Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CORNELIU BOTEZ
ROLUL KINETOTERAPIEI
N PREVENIA COMPLICAIILOR
DATE DE IMOBILIZAREA LA PAT
Refereni tiinifici:
Prof. Univ. Dr. VASILE BURLUI
Universitatea Apollonia Iai
Membru al Academiei de tiine Medicale
Prof. Univ. Dr. RODICA MARIA PRODAN
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Dedic aceast lucrare celor care mi-au dat via, prinilor mei.
Ei mi dau puterea de a ncepe i mulumirea de a ncheia fiecare zi.
(N. ANDRY-1741)
AUTORI:
PREFA
Multitudinea faptelor observate i variatele aspecte sub care se
prezint complicaiile date de imobilizarea la pat canalizeaz eforturile
de cercetare n numeroase direcii, iar, n noianul de date pariale care
se acumuleaz, se pierde uneori ansamblul. Rezultatele muncii depuse
nu sunt ntotdeauna pe msura efortului prestat, munca rmne ns
pasionant pentru cercettori, uneori cu puine satisfacii, dar venic
plin de interes.
Imobilizarea la pat determin modificri complexe ale
structurilor aparatului locomotor, obiectivate la nivelul musculaturii,
articulaiilor, sistemului osos dar i la nivelul sistemului nervos.
Rsunetul imobilizrii asupra sistemului nervos nseamn alterarea
unor funcii ale acestuia, cu precdere a celor care realizeaz controlul
postural i echilibrul.
n contextul monografiei autorii arat c imobilizarea afecteaz
toate structurile i funciile aparatului locomotor, fiind responsabil de
o multitudine de disfuncii. Programul de recuperare trebuie adaptat
astfel nct, pe de o parte, instituit precoce s previn apariia
disfunciilor cunoscute, iar pe de alt parte s trateze specific i unitar
complicaiile diagnosticate.
Autorii prezint consecinele cardio-vasculare, reno-urinare,
pulmonare, cutanate ale imobilizrii prelungite ce reprezint o
patologie iatrogen recunoscut; sindromul de decondiionare, ce
cuprinde totalitatea modificrilor aparatului locomotor induse de
mobilizare, constituie un pericol mai ales prin consecinele pe termen
lung, consecine ce se reflect n final n reducerea calitii vieii, n
creterea gradului de dependen i n lipsa satisfaciei individuale.
Refacerea echilibrului i a stabilitii, deteriorate prin
imobilizare, necesit o abordare complex, n scopul restituirii ct mai
rapide i mai eficiente a activitilor individuale.
Aceast abordare impune gndirea unui program combinat,
utiliznd o metodologie variat, n scopul combaterii tuturor efectelor
nefaste ale imobilizrii. Recuperarea abilitilor posturale ale
individului este asigurat de programul de kinetoterapie, ce servete i
celorlalte scopuri-refacerea forei musculare, a amplitudinilor
articulare, etc., dar i un antrenament specific al posturii i stabilitii.
9
13
14
14
17
22
28
30
35
38
39
40
40
41
42
42
42
44
48
54
54
68
71
71
74
74
75
75
78
78
81
81
82
83
84
86
86
86
87
88
89
89
91
92
94
95
97
98
99
100
107
108
110
110
113
122
125
126
128
128
136
137
138
139
140
141
141
143
149
153
161
173
193
INTRODUCERE
Imobilitatea reprezint lipsa capacitii de micare. Este o stare
nedorit, deoarece, n multe aspecte, este un obstacol n recuperarea
sau mbuntirea strii de sntate a pacientului. Imobilitatea rezult
din diferite motive:boala propriu-zis, ce determin scderea
mobilitii, leziuni, vrsta naintat, datorit terapiei postoperatorii,
conectarea la aparate, etc.
Pierderea abilitii de micare este duntoare din multe puncte
de vedere; n primul rnd, determin apariia de complicaii fiziologice
la pacient; o alt problem este susceptibilitatea crescut pentru
apariia apatiei la persoanele ce nu i pot satisface necesitile fr
ajutor; i, nu n ultimul rnd, este n interesul spitalului s recupereze
rapid un pacient.
Astzi, orice complicaie care prelungete spitalizarea
pacientului este nedorit. Efectele negative ale imobilizrii prelungite
i ale repausului la pat au intrat n preocuprile medicilor n ultimele
cinci decade. nainte de 1950 repausul la pat i imobilizarea au fost
utilizate pe scr larg n tratamentul afeciunilor acute i al
traumatismelor.
Principiul invocat a fost cel conform cruia imobilizarea
favorizeaz cicatrizarea i vindecarea diferitelor leziuni. Se ignorau
consecinele nefavorabile ale lipsei de activitate asupra prilor
indemne ale organismului.
Imobilizarea reprezint restricia sau limitarea activitilor fizice
la nivelul membrelor sau la nivelul ntregului corp (care nu se poate
rota), pacientul nu poate sta n ezut sau nu se poate deplasa; o
reducere apreciabil a activitii marilor funciuni, cele mai afectate
fiind aparatele cardiovascular i respirator.
9
CAPITOLUL I
IMPORTANA TERAPIEI PREVENTIVE
Medicina preventiv este un domeniu specializat al practicii
medicale, care include discipline distincte ce au n vedere grupuri
populaionale definite, n scopul promovrii i meninerii sntii i a
strii de bine, prevenirea mbolnvirilor, a incapacitii i a decesului
prematur.
Definiia preveniei. " Aciuni care au ca scop eradicarea,
eliminarea sau minimalizarea impactului bolilor i disabilitilor.
Conceptul de prevenie este definit cel mai bine n contextul unor
niveluri, numite tradiional, prevenie primar, secundar i teriar".
"Prevenia (profilaxia) nseamn un complex de aciuni realizate
n absena bolii pentru a menine aceast stare, prin depistarea i
neutralizarea factorilor nesanogeni (de risc), nainte ca acetia s
perturbe sntatea, concomitent cu promovarea factorilor sanogeni".
I.1.Clasificarea preveniei
Prevenia are trei trepte sau categorii:
1.Prevenia primar: urmrete prentmpinarea apariiei bolii
prin msuri aplicate mediului i individului.Constituie obiectivul
fundamental al medicinei preventive i se realizeaz prin aciuni
speciale, prin programe care urmresc depistarea i neutralizarea
factorilor de risc pentru sntate.
Prevenia secundar: const n identificarea i tratarea
persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de
risc de a dezvolta boala. Este realizat concomitent cu prevenia
primar i const n depistarea i dispensarizarea ("dispensarizare de
reechilibrare") a persoanelor care au suportat aciunea unor factori
nesanogeni, aflndu-se n situaia de preboal ("dezechilibru
homeostatic"), deci n faza reversibil.
13
celulelor, procesele de condro- i osteogenez, procesele de mineralizare, toate sunt aspecte ale interrelaiilor dintre factorii mediului
intern i extern cu organismul.
Corelaiile funcionale din cadrul aparatului locomotor se
manifest prin tripla reglare: chimic, endocrin i nervoas, deoarece
modificarea funcional n relaiile cu adaptarea la staiunea vertical
se desvrete treptat, pe toate etapele intermediare, corelativ i codependent cu dispozitivele nervoase neurosenzitive, neuro-senzoriale,
neuromotoare miodinamice (piramidale) i miostatice (extrapiramidale i parapiramidale). Numai influenele externe care determin
modificri n structura sistemului nervos pot fi, dup nenumrate
generaii, nscrise n matricea genetic, determinndu-se astfel
ereditatea caracterelor ctigate.
Sub-ansamblul muscular al aparatului locomotor reprezint
componenta sa activ, profund specializat pentru micare, cu
capacitate modelatoare asupra celorlalte sub-ansambluri implicate n
locomoie.
Muchii striai sunt alctuii din mai multe nivele morfologice,
cu o structur funcional, adaptat n vederea realizrii micrii.
Toate nivelele structurale ale muchilor sunt alungite, realiznd o
structur perfect adaptat locomoiei. Mai mult de 50% din
sarcoplasma fibrelor musculare este transformat n formaii fibrilare
care realizeaz contracia; chiar i sarcoplasma nefibrilar este
structurat pentru aceast funcie, prin organizarea sistemului
canalicular sarcoplasmatic longitudinal i transversal.
Corelaia dintre structur i funcie este evident la muchi:
structura miofibrilar nlesnete contracia, care menine i modific
aspectul fibrei musculare, aa cum este cazul contraciilor izometrice
i izotonice.
Activitatea muscular este reglat pe cale chimic, endocrin,
dar mai ales nervoas. Muchiul striat scheletic i-a pierdut
automatismul; el cedeaz coordonarea funciei sale sistemului nervos,
de la care primete toate comenzile. Corelaia acestor activiti n
diferite momente i condiii ale existenei muchiului explic, fr
ndoial, paradoxul dintre diversitatea activitii musculare i
stabilitatea sa biochimic.
Toate transformrile petrecute n structura i funcia muscular,
trecerea de la muchiul tonic la cel tetanic, realizarea funciei de
18
CAPITOLUL II
II.ANATOMIE I FIZIOLOGIE-GENERALITI
Sistemul osos, scheletul, reprezint suportul material al
mecanismelor micrii, prghiile cu ajutorul crora se execut lucrul
mecanic. Osul trebuie privit ca un organ, el fiind sediul unor schimbri
dinamice, prin resorbie i construcie continu; este un depozit de
sruri minerale, cu ajutorul cruia se realizeaz hemostaza sanguin,
dar i un furnizor de proteine, n caz extrem.
