DIABETUL ZAHARAT TIP 2

DEFINITIA DIABETULUI ZAHARAT

Diabetul este definit ca un grup de boli de metabolism caracterizate n principal prin hiperglicemie
indus de secretia deficitar de insulin, rezistent la insulin sau ambele entitti
n proportii variabile.
Hiperglicemia cronic a diabeticilor este asociat cu afectarea pe termen lung, disfunctia si
insuficienta diferitelor organe, n special a ochilor, rinichilor, nervilor, inimii si a vaselor sanguine. n
evolutia diabetului sunt implicate mai multe procese patologice care variaz de la distrugerea autoimun a
celulelor betapancreatice ce induce deficitul de insulin, pn la anomalii ce provoac insulinorezistenta.
Insulinorezistenta este definit ca o stare n care o anumit concentratie a insulinei produce un
rspuns biologic mai mic dect cel normal. Cele mai importante entitti clinice n care insulinoreziatenta
joac un rol important sunt: sindromul metabolic (denumit si sindromul insulinorezistentei), care
afecteaz aproximativ 30% din populatia general adult; excesul ponderal si obezitatea, care se ntlneste
n 40 - 50 % din populatia adult, dar care se asociaz cu insulinorezistenta numai n 30 - 40% din cazuri, o
parte din supraponderali si obezi nefiind, cel putin initial insulinorezistenti; diabetul zaharat de tip 2, unele
forme de dislipidemie si de hipertensiune arterial esential.
La baza tulburrilor metabolismului glucidelor, lipidelor si proteinelor n diabet se afl actiunea
deficitar a insulinei asupra tesutului tint. Aceasta rezult din secretia inadecvat de insulin si/sau
rspunsul diminuat al tesuturilor la insulin. Diminuarea secretiei de insulin si rezistenta la insulin se
asociaz frecvent la acelasi pacient si deseori nu este evident care din cele dou entitti este cauza principal
a hiperglicemiei.
Complicatiile pe termen lung ale diabetului includ retinopatia cu posibila pierdere a vederii,
nefropatia urmat n timp de aparitia insuficientei renale, neuropatia periferic cu riscul ulceratiilor
piciorului si amputarea acestuia. Neuropatia autonom induce tulburri gastrointestinale, genitourinare,
cardiovasculare si disfunctii sexuale.
Pacientii diabetici au o incident crescut a bolilor cardiovasculare, a aterosclerozei, a arteriopatiilor
periferice si a bolilor cerebrovasculare. Hipertensiunea arterial si tulburrile metabolismului lipoproteinelor
se asociaz adesea diabetului.
CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
Diabetul zaharat tip 1 (DZ1), rezultat al unei deficiente
absolute a secretiei de insulin, aprut ca urmare a
distrugerii celulelor betapancreatice.
Diabetul zaharat tip 2 (DZ2), rezultat ca urmare a
asocierii rezistentei crescute la insulin cu un rspuns
compensator inadecvat al secretiei de insulin.
Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze cum ar
fi: defecte genetice ale celulelor betapancreatice, defecte
genetice ale procesului de actiune al insulinei, boli ale
pancreasului exocrin, endocrinopatii, diabetul indus prin
medicamente sau substante chimice etc.
Diabetul gestational -diagnosticat n cursul sarcinii.
DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Se recomand folosirea criteriilor ADA 2005 pentru stabilirea diagnosticului de DZ2:
1. Valori ale glicemiei ocazionale* >>>200mg/dl si simptome clinice sugestive pentru diagnosticul de diabet
zaharat tip 2 (poliurie, polidipsie, scdere n greutate); sau
1

