetoterapia n recuperarea algiilor i tulburrilor de static
vertebral, Editura Medical, Bucureti, 1982.
erbescu Carmen, Serac V., Masaj efecte, tehnici, aplicaii 2006
Tache Ozana-Georgiana, Ghid de medicin fizic i recuperare
medical, Editura Medical, Bucureti 2001.
Traian Tomescu, Balneofizioterapie, Editura Medical 1962.
Ulmeanu D., Bordei P., Artrologie, Editura University Press 2001.
Ulmeanu Florin, Medicina culturii fizice, Bucureti, Editura muzical
1965.
Ungureanu G., Covic M.,Terapeutic Medical, Ed.Polirom 2000.
Uri Seligsohn, Aharon Lubetsky, Genetic susceptibility to venous
thrombosis,New England Journal of Medicine ,nr 16,vol.344,2001
th

Van De Graaf K.M., Human Anatomy, 5 ed., New York: McGrawHill Book Company 1998.
Van De Graaff K.M., Atlas of human anatomy, Sixth Edition, The
Mc Graw Hill Companies 2001.
Van Den Bos R., Arends L., Kokaert M., Neumann M., Nijsten T.,
Endovenous therapies of lower extremity varicosities area at least as effective
as surgical stripping or foam sclerotherapy ;Metaanalisys and meta-regresion
of case series and randomized clinical trial. J.Vasc.Surg. 2008
doc:10.1016/J.Vasc,06.03, 2008.
Vorabiev G., Dereglri n inuta corpului, Editura I.D. Moscova 1972.
Vulcu Liviu, Vlaicu Brigitha, Cojan Adela, Tratat de sntate
public. vol.3. Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu 2006.
Walter R., Reeducarea atitudinii, Educaie Fizic i Sport, Paris
1968.
Winck J.C., Goncalnes M.R., et al. Effects of mechanical
insufflation /exufflation on respiratory parameters for patients with chronic
airway secretion. Chest; 126:774-780, 2004.
Yokochi C., Rolen J., Color atlas of anatomy, 5th Edition, 2000.
Zamora Elena, Crciun D.D., Anatomia omului, Editura Risoprint,
Cluj-Napoca 2005.
Zanoschi Georgeta, Sntate public i management sanitar, Editura
Edit Dan, Iai 2003.
*** WHO: International Classification of Impairement, Disability &
Handicap, Geneva 1980.
*** Cartea Alb a Specialitii de Medicin Fizic i Reabilitare n
Europa UEMS (seciunea Recuperare Medical). Editura Universitii
206

Rolul kinetoterapiei n prevenia complicaiilor date de imobilizarea la pat


Carol Davila, Bucureti 2006
*** ICF core sets for rehabilitation in the acute/subacute situation who
familz of international classifications network meeting, Rezkjavik, Iceland
2004.
*** RC Journal. Clinical Practice Guidelines Respir Care, 36
(12):1418-1426, 1991.
*** WHO: ICF International Classification of Functioning, Disability
Health, Geneva 2001.
***A National Clinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines
Network, Prophylaxis of venous thromboembolism Edinburgh SIGN 2002
***Protocol of physical therapy management of patient in ICU /
Commitee of Physiocal Therapy protocols, Office of Physical Therapy
Affairs, Ministry of Heath, Kuweit 2003.

207