Osul este un organ ce are rol att n susinerea corpului, ct i n
locomoie. Statica i locomoia, sub toate formele lor, determin i n
os, prin greutatea corpului i prin jocul forelor musculare (tonusul i
contracia), o stare de tensiune (de eforturi unitare), tranformnd osul
ntr-o mecanostructur de tipul construciilor minime absolute.
II.1. Anatomia aparatului locomotor
Anatomia aparatului locomotor i implicit a micrilor pune n
aciune trei sisteme principale: oasele, elementele scheletului, unite
ntre ele prin articulaii, mobilizate de muchi. Urmrirea dezvoltrii
aparatului locomotor arat c structurile se nasc, se perfecioneaz i
se altereaz continuu.
Aparatul locomotor- aparatul specializat, ndeplinete funcia
locomotorie a organismului, fiind alctuit dintr-un complex de organe,
structuri i funcii diferite. Corpul omenesc este format din 206
segmente osoase, peste 430 de muchi striai, 310 articulaii, reeaua
nervoas cu cile aferente i eferente i reeaua vascular, ce irig
aceste organe.
Scheletul membrului inferior
Membrul inferior are trei segmente:coapsa, al crui schelet este
format din femur; gamba, al crui schelet este format din tibie i
fibula; piciorul, n scheletul cruia gsim tarsul, metatarsul i
falangele.
-Femurul-este cel mai lung os din ntregul schelet, pereche i
22
31
36
37
CAPITOLUL III
III. SISTEMUL MUSCULAR
Ca element activ al aparatului locomotor, musculatura striat
scheletic asigur deplasarea elementelor osoase pasive cu rol de
prghii n cadrul unor micri complexe. Muchii schletici au
proprieti legate de diversitatea populaional a fibrelor musculare,
diversitate creat de factorii genetici, hormonali i de pattern-ul motor
folosit. Ei reprezint elementul motor al micrii.
Prin contracia realizat, muchii pot fi considerai veritabili
"transformatori" de energie, convertind energia chimic potenial n
cele mai diverse forme de energie actual: mecanic, termic sau
sonor.
Efectele arhitecturii musculare asupra funciei musculare pot fi
rezumate astfel: "fora muscular este proporional cu suprafaa de
seciune fiziologic i rapiditatea de rspuns a muchiului este
proporional cu lungimea fibrei musculare".
Dac fora muchiului este dat de calitatea i cantitatea
materialului contractil (fibra muscular) rezistena lui la rupere este
dat de scheletul fibros. Muchiul nu este capabil s se regenereze.
Muchiul i datoreaz activitatea (contracia) pe de o parte
factorilor neurali, iar pe de alt parte proprietilor sale,respectiv
mecanicii musculare, a arhitecturii muchiului respectiv i locului de
inserie al lui. De aceste trei componente depinde fora muscular.
Punctul de inserie al muchilor, n raport cu articulaia,
reprezint unul din elementele eseniale n realizarea forei i micrii.
Muchiul dezvolt o for linear pe direcia fibrelor i tendonului lui.
Dar micarea n articulaie este rotatorie i este rezultatul nu numai a
forei muchiului, ci i al braului momentului rezultant denumit
"torque".
ntreaga activitate muscular, respectiv activitatea tonic,
contractil static i dinamic, necesit un consum energetic continuu.
Acest consum energetic se face pe seama oxigenului i aportului de
substane energetice (zaharurile i grsimile).
38
- muchii lombricali;
- muchii interosoi.
Muchii sunt dispui n mai multe planuri i au relaii
topografice complexe.
Grupul mijlociu
Muchii interosoi ocup spaiile dintre oasele metatarsiene.
Exist patru interosoi dorsali i doi plantari. Tendonul lor se termin
prin dou fascicule la nivelul primei falange.
- plantar: pe baza falangei
- dorsal: pe tendoanele extensorilor
Aciunea lor principal este flexia plantar a primei falange.
Acioneaz deci bilateral la nivelul unui deget. Particip, de asemenea,
i la faza de propulsie din mers.
n aciune unilateral tracioneaz lateral falanga proximal; ei
apropie i ndeprteaz degetele (aciune completat de muchii
proprii ai halucelui i ai degetului 5).
mpiedic aceleai micri la nivelul metatarsienelor prin
inseriile lor intermetatarsiene; menin arcul transversal al piciorului.
Interosoii sunt acoperii de tendoanele muchiului flexor comun
al degetelor. Posterior pe aceste tendoane se nser muchiul ptratul
plantar (accesor al flexorului comun al degetelor), cu origine pe
calcaneu prin dou fascicule.
Prin contracia sa, acest muchi readuce n ax tendonul
flexorului comun al degetelor pentru ca aciunea lor s fie
sagital.ntre tendoanele muchiului flexor lung al degetelor se inser
muchii lombricali.
Tendoanele lor se termin pe baza falangei proximale. Aciunea
acestor muchi este minim, fiind mai curnd un reglaj al aciunii
celorlali muchi asupra degetelor piciorului.
Superficial se gsete muchiul flexor scurt al degetelor. Acest
muchi ia natere pe tuberozitatea calcaneului i se mparte n 4
fascicule ce se termin prin cte un tendon pe falanga medie a
degetelor 2- 4. Tendoanele sunt perforate de tendonul muchiului
flexor lung al degetelor. Muchiul realizeaz flexia falangei mijlocii
pe cea proximal i a celei proximale pe metatarsianul corespunztor.
Are rol n meninerea bolii plantare n sens longitudinal.
43
Grupul medial
Cuprinde trei muchi ce se termin pe falang proximal a
halucelui i pe oasele sesamoide.
Cel mai profund este muchiul flexor scurt al halucelui, cu
origine pe cuboid i cuneiforme.
Corpul muscular se divide n dou fascicule ce se termin prin
dou tendoane pe baza falangei proximale. Realizeaz flexia plantar
a falangei proximale a halucelui pe primul metatarsian.
Muchiul abductor al halucelui este un muchi superficial
mprit n dou fascicule: un fascicul oblic ce ia natere pe cuboid i
un fascicul transvers de pe ariculaiile metatarsofalangiene. Cele
dou fascicule se unesc i se termin printr-un tendon comun pe baza
falangei proximale. Realizeaz abducia primei falange pe
metatarsianul 1. Este unul din responsabilii ntreinerii halux valgusului ( deformaie permanent a oaselor halucelui cu adducia
metatarsianului i abducia falangei proximale).
Muchiul adductor al halucelui este cel mai superficial muchi
al grupului. Ia natere pe tuberozitatea calcaneului i se termin pe
baza primei falange. Realizeaz adducia halucelui, particip activ la
flexia plantar a falangei proximale pe metatarsiene. Este un susintor
activ al bolii plantare. Travaliul su mpiedic evoluia halux valgusului.
Grupul lateral
Cuprinde muchii ce se termin pe baza falangei proximale a
degetului 5. Muchiul flexor scurt al degetului 5 ia natere pe cuboid
i se termin pe faa plantar a falangei proximale. Realizeaz flexia
plantar a primei falange a degetului 5 pe metatarsian.
Muchiul abductor al degetului 5 are origine pe tuberozitatea
calcaneului i se termin pe baza falangei proximale a degetului 5.
Realizeaz abducia i flexia plantar a degetului 5 i contribuie la
susinerea bolii plantare.
Muchiul opozant al degetului 5 se inser pe cuboid i se termin
pe faa intern a metatarsianului 5. Opune metatarsianul 5 celorlalte
metatarsiene i se opune etalrii antepiciorului.
III.1.1.7.Muchii extrinseci ai piciorului
Grupul anterior
n planul anterior se gsesc trei muchi lungi, ale cror tendoane
44
53
Din sistemul descendent face parte fasciculul spinal, iar din cel
inhibitor fasciculul rubrospinal. Cile reticulospinale transmit i
comenzi facilitatorii i inhibitorii. Toate aceste ci descendente se
termin n special pe motoneuronii gamma radiculari, producnd
stimularea sau inhibarea acestora. La rndul su, motoneuronul va
transmite impulsuri mai puine ctre poriunile contractile ale fusului
neuromuscular, care se vor contracta sau relaxa n funcie de frecvena
impulsurilor . n acest mod variaz starea de tensiune a fibrelor
intrafuzale, fenomen ce excit variabil terminaiile senzitive
proprioceptive.
n consecin, de la fusurile neuromusculare vor fi conduse
aferent descrcri de poteniale de aciune cu frecven mare, cnd
fusul este tensionat, sau cu frecven mic, atunci cnd fusul este
relaxat. Aceste impulsuri aferente ajung la motoneuronul , a crui
activitate va fi intensificat sau redus, n funcie de frecvena
descrcrilor din fusul neuromuscular. Creterea activitii
motoneuronilor determin o contracie a unitilor motorii ale
fibrelor extrafusale, deci creterea tonusului muscular, iar reducerea
activitii motoneuronilor va fi urmat de hipotonie.
Se poate constata c tonusul muscular este controlat de centrii
superiori prin intermediul motoneuronilor , reglnd starea de tensiune
a fusului neuromuscular, care, la rndul ei, prin intermediul
motoneuronilor , modific permanent starea contractil a muchilor.
Aceste procese se produc permanent, att n repausul muscular,
ct i n timpul diferitelor activiti motorii voluntare sau automate.
Intensitatea lor scade sau crete n funcie de circumstane. Tonusul
muscular este influenat i de scoara cerebral, diferite stri afectiveemoionale avnd efect stimular sau inhibitor.