Valori ale glicemiei jeun** >>>126mg/dl; sau

Valori ale glicemiei >>>200 mg/dl la 2ore la TTGO***
2. Pentru a pune diagnosticul de DZ 2 sunt necesare 2 valori >>>126 mg/dl crescute ale glicemiei jeun, la
2 determinri efectuate n zile diferite.
3. Investigatiile recomandate pentru diagnosticul DZ2 sunt glicemia jeun, din snge venos sau
testul de tolerant la glucoz.
* glicemia ocazional reprezint glicemia determinat n orice moment al zilei, fr a tine cont de momentul
ultimei mese
** glicemia jeun presupune absenta aportului caloric n ultimele 8 ore
*** TTGO trebuie efectuat conform criteriilor OMS. TTGO se determin folosind 75 grame de glucoz
anhidr pulvis, dizolvat n 250 - 300 ml ap, eventual aromatizat (lmie). Testul se face prin recoltare de
snge venos. Determinrile se fac dimineata, dupa 8-10 ore de post si dup cel putin 3 zile de diet si
activitate fizic nerestrictive. Pacientul trebuie s nu efectueze activitate fizic si s nu fumeze n timpul
testului.
Diagnosticul diabetului zaharat tip 2 este deseori ntmpltor, cu ocazia unor controale de rutin sau
cu ocazia unor complicatii ce pun viata n pericol. Simptomatologia clinic este marcat de tipul de diabet
zaharat, de momentul depistrii bolii n decursul evolutiei sale, precum si de coexistenta altor afectiuni.
Simptomele ce pot sugera un diabet zaharat tip 2 sunt: poliurie, polidipsie, scdere n greutate,
uneori polifagie, tulburri de vedere, infectii fungice sau bacteriene recurente.
Exist un procent mare de pacienti cu valori usor crescute ale glicemiei care sunt asimptomatici sau
ale cror simptome sunt neglijate sau nerecunoscute perioade lungi de timp, ceea ce face ca depistarea
diabetului s aib loc dup aparitia unor modificri tisulare ireversibile:
_ complicatii macrovasculare: boli cardio-vasculare, boli cerebro-vasculare (AIT, AVC), boli vasculare
periferice (arteriopatii obliterante periferice);
_ complicatii microvasculare: retinopatie (tulburri acute sau progresive de vedere), nefropatie (proteinurie,
sindrom nefrotic), neuropatie (polineuropatie senzitiv simptomatic, ulceratie plantar, amiotrofie,
mononeuropatie periferic, paralizii de nervi cranieni.
Gravitatea modificrilor tisulare descoperite cu ocazia diagnosticrii DZ2 depinde de nivelul si
vechimea hiperglicemiei, respectiv de gradul de deficit n ceea ce priveste secretia si actiunea insulinei n
tesuturile tint.
Prediabetul reprezint o stare intermediar ntre normalitate si diabet. Caracteristic pentru
prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei jeun si/sau a glicemiei la 2 ore n cursul TTGO, fr ns a
atinge valorile din DZ2. De asemenea, lipsesc celelalte criterii pentru a putea defini un DZ2.
Pacientii cu alterarea valorilor glicemiei ocazionale pot prezenta glicemii jeun cu valori normale.
Pacientii cu prediabet au valori ale HbA1c normale.
Unii pacienti cu tolerant scazut la glucoz pot avea un prag renal scazut pentru glucoz. La acesti
pacienti vom gsi glicozurie fr ca ei s prezinte simptomatologie caracteristic DZ2.
Scderea tolerantei la glucoz desi nu este o entitate clinic de sine-stttoare, reprezint un factor de
risc ridicat pentru a dezvolta DZ2 sau complicatii cronice macrovasculare: cardiopatie ischemic, boli
cerebro-vasculare, boli vasculare periferice.
n functie de valorile glicemiei jeun si a TTGO se pot distinge urmtoarele situatii1:
Determinarea glicemiei jeun din sngele venos este investigatia cea mai important pentru
diagnosticarea diabetului zaharat tip 2. Dozarea glicemiei este o metod simpl, rapid si ieftin.
Valorile glicemiei prezint variatii n functie de metoda de testare. Testarea glicemiei din sngele
capilar cu ajutorul stripsurilor, chiar si cantitativ (n prezenta unui glucometru), nu este recomandat pentru
stabilirea diagnosticului de DZ2, deoarece coeficientul de eroare este mare.
2

n absenta hiperglicemiei cu decompensare metabolic acut, este indicat ca diagnosticul s fie