Cuplajul excitaie contracie Stimulul natural care declaneaz
activitatea muscular este potenialul de aciune ce se rspndete pe
suprafaa sarcolemei, ptrunznd (prin sistemul tubilor T) adnc n
fibra muscular, unde determin eliberarea din reticulul sarcoplastic a
unor mari cantiti de ioni de calciu, stocate n acest nivel. Se produce
o cretere brusc a concentraiei calciului citosolic. Acesta se fixeaz
pe proteine reglatoare, reprezentate de tropine (n cazul fibrelor
musculare striate) i calmoduline (n fibrele netede) crora le produce
modificri stereochimice. Tropinele astfel modificate nu mai pot
62
Unitatea motorie
Fiecare fibr nervoas motorie ce prsete mduva spinrii
inerveaz de obicei mai multe fibre musculare; numrul lor difer n
funcie de tipul de muchi. Toate fibrele musculare inervate de o
singur fibr nervoas motorie constituie o unitate motorie. n general
muchii mici cu reacie rapid, supui unui control exact, conin puine
fibre musculare pe unitatea motorie i posed n schimb un numr
mare de fibre nervoase care enerveaz fiecare muchi. Muchii care nu
necesit un grad fin de control pot avea sute de fibre musculare pentru
o unitate motorie. O cifr medie, pentru ntreaga musculatur
scheletic a corpului, este de 150 fibre musculare pentru o unitate
motorie.
Jonciunea neuro-muscular
Jonciunea dintre terminaiunea motoneuronului i fibra
muscular scheletic reprezint jonciunea neuromuscular.
La microscopul optic se observ c, pe msur ce se apropie de
muchi, motoneuronul se ramific, trimind terminaii axonale mai
multor fibre musculare scheletice. Fiecare fibr muscular scheletic
primete o singur terminaie axonal. Terminaia se gsete n fanta
sinaptic, format printr-o invaginare a membranei fibrei musculare.
La microscopul electronic se observ detaliile membranelor prei postsinaptice. La nivelul terminaiunii presinaptice se gsesc
veziculele sinaptice, ce conin neurotransmitorul acetilcolin i care
se gsesc concentrate la nivelul unor structuri specializate ale
membranei presinaptice, numite zone active.
Fanta sinaptic, ngust de 60 mm, conine o reea amorf de
esut conjunctiv, numit lamina bazal, n care se afl acetilcolinesteraza (enzim ce degradeaz acetilcolina). Membrana
postsinaptic conine numeroase pliuri joncionale, care sunt
invaginri ale membranei, situate vis -- vis de zonele active.
Receptorii pentru acetilcolin de pe membrana postsinaptic se gsesc
n apropierea acestor pliuri joncionale.
Transmiterea sinaptic
Eliberarea neurotransmitorului este declanat prin
depolarizarea membranei presinaptice. Cnd acetilcolina (sintetizat
n terminaiile presinaptice i stocat n veziculele presinaptice) se
67
CAPITOLUL IV
IV.SISTEMUL VENOS I LIMFATIC- MEMBRELE
INFERIOARE
IV.1.Sngele i limfa
IV.1.1.Anatomie
Sngele este fluidul de culoare roie care circul n interiorul
arborelui cardio-vascular. Sngele este un esut lichid, compus dintr-o
parte lichid (plasm -55%) i una solid (elemente figurate -45%),
care circul ntr-un sistem nchis (sistemul circulator).
Fa de alte esuturi, celulele sngelui nu sunt imobilizate, ci ele
"plutesc" ntr-un lichid vscos (plasma). Datorit acestui fapt, sngele
este un esut mobil care ajunge n toate prile corpului.
mpreun cu limfa, lichidul interstiial i lichidul cefalorahidian, constituie mediul intern al organismului.
Sngele este un tip particular de esut conjunctiv, n care
elementele figurate (eritrocite, leucocite, trombocite) reprezint
celulele, iar plasma este substana fundamental. Sngele reprezint
aproximativ 6-8% din greutatea corpului.
Elementele figurate (45% din volumul sanguin) cuprind globule
roii (eritrocite sau hematii), globule albe (leucocite) i trombocite.
Globulele albe (leucocite) cuprind granulocite polinucleare
(bazofile, eozinofile, neutrofile) i agranulocie mononucleare
(limfocite T i B, monocite).
Plasma cuprinde 55% din volumul sanguin.
Rolul sngelui este acela de a asigura:
a) transportul diferitelor substane spre locul lor de destinaie: esuturi i celule (substane nutritive, produi
intermediari, enzime, hormoni, etc.);
b) respiraia tisular (transportul oxigenului dinspre plmni
spre celule i a dioxidului de carbon dinspre celule spre
plmni);
c) epurarea organismul (descrcarea din mediul intern, prin
organele de eliminare, mai ales prin rinichi, a produilor de
dezasimilaie i a toxinelor);
71
IV.1.3.FIZIOLOGIA SNGELUI
Sngele are un rol esenial pentru organism, fiind implicat n
nutriia celulelor corpului, n meninerea constant a echilibrului ionic,
acido-bazic i a presiunii osmotice, n termoreglare, n imunitate, n
excreia unor substane nefolositoare organismului, n respiraie (etapa
sanguin).
Limfa intervine n aprarea organismului mpotriva agenilor
patogeni, n transportul substanelor nutritive (exemplu transportul
lipidelor i al moleculelor liposolubile, din intestin pn n snge), n
preluarea deeurilor celulare, n meninerea constant a echilibrului
acido-bazic, n scderea presiunii sangvine prin preluarea unei
cantiti de lichid.
74
IV.2.SISTEMUL VENOS
IV.2.1.Anatomie
Venele sunt vase prin care sngele se ntoarce de la esuturi la
inim (n cele dou atrii) din toate organele corpului. Capilarele se
unesc i formeaza vene mici, venule, care conflueaz formnd vene
mijlocii, iar n final formeaz vene mari (vena cav superioar i vena
cav inferioar) ce se deschid n atrii. De la plamni sngele oxigenat
este adus la inim prin patru vene pulmonare (cte dou de la fiecare
plmn) ce se deschid separate n atriul stang.
n atriul drept, aducnd snge ncarcat cu CO2, se deschid
venele inimii, vena cav superioar i vena cav inferioar. Venele
inimii (coronare) aduc sngele venos din pereii inimii.
Vena cav superioar strnge sngele de la cap, gt i membrele
superioare.
Vena cav inferioar se formeaz din unirea celor doua vene
care transport sngele de la membrele inferioare i organele din
bazin. n vena cav inferioar se deschid i venele care adun sngele
de la organele din abdomen (rinichi, ficat).
Peretele venelor este mai subire, lipsit de elemente elastice.
Peretele venelor - structural, venele prezint trei tunici:
1.intima (tunica intern):format dintr-un endoteliu ce st pe
membrana bazal, endoteliu care n cazul venelor, prin care sngele
circul centripet (opus forei de aciune a gravitaiei), difereniaz
valvule semilunare;
2.media (tunica mijlocie) care conine fibre musculare,
colagene i elastice care, n funcie de dominan, formeaz vene de
tip fibros, fibroelastic sau musculare;
3.adventicea (tunica extern) alctuit din esut conjunctiv.
Fig.7. Circulaia venoas la nivelul membrelor inferioare Venele mari de la nivelul membrelor inferioare
Din punct de vedere morfologic, sistemul venos al membrului
inferior este dispus n urmtoarele reele:
sistemul venos superficial, situat supraaponevrotic, n
hipoderm;
sistemul venos subaponevrotic, sprijinit de muchii striai ai
membrelor;
sistemul venos comunicant;
anastomozele venoase ntre sistemul venos superficial i
profund;
76
IV.3.SISTEMUL LIMFATIC
IV.3.1.Anatomie
Sistemul limfatic este totalitatea
ganglionilor i vaselor
limfatice care, pe de o parte, particip la aprarea imunitar a
organismului, iar pe de alt parte, au un rol circulator (drenarea limfei
spre un curent sanguin); este o anex a sistemului cardiovascular, i
este format dintr-o reea vast de vase pe care se intercaleaz
ganglionii. Lichidul limfatic i are originea n lichidul interstiial
provenit din filtrarea capilar ntre cele dou lichide existnd diferene
mici de compoziie; conine att substane nutritive ct i reziduuri i
reprezint 36% din totalitatea fluidelor din corp, iar sngele numai
12%.
Sistemul circulator limfatic nu este un sistem de tip circuit aa cum
este sistemul sanguin. El ncepe prin capilare limfatice la nivelul
esuturilor i se termin n vase de calibru mare care se deschid n
vene. Capilarele limfatice formeaz o vast reea la nivelul esuturilor.
Ele ncep n form de degete de mnu.
Aceste vase capilare preiau moleculele mari din spaiul
intercelular, iar la nivelul tubului digestiv vasele limfatice preiau i
grsimile emulsionate. Capilarele converg i dau natere unor vase
colectoare din ce n ce mai mari.
Cel mai important vas limfatic se numete canalul toracic, care se
formeaz n abdomen din unirea a doua trunchiuri lombare cu un
trunchi intestinal. Canalul toracic urc apoi n torace, anterior de
coloana vertebral i ajunge n fosa supraclavicular stng.
Dup ce primete limfa de la membrul superior stng i partea
stng a capului i a gtului, se vars n vena subclavie stng.
Limfa din jumtatea supradiafragmatic dreapt a trunchiului de la
membrul superior drept i jumtatea dreapt a capului i gtului este
preluat n marea ven limfatic care se vars n vena subclavie
dreapt.
Ganglionii limfatici sunt mici, ncapsulai i formai din esut
limfoid. Structural, ganglionul este format dintr-o reea de fibre
reticulare n care se gsesc limfocite n diferite stadii de evoluie.
Ganglionii limfatici au importan n aprarea general a
organismului fiind implicai n geneza anticorpilor. n acelai timp
ganglionii reprezint obstacole relative n calea propagrii infeciilor
81
Capilare
limfatice - cele mai mici vase ale sistemului
limfatic; sunt nchise la capete i formeaz reele vaste n
majoritatea esuturilor. Peretele lor este un endoteliu
caracteristic, poros, care permite accesul lichidelor
intestiiale, a proteinelor, a microorganismelor i lipidelor
absorbite din intestinul subire.
Ducturile limfatice - colecteaz limfa din capilarele limfatice.
Peretele lor este asemntor peretelui venos, fiind alctuit din
trei straturi, cel intern prevzut cu valve. Circulaia limfei
este favorizat de aceiai factori care influeneaz circulaia
n vene, n special de contraciile musculare.
Ducturile limfatice dreneaz limfa n corp n dou vase limfatice
mari: toracic (dreneaz limfa din extremitile inferioare, abdomen,
regiunea toracic stng, partea stng a capului i gtului; se vars n
vena subclavicular stng) i ductul limfatic drept ( mai scurt,
dreneaz limfa din extremitile superioare, zona toracic dreapt i
partea dreapt a capului i a gtului; se vars n vena subclavicular
dreapt).
Vasele limfatice asigur:
funcia de transport a limfei, cu rol n meninerea presiunii
intratisulare;
meninerea volumului plasmatic, prin aportul continuu de
lichide din spaiul interstiial;
recuperarea proteinelor din spaiile interstiiale, funcie deosebit
de important pentru adaptarea aparatului cardiovascular n
perioada pierderilor de lichide, hemoragii.
IV.3.3.Funciile sistemului limfatic:
a. reprezint sistemul de aprare i purificare;
b. protejeaz organismul de infecii: filtreaz bacteriile
generatoare de boal, produce leucocite i anticorpi;
c. distribuie lichide n tot corpul i echilibreaz cantitatea
acestora;
d. ndeprteaz proteinele nedescompuse din esuturi,
permind eliminarea acestora;
e. acioneaz asemenea unui aparat auxiliar sistemului
cardiovascular, hrnind celulele i ndeprtnd reziduurile
acolo unde sngele nu poate ajunge.
83
CAPITOLUL V
V. APARATUL RESPIRATOR
Respiraia este un act involuntar, dar determinat de muchi
supui controlului voluntar. Dou dintre principalele funcii ale actului
respirator se interfer cu funcia metabolic i cea comportamental.
Sistemul respirator asigur ptrunderea aerului n organism cu
un coninut optim de oxigen, necesar ntreinerii vieii. Aerul inspirat
ajunge prima dat n cile respiratorii superioare, apoi n cavitatea
bucal i nazal.
Cavitatea nazal este cptuit cu pr moale i, att epiteliul
cavitii nazale, ct i cel al cavittii bucale este acoperit de mucoas.
Funcia respiratorie trebuie coordonat i integrat n contextul
altor funcii care utilizeaz aceiai muchi, cum ar fi deglutiia,
fonaia, postura, efortul fizic, etc. Rolul respiraiei n funcia
comportamental este foarte complex i uneori determinant.
V.1.Anatomie
Alctuire : arborele bronic - cile respiratorii i plmnii.
V.1.1.Arborele bronic - cile respiratorii: extrapulmonare
(cavitatea nazal, faringe, laringe, trahee, bronhii principale) i
intrapulmonare, respectiv bronhii (lombare, segmentare), bronhiole
(intralobulare, segmentare, respiratorii) i canalele alveolare (se
continu cu sacii pulmonari, apoi alveolele pulmonare).
V.1.2.Traheea este un organ tubular care face parte din cile
respiratorii inferioare, este aezat median n partea inferioar a
gtului, n continuare n mediastinul superior i apoi cel mijlociu.
Partea toracic a traheei, situat n mediastinul superior, este
nconjurat ndeaproape de vase sanguine. Dup ce ptrunde n torace
faa ei anterioar este vizibil n unghiul format de trunchiul brahiocefalic i de artera carotid comun stng. Partea inferioar a traheei
toracice are raporturi de strns vecintate cu arcul aortic, care o
ncrucieaz spre stnga.
86
96
CAPITOLUL VII
INTRODUCERE N KINETOLOGIE
VI.1.Introducere
Aparatul locomotor, prin componentele sale musculo-tendinoscheletice, asigur integrarea organismului n mediul nconjurtor,
autoservirea, precum i protecia fa de unele agresiuni.
Postura i micarea fundamenteaz comportamentul fiecruia.
Toate micrile antreneaz modificri de percepie nregistrate,
prevzute i recunoscute, att sub raportul calitii ct i al ordinii de
apariie. Toate se realizeaz datorit unui proces motor reinut n
memorie. Se stocheaz schemele i nu evenimentele de ordin motor.
Memoria motric se stocheaz sub form spaial de engrame
superioare de form geometric, abstractizat (Benstein).
Micarea nu trebuie privit simplist, numai ca rezultat mecanic
al interveniilor articulare, tendinoase, musculare, ci n complexitatea
ei, implicnd i funcii neuropsihologice care asigur contient
imaginea de self.
Elementele de patologie pot intercepta micarea de la nivel
periferic, articulaie, os , tendon, muchi, pn la nivel central.
Aceste modificri de ordin inflamator, degenerativ, ischemic,
traumatic, tumoral ce lezeaz ntreg lanul de micare la nivelul
comenzii, al cii de transmitere sau efectorului genereaz impoten
funcional.
Medicina modern ofer posibilitatea optimizrii funciei
aparatului locomotor, deteriorat congenital sau n urma unei boli
dobndite. Conceptul de recuperare medical are la baz ideea
refacerii potenialului maxim posibil fizic, psihologic, social,
profesional i educaional al unei persoane, n concordan cu
infirmitile sale fiziologice sau anatomice, cu limitrile impuse de
mediul n care triete i cu idealurile i planurile sale de via.
Acest concept exist datorit specialitii medicale numit
"medicin fizic i recuperare". Considerat a treia form de asisten
97
98
VI.2.1.ncadrarea kinetologiei.
Kinetologia pleac de la dou componente de baz (micarea i
fora) i se mparte n trei mari capitole:
a. profilactic
b. terapeutic
c. de recuperare
1.Kinetologia profilactic cuprinde metodele i mijloacele
kinetologice care se adreseaz meninerii i ntririi strii de sntate,
deci prevenirii strii de boal. Aceasta ar fi, n conceptul actual, doar o
latur a profilaxiei primare sau de gradul I.
Profilaxia nseamn i aplicarea tuturor mijloacelor necesare
pentru a preveni agravarea sau apariia complicaiilor morfofuncionale ale unei boli cronice - profilaxia secundar, de gradul IIn cadrul creia kinetologia profilactic ocup de asemenea un rol tot
mai important.
2.Kinetoterapia sau kinetologia terapeutic, atotcuprinztoare
pn nu de mult, i-a redus astfel cmpul de aciune propriu-zis,
lsnd largi domenii kinetologiei profilactice i celei de recuperare.
3.Kinetologia de recuperare (cu sinonimele sale: reabilitare,
reeducare funcional) reprezint principala arm a asistenei de
recuperare funcional, avnd azi o larg accepiune, att n cadrul
corpului medical, ct i printre pacieni.
ntreg domeniul deficitului funcional din bolile cronice (n
special ale aparatelor locomotor i cardio-respirator) este dominat azi
de o metodologie specific de asisten prin kinetologia de recuperare.
Reabilitarea se adreseaz, deci, unei anumite categorii, n care
sunt nglobai deficienii, sub denumirile cele mai diverse
(handicapai, infirmi, diformi, invalizi, etc).
Recuperarea se bazeaz pe evaluarea i creterea restantului
morfofuncional al deficientului, pe restabilirea ct mai deplin a
capacitii funcionale (reduse sau pierdute) i pe dezvoltarea unor
mecanisme compensatorii i adaptative care s asigure maximum de
funcionalitate, n condiii de activitate profesional.
99
VI.3.Obiectivele kinetologiei
Reeducarea funcional, recuperarea, reabilitarea, kinetoterapia
sunt termeni care vor s stabileasc aciunea intreprins n cadrul
unitilor sanitare pentru nsntoirea i refacerea ct mai complet a
segmentului lezat folosind ntreg arsenalul de mijloace i metode ce
stau la ndemna fiziokinetoterapeutului.
Recuperarea funcional este o aciune complex, interdisciplinar ce implic aspecte medicale, profesionale i sociale.
Termenul de recuperare are un neles precis n limba romn. Astfel
recuperarea nseamn a dobndi, a ctiga din nou, total sau parial, un
deficit.
Recuperarea presupune o aciune complex la care contribuie
numeroase specializri medicale i paramedicale, n vederea
reintegrrii unui individ cu restant funcional n viaa social.
nceperea tratamentului recuperator trebuie precedat de o
corect evaluare a anselor de a obine rezultatele ateptate prin
tratament conservator urmat de tratament kinetoterapeutic.
Un numr impresionant de boli i de bolnavi beneficiaz de
kinetoterapie. Rezultatele obinute reprezint nsui argumentul de
baz al perenitii acestui tip de asisten medical de-a lungul
secolelor.