confirmat prin repetarea glicemiei jeun ntr-o alt zi. Confirmarea diagnosticului prin repetarea glicemiei
jeun este foarte important, n special la pacientii asimptomatici sau la cei cu simptome minime.
n cazul unor valori repetat crescute ale glicemiei jeun situate ntre 100-126 mg/dl se ridic
suspiciunea unui DZ2 si se recomand efectuarea unui TTGO care va avea valoare diagnostic. (tabelul 2).
DZ2 este o afectiune pretabil pentru screening deoarece reprezint o important problem de
sntate public, poate fi depistat n stadiu preclinic (asimptomatic) si exist teste ieftine si solide ce pot fi
folosite pentru diagnosticarea acestor stadii preclinice. Screening-ul nu trebuie confundat cu diagnosticul
diabetului zaharat.ncepnd cu vrsta de 45 de ani, pacientii asimptomatici nediagnosticati anterior, n
special cei cu IMC > 25 kg/m2, au indicatie de screening o dat la 3 ani.Pentru pacientii asimptomatici cu
vrsta sub 45 de ani, se recomand screeningul la acelasi interval de 3 ani dac apartin unei grupe de risc.
Grupele de risc pentru DZ2 includ pacientii care prezint unul sau mai multe din urmtoarele criterii:
vrsta > >> 45 ani
rude de gradul 1 cu DZ
suprapondere sau obezitate (in special obezitate abdominala) (IMC > >> 25 kg/m2)
scderea tolerantei la glucoz (la teste anterioare)
sedentarism
antecedente de DZ gestational sau nastere de feti macrosomi (peste 4000 gr)
sindrom de ovar polichistic
HTA (> >> 140/90 mmHg)
nivel sczut al HDL-colesterol (< << 35 mg/dl) si/sau nivelul trigliceridelor > >> 150 mg/dl
apartenenta la rase sau grupuri etnice cu risc (afroamericani, asiatici-americani, nativi americani, hispaniciamericani etc.)
boli cardiovasculare
acanthosis nigricans
Testul recomandat pentru screening este glicemia jeun din snge venos. Acest test este preferat
pentru c este rapid, usor de efectuat si are costuri sczute. TTGO desi este un test cu sensibilitate mare
pentru diagnosticul diabetului zaharat tip 2, este prea scump si laborios pentru a fi recomandat n efectuarea
screening-ului. HbA1c si determinarea glicemiei capilare cu ajutorul stripsurilor nu sunt recomandate pentru
screening.
EVALUAREA INITIAL A PACIENTULUI CU DZ2
La pacientul nou diagnosticat cu DZ2 se recomand completarea fisei de evaluare a pacientului.
Evaluarea initial a pacientului cuprinde:
nregistrarea valorii glicemiei si prezenta / absenta semnelor clinice specifice DZ,
Evaluarea factorilor de risc.
Examenul clinic general cu msurarea obligatorie a urmtorilor parametri: G, CA, IMC, TA,
Evaluarea aparatului cardiovascular si consemnarea eventualelor elemente patologice,
Consult de specialitate oftalmologic cu nregistrarea rezultatelor,
Examinarea piciorului: dac exist modificri ale sensibilittii periferice se trimite pacientul la neurolog,
Investigatiile de laborator: lipide si colesterol, creatinin seric si examenul de urin pentru
microalbuminurie. De asemenea se determin si nregistreaz valoarea HbA1c, aceasta fiind un predictor al
evolutiei bolii,
Dieta, recomandrile pentru schimbarea stilului de viat si tratamentul. Acestea se vor relua ulterior cu
ocazia fiecrei vizite.
3