Exist, desigur, o multitudine de scheme de tratament kinetic, de
metodologii aplicate n numeroase boli, de scopuri terapeutice pe care
i le propune asistena kinetologic n faa fiecrui bolnav n parte,
ns o analiz mai atent ne relev un fapt surprinztor n aparen:
obiectivele propriu-zise, cu individualitate total, pe care le poate
rezolva asistena kinetologic, sunt de fapt puine.
Efectul terapeutic este i mai vdit n alegerea unor exerciii,
care sunt cele mai apropiate cerinelor de adaptare i de antrenare a
organismului lezat, n vederea ndeplinirii funciilor motorii
indispensabile vieii.
Obiectivele recuperrii sunt desigur n funcie de aspectul clinic
co-funcional al articulaiei interesate i se refer la :
a.Evitarea oboselii- aceasta nseamn inclusiv controlul
frecvent al funciilor vitale (puls, tensiune arterial, ritm respirator,
100
1) Relaxarea:
Reducerea durerii prin relaxare la nivel SNC;
Reducerea durerii prin relaxare la nivel local;
Reducerea contracturii (i prevenirea retracturilor) musculare n
afeciunile posttraumatice reumatologice neurologice centrale
i periferice;
Creterea confortului psihic i fizic, nlturarea efectelor
stresului;
mbuntirea peformanelor de control motor;
Creterea i mbuntirea controlului asupra unor funcii ale
organismului (respirator, cardio-vascular, digestiv, uro-genital);
Promovarea participrii active i contiente n cadrul
programului de recuperare;
Scderea combaterea micrilor involuntare;
Relaxare pentru iniierea i performarea antrenamentului ideomotor.
105
7) Antrenarea la efort:
- Influenarea selectiv a sistemelor organismului i pregtirea
lui pentru efort;
- Creterea antrenamentului la efort, cu monitorizarea
parametrilor subiectivi (senzaia de oboseal, vertij, durere,
diminuarea temporar i parial a capacitilor intelectuale,
pierderea parial a autocontrolului);
- Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea
parametrilor funcionali ai aparatelor:
cardiovascular
(tensiunea arterial, frecvena cardiac, mbuntirea
circulaiei arteriale venoase limfatice capilare), respirator
(frecvena respiratorie, volume respiratorii) i monitorizarea
probelor biologice (exemplu glicemia, calcemia);
- Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea
parametrilor de consum energetic: VO 2 max, MET, Kcal,
Jouli, Watt, Newton;
- Antrenamentul la efort pentru scderea n greutate a
persoanelor supraponderale;
- Creterea meninerea antrenamentului la efort (prin mijloace
specifice) la persoane cu restricie de participare (de cauze
senzitivo-senzoriale sau motorii);
- Creterea antrenamentului la efort n medii specifice (ap,
temperaturi sczute ridicate);
- Meninerea creterea antrenamentului la efort la persoanele
adulte sntoase recuperate i la persoanele de vrsta a III-a;
- Promovarea capacitii de revenire, dup efort, la parametrii
de repaus.
8) Reeducarea respiratorie:
- Relaxarea musculaturii respiratorii;
- Drenaj bronho-pulmonar, dirijarea aerului la nivelul cilor
respiratorii superioare;
- Mobilizarea cutiei toracice prin micri pasive;
- Reeducarea tipurilor de respiraie: costal superioar
(clavicular), costal inferioar (diafragmatic), complet ("n
val");
- Tonifierea (pe amplitudine maxim) a grupelor musculare
implicate n actul respirator; promovarea controlului
106
Tipuri:
a) Traciunile: constau n ntinderi ale prilor moi ale
aparatului locomotor; se fac n axul segmentului articulaiei, putnduse executa manual utiliznd diverse instalaii.
Traciunile continue (extensii continue):se execut cu
instalaii, cu contragreuti, arcuri, scripei, plan nclinat etc.
Sunt utilizate mai ales n serviciile de ortopedie, pentru
realinierea osului fracturat sau pentru deplasri ale capetelor
articulare, iar n serviciile de recuperare pentru reducerea
deficitului articulaiilor blocate i deviate n flexie, extensie
etc. Un efect important al acestor traciuni este obinerea
decoaptrii articulare determinate de contractura muscular
puternic. Presiunea crescut intraarticular este generatoare de
durere. Instalarea unei traciuni continue reduce durerea,
ntinde muchii, decontractndu-i. Traciunea are efect asupra
tuturor structurilor, mai ales asupra celor musculo-tendinoase
contracturate sau retracturate.
Traciunile discontinue: se pot executa att cu mna, de ctre
kinetoterapeut, ct i cu ajutorul unor instalaii. Se indic n:
articulaii cu redori ce nu ating poziia anatomic, articulaiile
dureroase cu contractur muscular, discopatii (traciuni
vertebrale), procese inflamatorii articulare (traciuni cu for
moderat, care au rolul de a decoapta).
Traciunile-fixaii alternante: sunt mai mult o varietate a
tehnicii de posturare exteroceptiv, dar se menin pe perioade
mai lungi. Tehnica se aseamn i cu ortezele progresive,
pentru corecia devierilor determinate de cicatricile retractile
sau redorile articulare generate de retracturi ale esuturilor
115
asupra
aparatului circulator: cresc ntoarcerea
venoas, adapteaz circulaia la solicitrile de efort,
cresc debitul cardiac;
119
Tipuri:
a) Mobilizarea activ reflex: este realizat prin contracii
musculare reflexe necontrolate i necomandate voluntar de
ctre pacient, aprnd, de fapt, ca rspuns la un stimul
senzitivo- senzorial n cadrul arcurilor reflexe motorii.
Exist cteva metode de a provoca contracia reflex prin:
reflexul de ntindere ("streach-reflex", ntinderea brusc a
unui muchi inervat va determina o contracie a acestuia
prin echilibrarea forei de ntindere), reflexul de echilibrare
( o suit de reflexe declanate pentru restabilirea echilibrului
pierdut prin intervenia unei fore exterioare), reflexe de
poziie (jocul continuu de contracii musculare declanate
involuntar pe baza unor reflexe ce pornesc de la
proprioreceptorii din muchi, piele sau articulaie pentru
meninerea poziiei ortostatice).
b)
Mobilizarea activ voluntar: caracterizat prin micarea
voluntar, comandat, ce se realizeaz prin contracie
muscular i consum energetic. n micarea voluntar
contracia este izotonic, dinamic, muchiul modificndui lungimea. Principalele obiective urmrite prin
mobilizarea activ voluntar sunt: creterea sau meninerea
amplitudinii micrii unei articulaii, creterea sau
meninerea forei musculare, recptarea sau dezvoltarea
coordonrii neuromusculare. Se pot diferenia mai multe
modaliti tehnice de mobilizare activ voluntar:
Mobilizarea liber (activ pur): micare
executat fr nici o intervenie facilitatoare sau
opozant exterioar, n afar, eventual, de
gravitaie. Parametrii execuiei sunt variabili n
funcie de scopul urmrit- direcia de micare,
amplitudinea, fora, viteza, durata i poziia de
lucru.
Mobilizarea activo-pasiv (activ asistat):
micare ajutat de fore externe: gravitaie,
kinetoterapeut, montaje cu scripei. Se aplic
120
atunci cnd fora muscular are valoarea testingului 2-3 sau cnd se urmrete refacerea complet
a mobilitii unei articulaii. Micarea este
denumit activo-pasiv pentru c pacientul
iniiaz activ micarea, ns nu o poate efectua pe
toat amplitudinea, motiv pentru care este
necesar intervenia unui ajutor (spre deosebire de
micarea pasivo-activ n care pacientul nu poate
iniia activ micarea, dar odat ce este ajutat n
prima parte a micrii, execut liber restul).
Mobilizarea activ cu rezisten. Spre deosebire
de mobilizarea activ asistat, unde fora
exterioar intervenea ajutnd-o, n aceast situaie
fora exterioar se opune parial forei
mobilizatoare proprii (muchiul dezvolt un
travaliu mai mare n comparaie cu simpla
micare a segmentului, motiv pentru care tehnica
este utilizat n special pentru creterea forei
musculare). Variantele tehnice de realizare a
micrii active cu rezisten sunt: rezistena prin
scripete cu greuti (pentru segmentele mari ale
membrelor), rezistena prin greuti (metode de
cretere a forei muchilor-De Lorme), rezistena
prin arcuri sau materiale elastice (gimnastic
sportiv), rezistena prin materiale maleabile
(exemplu:lut, chit, etc. n recuperarea minii,
degetelor), rezistena prin ap, rezistena realizat
de kinetoterapeut (cea mai valoroas, deoarece
poate fi gradat), rezistena executat de ctre
pacient (contrarezisten prin greutatea unui
segment a ntregului corp).
n micarea
voluntar muchii acioneaz ca agoniti,
antagoniti, sinergiti i fixatori. Agonitii sunt muchii care iniiaz i
produc micarea, motiv pentru care se numesc "motorul primar".
Antagonitii se opun micrii produse de agoniti, avnd rol
frenator (reprezint frna elastic muscular care intervine, de obicei,
naintea celei ligamentare sau osoase).
121
La inspecie se apreciaz:
starea tegumentelor (aspect, culoare) cu precizarea elementelor semiologice existente att periarticular, ct i
supraiacent sau subiacent articulaiei respective;
mrirea de volum a articulaiei (tumefacia articular) poate fi
cauzat de o acumulare de lichid, proliferare sinovial, de
modificri ale structurilor periarticulare, hipertrofie osoas,
etc.;
tulburrile de static (deformri, dezaxri, deviaii);
fixarea n poziii anormale ale diferitelor segmente ale
corpului;
simetria asimetria pentru diferitele segmente ale membrelor,
egalitatea lungimii acestora;
examinarea maselor musculare, cu aprecierea vizual a formei
regiunii respective, determinat de troficitate i tonusul
muscular;
aprecierea atrofiei, hipo- sau hipertrofiei musculare (volumul
masei musculare);
distribuia strii de oboseal muscular va fi confirmat prin
bilanul muscular (o stare de astenie muscular la nivelul
centurii pelvine determin un mers legnat; la nivelul
segmentului axial determin lordoz, cu cifoz dorsal nalt);
micrile involuntare, mai ales spasmele musculare vizibile;
ortostatismul, simetria corporal;
mersul.
Inspecia trebuie completat cu manevre care pot s pun mai
bine n eviden insuficiena circulatorie de ntoarcere. Exemple de
manevre:
Manevra Kelly - const n comprimarea venelor de sub
genunchi cu o mn i a celor de deasupra genunchiului cu cealalt.
Sngele mpins n lungul safenei ajunge s produc o tumefacie
imediat sub plica inghinal.
Manevra Schwartz - lovirea prii superioare a safenelor
interne. Dac vena safen intern prezint insuficiene valvulare, ocul
se transmite prin unda lichidian i oscilaiile se vd pn la venele
gambei, putnd fi percepute.
Manevra Sicard - bolnavul este pus s tueasc; se observ
apariia undei descendente pe traiectul vaselor.
131
multitudine de teste (ex: reflexul oculo-cardiac, proba PachonMartinet, Proba Ruffier etc.).
Metodele terapeutice fizicale de refacere a funciilor sistemului
locomotor dup imobilizarea prelungit cuprind tehnici ale
kinetoterapiei active i pasive. Contractura recunoate o component
contractil i una necontractil. Componenta necontractil este
reprezentat de esutul conjunctiv care se gsete n ligamente,
tendoane, capsule, fascii - structuri periarticulare- dar i n interiorul
muchiului, sub forma nveliurilor fibrelor i fasciculelor musculare.
Tratamentul conservator se bazeaz pe stretching (ntindere), definit
ca metod kinetic ce urmrete alungirea esutului moale scurtat
patologic i creterea amplitudinii de micare. Stretchingul este o
metod aplicabil att esutului necontractil ct i celui contractil.
Componenta contractil se refer la musculatura striat, care
poate suferi att contractur ct i hipotrofie sau chiar atrofie.
Tehnicile folosite pentru muchiul contracturat sunt stretchingul
(ntinderea) i inhibiia muscular. Stretchingul urmrete reducerea
muchiului la lungimea de repaus. ntinderea muchiului peste
lungimea de repaus este urmat de revenirea sa la aceast poziie dup
ncetarea ntinderii. Prin urmare, un stretching mai intens nu duce la
rezultate superioare, deoarece fora de alungire va fi preluat de fibrele
conjunctive din interiorul muchiului. Se obine astfel ruperea punilor
transversale, cu desfacerea miofibrilelor de actin i miozin.
Aceste puni transversale sunt responsabile de "rezistena la
ntindere" sau "tolerana la ntindere". n timpul unui stretching se
alungesc numai unele fibre musculare. Lungimea la care ajunge n
final muchiul depinde de numrul de fibre alungite.
Tipurile de stretching utilizate n recuperarea medical sunt:
balistic, dinamic, activ (stato-activ), static (pasiv) i izometric.
Inhibiia activ este o metod care se bazeaz pe realizarea relaxrii
musculare reflexe prin intermediul tehnicilor de facilitare
neuroproprioceptiv. Se aplic muchilor cu inervaia pstrat, aflai
sub control voluntar. Contractura muscular secundar imobilizrii se
preteaz foarte bine acestei tehnici.
Inhibiia activ relaxeaz muchiul, pregtindu-l pentru
stretching. Aceasta va reui mai uor s rup punile transversale i s
dezlipeasc sarcomerii. Inhibiia activ se asociaz cu stretchingul
pentru combaterea contracturilor musculare. Se obine prin trei
134
tehnici: tehnica contracie - relaxare, tehnica contracie - relaxarecontracie i o variant a tehnicii contraciei agonistului. Toate aceste
tehnici se bazeaz pe legile descrise de Sherrington, inhibiia autogen
i inhibiia reciproc. Hipertrofia muscular asociaz scderea forei i
a rezistenei musculare. Metodologia creterii de for i rezisten
muscular cuprinde contraciile izometrice, izotonice i izokinetice,
grupate n diferite tehnici. Redoarea i ankiloza articular beneficiaz
de dou tehnici kinetice: mobilizarea articulaiilor periferice i
manipularea. Mobilizarea articulaiei periferice se definete ca o
micare pasiv, executat foarte lent, oscilatorie sau continu de
ntindere, realizat cu scopul creterii amplitudinii de micare
articular sau cu scop analgezic.
Indicaia de elecie a mobilizrii articulare este limitarea
amplitudinii de micare de cauz capsular. Sunt descrise dou
tehnici: micarea continu pasiv i jocul articular. Osteoporoza de
imobilizare impune folosirea stimulului mecanic pentru meninerea i
mbuntirea calitii osului. Componentele programului de
kinetoterapie sunt: contraciile musculare active i activitile fizice
din ortostatism.Toate metodele de tratament sunt utilizate n scopul
facilitrii micrii segmentului afectat. Pacientul trebuie convins c
durerea sa nu are rol protectiv i c se accentueaz n cadrul unui cerc
vicios, din care nu lipsete imobilizarea. Tratamentul poate fi
structurat n dou etape: etapa conservatoare i, n cazul eecului
acesteia, terapia chirurgical. Terapia simptomatic reunete metodele
de combatere a durerii, a edemului i fibrozei i a instabilitii
vasculare. Kinetoterapia, prin componentele sale active i pasive,
reprezint centrul programului de recuperare.
"Recuperarea este un domeniu de activitate complex
medical, educaional, social i profesional prin care se urmrete
restabilirea ct mai deplin a capacitii funcionale pierdute de
ctre un individ (adult sau copil) n urma unei boli sau traumatism,
precum i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care s-i
asigure n viitor posibilitatea de munc sau autoservire, respectiv o
via independent economic i sau social "(definiia Recuperrii
Medicale, stabilit de Academia de tiine Medicale - 1971).
135
CAPITOLUL VII
COMPLICAIILE IMOBILIZRII PRELUNGITE LA
PAT
Anabolismul este o etap a metabolismului n care substanele
nutritive se transform n substane proprii organismului.
Catabolismul este opus anabolismului, fiind etapa n care substanele
proprii organismului se descompun n substane mai simple, din acest
proces rezultnd energie. Exist un echilibru ntre procesele de
anabolism i catabolism. n anumite stri patologice, ca i n condiiile
reducerii micrii, anabolismul este insuficient pentru a compensa un
catabolism crescut. Datorit acestor condiii apare denutriia proteocaloric; datorit reducerii micrii, n urma unui aport alimentar
insuficient, apare o denutriie primar (anorexie, negativarea bilanului
azotat i dezechilibrarea balanei energetice).
Starea de nutriie i are relevana n condiiile de imobilism
prelungit, impus de afeciuni de o deosebit gravitate.
VII.1.Sechele generale
Imobilizarea reprezint restricia sau limitarea activitilor
fizice la nivelul membrelor sau la nivelul ntregului corp, pacientul nu
poate sta n ezut sau nu se poate deplasa.
Imobilizarea, ca mijloc curativ, este recomandat n fracturi,
luxaii, entorse grave, iar ca mijloc preventiv, corectiv, n unele
afeciuni acute sau cronice, cum ar fi poliartrita reumatoid, piciorul
strmb congenital, genunchiul var sau valg, etc.
Printre modificrile locale generate de imobilizare sunt :
a.Reducerea necesarului de oxigen- n cazul reducerii micrii
apare o scdere a necesarului energetic, ce duce la o scdere a
necesarului de oxigen, nsoit de producerea unei cantiti mai mici
de dioxid de carbon. Se perturb ventilaia pulmonar i apar condiii
favorabile de staz a secreiilor bronice.
b.Hipotrofia muscular- se manifest prin scderea diametrului
miofibrilelor, n care structura lor nu se modific. Hipotrofia
muscular se nscrie n evoluie cu tulburri trofice reversibile, n timp
ce atrofia muscular are consecine de tip degenerativ, ireversibile,
136
1. Efleurajul
Efleurajul sau netezirea este o manevr de introducere, cu care
ncepe orice edin de masaj, dar poate fi alternat cu alte manevre
fundamentale de masaj folosite, i constituie manevra de ncheiere n
majoritatea situaiilor.
Const n alunecarea uoar a minilor maseurului pe suprafaa
corpului, realizndu-se o netezire a tegumentelor fr a antrena i nici
apsa regiunile subiacente, i care se execut, ntotdeauna, n sens
centripet, adic de la extremitatea distal ctre cea proximal a
segmentului interesat.
Condiiile fundamentale de execuie:
1. suprafaa tegumentar s rmn paralel cu suprafaa
palmar;
2. netezirea sa fie abia perceptibil, modificndu-se numai
direcia i unghiul de atac;
3. mna kinetoterapeutului se va adapta perfect pe tegumentul
regiunii i forma acesteia;
4. gesturile vor fi ample i suple, extrem de line i continui,
imprecise ca localizare;
5. atingerea tegumentului trebuie s fie controlat i
constant, executat cu o anumit regularitate monoton;
143
6.