PREVENTIA PRIMAR A DIABETULUI ZAHARAT TIP2

RECOMANDRI
n scopul prevenirii DZ2, persoanele sntoase n special cele cu factori de risc trebuie sftuite s urmeze un
regim alimentar sntos: srac n grsimi saturate, bogat n fibre vegetale.
Se recomand optimizarea stilului de viat n vederea prevenirii DZ2.
Se recomand adoptarea si mentinerea unei activitti fizice n vederea prevenirii DZ2.
Preventia primar a DZ2 const n interventii pe termen lung la persoane cu risc care nu prezint semne
clinice de boal.
Este cunoscut faptul c predispozitia genetic, aportul caloric crescut si sedentarismul sunt factori
incriminati n dezvoltarea DZ2 la persoanele cu risc crescut.29 Consilierea la timp a acestei populatii cu risc
privind o alimentatie si un stil de viat sntos, cu cresterea activittii fizice zilnice, poate preveni aparitia
DZ2.
Consumul redus de buturi alcoolice (vin) poate fi asociat cu un risc mai sczut de aparitie a DZ2, avantaj
care nu se mentine la consumul crescut de alcool.
Toate msurile de mai sus se regsesc si n tratamentul nefarmacologic al pacientului diabetic (vezi capitolul
optimizarea stilului de viat).
CONTROLUL GLICEMIC
Se recomand mentinerea unui nivel glicemic optim n vederea previnirii aparitiei sau ncetinirii evolutiei
complicatiilor micro si macrovasculare.
Pentru evaluarea pe termen lung a controlului glicemic se recomand dozarea HbA1c la un
interval de 3-6 luni.
Valoarea recomandat a HbA1c este < << 7 %.
Metodele de monitorizare disponibile:
HbA1c *- standard pentru evaluarea pe termen lung a controlului glicemiei
automonitorizarea - avantajoas, costisitoare, permite implicarea activ a pacientului
glicemia jeun
TTGO
glicozuria - ieftin, accesibil, dar fr o fidelitate prea mare10
* Nivelul HbA1c n snge este markerul istoriei nivelului glicemiei n ultimele 100 -120 zile, durata de viat
a eritrocitului si reflect cu acuratete modul n care s-a realizat controlul glicemic. Hemoglobina glicozilat
este o form de hemoglobin ce se formeaz proportional cu concentratia glucozei din ser, ca urmare a unui
proces lent, non-enzimatic ce are loc n hematii n cursul celor 100 - 120 de zile de viat ale acestora.
Valoarea normal a HbA1c la persoanele sntoase se situeaz ntre 4 - 6 % (n medie 5 %). n prezenta
hiperglicemiei, cresterea glicohemoglobinei determin o crestere a HbA1c.
Se recomand efectuarea acestui test de control la un interval de 3, maxim la 6 luni la cei care au avut
anterior control glicemic optim (HbA1c <7%). Modul si metoda de monitorizare se reevalueaz periodic.
Frecventa si modul de monitorizare ale glicemiei vor fi adaptate conditiilor socioeconomice.
Automonitorizarea glicemiei
Automonitorizarea glicemiei se recomand la pacientii cu DZ2 tratati cu sulfonilureice sau insulin,
din cauza riscului de hipoglicemie.
Se recomand instruirea pacientilor de ctre personalul medical n vederea nvtrii metodelor de
automonitorizare.
Automonitorizarea glicemiei este o component important n terapia modern a diabetului. Metoda
este util pacientilor diabetici pentru a-i ajuta n ajustarea regimului alimentar, efortului fizic si
tratamentului farmacologic n functie de valorile glicemiei.
4