4. Tapotamentul (baterea)
Tapotamentul sau baterea este o manevr fundamental ce
const n aplicarea pe tegumente a unor serii de loviri scurte i ritmice,
reprezintnd unul din cele mai intense procedee de masaj.
n funcie de intensitatea i ritmul tapotamentului, efectele se
produc n esuturile moi superficiale sau mai profunde. Se obine un
efect predominant excitant, prin aciunea asupra receptorilor de la
nivelul pielii i a esuturilor subcutanate conjunctive, i o activare a
circulaiei cu hiperemie i creterea temperaturii locale.
Baterea provoac o cretere a excitabilitti neuromotorii prin
stimularea proprioceptorilor de la nivelul muchilor i tendoanelor,
ceea ce duce la o cretere a tonusului muscular.Tehnica favorizeaz
factorii lipolitici i mobilizarea adipocitelor din esuturile
subtegumentare, micorndu-se n acest fel volumul stratului adipos.
Aceste efecte ale procedeului sporesc utilitatea tapotamentului
n hipotoniile i hipotrofiile musculare prin inactivitate.
Aceast manevr se folosete n afeciunile aparatului
locomotor unde sunt prezente dureri sau contracturi musculare.
146
5. Vibraiile
Vibraiile reprezint o tehnic de masaj care const n
executarea unor micari oscilatorii pe o regiune mai restrns,
producnd o deplasare foarte mic a tegumentelor i a esuturilor
subcutanate.
Ele se efectueaz din articulaiile pumnului, cotului sau
umrului, prin aplicarea pe tegumente a degetului mare, a dou degete,
a palmei sau a ambelor mini.
Vibraiile manuale nu sunt perfect ritmice, nu pot produce
micri oscilatorii i presiuni uniforme, nu pot fi aplicate un timp prea
ndelungat, deoarece sunt dificil de executat i obosesc mna
maseurului.
Avantajul const n faptul c mna maseurului este moale,
cald i se muleaz mai bine pe suprafaa tratat, ceea ce o face mai
agreabil pentru pacient, n comparaie cu manevrele mecanice.
Aciunea vibraiilor depinde de intensitatea manevrelor. Cele
superficiale, fine, mai prelungite, au un efect calmant, reduc
sensibilitatea tegumentelor i esuturilor subcutanate, produc o
senzaie de nclzire i relaxare muscular. Vibraiile cu oscilaii mai
mari, mai profunde, mai puternice, produc o activare a circulaiei
sanguine n zona masat, cu efecte decongestionante.
Vibraiile sunt procedee indicate n hipertoniile musculare, n
contracturile musculare, n artrozele cervicale i lombare, precum i n
combaterea oboselii musculare .
Mobilizrile pasive sunt mobilizrile care se adreseaz prudent
tuturor articulaiilor, cu ridicarea extremitii inferioare afectate n
vederea activrii circulaiei venoase.
Mobilizrile active constau din flexia dorsoplantar a
degetelor piciorului, a gleznei i a gambei pe coaps i a coapsei pe
bazin n mod progresiv.
Posturarea pacientului - se va adapta poziia antidecliv a
membrelor inferioare, pentru promovarea ntoarcerii venoase.
Poziia trunchiului (pe perne ridicate) se va schimba de 3-4 ori
pe zi n decubit lateral, spre decubit ventral i dorsal, pentru a asigura
147
152
Tratament kinetic
1)Atrofia muscular:
masaj: n special manevre de friciune, frmntat, vibraii;
mobilizri pasive: crete troficitatea structurilor musculare
prin stimularea circulaiei locale; menine sau chiar crete
excitabilitatea muscular (legea lui Vekskull: "excitabilitatea
unui muchi crete cu gradul de ntindere"), declaneaz
"strech-reflex-ul" prin ntinderea brusc a muchiului.
micri active.
2)Atonia muscular:
mobilizri pasive;
contracia izometric (realizeaz hipertrofia i creterea forei
musculare).
3)Redoarea articular:
masaj local (se pot folosi anumite unguente cu efect
antalgic), pentru nclzirea zonei i pregtirea ei nainte de
edina de kinetoterapie;
traciuni continue (reduc durerea, ntinde muchii);
mobilizri pasive: micri lente, progresive, pe amplitudini
mici, dar repetate forri pentru depirea acestui nivel
(stimuleaz circulaia local, secreia lichidului sinovial).
Micarea pe diferite direcii se poate combina cu traciunea n
ax (mai ales la articulaiile mici), care nltur suferinele
articulare, permind un nivel mai mare de micare.
Traciunea n ax se poate asocia cu ncercarea de translare
sau rotare n ax n ambele sensuri.
VII.4. Tromboflebita
Boala tromboembolic cuprinde toate manifestrile de
tromboz venoas i tromboflebit de la nivelul membrelor inferioare
(trombozele chirurgicale, obstetricale i medicale, indiferent de
origine, modalitile evolutive i sediul lor).
Tromboza venoas poate apare n diferite regiuni anatomice,
avnd diferite particulariti clinice i de tratament.
Este o afeciune cu caracter general, cu un proces de coagulare
intravenoas generalizat, cu localizarea cea mai frecvent la nivelul
153
158
Tratament medicamentos:
analgetice (n caz de durere), antiinflamatoare nesteroidiene AINS (pentru reducerea durerii i inflamaiei);
heparin: 5.000-10.000UI 12 ore;
trombostop pentru prevenirea propagrii trombozei;
tromboliz cu Streptokinaz- la bolnavii cu tromboz recent,
extins ilio-femural;
anticoagulante pe cale oral pn la 3 luni sau pe perioade
nedefinite - la cei cu factori de risc persisteni sau cu episoade
recurente de tromboz venoas profund.
171
Definiii
1)Edemul - reprezint o acumulare anormala de lichid la
nivelul esutului interstiial. Aici ele apar datorit stazei venoase, n
condiiile scderii/perturbrii ntoarcerii venoase.
Aceste edeme pot s apar n orice parte a corpului, dar sunt
mai frecvente n zonele care suport greutatea corpului (zone de
presiune); de aici necesitatea schimbrii frecvente de poziie a
pacienilor imobilizai la pat.
2)Infecia urinar - reprezint prezena de germeni i de
puroi n cile urinare. Infeciile urinare reprezint, prin frecvena lor,
prin leziunile grave i uneori ireversibile pe care le determin n
paranchimul renal sau n cile excretoare, precum i prin
complexitatea indicaiilor terapeutice pe care le ridic, un capitol
principal al urologiei i al medicinei interne.
Datorit continuitii anatomice a tractului urinar, infecia se
poate rspndi la oricare dintre segmentele acestuia i mai rar la
structurile perirenale.
n timp ce patogenia infeciilor urinare este relativ aceeai
pentru toate segmentele tractului urinar, manifestrile clinice,
diagnosticul, tratamentul, complicaiile i prognosticul variaz n
funcie de sediul infeciei (joas, nalt, perirenal) i de prezena
anomaliilor structurale i sau funcionale urinare.
Infeciile urinare determin totdeauna modificri umorale i
imunologice: leucociturie cu polinucleoz, creterea vitezei de
173
177
2)Infecia urinar
Piuria este semnul major al infeciilor aparatului urinar. Uneori
este asociat cu alte simptome sau semne, cazuri n care diagnosticul
topografic i uneori etiologic este mai simplu; alteori piuria se prezint
ca semn unic, fiind descoperit ntmpltor de ctre bolnav sau de
ctre medic.
Pn la la descoperirea piurei bolnavul se consider sntos. O
infecie urinar se poate manifesta clinic fie zgomotos, prin semne i
simptome care atrag atenia asupra aparatului urinar, fie printr-un
singur semn, piuria.
n antecedentele apropiate sau ndeprtate ale acestor bolnavi
exist, de cele mai multe ori, un puseu infecios febril, cu durere
lombar, care a trecut ns fr tratament sau printr-un tratament
simplu. Bolnavul s-a considerat vindecat, dar infecia i-a continuat
evoluia torpid, cronic i poate c tocmai tratamentul urmat a atenuato, fcnd s dispar manifestrile clinice zgomotoase, care ar fi
diagnosticat-o la timp.
Cauze: tulburri n evacuarea urinei - spasme, staz urinar
(ntlnit n imobilizarea prelungit la pat, n sarcin, etc), obstacole
pe traiectul cilor urinare (exemplu: compresiile tumorale pe uretere),
reflux uretro-vezical i vezico-ureteral, cauze prerenale (hipovolemie);
Factori predispozani: sex masculin,vrst naintat, operaii
de durat, folosirea antalgicelor opiacee n doze mari, tulburri urinare
preexistente, sond urinar, litiaz renal (calculi), insuficien renal,
infecii genitale, etc.
Infeciiile urinar de cateter - sunt cele mai frecvente infecii
dobndite n spital, apar la pacienii cu catetere sonde urinare
temporare sau permanente. Manifestrile infeciei urinare de cateter
179
Simptome:
nevoia frecvent de a urina (dei vezica poate s fie golit
recent);
usturimi, dureri n momentul miciunii;
urin tulbure (uneori chiar urin cu snge);
febr, uneori frisoane;
dureri lombare;
stare general alterat;
se pot asocia greuri, vrsturi.