O atentie deosebit se va acorda pacientilor tratati cu sulfonilureice sau insulin care au risc mai
mare pentru episoade de hipoglicemie.
Deoarece acuratetea automonitorizrii depinde de instrumentul folosit si de utilizator, este important
ca furnizorii de ngrijiri de sntate s evalueze individual pacientii n ceea ce priveste tehnica
automonitorizrii, att la vizita initial ct si ulterior, la intervale regulate.
TRATAMENTUL DZ2
n managementul hiperglicemiei n DZ2 se recomand folosirea strategiei n 4 trepte:
_ optimizarea stilului de viat
_ monoterapie oral
_ terapie oral combinat
_ insulinoterapie
Tratamentul nefarmacologic
- optimizarea stilului de viat
Pacientii cu DZ2 trebuie ncurajati s urmeze recomandrile pentru optimizarea stilului de viat n toate
etapele de evolutie ale bolii. Acesta cuprinde o alimentatie sntoas, controlul greuttii sau scderea n
greutate la cei supraponderali si obezi, exercitiul fizic zilnic, renuntarea la fumat .
Optimizarea stilului de viat:
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAT N DZ2
CONTROL GLICEMIC DUP 1-3 LUNI
DIETA
REDUCEREA CONSUMULUI DE ALCOOL
EXERCITIUL FIZIC ZILNIC
RENUNTAREA LA FUMAT
OPTIMIZAREA TRATAMENT
STILULUI DE VIAT FARMACOLOGIC
Dieta n DZ2
La pacientii obezi se recomand reducerea aportului energetic pentru scderea n greutate.
n vederea unui control glicemic optim se recomand reducerea consumului de glucide cu absorbtie rapid.
Se recomand reducerea consumului de acizi grasi saturati si cresterea consumului de acizi grasi
polinesaturati (uleiuri vegetale si peste).
Se recomand consumul de fibre vegetale (fructe, legume, pine integral).
Dieta este o parte integrant a tratamentului pacientilor cu DZ2. Scopul dietei este mbunttirea si
mentinerea calittii vietii, a statusului nutritional si prevenirea complicatiilor acute si cronice ale bolii.
Avnd n vedere c 80 - 90% din pacientii cu DZ2 sunt supraponderali sau obezi se impune:
atingerea si mentinerea valorilor tint ale glicemiei si lipidelor sanguine prin diet
scderea n greutate (restrictie caloric) si exercitiu fizic moderat zilnic.
Greutatea tint se stabileste folosind IMC. Estimarea necesarului caloric se face n functie de nivelul
activittii, iar repartitia caloriilor va evita suprasolicitarea metabolic a organismului prin spatierea meselor
la 4 - 5 ore.
Necesarul caloric bazal = Greutatea tint x 10
Se adaug calorii pentru activitatea fizic astfel (Kcal/24 ore):
indivizi sedentari +20%-30% din necesarul caloric bazal
activitate fizic moderat +50% din necesarul caloric bazal
activitate fizic intens +100% din necesarul caloric bazal
5

Se mpart caloriile alocate pentru fiecare principiu nutritiv cu numrul de calorii /g eliberate adic 4 pentru P
si HC si 9 pentru L. HC = hidrati de carbon; P = proteine; L = lipide
Carbohidratii
Pentru mbunttirea tuturor factorilor de risc, n special a greuttii corporale si a controlului glicemic este
necesar o interventie dietetic intensiv care s includ educatia continu, modificarea comportamentului si
monitorizarea permanent din partea medicului.
Rpunsul glicemic postprandial este influentat att de cantitatea ct si de sursa carbohidratilor consumati la
mas.
Proteinele
Nu au fost gsite dovezi care s sugereze modificarea consumului zilnic de proteine. Restrictia major de
proteine este instituit numai n contextul nefropatiei diabetice (mai putin de 0,8g /Kc/zi).
Grsimile
Se prefer grsimile nesaturate si alimentele bogate n acizi grasi nesaturati si uleiurile vegetale.
Se restrictioneaz consumul de grsimi saturate si acizi grasi la < 10% din energia zilnic.
Se va ncuraja nlocuirea progresiv a alimentelor bogate n grsimi saturate cu vegetale, fructe, pine
integral, produse bogate n fibre (35-45 gr/24 ore) si legume. Se recomand includerea unei surse de gsimi
polinesaturate si un consum crescut de peste.
Consumul de colesterol este restrictionat la maxim 300 mg/zi.51
Tratamentul farmacologic
Antidiabetice orale
BIGUANIDE
Metformin
SULFONILUREICE
PRIMA GENERATIE
Tolbutamid
A DOUA GENERATIE
Glipizid
Gliclazid
Glibenclamid
GLITAZONE (tiazolidindione)
Rosiglitazona
Pioglitazona
INHIBITORI DE Alfa GLUCOZIDAZA
Acarboza
METIGLINIDE
Reglatori prandiali ai glicemiei
Repaglinida
Nateglinida
Contraindicatii
-creatinin >1,5 mg/dl
-CL creatinin <60 ml /sec
-insuficient hepatic sever
-ICC, IR, BIC
6

-alcoolism
-boli pulmonare cronice
-insuficient hepatic sever
-sarcin
-IR
-infectiile severe
-traumatismele sau interventiile chirurgicale
Exist situatii clinice n care tratamentul cu insulin este singurul acceptat:
-DZ tip 1
-Sarcina
-Boli infectioase (hepatit cronic viral activ cu virus hepatic B sau C)
-Interventii chirurgicale
-Accidente vasculare acute cerebrale sau miocardice
-Insuficienta renal cronic
-Insuficienta hepatic cronic
-Insuficienta cardiac cronic
-Pancreatopatii
MANAGEMENTUL HTA LA PACIENTII DIABETICI
Tensiunea arterial trebuie msurat la toti pacientii la evaluarea initial si apoi la fiecare consultatie.
Obiectivul terapeutic este scderea TA diastolice sub 80 mmHg.
Obiectivul terapeutic este scderea TA sistolice sub 130 mmHg.
La pacientii hipertensivi diabetici se recomand ca schema terapeutic initial s cuprind un
IECA sau BRA.
Pentru un control optim al TA este recomandat terapia combinat.
Studiile au demonstrat c HTA este mai frecvent la pacientii cu diabet zaharat dect n populatia
general. Aceleasi studii au artat c pacientii cu DZ si HTA sunt expusi unui risc mai
mare pentru complicatii micro si macrovasculare.
Pe lng faptul c este foarte frecvent, HTA creste semnificativ riscul de boal cardiovascular, care
este deja crescut la pacientii cu diabet. Mai multe decenii de urmrire a populatiei din studiul Framingham
au artat c incidenta bolilor cardiovasculare este dubl (39,1%o fat de 19,1%o) la brbatii cu DZ si de trei
ori mai mare (27,2%o fat de 10,2%o) la femeile cu DZ, comparativ cu subiectii nediabetici.96
Tinta terapeutic
Obiectivul terapeutic este scderea TA < << 130/80mmHg.
Tensiunea arterial trebuie msurat la toti pacientii n momentul diagnosticrii diabetului si apoi la
fiecare consultatie.
Pentru a atinge nivele tint ale TA, si anume TA <<<130/80mmHg, pacientii diabetici cu HTA
trebuie s urmeze o strategie de tratament care const n schimbarea stilului de viat si tratament
farmacologic.
MANAGEMENTUL DISLIPIDEMIEI LA PACIENTUL CU DZ2
Profilul lipidic la pacientii cu diabet trebuie evaluat n momentul diagnosticrii si apoi anual.
Se recomand scderea LDL-colesterol n vederea reducerii evenimentelor cardiovasculare.

Dislipidemia este un factor de risc major pentru boala coronarian aterosclerotic, care este cea mai
frecvent cauz de mortalitate la pacientii cu DZ. Pe lng controlul glicemic, ponderal, si tensional,
controlul lipidic este doar o parte din managementul clinic multifactorial, intensiv si precoce al DZ.
Mai mult de 70% din totalul deceselor n rndul pacientilor cu DZ, se datoreaz complicatiilor
macrovasculare -boala cardiovascular, boala cerebrovascular, arteriopatia periferic.
COMPLICATIILE MICROVASCULARE ALE DZ
Retinopatia diabetic
Pacientii nou depistati cu diabet zaharat trebuie s fac un examen oftalmologic la evaluarea initial.
Pacientii cu diabet zaharat trebuie s fac anual un control la specialistul oftalmolog.
Pacientii cu retinopatie diabetic vor fi evaluati mai des n functie de indicatiile medicului oftalmolog.
Pentru preventia retinopatiei nonproliferative, proliferative sau progresive se recomand trimiterea precoce
la oftalmolog.
Se recomand mentinerea unui nivel optim al glicemiei si al TA pentru prevenirea retinopatiei
diabetice.
La bolnavii cu DZ se ntlnesc frecvente complicatii oculare: infectii, cataract diabetic (datorit
tulburrilor metabolice) si retinopatia diabetic care este consecinta microangiopatiei diabetice localizate la
nivelul retinei. Dintre acestea retinopatia este mai frecvent ntalnit la bolnavii diabetici si reflect vechimea
diabetului si stadiul de evolutie.
Retinopatia diabetic este caracterizat prin diferite grade de microanevrisme, hemoragii, exudate,
modificri venoase, formatiuni vasculare noi, pete retiniene. Poate implica retina periferic sau macula sau
ambele.
Din totalul pacientilor cu retinopatie diabetic 10-15% sunt bolnavi cu DZ 1 si 85-90% sunt cu DZ
2.Este o complicatie microvascular a diabetului zaharat care poate duce la pierderea vederii.
Nefropatia diabetic
n vederea prevenirii nefropatiei diabetice se recomand mentinerea unui control glicemic optim.
Microalbuminuria se evalueaz la diagnosticarea DZ si apoi anual.
Creatinina seric trebuie dozat anual.
Controlul TA scade riscul si ncetineste evolutia nefropatiei.
Se recomand schimbarea stilului de viat si renuntarea la fumat n vederea ncetinirii procesului
aterosclerotic si a progresiei nefropatiei diabetice.
La pacientii cu microalbuminurie se recomand folosirea IECA si inhibitorilor receptorilor
angiotensinei 2.
Procesele patologice care determin afectarea functiei renale sunt microangiopatia diabetic
(glomeruloscleroza) si macroangiopatia diabetic (ateroscleroza arterelor renale) care de cele
mai multe ori coexist n grade diferite.
Diagnosticul precoce se face prin decelarea microalbuminuriei (30-300mg/24 ore). Nefropatia
diabetic clinic manifest este definit de macroalbuminurie > 300mg/24 ore, cresterea creatininei serice,
cresterea clearence-ului la creatinin si scderea filtratului glomerular.
Pacientul cu DZ va fi trimis la nefrolog cnd:
1. creatinina seric este > 300 micromol/l
2. fitratul glomerular este mai mic sau egal cu 60-70ml/minut
3. apar modificri majore ale TA
Piciorul diabetic
Inspectia piciorului se recomand la fiecare vizit, iar examinarea complet anual.
Testarea sensibilitatii periferice la bolnavul cu diabet se face anual.
8