Explorarea obligatorie a oricrei infecii urinare va ncepe cu
radiografia ntregului aparat urinar.
Urografia va urma radiografiei reno-vezicale; se pot efectua
scintigrafie, nefrogram izotonic, computer tomograf, etc.
Factorul determinant al persistenei infeciei urinare este staza,
fie c obstacolul n scurgerea urinii este situat pe aparatul urinar
superior, fie pe cel inferior.
De aceea explorarea unui bolnav cu infecie urinar impune
cutarea prin toate mijloacele de a pune n eviden existena acestui
factor de cronicizare, fr suprimarea cruia recidiva i tendina la
cronicizare nu pot fi evitate.
Suprimarea stazei urinare se impune cu att mai mult cu ct ea
este aceea care, ntreinnd infecia, joac un rol determinant n
prinderea secundar a parenchimului renal.
Patologia urinar este plin de exemple de trecere a microbilor
prin parenchimul renal, aa - numitele bacteriurii, fr a lsa vreo
urm, tocmai din cauza faptului c nu exist nici un factor de staz pe
aparatul urinar care s favorizeze localizarea renal a infeciei.
Dar gravitatea infeciilor urinare const tocmai n faptul c ele
se pot propaga, n anumite condiii care trebuie depistate, la
parenchimul renal. Aceast ptrundere a infeciei n rinichi poate
evolua fie sub forma unei pionefroze, care va distruge progresiv
organul, evoluie foarte frecvent ntlnit n patologia urinar, fie sub
forma unei scleroze progresive, care va duce la constituirea rinichiului
mic, scleroatrofic, de origine inflamatoare, avnd drept punct de
plecare inflamaia propagat de la nivelul bazinetului n rinichi.
Explorarea complet i depistarea factorului de staz n cazurile
de infecii urinare se impune, aceasta avnd un caracter profilactic, de
prevenire a alterrii morfologice i funcionale a rinichiului.
185
durere local;
ulceraii;
necroza pielii (se poate extinde la fascii i muchi).
Prevenie
1)Edemul membrelor inferioare:
posturi antideclive (proclive);
purtarea unor ciorapi elastici;
activitate muscular;
evitarea meninerii unei poziii perioade lungi de timp;
scderea consumului de sare;
evitarea abuzului de diuretice i laxative;
consum crescut de ap;
masaj (n special pe traseele limfatice).
2)Infecia urinar:
msurarea ureei i creatininei (pentru a le aduce la valori
normale);
hidratare preoperatorie (n special cnd se dau purgative);
evitarea nefrotoxicelor;
respectarea igienei la utilizarea sondei urinare;
mobilizri (micri ale abdomenului, ex: flexia-extensia);
masaj uor n zona pelvin (cu accent pe neteziri i
presiuni).
3)Ileusul:
hidratare intravenoas;
medicaie antivomitiv;
clisme;
manipularea ct mai puin a intestinului (pentru evitarea
aderenelor) i evitarea expunerii prelungite la aer n
timpul actului operator;
mobilizri (micri la nivelul abdomenului);
masaj circular al abdomenului (cu accent pe neteziri i
presiuni uoare).
Profilaxia are foarte mare importan. Astfel, medicul trebuie
s se asigure c pacientul este echilibrat hidroelectrolitic. El va evita
s administreze purgative i va prescrie o diet srac n reziduuri.
189
191
c.Ileusul:
masaj uor asupra regiunii lombare i a musculaturii
paravertebrale; are ca efect relaxarea, i, pe cale reflex,
influeneaz evacuarea. Masajul peretelui i al
coninutului abdominal poate antrena peristaltismul
(avnd efect i asupra sfincterului Oddi care regleaz
scurgerea bilei n tubul digestiv);
respiraii diafragmatice: prin micrile de ridicare i
coborre ale diafragmului, la fiecare respiraie, are loc o
transmisie de presiune asupra coninutului abdominal
(comprim organele situate n cavitatea abdominal, deci
i intestinele) i este antrenat circulaia sanguin n
aceast zon; din culcat pe spate, cu picioarele flectate,
poziie care permite o mare mobilitate peretelui
abdominal, se face apoi o inspiraie moderat, n apnee, se
umfl i se suge abdomenul de cteva ori, dup care se
respir normal de 2-3 ori;
micri pasive i active la nivel abdominal (ex: exerciii
abdominale).
d.Escara:
schimbarea poziiei corpului la fiecare 2 ore;
se recomand repoziionarea periodic, frecvent a
pacientului, pentru a decomprima zonele de hiperpresiune
i a asigura fluxul capilar;
poziionarea unor pernue (cele mai indicate sunt cele
pneumatice) sub regiunile proeminente;
meninerea troficitii tegumentelor prin manevre de
masaj.
Conduita terapeutic a escarelor este profilactic i curativ.
Inspecia tegumentului reprezint baza profilaxiei apariiei
escarelor.
Complicaiile escarei: deshidratarea sever (apare la 3-4% dintre
pacieni); epistaxis (datorat scderii umiditii ambientale);
hipernatremie, hipofosfatemie, hipocalcemie (datorit suspendrii
corpului), confuzie (datorit senzaiei de plutire dat de saltele);
apariia unor noi escare, n special la clcie.
192
BIBLIOGRAFIE
Abreu B. C., The Effect of Environmental Regulations on Postural
Control After Stroke, University of Texas Medical Branch-Galveston, School
of Allied Health Sciences, Department of Occupational Therapy, USA,2006.
Adriana Sarah Nica, Compendiu de medicin fizic i recuperare,
vol. III, Editura Universitar Carol Davila 1998.
Albu I.,Anatomia Omului, Ed. Med., Bucureti 1996.
Albu I., Georgia R., Anatomie topografica, Bucuresti, Ed. All 1994.
Albu C., Vlad T.L., Adriana Albu, Kinetoterapie pasiv, ed.
Polirom, Iai 2004.
Aldrich M. S., Diagnostic Aspects of Narcolepsy, Neurology 2002.
Feb; 50 (2 Suppl 1): S2-7, American Journal of Occupational Therapy,
Special issue on clinical reasoning, 45(11), 2002.
Allin S., Mihailidis A, Sit to Stand Detection and Analysis AAAI in
Eldercare: New Solutions to Old Problems, Washington DC, 7-9,2008.
American College of Sports Medicine, Guidelines for Exercise
Testing and prescription-7th,Ed Lippencott 2005.
Anastasie B., Celerier A., Cohen-Solal G., Anido R., Bone C.,
Mordon S. et al ., Laser endoveineux. Phlebologie 2003; 56:369-82.
Ancua Codrina, Clinica i tratamentul complex al principalelor boli
reumatismale, Editura Gr.T.Popa. UMF Iai 2009.
Ancua Codrina, Esenialul n medicin fizic i recuperare medical,
Editura "Gr. T. Popa" UMF Iai 2010.
Antonescu D., L.Gherasim, D.Tulbure, Ruxandra Jurcu, Ghid de
prevenie a tromboembolismului venos. Medicin Intern, 5(1):23-39, 2007
Ariel Many, Letizia Schreiber, Serena Rosner, Joseph Lessing ,
Amiram Eldor, Michael Kupferminc, Pathologic Features of the Placenta
in
Women
with
Severe
Pregnancy
Complications
and
Thrombophilia,Obstetrics & Gynecology vol 98 ,nr 6 dec.2001.
Arons J.A., Salomon J.C., Arons M.S., Frost L., Repetitive Strain
Injuries and Cumulative Trauma Disorders [letter; comment], J-Hand-SurgAm , Jan; 22(1): 163-5; discussion 165-6, 2003.
Auff E., Fertl E.,Schnider P., Parkinson Disease and Neurologic
Rehabilitation, Klinischen Abteilung fur Neurologische Rehabilitation,
Universitatsklinik fur Neurologie Wien, Wien-Med-Wochenschr, 145(13):
302-5, 2005.
193
Van De Graaf K.M., Human Anatomy, 5 ed., New York: McGrawHill Book Company 1998.
Van De Graaff K.M., Atlas of human anatomy, Sixth Edition, The
Mc Graw Hill Companies 2001.
Van Den Bos R., Arends L., Kokaert M., Neumann M., Nijsten T.,
Endovenous therapies of lower extremity varicosities area at least as effective
as surgical stripping or foam sclerotherapy ;Metaanalisys and meta-regresion
of case series and randomized clinical trial. J.Vasc.Surg. 2008
doc:10.1016/J.Vasc,06.03, 2008.
Vorabiev G., Dereglri n inuta corpului, Editura I.D. Moscova 1972.
Vulcu Liviu, Vlaicu Brigitha, Cojan Adela, Tratat de sntate
public. vol.3. Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu 2006.
Walter R., Reeducarea atitudinii, Educaie Fizic i Sport, Paris
1968.
Winck J.C., Goncalnes M.R., et al. Effects of mechanical
insufflation /exufflation on respiratory parameters for patients with chronic
airway secretion. Chest; 126:774-780, 2004.
Yokochi C., Rolen J., Color atlas of anatomy, 5th Edition, 2000.
Zamora Elena, Crciun D.D., Anatomia omului, Editura Risoprint,
Cluj-Napoca 2005.
Zanoschi Georgeta, Sntate public i management sanitar, Editura
Edit Dan, Iai 2003.
*** WHO: International Classification of Impairement, Disability &
Handicap, Geneva 1980.
*** Cartea Alb a Specialitii de Medicin Fizic i Reabilitare n
Europa UEMS (seciunea Recuperare Medical). Editura Universitii
206
207