Se recomand un controlul agresiv al glicemiei pentru a reduce riscul aparitiei piciorului diabetic.
Pacientul trebuie nvtat s-si examineze piciorul si s-l ngrijeasc.
Trimite la chirurg, ortoped, dermatolog la aparitia unei rni, infectii, onicomicoze.
Principalele cauze ale aparitiei modificarior la nivelul picioarelor la bolnavul cu DZ sunt
macroangiopatia, microangiopatia si neuropatia diabetic.
1.Angiopatia diabetic
Angiopatia diabetic are un caracter estompat n stadiile incipiente; adesea lipsete claudicatia
intermitent si pulsul este palpabil. Leziunea vascular este urmat de inchemie periferic.
Prezenta ischemiei periferice este sugerat de:
Claudicatie
Dureri plantare la mers sau nocturne
Absenta pulsului popliteu sau tibial posterior
Atrofie cutanat
Absenta pilozittii n partea distal a membrului inferior
Unghii ngrosate
Paloare la ridicarea piciorului
Pacientul ajunge la medic datorit aparitiei complicatiilor pentru c simptomatologia de debut este
estompat de asocierea cu neuropatia diabetic.
2. Neuropatia diabetic
Neuropatia diabetic este agravat datorit unor factori de risc coexistenti cu diabetul: dislipidemia,
hipertensiunea arterial, fumatul, consumul excesiv de alcool, prezenta ischemiei periferice. Eliminarea
acestor factori de risc alturi de un control riguros al glicemiei va ncetini evolutia bolii.Riscul de amputatii
este mai mare la diabetic. n lume se fac 86.000 amputatii din cauza diabetului.
Neuropatia n diabet este:
periferic sau autonom si
polineuropatie distal, simetric, senzitiv motorie cu distributie n mnusi si sosete
nainte de aparitia durerilor dispare sensibilitatea periferic.
Combinatia cu insuficient arterial periferic duce frecvent la ulceratii si amputatii
Neuropatia acut n diabet include mononeuropatia cranian. Cel mai frecvent afectat este nervul
oculomotor (III) cu diplopie si dureri oculare
Manifestri clinice:
parestezii,
arsuri,
slabiciune muscular,
lips de coordonare,
modificri de mobilitate,
pierderea abilittii de a detecta durerea, temperatura,
piele uscat si crpturi la nivelul piciorului,
deformri osoase, deget n ciocan,
patologie sever la unghii.
Paradoxal, la nceputul tratamentului hipoglicemiant durerile se pot intensifica, dar pacientul trebuie
ncurajat s-si mentin valorile glicemiei n limite normale.
Dintre bolnavii cu diabet zaharat 60% dezvolt neuropatie periferic. La pacientii cu DZ este
necesar o examinare senzorial anual. Bolnavii fr sensibilitate trebuie examinati mai frecvent.
9

Metode de testare senzorial:

-testul cu monofilament si
-testul cu diapazonul, pentru sensibilitatea vibratorie
PICIORUL DIABETIC
Piciorul diabetic include un grup de afectiuni n care neuropatia, ischemia si infectiile conduc la
afectri tisulare si ulceratii ce pot duce la amputatie. 50-70% dintre amputatiile netraumatice se fac la
pacientii diabetici. Piciorul insensibil si srac vascularizat este supus unui risc crescut de ulcerare, gangren
si n final amputatie.
1. Pacientii cu diabet care prezint rni, infectii sau ulcere la picior ar trebui tratati de ctre medicul chirurg
expert n ngrijirea piciorului diabetic;
2. Tratarea ulcerului si infectiilor piciorului este foarte dificil, de aceea preventia este extrem de
important;
3. Rata amputatiilor poate s scad mult dac inspectia piciorului se face la fiecare vizit;
4. Pacientul cu neuropatie senzitiv, scderea pulsului periferic, onicomicoz sau leziuni tegumentare
trebuie trimis la specialist.
TERMENI SI DEFINITII
Gluconeogeneza - procesul de sintez a glucozei din aminoacizi si acid lactic; procesul are loc n principal
n ficat.
Hemoglobina glicozilat - fractiunea de hemoglobin avnd atasat glucoz. Valoarea hemoglobinei
glicozilate reflect nivelul glucozei plasmatice ntr-o perioad anterioar de 3-4 luni. Hemoglobina A1c
reprezint forma hemoglobinei glicozilate folosit pentru evaluarea controlului glicemic. Valorile normale
sunt ntre 4-6%.
Hiperinsulinemie - nivele crescute ale insulinei plasmatice asociate de obicei cu control inadecvat al DZ2;
insulina este sintetizat n cantitate mai mare dect n mod normal pentru a compensa scderea sensibilittii
periferice la insulin.
Hiperglicemie - valori crescute ale glucozei plasmatice; manifestrile clinice includ poliurie, sete, scdere n
greutate.
Hipoglicemie -valori sczute ale glucozei plasmatice; manifestrile clinice includ confuzie, tremurturi,
ameteli, parestezii.
ngrijiri de sntate bazate pe dovezi - extind aplicarea principiilor EBM la toate profesiile legate de
ngrijirile de sntate, inclusiv managementul.
Inhibitor de aaa-glicozidaz -agent farmacologic care inhib activitatea a-glucozidazei.
Interval de ncredere - reprezint limitele intervalului n cadrul cruia se afl mrimea real a efectului
(niciodat cunoscut exact), cu un anumit grad de sigurant. Se discut deseori despre intervalul de ncredere
de 95% (sau limitele de ncredere de 95%). Acesta reprezint intervalul care include valoarea real n 95 %
din cazuri.
10

Pompa de insulin - dispozitiv automat de injectare continu a insulinei.

Prediabet - stare intermediar ntre normalitate si diabet caracterizat prin alterarea valorilor glicemiei
jeun si/sau la 2h la TTGO, fr ns a atinge valorile care pot defini DZ.
Rezistenta la insulin - sensibilitate redus a celulelor la actiunea insulinei; este rezultatul unor defecte
metabolice.
Screening - reprezint metodele de identificare a prezentei unor factori de risc n populatia aparent sntoas.
Sensibilitate - sensibilitatea unui test identific corect pe cei pozitivi (cu adevrat bolnavi).
Sindromul metabolic - grup de factori de risc cardiovascular cunoscut si sub denumirea de sindrom
dismetabolic, sindrom X sau sindromul insulinorezistentei.
Specificitate -specificitatea unui test identific corect pe cei negativi (cei care sunt sntosi).
Sulfonilureice - tip de antidiabetice orale care stimuleaz secretia pancreatic de insulin.
Testul de tolerant la glucoz - testeaz capacitatea organismului de a metaboliza o cantitate standard de
glucoz. Valorile glicemiei la 2h la TTGO >200mg/dl confirm diagnosticul de diabet.
Tiazolidindione - clasa de antidiabetice orale care scad rezistenta la insulin.

11